Problém růstové retardace u dětí je jedním z naléhavých problémů moderní pediatrie. Podle populačních studií trpí 3 % dětské populace Ruské federace nízkým vzrůstem.

Příčiny růstové retardace jsou heterogenní, a proto je nutné provést včasné komplexní vyšetření pro diferenciální diagnostiku klinických variant, na jejichž správné identifikaci závisí další taktika vedení pacienta.

Rozšíření moderních možností diagnostiky endokrinních i neendokrinních příčin nízkého vzrůstu, dešifrování molekulárně genetického základu hormonální regulace růstu dítěte umožňuje stanovit etiologii u naprosté většiny dětí se zaostalým růstem.

Cílem této studie bylo na základě využití moderních diagnostických metod studovat strukturu růstové retardace u dětí z hlediska věku a pohlaví.

Materiály a výzkumné metody

Vyšetřili jsme 128 dětí s diagnostikovanou růstovou retardací, které byly hospitalizovány na klinice propedeutiky dětských nemocí v klinické nemocnici pojmenované po. S. R. Mirotvortseva, Saratov, v období 2014 až 2015. Jednalo se o 92 chlapců a 36 dívek Věk subjektů se pohyboval od 1 do 17 let.

Do studie nebyly zahrnuty děti s růstovou retardací způsobenou genetickými a chromozomálními onemocněními, stejně jako děti s těžkou průvodní somatickou patologií.

Metody výzkumu zahrnovaly: sběr stížností a anamnestických údajů s posouzením výšky rodičů pacienta, komplexní posouzení tělesného vývoje: antropometrie, výpočet koeficientu směrodatné odchylky (SDS) výšky, body mass index (BMI), SDSIMI pomocí programu Auxology Medical Calculator. Pohlavní vývoj byl hodnocen podle stádií podle Tannerovy škály, navíc byla u chlapců provedena orchiometrie pomocí Praderova orchidometru ke stanovení objemu varlat. Kostní věk dětí, stejně jako jeho stupeň zpoždění od pasového věku, byl stanoven rentgenem zápěstí pomocí radiologického atlasu (W. W. Greulich, S. I. Pyle, 1959). Laboratorní studie zahrnovaly: stanovení hladiny inzulínu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1) v krevním séru, bazální hladinu hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH), T4 free, gonadotropiny (luteinizační hormon, folikuly stimulující hormon), testosteron pomocí enzymatického imunosorbentního testu. Testy stimulující somatotropní hormon (GH) (klonidinové a inzulínové testy) byly prováděny podle přísných indikací: růstový SDS - 2 a více, zpoždění kostního věku 2 roky a více. Referenční hodnoty: GH uvolňuje více než 10 ng/ml - žádný nedostatek GH, GH od 7 do 10 ng/ml - částečný nedostatek, GH méně než 7 ng/ml - celkový nedostatek GH. S potvrzenou diagnózou deficitu GH podstoupili pacienti magnetickou rezonanci (MRI) mozku a také molekulárně genetickou studii s použitím vlastního panelu Amliseq_HP (panel hypopituitarismu).

Statistická analýza dat byla provedena pomocí XLStatistics, verze 4 softwarového balíku.

Výsledky výzkumu a diskuse

Analýza získaných dat ukázala, že zakrslost byla 2,5krát častější u chlapců ve všech věkových skupinách (72 % chlapců, resp. 28 % dívek). Střední věk při prezentaci byl 11 let u dívek, 12 let u chlapců.

Při hodnocení věku prezentace se ukázalo, že 70 % dětí vyhledalo lékařskou pomoc ve věku nad 10 let, 24 % ve věku 4–9 let a 5,5 % ve věku 1–3 roky. Při posuzování načasování nástupu viditelné růstové retardace se ukázalo, že pouze u 13 % byla růstová retardace poprvé zaznamenána po 10 letech, zatímco u 39 % – od 1 do 3 let, u 13 % – od 4 do 6 let, v 11 % - od 7 do 10 let, v 11 % - od narození. Analýza získaných dat ukazuje na převahu dětí se zaostalým růstem ve vyšší věkové skupině. Zjištěný nesoulad mezi načasováním nástupu zakrnění a průměrným věkem dětské prezentace však ukazuje na nízkou ostražitost vůči problému zakrnění v mladém věku, a to i přes každoroční lékařské prohlídky.

Při hodnocení fyzického vývoje bylo zaznamenáno, že růstový SDS byl -1,8/-2,0 u 25 % dětí; u 55 % pacientů -2,0/-3,0; a 20 % pacientů mělo výšku SDS pod -3,0. Střední výška SDS byla -2,3 (min -1,8, max -4,6). Podle ukazatelů SDSIMI mělo 53 % normální hmotnost, 34 % mělo nízkou výživu, 8 % mělo nadváhu a 5 % mělo obezitu 1. stupně.

Při hodnocení sexuálního vývoje bylo zjištěno, že 78 % dětí dosáhlo puberty. 16 % z nich však mělo kombinaci retardace růstu a sexuálního vývoje a u chlapců byla tato porucha 7krát častější.

Při hodnocení kostního věku dětí bylo zjištěno, že u 37 % byl kostní věk o méně než 2 roky za pasovým věkem, u 13 % byl kostní věk o 2–3 roky pozadu a u 34 % byl o více než 3 roky. let pozadu. U 16 % vyšetřených dětí odpovídal v této podskupině kostní věk pasovému věku, ve 3 % případů byla rodinná anamnéza malého vzrůstu;

Podle vyšetřovacího algoritmu byla u všech dětí vyšetřena funkce štítné žlázy a gonád. Výsledky hormonálního profilu nám umožnily vyloučit hypotyreózu a primární hypogonadismus jako příčiny endokrinně závislé růstové retardace.

