DUŠEVNÍ STAV
STAV VĚDOMÍ: jasno, šero, amentie, delirium, oneiroid, soumrak.
ORIENTACE: v čase, okolí, vlastní osobnosti.
VZHLED: konstituční rysy, držení těla, držení těla, oblečení, upravenost, péče, stav nehtů a vlasů. Mimika.
POZOR: pasivní, aktivní. Schopnost koncentrace, stabilita, roztržitost, vyčerpání, roztržitost, špatná distribuce, setrvačnost, patologická koncentrace, perseverace.
CHOVÁNÍ A MENTÁLNÍ AKTIVITA: chůze, výraznost pohybů, přiměřenost prožitkům, gesta, manýry, tiky, záškuby, stereotypní pohyby, hranatost nebo plasticita, hbitost pohybů, letargie, hyperaktivita, agitovanost, agresivita, echopraxie.
ŘEČ: (množství, kvalita, rychlost) rychlá, pomalá, namáhavá, koktání, emocionální, monotónní, hlasitá, šeptající, nezřetelná, mumlání, echolalie, intenzita řeči, výška, lehkost, spontánnost, produktivita, způsob, reakční doba, slovní zásoba.
POSTOJ KE KONVERZACI A LÉKAŘI: přátelský, pozorný, se zájmem, upřímný, koketní, hravý, zvoucí, zdvořilý, zvědavý, nepřátelský, defenzivní, rezervovaný, ostražitý, nepřátelský, chladný, negativistický, pózování. Stupeň kontaktu, pokusy vyhnout se konverzaci. Aktivní touha po rozhovoru nebo pasivní podřízení. Přítomnost nebo nepřítomnost zájmu. Touha zdůraznit nebo skrýt bolestivý stav.
ODPOVĚDI NA OTÁZKY: vyčerpávající, vyhýbavé, formální, klamavé, podrážděné, hrubé, cynické, posměšné, stručné, mnohomluvné, zobecněné, s příklady.
EMOČNÍ SFÉRA: převládající nálada (barva, stabilita), kolísání nálady (reaktivní, autochtonní). Vzrušivost emocí. Hloubka, intenzita, trvání emocí. Schopnost regulovat emoce, zdrženlivost. Melancholie, pocit beznaděje, úzkost, plačtivost, bázlivost, pozornost, podrážděnost, hrůza, vztek, rozpínavost, euforie, pocit prázdnoty, viny, méněcennosti, arogance, rozrušení, dysforie, apatie, ambivalence. Přiměřenost emočních reakcí. Sebevražedné myšlenky.
MYŠLENÍ: myšlenky, soudy, závěry, koncepty, nápady. Sklon k zobecnění, analýze, syntéze. Spontánnost a nespontaneita v rozhovoru. Tempo myšlení, správnost, důslednost, přehlednost, zaměření, přecházení z jednoho tématu na druhé. Schopnost úsudku a závěrů, relevance odpovědí. Soudy jsou jasné, jednoduché, přiměřené, logické, protichůdné, frivolní, samolibé, vágní, povrchní, hloupé, absurdní. Myšlení abstraktní, konkrétní, obrazné. Sklon k systematizaci, důkladnost, uvažování, domýšlivost. Obsah myšlenek.
PAMĚŤ: dysfunkce fixace, ukládání, reprodukce. Paměť na minulé životní události, nedávnou minulost, zapamatování a reprodukování aktuálních událostí. Poruchy paměti (hyperamnézie, hypomnézie, amnézie, paramnézie).
INTELEKTUÁLNÍ SFÉRA: posouzení obecné úrovně znalostí, vzdělanostní a kulturní úrovně znalostí, převažující zájmy.
KRITIKA: míra povědomí pacienta o své nemoci (chybějící, formální, neúplná, úplná). Uvědomění si souvislosti mezi bolestivými zážitky a poruchami sociální adaptace se základním onemocněním. Názor pacienta na změny od počátku onemocnění. Názor pacienta na důvody přijetí do nemocnice.
Nálada a postoj k nadcházející léčbě. Místo pacienta v nadcházejícím léčebném procesu. Očekávaný výsledek.
PSYCHOPATOLOGICKÉ PRODUKTY (percepční klamy, bludy).
REKLAMACE NA VSTUP.
Vzhled
Konstituční rysy, držení těla, držení těla, oděv, péče, stav vlasů a nehtů. Jak pacient vypadá zdravě nebo nemocně. Vypadá naštvaně, vyděšeně, apaticky, zmateně, arogantně nebo si nemůže najít své místo, je vyrovnaný? Vypadá mladě nebo staře, zženštile (mužsky), nejeví známky úzkosti, tře si ruce, potí se mu čelo, má vnější známky úzkosti, napětí v držení těla a hlasu, má rozšířené oči; jaké změny v míře úzkosti se zjišťují během rozhovoru nebo změna jeho tématu. Prezentace těchto vlastností pomáhá zajistit, že pacient může být snadno rozpoznán osobou, která se s ním nikdy předtím nesetkala, a může být odlišen od mnoha jiných lidí.
Vztah ke kurátorovi
Přátelský, pozorný, zaujatý, upřímný, koketní, defenzivní přístup k lékaři, nepřátelský přístup, hravý, zvoucí, ostražitý. Stupeň kontaktu, pokusy vyhnout se konverzaci. K charakterizaci tohoto vztahu můžete použít i jiné termíny.
Jasnost vědomí a jeho poruchy
Schopnost pacienta orientovat se v čase a prostoru.
Nepsychotické formy („jednoduché“ poruchy vědomí), „kvantitativní“, podle typu deprese jasnosti vědomí: mdloby, zatemnění a omračování, somnolence, strnulost, kóma.
Psychotické formy („komplexní“ poruchy vědomí); syndromy omámení: stavy zmatenosti, deliria, oneiric, amentive, soumraku.
Poruchy sebeuvědomění: depersonalizace (alopsychické - pocit odcizení okolnímu světu; somatopsychické - pocit odcizení celého těla nebo jeho částí nebo dokonce jejich vymizení; autopsychické - pocit odcizení jednotlivých psychických funkcí nebo svých „ já“ jako celek).
Porucha řeči
Rychlý, pomalý, namáhavý, koktavý, emocionální, monotónní, hlasitý, šeptající, mlhavý, mumlavý, s echolalií; intenzita řeči, výška, lehkost, spontánnost, produktivita, způsob, reakční doba, slovní zásoba. Rozrušení nebo retardace řeči. Mluví pacient sám nebo pouze odpovídá na otázky? Odpovídá v podstatě, jsou jeho odpovědi cílené, relevantní nebo irelevantní, přítomnost vztahů příčina-následek ve vysvětleních pacienta? nelogické, odbočující od tématu (tangenciální), chaotické, vyhýbavé výroky, perseverace, zda nedochází k blokování myšlenek a jejich roztěkanosti.
Poruchy fonace řeči (afonie, dysfonie; bradilalie a tachylalie; dyslalie - nevýslovnost fonémů; rhinolalie - nosní zvuk; dysartrie - poruchy výslovnosti bez poruchy vnímání ústní řeči); způsobené nedostatečnou inervací řečového aparátu; strukturální a sémantický design řeči (alalie, afázie); poruchy psané řeči (dyslexie, dysgrafie).
Myšlení a jeho poruchy
Porušení tempa: a) zrychlení (zvýšení počtu asociací za jednotku času); b) zpomalení (pokles počtu asociací za jednotku času).
Porušení harmonie myšlení: a) fragmentace (žádné spojení mezi myšlenkami a větami); b) nesouvislost (žádná souvislost mezi slovy); c) nesouvislost (žádná souvislost mezi slabikami); d) verbigerace (stereotypické opakování stejných slov a frází); e) paralogické myšlení (odvozování je v rozporu s logikou); f) ambidexnost myšlení (současný vznik vzájemně se vylučujících myšlenek); g) přestávka v myšlení (sperrungs).
Porušení účelového myšlení: a) usuzování (sterilní filozofování); b) důkladnost („přešlapování“ kolem nedůležitých okolností); c) vytrvalost (zaseknutí se na jedné asociaci); d) autistické myšlení (jednostranné, zachycující pouze vnitřní svět pacienta);
Zhoršená produktivita myšlení: a) obsedantní představy (myšlenky, které vznikají proti vůli pacienta a jsou jím vnímány jako bolestivé); b) nadhodnocené představy (přeceňování reálných skutečností); c) blud (bolestně podmíněný falešný úsudek, který nelze napravit); d) neologismy (vznik neobvyklých, nesrozumitelných slov). e) symbolika (závěry jsou vyvozovány na základě náhodných asociací).
Typy klamů podle obsahu: a) přeceňování vlastní osobnosti (velikost, bohatství, fyzická moc a síla, milostné delirium); b) sebeponižování, sebeobviňování a hříšnost; c) vztahy, pronásledování, inscenování, fyzické a duševní ovlivňování (hypnotické, telepatické, čarodějnické); d) morální a materiální škody; d) žárlivost; f) hypochondrický a dysmorfomanský; g) metamorfózy a intermetamorfózy.
Typy deliria podle původu: primární a sekundární delirium, katathymické, holothymické (emotivní), kaestetické (viscerogenní), indukované atd.
Typy bludů podle stupně vývoje: bludná nálada – bludné vnímání – bludná interpretace – krystalizace deliria – reziduální delirium.
Poruchy emocí a citů
Patologické zesílení: euforie, mánie a deprese.
Patologické oslabení: paralýza emocí, apatie, emoční zploštění a emoční otupělost.
