V podstatě se cytomegalovirus u dětí zjistí náhodou, když jsou při krevním testu přítomny protilátky proti CMV (cytomegalovirová infekce). CMV je infikováno téměř 60 % dětí, ale virus zůstává do určité doby v latentní fázi (klidový režim), konkrétně do poklesu imunitního systému, aniž by se jakkoli projevil. Níže budeme hovořit o příčinách a léčbě tohoto onemocnění a také o tom, jak se cytomegalovirová infekce projevuje u dětí.

Běžné důvody

Zpočátku se patogen dostává do dýchacího systému, trávicího systému nebo genitálií přes sliznice úst a nosu. V oblasti realizace CMV infekce u dětí většinou nedochází k modifikacím (změnám). Jakmile je virus v těle, existuje tam navždy a je v latentní fázi, dokud se imunita dětského těla nesníží.

Příčiny imunitního deficitu mohou být:

chemoterapie;
časté nachlazení - akutní respirační infekce, ARVI, bolest v krku;
použití cytostatik (léčivé léky, které potlačují dělení buněk);
HIV AIDS;
vážná onemocnění.

Zdrojem infekce cytomegalovirem u dětí je pouze nosič viru - osoba nemocná CMV. Zvažme několik možností přenosu infekce:

transplacentární - infekce se přenáší na plod průnikem viru přes placentu od infikované matky;
kontaktní cesta přenosu infekce - při líbání se sliny dostávají do sliznice úst a hrdla, hrtanem do horních cest dýchacích;
přenos vzduchem - když nosič viru kýchá nebo kašle při komunikaci s ním, stejně jako prostřednictvím slin;
Cestou přenosu infekce v domácnosti je běžné používání domácích potřeb.

Cytomegalovirová infekce u dítěte se zpravidla nejčastěji vyskytuje ve věku dvou let. Děti už chodí do školky nebo školy, ale na osobní hygienu ještě svědomitě nejsou. Kromě toho si rádi vyměňují různé předměty nebo sdílejí jídlo a různé dobroty.

Způsoby infekce plodu in utero nebo novorozence

Novorozené dítě se může nakazit nemocnou matkou během porodu (intrapartum) nebo kojení (50 % případů infekce). Cytomegalovirus u dítěte se může objevit, když má matka akutní nebo zhoršenou infekci cytomegalovirem. V tomto případě infekce plodu vede k rozvoji vrozené cytomegalie u dětí.

Zvláště závažným nebezpečím je, když virová infekce plodu nastane na začátku těhotenství, přibližně v prvních třech měsících. To může vést ke smrti dítěte a cytomegalovirová infekce u novorozenců se může odrazit ve výskytu různých typů defektů - deformace nebo patologií vnitřních orgánů.

Klasifikace cytomegaloviru u dětí

CMVI se vyznačuje širokou škálou forem:

latentní (režim spánku) nebo akutní;
lokalizované (místo vzniku patologického procesu);
generalizované (šíření abnormálního procesu po celém těle nebo samostatném orgánu od zdroje infekce);
získaný;
kongenitální.

CMV infekce u novorozenců se zpravidla vyskytuje in utero. Nejčastěji se to stane, když se žena nakazí tímto onemocněním před početím dítěte nebo během těhotenství. Plod se nakazí přes placentu. Pokud dojde k infekci na začátku těhotenství, těhotenství nejčastěji končí potratem.

Příznaky

Příznaky vrozeného cytomegaloviru

Při novorozenecké (novorozenecké) infekci mohou příznaky cytomegaloviru u dětí způsobit malformace dalšího vývoje. Virus pomáhá při tvorbě srdečních vad, patologických abnormalitách při tvorbě mozku a dalších závažných abnormálních procesech v těle dítěte.

První příznaky skutečné přítomnosti cytomegalovirové infekce u dětí jsou následující:

hypotonicita (snížený tonus) svalů;
celková slabost;
letargie;
neklidný spánek;
neschopnost trávit jídlo;
snížená chuť k jídlu.

V poměrně závažných případech je pravděpodobná smrt, možná v prvních týdnech po narození.

Při infekci ve třetím trimestru děti zpravidla nemají žádné vrozené vady. Mohou však existovat komplikace, které jsou vyjádřeny žloutenkou (onemocnění jater a žlučových cest), hemolytická anémie (onemocnění krve), hydrocefalus (kvapavka mozku) a další závažné patologie.

Příznaky získaného cytomegaloviru

Získaný cytomegalovirus se může projevit v extrémně vzácných případech. V zásadě je v latentní fázi, aniž by se projevil jakýkoli vliv na tělo dítěte, což ukazuje na vysoké fungování imunity dítěte. To znamená, že imunitní systém brání reprodukční aktivaci tohoto viru.

Pokud mají děti nízkou imunitní obranu, pak se nemoc projeví častými nachlazeními. Mohou to být ARVI, akutní respirační infekce s vysokou tělesnou teplotou a záněty lymfatických uzlin.

Při chronické imunitní nedostatečnosti je dětský organismus často náchylný k infekci. V současné situaci jsou možné komplikace lokalizovány (umístěny) v některých systémech těla dítěte:

nervový systém;
zažívací ústrojí;
kardiovaskulární systém;
genitourinární systém.

Léčba formy tohoto viru trvá poměrně dlouho, nejčastěji neúspěšně. Ale komplikovaný typ CMV je velmi vzácný. Známky onemocnění a způsoby léčby jsou životně důležité informace. Rodiče, kteří se starají o fyzické zdraví svých dětí, se budou nutně snažit zabránit přípustným negativním důsledkům cytomegaloviru.

Diagnostika

Správně diagnostikovat cytomegalovirovou infekci u dětí je velmi obtížné, protože projevy jsou vizuálně podobné některým nachlazením. Ošetřující lékař pečlivě vyšetří děti a v případě potřeby dá pokyny k testům pro výzkum.

Analýzy

K detekci cytomegaloviru u dětí je nutné podstoupit testy:

krve na přítomnost imunoglobulinů třídy M a G k cytomegaloviru. Detekce imunoglobulinů třídy M vůči CMV v krvi ukazuje na primární infekci a při detekci imunoglobulinů G na chronický průběh onemocnění;
pomocí PCR moči a slin lze vyšetřit přítomnost samotného patogenu;
při obecném krevním testu u dětí se zkoumá počet červených krvinek, krevních destiček a leukocytů;
biochemické krevní testy k vyšetření jaterních enzymů.

Metody instrumentálního výzkumu

Toto vyšetření je vhodně předepsáno:

Ultrazvuk břicha k vyšetření jater a sleziny;
MRI nebo ultrazvuk mozku k vyšetření ložisek zánětu.

V případě generalizovaného infekčního onemocnění jsou děti odesílány k oftalmologovi na vyšetření očního pozadí.

Léčba

Léčba cytomegalovirové infekce u dětí výrazně závisí na věku dítěte, formě onemocnění a jeho závažnosti. Spící forma (latentní forma) viru nevyžaduje zvláštní léčbu. V tomto případě děti potřebují zvláštní pozornost, pokud jde o plné zajištění následujících aspektů:

vyvážená strava;
každodenní procházky na čerstvém vzduchu;
snadné vytvrzení těla dítěte;
zvýšený psychický komfort.

Probiotika (pro člověka apatogenní bakterie, zajišťují obnovu mikroflóry) a vitamínové komplexy pomáhají předcházet dysbakterióze a zajišťují maximální zlepšení trávení.

Léčba cytomegaloviru je nutná pouze u dětí s akutními formami CMV. Forma onemocnění podobná mononukleóze nevyžaduje zvláštní léčbu, ale aktivně se používá symptomatická léčba.

U intrauterinního cytomegaloviru, stejně jako u těžkých zjevných (manifestních) forem, se obvykle provádí lůžkové komplexní léčba a antivirová léčba je zahrnuta ve formě:

antivirotika (Ganciclovir, Foscarnet);
anticytomegalovirus Immunoglobulin (Cytotect);
interferony (Viferon).

