K plnění specifické funkce sledování genetické stálosti vnitřního prostředí, zachování biologické a druhové individuality v lidském těle, existuje imunitní systém. Tento systém je docela starý; jeho základy byly nalezeny v cyklostomech.
Jak funguje imunitní systém na základě uznání "přítel nebo nepřítel" stejně jako neustálá recyklace, reprodukce a interakce jejích buněčných prvků.
Konstrukčně-funkčníprvky imunitního systému
Imunitní systém je specializovaná, anatomicky odlišná lymfoidní tkáň.
Ona rozptýlené po celém těle ve formě různých lymfoidních útvarů a jednotlivých buněk. Celková hmotnost této tkáně je 1-2% tělesné hmotnosti.
ANatomofyziologický princip imunitního systému je orgánově-oběhový.
V anatomicky imunitní systém podrozdělen nacentrální Aobvodový orgány.
K ústředním orgánům imunita zahrnuje
Kostní dřeň
brzlík (brzlík),
Periferní orgány:
Zapouzdřené orgány: slezina, lymfatické uzliny.
Nezapouzdřená lymfoidní tkáň.
Lymfoidní tkáň sliznic (MALT - Mucosal–Associated Lymphoid Tissue). Počítaje v to:
Lymfoidní tkáň spojená s gastrointestinálním traktem (GALT – Gut-Associated Lymphoid Tissue) – mandle, slepé střevo, Peyerovy pláty a také subpopulace intraepiteliálních lymfocytů gastrointestinální sliznice.
Lymfoidní tkáň spojená s průduškami a bronchioly (BALT - Bronchus–Associated Lymphoid Tissue), stejně jako intraepiteliální lymfocyty sliznice dýchacího systému.
Lymfoidní tkáň spojená s ženským reprodukčním traktem (VALT - Vulvovaginal-Associated Lymphoid Tissue), stejně jako intraepiteliální lymfocyty jejich sliznice.
Lymfoidní tkáň spojená s nosohltanem (NALT – Nose–Associated Lymphoid Tissue), stejně jako intraepiteliální lymfocyty jeho sliznice.
Subpopulace jaterních lymfocytů, které jako lymfoidní bariéra „obsluhují“ krev portální žíly, která nese všechny látky vstřebané ve střevě.
Lymfoidní subsystém kůže (SALT - Skin-Associated Lymphoid Tissue) diseminované intraepiteliální lymfocyty a regionální lymfatické uzliny a lymfatické drenážní cévy.
Lymfoidní subsystém mozku, včetně různých subpopulací lymfocytů a jiných imunocytů.
Periferní krev- transportní a komunikační složka imunitního systému.
Je tedy zcela oprávněné izolovat lokální imunitní subsystémy sliznic, ale i mozku, jater, kůže a dalších tkání.
V každé tkáni mají populace lymfocytů a jiných imunocytů své vlastní charakteristiky. Navíc migrace lymfocytů do určité tkáně závisí na expresi na membráně tzv. homing-Рc (domov - domov, místo „registrace“ lymfocytu).
Z funkčního hlediska Lze rozlišit následující orgány imunitního systému:
reprodukce a selekce buněk imunitního systému (kostní dřeň, brzlík);
kontrola vnějšího prostředí nebo exogenní zásah (lymfoidní systémy kůže a sliznic);
kontrola genetické stálosti vnitřního prostředí (slezina, lymfatické uzliny, játra, krev, lymfa).
Hlavní funkční buňky jsou 1) lymfocyty. Jejich počet v těle dosahuje 10 12. Funkční buňky ve složení lymfoidní tkáně zahrnují kromě lymfocytů
2) mononukleární a granulárníleukocyty, žírné a dendritické buňky. Některé buňky jsou soustředěny v jednotlivých imunitních orgánech systémy, ostatní- volný, uvolnit pohybovat po celém těle.
V bariérových tkáních (sliznice a kůže) existuje víceúrovňový systém ochrany těla před cizorodými infekčními a chemickými agens, nazývaný „mukosální lymfoidní tkáň“ (MALT). Zahrnuje humorální faktory a buňky vrozené a adaptivní imunity, stejně jako neimunitní obranné mechanismy. Jednou z důležitých složek ochrany bariérových tkání je mikrobiota, jejíž komenzály na jedné straně plní metabolickou funkci a řídí antipatogenní aktivitu, na druhé straně neustále stimulují MALT na různých úrovních a tím udržují imunita bariérových tkání ve stavu „doutnající“ aktivace a připravenosti rychle reagovat na invazi cizích organismů nebo látek. Antibiotika, která jsou jedním z nejčastěji předepisovaných léků, narušují počet, složení a aktivitu symbiotických mikroorganismů. V důsledku toho je oslabena imunita bariérových tkání, což přispívá ke kolonizaci sliznic a kůže patogenními mikroorganismy a zejména jejich kmeny rezistentními na antibiotika. Uvědomění si této skutečnosti vyžaduje pro udržení aktivity MALT změnu taktiky předepisování antibiotik a zavedení doplňkové medikace. Kandidátními léky pro přidání k etiotropní antiinfekční terapii jsou vzory symbiotických mikroorganismů (mikrobiálně asociované molekulární vzory (MAMP)) nebo z farmakologického hlediska realističtěji jejich minimální biologicky aktivní fragmenty (MBAF).
Klíčová slova: slizniční imunita, mikrobiota, antibiotika, imunosuprese, infekce, antibiotická rezistence, imunomodulace, substituční terapie.
Pro cenovou nabídku: Kozlov I.G. Mikrobiota, slizniční imunita a antibiotika: jemnosti interakce // RMJ. 2018. č. 8(I). s. 19-27
Mikrobiota, slizniční imunita a antibiotika: jemnost interakce
I.G. Kozlov
Národní centrum lékařského výzkumu D. Rogačeva pro dětskou hematologii, onkologii a imunologii, Moskva
Existuje víceúrovňový systém ochrany těla před cizími infekčními a chemickými agens, známý jako „mucosa-associated lymphoid tissue“ (MALT), v bariérových tkáních (sliznice a kůže). Zahrnuje humorální faktory a buňky vrozené a adaptivní imunity a také neimunitní obranné mechanismy. Jednou z důležitých složek ochranných bariérových tkání je mikrobiota, jejíž komenzály na jedné straně plní metabolickou funkci a řídí antipatogenní aktivitu, na druhé straně neustále stimulují MALT na různých úrovních a tím podporují imunitu bariérových tkání ve stavu „doutnající aktivace“ a připravenost k rychlé reakci na invazi cizích organismů nebo látek. Antibiotika, která jsou jedním z nejčastěji předepisovaných léků, narušují počet, složení a aktivitu symbiotických mikroorganismů. V důsledku toho je oslabena imunita bariérových tkání, což přispívá ke kolonizaci sliznic a kůže patogenními mikroorganismy a zejména jejich kmeny rezistentními na antibiotika. Uvědomění si této skutečnosti vyžaduje změnu taktiky předepisování antibiotik a zavedení doplňkové medikace pro udržení aktivity MALT. Kandidátními léky pro doplnění etiotropní antiinfekční terapie jsou mikrobiálně asociované molekulární vzory (MAMP) nebo, což je z farmakologického hlediska reálnější, jejich minimální biologicky aktivní fragmenty (MBAF).
klíčová slova: slizniční imunita, mikrobiota, antibiotika, imunosuprese, infekce, antibiotická rezistence, imunomodulace, substituční terapie.
Pro citaci: Kozlov I.G. Mikrobiota, slizniční imunita a antibiotika: jemnost interakce // RMJ. 2018. č. 8(I). S. 19–27.
Přehledový článek je věnován spletitostem interakce mikrobioty, slizniční imunity a antibiotik
Úvod
Imunologie v prvních dvou desetiletích 21. století. nadále potěšila četnými objevy, z nichž řada měla praktický zaměření a umožnila rozluštit patogenezi mnoha onemocnění a pochopit mechanismy účinku některých běžně používaných léků. Největší zájem z hlediska praktické medicíny je v tomto období o výsledky tří prolínajících se oblastí základního výzkumu, a to studium slizniční imunity (imunita bariérových tkání) a objev signálních receptorů přirozené imunity ( pattern-recognition receptors - PRR), charakteristika normální mikroflóry (mikrobioty) a popis její interakce s bariérovou imunitou a také důsledky užívání antibiotik na slizniční imunitu/systém mikrobioty.Slizniční imunita a vrozené imunitní signální receptory
V průběhu vývoje imunologie přitahovala slizniční imunita (imunita sliznic a kůže, imunita bariérových tkání) pozornost badatelů a především lékařů. Je to dáno tím, že naprostá většina imunitních odpovědí se odehrává právě v bariérových tkáních, které jsou pod neustálou antigenní zátěží v důsledku pokusů proniknout do těla patogenními mikroorganismy a xenobiotiky (cizí nebo cizorodé látky s imunogenními vlastnostmi).Zcela fyziologické imunitní reakce směřující k udržení homeostázy organismu jsou přitom téměř vždy doprovázeny zánětlivou reakcí (zánět samotný je nedílnou součástí úspěšné implementace imunity) a dalšími negativními příznaky z pohledu pacienta, které ho vede k nutnosti vyhledat pomoc lékaře. Rýma, kašel, bolest v krku, průjem a dyspepsie, záněty kůže na jedné straně a alergické reakce na straně druhé - výskyt všech těchto problémů se neobejde bez účasti slizniční imunity, jsou nejvíce časté důvody návštěvy lékařů různých odborností. Kupodivu, i přes odlišnou lokalizaci a poněkud odlišné projevy, je patogeneze všech těchto stavů (a mnoha dalších) založena na stejných mechanismech aktivace slizniční imunity.
Slizniční imunita je realizována prostřednictvím jediného strukturovaného systému, nazývaného lymfoidní tkáň asociovaná se sliznicí (MALT). Strukturování MALT nastává na podlahách v závislosti na tom, kde je anatomicky umístěna ta či ona bariérová tkáň:
TALT - nosohltan, Eustachova trubice, ucho.
NALT - dutina nosní, ústa a orofarynx, spojivka.
BALT - průdušnice, průdušky, plíce, mléčné žlázy (u žen).
GALT - 1) jícen, žaludek, tenké střevo;
2) tlusté střevo a proximální části urogenitálního traktu; distální části urogenitálního traktu.
SŮL - kůže (dermis).
MALT je největší součástí imunitního systému, kde se na celkové ploše 400 m2 nachází asi 50 % imunokompetentních buněk. Jsou zde zastoupeny buňky vrozené i získané imunity. MALT obsahuje kromě buněk i další obranné mechanismy.
V kterékoli části MALTu mají ochranné mechanismy podobnou organizaci (ačkoli mezi patry existují rozdíly -
mi):
Vrchní „inertní“ bariérou je vrstva hlenu nebo v případě kůže „suchá“ vrstva z keratinu. Hlavními ochrannými faktory přítomnými na této úrovni jsou fyzická bariéra, antimikrobiální peptidy, sekreční IgA, složky komplementového systému a mikrobiota. Je zřejmé, že inertnost této struktury je velmi podmíněná, protože zde neustále probíhají aktivní zabíjející reakce mikroorganismů a mnoho biochemických procesů metabolické povahy.
Epiteliální vrstva byla dlouho považována pouze za fyzickou bariéru. Dnes se tato představa výrazně změnila. Nejprve bylo zjištěno, že epiteliální buňky exprimují receptory odpovědné za interakci s mikroorganismy, které jsou schopny vyvolat aktivaci těchto buněk s následnou produkcí antimikrobiálních peptidů, dále kaskádu regulačních molekul (cytokinů) a expresi koreceptorů. pro buňky imunitního systému na buňkách epitelu. Zadruhé byly v rámci „neproniknutelné“ tělo epiteliální vrstvy cizího materiálu. Tento řízený „dopravní provoz“ je nezbytný pro udržení bariérové imunity v „tónu“ a upozornění imunitního systému na měnící se prostředí (například nerovnováhu mikroflóry nebo kontakt patogenních mikroorganismů na sliznicích a kůži). Jinými slovy, imunitní systém bariérových tkání je vždy ve stavu „doutnající“ aktivace, což mu umožňuje rychle a efektivně reagovat na agresi.
Subepiteliální volná pojivová tkáň lamina propria(lamina propria), kde jsou vrozené imunitní buňky umístěny difúzně a ve vysoké koncentraci: několik populací dendritických buněk, makrofágů, přirozených zabíječských buněk, granulocytů, vrozených imunitních lymfocytů atd.
Pod epitelem v lamina propria existují tzv. „izolované lymfoidní folikuly“, které jsou představitelem adaptivní imunity v bariérových tkáních. Tyto folikuly mají jasnou organizaci se zónami T- a B-buněk a zárodečným centrem. T-buněčné zóny obsahují téměř všechny subpopulace αβTCR CD4+ T-helper buněk (Th1, Th2 a Th17), IL-10 produkující T-regulační buňky, CD8+ T-efektory. B-buněčným zónám dominují B-lymfocyty, které vylučují IgA. Právě do těchto folikulů dendritické buňky a M buňky dodávají antigenní materiál a iniciují adaptivní imunitní odpověď. Adaptivní imunitní systém bariérových tkání úzce souvisí s regionálními lymfatickými útvary: Peyerovy pláty, apendix, mandle atd., které umožňují přenos imunitní odpovědi z lokální úrovně na systémovou.
MALT tak poskytuje víceúrovňovou ochranu organismu před průnikem patogenů a cizorodých látek: od „pasivní“ humorální, přes aktivní antigenně nespecifickou vrozenou imunitu, až po vysoce specifickou adaptivní imunitu s možností přechodu z lokální úrovně na ten systémový.
Kromě výše popsané jednotné strukturní organizace je tu ještě jedna vlastnost, která dělá z MALTu samostatný (a v jistém smyslu dokonce téměř autonomní) subsystém v rámci obecné imunity. Toto je takzvaný „MALT zákon navádění“. V souladu s tímto zákonem vede aktivace adaptivní imunity v kterékoli části MALT k vytvoření poolu antigen-specifických buněk, z nichž část zůstává v místě nástupu imunitní odpovědi, zatímco druhá vstupuje do systémové oběhu a usazuje se (homing) pouze v jiných oddílech MALT. Pokud například došlo k průniku patogenu do střev (GALT), pak po určité době mohou být v bronchopulmonálních lymfatických folikulech detekovány secernující lymfocyty IgA B specifické pro patogen lamina propria(BALT). Díky tomuto mechanismu se vytváří globální ochrana všech bariérových tkání.
Zájem o objev a charakterizaci vrozených imunitních signálních receptorů (signal pattern-recognizing receptor - sPRR) je způsoben nejen udělením Nobelovy ceny za biologii a medicínu za rok 2011, ale také důležitými aplikovanými aspekty: od pochopení toho, jak první události anti- v těle se provádějí infekční obrany, k vytvoření nových léků pro léčbu chronických zánětlivých, autoimunitních a autozánětlivých onemocnění.
sPRR jsou hlavní receptory, které komunikují mezi vrozenými imunitními buňkami a jinými buňkami těla, včetně nelymfoidních buněk a buněk adaptivní imunity. Sdružují všechny složky imunitního systému a koordinují jeho činnost. S pomocí těchto receptorů rozpozná vrozený imunitní systém vysoce konzervované strukturní molekuly nacházející se ve velkých taxonomických skupinách mikroorganismů (tabulka 1).
Tyto molekuly se nazývají „patogeny asociované molekulární vzory“ (PAMP). Nejznámějšími PAMP jsou bakteriální lipopolysacharid (LPS) (Gram(-) - gram-negativní bakterie), lipoteichoové kyseliny (Gram(+) - gram-pozitivní bakterie), peptidoglykan (PG) (gram-negativní a gram-pozitivní bakterie), manany, bakteriální DNA, dvouvláknové RNA viry, houbové glukany atd.
Vrozené imunitní receptory, které jsou zodpovědné za rozpoznávání PAMP, se nazývají receptory rozpoznávající vzory (PRR). Podle jejich funkce je lze rozdělit do dvou skupin: endocytární a signalizační. Endocytotické PRR (manóza
receptory a scavenger receptory) jsou v imunologii známy již dlouhou dobu - zajišťují procesy fagocytózy s následným dodáním patogenu do lysozomů (počátek adaptivní imunitní odpovědi).
Mezi sPRR mají největší význam tři rodiny: Toll-like receptory (TLR), NOD-like receptory (NLR) a RIG-like receptory (RLR). Poslední dvě rodiny zahrnují 2 zástupce PRR (NOD-1 a -2; RIG-1 a MDA-5), lokalizované intracelulárně a tvořící mechanismus pro „oznámení neoprávněného průniku“ bakteriální (NLR) nebo virové (RLR). ) patogen do buňky nebo „ jeho únik z fagolyzozomu.
Nejstudovanější z sPRR jsou Toll-like receptory (TLR). Tyto receptory byly první
popsané u Drosophila, u kterých jsou na jedné straně zodpovědné za embryonální vývoj a na druhé poskytují antimykotické imunity. Dnes bylo u savců a lidí charakterizováno 15 TLR, které se nacházejí na membráně, v endozomech nebo v cytoplazmě buněk, které poskytují první obrannou linii (neutrofily, makrofágy, dendritické, endoteliální a epiteliální buňky kůže a sliznic. membrány).
