O postupu lékařského výběru a doporučení pacientů k léčbě sanatorium-resort. Zpracováno pomocí systému Seznam podnebí v místě bydliště

Certifikát pro získání voucheru (formulář č. 070/у-04, vyplněný dle návodu níže).

Návod k plnění

Potvrzení o získání poukazu má předběžný informační charakter, nenahrazuje kartu sanatorium-rezort a neopravňuje ke vstupu do SKO na sanato-resortní léčbu, kterou lze poskytnout i ambulantně získání poukazu vyplňují ošetřující lékaři zdravotnických zařízení poskytujících ambulantní péči.

Tmavé pole potvrzení o získání poukazu (body 6 - 13) se vyplní a označí písmenem „L“ v organizačně-metodickém pracovišti pouze pro občany s nárokem na soubor sociálních služeb.
Na titulní straně potvrzení o získání poukazu je uveden celý název zdravotnického zařízení v souladu s registračním dokumentem.

Číslo osvědčení pro získání poukazu je individuální evidenční číslo osvědčení o získání poukazu, zřízené zdravotnickým zařízením.

Příjmení, jméno, patronymie, pohlaví, datum narození, adresa trvalého pobytu v Ruské federaci se vyplňují v souladu s dokladem totožnosti občana.

V odstavci „Identifikační číslo v systému povinného zdravotního pojištění“ u smlouvy o povinném zdravotním pojištění je uvedeno identifikační číslo podle formuláře předložené smlouvy, kde je pro sérii a číslo pojistky určeno dvanáct znaků.

V odstavci „Region bydliště“ je uveden kód subjektu Ruské federace, ve kterém pacient žije, v souladu se seznamem subjektů Ruské federace umístěným na zadní straně osvědčení pro získání poukazu.

Položka „Nejbližší region“ se vyplňuje pouze v případě, že pacient žije na území poblíž hranic jiného subjektu Ruské federace s uvedením kódu tohoto subjektu Ruské federace.

V odstavcích „Klima v místě bydliště“ a „Klimatické faktory v místě bydliště“ jsou uvedeny digitální kódy v souladu se seznamem podnebí v místě bydliště uvedeným na zadní straně certifikátu pro získání voucheru.

Položka „Kodex dávek“ se vyplňuje v souladu s kapitolou 2 federálního zákona ze dne 17. července 1999 č. 178-FZ „O státní sociální pomoci“. Seznam kategorií občanů oprávněných k získání souboru sociálních služeb s uvedením kódů je uveden na zadní straně potvrzení o získání poukazu. Zadaná položka se vyplňuje umístěním nul před první platnou číslici.

Příklad: Pokud občan, který má právo na soubor sociálních služeb, patří do druhé kategorie, do položky „Kód dávky“ se zapíše „002“.

V odstavci „Doklad osvědčující nárok na soubor sociálních služeb“ se provede zápis podle údajů předloženého dokladu (číslo, série, datum).

V odstavci „Číslo pojištění individuálního osobního účtu (SNILS)“ je číslo pojištění individuálního osobního účtu uvedeno na dokladu osvědčujícím nárok na soubor sociálních služeb.

V odstavci „Číslo anamnézy nebo ambulantní karty“ je uvedeno evidenční číslo těchto dokladů, stanovené zdravotnickým zařízením.

Položka „Diagnostika“ se vyplňuje v souladu s MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí) podle lékařské dokumentace o formách, stadiích a povaze nemoci.

V odstavci „Nemoc, pro jejíž léčbu je pacient odeslán do sanatoria“, je uvedena diagnóza onemocnění, pro jejíž léčbu je pacient poslán do sanatoria.

V odstavci „Související s nemocemi nebo následky poranění míchy a mozku“ ošetřující lékař poznamená, že onemocnění, k jehož léčbě je pacient odeslán do sanatoria, se týká onemocnění nebo následků poranění míchy a mozku.

Odstavec „Hlavní nemoc nebo nemoc, která způsobuje zdravotní postižení“ označuje diagnózu hlavní nemoci a pro osoby se zdravotním postižením a postižené děti diagnózu nemoci, která způsobuje postižení.

Položka „Doprovodná onemocnění“ označuje diagnózy doprovodných onemocnění.

Položky „Preferované místo ošetření“ a „Doporučená období ošetření“ jsou volitelné.

Osvědčení je potvrzeno podpisy ošetřujícího lékaře, přednosty oddělení nebo předsedy ústavu a kulatou pečetí zdravotnického zařízení.

Potvrzení o získání poukazu vydané podle formuláře 070/u-04 je informační lékařský dokument, který je seznamem doporučení pro získání doporučení k léčbě sanatorium-resort. Tento doklad nenahrazuje lázeňskou kartu. Lékařské potvrzení 070/u-04 navíc neopravňuje nositele nastoupit do léčebného zařízení, pokud je možné takovou terapii poskytovat ambulantně.

