Akútna cholecystitída. Kalkulózna cholecystitída: príznaky, liečba, diéta. Diferenciálna diagnostika kalkulóznej cholecystitídy Akútna kalkulózna cholecystitída diferenciálna diagnostika

Vznikajú veľké ťažkosti pri odlíšení akútnej cholecystitídy a akútnej pankreatitídy pravdepodobne preto, že obe tieto choroby spolu súvisia: akútna pankreatitída sa často vyskytuje ako dôsledok cholelitiázy, chronickej cholecystitídy a dyskinézy žlčových ciest. To môže byť tiež uľahčené prítomnosťou spoločného kanála medzi žlčovými cestami a vývodom pankreasu, čo môže viesť k spätnému toku žlče do pankreatického vývodu. Choroba jedného orgánu teda môže do patologického procesu zapojiť iný - cholecystopankreatitída alebo enzymatická cholecystitída sa vyvíja v dôsledku vývoja akútnej pankreatitídy.

Akútna cholecystitída aj akútna pankreatitída začínajú intenzívnou neustálou bolesťou v hornej časti brucha. Pri akútnej pankreatitíde je bolesť taká intenzívna, že v niektorých prípadoch môže spôsobiť šok; Častejšie sú bolesti lokalizované v epigastrickej oblasti, kde môžete nahmatať aj infiltrát pozdĺž žľazy (Cuneov príznak), v ľavom hypochondriu, driekovej oblasti vľavo alebo majú pásový charakter bez špecifického ožiarenia. Pri akútnej cholecystitíde je bolesť lokalizovaná aj v epigastrickej oblasti a v pravom hypochondriu (až 92,4 % prípadov) a vyžaruje do pravej polovice hrudníka, pravej lopatky a ramena. V oboch prípadoch je bolesť sprevádzaná opakovaným vracaním, najmä po jedle, s výraznejšou frekvenciou pri akútnej pankreatitíde, ktorá pacientovi neprináša úľavu. Nepokojné správanie.

Vzhľad žltačky charakteristické pre komplikovanú cholecystitídu, vyskytujúcu sa s prítomnosťou kameňov v spoločnom žlčovode, ako aj poškodenie pankreasu, čo vedie k stlačeniu žlčových ciest.

Telesná teplota pri oboch ochoreniach môže byť v medziach normy alebo nízkeho stupňa.

Nadúvanie sa môže vyskytnúť pri oboch ochoreniach, ale pri akútnej pankreatitíde je to o niečo bežnejšie a je detekované v hornej polovici brucha alebo v oblasti priečneho hrubého čreva. Brucho pri týchto ochoreniach býva mäkké, pri deštruktívnych formách však možno zistiť napätie svalov prednej brušnej steny: pri cholecystitíde - v pravom podrebrí alebo pravej polovici brucha, pri akútnej pankreatitíde - vo forme priečny svalový odpor v epigastriu (Kertheho symptóm). Poznanie príznakov charakteristických pre každú chorobu môže pomôcť pri diferenciálnej diagnostike.

Akútna cholecystitída je charakterizovaná pozitívnymi príznakmi Ortner-Grekov, impulzom kašľa, Zakharinom a priestorom bedrovej šľachy vpravo. Pre stanovenie diagnózy akútnej pankreatitídy je dôležité stanoviť pozitívne príznaky Desjardinsa, Preioniho, Lyakhovitského, Martina a určiť bolesť v ľavom hypochondriu pri poklepaní na ľavý rebrový oblúk hranou dlane pri výdychu. Nasledujúce pozorovanie demonštruje ťažkosti diferenciálnej diagnostiky.

Pacient A., 50-ročný, bol prevezený na kliniku 12 hodín po nástupe ochorenia s diagnózou akútna pankreatitída. Pacient sa sťažoval na silné bolesti v epigastrickej oblasti. Anamnéza odhalila opakované opakovanie takýchto útokov. Bolo zaznamenané ožarovanie bolesti do pravej lopatky.

Pri prijatí bola telesná teplota 38,6 °C, pulz 86 úderov/min, rytmický; Krvný tlak 140/85 mm Hg. čl. Objektívne bola palpačná bolesť v epigastrickej oblasti a pravom hypochondriu, pozitívne symptómy Ortner, Murphy, Desjardins.

Krvný test: leukocyty 13300, eozinofily 2 %, pás 3 %, segmentovaný 62 %, lymfocyty 26 %, monocyty 7 %, ESR 8 mm/hod. Diastáza moču 512 jednotiek. Analýza moču nie je pozoruhodná.

Diagnóza: exacerbácia chronickej cholecystitídy, pankreatitídy.

Bola vykonaná konzervatívna liečba. Počas pozorovania pacient zaznamenal mierne svalové napätie v pravom hypochondriu, bolesť tam, ako aj v mieste žlčníka. Boli odhalené pozitívne príznaky Ortnera, impulz na kašeľ, priestor bedrovej šľachy vpravo, Shchetkin - Blumberg.

S diagnózou akútnej deštruktívnej cholecystitídy pacient podstúpil operáciu. Vyšetrenie brušnej dutiny odhalilo akútnu flegmonózno-gangrenóznu cholecystitídu. Bola vykonaná cholecystektómia a drenáž brušnej dutiny. V pooperačnom období bolo zaznamenané hnisanie pooperačnej rany. Výsledkom je zotavenie.

Zvýšenie amylázy v krvi a moči, aj keď to nie je patognomický príznak akútnej pankreatitídy, pretože sa môže vyskytnúť aj pri iných ochoreniach brušných orgánov - akútna cholecystitída, akútna apendicitída, peritonitída, perforovaný žalúdočný vred v dôsledku sekundárnych zmien v pankrease , je stále konštantná stanovená pri akútnej pankreatitíde, s výnimkou pankreatickej nekrózy, kedy ich obsah môže byť v medziach normy alebo dokonca znížený, čo je zlý prognostický znak.

Diagnostika akútnych zápalových ochorení brušných orgánov. A.K. Arseny., 1982.

Ťažkosti v diagnostike vznikajú pri atypickom priebehu ochorenia, keď neexistuje paralelnosť medzi patomorfologickými zmenami v žlčníku a klinickými prejavmi, ako aj pri komplikácii akútnej cholecystitídy s neobmedzenou peritonitídou, keď v dôsledku ťažkej intoxikácie a difúzneho charakteru bolesti brucha, nie je možné určiť zdroj peritonitídy.

Diagnostické chyby pri akútnej cholecystitíde sa vyskytujú v 12-17% prípadov. Chybné diagnózy môžu zahŕňať diagnózy akútnych ochorení brušných orgánov, akými sú akútny zápal slepého čreva, perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika, akútna pankreatitída, nepriechodnosť čriev a iné. Niekedy sa diagnóza akútnej cholecystitídy robí s pravostrannou pleuropneumóniou, paranefritídou, pyelonefritídou. Chyby v diagnostike vedú k nesprávnemu výberu liečebnej metódy a oneskorenej chirurgickej intervencii.

Najčastejšie sa v prednemocničnom štádiu namiesto akútnej cholecystitídy diagnostikuje akútna apendicitída, črevná obštrukcia a akútna pankreatitída. Pozoruhodný je fakt, že pri odosielaní pacientov do nemocnice sa diagnostické chyby vyskytujú častejšie u staršej vekovej skupiny (10,8 %) v porovnaní so skupinou pacientov do 60 rokov.

Chyby tohto druhu v prednemocničnom štádiu spravidla nemajú žiadne osobitné dôsledky, pretože každá z vyššie uvedených diagnóz je absolútnou indikáciou pre núdzovú hospitalizáciu pacientov v chirurgickej nemocnici. Ak sa však takáto chybná diagnóza potvrdí v nemocnici, môže to byť príčinou vážnych taktických a technických prepočtov (nesprávne zvolený operačný prístup, chybné odstránenie sekundárne modifikovaného červovitého apendixu a pod.). Preto má diferenciálna diagnostika medzi akútnou cholecystitídou a klinicky podobnými ochoreniami mimoriadny praktický význam.

Rozlíšenie akútnej cholecystitídy od akútnej apendicitídy je v niektorých prípadoch pomerne náročná klinická úloha. Diferenciálna diagnostika je obzvlášť ťažká, keď je žlčník umiestnený nízko a jeho zápal simuluje akútnu apendicitídu, alebo naopak, keď je apendix lokalizovaný, vysoká (subhepatálna) akútna apendicitída je v mnohých smeroch klinicky podobná akútnej cholecystitíde.

