Травматични наранявания на брахиалния сплит ( акушерска парализа на новородени) са вяла парализа или пареза на ръцете (обикновено едностранна), в резултат на травматично увреждане по време на раждане на брахиалния плексус и неговите корени, а понякога и на гръбначния мозък. Честотата на акушерската парализа, според повечето автори, варира от 2-3 случая на 1000 новородени.
Класификация и клиника.Клиничните прояви на акушерска парализа зависят от местоположението на лезията в плексуса. Като се има предвид това, те разграничават три основни типа парализа: горно или проксимално (Erba-Duchenne), долна или дистална (Dejerine-Klumpke), И общо (пълно, Kerera).Най-често се наблюдават горните, малко по-рядко тоталните и още по-рядко долните видове парализа.
Видът на акушерската парализа може да се определи само 1-4 седмици след раждането или няколко месеца по-късно.
Акушерската парализа е по-честа при момчетата, поради факта, че те имат повече телесно тегло. Преобладават десностранните наранявания, което се обяснява с преобладаването на раждането на първа позиция. В тези случаи при тракция и ротация на плода по-тежко се уврежда десният брахиален сплит поради притискане на дясната ръка към пубисната симфиза.
С горния тип акушерска парализа Функциите на проксималната ръка са нарушени: абдукция и външна ротация на рамото, флексия и супинация на предмишницата липсват или са ограничени, удължаването на ръката е отслабено. При новородени с този тип парализа ръката обикновено е доближена до тялото, изпъната във всички стави, рамото е завъртяно навътре, предмишницата е пронирана, ръката е огъната и отклонена към лакътната страна, понякога палмарната повърхност е обърната навън; мускулният тонус в проксималните части на паретичната ръка е намален; развива се хипотрофия на тези мускули, рефлексът от сухожилието на бицепса е намален или липсва, както и рефлексите на новородения период от засегнатата страна (палмо-орален Бабкин, Моро, хващане).
Долен, дистален тип акушерска парализа придружено от дисфункция на предимно дисталния участък. В този случай липсват или са ограничени движенията в пръстите и флексията в ставата на китката, както и екстензията на предмишницата; Функцията на раменната става е запазена. При болно дете ръката лежи покрай тялото, леко пронирана в предмишницата, ръката може да виси надолу и да прилича на „ноктеста“ или „маймунска“ лапа, в зависимост от преобладаващото увреждане на радиалния, лакътния и средния нерв. В същото време се намалява мускулният тонус на ръката, особено в дисталната й част; развива се мускулна загуба. Хващателният и палмо-оралният рефлекс на Бабкин липсват или са намалени от засегнатата страна. Тук рефлексът на Моро също е по-слабо изразен. Разкрива се синдром на Bernard-Horner (частична птоза, миоза, енофталмос). В допълнение, пигментацията на ириса може да бъде нарушена. В областта на ръката, поради дисфункция на средния нерв, са възможни вегетативно-съдови и трофични промени - хиперемия или бледност, подуване, лющене на кожата.
Тотален или пълен тип акушерска парализа характеризиращ се с развитие на вяла парализа на ръката, липса на активни движения. Ръката виси пасивно покрай тялото (може да се увие около врата - „симптом на шал“), мускулният тонус е дифузно намален. При деца с тази патология мускулите на ръцете атрофират рано, по-рядко се образуват мускулни контрактури, всички рефлекси липсват или са намалени, а в раменната става се появяват симптоми на „висяща ръка“ и щракане; Отбелязват се автономни нарушения, включително синдром на Bernard-Horner.
При смесен тип акушерска парализа се комбинират симптомите на горния и долния тип (с преобладаване на първия или втория).
Акушерската парализа (горна, тотална) може да се комбинира с пареза на диафрагмата, която се развива в в резултат на нараняване на диафрагмалния нерв, C3-C4 коренчета или сегменти на гръбначния мозък.В този случай се наблюдават задух, пристъпи на цианоза и парадоксално дишане (отдръпване на коремната стена по време на вдишване и изпъкване на коремната стена по време на издишване). От страната на парезата гърдите стават изпъкнали. В такива случаи флуороскопията разкрива високото положение на купола на диафрагмата. На този фон често се развива пневмония.
Акушерската парализа понякога се комбинира с вътречерепно раждане или перинатална енцефалопатия, след което пациентите проявяват церебрални симптоми, характерни за тази патология.
Често при акушерска парализа се наблюдават фрактури на ключицата, по-рядко - диафизата на раменната кост (следствие от родова травма).
Ход и прогноза.При лека травма възстановяването на функцията на ръката започва през първата седмица и завършва след няколко месеца (всички симптоми изчезват). При тежки увреждания възстановителните процеси продължават с години и никога не водят до пълно възстановяване (един или друг дефект на засегнатия крайник винаги остава).
Паретичното рамо изостава в развитието, скъсява се и изтънява. Раменен пояс – раменният пояс от засегнатата страна става по-скосен и къс, понякога повдигнат. Скапулата намалява, изпъква донякъде и се изтегля нагоре. Често се развива сколиоза на цервико-торакалния гръбнак. В резултат на дисфункция на ръката се образуват контрактури. Техните признаци се появяват още при 1-2 месечни деца и са особено изразени в по-напреднала възраст. При горния тип парализа те са много по-чести и тежки. Това е аддукционна и интраротационна контрактура на раменната става; флексионна и пронаторна контрактура на ставите на лакътя и китката. Обикновено един пациент едновременно развива няколко контрактури, което усложнява лечението. При долния тип парализа се появяват контрактури на китката и пръстите.
При деца на възраст над 2-3 години понякога се откриват нарушения на чувствителността в областите на инервация на брахиалния сплит. В този случай синдромът на силна болка обикновено отсъства, но преобладават двигателните нарушения.
Трябва да се отбележи, че формата Erb-Duchenne е най-благоприятната прогностично. С формата на Dejerine-Klumpke функцията на ръката далеч не е напълно възстановена. Пълната парализа, която се развива в резултат на отделяне на корена и нараняване на цервикалното удебеляване, също е трудна за лечение.
