Nozokomiálna pneumónia. Nozokomiálna pneumónia (nozokomiálna, získaná v nemocnici) - príznaky a správna liečba Prevencia pneumónie získanej v nemocnici

Nozokomiálna pneumónia je zápalové ochorenie alveolárnych acini pľúc, ktoré sa vyskytuje do 48 hodín po vstupe osoby do zdravotníckeho zariadenia.

Patológia je identifikovaná ako samostatná forma, pretože baktérie „žijúce v stenách“ nemocnice sa prispôsobili antibakteriálnym liekom, ktoré lekári používajú na liečbu chorôb.

Malo by byť zrejmé, že pneumónia získaná v nemocnici sa vyskytuje potom, čo mikroorganizmus vstúpi do dýchacieho traktu počas pobytu osoby v nemocnici. Prípady, keď pacient ochorel skôr, ale mal inkubačnú dobu a klinika sa vyvinula v nemocnici, je komunitná forma zápalu pľúc.

Pneumónia získaná v nemocnici je na 3. mieste medzi všetkými infekčnými chorobami, ktoré môže pacient „dostať“ v zdravotníckom zariadení po zápaloch močových ciest a rán. Z hľadiska úmrtnosti je na vrchole medzi nozokomiálnymi nákazami.

Nozokomiálna pneumónia sa často vyskytuje u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti s mechanickou ventiláciou.

Pneumónia získaná v nemocnici je spôsobená rezistentnými mikroorganizmami. Jeho patogény môžu byť typické: pneumokoky, streptokoky, Escherichia coli a Haemophilus influenzae, baktérie sú však odolné voči antibiotikám.

Priebeh ochorenia komplikuje pacient na umelej ventilácii. Patogeneticky je počas intubácie možná aktívna reprodukcia patologických baktérií v dýchacom trakte.

Vstup reaktívnych foriem kyslíka zvonku vedie k narušeniu ochrany dýchacích ciest a zníženiu mukociliárneho klírensu (riedenie a odstránenie bronchiálneho sekrétu). V dýchacom trakte pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa hromadí spútum, v ktorom sa množia patogénne baktérie. Aby sa zabránilo infekcii v nemocnici, je povinné dezinfikovať pľúca ťažkých pacientov antiseptickými roztokmi.

Pneumónia získaná v nemocnici u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti komplikované opakovanou aspiráciou baktérií, ktoré sa hromadia nad manžetou endotracheálnej trubice. Mikroorganizmy sú schopné vytvoriť ochranný film, ktorý zabráni pôsobeniu antibiotík a imunitných faktorov na ne.

Zápaly pľúc u pacientov terapeutických a pneumologických nemocníc komplikované srdcovým, pľúcnym, respiračným a renálnym zlyhaním, ako aj počas chirurgických zákrokov. V dôsledku toho je pre lekárov ťažké predpísať adekvátnu liečbu.

Zdalo by sa, že na elimináciu nozokomiálnych nákaz stačí oddelenia dezinfikovať. Zdravotnícky personál pravidelne vykonáva hygienickú sanitáciu oddelenia v súlade s hygienickými požiadavkami, čo však neznižuje frekvenciu výskytu patológie. Prečo sa to deje? Pretože nemocničné baktérie sú prispôsobené pôsobeniu antiseptík a antibiotík. Schopnosť mikroorganizmov získať ochrannú L-formu znemožňuje adekvátnu liečbu ochorenia.

Spomedzi všetkých nemocničných infekcií je Pseudomonas aeruginosa obzvlášť nebezpečná. Vyvoláva hnisavý zápal pľúc a iných orgánov. Baktéria je odolná voči väčšine moderných antibiotík a môže rýchlo spôsobiť intoxikáciu a smrť.

Pseudomonas aeruginosa. Fotografia zo stránky http://ru.wikipedia.org

Tabuľka. Typy a frekvencia patogénov pneumónie získanej v nemocnici:

Príznaky zápalu pľúcneho tkaniva sú určené typom patogénu a povahou patologických zmien. Trvanie zotavovania sa z choroby je výrazne ovplyvnené citlivosťou baktérie na antibiotiká.

Príznaky pneumónie získanej v nemocnici:

• zvýšenie teploty;
• kašeľ;
• dýchavičnosť;
• leukocytóza (zvýšený počet bielych krviniek);
• produkcia spúta;
• únava a malátnosť;
• infiltratívne tiene na röntgenovom snímku.