Antivirová léčiva mají výrazné toxické vedlejší účinky na oběhový systém, stejně jako na ledviny a játra. V tomto případě jsou tyto léky předepisovány dětem, pokud jejich terapeutický účinek výrazně převyšuje vysoké riziko nežádoucích účinků. Určité snížení toxicity je často pozorováno při kombinovaném použití antivirotik s interferonem.

Bohužel, antivirotika nezbaví děti viru a nevedou k nejúplnějšímu uzdravení. Jejich praktické využití ale rychle zabrání vzniku komplikací a virus doslova přenese do latentního režimu a zcela neaktivní formy.

Aby nedošlo k poškození zdraví dítěte, je nutná povinná konzultace s pediatrem, abyste zjistili, jak léčit cytomegalovirus a čím. V případě potřeby dá ošetřující lékař doporučení k vyšetření takovým specializovaným specialistům, jako jsou:

infekční lékař;
neurolog;
nefrolog;
urolog;
oftalmolog (oftalmolog);
hepatolog;
gastroenterolog;
zubař;
pneumolog;
imunolog

Abychom to shrnuli, stojí za to připomenout, že cytomegalovirová infekce s určitými formami progrese nemusí vždy vyžadovat léčbu. Je třeba také poznamenat, že samoléčba CMV infekce není povolena, zejména u novorozenců. Proto při prvním podezření na infekci okamžitě kontaktujte dětského lékaře.

G.V. Yatsyk, N.D. Odinaeva, I.A. Belyaeva, Státní vědecké centrum pro zdraví dětí Ruské akademie lékařských věd

Cytomegalovirová infekce je v lidské populaci rozšířená a je nejčastější vrozenou infekcí. Velký zájem odborníků o tuto problematiku je dán nejen možností rozvoje těžkých forem tohoto onemocnění u novorozenců a dětí v prvním roce života, ale také potenciálním rizikem prognosticky nepříznivých následků.

Vysoká frekvence intrauterinní infekce cytomegalovirem (CMV) je způsobena řadou faktorů, z nichž hlavní jsou epidemiologické rysy onemocnění, charakteristika imunity u těhotných žen, plodu a novorozence.

Vrozená cytomegalovirová infekce (CMVI) může probíhat buď asymptomaticky, nebo v těžké formě, která je často smrtelná. Přitom téměř 90 % dětí, které prodělaly těžkou formu CMV, následně pociťuje různé somatické a neurologické vývojové vady a při asymptomatickém průběhu pouze 5-17 % dětí má různé zdravotní problémy – smyslová hluchota, nitroděložní růst retardace, intrauterinní malnutrice, drobné mozkové dysfunkce a další neuropsychiatrické změny. Intrauterinní infekce plodu CMV navíc vytváří předpoklady pro rozvoj imunologické tolerance k tomuto patogenu s tvorbou jeho dlouhodobé perzistence a reaktivace v postnatálním období.

EPIDEMIOLOGIE
Původcem HCMV je DNA virus Cytomegalovirus hominis z rodiny herpesvirů, který byl objeven v roce 1956. Podle mezinárodní klasifikace patří CMV do skupiny Human Herpesvirus-5.

Indikátory infekce (séropozitivity) populace CMV závisí na věku, sociálním postavení, úrovni materiálního blahobytu, sexuální aktivitě a v různých zemích světa se pohybují od 20 do 95 % případů. Mezi těhotnými ženami tvoří 42,6-94,5% a mezi novorozenými dětmi - ne více než 0,2-2,5%. Výskyt CMV onemocnění nezávisí ani tak na přítomnosti viru v těle matky, ale na aktivitě infekčního procesu během těhotenství. Incidence primární CMV infekce u žen během těhotenství nepřesahuje 1 %. Intrauterinní infekce plodů virem cytomegalie u žen s primární CMV v těhotenství dosahuje 30–50 %, zatímco pouze 5–18 % infikovaných dětí má manifestní vrozenou CMV, která se vyznačuje těžkým průběhem a často končí smrtí. Většina přeživších dětí má nadále vážné komplikace vedoucí k invaliditě a výraznému zhoršení kvality života. Sérologické markery CMV infekce, přenášené intrauterinně nebo postnatálně, jsou detekovány u 40–60 % dětí v prvních 5 letech života.

V současné době jsou známy tři kmeny CMV. Virus se vyvíjí v kultuře lidských fibroblastů. Působí cytopaticky, transformuje tvorbu obřích buněk, genom viru obsahuje DNA. Cytomegalovirus je tropický do sekrečního epitelu slinných žláz, kam se hematogenně dostává v důsledku virémie. Buňky infikované virem jsou modifikovány a získávají charakteristický patomorfologický vzhled - obří buňky s inkluzemi, což jsou akumulace patogenu. K replikaci viru dochází v leukocytech, buňkách mononukleárního fagocytárního systému. Replikační proces končí tvorbou dceřiných virových částic, které po opuštění buňky interagují s receptory sousedních buněk a pronikají do nich a infikují je. V latentní formě je možná celoživotní perzistence viru. CMV je termolabilní a rychle ztrácí svou virulenci ve vnějším prostředí. Vystavení 20% roztoku ethylalkoholu a jiných tukových rozpouštědel je doprovázeno úplnou inaktivací viru.

Hlavními morfologickými příznaky CMV infekce jsou obří buňky cytomegalu a mononukleární (nodulární) infiltráty v epiteliálních svalech a nervových tkáních. Častěji je lze vidět v epitelu ledvinových tubulů, žlučovodů, vylučovacích cest slinných žláz, pankreatu, plicní tkáně, gliových buněk, neuronů a komorového epitelu. Dříve provedené speciální klinické a morfologické studie ukázaly, že v případě CMV infekce s jakýmkoli vedoucím klinickým syndromem jsou vždy nalezeny odpovídající morfologické změny v několika orgánech. V tomto případě jsou nejčastěji v orgánu, jehož léze v klinice dominuje, detekovány pouze nespecifické změny markerů ve formě mononukleárních a nodulárních infiltrátů. Současně se v orgánech, jejichž léze se klinicky neprojevily, nacházejí vysoce specifické markerové cytomegalické buňky s mnohočetnými cytoplazmatickými inkluzemi. Po dokončení procesu jsou změny v orgánech charakterizovány rozvojem intersticiální nebo cystické fibrózy a také mnohočetnými kalcifikacemi.

K infekci plodu CMV dochází v důsledku pre- nebo intrapartální infekce. Zdrojem nákazy je nemocný člověk nebo nosič viru. K infekci dochází vzdušnými kapénkami, kontaktem, potravou, parenterální a transplacentární cestou. Zdrojem intrauterinní infekce je téměř vždy matka, která je nositelkou CMV infekce během těhotenství. Výjimkou jsou případy, kdy dojde k transfuznímu přenosu CMV při intrauterinním podání krevních produktů infikovaných virem cytomegalie plodu. Při prenatální infekci plodu dochází v naprosté většině případů k transplacentárnímu přenosu CMV. Infekce při porodu je nejčastěji pozorována v důsledku aspirace nebo požití infikované plodové vody a/nebo infikovaného sekretu z porodních cest matky. Největší riziko intrauterinní cytomegalovirové infekce plodu a rozvoje těžkých forem onemocnění je pozorováno v případech, kdy těhotná žena trpí primární infekcí CMV. Při sekundární infekci během těhotenství je riziko infekce plodu a rozvoje těžkých forem vrozené CMV infekce výrazně nižší, což je dáno účinnou anti-CMV imunitou vytvořenou u žen, které měly primární CMV infekci před těhotenstvím. S rozvojem sekundární CMV během těhotenství proto poskytují mateřské specifické imunitní faktory účinnou ochranu plodu před infekcí a rozvojem těžké CMV, v důsledku čehož riziko intrauterinní infekce plodu CMV u sekundární CMV neklesá. překročit 2 %. Přitom u infikovaných dětí se s vrozenou CMV infekcí převážně asymptomaticky nesetkáváme;

Postnatální infekce CMV se může objevit během kojení nebo transfuzí infikované krve dárce.

