Podvázání axilární tepny
Projekční linie tepny probíhá na hranici mezi přední a střední třetinou šířky podpaží nebo podél přední hranice růstu vlasů (podle N.I. Pirogova) nebo je vzestupným pokračováním mediální drážky ramene (podle do Langenbecku). Paže je v abdukční poloze. Kožní řez o délce 8-10 cm se vede nad m. coracobrachialis, 1-2 cm směrem ven od projekční linie. Vypreparuje se podkožní tkáň a povrchová fascie.
Správná fascia je řezána podél drážkované sondy. Sval coracobrachialis se háčkem posune ven a mediální stěna fasciálního pouzdra svalu se prořízne sondou. Tepna leží za středním nervem nebo ve vidlici tvořené středními a bočními nohami nervu. Venku je n. musculocutaneus, mediálně - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, hřbet - n. radialis. Axilární žíla, jejíž poranění je nebezpečné pro možnost vzduchové embolie, by měla zůstat mediální k operační ráně. Tepna je podvázána.
Kolaterální oběh po podvázání a. axillaris vedou větve podklíčkové tepny (aa. transversa colli, suprascapularis) a a. axillaris (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).
Podvázání brachiální tepny
Projekční linie tepny odpovídá mediální rýze ramene, ale pro přiblížení k cévě se doporučuje použít kruhový přístup, aby nedošlo k poranění nebo postižení středního nervu v jizvě. Paže je v abdukční poloze. Řez o délce 5-6 cm se provede podél mediálního okraje m. biceps brachii, 1-1,5 cm směrem ven a před projekční linií. Kůže, podkožní tkáň, povrchová a vnitřní fascie jsou vypreparovány vrstvu po vrstvě. Bicepsový sval, který se objeví v ráně, je stažen háčkem ven. Po disekci zadní stěny bicepsové pochvy, umístěné nad tepnou, se střední nerv zatlačí dovnitř tupým háčkem, pažní tepna se izoluje od doprovodných žil a podváže.
Kolaterální oběh je prováděn větvemi hluboké brachiální tepny s rekurentními větvemi a. ulnaris a radialis.
Podvázání radiální tepny
Projekční linie a. radialis spojuje střed lokte s pulzním bodem. Ruka je v supinační poloze. Podél projekce cévy se provede kožní řez o délce 6-8 cm. Pomocí rýhované sondy se otevře vlastní fascie a nalezne se radiální tepna s doprovodnými žilami. V horní polovině předloktí prochází mezi m. brachioradialis (vně) a m. pronator teres (uvnitř) doprovázený povrchovou větví n. radialis, v dolní polovině předloktí - v rýze mezi rn. brachioradialis a rn. flexor carpi radialis. Na izolovanou tepnu se aplikuje ligatura.
Podvázání ulnární tepny
Projekční linie jde od vnitřního kondylu humeru k pisiformní kosti. Tato linie odpovídá průběhu a. ulnaris pouze ve střední a dolní třetině předloktí. V horní třetině předloktí odpovídá umístění ulnární tepny linii spojující střed lokte s bodem umístěným na hranici horní a střední třetiny mediálního okraje předloktí. Ruka je v supinační poloze.
Podél projekční linie se provede kožní řez o délce 7-8 cm. Po disekci vlastní fascie předloktí je m. flexor carpi ulnaris vtažen háčkem dovnitř a vstupuje do mezery mezi tímto svalem a povrchovým m. flexor digitorum. Tepna leží za hlubokou vrstvou vlastní fascie předloktí. Je doprovázena dvěma žilami a ulnární nerv se nachází mimo tepnu. Tepna je izolována a podvázána.
Podvázání stehenní tepny
Projekční linie s končetinou vytočenou ven a mírně ohnutou v kolenním a kyčelním kloubu probíhá od středu tříselného vazu k mediálnímu kondylu femuru. Ligamentace tepny může být provedena pod tříselným vazem, ve femorálním trojúhelníku a femoropopliteálním kanálu.
Podvázání stehenní tepny ve femorálním trojúhelníku. Pomocí 8-9 cm dlouhého řezu podél projekční linie se vrstva po vrstvě vypreparuje kůže, podkoží, povrchová a lata fascie stehna. Na vrcholu trojúhelníku je sartorius sval stažen ven pomocí tupého háčku. Proříznutím zadní stěny pochvy m. sartorius pomocí rýhované sondy se obnaží femorální cévy. Pomocí podvazovací jehly se pod tepnu, která leží na vrcholu femorální žíly, umístí nit a céva se podváže. Kolaterální oběh při podvazování femorální arterie pod počátkem hluboké femorální arterie je prováděn jejími větvemi.
Podvázání popliteální tepny
Poloha pacienta je na břiše. Projekční čára je vedena středem popliteální jamky. K disekci kůže, podkoží, povrchové a vnitřní fascie se používá řez o délce 8-10 cm. Pod fascií ve vláknu prochází n. tibialis, který je opatrně stažen ven pomocí tupého háčku. Pod ní se nachází podkolenní žíla a ještě hlouběji a poněkud dovnitř ve tkáni poblíž stehenní kosti je izolována a podvázána podkolenní tepna. Kolaterální oběh je prováděn větvemi arteriální sítě kolenního kloubu.
Podvázání přední tibiální tepny
Projekční linie tepny spojuje střed vzdálenosti mezi hlavicí fibuly a tuberositas tibiae se středem vzdálenosti mezi kotníky. Podél projekční linie se provede kožní řez o délce 7-8 cm. Po disekci podkoží, povrchové a intrinsické fascie se m. stáhne mediálně pomocí háčků. tibialis anterior a laterálně - m. extensor digitorum longus. V dolní třetině nohy musíte proniknout mezi m. tibialis anterior a m. extensor hallucis longus. Tepna s doprovodnými žilami se nachází na mezikostní membráně. Mimo něj leží hluboký peroneální nerv. Izolovaná tepna je podvázána.
Podvázání zadní tibiální tepny
Projekční linie tepny probíhá od bodu 1 cm za vnitřním okrajem tibie (nahoře) do středu vzdálenosti mezi mediálním kotníkem a Achillovou šlachou (dole).
Podvázání zadní tibiální tepny ve střední třetině nohy. Podél projekční linie se provede kožní řez o délce 7-8 cm. Podkožní tkáň, povrchová a vnitřní fascie nohy jsou vypreparovány vrstvu po vrstvě. Mediální okraj m. gastrocnemius je stažen dozadu s háčkem. M. soleus se přeřízne podél vláken, 2-3 cm od linie jeho úponu na kosti, a okraj svalu se stáhne háčkem. Tepna se nachází za hlubokou vrstvou vlastní fascie nohy, která je vypreparována podél rýhované sondy. Tepna je oddělena od doprovodných žil a tibiálního nervu procházejícího ven a podvázána podle obecných pravidel.
Při ligaci podklíčkové tepny pod klíční kostí se řez vede 2 cm pod klíční kostí a paralelně s ní. Kůže, podkoží a povrchová fascie jsou naříznuty. Velký prsní sval (m.pectoralis major) spolu s fascií, která jej kryje, je vyříznut z klíční kosti šikmo dolů a ven. Poté se opatrně otevře sternoklavikulární fascie (f.clavipectoralis) a obnaží se malý prsní sval (m. pectoralis minor). Podél horního okraje posledně jmenovaného se nachází arteria subclavia, od níž mediálně leží žíla, a laterálně brachiální plexus (obr. 9).
Obr 9. Obnažení podklíčkové tepny pod klíční kostí. 1 - kůže s podkožním tukem; 2 - velký prsní sval; 3 - malý prsní sval; 4 - podklíčková žíla; 5 - podklíčková tepna; 6 - kmeny brachiálního plexu
Prostřednictvím anastomóz se rozvíjí kolaterální oběh při ligaci a. subclavia. transversae colli a a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior aa. circumflexa scapulae, stejně jako anastomózy větví a. thoracica interna c a. thoracica lateralis a a. thoracica suprema.
Podvázání a. axillaris (a. axillaris).
Ligace a. axillaris se provádí na dvou místech: na výstupu zpod klíční kosti a v axilární jamce. Úroveň podvázání tepny závisí na účelu operace. Pokud se podvaz provádí z důvodu poranění tepny, pak pro zachování výživy končetiny je třeba usilovat o její podvázání nad počátkem podlopatkové tepny (a. subscapularis), protože je vytvořena kolaterální cesta přes anastomotický systém k vyplnit pažní tepnu (a. brachialis).
Podvázání axilární tepny na výstupu zpod klíční kosti.
Pacient je umístěn na polštáři; jeho paže je odtažena od hrudníku a poněkud vytažena, takže rýha mezi deltovým a velkým prsním svalem (sulcus deltoideopectoralis) je zřetelněji viditelná. Počínaje klíční kostí se podél naznačené drážky provede šikmý řez o délce 8–20 cm. Po otevření kůže a podkoží se obnaží laterální saféna paže (v. cephalica). Žíla je vychýlena vzhůru, tupě proniká tkání mezi m. deltoideus (m. deltoideus) a m. pectoralis major (m. pectoralis major) a dostává se k těsně natažené fascii - f.deltoideopectoralis, pod níž jsou umístěny cévy. Touto fascií, která je zkřížena mezi ligaturami, vystupuje torakoakromiální tepna (a.thoraco-acromialis). Fascie je rozdělena tupě, pod kterou leží malý prsní sval (m. pectoralis minor). Podél mediálního okraje tohoto svalu je hloupě odsunuta hlubší vrstva fascie, mediálně se nachází axilární žíla (v.axillaris), která je stažena dolů a hlouběji, za ní, leží tepna.
Podvázání axilární tepny v axilární jamce.