Každá nemocničná forma ochorenia má svoje špecifické symptómy v dôsledku stavu pacienta.

Napríklad u pacientov terapeutického oddelenia spôsobuje pneumónia tieto príznaky:

• Bolesť na hrudníku - v prítomnosti srdcovej patológie;
• Jemné bublanie pri počúvaní pľúcnych polí;
• Infiltrovať na röntgenovom snímku;
• Teplota nad 39 stupňov.

U pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sú jemné bublinky nahradené rozsiahlymi a rozšírenými analógmi veľkého kalibru. Tento obraz sa pozoruje pri stagnujúcich zmenách a akumulácii spúta v dýchacom trakte.

Teplota ustupuje horúčke a počas dňa sa na röntgenových snímkach môže objaviť niekoľko nových infiltrátov.

Takéto symptómy nie sú dlhodobo priaznivé, a preto vyžadujú adekvátnu liečbu. Je však veľmi ťažké vybrať pre pacienta účinný liek, keďže nemocničná flóra je odolná voči všetkému, s čím sa doteraz stretla.

Rozmnoženie niekoľkých druhov baktérií v ľudskom dýchacom trakte súčasne vyvoláva rôznorodý klinický obraz. Najprv sa objavia príznaky sťaženého dýchania (zvýšená frekvencia), potom dochádza k zvýšeniu krvného tlaku. V priebehu času lekári zaznamenávajú hypoxiu mozgu a smrť v nepriaznivom priebehu ochorenia.

Príznaky patológie sú tiež ovplyvnené načasovaním infekcie:

1. Ak človek ochorie ihneď po prijatí do nemocnice, môžeme predpokladať slabú imunitu;
2. Infekcia pľúc získaná v nemocnici po 5 dňoch je vysoko odolná flóra, s ktorou si imunitný systém nevie poradiť sám.

Druhá skupina vyžaduje, aby zdravotnícky personál starostlivo sledoval pacienta, používal kombinované liečebné režimy, vykonal test citlivosti baktérií na antibiotiká a rýchlo užíval lieky, keď je ich účinnosť nízka.

Diagnóza pneumónie získanej v nemocnici je nedokonalá. Stanovenie citlivosti na antibiotiká a rast patogénov na živných pôdach trvá približne 2 týždne. Počas tejto doby môžu infekčné agens viesť k akútnemu respiračnému zlyhaniu.

Hlavným spôsobom sledovania dynamiky liečby pacienta je rádiografia. Môže sa použiť na identifikáciu ložísk infekcie získanej v nemocnici v pľúcach. Treba poznamenať, že infiltráty počas ochorenia sa môžu objaviť v priebehu niekoľkých hodín po absolútnej norme, čo neumožňuje plné využitie röntgenovej diagnostiky na sledovanie liečby ochorenia.

Príkladom vyššie uvedených skutočností je, že na pozadí epidémie chrípkovej pneumónie rádiológovia pozorovali výskyt infiltračných ložísk v oboch pľúcach v priebehu jednej hodiny. Takéto zmeny viedli k smrti bez ohľadu na liečebné režimy.

Nie je hodnotná ani diagnostika ochorenia na základe bakteriologických kultúr a endotracheálnych aspirátov. Vzorky spúta a respiračné kultúry sú často kontaminované baktériami z orofaryngu a nazofaryngu. Nie všetky spôsobujú zápal pľúcneho tkaniva a z kultúr na kultivačných médiách môžu „rásť“ úplne iné mikroorganizmy, a nie tie, ktoré sú priamymi pôvodcami ochorenia.

Kritériá pre hospitalizáciu a liečbu „nozokomiálnych“ pacientov

Aby sa správne vybrala adekvátna liečba, pacienti by mali byť rozdelení do skupín. V závislosti od kategórie sa vyberajú antibakteriálne lieky a hospitalizácia na špecializovanom oddelení.

Kritériá pre pneumóniu získanú v nemocnici (American Thoracic Society):

• Prvá skupina – Pacienti s miernou a stredne ťažkou závažnosťou, ktorá sa vyvinula kedykoľvek po hospitalizácii bez rizikových faktorov.
• Druhá skupina – Pacienti s ľahkým a stredne ťažkým zápalom pľúc kedykoľvek po hospitalizácii s prítomnosťou rizikových faktorov.
• Treťou skupinou sú pacienti s ťažkým zápalom pľúc s prítomnosťou rizikových faktorov a ťažkým priebehom.

Pri stanovení diagnózy zahraniční lekári uvádzajú závažnosť patológie:

• ľahký;
• Priemerná;
• Ťažký.

