Umělá výživa je dnes jedním ze základních typů léčby pacientů v nemocničním prostředí. Neexistuje prakticky žádná oblast medicíny, ve které by se nepoužíval. Nejrelevantnější využití umělé výživy (nebo umělé nutriční podpory) je u pacientů chirurgických, gastroenterologických, onkologických, nefrologických a geriatrických.
Nutriční podpora – soubor léčebných opatření zaměřených na identifikaci a nápravu poruch nutričního stavu organismu pomocí metod nutriční terapie. Jde o proces zásobování těla potravou (živinami) jinými metodami, než je pravidelný příjem potravy.
Existuje několik metod umělé výživy : trubicí zavedenou do žaludku; pomocí gastrostomie nebo jejunostomie (díra chirurgicky umístěná v žaludku a jejunu), jakož i prostřednictvím parenterálního podávání různých léků, které obcházejí gastrointestinální trakt. Vzhledem k tomu, že při aplikaci gastrostomie nebo jejunostomie se k umělé výživě často používá i sonda, bývají první dva způsoby kombinovány do konceptu sondové, neboli enterální výživy.
Indikace pro enterální výživu poprvé jasně formulovali A. Wretlind, A. Shenkin (1980):
Enterální výživa je indikována, když pacient nemůže přijímat potravu (bezvědomí, poruchy polykání apod.).
Enterální výživa je indikována tehdy, když pacient nemá jíst potravu (akutní pankreatitida, gastrointestinální krvácení apod.).
Enterální výživa je indikována, když pacient nechce přijímat potravu (mentální anorexie, infekce apod.).
Enterální výživa je indikována tehdy, když normální výživa neodpovídá potřebám (úrazy, popáleniny, katabolismus).
Pro krátkodobou enterální výživu do 3 týdnů se obvykle používá nazogastrický nebo nazojejunální přístup. Při poskytování nutriční podpory středně dlouhé (od 3 týdnů do 1 roku) nebo dlouhodobé (více než 1 rok) je zvykem používat perkutánní endoskopickou gastro-, duodenostomii nebo chirurgickou gastro- či jejunostomii.
Indikace pro enterální výživu:
Zavedení sondy do žaludku nosem nebo ústy pro umělou výživu se obvykle používá po úrazech dutiny ústní (například při zlomeninách čelisti), při poruchách polykání po těžkém traumatickém poranění mozku nebo cévních mozkových příhodách, při komatózní (dlouhodobé bezvědomí) stavy, u některých duševních chorob doprovázené odmítáním jídla.
Použití umělé výživy pomocí gastrostomické sondy je nutné po úrazech hrtanu, hltanu a jícnu nebo těžkých popáleninách, po operacích jícnu, při inoperabilních (neodstranitelných) nádorech jícnu a hltanu.
Kontraindikace enterální výživy :
Absolutní:
Střevní ischemie.
Kompletní střevní obstrukce (ileus).
Odmítnutí pacienta nebo jeho opatrovníka poskytnout enterální výživu.
Pokračující gastrointestinální krvácení.
Relativní:
Částečná střevní obstrukce, střevní paréza)
Těžký neřešitelný průjem.
Vnější píštěle tenkého střeva.
Akutní pankreatitida a pankreatická cysta.
Jako umělé vyživovací hadičky Používají se měkké plastové, pryžové nebo silikonové hadičky o průměru 3-5 mm a také speciální sondy s olivkami na konci, usnadňující následné sledování polohy sondy.
Pro enterální (tukovou) výživu lze použít různé směsi , obsahující vývar, mléko, máslo, syrová vejce, džusy, homogenizovanou masovou a zeleninovou konzervu a také kojeneckou výživu. Kromě toho se v současnosti pro enterální výživu vyrábí speciální přípravky (bílkovinné, tukové, ovesné, rýžové a další enpity), ve kterých jsou bílkoviny, tuky, sacharidy, minerální soli a vitamíny vybírány v přesně definovaných poměrech.
Zavádění živin sondou nebo gastrostomií lze provádět frakčně, tzn. v oddělených porcích, například 5-6krát denně; pomalým, dlouhodobým odkapáváním a také pomocí speciálních dávkovačů, které umožňují automaticky regulovat průtok potravinových směsí.
