Chirurgická léčba žaludečních a duodenálních vředů. Operace peptického vředu. Vlastnosti podélné chirurgie

Chirurgická intervence může být plánovaná nebo nouzová. Indikací k plánovaným chirurgickým výkonům na žaludku a dvanáctníku pro vředovou chorobu je selhání dlouhodobé konzervativní léčby a přítomnost komplikací: jizevnaté zúžení vývodu žaludku, rakovinná degenerace vředu, průnik (průnik) vředu do sousedního orgánu, opakované krvácení.

U vředové choroby je nutná urgentní operace u perforovaných vředů, stejně jako u profuzního gastrointestinálního krvácení, které nelze zastavit konzervativními opatřeními.

Plánované operace peptických vředů spočívají v žaludečních vředech – viz.

Indikace k chirurgické léčbě peptického vředu, prováděné plánovaně: selhání dlouhodobé ústavní konzervativní léčby, výskyt chronicky probíhajících komplikací peptického vředu (průnik vředu do sousedního orgánu, stenóza pyloru popř. duodenum, jizevnatá deformace žaludku, opakované krvácení), podezření na maligní degeneraci vředu . Nouzová chirurgická intervence je indikována u akutních komplikací, které ohrožují rychlou smrt pacienta - perforace vředu a profuzní krvácení z něj.

Plánovaná operace u vředové choroby sestává zpravidla z resekce žaludku (viz Žaludek, operace), prováděné obvykle podle některé z modifikací metody Billroth II, nejčastěji podle Finsterera.

Někdy lokalizace vředu a jeho vlastnosti umožňují použít resekci Billrothova typu I, která byla kdysi hlavním typem operace vředové choroby, není dostatečně účinná, často způsobuje vážné dlouhodobé komplikace a je zcela opuštěna. v případě žaludečního vředu.

I u duodenálního vředu umístěného nízko a nepřístupného k odstranění preferují tzv. paliativní gastrektomii podle Billrotha typu II s ponecháním vředu v uzavřeném duodenu. K zhojení velkého mozolnatého vředu, zejména pokud proniká do pankreatické tkáně, jsou však v tomto případě vytvořené klidové podmínky často nedostatečné. V takových případech je vřed ponechán na místě, ale je izolován ze střevního lumen a z volné břišní dutiny. Při takových operacích je uzavření duodenálního pahýlu obzvláště obtížné; Pro dosažení co největší spolehlivosti byla vyvinuta řada speciálních technik. Yakubovichiho metoda (obr. 6): po překročení duodena u pyloru se podélným řezem nad 6-7 cm vypreparuje jeho přední stěna a odstraní se sliznice otevřené oblasti, případně blíže k okrajům vředu. Oba okraje demukózní střevní stěny po stranách podélného řezu jsou stočeny k sobě do dvou rolí, dotýkají se svým serózním obalem, jsou sešity přerušovanými stehy podél linie kontaktu a na volných koncích tak, že tvoří zátka pokrývající jak duodenální pahýl, tak ulcerózní niku.

Rýže. 6. Resekce žaludku podle Yakubovichiho (1.-4. fáze uzavření pahýlu duodena).
Rýže. 7. Metoda „šneka“ od S. S. Yudina (1-6 - fáze uzavření pahýlu duodena).
Rýže. 8. Metoda V. I. Kolesova (1-5 - fáze uzavírání pahýlu duodena).

„Snail“ metoda S. S. Yudina (obr. 7): duodenum se překříží šikmo, snaží se ponechat co nejdelší jazykovitý lalok přední stěny. Pokud je to možné, odstraní se zadní stěna kolem vředu a vřed samotný se ošetří jódovou tinkturou. Počínaje horní částí chlopně jsou boční stěny střeva sešity tak, že sešitý pahýl má podobu kmene ve tvaru kužele. Tento kmen je srolován jako hlemýžď, ponořen do výklenku vředu a fixován stehy k pouzdru slinivky břišní.

Metoda V.I. Kolesova (obr. 8) je podobná metodě Yakubovichi, ale podélná disekce střeva se provádí na dvou místech s paralelními řezy. Po demukozaci se přední část vzniklých chlopní střevní stěny sroluje do role serózním krytem ven, překryje se jím nika vředu a navrch se přiloží a sešije zadní chlopeň. Tyto způsoby uzavření pahýlu dvanáctníku, stejně jako jiné, neposkytují úplnou záruku úspěchu.

Průnik vředu do tlustého střeva si vynutí jeho resekci, do žlučníku - k cholecystektomii, do jaterního parenchymu - k planární resekci jater. U jizevnaté stenózy duodena je operací volby také gastrektomie podle Billrotha II. typu a u pylorické stenózy - někdy podle Billrotha I. Jen občas u pacientů extrémně podvyživených a dehydratovaných je nutné omezit se na gastroenterostomii . Pokud se vřed, který způsobil stenózu, zhojil, je racionální zadní retrointestinální gastroenterostomie s krátkou kličkou (viz Žaludek, operace), protože v těchto případech může být anastomóza komplexní intervencí a další chirurgická léčba nebude nutná. V případě nehojícího se vředu se stenózou je třeba jako předběžné opatření zvážit gastroenterostomii, po které bude po nabrání síly pacienta následovat resekce. To platí zejména pro stenózu pyloru způsobenou velkými mozolovitými vředy, které ohrožují maligní degeneraci. V takových případech je výhodnější provést gastroenteroanastomózu tak, aby co nejméně ztěžovala nadcházející gastrektomii - přední anektointestinální, s dlouhou kličkou. Jak se však zlepšují metody předoperační přípravy, anestezie a operační techniky, případy stenóz, které neumožňují okamžitou resekci žaludku, jsou stále méně časté.

V posledních letech se spolu s gastrektomií stále častěji s velkým úspěchem provádí vagotomie se současnou pyloroplastikou nebo ekonomická gastrektomie. Vagotomie - subdiafragmatická a někdy transpleurální (supradiafragmatická) - má za cíl výrazně snížit kyselost a trávicí sílu šťávy. Vagotomie však vede ke spasmu pylorického kruhu, který by měl být odstraněn pylorotomií, ekonomickou resekcí nebo gastroenteroanastomózou.

Klinické rozdíly v průběhu žaludečního vředu a vředu dvanáctníku (nižší kyselost žaludeční šťávy, klidnější klinický průběh žaludečního vředu, větší sklon k malignitě) vyžadují odlišný přístup k jejich chirurgické léčbě.

Stanovení indikací spolupráce a volba způsobu chirurgické léčby peptického vředu jsou hlavními problémy chirurgické léčby tohoto onemocnění.

Existují absolutní a relativní indikace k chirurgické léčbě.

Mezi absolutní ukazatele patří: perforace, organická stenóza pyloru a jizvivé deformity s poruchou evakuace žaludku, podezření na malignitu žaludečního vředu a nezastavitelné krvácení.

Mezi relativní indikace patří: mozolnaté vředy s výraznou pervisceritidou, penetrující vředy, které nemají zřetelný sklon k hojení, znovu krvácející vředy, vředy na pyloru, vředy většího zakřivení a zadní stěny, dále kardie jako častěji maligní, selhání konzervativní léčba ve věku 3-5 let, peptický vřed, doprovázený prudkým omezením schopnosti pracovat.

Diferenciaci výběru konkrétního pacienta lze provést pouze na základě důkladného rozboru ukazatelů předoperačních funkčních testů.

U žaludečních vředů (střední a horní třetina menšího zakřivení, větší zakřivení, přední a zadní stěna žaludku) je indikována klasická Billroth-I nebo Billroth-II gastrektomie v závislosti na predispozici k rozvoji dumping syndromu.

Volba chirurgické metody pro lokalizaci pylor-duodenálního vředu je určena v závislosti na změnách v různých fázích žaludeční sekrece, stanovené pomocí inzulinových a histaminových testů.

Pokud je narušena (zvýšená) druhá fáze (neurohumorální) žaludeční sekrece, pak je indikována resekce žaludku obvyklého objemu, při které je podána oblast pyloru, která produkuje silného humorálního původce sekrece - gastrin.

Pokud je narušena první fáze (komplexní reflex nebo vagová) sekrece nebo první a sekundární dohromady, pak samotná resekce žaludku nemůže upravit žaludeční sekreci. V těchto případech by měla být anthrumektomie kombinována s vagotomií. Tato kombinace intervencí umožňuje ovlivnit obě fáze žaludeční sekrece.

Vagotomii zavedl do praxe léčby peptických vředů v roce 1943 Dragstedt, který od roku 1945 začal kombinovat trunkální vagotomii s gastroenteroanastomií.

V Sovětském svazu ustoupila fascinace vagotomií v 50. letech negativnímu postoji k ní. Důvodem je skutečnost, že v těchto letech byla trupová (nal- nebo subdiafragmatická) vagotomie prováděna bez žaludečních drenážních operací, v důsledku čehož byla u pacientů prudce narušena motilita žaludku a dlouhodobě přetrvávaly vysilující bolesti a průjmy.

Myšlenka selektivní vagotomie byla poprvé navržena v roce 1922 Letarget.

V současné době existuje 5 typů vagotomií:

• 1) oboustranný stonek;
• 2) přední kmen, zadní selektivní;
• 3) přední selektivní, zadní kmen;
• 4) bilaterální selektivní;
• 5) selektivní proximální vagotomie.

V posledních 10 letech se stále více uplatňuje selektivní proximální vagotomie, při které je zachována vagová inervace antra a u níž není potřeba provádět žaludeční drenáže.

U kmene nebo selektivní vagotomie v kombinaci s drenážními operacemi se koriguje především první fáze žaludeční sekrece a v menší míře druhá fáze.

Výsledky testu na dumping syndrom umožňují rozhodnout, kterou z resekčních metod použít - Billroth-I nebo Billroth-II. Pokud je test pozitivní, pak by se mělo usilovat o provedení resekce žaludku podle Billrotha-I.

Předoperační příprava pacientů podstupujících chirurgický zákrok pro žaludeční onemocnění by měla zahrnovat opatření zaměřená na nápravu poruch elektrolytů a bílkovin, boj s anémií, přípravu gastrointestinálního traktu, kardiovaskulárního systému a plic.

Příznivý výsledek resekce žaludku závisí také na správném vedení pacienta v pooperačním období Soubor terapeutických opatření by měl směřovat k úpravě metabolických poruch a životních funkcí organismu: nitrožilní kapací transfuze krve, nitrožilní podání 5 %. roztok glukózy a izotonický roztok kuchyňské soli, polyglucin, náhrada krve a tekutiny proti šoku. Důležitá je moderní korekce elektrolytové rovnováhy, stejně jako kompenzace deficitu bílkovin. Pacientovi jsou každoročně podávány kardiotropní a vazotonické léky, zvlhčený kyslík a léky proti bolesti.

Jsou přijata všechna opatření, aby se zabránilo pooperační pneumonii.

Hlavní komplikace po gastrektomii v časném pooperačním období jsou:

• 1) selhání gastrointestinální anastomózy;
• 2) nedostatečnost duodenálního pahýlu a duodenálních píštělí;
• 3) pooperační krvácení;
• 4) porušení motorické evakuační funkce žaludečního pahýlu;
• 5) pooperační pankreatitida;
• 6) zánět pobřišnice;
• 7) střevní obstrukce;
• 8) infiltráty a abscesy břišní dutiny.

Hlavní prevencí duodenálních píštělí je pečlivé sešití duodenálního pahýlu a jeho dekomprese pomocí nazogastrické sondy. Pokud během operace existují pochybnosti o síle šití duodenálního pahýlu, doporučuje se k němu připevnit tampon a drenážní hadičku.

Při vzniku duodenální píštěle, pokud není ohraničena z volné dutiny břišní, je indikována urgentní relaparotomie.

Aby se zabránilo narušení motoricko-evakuační funkce gastrointestinálního traktu, používá se otevřená dlouhodobá novokainová blokáda reflexogenních zón břišní dutiny přes mezenterii příčného tračníku.