Zhoršená pohyblivost: slabost (inkontinence emocí), labilita a setrvačnost (ustrnutí) emočních prožitků.
Porušení adekvátnosti: nedostatečnost, ambivalence emocí, patologická úzkost a strach, dysforie, dysthymie, patologický afekt.
Pocity, vjemy a jejich poruchy
Změny intenzity a kvality vjemů a vjemů (hyperestezie, hypestezie, anestezie, parestezie, senestopatie). Psychosenzorické poruchy: a) metamorfopsie (mikro-, makro- a dysmorfopsie); b) somatopsychické (poruchy tělesného diagramu); c) duševní (derealizace).
Iluze (podle analyzátorů), jevy „již viděno“, „nikdy neviděno“ atd.
Halucinace: a) analyzátory (smyslové orgány) - zrakové, sluchové, čichové, chuťové, hmatové a hmatové, celkové smyslové nebo tělesné - motorické (kinestetické); b) podle úplnosti vývoje - funkční, reflexní, pravé a pseudohalucinace; c) podle složitosti - jednoduché a složité, scénické, statické, filmové; d) podle smyslové složky - zřetelný, bledý (nejasný), tichý, hlasitý, známý, neznámý, vícehlasý, bezbarvý, stínový, jednobarevný a vícebarevný; e) ve vztahu k jedinci - neutrální, ohrožující, odsuzující, komentující, imperativní, prorocký (apokalyptický); f) ve směru - jednostranně a oboustranně, nahoře, dole, blízko, z dálky, mimo dohled (extracampinální); g) podle doby výskytu - hypnagogický, hypnopompický; h) v důsledku vývoje – „exogenní“ a „endogenní“, sugerovaný (hypnotický), psychogenní, situační, afektivní, neurologický (hemianoptický, stopkový, jako jsou halucinace Charlese Bonneta).
Poruchy touhy
Poruchy příjmu potravy: a) intenzifikace (bulimie, polyfagie); b) oslabení (anorexie); c) perverze (koprofagie).
Poruchy pudu sebezáchovy: a) posilující - forma aktivně-obranná (agrese), forma pasivně-obranná (stavy strachu, panické reakce, „imaginární smrt“); b) oslabení (sebevražedné chování); c) perverze (sebetrýznění).
3. Poruchy sexuální touhy: a) intenzifikace (hypersexualita - satyriáza, nymfománie); b) oslabení (hyposexualita, frigidita); c) perverze (onanismus, homosexualita, narcismus, exhibicionismus, fetišismus, sadismus, masochismus, pedofilie, gerontofilie, transvetismus).
Poruchy efektorově-volní sféry
Poruchy vůle (hyper-, hypo-, para- a abulie).
Poruchy motorické aktivity: a) bolestivé zvýšení motorické aktivity, psychomotorická agitovanost (s afektivní disinhibicí, manická, hebefrenní, katatonická, s poruchou vědomí); b) bolestivé snížení motorické aktivity (brady- a akineze), psychomotorická retardace (katatonická, depresivní, apatická a psychogenní stupor); c) deautomatizace a zkreslení motorické aktivity - apraxie, parakineze, křečové záchvaty, násilné a obsedantní jednání.
Poruchy spánku
Dyssomnie (nespavost, potíže s usínáním); hypersomnie (nadměrný spánek nebo stížnosti na těžkou ospalost během dne); poruchy cyklu spánku a bdění; parasomnie (náměsíčnost, mluvení ze spánku, noční děsy, enuréza během nočního spánku atd.).
Poruchy pozornosti
Oslabení pozornosti (hypoprosexie): roztržitost (zhoršená schopnost udržet pozornost po dlouhou dobu, soustředění trpí); vyčerpání (progresivní kolísání intenzity pozornosti při práci), zúžení objemu (patologická koncentrace v důsledku slabosti v rozložení pozornosti); porušení ohniska pozornosti (zaměřeno na jevy, které pacientovi zakrývají jiné důležité aspekty života). Zvýšená pozornost (hyperprosexie): patologická strnulost, ztuhlost; perverze pozornosti (paraprosexie) – projev ve sféře pozornosti jevů disociace a ambivalence; aprosekce (úplná neschopnost se soustředit, soustředit).
Inteligence, paměť a jejich poruchy
Zásoba znalostí v mezích edukace pacienta. Schopnost vytvářet nové soudy, závěry a abstraktní pojmy. Vrozená demence (oligofrénie). Získání demence (demence). Demence je totální a částečná.
Hypermnézie.
Hypomnézie a amnézie: a) fixační amnézie; b) reprodukční; c) progresivní; d) retrográdní; e) anterográdní; e) antero-retrográdní amnézie.
Paramnézie: a) pseudoreminiscence; b) konfabulace; c) kryptomnézie (přidružené a odcizené falešné vzpomínky).
Sebeúcta a kritika nemoci [3]
Úplné popření své nemoci.
Neúplné povědomí o vaší nemoci; se obrací na lékaře s prosbou o pomoc a zároveň popírá, že je nemocný.
Uvědomuje si, že je nemocný, a přitom svou nemoc obviňuje někoho ze svého okolí nebo si ji spojuje s vnějšími okolnostmi a dokonce s organickým poškozením mozku.
Vysvětlení své nemoci něčím tajemným, neznámým.
Přiměřená sebeúcta: uznání faktu o vlastní nemoci a skutečnosti, že s nemocí jsou spojeny bolestivé zážitky a poruchy sociální adaptace, ale neschopnost použít tuto sebeúctu jako lék proti patologickým projevům v budoucnu.
Skutečně přiměřená sebeúcta (skutečně emocionální vhled): uvědomění a adekvátní emoční reakce pacienta na jeho vlastní motivy a pocity a správný postoj k lidem, kteří hrají důležitou roli v jeho (její) životě.
Fyzický stav 4
Obecný stav(uspokojivé, střední, těžké). Hodnoceno objektivními ukazateli funkcí hlavních systémů. Poloha pacienta: aktivní, pasivní, nucená. Výška, tělesná hmotnost, tělesná teplota.
Kůže a sliznice. Zbarvení, vlhkost, pružnost, vyrážky, jizvy a krvácení, škrábání, loupání, proleženiny. Stav vlasů a nehtů. Rány, popáleniny.
Podkožní tkáň. Stupeň vývoje, otok, pastovitost.
Prsní žláza.
Lymfatické uzliny. Velikost, konzistence, tvar, bolestivost, pohyblivost, přilnavost k okolním tkáním a kůži.
Svalová soustava. Stupeň vývoje, tonus, lokální atrofie a hypertrofie, bolestivost při palpaci.
Kosterní soustava. Bolest při palpaci a poklepávání, deformace, abnormality.
Klouby. Bolestivé na dotek. Změny konfigurace, zbarvení kůže nad klouby. Crunch, fluktuace. Aktivní a pasivní pohyblivost, rozsah pohyblivosti. Kontraktury a ankylóza.
Dýchací systém
Inspekce. Tvar hrudníku (kónický, soudkovitý, válcovitý). Deformace hrudníku, postavení lopatek, stav nadklíčkové a podklíčkové jamky, páteř.
Dech. Typ, rytmus, hloubka a symetrie dechových pohybů. Rychlost dýchání.
Palpace hrudníku s identifikací bolestivých míst a oblastí hypertenze, otoku a stavu mezižeberních prostor. Stanovení hlasových třesů.
Poklep je srovnávací a topografický (odpovídá normě nebo jsou odchylky nahoru nebo dolů o 1-2 žebra), pohyblivost dolního okraje plic podél střední axilární linie. Perkuse Traubeho prostoru.
Vyšetření poslechem. Dýchání (vezikulární, tvrdé, bronchiální atd.), sípání (suché, vlhké; jejich počet, kalibr, zvuk, zabarvení, lokalizace). Pleurální třecí hluk. Bronchofonie.
Ve vztahu ke všem patologickým údajům poklepu a auskultace je nutné uvést jejich přesnou polohu (ve vodorovném i svislém směru) pomocí akceptovaných topografických zápisů.
Kardiovaskulární systém
Inspekce a palpace srdeční oblasti Apex impuls (lokalizace, síla, rozsah). Pulzace v oblasti srdce a cév krku, v epigastrické oblasti: „kočičí předení“.
Poklep. Hranice relativní a absolutní srdeční tuposti (vpravo, nahoře, vlevo). Průměr cévního svazku.
Vyšetření poslechem (provádí se postupně na apexu, aortě, plicní tepně, na bázi xiphoidního výběžku, v pátém bodě, vleže na boku, vsedě se zadrženým dechem). Povaha tónů, jejich znělost, přízvuk, rozdvojení.
Hluky. Vztah k fázím srdeční činnosti, zabarvení, trvání, síle, lokalizaci a ozáření. Tření perikardu, kde je slyšet. Počet srdečních tepů (s arytmií).
Prohlídka a palpace tepen. Pulzace, elasticita, tortuozita; poslech velkých tepen. Žíly krku a dolních končetin.
Puls. Frekvence, rytmus, napětí, plnění, velikost, rychlost. Nedostatek pulzu (s arytmií). Krevní tlak.
Trávicí orgány
Ústní dutina . Stav zubů, dásní, jazyka, mandlí, hltanu.
Žaludek. Vyšetření: konfigurace, velikost břicha, jeho účast na aktu dýchání, podkožní žilní síť, viditelná peristaltika. Jizvy, stav pupíku. Obvod břicha. Stanovení tekutiny v dutině břišní.