ДИАГНОСТИКА. В някои случаи помага да се изясни локализацията на процеса Рентгенова снимка на шийните прешлени (сублуксация в ставите на първия и втория шиен прешлен, дислокации, пукнатини и фрактури на прешлените, сколиоза на шийните прешлени), електромиографско изследване (записват се изблици на фибрилации и фасцикулации), реоенцефалография с функционални тестове(въртене на главата, компресия на каротидните артерии) за идентифициране на нарушения на кръвообращението в системата на гръбначните артерии.
Лечение и профилактика.Лечението на акушерска парализа трябва да се извършва своевременно, непрекъснато, дългосрочно. Тя трябва да бъде изчерпателна и да включва ортопедични процедури, физикална терапия, масаж, физиотерапия, медикаментозно лечение, а при специални показания и хирургия.
От родилния дом болното дете се прехвърля в отделението или отделенията по неонатална патология, след това в детските неврологични отделения. Първият курс на стационарно лечение продължава 1-3 месеца, в зависимост от тежестта на заболяването. През годината курсовете се повтарят 3-4 пъти; В интервалите между тях лечението се провежда амбулаторно. След три години е възможно санаториално-курортно лечение.
В допълнение към консервативните методи на лечение, хирургическата терапия има известен ефект. В момента се провежда два вида операции: 1) нервна хирургия (ревизия на брахиалния плексус, последвана от невролиза, шев, авто- и хомопластика); 2) операции за премахване на контрактури на мускули, сухожилия и кости.
Трябва да се подчертае, че правилното лечение на деца с акушерска парализа има не само медицинско, но и социално значение. Все пак тези деца са значителен процент. Тяхната психика е запазена, а от ефективността на лечението зависи доколко ще могат да се включат в трудовата сила в бъдеще.
Предотвратяването на акушерска парализа се свежда до подобряване на акушерските техники и повишаване на квалификацията на акушер-гинеколозите. От голямо значение е и ранната диагностика и лечение със съвременни методи.
Увреждане на отделни периферни нервии нервни плексуси.
В педиатричната практика лезиите на нервите на брахиалния сплит обикновено са следствие от патологично раждане.
плексус брахиалис(брахиалния плексус)
Брахиалният плексус се състои от влакна на предните клонове на 5-ти, 6-ти, 7-ми, 8-ми шиен, 1-ви, 2-ри гръден спинален нерв. Горният ствол (truncus superior) на брахиалния сплит се образува от гръбначномозъчните нерви С5 и С6, средният ствол (fruncus medius) е продължение на спиналния нерв С7, а долният ствол (truncus inferior) се образува от сливането на C8 и TI-T2 спиналните нерви. Изброените стволове на брахиалния сплит са разположени в надключичната ямка.
Увреждането на целия брахиален плексус причинява вяла атрофична парализа и анестезия на горния крайник със загуба на екстензорно-лакътния, флексионно-лакътния и карпорадиалния рефлекс. При високи лезии на плексуса се добавя увреждане на скапуларните мускули и симптом на Клод Бернар-Хорнер.
Увреждане на гръбначномозъчните нерви C5-C6 или горния ствол на брахиалния плексус (парализа на Дюшен-Ерб) води до загуба на функция на аксиларния (m. deltoideus), мускулно-кожния (mm. biceps, brachialis) и само частично радиален (mm .brachioradialis, supinator) нерви . При радикуларни или много високи лезии на горната част на багажника се свързва загуба на функция и скапуларни мускули (mm. supraspinatus, infmspinatus, subscapularis, serratus anterior). Улнарно-флексионните рефлекси са угаснали и карпорадиалните рефлекси могат да бъдат отслабени.
По този начин горната парализа се характеризира с увреждане на проксималната част на горния крайник, докато функцията на ръката и пръстите е запазена. В този случай зоната на анестезия се разпределя по радикуларен тип (C5-C6) върху външната повърхност на рамото и предмишницата.
Увреждането на гръбначните нерви C8-T2 или първичния долен ствол на брахиалния плексус (парализа на Dejerine-Klumpke) причинява пълна загуба на функцията на улнарния, вътрешните кожни нерви на рамото и предмишницата и частично увреждане на медианния нерв и неговата долна част крак.
Резултатът е дистална парализа с преобладаващо увреждане и атрофия на малките мускули на флексорите на пръстите и ръката, така наречената парализа на долния плексус. С висока лезия преди изписване rr. communicantes (симпатикови влакна, отиващи към окото), се добавя симптомът на Horner. Чувствителността е нарушена радикуларно (С8-Т2) по вътрешната повърхност на ръката, предмишницата и рамото.
Увреждането на спиналния нерв C7 или плексуса на средния ствол причинява значителна загуба на функцията на радиалния нерв и частично на средния нерв.
Стволовете на брахиалния плексус са допълнително разделени на предни и задни клонове. Предният сноп (fasciculus lalemlis) се образува от предните клони на горните и средните стволове (C5, C6, C7). От предните клони на долния ствол (C8, T2) се образува вътрешният сноп (fasciculus medialis). Накрая, от всички задни клони на първичните стволове (C5, C6, C7, C8, Tl, T2) се образува задният сноп (fasciculus posterior). Имената на гредите се определят от разположението им спрямо a. аксиларис.
Снопчетата на брахиалния плексус са разположени в субклавиалната ямка; по-нататък те образуват действителните нерви на горния крайник: външен сноп - n. musculocutaneus и горната част на крака на n. медиани; заден сноп - n. axillaris et n. radialis и вътрешен лъч - n. ulnaris, подбедрица n. mediani, nn. cutanei brachii et antebrachii medialis.
Увреждането на външния сноп на брахиалния сплит води до пълно нарушаване на функцията на n. musculocutanei, частично - n. mediani (влакна на горната част на крака, по-специално m. pronator teres), и ограничено - n. radialis (mm. brachioradialis, supinator).
По този начин сходството на клиничната картина на увреждане на горния ствол на брахиалния сплит и увреждане на външния сноп на брахиалния сплит се състои в загубата на функцията на мускулно-кожния нерв и в двата случая и ограничената загуба на функция на радиален нерв.