Pacientova paže je odtažena od těla pod úhlem větším než je přímka a umístěna do polohy uprostřed mezi pronací a supinací. Cítí se současně napínaný m. coracobrachialis (m.coracobrachialis), který může sloužit jako vodič, neboť právě pod tímto svalem leží axillaris. Mediální okraj tohoto svalu odpovídá přední hranici vlasaté části axily. Provede se podélný řez podél hranice střední a přední třetiny axily, odkryje se mediální okraj m. coracobrachialis a jeho fascie se vypreparuje. Obnaží se tlustá axilární žíla, která zabírá celé operační pole. Pod ním lze snadno detekovat tlustý radiální nerv (n. radialis), který mizí v hloubce. Při hledání tepny si musíte pamatovat, že střední nerv (n. medianus) je blízko mediálního okraje m. coracobrachialis. Chcete-li odlišit nerv od tepny, musíte jej sledovat směrem nahoru; pak bude vidět, jak se tvoří z mediálního a laterálního kmene brachiálního plexu. Za bočním okrajem tohoto nervu se nachází tenčí muskulokutánní nerv (n. musculocutaneus.). Loketní nerv (n. ulnaris) je detekován vytažením středního nervu směrem ven. Pokud současně zatáhnete loketní nerv dovnitř, obnaží se a. axillaris (obr. 10).
Rýže. 10. Obnažení a. axillaris v m. axillaris fossa 1- coracobrachialis; 2- axilární tepna; 3- střední nerv; 4-ulnární nerv; 5- axilární žíla.
Kolaterální oběh při podvazování a. axillaris v jejím horním úseku, tzn. ústřední pro vznik a. subscapularis, stejně jako aa. circumflexae humeri anterior et posterior se obnovuje prostřednictvím vzdálených kolaterálních oblouků, z nichž nejdůležitější:
1) r. descendens a. transversae colli - a. subscapularis (přes svou větev – a. circumflexa scapulae);
2) a. transversa scapulae (z a. subclavia) – aa. circumflesae scapulae a humeri posterior;
3) mezižeberní větve a. thoracica interna – a. thoracica lateralis, někdy a. thoraco-acromialis, stejně jako přes lokální oblouky obsažené v přilehlých svalech.
Při ligaci axilární tepny na periferii z jejích hlavních větví uvedených výše je šance na úplné obnovení krevního oběhu menší, protože pouze kolaterály mezi a. profunda brachii a aa. circumflexae humeri mravenec. a post. a místní svalové kolaterály, relativně méně vyvinuté.
Podvázání a. brachialis (a. brachialis).
Ligace brachiální tepny se provádí pod počátkem hluboké brachiální tepny (a. profunda brachii), která je hlavní kolaterální cestou.
Pacientova paže je zatažena stejným způsobem jako při podvazování a. axillaris. Typickým místem pro podvázání tepen je střední třetina ramene.
Podvázání brachiální tepny ve střední třetině ramene.
Pro odhalení pažní tepny se provede řez podél mediálního okraje m. biceps brachii. Kůže, podkožní tkáň, povrchová fascie a vlastní fascie ramene jsou naříznuty. M. biceps brachii (m. biceps brachii) je vytažen směrem ven, tepna je izolována od blízkých nervů a žil a podvázána (obr. 11).
Kolaterální oběh je dobře obnoven pomocí anastomóz hluboké brachiální tepny s a. recidivující radialis; aa. collaterales ulnares sup. a inf., c a. recurrens ulnaris a větve intramuskulárních cév.
Obr. 11 Obnažení brachiální tepny v oblasti ramene. 1- biceps brachii sval; 2- střední nerv; 3- pažní tepna; 4-ulnární nerv; 5- brachiální žíla; 6- mediální kožní nerv předloktí.
Podvázání brachiální tepny v loketní jamce.
Paže je odstraněna z těla a umístěna do polohy silné supinace. Bicepsová šlacha je nahmataná. Podél ulnárního okraje této šlachy se vede řez. Řez vstupuje do podkoží střední žíly lokte (v. mediana cubiti), která je zkřížena mezi dvěma ligaturami.
Opatrnou disekcí tenké vrstvy fascie odhalíte šlachu bicepsu; pak se stává viditelným lacertus fibrosus, probíhající šikmo shora dolů. Tento úsek šlachy je pečlivě oříznut ve směru kožní incize.
Přímo pod ním leží tepna doprovázená žílou. Při hledání tepny si musíte pamatovat, že céva je docela blízko pod kůží, a proto byste měli jít pomalu, opatrně a přísně ve vrstvách.
Podvázání brachiální tepny v loketní jamce je bezpečné, protože kruhová cirkulace se může vyvinout prostřednictvím několika anastomotických drah, které tvoří arteriální síť lokte (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. V tomto případě jsou kolaterální tepny anastomovány s odpovídajícími návratovými.
Podvázání radiálních a ulnárních tepen
(a.radialis, a.ulnaris)
Ligace ulnárních a radiálních tepen se provádí na různých úrovních předloktí.
Podvázání a. radialis ve svalovém úseku.
S rukou v supinační poloze je veden řez podél mediálního okraje m. brachioradialis na hranici horní a střední třetiny předloktí; proříznout hustou fascii předloktí. M. brachioradialis je tažen na radiální stranu, zároveň se posouvá skupina flexorů (m. flexor carpi radialis a do hloubky m. flexor digitorum superficialis) na stranu ulnární. Zde, pod velmi tenkou fasciální vrstvou, se tepna a její žíly snadno najdou.
S a. radialis zde prochází tenká povrchová větev n. radialis (ramus superficialis n. radialis), ne však přímo vedle cév, ale poněkud dále na radiální stranu, skrytá pod m. brachioradialis (obr. 12).
Podvázání a. radialis ve šlachovém úseku.
Mezi šlachami loketního flexoru a šlachou m. brachioradialis se provede krátký podélný řez, vypreparuje se hustá fascie a identifikují se radiální tepna a žíly; Radiální nerv zde již tepnu nedoprovází.
Rýže. 12. Obnažení a. radialis ve střední třetině předloktí. 1- radiální tepna; 2- radiální žíla; 3- povrchová větev radiálního nervu; 4- m. brachioradialis.
Podvázání ulnární tepny ve svalovém úseku.
K podvázání ulnární tepny ve svalové části se provede řez v horní třetině předloktí podél projekční linie. Řez musí být proveden poměrně dlouho, protože tepna leží hluboko. Fascie předloktí je vypreparována, šlacha m. flexor carpi ulnaris, leží.
dost daleko na ulnární stranu. V tomto případě často dělají chybu, že jdou příliš blízko středové čáře předloktí mezi svalové snopce povrchového ohýbače prstu. Když je nalezen okraj flexor ulnaris, rozprostírající tkáně, vstupují mezi flexor ulnaris a flexor digitorum superficialis a najdou tepnu ležící na flexor digitorum profundus a pokrytou jemnou hlubokou fascií. Podél ulnárního okraje leží tlustý ulnární nerv.
Podvázání ulnární tepny v úseku šlachy.
Na radiálním okraji šlachy flexoru ulny je veden krátký kožní řez, nalezneme loketní tepnu a vedle ní na ulnární straně je n. ulnaris (obr. 13).
Rýže. 13. Obnažení a. ulnaris v dolní třetině předloktí. 1 - ulnární tepna; 2 - ulnární nerv; 3 - povrchový flexor prstů; 4 - flexor carpi ulnaris.
Ligace ulnárních a radiálních tepen ve smyslu obnovení kolaterálního oběhu nehrozí žádné komplikace.
Podvázání povrchového palmárního oblouku
(arcus palmaris superficalis).
Povrchový palmární oblouk je obnažen řezem provedeným ve střední třetině linie spojující pisiformní kost s laterálním koncem palmární digitální rýhy ukazováčku. Vypreparuje se kůže, podkoží a palmární aponeuróza, pod kterou se odhalí povrchový palmární oblouk (obr. 14).
Rýže. 14. Obnažení povrchového palmárního oblouku.
VYSTAVENÍ NERVŮ HORNÍ KONČETINY
Obnažení středního nervu (n.medianus)
Střední nerv v rameni probíhá vedle brachiální tepny. Proto je v rameni exponována podle stejných pravidel jako tepna.
Na předloktí je obnažena řezem uprostřed přední plochy, dlouhým 3-4 cm, končícím u distálního radiokarpálního záhybu. Kůže, podkožní tuková tkáň a fascie jsou vypreparovány. Disekcí fascie se nalezne nerv ležící mezi šlachami povrchového ohýbače prstu (m. flexor digitorum superficialis) a šlachami ohýbače hlubokého prstu (m. flexor digitorum profundus) (obr. 16).
Obnažení radiálního nervu (n. radialis)
Vzhledem k tomu, že na své cestě kolem pažní kosti k ní přiléhá docela blízko, bývá při poškození této kosti často zraněn.
Pacientova paže je ohnutá v loketním kloubu a položena na břicho. Poté pod deltovým svalem (m. deltoideus) sondují dlouhou hlavu m. triceps brachii (m. tricipitis), provedou řez podél laterálního okraje tohoto svalu, vstoupí do mezery mezi dlouhou a laterální hlavou m. svalu až ke kosti a zde se nachází radiální nerv. V dolní polovině ramene je proveden řez v rýze mezi šlachou m. biceps brachii a m. brachioradialis (m. brachioradialis V zadním rohu rány se m. triceps stáhne dozadu a následně dva). v hloubce se zviditelní svaly, jejichž směr vláken se přibližně shoduje se směrem konečného řezu - jedná se o svaly brachioradialis a brachialis. Oba svaly se od sebe tupě odtlačí a odkryje se nerv umístěný v blízkosti kosti.