Na rozdíl od endocytárních PRR odpovědných za fagocytózu není interakce TLR s odpovídajícím PAMP doprovázena absorpcí patogenu, ale vede ke změnám v expresi velkého množství genů a zejména genů prozánětlivých cytokinů. , která je zprostředkována prostřednictvím sekvenční aktivace adaptorových proteinů (například MyD88), proteinkináz (např. IRAK-4) a transkripčních faktorů (např. NF-κB).
Na tělesné úrovni dochází k aktivaci syntézy a sekrece prozánětlivých cytokinů (interleukiny (IL) -1, -2, -6, -8, -12, tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α), interferon-γ, granulocyt- faktor stimulující kolonie makrofágů) způsobuje rozvoj zánětlivé reakce se zapojením všech dostupných obranných systémů proti infekčním agens. Na buněčné úrovni je účinek realizován ve třech směrech. Za prvé jsou aktivovány samotné buňky nesoucí sPRR a výrazně se zvyšuje jejich ochranný potenciál (produkce antimikrobiálních peptidů a komplementu, fagocytóza, trávicí aktivita, produkce reaktivních forem kyslíku). Za druhé, existující antigen-specifické adaptivní imunitní buňky vstupují do aktivovaného stavu a zvyšují své efektorové funkce. Zejména zralé B lymfocyty zvyšují produkci imunoglobulinů (sIgA) a stávají se citlivějšími na antigenní stimulaci a T-efektory zvyšují zabijácké funkce. A za třetí dochází k aktivaci (primingu) naivních lymfocytů a připravuje je na nástup adaptivní imunitní reakce.
Prostřednictvím sPRR rozpoznávají bariérový epitel a slizniční dendritické buňky pokusy o mikrobiální invazi v raných stádiích. Prostřednictvím těchto stejných receptorů reagují buňky vrozené a adaptivní imunity submukózní vrstvy nebo samotné dermis na patogeny, které již bariérou pronikly. K realizaci účinku sPRR není nutná buněčná proliferace a tvorba antigenně specifického klonu (nezbytného pro adaptivní imunitní odpověď) a efektorové reakce po rozpoznání těmito PAMP receptory nastávají okamžitě. Tato skutečnost vysvětluje vysokou míru eliminace patogenu vrozenými imunitními mechanismy.
Mikrobiota: imunologické mechanismy symbiózy
Právě se studiem mikrobioty či souboru mikroorganismů (normoflora, komenzálové) žijících v makroorganismu a jsouce s ním v symbióze vznikl pojem „superorganismus“ jako mezidruhový celek.Sloučenina
Mikrobiota je přítomna v jakémkoli mnohobuněčném organismu a její složení je specifické pro každý typ organismu. V rámci druhu existují rozdíly v závislosti na životních podmínkách a potravních zvyklostech jednotlivých jedinců.Lidská mikroflóra zahrnuje více než 1000 druhů mikroorganismů (bakterie, viry, houby, helminti, prvoci), i když je velmi obtížné tento parametr přesně odhadnout (protože mnoho druhů není vyséváno a hodnocení bylo provedeno na základě víceparametrové paralelní sekvenování DNA). Objem mikroflóry se odhaduje na 1014 buněk, což je 10krát více než počet buněk v lidském těle a počet genů v mikrobiotě je 100krát větší než u hostitele.
Množství a složení mikrobioty na různých patrech MALT se také výrazně liší. Nejchudší mikroflóra je detekována v dolních částech dýchacího traktu a distálních částech urogenitálního traktu (dříve se věřilo, že jsou sterilní, ale nedávné studie ukazují i tam přítomnost normální flóry). Největší mikrobiota obývá tenké a tlusté střevo a je nejvíce prozkoumaná.
Ve střevní mikrobiotě nepochybně dominují bakterie a mezi ně patří anaeroby příbuzné rodům Firmicutes (95 % Clostridia) A Bacteroides. Zástupci rodů Proteobakterie, aktinobakterie, verrukomikrobie A Fusobakterie jsou zastoupeny v mnohem menší míře. Bakterie ve střevě existují ve dvou stavech, tvoří mozaikový mezidruhový biofilm v horní části slizniční vrstvy nebo jsou v planktonní formě v parietální části lumen. Má se za to, že složení a množství střevní mikroflóry jsou poměrně stabilní a jsou zachovány jak díky mezidruhovému omezení, tak díky vlivům z makroorganismu.
Funkce
Jak již bylo zmíněno, mikrobiota a makroorganismus jsou v symbiotickém vztahu. Někdy jsou tyto vztahy velmi exotické povahy. Například mikroorganismy typu Vibrio fischeri tvoří kolonie a tvoří fluorescenční „lucernu“ v hlubokomořské havajské chobotnici.Standardní symbióza mikrobioty a makroorganismu je založena na vzájemné prospěšnosti: hostitel „poskytuje“ mikroorganismům životní prostředí a výživu a mikroorganismus chrání hostitele před expanzí jinými mikroorganismy (infekce), poskytuje mu některé živiny a také usnadňuje trávení. složek potravy. Mezi nejvýznamnější prospěšné vlastnosti mikrobioty patří:
metabolismus nedegradovatelných sacharidů a poskytování energetických nosičů (ATP) hostiteli;
účast na metabolismu mastných a žlučových kyselin;
syntéza vitamínů, které buňky makroorganismu nejsou schopny;
přímá konkurence s patogenními mikroorganismy a zabránění jim v kolonizaci střevního traktu hostitele;
stimulace slizniční imunity hostitele.
Interakce mezi mikrobiotou a MALT
Zpočátku se věřilo, že imunitní systém hostitele jednoduše ignoruje přítomnost symbiotických mikroorganismů. Tento pohled je podporován organizací první obranné linie - „pasivní“ bariéry pokrývající epitel. Skládá se ze dvou vrstev, horní je tekutější a tekutější a spodní je hustší. Běžně se biofilm komenzálů nachází v horní vrstvě, což by mělo zabránit kontaktu mikroorganismů s epitelem. Kromě toho epitel syntetizuje antimikrobiální peptidy, které mohou difundovat do vrstvy hlenu a vytvářet koncentrační gradient. Na určité úrovni vrstvy hlenu se tato koncentrace stává dostatečnou k přímé lýze bakterií pokoušejících se proniknout bariérou. Dalším a neméně účinným mechanismem chránícím před invazí je translokace přes epitel do slizniční vrstvy sekrečního IgA (sIgA), který obsahuje protilátky proti mikroorganismům normální flóry. Je zřejmé, že sIgA je také distribuován podél koncentračního gradientu a na určité úrovni slizniční vrstvy „ulpívá“ kolem bakterií a zastavuje jejich průchod do spodního prostoru.Jiný úhel pohledu naznačuje, že v procesu evoluce se vyvinuly mechanismy zajišťující toleranci imunitního systému hostitele vůči mikrobiotě. Toto hledisko podporuje i časový faktor objevení se mikrobioty od prvních sekund života hostitele, kdy jeho imunitní systém ještě nemá plný arzenál k odlišení vlastního od cizího, tedy mikrobiota je vnímána. imunitním systémem jako něco vlastního.
K dnešnímu dni neexistuje absolutní pochopení všech složitostí interakce MALT: myšlenka mikrobioty a oba předchozí koncepty mohou být částečně platné. Nicméně četné studie imunity gnotobiontů (laboratorních zvířat, která jsou od narození chována ve sterilních podmínkách), knockoutovaných zvířat (laboratorních zvířat, u kterých je ten či onen gen imunitní odpovědi selektivně vypnut) a zvířat, která dostávají dlouhé kúry širokospektrálního antibiotika umožnila experimentálně doložit, jak k této interakci zásadně dochází.
Přítomnost protilátek proti symbiotickým mikroorganismům v sIgA ukazuje, že navzdory slizniční mechanické bariéře jsou samy nebo jejich složky v kontaktu s MALT a indukují humorální adaptivní imunitní reakce. Navíc, soudě podle neustále stanovených titrů těchto protilátek, tato událost není zdaleka vzácná a nepřítomnost normální flóry vede ke snížení produkce sIgA a velikosti Peyerových plátů, kde se nacházejí plazmatické buňky, které jej syntetizují. .
Kromě toho bylo přesvědčivě prokázáno, že složky buněčné stěny a vnitřní obsah komenzálů jsou dobře rozpoznávány sPRR (TLR a NOD) exprimovanými epitelem a buňkami vrozené imunity a jsou nutné pro:
aktivace produkce hlenu a antimikrobiálních peptidů epiteliálními buňkami, stejně jako zhutnění mezibuněčných kontaktů, což činí epiteliální vrstvu méně propustnou;
vývoj izolovaných lymfatických folikulů lamina propria nezbytné pro zavedení účinné adaptivní imunity;
posun rovnováhy Th1/Th2 směrem k Th1 (adaptivní buněčná imunita, zabraňující hyperaktivaci proalergenní adaptivní humorální odpovědi);
tvorba lokálního poolu Th17 lymfocytů, které jsou zodpovědné za aktivitu neutrofilů a jejich včasné zařazení do antibakteriální ochrany MALT, stejně jako za záměnu tříd imunoglobulinů v B lymfocytech;
syntéza a akumulace pro-IL-1 a pro-IL-18 v MALT makrofázích, což výrazně urychluje imunitní odpověď při pokusu patogenů proniknout (je potřeba pouze zpracování těchto cytokinů do aktivní formy).
Vzhledem k tomu, že složky nejen patogenů, ale i normální flóry jsou schopny interagovat se signálními receptory vrozené imunity, byla navržena revize termínu „PAMP“. Řada autorů navrhuje nahradit první písmeno „P“ (od „patogen“) písmenem „M“ (od „mikroba“). Tak se „PAMP“ změní na „MAMP“.
S ohledem na neustálou přítomnost mikroflóry a interakci jejích popř
jeho složek s sPRR a na základě jejich „prozánětlivé“ orientace
receptorů a jejich signálních drah, bylo by zcela zřejmé očekávat, že mikrobiota by měla indukovat kontinuální zánětlivou odpověď v MALT a rozvoj závažných onemocnění. To se však neděje. Naopak absence normální flóry taková onemocnění způsobuje nebo je s nimi alespoň úzce spojena. Proč k tomu dochází, zůstává nejasné, ale existují důkazy naznačující imunosupresivní/tolerogenní účinek mikrobioty. Například polysacharid A jedné z hlavních složek mikrobioty, Bacteroides fragilis, je schopen vázat se na TLR-2 na buňkách přirozené imunity a blokovat jejich prozánětlivou aktivitu. Přítomnost mikrobioty navíc vede k „chronické“ aktivaci komenzálně specifických T-regulačních buněk (Treg a Tr1) a jejich produkci hlavního protizánětlivého cytokinu – IL-10. Tyto mechanismy však zjevně nestačí k vysvětlení paradoxních rozdílů ve výsledcích interakce mezi mikrobiotou a patogeny s MALT.
Navzdory zbývajícím otázkám lze tedy s jistotou konstatovat, že mikrobiota nepřetržitě signalizuje MALT o svém stavu a udržuje bariérovou imunitu ve stavu aktivace, aniž by generovala zánětlivou reakci. Útlum aktivace zprostředkované mikrobiotou
spojené s narušením bariérové funkce MALT a rozvojem chronických zánětlivých onemocnění.
Antibiotika a imunosuprese
Téma antibiotik a imunity je v různých aspektech diskutované již více než století. Empirické pokusy ovlivnit imunitní systém za účelem posílení boje proti infekcím vznikly dávno před „érou antibiotik“ (E. Gener, E. Bering, V. Koley). Dokonce i objevitel penicilinu A. Fleming začal své baktericidní experimenty studiem lysozymu, jednoho z nejdůležitějších humorálních faktorů vrozené imunity. Ale s příchodem antibiotik, vzhledem k absolutní jasnosti jejich mechanismu a spektra účinku, stejně jako jejich bezpodmínečné účinnosti, imunoterapie infekcí ustoupila do pozadí a prakticky se nerozvíjela. V současnosti se situace s nástupem „éry antibiotické rezistence“ začíná zásadně měnit a imunomodulační léčba se stává jednou z reálných alternativ protiinfekční chemoterapie.V „éře antibiotik“ samotná ideologie užívání těchto léků předpokládala účast imunitního systému na procesech eliminace patogenů. Věřilo se, že úkolem antibiotika (zejména bakteriostatického) je zastavit nekontrolované množení bakterií, aby imunitní systém mohl dokončit jejich odstranění z těla. V tomto ohledu byly ve fázi preklinických studií všechna moderní antibiotika před vstupem na trh testována na jejich účinky na imunitu. Výsledky těchto studií se lišily. Některá antibiotika, například makrolidy, nejenže nepotlačovala imunitní systém, ale měla také určitý pozitivní účinek na imunokompetentní buňky. Tetracyklinová antibiotika naopak vykazovala střední imunotoxicitu. Obecně však nebyl zjištěn žádný přímý negativní účinek antiinfekčních antibiotik široce používaných na klinice na imunitní systém.
Zcela jiný obrázek nastává, hodnotíme-li nepřímý imunosupresivní účinek antibiotik (zejména širokospektrých) z pohledu interakce mikrobioty a MALT.
Na experimentálních zvířecích modelech i u lidí na klinice bylo opakovaně potvrzeno, že antibiotika vedou ke změnám v mikrobiotě. Například klindamycin ve formě 7denní kúry mění druhové složení komenzálů rodu u lidí téměř na 2 roky Bacteroides. Pětidenní kúra ciprofloxacinem vede ke změně mikroflóry u lidí o téměř 30 %. Částečná obnova mikroflóry po léčbě ciprofloxacinem trvá asi měsíc; některé typy komenzálů se nevzpamatují. Amoxicilin v terapeutických dávkách ničí Lactobacillus. Podobné údaje o nerovnováze v mikrobiotě (dysbióza) byly prokázány pro metronidazol, streptomycin, neomycin, vankomycin, tetracyklin, ampicilin, cefoperazon
a jejich kombinace.
Antibiotiky zprostředkované změny v mikrobiotě mohou vést ke dvěma negativním důsledkům.
Za prvé, i neúplné (selektivní) potlačení normální flóry antibiotiky - pouze samostatnou skupinou mikroorganismů - vede k jejich nahrazení patogeny a nerovnováze celé mikrobioty. Místo komenzálů po kúře antibakteriální chemoterapie zaujímají plísně, jako např Candida albicans a bakterie rodů Proteus A Staphylococcus, a Clostridium obtížné. Při dlouhých kúrách antibakteriální terapie je navíc velmi vysoká pravděpodobnost kolonizace uvolněného prostoru kmeny rezistentními na antibiotika, které mají v této situaci absolutní výhodu. Změna složení mikrobioty zjevně způsobuje výrazné poruchy metabolické funkce komenzálů s inhibicí tvorby prospěšných živin a produkce látek škodlivých pro tělo hostitele (toxiny). Klasickým klinickým příkladem důsledků nerovnováhy mikroflóry po podání antibiotik je pseudomembranózní kolitida způsobená kolonizací střev Clostridium obtížné .
Za druhé, změny v množství a složení mikrobioty během antibiotické terapie mění její interakci s lokálním imunitním systémem, v důsledku čehož se současně snižuje aktivační a tolerogenní zátěž komenzálů na všech úrovních ochrany MALT. V tomto případě dvě paralelní
skript:
Na úrovni epitelu je pozorováno snížení produkce hlenu a ztenčení „pasivní“ bariéry. Zároveň se snižuje sekrece antimikrobiálních peptidů. V lamina propria dochází k dysregulaci adaptivní imunity T-buněk a zejména klesá produkce interferonu-γ (Th1) a IL-17 (Th17) a snižuje se počet Tregs sekretujících IL-10. Nerovnováha v T-helper odpovědích typu 1 a 17 způsobuje expanzi Th2 buněk s následnou převahou B lymfocytů produkujících IgE (proalergický typ) a snížením produkce ochranného sIgA. Všechny tyto změny oslabují bariérovou funkci a vytvářejí příznivé podmínky pro invazi jakýchkoliv mikroorganismů a rozvoj systémových infekcí, včetně kmenů rezistentních na antibiotika. Navíc jsou vytvořeny předpoklady pro stimulaci alergického zánětu.
Buněčná složka vrozené imunity se naopak zvyšuje: zvyšuje se počet přirozených zabíječů a makrofágů. Zrušení supresivního účinku Treg, snížení koncentrace polysacharidu A B. fragilis, nahrazení MAMP mikrobioty PAMP patogenů narušuje tolerogen-aktivační rovnováhu MALT a podporuje sPRR-indukované uvolňování prozánětlivých cytokinů. Je zřejmé, že tímto způsobem je kompenzována nedostatečnost ochranných funkcí epitelu a adaptivní imunity, ale současně dochází k zánětlivé reakci v místě nerovnováhy mikrobioty.
