Děložní krvácení během puberty: klinické pokyny. Abnormální děložní krvácení (AUB). Chirurgické metody léčby

Abnormální děložní krvácení v pubertě (AUB)

0 RUB

Abnormální děložní krvácení v pubertě (AUB)

Děložní krvácení se může objevit u dospívající dívky, počínaje první menstruací. Ve světě se frekvence tohoto onemocnění pohybuje od 8 do 30 % mezi dospívajícími dívkami v různých zemích v Rusku, abnormální děložní krvácení tvoří téměř 50 % všech gynekologických onemocnění dospívajících.

Děložní krvácení může být nadměrně profuzní z hlediska objemu ztracené krve a může se projevit v podobě prodlouženého středně těžkého nebo krvavého výtoku z genitálního traktu. Nebezpečí děložního krvácení spočívá v rozvoji tak závažných komplikací, jako je šokový stav se ztrátou vědomí v důsledku ztráty velkého objemu krve. Pokračující krvácení po dobu až 2 týdnů nebo déle způsobuje zánět dělohy a rozvoj středně těžké nebo těžké anémie, doprovázené silnou slabostí, apatií, nechutenstvím a zájmem o život. Nebezpečná je i pozdní diagnostika závažných onemocnění, která způsobují děložní krvácení.

Příčiny

Endometriální/cervikální polyp
Adenomyóza
Děložní myomy
Novotvary pochvy, děložního čípku, dělohy
Nemoci krve
Poruchy ovulačního procesu: funkční ovariální cysty, syndrom polycystických ovarií, hypotyreóza, hyperprolaktinémie, náhlé změny tělesné hmotnosti, nadměrná fyzická/psychická zátěž, stres
Endometritida
Cévní malformace
Užívání léků (estrogeny, gestageny, kortikosteroidy, antipsychotika atd.)

Klinické projevy

vydatné krvácení z genitálního traktu (namáčení hygienického prostředku s „normální“ savostí za méně než 2 hodiny)
přítomnost krevních sraženin větších než 3 cm v těžkém krevním výtoku z genitálního traktu
prodloužené krvácení z genitálního traktu (více než 8 dní)
časté krvácení z genitálního traktu (častěji než po 21 dnech)
intermenstruační krvácení z genitálního traktu trvající déle než 2 dny

Diagnostika

posouzení menocyklogramu, profuzní krvácení
gynekologické vyšetření s vaginoskopií
krevní skupina, Rh faktor
klinický krevní test se stanovením ESR
biochemický krevní test + C-reaktivní protein
stanovení obsahu železa v krevním séru + feritin + transferin
hemostasiogram
stanovení koncentrace krevních hormonů (LH, FSH, Estradiol, Prolaktin + hormony štítné žlázy (podle indikace) + androgenní frakce krevních hormonů (dle indikace))
Ultrazvuk pánevních orgánů (během počáteční léčby a časem během léčby)
Mikroskopické vyšetření vaginálního obsahu
PCR vyšetření vaginálního obsahu
Ultrazvuk mléčných žláz (pokud je indikován)
Ultrazvuk štítné žlázy (pokud je indikován)
Mikrobiologické vyšetření poševního obsahu se stanovením citlivosti na antibakteriální látky (dle indikací)
Diagnostická kapalinová hysteroskopie bez anestezie (podle indikací)
Konzultace s pediatrem (pokud je indikována)
Konzultace s hematologem (pokud je indikována)
Konzultace s endokrinologem (pokud je indikována)
Konzultace s psychologem (je-li indikována)

Popis invazivní diagnostické metody

Recidivující (opakované) děložní krvácení je ve většině případů důsledkem zánětlivého procesu v děloze (endometritida). Příčinou děložního krvácení může být adenomyóza, onemocnění, při kterém jsou ve tkáních atypických pro jejich umístění detekovány buňky podobné struktuře buňkám vnitřní výstelky dělohy. Někdy je příčinou prodlouženého krvácení z genitálního traktu polyp těla nebo děložního čípku.

Pro přesnější určení všech možných příčin onemocnění, pokud je indikováno, na našem oddělení dívky podstupují vyšetření stěn a obsahu dutiny děložní - tekutou diagnostickou hysteroskopii. Tato studie je vysoce informativní, provádí se v lokální anestezii speciálním gelem a dospívající ji snadno snášejí. Údaje získané z takto komplexního vyšetření umožňují léčbu pacienta s nejvyšší možnou účinností.

Léčebné metody

Komplexní léčba se provádí s ohledem na příčiny děložního krvácení zjištěné během vyšetření. Léčba zahrnuje:

Hemostatická (hemostatická) terapie
Infuzní terapie
Antianemická léčba (léky obsahující železo)
Protizánětlivá terapie, včetně fyzikální terapie
Užívání léků obsahujících srážecí faktory
V případě potřeby se hormonální hemostatická terapie volí individuálně.

Pubertální děložní krvácení (PUB) je patologické krvácení způsobené odchylkami v rejekci endometria u dospívajících dívek s poruchou cyklické produkce pohlavních steroidních hormonů od okamžiku první menstruace do 18 let.

Kód ICD-10

N92.2 Silná menstruace během puberty

N93.8 Jiné specifikované abnormální krvácení z dělohy a pochvy

Epidemiologie

Frekvence děložního krvácení během puberty ve struktuře gynekologických onemocnění dětství a dospívání kolísá od 10 do 37,3 %. Více než 50 % všech návštěv u náctiletých dívek u gynekologa souvisí s děložním krvácením během puberty. Téměř 95 % veškerého vaginálního krvácení během puberty je způsobeno manuálním převodem. Nejčastěji se děložní krvácení vyskytuje u dospívajících dívek během prvních 3 let po menarché.