Palpace:
a) povrchní orientační. Bolestivost, napětí svalů břišní stěny, divergence přímých svalů, kýly. Vyšetření epigastrické oblasti s identifikací bolestivých bodů a zón hyperalgezie;
b) hluboké metodické klouzání v následujícím pořadí: slepé střevo, vzestupně, příčný tračník sestupný, sigmoidální tračník, žaludek, slinivka břišní.
Charakteristika částí tlustého střeva: bolest, pohyblivost, konzistence; přítomnost nádorů, infiltrace, dunění. Oblast konečníku. Digitální vyšetření konečníku. Charakteristika křesla.
Játra a žlučník. Vyboulení, pulzace v pravém hypochondriu. Dolní hranice jater (podél pravé střední klíční kosti, střední linie a levého žeberního oblouku). Rozměry jater podle Kurlova. Okraj jater, jeho tvar, povrch, konzistence, bolestivost. Ortnerovo znamení. Pulsace jater (pravá, přenesená). Žlučník, jeho lokalizace, falešná hypertenze. Příznak Frenicus.
Slezina. Vyboulení v levém hypochondriu. Palpace sleziny: bolest, okraj, konzistence, povrch. Třecí hluk v levém hypochondriu.
Genitourinární systém. Frekvence močení, dysurické jevy. Palpace ledvin (lokalizace, velikost, bolestivost). Pasternatského symptom. Palpace a perkuse v oblasti močového měchýře (vzdálenost jeho horního okraje nad pubis v centimetrech).
Vnější genitálie. Vyšetření zevního otvoru tříselných kanálků. Údaje o gynekologickém vyšetření.
Smyslové orgány. Exoftalmus, nystagmus, stav zornic; reakce na světlo (přímá a přátelská). Sluch.
Štítná žláza (velikost, povrch, konzistence).
Neurologický stav 5
Obecné mozkové jevy. Bolest hlavy (lokalizace, charakter, trvání). Závrať. Nevolnost. Zvracení.
Meningeální příznaky. Ztuhlý krk, Kernigovy, Brudzinského příznaky (horní a dolní), napětí břišních svalů. Meningeální póza. Zygomatická ankylozující spondylitida znamení.
Vyšší kortikální funkce. Výzkum řeči. Motorická afázie. Senzorická afázie. Amnestická afázie. Studium psaní, čtení, počítání. Studium praxe, gnóze.
Lebeční nervy
spáruji. Čichový analyzátor. Anosmia. Hyposmie.
II pár. Vizuální analyzátor. Zraková ostrost. Přímá viditelnost. Hemianopsie (homonymní, binazální, bitemporální). Vnímání barev. Oční pozadí. Otoky, neuritida, ucpané bradavky. Atrofie zrakového nervu (primárně šedá, bílá po stagnaci, po neuritidě).
páry III, IV, VI. Zornice: tvar, průměr, rovnoměrnost. Šířka a jednotnost palpebrálních štěrbin. Objem pohybů oční bulvy. Strabismus: konvergentní, divergentní. Dvojité vidění. Ptóza. Paralýza pohledu. Plovoucí pohyby očních bulv. Oftalmoplegie. Exoftalmus, enoftalmus.
V pár. Žvýkací svaly (napětí a trofismus). Pohyb dolní čelisti při otevírání úst (dochází k nějaké odchylce do strany).
VII pár. Jednotnost frontálních a nasolabiálních rýh, palpebrální štěrbiny v klidu. Asymetrie se svraštěním čela, mračením obočí, mhouřením očí, vyceňováním zubů, pískáním, nadouváním tváří (příznak „plachty“). Logoftalmus. Hyperakuze. Suché oči. Nedostatek produkce slz. Nedostatek slinění.
VIII pár. Sluchový analyzátor a vestibulární funkce. Subjektivní potíže: ztráta sluchu, zvonění, tinitus, závratě. Sluchová ostrost: šeptaná řeč, vyšetření ladičkou. Ukázky Rinne, Weber. Nystagmus.
IX, X párů. Poloha měkkého patra v klidu a jeho pohyblivost při vyslovení písmene „a“. Polykání. Dysfagie. Fonace. Artikulace řeči (bulbární řeč). Paralýza hlasivek.
Analyzátor chuti. Pocit slaného, kyselého, sladkého (přední ⅔ jazyka).
XI pár. Zvedněte ramena a otočte hlavu. Napětí a trofismus m. sternocleidomastoideus a m. trapezius. Torticollis.
XII pár. Poloha jazyka v ústech a při vysunutí (vychýlení do strany). Atrofie svalů jazyka. Fibrilární záškuby.
Motorické funkce končetin a trupu. Prostřednictvím vyšetření, palpace a měření svalového objemu se zjišťuje atrofie a pseudohypertrofie. Fibrilární záškuby. Mechanická dráždivost svalů: příznaky Chvostek, Trousseau. Rozsah pohybu, svalová síla v kloubech. Stanovení svalového tonu flexorů a extenzorů, adduktorů a abduktorů, pronátorů a supinátorů. Symptom navenek rotovaného chodidla. Svalová hypotenze. Orshanskyho symptom. Spastická hypertenze. Symptom ozubeného kola. Katalepsie. Kontraktury. Hormetonie. Chůze. Akinézie. Ztuhlost. Bradykineze.
Hyperkineze (choreotická, atetoidní, choreoatetóza, myoklonus, hemibalismus, torzní spasmus, tiky), jejich povaha (konstantní nebo záchvatovitá).
Záchvaty a křečovité záškuby.
Koordinace pohybů. Chůze s otevřenýma a zavřenýma očima. Rombergův znak. Testy konečků prstů, pata-kolena. Záměrný třes. Adiadochokineze. Hypermetrie. Schilderův test. Astasia. Abasia. Babinského asynergie. Řeč (zpívala).
Reflexy: biceps, triceps, koleno, Achillova. Periosteální: metakarpální radiální. Kožní: břišní (horní, střední, dolní), cremasterická, plantární. reflexy ze sliznic: rohovkové, spojivkové, patrové, hltanové, anální. Kloubní reflexy: Mayer, Leri. Pupilární reflexy na světlo, konvergence, akomodace. Argyll Robertsonův syndrom.
Patologické reflexy: pyramidální - Babinský, Oppenheim, Gordon, Schaefer, Chaddock, Rossolimo, Bekhterev I a II, Žukovskij.
Ochranné reflexy. Synkineze. Posturální reflexy. Gordonovo znamení. Pseudobulbární reflexy (palmomentální, labiální, proboscis, sací, bradový). Silný pláč nebo smích. Uchopovací reflexy.
Citlivost. Subjektivní obtíže: parestézie, bolesti, jejich povaha a lokalizace. Studium povrchové citlivosti: bolest, hmat, teplota. Studium hluboké citlivosti: svalově-kloubní, vibrační. Komplexní citlivost (určení směru pohybu kožních záhybů, rozpoznání znaků napsaných na kůži, stereognózie). Bolest v obličeji. Bolest při pohybu ve výstupních bodech větví trojklaného nervu. Citlivost pokožky obličeje (segmentové, periferní typy). Citlivost sliznic úst, jazyka a očí. Bolest bodů n. occipitalis, plexus brachialis (Erbův bod), paravertebrální, podél mezižeberních nervů, s tlakem na trnové výběžky, body podél n. ischiadicus (Valle), n. femoralis. Bolestivost nervových kmenů. Symptom Lasègue, Neri, Wasserman, Matskevich. Antalgická skolióza a léčba bolesti končetin.
Autonomní nervový systém. Hornerův příznak. Barva kůže, pocení. Pylomotorický reflex. Dermografismus. Trofické kožní poruchy. Růst vlasů. Ashnerovo znamení. Ortho- a klinostatické testy. Bolestivost solar plexu a cervikálních sympatických uzlin. Sympatalgie.
1. Kvalifikace symptomů.
2. Syndromické hodnocení duševního stavu (pozitivní a negativní poruchy).
3. Stanovení úrovně duševní patologie (demence, psychóza, hraniční duševní porucha) a posouzení její dynamiky ( etapa: počáteční, manifestní, kvetoucí a reverzní vývoj onemocnění; tok: kontinuální, paroxysmální, fázový, jiný; rozvoj: progresivní – malý, střední, hrubý stupeň progrese, regresivní, stacionární).
4. Nozologická diagnostika, její zdůvodnění.
Léčebné režimy: lůžková a ambulantní, vydávání receptů.
Formuje se epikrizový syndrom.
Deprese s představami viny.
Somatický stav; na vnitřních orgánech bez patologie. Byly zaznamenány somatické známky deprese: tachykardie, suchá kůže.
Deprese je těžká nebo střední.
Duševní stav; zcela orientovaná, monotónní, monotónní, depresivní nálada. Ztráta sebevědomí, zájmů, pokles vitality. Vyjadřuje neopodstatněné sebevýčitky a sebevražedné myšlenky. Potíže s myšlením a soustředěním. Motorická retardace je objektivně zjištěna.
Stěžuje si na poruchy spánku, brzké probouzení a poznamenává, že deprese je horší zejména ráno a večer ustupuje. Sexuální touha je potlačena. Pacient je plačtivý a prožívá pocit beznaděje a zoufalství. Stěžuje si, že není schopen zvládat každodenní povinnosti. Vyjadřuje pesimismus ohledně budoucnosti a přílišné ponoření se do minulosti. V konverzaci je neaktivní a nedá se odradit. Na oddělení se na pozadí terapie její nálada postupně vyrovnala, byla aktivnější, pohyblivější, mizely denní výkyvy nálad, normalizovala se chuť k jídlu, spánek a začala vyjadřovat skutečné plány do budoucna. V uspokojivém stavu byla propuštěna domů.
