Antikoncepční pilulky. Nežádoucí účinky kombinované perorální antikoncepce. Mechanismus antikoncepčního účinku kombinovaných perorálních kontraceptiv

Problém ochrany před nechtěným těhotenstvím je velmi aktuální. Podle statistik je více než polovina všech početí neplánovaná. Tato situace může někdy vyústit v narození zdravého dítěte, častěji však následuje umělé ukončení těhotenství nebo jiné nežádoucí následky. Case hodně rozhoduje. V moderním světě byste se však v otázce prodloužení rodiny neměli spoléhat na osud. Farmaceutický průmysl vyrábí různé typy antikoncepce, které mají několik mechanismů účinku a poměrně vysokou účinnost. Přední místo patří hormonálním lékům.

Pilulky, implantáty, injekční přípravky a transdermální uvolňovací systémy mají největší schopnost zabránit ovulaci, oplodnění zralého vajíčka a jeho uhnízdění. To vše téměř znemožňuje nechtěné těhotenství. Nejpoužívanějšími tabletami jsou hormonální antikoncepce, lidově nazývané „antikoncepční pilulky“. Volba této dávkové formy je spojena s tradičními preferencemi, širokou dostupností a snadností použití.

Kombinovaná perorální antikoncepce

Gynekologové tak milovaná kombinovaná perorální antikoncepce (COC) jsou pilulky zabraňující nechtěnému otěhotnění, které obsahují dvě aktivní hormonální složky (estrogeny a gestageny). Zavedení antikoncepčních pilulek v 60. letech 20. století vedlo k hlubokým společenským změnám ve společnosti. Žena vlastně poprvé mohla mít aktivní sexuální život bez nebezpečí nechtěného těhotenství a plánovat narození svých dětí. Historici považují nástup COC za odpovědný za sexuální revoluci v západním světě. Co jsou to za pilulky? Jak se za poslední desetiletí změnily?

Mechanismus účinku antikoncepčních pilulek

Mechanismus účinku COC je realizován na úrovni buněčných receptorů. Estrogeny a gestageny v tabletách blokují receptory v orgánech ženského reprodukčního systému.

V důsledku toho je za prvé inhibována ovulace. Růst a dozrávání vajíček je potlačeno v důsledku snížení koncentrace a normálního rytmu sekrece hormonů hypofýzy - luteinizačních a folikuly stimulujících.

Antikoncepční pilulky také ovlivňují vnitřní výstelku dělohy. Dochází v něm k „regresi žláz“. To znamená, že endometrium prakticky atrofuje, a pokud se náhle vajíčko přesto podaří dozrát a bude oplodněno, nebude možné, aby bylo implantováno do dělohy.

Dalším důležitým účinkem COC je změna struktury hlenu v děložním čípku. Viskozita tohoto sekretu se zvyšuje a vstup spermií do děložní dutiny je skutečně blokován.

Za čtvrté, antikoncepční pilulky ovlivňují i děložní adnexa – vejcovody. Jejich kontraktilní aktivita klesá, což znamená, že pohyb vajíčka po nich se stává téměř nemožným.

Antikoncepční účinek COC je do značné míry spojen s inhibicí ovulace (zrání vajíčka). Pilulky vytvářejí v ženském těle umělý cyklus a potlačují normální menstruační cyklus. Fyziologie reprodukčního systému je založena na principu „zpětné vazby“. To znamená, že hypofýza produkuje tropní hormony (v tomto případě folikuly stimulující hormony) v reakci na pokles hladiny hormonů v cílových orgánech (v tomto případě estrogeny a gestageny ve vaječnících). Pokud dostatečně velké množství estrogenů a gestagenů vstoupí do ženského těla zvenčí, přestanou se produkovat tropické hormony v hypofýze. To vede k nedostatečnému růstu a vývoji vajíček ve vaječnících.

Hladina hormonů v krvi při užívání COC je značně individuální. Konkrétní čísla závisí na váze ženy, procentuálním podílu tukové tkáně v jejím těle a hladině globulinu vázajícího pohlaví v krvi. Studie progesteronu a estrogenu jsou považovány za nevhodné při užívání pilulek. Teoreticky je koncentrace estrogenů a gestagenů po užití vysokých dávek COC srovnatelná s hormonálním pozadím těhotenství. Při užívání léků v nízkých a mikrodávkách jsou tyto hladiny nižší než v těhotenství, ale vyšší než v normálním menstruačním cyklu.

Druhy kombinované perorální antikoncepce

COC se dělí do skupin v závislosti na koncentraci hormonů a rozdělení do fází.

Jako estrogeny Tablety obvykle obsahují estradiol. V současné době se používá ethinylestradiol. Pokud jde o koncentrace estrogenu, během pěti desetiletí užívání COC se tyto progresivně snižovaly. V roce 1960 byl estradiol 150 mcg na tabletu. V současné době je jeho dávka mnohem nižší a může být až 15-20 mcg. Tablety se dělí na vysokodávkové (více než 35 mcg), nízkodávkové (30-35 mcg), mikrodávky (méně než 30 mcg).

Negativní účinky velkých dávek estrogenu (více než 50 mcg denně) způsobily, že užívání COC první generace bylo u řady žen značně nebezpečné. Za nejtěžší komplikace jsou považovány poruchy v systému srážení krve – trombóza a embolie. Moderní nízkodávkové a mikrodávkové antikoncepční pilulky mnohem méně pravděpodobně způsobí takové komplikace. Poruchy hemostatického systému jsou však kontraindikací užívání i moderních COC.

Jako gestageny používají se syntetické deriváty norsteroidů a progesteronu. Také dávka gestagenů se od 60. let do současnosti postupně snižovala (z 9,85 na 0,15-0,075 mg).
První generace gestagenů norsteroidů: norethinodrel, linesterenol, norgesterel, ethynodiol diacetát, norgestimát, norgestrel.
Progesteron první generace: medroxyprogesteron acetát, cyproteron acetát, chlormadinon acetát. Zlepšení této složky COC se ubíralo cestou snižování nežádoucích glukokortikoidních a androgenních účinků.
Moderní norsteroylové deriváty– jedná se o levonorgestrel, desogestrel, gestoden, norgestimát. Nový gestagen drospirenon je derivátem spirolaktonu.

Staré gestageny zvyšují aterogenní vlastnosti krve a mohou přispívat k rozvoji arteriální hypertenze, snížení glukózové tolerance, zadržování tekutin, výskytu seborey a hirsutismu. Moderní gestageny neovlivňují metabolismus (lipidy, glukóza).

Cyproteronacetát a drospirenon mají antiandrogenní účinek. Mohou být použity k léčbě hirsutismu, akné, seborey a vypadávání vlasů. COC s těmito složkami jsou Diane-35 (35 mcg ethinylestradiolu a 2 mg cyproteronacetátu) a Yarina (30 mcg ethinylestradiolu a 3 mg drospirenonu), Jess (20 mcg ethinylestradiolu a 3 mg drospirenonu). I další moderní gestageny v kombinaci s estrogeny mají pozitivní vliv na stav pokožky a vlasů ženy. Tyto léky jsou Femoden, Marvelon, Regulon, Silest, Janine, Mercilon, Logest, Novinet, Mirelle, Lindinet, Tri-Mercy.

Drospirenon pomáhá snižovat zadržování tekutin v těle. Yarina a Jess se úspěšně používají k léčbě premenstruačního syndromu, protože je způsoben především skrytým otokem tkání.

COC tablety se dělí na tři typy: jedno-, dvou-, třífázové. Tato klasifikace je založena na koncentraci látek v tabletách.

V jednofázové antikoncepční pilulky dávka složek je konstantní. U dvoufázových a třífázových COC je učiněn pokus napodobit normální ženský menstruační cyklus – jeho folikulární a luteální fázi. V přirozeném cyklu žen po ovulaci se hladina gestagenů v krvi prudce zvyšuje.

V dvoufázová COC prvních 11 tablet obsahuje estrogeny a gestageny v poměru 1:1, dalších 10 - 1:2,5. Příkladem je Anteovin (ethinylestradiol 50 mcg a levonorgestrel 0,05 mg-0,125 mg). Vysoká dávka estrogenu činí tyto léky neatraktivními.

Třífázové antikoncepční pilulky se používají častěji. Fáze mohou mít různý počet tablet. V Tri-Mercy je každá fáze 7 dní (ethinylestradiol 35-30-30 mcg a desogestrel 0,05-0,1-0,15 mg). Příklady třífázových COC jsou také Triquilar, Tri-regol, Triziston.

Nejběžnější COC jsou jednofázové. Nenapodobují přirozený menstruační cyklus, ale důsledně potlačují ovulaci s relativně malou potřebou estrogenu.