Příčiny děložního krvácení během puberty

Hlavní příčinou děložního krvácení během puberty je nezralost reprodukčního systému ve věku blízkém menarche (do 3 let). Dospívající dívky s děložním krvácením mají poruchu negativní zpětné vazby vaječníků a hypotalamo-hypofyzární oblasti centrálního nervového systému. Zvýšení hladiny estrogenu charakteristické pro pubertu nevede ke snížení sekrece FSH, což následně stimuluje růst a vývoj mnoha folikulů najednou. Přetrvávání vyšší než normální sekrece FSH slouží jako faktor inhibující selekci a vývoj dominantního folikulu z mnoha současně dozrávajících dutinových folikulů.

Absence ovulace a následná produkce progesteronu žlutým tělíčkem vede ke stálému působení estrogenů na cílové orgány včetně endometria. Když proliferující endometrium naplní děložní dutinu, dochází v určitých oblastech k trofickým poruchám, následovaným lokální rejekcí a krvácením. Krvácení je podporováno zvýšenou tvorbou prostaglandinů v dlouho proliferujícím endometriu. Delší absence ovulace a vliv progesteronu výrazně zvyšuje riziko děložního krvácení v pubertě, přičemž i jedna náhodná ovulace stačí k dočasné stabilizaci endometria a jeho úplnému odvržení bez krvácení.

Příznaky děložního krvácení během puberty

Následující kritéria jsou identifikována pro děložní krvácení během puberty.

Trvání vaginálního krvácení je kratší než 2 nebo více než 7 dní na pozadí zkrácení (méně než 21–24 dní) nebo prodloužení (více než 35 dní) menstruačního cyklu.
Krevní ztráta je více než 80 ml nebo subjektivně výraznější ve srovnání s normální menstruací.
Přítomnost intermenstruačního nebo postkoitálního krvácení.
Absence strukturální patologie endometria.
Potvrzení anovulačního menstruačního cyklu v období děložního krvácení (koncentrace progesteronu v žilní krvi 21.–25. den menstruačního cyklu nižší než 9,5 nmol/l, monofázická bazální teplota, absence preovulačního folikulu dle echografie).

formuláře

Oficiálně přijatá mezinárodní klasifikace děložního krvácení během puberty neexistuje. Při určování typu děložního krvácení u dospívajících dívek, stejně jako u žen v reprodukčním věku, se berou v úvahu klinické příznaky děložního krvácení (polymenorea, metroragie a menometroragie).

Menoragie (hypermenorea) je děložní krvácení u pacientek se zachovaným rytmem menstruace, u kterých délka krvácení přesahuje 7 dní, ztráta krve je více než 80 ml a malý počet krevních sraženin je zaznamenán při silném krvácení, výskyt hypovolemie poruchy v menstruačních dnech a přítomnost středně těžké anémie z nedostatku železa a těžké.
Polymenorea je děložní krvácení, ke kterému dochází na pozadí pravidelného zkráceného menstruačního cyklu (méně než 21 dní).
Metroragie a menometrorrhagie jsou děložní krvácení, které nemá rytmus, často se vyskytuje po obdobích oligomenorey a vyznačuje se periodickým zvýšeným krvácením na pozadí slabého nebo středního krevního výtoku.

Diagnostika děložního krvácení během puberty

Diagnóza děložního krvácení během puberty se provádí po vyloučení níže uvedených onemocnění.

Spontánní ukončení těhotenství (u sexuálně aktivních dívek).
Onemocnění dělohy (myomy, endometriální polypy, endometritida, arteriovenózní anastomózy, endometrióza, přítomnost nitroděložního antikoncepčního tělíska, extrémně vzácně adenokarcinom a sarkom dělohy).
Patologie pochvy a děložního čípku (trauma, cizí těleso, neoplastické procesy, exofytické kondylomy, polypy, vaginitida).
Onemocnění vaječníků (polycystické vaječníky, předčasné vyčerpání, nádory a nádorům podobné útvary).
Krevní choroby [von Willebrandova choroba a nedostatek dalších faktorů hemostázy v plazmě, Werlhoffova choroba (idiopatická trombocytopenická purpura), Glyantsman-Nageliho trombastenie, Bernard-Soulier, Gaucher, leukémie, aplastická anémie, anémie z nedostatku železa].
Endokrinní onemocnění (hypotyreóza, hypertyreóza, Addisonova nebo Cushingova choroba, hyperprolaktinémie, postpubertální forma vrozené adrenální hyperplazie, tumory nadledvin, syndrom prázdné selly, mozaiková varianta Turnerova syndromu).
Systémová onemocnění (onemocnění jater, chronické selhání ledvin, hypersplenismus).
Iatrogenní příčiny – chyby aplikace: nedodržování dávkování a režimu podávání, neopodstatněné předepisování léků s obsahem ženských pohlavních steroidů a dlouhodobé užívání ve vysokých dávkách nesteroidních antirevmatik (NSAID), disagregancií a antikoagulancií, psychofarmak léky, antikonvulziva a warfarin, chemoterapie.

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Sbírka anamnézy.
Vyšetření.
- Porovnání stupně tělesného vývoje a puberty podle Tannera s věkovými standardy.
- Údaje z vaginoskopie a vyšetření mohou vyloučit přítomnost cizího tělesa v pochvě, kondylomy, lichen planus, novotvary pochvy a děložního čípku. Hodnotí se stav poševní sliznice a saturace estrogeny.
  - Příznaky hyperestrogenismu: výrazné skládání vaginální sliznice, šťavnatá panenská blána, válcovitý tvar děložního čípku, pozitivní „zornicový“ symptom, hojné proužky hlenu v krevním výtoku.
  - Hypoestrogenemie je charakterizována světle růžovou vaginální sliznicí; jeho skládání je slabě vyjádřené, panenská blána je tenká, děložní hrdlo má podkónický nebo kuželovitý tvar, krevní výtok je bez hlenu.
Posouzení menstruačního kalendáře (menocyklogram).
Objasnění psychických charakteristik pacienta.