Pozdní komplikace po resekci pro žaludeční vřed se nazývají postgastroresekční syndromy, neboli onemocnění operovaného žaludku. Dělí se na:

• 1) funkční poruchy;
• 2) organické léze;
• 3) smíšené poruchy.

Dumping je syndrom související s funkčními poruchami v

v překladu znamená dropping syndrom. Jeho frekvence je 10-30 procent. Dumpingový syndrom se rozvíjí v důsledku rychlé evakuace potravy, která nebyla dostatečně zpracována žaludeční šťávou, do střev.

Podle závažnosti průběhu se dumpingový syndrom konvenčně dělí do tří stupňů – mírný, střední a těžký.

V mírných případech se brzy po jídle dostaví pocit slabosti, nevolnost, závratě, pocení, bledá kůže a ospalost. Hemodynamické parametry zůstávají stabilní.

Klinické příznaky středně těžkého dumpingového syndromu jsou mnohem výraznější, ataky se objevují 2-4x týdně. Pacienti mají podváhu a je narušena funkce exokrinního pankreatu.

V těžkých případech dumpingového syndromu dochází k poruchám po každém jídle, často po jídle je stav zhoubný;

Léčba dumpingového syndromu představuje značné obtíže. Při neúspěchu konzervativní léčby je nutná chirurgická léčba, jejímž účelem je zlepšení zásobní funkce žaludku a zajištění porcovaného příjmu potravních hmot do střev, případně zařazení dvanácterníku do trávení.

Naprostá většina lidí, kteří podstoupili a je jim nabídnuta chirurgická léčba, se snaží takovou vzrušující událost odložit. Až do konce se pacienti snaží zlepšit svůj stav pomocí konzervativní medikamentózní terapie a alternativní medicíny. Není však známo, zda bude konzervativní léčba přínosem, nebo zda je lepší neztrácet čas a problém konečně vyřešit.

V některých případech vede pokus oddálit operaci ke zhoršení stavu sliznice orgánu, již ne z nemoci, ale z nekonečného užívání léků. V důsledku toho je u žaludečních vředů nutná operace.

Na pozadí chronických žaludečních a duodenálních vředů se často vyvíjejí doprovodná onemocnění trávicího systému. Pacienti se často ptají, jak dlouho je přípustné odkládat chirurgickou léčbu. Pacientům je samozřejmě nepříjemná vyhlídka jít pod nůž chirurga, když znají možnost pokračovat v léčbě konzervativními prostředky. Probereme chirurgické zákroky a možné komplikace.

Indikace k chirurgické léčbě peptického vředu jsou relativní a absolutní. Komplikace způsobené peptickým vředem se stávají absolutní indikací k urgentní radikální intervenci. V takovém případě je chirurgická léčba peptického vředu jedinou možností, jak zachránit život pacienta.

Absolutní hodnoty

1. Stenóza pyloru nebo stenóza bulbu duodena.
2. Penetrace – klíčení duodenálního vředu do sousedních orgánů.
3. Perforace stěny žaludku.

Relativní čtení

Mezi další indikace chirurgické léčby duodenálních vředů patří následující okolnosti:

• Nedostatek výsledků z protidrogové léčby po dlouhou dobu. Chirurgie přichází na záchranu.
• Výrazné zhoršení stavu pacienta na pozadí již existujícího vředu.

Téměř polovina případů peptického vředu u pacientů vykazuje indikace k chirurgické intervenci. Některé chirurgické zákroky jsou prováděny v nejbližších hodinách z urgentních důvodů, kdy jsou pacienti přijímáni do nemocnice směrem k ZZS.

Další intervence po diagnóze se provádějí podle plánu. Po vstupu do nemocnice jsou pacienti plně připraveni a vyšetřeni.

Resekce žaludku

Resekce orgánů pro vředovou chorobu má malý rozsah indikací. Operace se často provádí, když vřed v trávicím orgánu začíná být maligní. Tento typ intervence je považován za nejvíce traumatizující, ale v některých případech se stává jediným možným. Ošetřující lékař rozhodne, zda je možná méně traumatická léčba. Resekce může mít negativní dopad na zdraví pacienta a má řadu kontraindikací.

Operace žaludečních a duodenálních vředů je počáteční fází léčby. Aby byla pooperační rehabilitace úspěšná, budete muset na konci intervence provést řadu obnovujících opatření a dodržovat přísnou dietu. Budete se muset poradit s odborníky na výživu, abyste zjistili, zda je po operaci povoleno konzumovat určitý produkt.

Resekce žaludečních vředů je známa v několika typech, běžné je, že při operaci se odstraní část stěny trávicího traktu a provede se následné spojení zbývající části a tenkého střeva.

Druhy a metody chirurgických zákroků

Existují následující typy chirurgické excize:

1. Při podélném typu resekce se provádí operace zaměřená na odstranění boční stěny žaludku.
2. Při operaci anthrumektomie se vyřízne pylorická část orgánu.
3. Téměř úplné odstranění těla žaludku se nazývá gastrektomie.
4. Pokud se hladina kyselosti v dutině orgánu zvýší, jsou chirurgicky odstraněny dvě třetiny žaludku.
5. U vředů rezistentních na medikamentózní terapii se provádí subtotální resekce.

Vlastnosti operace

Pokud byla chirurgická léčba žaludečního vředu uspokojivá, po týdnu bude pacientovi umožněno sedět v posteli a po deseti dnech - pomalu se postavit na nohy. Doba rehabilitace po operaci trvá asi rok. V některých případech trvá dispenzární pozorování až tři až pět let.

Vlastnosti podélné chirurgie

Zmíněná resekce se nazývá vertikální nebo rukávová. Objem žaludku se zmenší odstraněním boční stěny.

Tento typ chirurgické intervence je relativně nový. Zásah si začal rychle získávat oblibu po celém světě. Chirurgie se často používá jako poslední možnost v boji proti obezitě. Nová léčba nadměrné tělesné hmotnosti je považována za nejúčinnější.

Při odstranění velké části těla orgánu je třeba ponechat chlopně a svěrače žaludku. Výsledkem je, že operace přemění roztažený žaludeční vak na trubici s úzkým průřezem. Když je objem orgánu neúplný, dochází k rychlému nasycení. Operovaný žaludek pojme mnohem méně potravy, což rychle vede ke snížení tělesné hmotnosti pacienta.

Užitečným a důležitým detailem resekce je fakt, že při odstranění žaludeční stěny je současně odstraněna i oblast produkce speciální látky ghrelinu, která řídí pocit hladu. Pacient přestává neustále pociťovat hlad.

Laparoskopická resekce

Tento typ chirurgické intervence patří k inovativním metodám, nazývaným operace minimálního odstranění. Intervence nevyžaduje rozsáhlý řez. K léčbě onemocnění gastrointestinálního traktu používají chirurgové speciální zařízení - laparoskop. Úzkými otvory se do dutiny břišní zavedou potřebné nástroje a manipulativně se odstraní část žaludku.

Nevýhodou tohoto zásahu je v některých případech vysoká cena.

Šití vředu

Provede se operace šití. Nejčastěji se šití perforovaného žaludečního vředu provádí v celkové anestezii, méně často - v kombinované anestezii. Chirurgická intervence je součástí operací pro zachování orgánů u peptického vředu.

Operační technika

Provádí se středové otevření břišní dutiny. Obsah žaludku nalitý do dutiny se odsaje pomocí odsávačky nebo obvazového materiálu. Poté se provede vizuální hodnocení stavu žaludku a dvanáctníku. Oblast perforace je oddělena gázovými ubrousky. Otvor je zašitý.

Aby se zabránilo rozvoji stenózy v oblasti šití perforovaného vředu, je sutura umístěna kolmo k podélné ose žaludku. Na místo perforovaného žaludečního vředu se přišije plát omenta. Pokud je pylorický úsek žaludku silně zúžen, provádí se žaludeční anastomóza mezi tenkým střevem a tělem žaludku.

Plastická chirurgie pro perforaci

U mozolnaté formy může být sešití vředu nedostupné nebo technicky obtížné, v tomto případě se provádí plastická operace stěny žaludku pomocí plátku omenta. Část omenta se přišije ke stěně žaludku a překryje ji, izoluje žaludeční dutinu a tamponuje. Na stěnu žaludku jsou umístěny serózní stehy. Taková léčba žaludečních vředů je při velkém počtu srůstů obtížná.

Odstranění žaludku

Úplné odstranění žaludku nebo gastrektomie se provádí, když k tomu dojde. K odstranění vředu se otevře břišní dutina a posoudí se umístění nádoru.

Pokud je postižena horní část žaludku a jícnu, provede se další brániční řez. Spolu se žaludkem je odstraněn vazivový aparát, část omentální vrstvy a úsek retroperitoneálního tuku. Žaludek je odříznut v místě spojení jícnu a duodenální oblasti. Po excizi těla žaludku se sešije lumen jícnu a duodena.

Operace k úplnému odstranění žaludku je klasifikována jako komplexní. Týká se to zdravotního stavu pacienta, technických schopností a znalostí operatéra, který bude operaci provádět. Chirurgická léčba často vede k mnoha komplikacím. To je způsobeno technickými obtížemi, které vznikají při provádění takové úpravy. Konečné odstranění je pro tělo velmi traumatizující.

Pacient ztrácí schopnost fyziologicky trávit potravu. Kromě trávicích potíží se u takto operovaného pacienta objevuje komplikace spojená s krvetvorným systémem. Žaludek produkuje speciální biologicky aktivní látky, které normálně stimulují procesy erytropoézy. Pacienty navíc začíná obtěžovat komplikace zpětného toku hmoty potravy z tenkého střeva do jícnu.

Pokud je fúze stehů mezi zbývajícími částmi trávicího systému opožděna a narušena, je proces považován za mimořádně závažnou komplikaci. Při tomto vývoji událostí nemá pacient téměř žádnou šanci na uzdravení. Pokud je výsledek operace příznivý, je pacient po dvou týdnech propuštěn z nemocnice.

Jak se chovat po operaci

Po chirurgické léčbě žaludečního vředu vyžaduje pacient pečlivou péči, přísnou dietu a dlouhý rehabilitační kurz. Léčba peptických vředů bude vyžadovat speciální dietu a léky, které snižují kyselost žaludeční šťávy a podporují regenerační procesy. Operovaný žaludek vyžaduje registraci pacienta na dispenzarizaci a dlouhodobé pozorování. Pouze ošetřující lékař určí, zda pacient smí přijímat požadované jídlo nebo některé léky.

Výživa po operaci žaludku musí být šetrná. V prvních dnech pacient nedostává žádnou vodu ani jídlo, krmení se provádí nitrožilně. Pak se postupně zavádějí potraviny, které nedráždí stěny trávicího traktu. Nejméně rok budete muset držet přísnou dietu.

Indikace chirurgické léčby žaludečních a dvanáctníkových vředů v celé historii žaludeční chirurgie vždy zůstávaly naléhavým problémem. Mezi absolutní indikace obvykle patřily komplikace vředové choroby, jako je perforace vředu, jeho degenerace do rakoviny, prudké zúžení pyloru nebo počáteční části duodena a také kardie. Komplikace vředové choroby - krvácení, průnik do vředu atd. - tvořily skupinu relativních indikací, kam patřily případy se silnými bolestmi, které nebyly přístupné konzervativní léčbě (Mikulich, 1897).

Později byly dotazy na indikace chirurgické léčby vředové choroby opakovaně diskutovány na kongresech chirurgů i v periodikách v domácí i zahraniční literatuře. S. I. Spasokukotsky, A. V. Melnikov, S. S. Yudin, E. L. Berezov, B. S. Rozanov a další věnovali velkou pozornost otázkám vývoje indikací k chirurgické léčbě peptických vředů a také volbě chirurgické metody s tou či onou komplikací.

V současné době se většina chirurgů drží následujícího indikačního schématu chirurgické léčby žaludečních a dvanáctníkových vředů.