Pri vyšetrovaní pacientov treba brať do úvahy, že akútna cholecystitída postihuje najčastejšie pacientov vo vyššej vekovej skupine. V anamnéze majú pacienti s akútnou cholecystitídou často opakované záchvaty bolesti v pravom hypochondriu s charakteristickým ožiarením a v niektorých prípadoch aj priamymi indikáciami cholelitiázy. Bolesť pri akútnej apendicitíde nie je taká intenzívna ako pri akútnej cholecystitíde a nevyžaruje do pravého ramenného pletenca, ramena a lopatky. Všeobecný stav pacientov s akútnou cholecystitídou, ak sú ostatné veci rovnaké, je zvyčajne závažnejší. Zvracanie pri akútnej apendicitíde je jednorazové, pri akútnej cholecystitíde opakované. Palpačné vyšetrenie brucha nám umožňuje identifikovať lokalizáciu bolesti a napätia vo svaloch brušnej steny, ktorá je charakteristická pre každé z týchto ochorení. Prítomnosť zväčšeného a bolestivého žlčníka úplne eliminuje diagnostické pochybnosti.

V klinických prejavoch akútnej cholecystitídy a akútnej pankreatitídy je veľa spoločného: anamnestické indikácie cholelitiázy, akútny nástup ochorenia po chybe v diéte, lokalizácia bolesti v hornej časti brucha, opakované vracanie. Charakteristickými znakmi akútnej pankreatitídy sú: opásaná povaha bolesti, ostrá bolesť v epigastrickej oblasti a oveľa menej výrazná v pravom hypochondriu, absencia zväčšenia žlčníka, diastazúria, závažnosť celkového stavu pacienta, ktorá je charakteristická najmä pre nekróza pankreasu.

Keďže pri akútnej cholecystitíde sa pozoruje opakované vracanie a často sa vyskytujú príznaky črevnej parézy s nadúvaním a retenciou stolice, možno predpokladať akútnu obštrukčnú črevnú obštrukciu. Ten sa vyznačuje kŕčovitým charakterom bolesti s lokalizáciou netypickou pre akútnu cholecystitídu, rezonančnú peristaltiku, „špliechanie“, pozitívny Valov príznak a ďalšie špecifické príznaky akútnej črevnej obštrukcie. Rozhodujúci význam v diferenciálnej diagnostike má prieskumná fluoroskopia brušnej dutiny, ktorá umožňuje identifikovať distenziu črevných slučiek (príznak „orgánových trubíc“) a hladiny tekutín (Kloiberove poháriky).

Klinický obraz perforovaného vredu žalúdka a dvanástnika je taký charakteristický, že ho len zriedkavo treba odlíšiť od akútnej cholecystitídy. Výnimkou je krytá perforácia, najmä ak je komplikovaná tvorbou subhepatálneho abscesu. V takýchto prípadoch je potrebné vziať do úvahy anamnézu vredov, najakútnejší nástup ochorenia s bolesťou „dýky“ v epigastriu a absenciu zvracania. Významnú diagnostickú pomoc poskytuje röntgenové vyšetrenie, ktoré umožňuje identifikovať prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine.

Renálna kolika, ako aj zápalové ochorenia pravej obličky a perinefrického tkaniva (pyelonefritída, paranefritída atď.) môžu byť sprevádzané bolesťou v pravom hypochondriu, a preto simulujú klinický obraz akútnej cholecystitídy. V tejto súvislosti je pri vyšetrovaní pacientov potrebné venovať pozornosť urologickej anamnéze, starostlivo vyšetriť oblasť obličiek a v niektorých prípadoch je potrebné použiť aj cielenú štúdiu močového systému (rozbor moču, vylučovacia urografia, chromocystoskopia, vyšetrenie močovej sústavy). atď.).

Inštrumentálna diagnostika akútnej cholecystitídy

Znižovanie frekvencie chybných diagnóz pri akútnej cholecystitíde je dôležitou úlohou v praktickej chirurgii. Úspešne sa dá vyriešiť len širokým využitím moderných diagnostických metód, ako je ultrazvuk, laparoskopia a retrográdna cholangiopankreatikografia (RPCP).

Echo príznaky akútnej cholecystitídy zahŕňajú zhrubnutie steny žlčníka a echo-negatívny lem okolo nej (zdvojenie steny) (obr. 9).

Ryža. 9. Ultrazvukový obraz akútnej cholecystitídy. Viditeľné zhrubnutie steny žlčníka (medzi čiernou a bielou šípkou) a malé množstvo tekutiny okolo nej (jedna biela šípka)

Vysoká diagnostická presnosť laparoskopie pre „akútne brucho“ umožňuje široké využitie metódy na diferenciálne diagnostické účely. Indikácie pre laparoskopiu pre akútnu cholecystitídu sú nasledovné:

1. Neistota diagnózy z dôvodu nepresvedčivého klinického obrazu akútnej cholecystitídy a nemožnosti zistiť príčinu „akútneho brucha“ inými diagnostickými metódami.

2. Ťažkosti pri stanovení klinickými metódami závažnosti zápalových zmien v žlčníku a brušnej dutine u pacientov s vysokým stupňom operačného rizika.

3. Ťažkosti pri výbere liečebnej metódy (konzervatívnej alebo chirurgickej) s „rozmazaným“ klinickým obrazom akútnej cholecystitídy.

Vykonanie laparoskopie podľa indikácií u pacientov s akútnou cholecystitídou umožňuje nielen objasniť diagnózu a hĺbku patomorfologických zmien v žlčníku a prevalenciu peritonitídy, ale aj správne vyriešiť liečebné a taktické problémy. Komplikácie počas laparoskopie sú extrémne zriedkavé.

Keď je akútna cholecystitída komplikovaná obštrukčnou žltačkou alebo cholangitídou, je dôležité mať pred operáciou presné informácie o dôvodoch ich vývoja a úrovni obštrukcie žlčových ciest. Na získanie tejto informácie sa RPCG vykonáva kanyláciou veľkej duodenálnej bradavky pod kontrolou duodenoskopu (obr. 10, 11). RPCG sa má vykonať v každom prípade akútnej cholecystitídy, ktorá sa vyskytuje s výraznými klinickými príznakmi zhoršeného odtoku žlče do čreva. Ak sa úspešne vykoná kontrastná štúdia, je možné identifikovať kamene žlčových ciest, určiť ich polohu a úroveň upchatia potrubia a určiť rozsah zúženia žlčovodu. Určenie povahy patológie v žlčových cestách pomocou endoskopickej metódy vám umožňuje správne vyriešiť otázky týkajúce sa načasovania operácie, objemu chirurgického zákroku na extrahepatálnych žlčových cestách, ako aj možnosti vykonania endoskopickej papilotómie na odstránenie príčin. spôsobuje obštrukčnú žltačku a cholangitídu.

Pri analýze cholangiopancreatogramov je najťažšie správne interpretovať stav terminálnej časti spoločného žlčovodu kvôli možnosti falošných príznakov jeho poškodenia na röntgenových snímkach. Najčastejšie je mylne diagnostikovaná jazvovitá stenóza veľkej duodenálnej bradavky, pričom röntgenový obraz stenózy môže byť spôsobený funkčnými príčinami“ (opuch bradavky, pretrvávajúci sfinkterospazmus). Podľa našich údajov je nesprávna diagnóza organickej stenózy veľkej duodenálnej papily v 13% prípadov. Chybná diagnóza stenózy bradavky môže viesť k nesprávnym taktickým zásahom Aby sa predišlo zbytočným chirurgickým zásahom na veľkej duodenálnej bradavke, musí byť endoskopická diagnóza stenózy overená počas operácie pomocou optimálneho súboru intraoperačných štúdií.

Ryža. 10. RPCG je normálne. PP - pankreatický vývod; G - žlčník; O - spoločný pečeňový kanál

Ryža. 11. RPCG. Je vizualizovaný kameň v spoločnom žlčovode (označený šípkou).

Na skrátenie predoperačného obdobia u pacientov s obštrukčnou žltačkou a cholangitídou sa prvý deň po prijatí pacientov do nemocnice vykonáva endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia.

Terapeutické taktiky pre akútnu cholecystitídu

Hlavné ustanovenia o terapeutickej taktike pre akútnu cholecystitídu boli vyvinuté na VI a doplnené na XV. pléne predstavenstva All-Union Society of Surgeons (Leningrad, 1956 a Kišiňov, 1976). Podľa týchto ustanovení by taktika chirurga pri akútnej cholecystitíde mala byť aktívna a očakávaná. Čakací prístup sa považuje za chybný, pretože túžba vyriešiť zápalový proces konzervatívnymi opatreniami vedie k závažným komplikáciám a oneskoreným operáciám.