Laboratorní výzkum

Všeobecný krevní test se stanovením koncentrace hemoglobinu a počtu krevních destiček se provádí u všech pacientek s děložním krvácením během puberty.
Biochemický krevní test: studium koncentrace glukózy, kreatininu, bilirubinu, močoviny, sérového železa, trans-ferinu v krvi.
Hemostasiogram (stanovení aktivovaného parciálního tromboplastinového času, protrombinového indexu, aktivovaného času rekalcifikace) a stanovení doby krvácení může vyloučit makroskopickou patologii systému krevního srážení.
Stanovení β-podjednotky lidského choriového gonadotropinu v krvi sexuálně aktivních dívek.
Studium koncentrace hormonů v krvi: TSH a volného T k objasnění funkce štítné žlázy; estradiol, testosteron, dehydroepiandrosteron sulfát, LH, FSH, inzulín, C-peptid k vyloučení PCOS; 17-hydroxyprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteron sulfát, denní rytmus sekrece kortizolu k vyloučení kongenitální adrenální hyperplazie; prolaktin (nejméně 3krát) k vyloučení hyperprolaktinemie; progesteronu v krevním séru 21. den (při 28denním menstruačním cyklu) nebo 25. den (při 32denním menstruačním cyklu), aby se potvrdila anovulační povaha děložního krvácení.
Test tolerance sacharidů na PCOS a nadváhu (index tělesné hmotnosti je 25 kg/m2 a vyšší).

Instrumentální studia

Pro diagnostiku chlamydií, kapavky a mykoplazmózy se provádí mikroskopie vaginálního nátěru (Gramovo barvení) a PCR materiálu získaného seškrabem z poševních stěn.
Ultrazvuk pánevních orgánů umožňuje objasnit velikost dělohy a stav endometria k vyloučení těhotenství, děložních vad (dvojrohá, sedlovitá děloha), patologie těla dělohy a endometria (adenomyóza, děložní myomy, polypy popř. hyperplazie, adenomatóza a karcinom endometria, endometritida, receptorové defekty endometria a intrauterinní synechie), posoudit velikost, strukturu a objem vaječníků, vyloučit funkční cysty (folikulární cysty, cysty žlutého tělíska, které vyvolávají nepravidelnosti menstruace, jako je děložní krvácení, obojí proti na pozadí zkrácení doby trvání menstruačního cyklu a na pozadí předběžného zpoždění menstruace na 2-4 týdny s cystami žlutého tělíska) a útvary zabírajícími prostor v děložních přívěscích.
Diagnostická hysteroskopie a kyretáž děložní dutiny u dospívajících se používají zřídka a používají se k objasnění stavu endometria při detekci ultrazvukových známek endometriálních nebo cervikálních polypů.

Indikace ke konzultaci s dalšími odborníky

Konzultace s endokrinologem je indikována při podezření na patologii štítné žlázy (klinické příznaky hypotyreózy nebo hypertyreózy, difuzní zvětšení nebo uzliny štítné žlázy při palpaci).
Konzultace s hematologem je nezbytná pro nástup děložního krvácení během puberty s menarché, indikace častého krvácení z nosu, výskyt petechií a hematomů, zvýšené krvácení při řezných ranách a chirurgických manipulacích a pokud je zjištěna prodloužená doba krvácení.
Konzultace s ftiziatrem je indikována pro děložní krvácení během puberty na pozadí dlouhodobé přetrvávající nízké horečky, acyklické povahy krvácení, často doprovázené bolestí, při absenci patogenního infekčního agens při výtoku z genitourinárního traktu , relativní nebo absolutní lymfocytóza v obecném krevním testu a pozitivní tuberkulinové testy.
Konzultace s terapeutem by měla být provedena v případě děložního krvácení během puberty na pozadí chronických systémových onemocnění, včetně onemocnění ledvin, jater, plic, kardiovaskulárního systému atd.

Diferenciální diagnostika

Hlavním cílem diferenciální diagnostiky děložního krvácení v období puberty je objasnění hlavních etiologických faktorů, které vyvolávají rozvoj onemocnění. Nemoci, od kterých je třeba odlišit děložní krvácení během puberty, jsou uvedeny níže.

