Ulcerös defekt. Magsår. Magsår efter operation

är en kronisk polyetiologisk patologi som uppstår med bildandet av ulcerösa lesioner i magen, en tendens till progression och bildandet av komplikationer. De viktigaste kliniska tecknen på magsår inkluderar smärta i magen och dyspeptiska symtom. Den diagnostiska standarden är en endoskopisk undersökning med biopsi av patologiska områden, röntgen av magsäcken och upptäckt av H. pylori. Behandlingen är komplex: kost och sjukgymnastik, utrotning av Helicobacter pylori-infektion, kirurgisk korrigering av komplikationer av sjukdomen.

ICD-10

K25 Magsår

Allmän information

Magsår (GUD) är en cykliskt återfallande kronisk sjukdom, vars karakteristiska särdrag är sårbildning i magväggen. PUD är den vanligaste patologin i mag-tarmkanalen: enligt olika källor lider från 5 till 15% av världens befolkning av denna sjukdom, och bland stadsbor är patologin fem gånger vanligare. Många specialister inom gastroenterologi kombinerar begreppen magsår och duodenalsår, vilket inte är helt korrekt - sår i tolvfingertarmen diagnostiseras 10-15 gånger oftare än magsår. PU kräver dock noggrann studie och utveckling av moderna diagnostiska och behandlingsmetoder, eftersom denna sjukdom kan leda till utvecklingen av dödliga komplikationer.

Cirka 80 % av fallen av primär upptäckt av magsår inträffar i arbetsför ålder (upp till 40 år). Hos barn och ungdomar diagnostiseras magsår extremt sällan. Bland den vuxna befolkningen finns en övervikt av män (kvinnor lider av magsår 3-10 gånger mindre ofta); Men i hög ålder jämnas könsskillnaderna i förekomst ut. Hos kvinnor är sjukdomen mildare, i de flesta fall asymptomatisk, och kompliceras sällan av blödning och perforering.

Magsår ligger på andra plats bland orsakerna till funktionshinder i befolkningen (efter kardiovaskulär patologi). Trots den långa studieperioden av denna nosologi (mer än ett sekel) har terapeutiska metoder för inflytande som kan stoppa sjukdomens utveckling och helt bota patienten ännu inte hittats. Förekomsten av magsår över hela världen växer kontinuerligt, vilket kräver uppmärksamhet från terapeuter, gastroenterologer och kirurger.

Orsaker

Sjukdomen är polyetiologisk. Det finns flera grupper av orsaker utifrån graden av signifikans.

1. Den främsta etiologiska faktorn vid bildandet av magsår är infektion med H. pylori - mer än 80% av patienterna har positiva tester för Helicobacter pylori-infektion. Hos 40 % av patienterna med magsår infekterade med Helicobacter-bakterien indikerar anamnestiska data en familjeanlag för denna sjukdom.
2. Den näst viktigaste orsaken till bildning av magsår anses vara användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.
3. Mer sällsynta etiologiska faktorer för denna patologi inkluderar Zollinger-Ellisons syndrom, HIV-infektion, bindvävssjukdomar, levercirros, hjärt- och lungsjukdomar, njurskador, exponering för stressfaktorer som leder till bildandet av symtomatiska sår.

Patogenes

Den huvudsakliga betydelsen för bildandet av magsår är en obalans mellan slemhinnans skyddsmekanismer och påverkan av aggressiva endogena faktorer (koncentrerad saltsyra, pepsin, gallsyror) mot bakgrund av en störning av evakueringsfunktionen i mag-tarmkanalen. tarmkanalen (maghypokinesi, duodenogastrisk reflux, etc.). Hämning av skydd och långsammare återhämtning av slemhinnan är möjlig mot bakgrund av atrofisk gastrit, med kronisk Helicobacter pylori-infektion, ischemi i magvävnad mot bakgrund av kollagenos, långvarig användning av NSAID (syntesen av prostaglandiner saktar ner, vilket leder till en minskning av slemproduktionen).

Den morfologiska bilden av magsår genomgår ett antal förändringar. Det primära substratet för uppkomsten av sår är erosion - ytlig skada på magepitelet, som bildas mot bakgrund av nekros av slemhinnan. Erosioner upptäcks vanligtvis på den mindre krökningen och i magsäckens pylorus är dessa defekter sällan isolerade. Storleken på erosioner kan variera från 2 millimeter till flera centimeter. Visuellt är erosion en slemhinnedefekt som inte skiljer sig i utseende från de omgivande vävnaderna, vars botten är täckt med fibrin. Fullständig epitelisering av erosion med en gynnsam kurs av erosiv gastrit inträffar inom 3 dagar utan bildandet av ärrvävnad. Om resultatet är ogynnsamt förvandlas erosioner till akuta magsår.

Ett akut sår bildas när den patologiska processen sprider sig djupt in i slemhinnan (bortom dess muskelplatta). Såren är vanligtvis enkla, får en rundad form och ser ut som en pyramid när de skärs. I utseende skiljer sig kanterna på såret inte heller från de omgivande vävnaderna är botten täckt med fibrinavlagringar. Svart färgning av botten av såret är möjlig när kärlet är skadat och hematin bildas (en kemisk substans som bildas under oxidationen av hemoglobin från förstörda röda blodkroppar). Ett gynnsamt resultat av ett akut sår består av ärrbildning inom två veckor, ett ogynnsamt resultat markeras av processens övergång till en kronisk form.

Progressionen och intensifieringen av inflammatoriska processer i sårets område leder till ökad bildning av ärrvävnad. På grund av detta blir botten och kanterna på ett kroniskt sår täta och skiljer sig i färg från den omgivande friska vävnaden. Ett kroniskt sår tenderar att förstoras och fördjupas under en exacerbation under remission minskar det i storlek.

Klassificering

Fram till idag har forskare och kliniker runt om i världen inte lyckats komma överens om klassificeringen av magsår. Inhemska experter systematiserar denna patologi enligt följande kriterier:

• orsaksfaktor– sår associerade eller inte associerade med H. pylori, symtomatiska sår;
• lokalisering– sår på cardia, antrum eller magkropp, pylorus; större eller mindre krökning, främre, bakre väggen av magen;
• antal defekter– enstaka sår eller flera sår;
• storleken på defekten– litet sår (upp till 5 mm), medium (upp till 20 mm), stort (upp till 30 mm), jättelikt (mer än 30 mm);
• stadium av sjukdomen– exacerbation, remission, ärrbildning (rött eller vitt ärr), cicatricial deformation av magen;
• sjukdomsförloppet- akut (diagnosen av magsår fastställs för första gången), kronisk (periodiska exacerbationer och remissioner noteras);
• komplikationer– magblödning, perforerat magsår, penetration, ulcerös magstenos.

Symtom på magsår

Det kliniska förloppet av magsår kännetecknas av perioder av remission och exacerbation. Förvärring av magsår kännetecknas av uppkomsten och ökningen av smärta i den epigastriska regionen och under bröstbenets xiphoidprocess. Med ett sår i magkroppen är smärtan lokaliserad till vänster om kroppens mittlinje; i närvaro av sårbildning i pylorusregionen - till höger. Smärta kan stråla ut till vänster halva av bröstet, skulderbladet, nedre delen av ryggen och ryggraden.

Magsår kännetecknas av uppkomsten av smärta omedelbart efter att ha ätit med ökande intensitet inom 30-60 minuter efter att ha ätit; pylorus sår kan leda till utveckling av natt, hunger och sen smärta (3-4 timmar efter att ha ätit). Smärtsyndromet lindras genom att applicera en värmedyna på magområdet, ta antacida, kramplösande medel, protonpumpshämmare och H2-histaminreceptorblockerare.

Förutom smärtsyndromet kännetecknas mag-tarmkanalen av en belagd tunga, dålig andedräkt och dyspeptiska symtom - illamående, kräkningar, halsbränna, ökad flatulens och instabil avföring. Kräkningar uppstår främst i höjd med magsmärtor och ger lindring. Vissa patienter tenderar att framkalla kräkningar för att förbättra sitt tillstånd, vilket leder till att sjukdomen fortskrider och komplikationer.

Atypiska former av magsår kan visa sig som smärta i den högra höftregionen (appendikulär typ), i hjärtat (hjärttyp) och i nedre delen av ryggen (radikulitsmärta). I undantagsfall kan smärtsyndrom med magsår vara helt frånvarande, då är det första tecknet på sjukdomen blödning, perforering eller cicatricial stenos i magen, varför patienten söker medicinsk hjälp.

Diagnostik

Om ett magsår misstänks, utförs en standarduppsättning diagnostiska åtgärder (instrumentell, laboratorie). Det syftar till att visualisera den ulcerösa defekten, fastställa orsaken till sjukdomen och utesluta komplikationer.

• Esophagogastroduodenoskopi. Det är guldstandarden för att diagnostisera magsår. Endoskopi låter dig visualisera den ulcerösa defekten hos 95% av patienterna och bestämma sjukdomsstadiet (akut eller kroniskt sår). Endoskopisk undersökning gör det möjligt att i tid identifiera komplikationer av magsår (blödning, cicatricial stenos), utföra endoskopisk biopsi och kirurgisk hemostas.
• Gastrografi. Röntgen av magen är av största vikt vid diagnos av cikatriciala komplikationer och penetration av sår i närliggande organ och vävnader. Om endoskopisk visualisering inte är möjlig kan radiografi verifiera ett magsår i 70 % av fallen. För ett mer exakt resultat rekommenderas det att använda dubbel kontrast - i det här fallet är defekten synlig i form av en nisch eller en ihållande kontrasterande fläck på väggen i magen, till vilken vecken av slemhinnan konvergerar.
• Diagnos av Helicobacter pylori-infektion. Med tanke på Helicobacter pylori-infektionens enorma roll i utvecklingen av magsår genomgår alla patienter med denna patologi obligatoriska tester för att upptäcka H. pylori (ELISA, PCR-diagnostik, utandningstest, undersökning av biopsiprover, etc.).

Av hjälpvärde för magsår är:

• Ultraljud av levern (upptäcker samtidig patologi i levern, bukspottkörteln),
• elektrogastrografi och antroduodenal manometri (gör det möjligt att bedöma magsäckens motoriska aktivitet och dess evakueringsförmåga),
• intragastrisk pH-metri (upptäcker aggressiva skadefaktorer),
• ockult blodprov av avföring (utförs om man misstänker magblödning).

Om en patient läggs in på sjukhuset med en klinisk bild av en "akut buk" kan diagnostisk laparoskopi krävas för att utesluta gastrisk perforation. Magsår måste skiljas från symtomatiska sår (särskilt medicinska), Zollinger-Ellisons syndrom, hyperparatyreos och magcancer.

Behandling av magsår

Konservativ behandling

Huvudmålen för terapi för magsår inkluderar reparation av såret, förebyggande av sjukdomskomplikationer och uppnående av långvarig remission. Behandling av magsår inkluderar icke-läkemedel och medicinska behandlingar och kirurgiska metoder.

1. Icke-drogbehandling JAB innebär att man följer en diet, ordinerar fysioterapeutiska procedurer (värme, paraffinterapi, ozokerit, elektrofores och exponering för mikrovågor), det rekommenderas också att undvika stress och leda en hälsosam livsstil.
2. Drogbehandling måste vara komplex och påverkar alla delar av patogenesen av ulcerös sjukdom. Anti-Helicobacter-terapi kräver förskrivning av flera läkemedel för att utrota H. pylori, eftersom användningen av monoschemes har visat sig vara ineffektiv. Den behandlande läkaren väljer individuellt en kombination av följande läkemedel: protonpumpshämmare, antibiotika (klaritromycin, metronidazol, amoxicillin, furazolidon, levofloxacin, etc.), vismutpreparat.

Kirurgi

Om du söker medicinsk hjälp i tid och utför en komplett behandling mot Helicobacter, minimeras risken för komplikationer av magsår. Akut kirurgisk behandling av magsår (hemostas genom att klippa eller sy ett blödande kärl, suturering av såret) krävs vanligtvis endast för patienter med en komplicerad patologi: perforering eller penetration av såret, blödning från såret, malignitet och bildandet av ärr förändringar i magen. Hos äldre patienter, om det finns en historia av komplikationer av ulcerös gastrit tidigare, rekommenderar experter att minska varaktigheten av konservativ behandling till en till en och en halv månad.

Absoluta indikationer för operation:

• perforering och malignitet i såret,
• massiv blödning
• cikatriska förändringar i magen med störningar i dess funktion,
• gastrojejunostomi sår.

Villkorligt absoluta indikationer inkluderar:

• sårpenetration,
• jättelika sår,
• återkommande magblödning under konservativ terapi,
• brist på reparation av sår efter suturering.