Účel lékařského potvrzení č. 070/у-04

Tento dokument potvrzuje, že pacient potřebuje sanatorium-rezortní terapii, ale neopravňuje k obdržení poukazu do zdravotnického zařízení. To je uvedeno v čl. 256 federální zákon „O postupu pro lékařský výběr a doporučení pacientů k léčbě sanatoria-resort“, ze dne 22. listopadu 2004.

Popsaný dokument specifikuje doporučení pro léčbu požadovanou pro konkrétního pacienta. Je tedy potřeba lékařské potvrzení 070/u-04, aby pacient dostal vstupenku přesně do instituce, jejíž profil odpovídá jeho nemoci a celkovému stavu.

Aby terapie sanatoria-resort nevedla k opačnému efektu (jinými slovy ke zhoršení pohody), je zapotřebí přesných informací o tom, jaké klimatické podmínky jsou pro pacienta vhodné a co je pro něj kontraindikováno. Tyto informace jsou obsaženy v certifikátu 070/у-04. Na jeho základě Vám kompetentní zdravotnické služby zařídí doporučení do vhodných lázní.

Podmínky vydání, obsah a doba platnosti

Lékařské potvrzení 070/u-04 obvykle vydává na místní klinice léčebná a preventivní lékařská komise, která zahrnuje místního lékaře. Údaje v něm uvedené jsou důvěrnými informacemi, a proto nepodléhají zveřejnění. Dokument 070/у-04 by měla vydávat zdarma veřejná klinika se sídlem v oblasti bydliště pacienta. Lékařské potvrzení však můžete získat i v soukromém zdravotnickém středisku, ale za poplatek.

Tento dokument by měl poskytovat přesné informace o profilu sanatoria vhodném pro konkrétního pacienta a také o příznivém období pro léčbu. Hlavní diagnóza a průvodní onemocnění jsou indikovány podle MKN-10 (International Classification of Diseases), jejíž hlavní kódy jsou uvedeny níže. Certifikát se považuje za platný po dobu 6 měsíců od data vystavení.

Co dělat s cestovním certifikátem

Doklad se předkládá na pracovišti nebo zástupcům služby sociálního zabezpečení. Pokud si samostatně zakoupíte poukaz do sanatoria, nemusí být takové lékařské potvrzení vyžadováno. Podle zákona mají určité kategorie občanů právo na zvýhodněné léčebné poukazy (s částečnou nebo plnou úhradou nákladů) na léčbu v sanatoriu. Tyto zahrnují:

1. handicapovaní lidé, veteráni, účastníci 2. světové války;
2. lidé, kteří pracovali v týlu během druhé světové války;
3. lidé, kteří mají medaili „Obyvatel obleženého Leningradu“;
4. osoby se zdravotním postižením (včetně postižených dětí);
5. rodinní příslušníci zemřelých zaměstnanců nemocnice v obleženém Leningradu, stejně jako veteráni, invalidé a účastníci druhé světové války.

Jak vyplnit certifikát

Dokument se vyplňuje podle schváleného vzoru. Základem jsou informace z ambulantní karty. Některé údaje jsou zaznamenány z vlastních slov pacienta. Příjemci budou muset předložit dokument potvrzující jejich členství v preferenční kategorii. Přední strana standardního formuláře obsahuje následující položky:

• OGRN. Zadává se OGRN kód kliniky, která lékařské potvrzení vydala. Musí odpovídat číslu na kulaté pečeti instituce, která je umístěna ve spodní části formuláře.
• Pomoc se získáním voucheru. Do tohoto pole se zadává datum vystavení a číslo samotného dokladu. Je povoleno tyto informace sloučit do zlomkového kódu, kde je před lomítkem uvedeno číslo dokladu a za ním rok vydání. Následují očíslovaná pole.