Podle vyšetřovacího standardu byly testy stimulující růstový hormon provedeny u 48 dětí s výrazným zpožděním kostního věku od pasového věku a také růstové SDS indikátory -2 nebo více k identifikaci deficitu růstového hormonu. Podle výsledků vyšetření mělo 33 % pacientů celkový deficit růstového hormonu, u 46 % dětí odpovídalo uvolňování GH částečnému deficitu, 21 % dětí mělo uvolňování GH nad 10 ng/ml, což vylučovalo diagnózu nedostatek GH.

38 dětí s potvrzenou diagnózou deficitu růstového hormonu podstoupilo MRI mozku k vyloučení organických příčin poruchy sekrece růstového hormonu. U 4 dětí byly zjištěny strukturální změny v oblasti hypofýzy ve formě hypoplazie hypofýzy, septooptické dysplazie, aplazie mezikomorového septa, adenomu hypofýzy a mikroadenomu.

Podle vyšetřovacího algoritmu podstoupily děti s potvrzeným deficitem GH (n = 38), aby bylo možné identifikovat genetické vady jako příčinu dysfunkce hypofýzy, molekulárně genetické vyšetření metodou paralelního sekvenování (platforma Ion Torrent) na zakázku. panel Amliseq_HP. Tento panel pokrývá 45 400 párů bází genů (95,6 %) odpovědných za rozvoj hypopituitarismu. U 4 vyšetřených dětí byly identifikovány známé hemizygotní genové mutace popsané pro růstovou retardaci: p. L139R v genu GLI2, str. D310V v genu IGSF1, str. S4R v genu GNRHR, p. S241Y v genu SPRY4.

Při vyšetření souboru dětí s potvrzeným deficitem GH (n = 38) nebyla nalezena signifikantní souvislost mezi strukturálními změnami v hypotalamo-hypofyzární oblasti a genetickými defekty.

Výsledky komplexního vyšetření tak umožnily zjistit strukturu a etiologii růstové retardace u dětí.

závěry

Ve struktuře malého vzrůstu byl deficit GH 30 %, konstituční růstová retardace – 56 %, konstituční růstová retardace a puberta – 12 % a familiární malý vzrůst – 2 %.
Byly odhaleny rozdíly mezi pohlavími: u chlapců byl nízký vzrůst 2,5krát častější než u dívek a 7krát častěji v kombinaci s opožděnou pubertou.
Byl zjištěn nesoulad mezi načasováním nástupu zakrnění a průměrným věkem prezentace dětí, což ukazuje na pozdní nástup a nízkou pozornost k problému zakrnění u mladší věkové skupiny, a to i přes každoroční lékařské prohlídky.
Využití moderních vyšetřovacích metod umožňuje v naprosté většině případů objasnit etiologii různých variant nízkého vzrůstu u dětí.

Literatura

Dědov I. I., Tyulpakov A. N., Peterkova V. A. Somatotropní insuficience. M.: IndexPrint. 1998.
Kasatkina E.P. Růstová retardace u dětí: diferenciální diagnostika a léčba: metoda, doporučení / M., 2003.
Veltiščev E. Růst dítěte: vzory, odchylky, patologie a preventivní terapie // Ruský bulletin perinatologie a pediatrie. 1994. App. 80.
Dědov I. I., Semicheva T. V., Peterková V. A. Pohlavní vývoj dětí: norma a patologie. 2002.
Kravets E. B. Vlastnosti psychologické adaptace dětí a dospívajících s nízkým vzrůstem // Russian Pediatric Journal. 2001. č. 4. S. 17-20.
Peterková V. A., Kasatkina E. P. Zpomalení růstu u dětí. Diferenciální diagnostika a léčba, metodická příručka. M.: IMA-press. 2009.
Kuchumová O.V. Rizikové faktory a klinické a patogenetické charakteristiky různých forem malého vzrůstu u dětí. Autorský abstrakt. dis. ...bonbón. Miláček. Sci. 2008.

N. Yu. Doktor lékařských věd
N. V. Bolotová,Doktor lékařských věd, profesor
K. A. Nazarenko

FSBEI HE SSMU im. V. I. Razumovsky, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Saratov

Strana 2 z 18

Je zcela zřejmé, že správné posouzení růstu není možné bez pravidelných a přesných měření. Bohužel, podle tradice, která se vyvinula v domácí pediatrii, je hlavním ukazatelem zdraví dítěte tělesná hmotnost, nikoli výška. Proto, jak ukazuje zkušenost, systematické měření růstu dítěte je extrémně vzácné.

Pravidla pro měření výšky:

sundejte si boty a ponožky, je přijatelné ponechat tenké těsné ponožky nebo punčochy (ujistěte se, že nejsou žádné vrásky);
chodidla se navzájem dotýkají, pevně se tisknou k podlaze, paty se dotýkají opěrné tyče nebo stěny;
hýždě a lopatky se dotýkají zadní stěny stadiometru, paže jsou uvolněné;
hlava je v poloze, kdy pomyslná čára spojující dolní roh očnice a zevní zvukovod je vodorovná.

U malých dětí, stejně jako v případech, kdy dítě z nějakého důvodu nemůže stát, se měření výšky provádí v poloze vleže. Měření provádějí dva lidé: jeden fixuje polohu hlavy, druhý zajišťuje, že se záda a nohy dotýkají stolu a celá plocha chodidel spočívá na měřící tyči.
Jednotlivé růstové ukazatele se posuzují jejich porovnáním s věkovými normami.

Růstové grafy

Při hodnocení růstu se rozšířily tzv. „percentilové růstové křivky“, konstruované na základě dat z antropometrických vyšetření zdravých dětí různého věku (zvlášť pro chlapce a dívky).
Percentil (neboli centil) ukazuje, jaké procento jedinců v dané populaci má hodnotu nižší, než je hodnota naměřená u daného pacienta. Pokud například výška dítěte odpovídá 25. percentilu, pak 25 % dětí v populaci stejného pohlaví a věku má výšku pod touto hodnotou a 75 % nad touto hodnotou. 50. percentil tedy odpovídá mediánu, který se v normálním rozdělení shoduje s aritmetickým průměrem. Křivky používané v antropometrii obvykle ukazují 3., 10., 25., 50., 75., 90. a 97. percentil. S ohledem na výšku je akceptováno, že hodnoty nacházející se mezi 3. a 97. percentilem, tzn. pokrývající 94 % celé populační řady, jsou rozsahem normálních výkyvů.
Pokud je tedy výška pod 3. percentilem, je obvyklé říkat
asi nízkého vzrůstu, nad 97. percentilem - vysoký.