V ohybu lokte se radiální nerv nejlépe obnaží řezem podél okraje m. brachioradialis. Tahem tohoto svalu laterálně se na povrchu m nachází radiální nerv. supinatoris. Právě v tomto místě se dělí na své hluboké a povrchové větve (ramus profundus a ramus superficialis) (obr. 15).
Rýže. 15. Obnažení n. radialis na rameni. 1 - deltový sval; 2 - radiální nerv; 3 - brachialisový sval; 4 - zevní hlava m. triceps brachii; 5 - zadní kožní nerv předloktí.
Rýže. 16. Obnažení středního a ulnárního nervu v předloktí. 1 - povrchový flexor prstů; 2 - ulnární nerv 3 - ulnární tepna; 4 - střední nerv; 5 - hluboký flexor ruky; 6 - dorzální větev ulnárního nervu; 7 - flexor carpi ulnaris.
Obnažení loketního nervu (n. ulnaris)
Na rameni je ulnární nerv obnažen řezem procházejícím mírně za drážkou mezi m. biceps brachii (m. biceps) a mediální hlavou m. triceps brachii (m. tricipitis). Po disekci kůže a podkoží se obnaží bělavý pruh intermuskulární fascie, vzadu, na kterém je viditelná mediální hlava m. triceps brachii. Při hloupém pohybu hlouběji najdou ulnární nerv na přední ploše tohoto svalu.
V lokti se vede řez mezi olecranonovým procesem ulny (Olecranon) a mediálním epikondylem humeru. Disekcí nativní fascie se obnaží ulnární nerv, který lze snadno nahmatat přes kůži.
Na předloktí je loketní nerv obnažen stejným řezem jako a. ulnaris (obr. 16).
TOPOGRAFICKO-ANATOMICKÉ ZDŮVODNĚNÍ A TECHNIKA REALIZACE NOVOCAINOVÝCH BLOKŮ
Blokáda brachiálního plexu podle Kulenkapfa.
Indikace: neléčitelná neuralgie při operacích horní končetiny a ramenního kloubu.
Technika: Blokáda brachiálního plexu může být provedena u pacienta vleže nebo vsedě. Ruka na injekční straně se stáhne dolů, jehla se po předběžné anestezii kůže zavede 1,5 cm nad střed horního okraje klíční kosti směrem k trnovému třetímu hrudnímu obratli do hloubky 3 cm a vloží se 20 ml injekčně se aplikuje 2% roztok novokainu (obr. 17). Roztok se dostává do hlubokého buněčného prostoru zevního krčního trojúhelníku pod V fascií krku do fasciálních pochev svazků brachiálního plexu a do pochvy a. subclavia. Novokain proniká směrem dolů pouze k dolnímu okraji klíční kosti, kde se mění topografie kmenů brachiálního plexu ve vztahu k a. subclavia. Anestezie nastává do 30 minut a trvá 1,5 – 2 hodiny. Když je roztok injikován přímo do plexu, o čemž svědčí ozařování bolesti do končetiny, dochází okamžitě k úlevě od bolesti. Při blokádě brachiálního plexu je možné poranění kopule pohrudnice, paralýza končetiny a bránice.
Rýže. 17. Místa podání novokainu při vagosympatické blokádě podle A.V. Višněvskij (A); brachiální plexus podle Kulenkanpfa (B). Čára označuje projekci vnější jugulární žíly.
Kondukční anestezie ruky podle Brown-Usoltseva.
Indikace: chirurgické ošetření ran ruky, otevření povrchových flegmón ruky.
Technika: na hřbetu ruky na úrovni hranice střední, respektive proximální třetiny záprstních kůstek, interoseálních prostorů, je tenkou jehlou provedena intradermální injekce 0,25% roztoku novokainu (obr. 18) . Poté vezměte silnější jehlu a pomalu ji posuňte mezikostním prostorem do podkoží dlaně, přičemž se vysráží 0,5% roztok novokainu, aby se jehla posunula. 8–10 ml roztoku novokainu je postupně injikováno do každého mezikostního prostoru, který je distribuován v buněčných prostorech: subgaleální dorzum ruky, hluboké (subgaleální) a povrchové (subgaleální) střední fasciální lůžko dlaně, tenera a hypotenera . Těmito buněčnými prostory procházejí větve ulnárního, středního a radiálního nervu, které inervují ruku.
Kondukční anestezie prstu
podle Obersta-Lukasheviche .
Indikace: chirurgické ošetření poranění prstů, otevření zločinců v oblasti nehtu a středních článků prstů.
Technika: na základnu prstu, distálně, se přiloží turniket, ke kterému se provedou dvě injekce po stranách dorzální plochy hlavní falangy (obr. 18). Do oblasti vpichu se vstříkne 1% roztok novokainu (1-2 ml), čímž se zablokují dorzální nervy prstu, poté se jehla prostrčí směrem k povrchu dlaně a dlaňové nervy se zablokují. Anestezie nastává během 5-10 minut. Blokádu nervových kmenů prstu lze provést bez přiložení turniketu, jeho přiložením se však zabrání krvácení z operační rány, což umožňuje provedení chirurgického zákroku za příznivějších podmínek.
Rýže. 18. Místa podávání novokainu během blokád podle Obersta-Lukasheviche (a); Braun-Usoltseva (b).
PROJEKCE TEPN A NERVŮ
DOLNÍ KONČETINY
OBLAST BUTTAL
(regio glutea)
Vyšší hýžďové cévy a nerv(a., v. et n.glutealis superiorеs) se promítají na hranici střední a mediální třetiny čáry spojující spina iliaca posterior superior s vrcholem velkého trochanteru. Tento bod se shoduje s polohou foramenu supragiriforme (obr. 19).
Dolní gluteální cévy a nerv(a., v. et v. glutealis inferiorеs) se promítají v bodě umístěném mírně pod středem čáry spojující spina iliaca posterior superior s laterální hranou tuberosity ischialis. Tento bod se shoduje s polohou infrapiriform foramen (obr. 19).
Rýže. 19. Bod projekce horních gluteálních cév a nervu (a) a dolních gluteálních cév a nervu (b).
Ve stejném bodě se promítá výstup do gluteální oblasti sedacího nervu, zadního kožního nervu stehna, pudendálních cév a nervu.
Výše uvedené projekce krevních cév a nervů identifikují oblasti, kterým je třeba se vyhnout během intramuskulárních injekcí. Horní laterální kvadrát gluteální oblasti je bezpečný pro intramuskulární injekce.
OBLAST STEHEN
(regio femoris)
Femorální tepna a žíla(av. femorales) se promítají podél čáry spojující bod na hranici mezi střední a mediální třetinou tříselného záhybu se zadním okrajem mediálního kondylu femuru.
Při stanovení této projekce je třeba končetinu mírně pokrčit v kolenním a kyčelním kloubu a vytočit ji směrem ven (obr. 20).
Femorální nerv(n.femoralis) se promítá na přední plochu stehna na hranici vnější a střední třetiny tříselného záhybu.
Projekce sedacího nervu (n.ischiaticus) probíhá podél svislé čáry od bodu umístěného uprostřed vzdálenosti mezi zadní hranou velkého trochanteru a ischiálním tuberositasem k bodu uprostřed šířky podkolenní jamky (obr. 21) .
Projekce velká saféna stehna (v. savena magna) probíhá podél linie probíhající od zadního okraje mediálního kondylu femuru nahoru k bodu umístěnému na hranici mediální a střední třetiny tříselného záhybu.
Výstupní bod zevní kožní nerv stehen (n.cutaneus femoris lateralis) se nachází mediálně a pod spina iliaca anterior superior. To odpovídá žlábku mezi m. sartorius a m. tensor fascia lata.
Výstupní bod pod kůží zadní kožní nerv stehna (n.cutaneus femoris posterior) se promítá doprostřed hýžďového záhybu.
Obr.20. Projekce femorální tepny a žíly (a); stehenní nerv
Obr.21. Projekce sedacího nervu.
OBLAST KOLENA
(rod regio)
Projekce neurovaskulárního svazku popliteální oblasti ( podkolenní tepna, žíla a tibiální nerv ) (a.v. poplitеa et n. tibialis) je určena linií spojující horní a dolní roh podkolenní jamky.
Místo dělení a. poplitea se nachází v dolním úhlu podkolenní jamky, což odpovídá vpředu tuberositas tibie (obr. 22).
Projekce společný peroneální nerv (n.peroneus communis) odpovídá délce zadního vnitřního okraje šlachy bicepsu. V oblasti hlavice fibuly se nerv poněkud vzdaluje od šlachy a leží na zadní ploše hlavice fibuly. V tomto okamžiku je nerv prohmatán ve formě provazce probíhajícího šikmo zezadu dolů a dopředu.
Rýže. 22. Projekce popliteálních cév (a); tibiální nerv (b).
(v.savena magna et n.savenus) se promítá v bodě umístěném za mediálním kondylem femuru.
Malá saféna(v.savena parva) se promítá podél čáry spojující dolní roh podkolenní jamky s bodem umístěným uprostřed šířky podkolenní jamky, který odpovídá prohlubni tvořené hlavicemi m. gastrocnemius.
OBLAST HELENI
(regio cruris)
Přední tibiální tepna a hluboký peroneální nerv(a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) se promítají podél čáry vedené od bodu spojujícího střed vzdálenosti mezi tuberositasem tibie a hlavicí fibuly k bodu uprostřed vzdálenosti mezi kotníky (obr. 23).
Rýže. 23. Projekce a. tibialis anterior, hlubokého peroneálního nervu (a) a arteria dorsalis pedis (b).
Výstupní bod povrchový peroneální nerv (n.peroneus superficialis) pod kůží se nachází na hranici střední a dolní třetiny nohy mezi dlouhým extenzorem prstů a peroneálními svaly.