Příklady vysokodávkových jednofázových COC– Ovidon, Non-Ovlon; nízkou dávkou– Rigevidon, Microgynon, Miniziston, Femoden, Marvelon, Regulon, Silest, Diane-35, Janine, Yarina; mikrodávkovaný- Mercilon, Logest, Novinet, Mirelle, Lindinet, Jess.

Výběr antikoncepčních pilulek

O tom, která COC budou předepsána, rozhoduje lékař. Výběr pilulek na vlastní pěst je nebezpečný pro vaše zdraví. Nežádoucí účinky léků a kontraindikace jejich užívání může posoudit pouze gynekolog při osobní konzultaci a po příslušném vyšetření.

Za optimální jsou dnes považovány moderní léky - nízké a mikrodávky obsahující 20-30 mcg ethinylestradiolu a moderní gestageny.

Pro mladé ženy bez dětí se doporučují nízkodávkované třífázové COC (Tri-Mercy). Dospívajícím dívkám s akné a seboreou lze předepsat tento konkrétní lék - jeho účinek na hypofýzu a celou funkční činnost reprodukčního systému je minimální, což je důležité zejména v mladém věku a před prvním porodem. Je také přijatelné používat mikrodávkovaná COC u dívek před porodem (ethinylestradiol 15-20 mcg).

Ženám po porodu lze doporučit jednofázové COC. Vybírají se v závislosti na klinické situaci.
Pro příznaky zvýšených androgenů (akné, seborrhea, hirsutismus) jsou předepsány Diana-35, Yarina, Jess.
Pro příznaky premenstruačního syndromu zvolte COC s drospirenonem (Yarina, Jess).
U diabetes mellitus jsou přípustné pouze nízké a mikrodávkové COC. Přednostně by měly být dány jednofázové mikrodávkované tablety (Mersilon, Logest, Novinet, Mirelle, Lindinet, Jess).
V případě intermenstruačního krvavého (ovulačního) výtoku se volí jednofázová antikoncepce - první 2-3 cykly jsou vysokodávkované (Non-Ovlon atd.), Poté nízkodávkové (Regulon, Rigividon atd.)
U funkčních ovariálních cyst se volí mikrodávkové antikoncepční pilulky (Logest, Lindinet, Jess) na 21 dní s 7denní přestávkou po dobu minimálně 6 měsíců.
V případě cervikální eroze se provádí důkladné vyšetření defektu na sliznici. Hormonální terapie se provádí, když je detekována ektopie sloupcového epitelu dyshormonální povahy pomocí mikro- a nízkodávkových jednorázových COC. Někteří gynekologové preferují třífázové léky.
Mastopatie u ženy mladší 45 let před prvním porodem a laktací by měla být důvodem k upuštění od dlouhodobého (více než 5 let) užívání COC. Moderní nízkodávkové a mikrodávkové tablety jsou považovány za profylaktické činidlo pro prevenci fibrocystické mastopatie.

Než lékař vybere COC, musíte podstoupit příslušné vyšetření. S největší pravděpodobností bude vyžadována kolposkopie a cytologické vyšetření endocervixu, děložního čípku, ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů a mléčných žláz. Ženám nad 35 let je navíc předepsán krevní test na lipidové spektrum (cholesterol a jeho frakce, triglyceridy), analýza hemostatického systému (protrombin, fibrinogen, plasmin, antitrombin III), glykosylovaný hemoglobin nebo orální glukózový toleranční test, ultrazvuk vyšetření jater a žlučníku. Vyšetření se musí každoročně opakovat.

Kontraindikace užívání antikoncepčních pilulek

COC jsou absolutně kontraindikována u žen s tromboflebitidou, tromboembolismem, cévními onemocněními mozku, srdečním infarktem, mrtvicí dříve i v současnosti. Za absolutní kontraindikaci užívání COC se považuje také těžké onemocnění jater, onemocnění ledvin s poruchou funkce a těžké kardiovaskulární selhání. Antikoncepční pilulky nejsou povoleny kojícím matkám.

Užívání COC je nežádoucí u migrén, epilepsie, žaludečních vředů, hypertenze, komplikací v předchozím těhotenství jako je cukrovka nebo žloutenka.

Někdy mohou nastat situace, kdy je nutné COC okamžitě vysadit. Patří mezi ně: zvýšený krevní tlak, náhlé poruchy zraku, výrazné přibírání na váze, plánovaná operace, dlouhá doba nečinnosti (například v důsledku úrazu).

Nežádoucí účinky kombinované perorální antikoncepce

Mikrodávkované COC zřídka vedou k únavě, nárůstu hmotnosti, zvýšené chuti k jídlu nebo snížení libida. U tablet s vysokými dávkami mohou být tyto jevy poměrně výrazné. Nevolnost, citlivost mléčných žláz, intermenstruační krvácení se může objevit během 2-3 měsíců od začátku užívání pilulek a NEJSOU indikací k vysazení léku.

Přechod na jiná COC by měl doporučit lékař. Průlomové krvácení způsobuje přechod na antikoncepční pilulky s vyššími dávkami. Objevení se příznaků zadržování tekutin v těle dává přednost COC s drospirenonem jako gestagenem (Jess, Yarina).

U žen s původně nepravidelným cyklem může dlouhodobé (více než 2-3 roky) užívání COC vést k rozvoji amenorey. Krvácení podobné menstruaci mizí a po vysazení COC se cyklus sám neupraví. To je spojeno s ovariálním hyperinhibičním syndromem v důsledku dysfunkce hypofýzy. V tomto případě je nutná léčba.

Moderní údaje o používání nízkodávkových a mikrodávkových COC prokazují jejich bezpečnost ve vztahu k rozvoji onkologie reprodukčního systému. Na otázku o vlivu antikoncepčních pilulek na riziko rakoviny prsu neexistuje definitivní odpověď. S největší pravděpodobností po 45. roce věku není riziko rakoviny prsu při užívání COC vyšší než u jiných typů antikoncepce.
Při užívání COC se snižuje výskyt karcinomu endometria o 50 %. Výskyt epiteliálních maligních nádorů vaječníků je snížen nejméně o 40 % (až o 80 %, pokud jsou užívány déle než 5 let). U žen s původně narušenou hormonální rovnováhou je preventivní role COC vyšší.

Jak užívat tablety COC?

Balení tablet na měsíc obsahuje 21 (24) aktivních tablet, tedy COC s hormony. Některé z léků zahrnují také placebo - „prázdné tablety“, které neobsahují hormony, ale jsou zahrnuty pro snadné podávání. Jednofázové COC (21 tablet) se užívají od 5. do 25. dne nebo od 1. do 21. dne cyklu. Vícefázové tablety se musí užívat od 1. dne cyklu. Poté si dejte 7 dní přestávku. Pokud COC obsahují placebo, pak se pilulky užívají bez přerušení.

Tablety se užívají současně s malým množstvím vody. Pokud je zpoždění v užití léku kratší než 12 hodin, antikoncepční účinek se nesníží. Žena by si měla vzít vynechanou pilulku co nejdříve a další by měla být užita v obvyklou dobu.

Pokud je prodleva v užití další pilulky delší než 12 hodin, může být antikoncepční účinnost snížena.

Pokud žena zvrací nebo má průjem během prvních 4 hodin po užití aktivních tablet, může být vstřebávání neúplné a žena by měla použít další antikoncepční opatření. Jako doplňkové opatření se většinou doporučuje bariérová metoda – kondom.

Další hormonální antikoncepce v tabletách

Kromě COC existují i jednosložkové hormonální tablety. Obsahují pouze gestagen. V současné době je oblast použití těchto léků především při kojení u sexuálně aktivních žen. Gestageny neovlivňují kvalitu a množství mateřského mléka a nemají negativní vliv na dítě. Zatímco estrogeny mají výrazný vliv jak na laktaci, tak na zdraví dítěte. Tradičně se používají minipilulky. Problémem jejich užívání je závislost na době podání – zpoždění 3 hodiny již zvyšuje riziko otěhotnění. Z moderních léků se doporučuje Desogestrel (75 mcg). Může se bez obav vzít i o 11-12 hodin později, než je termín.

Hormonální pilulky "po" (pro postkoitální antikoncepci)

Nouzová (postkoitální) antikoncepce je metoda prevence otěhotnění po nechráněném styku.
Nouzová antikoncepce je pro zdraví ženy horší a méně účinná. Čím dříve jsou opatření přijata, tím větší je šance vyhnout se nechtěnému těhotenství. Důležitá je také blízkost ovulace, tedy den cyklu. V den ovulace je taková antikoncepce méně účinná.
Nejčastěji se používá Postinor. Obsahuje 0,75 mg levonorgestrelu. V balení jsou dvě tablety. Musí se užívat postupně s intervalem 12 hodin první den po pohlavním styku. Další účinnost klesá.