Komplikace těhotenství u sexuálně aktivních adolescentů. Nejprve jsou objasněny stížnosti a údaje o anamnéze, aby se vyloučilo přerušené těhotenství nebo krvácení po potratu, a to i u dívek, které odmítají sexuální kontakt. Ke krvácení dochází častěji po krátkém zpoždění menstruace na více než 35 dní, méně často při zkrácení menstruačního cyklu na méně než 21 dní nebo v době blízké očekávané menstruaci. Anamnéza zpravidla obsahuje náznaky pohlavního styku v předchozím menstruačním cyklu. Pacientky uvádějí stížnosti na překrvení prsou a nevolnost. Krvavý výtok, obvykle hojný, se sraženinami, s kousky tkáně, často bolestivý. Těhotenské testy jsou pozitivní (stanovení β-podjednotky lidského choriového gonadotropinu v krvi pacientky).
Poruchy systému srážení krve. Pro vyloučení poruch srážlivosti krve se zjišťuje rodinná anamnéza (sklon ke krvácení u rodičů) a životní anamnéza (krvácení z nosu, prodloužená doba krvácení při chirurgických zákrocích, častý a bezpříčinný výskyt petechií a hematomů). Děložní krvácení má zpravidla charakter menoragie, počínaje menarché. Údaje z vyšetření (bledost kůže, modřiny, petechie, ikterické zbarvení dlaní a horního patra, hirsutismus, strie, akné, vitiligo, mnohočetná mateřská znaménka atd.) a laboratorní metody výzkumu (koagulogram, obecný krevní test, tromboelastogram, stanovení koncentrace hlavních faktorů srážení krve) nám umožňují potvrdit patologii hemostatického systému.
Polypy děložního čípku a těla dělohy. Děložní krvácení je obvykle acyklické, s krátkými, lehkými intervaly; výtok je mírný, často s proužky hlenu. Ultrazvuk často odhalí hyperplazii endometria (tloušťka endometria na pozadí krvácení 10–15 mm) s hyperechogenními formacemi různých velikostí. Diagnózu potvrdí hysteroskopie a následné histologické vyšetření vzdálené formace endometria.
Adenomyóza. Děložní krvácení během puberty na pozadí adenomyózy je charakterizováno těžkou dysmenoreou, prodlouženým špiněním s charakteristickým hnědým odstínem před a po menstruaci. Diagnózu potvrzují výsledky ultrazvuku v 1. a 2. fázi menstruačního cyklu a hysteroskopie (u pacientek se silnými bolestmi a při absenci efektu medikamentózní terapie).
Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů. Děložní krvácení má zpravidla acyklickou povahu a objevuje se po hypotermii, nechráněném, zejména náhodném nebo nerozlišujícím (promiskuitním) pohlavním styku u sexuálně aktivních adolescentů, na pozadí exacerbace chronické pánevní bolesti. Znepokojivá bolest v podbřišku, dysurie, hypertermie, hojná patologická leucorrhoea mimo menstruaci, získávání ostrého, nepříjemného zápachu na pozadí krvácení. Rektoabdominální vyšetření odhaluje zvětšenou změklou dělohu, pastovitou tkáň v oblasti děložních přívěsků; Vyšetření bývá bolestivé. Údaje z bakteriologického vyšetření (mikroskopie nátěrů s Gramovým barvením, vyšetření poševního výtoku na přítomnost pohlavně přenosných infekcí pomocí PCR, bakteriologické vyšetření materiálu ze zadního poševního fornixu) pomáhají upřesnit diagnózu.
Trauma zevního genitálu nebo cizího tělesa v pochvě. Diagnóza vyžaduje anamnézu a výsledky vulvaginoskopie.
Syndrom polycystických vaječníků. S děložním krvácením během puberty u pacientek s rozvíjejícím se PCOS spolu se stížnostmi na opožděnou menstruaci, nadměrný růst vlasů, akné na obličeji, hrudníku, ramenou, zádech, hýždích a stehnech existují známky pozdní menarché s progresivními menstruačními nepravidelnostmi, jako je oligomenorea .
Hormonotvorné formace vaječníků. Děložní krvácení během puberty může být prvním příznakem nádorů produkujících estrogen nebo nádorů vaječníků. Upřesnění diagnózy je možné po ultrazvuku pohlavních orgánů se stanovením objemu a struktury vaječníků a koncentrace estrogenu v žilní krvi.
Dysfunkce štítné žlázy. Děložní krvácení během puberty se vyskytuje zpravidla u pacientek se subklinickou nebo klinickou hypotyreózou. Pacienti si stěžují na chlad, otoky, přibírání na váze, ztrátu paměti, ospalost a depresi. Při hypotyreóze lze palpací a ultrazvukem se stanovením objemu a strukturních rysů štítné žlázy odhalit její zvětšení a vyšetření pacientů odhalí přítomnost suché subikterické kůže, pastovité tkáně, otoky v obličeji, zvětšený jazyk, bradykardii, zvýšená doba relaxace hlubokých šlachových reflexů. Funkční stav štítné žlázy lze objasnit stanovením obsahu TSH a volného T4 v krvi.
Hyperprolaktinémie. Vyloučit hyperprolaktinemii jako příčinu děložního krvácení v pubertě, vyšetření a prohmatání mléčných žláz s objasněním povahy výtoku z bradavek, stanovení obsahu prolaktinu v krvi, rentgenové vyšetření lebečních kostí s cílenou studií velikosti a konfigurace sella turcica nebo MRI mozku jsou indikovány. Provedení zkušební léčby dopaminomimetiky u pacientek s děložním krvácením během puberty v důsledku hyperprolaktinemie pomáhá obnovit rytmus a povahu menstruace po dobu 4 měsíců.

Léčba děložního krvácení během puberty

Indikace k hospitalizaci:

Profúzní (profúzní) děložní krvácení, které nereaguje na medikamentózní terapii.
Život ohrožující pokles koncentrace hemoglobinu (pod 70–80 g/l) a hematokritu (pod 20 %).
Nutnost chirurgické léčby a krevní transfuze.

Nemedikamentózní léčba děložního krvácení během puberty

Neexistují žádné údaje potvrzující vhodnost nelékové terapie u pacientek s děložním krvácením během puberty, s výjimkou situací vyžadujících chirurgický zákrok.

Medikamentózní terapie děložního krvácení během puberty

Obecné cíle lékové léčby děložního krvácení během puberty jsou:

Zastavte krvácení, abyste se vyhnuli akutnímu hemoragickému syndromu.
Stabilizace a korekce menstruačního cyklu a stavu endometria.
Antianemická terapie.

Používají se následující léky:

V první fázi léčby je vhodné použít inhibitory přechodu plasminogenu na plasmin (kyseliny tranexamové a aminokapronové). Intenzita krvácení klesá v důsledku snížení fibrinolytické aktivity krevní plazmy. Kyselina tranexamová se předepisuje perorálně v dávce 5 g 3-4krát denně při profuzním krvácení až do úplného zastavení krvácení. Během první hodiny je možné nitrožilně podat 4–5 g léčiva, poté kapat léčiva v dávce 1 g/hod po dobu 8 hodin Celková denní dávka by při velkých dávkách neměla přesáhnout 30 g rozvoje intravaskulárního koagulačního syndromu se zvyšuje a při současném užívání estrogenů se zvyšuje pravděpodobnost tromboembolických komplikací. Lék je možné užívat v dávce 1 g 4x denně od 1. do 4. dne menstruace, což snižuje množství krevních ztrát o 50%.

Významné snížení krevních ztrát u pacientek s menoragií je pozorováno při užívání NSAID, monofázických COC a danazolu.