Těžká deprese se somatickými příznaky.
Nálada je depresivní, ztrácí se sebevědomí, ztrácí se zájmy, ubývá energie. Vyjadřuje neopodstatněné sebevýčitky a sebevražedné myšlenky. Obtížnost
Myšlení, soustředění. Motorická retardace je objektivně zjištěna. Objevuje se zácpa.
Stěžuje si na poruchy spánku, brzké probouzení a poznamenává, že deprese je horší zejména ráno a večer ustupuje. Sexuální touha je potlačena. Nemocný plačtivý prožívá pocit beznaděje a zoufalství. Stěžuje si, že není schopen zvládat každodenní povinnosti. Vyjadřuje pesimismus ohledně budoucnosti a přílišné ponoření se do minulosti. V konverzaci je nečinná, nedá se odradit a kritika je snížena. Do budoucna nemá žádné plány, všechny jeho myšlenky se soustředí na téma nemoci a zasahují do blízké budoucnosti.
Na oddělení se během terapie postupně srovnalo pozadí nálady, stala se aktivnější, pohyblivější, mizely denní výkyvy nálad, normalizovala se chuť k jídlu, spánek, stolice. Začal jsem vyjadřovat skutečné plány do budoucna.
Zároveň se ke konci léčby projevila jistá monotónnost afektu, ochuzení reakcí obličeje, neurčitost myšlení a monotónnost citového života. Popírala sebevražedné myšlenky.
Reziduální – organický syndrom s afektivními poruchami.
Zpočátku byla při terapii podrážděná, nespokojená s postupy na oddělení, nevrlá, vybíravá, opakovaně oslovovala s monotónními, stereotypními požadavky, byla primitivní v úsudcích, monotónní ve výpovědích.
Následně došlo k úplné úlevě od afektivních symptomů, ale kritika předchozího stavu nebyla obnovena. Neměla žádné skutečné plány do budoucna.
Depresivně-paranoidní stav.
Minulé křivdy, neštěstí a nesprávné činy jsou neustále připomínány a přehodnocovány. Přítomnost a budoucnost jsou vnímány jako ponuré a beznadějné.
Na oddělení byla v rámci probíhající terapie nabitá emocemi, v podstatě nedostupná pro kontakt, první dny byla pacientka imobilizovaná, celé dny trávila na lůžku, v monotónní poloze, seděla se sklopenou hlavou, odpovídala neochotně, po dlouhé odmlce, tichým hlasem a výrazem, byly tváře truchlivé. Nechyběla touha po aktivitě. Vyjadřovala sebevražedné myšlenky. Inhibice představ byla zaznamenána ve formě potíží se zpracováním nových informací, stěžovala si na prudký pokles paměti a neschopnost se soustředit. Docházelo ke každodenním výkyvům nálad se zlepšením večer, kdy se pacient stal živějším a hovornějším.
Následně odezněla psychomotorická retardace, vyrovnalo se pozadí nálady, stala se pohyblivější, zapojila se do práce na oddělení. Spánek a chuť k jídlu se normalizovaly a objevily se skutečné plány do budoucna.
Manio-bludný a manický stav s hněvem.
Aktivní paranoidní syndrom.
kategoricky popírá. Zároveň je monotónní, monotónní a emocionálně zploštělý. Rozsudky jsou paradoxní. Na oddělení byla během probíhající terapie zatížena prožitky, v podstatě nedostupná pro kontakt, povídala si sama se sebou, byla impulzivní, později byly klamné představy disaktualizovány, afektivní symptomy byly zcela uvolněny, ale kritika přeneseného stavu nebyla obnovena, byla velmi neochotně hovořil o předchozích zkušenostech. Neměla žádné skutečné plány do budoucna. Do popředí se dostaly: citové ochuzení, monotónnost, sklon k uvažování, paralogismus myšlení. Na oddělení byla autistka, nepracovala a pasivně se podřizovala režimu.
Defekt s vaskulárními stigmaty u starších pacientů.
Citově-volní vada.
Pasová část.
CELÉ JMÉNO:
Pohlaví Muž
Datum narození a věk: 15. září 1958 (45 let).
Adresa: registrovaná v TOKPB
Adresa bratrance:
rodinný stav: Není ženatý
Vzdělání: střední odborné (zeměměřič)
Místo výkonu práce: nepracuje, skupina ZTP II.
Datum přijetí do nemocnice: 6.10.2002
Diagnóza směru dle MKN: Paranoidní schizofrenie F20.0
Konečná diagnóza: Paranoidní schizofrenie, paroxysmálního typu samozřejmě s narůstající poruchou osobnosti. Kód ICD-10 F20.024
Důvod přijetí.
Pacient byl přijat do Oblastní klinické nemocnice Tomsk 6. října 2002 sanitkou. Bratranec pacienta požádal o pomoc kvůli jeho nevhodnému chování, které spočívalo v tom, že týden před přijetím byl agresivní, hodně pil, měl konflikty s příbuznými, podezříval je, že ho chtějí vystěhovat a připravit o byt. Sestra pacienta pozvala na návštěvu, odvrátila jeho pozornost, zaujala ho dětskými fotografiemi a zavolala záchranku.
Stížnosti:
1) pro špatný spánek: po požití aminazinu dobře usíná, ale neustále se budí uprostřed noci a nemůže znovu usnout, nepamatuje si čas nástupu této poruchy;
2) na bolesti hlavy, únavu, slabost, která je spojena jak s užíváním léků, tak se zvýšeným krevním tlakem (maximální hodnoty - 210/140 mm Hg);
3) zapomene jméno a příjmení.
4) nemůže dlouho sledovat televizi - „oči se unaví“;
5) je těžké pracovat „naklánět“, máte závratě;
6) „nemůže dělat totéž“;
Historie současné poruchy.
Ze slov příbuzných se nám podařilo (telefonicky) zjistit, že se stav pacienta 1 měsíc před hospitalizací změnil: stal se podrážděným a aktivně se věnoval „podnikatelské činnosti“. Dostal práci jako domovník v družstvu a inkasoval od obyvatel 30 rublů. za měsíc, pracoval jako nakladač v obchodě a opakovaně si nosil jídlo domů. V noci nespal, když ho jeho příbuzní požádali, aby navštívil lékaře, byl podrážděný a odešel z domova. Záchranku zavolal bratranec pacienta, protože týden před přijetím začal být nervózní, hodně pil, začal se dostávat do konfliktů s příbuznými a obviňoval je, že ho chtějí vystěhovat z bytu. Při přijetí do TOKPB vyjádřil určité představy o svém postoji, neuměl vysvětlit důvod své hospitalizace, uvedl, že souhlasí s několikadenním pobytem v nemocnici a zajímal se o délku hospitalizace, protože chtěl pokračovat v práci (nevybral peníze od všech). Pozornost je extrémně labilní, řečový tlak, řeč je tempově zrychlená.
Psychiatrická anamnéza.
V roce 1978, když pracoval jako šéf zeměměřičské strany, pociťoval výrazný pocit viny až k sebevražedným myšlenkám kvůli tomu, že jeho plat byl vyšší než plat jeho kolegů, zatímco jeho povinnosti byly méně zatěžující (v r. jeho názor). Nedošlo to však k pokusům o sebevraždu – zastavila ji láska a náklonnost k babičce.
Pacient se považuje za nemocného od roku 1984, kdy byl poprvé přijat do psychiatrické léčebny. Stalo se to ve městě Novokuzněck, kam pacient přišel „do práce“. Došly mu peníze a chtěl prodat svou černou koženou tašku, aby si koupil lístek domů, ale na trhu ji nikdo nekoupil. Když šel po ulici, měl pocit, že je sledován, „viděl“ tři muže, kteří „za ním šli a chtěli mu vzít tašku“. Vyděšený pacient běžel na policejní stanici a stisknutím tlačítka přivolal policistu. Policejní seržant, který se objevil, si nevšiml sledování, řekl pacientovi, aby se uklidnil, a vrátil se na oddělení. Po čtvrté výzvě na policii byl pacient převezen na policejní stanici a „začal být bit“. To byl impuls k nástupu afektivního záchvatu – pacient se začal prát a křičet.
Byl přivolán tým psychiatrů a pacient byl převezen do nemocnice. Cestou bojoval i se sanitáři. Strávil šest měsíců v psychiatrické léčebně v Novokuzněcku, poté „sám“ (podle pacienta) odešel do Tomska. Na stanici pacienta čekal tým záchranky, který ho převezl do krajské psychiatrické léčebny, kde zůstal další rok. Z léků používaných k léčbě si pacient pamatuje pouze chlorpromazin.
Podle pacienta odešel po smrti své babičky v roce 1985 do města Biryusinsk v Irkutské oblasti ke své sestře, která tam žila. Při jedné z hádek s jeho sestrou se však něco stalo (pacient odmítl upřesnit), což vedlo k potratu sestry a hospitalizaci pacienta v psychiatrické léčebně v Biryusinsku, kde zůstal 1,5 roku. Je obtížné indikovat prováděnou léčbu.
Je třeba poznamenat, že podle pacienta „hodně pil, někdy toho bylo příliš“.