Разликата е, че когато горният ствол на брахиалния плексус е увреден, тази комбинация включва и загуба на функция n. axillaris, който не страда при увреждане на външния сноп на брахиалния сплит, но в последния случай има частично увреждане на n. mediani.
Лезиите на вътрешния сноп на брахиалния плексус и лезиите на долния ствол на брахиалния плексус дават подобна клинична картина, т.е. комбинация от лезии n. ulnaris, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales и частични лезии i. mediani (подбедрицата му). Симптомът на Horner в този случай, както и при по-дисталните лезии, не се наблюдава.
Увреждането на задния сноп на брахиалния сплит се характеризира с комбинация от лезии n. axillaris et n. radialis (с изключение на запазени mm. brachioradialis, supinator). Сходството с клиничната картина на увреждане на средния ствол на брахиалния сплит е същата загуба на функция n. radialis. Разликата е, че когато средният ствол е повреден, функцията n. axillaris е запазена, но вместо това функцията на n. mediani, горната част на крака.
По този начин влакната на долния ствол на брахиалния сплит стават част от вътрешния сноп, което причинява сходство на клиничната картина, когато са засегнати. N. radialis страда в основната си функция както при увреждане на средния ствол, така и на задния сноп, но в първия случай (среден ствол) - в комбинация с частично увреждане на n. mediani, а във втория (заден сноп) - с лезия n. аксиларис.
Функция n. axillaris изпада както при засягане на горния ствол, така и на задния сноп поради съответния преход на неговите влакна.
Накрая и. musculocutaneus страда еднакво, когато са засегнати горният ствол и външният сноп, но в първия случай (горен ствол) - в комбинация с, n. axillaris, а във втория (долен фасцикул) с частично увреждане на n.mediani.
Нерви, произлизащи от брахиалния сплит.
- аксиларис(аксиларен нерв). Смесеният нерв се състои от влакна на гръбначните нерви C5, C6 и C7, преминаващи първо като част от горния ствол, след това от задния сноп на плексуса.
Когато C5-C6 гръбначномозъчните нерви или горният ствол на брахиалния плексус (в супраклавикуларната ямка) са увредени, както се наблюдава при парализата на Erb, нервът страда в комбинация с n. musculocutaneus.
Ако задният сноп е повреден (в субклавиалната ямка), функцията n. axillaris се разрушава заедно с n. radialis.
Двигателните влакна на нерва инервират m. deltoideus (et m. teres minor), чувствителна - кожата на външната повърхност на рамото (n. cutanei brachii lateralis).
Когато n. axillaris, има атрофия на делтоидния мускул, невъзможност за повдигане на рамото във фронталната равнина до хоризонтална линия и нарушена чувствителност на кожата на външната повърхност на рамото.
- musculocutaneus(мускулно-кожен нерв). Нервът е смесен, също образуван от влакна на гръбначните нерви С5-С6-С7, преминаващи първо през горния ствол, след това през външния сноп на брахиалния сплит.
Когато C5-Cb спиналните нерви или горният ствол на плексуса (в супраклавикуларната ямка) са увредени, както се случва при парализата на Duchenne-Erb, той страда в комбинация с n. аксиларис.
Ако външният сноп е повреден (в субклавиалната ямка), загуба на функция n. musculocutaneus се наблюдава във връзка с частично увреждане на I. mediani, горната част на крака (отслабване на пронацията и палмарната флексия на ръката).
Двигателните влакна на нерва инервират m. biceps brachii (както и m. brachialis et m. coracobrachialis), и чувствителна - кожата на външната (радиална) повърхност на предмишницата (n. cutanei anlebrachii lateralis).
Когато n. musculocutanei, настъпва атрофия на m. биципит, флексионно-лакътният рефлекс избледнява и флексията на предмишницата е значително отслабена (това е напълно невъзможно в позицията на пронация, тъй като в позицията на супинация или средната между тях флексията в лакътната става може да се извърши поради свиване на m. brachioradialis, инервирана от n.
На външната (радиална) повърхност на предмишницата се наблюдават нарушения на чувствителността.
- radialis(радиален нерв). Смесеният нерв възниква главно от влакната на С7 гръбначните нерви (отчасти от С5, С6, С8 и Т1), преминавайки първо като част от средния ствол, след това задния сноп на брахиалния плексус.
При увреждане на гръбначните нерви C7 или средния ствол, основната функция на нерва (с изключение на m.brachioradialis et m.supinator) се губи в комбинация с частично увреждане на n.mediani, неговия горен крак (отслабване на пронацията и палмарна флексия на ръката)
При увреждане на задния сноп на брахиалния плексус се изпълняват същите основни функции на n. radialis, но в комбинация с увреждане на n. аксиларис.
Моторни влакна n. radialis инервира екстензорите на предмишницата (m. triceps et m. anconeus), ръката (mm. extensores carpi radialis et carpi ulnares) и пръстите (mm. extensores digitorum), супинатора на предмишницата (m. supinator), абдуктора полумишничен мускул (m. abductor pollicis longus) и така нататък brachioradialis, който участва във флексията на предмишницата. Чувствителните влакна инервират кожата на задната повърхност на рамото (n. cutaneus brachii posterior), дорзалната повърхност на предмишницата (n. cutaneus antebrachii dorsalis), радиалната страна на гърба на ръката и частично първата, втората и понякога трети пръсти.
С големи щети n. radialis в аксиларната ямка, в горната трета на рамото, настъпва парализа на екстензорите на предмишницата, ръката, основните фаланги на пръстите и абдуктора на полициса; флексията на предмишницата (m. brachioradialis) е отслабена. Рефлексът от m сухожилието изчезва. трицепс и карпорадиалният рефлекс е донякъде отслабен (чрез изключване на контракцията на m. brachioradialis). Чувствителността се губи на дорзалната повърхност на рамото, предмишницата и отчасти ръката и пръстите. Зоната на сетивните нарушения на ръката често е значително намалена поради припокриването на зоната с инервацията на съседните нерви. Ставно-мускулното чувство не страда. При по-ниски нива на увреждане функцията на нерва страда в ограничена степен, тъй като по-високите клонове се запазват, което улеснява задачите на топичната диагностика.