KLASIFIKACE
Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) se rozlišují vrozené CMV a získané formy, projevující se formou pneumonie, hepatitidy, pankreatitidy, infekční mononukleózy, chorioretinitidy, trombocytopenie atd. Nejčastěji se používá klasifikace navržená A.P. v praxi. Kazantsev a N.I. Popova. Autoři rozlišují vrozené a získané CMV, vrozené charakterizují jako akutní nebo chronické a získané jako latentní, generalizované a akutní formy. Je zřejmé, že tato klasifikace neodráží rozmanitost klinických forem a rysů průběhu CMV infekce.

Podle závažnosti onemocnění se rozlišují lehké, střední a těžké formy a podle délky procesu - akutní, vleklé a chronické, kontinuálně recidivující. Doba trvání remise může dosáhnout několika let.

Podle gestačního věku, ve kterém k infekci virem cytomegalie došlo, se rozlišují infekční blastopatie, embryo- a fetopatie (tab. 1). Ve srovnání s prenatálními lézemi způsobenými jinými viry (enterovirus, virus zarděnek) je intrauterinní CMV infekce méně často doprovázena teratogenním účinkem.

stůl 1

Typy intrauterinních lézí během CMV infekce v závislosti na gestačním věku

Doba březosti	Typ léze	Povaha léze
0-14 den	Blastopatie	Smrt embrya, potrat nebo vytvoření systémové patologie podobné genetickým onemocněním
15-75 den	Embryopatie	Vývojové vady na orgánové nebo buněčné úrovni (skutečné vady), potraty
76-180. den	Časné fetopatie	Rozvoj generalizované zánětlivé reakce s převahou alterativní a exsudativní složky a vyústěním ve fibrózně-sklerotické deformace orgánů. Možné ukončení těhotenství
Od 181. dne do narození	Pozdní fetopatie	Rozvoj generalizované zánětlivé reakce s poškozením orgánů a systémů (hepatitida, encefalitida, trombocytopenie, pneumonie atd.)

KLINICKÉ PROJEVY
Nejtypičtějšími komplexy symptomů vrozené CMV infekce jsou nízká porodní hmotnost (děti se často rodí předčasně), hepatosplenomegalie, přetrvávající žloutenka, hemoragická vyrážka, mikrocefalie, chorioretinitida, intersticiální nefritida, trombocytopenie, anémie, lymfadenopatie. Charakter průběhu onemocnění je určen charakteristikou premorbidního stavu novorozence (zralost, donošení, perinatální léze, závažnost funkčních změn během adaptačního období, povaha krmení, doprovodná onemocnění atd.) . Přitom u nedonošených, oslabených dětí se zatíženou perinatální anamnézou je klinická manifestace CMV infekce možná již ve 3.–5. týdnu života. Klinicky je manifestní průběh CMV infekce u dětí prvního roku života vzácný a je spojen buď s reaktivací intrauterinně získané infekce, která je v latentním stavu, nebo je způsobena primární infekcí. Předpokladem pro reaktivaci HCMV, který je v latentním stavu, i pro intenzivní replikaci viru s klinicky manifestním průběhem onemocnění při primární infekci, je snížení funkční aktivity imunitního systému. Narození dítěte s klinickými příznaky naznačuje prenatální povahu infekce a téměř vždy naznačuje, že matka prodělala primární CMV infekci během těhotenství.

Postnatálně získaná CMV je v naprosté většině případů asymptomatická nebo ve formě mírného kataru horních cest dýchacích, případně ve formě syndromu podobného mononukleóze a není provázena rozvojem neurosenzorických a psychomotorických dysfunkcí u dětí.

DIAGNOSTIKA
S ohledem na převahu nespecifických příznaků nitroděložní infekce nad specifickými je zvláště důležitá včasná laboratorní diagnostika zaměřená na zjištění etiologického agens.

Při sebemenším podezření na CMV infekci u ženy by měly být provedeny úplné diagnostické testy. Je zvláště důležité provádět tyto studie u prvorodiček, stejně jako v případě nepříznivého výsledku předchozího těhotenství a klinické manifestace CMV infekce během těhotenství.

Primární CMV infekce u žen během těhotenství s přiměřenou imunitní odpovědí je charakterizována asymptomatickým průběhem nebo mírným katarem horních cest dýchacích a v případě imunodeficience – stav podobný mononukleóze a/nebo hepatitidě přítomnost přímých markerů aktivní virové replikace (virémie, DNAémie, antigenémie), bez ohledu na klinický obraz. Nepřímé markery - sérokonverze (anti-CMV IgM a/nebo anti-CMV IgG s nízkou aviditou se objevují později než klinické projevy a detekce přímých markerů virové replikace). Primární CMV je možná pouze u žen, které jsou séronegativní na CMV.

Reaktivace CMV během těhotenství je možná pouze u žen, které jsou séropozitivní na CMV (nelze laboratorně určit kmen superinfekce CMV - latentně-perzistentní nebo nový). Klinický obraz se neliší od primárního CMV přímé markery aktivní virové replikace (virémie, DNAémie, antigenémie) bez ohledu na klinický obraz a nepřímé markery - sérokonverze (detekce anti-CMV IgM a/nebo; anti-CMV IgG s nízkou aviditou). Izolované zvýšení anti-CMV IgG může být projevem polyklonální aktivace anamnestické imunity u séropozitivní ženy a nemá nezávislou diagnostickou hodnotu.

Infekci embrya CMV lze stanovit prenatálně pomocí transabdominální amniocentézy s následným virologickým vyšetřením plodové vody, dále pomocí kordocentézy - vyšetření pupečníkové krve plodu: stanovení specifických CMV IgM protilátek v krvi plodu a vyšetření plodové vody tekutina. Morfologické a virologické studie placenty a fetálních membrán jsou důležité pro ověření intrauterinní CMV infekce.

Prenatální diagnostické metody, včetně ultrazvuku, Dopplera, kardiotokografie, umožňují identifikovat těhotenskou patologii souběžnou nebo způsobenou CMV infekcí (oligohydramnion, polyhydramnion, intrauterinní růstová retardace), stejně jako patologii vnitřních orgánů plodu (hepatosplenomegalie, ascites, vodnatelnost, střevní obstrukce, mikrocefalie, hydrocefalus, cerebrální ventrikulomegalie, intrakraniální nebo intrahepatální kalcifikace). Na rozdíl od případů, kdy je u dítěte prenatálně diagnostikována genetická onemocnění, jejichž následky lze s určitou přesností předvídat, jsou u dětí s vrozenou CMV infekcí často pozorovány patologie charakterizované asymptomatickým a atypickým průběhem. Dlouhodobá izolace CMV z hlenu z děložního čípku a pochvy nebo ze slin zvyšuje pravděpodobnost infekce plodu během porodu a po něm a je důležitá pro stanovení taktiky vedení porodu.

Virologické vyšetření odhalí virové kultury v moči, slinách nebo cervikovaginálním sekretu, ale neumožňuje odlišit primární formu od recidivující formy CMV infekce, zvláště pokud je asymptomatická. Přenášení viru, bez ohledu na formu onemocnění, lze pozorovat po mnoho let; Kromě toho přítomnost CMV kultury u těhotné ženy neznamená, že je v plodu infekce nebo onemocnění. Častěji se v praxi využívá molekulární diagnostická metoda - PCR, která detekuje DNA viru v různých biologických vzorcích - krev, plodová voda, moč, sliny, mozkomíšní mok, mateřské mléko. Metoda má velmi vysokou citlivost. U novorozenců se diagnostika CMV infekce pomocí krve, slin a moči provádí pouze v prvních třech týdnech života. Média by neměla být zmražena, protože to inaktivuje virus.

Ze sérologických vyšetřovacích metod je nejuznávanější ELISA. Detekce specifických IgM vůči CMV v séru pupeční šňůry a periferní krvi novorozence je považována za indikátor aktivity procesu, ale nikoli fáze, protože po akutní fázi se nadále syntetizují během zotavení. doba. Na základě stupně avidity IgG lze nepřímo charakterizovat období a závažnost procesu – nízká avidita ukazuje na aktuální, nedávnou infekci, vysoká avidita vylučuje aktivní fázi a indikuje prodělané onemocnění. Přítomnost specifických IgG na CMV není informativní, protože může být výsledkem jejich pasivního přenosu placentou z těla matky. Při hladině přesahující 4násobek jejich hladiny v mateřském séru je však diagnóza vrozené CMV pravděpodobná. Pokud vysoké titry specifického IgG vůči CMV přetrvávají dlouhodobě ve věku 6 až 12 týdnů, je diagnóza vrozené CMV zpětně potvrzena.