Princípy aktívnej taktiky očakávanej liečby sú nasledovné.

1. Indikácie pre urgentnú operáciu, ktorá sa vykonáva v prvých 2-3 hodinách od okamihu hospitalizácie pacienta, sú gangrenózna a perforovaná cholecystitída, ako aj cholecystitída komplikovaná difúznou alebo difúznou peritonitídou.

2. Indikáciou k urgentnému chirurgickému zákroku, ktorý sa vykonáva 24-48 hodín po prijatí pacienta do nemocnice, je neúčinok konzervatívnej liečby pri pretrvávaní symptómov intoxikácie a lokálnych peritoneálnych javov, ako aj prípady zvýšenej celkovej intoxikácie a tzv. objavenie sa príznakov peritoneálneho podráždenia, čo naznačuje progresiu zápalových zmien v žlčníku a brušnej dutine.

3. Pri absencii symptómov intoxikácie a lokálnych peritoneálnych javov sa pacienti liečia konzervatívne. Ak sa v dôsledku konzervatívnych opatrení podarí zastaviť zápalové javy v žlčníku, o otázke operácie u týchto pacientov sa rozhoduje individuálne po komplexnom klinickom vyšetrení vrátane röntgenového vyšetrenia žlčových ciest a tráviaceho traktu. Chirurgická intervencia v tejto kategórii pacientov sa vykonáva počas „chladného“ obdobia (nie skôr ako 14 dní od začiatku ochorenia), spravidla bez prepustenia pacientov z nemocnice.

Z uvedených indikácií vyplýva, že konzervatívny spôsob liečby možno použiť len pri katarálnej forme cholecystitídy a v prípadoch flegmonóznej cholecystitídy prebiehajúcej bez peritonitídy alebo s miernymi príznakmi lokálnej peritonitídy. Vo všetkých ostatných prípadoch by mali byť pacienti s akútnou cholecystitídou operovaní urgentne alebo urgentne.

Úspešnosť operácie akútnej cholecystitídy do značnej miery závisí od kvality predoperačnej prípravy a správnej organizácie samotnej operácie. V prípade urgentného chirurgického zákroku potrebujú pacienti krátkodobú intenzívnu terapiu zameranú na detoxikáciu organizmu a úpravu metabolických porúch. Predoperačná príprava by nemala trvať dlhšie ako 2-3 hodiny.

Urgentná operácia pre akútnu cholecystitídu má svoje tienisté stránky, ktoré sú spojené s nedostatočným vyšetrením pacienta pred operáciou a neschopnosťou najmä v noci vykonať kompletné vyšetrenie žlčových ciest. V dôsledku neúplného vyšetrenia žlčových ciest sa prezerajú kamene a striktúry veľkej duodenálnej bradavky, čo následne vedie k relapsu ochorenia. V tomto ohľade je vhodné vykonávať urgentné operácie akútnej cholecystitídy ráno a počas dňa, kedy je možné, aby sa operácie zúčastnil kvalifikovaný chirurg a využil špeciálne metódy diagnostiky lézií žlčových ciest počas operácie. Keď sú pacienti prijatí v noci a nevyžadujú okamžitú operáciu, musia počas zostávajúcich nočných hodín dostávať intenzívnu infúznu liečbu.

Konzervatívna liečba akútnej cholecystitídy

Vykonávanie konzervatívnej terapie v plnom rozsahu a v počiatočných štádiách ochorenia zvyčajne umožňuje zastaviť zápalový proces v žlčníku a tým eliminovať potrebu urgentnej chirurgickej intervencie a v prípade dlhého obdobia ochorenia pripraviť pacienta na operáciu.

Konzervatívna terapia, založená na patogenetických princípoch, zahŕňa súbor terapeutických opatrení, ktoré sú zamerané na zlepšenie odtoku žlče do čriev, normalizáciu narušených metabolických procesov a obnovenie normálneho fungovania iných systémov tela. Komplex liečebných opatrení musí zahŕňať:

pôst 2-3 dni;

lokálna hypotermia - aplikácia ľadového obkladu do oblasti pravého hypochondria;

výplach žalúdka, zatiaľ čo nevoľnosť a vracanie pretrvávajú;

predpisovanie antispazmodiká (atropín, platyfylín, no-spa alebo papaverín) injekciou;

antihistaminiká (difenhydramín, pipolfén alebo suprastin);

antibakteriálna terapia. Na antibakteriálnu terapiu by sa mali používať lieky, ktoré môžu pôsobiť proti etiologicky významným mikroorganizmom a dobre prenikajú do žlče.

Ceftriaxón 1-2 g/deň + metronidazol 1,5-2 g/deň;

Cefopirazón 2-4 g/deň + metronidazol 1,5-2 g/deň;

Ampicilín/sulbaktám 6 g/deň;

Amoxicilín/klavulanát 3,6-4,8 g/deň;

Gentamicín alebo tobramycín 3 mg/kg denne + ampicilín 4 g/deň + metronidazol 1,5-2 g/deň;

Netilmicín 4-6 mg/kg + metronidazol 1,5-2 g/deň;

Cefepim 4 g/deň + metronidazol 1,5-2 g/deň;

Fluorochinolóny (ciprofloxacín mg intravenózne) + metronidazol 1,5-2 g/deň;

na korekciu narušených metabolických procesov a detoxikáciu sa intravenózne podáva 1,5-2 litre infúzneho média: Ringerov-Lockeho roztok alebo laktasol - 500 ml, zmes glukóza-novokaín - 500 ml (roztok novokaínu 0,25% - 250 ml a 5% roztok glukózy - 250 ml), hemodez - 250 ml, 5% roztok glukózy - 300 ml spolu s 2% roztokom chloridu draselného - 200 ml, proteínové prípravky - kazeínový hydrolyzát, aminopeptid, alvesín a iné;

predpísať vitamíny B, C, doplnky vápnika;

S prihliadnutím na indikácie sa používajú glykozidy, kokarboxyláza, panangín, aminofylín a antihypertenzíva.

Predpisovanie liekov proti bolesti (promedol, pantopon, morfín) na akútnu cholecystitídu sa považuje za neprijateľné, pretože úľava od bolesti často vyhladzuje obraz choroby a vedie k pozorovaniu momentu perforácie žlčníka.

Dôležitou zložkou liečby akútnej cholecystitídy je blokáda okrúhleho väziva pečene 0,25% roztokom novokaínu v množstve ml. Zmierňuje nielen bolesť, ale aj zlepšuje odtok infikovanej žlče zo žlčníka a žlčových ciest vďaka „zvýšeniu kontraktility močového mechúra a uvoľneniu kŕčov Oddiho zvierača Obnovenie drenážnej funkcie žlčníka a jeho vyprázdňovanie žlč prispieva k rýchlemu ústupu zápalového procesu.

Chirurgická liečba akútnej cholecystitídy

Chirurgické prístupy. Na prístup do žlčníka a extrahepatálnych žlčovodov bolo navrhnutých mnoho rezov prednej brušnej steny, ale najbežnejšie sú rezy Kocher, Fedorov, Cherny a horná stredná laparotómia.

Rozsah operácie. Pri akútnej cholecystitíde je určená všeobecným stavom pacienta, závažnosťou základného ochorenia a prítomnosťou sprievodných zmien v extrahepatálnych žlčových cestách. V závislosti od týchto okolností môže charakter operácie pozostávať z cholecystostómie alebo cholecystektómie, ktorá je, ak je indikovaná, doplnená o choledochotómiu a vonkajšiu drenáž žlčových ciest alebo vytvorenie biliodigestívnej anastomózy.

Konečné rozhodnutie o rozsahu chirurgického zákroku sa robí po dôkladnej prehliadke extrahepatálnych žlčových ciest, ktorá sa vykonáva jednoduchými a dostupnými výskumnými metódami (inšpekcia, palpácia, sondovanie cez pahýľ cystického kanála alebo otvoreného spoločného žlčovodu ), vrátane intraoperačnej cholangiografie. Vykonaním intraoperačnej cholangiografie je možné spoľahlivo posúdiť stav žlčových ciest, ich umiestnenie, šírku, prítomnosť alebo neprítomnosť kameňov a striktúr. Na základe cholangiografických údajov sa argumentuje zásahom do spoločného žlčovodu a výberom metódy korekcie jeho poškodenia.

Cholecystektómia. Odstránenie žlčníka je hlavným zásahom pri akútnej cholecystitíde, čo vedie k úplnému zotaveniu pacienta. Prvýkrát túto operáciu vykonal K. Langenbuch v roku 1882. Používajú sa dve metódy cholecystektómie - „z krku“ a „zospodu“. Nepochybné výhody má spôsob odstránenia žlčníka „z krku“ (obr. 12).