При увреждане на нерва, което е много често, на нивото на средната трета на рамото, функцията на екстензия на предмишницата и екстензионно-лакътния рефлекс (m. triceps) са запазени и чувствителността в рамото не е нарушена. .
При засягане на долната трета на рамото функцията на m. brachioradialis и чувствителност на дорзалната повърхност на предмишницата (n. cutaneus antebrachii dorsalis), тъй като съответните клонове се простират от главния ствол на нерва по-високо, в средната трета на рамото. При увреждане на нерв в предмишницата функцията на n. brachioradialis et i. cutanei antebrachii dorsalis обикновено се запазва; загубата е ограничена до увреждане на екстензорите на ръката и пръстите със сензорно увреждане само на ръката. При увреждане още по-ниско, в средната трета на предмишницата, загубата на двигателна функция може да бъде още по-ограничена, докато екстензията на ръката е запазена, може да пострада само екстензията на основните фаланги на пръстите.
При увреждане на радиалния нерв се развива слабост на екстензорите на китката и се получава типично падане или увисване на ръката.
Сред многобройните описания на проби или тестове, които определят двигателни нарушения с увреждане на радиалния нерв, може да се отбележи следното:
- Невъзможност за изправяне на ръката и пръстите.
- Невъзможност за отвличане на палеца.
- Когато ръцете са сгънати заедно с изпънати пръсти, пръстите на засегнатата ръка не се прибират, а свитите сякаш се „плъзгат“ по дланта на здравата, отвлечена ръка.
- ulnaris(улнарен нерв). Нервът е смесен, изграден от влакна на гръбначните нерви C8-T1-T2, преминаващи първо през долния ствол, след това през вътрешния сноп на брахиалния сплит.
При увреждане на гръбначните нерви C8-T1-T2 на долния ствол и вътрешния сноп на брахиалния сплит, функцията на нерва страда еднакво в комбинация с увреждане на кожните вътрешни нерви на рамото и предмишницата (nn. cutanei brachii et antebrachii mediates) и частична дисфункция на n. медиант, долната част на крака (отслабване на мускулите tenor flexor), което създава клиничната картина на парализа на Dejerine-Klumpke.
Двигателната функция на нерва се състои главно от палмарна флексия на ръката, флексия на пръстите V, IV и отчасти III (mm. lumbricales, flexor digitorum profundus, interossei, flexor digiti V), аддукция на пръстите, тяхното разпространение (mm. interossei) и аддукция на палеца ( m. adductorpollicis); освен това, в продължението на средните и крайните фаланги на пръстите (t. lumbricales. interossei).
По отношение на инервацията на движенията на 1-ви и 2-ри пръсти, функцията на улнарния нерв е свързана с функцията на средния нерв; първият има преобладаващо отношение към функцията на 5-ия и 4-ия пръст; на функцията на 2-ри и 3-ти пръст. Чувствителните влакна инервират кожата на лакътния ръб на ръката, V и частично IV, по-рядко III пръсти.
Пълното увреждане на улнарния нерв причинява отслабване на палмарната флексия на ръката (флексията се поддържа частично благодарение на m. flexor carpi radialis et m. palmaris от n. medianus), липса на флексия на IV и V и отчасти на III пръсти, невъзможността за привеждане и разпръскване на пръстите, особено V и IV, невъзможност за привеждане на палеца.
Повърхностната чувствителност обикновено е нарушена върху кожата на петата и лакътната половина на четвъртия пръст и съответната улнарна повърхност на ръката.
Ставно-мускулното усещане е разстроено в малкия пръст. Болката при увреждане на улнарния нерв не е необичайна, обикновено се излъчва към малкия пръст. Възможна цианоза, нарушения на изпотяването и понижаване на температурата на кожата в зона, приблизително съвпадаща с зоната на сензорни нарушения. Ясно се проявява атрофия на мускулите на ръката с увреждане на t ulnaris, забелязва се хлътване на междукостните пространства, особено първото, както и рязко сплескване на хипотенора.
В резултат на поражението на mm. interossei et lumbricalis, ръката приема формата на „лапа на птица с нокти“ с хиперекстензия на основните фаланги, наблюдава се огъване на средните и крайните фаланги, поради което пръстите заемат позиция, подобна на нокти. Това е особено изразено по отношение на V и IV пръст. В същото време пръстите са леко разделени, особено IV и главно V пръстите.
Първите му клонове n. ulnaris излъчва само към предмишницата, така че лезията му по цялата дължина до лакътната става и горната част на предмишницата дава същата клинична картина.
Лезията в областта на средната и долната третина на предмишницата оставя непокътната инервацията на mm. flexor carpi ulnaris et flexor digitorum profundus, поради което палмарната флексия на ръката и флексията на крайните фаланги на V и IV пръсти не страдат. Но степента на "ноктестост" на ръката се увеличава.
За да се определят нарушенията на движението, които възникват, когато лакътният нерв е повреден, когато ръката е стисната в юмрук, са налични следните основни тестове:
- Когато ръката е свита в юмрук, пръстите V и IV, отчасти III, не са достатъчно огънати.
- Огъването на крайната фаланга на петия пръст или „почесването“ на малкия пръст по масата с дланта, плътно прилепнала към него, не е възможно.
- Невъзможно е аддукцията на пръстите, особено V и IV.
- Тест с палец: пациентът разпъва хартиена лента, като я хваща с две ръце между свития показалец и изпънатия палец; с увреждане на улнарния нерв и вследствие на това парализа на m. adductoris pollicis аддукцията на палеца е невъзможна и лентата хартия не се държи с изправения палец. В опит да задържи хартията пациентът огъва крайната фаланга на палеца с помощта на m. flexor pollicis, инервирана от медианния нерв.
- медианус(среден нерв). Смесеният нерв се образува от влакна на гръбначните нерви С5, С6, С7, С8 и Т1, преминаващи главно през средния и долния ствол на брахиалния сплит. Впоследствие влакната на средния нерв преминават във външния и вътрешния сноп. Горният крак на n, излизащ от външния сноп. mediani и от вътрешния сноп подбедрицата му се сливат, образувайки примка на средния нерв.