Jednou z metod umělé enterální výživy je nutriční klystýr. , s jehož pomocí se doporučovalo zejména zavádění masových vývarů, smetany a aminokyselin, nyní ztratilo svůj význam. Bylo zjištěno, že v tlustém střevě nejsou podmínky pro trávení a vstřebávání tuků a aminokyselin. Co se týče zavádění vody, fyziologického roztoku atd. (taková potřeba může nastat např. při nekontrolovatelném zvracení a silné dehydrataci organismu), pak je vhodnější tuto metodu nazývat nikoli nutriční klystýr, ale léčivý klystýr.
Indikace pro parenterální výživu
V případech, kdy enterální výživa nemůže poskytnout tělu potřebné množství živin, se používá parenterální výživa. Potřeba jeho použití často vyvstává u pacientů s rozsáhlými břišními operacemi, jak v předoperační přípravě, tak v pooperačním období, dále se sepsí, rozsáhlými popáleninami a velkými krevními ztrátami. Parenterální výživa je také indikována u pacientů se závažnými poruchami procesů trávení a vstřebávání v gastrointestinálním traktu (například s cholerou, těžkou úplavicí, těžkými formami enteritidy a enterokolitidy, onemocněními operovaného žaludku atd.), anorexií ( úplný nedostatek chuti k jídlu), nekontrolovatelné zvracení, odmítání jídla.
Kontraindikace parenterální výživy :
Období šoku, hypovolémie, poruchy elektrolytů.
Možnost adekvátní enterální a perorální výživy.
Alergické reakce na složky parenterální výživy.
Odmítnutí pacienta (nebo jeho opatrovníka).
Případy, kdy PN nezlepšuje prognózu onemocnění.
Používá se jako léky pro parenterální výživu dárcovská krev, proteinové hydrolyzáty, fyziologické roztoky a roztoky glukózy s mikroelementy a vitamínové doplňky. V klinické praxi se nyní široce používají dobře vyvážené roztoky aminokyselin (například vamin obsahující 14 nebo 18 aminokyselin, aminosol, aminosteril), stejně jako tukové emulze obsahující triglyceridy polynenasycených mastných kyselin (intralipid).
Léky na parenterální výživu se podávají nejčastěji intravenózně. Pokud je nutné časté a dlouhodobé používání, provádí se žilní katetrizace.
Umělá výživa se používá v případech, kdy je krmení pacienta ústy obtížné nebo nemožné. Příčinou mohou být onemocnění jícnu (stenóza jícnu v důsledku popálenin nebo stlačení nádorem), onemocnění žaludku (rakovina žaludku), střevní onemocnění (nádory, Crohnova choroba atd.). Umělá výživa se používá při přípravě na operaci u oslabených, vyčerpaných pacientů s cílem zvýšit vitalitu a lépe snášet operaci. Umělou výživu lze provádět pomocí sondy zavedené do žaludku ústy nebo nosem nebo gastrostomické sondy.
Živné roztoky můžete podávat pomocí klystýru i parenterálně s obcházením trávicího traktu.
I. Trubkové krmení
Sestra musí být zběhlá v technice krmení pacienta hadičkou, která pacientovi způsobí minimální nepohodlí.
Pro tento postup je třeba připravit:
Sterilní tenká pryžová sonda o průměru 0,5-0,8 cm;
vazelína nebo glycerin;
Janetův trychtýř nebo injekční stříkačka;
Tekuté jídlo.
Sekvenování.
1. Ošetřete sondu vazelínou nebo glycerinem.
2. Zaveďte sondu spodním nosním průchodem do hloubky 15-18 cm.
3. Prsty levé ruky určete její polohu v nosohltanu a přitiskněte ji k zadní stěně hltanu. Bez takové kontroly prstem může sonda skončit v průdušnici.
4. Předkloňte hlavu pacienta a pravou rukou zatlačte sondu do střední třetiny jícnu; pokud při výdechu nevychází vzduch a hlas pacienta je zachován, znamená to, že sonda je v jícnu.