1. Komu byl vystaven formulář 070/u-04 (celé jméno pacienta).
2. Pohlaví (zaškrtnuto).
3. Datum narození pacienta.
4. Jeho adresa. Do tohoto pole se zadává i telefonní číslo pacienta.
5. ID pacienta v povinném zdravotním pojištění (pokud je k dispozici).
6. Bydliště. Zadá se kód odpovídajícího regionu. Obecné informace jsou uvedeny na zadní straně formuláře.
7. Blízký region. Toto pole může zůstat prázdné.
8. Klima regionu bydliště pacienta.
9. Klimatické faktory oblasti. Kódy pro vyplnění bodů 8 a 9 jsou uvedeny na zadní straně formuláře.
10. Kód výhody. Tento bod je relevantní pouze pro osoby se zdravotním postižením. První skupina je kódována číslem 083. Kódy 082 a 081 se používají pro pacienty druhé a třetí skupiny postižení.
11. Název dokumentu potvrzujícího nárok na soubor sociálních služeb (pouze pro osoby se zdravotním postižením). Je uvedeno datum, číslo a série odpovídajícího dokumentu.
12. SNILS (účet osobního pojištění pacienta) – pokud je k dispozici.
13. Doprovod (pouze pro osoby se zdravotním postižením). Pokud pacient potřebuje doprovod, je políčko zaškrtnuté.
14. Čtyřmístné číslo ambulantní karty nebo anamnézy.
15. Diagnostika (kódováno podle MKN-10). Je nutné zajistit, aby všechny kódy byly do certifikátu zapsány čitelně a neznamenaly dvojí výklad. Pole 15 obsahuje několik podpoložek, jejichž podrobnosti jsou popsány níže.
16. Ošetřující lékař (podepsaný příslušným odborným lékařem).
17. Léčba doporučená pro pacienta (kontrolováno).
18. Preferované místo ošetření. Potřebné položky se zaškrtnou a zadá se také obecný název institucí ve vhodné oblasti, například „léčebny Krasnodarského kraje“ nebo „sanatoria Moskevské oblasti“.
19. Vhodné období pro léčbu. Zaznamená se optimální roční období (jedno nebo více).

Dále by v odstavci 20 měl být další podpis ošetřujícího specialisty a v odstavci 21 podpis předsedy lékařské komise nebo vedoucího oddělení. Dokument je ověřen kulatou pečetí zdravotnického zařízení, které jej vydalo.

Vlastnosti vyplňování lékařského potvrzení 070/у-04

1. Mladí lidé, kteří nejsou nemocní a chodí relaxovat do sanatoria. V tomto případě můžete v pododstavci 15.1, kde je zadáno hlavní onemocnění, uvést například chronickou gastritidu (kód v MKN-10 - K29.3). Toto onemocnění je velmi časté. Články 15.2 a 15.3 zůstávají prázdné. Pro takové pacienty jsou vhodné lázně jakéhokoli profilu.
2. Mladí lidé s chronickým onemocněním míří do sanatoria relaxovat a léčit se. V takových případech je nutné zvolit léčebnu profilu, který přesně odpovídá existujícímu onemocnění (např. většina institucí Kavkazských minerálních vod se specializuje na gastrointestinální onemocnění). V odstavci 15.1 zadejte kód hlavního onemocnění. Pokud máte nějaké další chronické onemocnění (například bronchitidu, cystitidu atd.), musíte zadat odpovídající kódy v bodě 15.3. Pole 15.2 o potvrzeních vydávaných pacientům v této kategorii se obvykle nechává prázdné.
3. Starší lidé s mnoha nemocemi. Obvykle jsou takoví pacienti posíláni do všeobecných institucí, z nichž většina se specializuje na kardiovaskulární onemocnění. Pododstavce článku 15 se doplňují takto:

• 15.1 – je uveden kód základního onemocnění.
• 15.2 – zadejte kód onemocnění, podle kterého byla skupina získána (relevantní pouze pro osoby se zdravotním postižením).
• 15.3 – jsou uvedeny kódy všech chronických onemocnění. Je důležité, aby tento pododstavec odrážel skutečný stav pacienta. Koneckonců, mnoho chronických onemocnění je kontraindikací některých typů terapie prováděné v lázeňských střediscích.

Základní kódy ICD-10

Při vyplňování formuláře 070/u-04 se obvykle používají následující kódy:

• I11.9 – hypertenzní (hypertenzní) onemocnění, provázené primárním poškozením srdce bez srdečního selhání;
• I10 – primární (esenciální) hypertenze;
• I20 – angina pectoris (angina);
• I25.1 – aterosklerotické onemocnění srdce;
• I25.10 – aterosklerotické onemocnění srdce doprovázené hypertenzí;
• I67.1 – cerebrální ateroskleróza;
• J45.0 – astma s převahou alergické složky;
• J45.1 – nealergické astma;
• J45.8 – astma smíšeného typu;
• J40.0 – chronická bronchitida;
• K29.3 – chronická povrchová gastritida;
• K29.4 – chronická atrofická gastritida;
• K81.1 – chronická cholecystitida.

Tento certifikát nenahrazuje kartu sanatoria a neopravňuje k přijetí do sanatoria nebo ambulantní léčby.

Další informace o formách, stádiích, povaze průběhu onemocnění, které ovlivňují výběr místa a období pro absolvování specializované léčby

zadní strana 2

Kodex subjektů Ruské federace (předmět Ruské federace)

Platnost 6 měsíců.

Vyplňuje se, pokud je pacient zdravotně postižené dítě, zdravotně postižená osoba skupiny I, jakož i osoby mající nárok na státní sociální pomoc, s přihlédnutím k ustanovení části 4 článku 37 spolkového zákona ze dne 24. července 2009 č. 213-FZ "O změně některých legislativních aktů Ruské federace a uznání některých legislativních aktů (ustanovení legislativních aktů) Ruské federace za neplatné v souvislosti s přijetím federálního zákona "O pojistném do Penzijního fondu Ruské federace Federace, Fond sociálního pojištění Ruské federace, Federální fond povinného zdravotního pojištění a územní fondy povinného zdravotního pojištění.