Zadní tibiální tepna a tibiální nerv(a.tibialis posterior et n.tibialis) se promítají podél linie spojující střed šířky podkolenní jamky se středem vzdálenosti mezi mediálním kotníkem a Achillovou šlachou (obr. 24).
Rýže. 24. Projekce a. tibialis posterior a n. tibialis.
Peroneální tepna(a.peronea) se promítá do střední a dolní třetiny čáry vedené ze spodního úhlu podkolenní jamky a laterálního kotníku.
Velká saféna a safénový nerv
Malá saféna
Velká saféna a safénový nerv(v.saphena magna et n. saphenus) se promítají podél čáry spojující bod umístěný jeden příčný prst vpředu od mediálního kotníku se zadní plochou mediálního kondylu femuru.
Malá saféna(v.saphena parva) se promítá podél linie spojující laterální okraj Achillovy šlachy se spodním úhlem podkolenní jamky.
OBLAST CHODIDLA
(regio pedis)
Projekce dorsalis pedis tepna (a.dorsalis pedis) je určena čárou spojující střed vzdálenosti mezi oběma kotníky s prvním meziprstním prostorem. Pulzační bod tepny je určen směrem ven ze šlachy dlouhého extensor pollicis (obr. 23).
Hluboký peroneální nerv(n.peroneus profundus) (koncová větev) se promítá na úroveň prvního intermetatarzálního prostoru.
Divize zadní tibiální tepna a tibiální nerv (a.tibialis posterior et n.tibialis) se promítá doprostřed vzdálenosti mezi zadním okrajem mediálního kotníku a tuberkulem patní kosti.
Vnitřní plantární tepna a nožní nerv stejného jména (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) se promítají podél čáry vedené od středu vzdálenosti mezi zadním okrajem mediálního kotníku a tuberkulem patní kosti k prvnímu interdigitálnímu prostoru (obr. 25).
Zevní plantární tepna a stejnojmenný nožní nerv (a. plantaris lateralis et n. plantaris lateralis) se promítají podél čáry vedené od středu vzdálenosti mezi zadním okrajem mediálního kotníku a tuberkuly patní kosti do čtvrtého interdigitálního prostoru (obr. 25).
Rýže. 25. Projekce vnitřních (a) a zevních (b) plantárních tepen a žil.
VYSTAVENÍ CÉV A NERVŮ
DOLNÍ KONČETINY
VYSTAVENÍ A LIGACE CÉV
DOLNÍ KONČETINY
Podvázání zevní ilické tepny ( A. iliaca externa)
Paralelně s Pupartovým vazem se vede 12-15 cm dlouhý řez, 1 cm nad ním, takže střed řezu se shoduje s projekční linií tepny. Aby nedošlo k poškození semenného provazce, vnitřní konec řezu by měl být ve vzdálenosti 3 cm od tuberculum pubicum.
Kůže s podkožím, povrchová fascie a Thompsonova lamina jsou vypreparovány.
Vasa epigastrica superficialis nalezená ve tkáni je rozříznuta mezi dvěma ligaturami.
Aponeuróza zevního šikmého svalu se vypreparuje pomocí rýhované sondy.
Spodní okraje vnitřních šikmých a příčných břišních svalů jsou vytaženy nahoru pomocí tupého háčku, po kterém se stane viditelná příčná fascie.
Příčná fascie je vypreparována podél rýhované sondy a proniká do lokalizované volné vrstvy tukové tkáně (tunica adiposa).
Tkáň je tupě odsunuta a je nalezena vnější ilická tepna.
Na Cooperově ligaturní jehle nad počátkem a. epigastricae inferior a a. circumflexae ilium profunda se pod tepnu umístí ligatura, přičemž je třeba dávat pozor, abychom nepoškodili přilehlou stejnojmennou žílu (obr. 26).
Na rozvoji kolaterálního oběhu se podílejí anastomózy mezi a. epigastrica superior et a. epigastrica inferior, aa. glutea superior et inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria a spol. circumflexa femoris medialis.
Podvázání stehenní tepny ( A. femorales)
Podvázání stehenní tepny se provádí: 1) pod tříselným vazem nad a pod počátkem hluboké stehenní tepny (a. profunda femoris) 2) v adduktorovém kanálu (Hunterův kanál).
Bandážování pod tříselným vazem.
Při odstraňování končetiny, aby se zabránilo krvácení z větví hluboké stehenní tepny, je stehenní tepna podvázána nad počátkem hluboké stehenní tepny.
Obr.26. Expozice zevní ilické tepny
1 - genitálně-femorální nerv; 2 - zevní ilická tepna;
3 - zevní ilická žíla; 4 - dolní epigastrická tepna;
5 - vnější ilická lymfatická uzlina; 6 - aponvróza vnějšího šikmého břišního svalu; 7 - iliakální fascie; 8 - vnitřní šikmý břišní sval; 9 - příčný břišní sval;
10 - pobřišnice; 11- příčná fascie; 12 - Thomsonova deska.
Pokud chcete zachránit končetinu a podvázat tepnu v důsledku jejího poranění, pak je potřeba podvázat stehenní tepnu pod počátkem hluboké stehenní tepny, což je hlavní kolaterální cesta pro prokrvení spodní části končetiny. .
K tomu se provede podélný řez o délce 6-8 cm, který začíná od středu tříselného vazu a směřuje dolů podél projekční linie tepny (obr. 27). Po naříznutí kůže a povrchové fascie se v některých případech okamžitě dostanou k fascia lata a odkryjí její srpovitý okraj, jinde je nutné opatrně a postupně procházet vrstvou podkožního tuku obsahující lymfatické uzliny. Poté je fascia lata stehna proříznuta směrem dolů ve směru kožní rány, přičemž dojde k otevření pouzdra zde uložených femorálních cév velmi povrchně.
Rýže. 27. Obnažení a. femoralis pod tříselným vazem. 1- stehenní tepna; 2- femorální žíla.
Kolaterální oběh je obnoven prostřednictvím anastomóz mezi a.glutea inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a pudenda esterna et a. Pudenda interna, a. obturatoria a spol. circumflexa femoris medialis atd.
Podvázání stehenní tepny ve Scarpově trojúhelníku.
Kožní řez o délce 8-9 cm se provede podél linie projekce tak, aby jeho spodní konec byl 13-15 cm pod vazem Pupart. Subkutánní tkáň je vypreparována vrstva po vrstvě a f. povrchní.
Řez podél drážkované sondy f. lata. Okraj m. sartorii se vytáhne ven pomocí tupého háčku. Zadní stěna pochvy m. sartorius, přes kterou jsou cévy viditelné, se pečlivě vypreparuje pomocí rýhované sondy.
Tepna je izolována a pod počátek a. je umístěna podvaz na Deschampsově jehle. profundae femoris.
Kolaterální oběh je obnoven v důsledku a. profundae femoris.
Nepříznivou úrovní pro ligaci tepenných kmenů na horní končetině je koncový úsek a. axillarisa po vzniku a. subscapularis a iniciální úsek a. brachialis před začátkem arteria brachialis hlubokou (2).
Podvázání a. axillaris nad úrovní počátku podlopatkové a brachiální (1), jakož i pod počátkem arteria brachialis hlubokou a arteria collaterale ulnaris superior (4) jsou bezpečné a nejsou provázeny rozvojem akutní ischemie končetiny. Úroveň ligace brachiální arterie pod počátkem hluboké brachiální arterie (3) je přijatelná, ale je méně bezpečná než čtvrtá úroveň. Izolovaná ligace jiné hlavní tepny paže zpravidla neohrožuje rozvoj oběhové dekompenzace v distálních částech horní končetiny.
Na dolní končetině jsou těžké ischemické poruchy nejpravděpodobnější při ligaci femorální tepny nad počátkem hluboké stehenní tepny (1) a podkolenní tepny po celé délce (4). Podvázání stehenní tepny na vrcholu stehenního trojúhelníku pod počátkem hluboké stehenní tepny (2) a ve střední třetině segmentu (3) je bezpečné a přijatelné pro poranění kmene tepny. Izolované podvázání některé z hlavních tepen nohy a chodidla obvykle neohrožuje rozvoj závažných ischemických komplikací.
U pacientů s nekompenzovanou ischémií končetiny, není-li možné konečné uzdravení, by měla být provedena dočasná cévní protetika. V případě kompenzované ischemie je dočasná cévní náhrada kontraindikována, protože použití této metody může být doprovázeno komplikacemi. Při známkách žilní hypertenze při operaci, což je častější případ poranění velkých žilních kmenů dolních končetin, je indikována provizorní protetika nejen tepen, ale i žil. U provizorní cévní protetiky je také nutné provést podkožní fasciotomii distálního segmentu končetiny a imobilizaci. Systolický krevní tlak by měl být udržován na úrovni ne nižší než 100-120 mm Hg. Podávají se spazmolytika, antiagregancia a krevní náhražky s reologickým účinkem (reopolyglucin, reogluman).
Metoda dočasné cévní náhrady pro dvoustupňovou léčbu:
1. Tepna je izolována, jsou na ni aplikovány cévní svorky (v jejich nepřítomnosti gumové turnikety), konce tepny jsou zbaveny přebytečné adventicie, aniž by byly vyříznuty nebo vyrovnány.
2. Vezměte silikonovou nebo polyvinylchloridovou hadičku odpovídající průměru poškozené cévy a odřízněte odpovídající část. Délka segmentu trubice je určena velikostí defektu tepny, přičemž se přidávají další 3–4 cm pro zavedení do lumen tepny (přibližně 1–2 cm na každém konci). Zkumavku vložte do fyziologického roztoku chloridu sodného s heparinem (na 200 ml roztoku přidejte 2 500 jednotek heparinu).