5. Připojte volný konec sondy k nálevce.
6. Připravené jídlo pomalu nalévejte do nálevky.
7. Poté do nálevky nalijte čistou vodu, abyste sondu opláchli a nálevku sejměte.
8. Připevněte vnější konec sondy k hlavě pacienta tak, aby mu nepřekážel.
Sondu nevyjímejte po celou dobu krmení, která obvykle trvá 2-3 týdny.
Jako krmivo pro sondovou výživu můžete použít sladký čaj, syrová vejce, ovocnou šťávu, neperlivou minerální vodu, vývar, smetanu. Jednou sondou nelze podat více než 600-800 ml. K tomuto účelu existuje speciální přípravek ENPIT, což je homogenizovaná emulze vyvážená bílkovinami, tuky, sacharidy, vitamíny a minerálními solemi.
II. Krmení pacienta gastrostomickou sondou
Tato operace (umístění gastrostomie) se provádí pro obstrukci jícnu a stenózu (zúžení) pyloru. Gastrostomie přeložená z řečtiny (gaster - „žaludek“, stomie - „ústa, díra“) - „žaludeční píštěl“.
Gastrostomická trubice je pryžová trubice, která obvykle vyúsťuje v levém přímém břišním svalu. Způsob krmení gastrostomickou sondou je jednoduchý: na volný konec hadičky je připevněna nálevka, kterou se do žaludku v malých dávkách (50 ml) 6x denně zavádí ohřátá tekutá strava. Postupně se objem zaváděného jídla zvyšuje na 25-500 ml a počet krmení se snižuje na čtyřikrát. Někdy se pacientovi nechá jídlo rozžvýkat sám, poté se ve sklenici zředí tekutinou a již zředěný se nalije do nálevky. Při této možnosti krmení je zachována reflexní stimulace žaludeční sekrece.
III. Jíst s klystýrem
Kapací (živinové) klystýry jsou navrženy tak, aby měly resorpční účinek na tělo. Používá se k zavedení nutričních léků do střev pacienta. Použijte 0,85% roztok chloridu sodného, 5% roztok glukózy a 15% roztok aminokyselin. Tento způsob výživy se používá, když není možné zajistit přirozenou ani parenterální výživu. 20-30 minut po čistícím klystýru se aplikuje kapací klystýr. Na kapací klystýr byste si měli připravit:
Esmarchův hrnek (guma, smalt nebo sklo);
Dvě pryžové trubky spojené s kapátkem;
Tlustá žaludeční sonda. Pryžové hadičky a sonda jsou spojeny skleněnou hadičkou. K pryžové trubici nad kapátkem musí být připevněna šroubová svorka;
Léčivý roztok zahřátý na 38-40°C. Nalije se do Esmarchova hrnku zavěšeného na stativu. Aby roztok nevychladl, zabalte hrnek do bavlněného obalu nebo nahřívací podložky;
Petrolatum.
Sekvenční řazení:
1. Uložte pacienta do polohy, která je pro něj pohodlná (může být na zádech).
2. Po otevření svorky naplňte systém roztokem (z žaludeční sondy by se měl objevit roztok) a svorku zavřete.
3. Zaveďte sondu lubrikovanou vazelínou do konečníku do hloubky 20-30 cm.
4. Pomocí svorky upravte rychlost toku kapek, ne rychleji než 60-100 za minutu. Během tohoto postupu by sestra měla zajistit, aby byla udržována konstantní rychlost a roztok zůstal teplý.
IV. Parenterální výživa
Předepisuje se pacientům s neprůchodností trávicího traktu, při nemožnosti normální výživy, po operacích jícnu, žaludku, střev apod., vyčerpaným pacientům připravujícím se na operaci.