Instrumentální vyšetřovací metody (neurosonografie, rentgen lebky, počítačová tomografie) umožňují identifikovat kalcifikace v mozku a do určité míry posoudit závažnost léze.

Hlavní principy laboratorní diagnostiky CMV infekce jsou v současnosti:

povinné ověření etiologického agens (viru, virového genomu nebo antigenů);
průkaz sérologických markerů imunitní odpovědi (specifické protilátky);
stanovení závažnosti infekčního procesu - studium aktivity replikace viru a samostatné stanovení protilátek s jejich aviditou;
stanovení přímých markerů aktivní replikace CMV: virémie, DNAémie, antigenémie.

Nepřímé imunologické markery aktivní CMV infekce (sérokonverze) jsou anti-CMV IgM a/nebo anti-CMV IgG s nízkou aviditou u dříve séronegativních jedinců, což je čtyřnásobné nebo vyšší zvýšení titru anti-CMV IgG v párových sérech. Sérologické vyšetření by mělo být ve všech případech provedeno před podáním krevních přípravků a u novorozenců a dětí do 6 měsíců života současně s vyšetřením jejich matek (pro objasnění geneze imunoglobulinů – jejich vlastní nebo mateřské). Sérologické vyšetření se provádí vždy metodou „párových sér“ s odstupem 14-21 dnů, stejnou metodou, ve stejné laboratoři s přihlédnutím k možným rysům povahy a fáze imunitní odpovědi.

Indikace k vyšetření novorozenců na CMV infekci

Anamnestické:
onemocnění podobná mononukleóze, kterou trpí matka během těhotenství;
detekce sérokonverze na CMV u matky během těhotenství;
detekce markerů aktivní replikace CMV u matky během těhotenství;
komplikovaná porodnická a gynekologická anamnéza matky (potraty, mrtvé porody atd.).

Klinický:
Léze CNS - fokální neurologické příznaky, křeče, depresivní syndrom, mikrocefalie, hydrocefalus;
neurosonografický nález - cysty, kalcifikace;
žloutenka, přímá hyperbilirubinémie, hepatosplenomegalie, zvýšená aktivita aminotransferáz;
hemoragický syndrom, trombocytopenie, anémie s retikulocytózou;
nedonošenost, intrauterinní růstová retardace.

Absolutním kritériem pro diagnostiku CMV infekce u novorozenců je průkaz samotného viru, jeho genomu nebo jeho antigenů v krvi nebo mozkomíšním moku.

Při absenci možnosti provedení PCR nebo virologického vyšetření lze za laboratorní kritéria pro kongenitální CMV infekci považovat anti-CMV IgM a anti-CMV IgG nízkého typu zjištěné u novorozence se zvýšením jejich koncentrace v průběhu času. Současné kvantitativní stanovení protilátek u dítěte a u matky v čase po 14-21 dnech je povinné.

Detekce anti-CMV IgG u novorozence bez srovnání s mateřskými titry není diagnosticky významná pro možnost jejich transplacentárního přenosu z těla matky. Pokud se titry protilátek rovnají mateřským titrům a při opětovném vyšetření po 14–21 dnech se sníží 1,5–2krát, pak jsou protilátky detekované u dítěte mateřské. Pokud se zvýší, jsou to vaše vlastní protilátky.

U dětí starších 6 měsíců lze testovat pouze krev s monitorováním v čase po 3-4 týdnech bez srovnání s mateřskými ukazateli. Pokud je v krvi nebo mozkomíšním moku detekován samotný virus, jeho genom nebo jeho antigeny a je detekován anti-CMV IgG s nízkou aviditou se současnou detekcí anti-CMV IgM, lze uvažovat o postnatální infekci; Pokud je detekován anti-CMV IgG s vysokou aviditou, lze předpokládat intrauterinní povahu infekce.

Bez ohledu na věk dětí detekce anti-CMV IgM a detekce 4násobného zvýšení anti-CMV IgG v párových sérech nebo detekce anti-CMV IgG s nízkou aviditou indikuje aktivní akutní období infekce.

LÉČBA
Specifická terapie u dětí s intrauterinní CMV infekcí by měla být prováděna pouze po ověření diagnózy potvrzené údaji z klinických, imunologických a virologických studií. Léčba se skládá z etiotropní a syndromické terapie. Žádná z moderních léčebných metod se bohužel nedokáže zcela zbavit CMV, která když se dostane do lidského těla, zůstane v něm navždy. Proto je cílem léčby CMV eliminovat příznaky akutní formy onemocnění a udržet CMV v pasivním, neaktivním stavu. Pokud je CMV infekce asymptomatická a imunita přenašeče viru je normální, není nutná léčba.

Indikací k etiotropní léčbě je aktivní období klinicky manifestní formy onemocnění. Lékem volby pro novorozence a děti prvního roku života je specifický anticytomegalovirový imunoglobulin k nitrožilní aplikaci - Cytotect (10% roztok, resp. 100, resp. 50 IU neutralizační aktivity v 1 ml) nebo NeoCytotect (100 U/ ml). Ten se vyznačuje větší aktivitou a přítomností vysokých titrů neutralizačních protilátek proti jiným virům ze skupiny Herpes (HSV, EBV). NeoCytotect obsahuje 10x více antivirových protilátek ve srovnání se standardními imunoglobuliny pro intravenózní podání. Cytotect se podává intravenózně pomocí infuzní pumpy rychlostí nejvýše 5-7 ml/hod rychlostí 2 ml/kg za den s podáváním každý druhý den, v průběhu 3-5 injekcí; nebo 4 ml/kg denně každé 3 dny: 1. den terapie, 5. a 9. den. Následně se denní dávka snižuje na 2 ml/kg denně v závislosti na klinických příznacích a aktivitě infekčního procesu. Cytotect se podává ještě 1-3krát ve stejném intervalu, intravenózně každé 4 dny až do klinického zlepšení. NeoCytotect se podává rychlostí 1 ml/kg denně s podáváním každý druhý den až do vymizení klinických a laboratorních příznaků akutní CMV infekce. V tomto případě je minimální průběh terapie NeoCytotect 3-5 podání. Počáteční rychlost infuze je 0,3-0,5 ml/kg tělesné hmotnosti/hod, ale ne více než 1,0 ml/hod během prvních 10 minut, poté, pokud je dobře snášena, se rychlost podávání zvyšuje na 0,8-1,0/hod hodinu do konce podávání léku. Léky se nesmí předem ředit, nesmí se míchat s jinými léky a nesmějí být skladovány otevřené. Při absenci specifických CMV imunoglobulinů pro nitrožilní podání je možné použít komplexní imunoglobuliny (Intraglobin - 2-8 ml/kg, Humaglobin -300-500 mg/kg, Pentaglobin - 5 ml/kg, Octagam - 200-400 mg /kg)

Antivirová léčiva (ganciclovir, foscarnet) se v neonatologii v léčbě novorozenecké sepse používají jen zřídka, pro jejich extrémní toxicitu.

Ganciklovir se používá podle následujícího schématu: 5-7,5 mg/kg tělesné hmotnosti denně ve dvojitých intravenózních infuzích, kúra 14-21 dní v kombinaci se specifickým CMV imunoglobulinem. V současné době se zvažuje perorální ganciklovir. Acyclovir se podává intravenózně pomalým kapáním v dávce 5-10 kg/kg tělesné hmotnosti každých 8 hodin, průběh je 5-10 dní. Foscarnet se předepisuje intravenózně v dávce 60 mg/kg tělesné hmotnosti 3x denně s pomalým podáváním, trvání infuze minimálně 2 hodiny, po dobu 10-14 dnů.