6. Oblast bydliště___________________________________________

(viz kód na zadní straně)

7. Nejbližší region________________________________________________________________

(kód subjektu Ruské federace, pouze pokud žijete poblíž hranic subjektů)

8. Klima v místě bydliště________________________________

(viz kód na zadní straně)

9. Klimatické faktory v místě bydliště _____________________________________________________________

(viz kód na zadní straně)

10. Kód výhody_________________________________________________

11. Doklad osvědčující nárok na soubor sociálních služeb

Číslo _____ Série _____ Datum vydání „___“_________20___

12. SNILS (číslo pojištění osobního účtu)_________________________

13. Doprovod**_________________

14. Číslo anamnézy nebo ambulantní karty _______________________________________

15. Diagnóza:

Kódy ICD-10___________________________________________

15.1. Nemoc, kvůli které je léčba odeslána do sanatoria_______________________

15.2. Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující invaliditu___________

______________________________

15.3. Doprovodné nemoci______________________________________________________

Další informace o formách, stádiích, povaze průběhu onemocnění, ovlivňujících výběr místa a ročního období pro absolvování specializované léčby_______________________________

Neexistují žádné obecné kontraindikace, které by vylučovaly doporučení k léčbě v sanatoriu

16. Ošetřující lékař_______________

17.1. Sanatorium-resort ____17.2. Ambulance______

18. Preferované místo ošetření

Místní sanatorium_______________________________________________ nebo

(zaškrtněte „V“, pokud dáváte přednost ošetření v místním sanatoriu)

nebo letovisko ___________________________________________________________________________

(uveďte jedno nebo více středisek, kde je léčba preferována)

(označte symbolem „V“ roční období, ve kterých se ošetření doporučuje)

(volitelný)

20. Ošetřující lékař ________________

(podpis)

21. Vedoucí odboru ___________ nebo předseda VK____________

(podpis) (podpis)

*Platí 6 měsíců.

** Vyplní se, je-li pacient občan se zdravotním postižením třetího stupně a zdravotně postižené dítě.

Pro tiskárnu! Formát A4.

Opačná strana

Kodex subjektů Ruské federace (předmět Ruské federace)

Příloha č. 3 k nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 č. 256

_________________________________________________________________________

OGRN______________________________

FORMULÁŘ LÉKAŘSKÉ DOKUMENTACE č. 072/U-04

Sanatorium-resort karta č.____

od "__" _________ 20__

Vydává se po předložení poukazu na sanatorium (ambulantní) a resortní léčbu.

(celé celé jméno)

2. Vydal _______________________________________________________________

(celé celé jméno)

3. Pohlaví 3.1. Muž____3.2. Ženský___

4. Datum narození______________

(den měsíc rok)

6. Č. anamnéza nebo ambulantní karta ____________________________

7. Identifikační číslo v systému povinného zdravotního pojištění____________________________

Vyplňuje se pouze pro občany přijímající sociální služby

Číslo _____ Série _____ Datum vydání „___“__________20____

10. SNILS (číslo pojištění osobního účtu) ____________________________________

11. Doprovod*____________________________

(označte symbolem „V“, pokud je vyžadován doprovod)

12. Místo výkonu práce, studium ______________________________________________________________

13. Zastávaná funkce, povolání ______________________________________________________

* Vyplní se, pokud je pacient občan se zdravotním postižením třetího stupně.

Čára řezání

Opačná strana

14. Stížnosti, trvání onemocnění, anamnéza, předchozí léčba včetně sanatoria__________________________________________________________________________

15. Údaje z klinických, laboratorních, radiologických a jiných studií (data) _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(u žen je nutný posudek gynekologa)

16. Diagnóza:

16.1. Nemoc, pro jejíž léčbu je odeslán do sanatoria ______________________________________________________________________________

16.2. Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující invaliditu________

________________________________________________________________________________

16.3. Doprovodné nemoci_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

ZÁVĚR

17. Název organizace sanatorium-resort ____________________________________

18. Léčba 18.1. sanatorium-resort________ 18.2. ambulance____

(označte ten, který chcete, pomocí „V“)

19. Doba trvání__________dnů

20. Vstupenka č._________

21. Ošetřující lékař ___________________

(podpis)

22. Vedoucí oddělení____________ nebo předseda VC ______________

(podpis) (podpis)

Řezná linka

Zpáteční kupón

Vrácení do zdravotnického zařízení, které vydalo lázeňskou kartu

1. Pacient ______________________________________________________________________

(celé celé jméno)

2. Byl v sanatoriu-resortní organizaci OGRN SKO____________________________

3. Od _____ do ______ ___________ 20_______.

4. Diagnóza při přijetí:_______________________________________________________________

Kódy ICD-10_______________________________________________________________________________

4.1. Nemoc, pro jejíž léčbu je poslán do sanatoria_________________________________________________________________________

____________________________________________

4.2. Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující invaliditu____________

4.3. Doprovodné nemoci________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Diagnóza po propuštění ze sanatoria:

5.1. Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující invaliditu________________________________________________________________________________

5.2. Doprovodné nemoci_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(druhy ošetření, počet procedur, jejich tolerance)

____________________________________________________________________________________

Důvody odchylek od standardu lázeňské péče.