Chronologický věk

Vzhledem k tomu, že se výška dítěte může v průběhu roku nebo dokonce 6 měsíců výrazně změnit, je při srovnání výšky s věkovými standardy nepřijatelné zaokrouhlování věku na celá čísla. V tomto ohledu je v dětské endokrinologii zvykem používat ukazatel „chronologický věk“, což je věk počítaný na desetinu roku. Chronologické stáří lze vypočítat pomocí speciální tabulky (viz Příloha Tabulka 2). V tomto případě je rok zapsán jako celé číslo a den a měsíc jako desetinný zbytek vypočtený z tabulky.
Příklad: Pokud je aktuální datum 10. listopadu 2003 a datum narození dítěte je 5. prosince 1996, chronologický věk bude roven 2003,857 - 1996,926 = 6,93 (6,9).

Standardní odchylkový koeficient

Pro posouzení, jak moc se výška dítěte liší od průměru, je možné odhadnout skóre směrodatné odchylky (SDS, skóre směrodatné odchylky). Růstový SDS se vypočítá pomocí vzorce:
Výška SDS = (x - X) / SD, kde x je výška dítěte, X je průměrná výška pro dané pohlaví a chronologický věk (viz Příloha Tabulka 3.4), SD je směrodatná odchylka výšky pro dané pohlaví a chronologické stáří.
Příklad: je-li výška chlapce ve věku 6,9 let 123,5 cm, pak výška SDS bude rovna (123,5 - 119,9) / 5,43 = 0,66 (viz příloha Tabulka 3).
Při normálním rozložení číselné řady (které platí pro růst) odpovídá 3. percentil přibližně SDS -2 (přesněji -1,88) a 97. percentil SDS +2 (+1,88).

Cílová výška (průměrná výška rodičů)

Spolu s analýzou distribuce výškového percentilu a výpočtem SDS výšky je nesmírně důležité porovnat výšku dítěte s výškou rodičů. Výška rodičů by se měla měřit, kdykoli je to možné, a nespokojit se s údaji hlášenými z paměti. Cílový růst se vypočítá pomocí vzorce:
pro chlapce: (výška otce + výška matky + 12,5 cm) / 2 pro dívky: (výška otce + výška matky - 12,5 cm) / 2
Normálně se cílová výška dítěte může lišit v následujícím rozmezí: průměrná výška rodičů + 8 cm.
Růstový graf zdravého dítěte ve většině případů odpovídá jednomu percentilu, který se přibližně shoduje s průměrným percentilem výšky rodičů. Odchylka od konstitučně stanoveného percentilového růstového grafu vždy ukazuje na přítomnost patologického faktoru ovlivňujícího růst dítěte.

Tempo růstu

Pokles výšky pod 3. percentil (nebo na SDS -2) může v některých případech nastat během několika let. Odhalit
odchylka od plánu růstu v dřívějších dobách umožňuje analýzu rychlosti růstu.
Analogicky k percentilovým grafům růstu byly vyvinuty grafy tempa růstu. Existují také tabulky, které umožňují vypočítat SDS rychlosti růstu (viz Příloha Tabulky 3,4). Pro odhad rychlosti růstu je nutné mít výsledky alespoň dvou přesných měření růstu za určité časové období. Pro snížení chyb ve výpočtech se doporučuje měřit výšku v intervalech minimálně 6 měsíců.
S údaji o výšce a chronologickém věku dítěte můžete vypočítat rychlost růstu pomocí vzorce:
Rychlost růstu = (výška2 - výška1) / (chronologický věk2 - chronologický věk1).
Příklad: jestliže při prvním měření byla výška chlapce ve věku 6,44 let 121 cm a při druhém měření ve věku 6,9 let 123,5 cm, pak je rychlost růstu: (123,5-121) / (6,93-6 . 44) = 2,5 / 0,49 = 5,1 cm/rok. Při vykreslování tohoto ukazatele do grafu rychlosti růstu nebo při výpočtu SDS je třeba vzít v úvahu průměrný chronologický věk, tj. (chronologický věk2 + chronologický věk1) / 2.
Je třeba mít na paměti, že tempo růstu je dynamický ukazatel. Delší pokles tempa růstu pod 25. percentil proto nevyhnutelně povede k postupnému poklesu statického růstu pod věkovou normu.

Správné posouzení fyzického stavu dítěte není možné bez pravidelných měření a přesného dodržování technik antropometrie.

Výška ve stoje (délka těla)

jeden z hlavních ukazatelů celkové tělesné velikosti a délky kostí. Antropometrie se provádí ráno.

Metoda měření výšky.

Výška ve stoje u starších dětí určuje se vertikálním stadiometrem se sklopnou stoličkou nebo pohyblivým antropometrem (bez bot). Chodidla by se měla vzájemně dotýkat a být přitisknuta co nejtěsněji k podlaze a paty by se měly dotýkat opěrné tyče nebo stěny (podle typu stadiometru). Dítě by mělo stát vzpřímeně (hýždě a lopatky se dotýkají zadní stěny stadiometru, kolena narovnaná a posunutá), ruce musí mít uvolněné podél těla. Hlava je umístěna do polohy, ve které jsou spodní okraj očnice a horní okraj zevního zvukovodu ve stejné horizontální rovině.

U malých dětí(kdo nemůže stát), měří se délka těla v leže pomocí horizontálního stadiometru. Měření provádějí 2 lidé (asistent drží hlavu dítěte ve vodorovné poloze tak, aby horní okraj ušního trágu a spodní okraj očnice byly ve stejné rovině, kolmé k desce stadiometru). Temenní část hlavy položeného dítěte je v těsném kontaktu se stacionární svislou tyčí stadiometru, paže jsou nataženy podél těla, nohy jsou ve vzpřímené poloze. Vzdálenost mezi oběma pruhy stadiometru odráží délku těla.