Absolutní indikace k resekci žaludku jsou závažné komplikace peptického vředu:

1. perforované vředy; stav blízký perforaci (stav předperforace); kryté perforované vředy;
2. degenerace žaludečního vředu na rakovinu;
3. stenóza pyloru a duodena, stejně jako těžká deformace žaludku s významným stupněm narušení evakuace.

Podmíněně absolutními indikacemi jsou následující komplikace:

1. gastroduodenální profuzní krvácení a
2. mozolnaté a pronikavé vředy.

Relativní čtení- dlouhodobý průběh peptického vředu (nejméně 2 roky), doprovázený silnými bolestivými záchvaty, stejně jako vředy, které obtížně reagují na konzervativní terapii v kvalifikovaných lékařských zařízeních a léčbu sanatoria.

Od první gastrektomie v roce 1879 Peanem pro stenózu pyloru (pacient po operaci zemřel) a první úspěšné operace, kterou provedl v roce 1882 petrohradský lékař Eck, uplynulo téměř sto let. Během této doby se široce rozvinula žaludeční chirurgie. Úspěšné operace vředové choroby se staly majetkem široké masy chirurgů, čímž se prudce rozšířily nejen absolutní indikace k operaci žaludku, ale ve velmi velkém počtu případů i relativní. Dlouhodobé výsledky však nebyly vždy takové, jaké by si operující chirurgové přáli. V tomto ohledu je užitečné uvést známý názor Duchoise a Haberera, že čím výraznější jsou patologické změny u peptického vředu, tím lepší jsou výsledky operace, a čím jsou horší, tím méně poruch bylo dříve. operace. Jakákoli operace provedená bez příslušných indikací je totiž neúčinná a nemůže pacientovi přinést úlevu. Někteří pacienti se po takových operacích vracejí do nemocnic a na kliniky s různými komplikacemi a tzv. onemocněními operovaného žaludku.

Neměli bychom také zapomínat, že odstranění 2/3 žaludku, ke kterému obvykle při resekci dochází, do té či oné míry narušuje trávení žaludku a je tak antifyziologickým zásahem. Odstranění pyloru vede k narušení průchodu potravních hmot přes duodenum, čímž se naruší i jejich spojení s játry a slinivkou. Při operacích Billroth II a jeho modifikacích (Hofmeister - Finsterer, Reichel - Polya aj.) se potrava ze žaludku dostává přímo do jejuna, čímž vzniká nepřiměřený a předčasný reflex na dvanáctník. Někdy dochází k refluxu žluči do žaludku, rychlému vyprazdňování žaludečního pahýlu z potravních hmot, zejména po operaci Reichel-Polya apod. Proto je třeba souhlasit s názory terapeutů V. M. Kogan-Yasnyho, O. L. Gordona, as stejně jako V. Ya Shlapobersky a další chirurgové, že resekce žaludku sama o sobě pacienta nevyléčí. Operace by měla být považována pouze za jednu z etap dlouhodobé a systematické léčby vředové choroby.

Perforace vředu- jedna z nejnebezpečnějších komplikací peptického vředového onemocnění. Není možné vypočítat procento perforací ve vztahu k počtu pacientů s vředovou chorobou, ale můžeme s jistotou říci, že neexistuje jediné chirurgické pracoviště - klinika nebo okresní nemocnice - kde by chirurgové neoperovali pacientů s perforací gastroduodenálních vředů. Tato komplikace vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Zpoždění operace výrazně zhoršuje prognózu po operaci, protože ani prosté sešití perforace v podmínkách peritonitidy často nezabrání smrti pacienta.

Mnoho chirurgů (Cherny, Taylor, Mikulich aj.) léčilo perforovaný vřed šitím a tamponádou, ale tyto pokusy skončily neúspěchem. V roce 1892 Czeisner v Brémách poprvé dosáhl uzdravení pacienta po sešití perforovaného žaludečního vředu. V Rusku první úspěšnou operaci provedl 25. února 1897 petrohradský lékař R. Vanach.

Klinický obraz perforovaných vředů je popsán v mnoha příručkách. Akutní bolest („úder dýkou“), svalové napětí v přední břišní stěně („žaludek je jako prkno“), jsou podle S. S. Yudina povinné příznaky této komplikace.

Pacient D., 38 let, byl přivezen sanitkou se stížnostmi na silné bolesti v epigastrické oblasti. Již 6 let trpí bolestmi v epigastrické oblasti spojenými s jídlem. Rentgenové vyšetření ambulantně neprokázalo žádné vředy. Před dvěma dny bylo další zhoršení bolesti doprovázené zvracením doprovázeno černou stolicí. 2 hodiny před přijetím na kliniku se objevily silné bolesti v epigastrické oblasti. Při vyšetření bylo vyjádřeno ostré napětí ve svalech přední břišní stěny břicha, absence jaterní tuposti a symptom Shchetkin-Blumberg. Při prosté skiaskopii břišní dutiny nelze stanovit volný plyn. Počet leukocytů 10 500. Diagnóza: perforovaný žaludeční vřed. Operace 3 hodiny 30 minut po nástupu onemocnění. Při otevření břišní dutiny bylo objeveno velké množství zelenavě zakaleného výpotku a velký žaludek. Na přední stěně duodena byl nalezen perforační otvor o rozměrech 1X1 cm s mozolnatými okraji a fibrinózními překryvy. Perforovaný otvor se zašije. S přihlédnutím k celkovému uspokojivému stavu pacienta, jeho nízkému věku a absenci příznaků difuzní peritonitidy (serózní membrána je lesklá) byla provedena resekce žaludku dle Hoffmeister-Finsterera. Pooperační průběh je hladký. Propuštěn 21 dní po operaci.

V poslední době díky širokému používání glukokortikoidní terapie u různých terapeutických onemocnění (ateroskleróza, hypertenze, infarkt myokardu), ale i po těžkých chirurgických výkonech srdce, cév a tlustého střeva vznikají perforované vředy, které často nemají klasické příznaky a způsobují značné potíže při rozpoznání této komplikace. Hovoříme o perforaci akutních vředů, které vznikly z různých důvodů, které dosud nebyly dostatečně prozkoumány.

Pacient L, 8 let, byl operován pro defekt komorového septa pod umělým oběhem. Defekt komorového septa byl sešit. 3. den hladkého pooperačního období se u pacienta objevila bolest v epigastrické oblasti, nevolnost a jednorázové zvracení kávové sedliny. 4. den bolest zesílila, objevily se známky podráždění pobřišnice, spíše v pravé ilické oblasti. Bylo podezření na břišní katastrofu. Předpokládaná diagnóza: akutní apendicitida, trombóza mezenterických cév. Pohotovostní operace v celkové anestezii. V dutině břišní je mírné množství žaludečního obsahu smíchaného s krví. Na přední stěně horizontální části duodena byla nalezena oválná perforovaná jamka s měkkými okraji velikosti 5kopeckové mince a arrozovaná céva podél okraje sliznice. Céva byla podvázána a perforovaný vřed byl sešit. Přišlo zotavení. Pacientka P., 19 let, byla přeložena z terapeutického oddělení, kde byla léčena pro systémový lupus erythematodes. Dlouhodobě se léčila prednisolonem, během pobytu na klinice dostala 1650 mg léku. Denní dávka je od 30 do 90 mg. Den před přijetím na kliniku se objevily bolesti v epigastrické oblasti a nevolnost. Chirurg, který pacienta vyšetřoval, diagnostikoval gastritidu. Při opětovném vyšetření další den byla zaznamenána mírná ztuhlost přímých břišních svalů a silná bolest v epigastrické oblasti. Jaterní tupost je zachována. Nevyskytly se žádné příznaky peritoneálního podráždění. Puls 120 tepů za minutu, leukocyty 1600. Prostý rentgenový snímek dutiny břišní odhalil volný plyn pod dómy bránice. Byla stanovena diagnóza perforace akutního „hormonálního“ vředu. Při urgentní operaci byl na zadní stěně žaludku objeven perforovaný vřed velikosti dvoukopečky s hladkými okraji a bez známek infiltrace. Vřed se šije dvouřadým stehem. Zotavení. Toto pozorování upozorňuje na nedostatek příznaků perforovaného vředu v jejich klasickém projevu; Až pomocí rentgenu byl odhalen jeden z příznaků perforace dutého orgánu.

V současné době má právo občanství pro perforované vředy žaludku a dvanáctníku dvě operace: paliativní - sešití perforace a radikální - primární resekce žaludku. Chirurgové po delší diskusi dospěli k závěru, že oba tyto zákroky jsou rovnocenné, ale k jejich provedení se musí řídit přísnými indikacemi. Indikacemi k šití jsou pokročilá peritonitida, která vznikla v důsledku perforace vředu, akutní perforované vředy (perforační otvor je jakoby „proražen pěstí“, okraje vředu jsou měkké, bez známek infiltrace), pokročilý věk pacienta, nedostatek potřebného technického vzdělání chirurga a zkušených lékařů. Ve všech ostatních případech je primární gastrektomie indikována u pacientů s perforací chronických vředů.

Při perforaci akutních vředů se doporučuje jednoduché sešití vředu dvouvrstvým stehem v příčném směru. Linie švu může být zesílena olejovým těsněním. U velkých mozolnatých vředů lokalizovaných v infiltrátu lze při přestřižení stehů doporučit techniku ​​sutury perforovaného vředu upravenou Polikarpovem (obr. 57).

Stenóza pyloru a počáteční část duodena je jednou z častých komplikací vředové choroby, kdy jsou vředy lokalizovány v těchto částech. Stenóza se může vyvinout během procesu hojení, zjizvení a vrásnění vředu, stejně jako při stlačení výtokové části žaludku nebo počáteční části dvanáctníku zánětlivým infiltrátem a edémem v okolí vředu. Když se vřed zjizve a změní se ve stenózu, je narušena evakuace potravy ze žaludku, žaludek stagnuje a začnou v něm fermentační procesy; Pacient pociťuje říhání, nevolnost a zvracení. Typické je zejména zvracení jídla snědeného před 2-3 dny. Často, aby se odstranily bolestivé pocity v žaludku způsobené stagnací jídla, pacienti uměle vyvolávají zvracení. Navzdory tomu se žaludek postupně natahuje a ztrácí tón. V důsledku poruch trávení dochází u pacientů k poklesu výživy, hubnutí a při dlouhodobé stenóze se prudce vyčerpávají.

Při objektivním vyšetření u pacientů, kteří dlouhodobě trpí stenózou pyloru, je prolapsovaný žaludek zřetelně konturován přes přední břišní stěnu a je jasně definován symptom zvaný „šplouchání“. Rentgenové vyšetření odhalí vyhřezlý, ostře roztažený žaludek s dolní hranicí v pánvi; po 24 a 48 hodinách se část barya nachází v žaludku.

Během operace je v oblasti pyloru identifikována hustá zjizvená tkáň, která kruhově pokrývá vývod žaludku. Lumen pyloru je ostře zúžený a někdy téměř úplně chybí. Po resekci je v těchto případech často nemožné protáhnout pylorem ani tenkou sondu. Operace často představuje značné technické obtíže, zejména při mobilizaci pyloru a iniciální části duodena (perigastritida, periduodenitida, adheze). Stěna komory se stenózou je ostře ztenčená.

Billroth provedl začátkem roku 1881 resekci žaludku pro stenózu pyloru rakovinového původu u 3 pacientů; Z toho jeden pacient přežil. Po 5,5 měsících Billrothovu operaci opakoval petrohradský chirurg Kitaevskij. Na X. kongresu německých chirurgů v Berlíně (1881) vyslovil Riediger myšlenku, že resekce žaludku může být nezbytná při léčbě vředové choroby, a v listopadu 1881 ji poprvé provedl pro ulcerózní stenózu. Ve stejném roce provedl Billrothův asistent Wölfler úspěšnou gastroenterostomii. Po 5 letech Heinicke úspěšně provedl pyloroplastiku. V roce 1881 Richter navrhl digitální protažení pylorické striktury malým otvorem v přední stěně žaludku a o rok později tuto operaci úspěšně provedl francouzský chirurg Loreta.