Další hospitalizace byly v roce 1993. Podle pacienta mu při jednom z konfliktů se strýcem v návalu vzteku řekl: "Nebo ho můžeš praštit do hlavy sekerou!" Můj strýc byl velmi vyděšený, a proto mě „připravil o registraci“. Poté pacient velmi litoval slov, která pronesl, a činil pokání. Pacient se domnívá, že právě konflikt se strýcem byl důvodem jeho hospitalizace. V říjnu 2002 - skutečná hospitalizace.
Somatická anamnéza.
Na žádné dětské nemoci si nepamatuje. Zaznamenává pokles zrakové ostrosti ze třídy 8 na (–) 2,5 dioptrie, který trvá dodnes. V 21 letech prodělal otevřenou formu plicní tuberkulózy, léčil se na tuberkulózní ambulanci a na léky si nepamatuje. Posledních pět až šest let má periodické vzestupy krevního tlaku maximálně na 210/140 mm. rt. Art., doprovázené bolestí hlavy, tinnitem, blikáním much. Hodnoty krevního tlaku považuje za normální 150/80 mm. rt. Umění.
V listopadu 2002, když byl v Tomské regionální klinické nemocnici, prodělal akutní pravostranný zápal plic a byl léčen antibiotiky.
Rodinná historie.
Matka.
Pacientka si matku nepamatuje v dobrém, neboť většinu času trávila jako hospitalizovaná v krajské psychiatrické léčebně (podle pacientky trpěla schizofrenií). Zemřela v roce 1969, kdy bylo pacientce 10 let, matka nezná příčinu smrti. Matka ho milovala, ale nemohla výrazněji ovlivnit jeho výchovu – pacienta vychovávala babička z matčiny strany.
Otec.
Rodiče se rozvedli, když byly pacientovi tři roky. Poté můj otec odešel do Abcházie, kde založil novou rodinu. Pacient se s otcem setkal pouze jednou v roce 1971 ve 13 letech, po setkání mu zůstaly bolestivé, nepříjemné zážitky.
Sourozenci.
Rodina má tři děti: starší sestru a dva bratry.
Starší sestra je učitelkou na základní škole, žije a pracuje ve městě Biryusinsk v Irkutské oblasti. Netrpí duševním onemocněním. Vztah mezi nimi byl dobrý a přátelský pacient říká, že nedávno dostal pohlednici od své sestry a ukázal mu ji.
Prostřední bratr pacientky trpí od 12 let schizofrenií, je invalidní osobou skupiny II, neustále se léčí v psychiatrické léčebně a v současné době pacient o svém bratrovi nic neví. Před propuknutím nemoci byly vztahy s mým bratrem přátelské.
V současné době je na TCU přijat i bratranec pacienta pro schizofrenii.
Další příbuzní.
Pacienta vychovávali jeho prarodiče a starší sestra. Cítí k nim nejněžnější city a s lítostí mluví o smrti svého dědečka a babičky (jeho dědeček zemřel v roce 1969, babička v roce 1985). Volbu povolání však ovlivnil strýc pacienta, který pracoval jako zeměměřič a topograf.
Osobní historie.
Pacient byl v rodině hledané dítě, o perinatálním období a raném dětství nejsou informace. Před vstupem do technické školy žil ve vesnici Chegara, okres Parabelsky, oblast Tomsk. Mezi přáteli vzpomíná na „Kolku“, se kterou se stále snaží udržovat vztah. Preferované hry ve společnosti, kouřeno od 5 let. Do školy jsem chodil včas, miloval jsem matematiku, fyziku, geometrii, chemii a z jiných předmětů jsem dostal „C“ a „D“. Po škole jsem „šel pít vodku“ s přáteli a druhý den ráno jsem byl „nemocný kocovinou“. Ukázal touhu po vedení ve společnosti a byl „vůdcem“. Během bojů jsem zažil fyzický strach z bolesti. Babička nevychovávala svého vnuka příliš přísně, fyzické tresty nepoužívala. Vzorem byl strýc pacienta geodet-topograf, který následně ovlivnil volbu povolání. Po ukončení 10. třídy (1975) nastoupil na Geodetické technické učiliště. Studoval jsem dobře na technické škole a miloval jsem své budoucí povolání.
Snažil se být součástí týmu, snažil se udržovat dobré vztahy s lidmi, ale měl potíže ovládat své pocity hněvu. Snažil jsem se lidem věřit. "Věřím člověku až třikrát: jednou mě podvede, já odpustím, podruhé, když mě podvede, já odpustím, potřetí, když mě podvede, už si budu myslet, jaký je to člověk." Pacient byl pohlcen prací, převládala dobrá a optimistická nálada. S dívkami byly potíže v komunikaci, ale o důvodech těchto obtíží pacientka nehovoří.
Začal jsem pracovat ve 20 letech ve své specializaci, práce se mi líbil, byly dobré vztahy s pracovním týmem, zastával jsem malé manažerské pozice. V armádě nesloužil kvůli plicní tuberkulóze. Po první hospitalizaci v psychiatrické léčebně v roce 1984 mnohokrát změnil zaměstnání: pracoval jako prodavač v chlebu, jako sanitář a myl vchody.
Osobní život.
Nebyl ženatý, nejprve (do 26 let) si myslel, že „je příliš brzy“ a po roce 1984 se neoženil z důvodu (podle pacientky) „co má smysl vyrábět hlupáky? Neměl stálého sexuálního partnera, k tématu sexu se stavěl opatrně a odmítal o něm diskutovat.
Postoj k náboženství.
O náboženství neprojevoval žádný zájem. Nedávno jsem však začal rozpoznávat přítomnost „vyšší síly“, Boha. Považuje se za křesťana.
Sociální život.
Nedopustil se žádné trestné činnosti a nebyl postaven před soud. Neužíval drogy. Kouřil od 5 let, poté - 1 krabičku denně, v poslední době - méně. Před hospitalizací aktivně požíval alkohol. Bydlel ve dvoupokojovém bytě se svou neteří, jejím manželem a dítětem. Rád si s dítětem hrál, staral se o něj a udržoval dobrý vztah se svou neteří. Měl konflikty se svými sestrami. Poslední stres, hádka s bratrancem a strýcem před hospitalizací o byt, ještě dobíhá. Nikdo pacienta v nemocnici nenavštěvuje, příbuzní neprosí lékaře, aby mu nedávali možnost zavolat domů.
Objektivní historie.
Není možné potvrdit informace získané od pacienta z důvodu chybějící ambulantní karty pacienta, archivní anamnézy nebo kontaktu s příbuznými.
Somatický stav.
Stav je vyhovující.
Postava je normostenická. Výška 162 cm, váha 52 kg.
Kůže je normální barvy, středně vlhká, turgor je zachován.
Viditelné sliznice jsou normální barvy, hltan a mandle nejsou hyperemické. Jazyk je vlhký, s bělavým povlakem na hřbetě. Skléra je subikterická, spojivka hyperemická.
Lymfatické uzliny: lymfatické uzliny submandibulární, krční, axilární 0,5 - 1 cm velké, elastické, nebolestivé, nesrostlé s okolními tkáněmi.
Hrudník je normostenického tvaru a symetrický. Nadklíčkové a podklíčkové jamky jsou zataženy. Mezižeberní prostory mají normální šířku. Hrudní kost je nezměněna, břišní úhel je 90.
Svalstvo je vyvinuto symetricky, v mírném rozsahu, normotonické, síla symetrických svalových skupin končetin je zachována a stejná. Při aktivních nebo pasivních pohybech není bolest.
Dýchací systém:
Dolní hranice plic
Vpravo vlevo
Mezižeberní prostor parasternální linie V -
Žebro střední klavikulární linie VI -
Přední axilární linie VII žebro VII žebro
Střední axilární linie VIII žebro VIII žebro
Zadní axilární linie IX žebro IX žebro
Linie lopatky X hrana X hrana
Paravertebrální linie Th11 Th11
Auskultace plic Při nuceném výdechu a tichém dýchání při poslechu plic v klino- a ortostatické poloze je dýchání přes periferní části plic tvrdé vezikulární. Je slyšet suché „praskání“ sípání, stejně výrazné na pravé i levé straně.
Kardiovaskulární systém.
Srdeční perkuse
Hranice relativní tuposti a absolutní tuposti
Vlevo Podél střední klavikulární linie v 5. mezižeberním prostoru Vnitřně 1 cm od střední klavikulární linie v 5. mezižebří
Horní III žebro Horní okraj IV žebra
Pravý IV mezižeberní prostor 1 cm směrem ven od pravého okraje hrudní kosti V IV mezižeberním prostoru podél levého okraje hrudní kosti
Poslech srdce: zvuky jsou tlumené, rytmické, nebyly zjištěny žádné vedlejší zvuky. Důraz druhého tónu je kladen na aortu.
Arteriální tlak: 130/85 mm. rt. Umění.
Puls 79 tepů/min, uspokojivé plnění a napětí, rytmický.
Zažívací ústrojí.
Břicho je měkké a při palpaci nebolestivé. Nejsou žádné herniální výběžky ani jizvy. Svalový tonus přední břišní stěny je snížen.
Játra podél okraje žeberního oblouku. Okraj jater je zbroušený, hladký, povrch hladký, nebolestivý. Rozměry dle Kurlova 9:8:7,5
Příznaky Ker, Murphy, Courvoisier, Pekarsky, phrenicus symptom jsou negativní.
Stolice je pravidelná a nebolestivá.
Genitourinární systém.
Pasternatského symptom je negativní na obou stranách. Močení je pravidelné a nebolestivé.
Neurologický stav.