Jako patogenetické látky jsou předepsány interferonové přípravky: Leukinferon, Roferon A, Viferon v dávce 500 tisíc IU 3krát týdně po dobu 4 týdnů; induktory interferonu: Neovir, Cycloferon v dávkách specifických pro věk v cyklech do 2 týdnů. Ne každý uznává vhodnost použití imunomodulátorů v novorozeneckém období a v prvním roce života.

Syndromová terapie je zaměřena na obnovu poškozených orgánů a systémů.

Zotavení je stanoveno na základě absence klinických příznaků a přetrvávajících negativních výsledků testů na CMV antigen v moči a krvi; a také na základě nepřítomnosti anti-CMV IgM v séru s pozitivním výsledkem testu na anti-CMV IgG. Tento kontingent dětí však podléhá dynamickému dispenzárnímu pozorování a kontrolnímu vyšetření na aktivitu infekčního procesu 1, 3, 6 a 12 měsíců po propuštění z nemocnice.

PREVENCE
Vzhledem k tomu, že CMV je nebezpečná ve fázi primární infekce, můžeme hovořit o preventivních opatřeních při kontaktu jako o prevenci CMV. Prevence prostřednictvím imunizace je vysoce žádoucí. Absence vakcíny k prevenci CMV však vyžaduje opatrnost u těhotných žen, které nejsou přenašečkami CMV, novorozenců, lidí s oslabeným imunitním systémem (například těch, kteří prodělali závažnou infekci, nemocných nebo často nemocných lidí), kteří potřebují být izolován od pacientů v akutní fázi procesu .

Vzhledem k tomu, že nakažené těhotné a rodící ženy mohou nejen nakazit své děti, ale být i zdrojem nozokomiální nákazy, je nutné dodržovat epidemický režim a preventivní opatření:

Provádění zdravotně výchovné práce v prenatálních poradnách.
Dodržování hygienických a hygienických norem během těhotenství.
Dodržování norem osobní hygieny, tepelného ošetření a mytí výrobků.
Včasná diagnostika infekce u matky a dítěte.
Hospitalizace těhotných žen s primární CMV infekcí by měla být provedena na observačním oddělení 2 týdny před porodem.
Děti narozené matkám s primární CMV infekcí by měly být izolovány jak od ostatních novorozenců, tak od matek s klinickými projevy infekce.
Pokud dítě dostává mateřské mléko, jeho matka by měla být informována o možných cestách a mechanismech přenosu CMV a přísně dodržovat pravidla osobní hygieny.
Novorozenec by měl být každý den pečlivě vyšetřen lékařem, aby zjistil známky CMV infekce. 2., 5. a 12. den se miminku odebírají seškraby stěrem ze sliznic očí, dutiny ústní a nosohltanu na virologické vyšetření.
Je nutné důkladně dezinfikovat místnosti a prádlo, stejně jako sterilizovat lékařské nástroje a prostředky osobní péče.
Zdravotnický personál, aby se zabránilo infekci a přenosu infekce, musí projít důkladným vyšetřením a dodržovat pravidla osobní hygieny.
Matky a rodinní příslušníci s CMV infekcí by si měli být vědomi možných cest jejího přenosu a přijmout nezbytná preventivní opatření.

Navržená diagnostická a terapeutická taktika pro těhotné ženy a ženy při porodu může být poměrně účinná a úspěšně implementována v porodnickém zařízení.

Informace o autorech:
Galina Viktorovna Yatsyk, hlavní výzkumná pracovnice oddělení pro předčasně narozené děti Státního vědeckého centra pro dětské a dětské lékařské vědy, Dr. med. věd, profesor
Niso Dzhumaevna Odinaeva, vedoucí výzkumná pracovnice oddělení pro předčasně narozené děti Národního centra dětských a dětských lékařských věd, Dr. med. vědy
Irina Anatolyevna Belyaeva, vedoucí oddělení pro předčasně narozené děti, Státní vědecké centrum pro děti Ruské akademie lékařských věd, Dr. med. vědy

Cytomegalovirus je u novorozenců poměrně častý. K infekci dochází během vývoje plodu nebo po porodu. Pouze v 10–15 % případů se příznaky onemocnění objevují u dětí bezprostředně po narození. Děti s asymptomatickým cytomegalovirovým syndromem se rodí klinicky zdravé. Aktivní formu cytomegalovirové infekce u nich lze prokázat až po laboratorním vyšetření. Čím dříve budou přijata léčebná opatření proti vrozené formě onemocnění, tím lepší bude výsledek.

Co je cytomegalovirová infekce

(cytomegalie) je virové onemocnění způsobené lidským cytomegalovirem (CMV) z rodiny herpesvirů. Postihuje především slinné žlázy (zejména příušní). V nejtěžší formě se patologický proces šíří do dalších orgánů – plíce, játra, ledviny, nadledviny, střeva, jícen, slinivka, sítnice, dokonce i mozek. U slabých a předčasně narozených dětí dochází k vnitřnímu krvácení a buněčné smrti v těle.

Pod vlivem viru buňky rostou a zvětšují se do gigantických velikostí (30–40krát). Uvnitř se objevuje hustá, velká intranukleární inkluze. Díky tomu klec vypadá jako oko sovy.

Virus je pro plod nejnebezpečnější ve fázi embryonálního vývoje, pokud byla těhotná žena infikována cytomegalovirem poprvé. V důsledku absence protilátek proti původci onemocnění u nastávající matky neoslabený virus infikuje embryo a narušuje jeho tvorbu. Virus je závažný i pro plod v pozdější fázi vývoje. Cytomegalovirus je schopen překročit placentární bariéru a ovlivnit zdraví dítěte. Při primární infekci těhotné ženy dochází k infekci plodu ve 40–50 % případů.

Pokud je žena infikována virem ne poprvé, její protilátky oslabují patogeny a snižují jejich agresivní účinek na plod. V takových případech není riziko infekce dítěte vyšší než 1–2%.
Pravděpodobnost infekce zvyšuje neustálý stres, špatná výživa, sedavý způsob života a chronická onemocnění.
Zákeřnost cytomegalovirové infekce spočívá v její schopnosti proběhnout skrytě nebo se maskovat jako akutní respirační virová infekce. Z tohoto důvodu není onemocnění u těhotných žen často diagnostikováno.

Detekce protilátek proti CMV u novorozenců nesvědčí o jejich infekci. Protilátky mohou být přenášeny placentou z matky na plod během těhotenství. Diagnóza cytomegalovirové infekce se provádí identifikací patogenů v moči, krvi a slinách.

Vrozená cytomegalovirová infekce

Pokud je žena infikována virem v prvních dvanácti týdnech těhotenství, mohou patogeny způsobit spontánní potrat nebo smrt plodu. U embrya dochází k závažným vývojovým poruchám, které jsou neslučitelné se životem. Pokud se plodu podaří přežít, virus způsobí vážné defekty. Některé z nich jsou považovány za genetické (Dandy-Walkerův syndrom).

Nejzávažnější malformace se vyskytují u dětí, pokud je cytomegalie zjištěna u těhotné ženy poprvé. V důsledku infekce se u dětí rozvine mikrocefalie (zmenšení mozku), hepatosplenomegalie (zvětšení sleziny a jater), trombocytopenie (snížení počtu krevních destiček, způsobující sníženou srážlivost krve) a prodloužená žloutenka (hyperbilirubinémie).

Infekce postihuje nervový systém plodu, vyvolává závažná onemocnění (vznik episyndromu a epilepsie rezistentní na léčbu, neokluzivní hydrocefalus, dětská mozková obrna, autismus). V některých případech může cytomegalovirová infekce u novorozenců způsobit hluchotu, poškození zraku a mentální retardaci.

Ale nejčastěji infekce způsobuje poškození mozku. U pacientů s vrozenou formou cytomegalovirové infekce je diagnostikována meningoencefalitida (zánět membrán a hmoty mozku), patologie mozkových komor, kalcifikace (usazování solí v měkkých tkáních) a „kalcifikace“ mozkových cév (mineralizační vaskulopatie ). Všechny tyto patologie jsou doprovázeny neurologickými poruchami (cerebrální změny, hypertenzně-hydrocefalický syndrom). Mineralizační vaskulopatie často způsobuje u novorozence konvulzivní syndrom.