6.1. Ano____ 6.2. Ne _____

7. Epikriza _______________________________________________________________________

(včetně údajů z průzkumu)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Výsledky léčby: výrazné zlepšení ____; zlepšení____; žádná změna ____; zhoršení ____

(označte ten, který chcete, pomocí „V“)

9. Přítomnost exacerbací, které si vyžádaly zrušení procedur:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Ošetřující lékař _______________

(podpis)

12. Vedoucí lékař sanatoria a resortní organizace ___________

(podpis)

Pro tiskárnu! Formát A4

Příloha č. 4 k nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 č. 256

Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace.

________________________________________________________________________

(název zdravotnického zařízení, adresa)

Kód OGRN ____________________________

FORMULÁŘ LÉKAŘSKÉ DOKUMENTACE č. 076/U-04

Sanatorium-resort karta pro děti č.____

od "__" _________ 20__

Vydává se po předložení poukazu na sanatorium (ambulantní) a resortní léčbu.

Bez této karty je zájezd neplatný.

1. Ošetřující lékař _________________________________________________________________

2. Vydal ________________________________________________________________

(příjmení, jméno, patronymie v plném znění)

3. Pohlaví 3.1. Muž ____ 3.2. Ženský _____

(označte ten, který chcete, pomocí „V“)

4. Datum narození ___________________________

(den měsíc rok)

5. Adresa _______________________________________________________________________

(adresa trvalého bydliště, telefon)

6. Č. historie vývoje (nemoci)__________________________________________________

7. Identifikační číslo v systému povinného zdravotního pojištění______________________________________________

Vyplňuje se pouze pro občany přijímající sociální služby

8. Kód výhody_______________________

9. Doklad osvědčující nárok na soubor sociálních služeb

Číslo _____ Série _____ Datum vydání „___“__________20___

10. SNILS___________________________________

11. Doprovod*_______

(označte symbolem „V“, pokud je vyžadován doprovod)

12. Vzdělávací instituce __________________________________________________

13. Místo práce rodičů ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

14. Historie ______________________________________________________________________

(porodní váha, vývojové rysy,

________________________________________________________________________________

prodělané nemoci, v jakém věku)

_________________________________________________________________________________

* Vyplní se, pokud je pacient zdravotně postižené dítě.

Opačná strana

15. Dědičnost __________________________________________________________________

16. Preventivní očkování _____________________________________________________

(uveďte data)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

17. Historie současného onemocnění ______________________________________________

[od jakého věku je nemocný, rysy a

__________________________________________________________________________________

povaha průběhu, frekvence exacerbací, datum poslední exacerbace, léčba

____________________________________________________________________________________

léčba (včetně antirecidivy)]

_____________________________________________________________________________________

18. Použil(a) jste již léčbu v sanatoriu?

18.1. Ano ____ 18.2. Ne____18.3. Kolikrát _____________

(označte ten, který chcete, pomocí „V“)

19. Název dříve navštívené organizace sanatorium-resort, datum návštěvy ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

20. Aktuální stížnosti _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

21. Údaje z klinických, laboratorních, radiologických a jiných studií (data) ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

22. Diagnóza:

Kódy ICD-10

22.1. Nemoc, pro jejíž léčbu je poslán do sanatoria____________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

22.2. Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující invaliditu______________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

22.3. Doprovodné nemoci

ZÁVĚR

23. Název organizace sanatorium-resort ________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

24. Léčba 24.1. sanatorium-resort____; 24.2. ambulance____

(označte ten, který chcete, pomocí „V“)

25. Délka kurzu _____ dnů

26. Vstupenka č.__________

27. Ošetřující lékař ___________________________________

(podpis)

28. Vedoucí oddělení _________________ nebo předseda VC __________________

(podpis) (podpis)

Tato karta je platná za předpokladu, že jsou všechna pole jasně vyplněna, podpisy jsou čitelné a je opatřena pečetí.

Zpáteční kupón

Vrácení do zdravotnického zařízení, které vydalo kartu sanatorium-resort.