Danazol se velmi vzácně používá u pacientek s děložním krvácením v pubertě z důvodu závažných nežádoucích reakcí (nevolnost, prohloubení hlasu, vypadávání vlasů a zvýšená mastnota, akné a hirsutismus).
NSA (ibuprofen, diklofenak, indomethacin, nimesulid aj.) ovlivňují metabolismus kyseliny arachidonové, snižují tvorbu prostaglandinů a tromboxanů v endometriu, snižují množství krevních ztrát při menstruaci o 30–38 %. Ibuprofen se předepisuje v dávce 400 mg každých 4–6 hodin (denní dávka 1200–3200 mg) ve dnech menoragie. Zvýšení denní dávky však může způsobit nežádoucí prodloužení protrombinového času a koncentrace iontů lithia v krvi. Účinnost NSAID je srovnatelná s účinností kyseliny aminokapronové a COC. Pro zvýšení účinnosti hemostatické terapie je opodstatněné kombinované použití NSAID a hormonální terapie. Tento typ kombinované terapie je však kontraindikován u pacientů s hyperprolaktinémií, strukturálními abnormalitami pohlavních orgánů a patologií štítné žlázy.
Perorální nízkodávkovaná antikoncepce s moderními gestageny (desogestrel v dávce 150 mcg, gestoden v dávce 75 mcg, dienogest v dávce 2 mg) se častěji používá u pacientek s profuzním a acyklickým děložním krvácením. Ethinylestradiol v COC poskytuje hemostatický účinek a gestageny zajišťují stabilizaci stromatu a bazální vrstvy endometria. K zastavení krvácení se předepisují pouze monofázická COC.
- Existuje mnoho schémat použití COC pro hemostatické účely u pacientek s děložním krvácením. Často se doporučuje následující režim: 1 tableta 4x denně po dobu 4 dnů, dále 1 tableta 3x denně po dobu 3 dnů, dále 1 tableta 2x denně, dále 1 tableta denně do konce 2. balení lék. Mimo krvácení se za účelem regulace menstruačního cyklu předepisují COC na 3–6 cyklů, 1 tableta denně (21 dní užívání, 7 dní pauza). Délka hormonální terapie závisí na závažnosti počáteční anémie z nedostatku železa a rychlosti obnovy hladin hemoglobinu. Užívání COC v tomto režimu je spojeno s řadou závažných nežádoucích účinků: zvýšený krevní tlak, tromboflebitida, nevolnost a zvracení a alergie. Kromě toho vznikají obtíže při výběru vhodné antianemické terapie.
- Za alternativu lze považovat použití nízkodávkových monofázických COC v dávce půl tablety každé 4 hodiny až do úplného zastavení krvácení, protože maximální koncentrace léčiva v krvi je dosaženo 3-4 hodiny po perorálním podání léku. a výrazně klesá v následujících 2-3 hodinách. Celková dávka EE se při tomto pohybuje od 60 do 90 mcg, což je více než 3krát méně než u tradičně používaného léčebného režimu. V následujících dnech se denní dávka COC snižuje – půl tablety denně. Při snížení denní dávky na 1 tabletu je vhodné pokračovat v užívání léku s ohledem na koncentraci hemoglobinu. Délka prvního cyklu užívání COC by zpravidla neměla být kratší než 21 dní, počínaje 1. dnem od zahájení hormonální hemostázy. V prvních 5–7 dnech užívání léku je možné dočasné zvýšení tloušťky endometria, které při pokračující léčbě ustoupí bez krvácení.
- V budoucnu, aby se reguloval rytmus menstruace a zabránilo se opakování děložního krvácení, jsou COC předepisovány podle standardního režimu (21denní kúry se 7denními přestávkami mezi nimi). U všech pacientů, kteří užívali léky podle popsaného režimu, krvácení ustalo do 12–18 hodin od zahájení podávání a bylo dobře tolerováno bez nežádoucích účinků. Patogeneticky není užívání COC v krátkých kúrách (10 dnů ve 2. fázi modulovaného cyklu nebo v 21denním režimu po dobu až 3 měsíců) opodstatněné.
Pokud je nutné rychle zastavit život ohrožující krvácení, jsou léky první volby konjugované estrogeny, podávané intravenózně v dávce 25 mg každých 4-6 hodin až do úplného zastavení krvácení, ke kterému dochází během prvních 24 hodin. Je možné užívat tabletovou formu konjugovaných estrogenů v dávce 0,625–3,75 mcg každých 4–6 hodin až do úplného zastavení krvácení, s postupným snižováním dávky během dalších 3 dnů na dávku 0,675 mg/den nebo estradiolu dle k podobnému schématu s počáteční dávkou 4 mg/den. Po zastavení krvácení jsou předepsány gestageny.
Mimo krvácení se za účelem regulace menstruačního cyklu orálně předepisují konjugované estrogeny v dávce 0,675 mg/den nebo estradiol v dávce 2 mg/den po dobu 21 dní s povinným přídavkem progesteronu na 12–14 dní v 2. fáze modulovaného cyklu.
V některých případech, zejména u pacientek se závažnými nežádoucími účinky, intolerancí nebo kontraindikací užívání estrogenů, je možné předepsat pouze progesteron. Nízká účinnost malých dávek progesteronu na pozadí profuzního děložního krvácení byla zaznamenána především ve 2. fázi menstruačního cyklu s menoragií. U pacientů se silným krvácením jsou indikovány vysoké dávky progesteronu (medroxyprogesteron acetát 5–10 mg, mikronizovaný progesteron 100 mg nebo dydrogesteron 10 mg), a to buď každé 2 hodiny u život ohrožujícího krvácení, nebo 3–4krát denně u silného krvácení , ale ne život ohrožující krvácení, dokud krvácení neustane. Po zastavení krvácení se léky předepisují 2krát denně, 2 tablety po dobu nejvýše 10 dnů, protože prodloužení příjmu může způsobit opětovné krvácení. Abstinenční reakce gestagenů se obvykle projevuje silným krvácením, které často vyžaduje použití symptomatické hemostázy. Pro regulaci menstruačního cyklu při menoragii lze předepsat medroxyprogesteron v dávce 5–10–20 mg/den, dydrogesteron v dávce 10–20 mg denně nebo mikronizovaný progesteron v dávce 300 mg denně ve druhé fázi (u fáze luteální insuficience), nebo v dávce 20, 20 a 300 mg/den, dle typu léku, od 5. do 25. dne menstruačního cyklu (u ovulační menoragie). . U pacientek s anovulačním děložním krvácením je vhodné předepisovat gestageny ve 2. fázi menstruačního cyklu na pozadí neustálého užívání estrogenů. Na pozadí kontinuální estrogenové terapie je možné užívat progesteron v mikronizované formě v denní dávce 200 mg po dobu 12 dnů v měsíci.