Vysokodávková COC lze použít jako nouzovou antikoncepci „po“. Non-Ovlon (nebo jiné podobné COC) se užívá v množství 2 tablety ihned po pohlavním styku a další 2 tablety po 12 hodinách.

Další látka, antiprogestogen mifepriston, se stále častěji používá jako prostředek nouzové antikoncepce. Doporučuje se 600 mg jednou během 72 hodin po pohlavním styku nebo 200 mg ve dnech 23-27 cyklu nebo: 25 mg 12 hodin 2krát po styku. Nyní se lék v dávce 10 mg objevil na trhu jako prostředek postkoitální antikoncepce. Bylo prokázáno, že je vysoce účinný s několika vedlejšími účinky. Je možné užít 10 mg léku 1x během 120 hodin po nechráněném styku s velmi vysokým antikoncepčním účinkem. Výhodou léku je jeho aktivita i ve vztahu k těhotenství, ke kterému již v krátkých fázích došlo.

Endokrinoložka Tsvetkova I.G.

Jde o nežádoucí nebo nebezpečné vedlejší účinky, které se objevují při užívání hormonální antikoncepce. Projevují se jako emoční labilita, bolesti hlavy, mastodynie, leukorea, gastrointestinální poruchy, svědění v oblasti genitálií, hyperpigmentace, známky virilizace, exacerbace řady chronických onemocnění. Diagnostikováno studiem stavu hemostázy, metabolismu pigmentu, enzymových systémů a použitím instrumentálních metod (ultrazvuk, CT, MRI, radiografie, endoskopie). Během léčby se používá očekávaný management, upravují se předpisy, vysazují se léky a provádí se pohotovostní léčba.

MKN-10

Y42.4 T38.4

Obecná informace

COC (kombinovaná perorální antikoncepce) jsou účinné a bezpečné léky k prevenci nechtěného těhotenství. Jejich ochranný účinek je založen na inhibici sekrece gonadotropinu, zastavení ovulace, zvýšení viskozity cervikálního hlenu, regresi endometria a snížení kontraktilní aktivity vejcovodů. Frekvence vedlejších účinků při užívání estrogen-gestagenních léků v prvních měsících jejich užívání je 10-40%, následně - ne více než 5-10%. Podle údajů z pozorování je ohrožení zdraví žen užívajících COC 10krát nižší než během těhotenství, porodu a potratu. Navzdory tomu, že riziko neplánovaného otěhotnění v důsledku nedostatečné účinnosti hormonální antikoncepce nepřesahuje 0,1 %, v Rusku tuto metodu antikoncepce kvůli obavám z komplikací nepoužívá více než 25 % žen a v posledních letech tento údaj směřuje spíše k snížit.

Příčiny

Nežádoucí účinky kombinované perorální antikoncepce mají polyetiologický základ. Jejich výskyt a stupeň závažnosti do značné míry závisí na individuálních vlastnostech ženy – konstituční predispozici, věku, zdravotním stavu. Podle odborníků z oboru praktické gynekologie jsou hlavními příčinami komplikací hormonální antikoncepce:

Mechanismus účinku složek COC. Receptory pro estrogeny a progestiny, které jsou součástí perorální antikoncepce, se nacházejí nejen v reprodukčních orgánech a hypotalamo-hypofyzární oblasti. Byly identifikovány v různých tkáních, jejichž fungování se mění s hormonální stimulací. Proto při nerovnováze hormonů, přechodných nebo přetrvávajících víceorgánových poruchách může dojít k dočasnému nebo trvalému funkčnímu selhání různých orgánů a systémů.
Přítomnost zjevné a skryté patologie. Existuje řada relativních i absolutních kontraindikací pro předepisování COC. Užívání antikoncepce se může projevit vrozenou trombofilií, nediagnostikovanou jaterní patologií, vyvolat komplikace a zhoršit prognózu onemocnění koronárních tepen, arteriální hypertenze, angiopatie, komplikovaných onemocnění chlopňového aparátu, maligních novotvarů, hluboké žilní trombózy, diabetes mellitus s komplikacemi, jater a ledvin nemocí.
Individuální citlivost. Zděděné a získané vlastnosti imunitního a enzymového systému, špatné návyky mohou zvýšit náchylnost ženského těla k působení hlavních složek COC a také způsobit atypickou reakci. Alergická reakce se může objevit na jakoukoli látku obsaženou v antikoncepčních přípravcích. Riziko lékové intolerance se zvyšuje s obezitou III-IV. stupně, kouřením více než 15 cigaret denně a užíváním některých léků.

Patogeneze

Mechanismus rozvoje komplikací při užívání COC je spojen s hormonálním účinkem estrogenů a gestagenů a také s nerovnováhou estrogen-gestagenní rovnováhy u konkrétní pacientky. Podle pozorování porodníků a gynekologů je většina nežádoucích projevů u žen užívajících perorální antikoncepci způsobena vlivem estrogenů zavedených do COC ke kontrole menstruačních funkcí. Ethinylestradiol působí prokoagulačně (zvyšuje srážlivost krve), podporuje tvorbu aldosteronu, pod jehož vlivem se v těle zadržuje sodík a voda, což je doprovázeno reverzibilním zvýšením krevního tlaku a přibíráním na váze. Stimulační účinek estrogenů na mléčné žlázy se často projevuje mastodynií, na poševní sliznici zvýšeným poševním výtokem, na kůži stimulací melanocytů a vznikem hyperpigmentací.

Progestiny hrají také roli v patogenezi komplikací hormonální antikoncepce. Působí relaxačně na svaly hladkého svalstva, což vede k zácpě, nadýmání a zhoršenému odtoku žluči. Androgenní aktivita derivátů 19-nortesteronu obsažených v COC 1. generace se projevuje stimulací anabolických procesů a výskytem známek virilizace. Kompetitivní interakce progestinů s glukokortikoidními receptory vede k rozvoji inzulinové rezistence, zvýšené syntéze triglyceridů a žlučových kyselin, což zvyšuje pravděpodobnost obezity. Vzhledem k inhibici estrogenem indukované proliferace a karnifikace vaginálního epitelu je možné narušení vaginální biocenózy a kolonizace sliznice kandidou. V atypických případech může inhibice sekrece gonadotropinu gestageny a anovulace přetrvávat a přetrvávat i po vysazení léku.

Řada komplikací COC je způsobena nedostatečným působením hormonů v důsledku nízkého dávkování v důsledku nesprávného výběru léku, vynecháním pilulek, špatným vstřebáváním v důsledku zvracení a průjmu, inaktivací v důsledku interakcí s některými antibakteriálními, antikonvulzivními a adrenergními blokátory . V takových případech je narušeno zrání endometria, častěji se objevuje špinění nebo intermenstruační krvácení a zvýšená reakce podobná menstruaci. Patologické procesy vyskytující se v cílových orgánech obvykle zhoršují závažnost vedlejších účinků antikoncepční hormonální terapie. Složky COC jsou také schopny zvýšit proliferaci rakovinných buněk citlivých na hormony.

Klasifikace

K systematizaci komplikací při užívání perorální antikoncepce se používají kritéria pro dobu výskytu nežádoucích účinků, mechanismus vývoje, perzistenci a povahu poruch. Poruchy, které se objeví během prvních 3 měsíců užívání COC, se nazývají časné. Obvykle jsou přechodné a adaptivní povahy. Pozdní komplikace spojené s organickými změnami se zjišťují při 3-6 měsících užívání antikoncepce. Za dlouhodobé účinky užívání hormonální antikoncepce se považují ty, které přetrvávají i po jejich vysazení. S přihlédnutím k mechanismu vývoje se rozlišují estrogen-dependentní a gestagen-dependentní komplikace. Pro výběr optimální lékařské taktiky je vhodné klasifikovat nežádoucí důsledky užívání COC do následujících skupin:

Celkové klinické poruchy. Jsou představovány funkčními a organickými poruchami, které jsou důsledkem systémových estrogenních a progestinových účinků. Zahrnují širokou škálu komplikací, od lehkých vegetativních a emočních poruch až po těžkou dekompenzaci doprovodných onemocnění.
Menstruační dysfunkce. Obvykle způsobeno nedostatečnou nebo zvýšenou dávkou hormonálních složek COC nebo atypickou reakcí na antikoncepci. Projevuje se intermenstruačním špiněním nebo „průnikovým“ krvácením, zvýšenou reakcí podobnou menstruaci, amenoreou.