Naměřená rychlost růstu se posuzuje porovnáním výsledků s věkovými standardy (percentilové tabulky Mazurin a Vorontsov; percentilové křivky výšky a hmotnosti) a/nebo mírou odchylky od průměrných hodnot (standardní koeficient sigma) zvlášť pro chlapce a dívky.

Percentilové růstové grafy.

Přípustné odchylky absolutního tempa růstu jsou v rozmezí mezi 3. a 97. percentilem. Přitom v rozmezí od 25. do 75. centilu jsou průměrné hodnoty výšky pro daný věk a pohlaví; ukazatele růstu v rozmezí od 25 do 3 centilů a od 75 do 97 centilů odpovídají úrovni tělesného rozvoje pod, resp. a hodnoty výšky pod 3. percentilem a nad 97. percentilem charakterizují nízký a vysoký fyzický vývoj.

Percentilové růstové křivky.

Hodnocení úrovně tělesného vývoje pomocí percentilových růstových křivek (obr. 1, 2) se provádí porovnáním věku (dolní stupnice) a výšky dítěte (boční stupnice). Například fyzický vývoj 11leté dívky s výškou 132 cm odpovídá 3. percentilu (viz percentilové růstové křivky pro dívky).

Koeficient růstové standardní sigma odchylky (SDS) ukazuje, kolik standardních odchylek (sigma odchylek) existuje mezi aritmetickým průměrem a naměřenou hodnotou. Růstový SDS se vypočítá pomocí následujícího vzorce:

Růst SDS = (x – X)/ SD, kde

x – výška dítěte,

X – průměrná výška pro dané pohlaví a chronologický věk,

SD je standardní odchylka výšky pro dané pohlaví a chronologický věk.

Je třeba poznamenat, že 3. percentil přibližně odpovídá SDS „-2“ a 97. percentil odpovídá SDS „+2“. Odchylka ukazatele výšky dítěte od průměrné normativní hodnoty o více než 1 sigma znamená růst pod nebo nadprůměrný, více než 2 sigma znamená nízký vzrůst nebo výšku.

Růst pod 3. nebo nad 97. percentil, případně odchylka růstového ukazatele od normativní hodnoty více než 2 sigma je indikací k povinnému vyšetření dítěte endokrinologem!

3. percentil

Rýže. 1. Křivky procenta hmotnosti a výšky pro dívky

Rýže. 2. Procentilní hmotnostní a výškové křivky pro chlapce

Cílový (konečný) růst. Spolu s analýzou percentilového rozložení výšky a výpočtem SDS je důležité porovnat výšku dítěte s výškou rodičů.

Cílový růst se vypočítá pomocí vzorců:

pro chlapce: (výška otce + výška matky + 12,5) / 2 (cm);

pro dívky: (výška otce + výška matky – 12,5) / 2 (cm).

Normálně se cílová výška dítěte může lišit v následujícím rozmezí: průměrná výška rodičů je ± 8 cm.

2.2.2. Tempo růstu.

Dynamická pravidelná měření růstu dítěte umožňují určit rychlost růstových procesů v různých obdobích života dítěte. Proces lidského růstu lze rozdělit do 4 hlavních období: prenatální, kojenecké, dětství a puberta.

Prenatální období se vyznačuje maximální rychlostí růstu. Ve druhém trimestru těhotenství může zvýšení délky plodu dosáhnout 7,5 mm za den. Růstové procesy v tomto období závisí na výživě a zdraví matky, fungování placenty, činnosti endokrinního systému matky a plodu a také na dalších faktorech ovlivňujících průběh těhotenství.

Během dětství zůstává tempo růstu poměrně vysoké. Během prvního roku života dítě vyroste o 24-26 cm, zatímco růst za 12 měsíců je 50% délky těla při narození. Rychlost růstu v tomto období je určována především charakteristikami výživy, péče a doprovodných onemocnění a stavů.

stůl 1

Růst u dětí prvního roku života

Věk, měsíce	Zvýšení výšky za měsíc, viz	Zvýšení výšky za minulé období viz
1	3	3
2	3	6
3	2,5	8,5
4	2,5	11
5	2	13
6	2	15
7	2	17
8	2	19
9	1,5	20,5
10	1,5	22
11	1,5	23,5
12	1,5	25

Během dětství se tempo růstu postupně zpomaluje, nárůst ve 2. roce života je 30% (12-13 cm) délky těla při narození a ve třetím roce - 9% (6-8 cm). Mírné zrychlení růstu je pozorováno u většiny dětí ve věku 6-8 let - „dětský růstový spurt“ spojený se zvýšením sekrece adrenálních androgenů (V.A. Peterkova, 1998). Před pubertou je rychlost růstu u dívek a chlapců téměř stejná a průměrně 5-6 cm/rok.

Pubertální období je charakterizováno zrychleným růstem na pozadí zvýšených hladin pohlavních hormonů – „pubertální růstový spurt“. V tomto věku může rychlost růstových procesů dosáhnout 9-12 cm/rok. O dva roky později, po dosažení maximální rychlosti růstu, dochází u adolescentů ke zpomalení růstových procesů na 1-2 cm/rok, po kterém následuje uzavření růstových zón.

Analogicky s percentilovými grafy růstu grafy tempa růstu. Existují také tabulky, které umožňují vypočítat SDS rychlosti růstu.

Pro odhad rychlosti růstu je nutné znát výsledky dvou přesných měření délky těla s odstupem 6 měsíců. Při znalosti výšky a chronologického věku dítěte v době obou měření se rychlost růstu vypočítá pomocí vzorce:

rychlost růstu (cm/rok) = (výška 2 – výška 1) / (chronologický věk 2 – chronologický věk 1).