Operací volby u stenózy pyloru a iniciální části duodena je v současnosti resekce žaludku. Ne vždy je to však možné a ne pro každého pacienta. V některých případech se chirurgové stále uchylují ke gastroenteroanastomóze (častěji je indikována u nádorových zúžení, kdy není možné provést resekci žaludku pro zanedbání procesu). U starších a těžce podvyživených pacientů se gastrojejunostomická chirurgie ukázala jako méně traumatická, jednodušší v technice a rychlejší při provádění.

Na klinice je v případech gastroenteroanastomózy zvykem aplikovat anastomózu na dlouhou kličku jejuna, protaženou před tlustým střevem s přidáním intercervikální anastomózy (modifikace Wölflera a Browna) (obr. 58). V případech, kdy se vyvinula pylorická stenóza s aktivním peptickým vředem (s vysokou kyselostí žaludeční šťávy) a není možné z nějakého důvodu provést resekci žaludku, se doporučuje aplikovat zadní gastrojejunostomii provedenou za příčným tračníkem na krátké kličce ( podle Petersona).

Zde je případová historie ilustrující tuto situaci.

Pacient L., 57 let, byl přijat s podezřením na nádor žaludku. Stížnosti na bolest a těžkost v epigastrické oblasti, zvracení, po kterém přichází úleva. Posledních 13 let trpí vředovou chorobou, asi před 5 lety začala říhat s nepříjemným zápachem a poslední dva roky zvracela. Během 8 měsíců se zvracení stalo každodenním. Rentgenové vyšetření nalačno ukazuje velké množství tekutiny v žaludku po jeho vypumpování, žaludek má tvar podlouhlého háčku s dolním okrajem v úrovni vchodu do pánve, jeho obrysy jsou; hladká, peristaltika je živá, někdy hluboká, stenózní, je patrná antiperistaltika. Vrátník se dlouho neotevírá. 20 minut po ležení na pravé straně se v oblasti ostře deformovaného bulbu duodena odhalí výklenek, který je při palpaci ostře bolestivý. Po 4 hodinách je v žaludku více než 2/3 barya, po 24 hodinách je barya asi 1/3. Celková acidita 72, volná 46, vázaná 21. Po odpovídající přípravě (výplach žaludku, krevní transfuze) byl pacient operován. Při operaci byl objeven roztažený žaludek, jehož výstupní část byla prudce zúžena. Na přední stěně dvanáctníku (po zhojeném vředu) jsou silné jizvy. Druhý vřed je lokalizován v duodenu, je nízko uložený a proniká do hlavy pankreatu. Pro nemožnost provedení resekce žaludku byla provedena zadní gastroenterostomie. Pooperační průběh byl bezproblémový a 24 dní po operaci byl propuštěn.

Degenerace vředu v rakovinu. Předpokládá se, že peptické vředy žaludku a dvanáctníku jsou charakteristické pro mladé lidi, proto chronický, dlouho existující žaludeční vřed u pacientů mladších 40 let vždy upozorní chirurga na jeho rakovinnou degeneraci. Různí autoři na základě velkého statistického materiálu došli k závěru, že chronické vředy lokalizované na menším zakřivení mohou způsobit rakovinovou degeneraci od 7 (S.S. Yudin) do 22 % (Meingot). Ve většině případů se to týká dlouhodobých mozolnatých vředů. Radiologicky má takový vřed široké talířovité dno, jeho okraje jsou kráterovité, zrohovatělé, obklopené hustou zánětlivou šachtou. Jejich lokalizací je zpravidla pylorická zóna, menší zakřivení a méně často subkardiální a srdeční sekce.

Jedním z prvních příznaků degenerace vředů je změna obvyklé bolesti, ke které dochází po jídle. Obvykle si pacient zvykne na výskyt bolesti po určité době po jídle, která se vyskytuje v souvislosti s ročními obdobími. Vzhled neustálé tupé bolesti, bez ohledu na jídlo, pocit plnosti v žaludku, ztráta chuti k jídlu je jedním z prvních příznaků, které pomáhají podezírat degeneraci vředu do rakoviny.

Pacient G., 29 let, byl přijat 6. 1. 1966 se stížnostmi na slabost a zvracení kávové sedliny. Byl nemocný od roku 1961, kdy se poprvé objevily bolesti žaludku a zvracení. V roce 1962 byl rentgenem objeven žaludeční vřed. Během následujících 3 let byl několikrát léčen v terapeutických nemocnicích, poté zaznamenal zlepšení. 20. IX 1966 se objevilo zvracení krve a černá stolice. Rentgenové vyšetření odhalilo zúžení antra ve středu zúžené oblasti podél menšího zakřivení (obr. 59). 3/XI byl pacient operován. Při otevření dutiny břišní byl nalezen vřed lokalizovaný na menším zakřivení v antru žaludku, pronikající do menšího omenta. Resekce 2/3 žaludku byla provedena podle Hofmeistera-Finsterera. Pooperační průběh je hladký. Vybito po 22 dnech. Histologické vyšetření odhalilo rakovinnou degeneraci vředu.

Gastroduodenální krvácení je jednou z nejzávažnějších komplikací žaludečních a dvanáctníkových vředů. Dlouhou dobu se u nás i v zahraničí diskutovalo o taktice chirurga a terapeuta při gastroduodenálním krvácení. Tato diskuse byla vyvolána několika okolnostmi. Za prvé, výskyt krvácení nemusí být spojen s peptickým vředem. Takové krvácení není tak vzácné, od 16,6 % (O. D. Ochkin) do 24 % (B. S. Rozanov). Patří mezi ně krvácení z křečových žil jícnu v důsledku zhoršené portální cirkulace, rakovina, žaludeční polypy, nádory jícnu a řada léčebných onemocnění (Bantiho choroba, leukémie, trombopenie atd.). Za druhé, u chronických vředů žaludku a dvanáctníku je často pozorováno opakované menší krvácení, které je snadno přístupné konzervativní terapii. Někteří terapeuti se proto na základě účinnosti takové léčby u této skupiny pacientů vyslovili proti radikální operaci. Třetí okolnost, která sloužila proti operaci, byly neúspěšné výsledky chirurgických zákroků u těžce oslabených a extrémně anemických pacientů, které terapeuti sdělovali, když dlouhodobá konzervativní terapie probíhajícího krvácení byla beznadějná.

K dnešnímu dni se mezi chirurgy a terapeuty vyvinul určitý názor, který je následující: pacienti s gastroduodenálním krvácením jsou zpravidla hospitalizováni v chirurgických nemocnicích, kde jsou pod dohledem chirurga a terapeuta. Při jakémkoliv krvácení ulcerózního i neulcerózního charakteru se nejprve provádí konzervativní léčba [kapání krevní transfuze, podávání hemostatických léků - Vicasol (vitamin K), chlorid vápenatý, želatina apod.]. Pokud je terapie neúčinná (opakované kolapsy, pokles hemoglobinu), přistupuje se k chirurgické léčbě. Operací volby je resekce žaludku.

S. S. Yudin a B. S. Rozanov na základě rozboru velkého množství pozorování ve Sklifosovském institutu rozdělují operace u pacientů s gastroduodenálním krvácením do tří skupin. Do první skupiny patří operace prováděné při ústupu krvácení; jsou pro pacienty nejbezpečnější. Do druhé skupiny patří operace prováděné ve výši krvácení, kdy konzervativní opatření nebyla účinná; V této skupině byly výsledky intervence o něco horší než v první skupině. Do třetí skupiny patří pacienti, kteří podstoupili „zoufalou“ operaci, kdy dlouhodobá a neúčinná konzervativní terapie nenaplnila její očekávání a pacienti byli odvezeni na operační stůl bez pulsu, někdy v bezvědomí, s těžkou anémií. Přirozeně je těžké doufat v dobré výsledky operace v této skupině.

Paliativní operace krvácení z chronických vředů jsou obvykle neúčinné. Byla navržena řada chirurgických zákroků, jako je tamponáda krvácejícího vředu gastrostomií nebo duodenostomií s odstraněním tamponů a aplikací jejunostomie pro výživu pacienta; vypálení vředu, proražení cévy na dně vředu a dokonce podvázání hlavních gastroduodenálních kmenů.

Častěji dochází k vaskulární erozi u dlouhotrvajícího vředu, který proniká do pankreatu nebo hepatoduodenálního vaziva umístěného na zadní stěně duodena. V těchto případech se chirurgové během resekce žaludku setkávají se značnými technickými obtížemi. Ve Sklifosovském institutu vyvinuli S. S. Yudin a B. S. Rozanov dvě metody chirurgických pomůcek pro takovou lokalizaci vředů: metodu „snail“ a metodu „hood“ (obr. 60 a 61). Kromě těchto metod se k léčbě takových vředů používá také tzv. otevřená technika (obr. 62).

Krvácení lze pozorovat také u akutních vředů, stejně jako u erozí. V těchto případech lze u těžce nemocných pacientů (po velkých operacích, infarktu myokardu, ateroskleróze nebo po dlouhodobém užívání hormonů) někdy provádět paliativní operace.

Pacient G., 64 let, byl přijat na terapeutické oddělení s diagnózou plicní krvácení v důsledku pneumosklerózy 7. 12. 1965. Po přijetí byl stav pacienta uspokojivý, přítomnost vlhkých chrůstků v dolních partiích plic. a bylo zaznamenáno určité zvětšení jater. Diagnóza: pneumoskleróza, rakovina levé plíce. Byla předepsána konzervativní terapie (chlorid vápenatý, Vicasol). 8/XII. Stav se zhoršil: puls 100 tepů za minutu, slabá náplň, krevní tlak 100/80 mm Hg. Umění. Bylo podáno 150 ml čerstvé krve. 9/XII. bylo opět pozorováno zvracení krve, hemoglobin klesl na 24 jednotek, červených krvinek - 1 460 000. Byla provedena opakovaná krevní transfuze. Ráno 10. prosince se opakovalo vydatné zvracení krve (hemoglobin 18 jednotek), krevní tlak 80 mm Hg. Umění. Pacient byl převezen na chirurgické oddělení. Vzhledem k neúčinnosti konzervativní terapie a pokračujícímu krvácení: byla provedena laparotomie ke zjištění zdroje krvácení. Audit odhalil přítomnost krve v horní části tenkého střeva a husté lymfatické uzliny velikosti lískového oříšku v oblasti gastrokolického vaziva. Při vyšetření žaludku a duodena nebyla nalezena žádná viditelná patologie. Byla provedena gastrotomie, po které byly objeveny dva povrchové bělavé vředy na zadní stěně žaludku v jeho subkardiálním úseku. Jeden z nich měří 2x2 cm a krvácí. Vředy byly vyříznuty přes všechny vrstvy. Žaludeční rána byla sešita dvouřadým stehem. Po operaci se zvracení neopakovalo. Hb 38 jednotek, červené krvinky 2 500 000 Krevní tlak 95/40 mm Hg. Art., tep 100-108 tepů za minutu, uspokojivé plnění. Histologické vyšetření odhalí akutní vřed ve stěně žaludku, v jehož středu je arozivní céva. Po operaci zůstal stav pacientky vážný pro pravostranný zápal plic. Hemodynamické parametry se dále zlepšovaly: krevní tlak 120/40 mmHg. Art., Hb 44 jednotek, červené krvinky 2 700 000, z důvodu narůstající plicní insuficience provedena tracheostomie, kterou bylo evakuováno značné množství hnisavého sputa. O den později pacient zemřel. Chirurgická intervence, kterou pacient provedl, umožnila odhalit zdroj krvácení a zastavit jej excizí vředu arzovanou cévou. Pacient zemřel o 4 dny později na zápal plic a klinický průběh (žádné zvracení s krví, zvýšený krevní tlak a hemoglobin), údaje z pitvy (nedostatek krve v žaludku a horním střevě) naznačovaly, že krvácení bylo zastaveno i přes paliativní povahu chirurgických zákroků.