En relativ indikation är frånvaron av tydlig effekt från läkemedelsbehandling under 2-3 år. I decennier har kirurger diskuterat effektiviteten och säkerheten för olika typer av kirurgiska ingrepp för magsår. Idag anses gastrektomi, gastroenterostomi och olika typer av vagotomier vara de mest effektiva. Excision och suturering av magsår används endast i extrema fall.

Prognos och förebyggande

Prognosen för magsår beror till stor del på aktualiteten för att söka medicinsk hjälp och effektiviteten av anti-Helicobacter-terapi. Magsår kompliceras av magblödning hos var femte patient, från 5 till 15 % av patienterna lider av perforering eller penetration av såret, och 2 % utvecklar cicatricial stenos i magen. Hos barn är förekomsten av komplikationer av magsår lägre - inte mer än 4%. Sannolikheten för att utveckla magcancer hos patienter med magsår är 3-6 gånger högre än bland personer som inte lider av denna patologi.

Primärt förebyggande av magsår inkluderar att förhindra infektion med Helicobacter pylori-infektion, eliminera riskfaktorer för utvecklingen av denna patologi (rökning, trånga levnadsförhållanden, låg levnadsstandard). Sekundärprevention syftar till att förebygga återfall och inkluderar att följa en diet, undvika stress och ordinera ett läkemedel mot Helicobacter när de första symtomen på magsår uppträder. Patienter med magsår kräver livslång övervakning, endoskopisk undersökning med obligatorisk testning för H. pylori en gång var sjätte månad.

22839 -1

Magsår i magen och tolvfingertarmenär en kronisk och periodvis återkommande sjukdom. Det manifesteras av bildandet av en defekt (sår) på väggen i magen eller tolvfingertarmen. Detektionsfrekvensen för mag- och duodenalsår hos vuxna är i genomsnitt 10-12 %. Mer än 80 % av såren är lokaliserade i tolvfingertarmen. Sjukdomen oftast (70-80 %) uppträder vid 30-40 års ålder, men cirka 1 % av duodenalsåren och 0,7 % av magsåren uppträder i barn- och ungdomsåren.

Ett sår på tolvfingertarmen uppstår i yngre ålder och ett magsår uppstår hos äldre och senila. Hos båda patientgrupperna finns en klar övervikt av män (4:1), ännu mer signifikant för duodenalsår. Duodenalsår är 6 gånger vanligare hos män än hos kvinnor, och förhållandet mellan magsår är 27:1. Ett duodenalsår hos 94 % av patienterna är lokaliserat i tarmbulben. Det kan finnas två sår samtidigt - på fram- och bakväggarna ("kysssår"). Diametern på såren här överstiger vanligtvis inte 1,5 cm Olika stadier av kronisk duodenit finns i duodenalslemhinnan. Detta sår tränger ofta in i bukspottkörtelns huvud, in i det hepatoduodenala ligamentet. Ärrbildning i såret orsakar deformation av glödlampan, bildandet av divertikelliknande utsprång på dess väggar och förträngning av lumen.

Etiologi och patogenes PUD är fortfarande otillräckligt studerade. För närvarande finns det ingen allmänt accepterad teori om dess etiopatogenes. Peptiskt sår är en polyetiologisk sjukdom, dess patogenes är multifaktoriell.

I den moderna uppfattningen inkluderar dess etiologi ett antal grundläggande och predisponerande faktorer som uppenbarligen bidrar till utvecklingen av sjukdomen och dess exacerbation:

1) långvarig eller ofta upprepad neuro-emotionell överbelastning (stress), negativa känslor som stör de nervösa och hormonella mekanismerna för reglering av funktionen av magen, dess trofism och tolvfingertarmen. Som ett resultat störs blodcirkulationen och syretillförseln till magen och tolvfingertarmen, vilket leder till bildandet av ett sår. På grund av försämrad blodcirkulation blir väggen i magen och tolvfingertarmen känslig och instabil för fettsyror rika på pepsin och saltsyra;
2) genetisk predisposition, inklusive en ihållande ökning av surheten hos fettsyror, av konstitutionell natur;
3) lokala störningar i matsmältningsprocessen och förändringar i trofismen i det gastroduodenala systemet;
4) närvaron av kronisk gastrit, duodenit, funktionella störningar i magen och tolvfingertarmen (pre-ulcerativt tillstånd);
5) brott mot kosten;
6) rökning;
7) långvarig användning av starka alkoholhaltiga drycker, vissa mediciner (aspirin, butadnon, indomstacin, reserpin, glukokortikoider, etc.).

Dessa läkemedel har en negativ effekt på de skyddande barriärerna i magslemmet, undertrycker bildningen av slem och ändrar dess kvalitativa sammansättning, orsakar avbrott i kapillärcirkulationen, etc.

Lokala faktorer inkluderar störningar av de skyddande mekanismerna i slemhinnan, cirkulationsrubbningar och strukturella förändringar i CO. Utvecklingen av magsår är i första hand förknippad med en försvagning av CO-resistens, utveckling av så kallad antral stasis och duodenogastrisk reflux. Förekomsten av duodenalsår realiseras av syra-peptisk aggression. Normal CO i magsäcken och tolvfingertarmen motstår stabilt och skyddas mot effekterna av aggressiva faktorer (saltsyra, pepsin, lysolecigin och gallsyror) i magen och tolvfingertarmen.

Skyddsfaktorer inkluderar blodflöde genom slem, utsöndring av slem och bukspottkörteljuice, regenerering av integumentärt epitel, lokal syntes av prostaglandiner, etc. Skador på slem med bildning av sår, erosioner och inflammation är förknippad med dominansen av aggressionsfaktorer (saltsyra, pepsin, näringsfaktorer, dysmotilitet, traumaslemhinna) över skyddande faktorer (CO-resistens, antroduodenal syra "broms", alkalisk sekretion, mat).

Funktioner av reaktiviteten hos NS, genetisk predisposition (ökad massa av parietalceller), åldersrelaterade neuroendokrina förändringar i kroppen (funktioner i puberteten, klimakteriet), störningar av regulatoriska processer på grund av olika sjukdomar, ökad syra-peptisk sekretion, tarm metaplasi av magslemhinnan, antroduodenal dysmotilitet, endokrin påverkan, etc.

Kronisk leversjukdom (nedsatt inaktivering av histamin, gastrin, trängsel i portvenen - nedsatt mikrocirkulation), njursjukdom, akuta och kroniska cirkulationsrubbningar, stressiga situationer. Ett sår kan bildas hos äldre patienter ("senilt sår"), med skador på centrala nervsystemet, med omfattande brännskador och svåra purulenta sjukdomar.

Lokala mekanismer för sårbildning inkluderar också bromsning och oregelbunden evakuering av tarminnehållet, förlängd antral stasis av födoämne, dehiscens av pylorus, duodenogastrisk reflux med regurgitation av gallsyror och lysolecitiner, som förstör slemhinnan och orsakar retroionsdiffusion. och bildandet av ett sår under påverkan av pepsin (P.Y. Grigoriev och E.P. Yakovenko, 1993).

Individuella patogenetiska faktorer kan inkludera en ökning av utsöndringen av saltsyra och pepsin, en minskning av den aktiva utsöndringen av bikarbonater och processen för slembildning.

Sårbildning i det pyloroduodenala slemmet påverkas också av långvarig hyperklorhydri med peptisk proteolys orsakad av hypervagotoni, hypergastrinemi och hyperplasi av huvudkörtlarna i magsäcken, ineffektiv neutralisering av fettsyror av slemhinneämnen och den alkaliska komponenten i tolvfingertarmen, och långvarig lokal försurning av pyloroduodenal miljö. De främsta aggressiva och skadliga faktorerna är SA och pepsin. Det gamla uttalandet: "Ingen syra - inget sår" förblir i huvudsak korrekt idag, trots att gränserna för syraproduktion hos patienter med sår varierar kraftigt.

Förutom andra faktorer spelar prostaglandiner, som kan hämma denna process, också en viktig roll i regleringen av syrasekretionen. Dessutom har de en cytoskyddande effekt på grund av stimulering av slemsekretion. De viktigaste mekanismerna för att skydda magslem och tolvfingertarm från verkan av skadliga ämnen är den normala regleringen av sekretorisk funktion, motståndet hos slem från skyddsbarriären, dess mikrocirkulation och den höga regenerativa kapaciteten hos ytepitelet.

Av stor betydelse för att säkerställa CO-resistens är mucin, som utsöndras av celler i det integumentära epitelet, accessoriska celler i den cervikala delen av magkörtlarna, pyloruskörtlar och i duodenum - Brunners körtlar och bägareceller. Med en stor buffertkapacitet neutraliserar mucin både syror och alkalier, absorberar pepsin och är resistent mot olika fysiologiska och kemiska ämnen. Slem täcker ytan av mag-tarmkanalen med ett lager i form av en film 1-1,5 mm tjock och fungerar som en skyddande barriär.

Med en minskning av CO-motståndet på grund av skada på dess skyddsbarriär ökar den omvända diffusionen av H-joner. Den resulterande vävnadsacidosen främjar frisättningen av histamin från CO-celler och acetylkolin från de intramurala nervplexusarna. Som ett resultat stimuleras utsöndringen av saltsyra och pepsin, mikrocirkulationen och kapillärpermeabiliteten störs, stas och ödem och blödningar i CO utvecklas. Sådan CO skadas lätt av saltsyra, pepsin och andra medel.
Magslemmet skadas och som ett resultat av duodenogastrisk reflux förändrar gallan mucinets egenskaper och löser upp ytskiktet av slem.

Gallsyror i närvaro av saltsyra förvärvar förmågan att penetrera cellmembran och skada ytepitelceller. Motståndet hos slem minskar med inflammatoriska och degenerativa förändringar i mucin, åtföljd av en minskning av mucinutsöndring och en förändring i dess egenskaper. CO-resistens beror på organblodflöde, hypoxi till följd av försämrat blodflöde från spastiska sammandragningar av magmusklerna etc.

Mat, som ett resultat av mekaniska och kemiska effekter på CO, kan orsaka ökad avstötning av integumentära epitelceller. Otillräckligheten i den regenerativa förmågan hos CO skapar förutsättningar för ökad omvänd diffusion av H-joner, utarmning av det intracellulära buffertsystemet och uppkomsten av blödningar, erosioner och sår av CO (V.T. Perederni et al., 1997).

Förutom förmågan att förvärra förändringar i magsäckens och tolvfingertarmens sekretoriska och motoriska aktivitet, kan näringsfaktorer också vara en skyddande faktor på grund av utspädning och neutralisering av saltsyra och bindning av pepsin av proteinkomponenter.

Under de senaste åren har forskarnas intresse för en ny faktor i uppkomsten av Helicobacter pylori. Det senare detekteras i sår med lokalisering av såret i den antropyloroduodenala zonen i nästan 100% av fallen, vilket får oss att tänka på dess betydande roll i patogenesen av denna sjukdom och betrakta det som en av dess viktigaste faktorer (P.Ya. Grigoriev et al., 1993; M.G. Gonchar et al., 1999).

Magsår har olika patogenetiska mekanismer i olika lokaliseringar (mage, tolvfingertarm, magsår, prepyloriska och pyloriska sår, kombinerade magsår och tolvfingertarmen).

JAB DPC har några funktioner, som är följande:

1. Hos patienter med duodenalsår observeras ofta hypersekretion med ökad surhet i mag-tarmkanalen, vilket beror på hög tonus i vagusnerven, en ökning av antalet parietalceller, ökad frisättning av gastrin från G-celler, en försvagning av den antroduodenala mekanismen för autoreglering av hämning av syraproduktion, en minskning av magens syraneutraliserande förmåga i samband med en minskning av pylorussekretionen av alkaliska juicekörtlar.

2. Gastroduodenal dysmotilitet är mer uttalad, vilket manifesteras av accelererad evakuering från magen, vilket resulterar i en minskning av matens buffrande roll och en ökning av surheten i tolvfingertarmen.

3. Vid duodenalsår är effekten av den fysiologiska depressormekanismen på utsöndringen av saltsyra mindre uttalad, och utsöndringen av alkalisk pankreatisk sekretion minskar märkbart.

4. Som ett resultat av en minskning av motståndet av CO hos WPC mot effekterna av GL och brott mot dess skyddsbarriär, ökar den omvända diffusionen av H-joner.

5. Psykosomatiska faktorer som leder till störningar av de sekretoriska och motoriska funktionerna i magen och tolvfingertarmen är relativt sett viktigare.