Rychlost růstu menší než 4 cm/rok je indikací k vyšetření pacienta endokrinologem!

Při výpočtu SDS výškové rychlosti by se měl brát průměrný chronologický věk mezi dvěma měřeními, tzn. (chronologický věk 1 + chronologický věk 2) /2:

Rychlost růstu SDS = (y – Y) / SDS, kde

y – tempo růstu za období mezi chronologickým věkem 1 a chronologickým věkem 2;

Y – průměrné tempo růstu pro dané pohlaví a průměrný chronologický věk;

SDS je standardní odchylka výšky pro dané pohlaví a střední chronologický věk.

Výsledná rychlost růstu SDS je porovnána s tabulkami věkově specifických standardů rychlosti růstu SDS pro chlapce a dívky.

2.2.3. Výška při sezení

Výška sedu – délka horní části těla – se měří pomocí stadiometru se sklopným sedákem.

Pacient sedí na skládací lavici stadiometru. Je nutné, aby záda a zadečky dítěte těsně přiléhaly ke svislé tyči stadiometru a svíraly s boky úhel 90°, hlavička musí být fixována stejným způsobem jako při běžném měření výšky. Délka těla vsedě se měří na levé stupnici (stupnice délky těla vsedě) od spodního okraje pohyblivé tyče stadiometru.

Určení délky horního segmentu těla (výška sedu) nám umožňuje mluvit o proporcionalitě postavy.

tabulka 2
Poměr horního/dolního segmentu

u dětí (průměrné hodnoty)(S. Kaplan, 1990)

věk (roky)	Chlapci	Dívky
0,5-1,4	1,81	1,86
1,5-2,4	1,61	1,80
2,5-3,4	1,47	1,44
3,5-4,4	1,36	1,36
4,5-5,4	1,30	1,29
5,5-6,4	1,25	1,24
6,5-7,4	1,20	1,21
7,5-8,4	1,16	1,16
8,5-9,4	1,14	1,13
9,5-10,4	1,12	1,11
10,5-11,4	1,10	1,08
11,5-12,4	1,07	1,07
12,5-13,4	1,06	1,07
13,5-14,4	1,04	1,09
14,5-15,5	1,05	1,10

Tělesné proporce se hodnotí pomocí věkových norem pro délku horního segmentu u chlapců a dívek. Můžete použít poměrový faktor horní segment/dolní segment (faktor proporcionality).

Poměr horního/dolního segmentu (K) je definován takto:

výška ve stoje (cm) – výška v sedě (cm) = N.

K = výška sedu / N.

Výsledný koeficient proporcionality je porovnán s věkovými standardy zvlášť pro dívky a chlapce (tabulky poměrového koeficientu „horní segment/dolní segment“). U novorozenců je toto číslo v průměru 1,7; ve věku 4-8 let – 1,05; v 10 letech – 1,0; ve vyšším věku – méně než 1,0 (Zh.Zh. Rapoport 1990). Zvýšení poměru „horní segment/dolní segment“ je pozorováno u různých typů skeletálních dysplazií.

2.2.4. Tělesná hmotnost (hmotnost).

Tělesná hmotnost je jedním z důležitých a zároveň nejsnáze měřitelných parametrů, umožňuje nám mluvit o harmonii postavy.

Hmotnost těla u dětí mladších dvou let měřeno na váze pro vážení kojenců. Nejprve se zváží plenka, která se položí na tác s váhou a poté se na váhu položí svlečené dítě. Po močení a defekaci je vhodné se zvážit. K určení tělesné hmotnosti dítěte je nutné odečíst váhu plenky (nátělníku, pokud je nošeno) od údajů na stupnici.

U starších dětí Tělesná hmotnost se určuje pomocí podlahové lékařské váhy. Dítě by mělo být zváženo ráno nalačno po defekaci a vyprázdnění močového měchýře v lehkém oblečení. Před vážením jsou váhy vyváženy. Dítě musí vstupovat a vystupovat z plošiny váhy s vypnutým vahadlem.

Tělesná hmotnost dítěte v prvním roce života se vypočítá podle tabulky 3.

Tělesná hmotnost u dětí prvního rokuživot je také určen podle vzorců navržených I.M. Vorontsov a A.V. Mazurin (1977):

Tělesná hmotnost u dětí prvních 6 měsíců = porodní hmotnost + 800n, kde n je věk v měsících;
Tělesná hmotnost u dětí druhé poloviny roku se rovná tělesné hmotnosti při narození + přírůstek hmotnosti za první a druhou polovinu roku:

(8006) + 400(n – 6), kde n je věk v měsících.

Přípustné limity kolísání: 3-6 měsíců. ±1000 g; 7-12 měsíců ± 1500 g.

Další metodou pro hodnocení obsahu tělesného tuku je měření tloušťky kožní řasy na tricepsu pomocí posuvného měřítka. Hodnota tloušťky kožní řasy vyšší než 95. percentil indikuje nadváhu způsobenou tukovou tkání, a nikoli štíhlou složkou tělesné hmotnosti (tabulka 9).

Metoda měření kožní řasy na tricepsu: určete střed mezi akromionem a olekranonovým výběžkem na zadní straně pravé paže a označte jej. Dvěma prsty levé ruky uchopte kožní záhyb přibližně 1 cm nad značkou (středním bodem), mírně jej zatáhněte a položte nožičku třmenu na výsledný záhyb ve středu, čímž zafixujete tloušťku záhybu. Záhyb je třeba vzít rychle, protože při delším stlačování se ztenčuje. Pacientova paže by měla být uvolněná. Ujistěte se, že svaly nejsou zachyceny společně s kožním tukovým záhybem.

Tabulka 9.