Je třeba také vzít v úvahu, že všechny kompartmenty MALT jsou díky selektivnímu navádění úzce propojeny a imunitní nerovnováha v jedné části tohoto subsystému povede k narušení práce všech ostatních, což může mít za následek generalizaci imunozánětlivých procesů a výskyt chronických onemocnění. Ukázalo se, že poruchy v mikrobiotě jsou úzce spojeny s rozvojem imunitně zprostředkovaných onemocnění, jako jsou zánětlivá onemocnění střev (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida), revmatoidní artritida, alergie, diabetes 2. typu a obezita.
Abychom tuto část přehledu shrnuli, je třeba poznamenat, že nedávné údaje o interakci mikrobioty a MALT, stejně jako vliv na tuto interakci antibiotik, vytvářejí potřebu provést úpravy standardní antimikrobiální chemoterapie, aby se odstranil nerovnováha v mikrobiotě a/nebo (což je důležitější) udržování MALT v „pracovním“ stavu.
Možnosti, jak překonat imunosupresi vyvolanou antibiotiky
Téma nepřímé mikrobioty zprostředkované imunosuprese v důsledku preskripce antibiotik začíná být pro odbornou lékařskou veřejnost aktuální. Ale vzhledem k jeho významu pro různé oblasti medicíny a rostoucímu problému rezistence na antibiotika můžeme v blízké budoucnosti očekávat četné pokusy o vyřešení tohoto problému. V této oblasti již existují určité zkušenosti.Transplantace fekální mikroflóry (FMT)
FMT zahrnuje odběr fekální hmoty od dárce, izolaci mikroorganismů a jejich zavedení pacientovi s narušenou mikrobiotou. Současně rektální cesta podání není optimální, protože dárcovská mikroflóra nevstupuje do horní části střeva. V tomto ohledu jsou vyvíjeny speciální dávkové formy pro orální podávání. Dnes se má za to, že tato metoda umožňuje v největší míře obnovit mikrobiotu gastrointestinálního traktu. Má však řadu významných nevýhod.Prvním problémem je výběr dárce z hlediska „normálnosti“ mikrobioty. Aby bylo možné otestovat fekální mikrobiotu, je nutné provést její celogenomové sekvenování a jak již bylo zmíněno, počet genů v mikrobiotě je 100x větší než v lidském genomu. Druhým problémem je shoda normální mikrobioty dárce a příjemce. S přihlédnutím k tomu, že střevní mikroflóra je značně individuální a tvoří se mimo jiné v závislosti na životním stylu a nutričních podmínkách, a také to, že v praxi není možné provést srovnávací analýzu (mikrobiota příjemce byla změněna již při čas kontaktování kliniky), výběr K dárci dojde empiricky (zpravidla se jedná o blízké příbuzné), což snižuje bezpečnost metody. Bezpečnost FMT ovlivňuje i transplantace živých mikroorganismů pacientovi s nedokonalou slizniční bariérou a narušenou lokální imunitou (MALT). To by mohlo potenciálně vést k infekci a komplikacím pacientova stavu. A nakonec je nutný souhlas pacienta s takovým postupem.
Průmyslové rozšíření FMT je proto velmi problematické a tento postup je dnes (a samozřejmě bude používán) jako poslední možnost, když není možné zničit patogen jinými prostředky, například v případě rezistence na antibiotika kmeny. V současné době byla prokázána účinnost FMT (80–100 %) v případech infekce Clostridium difficile jako opatření v boji proti pseudomembranózní kolitidě. FMT je možné použít u zánětlivých onemocnění střev a po transplantaci kostní dřeně, které předcházejí dlouhé kúry antibiotik.
Užívání probiotik
Historie cíleného používání probiotik ke korekci mikrobioty začíná v roce 1908 sraženým mlékem I. I. Mečnikova. V současné fázi byl v této oblasti zaznamenán významný pokrok.Byly izolovány, pečlivě charakterizovány (genotypizovány) a standardizovány desítky kmenů probiotických mikroorganismů: Lactobacillus (plantarum, casei a bulgaricus); Streptococcus thermophilus, Saccharomyces boulardii, Escherichia coli Nissle 1917, Bifidobacterium spp. atd. . Jejich pozitivní meta-
bolická, symbiotická a antipatogenní aktivita. Byly provedeny studie o imunomodulační schopnosti některých probiotik ve vztahu k MALT. Konečně byly provedeny klinické studie k prokázání účinnosti určitých probiotik při infekčním průjmu souvisejícím s antibiotiky, infekci Clostridium difficile, Crohnově chorobě a ulcerózní kolitidě, syndromu dráždivého tračníku, nekrotizující enterokolitidě a prevenci sepse.
Žádné z probitik však nedokáže zcela reprodukovat složení normální flóry, a proto není schopno obnovit normální rovnováhu střevní mikrobioty. Mechanismy pozitivních účinků na hostitelský organismus se navíc u probiotik liší a dosud nebylo nalezeno „optimální“ probiotikum, které je všechny kombinuje. Další překážkou širokého používání probiotik na klinice je, že s výjimkou postsovětského prostoru a některých zemí východní Evropy nejsou registrována jako léčiva, tedy předepisování lékaři, a to ani u těžkých infekcí, není možné. Navíc i v těch nejcivilizovanějších zemích mají potravinářské výrobky (hlavní zdroj probiotik v USA a Evropě) jiné standardizační požadavky než léky. Závěrem lze říci, že stejně jako u FMT je podávání živých mikroorganismů v probiotikách pacientům s narušenou slizniční bariérou nebezpečné. Zvláště když někteří výrobci probiotických přípravků tvrdí, že tyto mikroorganismy jsou odolné vůči všem známým antibiotikům a lze je tedy užívat současně s protiinfekční chemoterapií.
MAMP a jejich minimální biologicky aktivní fragmenty (MBAF)
S přihlédnutím k výše uvedeným nevýhodám FMT a probiotik se nabízí otázka, zda je možné živé mikroorganismy tvořící mikrobiotu nahradit jejich složkami, alespoň z hlediska zachování imunologické rovnováhy v bariérových tkáních? To by umožnilo chránit hostitelský organismus před invazí patogenních mikroorganismů v průběhu antimikrobiální chemoterapie a po ní až po obnovu mikrobioty.Než odpovíme na tuto otázku, měli bychom si odpovědět na další: jaký je imunomodulační princip mikrobioty? Možná jsou to samotné symbiotické mikroorganismy. Ale pak musí neustále pronikat slizniční bariérou a přicházet do kontaktu s epitelem a dokonce procházet přes epitelovou vrstvu do plátek propria stimulovat vrozené imunitní buňky. Tento proces je však pro makroorganismus zcela nebezpečný, protože komenzálové mohou v nepřítomnosti omezujících faktorů způsobit infekci hostitele.
Alternativní odpovědí na položenou otázku je předpoklad, že ke stimulaci MALT dochází v důsledku neustálého ničení normálních mikroorganismů flóry a uvolňování MAMP z nich, které difundují přes slizniční vrstvu, kontaktují epitel a jsou dodávány do lamina propria dendritické buňky a/nebo M buňky.
Pokusme se tuto možnost zvážit na příkladu PG jako jednoho z hlavních zdrojů imunoregulačních fragmentů, které udržují „tonus“ imunitního systému v bariérových tkáních. Za prvé, PG je zahrnut jako hlavní složka v Gram(+) i Gram(-) bakteriích, tj. jeho celková hmotnostní frakce v mikrobiotě by měla být větší než u ostatních složek. Za druhé, PG se štěpí na menší jednotky: muramyldipeptidy (MDP) a deriváty kyseliny meso-diaminopimelové (mezo-DAP) působením lysozymu, který je neustále přítomen na povrchu sliznic ve vysokých koncentracích (1 mg/ml). Jinými slovy, proces částečné biodegradace PG musí probíhat nepřetržitě někde na hranici mezi tekutou a hustou podvrstvou slizniční vrstvy. A za třetí, pro PG složky existují kromě PRR z rodiny Toll (TLR-2) ještě 2 specifičtější cytoplazmatické receptory z rodiny NOD: NOD-1 a NOD-2. V tomto případě je NOD-1 exprimován převážně na epiteliálních buňkách a ve spojení se svým ligandem meso-DAP spouští obousměrný signál (tvorba slizniční vrstvy a aktivace imunitního systému). NOD-2 je převážně přítomen na vrozených imunitních buňkách (fagocyty, dendritické buňky) a při interakci se svým ligandem MDP dochází k přímé aktivaci regulačního a efektorového potenciálu těchto buněk. Tyto skutečnosti naznačují, že fragmenty PG jsou jedním z hlavních (ale samozřejmě ne jediným) regulátorů, které udržují slizniční imunitu ve senzibilizovaném stavu a připravenosti reagovat na průnik cizích agens. Kromě toho se normálně fragmenty PG a protilátky proti nim nacházejí v systémovém oběhu, což ukazuje na jejich tvorbu ve slizniční vrstvě a schopnost pronikat do epitelu.
Několik desítek studií provedených na gnotobiontech nebo experimentálních zvířatech léčených dlouhými cykly širokospektrých antibiotik potvrzuje, že MAMP (PG, LPS, flagellin, komenzální DNA) nebo jejich fragmenty, jsou-li podávány orálně nebo rektálně, jsou schopny napodobit účinek mikroflóry na MALT a systémová imunita.
Působením sPRR stimulují MAMP a jejich fragmenty syntézu hlavní složky hlenu - mucinu a antimikrobiálních peptidů epiteliálními buňkami, podporují vývoj izolovaných lymfatických folikulů v lamina propria obnovit adaptivní imunitní odpověď T-buněk a syntézu protilátek. Na systémové úrovni fragmenty MAMP pronikají do kostní dřeně a provádějí primární aktivaci neutrofilů a také zvyšují jejich baktericidní aktivitu. Aktivací adaptivní imunitní reakce ve střevě, MAMP
a jejich fragmenty zvyšují ochranu proti chřipkovému viru v plicích, čímž demonstrují MALT-specifický přenos imunity z jednoho patra bariérových tkání do druhého (homing).
Na tělesné úrovni muramyl dipeptid prostřednictvím svého NOD-2 receptoru chrání střeva před zánětem. LPS a kyselina lipoteichoová mohou nahradit komenzály při ochraně pokusných zvířat před chemicky vyvolanou kolitidou. Flagellin, LPS nebo komenzální DNA zabraňují postantibiotické kolonizaci střeva Clostridium difficile, Encephalitozoon cuniculi nebo enterokoky rezistentní na vankomycin.
Odpověď na otázku položenou na začátku této části je tedy s největší pravděpodobností kladná: MAMP nebo jejich fragmenty mohou dobře napodobovat imunomodulační aktivitu žijících komenzálů. I když je zapotřebí cílenějšího výzkumu, abychom plně pochopili, které vzorce a v jaké dávce budou nejúčinnější a nejbezpečnější.
Jaký je praktický význam tohoto závěru? Jedná se o vytvoření nových léků, které doprovázejí antibiotickou terapii a překonávají postantibiotickou dysbiózu na bázi MAMP a jejich fragmentů. MAMP přitom nejsou z pohledu farmaceutické technologie příliš perspektivním objektem. Většina z nich jsou vysokomolekulární sloučeniny s velmi složitou strukturou. Proces jejich izolace a standardizace je poměrně nákladný. Měl by se také vzít v úvahu druh vzoru - mnoho PAMP je na rozdíl od MAPM pyrogenní a toxické. Kromě toho musí být tyto sloučeniny v těle podrobeny dodatečnému zpracování, aby mohly projít vrstvou sliznice do epitelu a lamina propria.
Alternativou je vytvoření léků na bázi MAMP fragmentů, které si zachovávají schopnost vázat se na sPRR a mají zcela nebo částečně stejnou biologickou aktivitu. Tyto minimální biologicky aktivní fragmenty (MBAF) by neměly být druhově specifické a mají poměrně jednoduchou strukturu, která umožňuje jejich získání chemickou syntézou.
Jeden z těchto MBAF, glukosaminylmuramyl dipeptid (GMDP), je již prezentován na drogovém trhu v postsovětském prostoru ve formě léku Lycopid.
GMDP je semisyntetický derivát muramyl dipeptidu (MDP), což je MBAF PG. GMDP je selektivní ligand (agonista) NOD-2 receptoru, jehož signálními cestami aktivuje vrozené imunitní buňky.
Během více než 20 let klinického používání byl GMDP opakovaně studován v infekčních procesech v kombinaci s antibiotiky a jinými protiinfekčními látkami. Tyto studie prokázaly terapeutický přínos této kombinace (snížení závažnosti a trvání onemocnění) na pozadí normalizace systémové imunity. Dokud se však neobjevily výsledky výzkumu prezentované v tomto přehledu, nebyl GMDP považován za modulátor MALT a za možného kandidáta, který napodobuje imunomodulační aktivitu mikrobioty v bariérových tkáních.
Závěr
Díky rozluštění mechanismů bariérové imunity (MALT) a objevu signálních receptorů vrozené imunity (sPRR) bylo možné podrobně popsat, jak probíhá hlavní protiinfekční obrana organismu na lokální úrovni. Studium mikrobioty a její interakce s MALT zásadně změnilo chápání fungování imunitního systému, zejména za normálních podmínek, s neporušenými bariérami a absencí agrese patogenních mikroorganismů. Ukázalo se, že imunita hraničních tkání musí být ve stavu neustálé „doutnající“ aktivace a výstup z tohoto stavu (se znaménkem mínus i plus) je pro tělo doprovázen vážnými následky. V prvním případě se jedná o imunodeficitní stavy a neschopnost zastavit invazi patogenů nebo progresi nádorů. Ve druhém - vývoj lokálních a systémových imunozánětlivých onemocnění, včetně ulcerózní kolitidy, cukrovky a alergií. Nakonec, společně, studie MALT a mikrobioty nám umožnily nový pohled na moderní etiotropní antiinfekční terapii, formulovat myšlenku nepřímé imunodeficience zprostředkované antibiotiky a vyvinout novou ideologii pro klinické použití těchto důležitých látek. drogy.Literatura
1. Novinka ve fyziologii slizniční imunity. Ed. A. V. Karaulov, V. A. Aleshkin, S. S. Afanasyev, Yu V. Nesvižskij. PMGMU pojmenovaný po. I. M. Sechenov. M., 2015. 168 s. .
2. McDermott A.J., Huffnagle G.B. Mikrobiom a regulace slizniční imunity // Immunology. 2013. Sv. 142. R. 24–31.
3. Chen G. Y., Nunez G. Imunita střev: NOD komenzálům // Současná biologie. 2008. Sv. 19. S. 171–174.
4. Gordon H. A., Bruckner-Kardoss E., Wostmann B. S. Stárnutí u bezmikrobních myší: tabulky života a léze pozorované při přirozené smrti // J. Gerontol. 1966. Sv. 21. S. 380–387.
5. Hamada H., Hiroi T., Nishiyama Y. a kol. Identifikace mnohočetných izolovaných lymfoidních folikulů na antimezenterické stěně myšího tenkého střeva // J. Immunol. 2002. Sv. 168. S. 57–64.
6. Bouskra D., Brezillon C., Berard M. et al. Geneze lymfoidní tkáně indukovaná komenzály prostřednictvím NOD1 reguluje střevní homeostázu // Příroda. 2008. Sv. 456. S. 507–510.
7. Garrett W. S., Gordon J. I., Glimcher L. H. Homeostáza a zánět ve střevě // Cell. 2010. Sv. 140. S. 859–870.
8. Pearson C., Uhlig H. H., Powrie F. Lymfoidní mikroprostředí a vrozené lymfoidní buňky ve střevě // Trends Immunol. 2012. Sv. 33. S. 289–296.
9. Iwasaki A. Slizniční dendritické buňky // Annu. Rev. Immunol. 2007. Sv. 25. S. 381–418.
10. Smith P. D., Ochsenbauer-Jambor C., Smythies L. E. Střevní makrofágy: jedinečné efektorové buňky vrozeného imunitního systému // Immunol. Rev. 2005. Sv. 206. S. 149–159.
11. Medzhitov R., Janeway C. Innate Imunity // N. Engl. J. Med. 2000. Sv. 343(5). S. 338–344.
12. Yoneyama M., Fujita T. Funkce RIG-I-like receptorů v antivirové přirozené imunitě // J. Biol. Chem. 2007. Sv. 282(21). P. 15315–15318.
13. Girardin S. E., Travassos L. H., Herve M. a kol. Molekulární požadavky na peptidoglykan umožňující detekci pomocí Nod1 a Nod2 // J. Biol. Chem. 2003. Sv. 278 (43). P. 41702–41708.
14. Lemaire B., Nicolas E., Michaut L. a kol. Dorsoventrální regulační genová kazeta spatzle/toll/kaktus řídí silnou antifungální odpověď u dospělých Drosophila // Cell. 1996. Sv. 86. S. 973–983.
15. Du X., Poltorak A., Wei Y., Beutler B. Tři nové savčí toll-like receptory: struktura genu, exprese a evoluce // Eur. Cytokine Netw. 2000. Sv. 11. S. 362–371.
16. Medzhitov R. Toll-like receptory a vrozená imunita // Nat. Immunol. 2001. Sv. 12). S. 135–145.
17. Mishra B. B., Gundra U. M., Teale J. M. Exprese a distribuce Toll-like receptorů 11–13 v mozku během myší neurocysticerkózy // J. Neuroinflamm. 2008. Sv. 5. S. 53–63.