Когато гръбначният нерв C7 или средният ствол на брахиалния плексус е повреден, функцията на средния нерв страда частично в резултат на отслабване на флексията на китката (m. flexor carpi radialis), пронацията (mm. pronalores) в комбинация с увреждане към радиалния нерв.
Почти същата загуба на функция n. mediani възниква, когато външният сноп на брахиалния плексус е повреден, в който преминават влакната на горния дръжка на нерва от средния ствол, но в комбинация с увреждане на мускулно-кожния нерв.
При увреждане на гръбначните нерви C8-T1, долния ствол и вътрешния сноп на брахиалния плексус (парализа на Dejerine-Klumpke), те страдат в комбинация с увреждане на n. ulnaris, n. cutanei brachii el anlebrachii medialis влакна n. medianus, които изграждат подбедрицата му (отслабване на флексорите на пръстите и мускулите на тенара).
Двигателната функция на нерва се състои главно от пронация, палмарна флексия на ръката поради свиване на m. flexor carpi radialis el m. palmaris longus флексия на пръстите, главно I, II и III (mm. lumbricales flexor digitorum sublimis el pmfundus, flexorpollicis), разширение на средните и крайните фаланги на II и III пръсти.
Сетивни влакна и др. mediani инервират кожата на палмарната повърхност на I, II, III и радиалната половина на IV пръсти, съответната част на дланта, както и кожата на задната част на крайните фаланги на тези пръсти.
При увреждане на средния нерв страда пронацията, отслабва се палмарната флексия на ръката (запазва се само от m. flexor carpi ulnaris от n. ulnaris), флексията на I, II и III пръсти и екстензията на средните фаланги на II и III пръст (mm. lumbricalis, inlerossei) са увредени. Повърхностната чувствителност е нарушена в ръката в зона, свободна от инервацията на лакътния и радиалния нерв. Ставно-мускулното усещане винаги е нарушено в крайната фаланга на показалеца и често във втория пръст. Мускулната атрофия с увреждане на медианния нерв е най-силно изразена в областта на тенара. Полученото сплескване на дланта и приближаването на палеца и в една равнина към показалеца създават своеобразно положение на ръката, което се нарича „маймуна“.
Болката, когато средният нерв е повреден, особено частично, е доста интензивен и често придобива причинно-следствен характер. В последния случай позицията на ръката може да стане странна. Вазомоторно-секреторно-трофичните нарушения също са чести и характерни за лезиите на средния нерв: кожата, особено на 1-ви, 2-ри и 3-ти пръсти, става синкава или бледа на цвят; ноктите стават „матови“, чупливи и набраздени; атрофия на кожата, изтъняване на пръстите (особено II и III), нарушения на изпотяването, хиперкератоза, хипертрихоза, язви и др. Тези нарушения, както и болката, са по-изразени при частично, отколкото при пълно увреждане на n. медианус.
Първите му клонове n. medianus, като n. ulnaris, излъчва само към предмишницата, така че клиничната картина с високо увреждане по цялата дължина от аксиларната ямка до горните части на предмишницата е една и съща.
Когато n. mediani в средната трета на предмишницата, в която клоните, простиращи се до mm. pronator leres, flexor carpi radialis, palmaris longus flexor sublimis, функциите на пронацията, палмарната флексия на ръката и флексията на средните фаланги не са засегнати. При лезии на долните нерви функцията на флексия на крайните фаланги на I, II и III пръсти също може да бъде запазена.
Основните тестове за определяне на двигателни нарушения, произтичащи от увреждане на медианния нерв, са следните:
- При стискане на ръката и юмрука пръстите I, II и частично III не се огъват
- Огъването на крайните фаланги на палеца и показалеца е невъзможно, както и драскането на показалеца по масата с ръка, плътно прилепнала към него.
- По време на теста с палеца пациентът не може да държи хартиена лента със свит палец и ще я държи чрез адукция с изправен палец (mm. adductor policis от задържан n. ulnaris).
- кожната кост brachii медиалис(кожен вътрешен нерв на рамото). Сетивен нерв, чиито влакна произлизат от С8, Т1, отчасти от Т2 гръбначни нерви и преминават първо през долния ствол, след това през вътрешния сноп на брахиалния плексус и инервират кожата на вътрешната повърхност на рамото. При неговото увреждане се появяват сетивни смущения и болка в областта на рамото.
- cntaneus антибрахии медиалис(кожен вътрешен нерв на предмишницата).Сетивен нерв. Инервира кожата на вътрешната повърхност на предмишницата. Образува се от гръбначномозъчните нерви C8-T2.
Когато нервът е увреден, се появяват сетивни нарушения и е възможно болка в областта на предмишницата.
Изолирани лезии на тези нерви са редки. Тяхното увреждане често е включено в клиничната картина на увреждане на долния ствол или вътрешните снопове на брахиалния плексус или се наблюдава в комбинация с увреждане на други нерви на крайника.
Основното предизвикателство, което трябва да се реши, за да се избере подходящо лечение, е да се определи нивото на увреждане възможно най-точно и възможно най-рано.
Показания за неврохирургични операции са клинични признаци на тежка горна и пълна парализа, синдром на Horner, релаксация на диафрагмата, липса на възстановяване на двигателните и сетивни функции на горните крайници при кърмачета. Най-оптималната възраст на пациентите за неврохирургични операции е първата година на живота.
За операции на брахиалния плексус се използват напречният супраклавикуларен достъп и неговите модификации, както и трансклавикуларният.
Методите на избор при неврохирургични операции са външна и вътрешна невролиза, пластична хирургия и зашиване на нерви, невротизация.
Сравнението на групи деца, лекувани само консервативно и с помощта на неврохирургия, показа, че последното значително подобрява резултатите.
Механизми на увреждане на брахиалния плексус. Травматичните лезии на брахиалния плексус (PS) са резултат от три вида механизми, които се основават на разтягане и тракция: накланяне на врата и падане на рамото, тракция на отвлечената ръка и изкълчване на раменната става.