1. Dítě ______________________________________________________________________

(celé příjmení dítěte, jméno, patronyma)

2. Byl v organizaci sanatoria-resort___________________________________________

(název organizace, adresa)

_________________________________________________________________________________

OGRN SKO_____________________

3. Od „____“____________ do „____“ __________

(den, měsíc) (den, měsíc)

4. Diagnóza po propuštění ze sanatoria:

Kódy ICD-10_______________________________________________________________________________

4.1. Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující invaliditu___________

_________________________________________________________________________________

4.2. Průvodní onemocnění __________________________________________________

_________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(druhy ošetření, počet procedur, snášenlivost)

5.1. Ano____5.2. Ne____

(označte, co potřebujete, symbolem „V“)

5.2. Důvody odchylky od standardu péče sanatorium-resort__________________________

______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Řezná linka

6. Epikriza _______________________________________________________________________

(včetně údajů z průzkumu)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7. Výsledky léčby: výrazné zlepšení ____; zlepšení ____; žádná změna ____; zhoršení ____

(označte ten, který chcete, pomocí „V“)

8. Přítomnost exacerbací, které si vyžádaly zrušení procedur

8.1. Ano____8.2. Ne____

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Kontakty s pacienty s infekčními chorobami ______________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Předchozí interkurentní onemocnění a exacerbace hlavních a doprovodných onemocnění ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

12. Ošetřující lékař ______________

(podpis)

13. Vedoucí lékař sanatorium-resortní organizace_______________

(podpis)

* Pro tisk! Formát A4.

Příloha č. 5 k nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 č. 256

POKYNY K VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE č. 070/U-04 „CERTIFIKÁT K ZÍSKÁNÍ POUKAZU“

Potvrzení o získání voucheru má předběžný informační charakter, nenahrazuje kartu sanatoria-resortu a neopravňuje ke vstupu do regionu Severní Kazachstán k sanatoriové léčbě, kterou lze poskytovat i ambulantně.

Potvrzení o získání poukazu vyplňují ošetřující lékaři zdravotnických zařízení poskytujících ambulantní péči.

Ztmavené pole potvrzení o získání poukazu (body 6–13) se vyplní a označí písmenem „L“ v organizační a metodické kanceláři pouze pro občany s nárokem na soubor sociálních služeb.

Na titulní straně potvrzení o získání poukazu je uveden celý název zdravotnického zařízení v souladu s registračním dokumentem.

Číslo osvědčení pro získání poukazu je individuální evidenční číslo osvědčení o získání poukazu, zřízené zdravotnickým zařízením.

V položce „Region bydliště“ je uveden kód subjektu Ruské federace, ve kterém pacient žije, v souladu se seznamem subjektů Ruské federace umístěným na zadní straně osvědčení pro získání poukazu.

Položka „Nejbližší region“ se vyplňuje pouze v případě, že pacient žije na území poblíž hranic jiného subjektu Ruské federace s uvedením kódu tohoto subjektu Ruské federace.

V odstavcích „Klima v místě bydliště“ a „Klimatické faktory v místě bydliště“ jsou uvedeny digitální kódy v souladu se seznamem podnebí v místě bydliště uvedeným na zadní straně certifikátu pro získání voucheru.

V odstavci „Číslo pojištění individuálního osobního účtu (SNILS)“ je číslo pojištění individuálního osobního účtu uvedeno na dokladu osvědčujícím nárok na soubor sociálních služeb.

V odstavci „Číslo anamnézy nebo ambulantní karty“ je uvedeno evidenční číslo těchto dokladů zřízené zdravotnickým zařízením.

Položka „Diagnostika“ se vyplňuje v souladu s MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí) podle lékařské dokumentace o formách, stadiích a povaze nemoci.

V odstavci „Nemoc, pro jejíž léčbu je pacient odeslán do sanatoria“, je uvedena diagnóza onemocnění, pro jejíž léčbu je pacient poslán do sanatoria.

Odstavec „Hlavní nemoc nebo nemoc, která způsobuje zdravotní postižení“ označuje diagnózu hlavní nemoci a pro osoby se zdravotním postižením a postižené děti diagnózu nemoci, která způsobuje postižení.

Položka „Doprovodná onemocnění“ označuje diagnózy doprovodných onemocnění.

Položky „Preferované místo ošetření“ a „Doporučená období ošetření“ jsou volitelné.

Osvědčení je potvrzeno podpisy ošetřujícího lékaře, přednosty oddělení nebo předsedy ústavu a kulatou pečetí zdravotnického zařízení.

Příloha č. 6 k nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 č. 256

POKYNY K VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE č. 072/U-04 „KARTA SANATORA A REZORTU“

Průkaz sanatorium-rezort vydává ošetřující lékař po předložení poukazu pacienta na sanato-resortní léčbu, kterou lze poskytovat i ambulantně (dále jen sanato-rezortní léčba).

 lázeňská karta;

 zpáteční kupón.

Kartu sanatoria-resortu vyplňují ošetřující lékaři zdravotnických zařízení poskytujících ambulantní péči.