Příznaky komplikací COC

V prvních třech měsících užívání hormonální antikoncepce si žena může stěžovat na bolesti hlavy, závratě, zvýšenou podrážděnost, špatnou náladu, citlivost a překrvení mléčných žláz, otoky, intermenstruační krvácení, nevolnost, zvracení, nadýmání, zadržování stolice, hyperpigmentaci kůže ( chloasma), svědění pochvy, leucorrhoea, která ve většině případů sama odezní. Užívání COC 2. generace je často doprovázeno androgenními účinky – zvýšená mastnota kůže, akné, hirsutismus, přírůstek hmotnosti 4,5 kg a více.

Přetrvávající poruchy trávicího systému, kožní projevy, emoční poruchy, astenie, snížená sexuální touha přetrvávající déle než 3 měsíce, zpoždění nebo absence reakce podobné menstruaci jsou obvykle pozorovány s chybami ve výběru dávkování, zvýšenou individuální citlivostí a přítomnost doprovodných onemocnění. U 2 % žen, které užívaly estrogen-gestagenní léky, přetrvává po vysazení antikoncepce anovulace a amenorea vedoucí k neplodnosti. Některé klinické příznaky naznačují dekompenzaci somatické patologie. Pokud je stagnace žluči způsobena perorálními kontraceptivy, pacient pociťuje přetrvávající svědění, může se objevit exkoriace a žloutnutí kůže.

Nejzávažnějšími důsledky užívání COC jsou akutní tromboembolické poruchy, které vyžadují neodkladnou lékařskou péči. Plicní embolie je charakterizována náhlým nástupem dušnosti a hemoptýzy. Když jsou cévy v břišní dutině ucpané, žena zažívá intenzivní, dlouhotrvající bolest břicha. Poškození retinálních tepen je doprovázeno náhlým zhoršením nebo ztrátou zraku. Porucha průchodnosti tepen a žil končetin se projevuje jednostrannou bolestí v oblasti třísel, lýtkového svalu, necitlivostí a svalovou slabostí. Akutní formy poškození srdečních a mozkových cév jsou infarkt myokardu a cévní mozková příhoda s odpovídajícími klinickými příznaky.

Diagnostika

Hlavními úkoly diagnostické fáze při podezření na komplikace u ženy užívající COC je posouzení povahy orgánových poruch a vyloučení onemocnění s podobnými klinickými příznaky. Při sestavování vyšetřovacího režimu se bere v úvahu povaha klinických projevů, což naznačuje obecnou reakci na podávání hormonů nebo poškození konkrétního orgánu. Doporučené metody screeningové diagnostiky jsou:

Sonografie pánve. Gynekologický ultrazvuk je indikován pro menstruační dysfunkci a stížnosti na vaginální výtok. Umožňuje posoudit stav reprodukčních orgánů, identifikovat těhotenství a některá onemocnění (submukózní myomy, rakovina endometria, polypy děložní sliznice atd.). V případě potřeby je sonografie doplněna CT, MRI, kolposkopií, cervikoskopií, hysteroskopií, diagnostickou laparoskopií, stěrovou kulturou a dalšími instrumentálními a laboratorními gynekologickými vyšetřeními.
Posouzení systému hemostázy. Provádí se při zjištění známek možných tromboembolických komplikací. Jak vaskulární trombocyty, tak koagulační složky koagulačního systému reagují na příjem COC a agregační aktivita se často zvyšuje od cyklu k cyklu užívání drogy. Přítomnost ohrožujících poruch je indikována snížením aktivity antitrombinu-III na 50-60 % nebo nižší, zvýšením agregace krevních destiček na 50 %, zvýšením koncentrace produktů degradace fibrinu (FDP) v plazmě na 8 %. -10 mg/ml nebo více.
Studium metabolismu pigmentů a enzymů. Změny biochemických parametrů jsou charakteristické pro dekompenzaci jaterní patologie (cholestáza, chronická perzistující hepatitida, biliární dyskineze) vyvolanou užíváním COC. V krvi se zvyšuje hladina žlučových kyselin a přímého bilirubinu. Může dojít ke zvýšení aktivity alkalické fosfatázy a transamináz (AlT, AsT). Laboratorní vyšetření lze doplnit ultrazvukem jater a žlučníku, choledochoskopií a endosonografií žlučových cest.
Průzkum mamografie. Provádí se při přetrvávajících potížích s mastodynií, která sama neustoupí 3 měsíce po zahájení užívání COC. Rentgenové vyšetření mléčných žláz umožňuje včasné odhalení rakoviny prsu, která může progredovat při antikoncepci s estrogen-gestagenními látkami. Při stanovení známek neoplastických procesů je navíc předepsána cílená mamografie, duktografie, biopsie prsu, analýza nádorového markeru CA 15-3 a další studie.

Nežádoucí účinky perorální antikoncepce se liší od zánětlivých a nádorových onemocnění ženských pohlavních orgánů, sekundární amenorey jiného původu, patologie jater, žlučových cest, arteriálních a venózních tromboembolických poruch, hypertenze, migrény a dalších patologických stavů s podobným příznaky. Na vyšetření ženy se může podílet endokrinolog, gastroenterolog, hepatolog, flebolog, neurolog, mamolog, oftalmolog, pneumolog, onkolog a cévní chirurg.

Léčba komplikací COC

Patologické účinky způsobené užíváním kombinované perorální antikoncepce u většiny pacientek vymizí samy při dalším užívání nebo vysazení léku. Někdy je k nápravě poruch nutné předepsat lékovou terapii a dokonce poskytnout chirurgickou pomoc. Při léčbě pacientek s komplikacemi hormonální antikoncepce se používají následující terapeutické postupy:

Vyčkávací taktika. Obvykle se tělo ženy během 3 měsíců plně přizpůsobí užívání COC. Pokud závažnost časných nespecifických poruch výrazně zhoršuje kvalitu života pacienta, lze k jejich nápravě použít symptomatické prostředky - bylinná sedativa, mírná laxativa, choleretické a diuretické bylinné infuze.
Výměna léku. V případě menstruační dysfunkce je opodstatněná revize receptů. Takové komplikace jsou obvykle pozorovány při nedostatečné nebo nadměrné expozici hormonálním složkám perorální antikoncepce. Optimálním řešením je použití léku jiné generace. Podobný přístup se doporučuje při identifikaci androgenních komplikací.
Zrušení COC. Přítomnost přetrvávajících pozdních komplikací, jasný glukokortikoidní účinek, dekompenzace somatických onemocnění a rozvoj onkologické patologie slouží jako základ pro ukončení užívání perorální antikoncepce a volbu alternativní metody antikoncepce. V těchto případech se na léčbě vzniklých komplikací podílejí specializovaní specialisté.
Řešení mimořádných událostí. Výskyt závažných somatických poruch, spojených především s tromboembolickými poruchami, vyžaduje okamžitou intenzivní péči, v některých případech i chirurgické zákroky (odstranění krevních sraženin, stentování cév). Výběr léčebného režimu je určen typem akutní patologie.

Prognóza a prevence

U většiny časných a některých pozdních komplikací užívání COC, které nejsou spojeny s rozvojem akutních stavů, je prognóza příznivá. Před předepsáním hormonální antikoncepce je žena pro profylaktické účely pečlivě vyšetřena, aby zjistila kontraindikace. Na základě získaných údajů je pacient zařazen do příslušné bezpečnostní třídy. Ženám ze skupiny K1 (1. bezpečnostní třída) je předepisována perorální antikoncepce bez omezení. S bezpečnostní třídou 2 (K2) je metoda přijatelná, její přínosy převažují nad potenciálními riziky. U pacientek ze skupiny K3 (3. bezpečnostní třída) se estrogen-gestagenní látky doporučují pouze v případě, že jiné metody antikoncepce nejsou dostupné nebo jsou nepřijatelné. Příslušnost do bezpečnostní třídy 4 (K4) je kontraindikací užívání COC. Aby se snížilo riziko možných komplikací, upřednostňují se mikro- a nízkodávkované léky 2-4 generací.

Každá tableta kombinovaná perorální antikoncepce (COC) obsahuje estrogen a gestagen. Jako estrogenní složka COC se používá syntetický estrogen - ethinylestradiol a jako gestagenová složka různé syntetické gestageny (synonymum - progestiny).

Mechanismus antikoncepčního účinku COC:

potlačení ovulace;
ztluštění cervikálního hlenu;
změny v endometriu, které brání implantaci.

Antikoncepční účinek COC poskytuje gestagenní složku. Ethinylestradiol v COC podporuje proliferaci endometria a zajišťuje kontrolu cyklu (žádné přechodné krvácení při užívání COC).

Kromě toho je ethinylestradiol nezbytný k nahrazení endogenního estradiolu, protože při užívání COC nedochází k růstu folikulů, a proto se estradiol nevytváří ve vaječnících.