Diferenciálna diagnostika akútnej cholecystitídy

Obrázok z lori.ru

Akútna cholecystitída sa odlišuje od akútneho zápalu pankreasu, obličkovej koliky, perforovaného vredu žalúdka a dvanástnika alebo apendicitídy.

Renálna kolika sa líši od akútnej cholecystitídy tým, že spôsobuje akútnu bolesť v bedrovej oblasti. Táto bolesť vyžaruje do oblasti genitálií a stehien. Súčasne dochádza k porušeniu močenia. Pri renálnej kolike sa teplota nezvyšuje, leukocytóza sa nezaznamenáva. Test moču ukazuje prítomnosť vytvorených zložiek krvi a solí. Neexistujú žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia, ale je zistený príznak Pasternatského.

Akútna apendicitída s vysokým umiestnením apendixu môže vyvolať akútnu cholecystitídu. Rozdiel medzi akútnou cholecystitídou a akútnou apendicitídou je v tom, že s ňou dochádza k zvracaniu žlče a bolesť vyžaruje do oblasti pravej lopatky a ramena. Okrem toho s apendicitídou nie je zistený symptóm Mussi-Georgievsky. Diagnostiku zjednodušuje prítomnosť informácie v anamnéze, že pacient má žlčníkové kamene. Na rozdiel od akútnej cholecystitídy je akútna apendicitída závažnejšia s rýchlym rozvojom peritonitídy.

V niektorých prípadoch je perforovaný vred žalúdka a dvanástnika maskovaný ako akútna cholecystitída. Avšak pri akútnej cholecystitíde, na rozdiel od vredov, anamnéza zvyčajne obsahuje náznaky žlčových kameňov.

Akútna cholecystitída je charakterizovaná vracaním s obsahom žlče a bolesťou vyžarujúcou do iných častí tela. Spočiatku je bolesť lokalizovaná v správnom hypochondriu, postupne sa zvyšuje a začína horúčka.

Skryté perforované vredy začínajú akútne. V prvých hodinách choroby sa svaly prednej brušnej steny veľmi napnú. Pacient sa sťažuje na lokalizovanú bolesť v pravej bedrovej oblasti v dôsledku úniku obsahu žalúdka do dutiny. Podobné javy nie sú pozorované pri akútnej cholecystitíde. Okrem toho pri akútnej cholecystitíde pretrváva otupenie pečene.

Akútna pankreatitída je charakterizovaná rastúcou intoxikáciou, rýchlym srdcovým tepom a črevnou parézou - to je jej hlavný rozdiel od akútnej cholecystitídy. Bolestivé pocity sú pozorované hlavne v ľavom hypochondriu alebo nad žalúdkom a majú opadaný charakter. Bolesť v dôsledku zápalu pankreasu je často sprevádzaná silným vracaním. Rozlíšenie medzi akútnou pankreatitídou a akútnou cholecystitídou je veľmi ťažké, takže diagnostika sa musí vykonávať v stacionárnych podmienkach.

Odlišná diagnóza

Akútna cholecystitída sa líši od nasledujúcich chorôb:

1) Akútna apendicitída. Pri akútnej apendicitíde nie je bolesť taká intenzívna, a čo je najdôležitejšie, nevyžaruje do pravého ramena, pravej lopatky atď. Akútna apendicitída je tiež charakterizovaná migráciou bolesti z epigastria do pravej bedrovej oblasti alebo do celej bedrovej oblasti. brucho s cholecystitídou, bolesť je presne lokalizovaná v pravom hypochondriu; vracanie s apendicitídou je jednorazové. Zvyčajne palpácia odhalí zhrubnutú konzistenciu žlčníka a lokálne napätie svalov brušnej steny. Ortnerove a Murphyho symptómy sú často pozitívne.

2) Akútna pankreatitída. Toto ochorenie je charakterizované bolesťou opásania a ostrou bolesťou v epigastriu. Je zaznamenaný pozitívny Mayo-Robsonov príznak. Stav pacienta je charakteristicky vážny, zaujíma vynútenú polohu. Hladina diastázy v moči a krvnom sére má rozhodujúci význam pre diagnózu; (v moči).

Pri kameňoch v pankreatickom kanáliku je bolesť zvyčajne lokalizovaná v ľavom hypochondriu.

3) Akútna črevná obštrukcia. Pri akútnej črevnej obštrukcii je bolesť kŕčovitá a nelokalizovaná. Nedochádza k zvýšeniu teploty. Pri akútnej cholecystitíde chýba zvýšená peristaltika, zvukové javy („špliechanie“) a rádiologické príznaky obštrukcie (Kloiberove misky, arkády, symptóm perovitosti).

4) Akútna obštrukcia mezenterických artérií. S touto patológiou sa vyskytuje silná bolesť konštantnej povahy, ale zvyčajne s výraznou intenzifikáciou a má menej difúznu povahu ako pri cholecystitíde (viac difúzna). Vyžaduje sa anamnéza patológie kardiovaskulárneho systému. Brucho je ľahko prístupné na palpáciu, bez výrazných príznakov peritoneálneho podráždenia. Rozhodujúca je fluoroskopia a angiografia.

5) Perforovaný vred žalúdka a dvanástnika. Častejšie tým trpia muži, zatiaľ čo cholecystitída najčastejšie postihuje ženy. Cholecystitída je charakterizovaná neznášanlivosťou mastných jedál, častou nevoľnosťou a malátnosťou, čo sa nestane s perforovaným vredom žalúdka a dvanástnika; bolesť je lokalizovaná v pravom hypochondriu a vyžaruje do pravej lopatky a pod., pri vrede bolesť vyžaruje hlavne do chrbta. Urýchľuje sa sedimentácia erytrocytov (s vredom - naopak). Obraz je objasnený prítomnosťou vredov a dechtových stolíc v anamnéze. Röntgen odhalí voľný plyn v brušnej dutine.

6) Renálna kolika. Venujte pozornosť urologickej anamnéze. Oblasť obličiek sa starostlivo vyšetrí, Pasternatského symptóm je pozitívny, na objasnenie diagnózy sa vykoná test moču, vylučovacia urografia a chromocystografia, pretože obličková kolika často vyvoláva žlčovú koliku.

Osteomyelitída (zápal kostnej drene a kostí) Akútna osteomyelitída. Najčastejšie je to spôsobené tým, že stafylokoky vstupujú do dutiny kostnej drene prúdom z iného hnisavého ohniska alebo otvorenými poraneniami (odreniny, škrabance atď.).

Ochranné okuliare Ochranné okuliare sú určené na individuálnu ochranu očí pred škodlivými faktormi (prach, pevné častice, postriekanie chemicky agresívnymi kvapalinami a roztaveným kovom, korozívne plyny,...

Záver Sortiment dekoratívnej kozmetiky vyrábanej v priemysle je rôznorodý a zahŕňa tieto druhy produktov: rúže a lesk na pery, očné tiene, maskara, laky na nechty.

Klinická diagnóza:

Ochorenie žlčových kameňov, chronická kalkulózna cholecystitída.

Zdôvodnenie diagnózy:

Diagnóza bola stanovená na základe:

Pacient sa sťažuje na nepohodlie a periodickú tupú bolesť pásového charakteru, ktorá sa objavuje po jedle akéhokoľvek druhu jedla v pravom hypochondriu, šíri sa do epigastrickej oblasti;

Anamnéza ochorenia: objavenie sa podobnej bolesti asi pred 1 rokom, v septembri 2015, po zjedení prevažne mastných jedál, ktoré nezmiernili lieky proti bolesti. V dôsledku ústavnej liečby v Ústrednej okresnej nemocnici v Ussurijsku pre akútnu cholecystitídu bola prijatá na plánovanú chirurgickú liečbu;

Údaje objektívneho vyšetrenia:

1. celkový stav pacienta je uspokojivý, koža a viditeľné sliznice sú ružové, čisté,

2. periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené,

3. v pľúcach je počuť vezikulárne dýchanie, nie sú žiadne sipoty,

4.srdcové ozvy sú čisté, rytmické, krvný tlak 120/80 mmHg, pulz 76 úderov za minútu,

5. jazyk je vlhký, brucho nie je nafúknuté, mäkké, nebolestivé vo všetkých partiách, pečeň nie je zväčšená, stolica a diuréza sú pravidelné (normálne);

Inštrumentálne štúdie: Ultrazvuk brušných orgánov - prítomnosť kameňov do 2-3 cm, zväčšenie a difúzne zmeny v pečeni;

Laboratórny výskum:; zvýšenie hladiny bilirubínu v krvi, prevažne v dôsledku priameho; prítomnosť leukocytózy, prudký posun vo vzorci leukocytov doľava a zvýšenie ESR.