Pokračující krvácení na pozadí hormonální hemostázy je indikací pro hysteroskopii k objasnění stavu endometria.

Všem pacientkám s děložním krvácením během puberty jsou ukázány doplňky železa, aby se zabránilo rozvoji anémie z nedostatku železa. Jako vysoce účinné se osvědčilo použití síranu železnatého v kombinaci s kyselinou askorbovou v dávce 100 mg železnatého železa denně. Denní dávka síranu železnatého se volí s ohledem na koncentraci hemoglobinu v krvi. Kritériem pro správný výběr suplementů železa při anémii z nedostatku železa je rozvoj retikulocytární krize (3x a vícenásobné zvýšení počtu retikulocytů 7–10 dní po zahájení podávání). Antianemická léčba se provádí minimálně 1–3 měsíce. Soli železa by měly být používány s opatrností u pacientů se současnou gastrointestinální patologií.

Pubertální děložní krvácení (PUB) je patologické krvácení způsobené odchylkami v rejekci endometria u dospívajících dívek s poruchami cyklické produkce steroidních hormonů od okamžiku první menstruace do 18 let. Tvoří 20–30 % všech gynekologických onemocnění dětského věku.

Etiologie a patogeneze

MCPP je založen na porušení cyklického fungování systému hypotalamus-hypofýza-ovariální. V důsledku toho se mění rytmus sekrece uvolňujících hormonů, FSH a LH, je narušena folikulogeneze ve vaječnících a v důsledku toho dochází k děložnímu krvácení.

Na pozadí dishormonálních změn ve vaječníku začíná růst a zrání několika folikulů, které podléhají atrézii. Při jejich růstu je v těle pozorován relativní hyperestrogenismus, tzn. hladiny estrogenů nepřekračují normální hodnoty, ale chybí žluté tělísko, takže dělohu ovlivňují pouze estrogeny. Hormonální dysfunkce může vést i k přetrvávání jednoho folikulu, a proto se žluté tělísko netvoří. Přitom hladina estrogenů, které mají vliv na endometrium, je výrazně vyšší než normální – absolutní hyperestrogenie.

Folikulární cysty se často tvoří ve vaječnících a méně často cysty žlutého tělíska. Bez ohledu na relativní nebo absolutní hyperestrogenismus není děložní sliznice včas (ve dnech menstruace) odmítnuta a prochází hyperplastickou transformací - vyvíjí se glandulární-cystická hyperplazie. Ve sliznici není žádná sekreční fáze, její nadměrný růst vede k podvýživě a odmítání. Odmítnutí může být doprovázeno silným krvácením nebo se může časem prodloužit.

Při opakovaném děložním krvácení během puberty je možná atypická hyperplazie.

Narušení hormonální regulace u dívek s manuálním převodem napomáhá psychická a fyzická zátěž, únava, nepříznivé životní podmínky, hypovitaminóza, dysfunkce štítné žlázy a (nebo) kůry nadledvin. Velký význam pro vznik děložního krvácení v pubertě mají akutní i chronická infekční onemocnění (spalničky, černý kašel, příušnice, zarděnky, akutní respirační virové infekce a zejména chronické angíny). Kromě toho mohou být důležité komplikace u matky během těhotenství, porodu, infekčních onemocnění rodičů a umělé výživy.

Příznaky

Klinický obraz spočívá ve výskytu výtoku krve z genitálního traktu po zpoždění menstruace po dobu 14-16 dnů až 1,5-6 měsíců. Takové menstruační nepravidelnosti se někdy objevují ihned po menarché, někdy během prvních 2 let. U 1/3 dívek se mohou opakovat. Krvácení může být hojné a vést ke slabosti a závratím. Pokud takové krvácení trvá několik dní, může se znovu objevit porucha srážlivosti krve, jako je syndrom DIC, a poté krvácení ještě zesílí. U některých pacientů může být krvácení středně závažné, není doprovázeno anémií, ale trvá 10–15 dní nebo déle.

Děložní krvácení během puberty nezávisí na shodě kalendářního a kostního věku, ani na vývoji sekundárních pohlavních znaků.

Diagnostika děložního krvácení během puberty

Provádí se po hemostáze na základě stanovení úrovně a povahy změn v reprodukčním systému.

Diagnóza je založena na anamnéze (opožděná menstruace) a výskytu krevního výtoku z genitálního traktu. Přítomnost anémie a stav krevního koagulačního systému se zjišťují laboratorními testy (klinický krevní test, koagulogram včetně počtu trombocytů, aktivovaný parciální tromboplastický čas, čas krvácení a čas koagulace; biochemický krevní test). V krevním séru se stanovuje hladina hormonů (FSH, LH, prolaktin, estrogeny, progesteron, kortizol, testosteron, TSH, T3, T4) a provádějí se funkční diagnostické testy. Je vhodné poradit se s odborníky - (stav očního pozadí, stanovení barevných zorných polí). Během intermenstruačního intervalu se doporučuje měřit bazální teplotu. Při jednofázovém menstruačním cyklu je bazální teplota monotónní.