Hlavní klinické rozdíly mezi moderními COC – individuální snášenlivost, četnost nežádoucích účinků, vlastnosti účinku na metabolismus, terapeutické účinky atd. – jsou dány vlastnostmi gestagenů, které obsahují.

KLASIFIKACE A FARMAKOLOGICKÉ ÚČINKY COC

Chemické syntetické gestageny - steroidy; jsou klasifikovány podle původu.

Podobně jako přirozený progesteron způsobují syntetické gestageny sekreční transformaci estrogenem stimulovaného (proliferativního) endometria. Tento účinek je způsoben interakcí syntetických gestagenů s PR endometria. Syntetické gestageny kromě účinku na endometrium působí i na další orgány, které jsou cílem progesteronu. Antiandrogenní a antimineralokortikoidní účinky gestagenů jsou příznivé pro perorální antikoncepci, androgenní účinek gestagenů je nežádoucí.

Nežádoucí je reziduální androgenní efekt, který se může klinicky projevit výskytem akné, seborey, změnami lipidového spektra krevního séra, změnami tolerance sacharidů a přírůstkem hmotnosti v důsledku anabolických účinků.

Na základě závažnosti androgenních vlastností lze progestageny rozdělit do následujících skupin:

Vysoce androgenní gestageny (noethisteron, linestrenol, ethynodiol).
Progestageny se střední androgenní aktivitou (norgestrel, levonorgestrel ve vysokých dávkách, 150–250 mcg/den).
Progestageny s minimální androgenitou (levonorgestrel v dávce ne více než 125 mcg/den, včetně trojfázových), ethinylestradiol + gestoden, desogestrel, norgestimát, medroxyprogesteron). Androgenní vlastnosti těchto gestagenů jsou detekovány pouze farmakologickými testy, ve většině případů nemají klinický význam. WHO doporučuje užívání COC s nízkými androgenními gestageny. Studie zjistily, že desogestrel (aktivní metabolit - 3-ketodesogestrel, etonogestrel) má vysokou progestogenní a nízkou androgenní aktivitu a nejnižší afinitu k SHBG, proto ani ve vysokých koncentracích nevytěsňuje androgeny ze svého spojení. Tyto faktory vysvětlují vysokou selektivitu desogestrelu ve srovnání s jinými moderními gestageny.

Cyproteron, dienogest a drospirenon, stejně jako chlormadinon, mají antiandrogenní účinek.

Klinicky vede antiandrogenní účinek ke snížení androgen-dependentních symptomů – akné, seborea, hirsutismus. COC s antiandrogenními gestageny se proto používají nejen k antikoncepci, ale také k léčbě androgenizace u žen, např. s PCOS, idiopatickou androgenizací a některými dalšími stavy.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY KOMBINOVANÉ PERORÁLNÍ ANTIKONCEPCE (COC)

Nežádoucí účinky se nejčastěji objevují v prvních měsících užívání COC (u 10–40 % žen následně klesá jejich frekvence na 5–10 %). Nežádoucí účinky COC se obvykle dělí na klinické a závislé na mechanismu.

Nadměrný vliv estrogenu:

bolest hlavy;
zvýšený krevní tlak;
podrážděnost;
nevolnost, zvracení;
závrať;
savce;
chloasma;
zhoršení tolerance ke kontaktním čočkám;
zvýšení tělesné hmotnosti.

Nedostatečný estrogenní účinek:

bolest hlavy;
Deprese;
podrážděnost;
snížení velikosti mléčných žláz;
snížené libido;
vaginální suchost;
intermenstruační krvácení na začátku a uprostřed cyklu;
slabá menstruace.

Nadměrný vliv gestagenů:

bolest hlavy;
Deprese;
únava;
akné;
snížené libido;
vaginální suchost;
zhoršení křečových žil;
zvýšení tělesné hmotnosti.

Nedostatečný gestagenní účinek:

silná menstruace;
intermenstruační krvácení v druhé polovině cyklu;
zpoždění menstruace.

Pokud nežádoucí účinky přetrvávají déle než 3–4 měsíce po zahájení léčby a/nebo se zesílí, je třeba antikoncepční lék změnit nebo vysadit.

Závažné komplikace při užívání COC jsou extrémně vzácné. Patří sem trombóza a tromboembolie (hluboká žilní trombóza, plicní embolie). Pro zdraví žen je riziko těchto komplikací při užívání COC s dávkou ethinylestradiolu 20–35 mcg/den velmi malé – nižší než v těhotenství. Přesto přítomnost alespoň jednoho rizikového faktoru pro rozvoj trombózy (kouření, diabetes mellitus, vysoké stupně obezity, arteriální hypertenze atd.) slouží jako relativní kontraindikace užívání COC. Kombinace dvou nebo více těchto rizikových faktorů (například kouření ve věku nad 35 let) obecně vylučuje užívání COC.

Trombóza a tromboembolie, jak při užívání COC, tak v těhotenství, mohou být projevy latentních genetických forem trombofilie (rezistence na aktivovaný protein C, hyperhomocysteinémie, deficit antitrombinu III, proteinu C, proteinu S; APS). V tomto ohledu je třeba zdůraznit, že rutinní stanovení protrombinu v krvi nedává představu o hemostatickém systému a nemůže být kritériem pro předepisování nebo vysazování COC. Při identifikaci latentních forem trombofilie by měla být provedena speciální studie hemostázy.

ANTIKONCEPCE PŘI UŽÍVÁNÍ KOMBINOVANÉ PERORÁLNÍ ANTIKONCEPCE

Absolutní kontraindikace užívání COC:

hluboká žilní trombóza, plicní embolie (včetně anamnézy), vysoké riziko trombózy a tromboembolie (s rozsáhlou operací spojenou s prodlouženou imobilizací, s vrozenou trombofilií s patologickými hladinami koagulačních faktorů);
ischemická choroba srdeční, mrtvice (cerebrovaskulární krize v anamnéze);
arteriální hypertenze se systolickým krevním tlakem 160 mm Hg. nebo více a/nebo diastolický krevní tlak 100 mm Hg. a více a/nebo s přítomností angiopatie;
komplikovaná onemocnění chlopenního aparátu srdce (hypertenze plicního oběhu, fibrilace síní, septická endokarditida v anamnéze);
kombinace více faktorů pro vznik kardiovaskulárních onemocnění (věk nad 35 let, kouření, cukrovka, hypertenze);
onemocnění jater (akutní virová hepatitida, chronická aktivní hepatitida, cirhóza jater, hepatocerebrální dystrofie, nádor jater);
migréna s fokálními neurologickými příznaky;
diabetes mellitus s angiopatií a/nebo trváním onemocnění delším než 20 let;
rakovina prsu, potvrzená nebo suspektní;
kouření více než 15 cigaret denně ve věku nad 35 let;
laktace v prvních 6 týdnech po porodu;
těhotenství.

OBNOVA PLODNOSTI

Po ukončení užívání COC se normální funkce systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky rychle obnoví. Více než 85–90 % žen je schopno otěhotnět do jednoho roku, což odpovídá biologické úrovni plodnosti. Užívání COC před početím nemá negativní vliv na plod, průběh ani výsledek těhotenství. Náhodné užití COC v časných stádiích těhotenství není nebezpečné a neslouží jako základ pro potrat, ale při prvním podezření na těhotenství by žena měla COC okamžitě vysadit.

Krátkodobé užívání COC (po dobu 3 měsíců) způsobuje zvýšení citlivosti receptorů systému hypotalamus-hypofýza-ovariální, proto při vysazení COC dochází k uvolňování tropních hormonů a stimulaci ovulace.

Tento mechanismus se nazývá „rebound efekt“ a používá se při léčbě některých forem anovulace. Ve vzácných případech může být po vysazení COC pozorována amenorea. Amenorea může být důsledkem atrofických změn v endometriu, které se vyvinou při užívání COC. Menstruace se objeví, když je funkční vrstva endometria obnovena nezávisle nebo pod vlivem estrogenové terapie. Přibližně u 2 % žen, zejména v časném a pozdním období fertility, lze po ukončení užívání COC pozorovat amenoreu trvající déle než 6 měsíců (hyperinhibiční syndrom). Frekvence a příčiny amenorey, stejně jako odpověď na léčbu u žen, které užívaly COC, nezvyšují riziko, ale mohou maskovat rozvoj amenorey s pravidelným krvácením podobným menstruaci.