18. Caamano J., Hunter C. A. Rodina transkripčních faktorů NF-kB: centrální regulátory vrozených a adaptivních imunitních funkcí // Clin. Microbiol. Rev. 2002. Sv. 15(3). S. 414–429.
19. Yamamoto M., Sato S., Hemmi H. et al. Role adaptéru TRIF v signální dráze Toll-like receptoru nezávislé na MyD88 // Science. 2003. Sv. 301. S. 640–643.
20. Kawai T., Akira S. Role receptorů rozpoznávajících vzor ve vrozené imunitě: aktualizace receptorů podobných Toll // Nat. Immunol. 2010. Sv. 11. S. 373–384.
21. Akira S., Takeda K. Toll-like receptory ve vrozené imunitě // Inter. Immunol. 2005. Sv. 17(1). S. 1–14.
22. Kovalchuk L. V. Moderní problémy klinické imunologie ve světle nových představ o vrozené imunitě // Přednášky o pediatrii: imunologie. T. 9. M.: RGMU, 2010. 320 s. .
23. Akhmatova N. K., Kiselevsky M. V. Vrozená imunita: protinádorová a protiinfekční. M.: Praktické lékařství, 2008. 256 s. .
24. Ekmekciu I., von Klitzing E., Fiebiger U. et al. Imunitní reakce na širokospektrální antibiotickou léčbu a transplantaci fekální mikroflóry u myší // Frontiers Immunol. 2017. Sv. 8. S. 1–19.
25. Sender R., Fuchs S., Milo R. Jsme opravdu v obrovské přesile? přehodnocení poměru bakteriálních a hostitelských buněk u lidí // Cell. 2016. Sv. 164(3). S. 337–340.
26. Ubeda C., Pamer E. G. Antibiotika, mikrobiota a imunitní obrana // Trends Immunol. 2012. Sv. 33(9). S. 459–466.
27. Eckburg P.B., Bik E.M., Bernstein C.N. et al. Rozmanitost lidské střevní mikrobiální flóry // Věda. 2005. Sv. 308. S. 1635–1638.
28. Hooper L. V., Gordon J. I. Komensální vztahy mezi hostitelem a bakterií ve střevě // Věda. 2001. Sv. 292. S. 1115–1118.
29. Hsiao W. W., Metz C., Singh D. P., Roth, J. Střevní mikroby: úvod do jejich metabolických a signalizačních schopností // Endocrinol. Metab. Clin. Severní. Dopoledne. 2008. Sv. 37. S. 857–871.
30. Macpherson A. J., Hunziker L., McCoy K., Lamarre A. Reakce IgA ve střevní sliznici proti patogenním a nepatogenním mikroorganismům // Microbes Infect. 2001. Sv. 3. S. 1021–1035.
31. Rajilic-Stojanovic M., de Vos W. M. Prvních 1000 kultivovaných druhů lidské gastrointestinální mikrobioty // FEMS Microbiol. Rev. 2014. Sv. 38. S. 996–1047.
32. Wolff N. S., Hugenholtz F., Wiersinga W. J. Vznikající role mikrobioty na JIP // Crit. Péče. 2018. Sv. 22. S. 78–85.
33. Schey R., Danzer C., Mattner J. Perturbace slizniční homeostázy prostřednictvím interakcí střevních mikrobů s myeloidními buňkami // Immunobiol. 2015. Sv. 220(2). S. 227–235.
34. Suau A., Bonnet R., Sutren M. a kol. Přímá analýza genů kódujících 16S rRNA z komplexních komunit odhaluje mnoho nových molekulárních druhů v lidském střevě // Appl. Environ. Microbiol. 1999. Sv. 65. S. 4799–4807.
35. Shanahan F. Rozhraní hostitel-mikrobi ve střevech // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2002. Sv. 16. S. 915–931.
36. Chu H., Mazmanian S. K. Vrozené imunitní rozpoznání mikrobioty podporuje hostitelskou mikrobiální symbiózu // Nat. Immunol. 2013. Sv. 14 (7). S. 668–675.
37. LeBlanc J. G., Milani C., de Giori G. S. a kol. Bakterie jako dodavatelé vitamínů svému hostiteli: perspektiva střevní mikroflóry // Curr. Opin. Biotechnol. 2013. Sv. 24(2). S. 160–168.
38. Kamada N., Chen G. Y., Inohara N., Núñez G. Kontrola patogenů a patobiontů střevní mikrobiotou // Nat. Immunol. 2013. Sv. 14. S. 685–690.
39. Kamada N., Seo S. U., Chen G. Y., Núñez G. Role střevní mikrobioty v imunitě a zánětlivých onemocněních // Nature Rev. Immunol. 2013. Sv. 13. S. 321–335.
40. Hooper L. V., Midtved T., Gordon J. I. Jak hostitelsko-mikrobiální interakce utvářejí živné prostředí střeva savců // Annu. Rev. Výživa. 2002. Sv. 22. S. 283–307.
41. Hooper L. V., Wong M. H., Thelin A. a kol. Molekulární analýza komenzálních hostitelsko-mikrobiálních vztahů ve střevě // Věda. 2001. Sv. 291. S. 881–884.
42. Backhed F., Ding H., Wang T. a kol. Střevní mikrobiota jako environmentální faktor, který reguluje ukládání tuku // Proc. Natl. Akad. Sci. USA. 2004. Sv. 101. S. 15718–15723.
43. Hooper L. V. Podvrací symbiotické bakterie imunitu hostitele? //Nat. Rev. Microbiol. 2009. Sv. 7. S. 367–374.
44. Johansson M. E., Larsson J. M., Hansson G. C. Dvě slizové vrstvy tlustého střeva jsou organizovány mucinem MUC2, zatímco vnější vrstva je zákonodárcem interakcí hostitel-mikrobiální // Proc. Natl. Akad. Sci. USA. 2011. Sv. 108. Suppl. 1. S. 4659–4665.
45. Johansson M. E., Sjovall H., Hansson G. C. Systém gastrointestinálního hlenu ve zdraví a nemoci // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013. Sv. 10 (6). S. 352–361.
46. Cash H. L., Whitham C. V., Behrendt C. L., Hooper L. V. Symbiotické bakterie přímá exprese střevního baktericidního lektinu // Science. 2006. Sv. 313. S. 1126–1130.
47. Wlodarska M., Finlay B. B. Imunitní odpověď hostitele na antibiotickou poruchu mikrobioty // Příroda. 2010. Sv. 3(2). S. 100–103.
48. Peterson D. A., McNulty N. P., Guruge J. L., Gordon J. I. IgA odpověď na symbiotické bakterie jako mediátor střevní homeostázy // Cell Host Microbe. 2007. Sv. 2. S. 328–339.
49. Hapfelmeier S, Lawson M. A., Slack E. a kol. Reverzibilní mikrobiální kolonizace bezmikrobních myší odhaluje dynamiku imunitních reakcí IgA // Science. 2010. Sv. 328. S. 1705–1709.
50. Fagarasan S., Kawamoto S., Kanagawa O., Suzuki K. Adaptivní imunitní regulace ve střevě: syntéza IgA závislá na T buňkách a nezávislá na T buňkách // Annu. Rev. Immunol. 2010. Sv. 28. S. 243–273.
51. Macpherson A. J., Geuking M. B., McCoy K. D. Vnitřní bezpečnost: IgA imunita na hranicích těla // Trends Immunol. 2012. Sv. 33. S. 160–167.
52. Shroff K. E., Meslin K., Cebra J. J. Komensální střevní bakterie vyvolávají samoomezující humorální slizniční imunitní odpověď, zatímco trvale kolonizují střevo // Infect. Immun. 1995. Sv. 63. S. 3904–3913.
53. Duan J., Kasper D. L. Regulace T buněk střevní komenzální mikrobiotou // Curr. Opin. revmat. 2011. Sv. 23. S. 372–376.
54. Macpherson A. J., Gatto D., Sainsbury E. a kol. Primitivní mechanismus odpovědí IgA střevní sliznice na komenzální bakterie nezávislý na T buňkách // Věda. 2000. Sv. 288. S. 2222–2226.
55. Mazmanian S. K., Liu C. H., Tzianabos A. O., Kasper D. L. Imunomodulační molekula symbiotických bakterií řídí zrání imunitního systému hostitele // Cell. 2005. Sv. 122. S. 107–118.
56. Mitsdoerffer M., Lee Y., Jäger A. et al. Prozánětlivé T pomocné buňky typu 17 jsou účinnými pomocníky B-buněk // Proc. Natl. Akad. Sci. USA. 2010. Sv. 107. S. 14292–14297.
57. Atarashi K., Nishimura J., Shima T., et al. ATP řídí diferenciaci buněk lamina propria TH17 // Příroda. 2008. Sv. 455. S. 808–812.
58. Ivanov I. I., Frutos Rde L., Manel N. et al. Specifická mikrobiota řídí diferenciaci pomocných T-buněk produkujících IL-17 ve sliznici tenkého střeva // Cell Host Microbe. 2008. Sv. 4. S. 337–349.
59. Franchi L., Kamada N., Nakamura Y. a kol. Produkce IL 1β řízená NLRC4 rozlišuje mezi patogenními a komenzálními bakteriemi a podporuje obranu střev hostitele // Nature Immunol. 2012.Sv. 13. S. 449–456.
60. Mackey D., McFall A.J. MAMP a MIMP: navrhované klasifikace pro induktory vrozené imunity // Mol. Microbiol. 2006. Sv. 61. S. 1365–1371.
61. Jeon S.G., Kayama H., Ueda Y. a kol. Probiotické Bifidobacterium breve indukuje buňky Tr1 produkující IL-10 v tlustém střevě // PLoS Pathog. 2012. Sv. 8. e1002714.
62. Lathrop S. K., Bloom S. M., Rao S. M. a kol. Periferní výchova imunitního systému střevní komenzální mikrobiotou // Příroda. 2011. Sv. 478. S. 250–254.
63. Mazmanian S. K., Round J. L., Kasper D. L. Faktor mikrobiální symbiózy zabraňuje střevním zánětlivým onemocněním // Nature. 2008. Sv. 453. S. 620–625.
64. Ochoa-Reparaz J., Mielcarz D.W., Ditrio L.E. et al. Ochrana před demyelinizačním onemocněním centrálního nervového systému lidským komenzálním Bacteroides fragilis závisí na expresi polysacharidu A // J. Immunol. 2010. Sv. 185. S. 4101–4108.
65. Round J. L., Mazmanian S. K. Inducible Foxp3+ regulační T-buněčný vývoj komenzální bakterií střevní mikrobioty // Proc. Natl. Akad. Sci. USA. 2010. Sv. 107. S. 12204–12209.
66. Kozlov I. G. Renesance imunostimulační terapie // Bulletin dětské farmakologie a výživy. 2008. T. 5 (3). s. 4–13.
67. Grayson M. L., Cosgrove S. E., Crowe S. a kol. Kucersovo použití antibiotik: klinický přehled antibakteriálních, antifungálních, antiparazitárních a antivirových léků // M. Lindsay Grayson. CRC Press. 2017. ISBN 9781315152110 (e-kniha).
68. Brandl K., Plitas G., Mihu C. N. et al. Enterokoky rezistentní na vankomycin využívají vrozené imunitní deficity vyvolané antibiotiky // Příroda. 2008. Sv. 455. S. 804–807.
69. Dethlefsen L., Huse S., Sogin M. L., Relman D. A. Všudypřítomné účinky antibiotika na lidskou střevní mikroflóru, jak bylo odhaleno hlubokým sekvenováním 16S rRNA // PLoS Biol. 2008. Sv. 6. e280.
70. Jernberg C., Löfmark S., Edlund C., Jansson J. K. Dlouhodobé ekologické dopady podávání antibiotik na lidskou střevní mikrobiotu // ISME J. 2007. Vol. 1. S. 56–66.
71. Buffie C. G., Jarchum I., Equinda M. a kol. Hluboké změny střevní mikroflóry po jedné dávce klindamycinu vedou k trvalé citlivosti na kolitidu vyvolanou Clostridium difficile // Infect. Immun. 2012. Sv. 80(1). S. 62–73.
72. Tanaka S., Kobayashi T., Songjinda P. et al. Vliv expozice antibiotikům v časném postnatálním období na vývoj střevní mikrobioty // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2009. Sv. 56. S. 80–87.
73. Hill D. A., Hoffmann C., Abt M. C. et al. Metagenomické analýzy odhalují antibiotiky vyvolané časové a prostorové změny ve střevní mikrobiotě se souvisejícími změnami v homeostáze imunitních buněk // Mucosal Immunol. 2010. Sv. 3. S. 148–158.
74. Sekirov I., Tam N. M., Jogova M. et al. Antibiotiky vyvolané poruchy střevní mikroflóry mění vnímavost hostitele ke střevní infekci // Infect. Immun. 2008. Sv. 76. S. 4726–4736.
75. Bohnhoff M., Drake B. L., Miller C. P. Vliv streptomycinu na citlivost střevního traktu k experimentální infekci Salmonella // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1954. Sv. 86. R. 132–137.
76. Hentges D. J., Freter R. Antagonismus střevních bakterií in vivo a in vitro proti Shigella flexneri I. Korelace mezi různými testy // J. Infect. Dis. 1962. Sv. 110. S. 30–37.
77. Lawley T. D., Clare S., Walker A. W. a kol. Léčba antibiotiky u myší s přenašečem Clostridium difficile spouští u imunokompromitovaných hostitelů stav supershedder, přenos zprostředkovaný sporami a závažné onemocnění // Infect. Immun. 2009. Sv. 77. R. 3661–3669.
78. Rupnik M., Wilcox M. H., Gerding D. N. Infekce Clostridium difficile: nový vývoj v epidemiologii a patogenezi // Nature Rev. Microbiol. 2009. Sv. 7. S. 526–536.
79. Clemente J. C., Ursell L. K., Parfrey L. W., Knight R. Vliv střevní mikrobioty na lidské zdraví: integrační pohled // Cell. 2012. Sv. 148. S. 1258–1270.
80. Potgieter M., Bester J., Kell D. B., Pretorius E. Dormant krevní mikrobiom u chronických zánětlivých onemocnění // FEMS Microbiol. Rev. 2015. Sv. 39. S. 567–591.
81. Ubeda C., Taur Y., Jenq R. R. et al. Dominance enterokoků rezistentních na vankomycin ve střevní mikrobiotě je umožněna antibiotickou léčbou u myší a předchází invazi krevního řečiště u lidí // J. Clin. Investovat. 2010. Sv. 120 (12). R. 4332–4341.
82. Awad M.M., Johanesen P.A., Carter G.P. a kol. Faktory virulence Clostridium difficile: pohledy na anaerobní sporotvorný patogen // Střevní mikroby. 2014. Sv. 5 (5). S. 579–593.
83. Hill D. A., Siracusa M. C., Abt M. C. et al. Signály odvozené od komenzálních bakterií regulují bazofilní hematopoézu a alergický zánět // Nat. Med. 2012. Sv. 18. S. 538–546.
84. Russell S.L., Gold M.J., Hartmann M. a kol. Změny mikrobioty vyvolané antibiotiky v raném věku zvyšují náchylnost k alergickému astmatu // EMBO Rep. 2012. Sv. 13. S. 440–447.
85. Bashir M. E. H., Louie S., Shi H. N., Nagler-Anderson C. Signalizace Toll-like receptor 4 střevními mikroby ovlivňuje náchylnost k potravinové alergii // J. Immunol. 2004. Sv. 172. S. 6978–6987.
86. Spencer S. D., Di Marco F., Hooley J. a kol. Orphan receptor CRF2–4 je základní podjednotkou receptoru interleukinu 10 // J. Exp. Med. 1998. Sv. 187. S. 571–578.
87. Abraham C., Cho J. H. Zánětlivé onemocnění střev // N. Engl. J. Med. 2009. Sv. 361. S. 2066–2078.
88. Wen L., Ley R. E., Volchkov P. Y. a kol. Vrozená imunita a střevní mikrobiota ve vývoji diabetu 1. typu // Příroda. 2008. Sv. 455. S. 1109–1113.
89. Wu H.J., Ivanov I.I., Darce J. et al. Segmentované vláknité bakterie sídlící ve střevě řídí autoimunitní artritidu prostřednictvím T pomocných 17 buněk // Imunita. 2010. Sv. 32. S. 815–827.
90. Yoon M. Y., Yoon S. S. Narušení střevního ekosystému antibiotiky // Yonsei Med. J. 2018. Sv. 59(1). S. 4–12.
91. Borody T. J., Khoruts A. Transplantace fekální mikrobioty a nové aplikace // Nature Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Sv. 9. S. 88–96.
92. Bakken J. S., Borody T., Brandt L. J. a kol. Léčba infekce Clostridium difficile transplantací fekální mikroflóry // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Sv. 9. S. 1044–1049.
93. Hickson M., D'Souza A.L., Muthu N. et al. Použití probiotického přípravku Lactobacillus k prevenci průjmu spojeného s antibiotiky: randomizovaná dvojitě slepá placebem kontrolovaná studie // BMJ. 2007. Sv. 335. S. 80–84.
94. Schultz M. Klinické použití E. coli Nissle 1917 při zánětlivém onemocnění střev // Inflamm. Bowel Dis. 2008. Sv. 14. S. 1012–1018.