Ke zranění lebky ani páteře nedošlo. Čich je zachován. Palpebrální štěrbiny jsou symetrické, šířka je v mezích normy. Pohyby očních bulbů jsou v plném rozsahu, horizontální nystagmus je malého rozsahu.
Citlivost pokožky obličeje je v normálních mezích. Neexistuje žádná asymetrie obličeje, nasolabiální záhyby a koutky úst jsou symetrické.
Jazyk ve střední čáře, chuť zachována. Nebyly zjištěny žádné poruchy sluchu. Chůze s otevřenýma a zavřenýma očima je hladká. V Rombergově póze je pozice stabilní. Test prstem: bez chyb. Neexistují žádné parézy, paralýza nebo svalové atrofie.
Citlivá oblast: Bolest a hmatová citlivost v rukou a těle jsou zachovány. Kloubně-svalové čití a pocit tlaku na horních a dolních končetinách jsou zachovány. Stereognóza a dvourozměrný prostorový smysl jsou zachovány.
Reflexní sféra: reflexy z bicepsu a tricepsu brachii, kolena a Achillových svalů jsou zachovány, jednotné a mírně oživené. Abdominální a plantární reflexy nebyly zkoumány.
Zpocené dlaně. Dermografismus je červený a nestabilní.
Nebyly zjištěny žádné výrazné extrapyramidové poruchy.
Psychický stav.
Podprůměrná výška, astenická postava, tmavá pleť, černé vlasy s mírným šedivěním, vzhled odpovídající věku. Pečuje o sebe: vypadá upraveně, úhledně oblečený, vlasy učesané, nehty čisté, hladce oholený. Pacient snadno navazuje kontakt, je upovídaný a usměvavý. Vědomí je jasné. Orientovaný na místo, čas a sebe. Během rozhovoru se dívá na partnera, projevuje zájem o rozhovor, trochu gestikuluje, jeho pohyby jsou rychlé, poněkud nervózní. K lékaři je vzdálený, v komunikaci přátelský, ochotně mluví o různých tématech týkajících se jeho mnoha příbuzných, mluví o nich pozitivně, kromě svého strýce, kterého si bral v dětství za příklad a kterého obdivoval, ale později ho začal podezírat. špatný přístup k sobě samému, pokus připravit o svůj životní prostor. Mluví o sobě selektivně, důvody hospitalizace v psychiatrické léčebně téměř neprozrazuje. Přes den čte, píše poezii, udržuje dobré vztahy s ostatními pacienty a pomáhá personálu při práci s nimi.
Vnímání. V současné době nebyly zjištěny žádné poruchy vnímání.
Nálada je vyrovnaná, při rozhovoru se usmívá a říká, že se cítí dobře.
Řeč je zrychlená, upovídaná, správně artikulovaná a fráze jsou gramaticky správně sestaveny. Spontánně pokračuje v rozhovoru, sklouzává k cizím tématům, podrobně je rozvíjí, ale na položenou otázku neodpovídá.
Myšlení se vyznačuje důkladností (spousta nepodstatných detailů, detaily přímo nesouvisející s položenou otázkou, odpovědi jsou zdlouhavé), skluzy a aktualizace vedlejších rysů. Například na otázku „Proč vás strýc chtěl připravit o vaši registraci?“ - odpovídá: „Ano, chtěl mi odstranit razítko z pasu. Víte, registrační známka je obdélníková. Co je tvoje? Svou první registraci jsem měl v ... roce na ... adrese.“ Asociativní proces se vyznačuje paralogičností (např. úloha „vyloučení čtvrtého lichého“ ze seznamu „loď, motocykl, kolo, auto“ vylučuje loď na principu „nedostatku kol“). Správně chápe přenesený význam přísloví a používá je ve své řeči tak, jak bylo zamýšleno. Poruchy myšlení založené na obsahu nejsou zjištěny. Dokáže se soustředit, ale snadno se nechá rozptýlit a nemůže se vrátit k tématu rozhovoru. Krátkodobá paměť je poněkud omezená: nepamatuji si jméno kurátora, test „10 slov“ nereprodukuje úplně, ze třetí prezentace 7 slov, po 30 minutách. – 6 slov.
Intelektuální úroveň odpovídá dosaženému vzdělání, životnímu stylu, který je plný čtení knih, psaní básní o přírodě, o matce, smrti příbuzných, o životě člověka. Básně jsou smutného tónu.
Sebevědomí je snížené, považuje se za méněcenného: na otázku, proč se neoženil, odpovídá: „Jaký má smysl vyrábět hlupáky?“; Kritika jeho nemoci je neúplná, je přesvědčen, že v současné době již léčbu nepotřebuje, chce domů, pracovat a dostávat mzdu. Sní o tom, že pojede ke svému otci do Abcházie, kterého neviděl od roku 1971, aby mu dal med, piniové oříšky a tak dále. Objektivně se pacient nemá kam vrátit, protože ho příbuzní zbavili registrace a prodali byt, ve kterém bydlel.
Kvalifikace duševního stavu.
V psychickém stavu pacienta dominují specifické poruchy myšlení: skluzy, paralogičnost, aktualizace sekundárních znaků, důkladnost, poruchy pozornosti (patologická roztržitost). Kritika vlastního stavu je snížena. Dělá si nereálné plány do budoucna.
Laboratorní data a konzultace.
Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů (18.12.2002).
Závěr: Difuzní změny v játrech a ledvinách. Hepatoptóza. Podezření na zdvojení levé ledviny.
Obecný krevní test (15.7.2002)
Hemoglobin 141 g/l, leukocyty 3,2x109/l, ESR 38 mm/h.
Důvodem nárůstu ESR je možná premorbidní období pneumonie diagnostikované v této době.
Obecný test moči (15. 7. 2003)
Moč je čirá, světle žlutá. Mikroskopie sedimentu: 1-2 leukocyty v zorném poli, jednotlivé erytrocyty, krystalurie.
Zdůvodnění diagnózy.
Diagnóza: „paranoidní schizofrenie, epizodický průběh s narůstajícím defektem, neúplná remise“, kód MKN-10 F20.024
Na základě:
Historie onemocnění: onemocnění začalo akutně ve 26 letech s bludy pronásledování, což vedlo k hospitalizaci v psychiatrické léčebně a vyžadovalo si léčbu po dobu jednoho a půl roku. Děj deliria: "Tři mladí muži v černých bundách mě sledují a chtějí mi sebrat černou tašku, kterou chci prodat." Následně byl pacient několikrát hospitalizován v psychiatrické léčebně kvůli objevení se produktivních symptomů (1985, 1993, 2002). V obdobích remise mezi hospitalizacemi neprojevoval bludné představy, nebyly žádné halucinace, ale poruchy myšlení, pozornosti a paměti charakteristické pro schizofrenii přetrvávaly a progredovaly. Během hospitalizace v Tomské dětské nemocnici byl pacient ve stavu psychomotorického rozrušení, vyjadřoval určité bludné představy o vztazích a uvedl, že „jeho příbuzní ho chtějí vystěhovat z bytu“.
Rodinná anamnéza: dědičnost je zatížena schizofrenií ze strany matky, bratra, sestřenice (léčí se v Oblastní klinické nemocnici Tomsk).
Současný duševní stav: pacient vykazuje trvalé poruchy myšlení, které jsou obligátními příznaky schizofrenie: důkladnost, paralogismus, uklouznutí, aktualizace sekundárních příznaků, nekritičnost svého stavu.
Diferenciální diagnostika.
Z okruhu možných diagnóz při analýze duševního stavu tohoto pacienta lze předpokládat: bipolární afektivní poruchu (F31), duševní poruchy z organického poškození mozku (F06), z akutních stavů - alkoholické delirium (F10.4) a organické delirium (F05).
Akutní stavy - alkoholické a organické delirium - bylo možné podezřívat poprvé po hospitalizaci pacienta, kdy mu byly vyjádřeny fragmentární bludné představy o postoji a reformě, a to bylo doprovázeno aktivitou adekvátní vyjádřeným představám a také psychomotorickou agitací. . Po zmírnění akutních psychotických projevů však pacient, zatímco produktivní symptomy zmizely, zůstaly obligátními symptomy charakteristické pro schizofrenii: poruchy myšlení (paralogismus, neproduktivita, uklouznutí), paměti (fixační amnézie), pozornosti (patologická roztržitost) a spánku. poruchy přetrvávaly. Alkoholická geneze této poruchy nebyla prokázána – abstinenční příznaky, na jejichž pozadí obvykle dochází k delirantnímu omámení, údaje o masivním alkoholismu pacienta, charakteristickém pro zvlněné delirium a poruchy vnímání (pravé halucinace). Rovněž absence údajů o jakékoli organické patologii – předchozí trauma, intoxikace, neuroinfekce – v místě s uspokojivým somatickým stavem pacienta umožňuje vyloučit organické delirium během hospitalizace.
Diferenciální diagnostika s organickými duševními poruchami, u kterých dochází i k poruchám myšlení, pozornosti a paměti: není prokázáno traumatické, infekční, toxické poškození centrálního nervového systému. Pacient nemá žádný psychoorganický syndrom, který je podkladem pro dlouhodobé následky organických mozkových lézí: nedochází ke zvýšené únavě, nejsou výrazné vegetativní poruchy a nejsou žádné neurologické příznaky. To vše ve spojení s přítomností poruch myšlení a pozornosti charakteristických pro schizofrenii umožňuje vyloučit organickou povahu pozorované poruchy.