PRAVIDLA PRO INDIVIDUÁLNÍ VÝBĚR KOMBINOVANÉ PERORÁLNÍ ANTIKONCEPCE

COC jsou ženám vybírány přísně individuálně, s přihlédnutím k charakteristikám jejich somatického a gynekologického stavu, individuální a rodinné anamnéze. Výběr COC se provádí podle následujícího schématu:

Cílený rozhovor, posouzení somatického a gynekologického stavu a stanovení kategorie přijatelnosti kombinované orální antikoncepce pro danou ženu podle kritérií způsobilosti WHO.
Výběr konkrétního léku s přihlédnutím k jeho vlastnostem a v případě potřeby k terapeutickým účinkům; poradenství ženě o metodě COC.

rozhodnutí o změně nebo zrušení COC.

Klinické sledování ženy po celou dobu užívání COC.

V souladu se závěrem WHO nejsou pro posouzení bezpečnosti užívání COC relevantní následující vyšetřovací metody:

vyšetření mléčných žláz;
gynekologické vyšetření;
vyšetření na přítomnost atypických buněk;
standardní biochemické testy;
testy na PID, AIDS.

Lékem první volby by měla být monofázická COC s obsahem estrogenu maximálně 35 mcg/den a nízkým androgenním gestagenem.

Třífázová COC lze považovat za rezervní léky, pokud se na pozadí monofázické antikoncepce objeví známky nedostatku estrogenu (špatná kontrola cyklu, suchá poševní sliznice, snížené libido). Kromě toho jsou třífázové léky indikovány k primárnímu použití u žen se známkami nedostatku estrogenu.

Při výběru léku byste měli vzít v úvahu charakteristiky zdravotního stavu pacienta (tabulka 12-2).

Tabulka 12-2. Výběr kombinovaných perorálních kontraceptiv

Klinická situace	Doporučení
Akné a/nebo hirsutismus, hyperandrogenismus	Léky s antiandrogenními gestageny
Menstruační nepravidelnosti (dysmenorea, dysfunkční děložní krvácení, oligomenorea)	COC s výrazným progestogenním účinkem (Marvelon©, Microgynon©, Femoden©, Janine©). Pokud je dysfunkční děložní krvácení kombinováno s recidivujícími hyperplastickými procesy endometria, délka léčby by měla být alespoň 6 měsíců
Endometrióza	K dlouhodobému užívání jsou indikována monofázická COC s dienogestem, levonorgestrelem, desogestrelem nebo gestodenem, stejně jako progestinová COC. Užívání COC může pomoci obnovit generativní funkci
Diabetes mellitus bez komplikací	Přípravky s minimálním obsahem estrogenu - 20 mcg/den
Počáteční nebo opětovné předepsání COC u kuřáckého pacienta	Pokud kouříte do 35 let, používejte COC s minimálním obsahem estrogenu. U kuřáků starších 35 let jsou COC kontraindikovány
Předchozí užívání COC bylo doprovázeno nárůstem hmotnosti, zadržováním tekutin v těle a mastodynií	Yarina©
Při předchozím užívání COC byla pozorována špatná kontrola menstruačního cyklu (v případech, kdy byly vyloučeny jiné příčiny než užívání COC)	Monofázické nebo třífázové COC (Tri-Mercy©)

První měsíce po zahájení užívání COC slouží jako období adaptace organismu na hormonální změny. V této době se může objevit intermenstruační špinění nebo méně často „průlomové“ krvácení (u 30–80 % žen) a další nežádoucí účinky spojené s hormonální nerovnováhou (u 10–40 % žen).

Pokud tyto nežádoucí příhody do 3–4 měsíců neodezní, může to být důvod ke změně antikoncepce (po vyloučení jiných příčin – organická onemocnění reprodukčního systému, vynechání pilulek, lékové interakce) (tab. 12-3).

Tabulka 12-3. Výběr COC druhé linie

Problém	Taktika
Estrogen-dependentní vedlejší účinky	Snížení dávky ethinylestradiolu Přechod z 30 na 20 mcg/den ethinylestradiolu Přechod z trojfázových na monofázická COC
Nežádoucí účinky závislé na progestinu	Snížení dávky gestagenu Přechod na třífázové COC Přechod na COC s jiným gestagenem
Snížené libido	Přechod na třífázovou COC – Přechod z 20 na 30 mcg/den ethinylestradiolu
Deprese
Akné	Přechod na COC s antiandrogenním účinkem
Zvětšení prsou	Přechod z trojfázových na monofázické COC Přechod na ethinylestradiol + drospirenon Přechod z 30 na 20 mcg/den ethinylestradiolu
Vaginální suchost	Přechod na třífázové COC Přechod na COC s jiným gestagenem
Bolest v lýtkových svalech	Přechod na 20 mcg/den ethinylestradiol
Slabá menstruace	Přechod z monofázové na trojfázové COC Přechod z 20 na 30 mcg/sutethinylestradiol
Silná menstruace	Přechod na monofázickou COC s levonorgestrelem nebo desogestrelem Přechod na 20 mcg/den ethinylestradiol
Intermenstruační krvácení na začátku a uprostřed cyklu	Přechod na třífázovou COC Přechod z 20 na 30 mcg/den ethinylestradiolu
Intermenstruační krvácení v druhé polovině cyklu	Přechod na COC s vyšší dávkou gestagenu
Amenorea při užívání COC	Je nutné vyloučit těhotenství Společně s COC ethinylestradiol v průběhu celého cyklu Přechod na COC s nižší dávkou gestagenu a vyšší dávkou estrogenu, např.

Základní principy monitorování žen užívajících COC jsou následující:

při každoročním gynekologickém vyšetření včetně kolposkopie a cytologického vyšetření;
vyšetření mléčných žláz každých šest měsíců (u žen s anamnézou benigních nádorů mléčných žláz a/nebo karcinomu prsu v rodině), provádění mamografie jednou ročně (u pacientek v perimenopauze);
při pravidelném měření krevního tlaku: když diastolický krevní tlak vzroste na 90 mm Hg. a další - ukončení užívání COC;
při speciálním vyšetření podle indikací (pokud se vyskytnou nežádoucí účinky, objeví se stížnosti).

V případě menstruační dysfunkce vyloučit těhotenství a transvaginální ultrazvukové vyšetření dělohy a jejích přívěsků.

PRAVIDLA PRO UŽÍVANÉ KOMBINOVANÉ PERORÁLNÍ ANTIKONCEPCE

Všechny moderní COC jsou vyráběny v „kalendářních“ baleních určených pro jeden cyklus podávání (21 tablet - jedna denně). K dispozici jsou také balení po 28 tabletách, v tomto případě posledních 7 tablet neobsahuje hormony („figuríny“). V tomto případě by se balení měla užívat bez přerušení, což snižuje pravděpodobnost, že žena zapomene začít užívat další balení včas.

Ženy s amenoreou by ji měly začít užívat kdykoli, pokud bylo spolehlivě vyloučeno těhotenství. Během prvních 7 dnů je nutná další metoda antikoncepce.

Ženy, které kojí:

COC se nepředepisují dříve než 6 týdnů po narození;
v období od 6 týdnů do 6 měsíců po porodu, pokud žena kojí, užívat COC pouze v nezbytně nutných případech (metodou volby jsou minipilulky);
více než 6 měsíců po narození jsou COC předepsány:
♦pro amenoreu – viz část „Ženy s amenoreou“;
♦s obnoveným menstruačním cyklem – viz část „Ženy s pravidelným menstruačním cyklem“.

PRODLOUŽENÝ REŽIM PŘEDPISOVÁNÍ KOMBINOVANÝCH ORÁLNÍ ANTIKONCEPCI

Prodloužená antikoncepce zajišťuje prodloužení trvání cyklu ze 7 týdnů na několik měsíců. Může se například skládat z užívání 30 mcg ethinylestradiolu a 150 mcg desogestrelu nebo jakékoli jiné COC v kontinuálním režimu. Existuje několik dlouhodobě působících antikoncepčních režimů. Krátkodobý dávkovací režim umožňuje oddálit menstruaci o 1–7 dní, praktikuje se před nadcházejícím chirurgickým zákrokem, dovolenou, líbánky, služební cestou atd. Dlouhodobý režim dávkování umožňuje oddálit menstruaci od 7 dnů do 3 měsíců. Zpravidla se používá ze zdravotních důvodů při menstruačních nepravidelnostech, endometrióze, MM, anémii, cukrovce atd.

Dlouhodobě působící antikoncepci lze využít nejen k oddálení menstruace, ale také k léčebným účelům. Například po chirurgické léčbě endometriózy kontinuálním způsobem po dobu 3–6 měsíců, která výrazně snižuje příznaky dysmenorey, dyspareunie, pomáhá zlepšit kvalitu života pacientek a jejich sexuální uspokojení.