6. Det befintliga sambandet mellan duodenalsår och CP ökar förekomsten av duodenalsår bland patienter med CP. Detta förklaras av en minskning av buffringskapaciteten för innehållet i tolvfingertarmen på grund av en minskning av koncentrationen av bikarbonat i bukspottkörteljuice.

Således, om den peptiska faktorn är viktig i patogenesen av bildandet av duodenalsår, är i många fall med magsår inte bara den peptiska faktorn viktig, utan också försvagningen av magslemmets skyddande förmåga (nedsatt slem). bildning, försämring av blodcirkulationen, etc.).

Patologisk anatomi. Ett magsår definieras som en defekt i magslemhinnan och tolvfingertarmen som sprider sig genom tunnan. mus, slemhinnor. Såret kan penetrera till olika djup, ner till det serösa höljet, eller, när det senare är förstört, kommunicera med den fria håligheten i bukhinnan (perforation) eller ytan på ett av de intilliggande organen (penetration) kan tjäna som dess botten .

Patologiskt skiljer de:

1) akuta sår (AU);
2) kroniska sår (CU);
3) penetrerande sår;
4) cikatriella förändringar orsakade av ett sår (M.Yu. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988).

OCs har en rund eller oval form med tydligt definierade kanter, penetrerande genom det submukosala lagret upp till det serösa lagret. Utvecklingen av äggstockscancer bygger inte på en inflammatorisk process, utan på nekros med tydliga förändringar i magens kärl och bindväv. Under läkningen av äggstockstumörer bildas linjära eller stjärnformade ärr.

En utmärkande egenskap hos CN är den progressiva komprimeringen av dess kanter och botten (hårdsår) på grund av den rikliga utvecklingen av ärrbindväv. Med tiden blir utvecklingen av bindväv mer och mer uttalad, den blir skleroserad, sårets kanter blir allt tätare och förvandlas till ett kallöst (hjärtligt) sår (M.Yu. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988; V.N. Chernov och al, 1993), vilket gör att såret liknar en tumör (ulcustumör).

Detta sår penetrerar till olika djup av organväggen och bortom (penetrerande sår). Sårets diameter är från 0,3 till 6 cm I SB avslöjas olika stadier av kronisk gastrit och kronisk duodenit. Cicatricial förändringar drar åt slemhinnan i form av veck, konvergerar till kanterna på såret. Runt såret har kärlen förtjockade väggar, deras lumen är smalare eller utplånad på grund av endovaskulit, spridningen av bindväv. Nervfibrer och ganglieceller genomgår dystrofiska förändringar och sönderfall.

Ett förhårt sår har ingen tendens att läka och åtföljs ofta av förstörelse av väggen i ett av de intilliggande kärlen. Efter läkning av CN kvarstår stjärnformade ärr med en karakteristisk tillbakadragning i mitten. Ärr kan åtföljas av betydande deformation av magen (snigelformad, timglasformad mage) eller förträngning av dess utlopp (pylorisk stenos). Djupt penetrerande sår, som regel, kompliceras av utvecklingen av peritoneala vidhäftningar (perigastrit, periduodenit), som också deformerar magen och tolvfingertarmen.

Ett penetrerande sår hänvisar till former där den ulcerösa processen passerar genom alla lager av väggen i magen eller tolvfingertarmen, men inte perforerar in i den fria bukhålan. Med denna typ av sår fortskrider den destruktiva processen långsamt och sårets botten kommunicerar med närliggande organ. Därför, när det serösa membranet i magen och tolvfingertarmen förstörs, verkar såret tränga in i motsvarande organ, vars vävnader bildar botten av kratern.

Klassificering. Det finns för närvarande ingen allmänt accepterad klassificering av PU. Klassificeringen som föreslagits av SM är den mest använda. Ryssom (1968).

Enligt denna klassificering särskiljs följande:

- lokalisering av såret; kropp av magen; liten krökning; hjärtavdelning; större krökning; WDP-lampa;
— Samtidiga förändringar i magslemhinnan och tolvfingertarmen: normal magslemhinna (hyperplasi av parietalceller), tolvfingertarmen; HR, ytlig, med skador på körtlarna utan atrofi; atrofisk; kronisk duodenit, ytlig, diffus, atrofisk;
- magsekretion: normal, minskad, ökad, sann aklorhydri;
— förlopp: periodvis återfallande, ofta återfallande, latent; juvenilt sår, sår i äldre, senil ålder; benign, malign malignitet i såret, sekventiell utveckling av cancer utanför såret;
- speciella former: pylorusår, jättesår, postbulbatoriskt sår;
- komplikationer: blödning, penetration, perforering, cikatriciala förändringar.

Vid praktisk kirurgi används den klassificering av sår som Johnson föreslagit: typ I - sår i den mindre krökningen - mediagastrisk sår (över 3 cm från pylorus); Typ II - quiltade sår i magen och tolvfingertarmen; Typ III - sår i den prepyloriska magen (upp till 3 cm från pylorus).

Klinisk bild och diagnos. Förloppet av sår är långt, med omväxlande perioder av exacerbation och långvariga remissioner. Exacerbationer är förknippade med fel i kosten, överansträngning och känslomässig och nervös stress. Säsongsvariationer är typiska för BU. Exacerbationer inträffar oftast på våren och hösten. Det mest typiska är närvaron i anamnesen och vid objektiv undersökning av en "triad" av symtom: smärta, kräkningar och blödning.

Sjukdomens säsongsvariation förklaras av förändringar i det neuroendokrina systemets tillstånd vid olika tidpunkter på året, vilket reglerar magsäckens och tolvfingertarmens sekretoriska och motoriska funktioner.

En av de huvudsakliga subjektiva manifestationerna av sårsjukdom är smärta. Eftersom det är det främsta klagomålet hos patienter, noteras det vanligtvis i epigastriska regionen. Smärtan kan också lokaliseras till höger om bukens mittlinje. Smärta uppstår vanligtvis efter att ha ätit. Tidpunkten för dess uppkomst (efter att ha ätit) kan hjälpa till att bestämma platsen för såret. Det finns tidiga, sena, nattliga och hungersmärtor. Om såret är lokaliserat i området för ingången och kroppen av magen, uppstår tidig smärta (de första 30 minuterna). Uppstår omedelbart efter att ha ätit mat, det slutar efter att magen är tom.

När såret är lokaliserat i området för utloppet av magen eller tolvfingertarmen noteras sen smärta. Det senare inträffar efter en tid (1,5-2 timmar efter att ha ätit), på fastande mage, hungersmärta eller på natten (nattsmärta). Smärta kan stråla ut till vänster halva av bröstet, området för xiphoidprocessen, vänster skulderblad och den svåra delen av ryggraden. Hungersmärta beror på att duodenalsår ofta åtföljs av konstant utsöndring, som fortsätter även utanför födointag och under sömnen. Denna störning orsakas av en kraftig ökning av tonen i BN, och för ett sår lokaliserat i magen, av en ökning av utsöndringen av gastrin.

Uppkomsten av hungersmärtor som uppstår under ett långt uppehåll i matintaget beror på hypoglykemi, som orsakar en ökning av tonus i BN och i samband med detta en ökning av magsäckens sekretoriska och motoriska aktivitet.

Nattvärk uppstår ungefär mellan 24-3 på morgonen, avtar efter att ha tagit mat (mjölk) eller efter kraftiga kräkningar av surt maginnehåll. Utseendet av smärta är förknippat med en ökning av tonen i BN på natten. Nattvärk kan i viss mån också vara hungersmärta.

Med ett hjärtsår är smärtan lokaliserad i området för xiphoid-processen och den vänstra halvan av epigastrisk region, som strålar ut till vänster axel och skulderblad med pyloroantrala och duodenalsår, smärtan är mest märkbar till höger den mesogastriska regionen, den högra hypokondrium, och strålar till baksidan. När den mindre krökningen påverkas, noteras smärta längs den vita linjen i den epigastriska regionen.

Bestrålning av smärta kan vara i nedre delen av ryggen till vänster om XII revbenet - Boas punkt och ryggraden, enligt platsen för såret - Openkhovskys punkt. Det bör dock noteras att smärta med sår ganska ofta inte har en tydlig rytm. Intensiteten, lokaliseringen, bestrålningen och rytmen av smärta beror på djupet av den ulcerösa processen, dess prevalens och svårighetsgrad i det gastroduodenala slemmet.

Med ytliga sår kan smärtan vara frånvarande eller så mild att den praktiskt taget inte drar till sig patientens uppmärksamhet. Smärta uppstår eller intensifieras när ett sår eller periulcerös inflammation tränger in i de djupa skikten (muskulära, subserösa) av organväggen. Dessa lager innerveras av sensoriska fibrer i de sympatiska nerverna som svarar på spasmer.

Smärta kan orsakas av överutsöndring av sura fettsyror, ökad motorisk funktion i magen, pylorospasm och ökat intragastriskt tryck. Med sårets penetration och den periulcerösa inflammatoriska processen intensifieras smärtan, blir nästan konstant, ihållande och ibland mycket akut. På höjden av smärta uppträder bestrålning till vänster med sår i de övre delarna av magen och till höger hypokondrium med sår i magsäckens utlopp och duodenal bulb.

Smärta under penetration av såret orsakas av involveringen i den patologiska processen av vävnader som innerveras av de sensoriska fibrerna i de interkostala nerverna. När såret är perforerat uppstår en skarp, konstant smärta av "dolkliknande karaktär". Tillståndet för organcirkulationen och venös stas i kärlen i magsäckens mindre krökning är också viktiga för uppkomsten av smärta.

Penetration av såret i omgivande organ och vävnader åtföljs av utvecklingen av inflammatoriska processer i de drabbade organen och bildandet av omfattande adhesiva processer (periviscerit). Smärtsyndromet under penetration blir mer intensivt, permanent polymorft, och smärta som är karakteristisk för sjukdomar i intilliggande organ involverade i den patologiska processen uppträder. Smärtan i detta fall beror främst på det organ som såret tränger in i. När ett sår tränger in i det mindre omentum, strålar smärtan till höger hypokondrium, ibland till höger skulderblad, när det tränger in i magsmältbandet - upp och till vänster, när sår tränger in i diafragman, ett typiskt "phrenicus-syndrom" visas (till vänster eller höger), när ett sår tränger in i mesenteriet i tvärgående OK, uppstår smärta i navelregionen.

Duodenalsår och pylorusår tränger ofta in i bukspottkörteln. Stora sår åtföljs av svårare smärta än kroniska och har täta kanter.

Peptiska sår kännetecknas av cyklisk smärta, lugn efter vila och behandling. Ett karakteristiskt symptom på sår är halsbränna, en brännande känsla i epigastriska regionen och bakom bröstbenet. Efter att ha ätit minskar eller försvinner antacida, halsbränna. Förekomsten av halsbränna är associerad med nedsatt rörlighet, sekretorisk aktivitet i magen och återflöde av dess innehåll som ett resultat av otillräcklig stängningsfunktion i den esofagogastriska korsningen, ökad tonus i magmusklerna och pylorus spasm. Otillräcklig "fysiologisk kardia" kan också orsakas av ett bråck i bukspottkörteln, ofta i kombination med ett sår.

Ibland observeras sur rapning, orsakad av uppstötning av maginnehållet i matstrupen på grund av hjärtinsufficiens och ökat intragastriskt tryck. Sura rapningar förekommer ofta med duodenalsår. Med ett magsår kan det vara tomt eller innehålla matrester. Illamående, ruttna rapningar och kräkningar är sällsynta vid okomplicerad ulcerös sjukdom. Dessa symtom indikerar en kränkning av evakueringen av maginnehållet på grund av långvarig spasm och allvarligt inflammatoriskt ödem i pylorus eller tolvfingertarmen, och deras uthållighet i remissionsfasen indikerar cicatricial pylorusstenos.

Eftersom kräkningar med sår är ett mindre konstant symptom än smärta förekommer kräkningar med sår något oftare (68 %) än med sår på tolvfingertarmen (53 %). Kräkningar innehåller surt maginnehåll, rester av osmält mat och ett överflöd av slem. Med komplikationer av sår (pylorisk stenos, blödning) ändras karaktären av kräkningar och kräkningar i enlighet med detta. Kräkningar i okomplicerat sår uppstår i höjd med smärtan. Det kan vara tidigt eller sent. Kräkningar orsakas av irritation av den inflammerade CO och är tydligen av reflexkaraktär.

Hos majoriteten av patienterna, särskilt med duodenalsår, i den akuta fasen finns det förstoppning, oftast orsakad av spastisk dyskinesi i tjocktarmen. Hos vissa patienter kan avföringsretention vara ett förebud om exacerbation av magsår.