Při infuzi živin podklíčkovou žílou se mohou rozvinout komplikace, jako je katetrizační infekce, cholestáza (stagnace žluči), poškození kostí a nedostatek mikroživin. Parenterální výživa by se proto měla používat ve výjimečných případech a podle přísných indikací. K tomuto účelu se používají přípravky obsahující produkty hydrolýzy bílkovin, aminokyseliny: hydrolysin, kaseinový proteinový hydrolyzát, fibrinosol, ale i umělé směsi aminokyselin - alvesin, levamin, polyamin; tukové emulze - lipofundin, indralipid, 10% roztok glukózy do 1 - 1,5 litru denně. Kromě toho je nutné podat až 1 litr roztoků elektrolytů, vitamínů B a kyseliny askorbové. Činidla pro parenterální podávání se podávají intravenózně. Před podáním se zahřejí ve vodní lázni na tělesnou teplotu 37 °C. Je nutné přísně dodržovat rychlost podávání léků: hydrolysin, proteinový hydrolyzát kaseinu, fibrinosol, polyamin se podávají v prvních 30 minutách rychlostí 10-20 kapek za minutu a při dobré snášenlivosti rychlost podávání se zvyšuje na 40-60 kapek za minutu. Polyamin se podává rychlostí 10-20 kapek za minutu během prvních 30 minut a poté 25-30 kapek za minutu. Rychlejší podávání je nepraktické, protože přebytečné aminokyseliny se nevstřebávají a jsou vylučovány močí. Lipofundin S (10% roztok) se podává v prvních 10-15 minutách rychlostí 15-20 kapek za minutu a poté se postupně během 30 minut rychlost aplikace zvyšuje na 60 kapek za minutu. Všechny léky se podávají během 3-5 hodin v množství 500 ml. Při rychlém podání proteinových přípravků může pacient pociťovat horkost, zčervenání obličeje a dýchací potíže.
Umělá výživa je nezbytná pro udržení života a zdraví u některých nemocí. Úspěch léčby přímo závisí na správné volbě výživových metod.Umělá výživa se v medicíně používá již řadu let. Vědecký vývoj nám umožňuje neustále zlepšovat jeho vlastnosti. Výživná strava pro člověka v kritickém stavu může být rozhodujícím faktorem pro jeho uzdravení. Správný výběr a kvalifikovaná organizace umělé výživy má zásadní význam – jen tak tělo pacienta přežije nemoc s minimálními ztrátami a plně se uzdraví.
Koncept umělé výživy
Umělá výživa je soubor metod, jak zajistit lidskému tělu potřebné látky v situaci, kdy není možný samostatný příjem potravy. Umělá výživa má dva klíčové úkoly – udržovat rovnováhu vody a iontů v těle a zajišťovat jeho energetické a plastové potřeby.
Principy umělé výživy:
- včasnost;
- termíny;
- soulad se stavem pacienta.
Indikace pro umělou výživu:
- stav bezvědomí;
- poranění obličeje;
- metabolické poruchy;
- předoperační a pooperační období;
- sepse;
- onemocnění trávicího systému;
- některá psychiatrická onemocnění;
- anorexie;
- některé další lidské nemoci a stavy.
Metody umělé výživy:
- enterální;
- parenterální.
Enterální metoda umělé výživy
Pro podávání umělé výživy je preferována enterální cesta. Je to zcela fyziologické, zřídka způsobuje komplikace, nepředstavuje riziko atrofie gastrointestinálního traktu a umožňuje vám uspokojit všechny potřeby těla bez zvláštních nákladů. Tento typ výživy nevyžaduje sterilní podmínky, proto se v některých případech využívá v domácí péči o pacienta.
Enterální výživa je poskytována dvěma způsoby:
- orálně (ústy pomocí brčka);
- pomocí hadičky nebo stomie (umělého otvoru) v žaludku nebo střevech.
Jídelní řád
Režim enterální výživy závisí na stavu pacienta. Může být:
- kontinuální (kapání, 24 hodin denně, v těžkých podmínkách);
- cyklické (10-12 hodin v noci);
- periodicky (každých 4-6 hodin při absenci poruch v gastrointestinálním traktu).
V posledních letech se snaží při enterální dietě nepoužívat přírodní produkty a dětskou výživu. Specializované směsi plněji uspokojují potřeby těla pacienta s ohledem na jeho stav a snadno se vstřebávají, aniž by měly nadměrný stimulační účinek na střevní motilitu. Formule enterální výživy neobsahují dostatek vody, takže pro plné uspokojení potřeby tekutin pacienta se do směsí přidává asi 20-25 % (z celkového denního objemu přípravků) vody.