Velmi zajímavé je druhé pozorování, které ukazuje obtíže, se kterými se lze někdy setkat při zjišťování lokalizace akutních vředů komplikovaných krvácením.

Pacient S., 9 let, byl operován pro zúžení descendentní aorty (koarktace). Excize zúženého úseku aorty s náhradou defektu plastovou protézou. 5. den po operaci se objevila bolest v epigastrické oblasti a 7. den dehtovitá stolice. Bylo podáno 250 ml krve. Druhý den se dehtovitá stolice opakovala dvakrát a hemoglobin klesl na 42 jednotek. Bolest v epigastrické oblasti stejné intenzity. Objevila se tachykardie (puls až 120-130 tepů za minutu), krevní tlak 110/60 mm Hg. Umění. Bylo podáno 1750 ml krve. 9. den pro pokračující krvácení a selhání konzervativní léčby provedena laparotomie. Při inspekci břišních orgánů bylo zjištěno, že od středu tenkého střeva je jeho lumen naplněn tekutou krví, překrývající části jejuna neobsahují krev. Protože se nedala vyloučit možnost krvácení z tenkého střeva, došlo k jeho otevření na dvou místech, kde docházelo k největšímu hromadění krve. Zdroj krvácení nebyl nalezen. Střevní rány jsou sešité. Následně pacient dále krvácel. Krevní transfuze byly prováděny denně. Do 15. dne po první operaci bylo pacientovi podáno transfuzí celkem 16 000 ml krve. Vzhledem k pokračujícímu krvácení bylo rozhodnuto o další operaci. Byla provedena laparotomie, široká gastrotomie, po které bylo zjištěno, že krev proudí z dvanácterníku do žaludku. Byla provedena duodenotomie, po které byl na zadní stěně duodena v jeho počátečním řezu objeven akutní vřed o rozměrech 0,5 x 0,7 cm s arozovanou cévkou, z níž vytékala fontána krve. Resekce žaludku byla provedena ve Finstererově modifikaci. Následně se krvácení neopakovalo a pacient byl propuštěn v uspokojivém stavu (hemoglobin 78 jednotek).

Nekomplikované vředy. Existuje jednoznačný názor, založený na tisících pozorováních pacientů s vředy, že u žaludečních vředů by měla být délka terapeutické léčby zkrácena tím jistěji, čím větší je vřed, čím hlubší je výklenek, čím je pacient starší a čím nižší je kyselost žaludeční šťávy. U žaludečních vředů je třeba hledat kontraindikace operace.

U duodenálních vředů platí, že čím mladší pacient a kratší anamnéza vředu, tím výraznější jsou kontraindikace operace. Ale i u těchto vředů by mělo být selhání konzervativní léčby identifikováno v prvních 2-3 letech, zvláště pokud kyselost žaludeční šťávy nemá tendenci klesat po léčbě v nemocnici a v resortu. Trvání konzervativní léčby by mělo být zkráceno, pokud existují náznaky, že vřed proniká hluboko do sousedních orgánů a má bezcitnou povahu. Neúčinnost konzervativní léčby zvyšuje riziko profuzního krvácení. A konečně naprosto nespornou indikací k operaci jsou hrubé deformace duodena nebo jeho bulbu, přítomnost divertiklů a vznik jizevnatých zúžení.

Chirurgická léčba chronických žaludečních a duodenálních vředů by měla být zvažována odděleně. Jedním z velmi pádných důvodů pro provádění resekce žaludku u chronických vředů je možnost rakovinné degenerace vředu. Zatímco dvanáctníkové vředy obvykle nezhoubné, u chronických žaludečních vředů je riziko rakovinové degenerace u lidí nad 40-50 let reálnou možností.

U chronických duodenálních vředů sice nehrozí pacientovi riziko rakovinné degenerace vředu, ale objevují se další komplikace vředové choroby, mezi které patří především jizevnaté deformity, zalomení a zúžení počáteční části duodena, které prudce zhoršuje evakuaci přes to. Povaha duodenálních vředů a jejich lokalizace mohou do značné míry určovat taktiku a prognózu konzervativní léčby. Vředy jsou ploché a v mobilních oblastech se hojí snadněji než vředy velkého průměru, které pronikají hluboko do pankreatu nebo hepatoduodenálního vazu. Při dlouhodobých chronických vředech pyloru a duodena dochází k jizevnatým změnám v sousedních orgánech a okolních tkáních. Nejčastěji těmito změnami prochází slinivka břišní. Mozolný vřed nejprve proniká do pouzdra žlázy a poté s další progresí procesu proniká hluboko do tkáně žlázy. Slinivka břišní se mění v hustou zjizvenou tkáň, která tvoří dno vředu. Zánětlivý infiltrát může postihnout jak žlučník, tak spodní povrch jater. Následně se v místě infiltrace vytvoří husté jizvy, které stahují a zmenšují žlučník, spodní povrch jater spolu s hepatoduodenálním vazivem.

V těchto případech se může chirurg během operace setkat se značnými technickými obtížemi. Vášeň pro technicismus – odstranit vřed za každou cenu – může vést k vážným následkům: poranění společného žlučovodu, duté žíly, jaterní tepny. Pokud tedy není možné odstranit vřed umístěný nízko v duodenu, obklopený významnou infiltrací, provede se operace k vypnutí vředu, která zahrnuje ponechání vředu na místě. Při studiu dlouhodobých výsledků této intervence byly v 10-15% případů identifikovány peptické vředy.

Studiem důvodů neúspěšných výsledků po operaci k vyloučení vředu došli různí autoři k závěru, že závisí na opuštění pylorické zóny. Studie E. Ya Pevznera a L. Ya Gordona ukázaly, že produkce žaludečních sekretů není výhradní vlastností pylorické části žaludku, ale může se vyskytovat v jeho antru a ve žlázách umístěných na menším zakřivení. Předpokladem pro gastrektomii je proto odstranění sekreční zóny menšího zakřivení a během odstávky je nutné povinné odstranění sliznice ve zbývajícím pylorickém pahýlu. Mezi četnými metodami ošetření pylorického pahýlu je nejspolehlivější modifikace navržená francouzskými autory (Vernezhul, Henri, Dewan, Courbier) (obr. 63).

Závěrem je třeba říci, že operace Billroth II v úpravě autora se v současnosti téměř nepoužívá. Klinika využívá její modifikaci podle Hoffmeistera-Finsterera. Když je vřed lokalizován podél menšího zakřivení a pohyblivosti duodena, používá se operace Billroth I.

Literatura [ukázat]

1. Busalov A. A. Resekce žaludku pro peptický vřed. M., 1951.
2. Vícedílná příručka o chirurgii. 1 T. 7, M., 1960.
3. Neimark I. I. Perforovaný vřed žaludku a dvanáctníku. L., 1960.
4. Rozanov B. S. Krvácení do žaludku a jejich chirurgická léčba. M., 1960.
5. Rusanov A. A. Resekce a transperitoneální exstirpace žaludku. L, 1961.
6. Yudin S.S. Náčrtky žaludeční chirurgie. M., 1955.

Zdroj: Petrovský B.V. Vybrané přednášky z klinické chirurgie. M., Medicine, 1968 (Naučná literatura pro studentské lékařské ústavy)

Petrohradská státní lékařská akademie pojmenovaná po I.I. Mečnikov.

Fakultní chirurgická klinika pojmenovaná po V.A. Oppel.

na téma: Peptický vřed

ANATOMIE ORGÁNŮ

Ventriculus , žaludek, představuje vakovité rozšíření trávicího traktu. Ke hromadění potravy dochází v žaludku po jejím průchodu jícnem a dochází k prvním fázím trávení, kdy se pevné složky potravy mění v tekutou nebo kašovitou směs. Žaludek má přední a zadní stěnu. Konkávní okraj žaludku, směřující nahoru a doprava, se nazývá menší zakřivení, curvatura ventriculi minor, konvexní okraj, směřující dolů a vlevo, je větší zakřivení, curvatura ventriculi major. Na menším zakřivení, blíže k výstupnímu konci žaludku než ke vstupu, je patrný zářez, kde se dva úseky menšího zakřivení sbíhají v ostrém úhlu, angulus ventriculi.

V žaludku se rozlišují tyto části: místo, kde jícen vstupuje do žaludku, se nazývá ostium cardiacum; přilehlá část žaludku - pars cardiaca výstupní místo - pylorus, pylorus, přilehlá část žaludku - pars pylorica kopulovitá část žaludku vlevo od ostium cardiacum se nazývá dno nebo fornix; Tělo sahá od fornixu žaludku k paras pu1orica. Pars pylorica se zase dělí na antrum pyloricum - úsek nejblíže k tělu žaludku a canalis pyloricus - užší trubkovitou část přiléhající přímo k pyloru.

Topografie žaludku.Žaludek se nachází v epigastriu; většina žaludku (asi 5/6) je vlevo od střední roviny; větší zakřivení žaludku se při jeho naplnění promítá do oblasti pupku. Svou dlouhou osou směřuje žaludek shora dolů, zleva doprava a zezadu dopředu; v tomto případě je vstup umístěn vlevo od páteře za chrupavkou VII levého žebra, ve vzdálenosti 2,5-3 cm od okraje hrudní kosti; jeho zadní projekce odpovídá XI hrudnímu obratli; je výrazně odstraněna z přední stěny břišní. Žaludeční klenba dosahuje spodního okraje 5. žebra podél lin. Mamillaris hřích. Když je žaludek prázdný, pylorus leží podél střední čáry nebo mírně napravo od ní proti pravé VIII žeberní chrupavce, což odpovídá úrovni XII hrudního nebo I bederního obratle. Když je žaludek plný, nahoře přichází do kontaktu se spodním povrchem levého laloku jater a levou kopulí bránice, za - s horním pólem levé ledviny a nadledvin, se slezinou, s přední plochou pankreatu, dále níže - s mesocolon a colon transversum, vpředu - s břišní stěnou mezi játry vpravo a žebry vlevo. Když je žaludek prázdný, v důsledku stahu jeho stěn jde hluboko a volný prostor zabírá příčný tračník, takže může ležet před žaludkem přímo pod bránicí. Velikost žaludku se velmi liší jak individuálně, tak v závislosti na jeho naplnění. Při průměrném stupni protažení je jeho délka asi 21-25 cm.

Struktura. Stěna žaludku se skládá ze tří membrán: 1) sliznice s vysoce vyvinutou submukózou; 2) svalová vrstva; 3) serózní membrána.

Tepny žaludku pocházejí z truncus coeliacus aa. lienalis. Podél menšího zakřivení je anastomóza mezi a. gastrica sinistra (z truncus coeliacus) a a. gastrica dextra (z a. hepatica communis), velký - aa. gastroepiploica sinistra (z a. lienalis) et gastroepiploica dextra (z a. gastroduodenalis). Aa je vhodná pro fornix žaludku. gastricae breves z a. lienalis. Arteriální oblouky obklopující žaludek jsou funkční adaptací nezbytnou pro žaludek jako orgán, který mění svůj tvar a velikost: když se žaludek stahuje, tepny se kroutí, když se natahuje, tepny se narovnávají.

Vídeňžaludku, odpovídající podél průběhu tepen, proudí do v. portae.

Nervyžaludek - to jsou větve n. vagus et truncus sympatikus. N. vagus posiluje peristaltiku žaludku a sekreci jeho žláz, uvolňuje pylorický svěrač. Sympatické nervy snižují peristaltiku, způsobují kontrakci pylorického svěrače, stahují cévy a přenášejí pocit bolesti.

dvanáctník, dvanáctník, křivky kolem hlavy slinivky břišní ve tvaru podkovy. Jsou v něm čtyři hlavní části: 1) pars superior směřuje v úrovni prvního bederního obratle doprava a dozadu a tvoříc ohyb dolů, flexura duodeni superior, přechází v 2) pars descendens, který sestupuje, umístěný do vpravo od páteře, ke třetímu bedernímu obratli; zde dochází k druhému obratu a střevo jde doleva a tvoří 3) pars horisontalis, probíhající příčně před dolní dutou žílou a aortou, a 4) pars ascendens, stoupající do úrovně I-II bederního obratle na vlevo a vpředu.