95. Gareau M. G., Sherman P. M., Walker W. A. Probiotika a střevní mikrobiota ve zdraví a onemocnění střev // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010. Sv. 7. S. 503–514.
96. Miller C., Bohnhoff M. Změny střevní mikroflóry myši spojené se zvýšenou náchylností k infekci Salmonella po léčbě streptomycinem // J. Infect. Dis. 1963. Sv. 113. S. 59–66.
97. Mennigen R., Nolte K., Rijcken E. a kol. Probiotická směs VSL # 3 chrání epiteliální bariéru udržováním exprese proteinu těsného spojení a prevencí apoptózy u myšího modelu kolitidy // Am. J. Physiol. Gastrointestinální vyšetření. Fyziol jater. 2009. Sv. 296. S. 1140–1149.
98. Johnston B. C., Ma S. S., Goldenberg J. Z. a kol. Probiotika pro prevenci průjmu souvisejícího s Clostridium difficile: systematický přehled a metaanalýza // Ann. Internovat. Med. 2012. Sv. 157. S. 878–888.
99. Borchers A. T., Selmi C., Meyers F. J. et al. Probiotika a imunita // J. Gastroenterol. 2009. Sv. 44. R. 26–46.
100. Wolvers D., Antoine J.M., Myllyluoma E. et al. Pokyny pro doložení důkazů pro příznivé účinky probiotik: prevence a zvládání infekcí probiotiky // J. Nutr. 2010 sv. 140. S. 698–712.
101. Panigrahi P., Parida S., Nanda N. C. et al. Randomizovaná synbiotická studie k prevenci sepse u kojenců ve venkovské Indii // Příroda. 2017. Sv. 548. S. 407–412.
102. McFarland L. V. Použití probiotik k nápravě dysbiózy normální mikrobioty po onemocnění nebo rušivých událostech: systematický přehled // BMJ Open. 2014. Sv. 4. e005047.
103. Hempel S., Newberry S.J., Maher A.R. et al. Probiotika pro prevenci a léčbu průjmu souvisejícího s antibiotiky: systematický přehled a metaanalýza // JAMA. 2012. Sv. 307. S. 1959–1969.
104. Callewaert L., Michiels C. W. Lysozymes v živočišné říši // J. Biosci. 2010. Sv. 35(1). S. 127–160.
105. Hasegawa M., Yang K., Hashimoto M. a kol. Diferenciální uvolňování a distribuce imunostimulačních molekul Nod1 a Nod2 mezi bakteriálními druhy a prostředími // J. Biol. Chem. 2006. Sv. 281. S. 29054–29063.
106. Clarke T. B., Davis K. M., Lysenko E. S. et al. Rozpoznání peptidoglykanu z mikrobioty pomocí Nod1 zvyšuje systémovou vrozenou imunitu // Nature Med. 2010. Sv. 16. R. 228–231.
107. Davis K. M., Nakamura S., Weiser J. N. Nod2 snímání peptidoglykanu štěpeného lysozymem podporuje nábor makrofágů a odstranění kolonizace S. pneumoniae u myší // J. Clin. Investovat. 2011. Sv. 121(9). S. 3666–3676.
108. Nigro G., Fazio L. L., Martino M. C. et al. Uvolňování muramylpeptidu moduluje buněčné snímání Shigella flexneri // Cell Microbiol. 2008. Sv. 10 (3). S. 682–695.
109. Petnicki-Ocwieja T., Hrncir T., Liu Y. J. et al. Nod2 je nutný pro regulaci komenzální mikrobioty ve střevě // Proc. Natl. Akad. Sci. USA. 2009. Sv. 106. S. 15813–15818.
110. Kobayashi K.S., Chamaillard M., Ogura Y. et al. Regulace vrozené a adaptivní imunity ve střevním traktu závislá na Nod2 // Věda. 2005. Sv. 307. S. 731–734.
111. Rakoff-Nahoum S., Paglino J., Eslami-Varzaneh F. et al. Rozpoznání komenzální mikroflóry receptory podobnými toll je nutné pro střevní homeostázu // Buňka. 2004. Sv. 118. S. 229–241.
112. Ichinohe T., Pang I. K., Kumamoto Y. a kol. Microbiota reguluje imunitní obranu proti infekci virem chřipky A dýchacích cest // Proc. Natl. Akad. Sci. USA. 2011. Sv. 108. S. 5354–5359.
113. Petersson J., Schreiber O., Hansson G. C. a kol. Význam a regulace hlenové bariéry tlustého střeva u myšího modelu kolitidy // Am. J. Physiol. Gastrointestinální vyšetření. Fyziol jater. 2010. Sv. 300.. R. 327–333.
114. Watanabe T., Asano N., Murray P. J. et al. Muramyl dipeptid aktivace oligomerizační domény 2 vázající nukleotidy chrání myši před experimentální kolitidou // J. Clin. Investovat. 2008. Sv. 118. S. 545–559.
115. Hall J. A., Bouladoux N., Sun C. M. et al. Komensální DNA omezuje přeměnu regulačních T buněk a je přirozeným adjuvans střevních imunitních reakcí // Imunita. 2008. Sv. 29. S. 637–649.
Tento systém je reprezentován akumulací lymfocytů ve sliznicích gastrointestinálního traktu, průdušek, urogenitálního traktu, vylučovacích kanálků mléčných a slinných žláz. Lymfocyty mohou tvořit jednoduché nebo skupinové lymfoidní uzliny (mandle, slepé střevo, skupinové lymfatické uzliny nebo Peyerovy pláty střeva). Lymfatické uzliny poskytují lokální imunitní ochranu těmto orgánům.
Společné pro všechny tyto oblasti je umístění lymfocytů v uvolněné vazivové tkáni membrán pokrytých epitelem, tvorba protilátek souvisejících s IgA. Na tvorbě IgA se podílejí antigenem stimulované B lymfocyty a jejich potomstvo plazmatické buňky. Stejně jako epiteliální buňky membrán, které produkují sekreční složku IgAs. Sestavení molekul imunoglobulinu se vyskytuje v hlenu na povrchu epiteliálních buněk, kde poskytují lokální antibakteriální a antivirovou ochranu. T-lymfocyty umístěné v uzlinách provádějí buněčné imunitní reakce a regulují aktivitu B-lymfocytů.
Jednotný (difuzní) imunitní systém sliznic je v anglické literatuře označován zkratkou MALT - mucous related lymphatic tissue.
74. Charakteristika endokrinního systému. Vlastnosti struktury endokrinních žláz. Epifýza Struktura, funkce.
Endokrinní regulace je jedním z několika typů regulační vlivy, mezi které patří:
· autokrinní regulace (v rámci jedné buňky nebo buněk jednoho typu);
· parakrinní regulace (na krátkou vzdálenost, - na sousední buňky);
endokrinní (zprostředkované hormony cirkulujícími v krvi);
· nervová regulace.
Spolu s termínem „endokrinní regulace“ se často používá termín „neuro-humorální regulace“, který zdůrazňuje úzký vztah mezi nervovým a endokrinním systémem.
Pro nervové a endokrinní buňky je společná produkce humorálních regulačních faktorů. Endokrinní buňky syntetizují hormony a uvolňují je do krve a neurony syntetizují neurotransmitery (většina z nich jsou neuroaminy): norepinefrin, serotinin a další, uvolňované do synaptických štěrbin. Hypotalamus obsahuje sekreční neurony, které kombinují vlastnosti nervových a endokrinních buněk. Mají schopnost tvořit jak neuroaminy, tak oligopeptidové hormony. Produkce hormonů endokrinními orgány je regulována nervovým systémem.
Klasifikace endokrinních struktur
· I. Centrální regulační útvary endokrinního systému:
o hypotalamus (neurosecretory jádra);
o hypofýza (adenohypofýza a neurohypofýza);
· II. Periferní endokrinní žlázy:
o štítná žláza;
o příštítná tělíska;
o nadledvinky (kůra a dřeň).
· III. Orgány, které kombinují endokrinní a neendokrinní funkce:
o gonády (pohlavní žlázy – varlata a vaječníky);
o placenta;
o slinivka břišní.
· IV. Jednotlivé buňky produkující hormony, apudocyty.
Jako v každém systému mají jeho centrální a periferní vazby přímé a zpětnovazební spojení. Hormony produkované v periferních endokrinních formacích mohou mít regulační vliv na činnost centrálních jednotek.
Jedním ze strukturálních rysů endokrinních orgánů je množství cév v nich, zejména hemokapilár sinusového typu a lymfokapilár, které přijímají secernované hormony.
Šišinka mozková
Šišinka mozková je horní přívěsek mozku, neboli epifýza (corpus pineale), zapojená do regulace cyklických procesů v těle.
Šišinka mozková se vyvíjí jako výběžek střechy třetí komory diencefala. Šišinka mozková dosahuje maximálního rozvoje u dětí do 7 let.
Struktura epifýzy
Zvenčí je epifýza obklopena tenkým vazivovým pouzdrem, z něhož do žlázy zasahují rozvětvené přepážky, které tvoří její stroma a rozdělují její parenchym na lalůčky. U dospělých jsou ve stromatu detekovány husté vrstvené útvary – epifyzární uzliny, případně mozkový písek.
V parenchymu jsou dva typy buněk - vylučující pinealocyty a podporující gliální nebo intersticiální buňky. Pinealocyty se nacházejí v centrální části lalůčků. Jsou poněkud větší než podpůrné neurogliální buňky. Z těla pinealocytu vybíhají dlouhé výběžky, které se větví jako dendrity, které se prolínají s výběžky gliových buněk. Procesy pinealocytů směřují do fenestrovaných kapilár a přicházejí s nimi do kontaktu. Mezi pinealocyty se rozlišují světlé a tmavé buňky.
Gliové buňky převažují na periferii lalůčků. Jejich procesy směřují do interlobulárních vazivových sept, tvořících jakousi okrajovou hranici lalůčku. Tyto buňky plní především podpůrnou funkci.
Hormony epifýzy:
melatonin- fotoperiodický hormon, - se uvolňuje hlavně v noci, protože jeho sekrece je inhibována impulsy vycházejícími ze sítnice. Melatonin je syntetizován pinealocyty ze serotoninu, inhibuje sekreci GnRH hypotalamem a gonadotropiny přední hypofýzy. Když je funkce epifýzy v dětství narušena, je pozorována předčasná puberta.
Inhibiční účinek na sexuální funkce určují kromě melatoninu i další hormony epifýzy - arginin-vasotocin, antigonadotropin.
adrenoglomerulotropin epifýza stimuluje tvorbu aldosteronu v nadledvinách.
Pinealocyty produkují několik desítek regulačních peptidů. Z nich jsou nejdůležitější arginin-vasotocin, thyroliberin, luliberin a dokonce i thyrotropin.
Tvorba oligopeptidových hormonů spolu s neuroaminy (serotonin a melatonin) ukazuje, že epifýzy epifýzy patří do systému APUD.
U člověka dosahuje epifýza maximálního rozvoje do 5-6 let života, poté i přes pokračující fungování začíná její věkem podmíněná involuce. Určitý počet pinealocytů podléhá atrofii, roste stroma a v něm se zvyšuje ukládání uzlů - fosfátových a uhličitanových solí ve formě vrstvených kuliček - tzv. mozek písek.
75. Hypofýza. Struktura, funkce. Spojení mezi hypofýzou a hypotalamem.
Hypofýza
Hypofýza, dolní přívěsek mozku, je také centrálním orgánem endokrinního systému. Reguluje činnost řady endokrinních žláz a slouží jako místo pro uvolňování hormonů hypotalamu (vazopresinu a oxytocinu).
Hypofýza se skládá ze dvou částí, které se liší původem, stavbou a funkcí: adenohypofýza a neurohypofýza.
V adenohypofýza rozlišovat mezi předním lalokem, středním lalokem a tuberální částí. Adenohypofýza se vyvíjí z hypofyzárního recesu vystýlajícího horní část dutiny ústní. Buňky adenohypofýzy produkující hormony jsou epiteliální a mají ektodermální původ (z epitelu ústní dutiny).
V neurohypofýza rozlišit zadní lalok, stopku a infundibulum. Neurohypofýza je tvořena jako výběžek diencefala, tzn. má neuroektodermální původ.
Hypofýza je pokryta pouzdrem husté vazivové tkáně. Jeho stroma představují velmi tenké vrstvy pojivové tkáně spojené se sítí retikulárních vláken, která v adenohypofýze obklopuje vlákna epiteliálních buněk a malých cév.
Přední lalok hypofýzy tvoří rozvětvená epiteliální vlákna – trámčiny, tvořící poměrně hustou síť. Prostory mezi trabekuly jsou vyplněny volným vazivovým vazivem a sinusovými kapilárami, které trabekuly proplétají.
Endokrinocyty, umístěné podél periferie trabekul, obsahují ve své cytoplazmě sekreční granula, která intenzivně vnímají barviva. Jedná se o chromofilní endokrinocyty. Jiné buňky okupující střed trabekuly mají nejasné hranice a jejich cytoplazma je slabě zbarvená – jedná se o chromofobní endokrinocyty.
Chromofilní endokrinocyty se podle zbarvení jejich sekrečních granul dělí na acidofilní a bazofilní.
Acidofilní endokrinocyty jsou reprezentovány dvěma typy buněk.
Prvním typem acidofilních buněk je somatotropy- produkují somatotropní hormon (GH) nebo růstový hormon; působení tohoto hormonu zprostředkovávají speciální proteiny – somatomediny.
Druhým typem acidofilních buněk je laktotropy- produkují laktotropní hormon (LTH) neboli prolaktin, který stimuluje vývoj mléčných žláz a laktaci.
Bazofilní buňky adenohypofýzy jsou zastoupeny třemi typy buněk (gonadotropy, tyreotropy a kortikotropy).
Prvním typem bazofilních buněk je gonadotropy- produkují dva gonadotropní hormony - folikuly stimulující a luteinizační:
· folikuly stimulující hormon (FSH) stimuluje růst ovariálních folikulů a spermatogenezi;
luteinizační hormon (LH) podporuje sekreci ženských a mužských pohlavních hormonů a tvorbu žlutého tělíska.
Druhým typem bazofilních buněk je tyrotropy- produkují hormon stimulující štítnou žlázu (TSH), který stimuluje činnost štítné žlázy.
Třetím typem bazofilních buněk je kortikotropy- produkují adrenokortikotropní hormon (ACTH), který stimuluje činnost kůry nadledvin.
Většina buněk adenohypofýzy je chromofobních. Na rozdíl od popsaných chromofilních buněk chromofobní buňky špatně vnímají barviva a neobsahují zřetelná sekreční granula.
Chromofobní buňky jsou heterogenní, zahrnují:
· chromofilní buňky - po vyloučení sekrečních granulí;
špatně diferencované kambiální prvky;
· tzv folikulární hvězdicové buňky.
Střední (mezilehlý) lalok hypofýzy je reprezentován úzkým pruhem epitelu. Endokrinocyty středního laloku jsou schopny produkovat stimulující melanocyty hormon (MSH) a lipotropní hormon (LPG), který zvyšuje metabolismus lipidů.
1. Ochranná bariérová funkce a lokální projevy imunity mandlí.
-migrace fagocytů, exocytóza, fagocytóza.
- rozvoj širokospektrálních protektivních faktorů.
- sekrece protilátek
2. Systémová imunitní odpověď vyvolaná senzibilizací lymfocytů na mandlích.
ŽE. VDP mají silnou nespecifickou a specifickou antimikrobiální ochranu.
LYMFEOPITELIÁLNÍ HLARNOVÝ KROUŽEK
- PALATINÁLNÍ TONZE (1. a 2. mandle)
- Faryngeální mandle (3. mandle)
- LINGVÁLNÍ AMYNDALA
- MANDLE
- BOČNÍ VÁLCE HLTANU
- FOLIKULY A GRANULE ZADNÍ STĚNY hltanu
- AKUMULACE LYMFODNÍ TKÁNĚ NA DNO PYRIHO SINES
Stavba patrových mandlí – pouzdro, stroma, parenchym, epiteliální obal
Štěrbinovitý lumen krypt je vyplněn buněčným detritem ze zastaralých a odmítnutých dlaždicových epiteliálních buněk.
Parenchym těchto orgánů je tvořen lymfoidní tkání, což je morfofunkční komplex lymfocytů, makrofágů a dalších buněk umístěných ve smyčkách retikulární tkáně.
Vlastnosti palatinových mandlí související s věkem:
u Nárůst hmotnosti mandlí během prvního roku života dítěte: velikost mandlí se zdvojnásobí na 15 mm na délku a 12 mm na šířku. Plný vývoj do 2. roku života. Ve věku 8-13 let jsou největší a mohou takto zůstat až 30 let. Involuce po 16-25 letech.
Hltanová mandle a dvě tubulární mandle jsou pokryty jednovrstvým víceřadým řasinkovým epitelem respiračního typu, který zahrnuje řasinkové a pohárkové buňky. Posledně jmenované jsou jednobuněčné žlázy a poskytují hojnou sekreci hlenu během reaktivních podmínek.