Hodnoty 95. percentilu tloušťky kožní řasy tricepsu (Sarah E. Barlow, William H. Dietz, 1998)

muži	95. percentil	ženy	95. percentil
stáří	mm	stáří	mm
6-6,9 8-8,9 10-10,9 12-12,9 14-14,9 16-16,9 18-18,9	14	6-6,9 8-8,9 10-10,9 12-12,9 14-14,9 16-16,9 18-18,9	16

Ultrazvuk šourkových orgánů u chlapců

Ultrazvuk nadledvinek

9. Stanovte kostní věk podle stupně vývoje osifikačních jader záprstních kostí pomocí tabulek a atlasu. Kostní věk

10. Zhodnoťte stav sella turcica na rentgenovém snímku. Posouzení sella turcica na základě údajů z kraniogramu v laterální projekci

Stanovení glykémie pomocí glukometrů a vizuálních testovacích proužků

13. Stanovte a zhodnoťte hladinu glukózy, bílkovin a ketolátek v moči, stupeň mikroalbuminurie. Stanovení glykosurie, ketonurie a mikroalbuminurie pomocí vizuálních testovacích proužků

14. Formulujte klinickou diagnózu podle přijaté klasifikace.

15. Předepsat výživu pacientovi s diabetem a obezitou. Výpočet výživy pro pacienta s diabetes mellitus.

16. Vypočítejte dávky inzulínu.

17. Podávejte inzulín a růstový hormon pomocí per a stříkaček.

2. Tréninkový cyklus „Pulmonologie“

1. Navazovat psychologický a verbální kontakt s pacienty a jejich rodiči.

2. Shromážděte a vyhodnoťte genealogickou historii, životní historii a nemoc dítěte.

3. Provádět klinické vyšetření pacientů s onemocněním bronchopulmonálního systému (anamnéza, vyšetření, palpace, poklep, auskultace) Sběr anamnézy a stížností od plicního pacienta

Palpace

Perkuse hrudníku

Auskultace plic

5. Vyhodnoťte výsledky RTG vyšetření dýchacích orgánů (rentgen, bronchogram).

6. Vyšetřete a vyhodnoťte PSV pomocí špičkového průtokoměru, vyhodnoťte výsledky spirografie.

8. Vyhodnoťte analýzu sputa na respirační onemocnění.

15. Provádějte inhalaci léků, perkusní a vibrační masáž.

3. Školicí cyklus „Neonatologie v porodnici pro urgentní porody“

1. Udržovat hygienické a hygienické podmínky na novorozeneckém oddělení.

2. Navazovat psychologický a verbální kontakt s matkou a ostatními příbuznými novorozence.

4. Provést klinické vyšetření novorozence, posoudit ukazatele tělesného vývoje, morfofunkční zralost.

5. Posoudit fyziologické reflexy.

Nepodmíněné reflexy, určené v poloze dítěte na zádech. A. Orální reflexy.

B. Spinální motorické automatismy.

Nepodmíněné reflexy, určené ve vertikální poloze dítěte.

Nepodmíněné reflexy určené v poloze novorozence na břiše

Šlachové reflexy u novorozenců

Studium funkce hlavových nervů

6. Znát zásady odběru materiálu od novorozence pro laboratorní výzkum: moč (katétr), likvor (lumbální punkce), stolice.

Lumbální punkce u novorozenců

Normální laboratorní testy mozkomíšního moku (CSF) u novorozenců

A pro hnisavou meningitidu (Mc Cracken, 1992)

Vyšetření mozkomíšního moku na bakteriální meningitidu zahrnuje:

7. Odeberte krev a vyplňte formulář pro vyšetření na vrozenou patologii (hypotyreóza, fenylketonurie).

8. Vyhodnoťte výsledky doplňkových metod vyšetření novorozenců: klinické a biochemické krevní testy (glykémie, bilirubinémie), moč, stolice, pot, EKG.

4. Leukocytóza:

Biochemické krevní testy, krevní plyny, testy moči. A. Biochemické krevní testy

3. Přechodná hyperbilirubinémie:

4. Patologická hyperbilirubinémie:

B. Krevní plyny.

B. Testy moči (tabulka 29).

Vyšetření stolice.

Elektrokardiografie u novorozenců.

9. Proveďte test Apta.

11. Vypláchněte žaludek novorozence.

12. Proveďte očistný a terapeutický klystýr. Čistící klystýr

Hypertonický (čistící) klystýr

Léčivý klystýr

13. Určete tepelný a vlhkostní režim novorozence v závislosti na stupni zralosti a závažnosti stavu.

14. Předepište novorozenci způsob a množství výživy v závislosti na tělesné hmotnosti a dni života.

10 principů úspěšného kojení (odborná skupina WHO/UNICEF, 1989, program „Baby friendly hospital“):

Enterální výživa pro novorozence

15. Enterální výživa novorozence sondou a dudlíkem.

Požadavky na nutriční směsi pro efektivní zap:

Kontraindikace pro zep:

Komplikace ZEP a jejich prevence

16. Zdůvodněte etiotropní, patogenetickou a syndromickou terapii u různých patologických stavů novorozenců (při dokumentaci vývojové anamnézy novorozence).

19. Kompletní zdravotní dokumentace (anamnéza vývoje novorozence, výměnný lístek).

20. Práce se zdravotnickou technikou na novorozeneckém oddělení (kardiomonitor, pulzní oxymetr, perfuzér, inkubátor, elektronické váhy, respirátory).

4. Školicí cyklus „Neonatologie v porodnici pro předčasný porod“

1. Navazovat psychologický a verbální kontakt s matkou a ostatními příbuznými novorozeného dítěte.

Diagnostická kritéria pro nedonošené novorozence:

Vzhled předčasně narozených novorozenců

5. Proveďte ranní toaletu nedonošeného novorozence: toaletu očí, kůže, pupeční šňůry a pupeční rány, nosních a ušních cest.

6. Předčasně narozenému dítěti předepište krmení v závislosti na tělesné hmotnosti, dni života (krmení z rohu, hadičkou nebo z matčina prsu).

Fáze kojení předčasně narozeného dítěte.

Kritéria pro stanovení doby prvního krmení předčasně narozeného dítěte.

Potřeba energie, živin a tekutin u předčasně narozených dětí.