Topografie duodena. Na své cestě se dvanácterník spojí s hlavou slinivky břišní podél vnitřní strany jejího ohybu; navíc pars superior je v kontaktu s kvadrátním lalokem jater, pars descendens je v kontaktu s pravou ledvinou, pars horisontalis prochází mezi horní mezenterickou tepnou a žílou vpředu a aortou a dolní dutou žílou v zadní. Duodenum nemá mezenterium a je jen částečně pokryto pobřišnicí, hlavně vpředu. Přední plocha pars descendens zůstává nepokrytá peritoneem ve své střední části, kde pars descendens vpředu protíná kořen mezenteria. příčného tračníku; Pars horisontalis je vpředu pokryt pobřišnicí, s výjimkou malé oblasti, kde duodenum protíná kořen mezenteria tenkého střeva, který obsahuje vasa mesenterica superiores. Duodenum lze tedy klasifikovat jako extraperitoneální orgány.

Když pars ascendens přejde do jejuna na levé straně I nebo častěji II bederního obratle, dojde k ostrému ohybu střevní trubice, flexura duodenojejunalis, přičemž počáteční část jejuna směřuje dolů, dopředu a doleva. Flexura duodenojejunalis díky své fixaci na levé straně II bederního obratle slouží jako identifikační bod při operacích k lokalizaci začátku jejuna.

Dodávka krve duodenum. Duodenum se živí z aa. pancreaticoduodenales inferiores (z A. mesenterica superior). Žilní krev proudí stejnojmennými žilami do portální žíly.

Obr. 1 Anatomie žaludku a duodena.

1- incisura cardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3- corpus ventriculi, 4- curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrum pyloricum, 7- curvatura ventriculi minor, 8- pars cardiaca, 9- incisura angularis, m. pylorus, 11- pars superior duodeni, 12- pars descendens duodeni, 13- pars horisontalis duodeni, 14- pars ascendens duodeni, 15- truncus caeliacus, 16- a. lienalis, 17-a. gastro-duodenalis, 18-a. hepatica communis, 19-a. pancreatico-duodenalis superior, 20-a. duodenalis superior, 21-a. gastrica sinistra, 22-a. gastro-epiploica sinistra, 23-a. gastro-epiploica dextra, 24-aa. gastrici breves, 25-a. duodenalis inferior, 26- aorta, 27- a. gastrica dextra.

ETIOLOGIE A PATOGENEZE GASTROINTESTINÁLNÍHO KRVÁCENÍ

Akutní gastrointestinální krvácení se vyskytuje u řady onemocnění, která se od sebe liší původem a mechanismem rozvoje. V tomto ohledu se gastrointestinální krvácení dělí na ulcerózní a neulcerózní.

Ulcerózní krvácení tvoří asi 60 % všech akutních gastrointestinálních krvácení. Jsou mohutné povahy a byla jim věnována velká péče. Etiologie a patogeneze vředového krvácení však není dosud dostatečně prozkoumána. Vývojový mechanismus gastroduodenální krvácení úzce souvisí patogenezežaludeční a duodenální vředy, a proto by měly být zvažovány společně.

Četné klinické a experimentální výzkum ukázaly, že vysvětlují patogenezi peptického vředu uni teorie kontejnerů je nemožná, protože značné množství o běžný a místní faktory, které mezi sebou úzce souvisí

K obecným faktorům výskyt a rozvoj peptického vředového onemocnění by měl zahrnovat:

1) narušení nervové regulace

2) poruchy hormonálních mechanismů.

Význam uvedených faktorů při výskytu ulcerózní b nemocížaludku a dvanáctníku, komplikované krvácením, a jejich patogenetická úloha není stejná.

Akutní krvácení z duodena tvoří 24,5 %. Jednalo se o případy chronického vředu (23,2 %), akutního vředu (0,45 %), divertiklu (0,25 %), karcinomu duodena (0,25 %), karcinomu pankreatu (0,2 %), ruptury aneuryzmatu aorty (0,05 %), hemobilie (0,05 %) %), hysterie (0,05 %). Krvácení bylo publikováno pro: pankreatický adenom, omentální volvulus, sepsi, apendicitidu, syringomyelii, cholelitiázu, nedostatek vitamínů, intoxikaci jídlem, uremii, nemoc z ozáření, alergie, medicinální vředy a chirurgické zákroky.

Akutní krvácení z tenkého střeva se vyskytuje v 1,1 %. Na rakovinu (0,3 %), trombózu mezenterických cév (0,2 %), akutní vřed (0,2 %), ulcerózní enterokolitidu (0,2 %), diabetes (0,1 %), retroperitoneální lymfosarkom (0,05 %), Rendu-Oslerova choroba (0,05 %). Krvácení bylo popsáno u Meckelova divertiklu, polypózy, tyfu a břišního tyfu, cholery, intususcepce, nezhoubných novotvarů, helmintické nákazy, krevních chorob a dalších nemocí.

Akutní krvácení z tlustého střeva je 2,55 %: s rakovinou (1 %), kolitidou (0,85 %), polypózou (0,35 %), úplavicí (0,15 %), divertiklem (0,1 %), akutním vředem (0,1 %). Bylo publikováno akutní krvácení u cholery, tuberkulózy, intususcepce, trombózy mezenterických cév a dalších patologií.

Akutní krvácení z konečníku a análního kanálu je pozorováno u 4,03 %: s hemoroidy (2,93 %), rakovinou (0,4 %), análními trhlinami (0,25 %), poraněním konečníku (0,2 %), polypem (0,2 %), biopsií (0,05 %). Krvácení se může objevit při rektálním prolapsu, specifických a nespecifických vředech, proktitidě, akutní a chronické paraproktitidě a dalších onemocněních.

Při vývoji klasifikace akutního gastrointestinálního krvácení je velmi důležitý stupeň krevní ztráty. Stupeň krevní ztráty často určuje stav pacienta a nutí ho vyhledat lékařskou pomoc). V literatuře existuje různorodá terminologie, pomocí které se autoři snažili zdůraznit závažnost krvácení a jeho intenzitu.

Všechny tyto názvy (těžký, střední, lehký, velký, střední, malý, profuzní, masivní, nebezpečný, nekontrolovatelný, život ohrožující atd.) však odrážejí pouze subjektivní posouzení stavu pacienta a nemohou charakterizovat míru krevní ztráty. .

Při určování stupně krevní ztráty většina autorů vycházela z: 1) zpráv od pacienta, příbuzných, ostatních a zdravotnických pracovníků o množství ztracené krve, počítané v různých objemových jednotkách (litry, sklenice, misky atd.); 2) barva kůže a sliznic, dechová frekvence, puls a úroveň arteriálního a žilního tlaku; 3) relativní ukazatele klinického krevního testu (počet červených krvinek, hemoglobin, hodnota barevného indexu); 4) hladina hematokritu, specifická hmotnost krve a plazmy.

Použití těchto indikátorů k určení stupně ztráty krve nemůže být kontroverzní. Je však třeba mít na paměti, že subjektivní informace, objektivní vnější znaky a laboratorní relativní ukazatele (vypočtené v % resp mg%) může poskytnout pouze přibližné údaje o výši krevní ztráty. Dokonce ani hematokrit, měrná hmotnost krve a plazmy, vyšetřovaná v prvních hodinách po začátku krvácení, neodráží skutečný rozsah krevní ztráty, protože krev zbývající v těle se neředí okamžitě, ale až po několika hodinách a sudé dny.

Jednou z objektivních a nejpřesnějších metod stanovení krevní ztráty je studium objemu krve a jejích složek a výpočet deficitu hematologických parametrů. Pouze stanovení bcc a jejích složek umožňuje určit, jaká část krve zůstává v těle po krvácení a účastní se oběhu.

Na základě četných klinických pozorování, studií krevního objemu a jejích složek a porovnání získaných dat jsme došli k závěru, že určit s největší pravděpodobností míru krevní ztráty a správně posoudit stav pacienta je možné až po komplexní studium klinických dat, ukazatelů laboratorních a instrumentálních diagnostických metod.

Podle intenzity krvácení je třeba jej rozdělit na zjevné krvácení projevující se krvavým zvracením nebo dehtovou stolicí a skryté-okultní krvácení, které lze zjistit pouze pomocí p. Gregersen. Zjevná krvácení mohou být akutní nebo chronická, objevují se poprvé nebo opakovaně. Akutní gastrointestinální krvácení může být jednorázové nebo mnohočetné, to znamená opakující se v daném posthemoragickém období, kdy ještě nebyly odstraněny následky anémie. Tato krvácení představují pro pacienta největší nebezpečí.

Opakované akutní gastrointestinální krvácení, ke kterému dochází na pozadí normovolemie po významné době po první epizodě krvácení, se obvykle neliší od prvního krvácení. Jiná je situace u krvácení, které se opakují během krátké doby, měřeno v hodinách a dokonce minutách. Tato krvácení způsobují závažné změny v systému homeostázy a jsou extrémně život ohrožující.

Pro zlepšení kvality včasné diagnostiky jsou důležité klasifikace závažnosti akutního gastrointestinálního krvácení, vypracované domácími chirurgy (E. L. Berezov, 1955; B. S. Rozanov, 1960; V. I. Struchkov a E. V. Lutsevich, 1961; V. D. Bratus, 1972 atd.). , výběr léčebné metody a zlepšení okamžitých výsledků.

Když je pacient přijat do nemocnice po 24 h a později od začátku krvácení, kdy již došlo vlivem hydremické reakce k výrazné obnově masy cirkulující krve a následně k jejímu zředění, počtu červených krvinek, hladině hemoglobinu, hematokritu, měrné hmotnosti krev a plazma odrážejí stupeň anémie a lze je použít k určení stupně krevní ztráty. Údaje z těchto studií poskytují přibližnou představu o závažnosti krvácení. Pomocí ukazatelů těchto studií a klinických údajů je obvyklé rozlišovat tři stupně ztráty krve: mírnou, střední a těžkou.

Mírná krevní ztráta: počet červených krvinek je vyšší než 3 500 000, hladina hemoglobinu je více než 60 jednotek, číslo hematokritu je vyšší než 30 %, tepová frekvence je až 80 za minutu , krevní tlak nad 110 mm Hg. Umění.

Průměrný stupeň krevní ztráty: počet červených krvinek v rozmezí 250 000-3 500 000, hladina hemoglobinu od 50 do 60 jednotek, číslo hematokritu od 25 do 30 %, tepová frekvence od 80 do 100 za minutu , systolický krevní tlak od 100 do 110 mm Hg. Svatý .

Závažná ztráta krve: počet červených krvinek je nižší než 2 500 000, hladina hemoglobinu je nižší než 50 jednotek, číslo hematokritu je nižší než 25 %, tepová frekvence je vyšší než 100 za minutu , systolický krevní tlak pod 100 mm Hg. Umění.

Tato klasifikace stupně krevní ztráty poskytuje pouze přibližnou představu o závažnosti anémie a stavu pacienta a neodráží množství krevní ztráty a stupeň hypovolemie. U pacientů s těžkou a rychlou ztrátou krve může dojít k úmrtí před rozvojem hydremické reakce, tj. před objevením se anémie (S. S. Yudin, 1955). Proto pouze stanovení objemu krve a jejích složek může indikovat stupeň krevní ztráty a stupeň hypovolemie. To umožňuje objektivnější posouzení stavu pacientů, což je důležité pro volbu taktiky chirurga.

Na základě našich četných studií BCC a jeho složek a srovnání zjištěného deficitu těchto ukazatelů s klinickými a laboratorními testy je vhodné následující klasifikace závažnosti akutního gastrointestinálního krvácení: mírný stupeň krevní ztráty (deficit GO do 20 %), střední stupeň krevní ztráty (nedostatek GO od 20 do 30 %) a těžké krevní ztráty (nedostatek HO 30 % a více). Nedostatek objemu krve a jejích složek, a tedy i stupeň krevní ztráty, se nepochybně může lišit. Množství ztráty krve se může zvýšit a pak se mírný stupeň stane středním nebo závažným.