Pro odlišení paranoidní schizofrenie u tohoto pacienta od manické epizody v rámci bipolární afektivní poruchy je nutné připomenout, že u pacienta byla během hospitalizace diagnostikována hypomanická epizoda v rámci schizofrenie (pro hypománii byla tři kritéria - zvýšená aktivita , zvýšená hovornost, roztržitost a potíže se soustředěním) . Přítomnost bludných představ, poruchy myšlení a pozornosti, netypické pro manickou epizodu u afektivní poruchy, však takovou diagnózu zpochybňuje. Paralogismus, uklouznutí a neproduktivní myšlení, které zůstanou po zmírnění psychotických projevů, svědčí spíše ve prospěch schizofrenního defektu a hypomanické poruchy než ve prospěch afektivní poruchy. Přítomnost následné anamnézy schizofrenie nám také umožňuje vyloučit takovou diagnózu.
Zdůvodnění léčby.
Předepisování antipsychotických léků na schizofrenii je povinnou součástí lékové terapie. Vzhledem k anamnéze bludných představ byla pacientovi předepsána dlouhodobě působící forma selektivního antipsychotika (haloperidol-dekanoát). S ohledem na sklon k psychomotorické agitaci bylo pacientovi předepsáno sedativní antipsychotikum chlorpromazin. Centrální M-anticholinergní blokátor cyklodol se používá k prevenci rozvoje a snížení závažnosti nežádoucích účinků antipsychotik, zejména extrapyramidových poruch.
Dozorčí deník.
10. září
t˚ 36,7 puls 82, krevní tlak 120/80, dechová frekvence 19 za minutu Seznámení s pacientem. Stav pacienta je uspokojivý, stěžuje si na nespavost - třikrát se v noci probudil a chodil po oddělení. Depresivní nálada vlivem počasí, neproduktivní myšlení, paralogické s častými skluzy, detailní. V oblasti pozornosti - patologická roztržitost Haloperidol dekanoát - 100 mg im (injekce ze dne 4. září 2003)
Aminazin – per os
300 mg-300 mg-400 mg
Uhličitan lithný per os
0,6 – 0,3 – 0,3 g
Cyclodol 2 mg – 2 mg – 2 mg
11. září
t˚ 36,8 puls 74, krevní tlak 135/75, dechová frekvence 19 za minutu Stav pacienta je uspokojivý, stížnosti na špatný spánek. Nálada je vyrovnaná, nedochází k žádným změnám v duševním stavu. Pacient se upřímně raduje ze sešitu, který mu byl přidělen, a s potěšením čte básně, které napsal. Pokračování v léčbě předepsané 10. září
15. září
t˚ 36,6 puls 72, krevní tlak 130/80, dechová frekvence 19 za minutu Stav pacienta je uspokojivý, žádné stížnosti. Nálada je vyrovnaná, nedochází k žádným změnám v duševním stavu. Pacient je rád, že vás poznává a čte poezii. Tachyfrenie, řečový tlak, sklouznutí až k roztříštěnému myšlení. Nelze odstranit čtvrtou položku navíc z předložených sad. Pokračování v léčbě předepsané 10. září
Odbornost.
Porodní vyšetření Pacient je uznán jako invalida II. skupiny, opakované vyšetření není v tomto případě nutné s ohledem na trvání a závažnost sledované poruchy.
Forenzní vyšetření. Hypoteticky v případě spáchání společensky nebezpečných činů bude pacient prohlášen za nepříčetného. Soud rozhodne o provedení jednoduchého forenzního psychiatrického vyšetření; S přihlédnutím k závažnosti existujících poruch může komise doporučit povinnou hospitalizaci v TokPub. Konečné rozhodnutí o této otázce učiní soud.
Vojenská odbornost. Pacient nepodléhá odvodu do ozbrojených sil Ruské federace z důvodu základního onemocnění a věku.
Předpověď.
Z klinického hlediska bylo možné dosáhnout částečné remise, redukce produktivních symptomů a afektivních poruch. Pacient má faktory, které korelují s dobrou prognózou: akutní začátek, přítomnost provokujících momentů na začátku onemocnění (propuštění z práce), přítomnost afektivních poruch (hypomanické epizody), pozdní věk nástupu (26 let). Prognóza z hlediska sociální adaptace je však nepříznivá: pacient nemá bydlení, jsou narušeny vazby s příbuznými, přetrvávají trvalé poruchy myšlení a pozornosti, které budou narušovat pracovní aktivitu v oboru. Základní pracovní dovednosti pacienta jsou přitom nedotčeny a rád se účastní vnitronemocničních pracovních činností.
Doporučení.
Pacient potřebuje kontinuální dlouhodobou léčbu vybranými léky v adekvátním dávkování, kterými se pacient léčí rok. Pacientovi je doporučen pobyt v nemocničním prostředí z důvodu narušení jeho sociálních vazeb a pacient nemá vlastní bydliště. Pacient je indikován k terapii kreativního sebevyjádření dle M.E. Násilně ergoterapie, jelikož je velmi aktivní, aktivní, chce pracovat. Doporučená pracovní činnost je jakákoli, kromě intelektuální. Doporučení pro lékaře – pracujte s příbuznými pacienta na zlepšení rodinných vazeb pacienta.
Použité knihy.
1. Avrutsky G.Ya., Neduva A.A. Léčba duševně nemocných (Příručka pro lékaře).-M.: Medicína, 1981.-496 s.
2. Bleikher V.M., Kruk I.V. Výkladový slovník psychiatrických pojmů. Voroněž: Nakladatelství NPO "MODEK", 1995.-640 s.
3. Vengerovský A.I. Přednášky z farmakologie pro lékaře a lékárníky. – Tomsk: STT, 2001.-576 s.
4. Gindikin V.Ya., Guryeva V.A. Osobní patologie. M.: “Triad-X”, 1999.-266 s.
5. Zhmurov V.A. Psychopatologie. Část 1, část 2. Irkutsk: Nakladatelství Irkut. Univ., 1994
6. Korkina M.V., Lakosina N.D., Lichko A.E. Psychiatrie. Moskva - "Medicína", 1995.- 608 s.
7. Přednáškový kurz z psychiatrie pro studenty lékařské fakulty (přednášející – Ph.D., docent S.A. Rožkov)
8. Workshop o psychiatrii. (Tréninkový manuál) / sestavili: Eliseev A.V., Raizman E.M., Rozhkov S.A., Dremov S.V., Serikov A.L. za generální redakce prof. Semina I.R. Tomsk, 2000.- 428 s.
9. Psychiatrie\Ed. R. Shader. Za. z angličtiny M., "Praxe", 1998.-485 s.
10. Psychiatrie. Uch. vesnice pro studenty Miláček. univerzita Ed. V.P. Samokhvalova.- Rostov n\D.: Phoenix, 2002.-576 s.
11. Průvodce psychiatrií\Edited by A.V. Sněžněvskij. – T.1. M.: Medicína, 1983.-480 s.
12. Čurkin A.A., Marťušov A.N. Stručný návod k použití MKN-10 v psychiatrii a medicíně závislostí. Moskva: “Triad-X”, 1999.-232 s.
13. Schizofrenie: multidisciplinární studie\ edited by Snezhnevsky A.V. M.: Medicína, 1972.-400 s.
Popis duševního stavu se provádí po vypracování představy o syndromu, který definuje stav, jeho strukturu a individuální vlastnosti. Popis stavu je popisný, pokud možno bez použití psychiatrických termínů, aby jiný lékař, který se obrátí na anamnézu tohoto klinického popisu, mohl prostřednictvím syntézy podat tomuto stavu vlastní klinickou interpretaci a kvalifikaci.
Při dodržení strukturně-logického schématu duševního stavu je nutné popsat čtyři sféry duševní činnosti. Při popisu těchto sfér duševní činnosti si můžete vybrat libovolnou sekvenci, ale musíte se řídit zásadou: aniž byste úplně popsali patologii jedné sféry, nepřecházejte k popisu jiné. S tímto přístupem vám nic neunikne, protože popis je konzistentní a systematizovaný.
S popisem je vhodné začít od těch oblastí, ze kterých se informace získávají především pozorováním, tedy z vnějšího vzhledu: chování a emoční projevy. Poté by se mělo přejít k popisu kognitivní sféry, o níž se informace získávají především dotazováním a rozhovorem.
KOGNITIVNÍ SFÉRA
Poruchy vnímání
Poruchy vnímání se zjišťují vyšetřením pacienta, pozorováním jeho chování, dotazováním, studiem kreseb a písemných produktů. Přítomnost hyperestezie lze posoudit podle charakteristik reakcí na určité podněty: pacient sedí zády k oknu, žádá lékaře, aby mluvil tiše, snaží se vyslovovat slova tiše, pološeptem, chvěje se a cuká když dveře vrzají nebo bouchnou. Objektivní známky přítomnosti iluzí a halucinací lze zjistit mnohem méně často než získání relevantních informací od samotného pacienta.
Přítomnost a povahu halucinací lze posoudit pozorováním chování pacienta - poslouchá něco, zavírá uši, nosní dírky, něco šeptá, rozhlíží se kolem sebe, mává někoho pryč, něco sbírá na podlaze, něco ze sebe setřásá atd. V anamnéze je nutné takové chování pacienta blíže popsat. Toto chování vyvolává vhodné otázky.