3. Ujistěte se, že je distální konec tepny průchodný a vložte do něj provizorní protézu, u které je nutné protáhnout stěny cévy dvěma tenkými svorkami. Při obtížném zavádění netlačte silou (nebezpečí oddělení vnitřní membrány!), ale šikmo odřízněte konec protézy, což značně usnadní její zavedení; fixujte dočasnou protézu v tepně dvěma ligaturami.
4. Po kontrole retrográdního plnění protézy krví se svorka opět přiloží na tepnu. Svorky nelze aplikovat na samotnou protézu. Poté se provizorní protéza promyje fyziologickým roztokem s heparinem, protéza se zavede do centrálního (proximálního) konce tepny a fixuje se jednou ligaturou. Svorky se uvolní nejprve na periferním, potom na centrálním konci tepny, aby bylo zajištěno, že dočasnou protézou dobře proudí krev. Druhá ligatura se umístí na proximální konec tepny kolem trubice, vnitřní ligatury z obou konců protézy se spojí a vyvedou do rány. Svaly jsou sešity přes dočasnou protézu vzácnými stehy, kůže není sešita.
5. Při opakovaném zásahu se dočasná protéza vyřízne spolu s úseky obou konců tepny během zavádění protézy.
Při použití provizorní protetiky musí být zraněný po zotavení ze šoku urychleně evakuován, nejlépe letecky, na specializované oddělení.
Specializovaná lékařská péče. Rozlišují se tyto skupiny raněných:
1) Poraněný s dočasně zastaveným nebo spontánně zastaveným primárním krvácením, jehož cévy nebyly obnoveny ve fázi kvalifikované péče.
2) Poraněný se sekundárním krvácením.
3) Poraněný s pulzujícími hematomy a aneuryzmaty.
4) Zraněný s mrtvými končetinami.
5) Poranění s obnovenými nebo podvázanými cévami.
V první řadě operují raněné pacienty s krvácením, provizorními tepennými protézami, dále po neúspěšné obnově či podvázání cév při narůstající ischemii končetiny. Rekonstrukční operace na cévách jsou kontraindikovány při celkově vážném stavu raněných, při rozvoji ranné infekce nebo při vrcholící nemoci z ozáření. Do cévních center jsou odesíláni ranění s aneuryzmaty a arteriovenózními píštělemi se zhojenou ranou, s chronickou arteriální a žilní nedostatečností.
Operace poškození cév lze provádět v celkové i lokální anestezii. Při použití elastického hemostatického turniketu k prevenci intraoperačního krvácení jsou cévy okamžitě obnaženy s širokým typickým přístupem, bez ohledu na průběh kanálu rány a řezy, které budou provedeny pro chirurgické ošetření rány. Pokud není použit turniket, tepna by měla být obnažena nejprve nad ránou. Na tepnu je umístěno gumové škrtidlo. Totéž se provádí s tepnou distální od rány. Teprve poté jsou cévy obnaženy na úrovni rány.
Obnova cévy se provádí aplikací laterálního nebo kruhového stehu. U příčných ran, které tvoří maximálně polovinu obvodu cévy, je vhodné přiložit laterální steh a u podélných ran dlouhých maximálně 1-1,5 cm V ostatních případech je vhodné tepnu překřížit, event pokud je poškození neúplné, a obnovte je kruhovým stehem.
Před aplikací cévního stehu u střelných poranění se vyříznou pouze jasně makroskopicky poškozené oblasti stěny tepny. Je také nutné odstranit přebytečnou adventicii z konců sešívané cévy, aby během šití nespadla do lumen tepny, poté konce cévy navlhčit heparinem. Pokud dojde ke špatnému průtoku krve z periferního konce tepny, lumen se nejprve vyčistí od krevních sraženin pomocí balónkové sondy.
Technika kruhového švu. Dva nebo tři stehy ve tvaru U jsou umístěny na cévu s atraumatickým závitem ve stejné vzdálenosti od sebe. Utažením těchto stehů se konce cévy přiblíží k sobě, a když jsou svázány, intima se přizpůsobí. Mezi nimi jsou umístěny pravidelné stehy. Po relaxaci turniketů (nejprve periferních, poté centrálních) dochází ke krvácení z linie stehu, proto je třeba cévu zabalit do ubrousku navlhčeného fyziologickým roztokem a počkat 4-5 minut. Použití cévního šicího zařízení usnadňuje aplikaci cirkulární sutury cév a zlepšuje její výsledky. Na konci operace je oblast vaskulárního stehu pokryta svalovou tkání.
U defektů v arteriální stěně délky maximálně 2-3 cm je možné aplikovat end-to-end cévní suturu, v tomto případě je nutné mobilizovat cévu do středu a k periferii rány o 10 cm a ohněte končetinu v kloubu. V případě rozsáhlejších defektů se provádí autoplastika tepen obráceným řezem velké safény intaktní dolní končetiny (periferní konec žíly se přišije k centrálnímu konci tepny tak, aby žilní chlopně dělaly nenarušuje průtok krve).
Indikací k obnově poškozených hlavních žil jsou známky žilní hypertenze, která se častěji vyskytuje při poranění velkých žil dolních končetin. Pokud je v této situaci žíla podvázána, měla by být provedena fasciotomie. Pokud je nutná oprava, nejprve se opraví tepny i žíly. Opačný sled akcí může vést k tromboembolii plicních tepen s hromaděním krevních sraženin v lumen poškozené žíly.
Pokud je poranění cévy kombinováno se zlomeninou kosti, pak se nejprve provede osteosyntéza a poté se céva obnoví. Aby se předešlo prodloužení trvání ischemie během osteosyntézy u zraněných pacientů se známkami nekompenzované ischémie, je vhodné zahájit operaci s dočasnou obnovou průtoku krve. Technika intraoperační dočasné protetiky má určité odlišnosti od techniky popsané výše. Po zavedení do lumen je trubička vhodného průměru pro cévu zajištěna pryžovými turnikety, které nepoškozují cévní stěnu. Kromě toho se používají ne lineární, ale dlouhé protézy ve tvaru kličky, což umožňuje bezpečnou osteosyntézu a další manipulace.
Primární chirurgická léčba střelné muskuloskeletální rány by měla být prováděna opatrněji. Podle indikací je povolena resekce konců úlomků. V této fázi se dává přednost zevní osteosyntéze. U rozsáhlých ran se zevní osteosyntéza provádí pomocí přístrojů.
Při operacích na pozadí hrozící ischemie se pomocí dlouhých nůžek provádí subkutánní široká disekce všech fasciálních pouzder ischemického segmentu. Profylaktická fasciotomie při obnově tepen končetin se provádí podle následujících indikací: pozdní (více než 4 hodiny) období obnovení průtoku krve v případě nekompenzované ischemie končetiny; dlouhý (1,5-2 hodiny) pobyt na končetině s hemostatickým turniketem; poranění doprovodné hlavní žíly; rozsáhlé poškození měkkých tkání a výrazný otok končetiny; vážný stav zraněného s předchozím dlouhým obdobím arteriální hypotenze.
Fasciotomie se nejčastěji používá na bérci kvůli strukturálním rysům osteofasciálních pochev. Jeho technika spočívá v otevření předního a vnějšího pouzdra z jednoho podélného řezu na přední vnější ploše střední třetiny holenní kosti o délce 8-10 cm a otevření povrchového a hlubokého zadního pouzdra ze stejného druhého řezu na vnitřním povrchu. střední a dolní třetiny holenní kosti. Řezy jsou uzavřeny vzácnými stehy k odstranění infekce.
V pooperačním období se pokračuje v infuzně-transfuzní léčbě nízkomolekulárními dextrany, k odstranění arteriálního spasmu jsou podávány disagregancia a spazmolytika. Antikoagulační terapie pro vaskulární obnovu při postupné léčbě se obvykle neprovádí.
Evakuace raněných po obnově nebo podvázání cév, pokud to celkový stav dovolí, je možná po 6-12 hodinách. po operaci. Od 3-4 do 10 dnů je evakuace nebezpečná kvůli možnosti sekundárního krvácení. Před evakuací se všem raněným, bez ohledu na charakter cévního zásahu, znehybní končetiny transportními dlahami a přiloží se provizorní škrtidlo.
Spolu s arteriálními a žilními cévami mohou být poškozeny i nervy. Nejčastěji poraněnými nervy jsou radiální, ulnární, střední a ischiatický nerv. V případě střelných zlomenin ramene bylo pozorováno poškození nervů u 35,6 % raněných, kosti předloktí - u 30,5 %, kyčle - u 10,6 % a kosti nohy - u 22,2 % (K.A. Grigorovich) .
Přítomnost přerušení nervového vodiče je určena nedostatkem citlivosti v zóně jeho inervace a odpovídající funkce. Při poškození n. radialis v úrovni ramene je narušena dorzální flexe ruky a není možné abdukovat palec. Při poškození n. medianus v úrovni ramene nebo horní třetiny předloktí nedochází k aktivní pronaci předloktí, abdukci ruky na radiální stranu, opozici a flexi palce, addukci a abdukci prstů II. –III a flexe středních článků prstů všech prstů. Při poškození loketního nervu je narušena addukce a abdukce narovnaného palce a čtvrtý a pátý prst zaujímají drápovité postavení.
Při poškození brachiálního plexu se rozlišují léze horního a dolního kmene, pozoruje se celkové poškození celého plexu; Při poškození horního trupu (C5–C6) je omezena schopnost abdukce ramene a flexe předloktí a při poškození dolního trupu (C5–Th1) funkce flexe ruky a prstů a také malé svaly ruky se ztrácí.
Poškození tibiálního nervu v podkolenní jamce je doprovázeno neschopností plantární flexe chodidla a prstů. Pokud je peroneální nerv poškozen, noha klesá a dorzální flexe není možná. Úplné přerušení ischiatického nervu je doprovázeno porušením aktivní pohyblivosti v chodidle a prstech.