Aptit i en okomplicerad form av sår minskar vanligtvis inte, och ökar ofta, särskilt med sår på tolvfingertarmen ("smärtsam hungerkänsla").

Sjuk gradvis gå ner i vikt, gå ner i vikt eftersom de, trots god aptit, medvetet undviker att äta av rädsla för att förvärra smärtan. Exacerbationsfasen varar vanligtvis 4-5 dagar, och i vissa fall upp till 6-8 veckor, och därefter följer en period av mer eller mindre välbefinnande, som kan vara flera år. Det allmänna tillståndet för patienter med ulcerös sjukdom är vanligtvis tillfredsställande.

I fasen av exacerbation av sjukdomen förvärras den, ökad trötthet, svaghet, svettning, förlust av arbetsförmåga uppträder, depression eller tvärtom, ökad excitabilitet observeras. Olika neurologiska reaktioner kan observeras på grund av störningar i det autonoma nervsystemet. Patienter följer ofta normal eller till och med ökad näring, men oftare låg. Detta beror på ett antal orsaker: självbehärskning i kosten, varaktighet, sömnstörningar på grund av nattsmärta, ihållande illamående och kräkningar.

De kliniska manifestationerna av sår i form av återfall beror också på sårets lokalisering. Sår i pylorusregionen kännetecknas av ett ihållande skovförlopp, korta instabila remissioner och frekventa komplikationer med blödning och stenos. Smärtsyndromet kan vara extremt intensivt, återkommande många gånger under dagen, vilket beror på involveringen av den mycket känsliga neuromuskulära apparaten i pylorus i den patologiska processen.

Ett sår i övre magen passar ofta inte kliniskt in i beskrivningen av de klassiska formerna av sjukdomen, maskerade av manifestationer av angina, kolecystit, lungsäcksinflammation etc. På grund av svårigheterna med klinisk, radiologisk och till och med endoskopisk bedömning, sår av detta lokalisering diagnostiseras ofta inte under lång tid.

Extrabulb-sår uppstår med frekventa exacerbationer, återkommande blödningar, åtföljda av ihållande smärta, halsbränna, bitterhet i munnen och relativt sällsynta kräkningar. Ett av tecknen på extrabulb-sår kan vara gulsot, orsakat av en periulcerös inflammatorisk process som sprider sig till sfinktern på den stora duodenala papillan (MDP), penetration av såret i bukspottkörteln med utveckling av reaktiv inflammation i den, vilket komprimerar CBD. Reaktiv pankreatit, som förekommer hos patienter med postbulbara sår, åtföljs av intensiv konstant smärta i den vänstra halvan av buken, som intensifieras under fysisk aktivitet och palpation. Efter att ha ätit mat uppstår en känsla av mättnad i magen och tyngd.

Vid palpation kan måttlig smärta i den epigastriska regionen och lätt muskelspänning fastställas. Av stor betydelse är identifieringen av zoner av slagsmärta (K. Mendel): för duodenalsår - i högra halvan av epigastriet med spridning till höger hypokondrium; för magsår - längs mittlinjen och något till vänster om den; med ett hjärtsår - vid xiphoidprocessen.

Från LI är upptäckten av ockult blod i avföring och retikulocyter i perifert blod av diagnostisk betydelse, vilket bekräftar ett blödande sår, men utesluter naturligtvis inte andra gastrointestinala sjukdomar med blödning. Diagnos av sår baseras i första hand på data från en objektiv undersökning av magsäcken och tolvfingertarmen.

Bland de speciella diagnostiska metoderna är RI fortfarande utbredd. Denna metod är säker, objektiv och låter dig identifiera inte bara morfologiska förändringar, utan också den exakta platsen för såret, dess storlek, utvärdera sekundära förändringar i det organ som studeras, deformation, kopplingar till närliggande organ, etc. Denna metod blir mer och mer informativ på grund av förbättringen av röntgendiagnostiska enheter utrustade med elektrooptiska bildljusstyrkaförstärkare, ett tv-system, datorer och videoinspelningsenheter. Allt detta gör det möjligt att mer exakt bedöma morfologiska förändringar och tillräckligt fullständigt studera den motoriska funktionen i magen och tolvfingertarmen.

Tillförlitligheten för radiologisk identifiering av sår från radiokirurgiska jämförelser är 95-97 % (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988). RI prioriteras om patienten misstänks ha stenos, försämrad magtömning, positionsavvikelse, mag-tarmbråck, fistel, divertikulos samt hos patienter med så kallad ökad endoskopisk risk.

Det huvudsakliga och direkta radiologiska tecknet som gör det möjligt att med säkerhet diagnostisera ett sår är symptomet på en "nisch" som omger det inflammatoriska skaftet, konvergensen av sårets veck. En ulcerös "nisch" (Gaudecs symptom) är en strukturlös depå av bariumsuspension, en extra skugga ("plusskugga") som sticker ut utanför magens konturer, och är det mest pålitliga tecknet på ett sår, avgörande för att ställa en diagnos. En periulcerös ringformad ås som sticker ut över nivån av CO bildas som ett resultat av inflammatorisk infiltration av vävnader och funktionella spastiska förändringar i musklerna i det submukosala lagret runt såret. Den ulcerösa "nisch" är vanligtvis av regelbunden form, med tydliga konturer.

Det finns också cicatricial deformation av tolvfingertarmen (trefoil-formad, tub-formad avsmalning). Runt den ulcerösa "nischen", med en grundlig och metodiskt korrekt undersökning, är en kant av röjning av större eller mindre bredd synlig - ett inflammatoriskt skaft, till vilket vecken av CO konvergerar. Baserat på detta tecken kan man bedöma den periulcerösa inflammatoriska vågen. Ytliga akuta sår utan ett inflammatoriskt skaft ger inte ett karakteristiskt "nisch"-symptom. Blödande sår åtföljs sällan av det radiografiska symtomet på en "nisch", eftersom deras krater är fylld med trombotiska massor och det inflammatoriska skaftet minskar kraftigt, CO-defekten verkar ytlig.

Djupa ulcerösa nischer i magkroppen och duodenalbulben är lättare att känna igen. Identifiering av ulcerösa "nischer" i hjärt- och subkardiella sektioner, såväl som i pylorussektionen av magen och extrabulb-sår kräver speciell metodologisk teknik. Svårigheten att identifiera sådana sår beror på de anatomiska och funktionella egenskaperna hos dessa sektioner.

Svårigheter att diagnostisera ulcerösa defekter uppstår också när de är lokaliserade i området för uttalade cikatriciala deformiteter i magen och tolvfingertarmen (M.A. Filipkin, 1977, etc.). Senila sår känns relativt lätt igen (A.S. Loginov, V.M. Mayorov, 1979). För att öka informationsinnehållet i röntgenmetoden görs en positionsundersökning av CO-reliefen och under studien tas undersökning och riktade fotografier. Direkta radiologiska symtom på sår inkluderar cikatricial deformation av magen eller tolvfingertarmen (minskad bulbvolym, divertikelliknande utsprång, timglasformad mage, kaskadande cochleaformad mage, etc.).

Indirekta tecken, som är indikatorer på funktionsstörningar, är av liten betydelse vid diagnos av sår. Extra radiologiska tecken inkluderar ökad motilitet, ökad tonus, konvergens av CO-veck, hypersekretion och försämrad evakueringsfunktion, lokal spasm, deformation av organväggen, accelererad evakuering av bariummassa från magen och dess snabba passage genom tolvfingertarmen till de övre slingorna av TC, etc. De förtjänar särskild uppmärksamhet skarp dilatation av magen på grund av cicatricial förändringar i pyloroduodenal regionen, cardia insufficiens, mag-tarmkanalen, deformation av duodenal bulb.

För närvarande används dubbelkontrastmetoden framgångsrikt, vilket gör det möjligt att identifiera små detaljer om strukturen av CO under normala och patologiska tillstånd. Denna metod gör det möjligt att oftare diagnostisera ytliga sår, som upptäcks ytterst sällan med den vanliga metoden.

Diagnos av gamla, känslolösa magsår baseras på den oregelbundna formen av "nisch" och förlängningen av bariumdepån bortom skuggan av magen i olika positioner av patienten. För att känna igen CN med en linjär eller slitsliknande krater och andra atypiska sår krävs dubbel kontrast och samtidig premedicinering. Användningen av antikolinerga och antispasmodiska läkemedel under studien gör det möjligt att uppnå bättre upplösning av CO och därför få bättre information om organets tillstånd.

Röntgenigenkänning av ett ärrbildande sår i magsäcken och tolvfingertarmen, särskilt ett ärr efter sår, baseras ofta på indirekta tecken (konvergens av veck till magväggens kontur, ansamling av bariumsuspension med tydliga ojämna konturer och konvergens av veck av magväggen till den).

Förutom att identifiera ulcerösa defekter i magen och tolvfingertarmen är röntgenmetoden värdefull i fall av misstänkt stenos, bråck i bukspottkörteln, divertikulos, med submukosala formationer, såväl som hos patienter med ökad endoskopisk risk. RI bestäms också av gastrisk motilitet. Med ulcerösa lesioner i magen skiljer sig motiliteten ofta inte från det normala även under en exacerbation och under smärta. Ibland minskar den. Med ett sår på tolvfingertarmen uppstår ökad motilitet i magen, särskilt dess antrum. Hos de flesta patienter störs magens periodiska aktivitet: sammandragningar av organet på fastande mage är kontinuerliga eller det finns en ökning av arbetsperioden och en förkortning av viloperioder.

En pålitlig metod som gör det möjligt att, med sällsynta undantag, bekräfta eller förkasta diagnosen sår, är esophagogastroduodemoscopy. Det gör det möjligt inte bara att identifiera en ulcerös defekt, utan också att säkerställa kontroll över dess ärrbildning, och GI av materialet som erhålls genom riktad biopsi gör det möjligt att utvärdera förändringar i SM, vilket på ett tillförlitligt sätt garanterar diagnosens noggrannhet vid den morfologiska och även morfofunktionell nivå. Den endoskopiska bilden av kroniska sår beror på lokaliseringen av processen, stadiet av läkning eller exacerbation.

Den endoskopiska bilden av en exacerbation av den ulcerösa processen kännetecknas av en rund eller oval ulcerös defekt och inflammation i slemmet. Storleken, formerna, djupet, botten, kanterna, svårighetsgraden av periulcerös inflammation och CO-infiltration är olika. Differentiering underlättas av GI-biopsiprover erhållna från kanterna av såret och den periulcerösa zonen.

Med hjälp av duodenoskopi har diagnosen postbulbära sår, som står för minst 1 % av alla duodenalsår, förbättrats avsevärt. Dessa sår kan också vara antingen enstaka eller flera. När den inflammatoriska processen avtar minskar hyperemin runt såret, det omgivande skaftet jämnar ut och blir tillplattat. Såret blir mindre grovt, både som ett resultat av en minskning av höjden på det inflammatoriska skaftet, och på grund av utvecklingen av granuleringar i botten. Under läkningsprocessen kan sår anta olika former och bli fragmenterade. När fullständig läkning inträffar, är känsliga rosa linjära eller stjärnformade ärr synliga på platsen för såret. Som regel leder ärrbildning av ett sår till mer eller mindre uttalad deformation av organet.

Användningen av endoskopi för differentialdiagnos av benigna och maligna magsår är mycket viktig. I oklara fall blir flera (sex stycken från kanterna och botten av såret) riktade gastrobiopsier från histologiskt undersökta biopsiprover väsentliga. Morfologisk diagnos av sår är viktig inte bara för differentialdiagnos av sjukdomen, utan också för att bestämma adekvat terapi.

Den endoskopiska metoden används också för att bestämma den syrabildande zonen i magen (Yu.M. Pantsyrev et al., 1978). Denna metod har framgångsrikt använts för att markera den intermediala zonen under den preoperativa perioden. Endoskopisk undersökning (EI) används också för att studera arten och lokaliseringen av mukosal mikroflora, samt för att bestämma dess känslighet för antibiotika. Endoskopi gör det möjligt att känna igen kränkningar av motor- och evakueringsfunktionerna hos dessa organ (hjärtinsufficiens, gastroesofageal och duodenogastrisk reflux, etc.).

En av de viktigaste framstegen har varit användningen av EI för att diagnostisera orsakerna till blödningar från den övre mag-tarmkanalen.

Studiet av magsekretion hos patienter med sår är viktigt, särskilt för att identifiera funktionella störningar i magen. Volymen flytande vätska, innehållets syrasammansättning, flödeshastigheten för NS och pepsin studeras. Vid bedömning av magsäckens syra- och enzymproducerande funktioner tas hänsyn till debettimmen för HCl och pepsin i de basala och stimulerade sekretionsfaserna.
Magsekretionen i sår varierar avsevärt beroende på platsen. Vid sår och pylorusår ökar syraproduktionen oftast både i basal (fastande) och stimulerad fas.