Předepisování dlouhodobě působící antikoncepce má své opodstatnění i při léčbě MM, neboť v tomto případě je potlačena syntéza estrogenu vaječníky, hladina celkových a volných androgenů, které pod vlivem aromatázy syntetizované ve tkáních myomu, dochází k potlačení syntézy estrogenů ve vaječnících. může být přeměněn na estrogeny, klesá. Ženy přitom nedostatek estrogenu v těle nepozorují kvůli jeho doplňování ethinylestradiolem, který je součástí COC. Studie ukázaly, že u PCOS způsobuje nepřetržité užívání Marvelonu© po dobu 3 cyklů výraznější a trvalejší pokles LH a testosteronu, srovnatelný s použitím agonistů GnRH, a přispívá k mnohem většímu snížení těchto ukazatelů než při užívání ve standardním režimu.

Kromě léčby různých gynekologických onemocnění je použití metody prolongované antikoncepce možné při léčbě dysfunkčního děložního krvácení, syndromu hyperpolymenorey v perimenopauze a také za účelem zmírnění vazomotorických a neuropsychických poruch menopauzálního syndromu. Dlouhodobě působící antikoncepce navíc zvyšuje protirakovinný účinek hormonální antikoncepce a pomáhá předcházet úbytku kostní hmoty u žen této věkové skupiny.

Hlavním problémem prodlouženého režimu byla vysoká frekvence krvácení z průniku a špinění, které bylo pozorováno během prvních 2–3 měsíců užívání. V současnosti dostupné údaje naznačují, že výskyt nežádoucích účinků u režimů s prodlouženým cyklem je podobný jako u konvenčních režimů dávkování.

PRAVIDLA PRO ZAPOMENUTÉ A ZNEŠKODNĚNÉ TABLETKY

Pokud vynecháte 1 tabletu:
♦ méně než 12 hodin zpoždění v užití dávky – vezměte si vynechanou pilulku a pokračujte v užívání léku až do konce cyklu podle předchozího režimu;
♦zpoždění schůzky více než 12 hodin – stejné akce plus:
– pokud vynecháte pilulku v 1. týdnu, používejte kondom dalších 7 dní;
– pokud vynecháte pilulku ve 2. týdnu, není potřeba dalších ochranných prostředků;
– pokud vynecháte pilulku ve 3. týdnu, po vypití jednoho balení začněte bez přestávky další; Není potřeba dalších ochranných prostředků.
Pokud vynecháte 2 nebo více tablet, užívejte 2 tablety denně, dokud je neužijete do svého pravidelného rozvrhu, plus používejte další metody antikoncepce po dobu 7 dnů. Pokud krvácení začne po vynechání tablet, je lepší přestat užívat tablety ze stávajícího balení a začít s novým balením o 7 dní později, počítáno od začátku vynechání tablet.

PRAVIDLA PŘEDPISU KOMBINOVANÉ PERORÁLNÍ ANTIKONCEPCE

Primární jmenování - od 1. dne menstruačního cyklu. Pokud je příjem zahájen později (ale nejpozději 5. den cyklu), pak v prvních 7 dnech je nutné použít další metody antikoncepce.
Termín po potratu – ihned po potratu. Potrat v prvním a druhém trimestru, stejně jako septický potrat, jsou klasifikovány jako stavy kategorie 1 (neexistují žádná omezení pro použití metody) pro předepisování COC.
Předpis po porodu - při absenci laktace - nejdříve 21. den po porodu (kategorie 1). Pokud je laktace, COC nepředepisujte dříve než 6 týdnů po porodu (kategorie 1).
Přechod z vysokodávkovaných COC (50 mcg ethinylestradiolu) na nízkodávkované (30 mcg ethinylestradiolu nebo méně) – bez 7denní přestávky (aby se neaktivoval hypotalamo-hypofyzární systém v důsledku snížení dávky).
Přechod z jedné nízké dávky COC na druhou po obvyklé 7denní přestávce.
Přechod z minipilulky na COC první den následujícího krvácení.
Přechod z injekčního léku na COC v den další injekce.
Přechod z kombinovaného vaginálního kroužku na COC v den vyjmutí kroužku nebo v den, kdy měl být zaveden nový. Další antikoncepce není nutná.

Účinná látka

Vakcína pro prevenci virové hepatitidy B, záškrtu, černého kašle a tetanu (vakcína proti záškrtu, tetanu, černému kašli a hepatitidě B (rDNA) (adsorbovaná))

Forma uvolnění, složení a balení

0,5 ml - ampule (10) - balení konturových buněk (1) - kartonové obaly.

farmakologický účinek

Podávání léku v souladu se schváleným režimem způsobuje vytvoření specifické imunity proti černému kašli, záškrtu, tetanu atd.

Indikace

— prevence černého kašle, záškrtu, tetanu a hepatitidy B u dětí.

Kontraindikace

Progresivní onemocnění nervového systému, v anamnéze afebrilní křeče, alergické reakce na kvasinky, závažné reakce a postvakcinační komplikace po aplikaci předchozí dávky vakcíny DPT, vakcíny proti hepatitidě B, vakcíny Bubo-Kok.

Přítomnost febrilních křečí při aplikaci předchozí dávky vakcíny není kontraindikací aplikace Bubo-Kok po jejím podání, je vhodné předepsat paracetamol (10-15 mg/kg 3-4x denně; ) na 1-2 dny.

Děti, které prodělaly akutní onemocnění, se očkují nejdříve čtyři týdny po uzdravení u lehkých forem respiračních onemocnění (rýma, mírná hyperémie hltanu atd.), očkování je povoleno 2 týdny po uzdravení.

Pacienti s chronickým onemocněním jsou očkováni nejdříve čtyři týdny po dosažení stabilní remise.

Stabilní projevy alergického onemocnění (lokalizované kožní projevy, latentní bronchospasmus atd.) nejsou kontraindikací očkování, které lze provést na pozadí vhodné terapie.

Za účelem zjištění kontraindikací lékař (zdravotnický záchranář na FAP) v den očkování provede průzkum rodičů a vyšetří dítě povinnou termometrií. Děti dočasně osvobozené od očkování musí být sledovány a evidovány a včas očkovány.

Dávkování

Očkování proti Bubo-Kok se provádí u dětí do 4 let věku.

Vakcína se aplikuje v souladu s národním kalendářem preventivních očkování v době, kdy je stanoveno současné očkování proti hepatitidě B, černému kašli, záškrtu a tetanu.

Děti, které nejsou očkovány proti hepatitidě B do 3 měsíců věku, dostávají vakcínu třikrát podle schématu 3 měsíce, 4,5 měsíce a 6 měsíců.

Zkracování intervalů není povoleno. Pokud je nutné prodloužit intervaly, další očkování by mělo být provedeno co nejdříve podle zdravotního stavu dětí. V případě jednoho nebo dvou očkování vakcínou LKDS u dětí, které nebyly očkovány proti hepatitidě B, lze chybějící počet očkování do 3 provést vakcínou Bubo-Kok. V tomto případě chybějící počet očkování proti hepatitidě B, do 3, se provádí monovakcínou proti hepatitidě B.

Přeočkování proti černému kašli, záškrtu a tetanu se provádí DTP vakcínou 1x ve věku 18 měsíců (při nedodržení očkovacího schématu - 12-13 měsíců po ukončené vakcinaci). Pokud se přeočkování proti černému kašli, záškrtu a tetanu časově shoduje s očkováním proti hepatitidě B, lze jej provést vakcínou Bubo-Kok.

Poznámka: Pokud dítě po dosažení 4 let nebylo přeočkováno vakcínou DTP nebo vakcínou Bubo-Kok, pak se provádí toxoidem LDS ve věku 4 let - 5 let 11 měsíců. 29 dnů nebo pro věk 6 let a starší s toxoidní vakcínou ADS-M. Pokud se přeočkování proti záškrtu a tetanu časově shoduje s očkováním proti hepatitidě B, lze je provést vakcínou.

Lék se podává intramuskulárně do horního vnějšího kvadrantu hýžďového nebo do přední vnější oblasti stehna v dávce 0,5 ml (jednorázová dávka). Před vakcinací je třeba ampulku důkladně protřepat, dokud nevznikne homogenní suspenze.

Otevírání ampulí a vakcinace se provádí v přísném souladu s pravidly asepse a antiseptik. Lék nelze skladovat v otevřené ampulce.

Lék není vhodný pro použití v ampulích s poškozenou integritou, chybějícím značením, změnami fyzikálních vlastností (změna barvy, přítomnost nevyvíjejících se vloček), prošlým datem použitelnosti nebo nesprávným skladováním.

Podání léku se eviduje v zavedených účetních formulářích s uvedením čísla šarže, data expirace, výrobce, data podání a charakteru reakce na podání léku.