Častým projevem cytomegalovirové infekce je zablokování cest mozkomíšního moku.
Je diagnostikována v 7 % případů, kdy je mozek poškozen virovou infekcí.
Virus infikuje choroidní plexus komor mozku a způsobuje výskyt cyst v něm.

Pokud dojde k infekci ve druhém a třetím trimestru těhotenství, virus může způsobit hemoragický syndrom, hemolytickou anémii, cirhózu jater, intersticiální pneumonii, enteritidu, kolitidu, polycystickou slinivku a nefritidu.

Získaná forma cytomegalovirové infekce

Ihned po narození je novorozenec ve 30 % případů infikován cytomegalovirem od matky prostřednictvím biologických tekutin obsahujících virus (sliny, mateřské mléko, moč, výtok z genitálií, krev). Dítě se může nakazit i od jiných lidí.

Podle pediatra Jevgenije Komarovského, pokud má dítě dobře vyvinutý imunitní systém, patogeny u něj nejsou schopny způsobit vážné onemocnění. Předčasně narozené děti, stejně jako děti s imunodeficiencí, jsou vůči viru zranitelné. Může se u nich vyvinout produktivní peribronchitida nebo prodloužený zápal plic.

Někdy se po infekci cytomegalovirem u slabých kojenců zvětší lymfatické uzliny a rozvine se hepatitida. V ledvinách se mohou objevit cytomegalické změny v tubulárním epitelu. Virus může způsobit ulcerózní léze ve střevech dítěte. Takové děti se těžko a dlouho hojí. Často jsou vývojově opožděné.

U dětí se získanou formou cytomegalovirové infekce nedochází k poškození mozku.

Akutní forma vrozeného onemocnění

Vrozená cytomegalovirová infekce se může objevit v akutní a chronické formě. Při akutním průběhu onemocnění se první příznaky onemocnění objevují ihned po narození dítěte nebo během prvních 24 hodin.

Tělesná teplota dítěte stoupá. Na obličeji, těle a končetinách jsou patrné modrofialové skvrny. U miminka se může objevit krvácení do sliznic a krev ve stolici (hemokolitida). Někdy krev z pupeční rány dále vytéká. Vývoj hepatitidy bude indikován zežloutnutím kůže.

Pokud mají novorozenci poškozený mozek, mohou mít záchvaty již od prvních hodin života. Vydrží až 5 dní nebo více. Třes horních končetin nastává na pozadí zvýšené ospalosti.

Akutní vrozená cytomegalovirová infekce se může projevit ve formě poruch koordinace, sluchu a zraku. Někdy způsobuje slepotu. Dítě často dostane zápal plic. Slabá imunita a přidání další akutní infekce může vést k úmrtí novorozence.

Chronická forma vrozeného onemocnění

Chronická forma cytomegalovirové infekce může být manifestní a asymptomatická. Příznaky manifestního průběhu onemocnění se objevují ve formě zrakového postižení. Zakalení čočky a sklivce způsobuje zhoršení nebo úplnou ztrátu zrakového vnímání. Kojenec může mít hydrocefalus, epilepsii, mikrogyrii (strukturální abnormality v mozkové kůře), mikrocefalii nebo známky dětské mozkové obrny.

Dítě s chronickou formou cytomegalovirové infekce je vývojově opožděné a špatně přibírá na váze. Ve vyšším věku se zjišťují vady řeči a mentální retardace.

Ne vždy je diagnostikována v prvních týdnech po narození dítěte. Léčba onemocnění je proto někdy zahájena příliš pozdě. Včasná diagnostika a včasná terapie může zabránit zhoršení zraku a zastavit progresi epilepsie, hydrocefalického syndromu a dalších patologií. Ve většině případů lze vývojovým zpožděním předejít. Děti s autismem, kterým se dostalo adekvátní léčby, mohou studovat na běžných středních školách.

Nejobtížnější je detekovat latentní formu chronické cytomegalovirové infekce u novorozence. Takoví kojenci nemají žádné viditelné známky onemocnění. Pokud nebyly po narození dítěte provedeny laboratorní testy, nebude infekce dlouho zjištěna.

Charakteristickým znakem cytomegalovirové infekce je sklon k bakteriálním infekcím. Často jsou v prvním roce života dítěte překonány nemoci bakteriálního původu. Je u něj diagnostikována pyodermie (hnisavé kožní léze), recidivující stomatitida, otitida, sinusitida, bronchitida, pneumonie, cystitida, pyelonefritida. V některých případech jsou příznaky cytomegalovirové infekce detekovány až ve školním věku.

Očkování je u těchto dětí kontraindikováno. Očkování u nich může způsobit autismus, epilepsii, dětskou mozkovou obrnu nebo mentální retardaci.

Léčba virového onemocnění

V současné době jsou pro cytomegalovirovou infekci u novorozenců předepsány injekce imunoglobulinu do žíly. Ihned po narození je dítěti injekčně podán hyperimunní imunoglobulin Cytotect. Lék obsahuje 10krát více než jiné imunoglobuliny. Vyrábí se z krve dárců, kteří mají velké množství protilátek produkovaných tělem. Cytotect obsahuje také protilátky proti mikrobiálním patogenům, které nejčastěji postihují novorozence v poporodním období.

Významné zlepšení stavu dítěte je pozorováno 7–8 dní po podání léku Cytotect. Krev aktivně produkuje své vlastní anti-cytomegalovirové a antiherpetické protilátky.

Antibiotika se používají k léčbě onemocnění způsobených bakteriemi. Nejčastěji se novorozencům předepisuje kombinovaný lék se širokým spektrem baktericidního účinku, Sulperazon. Obsahuje cefalosporiny 3. generace (cefoperazon a sulbaktam). "Sulperazon" se podává nejprve intravenózně a poté intramuskulárně. Průběh léčby je 8–14 dní. Aby se miminko rychleji zotavilo, je chráněno i před dalšími infekcemi.

Infekce se může objevit pre-, peri- nebo postnatálně.

Cesty infekce: transplacentární, alimentární cesta infekce po porodu (prostřednictvím mateřského mléka). Při infekci po narození: pneumonie, hepatosplenomegalie, hepatitida, trombocytopenie, lymfocytóza (někdy atypická lymfocytóza). Diagnostika: izolace viru v biologické tkáňové kultuře. Léčba je podpůrná (symptomatická).

CMV infekce u novorozenců je často asymptomatická, v některých případech se tělo dítěte s infekcí vyrovná samo bez následků pro budoucí život, v některých případech se však vyvinou život ohrožující stavy, které mají vážné následky.

Epidemiologie cytomegalovirové infekce (CMV infekce) u dětí

CMV infekce se vyskytuje častěji u zástupců sociálně slabších vrstev populace než u lidí s dobrou životní úrovní.

Během porodu se nakazí 0,2–2 % novorozenců.

Přítomnost protilátek u žen ve věku 20-40 let je přítomna u 40-50%, u žen s nízkou sociální úrovní - v 70-90%.

Rezervoárem infekce jsou tělesné tekutiny: poševní sekret, sperma, moč, sliny, mateřské mléko, slzná tekutina, ale i krev a její preparáty.

Primární infekce:

U 1-4 % těhotných žen. Navíc na pozadí virémie se infekce plodu vyskytuje přibližně ve 40% případů.
10-15 % infikovaných novorozenců vystavených infekci při primární infekci matky má klinicky manifestovaný obraz onemocnění s přítomností vzdáleného poškození.
Výskyt poškození plodu je možný v kterékoli fázi těhotenství, ale stále platí, že čím dříve dojde k infekci plodu, tím závažnější bude infekce a pravděpodobnost dlouhodobých následků bude vyšší.

Opakující se infekce matky:

Přibližně 1 % novorozenců je infikováno v době narození, ale ve všech případech je infekce asymptomatická.
5-15 % infikovaných novorozenců má později středně těžké příznaky CMV infekce. V době porodu je možná infekce v důsledku expozice viru obsaženému ve vaginálním sekretu.

Extrémně předčasně narozené děti s chybějícími ochrannými protilátkami se mohou nakazit mateřským mlékem.