První pomoc se scvrkává na zastavení krvácení, aplikaci aseptického obvazu a imobilizaci. Znehybnění končetiny se provádí v poloze, kdy nerv zažívá nejmenší napětí, což zabraňuje prověšení končetiny a protažení ochrnutých svalů (tabulka...).
Léčba. U zlomenin komplikovaných poškozením nervů především zajišťují srovnání úlomků a jejich pevnou fixaci. Fixace se často provádí vnitřní osteosyntézou nebo použitím kompresně-distrakčních zařízení. V některých případech, zejména u tříštivých zlomenin horních končetin, se v zájmu silné fixace úlomků a sutury nervu bez napětí provádí ekonomická resekce konců úlomků. Za příznivých podmínek a zvláště když chirurg ovládá techniku sutury nervu, se aplikuje primární sutura.
Stůl …
Racionální imobilizace končetiny při poškození nervu
[podle K. A. Grigoroviče]
| Nervy | Poloha v kloubech |
| Brachiální plexus, stejně jako kmeny v podpaží | Rameno přidané, loket ohnutý a mírně vpřed |
| Radiální nerv na rameni | Rameno je přidáno. Loket je ohnutý pod úhlem menším než rovný: předloktí je ve střední poloze, ruka je v dorzální flexi |
| Střední nerv v rameni a předloktí | Rameno je přidáno. Loket je ohnutý pod úhlem menším než rovný, předloktí je v supinaci, ruka a prsty jsou mírně pokrčené |
| Ulnární nerv v rameni a předloktí | Rameno je přidáno. Loketní kloub je natažený, předloktí je supinováno, ruka je ohnutá na ulnární stranu |
| Femorální nerv | Prohnutí kyčle |
| Sedacího nervu | Extenze v kyčelním kloubu, flexe v koleni do pravého úhlu, chodidlo do pravého úhlu |
| Peroneální nerv na úrovni podkolenní jamky | Extenze kyčle, flexe v koleni, chodidlo v extenzi |
| Tibiální nerv na úrovni podkolenní jamky | Prohnutí kolena, flexe chodidla |
Pokud nejsou příznivé podmínky, zlomenina se ošetří; Po zhojení rány a zpevnění zlomeniny začíná výplňová operace na nervech.
Primární sutura nervu může být provedena za určitých podmínek.
1. Neměly by být žádné známky hnisavé infekce a po chirurgickém ošetření lze na ránu umístit stehy.
2. Chirurg musí ovládat techniku sutury nervu.
3. Chirurgický přístup by měl zajistit izolaci a mobilizaci konců poraněného nervu, aby se uvolnilo napětí.
Ostrým břitvou se poškozená místa šetrně resekují („osvěžují“) a aplikují se epineurální stehy tak, aby nedocházelo ke zkroucení konců nervu a nedocházelo ke kompresi, ohýbání nebo ohýbání snopců. Při správném umístění stehů jsou příčné řezy obou konců kontrastovány s největší přesností.
K sešití nervu použijte tenkou (8-9/0) lavsanovou nit s řezací jehlou. Stehy jsou umístěny přes epineurium centrálního a periferního segmentu nervů.
Zpožděná sutura nervu. Nerv je izolován od jizev vytvořených kolem něj. Poté se jeho lůžko otevře, aniž by došlo k narušení přívodu krve nahoru a dolů do vzdálenosti nutné k mobilizaci konců poškozeného nervu. Konce nervu jsou resekovány a jsou aplikovány epineurální stehy.
Po osteosyntéze a šití nervu se provádí sádrová imobilizace a raněný je rehabilitován. V současné době se pro efektivnější suturu nervů používají mikrochirurgické techniky, které umožňují spojovat jednotlivé nervové svazky mikrosuturami. To je zvláště důležité vzhledem k tomu, že jakýkoli velký multifascikulární nerv na příčném řezu je z 30-70 % zastoupen pojivovou tkání. To je jeden z důvodů častých neuspokojivých výsledků tradičních epineurálních sutur. Za druhou vlastnost mikrochirurgické sutury nervů je třeba považovat možnost sešití vzájemně si odpovídajících svazků po jejich identifikaci, což výrazně snižuje podíl heterogenní regenerace nervových vláken.
Zadní tibiální tepna, která se nachází ve 3kanál vnitřního kotníku:
1 kanál (bezprostředně za mediálním kotníkem) - šlacha zadní tibialis sval;
Kanál 2 (za kanálem 1) - šlacha dlouhého flexoru prsty;
Kanál 3 (zadní ke kanálu 2) - zadní tibiální cévy atibiální nerv ležící za nimi;
4 kanál (zadní a vně od 3. kanálu) - šlacha dlouhé flexor palec u nohy.
1.10. Přístupy k přední tibiální tepně
Projekční linie přední tibiální tepny je nakreslena z body uprostřed vzdálenosti mezi hlavou fibula a tuberositas tibie do bodu uprostřed mezi zevním a vnitřním kotníkem.
A. Přístup k horní polovině nohy
Kožní řez podél projekční linie od tuberosity tibie kosti dolů dlouhé 8-10 cm;
Subkutánní tuková tkáň a povrchová fascie jsou vypreparovány vrstvu po vrstvě. Správná fascie nohy je pečlivě vyšetřena, aby se detekovala
vrstva pojivové tkáně mezi m. tibialis anterior a m. extensor digitorum longus. Svaly jsou odděleny a pomocí tupých háčků vytaženy dopředu a do stran;
Přední tibiální tepna je umístěna na mezikostní membráně a laterálně od ní leží hluboký peroneální nerv.
b. Přístup ke spodní polovině nohy
Kožní řez podél projekční linie je dlouhý 6-7 cm, jehož spodní okraj vazu by měl končit 1-2 cm nad kotníky;
Po disekci podkožní tukové tkáně se pomocí háčků oddělí povrchová a vnitřní fascie nohy, šlachy m. tibialis anterior a m. extensor hallucis longus;
Na předním zevním povrchu tibie se nachází přední tibiální tepna a od ní mediálně ležící hluboký peroneální nerv.
P. ZÁKLADNÍ OPERACE
NA KREVNÍCH CÉVÁCH
Operace cévních poranění a onemocnění jsou akceptovány rozdělena do 4 skupin (podle):
1.Operace, které eliminují lumen krevních cév.
2.Operace, které obnovují průchodnost cév.
3.Paliativní operace.
4.Operace autonomních nervů inervujících krevní cévy.
2.1. Podvázání krevních cév (obecná ustanovení)
Cévní podvaz lze použít k dočasnému popř konečné zastavení krvácení. Dávejte pozor na rozšířená implementace ve zdravotnických centrech pacienti s vaskulární patologií podstupující chirurgické zákrokyobnovení průchodnosti cév, ligace hl céva, aby bylo možné definitivně zastavit krvácení, lze provést pouze jako poslední možnost (těžké kombinované poranění, nemožnost poskytnout kvalifikovanou angiologickou péči při velkém toku obětí nebo nepřítomnostinezbytné pro provedení provozu zásahy
nástroje). Je třeba mít na paměti, že při podvázání hlavní cévy se vždy v té či oné míře rozvine chronická nedostatečnost průtoku krve, která vede k rozvoji funkčních poruch různé závažnosti nebo v nejhorším případě gangrény. Při provádění operace - podvázání cévy - byste měli přísně dodržovat řadu obecných ustanovení.
Online přístup. Operační přístup by měl zajistit dobré vyšetření nejen poškozené cévy, ale i dalších složek neurovaskulárního svazku, s minimálním traumatem. Pro přístup k velkým cévám je nejlepší použít typické řezy podél projekčních linií. Pokud se rána nachází v projekci neurovaskulárního svazku, lze přes ni dosáhnout přístupu. Chirurgická léčba rány prováděná v tomto případě se redukuje na excizi kontaminované a neživotaschopné tkáně a také na odstranění poškozených oblastí cévy. Po dostatečném obnažení neurovaskulárního svazku spolu s okolním fasciálním pouzdrem je nutné poškozenou cévu „izolovat“, tedy oddělit od ostatních složek neurovaskulárního svazku. Tato fáze chirurgického přístupu se provádí následovně: po uchopení fascie anatomickou pinzetou ji chirurg lehkým pohlazením rýhované sondy podél cévy uvolní z okolních tkání. Lze použít jinou techniku: svorka typu komár s uzavřenými čelistmi je instalována co nejblíže ke stěně nádoby. Opatrně (aby nedošlo k poranění cévní stěny nebo prasknutí cévy) pohybem čelistí po jedné nebo druhé stěně se céva uvolní od okolní fascie. Pro úspěšné provedení chirurgické techniky je nutné izolovat cévu 1-1,5 cm nad a pod místem poranění.
Provozní příjem. Při podvazování velkých a středně velkých tepen by měly být aplikovány 3 ligatury nevstřebatelným šicím materiálem (obr. 2.1)
barva:černá;rozteč písmen: 0,05pt">Obr. 2.1
1. ligatura - ligatura bez šití. Šicí nit se umístí pod cévu nad (vzhledem ke směru průtoku krve) poškozenou oblastí. Pro usnadnění tohoto postupu se používá Deschampsova jehla pro povrchově ležící cévu nebo Cooperova jehla, pokud je podvázaná céva hluboká.
Aby nedošlo k zachycení nervu v ligatuře nebo poškození žíly, měla by být jehla zavedena ze strany nervu (žily). Nit se váže chirurgickým uzlem;
2. ligatura - ligatura s prošitím. Aplikuje se pod ligaturu bez šití, ale nad místem poškození. Pomocí piercingové jehly se přibližně v polovině její tloušťky céva propíchne a z obou stran obváže. Tato ligatura zabrání sklouznutí překrývající se ligatury bez sešití;
3. ligatura - ligatura bez šití. Aplikuje se pod místo poškození cévy, aby se zabránilo krvácení, když krev vstupuje do poškozené cévy přes kolaterály.