Existuje několik hlavních typů směsí:
- polymerní směsi v prášcích nebo suspenzích (obsahují celou řadu esenciálních živin a používají se jako základní výživa);
- modulární směsi (obsahují pouze jednu živinu, používají se jako doplněk k hlavní stravě);
- směsi cíleného účinku (používané u určitých stavů: diabetes, těhotenství, selhání ledvin a jater);
- směsi s dietní vlákninou (směsi umělé výživy neobsahují dietní vlákninu, proto je nutné dlouhodobě doplňovat stravu směsmi s těmito složkami);
- imunomodulační směsi (používají se při zvýšeném riziku infekčních komplikací).
Při enterální výživě jsou v některých případech možné komplikace způsobené infekcemi, poruchami gastrointestinálního traktu a metabolismu.
Parenterální metoda umělé výživy
Parenterální umělá výživa je zavádění živin přímo do krve pacienta. Může být úplná nebo částečná (doplňková k enterální).
Parenterální výživa se používá pouze ve zvláštních případech, pokud:
- enterální výživa není možná kvůli stavu pacienta;
- enterální výživa nestačí (například s popáleninami);
- je nutný úplný odpočinek gastrointestinálního traktu.
Parenterální výživa je podávána do žil (periferních i centrálních) pomocí katétru. V posledních letech se objevují způsoby extravaskulárního podávání.
Parenterální výživa je lidstvu známá již od středověku.
V polovině 19. století byl pacientům s cholerou podáván fyziologický roztok intravenózně.
Masivní používání parenterální výživy začalo během první světové války
války, kdy začali píchat roztok glukózy, aby udrželi pacienty naživu.
Jídelní řád
Parenterální výživa je obvykle poskytována nepřetržitě nebo cyklicky (s intervalem 8-12 hodin).
Vlastnosti nutričních kompozic
Moderní přípravky parenterální výživy jsou vícesložkové. Obsahují všechny potřebné aminokyseliny, tuky, elektrolyty a glukózu ve správných formách a poměrech. Takové formulace nevyžadují smíchání před podáním, což usnadňuje udržení sterility, což je zásadní pro parenterální výživu.
Nežádoucí účinky a kontraindikace
Parenterální výživa je výrazně dražší a technologicky složitější než výživa enterální. Navíc může způsobit řadu komplikací spojených s nedodržováním sterility. Při dlouhodobé totální parenterální dietě je střevní atrofie nevyhnutelná, protože je zcela neaktivní. Některé studie prokázaly, že dlouhodobé užívání tohoto typu stravy může způsobit vážné snížení imunity.
Od krize k oživení
Techniky umělé výživy se neustále zdokonalují a riziko komplikací se snižuje. Včasná aplikace a odborné provádění umělé výživy je základem úspěšné léčby a pokud možno co nejúplnější rehabilitace pacienta.
Expert: Natalya Dolgopolova, praktická lékařka
Natalia Bakatina
Umělá výživa se provádí při obtížnosti nebo nemožnosti běžné orální výživy (některá onemocnění dutiny ústní, jícnu, žaludku). Umělá výživa se provádí pomocí sondy zavedené do žaludku nosem nebo ústy. (obr. 18, B) Může být podáván parenterálně, mimo trávicí trakt (intravenózní kapání). Tubou lze podávat sladký čaj, ovocný džus, neperlivé minerální vody, vývary apod. v množství 600-800 ml/den. Postup umělé krmení Sestra jej provádí následovně: připraví sterilní tenkou žaludeční sondu, injekční stříkačku (o objemu 20 ml nebo Janet) nebo nálevku a 3-4 sklenice jídla. Pokud neexistují žádné kontraindikace, postup se provádí vsedě pacienta. Pokud pacient nemůže sedět nebo je v bezvědomí, je sonda zavedena v poloze na zádech. Sonda lubrikovaná glycerinem nebo vazelínou se zavede 15-17 cm spodním nosním průchodem do nosohltanu, hlava pacienta se mírně předkloní, ukazováček se zasune do úst a stisknutím se sonda zavede do zadní stěna hltanu a postupovala do žaludku. Poté, co se ujistíte, že je sonda v žaludku, nasaďte nálevku nebo injekční stříkačku na volný konec sondy a po malých dávkách nalijte tekutou stravu ohřátou na tělesnou teplotu (po 20-30 ml). Pro umělé krmení sondou se používá mléko, smetana, syrová vejce, rozpuštěné máslo, slizká a pyré zeleninová polévka, bujóny, džusy, kakao a káva se smetanou, želé a roztoky glukózy. Celkový jednorázový objem krmiva je 0,5-1l. Po krmení se nálevka nebo injekční stříkačka odstraní a sonda se ponechá upevněná na hlavě pacienta.