Ztmavené pole karty sanatorium-rezort (položky 8–11) se vyplní a označí písmenem „L“ v organizačně-metodickém pracovišti pouze pro občany s nárokem na soubor sociálních služeb.

Příjmení, jméno, patronymie, pohlaví, datum narození, adresa trvalého pobytu v Ruské federaci se vyplňují v souladu s dokladem totožnosti občana.

V odstavci „Číslo anamnézy nebo ambulantní karty“ je uvedeno evidenční číslo těchto dokladů, stanovené zdravotnickým zařízením.

V odstavci „Identifikační číslo v systému povinného zdravotního pojištění“ u smlouvy o povinném zdravotním pojištění je uvedeno identifikační číslo podle formuláře předložené smlouvy, kde je pro sérii a číslo pojistky určeno dvanáct znaků.

Položka „Kodex dávek“ se vyplňuje v souladu s kapitolou 2 federálního zákona ze dne 17. července 1999 č. 178-FZ „O státní sociální pomoci“. Seznam kategorií občanů oprávněných k získání souboru sociálních služeb s uvedením kódů je uveden na zadní straně potvrzení o získání poukazu. Zadaná položka se vyplňuje umístěním nul před první platnou číslici.

Příklad: Pokud občan, který má právo na soubor sociálních služeb, patří do druhé kategorie, do položky „Kód dávky“ se zapíše „002“.

V odstavci „Doklad osvědčující nárok na soubor sociálních služeb“ se provede zápis podle údajů předloženého dokladu (číslo, série, datum).

Položka „Doprovod“ se vyplňuje, pokud je pacient občan se zdravotním postižením třetího stupně v pracovní neschopnosti.

Položky „Práce, studium“ a „Zastávaná pozice, profese“ se vyplňují ze slov pacienta.

Položka „Stížnosti, délka nemoci, anamnéza, předchozí léčba včetně léčby sanatorium“ se vyplňuje na základě lékařské dokumentace a ze slov pacienta.

Položka „Údaje klinických, laboratorních, radiologických a jiných studií“ se vyplňuje na základě lékařské dokumentace s povinným uvedením data studie.

Položka „Diagnostika“ se vyplňuje v souladu s MKN-10 podle lékařské dokumentace o formách, stadiích a povaze onemocnění.

Zpáteční kupón vyplní ošetřující lékař sanatorium-resortní organizace k předložení pacientům ve zdravotnickém zařízení, které kartu sanatorium-resortu vydalo (po absolvování kurzu následné léčby - na ambulanci v místě bydliště).

Příjmení, jméno, patronymie se vyplňují v souladu s občanským průkazem totožnosti uznávaným na území Ruské federace.

Položka „Diagnostika při přijetí“ se vyplňuje v souladu s MKN-10 podle údajů uvedených na kartě sanatoria.

V pododstavci „Nemoc, pro jejíž léčbu je pacient odeslán do sanatoria“ je uvedena diagnóza onemocnění, pro jejíž léčbu je pacient poslán do sanatoria.

Pododstavec „Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující postižení“ označuje diagnózu hlavní nemoci a pro osoby se zdravotním postižením diagnózu nemoci způsobující postižení.

Pododstavec „Doprovodná onemocnění“ uvádí diagnózy doprovodných onemocnění.

Pododstavec „Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující postižení“ označuje diagnózu hlavní nemoci a pro osoby se zdravotním postižením diagnózu nemoci způsobující postižení.

Pododstavec „Doprovodná onemocnění“ uvádí diagnózy doprovodných onemocnění.

Příloha č. 7 k nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 č. 256

POKYNY K VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE č. 076/U-04 „SANATORIUM A RESORT KARTA PRO DĚTI“

Průkaz sanatorium-rezort pro děti vystavuje ošetřující lékař po předložení pacientovi poukazu na sanato-resortní léčbu, kterou lze poskytovat i ambulantně (dále jen sanato-rezortní léčba).

Formulář zdravotní karty se skládá z:

 lázeňská karta;

 zpáteční kupón.

Kartu sanatoria-resortu vyplňují ošetřující lékaři zdravotnických zařízení poskytujících ambulantní péči dětem.

Ztmavené pole karty sanatorium-rezort (položky 8–11) se v organizační a metodické kanceláři vyplní a označí písmenem „L“ pouze pro děti z řad občanů s nárokem na soubor sociálních služeb.

Na titulní straně karty sanatoria je uveden celý název zdravotnického zařízení v souladu s registračním dokumentem.

Číslo lázeňské karty je evidenční číslo individuální lázeňské karty stanovené zdravotnickým zařízením.

Příjmení, jméno, patronymie, pohlaví, datum narození, adresa trvalého pobytu v Ruské federaci se vyplňují v souladu s dokladem totožnosti občana.