Po podvázání poškozené cévy se pro co nejrychlejší rozvoj kolaterálního prokrvení doporučuje překřížení mezi 2. a 3. ligaturou. Podvázání žíly doprovázející hlavní tepnu je nevhodné, protože pouze zhorší krevní oběh distálně od místa podvázání.
Chirurgický výkon končí důkladným vyšetřením zbývajících prvků neurovaskulárního svazku za účelem identifikace možného poškození.
Šití operační rány. Pokud je rána mělká a není pochyb o kvalitě chirurgického ošetření, pak se sešívá těsně po vrstvách. V opačném případě se rána sešije vzácnými stehy a ponechá se drenáž z gumových rukavic.
2.2. Cesty kolaterálního průtoku krve
při podvazování velkých cév
2.2.1. Kolaterální průtok krve
při podvazování společné krkavice
Cirkulární cirkulace v oblasti zásobované ligovanou tepnou se provádí:
Přes větve zevní krkavice ze zdravé strany, anastomózující s větvemi zevní krkavice operované strany;
Podél větví a. subclavia (schilocervikální kmen - arteria thyroidea inferior) na operované straně, anastomující s větvemi arteria carotis externa (ar. thyroidea superior) i na straně operované;
Prostřednictvím předních a zadních spojovacích tepen vnitřní krkavice. Pro posouzení možnosti kruhového průtoku krve těmito cévami je vhodné stanovit kraniální index
(CI), protože u dolichocefalů (CI je menší nebo roven 74,9) častěji,
než u brachycefaliků (CI rovný nebo větší než 80,0) jeden nebo oba
Neexistují žádné spojovací tepny:
CHI = Šx100/H
kde W je vzdálenost mezi parietálními tuberkulami, D je vzdálenost mezi glabellou a zevním okcipitálním výběžkem.
Přes větve oční tepny operované strany s koncovými větvemi a. carotis externa (čelistní a povrchové spánkové tepny).
2.2.2.
vnější krční tepna
Cesty pro rozvoj kolaterálního průtoku krve jsou stejné jako vligace společné krkavice, kromě větví podklíčkovétepny ze strany operace. Pro prevenci trombózyvnitřní krční tepna, pokud je to možné,v intervalu je vhodné podvazovat zevní karotidumezi počátkem horní štítné žlázy a lingválních tepen.
2.2.3.
Kolaterální průtok krve během ligace
podklíčkové a axilární tepny
Způsoby rozvoje cirkulačního průtoku krve během ligacepodklíčkové tepny v jejím 1. segmentu (před vstupem do interscalenyprostoru) až do vzniku příčné tepny lopatky aNeexistuje prakticky žádná vnitřní prsní tepna. Pouzemožnou cestou krevního zásobení jsou anastomózy mezimezižeberní tepny a hrudní větve axilytepny (tepna obklopující lopatku a dorzální hrudní tepnubuňky). Ligace ve 2. segmentu podklíčkové tepny (inintersticiální prostor) umožňuje účastnit se kruhového objezdu krevní oběh podél výše popsané dráhy příčné tepnylopatka a vnitřní prsní tepna. Podklíčková ligace tepny
ve 3. segmentu (k okraji 1. žebra) nebo převazemaxillary arteria v 1. nebo 2. segmentu (resp. až malý prsní sval nebo pod ním) přidává do kruhového objezduposledním zdrojem průtoku krve je hluboká větev příčnétepny krku. Podvázání axilární tepny ve 3. segmentu (oddolní okraj malého prsního svalu k dolnímu okraji velkého prsního svalu svaly) níže počátek podlopatkové tepny nezanechává žádnou cestupro kruhový průtok krve.
2.2.4. Kolaterální průtok krve během ligace
brachiální tepna
Ligace brachiální tepny nad počátkem hluboké brachiální tepny je nepřijatelná kvůli nedostatku příležitostí pro rozvoj bypassové cirkulace.
Při ligaci brachiální tepny pod počátkem hluboké brachiální tepny a horní komunikační ulnární tepny až do jejího rozdělení na ulnární a brachiální tepnu probíhá krevní oběh distálně od místa ligace dvěma hlavními cestami:
1. Hluboká pažní tepna → střední postranní tepna →
síť loketního kloubu → a. radialis recurrens → radialis
tepna;
2. Brachiální tepna (v závislosti na úrovni podvázání) →
horní nebo dolní ulnární kolaterální tepna →
síť loketního kloubu → přední a zadní ulnární recidiv
tepna -" ulnární tepna.
2.2.5. Kolaterální průtok krve během ligace
ulnární a radiální tepny
Obnovení průtoku krve při podvazování radiálních nebo ulnárních tepen se provádí díky povrchovým a hlubokým palmárním obloukům a také velkému počtu svalových větví.
2.2.6. Kolaterální průtok krve během ligace
stehenní tepna
Při ligaci femorální arterie na bázi femorálního trojúhelníku nad počátkem povrchové epigastrické arterie a povrchové arterie obklopující kyčelní kost je možný rozvoj kruhové cirkulace přes jmenované cévy, anastomující, resp. epigastrická tepna a perforující větve bederních tepen. Hlavní cesta pro rozvoj kruhového průtoku krve však bude spojena s hlubokými tepnami stehenní kosti:
Vnitřní kyčelní tepna - obturátorová tepna -
povrchová větev mediální tepny obklopující femorální
kost - hluboká stehenní tepna;
Arteria iliaca interna – horní a dolní
gluteální tepna - vzestupná větev laterální tepny
obklopující femur - hluboká stehenní tepna.
Při ligaci stehenní tepny v stehenním trojúhelníku pod počátkem hluboké stehenní tepny, v předním femorálním kanálu, bude rozvoj cirkulární cirkulace spojen s sestupnou větví vnější tepny obklopující femur a anastomózou s přední a zadní recidivující tibiální tepny vycházející z přední tibiální tepny .
Při podvázání stehenní tepny v kanálu adduktoru pod počátkem sestupné tepny kolena spolu s kruhovým oběhem rozvíjejícím se podél výše popsané dráhy (při podvazování stehenní tepny pod počátkem hluboké tepny stehenní kosti) je kolaterál průtok krve se také provádí prostřednictvím anastomóz mezi sestupnou tepnou kolena a přední tibiální recidivující tepnou, vycházející z přední tibiální tepny.
2.2.7. Kolaterální průtok krve během ligace podkolenní tepny
Způsoby rozvoje kruhové cirkulace při oblékánípodkolenní tepna jsou podobné drahám při podvazování stehenní kosti tepny v adduktorovém kanálu pod počátkemsestupná tepna kolena.
2.2.8. Kolaterální průtok krve při ligaci přední a zadní tibiální tepny
Obnovení průtoku krve při oblékání přední nebo zadní části tibiální tepny se vyskytují v důsledku obou svalových větví,a tepny, které se podílejí na tvorbě cévní sítě zevních a vnitřních kotníků.
2.3. OPERACE OBNOVUJÍCÍ CÉVNÍ průchodnost
2.3.1. Dočasné obnovení průchodnosti cévy (dočasný externí bypass)
Obtok plavidla - jde o obnovení obtoku krvehlavní krmná nádoba. Hlavně operace bypassupoužívá se k odstranění ischemie orgánů nebo segmentůkončetiny s výrazným (více než 80 %) zúžením nebo úplným ucpání hlavní nádoby, jakož i za účelem uchování prokrvení tkání při operacích na velké cévě. Externí zkrat zajišťuje obnovení průtoku krveobcházení postižené oblasti.
Pokud je zraněno velké plavidlo a není možné zajistitkvalifikovanou angiologickou péči v blízké budoucnosti, za účelem dočasného zastavení krvácení a prevenceischemické poškození tkáně (zejména v těch oblastech, kde není žádnénebo jsou nedostatečně zastoupeny cesty pro bypassový průtok krve), lze použít dočasný zevní bypass.
Fáze provozu:
1. Online přístup.
2. Operační postup:
A. Dočasný externí bypass
Zastavení krvácení z poškozené cévy
aplikace ligatur proximálně a distálně od místa poranění
nebo turnikety;
Injekce nejprve do proximální části cévyshunt jehly, pak po naplnění shuntu krví vproximální (obr. 2.2).
barva:černá;rozteč písmen:.15pt">obr. 2.2
b. Pokud dojde k poškození nádoby velkého kalibru, je vhodné
pro dočasné použití externího bypassu
silikonizovaná plastová trubka:
- aplikace turniketů proximálně a distálně od místa poškození;
- zavedení trubice vhodné pro průměr cévy skrz defekt docévní stěnu v proximálním směru a její upevnění kcévní stěna s ligaturou. Poté se turniket uvolnínaplnění zkumavky krví. Nyní je vložen volný konec trubkydo cévy v distálním směru a fixován ligaturou (obr.2.3). Pro vizuální sledování stavu hadičky a zavedeníléky, část tuby je vystavena kůži.
V každém případě dočasného vnějšího bypassu dovnitřpacient by měl během několika příštích hodin podstoupit restorativní léčbucévní chirurgie.
2.3.2. Konečné zastavení krvácení
(operace obnovy)
Chirurgický zákrok k obnovení integrity nádoba se skládá
1. Rychlý přístup.
2. Operační postup:
font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing:.1pt">Obr. 2.3
Aplikace turniketů nad a pod místo poranění;
Důkladné vyšetření cév, nervů, kostí a měkkých tkáníidentifikovat povahu a rozsah poškození;
K odstranění vazospasmu, infiltrace paravazálních tkání teplým 0,25% roztokem novokainu, intravaskulárnípodávání vazodilatátorů;
Obnovení integrity nádoby ručním použitímnebo mechanickou cévní suturou.