Първият механизъм е изместване на шийните прешлени и увисване на рамото. 95% от тези наранявания са причинени от инцидент с мотоциклет, включващ падане върху рамото. Изтласкването напред при отвеждане на рамото предизвиква напрежение на всички корени, но повече на горните, отколкото на долните. Изтласкването назад при отвеждане на ръката значително увеличава напрежението на всички корени и поради това този механизъм често причинява пълна парализа на ръката. Вторият механизъм е по-рядък - тракция на горния крайник в позиция на максимална абдукция - предизвиква напрежение или разкъсване на долните коренчета, докато горните са отпуснати. Третият механизъм, причинен от изкълчване на раменната става, причинява увреждане на вторичните стволове, главно на задния вторичен ствол. Други нервни стволове и корени на брахиалния плексус също могат да бъдат включени поради разтягане.
Уврежданията на брахиалния плексус могат да бъдат причинени от остри (отворени или затворени), хронични (тунелна компресия и др.) и ятрогенни (нитрооперативни, инжекционни) наранявания. Затворените наранявания са резултат от:
- сцепление (води до отделяне или увреждане на корените на брахиалния плексус);
- силен удар (води до пре- или постганглионарни разкъсвания на корените);
- последствия от увреждане на костите (компресия на корени и нерви от счупена или изместена кост, тяхното разтягане поради изместване на костни фрагменти, забавено компресиране от посттравматичен оток, фиброза, аневризма, костни фрагменти).
Силният удар и рязкото разделяне на ъгъла между раменния пояс и шията често са придружени от множество наранявания на костите. Обикновено такива наранявания се наблюдават при пациенти с множество наранявания (фрактури на цервикалния гръбнак, костите на раменния пояс, раменната кост, 1 ребро, съдови увреждания).
Систематизирайки механизмите на затворени травматични лезии на брахиалния сплит, можем да посочим редица фактори, които определят естеството и нивото на неговото увреждане:
- нервните стволове на брахиалния сплит обикновено се разкъсват между две точки на фиксиране;
- нервите са увредени според тежестта на нараняването;
- придружаващото костно или съдово увреждане може да служи като индикация за силата на нараняването и местоположението на увреждането;
- дори ограничени измествания на гръбначния стълб и/или раменната кост могат да доведат до увреждане и разкъсване на корените на брахиалния плексус поради тяхната малка дължина и фиксиране към напречните израстъци на прешлените;
- увреждането на нервните стволове може да се разпространи на значително разстояние и на няколко нива;
- нараняванията на брахиалния плексус най-често се причиняват от комбинация от няколко механизма;
- в супраклавикуларната област, за разлика от субклавиалната област, практически няма точки на фиксиране на брахиалния плексус между гръбначния стълб и аксиларната област и това обяснява по-високата честота на увреждане на долните корени в сравнение с горните.
Откритите наранявания на брахиалния плексус възникват при открити фрактури на костите на раменния пояс, разкъсвания, прободни рани и огнестрелни рани.
Този сайт е предназначен за лица над 18 години, съдържа множество снимки и видеоклипове, които не са предназначени за гледане от хора с неподготвена психика.
Материалите на сайта са само за информационни цели. За да се постави правилна диагноза и да се изберат по-нататъшни тактики на лечение, е необходима консултация със специалист.
Наранявания на брахиалния сплит
Механизми на нараняване Диагностика Симптоми
хирургия
Увреждането на брахиалния плексус е едно от най-тежките и прогностично неблагоприятни заболявания на периферните нерви. Тежестта на тази патология за пациента се дължи на загуба на работоспособност, синдром на болка, козметичен дефект и намалена социална адаптация.
Има няколко механизма на увреждане на брахиалния сплит:
1. Удар с рамото на тяло, което има запас от кинетична енергия срещу неподвижен обект, което от своя страна води до напрежение в стволовете между ключицата, междупрешленния отвор и главата на раменната кост. Ако разкъсването на стволовете се случи дистално от изхода на стволовете от междупрешленния отвор, тогава прогнозата за възстановяване на функциите на ръката е доста благоприятна, но ако имаме работа с преганглионарно отделяне, тогава, за съжаление, възстановяването ще не възникват.
2. При падане от малка височина върху ръката се получава тракционно увреждане на стволовете в резултат на тяхното напрежение между 1 ребро, ключицата и главата на раменната кост. Такива наранявания рядко водят до преганглионарно увреждане и следователно имат по-благоприятна прогноза.
3. Тракционни наранявания поради удари с вектор, насочен отгоре надолу на рамото. В тази ситуация прогнозата зависи от силата на удара.
4. Увреждане на стволовете на брахиалния плексус чрез пробиване и режещи предмети.
5. Увреждане на стволовете на брахиалния плексус в резултат на огнестрелни и минно-взривни рани.
Брахиалният плексус се образува от 5,6,7,8 шийни и 1,2 гръдни корена. 5-ти и 6-ти корени образуват горния първичен ствол, 7-ми шиен корен образува среден, 8-ми шиен корен, 1-ви и 2-ри гръдни корени образуват долния ствол на брахиалния сплит.
Всички първични стволове са разделени на предни и задни клони, от които се образуват вторични стволове. Сливането на задните клони образува задния вторичен ствол, който дава началото на аксиларните и радиалните нерви. От предните клони на горния и средния ствол се образува страничният ствол, който дава началото на мускулно-кожния нерв и страничното краче на средния нерв. От предния клон на долния първичен ствол се образуват улнарните и частично средните нерви, вътрешните нерви на рамото и предмишницата.
Локалната диагностика се основава на структурните характеристики на стволовете на брахиалния плексус.
Увреждането на всички стволове причинява синдром на пълно нарушение на проводимостта, включително парализа на всички мускули на ръката, анестезия на кожата по цялата повърхност на ръката, синдром на Horner (констрикция на зеницата, палпебрална фисура и ретракция на очната ябълка), и синдром на болка също често се свързва.