De flesta patienter med pylorobulbar sår har kontinuerlig syrabildning med skarp och konstant försurning av magsäcken och tolvfingertarmen. Höga nivåer av magsekretion observeras också med kombinerad skada på magen och tolvfingertarmen. Vid magsår är den syrabildande funktionen vanligen normal eller betydligt lägre om såret ligger närmare hjärtdelen av magsäcken. Endast vissa patienter uppvisar måttlig hypersekretion.

Differentialdiagnos. Peptiskt sår skiljer sig från gastrit, magcancer, sjukdomar i gallvägarna, kranskärl, störningar i tolvfingertarmen, pankreatit, blindtarmsinflammation, patologi i höger njure och urinledare, tjocktarm, etc. Diagnosen av duodenalsår med typiska kliniska manifestationer är inte svårt. Denna sjukdom kännetecknas av säsongsvariationen i sjukdomsförloppet, den dagliga rytmen av smärta i samband med matintag, etc. I varje specifikt fall kan den slutliga diagnosen endast garanteras av RI och EI med riktad gastrobiopsi.

När den är lokaliserad kan paroxysmal smärta i höger hypokondrium likna kolelitiasis, XX. Den observerade säsongsvariationen av exacerbationer av sjukdomen som varar i 3-4 veckor, den dagliga dagliga rytmen av smärta, försvinnandet av smärta efter kräkningar talar dock om sår och inte om leverkolik, som uppstår ibland efter att ha ätit fet stekt mat och där smärtan försvinner efter kräkningar. Med hepatisk kolik är patienterna rastlösa, letar efter en bekväm position, attacker är kortlivade, när man använder kramplösande medel, avtar smärtan, etc.

I fall av sjukdomar i gallblåsan orsakar palpation av buken smärta i höger hypokondrium (utåt från kanten av höger rektusmuskel), och vid duodenalsår - i området för höger rektusmuskel (i zonen av projektion av tolvfingertarmen på bukväggen). Differentialdiagnostik underlättas av RI, som identifierar funktionella förändringar i gallvägarna som åtföljer duodenalsår eller deras kombination med kolelithiasis. CP, där ökad smärta i övre delen av buken är förknippad med födointag, kan likna duodenalsår. Men med CP får smärtan ofta en bindande karaktär, försvinner inte efter att ha tagit antacida och kan intensifieras efter kräkningar.

Vid diagnos av CP är det nödvändigt att ta hänsyn till alkoholismens roll i anamnesen. CP kan åtföljas av duodenalsår, oftare i fall av sårpenetration i bukspottkörteln. Användningen av ultraljudsskanning av bukspottkörteln och mag-tarmkanalen ger information som används för differentialdiagnos av duodenalsår med sjukdomar i bukspottkörteln och mag-tarmkanalen.

Grigoryan R.A.

Magsår är en patologisk process som kännetecknas av systemiska förändringar i kroppen i närvaro av lokala manifestationer i form av ett sår i magsäckens vägg.

Det är vanligt att särskilja flera typer av magsår:

• Antral sår
• Pylorusår
• Sår i magkroppen.

Beroende på surhetsgraden i magsaft kan ett magsår vara:

• Med hög syra (vanligast)
• Låg syra
• Med normal surhetsgrad.

Symtom på sjukdomen

De kliniska manifestationerna av magsår är ganska slående. Svårighetsgraden av symtomen beror på sjukdomsstadiet - remission eller exacerbation. De mest karakteristiska besvären uppträder under en exacerbation av magsår.

Så de viktigaste symptomen på magsår är följande:

• Smärta i den epigastriska regionen
• Smärtans intensitet kan variera
• De kan vara antingen konstanta eller periodiska
• Oftast finns det hungervärk som minskar efter att man ätit.
• Smärtans natur är också annorlunda - från värkande till skarp skärning
• Halsbränna eller ruttna rapningar uppträder, vilket beror på nivån av magsyra
• Avföringen är störd - det kan förekomma förstoppning med hög surhet eller diarré med låg surhet
• Illamående och kräkningar
• Uppblåsthet
• Mullrande i magen, då de underliggande delarna av mag-tarmkanalen påverkas.

Orsaker till sjukdomen

För närvarande är orsaken till utvecklingen av magsår tillförlitligt känd. Detta är en infektion med Helicobacter, som växer och förökar sig bra i den sura miljön i magen, med vissa skyddande faktorer. Infektion sker vanligtvis genom den fekal-orala mekanismen. Detta innebär att en person kan bli smittad:

• Genom infekterade redskap att äta med
• Dålig handtvätt
• Genom förorenade livsmedelsprodukter m.m.

Diagnostik

En diagnostisk sökning efter misstänkt magsår har två huvudmål:

• Bekräfta närvaron av ett sår i magväggen
• Bekräfta förekomsten av Helicobacter i kroppen.

Förverkligandet av det första målet är möjligt genom följande forskningsmetoder:

• Röntgen med bariumsuspension
• Fibrogastroduodenoskopi, som innebär visualisering av magslemhinnan med hjälp av en speciell förstoringsteknik.

För att upptäcka om kroppen är infekterad med Helicobacter används följande diagnostiska tester:

• Ureas, som är baserat på detektering av ureas i utandningsluft (det visas som ett resultat av aktiviteten av Helicobacter i magen)
• PCR-diagnostik, som identifierar unika nukleinsyrasekvenser som är karakteristiska för Helicobacter
• Serologiska diagnostiska metoder, som involverar bestämning av olika klasser av immunglobuliner mot Helicobacter
• Särskilda tester som utförs vid fibrogastroduodenoskopi.

Samtidigt genomförs studier för att utesluta utvecklingen av olika komplikationer av magsår. För detta ändamål är en ultraljudsundersökning av bukorganen indikerad, liksom en röntgenkontraststudie med barium och bedömning av dess inträde utanför magen.

Komplikationer

Brist på snabb diagnos och behandling av magsår kan leda till utveckling av komplikationer. Konsekvenserna av patologi inkluderar följande:

• Perforering av magväggen, det vill säga bildandet av en genomgående defekt som förbinder magens lumen med bukhålan
• Penetration, det vill säga bildandet av en defekt i magsäckens vägg, som täcks av ett närliggande organ. Det kan vara omentum eller bukspottkörteln
• Gastrointestinal blödning
• Malignitet, det vill säga utvecklingen av en malign onkologisk process i sårets område.

Behandling av sjukdomen

I frånvaro av komplikationer utförs behandling av magsår konservativt. Kirurgisk behandling är indicerad för vissa komplikationer, till exempel perforering, gastrointestinala blödningar etc.

Konservativ terapi tar den ledande platsen. Den har två huvudmål:

• Orsaka Helicobacters död
• Minska surheten i magsaften till normala nivåer.

Därför kan antingen trekomponents- eller fyrkomponentsscheman användas, beroende på svårighetsgraden av den patologiska processen. Parallellt kan fysioterapi utföras (elektrofores av läkemedel på den epigastriska regionen).

Riskgrupp

I riskzonen är de människor som inte följer grundläggande näringsnormer. Det vill säga de som:

• Tvätta inte händerna innan du äter
• Kan äta från smutsig eller dåligt hanterad disk
• De konsumerar inte färska produkter.

Förebyggande

Förebyggande åtgärder mot magsår inkluderar att förhindra infektion av människokroppen med Helicobacter. För detta ändamål rekommenderas att följa följande rekommendationer:

• Upprätthåll god hygien (tvätta händerna innan du äter)
• Tvätta maten innan du äter
• Använd färska produkter
• Hantera disken väl.

Kost och livsstil

Livsstil i närvaro av magsår bestäms till stor del av kosten. Den bygger på följande bestämmelser:

• Frekventa och små måltider (upp till 5-6 gånger om dagen), medan överätande bör undvikas
• Det rekommenderas att äta omslutande livsmedel, som havregryn.
• Användningen av utvinningsmedel bör begränsas
• Det är nödvändigt att ge upp animaliskt fett
• Du bör äta en viss del av livsmedel som innehåller fleromättade fettsyror, vilket påskyndar läkningen av sår.

En ulcerös defekt kan upptäckas med röntgen eller endoskopiska metoder.

Röntgenundersökning

Ett direkt symptom ("nisch") är karakteristiskt - en skugga av en kontrasterande massa som fyller den ulcerösa kratern. Sårets silhuett kan ses i profil (kontur "nisch") eller framför mot bakgrund av veck i slemhinnan ("avlastningsnisch"). Små "nischer" är radiologiskt omöjliga att särskilja. Formen på konturen "nisch" kan vara rund, oval, slitsliknande, linjär, spetsig eller oregelbunden. Konturerna av små sår är vanligtvis jämna och tydliga. Vid stora sår blir konturerna ojämna på grund av utvecklingen av granuleringsvävnad, ansamling av slem och blodproppar. Vid basen av "nisch" är små spår synliga, motsvarande svullnad och infiltration av slemhinnan vid kanterna av såret. Relief "nisch" har utseendet av en ihållande rund eller oval ansamling av kontrasterande massa på den inre ytan av magen eller tolvfingertarmen. Med ett kroniskt sår kan lättnads"nisch" ha en oregelbunden form och ojämn kontur. Ibland finns det konvergens av vecken av slemhinnan till den ulcerösa defekten. Indirekta radiologiska tecken på ett sår inkluderar närvaron av vätska i magen på fastande mage, accelererad framflyttning av kontrastmassan i sårets område och regional spasm. I magen och bulben uppstår spasmer vanligtvis i nivå med såret, men på motsatt sida. Där bildas en tillbakadragning av organväggens kontur med släta konturer - ett symptom på ett "pekande finger". Duodenogastrisk reflux observeras ofta.

FEGDS

FEGDS är en mer informativ metod (ett sår upptäcks i 98% av fallen), vilket gör det möjligt att inte bara upptäcka en ulcerös defekt och övervaka dess läkning, utan också göra en histologisk bedömning av förändringar i magslemhinnan och utesluta malignitet. Ett sår i det akuta skedet är oftast runt. Sårets botten är täckt med fibrinös plack och är ofta gulfärgad. Slemhinnan runt såret är hyperemisk och ödematös. Kanterna på såret är vanligtvis höga, släta och det finns ett inflammatoriskt skaft runt såret. Ett läkande sår kännetecknas av en minskning av hyperemi, det inflammatoriska skaftet slätas ut, såret blir mindre djupt, botten rensas och täcks med granuler. Baserat på resultaten av en biopsi av kanterna och botten av såret, bekräftas läkningsprocessen. Förändringar i form av leukocytinfiltration kvarstår under lång tid efter återställande av slemhinnans integritet.

Version: MedElement Disease Directory

Magsår (K25)

Gastroenterologi

allmän information

Kort beskrivning

Magsår(GD) är en multifaktoriell kronisk sjukdom som åtföljs av bildandet av sår i magen med möjlig progression och utveckling av komplikationer.

Det första morfologiska stadiet av magsår är erosion Erosion är en ytlig defekt i slemhinnan eller epidermis
, som är en ytlig defekt (skada) av slemhinnan inom epitelets gränser och bildas av nekros av ett område av slemhinnan.
Erosioner är som regel flera och är lokaliserade främst längs den mindre krökningen av kroppen och den pyloriska delen av magen, mindre ofta i tolvfingertarmen. Erosion kan ha olika former och storlekar - från 1-2 mm till flera centimeter. Botten av defekten är täckt med fibrinös plack, kanterna är mjuka, släta och skiljer sig inte i utseende från den omgivande slemhinnan.
Läkning av erosion sker genom epitelisering (fullständig regenerering) på 3-4 dagar utan ärrbildning om resultatet är ogynnsamt kan det utvecklas till ett akut sår.

Akut sårär en djup defekt i slemhinnan, som tränger in i slemhinnans muskelplatta och djupare. Orsakerna till bildandet av akuta sår liknar dem för erosioner. Akuta sår är ofta ensamma; har en rund eller oval form; i tvärsnitt ser de ut som en pyramid. Storleken på akuta sår Ett sår är en defekt i huden eller slemhinnan och underliggande vävnader, vars läkningsprocesser (utveckling av granuleringar, epitelisering) störs eller avsevärt bromsas.
- från flera mm till flera cm Lokaliserad på den mindre krökningen. Sårets botten är täckt med fibrinös plack, den har släta kanter, stiger inte över det omgivande slemhinnan och skiljer sig inte från den i färg. Ofta har botten av såret en smutsig grå eller svart färg på grund av inblandningen av hematinhydroklorid.
Mikroskopiskt: mild eller måttlig inflammatorisk process vid kanterna av såret; efter avstötning av nekrotiska massor i botten av såret - tromboserade eller gapande kärl. När ett akut sår läker inom 7-14 dagar bildas ett ärr (ofullständig regenerering). I sällsynta fall kan ett ogynnsamt resultat leda till ett kroniskt sår.