Potřeba zvláštních omezení a/nebo přidání do stravy závisí na diagnóze. Používá se ve formuláři orální, tubulární nebo parenterální výživa. Při orálním podávání se konzistence potravy liší od tekuté po kaši nebo od měkké po tvrdou; při podávání sondou a podávání parenterálních přípravků musí být jistá jejich koncentrace a osmolalita. Enterální výživa je předepsána, když není možné perorální podání potravy nebo gastrointestinální trakt nemůže absorbovat složky potravy. Podobné situace nastávají u anorexie, neurologických poruch (dysfagie, cerebrovaskulární poruchy) a maligních novotvarů. Při enterální metodě se používají nazogastrické, nazoduodenální, jejunostomální a gastrostomální sondy, instalované pomocí endoskopických technik. Použití plastových nebo polyuretanových sond malého průměru je opodstatněné z důvodu nízkého výskytu komplikací, jako je zánět nosohltanu, rýma, zánět středního ucha a tvorba striktur. Na klinikách se používají různé nutriční směsi pro sondovou výživu, ale v zásadě je lze rozdělit do dvou kategorií.
Rýže. 18. A – Krmení vážně nemocného pacienta.
B – Krmení vážně nemocného pacienta gastrostomální sondou.
Lehké nutriční směsi. Skládají se z di- a tripeptidů a (nebo) aminokyselin, glukózových oligosacharidů a rostlinných tuků nebo triglyceridů se středně dlouhým řetězcem. Zbytek je minimální a pro absorpci vyžaduje malý stres na trávicí procesy. Takové směsi se používají u pacientů se syndromem krátkého střeva, částečnou střevní obstrukcí, pankreatickou insuficiencí, UC (ulcerózní kolitida), radiační enteritidou a střevními píštělemi.
Zcela tekuté nutriční formule - obsahují komplexní soubor živin a používají se u většiny pacientů s fungujícím gastrointestinálním traktem. Bolusové podávání začíná zavedením 50-100 ml izotonického nebo mírně hypotonického roztoku živné směsi do zkumavky každé 3 hodiny. Tento objem lze zvyšovat postupným přidáváním 50 ml pro každé krmení, za předpokladu normální tolerance pacienta, dokud není dosaženo stanoveného denního objemu krmení. Zbytek v žaludku by neměl překročit 100 ml 2 hodiny po krmení. Pokud se objem zvýší, je třeba další krmení odložit a zbývající množství v žaludku změřit po 1 hodině. Kontinuální žaludeční infuze začíná podáváním živné směsi naředěné na polovinu rychlostí 25-50 ml/hod. Jak je pacientem tolerován, rychlost infuze a koncentrace nutriční směsi jsou zvýšeny, aby byly pokryty nezbytné energetické potřeby. Hlava lůžka pacientů by měla být během krmení zvednutá.
Komplikace s enterální výživou.
1. Průjem.
2. Distenze žaludku nebo retence žaludku.
3. Aspirace.
4. Elektrolytová nerovnováha (hyponatremie, hyperosmolarita).
5. Přetížení.
6. Warfarinová rezistence.
7. Sinusitida.
8. Ezofagitida.
Jednosložkové nutriční roztoky bílkovin, sacharidů a tuků lze kombinovat a vytvářet směsi určené k řešení specifických problémů, například vysokoenergetické, nízkoproteinové a sodíkové pro podvyživené pacienty s cirhózou, ascitem a encefalopatií.