V odstavci „Číslo historie vývoje (nemoci)“ je uvedeno registrační číslo tohoto dokumentu zřízeného zdravotnickým zařízením.

V odstavci „Identifikační číslo v systému povinného zdravotního pojištění“ u smlouvy o povinném zdravotním pojištění je uvedeno identifikační číslo podle formuláře předložené smlouvy, kde je pro sérii a číslo pojistky určeno dvanáct znaků.

Položka „Kodex dávek“ se vyplňuje v souladu s kapitolou 2 federálního zákona ze dne 17. července 1999 č. 178-FZ „O státní sociální pomoci“. Seznam kategorií občanů oprávněných k získání souboru sociálních služeb s uvedením kódů je uveden na zadní straně potvrzení o získání poukazu. Zadaná položka se vyplňuje umístěním nul před první platnou číslici.

Příklad: Pokud občan, který má právo na soubor sociálních služeb, patří do druhé kategorie, do položky „Kód dávky“ se zapíše „002“.

V odstavci „Doklad osvědčující nárok na soubor sociálních služeb“ se provede zápis podle údajů předloženého dokladu (číslo, série, datum).

V odstavci „Číslo pojištění individuálního osobního účtu (SNILS)“ je číslo pojištění individuálního osobního účtu uvedeno na dokladu osvědčujícím nárok na soubor sociálních služeb.

Položka „Doprovod“ se vyplňuje, pokud je pacient postižené dítě.

Položky „Vzdělávací zařízení“ a „Působiště rodičů“ se vyplňují ze slov osoby doprovázející dítě.

Položky „Anamnéza“, „Dědičnost“, „Preventivní očkování“, „Anamnéza současného onemocnění“, „Už jste dříve užívali léčbu v sanatoriu-resortu“, „Název dříve navštívené organizace sanatoria-resort, datum návštěvy“, „ Údaje klinických, laboratorních, radiologických a jiných studií (data)“ se vyplňují na základě vývojové anamnézy (nemoci) dítěte a další zdravotnické dokumentace.

Položka „Diagnostika“ se vyplňuje v souladu s MKN-10 podle lékařské dokumentace o formách, stadiích a povaze onemocnění.

V pododstavci „Nemoc, pro jejíž léčbu je pacient odeslán do sanatoria“ je uvedena diagnóza onemocnění, pro jejíž léčbu je pacient poslán do sanatoria.

Pododstavec „Doprovodná onemocnění“ uvádí diagnózy doprovodných onemocnění.

Karta sanatorium-resort je ověřena podpisy ošetřujícího lékaře, přednosty oddělení nebo předsedy ústavu a kulatou pečetí zdravotnického zařízení.

Zpáteční kupón vyplní ošetřující lékař organizace sanatorium-resort k předložení zdravotnickému zařízení, které kartu sanatoria-resortu vydalo.

Celý název organizace sanatoria a resortu je uveden na titulní straně zpátečního kuponu v souladu s registračním dokladem.

Příjmení, jméno a patronymie dítěte se vyplňují v souladu s občanským průkazem totožnosti uznávaným na území Ruské federace.

Položka „Diagnóza při propuštění ze sanatoria“ se vyplňuje v souladu s MKN-10 podle zdravotnické dokumentace organizace sanatoria o formách, stádiích a povaze průběhu onemocnění.

Pododstavec „Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující zdravotní postižení“ uvádí diagnózu hlavní nemoci a pro postižené děti diagnózu nemoci způsobující postižení.

Pododstavec „Doprovodná onemocnění“ uvádí diagnózy doprovodných onemocnění.

V části „Provedená léčba“ jsou uvedeny informace z knihy sanatoria. Pokud druhy ošetření nebo počet výkonů neodpovídaly příslušnému doporučenému standardu sanatoriové péče, učiní ošetřující lékař poznámku s uvedením důvodů v odstavci „Důvody odchylky od standardu sanatoria“.

Položka „Epikriza“ uvádí informace o léčbě pacienta v sanatoriu-resortní organizaci a jeho stavu v době propuštění na základě údajů sanatoriové knihy, zdravotnické dokumentace a objektivního stavu pacienta.

Položky „Výsledky léčby“, „Přítomnost exacerbací, které si vyžádaly zrušení procedur“ a „Doporučení k další léčbě“ se vyplňují na základě údajů uvedených v položce „Epikriza“.

Dojde-li během pobytu v sanatoriu ke kontaktu s infekčními pacienty, je v odstavci „Kontakty s pacienty s infekčními chorobami“ uvedena poznámka s datem a diagnózou onemocnění.

Položka „Přenesená přidružená onemocnění a exacerbace hlavních a doprovodných onemocnění“ se vyplňuje na základě údajů zdravotnické dokumentace.

Zpáteční kupón je potvrzen podpisy ošetřujícího lékaře, vedoucího lékaře a kulatou pečetí organizace sanatorium-resort.