7. Zdůvodnit etiotropní, patogenetickou a syndromickou terapii u různých patologických stavů novorozenců (při dokumentaci vývojové anamnézy novorozence).

9. Práce se zdravotnickou technikou na novorozeneckém oddělení (kardiomonitor, pulzní oxymetr, perfuzér, inkubátor, elektronické váhy, respirátory). Práce s couvezem

10. Dodržovat protiepidemický a hygienicko-hygienický režim na novorozeneckém oddělení.

11. Kompletní zdravotní dokumentace (formulář 097-u, vyšetřovací formulář na dědičnou patologii).

5. Tréninkový cyklus „Gastroenterologie“

4. Posoudit tělesný a neuropsychický vývoj podle antropometrického a neuropsychologického vyšetření (viz cyklus „Endokrinologie“).

5. Připravte pacienta na sondování, ultrazvukové skenování, cholecystografii, FGS, irigoskopii, kolonofibroskopii.

6. Proveďte a vyhodnoťte frakční žaludeční intubaci a pH-metrii.

1). Podrobný krevní test:

4). Indikátory bakteriologické kultivace výkalů (viz tabulka 67).

10. Zhodnoťte výsledky endoskopické esofagogastroduodenoskopie, kolonoskopie, sigmoidoskopie.

11. Zhodnoťte výsledky frakční duodenální intubace.

12. Předepsat režimovou, léčebnou výživu při onemocněních trávicího traktu (viz Příloha 1).

13. Zdůvodněte etiotropní, patogenetickou, syndromickou terapii zkoumané patologie (při vyplňování anamnézy).

14. Vypočítejte dávky a ředění léků používaných v gastroenterologii.

15. Poskytnout okamžitou pomoc při žaludečním a střevním krvácení (dle situačních úkolů).

16. Vyplňte anamnézu.

1. Údaje o pasu:

3. Historie.

4. Objektivní data vyšetření.

5. Analýza dostupných výsledků průzkumu.

7. Diferenciální diagnostika.

16. Prevence a prognóza.

17. Epikríza:

6. Tréninkový cyklus „Patologie malých dětí“

6. Udělejte závěrečný záznam antropometrické studie:

Kvantitativní hodnocení neuropsychického vývoje dětí

Aplikace

Příloha 2 Ukazatele neuropsychického vývoje dětí v prvním roce života

Další

Cílový (konečný) růst.

Spolu s analýzou percentilového rozložení výšky a výpočtem SDS je důležité porovnat výšku dítěte s výškou rodičů. Cílový růst se vypočítá pomocí vzorců:

pro kluky: (výška otce + výška matky + 12,5) / 2 (cm);

pro dívky: (výška otce + výška matky – 12,5) / 2 (cm).

Normálně se cílová výška dítěte může lišit v následujícím rozmezí: průměrná výška rodičů je ± 8 cm.

Tempo růstu

Dynamická pravidelná měření růstu dítěte umožňují určit rychlost růstových procesů v různých obdobích života dítěte.

Proces lidského růstu lze rozdělit do 4 hlavních období: prenatální, kojenecké, dětství a puberta.

Prenatální období vyznačující se maximální rychlostí růstu. Ve druhém trimestru těhotenství může zvýšení délky plodu dosáhnout 7,5 mm za den. Růstové procesy v tomto období závisí na výživě a zdraví matky, fungování placenty, činnosti endokrinního systému matky a plodu a také na dalších faktorech ovlivňujících průběh těhotenství.

Během kojeneckého věku tempo růstu zůstává poměrně vysoké. Během prvního roku života dítě vyroste o 24-26 cm, zatímco růst za 12 měsíců je 50% délky těla při narození. Rychlost růstu v tomto období je určována především charakteristikami výživy, péče a doprovodných onemocnění a stavů.

Během dětství tempo růstu se postupně zpomaluje, nárůst ve 2. roce života je 30% (12-13 cm) délky těla při narození a ve třetím roce - 9% (6-8 cm). Mírné zrychlení růstu je pozorováno u většiny dětí ve věku 6-8 let - „dětský růstový spurt“ spojený se zvýšením sekrece adrenálních androgenů (V.A. Peterkova, 1998). Před pubertou je rychlost růstu u dívek a chlapců téměř stejná a průměrně 5-6 cm/rok.

stůl 1

Růst u dětí prvního roku života

Věk, měsíce	Nárůst růstu za měsíc viz	Zvýšení růstu oproti minulosti období, viz

Rýže. 1. Křivky procenta hmotnosti a výšky pro dívky.

Rýže. 2. Procentilní hmotnostní a výškové křivky pro chlapce.

Puberta charakterizovaný zrychleným růstem na pozadí zvýšených hladin pohlavních hormonů - „pubertální růstový spurt“. V tomto věku může rychlost růstových procesů dosáhnout 9-12 cm/rok. O dva roky později, po dosažení maximální rychlosti růstu, dochází u adolescentů ke zpomalení růstových procesů na 1-2 cm/rok, po kterém následuje uzavření růstových zón.

Analogicky s percentilovými grafy růstu byly vyvinuty grafy tempa růstu. Existují také tabulky, které umožňují výpočet SDS tempo růstu. Pro odhad rychlosti růstu je nutné znát výsledky dvou přesných měření délky těla s odstupem 6 měsíců. Při znalosti výšky a chronologického věku dítěte v době obou měření se rychlost růstu vypočítá pomocí vzorce:

rychlost růstu (cm/rok) = (výška 2 - výška 1 ) / (chronologický věk 2 - chronologický věk 1 ).

Rychlost růstu menší než 4 cm/rok je indikací k vyšetření pacienta endokrinologem!

Při počítání SDS rychlost růstu by měla být brána jako průměrný chronologický věk mezi dvěma měřeními, tzn. (chronologický věk 1 + chronologický věk 2) /2:

SDSrychlost růstu = (y – Y) / SDS, Kde

y– tempo růstu za období mezi chronologickým věkem 1 a chronologickým věkem 2;

Y– průměrné tempo růstu pro dané pohlaví a průměrný chronologický věk;

SDS– směrodatná odchylka výšky pro dané pohlaví a průměrný chronologický věk.