Všetko vyššie uvedené je v prospech diagnózy: cholelitiáza. Chronická kalkulózna cholecystitída.

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s tými nosologickými jednotkami, ktoré majú podobné klinické prejavy. Ide o dvanástnikový vred, chronickú pankreatitídu, choledocholitiázu.

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde - bolesti v pravom hypochondriu v bode Kera je tiež mierny odpor svalov prednej brušnej steny, bolestivé príznaky Murphyho, Georgievského-Mussiho, Ortnera-Grekova. Zvýšená bolesť a zhoršenie stavu sú spojené s chybami v stravovaní a príjme tučných jedál.

Pri dvanástnikových vredoch denný denný rytmus bolesti, hlad - bolesť, jedenie - bolesť ustupuje, hlad - bolesť. Pri palpácii je bolesť v pravom hornom kvadrante brucha. Stav sa výrazne zhoršuje v jarnom a jesennom období.

Pri chronickej pankreatitíde je bolesť lokalizovaná v epigastrickej oblasti, má nudnú povahu a vyžaruje do chrbta. Bolesť sa zintenzívňuje po jedle alebo pití alkoholu. Palpácia brucha zvyčajne odhalí nadúvanie, bolesť v epigastrickej oblasti a v ľavom hypochondriu. Keď je postihnutá hlava pankreasu, lokálna palpačná bolesť je zaznamenaná v bode Desjardins alebo v oblasti Choffard. Často sa v ľavom costovertebrálnom uhle zistí bolestivý bod (Mayo-Robsonov príznak). Niekedy je určená zóna kožnej hyperestézie zodpovedajúca zóne inervácie 8-10 hrudného segmentu vľavo (Kachov príznak) a určitej atrofii podkožnej tukovej vrstvy v oblasti projekcie pankreasu na prednej brušnej steny (Grothov príznak).

S choledocholitiázou - bolesť v hornej časti brucha, viac vpravo, s vyžarovaním do chrbta.

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde – suchosť, horkosť v ústach, nevoľnosť, niekedy vracanie, poruchy stolice (najčastejšie hnačky), je prirodzená súvislosť s príjmom tučných jedál. Pacienti sú zvyčajne dostatočne živení.

V prípade duodenálneho vredu sú príznaky podobné. Zvracanie prináša úľavu, stav sa zhoršuje pôstom. Pacienti sú často astenickí.

Pri chronickej pankreatitíde existujú charakteristické príznaky s konzumáciou alkoholu, pikantných, vyprážaných jedál; Poruchy stolice - hnačka, steato-amylokreatorea. Pacienti sú astenickí.

Pri cholelitiáze a choledocholitiáze je dyspeptický syndróm podobný chronickej cholecystitíde.

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde - normálne hodnoty krvi a moču, môže byť mierna leukocytóza, zvyšuje sa ESR. V biochémii krvi - transaminázy, pečeňová frakcia alkalickej fosfatázy, amyláza sa mierne zvyšujú, celkový bilirubín sa môže zvýšiť (v dôsledku priameho bilirubínu) - mierne sa prejavuje cholestatický syndróm.

V prípade dvanástnikového vredu - nedostatok železa, normálne hodnoty moču, pri exacerbácii ochorenia je možná mierna leukocytóza v CBC, transaminázy v norme, bilirubín v norme. Cholestázový syndróm nie je typický. Koagulogram bez funkcií.

Pri chronickej pankreatitíde - anémii je možná mierna leukocytóza, zvýšená amyláza, alkalická fosfatáza, môžu byť zvýšené transaminázy, dysproteinémia, v moči - v norme, v stolici - steatorea, kreatorea, amilorea. Koagulogram bez funkcií.

Pri cholelitiáze, choledocholitiáze je v UAC možná mierna leukocytóza, zvyšuje sa ESR, v moči je prítomný bilirubín, chýba urobilín a chýba aj stercobilín vo výkaloch. Feces ako biela hlina. Biochémia - transaminázy sa prudko zvyšujú, alkalická fosfatáza je veľmi aktívna, bilirubín sa výrazne zvyšuje v dôsledku priamej frakcie. Cholestatický syndróm je výrazný. V koagulograme zmeny zahŕňajú predĺženie času krvácania, zníženie protrombínového indexu (dolná hranica normy) a zvýšenie INR.

Inštrumentálne metódy: ultrazvuk, FGDS.

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde je žlčník zväčšený, stena močového mechúra zhutnená, v lúmene hyperechogénna žlč (suspenzia) a kamene. Možné sú difúzne zmeny v parenchýme pečene a pankreasu. Na RTG pozitívnych kameňoch, s cholecystografiou - kamene (defekty výplne), zväčšenie, dystopia žlčníka je možná. Duodenálna intubácia – zápalové zmeny žlče (časť B).

V prípade duodenálneho vredu sa používa FGDS (ulcerózny defekt, cikatrické zmeny, stenóza), paralelne sa vykonáva aj pH-metria a ureázový test. Počas duodenálnej intubácie bude zápalová zmenená žlč v časti A indikovať lokalizáciu procesu v dvanástniku. Ak nie je možné vykonať FGDS - röntgenové vyšetrenie bária - zistí sa symptóm výklenku.

Pri chronickej pankreatitíde ultrazvuk ukazuje difúzne zmeny na žľaze, kalcifikáciu, fibrózu, cystické zmeny, zmenšenie veľkosti žľazy, zníženú priechodnosť Wirsungovho vývodu (zápalová zmena na stene, možné kalcifikácie vývodu).

Pri cholelitiáze, choledocholitiáze, ultrazvuk ukazuje difúzne zmenenú pečeň, rozšírenie intrahepatálnych kanálikov, kamene v spoločnom žlčovode. Počas duodenografie v podmienkach umelej kontrolovanej hypotenzie sa odhalí patológia orgánov pankreaticoduodenálnej zóny. RPCG - schopnosť vidieť vonkajšie a vnútorné pečeňové kanály, ako aj pankreatické kanály. CRCP - je možné určiť povahu aj lokalizáciu obštrukcie v hepatoduodenálnej zóne.

Etiológia a patogenéza základného ochorenia.

Kalkulózna cholecystitída je ochorenie spôsobené prítomnosťou kameňov v žlčníku a žlčových cestách. Existujú cholesterolové, pigmentové a zmiešané kamene (kamene).

Etiológia Rozlišujú sa tieto hlavné skupiny etiologických faktorov vedúcich k rozvoju kalkulóznej cholecystitídy: 1. Zápalový proces v stene žlčníka bakteriálnej, vírusovej (vírus hepatitídy), toxickej alebo alergickej etiológie. 2. Cholestáza. 3. Poruchy metabolizmu lipidov, elektrolytov alebo pigmentov v organizme. 4. Dyskinéza žlčníka a žlčových ciest, ktorá je často spôsobená poruchami neuroendokrinnej regulácie motility žlčových ciest a žlčníka a fyzickou nečinnosťou. 5. Nutričný faktor (nevyvážená výživa s prevahou hrubých živočíšnych tukov v strave v neprospech rastlinných tukov). 6. Vrodené anatomické znaky štruktúry žlčníka a žlčových ciest, anomálie ich vývoja. 7. Parenchýmové ochorenia pečene.

Patogenéza Existujú dva hlavné koncepty patogenézy kalkulóznej cholecystitídy: 1) koncept metabolických porúch; 2) zápalový koncept.