Ако е засегнат горният туловище, пациентът ще има нарушено повдигане на рамото и флексия в лакътната става, както и ще се наблюдава загуба на сухожилния рефлекс на бицепса на брахиите.
Увреждането на долния ствол на брахиалния плексус води до дисфункция на мускулите на ръката, флексорите на ръката и пръстите. В същото време функциите на pronator teres и flexor carpi radialis се запазват.
Изолираното увреждане на средния първичен ствол води до частична загуба на функциите на радиалния нерв, с изключение на брахиорадиалния мускул, чийто източник на инервация е горният първичен ствол.
Хирургично лечение на травми на брахиалния плексус
Хирургическата тактика се планира въз основа на нивото и тежестта на нараняванията.
Всички наранявания могат да бъдат разделени на преганглионарни и постганглионарни.
За преганглионарно отделяне (авулсия) на стволовете на брахиалната
плексусите се характеризират със следните диагностични критерии:
- Синдром на Horner
- парализа, анестезия, атрофия на мускулите, инервирани от увредения ствол
- наличието на интрамедуларна киста в областта на цервикалното удебеляване в проекцията на увредения ствол
- ЕМГ промени: признаци на пълна денервация на мускулните влакна с добро запазване на сензорните реакции
- наличието на постоянна болка, която не се облекчава от аналгетици
Наличието на менингоцеле не е признак на преганглионарна авулсия.
Етапи на операцията за реинервация на мускулно-кожния допълнителен нерв с помощта на автотрансплантат. Стрелките показват местата на шевовете на автотрансплантата с мускулно-кожните и допълнителните нерви
Постганглионарното увреждане се характеризира с:
- Липса на синдром на пълно проводно нарушение
- положителна динамика през първите 3-6 месеца след нараняването
- синдромът на болката или липсва, или е с ниска интензивност и претърпява положителна динамика в рамките на 4-12 месеца
- липса на интрамедуларни кисти при ЯМР
- болка при палпация
Може да възникне мускулна парализа, но като правило положителна динамика ще се наблюдава в рамките на 4-6 месеца.
За щастие, пълната преганглионарна авулсия на всички стволове е много, много рядка. По-често един ствол страда, докато останалите ще бъдат частично запазени. При преганглионарна авулсия е показана реинервация на увредения ствол. За донор най-често се вземат допълнителни или междуребрени нерви. Трябва да се отбележи, че пълната реинервация на багажника от тънкия нерв е невъзможна, поради което дългосрочните резултати от такива операции са противоречиви.
При постганглионарни увреждания се извършва невролиза и ендоневролиза на стволове на брахиалния плексус.
В случай на непоправимо увреждане на стволовете на брахиалния сплит се извършва ортопедична операция. Индикациите за тези операции и техниката на изпълнение са описани много подробно и блестящо в трудовете на проф. Н. А. Овсянкина "Хирургично лечение на деца с последствия от увреждане на брахиалния сплит." Силно препоръчвам да я прочете на всеки, който се интересува.
- Увреждане на периферните нерви
Увреждането на горния първичен сноп на брахиалния сплит е парализа на Дюшен-Ерб.
Етиология на брахиалния плексит: травма, рани, притискане на плексуса от главата на изкълчено рамо; усложнения по време на намаляване на изкълчено рамо, падащо върху ръцете; наличие на цервикално ребро; нараняване при раждане; аневризми на субклавиалните и брахиалните артерии; тумори на гръбначния стълб и върха на белия дроб; инфекциозни заболявания. Сплитът може да бъде притиснат от калус след фрактура на ключицата от скален мускул (скаленус синдром на Nafziger) и цервикални ребра.
Клиника за парализа на Дюшен-Ерб: възниква при увреждане на корените на супраклавикуларната част на брахиалния плексус (C5-C6); в зависимост от увреждането на аксиларните и частично радиалните нерви, инервацията на делтоидните, бицепсите, брахиалните, брахиорадиалните и понякога супра- и инфраспинаталните мускули се нарушава, които постепенно атрофират; става трудно или невъзможно повдигането на рамото до хоризонтално ниво и отвличането му, огъване на ръката в лакътната става и супинация; двуглавият рефлекс намалява или изчезва; дифузна болка, често със симпатичен оттенък, главно в горната трета на рамото; в супраклавикуларната област навън от точката на закрепване на стерноклеидомастоидния мускул се определя точката на болка на Erb; по външния ръб на рамото и предмишницата - ивица хиперестезия или анестезия; понякога има увреждане на диафрагмалния нерв.
Лечение: витамини от група B (B1, B6, B12); инхибитори на ацетилхолинестеразата (прозерин); лидаза, дибазол, алое; FTL (парафин, озокерит, електрофореза, гореща обвивка), тренировъчна терапия.
Увреждането на долния първичен сноп на брахиалния сплит е парализа на Dejerine-Klumpke.
Етиология и лечение: виж по-горе.
Възниква при увреждане на корените на инфраклавикуларната част на брахиалния плексус (C8-T2); Засегнати са улнарните, кожните вътрешни нерви на рамото, предмишницата и частично средните нерви.
Клиника: парализа и пареза на мускулите на ръката и предмишницата; ръката е пронирана и приведена към тялото, предмишницата и ръката не се движат, ръката виси надолу; атрофия на малките мускули на ръката (междукостни, лумбрикални, хипотенарни, флексори на ръката и пръстите); движенията на ръката и пръстите са нарушени; карпорадиалният рефлекс отслабва; болка и нарушена чувствителност се определят по вътрешната повърхност на рамото, предмишницата, гърба на ръката и палмарната повърхност на 4-ия и 5-ия пръст; Открива се синдром на Horner-Bernard (миоза, птоза на горния клепач, енофталмос).
80. Увреждане на медианния, радиалния, лакътния нерв.
Невропатия на радиалния нерв.
Етиология. Насън, лежане на ръка под възглавница, особено по време на дълбок сън, често свързано с интоксикация или, в редки случаи, с голяма умора („сънна“ парализа). Възможна компресия на нерва с патерица (парализа на „патерица“), с фрактури на раменната кост, компресия с турникет или неправилна инжекция. По-рядко причината е инфекция (коремен тиф, грип, пневмония и др.) и интоксикация (оловно отравяне, алкохолно отравяне). Най-честият тип компресия е на границата на средната и долната трета на рамото на мястото на перфорация на страничната междумускулна преграда от нерва.