Vyšetření objemu krve a jejích složek umožňuje určit probíhající nebo identifikovat opakované krvácení. Přes dynamiku procesu krvácení umožňuje stanovení BCC a jeho složek identifikovat množství zbývající cirkulující krve, což nelze provést pomocí jiných studií.

Klasifikace akutního gastrointestinálního krvácení by tedy měla odrážet příčinu a patogenezi krvácení, lokalizaci zdroje krvácení, míru krevní ztráty a skutečnost probíhajícího, zastaveného nebo opakujícího se krvácení.

Pomocí výše uvedené klasifikace je možné zcela plně formulovat klinickou diagnózu s přihlédnutím k příčině a lokalizaci zdroje krvácení, frekvenci krvácení a stupni krevní ztráty. To upozorňuje lékaře na patogenetickou, patomorfologickou a patofyziologickou podstatu průběhu onemocnění. Podrobná klinická diagnóza je výsledkem komplexní diferenciální diagnostiky a měla by být konstruována přibližně takto: peptický vřed, žaludeční vřed, komplikovaný akutním opakovaným krvácením s těžkou ztrátou krve. Správná podrobná diagnóza vám umožní včas nastínit a provést nejvhodnější léčbu, určit taktiku chirurga a předvídat objem a povahu chirurgického zákroku.

Klasifikace akutního gastrointestinálního krvácení, založené na klinických příznacích krevní ztráty a relativních hematologických parametrech, ne vždy objektivně odrážejí závažnost krvácení a neumožňují identifikovat identické skupiny pacientů, kteří potřebují specifický soubor terapeutických opatření.

Doplnění obecně uznávaných klasifikací akutního gastrointestinálního krvácení o informace o stavu krevního objemu a jeho složkách, rozsahu deficitu těchto ukazatelů a stupni hypovolémie umožňuje nejspolehlivější a nejobjektivnější stanovení závažnosti krevní ztráty a správné posouzení stavu pacientů.

Vývoj a zdokonalení jednoduchých, ale poměrně přesných metod pro studium objemu krve a jejích složek a jejich implementace v každodenní praxi pomůže zlepšit diagnostiku stupně a rychlosti krevní ztráty. Usnadní výběr nejúčinnější léčebné metody a poskytnou možnost objektivněji porovnat výsledky léčby identických skupin pacientů s akutním gastrointestinálním krvácením. V současné době jsou metody pro stanovení objemu krve a jejích složek natolik zdokonaleny, že je lze provádět v jakémkoli zdravotnickém zařízení a měly by se stát povinnými při určování indikací pro plánované a nouzové chirurgické zákroky.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

AKUTNÍ VŘEDY TRÁVICÍHO TRAKTU, KOMPLIKOVANÉ KRVÁCENÍM

Gastrointestinální krvácení z povrchových a malých žaludečních vředů poprvé popsal Dieulafoy (1897). V posledních letech se díky použití aktivnější taktiky a urgentní gastrofibroskopie začínají častěji odhalovat drobné ulcerace žaludeční sliznice a Delafoyův vřed přestává být vzácností. Četnost akutních krvácejících vředů se liší, od izolovaných pozorování až po 41,44 % (Bulmer, 1927).

Akutní vředy trávicího traktu komplikované krvácením byly nalezeny u 6,42 % pacientů léčených pro akutní gastrointestinální krvácení. Mezi pacienty s vředovým krvácením činily 12,19 %.

Akutní vředy trávicích orgánů jsou pozorovány v jakémkoli věku, a to jak u novorozenců (Lloid, 1969), tak u starších lidí (N.K. Matveev, N.O. Nikolaev, 1970). Akutní vředy byly tedy v 74,56 % pozorovány u starších a senilních lidí. Stejný poměr zjistil V.P Melnikova et al. (1970).

Etiologie a patogeneze akutních vředů trávicích orgánů, komplikovaných krvácením, nejsou dosud dostatečně prozkoumány. Existuje velké množství onemocnění nebo jejich komplikací, které způsobují akutní vředy (tab. 1). Jedním z hlavních faktorů podílejících se na vzniku akutního vředu je zvýšení aktivity acido-peptického faktoru. Potvrzuje to nejčastější lokalizace akutních vředů v žaludku, která se vyskytla u 84,21 % pacientů. Akutní vřed jícnu byl nalezen u 5,27 % pacientů, akutní vřed dvanáctníku u 5,27 %, tenké střevo u 3,5 % a tlusté střevo u 1,76 %.

Dalším neméně významným patogenetickým faktorem je snížení odolnosti sliznice trávicího traktu vůči účinkům kyseliny chlorovodíkové, enzymů, potravin, léků a dalších prostředků. Četná onemocnění a komplikace vyplývající z poruch krevního oběhu vedou k rozvoji hypoxie gastrointestinální sliznice.

Akutní vředy byly u 63,15 % pacientů mnohočetné, jejich velikosti se pohybovaly od 0,1-0,2 mm do 3 cm v průměru. Okraje ulcerací byly měkké, jejich dno pronikalo do submukózní vrstvy, méně často svalové vrstvy. Makroskopicky detekováno na dně akutních vředů u 75,44 % arrozed plavidlo.

Při diagnostice příčiny a lokalizace zdroje akutního krvácení je důležité urgentní RTG vyšetření trávicího traktu.

BENIGIÍ NÁDORY A POLYPY ORGÁNŮ TRÁVICÍHO TRAKTU

Akutní krvácení z nezhoubných nádorů a polypů trávicího traktu není časté. Zprávy se obvykle týkají několika pozorování (V. D. Bratr, 1972). Nejčastější příčinou akutního krvácení u benigních lézí jsou polypy. Jejich klinická diagnóza přináší určité obtíže a příčinu krvácení lze určit pouze pomocí skiaskopie, gastro-fibroskopie A sigmoidoskopie. Nezhoubné nádory a polypy, procházející zánětem, nekrózou a rozpadem, vedou ke krvácení, které u některých pacientů může trvat hojný charakter.

Když dojde ke krvácení, klinické projevy budou záviset na umístění zdroje. 1,93 % pacientů s nezhoubnými nádory v jícnu a žaludku mělo krvavé zvracení a celkové známky krvácení. U 2,9 % pacientů byly nezhoubné nádory a polypy lokalizovány v tenkém a tlustém střevě. U 0,65 % se krvácení projevilo melénou a u 2,26 % pacientů výtokem šarlatové krve při stolici. Bolest břicha byla neurčitá. V tomto ohledu může být zjištění příčiny a umístění zdroje krvácení, zejména v případě nouze, velmi obtížné.

Erozivní hemoragická gastritida

Akutní a chronická gastritida v akutním stadiu zkomplikovat akutní krvácení a rozsah od 5 (C. M. Bova, 1967) na 17,4 % (S.I. Korkhov S spoluautor, 1957) mezi gastrointestinálním krvácením různé etiologie.

Rozpoznání příčiny akutního gastrointestinálního krvácení u erozivní gastritidy představuje značné potíže, protože neexistují žádné absolutní známky tohoto onemocnění. Navzdory tomu je u takových pacientů nutné pečlivě prostudovat anamnézu a stížnosti. Při přijetí na kliniku bylo hlavní stížností u 61 % pacientů zvracení krve nebo kávově mleté ​​hmoty: u 43 % jednorázové au 18 % opakované. Tarry 49 % pacientů mělo stolici. 52,6 % mělo stížnosti na bolest epigastrický oblastí. Při palpaci bylo u 66,5 % pacientů bolestivé břicho v epigastrické oblasti.

Cennější studie je bezesporu gastrofibroskopie, umožňující odhalit přímé objektivní známky eroze.

Diagnostická hodnota studia sekrečních a enzymatických funkcí žaludku u erozivní gastritidy je malá, protože ke zvýšení a snížení těchto ukazatelů dochází stejně často.

KRVÁCENÍ Z KŘEČOVÝCH ŽIL JÍCNU A CARDIA

Jedním z projevů portální hypertenze je akutní krvácení z křečových žil jícnu a žaludku. Výsledkem je portální hypertenze intrahepatální a extrahepatální venózní léze. Příčinou intrahepatální blokády je cirhóza jater a vzácně i rakovina jater. Poškození extrahepatálních cév vede k rozvoji prehepatální bloku, v důsledku obliterace portální žíly a jejích velkých větví. Méně časté posthepatální poškození jaterních žil - posthepatální blokáda. Podle M. D. Paciora A L. M. Karpman (1967), intrahepatální forma portální hypertenze je pozorována u 51 %, extrahepatální forma - ve 49 %.

Rozvoj dilatace žil jícnu a kardie Obvykle přispívají dva hlavní faktory - zvýšení portálního tlaku a přítomnost atom zajištění mezi portálem a Kavalný systémy. Portální hypertenze podporuje zpětný tok krve z portální žíly ve střevní žíla žaludku do žil jícnu a horní dutá žíla do studny. Zvýšení portálního tlaku s nedostatečně vyvinutými anastomózami mezi žilami jícnu a žilami systému horní duté žíly způsobuje dilataci, prodloužení, tortuozitu a tvorbu uzlů.

Pokud mezi žilami žaludku a jícnu nejsou žádné anatomické spoje, pak se rozšiřují pouze žaludeční žíly. První možností je, když v důsledku poškození slezinné žíly dojde k odtoku žaludečními žilami do portální žíly nebo jejích anastomóz. Druhá možnost, kdy k rozvoji anastomóz dochází prostřednictvím žil žaludku, nadledvinky, otvory nal A retroperitoneálnížíly s cévami Kavalný systémy.

Rozšíření a narušení celistvosti žil je častěji pozorováno v dolní části, méně často ve střední části a velmi zřídka po celé délce jícnu. V žaludku se koronární žíla rozšiřuje v místě, kde přechází do žil jícnu a velmi zřídka se žíly rozšiřují proximálníčásti žaludku.

Akutní krvácení z křečových žil jícnu a kardie zjištěno od 8,9 (B. S. Rozanov, 1960) do 10,43 % (B. A. Petrov, I. I. Kucherenko, 1961). Tento typ krvácení je na čtvrtém místě mezi všemi krváceními a na třetím místě mezi nevředovými krváceními. Akutní krvácení z rozšířených žil jícnu a kardie začíná náhle krvavým zvracením (76,91 %), slabostí, závratí a dehtovat stolice (21,38 %) a mdloby (1,71 %). Krvavé zvracení je zpravidla hojné, charakterizované uvolňováním šarlatové krve a u 64,95% pacientů se opakovalo 2 až 14krát. Na hojný krvácení, krev se uvolňuje ve „fontáně“ nebo „plných ústech“ a okamžitě se rychle sráží a mění se v rosolovitou hmotu. Bolest v epigastrický oblasti nebo pravého hypochondria zaznamenalo 34,19 % pacientů, 65,81 bez bolesti břicha. Více o tomto tématu a smyslu knihy o Ruské federaci - kèøå÷îîão tòðàktà. O ostatních zemích světa ip.

TEPELNÁ KÝLA

Jednou z komplikací hiátových kýl je krvácení a anémie, kterou poprvé popsali Carman, Fineman (1924) a Hedbloom (1925). Incidence těchto komplikací u hiátových kýl se pohybuje od 11 do 53,2 %. Hiátová kýla stia Co je příčinou žaludečního krvácení? ani hodinuŽe.

Akutní krvácení se projevuje zvracením krve, zvracení hromadí barvu „kávové sedliny“, černé Svatý ulice

Žaludeční krvácení je obvykle pozorováno u velkých smíšených kýl, méně často u paraezofageálních a posuvných kýl (M.P. Gvozděv, 1972). Příčina krvácení do žaludku nia je porušením poměru slizniční rezistence k zvýšit intragastrický tlak, žilní hypertenze, mechanické trauma způsobené hrubým jídlem a další časy škádlení agenti. Sebemenší poškození sliznice s žilní hypertenzí a gastritidou v kýlním vaku může Ano způsobit krvácení do žaludku. V případě prasknutí sliznice, rozvoj akutní erro Z y a vředy, krvácení může být masivní.