3. Zašití ránypo jeho sanitaci (odstranění krevních sraženin, neživotaschopné tkáně a výplach antibiotiky).
Nejzásadnější a nejtěžší okamžik provozupříjem je obnovit integritu plavidla, protože od chirurg je povinen zvolit nejen optimální taktiku možnost uzavření defektu v nádobě, aby nedošlo k jejímu zúžení, ale také použít nejvhodnější z více než 60 (, 1955)úpravy cévního stehu.
2. 3.3. Technika a základní způsoby připojení
cévy
Fáze aplikace cévního stehu:
1. Mobilizace plavidla: k izolaci použijte zakřivenou sponupřední, boční plochy a jako poslední zadní Nádoba se vezme na držák, obváže a větve vyčnívají z její větve.
Mobilizace končí, když končípoškozená nádoba může být přiblížena k sobě bez významného napětí.
2. Přibližte konce nádoby k sobě: konce nádoby se uchopícévní svorky aplikované v sagitální roviněpro usnadnění jejich otáčení ve vzdálenosti 1,5-2,0 cm od okrajů.Stupeň stlačení stěn cév pomocí svorek by měl být takový, aby céva nevyklouzla, ale nedošlo k poškození intimy.
3. Příprava konců cévy na šití: nádoba se umyjeantikoagulační roztok a vyříznuté změněné nebo nerovnoměrnéokraje stěny, přebytečná adventitia.
4. Aplikace cévního stehu: používá se jedna nebo druhá metodaaplikace ručních nebo mechanických stehů. Potřebné stehyaplikujte ve vzdálenosti 1-2 mm od okraje nádoby a dodržujte totéžvzdálenost mezi nimi. Před utažením posledního švuje nutné odstranit vzduch z lumen nádoby. K tomu odstraňujíturniket (obvykle z okrajové oblasti) a naplňte nádobuk naplnění nádoby se použije vzduch vytlačující krev nebo injekční stříkačkafyziologický roztok přes mezeru volného posledního stehu.
5. Nechání krve protékat cévou: nejprve odstraňte distální a teprve poté proximální turnikety.
Požadavky na cévní šití:
Cévní steh musí být utěsněn;
Nemělo by způsobit zúžení sešitých cév;
Sešité oblasti musí být vnitřně spojenymembrány (intima);
Měl by být v kontaktu s krví procházející cévou jakopoužívejte co nejméně šicího materiálu.
Klasifikace cévních stehů:
Cévní steh
Manuál Mechanické
Regionální
- intususcepce
Nodal
Kontinuální
Nejčastěji používané cévní stehy jsou:
A. Průběžný šev Carrel edge:
- aplikace pobytových stehů: konce cévy se propíchnou přes celou tloušťku stěn tak, aby byl uzel na straněadventitia. Navrstvené ve stejných vzdálenostech další dva spojovací švy. Při natahování pobytových švů se stěna nádoba má tvar trojúhelníku, který eliminujedalší prošití protější stěny (obr. 2.4 a);
- pomocí jedné z nití pobytových stehů aplikujte průběžný kroucený šev s roztečí stehů 0,5-1,0 mm (obr. 2.4 b). Po sešití jedné strany trojúhelníku navlékněte používá se pro šití, přivázaný k jedné ze šicích nití - držáky. Stejným způsobem sešijte zbývající strany. trojúhelník, otáčející nádobu s držadly.
Rýže. 2.4.
b. Samostatný šev Brianda a Jaboulei:
ve tvaru Upobytové stehy, jejichž uzliny leží na straně adventicie skořápky;
Rotace cévy pomocí fixačních stehů, separátní P-tvarované stehy s roztečí 1 mm po celém obvodu anastomózy (obr. 2.5).
Tento steh nebrání růstu cévy, takže jeho použitínejlépe u dětí.
barva:černá;rozteč písmen: .1pt">Obr. 2.5
PROTI. Intususcepční steh s dvojitou Solovjovovou manžetou:
- aplikace 4 invaginačních pobytových stehů stejněvzdálenosti od sebe následujícím způsobem: na středkonec nádoby, odchylující se od jejího okraje o 1,5 dílu průměru, dvakrát ojeho adventiciální membrána je na malé ploše sešita. Pakstejnou nití se ve vzdálenosti 1 mm od okraje nádoby prošijestěnou přes všechny vrstvy. Periferní segment cévy se sešijestrany intimy přes všechny vrstvy (obr. 2.6 a);
- při vázání zůstávají stehy v intimě centrálního segmentuotáčí se ven a invaginuje do lumen periferiesegmentu (obr. 2.6 b).
Rýže. 2.6
Pokud není šev pevně utěsněn, oddělte jejpřerušené stehy v oblasti manžety.
d. Šití zadní stěny, aplikované při
nemožnost rotace nádoby, Blalock:
Aplikace kontinuálního stehu ve tvaru U na zadní stěnucéva: jehla se zavádí ze strany adventicie, a vystrčený ze strany
intimní Na jiný úsek cévy se stejná jehla a nit vstříkne ze strany intimy a poté přes celou stěnu zvenčí dovnitř (obr. 2.7).
barva:černá;mezera mezi písmeny:.1pt">Obr. 2.7
Rovnoměrným tahem nití v opačných směrech, ševutáhněte, dokud nebudou vnitřní skořepiny v těsném kontaktusešívané segmenty cév;
Aplikace stehů na přední stěnu kontinuálního stehu avázání nití ze švů zadní a přední stěny.
2.3.4. Taktické techniky pro obnovení integrity plavidla
1. V případě kompletní příčné rány cévy se po excizi změněných konců vytvoří anastomóza „end to end“. Tentomožné s defektem cévní tkáně do 3-4 cm, ale vyžaduje vícejeho rozsáhlá mobilizace.
2. Pokud je defekt v tkáni cévy větší než 4 cm, pak průchodnost tepnyobnovena autovenózním odběrem z velké safénystehno nebo vnější žíla ramene. Délka autovenózního štěpuby měla být o 3-4 cm větší než vyměňovaná vada. Kvůlipřítomnost chlopňového aparátu, distální konec autovenyvšitý do proximálního (centrálního) segmentu tepny a naopak.
3. Při výrazných defektech v arteriálních cévách velkýchkalibru v operaci restaurování je vhodné použítsyntetické cévní protézy.
4. Při příčné ráně stěny cévy marginálníšev.
5. Podélná rána cévy se sešije pomocí autovenózní náplasti (obr. 2.8) nebo náplasti
Ligace brachiální tepny se provádí pod počátkem hluboké brachiální tepny (a. profunda brachii), která je hlavní kolaterální cestou.
Pacientova paže je zatažena stejným způsobem jako při podvazování a. axillaris. Typickým místem pro podvázání tepen je střední třetina ramene.
Podvázání brachiální tepny ve střední třetině ramene.
Pro odhalení pažní tepny se provede řez podél mediálního okraje m. biceps brachii. Kůže, podkožní tkáň, povrchová fascie a vlastní fascie ramene jsou naříznuty. M. biceps brachii (m. biceps brachii) je vytažen směrem ven, tepna je izolována od blízkých nervů a žil a podvázána (obr. 11).
Kolaterální oběh je dobře obnoven pomocí anastomóz hluboké brachiální tepny s a. recidivující radialis; aa. collaterales ulnares sup. a inf., c a. recurrens ulnaris a větve intramuskulárních cév.
Obr. 11 Obnažení brachiální tepny v oblasti ramene. 1- biceps brachii sval; 2- střední nerv; 3- pažní tepna; 4-ulnární nerv; 5- brachiální žíla; 6- mediální kožní nerv předloktí.
Podvázání brachiální tepny v loketní jamce.
Paže je odstraněna z těla a umístěna do polohy silné supinace. Bicepsová šlacha je nahmataná. Podél ulnárního okraje této šlachy se vede řez. Střední žíla lokte (v. mediana cubiti) vstupuje do řezu v podkoží, který je zkřížený mezi dvěma ligaturami.
Opatrnou disekcí tenké vrstvy fascie odhalíte šlachu bicepsu; pak se stává viditelným lacertus fibrosus, probíhající šikmo shora dolů. Toto natažení šlachy je pečlivě oříznuto ve směru kožní incize.
Přímo pod ním leží tepna doprovázená žílou. Při hledání tepny si musíte pamatovat, že céva je docela blízko pod kůží, a proto byste měli jít pomalu, opatrně a přísně ve vrstvách.
Podvázání brachiální tepny v loketní jamce je bezpečné, protože kruhová cirkulace se může vyvinout prostřednictvím několika anastomotických drah, které tvoří arteriální síť lokte (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. V tomto případě jsou kolaterální tepny anastomovány s odpovídajícími návratovými.
Podvázání radiálních a ulnárních tepen (a.Radialis, a.Ulnaris)
Ligace ulnárních a radiálních tepen se provádí na různých úrovních předloktí.
Podvázání a. radialis ve svalovém úseku.
S rukou v supinační poloze se vede řez podél mediálního okraje m. brachioradialis na hranici horní a střední třetiny předloktí; proříznout hustou fascii předloktí. M. brachioradialis je tažen na radiální stranu, zároveň se posouvá skupina flexorů (m. flexor carpi radialis a do hloubky m. flexor digitorum superficialis) na stranu ulnární. Zde, pod velmi tenkou fasciální vrstvou, se tepna a její žíly snadno najdou.
S a. radialis zde prochází tenká povrchová větev n. radialis (ramus superficialis n. radialis), ne však přímo vedle cév, ale poněkud dále na radiální stranu, skrytá pod m. brachioradialis (obr. 12).