För kroniska sår kännetecknas av allvarlig inflammation och spridning av ärr (bindväv) i området av botten, väggar och kanter av såret. Såret har en rund eller oval (mindre ofta linjär, slitsliknande eller oregelbunden) form. Dess storlek och djup kan variera. Kanterna på såret är täta (hårdsår), släta; underminerad i sin proximala del och platt i sin distala del.
Morfologi av ett kroniskt sår under en exacerbation: sårets storlek och djup ökar.

Det finns tre lager i botten av såret:
- övre lager- purulent-nekrotisk zon;
- mellanlager- granulationsvävnad;
- bottenlagret- ärrvävnad som tränger in i muskelmembranet.

Den purulenta-nekrotiska zonen minskar under perioden av remission. Granulationsvävnad, växer, mognar och förvandlas till grov fibrös bindväv (ärr). I området av botten och kanterna av såret intensifieras sklerosprocesserna; botten av såret är epiteliserad.
Ärrbildning i ett sår leder inte till ett botemedel mot magsår, eftersom en förvärring av sjukdomen kan inträffa när som helst.

Klassificering

Det finns ingen allmänt accepterad klassificering av magsår.

Ur synvinkel nosologiskt oberoende särskiljs följande typer av sjukdomar:
- magsår associerat med H. pylori;
- magsår som inte är associerat med H. pylori;

Symtomatiska gastroduodenala sår.

Beroende på plats finns det:
- magsår (hjärt- och subkardiella sektioner, magkroppen, antrum, pyloruskanalen);
- sår i tolvfingertarmen (bulb eller postbulbar);
- kombinerade sår i magsäcken och tolvfingertarmen.

Sår kan lokaliseras på den mindre eller större krökningen, de främre och bakre väggarna i magen och tolvfingertarmen (duodenum).

Med antalet ulcerösa lesioner Det är vanligt att skilja mellan enstaka sår och multipla sår.

Beroende på storleken på den ulcerösa defekten existera:
- små sår (upp till 0,5 cm i diameter);
- medium (0,6-2 cm);
- stor (2-3 cm);
- gigantisk (mer än 3 cm).

När man formulerar dieter noteras det stadium av sjukdomen:
- exacerbation;
- ärrbildning (med endoskopiskt bekräftade stadier av "rött" och "vitt" ärr);
- eftergift.
Närvaron av cicatricial och ulcerös deformation av magen och tolvfingertarmen återspeglas också.

Sjukdomen kan ha akut förlopp(för nydiagnostiserad magsår) och kronisk kurs med upprepade exacerbationer.
Perioder av exacerbation hos patienter kan vara sällsynt(en gång vart 2-3 år) eller frekvent(2 gånger om året eller oftare).

Beroende på tidpunkten för ärrbildning är det vanligt att separat identifiera svåra att ärr (långsiktigt icke-läkande) sår, vars varaktighet av ärrbildning överstiger 12 veckor.

Vid formulering av diagnos, ange komplikationer av magsår:
- blödning;
- perforering;
- penetration;
- perigastrit;
- periduodenit;
- cicatricial ulcerös pylorusstenos.
Även anamnestiska komplikationer och tidigare operationer för magsår är indikerade.

Etiologi och patogenes

Den vanligaste orsaken till magsår är bakterien H. pylori (75-80%).
Den näst vanligaste orsaken är användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).
Sällsynta orsaker inkluderar Zollinger-Ellisons syndrom, levercirros, kollagenos, HIV-infektion; sjukdomar i lungor, hjärta, njurar och stresssår, som kombineras till en grupp så kallade symtomatiska sår.

Ärftlig anlag anses vara en viktig faktor i utvecklingen av magsår. Familjens historia av magsår hos barn är cirka 15-40 %.

Patogenes är en följd av en obalans mellan faktorerna "aggression" och "försvar" av magslemhinnan. Faktorer för "aggression" inkluderar saltsyra, pepsin, försämrad evakuering av maginnehåll, duodenogastrisk reflux Duodenogastrisk reflux är reflux av innehållet i duodenum in i magen.
.

Vid bildandet av kroniska sår i magen är den främsta vikten att minska motståndet i slemhinnan, vilket försvagar dess motståndskraft mot magsaftens skadliga effekter. Detta inträffar med utvecklingen av atrofisk (autoimmun) gastrit, med ett långvarigt förlopp av gastrit i samband med H. pylori, med långvarig exponering för kemikalier och vissa mediciner. Till exempel, när man tar NSAID, störs produktionen av prostaglandiner, vilket leder till en minskning av slemproduktionen och undertryckande av regenereringen av epitelet i magslemhinnan.
Motståndet hos slemhinnan minskar kraftigt på platsen för lokal ischemi Ischemi är en minskning av blodtillförseln till ett område av kroppen, organet eller vävnaden på grund av försvagning eller upphörande av arteriellt blodflöde.
, vilket kan vara resultatet av blödning, trombos eller vaskulit mot bakgrund av en immunopatologisk process.
Med minskat motstånd hos slemhinnan blir normal och till och med något reducerad aggressivitet av magsekret tillräckligt för bildandet av sår.

Huvuddelen av magsår uppträder i området som ligger på magsäckens mindre krökning mellan kroppen och antrum. Det kallas platsen för minsta motstånd (locus minoris resistentiae).

Epidemiologi

Ålder: mestadels mogen och hög ålder

Könsförhållande (m/k): 1,5

Magsår drabbar från 5 till 14 % av befolkningen i olika åldrar och sociala grupper.
Enligt ett antal författare är H. pylori-infektion (som den främsta potentiella orsaken till ulcerös sjukdom) mycket högre och varierar från 25 till 80 % i olika länder. Smittfrekvensen korrelerar främst med socioekonomisk nivå. Bland stadsbor registreras sjukdomen 2-3 gånger oftare än bland landsbygdsbor. Män under 50 år blir oftare sjuka än kvinnor. PUD är en sällsyntare form jämfört med duodenalsår.

I strukturen av ulcerösa lesioner i mag-tarmkanalen hos barn Imagsårssjukdom står för cirka 13 % och förekommer hos cirka 2 av 10 000 barn. Peptiskt sår i tolvfingertarmen förekommer 8 gånger oftare. Sjukdomen drabbar barn från 7 år och äldre. Pojkar och flickor blir lika ofta sjuka.

Riskfaktorer och grupper

De viktigaste faktorerna som bidrar till utvecklingen av magsår:
- H. pylori-infektion;
- ärftlighet;
- rökning
- gastrinom (Zollinger-Ellisons syndrom) - överdriven produktion av gastrin och histamin (karcinoid syndrom);
- hyperkalcemi;
- överbefolkning;
- låg socioekonomisk nivå;
- professionell kontakt med mag- och tolvfingertarmsinnehåll (sjukvårdspersonal).

Klinisk bild

Kliniska diagnostiska kriterier

Epigastrisk smärta i samband med att äta, dyspepsi

Symtom, naturligtvis

Den kliniska bilden framträder smärtsyndrom Och dyspeptisk syndrom Dyspeptiskt syndrom är en störning i matsmältningsprocessen, vanligtvis manifesterad av smärta eller obehag i nedre delen av bröstet eller buken, som kan uppstå efter att ha ätit och ibland åtföljs av illamående eller kräkningar
.
Vanligtvis uppstår sjukdomen med perioder av exacerbation och remission.

Huvudsymtomet på exacerbation av magsår är smärta i epigastriska regionen till vänster om mittlinjen (med sår i magkroppen) eller till höger om den (med sår i pyloruskanalen och duodenal bulb). Smärta kan stråla ut Bestrålning är spridningen av smärta utanför det drabbade området eller organet.
in i den vänstra halvan av bröstet och vänster skulderblad (vanligtvis med subcardial ulcus), höger hypokondrium (med postbulbar ulcera), bröst- eller ländrygg.

Smärta under exacerbation av ett magsår är vanligtvis förknippat med födointag. De kan uppstå omedelbart efter att ha ätit (med sår i hjärt- och subkardiella delar av magen), 0,5-1 timme efter att ha ätit (med sår i magkroppen).

För sår i pyloruskanalen och tolvfingertarmen är sen smärta (2-3 timmar efter att ha ätit), "hungrig" smärta (uppstår på fastande mage och lindras genom att äta) samt nattsmärta.
Smärtan minskar och försvinner efter att ha tagit antacida, antisekretoriska och kramplösande läkemedel och applicerat värme.

Hos ett antal patienter, vid toppen av smärtan, uppstår kräkningar av surt maginnehåll, vilket ger lindring (på grund av detta faktum kan patienter framkalla kräkningar på konstgjord väg). Frekventa klagomål från patienter med exacerbation av magsår är illamående, rapningar, förstoppning.

Sjukdomsförloppet har ett antal egenskaper hos kvinnor, i tonåren och tonåren, såväl som i hög ålder.

Klinik för magsår med atypiskt förlopp eller atypiska former:
1. Smärta är ofta lokaliserad främst i höger hypokondrium eller i höger höftbensregion.
2. Atypisk lokalisering av smärta i hjärtområdet ("hjärtmask") eller i ländryggen ("radikulitmask") är möjlig.
3. Förekomsten av "tysta" sår, som endast har dyspeptiska symtom i frånvaro av smärta. "Tysta" sår kan visa sig som magblödning eller perforering. De leder ofta till utvecklingen av cicatricial pylorusstenos, och patienter söker endast medicinsk hjälp om symtom på själva stenosen uppträder.

Hos barn
Den kliniska bilden av magsår hos barn skiljer sig i vissa detaljer från den hos vuxna. De mest uttalade kliniska kännetecknen förekommer hos barn med sår lokaliserade i den kardiella eller subkardiella delen av magen.

Bland funktionerna i manifestationer av sår i övre magen noteras mildt smärtsyndrom, atypisk lokalisering och bestrålning av smärta. Barn klagar ofta över en brännande känsla och tryck under xiphoidprocessen, bakom bröstbenet eller till vänster om det. Smärtan kan stråla ut till hjärtområdet, vänster axel, under vänster skulderblad; visas 20-30 minuter efter att ha ätit och minskar när man tar antisekretoriska läkemedel.

Patienter med mediagastriska sår kännetecknas av ett vagt smärtsyndrom: tjatande, sprängande smärta som inte försvinner efter att ha ätit. Smärtförnimmelser kan stråla ut till vänster halva av bröstet, ländryggen, höger och vänster hypokondrium. Vissa patienter med den mediogastriska formen av magsår upplever en minskad aptit och viktminskning, vilket inte är typiskt för pyloroduodenalsår. Avföringen är ofta instabil. Ofta uppstår sjukdomen latent eller atypiskt, med en övervikt av neurovegetativa förändringar i den kliniska bilden.
Undersökning av patienten kan avslöja tecken på hypovitaminos, belagd tunga; Vid palpering av buken uppstår smärta i epigastriet Epigastrium är ett område av buken som avgränsas ovanför av diafragman och nedanför av ett horisontellt plan som går genom en rak linje som förbinder de lägsta punkterna på de tionde revbenen.
och mesogastria Mesogastrium (livmodern) är det område av buken som ligger mellan linjen som förbinder de lägsta punkterna på X-revbenen och linjen som förbinder de anterosuperior höftryggarna.
.

Diagnostik

Diagnos av magsår är baserad på en kombination av kliniska undersökningsdata, resultat av instrumentella, morfologiska och laboratorieforskningsmetoder.

Instrumentell diagnostik. Diagnos av närvaron av ett sår

Obligatoriska studier
Den huvudsakliga betydelsen är endoskopisk undersökning, vilket gör att du kan klargöra platsen för såret och bestämma sjukdomsstadiet. Metodens känslighet är cirka 95 %. Ett sår är en defekt i slemhinnan som når det muskulära och jämna serösa lagret. Kroniska sår kan vara runda, triangulära, trattformade eller oregelbundna till formen. Kanterna och botten av såret kan vara förtjockade av bindväv (hårdsår). När ett kroniskt sår läker bildas ett ärr, ofta med deformation av magen.