Příčiny cytomegalovirové infekce (CMV infekce) u dětí

Celosvětově je CMV detekována u 0,2–2,2 % živě narozených dětí. Vrozená CMV infekce se přenáší transplacentárně. Těžký průběh CMV infekce s výrazným klinickým obrazem se vyskytuje u těch kojenců, jejichž matky byly primárně infikovány.

V některých vyšších socioekonomických vrstvách ve Spojených státech 50 % žen postrádá protilátky proti CMV, což zvyšuje jejich riziko primární infekce.

Perinatální CMV infekce se přenáší kontaktem s infikovanými cervikálními sekrety a mateřským mlékem. Většina dětí, kterým byly transplacentárně přeneseny ochranné mateřské protilátky, po kontaktu s infekcí zažívá asymptomatický průběh onemocnění nebo k infekci vůbec nedochází. U předčasně narozených dětí, které nemají protilátky proti CMV, se často rozvine těžké onemocnění, často smrtelné, zejména po transfuzích CMV-pozitivní krve. Transfuze CMV-pozitivní krve je nepřijatelná; Nepřipouštět k transfuzi krev obsahující leukocyty, pouze krev bez leukocytů.

Příznaky a známky cytomegalovirové infekce (CMV infekce) u dětí

U mnoha žen infikovaných CMV během těhotenství probíhá onemocnění asymptomaticky, u některých jde o typ mononukleózy.

Asi 10 % dětí s vrozenou CMV infekcí má následující příznaky:

retardace intrauterinního růstu a vývoje;
nedonošenost;
mikrocefalie;
žloutenka;
petechiální vyrážka;
hepatosplenomegalie;
zápal plic;
chorioretinitida.

U novorozenců infikovaných po narození, zejména u nedonošených dětí, se mohou vyvinout následující stavy: sepse, pneumonie, hepatosplenomegalie, hepatitida, trombocytopenie a senzorineurální ztráta sluchu.

Výskyt malformací u vrozené cytomegalie není nadměrně zvýšený, protože CMV není považován za teratogen. Zvýšila se frekvence předčasných porodů (až o 30 %).

Hepatomegaia: výrazná, po několika měsících odezní. Aktivita transamináz a hladiny bilirubinu (konjugovaného) jsou zvýšené.

Splenomegalie: Liší se od sotva hmatatelné sleziny po gigantickou splenomegalii.

Počet krevních destiček: klesá na 20-60/nl → petechie (přetrvávají několik týdnů).

Hemolytická anémie: (občas se objevuje pozdě), extramedulární krvetvorba (borůvkové muffiny).

Encefalitida → narušený vývoj mozku s mikrocefalií, porucha migrace neuronů, opožděná myelinizace, možná ložiska intracerebrální kalcifikace.

Oči: chorioretinitida, méně často - atrofie zrakového nervu, mikroftalmie, katarakta, kalcifikace ložisek nekrózy na sítnici. Vidění je v té či oné míře narušeno.

CMV pneumonie se vyskytuje vzácně s vrozenou cytomegalií, ale je pozorována velmi často u postnatálně získané CMV infekce.

Zuby: defekty skloviny často vedou k těžkým kazům.

Senzorineurální ztráta sluchu: velmi častá (až 60 %), méně častá (asi 8 %) s asymptomatickou infekcí. Ztráta sluchu se může v průběhu let vyvíjet.

Diagnostika cytomegalovirové infekce (CMV infekce) u dětí

Diferenciální diagnóza by měla být provedena u jiných intrauterinních infekcí (toxoplazmóza, zarděnky, syfilis atd.):

izolace viru v biologické tkáňové kultuře;
PCR ze vzorků moči, slin, krve a dalších tkání.

Hlavní diagnostickou metodou u novorozenců je izolace virových kultur ze vzorků tkání (moč, sliny, krev lze provést u matek); Vzorky kultury by měly být uchovávány v chladu až do inokulace do fibroblastů. Po 3 týdnech života může pozitivní výsledek kultivace indikovat buď vrozenou nebo perinatální infekci. Během několika příštích let nemusí být CMV detekován diagnosticky (pomocí PCR), ale negativní výsledek PCR pro detekci CMV nevylučuje přítomnost infekce. Pozitivní výsledek vzorků PCR (moč, sliny, krev a další tkáně) pomůže při stanovení diagnózy. PCR diagnostika může určit přítomnost nebo nepřítomnost infekce u matky dítěte.

Doplňková diagnostika: krevní testy, různá funkční vyšetření (ultrazvuk nebo CT vyšetření (diagnostika periventrikulárních kalcifikací, oftalmologické vyšetření, vyšetření sluchu) U všech infikovaných novorozenců je třeba ihned po porodu provést vyšetření sluchu, je nutná další kontrola u audiologa , protože je možná progrese ztráty sluchu .

Detekce viru v moči, slinách nebo v jaterní či plicní tkáni post mortem.

CMV se vylučuje močí ve vysokých koncentracích. Moč by měla být dodávána do laboratoře ochlazená na 4 °C. DNA in situ hybridizace nebo CMV-PCR. Tyto metody mohou odhalit infekci, ale ne nemoc!
Cytopatický efekt je viditelný pod světelným mikroskopem nejdříve o 24 hodin později.

Na kartách pro screening metabolických onemocnění je možné detekovat CMV v kapce zaschlé krve.

Důležité: Karty jsou obecně uchovávány pouze po dobu 3 měsíců.

Včasná detekce CMV je možná, pokud lze detekovat „časný antigen“ specifický pro CMV. Senzitivita této metody je 80-90 %, specificita ohledně buněčné kultury je 80-100 %.

Protilátky proti CMV, stanovené pomocí testu ELISA, nerozlišují mezi IgG od dítěte a IgG přijatým od matky. Hladina mateřských protilátek po 6-9 měsících klesá pod indikační hladinu.

Teoreticky detekce CMV-IgM ukazuje na vrozenou cytomegalii, ale tento test je často falešně negativní (senzitivita asi 70 %). Absence IgG a IgM proti CMV v pupečníkové krvi vysoce vylučuje CMV infekci.

Léčba cytomegalovirové infekce (CMV infekce) u dětí

Neexistuje žádná specifická terapie. Ganciklovir snižuje vylučování viru u novorozenců. Po ukončení terapie ganciklovirem se virus začne znovu uvolňovat, takže role tohoto léku v léčbě zůstává kontroverzní.

Léčba: ganciklovir, foskarnet a (potenciálně) cidofovir.

Ganciklovir je do určité míry účinný při léčbě CMV chorioretinitidy, pneumonie a gastroenteritidy u pacientů s imunodeficiencí.

Důležité: Toxicita léku s příznaky leukopenie, trombocytopenie, dysfunkce jater, ledvin a gastrointestinálního traktu. Výsledky randomizovaných studií hodnotících jeho účinnost v případech fetální infekce v současnosti chybí, proto jsou údaje o použití gancikloviru omezeny pouze na jednotlivé případy zvláště závažných případů, jako je pneumonie.

Dávkování: 10 mg/kg/den IV pro 2 podání po dobu 2 týdnů, poté udržovací terapie po dobu 4 týdnů v dávce 5 mg/kg/den IV pro 1 podání 3 dny v týdnu.

Alternativně může být udržovací terapie ganciklovirem podávána perorálně: 90-120 mg/kg/den IV ve 3 dávkách.

Je nutné sledovat hladinu léčiva v plazmě. Cílová koncentrace 0,5-2,0 mg/l, maximálně 9 mg/l.
Ganciklovir se převede na suspenzi ve slazeném roztoku, např. v roztoku Ora-Sweet: 5 x 500 mg gancikloviru rozpuštěného v 15 ml vody (1 - ve 3 ml) + 50 ml Ora-Sweet + 1 ml 3% peroxid vodíku + zředěný vodou Ora -Sladký do 100 ml - suspenze obsahuje 25 mg/ml gancikloviru.
V budoucnu se plánuje dostupnost perorálního valacikloviru.

Foscarnet a (potenciálně) IV cidofovir jsou alternativní léčby.