Parenterální výživa. V případech, kdy pacient nemůže normálně jíst nebo se jeho stav zhoršuje, je nutné nasadit částečnou nebo úplnou parenterální výživu. Indikace pro totální parenterální výživu (TPN): 1) pacienti s malnutricí, kteří nejsou schopni normálně jíst nebo trávit potravu; 2) pacienti s regionální enteritidou, kdy je nutné ulevit střevům; 3) pacienti s uspokojivým nutričním stavem, kteří vyžadují 10-14denní abstinenci od perorálního příjmu potravy; 4) pacienti s prodlouženým kómatem, když je krmení sondou nemožné; 5) poskytovat nutriční podporu pacientům se zvýšeným katabolismem způsobeným sepsí; 6) pacienti podstupující chemoterapii, která narušuje přirozený způsob stravování; 7) pro profylaktické účely u pacientů s těžkou podvýživou před nadcházející operací.
V zásadě by PPP měla zajistit příjem 140-170 kJ (30-40 kcal) na 1 kg tělesné hmotnosti, přičemž množství podávaných tekutin by mělo být 0,3 ml/kJ (1,2 ml/kcal) za den. K tomuto množství je třeba přičíst objemy odpovídající ztrátám v důsledku průjmu, stomií, při odsávání nazogastrickou sondou a drenáži píštěle.
U pacientů s oligurií by mělo být bazální množství podané tekutiny 750-1000 ml, k čemuž se připočítává objem odpovídající výdeji moči a dalším ztrátám. V přítomnosti edému je podávání sodíku omezeno na 20-40 mmol/den. Pozitivní dusíkové bilance se obvykle dosáhne zavedením 0,5-1,0 g aminokyselin na 1 kg tělesné hmotnosti denně spolu s infuzí nebílkovinných energetických složek. Maximální úspora bílkovin u sacharidů a tuků nastává při dietě 230-250 kJ (55-60 kcal) na 1 kg a den ideální tělesné hmotnosti. Pro zajištění dostatečné neproteinové kalorické výživy jsou sacharidy a tuky zavedeny spolu s aminokyselinami pomocí trička ve tvaru Y. Směs, ve které lipidy zajišťují polovinu energetické potřeby, se svým složením blíží běžné stravě, nezpůsobuje ani hyperinzulinismus, ani hyperglykémii a eliminuje potřebu dodatečného podávání inzulínu. komplikace, související se zavedením katétru zahrnují: pneumotorax, tromboflebitidu, embolii katetru, hyperglykémii (během infuze hypertonického roztoku glukózy). Při dlouhodobé parenterální výživě se může vyvinout diseminovaná kandidóza. Hypokalémie, hypomagnezémie a hypofosfatemie mohou vést ke zmatenosti, záchvatům a kómatu. Pokud je obsah octanu sodného v nutriční směsi nedostatečný, může se vyvinout hyperchloremická acidóza. Hypoglykémie může nastat při náhlém vysazení TPN, její geneze je sekundární a je způsobena relativním nadbytkem endogenního inzulínu. Rychlost infuze se postupně snižuje během 12 hodin nebo se během několika hodin podává náhrada 10% roztokem dextrózy.
Pacienti, kteří nemohou samostatně polykat nebo odmítají jídlo, musí být krmeni žaludeční sondou, pomocí nutričních klystýrů nebo parenterálně. Mezi hlavní indikace umělé výživy pacientů lze identifikovat: rozsáhlá traumatická poranění a otoky jazyka, hltanu, hrtanu, jícnu; stav bezvědomí; obstrukce horní části gastrointestinálního traktu (nádory jícnu, hltanu atd.); odmítání jídla při duševní nemoci.
Při krmení pacienta sondou lze jakékoli jídlo (a léky) podávat v tekuté nebo polotekuté formě. Do jídla je nutné přidávat vitamíny. Obvykle se zavádí smetana, vejce, vývar, slizká zeleninová polévka, želé, čaj atd.
Ke krmení potřebujete: 1) sterilní žaludeční sondu o průměru 8 - 10 mm; 2) nálevka o objemu 200 ml nebo Janetova stříkačka; 3) Vazelína nebo glycerin.
Nástroje se před krmením vaří a ochlazují v převařené vodě a jídlo se zahřívá.