V případech, kdy neexistují žádné objektivní známky halucinace, by se nemělo vždy ptát, zda pacient něco „vidí nebo slyší“. Je lepší, když tyto otázky vedou, aby pacient povzbudil, aby aktivně mluvil o svých zkušenostech. Je důležité nejen to, co pacient říká, ale také jak to říká: chtěně nebo nechtěně, s touhou po přetvářce nebo bez takové touhy, se zájmem, s viditelným emočním zabarvením, afektem strachu nebo lhostejně, lhostejně.
Senestopatie. Mezi behaviorální rysy pacientů se senestopatií patří především trvalé žádosti o pomoc od somatických specialistů, později často od jasnovidců a čarodějů. Tyto překvapivě přetrvávající, monotónní bolesti/nepříjemné pocity se vyznačují nedostatkem objektivity prožitků, na rozdíl od viscerálních halucinací, často zvláštním, až domýšlivým odstínem a nejasnou proměnlivou lokalizací. Neobvyklé, bolestivé, na rozdíl od čehokoli jiného pocity „bloudí“ břichem, hrudníkem, končetinami a pacienty je jasně kontrastují s bolestí při exacerbaci nemocí, které znají.
Kde to cítíš?
Existují nějaké specifické rysy těchto bolestí/nepříjemných pocitů?
Mění se oblast, kde je cítíte? Má to něco společného s denní dobou?
Jsou čistě fyzické povahy?
Existuje nějaká souvislost mezi jejich výskytem nebo zesílením s příjmem
jídlo, denní doba, fyzická aktivita, povětrnostní podmínky?
Zmizí tyto pocity při užívání léků proti bolesti nebo sedativ?
Iluze a halucinace. Když se ptáte na iluze a halucinace, je třeba používat zvláštní takt. Než přistoupíte k tomuto tématu, je vhodné připravit pacienta slovy: „Někteří lidé mají neobvyklé pocity, když mají nervovou poruchu.“ Poté se můžete zeptat, zda pacient slyšel nějaké zvuky nebo hlasy v době, kdy nikdo nebyl v doslechu. Pokud anamnéza dává důvod předpokládat v tomto případě přítomnost zrakových, chuťových, čichových, hmatových nebo viscerálních halucinací, měly by být položeny vhodné otázky.
Pokud pacient popisuje halucinace, pak jsou v závislosti na typu pocitu formulovány určité doplňující otázky. Je nutné zjistit, zda slyšel jeden hlas nebo několik; ve druhém případě se pacientovi zdálo, že si o něm hlasy mezi sebou povídají a zmiňují ho ve třetí osobě. Tyto jevy je třeba odlišit od situace, kdy pacient, slyšící hlasy skutečných lidí mluvících na dálku od něj, je přesvědčen, že s ním diskutují (klam o vztahu). Pokud pacient tvrdí, že k němu mluví hlasy (halucinace ve druhé osobě), je nutné určit, co přesně říkají, a pokud jsou slova vnímána jako příkazy, pak zda má pacient pocit, že je musí poslouchat. Je nutné zaznamenat příklady slov pronesených halucinačními hlasy.
Zrakové halucinace je třeba odlišit od zrakových iluzí. Pokud pacient nehalucinuje přímo během vyšetření, může být obtížné toto rozlišení provést, protože závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti skutečného zrakového podnětu, který mohl být chybně interpretován.
Sluchové halucinace. Pacient hlásí zvuky, zvuky nebo hlasy, které slyší. Hlasy mohou být mužské nebo ženské, známé nebo neznámé, pacient může slyšet kritiku nebo komplimenty adresované jemu.
Slyšeli jste někdy nějaké zvuky nebo hlasy, když tam nikdo nebyl?
blízko vás nebo jste nepochopili, odkud se vzali?
Co říkají?
Halucinace ve formě dialogu je symptom, při kterém pacient slyší dva nebo více hlasů, které diskutují o něčem, co se pacienta týká.
O čem diskutují?
Odkud je slyšíte?
Halucinace obsahu komentáře. Obsahem takových halucinací je aktuální komentář k pacientovu chování a myšlenkám.
Slyšíte nějaké hodnocení svých činů a myšlenek?
Imperativní halucinace. Podvody vnímání, které nutí pacienta k určité akci.
něco štěkat?
Hmatové halucinace. Tato skupina poruch zahrnuje komplexní klamy, hmatové a celkové pocity, ve formě pocitu dotyku, přikrytí rukama, nějakým druhem hmoty, větrem; pocity hmyzu lezoucího pod kůží, píchání, kousnutí.
Znáte ten neobvyklý pocit, když se vás někdo dotýká, aniž by to udělal někdo jiný?
Zažili jste někdy náhlou změnu své tělesné hmotnosti,
pocity lehkosti nebo tíže, ponoření nebo letu.
Čichové halucinace.
Pacienti častěji vnímají neobvyklé pachy
nepříjemný. Někdy si pacient myslí, že tento zápach pochází od něj.
Zažíváte nějaké neobvyklé pachy nebo pachy, které ostatní necítí? Co jsou to za vůně?
Chuťové halucinace projevují častěji v podobě nepříjemných chuťových vjemů.
Měli jste někdy pocit, že běžné jídlo změnilo chuť?
Cítíte mimo jídlo nějakou chuť?
- Vizuální halucinace. Pacient vidí obrysy, stíny nebo lidi
které ve skutečnosti neexistují. Někdy se jedná o obrysy nebo barevné skvrny, ale častěji jde o postavy lidí nebo stvoření nebo zvířat podobných lidem. Mohou to být postavy náboženského původu.
Už jste někdy viděli něco, co ostatní nevidí?
Měl jste nějaké vize?
co jsi viděl?
V kterou denní dobu se vám to stalo?
Souvisí to s okamžikem usínání nebo probuzení?
Depersonalizace a derealizace. Pro pacienty, kteří zažili depersonalizaci a derealizaci, je obvykle obtížné je popsat; pacienti, kteří tyto jevy neznají, často nechápou otázku, která jim byla na toto téma položena, a dávají zavádějící odpovědi. Proto je obzvláště důležité, aby pacient uvedl konkrétní příklady svých zkušeností. Je rozumné začít následujícími otázkami: „Měli jste někdy pocit, že předměty kolem vás nejsou skutečné? a „Máte někdy pocit své vlastní neskutečnosti? Měl jsi pocit, že nějaká část tvého těla není skutečná?" Pacienti, kteří prožívají derealizaci, často říkají, že vše v okolí se zdá nereálné nebo bez života, zatímco při depersonalizaci mohou pacienti tvrdit, že se cítí odděleni od okolí, nemohou cítit emoce nebo jako by hráli nějakou roli. Někteří z nich se při popisu svých zážitků uchylují k obrazným výrazům (např.: „jako bych byl robot“), které je třeba pečlivě odlišit od klamu.
Jevy dříve viděného, slyšeného, zažitého, zažitého, vyprávěného (deja vu, deja entendu, deja vecu, deja eprouve, deja raconte). Pocit známosti není nikdy vázán na konkrétní událost nebo období v minulosti, ale odkazuje k minulosti obecně. Míra jistoty, se kterou pacienti hodnotí pravděpodobnost, že došlo k prožité události, se může u různých onemocnění výrazně lišit. Při absenci kritiky mohou tyto paramnézie podporovat mystické myšlení pacientů a podílet se na utváření bludů.
Napadlo vás někdy, že vás již napadla myšlenka, která dříve nastat nemohla?
Měli jste někdy pocit, že jste již slyšeli to, co slyšíte nyní poprvé?
Byl při čtení pocit nepřiměřené známosti textu?
Viděli jste někdy něco poprvé a měli jste pocit, že už jste to viděli?
Jevy věcí nikdy neviděných, neslyšených, nezažitých atd. (jamais vu, jamais vecu, jamais entendu a další). Pacientům se to známé a známé zdá neznámé, nové a nepochopitelné. Pocity spojené se zkreslením pocitu známosti mohou být záchvatovité i dlouhodobé.
Měli jste někdy pocit, že na prvním místě vidíte známé prostředí?
Cítili jste někdy zvláštní neznalost toho, co byste měli?
bylo slyšet už mnohokrát?
Poruchy myšlení
Při rozboru povahy myšlení se zjišťuje tempo myšlenkového procesu (zrychlení, zpomalení, retardace, zastavení), sklon k detailu, „viskozita myšlení“ a sklon k neplodnému filozofování (uvažování). Je důležité popsat obsah myšlení, jeho produktivitu, logiku, stanovit schopnost konkrétního a abstraktního, abstraktního myšlení a analyzovat schopnost pacienta pracovat s myšlenkami a koncepty. Studuje se schopnost analyzovat, syntetizovat a zobecňovat.
Jednou z klasických metod pro studium myšlení je metoda pro studium porozumění příběhům. Po poslechu nebo přečtení příběhu je subjekt požádán, aby příběh reprodukoval. Zároveň je věnována pozornost charakteru prezentace (slovní zásoba, případná přítomnost parafázií, rychlost řeči, rysy výstavby frází). Podstatné je zjistit, jak je skrytý smysl příběhu subjektu přístupný, zda jej propojuje s okolní realitou a zda je pro něj přístupná humorná stránka příběhu.
Pro výzkum můžete použít i texty s chybějícími slovy (Ebbinghausův test). Při čtení tohoto textu musí subjekt vložit chybějící slova v souladu s obsahem příběhu. V tomto případě je možné odhalit porušení kritického myšlení: subjekt vkládá náhodná slova, někdy ve spojení s blízkými a chybějícími, a neopravuje absurdní chyby, kterých se dopustil. Identifikace patologie myšlení je usnadněna identifikací porozumění obraznému významu přísloví a rčení.
Související informace.