Vlastnosti hltanové mandle související s věkem:
u Vyvíjí se aktivněji než jiné mandle a svého plného vývoje dosáhne za 2-3 roky. Vývoj věku ve věku 3-5 let v důsledku zvýšení počtu folikulů a jejich hypertrofie. Involuce o 8-9 let.
Jazyková mandle
u Jednolůžkový, dvoulůžkový, místní
u Vypadá to jako ploché nebo hrbolaté výšky v rozmezí od 61 do 151
u Každá elevace má otvor vedoucí do štěrbinovité dutiny-lacuna, zasahující 2-4 mm do tloušťky jazyka
u Tloušťka stěny vaku je tvořena lymfoidní tkání
u Pokrytý vrstevnatým dlaždicovým epitelem
Krypty jazykové mandle jsou prakticky bez buněčného detritu, protože do dna těchto krypt ústí vývody malých slinných žláz, jejichž sekret je odplavován mrtvými buňkami.
Vlastnosti lingvální mandle související s věkem:
u Lymfoidní tkáň u dětí je méně výrazná než u dospělých. V kojeneckém věku má asi 60 lymfatických uzlin, v raném dětství - až 80, v dospívání - až 90. Ve stáří je lymfoidní tkáň nahrazena pojivovou tkání.
Regionální lymfatické
systém (prvek 1): lymfoepiteliální faryngeální prstenec, sestávající z velkých nahromadění lymfoidních elementů (mandlí) a nacházejících se na křižovatce dýchacího traktu a trávicího traktu, kde je antigenní stimulace nejvýraznější.
Regionální lymfatické
systém (funkce-2):
Rozptýlené, nezapouzdřené lymfoidní elementy spojené se sliznicemi. Lymfoidní tkáň spojená s průduškami, střevy a játry, urogenitálním traktem, nosní dutinou.
Akutní zánět středního ucha- zánět sliznic Eustachovy trubice, bubínkové dutiny, jeskynních a mastoidních buněk.
Etiologie.
Viry akutních respiračních infekcí a chřipky.
Aktivace flóry v zdrojích infekce - v hltanu
mandle, vedlejší nosní dutiny, kazivé zuby.
Původci spalniček, spály, tuberkulózy...
Patogeneze.
Tubogenní infekce středoušních dutin.
Snížené ochranné vlastnosti slizničních bariér (toto
podporuje ochlazování těla a orgánů ORL).
Oslabení imunitního stavu, senzibilizace organismu.
Rozvoj zánětu středního ucha je podporován:
Dysfunkce Eustachovy trubice (nedostatek ventilace a
odvodnění).
Přítomnost adenoidů, hyperplazie mandlí, deformity
nosní přepážka.
Třída
O dětech.
4.1. Otitis novorozenců.
4.2. Exsudativní - hyperplastický zánět středního ucha.
4.3. Latentní purulentní otoantritida.
4.4. Akutní hnisavý zánět středního ucha (projevující se).
4.5. Opakované alergické záněty středního ucha.
4.6. Otitis u dětských infekcí.
Otitis novorozenců.
Dítě je neklidné a odmítá jíst – projev
bolestivé polykání spojené s krátkým a širokým
eustachovy trubice, ozařování bolestivých pocitů.
Bolestivá (pozitivní) reakce na tragus v důsledku
nezralost kostěné části zvukovodu.
Zvýšená teplota v důsledku zánětu, otoku
myxoidní tkáň bubínkové dutiny.
Otoskopicky je bubínek růžový a matný.
Exsudativní - hyperplastický zánět středního ucha.
Vyskytuje se ve věku 3 měsíců na pozadí akutních respiračních infekcí u dětí s
projevy exsudativní diatézy.
Akutní zánětlivá reakce z horní části
dýchací cesty, vyjádřené v hojném množství hlenů
serózní výtok z nosu a perforovaný
otvory ušních bubínků v důsledku hyperplasticity -
tyto sliznice bubínkové dutiny.
Relapsy jsou spojeny s potravinovou senzibilizací.
Opakované alergické záněty středního ucha.
Vyvíjí se u dětí s aktivně se vyvíjejícími lymfatickými uzlinami
epiteliální systém hltanu s výskytem adenoiditidy,
anamnéza alergických stavů.
Serózní obsah se hromadí v bubínkové dutině.
Projevuje se perforací (hlavně) a v
neperforační forma.
Otoskopicky – perforace ušního bubínku,
transformace během relapsů (téměř čtvrtletně)
do defektu. Vznik chronické mezotympanitidy.
U neperforačních forem se stabilizuje
sekreční zánět středního ucha.
Léčba.
V nose: vazokonstrikční, adstringentní, antimikrobiální, anti-
virové léky.
V uchu: antipyretika, analgetika.
U neperforativních otitis – hlavně alkohol
řešení (70 %).
Na perforaci - hormonální, dekongestantní,
antimikrobiální látky.
Parameatální blok s antibiotiky.
Paracentéza.
Fyzioterapie.
Parenterální protizánětlivá léčba dle stavu
nemocný.
Indikace pro paracentézu.
Paracentéza– omezená punkce (incize) tenze
části ušního bubínku v zadní části
dolní kvadrant.
Progrese akutního neperforativního zánětu středního ucha.
Známky podráždění labyrintu
(závratě, nystagmus).
Známky podráždění obličejového nervu.
Celkové cerebrální příznaky.
Otogenní intoxikace.
Otázka 3. 3. poranění nosu Poranění kůže nosu se vyskytuje ve formě pohmožděniny, modřiny, oděrky, rány Poranění nosu mají podobu různých forem kožních ran, které pronikají a nepronikají do nosní dutiny; poranění může být doprovázeno defektem části zevního nosu, nejčastěji těsnění nebo křídla. Penetrující rány nosu jsou doprovázeny poškozením osteochondrálního skeletu, které se zjišťuje palpací rány sondou. Vnitřní tkáně nosu jsou často omezeně poškozeny v podobě škrábanců a oděrek sliznice, obvykle přední části nosní přepážky. Pokud se takové rány infikují, může se objevit perichondritida nosní přepážky. Poranění nosu často provází poranění různých částí zad. Ve většině případů zlomeniny poškozují nosní kůstky a nosní přepážku. Při těžkých poraněních dochází ke zlomenině čelních výběžků horních čelistí a stěn paranazálních dutin. Poškození z drobných poranění je obvykle omezeno na krycí tkáně nosu; při výraznějších poraněních jsou zpravidla současně postiženy měkké tkáně, kosti a nosní chrupavka; někdy u těžkých a rozsáhlých poranění zůstává jižní vrstva nosu intaktní. Na základě údajů z externího vyšetření, palpace a sondování, endoskopie a radiografického vyšetření. Na základě klinického obrazu provádí vyšetření oftalmolog, neurolog a laboratorní údaje. V době poranění může dojít k šoku, nevolnosti, zvracení a ztrátě vědomí. Každý z těchto příznaků ukazuje na otřes mozku a možná na zlomeninu bazální lebky, což vyžaduje neurologické vyšetření a léčbu. Krvácení může být vnější a z nosní dutiny. Většinou samo ustane brzy po úrazu, při poškození etmoidálních tepen je však krvácení z nosu hojnější a zapálí se až po tamponádě nosu. Při vyšetření a palpaci je určen bolestivý, edematózní otok tkání v oblasti poranění, který trvá několik dní. Zevní deformace nosního hřbetu s posunem do strany nebo dozadu rozhodně svědčí o zlomenině nosních kůstek. Při palpaci v takových případech jsou kostní výčnělky určeny na zádech a na svazích nosu. Přítomnost podkožního vzdušného krepitu svědčí pro zlomeninu etmoidální kosti s rupturou sliznice. Při smrkání proniká vzduch z nosu přes poraněnou tkáň pod kůži obličeje. Zlomenina cribriformní ploténky je indikována likvoreou z nosu. Během rinoskopie mohou být pozorovány určité poruchy v konfiguraci nosních stěn. Léčba je účinná v prvních hodinách a dnech po poranění. Krvácení z poraněné tkáně musí být zastaveno. Nutné je podávání antitetanického séra. Redukce úlomků nosního opletu s bočním posunem nosního hřbetu se provádí palcem pravé ruky. Síla tlaku prstu může být značná. V okamžiku, kdy jsou úlomky přemístěny do své normální polohy, je slyšet charakteristické křupnutí. Anestezie se někdy nepoužívá, ale je lepší vstříknout roztok novokainu do oblasti poranění nebo provést operaci v krátkodobé anestezii, přičemž je třeba vzít v úvahu, že samotná redukce trvá 2-3 sekundy. Po repozici je nutné provést přední tamponádu jedné z obou polovin nosu k fixaci úlomků. Indikace pro přední tamponádu Pohyblivost kostních úlomků. U vícečetných zlomenin kostí se používá tampon s turundou napuštěný parafínem.
Vstupenka 13.
Otázka 1. Palatinová mandle. Mandle má 16-18 hlubokých štěrbin zvaných lakuny nebo krypty. Vnější povrch mandlí je spojen s boční stěnou hltanu přes hustou vazivovou membránu (kapsli). Mnoho vláken pojivové tkáně přechází z pouzdra do parenchymu mandlí, které jsou vzájemně propojeny příčkami (trabekuly) a vytvářejí hustě smyčkovou síť. Buňky této sítě jsou vyplněny masou lymfocytů, které se na některých místech formují do folikulů; nalézají se zde i další buňky - žírné buňky, plazmatické buňky atd. Lakuny pronikají tloušťkou tonzily, mají větve prvního, druhého, třetího a dokonce čtvrtého řádu Stěny lakun jsou vystlány plochým epitelem, který je na mnoha místech odmítnut. Lumen lakun spolu s odmítnutým epitelem, který tvoří základ tzv. tonzilárních zátek, obsahuje mikroflóru, lymfocyty, neutrofily atd. Vyprazdňování hlubokých a stromovitých rozvětvených lakun je snadno narušeno jejich těsností. hloubka a větvení, jakož i v důsledku jizvičných zúžení ústí lakun, jejichž část v přední-dolní části palatinové mandle je také pokryta plochým záhybem membrány (Hisovým záhybem). Nepříznivá je v tomto ohledu především struktura horního pólu mandle a právě zde vzniká zánět. Krevní zásobení ze systémů zevních a vnitřních karotid. Nemají aferentní lymfatické cévy Mezi patrovými oblouky v trojúhelníkových výklencích jsou patrové mandle (1 a 2). Histologická struktura lymfadenoidní tkáně hltanu je stejného typu, s vlákny pojivové tkáně obsahující masu lymfocytů s jejich kulovitými shluky nazývanými folikuly.
2. Metody klinické diagnostiky vestibulárních poruch. Zjišťují, zda existují stížnosti na závratě: pocit pohybu okolních předmětů nebo vlastního těla, poruchy chůze, pád jedním nebo druhým směrem, zda došlo k nevolnosti a zvracení, zda se závratě zesílí při změně polohy hlava. Shromážděte anamnézu onemocnění. Studium stability v Rombergově pozici. a) Subjekt stojí, prsty na nohou a paty u sebe, paže natažené na úrovni hrudníku, prsty roztažené, oči zavřené Pokud je funkce labyrintu narušena, subjekt upadne ve směru opačném k nystagmu: b) otočte hlavu subjektu o 90. ° doleva s Při zasažení labyrintu se změní směr pádu, totéž při otáčení hlavy doprava, přičemž vzorec směru pádu v opačném směru je zachován. Chůze v přímé linii a bok. a) V přímce. Vyšetřovaný se zavřenýma očima udělá pět kroků přímo vpřed a bez otáčení pět kroků vzad. Při poruše funkce vestibulárního analyzátoru se subjekt odchyluje od přímky ve směru opačném k nystagmu, při poruše mozečku, ve směru léze; Subjekt dá pravou nohu doprava, pak vloží levou a udělá tedy pět kroků a pak podobně udělá pět kroků doleva. Při poruše vestibulárního analyzátoru provádí subjekt dobře boční chůzi v obou směrech, při poruše mozečku ji nemůže provést v postiženém směru z důvodu pádu. Indexový test. Lékař sedí naproti pacientovi, natáhne paže na úroveň hrudníku, ukazováčky natažené, zbytek sevřený v pěst. Ruce subjektu jsou na kolenou, prsty v podobné poloze. Subjekt, který zvedne ruce, by se měl bočními plochami ukazováčků dotknout lékařových ukazováčků. Nejprve to subjekt provede 3x s otevřenýma očima, poté se zavřenýma očima. Když je labyrint v normálním stavu, spadne doktorovi do prstů, když je labyrint narušen, mine s oběma runami ve směru opačném k nystagmu. Pokud je mozeček poškozen, mine jednou rukou (na straně nemoci) na stranu míče. Adiadochokineze je specifickým příznakem cerebelárního onemocnění. Subjekt stojí v Rombergově pozici a provádí supinaci a pronaci oběma rukama. Pokud je funkce cerebellum narušena, je na postižené straně pozorováno prudké zpoždění ruky. Detekce spontánního nystagmu. Vyšetřující se posadí naproti subjektu, položí prst H svisle ve výši očí subjektu vpravo před ně ve vzdálenosti 60-70 cm a požádá ho, aby se podíval na prst. V tomto případě musíte zajistit, aby abdukce očí (v tomto případě doprava) nepřesáhla 40-45 °, protože přepětí očních svalů může být doprovázeno záškuby očních bulv. V dané poloze se zjišťuje přítomnost nebo nepřítomnost nystagmu. Pokud dojde ke spontánnímu nystagmu, určí se jeho charakteristika. Kalorický test. U vyšetřovaného zjišťují, zda nemá onemocnění středního ucha. Poté je nutné provést otoskopii. Pokud v ušním bubínku není perforace, můžete přistoupit ke kalorickému testu. Do stříkačky Janet lékař natáhne 100 ml vody o teplotě 25 °C. Subjekt sedí, hlavu má zakloněnou o 60" (přičemž horizontální půlkruhový kanál je umístěn ve vertikální rovině). Kalorický test se provádí v. tímto způsobem se za 10 sekund promyje zevní zvukovod 100 ml vody o stanovené teplotě, přičemž proud je směřován podél jeho zadní-horní stěny Doba od konce zavedení vody do ucha do začátku nystagmu je stanovena - latentní perioda (normálně je to 25-30 s. Současně subjekt fixuje svůj pohled na lékařův prst, umístěný vlevo při mytí pravého ucha (při mytí levého - pravého) ve vzdálenosti 60-70 cm od očí, pak jsou oči fixovány rovně a vpravo Po stanovení nystagmu v každé poloze očí se zaznamená síla nystagmu podle stupně: pokud je přítomen. pouze při abdukci očí směrem k pomalé složce, pak její síla 1. stupeň, pokud nystagmus zůstává při pohledu směrem k rychlé složce, pak jde o nejvyšší stupeň III, pokud však při této abdukci chybí, ale při pohledu se objeví. rovně, pak je to 2. stupeň. Nystagmus je také charakterizován rovinou, směrem, amplitudou, rychlostí; pak se pohled přesune směrem k rychlé složce a určí se trvání nystagmu. Normálně je trvání experimentálního nystagmu 30–60 sekund. Rotační test. Subjekt sedí na otočné židli Po zastavení bude tok endolymfy v horizontálních půlkruhových kanálech podél inervace doprava. Proto bude pomalá složka nystagmu také vpravo a směr nystagmu (rychlá složka) bude vlevo. Ihned po zastavení křesla musí vyšetřovaný rychle zvednout hlavu a upřít pohled na prsty, které se nacházejí ve vzdálenosti 60 - 70 cm od očí.
Otázka 3. (str. 189)
Vstupenka 14.