K posouzení stavu vaječníků a endometria se provádí s neporušenou panenskou blánou pomocí rektálního senzoru.

Pro ty, kteří jsou sexuálně aktivní, je metodou volby použití vaginálního senzoru. Echogram pacientek s děložním krvácením v pubertě odhaluje mírnou tendenci ke zvětšení objemu vaječníků v období mezi krváceními. Klinické a echografické známky perzistujícího folikulu: echo-negativní útvar kulatého tvaru o průměru 2 až 5 cm, s jasnými obrysy v jednom nebo obou vaječnících.

Po zástavě krvácení je nutné co nejpřesněji určit převažující postižení reprodukčního regulačního systému. Za tímto účelem se hodnotí vývoj sekundárních pohlavních znaků a kostní věk, tělesný vývoj a používá se rentgenové vyšetření lebky s projekcí sella turcica; EchoEG, EEG; podle indikací - CT nebo MRI (k vyloučení nádoru hypofýzy); echografie nadledvin a štítné žlázy.

Ultrazvuk, zvláště s dopplerovským ultrazvukem, se doporučuje provádět dynamicky, protože je možné zobrazit atretické a perzistující folikuly, zralý folikul, ovulaci a tvorbu žlutého tělíska.

Diferenciální diagnostika Děložní krvácení v pubertě se provádí především se začínajícím a neúplným krvácením, které lze snadno vyloučit pomocí ultrazvuku. Děložní krvácení během puberty není jen funkční; mohou být i příznaky jiných nemocí. Jedno z prvních míst zaujímá idiopatická autoimunitní trombocytopenická purpura (Werlhofova choroba). Autoprotilátky proti krevním destičkám vytvořené v těle ničí nejdůležitější hemokoagulační faktory a způsobují krvácení. Tato vrozená patologie se vyskytuje s obdobími remise a zhoršení. Dívky s Werlhofovou chorobou již od raného dětství trpí po extrakci zubů krvácením z nosu, krvácením z řezných ran a modřin. Hned první menstruace u pacientek s Werlhofovou chorobou přechází v krvácení, které slouží jako diferenciálně diagnostický znak. Na kůži pacientů jsou zpravidla viditelné mnohočetné modřiny a petechie. K diagnóze Werlhofovy choroby napomáhá anamnéza a vzhled pacientů. Diagnóza je potvrzena na základě krevních testů: pokles počtu krevních destiček<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

Děložní krvácení během puberty může být důsledkem zánětlivých změn vnitřních pohlavních orgánů, včetně tuberkulózy endometria, rakoviny děložního čípku a těla dělohy (vzácně).

Léčba

Léčba děložního krvácení se provádí ve 2 fázích. V 1. fázi se provádí hemostáza, ve 2. fázi - terapie zaměřená na prevenci opakovaného krvácení a regulaci menstruačního cyklu.

Při výběru metody hemostázy je nutné vzít v úvahu celkový stav pacienta a množství krevních ztrát. Pacientky s mírnou anémií (hladina Hb > 100 g/l, hematokrit > 30 %) a absencí endometriální hyperplazie podle ultrazvukových údajů jsou léčeny symptomatickou hemostatickou terapií. Jsou předepsány děložní kontrakce: oxytocin, hemostatické léky (etamsylát, kyselina tranexamová, Ascorutin). Dobrý hemostatický účinek se dosáhne kombinací této terapie s fyzioterapií - aplikovanými sinusovými modulovanými proudy do oblasti cervikálních sympatických uzlin (2 procedury denně po dobu 3-5 dnů), stejně jako s akupunkturou nebo elektropunkturou.

Pokud je symptomatická hemostatická léčba neúčinná, provádí se hormonální hemostáza monofázickými kombinovanými estrogen-gestagenními léky (rigevidon, marvelon, regulon atd.), kterým se předepisuje 1 tableta každou hodinu (ne více než 5 tablet). Krvácení obvykle ustane do 1 dne. Poté se dávka postupně snižuje na 1 tabletu denně. Průběh léčby pokračuje po dobu 10 dnů (krátký průběh) nebo 21 dnů. Menstruační výtok po vysazení estrogen-gestagenů je mírný a končí během 5-6 dnů.

Při prodlouženém a silném krvácení, kdy jsou příznaky anémie a hypovolémie, slabost, závratě, s hladinou Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.

Současně s konzervativní nebo chirurgickou léčbou je nutné provádět plnohodnotnou antianemickou terapii: doplňky železa (maltofer, fenyuls perorálně, venofer nitrožilně); kyanokobalamin (vitamín B12) s kyselinou listovou; pyridoxin (vitamin B6) perorálně, kyselina askorbová (vitamin C), rutosid (rutin). V extrémních případech (hladina Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Aby se zabránilo opakovanému krvácení po úplné hemostáze na pozadí symptomatické a hemostatické léčby, je vhodné provádět cyklickou vitaminovou terapii: po dobu 3 měsíců od 5. do 15. dne cyklu je předepsána kyselina listová - 1 tableta 3 krát denně kyselina glutamová - 1 tableta 3krát denně, pyridoxin - 5% roztok 1 ml intramuskulárně, vitamin E - 300 mg obden a od 16. do 25. dne cyklu - kyselina askorbová - 0,05 g 2- 3krát denně thiamin (vitamin B1) - 5% roztok, 1 ml intramuskulárně. K regulaci menstruační funkce se také používá endonazální elektroforéza lithia, pyridoxinu, prokainu a elektrospánek. Prevence krvácení po hormonální hemostáze spočívá v užívání monofázických kombinovaných estrogen-gestagenních léků (Novinet, Mercilon, Logest, Jess) - 1 tableta, počínaje 1. dnem menstruačního cyklu (po dobu 21 dnů), nebo gestagenů - dydrogesteronu (Duphaston) 10-20 mg denně od 16. do 25. dne po dobu 2-3 měsíců s následnou cyklickou vitaminovou terapií. U pacientek s endometriálními hyperplastickými procesy po kyretáži, stejně jako po hormonální hemostáze, je třeba zabránit relapsu. K tomuto účelu se předepisují estrogen-gestagenní léky nebo čisté gestageny (v závislosti na změnách na vaječníku - atrézie nebo perzistence folikulu). Velký význam mají obecná zdravotní opatření, otužování, správná výživa a sanitace ložisek infekce.