Клинична картиназависи от нивото на увреждане на радиалния нерв. В аксиларната ямка в горната трета на рамото възниква парализа на инервираните от нея мускули: при повдигане на ръката напред ръката виси („висяща“ ръка); Първият пръст се довежда до втория пръст; удължаване на предмишницата и ръката, отвличане на 1 пръст, припокриване на 2-ри пръст върху съседни, супинация на предмишницата с протегната ръка са невъзможни: флексията в лакътната става е отслабена; лакътният екстензорен рефлекс се губи и карпорадиалният рефлекс намалява; нарушение на чувствителността на 1-ви, 2-ри и частично 3-ти пръсти, с изключение на крайните фаланги, е леко изразено, най-често под формата на парестезия, пълзене, изтръпване).
В средната трета на рамото, екстензията на предмишницата и улнарният екстензорен рефлекс са запазени; няма нарушение на чувствителността на рамото, когато се открият другите симптоми, описани по-горе.
В долната трета на рамото и в горната третина на предмишницата чувствителността на задната повърхност на предмишницата може да бъде запазена, функцията на екстензорите на ръката и пръстите е загубена и чувствителността на гърба на ръката е намалена. увредена. Диагностичните тестове могат да установят увреждане на радиалния нерв: 1) в изправено положение с ръце надолу, супинация на ръката и отвличане на първия пръст са невъзможни; 2) невъзможно е едновременно да докоснете самолета с гърба на ръката и пръстите си; 3) ако ръката лежи на масата с дланта надолу, тогава не е възможно да поставите третия пръст върху съседните пръсти; 4) при разпръскване на пръстите (ръцете се притискат една към друга с палмарните повърхности), пръстите на засегнатата ръка не се прибират, а се огъват и плъзгат по дланта на здравата ръка.
Невропатия на улнарния нерв. Етиология. Компресия при работа с лакти, опрени върху машина, работна маса, бюро и дори при продължително седене с ръце на подлакътниците на столовете. Компресията на лакътния нерв на нивото на лакътната става може да бъде локализирана в улнарния жлеб зад медиалния епикондил или на изхода на нерва, където се компресира от фиброзната дъга, опъната между главите на мускула flexor carpi ulnaris (улнарна нервен синдром). Изолирани нервни увреждания се наблюдават при фрактури на вътрешния кондил на раменната кост и при надкондиларни фрактури. Притискане на нерв може да възникне и на ниво китка. Понякога се наблюдава увреждане на нервите при тиф и коремен тиф и други остри инфекции.
Клинични проявления.Изтръпване и парестезия се появяват в областта на четвъртия и петия пръст, както и по лакътния ръб на ръката до нивото на китката. Намалена сила в адукторите и абдукторите на пръстите. Ръката е „лапа с нокти“. Поради запазването на функцията на радиалния нерв, основните фаланги на пръстите са рязко разширени. Поради запазената функция на медианния нерв средните фаланги са флектирани, петият пръст обикновено е абдуциран. Хипостезия или анестезия се отбелязва в областта на лакътната половина на IV и целия V пръст от палмарната страна, както и V. IV и половината от III пръст на гърба на ръката. Малките мускули на ръката атрофират - междукостни, лумбрикални, издигане на малкия пръст и първия пръст. За да се постави диагноза, те прибягват до специални техники: 1) когато ръката е стисната в юмрук, пръстите V, IV и частично III не са напълно огънати; 2) с ръка, плътно прилепнала към масата, „почесването“ на малкия пръст по масата е невъзможно; 3) при една и съща позиция на ръката е невъзможно да се разтворят и приведат пръстите, особено четвъртия и петия пръст; 4) по време на теста хартията не се държи от изправения първи пръст, крайната фаланга на първия пръст не се огъва (функция, изпълнявана от дългия флексор на първия пръст, инервиран от средния нерв).
Невропатия на средния нерв.
Етиология.Наранявания, наранявания от инжекции в лакътната вена, порезни рани над ставата на китката на палмарната повърхност, професионално пренапрежение на ръката (синдром на карпалния тунел) при гладачи, дърводелци, доячи, зъболекари и др. На рамото нервът може да бъде компресиран от "шпора", разположена на вътрешната повърхност на раменната кост, е на 5-6 cm над медиалния епикондил (открива се на рентгенови снимки).
Клинични проявления. Болка в 1-ви, 2-ри, 3-ти пръсти, обикновено силна и причинно-следствена по природа, болка по вътрешната повърхност на предмишницата. Пронацията страда, палмарната флексия на ръката е отслабена, флексията на 1-ви, 2-ри и 3-ти пръсти и екстензията на средните фаланги на 2-ри и 3-ти пръсти са нарушени. Мускулна атрофия в областта на издигането на първия пръст, в резултат на което той се монтира в същата равнина като втория пръст; това води до развитието на форма на ръка, която наподобява лапа на маймуна." Повърхностната чувствителност е нарушена в областта на радиалната част на дланта и на палмарната повърхност на 1, 2, 3 пръст и половината от 4 пръст. Основните тестове за идентифициране на двигателни нарушения: 1) при стискане на ръката в юмрук пръстите I, II и частично III не се огъват; 2) при натискане на ръката с дланта на ръката към масата, драскащите движения с втория пръст не са успешни; 3) пациентът не може да завърти първия пръст около другия (симптом на мелницата) с кръстосани останалите пръсти; 4) противопоставянето на 1-ви и 5-ти пръст е нарушено.
Лечение: витамини от група В; антихолинестеразни лекарства (прозерин); дибазол; при инфекциозни неврити - АБ; GCS, десенсибилизиращи агенти; НСПВС; аналгетици; успокоителни, сънотворни; физиотерапия, масаж, тренировъчна терапия. Ако няма признаци на възстановяване в рамките на 1-2 месеца, се извършва хирургично лечение.