Otázka 1. 1. anatomie hrtanu. Hrtan je rozšířená počáteční část dýchací trubice, která svou horní částí ústí do hltanu a spodní částí přechází do průdušnice. Nachází se pod hyoidní kostí na přední ploše krku Kostra nebo kostra hrtanu tvarem připomíná komolou pyramidu, skládá se z chrupavek spojených vazy Mezi nimi jsou tři nepárové: epiglottis, štítná žláza, kricoid a tři párový: arytenoidní, kulatý, klínovitý. Základem, základem kostry hrtanu je kricoidní chrupavka. Přední, užší část se nazývá oblouk a zadní rozšířená část se nazývá pečeť nebo deska. Na bočních plochách kricoidní chrupavky jsou malé zaoblené vyvýšeniny s hladkou platformou - místo artikulace štítné chrupavky. Nad předním a zadním půlkruhem kricoidní chrupavky je největší, štítná, chrupavka. Mezi obloukem kricoidální chrupavky a štítnou chrupavkou je široká mezera tvořená kuželovitým vazem. Štítná chrupavka se skládá ze dvou nepravidelných čtyřúhelníkových plátů srostlých vpředu podél střední linie a rozbíhajících se vzadu. V oblasti horního okraje chrupavky je podél středové linie zářez. Zadní dolní a horní rohy desek štítné chrupavky jsou vykresleny ve formě dlouhých úzkých procesů - rohů. Dolní rohy jsou na vnitřní straně kratší, mají kloubní plochu pro spojení s kricoidní chrupavkou. Horní rohy směřují k hyoidní kosti. Podél vnějšího povrchu destiček chrupavky štítné, v šikmém směru zezadu dopředu a shora dolů, jsou k němu připojeny tři svaly: sternothyroidní, thyrohyoidní a ze zadní strany šikmá čára, část jejích vláken začíná dolní hltanový konstriktor. Na ead-superior konci šikmé linie je nepermanentní foramen štítné žlázy, kterým prochází arteria laryngea superior. Na vnitřní ploše úhlu tvořeného destičkami štítné chrupavky je vyvýšenina, ke které jsou připojeny přední konce hlasivek. Třetí nepárová chrupavka, epiglottis, svým tvarem připomíná okvětní lístek. Má okvětní lístek a stonek. Arytenoidní chrupavky jsou umístěny symetricky nad plátem (rukavicí) kricoidní chrupavky po stranách střední čáry, každá z nich má tvar nepravidelného tříbokého jehlanu, jehož vrchol směřuje nahoru, poněkud dozadu a mediálně, a baze se nachází na kloubní ploše vyvázané chrupavky Na arytenoidních chrupavkách se rozlišují čtyři plochy: laterální, mediální, inferiorní a horní. Na bočním povrchu je vyvýšenina, přední a dolní, ke které je obloukovitý hřeben, rozdělující tento povrch na horní trojúhelníkovou jamku, kde jsou umístěny žlázy, a dolní nebo podlouhlou jamku arytenoidní chrupavka má malou velikost a směřuje sagitálně. Přední plocha chrupavky je pokryta sliznicí, omezuje vstup do hrtanu zezadu a má trojúhelníkový tvar. Z rohů báze jsou dobře definovány anterointernal a externí svalové procesy. Spodní povrch základny chrupavky se kloubí s horním povrchem ploténky kricoidní chrupavky. Klínovité chrupavky jsou umístěny hluboko v aryepiglotickém záhybu. Rohovité chrupavky jsou malé, kuželovitého tvaru, umístěné nad vrcholem arytenoidních chrupavek. Sezamské chrupavky jsou variabilní co do tvaru, velikosti a polohy, malé často leží mezi vrcholem paroxysmální a kornikulární chrupavky, mezi arytenoidy nebo v přední části hlasivek. Existují vnější a vnitřní svaly hrtanu. První zahrnuje tři párové svaly, které fixují orgán v určité poloze, zvedají jej a spouštějí: 1) torakohyoidní, 2) sternothyroidní, 3) štítná žláza. Tyto svaly jsou umístěny na přední a boční ploše hrtanu. Pohyby hrtanu provádějí i další párové svaly, které jsou shora připojeny k jazylce, a to: mylohyoidální, stylohyoidní a digastrický. Vnitřní svaly hrtanu, kterých je sedm, lze podle funkce rozdělit do následujících skupin: 1. Párový zadní krikoarytenoidní sval rozšiřuje při nádechu lumen hrtanu v důsledku posunu svalu dozadu a dovnitř. procesy arytenoidních chrupavek. 2. Tři svaly, které zužují lumen hrtanu a tím zajišťují hlasovou funkci: laterální krikoarytenoid (párový) začíná na laterální ploše kricoidní chrupavky a je připojen k svalovému výběžku arytenoidní chrupavky. Při jeho kontrakci se svalové výběžky arytenoidních chrupavek pohybují dopředu a dovnitř, hlasivky se uzavírají v předních dvou třetinách; Příčný arytenoidní nepárový sval se nachází mezi arytenoidními chrupavkami, když se tento sval stahuje, arytenoidní chrupavky se k sobě přibližují; Uzavření glottis v zadní třetině. Funkci tohoto svalu posiluje párový šikmý arytenoidní sval. 3. Dva svaly napínají hlasivky: a) thyroarytenoid, skládající se ze dvou částí. Vnější část je plochá, čtyřúhelníkového tvaru, umístěná v laterálních částech hrtanu, zvenčí krytá destičkou štítné chrupavky. Druhou částí je thyroarytenoidní vnitřní vocalis sval parn. Když se tento sval stáhne, hlasivky se zahustí a zkrátí. Krikotyroidní sval Při kontrakci tohoto svalu se štítná chrupavka ohýbá dopředu, čímž se protahují hlasivky a zužuje se glottis.4. Snížení epiglottis a její zadní náklon provádějí dva svaly: a) aryepiglotický pár b) thyreoepiglotický párový sval.
Otázka 2. 2. Antrit. Vznik empyému antra je usnadněn zpožděním odtoku hnisu sluchovou trubicí, blokádou jeskyně a kapsami v oblasti atiky. Příznaky. Pro Anrit je charakteristická profuzní a dlouhotrvající hnisání, přetrvávající infiltrace ušního bubínku, hlavně v postero-superior kvadrantu, kde je často papilární červenofialový výběžek s píštělí na apexu, kterým neustále vytéká hnis. Charakteristický je i nápis superoposteriorní stěny, vyhlazující úhel mezi stěnou zvukovodu a bubínku a indikující periostitis přední stěny jeskyně. Další příznaky z nervového systému (ospalost, letargie, ostražitý pohled, rozšířená palpebrální štěrbina, meningismus), trávicí trakt (opakované zvracení, průjem) a příznaky dehydratace (suchý jazyk a rty, snížený kožní turgor a úbytek hmotnosti). o h je stanovena na základě charakteristického otoskopického obrazu a jevu perzistující toxikózy Léčba. Antropunkturní metoda se zavedením antibiotik. Antrotomie. Dítě je položeno na záda, asistent drží hlavu otočenou zdravým směrem. Obloukový řez měkké tkáně za boltcem, 15 cm dlouhý, ne příliš nízko, aby nedošlo k poranění zadní ušní tepny. Antrum se nachází nad a za posteroosuperiorním rohem zevního zvukovodu. K otevření antra použijte ostrou kostní lžíci Po odstranění patologicky změněných tkání z antra, které se také provádí opatrně, aby nedošlo k poškození tvrdé pleny a lícního nervu, je nutné otevřít dobře vyvinuté buňky směrem k zygomatice. proces nad zevním zvukovodem. Může dojít k infiltraci měkkých tkání nad antrem, obnažení periostu, sežrání kortikální vrstvy, rozdrcení a uvolnění kosti a antrum se naplní hnisem. V ostatních případech se zjistí nekróza kortikální vrstvy, kost krvácí a celé segmenty se odebírají lžící. Je tam málo hnisu.
Otázka 3. 3. Klinický obraz a diagnostika lézí horních cest dýchacích u syfilis a tuberkulózy. Nosní syfilis se vyskytuje ve formě primární sklerózy, sekundárních a terciárních projevů. Hard chancre je zřídka pozorován a může být lokalizován u vchodu do nosu, na jeho křídlech a na kůži nosní přepážky. K infekci těchto oblastí nosu dochází nejčastěji traumatizací kůže prstem. L/s otečou a na dotek jsou bezbolestné. Při vyšetření v oblasti vestibulu nosu se určí hladká, bezbolestná eroze, okraje eroze mají válcovité ztluštění, dno je pokryto mastným povlakem. Palpace pod erozí odhaluje chrupavčitý denzitní infiltrát Sekundární syfilidy v oblasti nosu ve formě erytému a papul. Erytém je vždy doprovázen otokem sliznice a výskytem krvavě serózní nebo slizniční sekrece Rýma syfilitického charakteru u dítěte je vleklá a trvalá. Dýchání nosem se stává obtížné, když výtok vyschne a tvoří se krusty. Papulární vyrážky se objevují později a jsou lokalizovány na otvoru nosu, méně často v nosní dutině. Častěji je pozorována terciární forma syfilis, charakterizovaná tvorbou difuzních infiltrátů nebo gummat s rozpadem. Guma může být lokalizována ve sliznici, v kosti v periostu a chrupavce a dochází k nekróze kostní tkáně s tvorbou sekvestrů. Nejčastěji je proces terciární syfilis lokalizován v kostěné části nosní přepážky a spodní části nosu. V druhém případě, kdy se dásně rozpadne, může dojít ke komunikaci s dutinou ústní. Hlavním z nich je syndrom bolesti. Pacienti si stěžují na silnou bolest v nose, čele a očních důlcích. Při poškození kostí se k bolesti přidává nepříjemný zápach a v nosním výtoku lze často nalézt kostní sekvestry. Výsledkem je, že nos získává tvar sedla. Tvrdý chancre nosní předsíně by měl být odlišen od varu Nicméně s varem jsou určeny omezené pustuly s rozpadem ve středu. U sekundární syfilis je diagnóza stanovena na základě výskytu papulí na rtech, ústech a konečníku. V terciárním umění. vývoj procesu, základem diagnózy je Wassermanova reakce a histologické vyšetření kousku tkáně. Infekce hrtanu se může objevit v důsledku poranění jídlem nebo nějakým předmětem. Diagnostika sekundárního syfilisu hrtanu je založena na datech laryngoskopie a zároveň přítomnosti stejného procesu v oblasti sliznice orofaryngu a dalších orgánů. Terciární stadium laryngeální syfilis se vyskytuje u mužů ve věku 30 až 50 let. Guma je lokalizována hlavně na tuberkulóze nosu. Příznaky zahrnují nadměrný výtok z nosu, tvorbu krust a pocit ucpaného nosu. Když se infiltráty rozpadnou a vytvoří se vředy, objeví se hnis a v nosu se hromadí krusty. Pokud má pacient tuberkulózní proces na plicích, hrtanu, kloubech, nepředstavuje žádné obtíže. Diferenciální diagnóza by měla být provedena u syfilitických lézí nosu (terciární syfilis). Syfilis je charakterizován poškozením nejen chrupavčité části nosní přepážky, ale také kostní části. Navíc u syfilis je také pozorováno poškození nosních kostí, což může způsobit silnou bolest v oblasti nosu. Sérologické reakce Wassermana a Pirqueta (zejména u dětí) poskytují určitou pomoc při diagnostice. Tuberkulóza hrtanu Stížnosti závisí na umístění tuberkulózního procesu. Pokud se infiltrát nachází na arytenoidní chrupavce, dochází k bolesti při polykání. Vokální funkce je narušena pouze tehdy, když je proces lokalizován v oblasti vokálního nebo vestibulárního záhybu a interarytenoidního prostoru. Někdy dochází k poruše dýchání, ke které dochází při tvorbě infiltrátů v subglotickém prostoru. Hemoptýza je proměnlivý příznak. Laryngoskopický obraz tuberkulózy hrtanu odpovídá fázím vývoje procesu. Je však třeba pamatovat na charakteristické oblasti poškození orgánu Mezi ně patří interarytenoidní prostor, arytenoidní chrupavky a přilehlé oblasti vokálních záhybů.
Vstupenka 15.
Hrtan se nachází před jícnem a zaujímá střední část krku. Shora, přes vchod do hrtanu, komunikuje s hltanem a zespodu přechází do průdušnice. Hrtan se skládá z chrupavčité kostry a soustavy svalů. U novorozence je horní hranice hrtanu na úrovni těla II krčního obratle, spodní - na úrovni III a GU krčních obratlů. Ve věku 7 let odpovídá horní hranice hrtanu úrovni IV krčního obratle, spodní - 2 obratle nižší než u novorozence. U dětí do 7 let hloubka kapsiček ve tvaru hrušky přesahuje šířku. Chrupavky hrtanu procházejí částečnou osifikací, která začíná ve štítné chrupavce u chlapců od 12-13 let, u dívek od 15-16 let
Vlastnosti struktury dětského hrtanu
l Vysoké umístění hrtanu a převis prodloužené epiglottis nad vchodem do hrtanu (chrání dýchací cesty před vstupem potravy do nich).
l Elasticita chrupavčitého rámce (frekvence perichondritidy).
l Nedostatečně vyvinuté reflexogenní zóny hrtanu (cizí tělesa).
l Přítomnost volné pojivové tkáně bohaté na žírné buňky v subvokální části hrtanu (alergické a infekční stenózy)
Vztahy mezi anatomickými prvky hrtanu u dětí ve vztahu k dospělým
Poměrně úzký průsvit hrtanu v úrovni glottis 0,56:1 a v úrovni kricoidálního oblouku. chrupavky 0,69:1
Účinnost dýchání přímo závisí na lumen hrtanu, kterým prochází vzduch. Jakékoli zúžení oblasti hrtanu může vést k porušení bronchiální obstrukce, nedostatku kyslíku životně důležitých orgánů (mozek, srdce, ledviny atd.)
Základní funkce hrtanu
l Ochranný poskytuje ochranu dolních cest dýchacích. drah, regulujících průchod potravy do trávicího traktu a vzduchu do dolních cest dýchacích.
l Fonatorický prvek obranného mechanismu, diferencovaný u vyšších savců na samostatnou hlasovou funkci.
Reflexogenní zóny hrtanu
l Kolem vchodu do hrtanu laryngeální plocha epiglottis.
l Sliznice aryepiglotických záhybů.
Podráždění těchto reflexogenních zón, zejména u dětí, způsobuje kašel, křeče glottis a zvracení.
Otázka 2. (viz učebnice pro dětské ORL str. 176)
Otázka 3. 3. Labyrintitida Labyrintitida je akutní nebo chronický zánět vnitřního ucha, který má omezený nebo difúzní charakter a je v různé míře doprovázen vážným poškozením receptorů vestibulárních a zvukových analyzátorů. Vždy se jedná o komplikaci jiného, zpravidla zánětlivého, patologického procesu. Podle původu: 1. tympanogenní 2. meningogenní nebo likérové 3. hematogenní 4. Traumatické. Podle distribuce: Limited. Difuzní: serózní, purulentní, nekrotické. 1. Tympanogenní labyrintitida je nejčastěji komplikací chronického a ve vzácnějších případech akutního zánětu středního ucha K průniku infekce do labyrintu dochází okénkem hlemýždě a okénkem vestibulu při akutním nebo exacerbaci chronického. zánět středního ucha U chronického hnisavého zánětu středního ucha často dochází k zánětlivému procesu: Podílí se na laterální stěně horizontálního půlkruhového kanálu, na kterém se vyvíjí osteitida, eroze a píštěle, které způsobují kontaktní průnik infekce do labyrintu. 2. Meningogenní nebo likvorová labyrtitida se vyskytuje méně často, infekce se šíří do labyrintu z mozkových blan vnitřním zvukovodem a kochleárním akvaduktem. Meningogenní labyrintitida se vyskytuje u epidemie, tuberkulózy, chřipky, spály, spalniček, tyfu meningitidy. Výsledná hluchota u dětí je jednou z příčin získané hluchoněmosti. 3. Hematogenní labyrintitida je vzácná a je způsobena zavlečením infekce do vnitřního ucha při celkových infekčních onemocněních bez známek poškození mozkových blan 4. Traumatická labyrintitida může vzniknout při přímém poškození vnitřního ucha přes bubínek a střední ucho a nepřímé poškození. 5Omezená labyrintitida je obvykle tympanogenní a je častěji způsobena chronickým zánětem středního ucha. Ten či onen úsek labyrintové stěny, sousedící se středním uchem, se podílí na zánětlivém procesu. při kterém se vyvíjí osteitida a periostitis. Kostní stěna vnitřního ucha je zvláště aktivně postižena cholesteatomem. Výsledky omezené labyrinthitidy: zotavení; vývoj difuzní purulentní labyrinthitidy; dlouhodobý průběh s obdobími exacerbace, které se vyskytují s relapsy procesu ve středním uchu. 6. Difuzní labyrintitida je zánět celého labyrintu. A) Serózní labyrintitida není způsobena průnikem patogenu, ale jeho toxiny. Výsledky serózního zánětu: zotavení: zastavení zánětu s přetrvávající dysfunkcí sluchového a vestibulárního labyrintu; C) hnisavá labyrintitida vzniká při protržení membrán okénka zevnitř ven v důsledku progrese serózní labyrintidy a výrazného zvýšení intralabyrintového tlaku. Okénkem snadno pronikají bakterie ze středního ucha do vnitřního ucha. Difuzní purulentní labyrintitida způsobuje rychlou smrt receptorů vnitřního ucha. Výsledkem je zastavení zánětu se ztrátou funkce vnitřního ucha, výskyt nitrolebních komplikací. C) Nekrotizující labyrintitida vzniká v důsledku trombózy krevních cév, která vede k těžkým trofickým poruchám, nekrózám, odmítnutí částí labyrintu a tvorbě kostních sekvestrů. Patologický proces končí zjizvením a ztrátou všech funkcí vnitřního ucha. V případě akutní difuzní, serózní a purulentní labyrintitidy, která se vyvinula bez chronického kariézního zánětu středního ucha, se provádí konzervativní terapie, která zahrnuje antibakteriální (širokospektrá antibiotika), dietu - omezení příjmu tekutin; použití diuretik-fonurig, zavedení hypertonických roztoků - 40% roztok glukózy ve 20-40 ml, 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého / terapie Normalizace lokálních trofických poruch - vitamíny C, P, K, B1 B6 , ATP, kokarboxyláza. Snížení patologických vzruchů z ucha - podkožní injekce atropinu a pantoponu Zlepšení celkového stavu. Při akutní difuzní labyrinthitidě, která se vyvinula u chronického kariézního zánětu středního ucha, se provádí konzervativní terapie po dobu 6-8 dnů, poté se provádí sanitační radikální operace středního ucha. U ohraničené labyrinthitidy je indikována chirurgická léčba patologicky změněné tkáně ve středouší a důkladná kontrola stěn horizontálního polokruhového kanálu a kanálu lícního nervu pomocí operačního dalekohledu.