Om det är omöjligt att utföra endoskopi så utförs det fluoroskopi av magen, vilket gör att du kan upptäcka ett sår i cirka 70 % av fallen. Den diagnostiska noggrannheten ökas med dubbelkontrastmetoden. Sårkratern (nisch) ser ut som en fördjupning på konturen av magväggen eller en ihållande kontrasterande fläck. Magvecken konvergerar till basen av såret, omgiven av ett brett inflammatoriskt skaft (Hamptons linje). Sårkratern är slät, rund eller oval till formen.
Röntgenundersökning används oftare för att identifiera komplikationer (ärrdeformiteter, penetration).

Diagnos av H. pylori(Helicobacteriosis), som den främsta orsaken till ulcerös sjukdom, är av stor betydelse.

Invasiva metoder:
- biopsifärgning enligt Giemsa, Warthin-Starry;
- CLO-test - bestämning av ureas i mukosal biopsi;
- bakteriekultur av biopsiprovet.

Icke-invasiva metoder:
- bestämning av antigen i avföring (kromatografi med monoklonala antikroppar);
- utandningstest med urea märkt med en kolisotop (C13-14);
- serologiska metoder (bestämning av antikroppar mot H. pylori).

Vismutpreparat, protonpumpshämmare och andra undertrycker aktiviteten av H. pylori, vilket till exempel leder till falskt negativa resultat av ett ureastest, histologisk undersökning och bestämning av antigen i avföring. Diagnostiska metoder bör således användas i genomsnitt 4 veckor efter avslutad antibiotikabehandling eller 2 veckor efter avslutad annan antiulcusterapi (PPI). Det är också möjligt att öka studiernas tillförlitlighet genom att multiplicera dem - till exempel ökar flera biopsier från mer än 2 områden i magen specificiteten hos denna diagnostiska metod.

Ytterligare forskning
Dagliga pH-mätningar och en studie av intragastrisk proteolytisk aktivitet i magen utförs. För att bedöma magsäckens motoriska funktion används ultraljud, elektrogastrografi, röntgenundersökningar och antroduodenal manometri.
Ultraljud av bukorganen utförs för att diagnostisera samtidiga patologier i hepatobiliärsystemet och bukspottkörteln.

Laboratoriediagnostik

Obligatoriska studier: allmän blod- och urinanalys, samprogram Coprogram - inspelning av resultaten av en avföringsundersökning.
, ockult blodprov av avföring, tester för Helicobacter pylori-infektion, bestämning av blodgrupp och Rh-faktor

Ytterligare forskning(genomförs för att diagnostisera så kallade "endokrina och symtomatiska" sår): bestämning av nivån av bisköldkörtelhormon, alkaliskt fosfatas, leverprov, kreatinin.
Bestämning av kalcium och fosfor i urin och blod rekommenderas också.

Även endokrina magsår i Zollinger-Ellisons syndrom Zollinger-Ellisons syndrom (syn. gastrinom) - en kombination av magsår i magen och tolvfingertarmen med adenom i pankreasöarna, som utvecklas från acidofila insulocyter (alfaceller)
är många gånger mindre vanliga än sår på tolvfingertarmen eller gastrojejunala sår, bör bestämning av gastrinnivåer anses obligatorisk vid behandlingsresistenta sår. I tveksamma fall används provokativa tester med intravenös administrering av kalcium (5 mg/kg per timme i 3 timmar) eller sekretin (3 enheter/kg per timme). När gastrinhalten i blodserumet ökar med 2-3 gånger jämfört med basnivån anses testet vara positivt.

Indikationer för bestämning av gastrinnivåer i förhållande till YaBZh:
- magsår i kombination med diarré;
- återkommande postoperativa magsår;
- multipel sårbildning Sårbildning är sårbildningsprocessen, det vill säga bildandet av sår(er)
;
- familjehistoria av magsår;
- magsår i kombination med hyperkalcemi eller andra manifestationer av multipel endokrin neoplasi Multipel endokrin neoplasi (MEN) är en grupp av ärftliga autosomala dominanta syndrom orsakade av tumörer eller hyperplasi av flera endokrina körtlar
Typ I (Wermer syndrom Wermers syndrom (multipel endokrin neoplasi typ I, MEN-I) är en ärftlig kombination av endokrin adenomatos och magsår i tunntarmen. Inkluderar en kombination av hormonellt aktiva tumörer som härrör från endokrina celler och hormonellt inaktiva tumörer som härrör från andra (icke-endokrina) celler i kroppen
);

Röntgen eller endoskopiska tecken på hypertrofi av vecken i magslemhinnan.

Hos patienter över 60 år kan sår bildas på grund av cirkulationsdekompensation, mot bakgrund av hypertoni och aterosklerotiska lesioner i bukaortan och dess viscerala grenar; i detta avseende rekommenderas det för denna grupp av patienter att fastställa laboratorieparametrar som motsvarar de angivna förändringarna.

Differentialdiagnos

Först och främst är det nödvändigt att skilja magsårsjukdom som sådan från symtomatiska sår i magen och tolvfingertarmen, vars patogenes är associerad med vissa underliggande sjukdomar eller med specifika etiologiska faktorer (till exempel med användning av NSAID).

Symtomatiska gastroduodenalsår(särskilt medicinskt) utvecklas ofta akut, ibland visar sig som plötslig gastrointestinal blödning eller perforering av ett sår, och kan förekomma med atypiska kliniska manifestationer (utraderat mönster av exacerbation, avsaknad av säsongsvariationer och frekvens).

Gastroduodenalsår vid Zollinger-Ellisons syndrom, till skillnad från vanliga magsår har de ett mycket allvarligt förlopp; De kännetecknas av multipel lokalisering (ofta även i jejunum) och ihållande diarré. Vid undersökning av sådana patienter noteras en kraftigt ökad nivå av magsyrasekretion (särskilt under basala förhållanden) och ett ökat gastrininnehåll i blodserumet (3-4 gånger jämfört med normen).
För att känna igen Zollinger-Ellisons syndrom används provokativa tester (med sekretin, glukagon) och ultraljudsundersökning av bukspottkörteln.

Gastroduodenalsår hos patienter med hyperparatyreos skiljer sig från magsår i deras allvarliga förlopp med frekventa skov, en tendens till blödning och perforering och närvaro av tecken på ökad funktion av bisköldkörtlarna (muskelsvaghet, skelettsmärta, törst, polyuri). Diagnosen ställs utifrån bestämning av koncentrationen av kalcium och fosfor, förhöjda nivåer av bisköldkörtelhormon i blodserumet, tecken på hyperparatyreoidea osteodystrofi, karakteristiska symtom på njurskador och neurologiska störningar.

När ulcerösa lesioner upptäcks i magsäcken är det nödvändigt att ställa en differentialdiagnos mellan benigna sår, maligna sår och den primära ulcerösa formen av magcancer. Den maligna naturen hos lesionen stöds av sårets mycket stora storlek (särskilt hos unga patienter), lokaliseringen av såret på magsäckens större krökning, närvaron av en ökning av ESR och histaminresistent aklorhydri.

Hos barn

Eftersom den kliniska bilden av magsår inte har specifika symtom, är det hos barn nödvändigt att utföra differentialdiagnos med andra sjukdomar i matsmältningskanalen, som manifesterar sig med liknande smärta och dyspeptiska syndrom.

Esofagit, kronisk gastroduodenit (CGD), duodenalsår är uteslutna med hjälp av endoskopiska och morfologiska studier.
För att utesluta akut cholecystit och exacerbation av kronisk cholecystit beaktas kliniken, indikatorer på inflammationsaktivitet, ultraljudsdata och analys av gallans sammansättning.
Akut pankreatit och exacerbation av kronisk pankreatit, tillsammans med kliniska manifestationer, är differentierade baserat på utseendet av steatorré i samprogrammet, ökat amylas i urinen och pankreasenzymer i blodet och ultraljudsdata från bukspottkörteln.

Om en ulcerös defekt i magslemhinnan upptäcks, utförs differentialdiagnos med symtomatiska sår, bland vilka de vanligaste (mycket oftare än magsår) förekommer hos barn akuta sår:

Stresssår som uppstår med brännskador, efter skador, med frostskador;
- allergiska sår, huvudsakligen utvecklade med födoämnesallergier;
- läkemedelsinducerade sår till följd av intag av läkemedel som stör barriärfunktionerna i slemhinnan (icke-steroida och steroida antiinflammatoriska läkemedel, cytostatika, etc.)

Akuta sår i slemhinnan i matsmältningskanalen har inte typiska kliniska manifestationer. De utvecklas mycket dynamiskt och kan antingen läka snabbt eller oväntat leda till allvarliga komplikationer: blödning, perforering.
När du utför endoskopi varierar akuta sår i storlek från flera millimeter till flera centimeter, runda eller ovala i form, kanterna på såren är svullna, hyperemiska, botten är fodrad med fibrin. Efter läkning av ett akut sår finns ofta inte ärr kvar.

Komplikationer

Prognosen för den Helicobacter-associerade processen bestäms till stor del av framgången med H. pylori-utrotning H. pylori-utrotning är namnet på standardbehandlingsregimer som syftar till att fullständigt förstöra Helicobacter pylori i magslemhinnan för att ge gynnsamma förhållanden för läkning av sår och andra skador på slemhinnan.
, som ett resultat av vilket ett återfallsfritt sjukdomsförlopp är möjligt hos de flesta patienter.

Hos vuxna kompliceras magsår av blödning i 15-20% av fallen, perforering/penetration i 5-15% och pylorusstenos i 2%.
Incidensen av magcancer, som en av komplikationerna till magsår, är 3-6 gånger högre hos patienter infekterade med H. pylori.
H. pylori-infektion är förknippad med förekomsten av vissa andra sjukdomar (så kallade extraintestinala lesioner), till exempel kranskärlssjukdom, vars risk ökar med 1-20 %.
H. pylori-infektion kan uppträda med idiopatisk kronisk urtikaria, rosacea, alopecia areata Alopeci är ihållande eller tillfällig, fullständig eller partiell förlust (frånvaro) av hår.
.

Cirka 4% av patienterna med magsår barndom Komplikationer som blödning, perforering, penetration och ibland malignitet utvecklas.

Blödning manifesteras av blodiga kräkningar, tjärhaltig avföring och symtom på akut vaskulär insufficiens. Ofta, när blödning utvecklas, försvinner smärtan (Bergmanns symptom). Vid kraftig blödning är kräkningar "kaffesump" typiskt. Färgen på kräkningar bildas som ett resultat av omvandlingen av hemoglobin till hematin, som har en svart färg, under påverkan av saltsyra. Scharlakansröd blod kan också förekomma i spyorna. Svart tjärartad avföring visas på den andra dagen av kraftig blödning. Vid måttlig blödning ändras inte färgen på avföringen, men ockult blod kan upptäckas i avföringen med hjälp av Gregersen-reaktionen. Med betydande blodförlust uppstår svaghet, blekhet, yrsel, illamående, kall klibbig svett och arteriell hypotoni. Hypotoni är reducerat hydrostatiskt tryck i blodkärl, ihåliga organ eller kroppshåligheter.
, takykardi, eventuell svimning. Hematokriten i blodet minskar och, senare, halten av röda blodkroppar och hemoglobin. Blödningskällan bestäms genom endoskopi av magen.

Perforering Magsår kännetecknas av en plötslig skarp stickande smärta i epigastriet, kräkningar ger ingen lättnad. En brädliknande spänning i musklerna i den främre bukväggen uppstår och symtomen på peritoneal irritation ökar. Patientens allmäntillstånd försämras snabbt, kroppstemperaturen stiger och medvetandet försämras. Den mest betydande diagnostiska metoden är en översiktsröntgenundersökning av bukhålan. Det hjälper till att upptäcka förekomsten av fri gas i bukhålan.

Genomslag- spridning av såret bortom magväggen till intilliggande vävnader och organ, oftast in i bukspottkörtelns mindre omentum och kropp. Under penetration intensifieras smärtan. Smärtan är konstant (oavsett födointag) och minskar inte efter att ha tagit antacida. Möjlig ökning av kroppstemperaturen. I det allmänna blodprovet ökar leukocytos och en ökning av ESR. Vid palpation i området för det patologiska fokuset uppstår svår smärta, ibland är det möjligt att palpera det inflammatoriska infiltratet Infiltrat är ett vävnadsområde som kännetecknas av ackumulering av cellulära element som vanligtvis är ovanliga för det, ökad volym och ökad densitet.
. Ett typiskt tecken på penetration under en röntgenkontrastundersökning av magen är uppkomsten av en ytterligare skugga av barium bredvid organets siluett.

Malignisering- en sällsynt komplikation av magsår. Malignitet förekommer oftast i subkardiella sår. Den kliniska bilden av magsår i de tidiga stadierna förändras inte nämnvärt. Vid avancerad sjukdom kan patienter uppleva ökad smärta, viktminskning och uppkomsten av hematologiska förändringar (anemi, ökad ESR). Diagnosen ställs genom morfologisk undersökning av ett biopsiprov.