Vedlejší efekty

U některých očkovaných osob se mohou v prvních dvou dnech objevit krátkodobé celkové (horečka, malátnost) a lokální (bolest, hyperémie, otoky) reakce. Ve vzácných případech se mohou vyvinout komplikace: křeče (obvykle spojené s horečkou), epizody vysokého křiku, alergické reakce (kopřivka, polymorfní vyrážka).

Vzhledem k možnosti vzniku okamžitých alergických reakcí u zvláště citlivých dětí musí být očkovaným dětem zajištěn lékařský dohled po dobu 30 minut. Místa očkování musí být opatřena protišokovou terapií.

Poznámka: Pokud se u dítěte objeví silná celková reakce (vzestup teploty nad 40°C v prvních dvou dnech, otok a hyperémie o průměru více než 8 cm v místě aplikace vakcíny) nebo postvakcinační komplikace, další očkování vakcínou Bubo -Kokova vakcína je zastavena. Pokud bylo dítě očkováno dvakrát, očkovací cyklus proti záškrtu a tetanu se považuje za ukončený a očkování proti hepatitidě B je ukončeno jednou vakcínou měsíc po druhém očkování Bubo-Kok. Pokud má dítě jedno očkování, lze pokračovat v očkování přípravkem Bubo-M, který se aplikuje jednorázově nejdříve po 3 měsících. V tomto případě je očkování proti hepatitidě B ukončeno jednou vakcínou po měsíci. V obou případech se první přeočkování provádí toxoidem ADS-M 9-12 měsíců po poslední vakcinaci Bubo-Kok nebo Bubo-M. Pokud se po třetí vakcinaci Bubo-Kok objeví komplikace, provádí se první přeočkování toxoidem ADS-M po 12-18 měsících. Následná revakcinace se provádějí ve stanoveném věku toxoidem ADS-M.

Při zvýšení teploty nad 38,5°C u více než 1 % očkovaných osob nebo výskytu výrazných lokálních reakcí (otoky měkkých tkání o průměru větším než 5 cm, infiltrace o průměru větším než 2 cm) u více než 4 % očkovaných osob, stejně jako rozvoj postvakcinačních komplikací, očkování lékem této řady zastavuje. O jeho dalším využití rozhoduje Spolková státní rozpočtová instituce GISK pojmenovaná po. L.L. Tarasevich Rospotrebnadzor.

Antikoncepční pilulky jsou hormonální léky určené k ochraně ženy před nechtěným těhotenstvím. Farmaceutický průmysl nabízí velké množství různých léků a nejoblíbenější jsou kombinované perorální antikoncepce. COC je pohodlné, jednoduché, cenově dostupné, ale nepříliš bezpečné. Bohužel právě antikoncepční pilulky mají největší počet vedlejších účinků, a proto ztrácejí svou pozici v žebříčku moderní antikoncepce.

Kdy se objevují problémy?

Kombinovaná perorální antikoncepce obsahuje dva hormony: estrogen a progesteron. Dávka složek se může lišit. Kombinovaným vlivem dvou klíčových ženských hormonů COC inhibují ovulaci, zahušťují cervikální hlen a mění strukturu endometria, čímž zajišťují spolehlivou ochranu před nechtěným těhotenstvím.

Pearl index perorální antikoncepce je při správném používání menší než 1, což je velmi dobrý ukazatel.

Nežádoucí účinky COC se objevují především v prvních měsících užívání léku. Podle statistik až 40 % žen předkládá gynekologovi nějaké stížnosti související s používáním této metody antikoncepce. Po 3–6 měsících od začátku užívání orálních kontraceptiv se frekvence nežádoucích účinků snižuje na 10 %.

Všechny nežádoucí účinky, které se v důsledku antikoncepčních pilulek objevují, rozdělují gynekologové do čtyř skupin v závislosti na vlivu různých hormonů.

Možnost #1: Nadbytek estrogenu

Příznaky:

Zvýšený krevní tlak.
Bolesti hlavy a závratě.
Nevolnost a zvracení.
Mastodynie je bolest v mléčných žlázách, která není spojena s poškozením orgánů.
Zhoršení stavu žil: výskyt rozšířených a klikatých cév, bolesti nohou, otoky dolních končetin, noční křeče.
Chloasma je vzhled světle hnědých nebo hnědých skvrn na kůži (nejčastěji na obličeji).
Nemotivované přibírání na váze.
Nesnášenlivost kontaktních čoček.

Co dělat: vyberte hormonální lék s nižším obsahem estrogenu. Pokud to není možné, přestaňte COC užívat a použijte jiné metody antikoncepce.

Případ z praxe: 26letá žena navštívila gynekologa. Existuje anamnéza časného spontánního potratu. V příštím roce neplánuje otěhotnět, v případě potřeby chce podstoupit vyšetření a léčbu. Při vyšetření si lékař všiml mírných známek hirsutismu (nadměrné ochlupení na horním rtu, na bradě) a na základě odebrané anamnézy doporučil své pacientce lék Yarina (30 mcg ethinylestradiol). Po 6 měsících přišla žena na kontrolní schůzku a stěžovala si na nemotivované přibírání na váze, bolesti v mléčných žlázách a mírnou nevolnost. Lékař mi doporučil přejít na Jess, analog Yariny s nižším obsahem estrogenu (20 mcg). Po 3 měsících se stav vrátil do normálu.

Možnost číslo 2: nedostatek estrogenu

Příznaky:

Krvavý výtok na začátku a uprostřed cyklu.
Bolest hlavy.
Podrážděnost, sklon k depresím.
Snížená sexuální touha.
Snížení velikosti mléčných žláz.
Závažná vaginální suchost a současná dyspareunie (bolest při pohlavním styku).
Slabá menstruace během 7denní přestávky v užívání léku.

Co dělat: vyberte si COC s vysokým obsahem estrogenu.

Případ z praxe: mladá žena, 22 let, konzultovala gynekologa. Nebyla těhotná a ani to neplánuje. Na radu kamarádky začala žena užívat Jess (20 mcg ethinylestradiolu) na ochranu před neplánovaným početím dítěte. Pilulky užívá pravidelně po dobu 5 měsíců, ale v každém cyklu, přibližně od 7 do 14 dnů, zaznamenává výskyt slabého krvácení z pochvy. Lékař dospěl k závěru: lék není pro pacienta vhodný. Po vyšetření lékař doporučil užívání další antikoncepce - Yarina (obdoba Jess s vyšším obsahem estrogenu).

Možnost číslo 3: nadbytek progesteronu

Příznaky:

Snížené libido.
Vzhled akné na obličeji.
Bolest hlavy.
Nepřiměřené přibírání na váze.
Vaginální suchost.
Zhoršení křečových žil.

Co dělat: zvolte lék s nižším obsahem gestagenu.

Případ z praxe: žena přišla k dermatologovi se stížností na akné. Po výslechu se ukázalo, že pacientka užívala Novinet (150 mcg desogestrel) po dobu 6 měsíců. Dermatolog dal svá doporučení na odstranění akné a také doporučil kontaktovat gynekologa, aby změnil antikoncepci. Po vysazení přípravku Novinet žena přešla na Logest (75 mcg gestodenu) – podobný lék, ale ne stejný. Jako alternativu lékař navrhl přechod na Yarinu, ale pacient byl v rozpacích kvůli vysokým nákladům na lék.

Možnost číslo 4: nedostatek progesteronu.

Příznaky:

Silná menstruace.
Intermenstruační krvácení v druhé polovině cyklu.
Zpožděná menstruace.

Co dělat: zvolte COC s vyšším obsahem gestagenu.

Důležité! Pokud nežádoucí účinky přetrvávají déle než 3 měsíce užívání léku, měli byste jej vyměnit nebo přejít na jiné prostředky antikoncepce.

Přehledová tabulka kombinovaných perorálních kontraceptiv

Gestagen		Estrogen (ethinylestradiol)
Gestagen		0	20 mcg	30 mcg	35 mcg
Drosperinon	3 mg		Jess	Yarina
Dienogest	2 mg			Janine
desogestrel	75 mcg	Charosetta
desogestrel	150 mcg		Novinet	Regulon Marvelon
Gestodene	75 mcg		Logest Lindinet 20	Femoden Lindinet 30
Norgestimát	250 mcg				Nejtišší
levonorgestrel	100 mcg		Miniziston
levonorgestrel	150 mcg			Rigevidon
Cyproteron acetát	2 mg				Dianě je 35
Linestrenol	500 mcg	Exluton
Chlormadinon acetát	2 mg			Belara

Zvláštní zmínku si zaslouží produkty na bázi přírodních estrogenů:

Qlaira (estradiol valeorát 20 mcg + diegnogest 3 mg).
Zoely (estradiol 1,5 mg + nomegestrol acetát 2,5 mg).

Před použitím kteréhokoli z těchto prostředků byste se měli poradit se svým lékařem.