Dnes sa tieto dva koncepty považujú za možné patogenetické možnosti (mechanizmy) rozvoja kalkulóznej cholecystitídy – pečeňovo-metabolická (koncept metabolickej poruchy) a vezikálno-zápalová (koncept zápalu). Podľa koncepcie metabolických porúch je hlavný mechanizmus tvorby žlčových kameňov spojený s poklesom pomeru cholát-cholesterol (žlčové kyseliny / cholesterol), t.j. s poklesom obsahu žlčových kyselín v žlči a zvýšením cholesterolu. Pokles cholát-cholesterolového koeficientu môže byť spôsobený poruchami metabolizmu lipidov (celková obezita, hypercholesterolémia), nutričnými faktormi (nadbytok živočíšnych tukov v potrave), poškodením pečeňového parenchýmu toxického a infekčného pôvodu. Zníženie pomeru cholát-cholesterol vedie k narušeniu koloidných vlastností žlče a k tvorbe cholesterolu alebo zmiešaných kameňov. Podľa zápalového konceptu sa žlčové kamene tvoria pod vplyvom zápalového procesu v žlčníku, čo vedie k fyzikálno-chemickým zmenám v zložení žlče. Zmena pH žlče smerom ku kyslej strane, charakteristická pre akýkoľvek zápal, vedie k zníženiu ochranných vlastností koloidov, najmä proteínových frakcií žlče, a prechodu bilirubínových miciel zo suspendovaného do kryštalického stavu. V tomto prípade sa vytvorí primárne kryštalizačné centrum, na ktorom sú navrstvené deskvamované epiteliálne bunky, mikroorganizmy, hlien a ďalšie zložky žlče. Podľa moderných konceptov môže jeden z týchto mechanizmov dominovať v počiatočnom štádiu vývoja kalkulóznej cholecystitídy. V neskorších štádiách ochorenia však fungujú oba mechanizmy. Tvorba kameňov iniciuje stagnáciu žlče, zápalový proces, kamene slúžia ako centrá kryštalizácie žlče. Tak sa začarovaný kruh uzatvára a choroba postupuje.

Kalkulózna cholecystitída: príznaky, liečba, diéta. Diferenciálna diagnostika kalkulóznej cholecystitídy

Kalkulózna cholecystitída je ochorenie žlčníka, ktoré sa vyznačuje závažnými zápalovými procesmi. V porovnaní s inými ochoreniami brucha je toto ochorenie veľmi časté.

Dnes je týmto ochorením postihnutých asi 20 % populácie a tieto čísla rýchlo narastajú. Je to spôsobené tým, že mnohí ľudia jedia potraviny s vysokým obsahom tuku – maslo, masť, tučné mäso, vajcia a tiež dodržiavajú sedavý spôsob života. Okrem toho má veľa ľudí endokrinné poruchy v dôsledku cukrovky alebo obezity. Najčastejšie ženy trpia cholecystitídou - je to kvôli užívaniu perorálnej antikoncepcie a tehotenstva.

Hlavné dôvody

Kalkulózna cholecystitída má hlavnú príčinu - infekčné ochorenia. Ľudské črevo obsahuje mikroorganizmy, ktoré pomáhajú zlepšovať proces trávenia, no niekedy môžu predstavovať značné nebezpečenstvo.

Kalkulózna cholecystitída má pomerne rozsiahlu etiológiu. Vývoj ochorenia sa pozoruje aj na pozadí autoimunitných ochorení a alergických reakcií.

Mnoho ľudí trpí chronickou cholecystitídou v dôsledku prolapsu orgánov nachádzajúcich sa v brušnej dutine, alebo v dôsledku vrodenej poruchy štruktúry žlčníka. Veľmi často sa toto ochorenie vyvíja na pozadí pankreatitídy v dôsledku zlyhania produkcie sekrécie.

Symptómy

Podľa klinického priebehu môže byť kalkulózna cholecystitída chronická a akútna a v prvom prípade je remisia nahradená exacerbáciou. Obdobie exacerbácie pomerne často pripomína klinický prejav akútneho zápalu orgánu.

Primárne príznaky naznačujúce cholecystitídu sú:

Zvracanie a nevoľnosť.
Pálenie záhy.
V ústach je horkosť.
Pocit bolesti v pravom hypochondriu.
Grganie.

Najvýraznejším prejavom je pečeňová kolika, ktorá má nasledujúce klinické príznaky chronickej kalkulóznej cholecystitídy:

Počas palpácie brucha sa cíti ostrá bolesť.
Závraty.
Nadúvanie (plynatosť).
Nevoľnosť sprevádzaná opakovaným vracaním.
Vzhľad bolesti, ktorý je spojený s provokujúcimi faktormi, ako sú chyby v strave, rýchla chôdza, beh, trasenie počas jazdy, pitie alkoholu.
Bolesť je charakterizovaná ožiarením oblasti lopatky, ramena a dolnej časti chrbta.
Vzhľad ostrej, náhlej bolesti v hornej časti brucha.

Objektívne vyšetrenie môže odhaliť určité príznaky naznačujúce prítomnosť tohto ochorenia. Všetky spočívajú v tom, že počas palpácie dochádza k ostrej bolesti.

V štádiu remisie je kalkulózna cholecystitída vo väčšine prípadov asymptomatická. Remisia v dôsledku chýb v strave je nahradená exacerbáciou.

Diagnostika

Ak existuje podozrenie na túto chorobu, diagnostické vyhľadávanie pozostáva z ďalších výskumných metód:

Ultrazvukové.
röntgen.
Biochemický krvný test na stanovenie celkovej hladiny bielkovín, ich frakcií, ako aj cholesterolu a triglyceridov.
Fibrogastroduodenoscopy a ďalšie.

Komplikácie

V prípade oneskorenej diagnózy alebo neskorej liečby môže kalkulózna cholecystitída viesť k nasledujúcim komplikáciám:

Dropsy.
Hnisavý zápal (empyém).
Akútny zápalový proces v žlčových cestách, akútna cholangitída.
Perforácia steny žlče s ďalším rozvojom peritonitídy.
Malabsorpcia v čreve so všetkými následnými následkami.
Malígne onkologické procesy.
Opakovaný zápal pankreasu.
Zúženie (stenóza) Vaterskej papily (hlavná duodenálna papila).
Obštrukčná žltačka, ktorá vzniká pri poruche funkcie odtoku žlče (upchatie žlčníka, jeho odtoky alebo veľká duodenálna bradavka).
Tvorba kameňov (choledocholitiáza).

Diferenciálna diagnostika chronickej kalkulóznej cholecystitídy

Cholecystitída sa odlišuje od renálnej koliky, zápalu pankreasu, apendicitídy, perforovaného vredu dvanástnika a žalúdka.

V porovnaní s akútnou cholecystitídou spôsobuje renálna kolika akútnu bolesť v bedrovej oblasti. Bolesť vyžaruje do oblasti stehna a genitálií. Spolu s tým dochádza k porušeniu močenia. Pri renálnej kolike sa leukocytóza nezaznamenáva a teplota sa nezvyšuje. Test moču indikuje prítomnosť solí a vytvorených zložiek krvi.

Ak je apendix umiestnený vysoko, akútna apendicitída môže vyvolať akútnu kalkulóznu cholecystitídu (diéta je popísaná nižšie). Rozdiel medzi akútnou apendicitídou a cholecystitídou spočíva v tom, že v druhom prípade bolesť vyžaruje do ramena a pravej lopatky a je tu aj zvracanie s žlčou. Pri apendicitíde nie sú žiadne príznaky Mussi-Georgievského.

Okrem toho je akútna apendicitída oveľa závažnejšia a peritonitída sa aktívne rozvíja. Diferenciálna diagnóza chronickej kalkulóznej cholecystitídy je v tomto prípade zjednodušená prítomnosťou informácie v anamnéze, že pacient má kamene v žlčníku.

V niektorých prípadoch je perforovaný vred dvanástnika a žalúdka maskovaný ako akútna cholecystitída. Na rozdiel od vredov pri akútnej cholecystitíde však anamnéza spravidla obsahuje náznaky prítomnosti kameňov v orgáne.

Akútna cholecystitída je charakterizovaná bolestivými pocitmi vyžarujúcimi do iných častí tela, ako aj zvracaním obsahujúcim žlč. Spočiatku je pocit bolesti lokalizovaný v hypochondriu vpravo, postupne sa zvyšuje a začína horúčka.

Skryté perforované vredy sa prejavujú akútne. V prvých hodinách choroby sú svaly prednej brušnej steny veľmi napäté. Pacienti sa veľmi často sťažujú na bolesť v pravom iliu, pretože obsah žalúdka uniká do dutiny. Pri cholecystitíde sa pozoruje otupenie pečene.

Pri akútnej pankreatitíde sa zvyšuje intoxikácia, pozoruje sa črevná paréza a rýchly srdcový tep - to je presne jeho hlavný rozdiel od cholecystitídy. V prípade zápalu pankreasu je bolesť často sprevádzaná silným vracaním. Je dosť ťažké rozlíšiť akútnu gangrenóznu kalkulóznu cholecystitídu od akútnej pankreatitídy, takže diagnostika sa vykonáva v stacionárnych podmienkach.

Diéta

Cholecystitída je pomerne závažné ochorenie. Správna výživa s takouto diagnózou prispieva k rýchlemu zotaveniu. V tomto prípade by terapeutická výživa mala byť zameraná na zníženie kyslosti a sekrécie žlče.