Behandling utomlands

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medicinsk turism

Behandling

Icke-drogbehandling

Behandling av magsår bör, förutom att förskriva mediciner, även innefatta åtgärder som kostnäring, sluta röka och dricka alkohol och sluta ta ulcerogena läkemedel (främst NSAID).

Dietmat bör vara frekvent, fraktionerad, mekaniskt och kemiskt skonsam. I flertalet fall anges ordination av kost nr 1 enligt M.I. Pevzner. Fysiologiskt sämre dieter nr 1a och 16 bör endast förskrivas med uttalade symtom på exacerbation och under en mycket kort tidsperiod.

Fysioterapeutiska procedurer(värmekuddar, omslag, paraffin- och ozokeritapplikationer, elektrofores med 5 % novokainlösning, mikrovågsbehandling) är ett komplement till farmakoterapin och rekommenderas endast för patienter i fasen av avtagande exacerbation av magsår i frånvaro av tecken på sårblödning . Procedurer utförs inte förrän den godartade karaktären hos lesionerna är fullständigt bekräftad.

Utrotning av H. pylori med hjälp av något läkemedel är inte tillräckligt effektivt, så det måste utföras med en kombination

Flera antisekretionsmedel. En viss regim anses vara effektiv om den tillåter att utrotning uppnås i mer än 80-90 % av fallen. De flesta anti-Helicobacter-terapiregimer inkluderar protonpumpshämmare (PPI, PPI). Dessa läkemedel, genom att öka pH i maginnehållet, skapar ogynnsamma förhållanden för H. pyloris liv och ökar effektiviteten hos många anti-Helicobacter läkemedel.

Med hänsyn till denna information, rekommendationerna från det senaste förlikningsmötet "Maastricht III"(Florence, 2005) tillhandahålla som första linjens terapi en enkel trippel eradikeringsregim, inklusive PPI (i standarddoser 2 gånger om dagen), klaritromycin (vid en dos av 500 mg 2 gånger om dagen) och amoxicillin (i en dos av 1000 mg 2 gånger om dagen). Dessutom innehåller dessa rekommendationer ett viktigt förtydligande om att den specificerade regimen ordineras om andelen H. pylori-stammar som är resistenta mot klaritromycin i en viss region inte överstiger 20 %.

Protokollet för eradikeringsterapi kräver obligatorisk övervakning av effektiviteten, vilket utförs 4-6 veckor efter det att det avslutats (under denna period tar patienten inga antibakteriella läkemedel eller PPI).

Om H. pylori detekteras i slemhinnan, är en upprepad behandlingskur med andrahandsbehandling indicerad, följt av övervakning av dess effektivitet även efter 4 veckor. Endast strikt efterlevnad av ett sådant protokoll gör det möjligt att korrekt sanera magslemhinnan och förhindra risken för återkommande sår.
Som andra linjens terapi en 4-läkemedelsregim används, inklusive PPI (i en standarddos 2 gånger om dagen), vismutpreparat i en vanlig dos (till exempel kolloidalt vismutsubcitrat 0,24 g 2 gånger om dagen), metronidazol (0,5 g 3 gånger om dagen). ) dag) och tetracyklin (daglig dos 2 g). Den fyrdubbla behandlingen förblir effektiv i fall av H. pylori-stammar som är resistens mot metronidazol.

I händelse av ineffektivitet av första och andra linjens eradikeringsregimer, erbjuder Maastricht-III konsensus flera alternativ för ytterligare terapi. Eftersom H. pylori-stammar inte utvecklar resistens mot amoxicillin under användningen, är det möjligt att förskriva dess höga doser (0,75 g 4 gånger om dagen i 14 dagar) i kombination med höga (4-faldiga) doser av PPI.
Ett annat alternativ kan vara att ersätta metronidazol i den fyrdubbla terapiregimen med furazolidon (100-200 mg 2 gånger om dagen). Ett alternativ är användningen av en kombination av PPI med amoxicillin och rifabutin (i en dos av 300 mg/dag) eller levofloxacin (i en dos av 500 mg/dag). Det optimala sättet att övervinna resistens är fortfarande valet av antibiotika, med hänsyn tagen till bestämningen av den individuella känsligheten för en given H. pylori-stam.

Med hänsyn till antibiotikaresistens och andra faktorer, " Standarder för diagnos och behandling av syraberoende och Helicobacter pylori-associerade sjukdomar(4:e Moskvaöverenskommelsen)" som inkluderar följande ytterligare behandling.

Första linjen

Alternativ 1

Trekomponentsterapi, inklusive följande läkemedel, som tas i 10-14 dagar:

En av PPI:erna i en "standarddosering" 2 gånger om dagen +

Amoxicillin (500 mg 4 gånger om dagen eller 1000 mg 2 gånger om dagen) +

Klaritromycin (500 mg 2 gånger om dagen), eller josamycin (1000 mg 2 gånger om dagen) eller nifuratel (400 mg 2 gånger om dagen).

Alternativ 2

Fyrdubbel terapi, som inkluderar, förutom läkemedlen i alternativ 1, ett vismutläkemedel. Varaktigheten är också 10-14 dagar:

Indikationer för kirurgisk behandling av magsårssjukdom inkluderar för närvarande komplicerade former av sjukdomen (perforering och penetration av såret, utveckling av cicatricial ulcerös stenos av pylorus, malignitet i såret). Om alla nödvändiga protokoll för konservativ behandling följs, kan fall av dess ineffektivitet (som en indikation för operation) reduceras till ett minimum.

Hos barn

Behandling av magsår hos barn, såväl som hos vuxna, bör vara omfattande, inklusive regim, kost, läkemedel och icke-läkemedelsterapi, samt förebyggande av återfall och utveckling av komplikationer.

Icke-drogbehandling
Under perioder av intensiv smärta rekommenderas sängläge. Dieten ska vara mekaniskt, kemiskt och termiskt skonsam mot magslemhinnan. Kryddiga kryddor är uteslutna från kosten, och konsumtionen av bordssalt och mat rik på kolesterol är begränsad. Måltider bör intas 4-5 gånger om dagen. Vid exacerbation, som åtföljs av svår buksmärta, är det lämpligt att ordinera diet nr 1 följt av övergång till diet nr 5.

Drogbehandling

Läkemedelsbehandling ordineras beroende på den ledande patogenetiska faktorn.

I former av sjukdomen associerad med H. pylori börjar behandlingen med en 10-14-dagars 3-komponents utrotningskur (till exempel omeprazol + klaritromycin + metronidazol) följt av en 3-4-veckors kur med antisekretoriska läkemedel, vanligtvis H+, K+-hämmare -ATPaser (omeprazol, rabeprazol, esomeprazol).
4-6 veckor efter avslutad utrotningskurs övervakas dess effektivitet (andningsspiraltest). Om behandlingen är ineffektiv, efter 4 månader genomförs en andra kurs - andra linjens fyrdubbel terapi (H+, K+-ATPashämmare + De-Nol + 2 antibakteriella läkemedel).

För H. pylori-negativt magsår mot bakgrund av atrofisk gastrit, ordineras filmbildande cytoprotektorer - sukralfat (Venter, Antepsin, Alsukral), kolloidalt vismutsubcitrat (de-Nol).

För duodenogastrisk reflux används prokinetik - domperidon (Motilium).

Vid behandling av magsår i samband med långvarig användning av NSAID rekommenderas syntetiska prostaglandiner - misoprostol (arboprostil, enprostil, cytotec, cytotect). Förskriv tabletter på 0,2 mg 3 gånger om dagen oralt med måltider och före sänggåendet.

Vid blödande magsår utförs endoskopi och endoskopisk blödningskontroll (diatermo- eller laserkoagulation). Parenteral administrering av hemostatiska läkemedel (Vicasol, kalcium, adroxon), såväl som H2-histaminreceptorblockerare, är nödvändig. Aminokapronsyra med trombin och adroxon ordineras oralt. Vid betydande blodförlust används transfusion av högmolekylära blodersättningsmedel, plasma och under kritiska förhållanden - blodtransfusion.

Med adekvat behandling hos barn sker läkning av magsår inom 20-23 dagar. Vid 2-3 veckors behandling utförs en endoskopisk kontrollundersökning. I avsaknad av positiv dynamik eller långsam läkning ordineras Daralgin dessutom. Detta läkemedel stimulerar regenereringsprocesser, förbättrar mikrocirkulationen i magslemhinnan och har en antistresseffekt.
Under endoskopi används även lokal laserterapi, sårsköljning med solcoseryl och fibrinlim.

Sjukgymnastik är av extra betydelse vid behandling av magsår. Elektrosömn, elektrofores med brom på krageområdet och med novokain på epigastrisk region och EHF-terapi ordineras. I början av konvalescensen efter en exacerbation används DMV-, SMV-terapi, laserterapi på den mest smärtsamma punkten i epigastriet, lite senare - ozokerit, paraffin på epigastriska regionen.

Kirurgi

Kirurgisk behandling av magsår hos barn är nödvändig i händelse av utveckling av sådana komplikationer av magsår som kontinuerlig massiv blödning, perforering, penetration av sår, malignitet.

Prognos

Hos vuxnaprognosen bestäms till stor del av framgången med att utrota H. pylori-infektion, vilket leder till ett återfallsfritt sjukdomsförlopp hos de flesta patienter.

Hos barn: P Prognosen är gynnsam med förbehåll för snabb diagnos, adekvat behandling och efterföljande rationell hantering.

Sjukhusinläggning

Det är tillrådligt att endast utföra primär diagnos av magsår på ett sjukhus hos barn. Hos vuxna kan sådan diagnostik göras polikliniskt.
Alla patienter läggs in på sjukhus vid misstanke om komplikationer.

Förebyggande

Förebyggande av magsår innebär att begränsa exponeringen för triggers Trigger - trigger, provocerande substans eller faktor
faktorer, genomföra epidemiologiska åtgärder som syftar till att förhindra H. pylori-infektion.

Grunderna för förebyggande av återfall är att följa en rationell diet, begränsning av stressorer, förebyggande terapi "på begäran": när de första kliniska symtomen på en exacerbation uppträder, ta ett av de antisekretoriska läkemedlen i 1-2 veckor på hela dagen dos, och sedan ytterligare 1-2 veckor vid halva dosen.

För former av magsår associerade med H. pylori är kontroll av H. pylori-infektion och, om återinfektion upptäcks, utrotning obligatorisk.
Dispensärobservation utförs för livet. Under det första året efter en exacerbation utförs undersökning och endoskopi med ett ureastest 4 gånger om året, från det andra året - 2 gånger om året.

Information

Källor och litteratur

1. Ivashkin V.T., Lapina T.L. Gastroenterologi. Nationellt ledarskap. Vetenskaplig och praktisk publikation, 2008
2. McNally Peter R. Secrets of gastroenterology / översättning från engelska. redigerad av prof. Aprosina Z.G., Binom, 2005
3. Allmän och akut kirurgi. Manual / ed. Paterson-Brown S., övers. från engelska redigerad av Gostishcheva V.K., M: GEOTAR-Media, 2010
4. Roytberg G.E., Strutynsky A.V. Inre sjukdomar. Matsmältningssystemet. Lärobok, 2:a upplagan, 2011
5. "Internationella kliniska riktlinjer för hantering av patienter med icke-variceal blödning från övre gastrointestinala kanalen", tidskriften "Emergency Medicine", nr 5(18), 2008
6. "Endoskopisk kontroll av blödning vid Dieulafoys sjukdom" Shavaleev R.R., Kornilaev P.G., Ganiev R.F., journal "Surgery", nr 2, 2009

Uppmärksamhet!

• Genom att självmedicinera kan du orsaka irreparabel skada på din hälsa.
• Informationen som publiceras på MedElements webbplats och i mobilapplikationerna "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sjukdomar: Therapist's Guide" kan och bör inte ersätta en ansikte mot ansikte konsultation med en läkare. Var noga med att kontakta en vårdcentral om du har några sjukdomar eller symtom som berör dig.
• Valet av läkemedel och deras dosering måste diskuteras med en specialist. Endast en läkare kan ordinera rätt medicin och dess dosering, med hänsyn till sjukdomen och tillståndet i patientens kropp.
• MedElements webbplats och mobilapplikationer "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" är uteslutande informations- och referensresurser. Informationen som publiceras på denna webbplats bör inte användas för att obehörigt ändra läkares order.
• Redaktörerna för MedElement ansvarar inte för någon personskada eller egendomsskada till följd av användningen av denna webbplats.