Použití CMV hyperimunního séra v léčbě vrozené CMV infekce nebylo schváleno.

Prevence cytomegalovirové infekce (CMV infekce) u dětí

Neinfikované těhotné ženy by se měly vyhýbat expozici viru. CMV infekce je běžná u dětí navštěvujících mateřské školy. Těhotné ženy by měly nosit ochranné lékařské masky a mýt si ruce.

Je třeba se vyhnout transfuzím CMV-pozitivní krve; Nepřipouštět k transfuzi krev obsahující leukocyty, pouze krev bez leukocytů.

Spolehlivá prevence vrozené CMV infekce není známa. Ženy plánující těhotenství a ohrožené nákazou CMV z důvodu svých odborných činností (zdravotní sestry/pečovatelky, učitelky MŠ) by měly při práci s biologickými tekutinami (moč, stolice, sliny) kojenců věnovat zvláštní pozornost hygienickým opatřením (mytí rukou, dezinfekce). je kategorií pacientů potenciálně vylučujících CMV.

U donošených a nedonošených novorozenců by se měly používat pouze krevní složky, které neobsahují CMV IgG. Použití leukocytového filtru snižuje riziko transfuzního přenosu cytomegalie. Použití CMV hyperimunního séra pro prevenci transfuzní cytomegalie nebylo schváleno.

Předčasné< 32 НГ вследствие отсутствия у них протективных антител могут подвергаться заражению ЦМВ через материнское или донорское молоко, содержащее вирусы. Вирусная нагрузка материнского молока может колебаться в значительной степени, поэтому контроль молока на наличие ЦМВ не проводится. Пастеризация молока при t 65°С в течение 30 мин. сокращает опасность заражения.

Prognóza cytomegalovirové infekce (CMV infekce) u dětí

U novorozenců se závažnou infekcí CMV byla zaznamenána úmrtnost až 30 % u 70–90 % přeživších pacientů s neurologickými poruchami, včetně:

ztráta sluchu,
mentální retardace,
zrakové postižení.

U 90 % novorozenců, kteří měli klinickou cytomegalii od okamžiku narození, se později vyvinou vymazané nebo výrazné deficity. Existuje značné riziko závažného opoždění duševního a psychomotorického vývoje. Pro mnoho dětí je proces učení obtížný. Je narušeno porozumění ústní řeči, stejně jako samotný proces mluvení.

U pre- a/nebo perinatálně infikovaných novorozenců bez příznaků CMV infekce po narození se v 10–12 % případů před druhým rokem života rozvine pozdní poškození ve formě ztráty sluchu, méně často chorioretinitidy.

Léčba ganciklovirem snižuje riziko progresivní ztráty sluchu a případně pozdního neurologického poškození.

2019-08-13T21:44:29+03:00

Cytomegalovirus u dětí

Cytomegalovirová infekce je v současnosti jednou z nejdůležitějších ve struktuře infekční patologie. Velký zájem odborníků o tuto problematiku je dán nejen možností rozvoje těžkých forem tohoto onemocnění u novorozenců a dětí v prvním roce života, ale také potenciálním rizikem prognosticky nepříznivých následků. Principy léčby dětí s CMVI umožňují současné řešení několika problémů, včetně prevence dalšího rozvoje a generalizace patologického procesu, jakož i prevence vzniku reziduálních účinků a invalidity. Léčba dětí s CMV infekcí zahrnuje režim, dietu, etiotropní léky, symptomatickou medikaci a také imunoterapii a imunokorekci.

V mnoha případech je cytomegalovirus nebezpečný pro život a zdraví dítěte. U akutní formy vrozené CMV dochází v prvních týdnech či měsících života k úmrtí dětí, nejčastěji na přidružené bakteriální infekce. Děti, které prodělaly akutní formu onemocnění, mají zvlněný průběh chronické formy CMV infekce. Často se tvoří vrozené vady centrálního nervového systému, zejména mikrocefalie - téměř ve 40 % případů. Může se vyvinout chronická hepatitida, která ve vzácných případech přechází v cirhózu. Změny na plicích u 25 % dětí jsou charakterizovány rozvojem pneumosklerózy a fibrózy.

Pokud je primární infekce CMV zjištěna během prvních dvou trimestrů těhotenství, může v některých případech vyvstat otázka ukončení těhotenství, protože předpovědět pravděpodobný výsledek těhotenství komplikovaného virem není snadný úkol. CMV se liší od jiných infekcí TORCH v tom, že fetální léze způsobené infekcí se mohou objevit během všech tří trimestrů.

Jak léčit cytomegalovirus u dětí

Při aktivní CMV infekci je indikován speciální denní režim a dodržování určité diety doporučené lékařem. Nezbytná je také komplexní medikamentózní léčba a užívání antivirotik, které bojují s virem a zabraňují rozvoji komplikací. Jedním z těchto léků, který je schválen pro léčbu dětí od prvních dnů života, je antivirotikum VIFERON, které se používá při CMV infekci a příbuzných onemocněních. Antivirové vlastnosti mu umožňují blokovat reprodukci viru a imunomodulační účinek pomáhá obnovit imunitu. Lék byl vyvinut jako výsledek zásadního výzkumu v oblasti imunologie, který prokázal, že v přítomnosti antioxidantů (vitamíny C, E a další) se zvyšuje antivirový účinek hlavní účinné látky interferonu.

Návod k použití pro novorozence a předčasně narozené děti

Doporučená dávka léku VIFERON Čípky pro novorozence vč. předčasně narozené děti s gestačním věkem vyšším než 34 týdnů - lék 150 000 IU denně, 1 čípek 2krát denně po 12 hodinách.

Předčasně narozeným novorozencům s gestačním věkem nižším než 34 týdnů se předepisuje VIFERON 150 000 IU denně, 1 čípek 3krát denně každých 8 hodin.

Podle studií publikovaných v článku „Účinnost léčby rekombinantním interferonem-α2b (Viferon®) u nedonošených novorozenců s těžkými intrauterinními infekcemi má tedy lék VIFERON při rektálním podání pozitivní vliv na klinické projevy a výsledek onemocnění, o čemž svědčí statisticky významné snížení úmrtnosti (3,7krát) nedonošených dětí s IUI (nitroděložní infekce) ve srovnání se skupinou dětí, které dostávaly základní standardní léčbu bez léku VIFERON 1.

Návod k použití pro těhotné ženy

VIFERON se také používá k léčbě cytomegaloviru u těhotných žen. Podle výzkumu tak použití léku ke snížení rozvoje patologických stavů u dítěte pomáhá snížit rozvoj těžkých forem nitroděložních infekcí (IUI) 1,7krát a středních forem IUI 1,9krát; snížení počtu dětí s intrauterinní růstovou retardací 1,7krát; snížení případů asfyxie 1,9krát; snížení počtu novorozenců s poškozením centrálního nervového systému 2,3krát; optimální funkční zrání imunitního systému dítěte díky antigenní stimulaci imunitního systému plodu. 2

Jednou z hlavních výhod čípků při léčbě těhotných žen a novorozenců je jejich šetrný účinek na organismus. Při použití léku ve formě čípků nedochází k dalšímu stresu jater a žaludku. Čípky (čípky) neobsahují barviva ani sladidla, jako sirupy a jiné perorální léky. V důsledku toho jejich použití minimalizuje riziko alergických reakcí.

Referenční a informační materiál

Všeobecný lékař

A.A. Kushch, M.V. Degtyareva, V.V. Malinovskaja, I.G. Soldatová, R.R. Klímová, A.A. Adieva, V.V. Serova, E.G. Getia, A.A. Tsibizov, Z.S. Gadžieva. „Účinnost léčby rekombinantním interferonem-α2b (Viferon®) předčasně narozených novorozenců se závažnými nitroděložními infekcemi,“ Children's Infections 2009.
Bocharova I.I., Malinovskaya V.V., Aksenov A.N., Bashakin N.F., Guseva T.S., Parshina O.V. „Vliv terapie viferonem u matek v rámci léčby urogenitálních infekcí během těhotenství na ukazatele imunity a zdravotní stav jejich novorozenců,“ 2009.

Seznam použitých materiálů