Výsledná rychlost růstu SDS je porovnána s tabulkami věkově specifických standardů rychlosti růstu SDS pro chlapce a dívky.

Výška při sezení (délka horní části těla) se měří pomocí stadiometru se sklopným sedadlem. Pacient sedí na sklopném sedadle stadiometru. Je nutné, aby záda dítěte celou svou plochou těsně přiléhala ke svislé tyči stadiometru a svírala s boky úhel 90°, hlavička musí být fixována stejně jako při běžném měření výšky. Pomocí tabletu určete délku těla podle stejných pravidel jako výšku.

Určení délky horního segmentu těla (výška sedu) nám umožňuje mluvit o proporcionalitě postavy.

Odhad tělesných proporcí prováděno s použitím věkových standardů pro délku horního segmentu pro chlapce a dívky. Můžete použít poměrový faktor horní segment/dolní segment (faktor proporcionality). Poměr horního/spodního segmentu (K) je určen následovně:

výška vestoje (cm) – výška sedu (cm) = N.

K = výška sedu / N.

Výsledný koeficient proporcionality je porovnán s věkovými standardy zvlášť pro dívky a chlapce (tabulky poměrového koeficientu „horní segment/dolní segment“). U novorozenců je toto číslo v průměru 1,7; ve věku 4-8 let – 1,05; v 10 letech – 1,0; ve vyšším věku – méně než 1,0 (Zh.Zh. Rapoport, 1990). Zvýšení poměru „horní segment/dolní segment“ je pozorováno u různých typů skeletálních dysplazií.

tabulka 2

Poměr horního/dolního segmentu

u dětí (průměrné hodnoty)

věk (roky)	Chlapci

TABULKA VÝŠKOVÝCH A HMOTNOSTNÍCH PERCENTILŮ PRO KLUKY

Obr.3

PERCENTILNÍ TABULKA VÝŠKY A HMOTNOSTI PRO DÍVKY

Obr.4

Obrázky 3 a 4 ukazují hodnoty výšky pro chlapce a dívky. Například chlapci je 6 let a jeho výška je 110 cm Označíte průsečík čáry vedené nahoru od čísla 6 vodorovnou čarou ve výšce 110 cm a ujistěte se, že výška vašeho dítěte je normální. Také vidíte, že v tomto věku mohou mít normální zdravé děti výšku 108 až 122 cm.

Jiný příklad: Dítě má 14 let a jeho výška je 135 cm Vidíte, že jeho výška je pod spodní hranicí normy. Okamžitě byste se měli poradit s lékařem, abyste zjistili příčinu zpomalení růstu dítěte.

Co jsou percentily (percentily)?

V angličtině toto slovo znamená „procento“. Střední čára – 50. percentil – je průměrná výška pro daný věk. Spodní řádek grafu je 3. percentil (percentil). Tuto výšku mají 3 % dětí tohoto věku. Horní řádek grafu je 97. percentil. Takovou výšku mají také 3 % dětí daného věku, pouze 3. percentil jsou 3 % dětí s nejnižším skóre a 97. jsou 3 % dětí s nejvyšším skóre v daném věku. Pokud je výška vašeho dítěte pod 3. percentilem nebo nad 97. percentilem, rozhodně byste se měli poradit s lékařem.

Pomocí tabulek můžete zjistit, zda je výška a váha vašeho dítěte v daném věku (od narození do 17 let) normální. Centilové tabulky jsou uvedeny níže.

Zubní stoly pro hodnocení tělesného vývoje dítěte představují jakousi „matematickou fotografii“ rozložení velkého počtu dětí podle vzrůstajících ukazatelů výšky, hmotnosti, obvodu hrudníku a hlavy. Praktické použití těchto tabulek je extrémně jednoduché a pohodlné v kombinaci s dobrým logickým pochopením výsledků hodnocení.

Sloupce centilových tabulek ukazují kvantitativní hranice vlastnosti u určitého podílu (procento, centil) dětí daného věku a pohlaví. V tomto případě jsou hodnoty charakteristické pro polovinu zdravých dětí daného pohlaví a věku brány jako průměrné nebo přísně normální hodnoty, což odpovídá intervalu 25-50-75%. V našich tabulkách je tento interval stínovaný. Intervaly, které se blíží průměru, jsou hodnoceny jako podprůměrné a nadprůměrné (10-25 %, resp. 75-90 %). Tyto ukazatele mohou rodiče také považovat za normální. Pokud indikátor spadá do zóny 3-10 nebo 90-97%, měli byste být opatrní a upozornit na to svého lékaře. Toto je oblast pozornosti, která vyžaduje další konzultace a vyšetření. Pokud ukazatel dítěte překročí 3 nebo 97%, je velmi pravděpodobné, že dítě má nějakou patologii, která ovlivňuje ukazatele jeho fyzického vývoje.
rozdělení dětí podle obvodu hlavy

Co je to zubní měřítko, například měřítko výšky, můžete pochopit na následujícím příkladu. Představte si 100 dětí stejného věku a pohlaví, seřazených podle výšky od nejmenšího po nejvyšší. Výška prvních tří dětí je hodnocena jako velmi nízká, od 3 do 10 - nízká, 10-25 - podprůměrná, 25-75 - průměrná, 75-90 - nadprůměrná, 90-97 - vysoká a poslední tři kluci jsou velmi vysoké.

Ukazatel výšky, hmotnosti atd. konkrétního dítěte může být umístěn ve vlastní „chodbě“ centilové stupnice příslušné tabulky. V závislosti na tom, do kterých „koridorů“ antropometrická data dítěte spadají, je formulován hodnotový úsudek a je učiněno vhodné taktické lékařské rozhodnutí.

Stejný princip se používá pro posouzení korespondence tělesné hmotnosti s délkou a výškou dítěte, přičemž rozdělení je konstruováno pomocí indikátorů hmotnosti pro děti stejné výšky.