Akutní leukémie vzniká náhle a projevuje se slabostí, závratěmi, vysokou horečkou, zimnicí, bledostí kůže a sliznic, krvácením do kůže, krvácením z dásní, nosu, dělohy a sliznic trávicího traktu. Někdy se objevují husté a nebolestivé lymfatické uzliny, ve 25-40% jsou zvětšena játra a slezina, ve 30% jsou nekrotické změny v hltanu a na sliznici trávicího traktu. Neustálým příznakem je anémie, která může být normochromní, hyperchromní A méně často hypochromní charakter. Počet bílých krvinek může dosáhnout 100 000-200 000 v 1 ml , a kdy leukopenická formulář, Setkání Yu aktuální ve 40-50% počet leukocytů výrazně klesá. Nejpřesnějším diagnostickým znakem je morfologický obraz bílé krve, charakterizovaný vzhledem hemocytoblasty, myeloblasty, lymfoblasty a retikulární leukemický x buněk. Někdy mohou změny v periferní krvi stát se zaneprázdněným nevýznamné a diagnóza představuje značné obtíže. V takových případech velmi cenná diagnostika význam získává sternální punkce a studium myelogramy.

Pouze na základě myelogramových dat jsme byli schopni Aktualizace příčinou anémie. Při vzniku anémie u akutní leukémie je důležitá redukce erytropoéza ve spojení s nejostřejší hemocytoblastický metaplazie, zvýšený růst hemolýza A hojný krvácení (I.A. Kassirsky, G. A. Alekseev, 1970).

K silnému krvácení u leukémie dochází nejen jako důsledek náhlého krvácení z krevních cév sch Itálie V. D. Bratr(1971), ale i ve výsledku ulcerativně-nekrotické léze sliznic gastrointestinálního traktu s vaniyam akutní vředy

Chronická leukémie jsou častější než akutní a mohou postihnout jakýkoli věk. Chronický myeloidní leukemie pozorované u dospělých a dětí. Očekávaná délka života se pohybuje od 1 do 10 let i více. Chronický lymfocytární leukemie- nemoc středního a vysokého věku. Lymfatické uzliny leží odděleně od sebe, husté a nebolestivé. Játra a slezina jsou zvětšené, ale nedosahují stejné velikosti jako u chronické myelózy. Diagnóza je potvrzena vyšetřením periferní krve a kostní dřeně. Očekávaná délka života s chronickým lymfocytární leukemie více než u chronických myeloidní leukemie. Pacienti se dožívají 20-30 let. Formy onemocnění s těžkou anémií, hemoragickou diatézou (s trombocytopenie) a obecné dystrofické poruchy jsou malignější (I.A. Kassirsky, G. A. Alekseev, 1970).

Chirurg musí většinou řešit akutní jedl s krvácením z tenkého střeva v důsledku abdomyostické nouze gastrofibroskopie, umožňuje odhalit krvácení a erozivní změny na žaludeční sliznici Urgentní skiaskopie může být užitečná z hlediska rozdíl diagnostiku, neboť umožňuje vyloučit hrub morfo logické změny v trávicích orgánech.

Hemofilie. Dědičné onemocnění projevující se poruchami srážlivosti krve a zvýšenou krvácivostí. Hemofilie postihuje muže. Nemoc se může přenášet z hemofilický otec zdravou dceru vnukovi, i když samy ženy, „voditelky“ hemofilie, mají jen zřídka krvácivé příznaky. Hlavní příčinou hemofilie je nedostatečná tvorba plazmy tromboplastin, která je nezbytná pro rychlé srážení krve v době poranění a krvácení. Pokud je nedostatek tromboplastinogen plazma popř antihemofilní globulin

(faktor VIII) je pozorována hemofilie A, která představuje 85-90 všech pacientů; pokud je nedostatek plazmatické složky tromboplastin(faktor IX), pak se rozvine hemofilie B, která představuje 10-15 % všech případů onemocnění.

Krvácení u hemofilie je obvykle zjištěno v raném dětství. Ke krvácení dochází při mechanickém traumatu a dokonce i při stresu, kdy se objeví gastrointestinální krvácení, subkutánní, intramuskulární a intraartikulární krvácení.

Akutní gastrointestinální krvácení v důsledku hemofilie je vzácné, jeho frekvence je asi 1:50 000.

Sledovali jsme 1 pacienta s hemofilií A, který byl přijat 3. den od začátku střevního krvácení se stížnostmi na černou stolici. Pacient ihned hlásil, že trpí hemofilií a je sledován na dispenzarizaci. Poprvé se objevilo krvácení ze střev. Při vyšetření byla objevena šňůra e Konchalovský. syndrom je považován za projev endogenního nedostatku vitaminu B12 vedoucího k porušemitotický procesy v hematopoetických buňkách - erytroblasty kostní dřeně. Procesy hematopoézy nekompenzují procesy destrukce krve, což vede k rozvoji anémie (I.A. Kassirsky, G. A. Alekseev, 1970).

Kvůli anémii se vyvíjí hypoxický stav těla, včetně orgánů trávicího systému. Hypoxie má nepříznivý vliv na atrofickéžaludeční sliznice, která se stává velmi nestabilní vůči účinkům kořeněných jídel, léků a dalších dráždivých faktorů. V období recidivující exacerbace a zvýšeného rozpadu červených krvinek je možný vznik erozí žaludeční sliznice a rozvoj hemoragické diatézy, projevující se akutním gastrointestinálním krvácením.

Pacienti pociťují slabost, závratě, hučení v uších, ztrátu chuti k jídlu, průjem, glositidu, bledou kůži s citrónově žlutým nádechem, otoky v obličeji a otoky dolních končetin. Na gastrofibroskopie e nebona pitva. Spasmus a trombóza malých cév žaludku, pozorované u aterosklerózy a hypertenze, zřejmě způsobují hypoxii žaludeční sliznice a snižují její odolnost vůči účinkům žaludeční šťávy, potravy a léčivých látek. Aktivita kyselina-peptická faktor hraje důležitou roli při vzniku akutních vředů, protože jsou nejčastěji lokalizovány v žaludku.

Sledovali jsme 74 (4,17 %) pacientů s akutním gastrointestinálním krvácením způsobeným aterosklerózou a hypertenzí. 51 z nich mělo akutní vřed komplikovaný krvácením. Tato krvácení jsou často masivní. Vysoký krevní tlak podporuje nadměrné krvácení i z malých cév, které může být smrtelné. Více než polovina našich pacientů (38 ze 74) měla krvácení s těžkou ztrátou krve.

Průběh vředové choroby se v tomto věku vyskytuje u 26,9 % (A. I. Gorbashko, 1967). Proto anamnéza a stížnosti pacienta nemohou vždy pomoci při diagnostice příčiny krvácení. V tomto ohledu se fluoroskopie stává důležitou a gastrofibroskopie. Pokud první výzkumná metoda umožňuje vyloučit nebo identifikovat významné organické změny, pak gastrofibroskopie umožňuje detekovat strukturální změny na sliznici, erozi a ploché akutní vředy.

Divertikly trávicího traktu. Divertikly jícnu, žaludku, duodena, jejuna, ilea a tlustého střeva mohou být komplikovány krvácením. Příčinou krvácení je zánět, ulcerace a aroze arteriálních nebo žilních cév stěny divertiklu. Tato krvácení podle S. M. Bova(1967) a V.D. Bratus (1972), se vyskytují zřídka a autoři poskytují pouze izolovaná pozorování. A.G. Zemlya oi (1970) ve své monografii popisuje velké množství divertiklů různých lokalizací, komplikovaných akutním krvácením.

Klinický obraz divertiklů jícnu závisí na jevech divertikulitida a stupeň ztráty krve. Pacienti si stěžují na bolest za hrudní kostí nebo uvnitř epigastrický oblasti, zvracení krve, slabost a závratě. Klinický obraz divertiklů žaludku, komplikovaný akutním krvácením, nejčastěji připomíná krvácení ulcerózní etiologie. Odhalit divertikl žaludku není snadné ani během operace. V tomto ohledu A. G. Zemlyanoy (1970) navrhuje během operace uchýlit se k nafouknutí žaludku vzduchem a teprve po obdržení negativních výsledků provést gastrotomii a vyšetřit žaludeční sliznici.

Syndrom Mallory -Weiss. Ruptury sliznice kardioezofageální zóny byly poprvé popsány Mallorym a Weissem v roce 1929. V současnosti není toto krvácení neobvyklé. Příčinou krvácení je obvykle opakované zvracení, vedoucí ke zvýšené intragastrický tlak a prasknutí sliznice.

Pod naším dohledem byli na kliniku doručeni 3 pacienti s akutním žaludečním krvácením s těžkou krevní ztrátou, u kterých byla zjištěna ruptura sliznice srdeční sekce žaludku. Byli to mladí, silní muži, kteří pravidelně pili vodku. Nemoc se objevila druhý den po těžké intoxikaci a začala opakovaným bolestivým zvracením. První nutkání bylo doprovázeno uvolněním žaludečního obsahu nebo požité tekutiny. Po 2-5 nutkáních se objevil vydatný výtok nezměněné krve a sraženin. Tento nástup krvácení je typický pro syndrom Mallory-Weiss. Mallory-Weissův syndrom se však může kombinovat s dalšími nemocemi provázenými opakovaným zvracením, a proto není výsadou alkoholiků. Na hiátové kýly (M.P. Gvozdev, Gorbashko, E. N. Levkovets, 1971), pronikající do tloušťky svalové vrstvy.

KRVÁCENÍ Z DÝCHACÍCH CEST A PLÍCÍ, SIMULUJÍCÍ AKUTNÍ KRVÁCENÍ Z GASTROINTESTINÁLNÍHO

Akutní krvácení u onemocnění dýchacích cest a plic může simulovat gastrointestinální krvácení a může představovat značné obtíže při diagnostice, protože jejich klinický průběh není vždy typický.

Pokud se při kašli uvolňuje krev a má šarlatový pěnivý charakter a je v anamnéze plicní onemocnění, pak stanovení diagnózy nečiní žádné potíže Identifikace charakteristických znaků při poklepu a auskultaci a rentgenový snímek nám konečně umožní určit příčinu plicního krvácení: plicní tuberkulóza, chronický absces, cysta, rakovina plic a bronchiektázie.

Volba léčby plicního krvácení je velmi obtížná. Doposud se má za to, že krvácení z plic podléhá konzervativní léčbě, při které se mortalita pohybuje od 21,6 (Yu. D. Yatsozhinsky, et al., 1969) do 26,5 % (I. V. Agofonov, 1965; P. N. Fuchs a kol., 1965 atd.). Konzervativní léčba je neúčinná, protože plicní krvácení je masivní a náchylné k relapsu. V tomto ohledu se řada chirurgů (Ju. A. Kogosov, 1960; M. Z. Sorkin, 1965; V. A. Popiashvili, 1972 atd.) uchyluje k resekci plic naléhavě a plánovaně. Resekce plic pro krvácení, prováděné urgentně ve specializovaném ústavu, udávají mortalitu 7,52 % (V. A. Popiashvili, 1972).

Proto by taktika chirurga pro akutní plicní krvácení měla být stanovena individuálně. Profuzní krvácení s těžkou ztrátou krve, zejména recidivující krvácení, je indikací k urgentní operaci-resekci plic.

BIBLIOGRAFIE.

1. Zisk M.G. "Human Anatomy", M. "Medicine", 1985

2. Gorbashko A.I. "Akutní gastrointestinální krvácení", M. "Medicína", 1987

3. „Chirurgie“, 1976, č. 6.

4. „Zdravotní péče Tádžikistánu“, 1988, č. 3.

5. „Zdravotní péče v Kazachstánu“, 1978, č. 9yu

6. „Chirurgie“, 1974, č. 4.

7. „Klinická chirurgie“, 1983, č. 4.