Zo stravy sú vylúčené údené a vyprážané jedlá. Do jedálneho lístka je potrebné zahrnúť čerstvú zeleninu a ovocie, rastlinný olej a obilniny.

Čo by ste nemali jesť, ak je diagnostikovaná cholecystitída? Jedálny lístok musí byť zostavený s ohľadom na určité požiadavky:

Vyhýbať by ste sa mali vyprážaným a tučným jedlám.
Musíte jesť často a porcie by mali byť malé.
Znížte spotrebu sladkých a múčnych výrobkov.
Vyhýbajte sa teplým a studeným jedlám.
Uprednostňujte pečené, varené a dusené jedlá.
Minimalizujte silný čaj a kávu.
Jedzte najviac tri vajcia týždenne a je vhodné vylúčiť žĺtok.
Konzumujte viac rastlinných a mliečnych potravín, pretože vláknina zlepšuje motoriku a normalizuje stolicu a mlieko normalizuje acidobázickú rovnováhu.
Držte sa svojho jedálnička a jedzte každý deň v rovnakom čase.

Pri ochorení, akým je kalkulózna cholecystitída, by mala byť strava po operácii rovnaká ako pri chronickej forme ochorenia.

Výživa

Správna výživa pre túto chorobu môže poskytnúť dlhé obdobie remisie. Zo stravy by ste mali odstrániť potraviny, ktoré prispievajú k tvorbe kameňov a zaťažujú pečeň.

Do jedálneho lístka je potrebné zaradiť potraviny obsahujúce vlákninu, mliečne bielkoviny, rastlinný olej a konzumovať veľké množstvo tekutín. Znížte množstvo potravín s vysokým obsahom tuku a cholesterolu.

Zoznam schválených produktov

Aby ste predišli možnému záchvatu kalkulóznej cholecystitídy, je vhodné oboznámiť sa so zoznamom povolených produktov:

Mliečne výrobky.
Zeleninové a obilninové polievky, zelenina (okrem rebarbory, šťaveľ a špenát), zelenina, obilniny, varené mäso a ryby.
Syr, treska pečeň, namočený sleď.
Včera upečený pšeničný a ražný chlieb, nesladené koláčiky.
Slnečnica, oliva a maslo (malé množstvo).

Kalkulárna cholecystitída: ako liečiť?

Klasickou liečbou tohto ochorenia je úľava od bolesti a hospitalizácia. V prípade chronickej formy sa liečba môže vykonávať ambulantne. Predpísaný je pokoj na lôžku, sulfónamidové lieky alebo antibiotiká, ako aj frakčné diétne jedlá. Keď zápal ustúpi, sú povolené fyzioterapeutické postupy.

Liečba (exacerbácia cholecystitídy) sa vykonáva takto:

Na základe predpísaných testov lekár určí štádium a formu ochorenia.
Stanoví sa diagnóza.
Ak sa zistí akútny zápalový proces, pacientovi sú predpísané protizápalové lieky („No-spa“, „Papaverín hydrochlorid“) a antibiotiká so širokým spektrom účinku.
Po odznení zápalu a potlačení zdroja infekcie sa predpisujú choleretiká na urýchlenie vyprázdňovania žlčníka a oslabenie zápalového procesu.

Ak sa kamene nachádzajú v kanáloch žlčníka alebo v samotnom orgáne a zápalový proces je výrazný, potom je predpísaný chirurgický zákrok. V závislosti od umiestnenia kameňov a ich veľkosti sa odstraňujú buď ložiská, alebo žlčník ako celok. Absolútnymi ukazovateľmi na tento účel sú zlyhanie konzervatívnej liečby alebo diagnostika gangrenóznej kalkulóznej cholecystitídy.

etnoveda

Keď akútny proces ustúpi, je dovolené použiť alternatívnu liečbu. Na obnovenie funkcie orgánov sa používajú odvary a nálevy (z kukuričného hodvábu, slamienky atď.), Ktoré majú antimikrobiálny a adstringentný účinok.

Pre pacienta je užitočné zahrnúť do stravy minerálne vody (Essentuki č. 4 a č. 17, Slavyanskaya, Naftusya, Mirgorodskaya) a choleretické čaje. Z liekov na rastlinnej báze je povolené používať „Allohol“ a „Holagol“.
Pri chronickej cholecystitíde by sa bezdušové trubice mali používať 2-3 krát týždenne. Nalačno vypite teplú vodu alebo odvar (1 pohár). Po 30 minútach musíte piť Allohol a potom znova odvar z bylín. Ďalej si musíte ľahnúť na ľavú stranu a na pravú položiť vyhrievaciu podložku. Odporúča sa zostať v tejto polohe 1,5-2 hodiny.

Liečba choroby, ako je cholecystitída (liečba a diéta by sa mali vykonávať iba pod dohľadom odborníkov), zahŕňa použitie tradičnej medicíny. V chronickej forme takáto liečba výrazne zmierňuje stav, a čo je najdôležitejšie, vedie k pozitívnym výsledkom.

Vo všeobecnosti možno liečbu tradičnou medicínou rozdeliť do dvoch hlavných oblastí:

Prostredníctvom choleretických bylín.
Homeopatické lieky, ktoré zahŕňajú ovplyvňovanie kameňov, ktoré majú určité chemické zloženie s podobným zložením. Napríklad, ak sa v teste moču zistila kyselina fosfátová alebo oxolínová, potom sa počas procesu liečby predpisujú rovnaké kyseliny. Pri cholecystitíde bez kameňov sa používajú lieky, ktoré aktivujú imunitný systém.

Recepty na odvar

Bylina oregano (čajová lyžička) by sa mala variť vriacou vodou (pohár) a potom nechať dve hodiny. V prípade ochorenia žlčových ciest musíte piť 1/4 šálky 3 krát počas dňa.
Listy šalvie lekárskej (2 lyžičky) sa varia s vriacou vodou (2 šálky), potom sa infúzia a filtrujú sa pol hodiny. Pri zápalových procesoch v pečeni alebo žlčníku musíte vypiť 1 polievkovú lyžičku. lyžice každé dve hodiny.
Veronica potok (čajová lyžička) sa zaleje vriacou vodou (pohár) a potom sa pol hodiny vylúhuje. Potrebujete piť 3 krát denne, 1/4 šálky.
Kukuričné hodváby (polievková lyžica) sa varia s vriacou vodou (pohár) a potom sa lúhujú 60 minút a filtrujú sa. Mali by ste piť 1 polievkovú lyžičku každé 3 hodiny. lyžička.
Agrimony bylina (10 g) sa varí s vodou (3 šálky) a varí sa 10 minút. Trikrát denne by ste mali vypiť pohár odvaru pred jedlom.
Oddenky pšeničnej trávy (20 g) sa varia s vriacou vodou (1,5 šálky) a vylúhujú sa niekoľko hodín a potom sa prefiltrujú. Pri cholecystitíde užívajte jeden pohár 3-krát denne. Kurz je 1 mesiac.
Bylina ľubovníka bodkovaného (polievková lyžica) sa varí s vriacou vodou (pohár), varí sa 15 minút a potom sa prefiltruje. Potrebujete piť 3 krát denne, 1/4 šálky. Tento odvar sa vyznačuje choleretickými a protizápalovými účinkami.
Chmeľové semienko (2 polievkové lyžice) sa uvarí vriacou vodou (1,5 šálky), zabalí sa a nechá sa lúhovať 3 hodiny. Pri cholecystitíde pite odvar pol hodiny pred jedlom, 1/2 šálky 3-4 krát denne.
Dôkladne rozdrvte harmanček, slamienku, trojlístok, semienko kôpru a kvety joster prijaté v rovnakých množstvách. Všetko premiešajte a výslednú zmes (3 lyžičky) nalejte vriacou vodou (2 šálky). Potom sa obsah pohára vylúhuje 20 minút a prefiltruje sa. Vezmite 1/2 alebo 1/4 šálky denne po jedle ráno a večer pred spaním.
Nasekajte nadrobno 3 diely kvetov slamienky, po 2 diely plodov feniklu, bylinky paliny, bylinky rebríka alebo listu mäty a kôpru. Výslednú zmes (2 lyžičky) nalejte vriacou vodou (2 šálky). Nechajte 8-12 hodín a preceďte. Pite 1/3 šálky pred jedlom 3-4 krát denne.
Kvety harmančeka (polievková lyžica) sa varia s vriacou vodou (pohár). Pri cholecystitíde používajte teplé na klystíry. Robte klystír 2-3 krát počas týždňa.
Ivy budra (čajová lyžička) sa zaleje vriacou vodou (pohár) a vylúhuje sa asi 60 minút, potom sa prefiltruje. Potrebujete piť 3 krát denne, 1/3 šálky (pred jedlom).
Mäta pieporná (polievková lyžica) sa varí vriacou vodou (pohár) a nechá sa pol hodiny. Pite po malých dúškoch počas dňa (najmenej trikrát).