Správná a včasná terapie a prevence relapsů děložního krvácení v pubertě přispívá k cyklickému fungování všech částí reprodukčního systému.

Článek připravil a upravil: chirurg

Abnormální děložní krvácení (AUB)

0 RUB

Abnormální děložní krvácení (AUB)

Jedná se o krvácení, které se liší od normální menstruace délkou a objemem krevních ztrát a/nebo frekvencí. Normálně se délka menstruačního cyklu pohybuje od 24 do 38 dnů, délka menstruačního krvácení je 4-8 dnů a celková ztráta krve se pohybuje od 40 do 80 ml. V reprodukčním věku je BUN 10 - 30 %, v perimenopauze dosahuje 50 %.

AUB jsou jednou z hlavních příčin anémie z nedostatku železa a snižují výkonnost a kvalitu života žen. AUB zaujímá druhé místo mezi důvody hospitalizace žen v gynekologických nemocnicích a slouží jako indikace pro 2/3 hysterektomií a ablací endometria.

Příčiny

Příčiny AUB mají charakteristiky související s věkem. U mladých dívek je AUB častěji spojena s dědičnými poruchami hemostatického systému a infekcemi. Přibližně 20 % dospívajících a 10 % žen v reprodukčním věku se silnou menstruací má onemocnění krve (koagulopatie), jako je von Willebrandova choroba, trombocytopenie a méně často akutní leukémie a onemocnění jater.

V reprodukčním věku patří mezi příčiny AUB organické poruchy endo- a myometria (submukózní děložní myomy, adenomyóza, polypy, hyperplazie a karcinom endometria), stejně jako anorganické patologie (poruchy systému srážení krve, nitroděložní tělíska, chronická endometritida , ovulační dysfunkce, užívání léků léky - některá antibiotika, antidepresiva, tamoxifen, kortikosteroidy). V mnoha případech jsou příčinou endokrinopatie a neuropsychický stres (například syndrom polycystických ovarií, hypotyreóza, hyperprolaktinémie, obezita, anorexie, náhlé hubnutí nebo extrémní sportovní trénink). Průlomové krvácení při užívání hormonálních léků je častěji pozorováno u žen, které kouří, což je spojeno se snížením hladiny steroidů v krevním řečišti v důsledku zvýšeného metabolismu v játrech.

V perimenopauze se AUB vyskytuje na pozadí anovulace a různých organických patologií dělohy. S věkem se zvyšuje pravděpodobnost maligních lézí endo- a myometria.

Klinické projevy

V závislosti na povaze poruch se rozlišují různé příznaky AUB:

Nepravidelné, prodloužené děložní krvácení (menometroragie);

Nadměrná (více než 80 ml) nebo prodloužená menstruace (více než 8 dnů) s pravidelným intervalem 24-38 dnů (menoragie (hypermenorea);

Nepravidelné intermenstruační krvácení z dělohy, obvykle (často ne intenzivní) (metroragie);

Častá menstruace v intervalu kratším než 24 dní (polymenorea)

Diagnóza abnormálního děložního krvácení

Vyšetření u gynekologa-endokrinologa, posouzení stížností pacientek. Mnoho žen si špatně vykládá množství krevních ztrát během menstruace. Například 50 % žen s normální ztrátou menstruační krve si stěžuje na zvýšené krvácení. Za účelem objasnění přítomnosti AUB jsou pacientovi položeny následující otázky:

Pro kontrolu přítomnosti anémie a patologie hemostázy je nutné laboratorní vyšetření. Transvaginální ultrazvuk pánevních orgánů je považován za diagnostický postup 1. linie pro posouzení stavu endometria. Sonohysterografie má vysoký diagnostický význam, provádí se, když transvaginální ultrazvuk není dostatečně informativní k objasnění fokální intrauterinní patologie. Hysteroskopie a endometriální biopsie jsou nadále považovány za „zlatý“ standard pro diagnostiku intrauterinní patologie, především k vyloučení prekancerózních lézí a karcinomu endometria. Doporučuje se při podezření na patologii endometria, na přítomnost rizikových faktorů karcinomu dělohy (obezita, PCOS, diabetes mellitus, rodinná anamnéza karcinomu tlustého střeva), u pacientek s AUB po 40 letech.

MRI se doporučuje při přítomnosti mnohočetných děložních myomů k objasnění topografie uzlin před plánovanou myomektomií, embolizací děložních tepen, ablací FUS, dále v případech podezření na adenomyózu nebo v případech špatné vizualizace děložní dutiny k posouzení stavu endometria.

Metody léčby abnormálního děložního krvácení

Léčba AUB v Centru porodnictví, gynekologie a perinatologie pojmenované po. V A. Kulakova Ministerstva zdravotnictví Ruska se provádí na základě moderních mezinárodních a ruských klinických doporučení, na jejichž vývoji se aktivně podíleli vědečtí pracovníci Gynekologická endokrinologická klinika. Principy léčby AUB sledují 2 hlavní cíle: zastavení krvácení a prevence jeho relapsu. V každém konkrétním případě se při předepisování lékové terapie bere v úvahu nejen účinnost léků, ale také možné vedlejší účinky, věk ženy, zájem o těhotenství nebo antikoncepci. U AUB, která není spojena s organickou patologií, se používají nechirurgické metody léčby.