Otázka 1. (viz učebnice str. 389-400)
Otázka 2. 2. Záškrt hrtanu. Záškrt hrtanu nebo pravá krupice se vyvíjí v důsledku šíření procesu z nosu nebo hltanu. V některých případech se může jednat o primární onemocnění. Záškrt v krátké době pokryje celou sliznici hrtanu Příznaky Prvním příznakem pravé zádi je změna hlasu v podobě chrapotu nebo afonie a charakteristický štěkavý kašel. Při laryngoskopii jsou jasně viditelné difterické šedobílé fibrinózní filmy, které pokrývají větší či menší povrch sliznice hrtanu. Sliznice nepokrytá filmy je hyperemická a oteklá. Současně se objevují známky stenózy doprovázené výraznou inspirační dušností. V těžkých případech může dojít k udušení. Tělesná teplota je nízká nebo febrilní. zánětlivé změny v krvi. Obecná slabost a špatná chuť k jídlu. Diagnostika. Pokud jsou charakteristické změny v nose nebo hltanu, nejsou žádné obtíže. Zcela charakteristický je i laryngoskopický obraz. Charakteristickým rysem difterických filmů, na rozdíl od jiných, je to, že je obtížné je odstranit; sliznice krvácí. K vyšetření hrtanu u dětí se používá přímá laryngoskopie. Při podezření na difterický zánět je nutné neprodleně provést bakteriologické vyšetření (k průkazu Lef-fleur bacilli) a zahájit léčbu a umístit pacienta na izolační oddělení. Léčba Při podezření na záškrt je nutné okamžité podání antidifterického séra. Tracheostomie je indikována v přítomnosti stenózy; někdy se intubace provádí plastovou hadičkou. Spolu se specifickou léčbou záškrtu se sliznice nosu a hltanu zavlažuje dezinfekčními roztoky (manganistan draselný, furatsilin); chymotrypsin v izotonickém roztoku chloridu sodného, antibiotika jsou instalována v hrtanu, inhalace alkalického oleje se provádějí, dokud se filmy nestrhnou; Expektorancia se předepisují vnitřně. Předpověď. Při včasné léčbě sérem proti záškrtu je to příznivé. Pokud se zejména v dětském věku rozšíří na průdušnici a průdušky, je to vážné. Ve zvláště ZÁVAŽNÝCH případech je možná toxická paralýza hlasivek (poškození abduktorových svalů), poškození kardiovaskulárního systému a ledvin.)
Otázka 3. 3. Peritonzilární absces Peritonzilární absces je akutní zánět peritonzilární tkáně a okolních tkání v důsledku infekce z lakun nebo hnisavých folikulů. Typy paratonsilárních abscesů: 1. Horní (anterosuperior) tvoří předozadní část patrového oblouku a mandle Klinika: stížnosti na rostoucí bolest při polykání, častěji na jedné straně, tělesná teplota stoupá. Bolest se zesiluje při polykání a otáčení hlavy. Otevírání úst je obtížné a bolestivé. Hlas je nosní. Faryngoskopie odhalí ostrou hyperémii poslední membrány a infiltraci odpovídající poloviny měkkého patra a patrových oblouků. Palatinová mandle je napjatá a posunutá směrem ke středu a dolů. Cervikální a submandibulární lymfatické uzliny jsou zvětšené. Léčba: chirurgická. Řez je veden uprostřed linie spojující základnu jazyka a poslední stoličku. Anestezie se provádí lidokainem ve formě aerosolu. Provede se řez o délce až 1 cm, poté se měkké tkáně tupě propíchnou a roztlačí od sebe do hloubky 1-2 cm Druhý den je třeba pacienta vyšetřit: oddělit okraje řezu a uvolnit nahromaděné hnis. Pokud je absces otevřen, ale nevytéká žádný hnis, jedná se o infiltrativní formu paratonzilitidy. Vyplachování se provádí často.2 Zadní paratonzilární absces se nachází mezi tonzilou a obloukem zadního patra. Nebezpečné je spontánní otevření abscesu, které může vést k aspiraci hnisu, doporučuje se reaktivní edém hrtanu a drenáž na pozadí silného antibakteriálního činidla. 3. Spodní paratonzilární absces se nachází mezi patrovými a jazykovými mandlemi.4. Externí paratonsillar. Ne. Vně od palatinové mandle. Retrofaryngeální absces se vyskytuje v dětství. Nachází se mezi páteřní fascií a fascií pokrývající svaly hltanu v buněčném prostoru, kde proudí krev a lymfa z mandlí. Tento prostor je rozdělen falciformním vazem a komunikuje s předním mediastinem. Perifaryngeální (parafaryngeální) flegmony Vyskytují se, když se infekce šíří do laterálních buněčných prostor. Může se rozšířit do mediastina. Je nutná urgentní chirurgická léčba
Vstupenka 17.
Otázka 1. 1. Krevní zásobení a inervace nosu Zevní nos je hojně zásoben krví, směřují do něj anastomující větve z obličejových a orbitálních tepen ze systému zevní a vnitřní karotidy krev přes přední lícní žílu do vnitřní jugulární žíly a do značné míry podél žil nosní dutiny, dále přes orbitální žílu do žilního plexu pterygopalatina fossa a do kavernózního sinu, střední mozkové žíly a pak do vnitřní jugulární žíly. Svaly zevního nosu jsou inervovány větvemi lícního nervu. Kůže - 1. a 2. větev trojklaného nervu. V předsíni nosu a na kůži zevního nosu se mohou vyvinout vředy, které jsou nebezpečné pro možnost přenosu infekce žilním traktem do mozkových žil a dutin se vznikem trombózy. Krevní zásobení nosní dutiny zajišťuje koncová větev, a. carotis interna, která v očnici vydává ethmoidální tepny. Tyto tepny zásobují posteroosuperiorní části nosní dutiny a etmoidální labyrint. Největší tepna nosní dutiny - dává nosní větve do boční stěny nosní dutiny, septa a všech vedlejších nosních dutin. Charakteristickým rysem vaskularizace nosní přepážky je tvorba husté cévní sítě ve sliznici v oblasti její přední třetiny. Z tohoto místa často dochází ke krvácení z nosu, proto se mu říká krvácející zóna nosu. Venózní cévy doprovázejí tepny. Charakteristickým rysem venózního odtoku z nosní dutiny je jeho spojení s žilními pleteněmi, kterými komunikují žíly nosu s žilami lebky, očnice a hltanu, což vytváří možnost šíření infekce těmito cestami. a výskyt rinogenních intrakraniálních, orbitálních komplikací a sepse. vzpoura lymfy z předních částí nosu se provádí do submandibulárních lymfatických uzlin, ze středních a zadních částí - do hlubokých krčních. V dutině nosní je inervace čichová, senzitivní a sekreční. Čichová vlákna vybíhají z čichového epitelu a přes perforovanou ploténku pronikají do lebeční dutiny až k bulbu čichu, kde vytvářejí synapse s dendritem buněk čichového traktu (čichového nervu). Citlivá inervace nosní dutiny je prováděna první a druhou větví trigeminálního nervu. Z první větve n. trigeminus odcházejí přední a zadní n. trigeminus, které pronikají do nosní dutiny spolu s cévami a inervují laterální úseky a klenbu nosní dutiny. Druhá větev se podílí na inervaci nosu přímo a prostřednictvím anastomózy s pterygopalatinovým ganglionem, ze kterého vybíhají zadní nosní nervy především do nosní přepážky. N. orbitalis inferior odstupuje z druhé větve do sliznice dna nosní dutiny a do maxilárního sinu. Větve trojklanného nervu mezi sebou anastomují, což vysvětluje ozařování bolesti z nosu a vedlejších nosních dutin do zubů, očí, tvrdé pleny (bolesti čela, týlu). Sympatická a parasympatická inervace nosu a vedlejších nosních dutin je reprezentována n. vidianus, který vychází z plexu a. carotis interna (superior cervikální ganglion sympatiku) a z geniculate ganglion lícního nervu (parasympatická část).
Otázka 2. 2. Mastoiditida Změny v mastoidním výběžku s typickou mastoiditidou se liší v závislosti na stadiu onemocnění. Existují exsudativní (první) a proliferativní-alternativní (druhé) stadia kliniky mastoiditidy. Celkové příznaky jsou zhoršení celkového stavu, zvýšená teplota, změny ve složení krve. Subjektivní příznaky zahrnují bolest, hluk a ztrátu sluchu. U některých pacientů je bolest lokalizována v uchu a mastoidním výběžku, u jiných pokrývá polovinu hlavy na postižené straně a zesiluje v noci; Hluk je pulzující, obvykle v hlavě na straně postiženého ucha. Mastoiditida je charakterizována těžkou ztrátou sluchu v důsledku poškození zvukovodu. Při vyšetření pacienta se v typickém případě zjišťuje hyperémie a infiltrace kůže mastoidního procesu v důsledku periostitis. Boltec může vyčnívat dopředu nebo dolů. Při palpaci je mastoidní proces ostře bolestivý, zejména v oblasti vrcholu. Aktivace zánětu v mastoidním procesu může vést k vytvoření subperiostálního abscesu v důsledku průniku hnisu z buněk pod periostem. Od této doby se objevuje kolísání, které je určeno palpací. Charakteristickým otoskopickým příznakem mastoiditidy je převisnutí (poklesnutí) měkkých tkání zadní stěny kostěné části zevního zvukovodu u bubínku, která odpovídá přední stěně jeskyně. Převis vzniká otokem okostice a tlakem patologického obsahu v dané oblasti (aditus ad antrum a antrum). Ušní bubínek může mít typické změny charakteristické pro akutní zánět středního ucha; často je hyperemická. Hnisání není nutné, ale častěji je to pulzující, hojný a často krémový hnis; Dokáže rychle vyplnit zvukovod ihned po vyčištění ucha. Diagnostika Přítomnost subperiostálního abscesu (když hnis proniká kortikální vrstvou) vždy indikuje mastoiditidu. Rentgenové snímky spánkových kostí, zejména srovnání nemocného a zdravého ucha. Při mastoiditidě RTG ukazuje pokles pneumatizace různé intenzity, zahalení antra a buněk Často můžete vidět (v pozdějších fázích procesu) destrukci štíhlých přepážek s tvorbou oblastí projasnění v důsledku. ničení seče a hromadění hnisu. Léčba. Konzervativní terapie zahrnuje předepisování antibiotik a sulfátových léků, hyposenzibilizující látky, tepelné procedury Jednoduchá trepanace mastoidního výběžku (mastoidiotomie, antrotomie)
Otázka 3.3. Bolest v krku při onemocnění krve Agranulocytární bolest v krku. Poškození mandlí s agranulocytózou je jedním z charakteristických příznaků tohoto onemocnění. Agranulocytóza se vyskytuje častěji u žen než u mužů, vyskytuje se vzácně, hlavně v dospělosti. Příznaky. Prodromální období ve formě malátnosti trvá 1-2 dny. Existují fulminantní, akutní a subakutní formy agranulocytózy. U prvních dvou začíná onemocnění vysokou horečkou (až 40°C), třesavkou a celkový stav je těžký. Současně se objevují nekrotické a ulcerózní změny v hltanu, zejména v oblasti mandlí, ale nekróza se často šíří na sliznici hltanu, dásní a hrtanu; ve vzácných případech dochází k destruktivním změnám ve střevech, močovém měchýři a dalších orgánech. Nekrotický proces se může rozšířit hluboko do měkkých tkání a na kost. Gangrenózní-nekrotické rozpad tkání je doprovázeno jejich odmítnutím, po kterém zůstávají velké defekty. Pacienti si stěžují na silnou bolest v krku, potíže s polykáním, zvýšené slinění a hnilobný zápach z úst. Celkový stav zůstává vážný, teplota je septická, objevuje se bolest kloubů, může se objevit ikterické zbarvení skléry, delirium V krvi je výrazná leukopenie s prudkým poklesem nebo úplnou absencí polymorfonukleárních leukocytů. Během několika dní počet neutrofilních granulocytů často klesne na nulu; v tomto případě jsou leukocyty periferní krve reprezentovány pouze lymfocyty a monocyty. Červená krev se mění málo, krevní destičky zůstávají nezměněny. Doba trvání onemocnění je od 4 do 5 dnů až několik týdnů. Diagnostika. Diagnóza se provádí krevním testem. Je nutné odlišení od anginy Simanovského-Vincenta, aleukemické formy akutní leukémie. Léčba. Hlavní úsilí je zaměřeno na aktivaci krvetvorného systému a boj se sekundárními infekcemi. Přestat užívat všechny léky, které přispívají k rozvoji agranulocytózy (amidopyrin, streptocid, salvarsan atd.) - Proveďte krevní transfuzi, užívejte Tezan 0,01-0,02 g perorálně 3x denně jako prostředek, stimul -ničí leukémii; pro stejný účel jsou předepsány pentoxyl a leukogen. Pozitivně působí užívání kortizonu, antianeminu, campolonu, vitamínu C, B12. Nutná je pečlivá péče o dutinu ústní a hltan, pečlivé odstranění nekrotických hmot z hltanu a ošetření těchto oblastí 5% roztokem manganistanu draselného. Je předepsána šetrná dieta a kloktání antiseptickými roztoky.
Regionální lymfatický systém má spolu s lymfocyty jater, Peyerovými pláty tenkého střeva, lymfoidními folikuly apendixu a lymfoidní tkání sliznic dutých orgánů vlastní lymfoidní zóny s vlastní recyklační sítí buněk. Lymfoidní tkáň spojená se sliznicemi.
Hlavní funkce systému MALT
1. Ochranná bariérová funkce a lokální projevy imunity mandlí - migrace fagocytů, fagocytóza - tvorba širokospektrých protektivních faktorů.
2. Systémová imunitní odpověď, spouštěná senzibilizací lymfocytů mandlí.T.O. VDP mají silnou nespecifickou a specifickou antimikrobiální ochranu.
lymfoepiteliální faryngální prstenec patrové mandle (1. a 2. mandle), hltanová mandle (3. mandle), jazyková mandle, tubární mandle, laterální hltanové výběžky, folikuly a granule zadní faryngální stěny, akumulace lymfatické sinusoidní tkáně na dně lymfatické sipyrózy
Stavba patrových mandlí – pouzdro, stroma, parenchym, epiteliální obal
Štěrbinovitý lumen krypt je vyplněn buněčným detritem ze zastaralých a odmítnutých dlaždicových epiteliálních buněk.
Parenchym těchto orgánů je tvořen lymfoidní tkání, což je morfofunkční komplex lymfocytů, makrofágů a dalších buněk umístěných ve smyčkách retikulární tkáně.
Věkové znaky palatinových mandlí: nárůst hmotnosti mandlí během prvního roku života dítěte: velikost mandlí se zdvojnásobí na 15 mm na délku a 12 mm na šířku. Plný vývoj do 2. roku života. Ve věku 8-13 let jsou největší a mohou takto zůstat až 30 let. Involuce po 16-25 letech.
Hltanová mandle a dvě tubulární mandle jsou pokryty jednovrstvým víceřadým řasinkovým epitelem respiračního typu, který zahrnuje řasinkové a pohárkové buňky. Posledně jmenované jsou jednobuněčné žlázy a poskytují hojnou sekreci hlenu během reaktivních podmínek. Vlastnosti hltanové mandle související s věkem: vyvíjí se aktivněji než jiné mandle a dosáhne svého plného rozvoje za 2-3 roky. Vývoj věku ve věku 3-5 let v důsledku zvýšení počtu folikulů a jejich hypertrofie. Involuce o 8-9 let.
Jazyková mandle: jednoduchá, dvojitá, sekční, má podobu plochých nebo hlízovitých vyvýšení v rozsahu 61 až 151, každé vyvýšení má otvor vedoucí do štěrbinovité dutiny-lakuny, zasahující 2-4 mm do tloušťky mandle. jazyk, tloušťka stěny vaku je tvořena lymfoidní tkání, pokrytou vrstevnatým dlaždicovým epitelem. Krypty jazykové mandle jsou prakticky bez buněčného detritu, protože do dna těchto krypt ústí vývody malých slinných žláz, jejichž sekret je odplavován mrtvými buňkami. Věkové rysy lingvální mandle: lymfoidní tkáň u dětí je méně výrazná než u dospělých. V kojeneckém věku má asi 60 lymfatických uzlin, v raném dětství - až 80, v dospívání - až 90. Ve stáří je lymfoidní tkáň nahrazena pojivovou tkání.
Regionální lymfatický systém (první znak): Lymfoepiteliální faryngeální prstenec, sestávající z velkých nahromadění lymfoidních elementů (mandlí) a nacházejících se na křižovatce dýchacího traktu a trávicího traktu, kde je antigenní stimulace nejvýraznější.
Regionální lymfatický systém (funkce 2):
Rozptýlené, nezapouzdřené lymfoidní elementy spojené se sliznicemi. Lymfoidní tkáň spojená s průduškami, střevy a játry, urogenitálním traktem, nosní dutinou.