Vo väčšine prípadov ľudia trpia chronickou cholecystitídou po mnoho rokov. Jeho priebeh a frekvencia exacerbácií priamo súvisia s túžbou človeka prekonať túto chorobu všetkými možnými metódami a prostriedkami. Ak ste chorý, snažte sa dodržiavať zdravý a správny životný štýl (fyzická aktivita, vyvážená výživa, správny odpočinok a pracovný režim). Tiež nezabudnite na liečbu drogami, zatiaľ čo počas obdobia remisie je vhodné dodatočne používať tradičnú medicínu.

Chirurgické choroby Tatyana Dmitrievna Selezneva

38. Diferenciálna diagnostika a liečba akútnej cholecystitídy

Odlišná diagnóza. Akútnu cholecystitídu treba odlíšiť od perforovaného vredu žalúdka a dvanástnika, akútnej pankreatitídy, akútnej apendicitídy, akútnej koronárnej insuficiencie, infarktu myokardu, akútnej črevnej obštrukcie, zápalu pľúc, zápalu pohrudnice, trombózy mezenterických ciev, obličkových kameňov lokalizovaných v pravej obličke alebo pravom močovode, a tiež s ochoreniami pečene (hepatitída, cirhóza) a biliárnou dyskinézou. Biliárnu dyskinézu je potrebné odlíšiť od akútnej cholecystitídy, ktorá má pre chirurga praktický význam pri liečbe tohto ochorenia. Biliárna dyskinéza je porušením ich fyziologických funkcií, čo vedie k stagnácii žlče v nich a následne k ochoreniu. Dyskinéza v žlčových cestách pozostáva najmä z porúch žlčníka a uzatváracieho aparátu dolného konca spoločného žlčovodu.

Dyskinéza zahŕňa:

1) atonické a hypotonické žlčníky;

2) hypertenzné žlčníky;

3) hypertenzia a spazmus Oddiho zvierača;

4) atónia a nedostatočnosť Oddiho zvierača. Použitie cholangiografie pred operáciou umožňuje rozpoznať hlavné typy týchto porúch u pacientov.

Duodenálna intubácia umožňuje stanoviť diagnózu atonického žlčníka, ak dôjde k abnormálne výdatnému toku intenzívne sfarbenej žlče, ku ktorému dochádza ihneď alebo až po druhom alebo treťom podaní síranu horečnatého.

Keď sa cholecystografia vykonáva s pacientom ležiacim na bruchu, cholecystogram ukazuje obraz ochabnutého predĺženého močového mechúra, rozšíreného a poskytujúceho intenzívnejší tieň na dne, kde sa zhromažďuje všetka žlč.

Liečba. Po stanovení diagnózy „akútnej cholecystitídy“ musí byť pacient urgentne hospitalizovaný v chirurgickej nemocnici. Všetky operácie pre akútnu cholecystitídu sú rozdelené na núdzové, urgentné a oneskorené. Urgentné operácie sa realizujú zo zdravotných dôvodov v súvislosti s jasnou diagnózou perforácie, gangrény alebo flegmóny žlčníka, urgentné operácie - ak je rázna konzervatívna liečba neúspešná počas prvých 24-48 hodín od začiatku ochorenia.

Operácie sa vykonávajú do 5 až 14 dní a neskôr pri odznení záchvatu akútnej cholecystitídy a zlepšení stavu pacienta, teda vo fáze znižovania závažnosti zápalového procesu.

Hlavnou operáciou v chirurgickej liečbe akútnej cholecystitídy je cholecystektómia, ktorá je podľa indikácií doplnená o vonkajšiu alebo vnútornú drenáž žlčových ciest. Nie je dôvod rozširovať indikácie na cholecystostómiu.

Indikácie pre choledochotómiu sú obštrukčná žltačka, cholangitída, obštrukcia priechodnosti v distálnych častiach spoločného žlčovodu, kamene v kanáloch.

autora

Z knihy Chirurgické choroby autora Tatyana Dmitrievna Selezneva

Z knihy Urológia od O. V. Osipovej

Z knihy Fakultná pediatria od N.V. Pavlova

Z knihy Nemocničná terapia autor O. S. Mostovaya

Z knihy Detské infekčné choroby. Kompletný sprievodca autora autor neznámy

Z knihy Vnútorné choroby autora Alla Konstantinovna Myshkina

Z knihy Chirurgické choroby autora Tatyana Dmitrievna Selezneva

od N. V. Gavrilovej

Z knihy Infekčné choroby: Poznámky z prednášok od N. V. Gavrilovej

Z knihy Ako sa vyhnúť medicínskym chybám autora Richard K. Riegelman

Z knihy Senestopatia autora Imant Robertovich Eglitis

Z knihy Liečba psov: Príručka veterinára autora Nika Germanovna Arkadyeva-Berlín

Diferenciálna diagnostika akútnej kalkulóznej cholecystitídy sa musí vykonať s akútnou pankreatitídou, peptickým vredom, akútnou apendicitídou a záchvatom renálnej koliky.

1) Pri akútnej apendicitíde:

Apendicitída najčastejšie postihuje mladých ľudí. Cholecystitída postihuje starších ľudí a častejšie ženy. Útok cholecystitídy je spôsobený chybami v strave, konzumáciou tučných, bohatých potravín. Apendicitída začína bez zjavného dôvodu. Ožarovanie bolesti pri cholecystitíde a apendicitíde má však inú povahu. S cholecystitídou, ožiarením do bedrovej oblasti. Bolesť v mieste žlčníka môže vylúčiť apendicitídu.

Akútna apendicitída je charakterizovaná: začína akútnou bolesťou v epigastrickej oblasti - krátko, po 2-4 hodinách sa bolesť presunie do pravej bedrovej oblasti (Kocher-Volkovichov príznak), v kombinácii s napätím brušnej steny. Symptómy Rovzing, Sitkovsky, Voskresensky, Bartomier-Mikhelson sú pozitívne. Tieto príznaky sa u tohto pacienta nezistili.

2) Pri akútnej pankreatitíde:

Medzi akútnou pankreatitídou a cholecystitídou existuje množstvo bežných príznakov: náhly nástup ochorenia, akútna bolesť, opakované vracanie, ktoré neprináša úľavu. Ale na rozdiel od akútnej pankreatitídy, kde bolesť vyžaruje pod ľavú lopatku, epigastrickú oblasť, do ľavého hypochondria, pri akútnej cholecystitíde je bolesť lokalizovaná v pravom hypochondriu a nemá pásový charakter. Telesná teplota je subfebrilná. U tohto pacienta ultrazvuk neodhalil žiadne zmeny v pankrease; Symptómy Ortner-Grekov, Murphy sú pozitívne; symptómy Kerte, Voskresensky a Mayo-Robson špecifické pre akútnu pankreatitídu sú negatívne. Diagnózu akútnej pankreatitídy možno teda vylúčiť.

3) s peptickým vredom:

Bolesť v epigastrickej oblasti, rôznej intenzity, spojená s jedením, zmiernená užívaním antacíd. Bolesť s cholecystitídou nemá rovnaký charakter ako pri peptickom vrede a zvracanie a krvácanie sú bežné príznaky vredu. Bolesť a zvracanie sa vyskytujú vo výške bolestivého záchvatu a sú charakteristické pre vred. Choroby žlčníka vedú k zvýšeniu teploty a pri normálnej teplote sa vyskytuje vredová choroba. S vredom sa prejavujú dyspeptické poruchy - zápcha, hnačka, ako aj prítomnosť vredovej anamnézy a chronického priebehu.

4) s renálnou kolikou

Kamene v pravej obličke spôsobujú záchvaty bolesti - renálnu koliku. Bolesť krížov, paroxysmálna, mimoriadne intenzívna, sa zmierňuje použitím antispazmikík. Bolesť vyžaruje do stehna, pubis a semenníkov. Pri cholecystitíde bolesť vyžaruje nahor: do ramena, lopatky, krku. Správanie pacientov s cholecystitídou a renálnou kolikou je odlišné. Pacienti s renálnou kolikou sú zvyčajne nepokojní a snažia sa zmeniť svoju polohu, čo nie je typické pre cholecystitídu. Veľký význam má vyšetrenie moču. Pri obličkovej kolike často nájdeme krv v moči. Možná dyzúria. Urolitiáza v anamnéze.