Před zavedením se konec žaludeční sondy namaže glycerinem. Sonda se zasune nosem, pomalu se pohybuje podél vnitřní stěny a přitom hází hlavu pacienta dozadu. Při průchodu 15 - 17 cm sondy do nosohltanu se hlava pacienta mírně předkloní, ukazováček se zasune do úst, nahmatá se konec sondy a lehkým přitlačením k zadní stěně hltanu se druhou rukou se postupuje dále. Pokud se sonda dostane do hrtanu místo do jícnu, pacient začne mít ostrý kašel. Pokud je pacient v bezvědomí a nemůže se posadit, zavádí se sonda v poloze na zádech, pokud možno pod kontrolou prstu zasunutého do úst. Po zavedení zkontrolujte, zda se sonda nedostala do průdušnice, přiveďte k vnějšímu okraji sondy chmýří vaty a zjistěte, zda se při dýchání kýve. V případě potřeby se sonda posune dále do žaludku. K vnějšímu konci sondy je připojena nálevka, do které se po malých porcích nalévá jídlo. Po krmení lze sondu v případě potřeby ponechat až do dalšího umělého krmení. Vnější konec sondy je složen a zajištěn na hlavě pacienta tak, aby mu nepřekážel.
Někdy jsou pacienti krmeni pomocí nutričních kapacích klystýrů. Živné klystýry se podávají až po vyprázdnění konečníku od obsahu. Pro lepší vstřebávání se do konečníku obvykle vstřikují roztoky zahřáté na 36 - 40 °C - 5% roztok glukózy, 0,85% roztok chloridu sodného, aminopeptid (lék obsahující celou sadu aminokyselin). Podává se po kapkách 100 - 200 ml roztoku 2 - 3x denně. Malé množství tekutiny lze podávat pomocí gumové kuličky.
U těžkého stavu pacientů mohou být nutriční roztoky podávány parenterálně, subkutánně nebo intravenózně; přednost se dává intravenóznímu podávání.
K tomuto účelu se používají přípravky obsahující produkty hydrolýzy proteinů: hydrolysin, aminopeptid, aminokrovin, proteinový hydrolyzát kaseinu TsOLIPK, polyamin a také tuková emulze - lipofundin. Kromě toho lze intravenózně podat 5-10% roztok glukózy nebo izotonický roztok chloridu sodného. Denně se podávají asi 2 litry roztoků.
Následující léky je třeba před podáním zahřát ve vodní lázni na teplotu 37 - 38°C: hydrolysin, hydrolyzát kaseinu, aminopeptid. Při aplikaci nitrožilních kapek těchto léků je třeba dodržet určitou rychlost aplikace: v prvních 30 minutách se roztoky podávají rychlostí 10 - 20 kapek za minutu, poté, pokud pacient podaný lék dobře snáší, rychlost dávka se zvyšuje na 30 - 40 kapek za minutu. Průměrně trvá podání 500 ml léku asi 3 - 4 hodiny Při rychlejším podání proteinových léků může pacient pociťovat pocit horka, zarudnutí obličeje, dýchací potíže.
Pokud je jídlo ucpáno jícnem, pacient je krmen přes píštěl (gastrostomii) vytvořenou chirurgicky. Fistulou se do žaludku zavede sonda, kterou se do žaludku nalévá potrava. Na volný konec zavedené sondy se připevní trychtýř a do žaludku se po malých dávkách (50 ml) zavádí ohřátá potrava 6krát denně. Postupně se objem podávané tekutiny zvyšuje na 250 - 500 ml a počet krmení se snižuje na 4krát. V tomto případě je třeba zajistit, aby okraje gastrostomie nebyly kontaminovány jídlem, k tomu je zavedená sonda zpevněna lepicí náplastí a po každém krmení je kůže kolem píštěle vyčištěna, promazána 96% etyl alkohol nebo Lassar pasta a aplikuje se sterilní suchý obvaz.
Aby bylo možné dodržovat léčebný výživový režim, musí každé oddělení organizovat kontrolu potravin, které návštěvníci přinesou. Každé oddělení na odděleních musí mít lednice pro skladování potravin. Lékař a ošetřující personál systematicky kontroluje kvalitu produktů v lednicích nebo nočních stolcích.