Vyššie uvedené odporúčania amerických odborníkov domácim vedcom nevyhovujú. Je zrejmé, že je potrebné zdôrazniť úlohu pneumónie spojenej s ventilátorom, ktorá sa vyvinula na pozadí umelej ventilácie s endotracheálnymi trubicami.

Na základe vyššie uvedených skupín sa vykonáva hospitalizácia pre pneumóniu:

• 1. skupina – na terapeutické oddelenie;
• 2. skupina – na pneumologické oddelenie;
• Skupina 3 – jednotka intenzívnej starostlivosti.

Liečba pneumónie získanej v nemocnici predstavuje vážne ťažkosti. Sú spojené nielen s patogenitou mikroorganizmov, ale aj s ich necitlivosťou na lieky.

Postupná liečba pneumónie získanej v nemocnici:

• Antibiotikum prvej línie musí byť účinné proti gramnegatívnym baktériám (cefalosporíny 3. generácie – cefpirom, ceftriaxón). Táto terapia sa vykonáva v prvých 1-2 dňoch po zistení ochorenia;
• Antibakteriálny liek druhej fázy - predpísaný 3-4 dni po obdržaní výsledkov testov o type patogénu. Tieto lieky zahŕňajú: klindamycín, amoxiclav a fluorochinolón;
• V tretej fáze (od 7. dňa), po normalizácii stavu pacienta, lekári predpisujú skôr perorálne než parenterálne lieky. Liečba sa uskutočňuje cefalosporínmi 3. generácie, aminoglykozidmi, fluorochinolónmi (v závislosti od spektra baktérií).

V prípadoch, keď mikrobiologická diagnostika neodhalila patogén a analýza tracheálnej tekutiny nepriniesla pozitívne výsledky, sa používajú silné širokospektrálne antibakteriálne látky:

• cefalosporíny 3. generácie – ceftazidím, cefotaxím;
• Fluorochinolóny v kombinácii s cefalosporínmi;
• Kombinácia aminoglykozidov a cefalosporínov;
• Beta-laktámové antibiotiká.

Empirická liečba sa uskutočňuje vtedy, keď symptómy ochorenia nie sú vyjadrené, ale vo výsledkoch testu sa pozoruje neutropénia (znížený počet neutrofilov).

Typicky sa tento stav pozoruje u ľudí so zníženou funkciou imunitného systému, pacientov so zhubnými nádormi, počas liečby kortikosteroidmi (hormóny kôry nadobličiek).

V prítomnosti neutropénie v dôsledku pneumónie získanej v nemocnici sa predpisujú nasledujúce antibiotiká:

1. Erytromycín.
2. karbapenémy.
3. Cefalosporíny 3-4 generácie.
4. Fluorochinolóny.
5. Aminoglykozidy.

Nozokomiálna pneumónia predstavuje hrozbu pre ľudský život. Ich včasná detekcia, kvalitná diagnostika a kompetentná liečba môžu zabrániť smrti, no nie vždy dokážu lekári pacientovi s oslabeným organizmom pomôcť.

Nozokomiálna (nozokomiálna) pneumónia:

diagnostika a liečba z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch

Nozokomiálna (nozokomiálna) pneumónia. Definícia.

NP je ochorenie charakterizované objavením sa na röntgenovom snímku „čerstvých“ fokálne infiltratívnych zmien v pľúcach 48 a viac hodín po hospitalizácii v kombinácii s klinickými údajmi potvrdzujúcimi ich infekčnú povahu (nová vlna horúčky, hnisavý spútum alebo hnisavý výtok z tracheobronchiálneho stromu, leukocytóza a pod.), s vylúčením infekcií, ktoré boli v čase prijatia pacienta do nemocnice v inkubačnej dobe.

NP. Epidemiológia.

NP je na druhom mieste medzi všetkými nozokomiálnymi infekciami (13-18%)

NP je najčastejšou infekciou (≥45 %) na jednotkách intenzívnej starostlivosti

výskyt NP je 0,5-1% z celkového počtu hospitalizovaných pacientov a 15-25% pacientov na JIS

Incidencia: 5-15‰ (pred 35 rokmi a po 65 rokoch)

NP sa vyvinie u 9-27 % pacientov na mechanickej ventilácii (pneumónia spojená s ventilátorom)

Časový interval medzi hospitalizáciou, prijatím pacienta na JIS, intubáciou a rozvojom VAP je v priemere 3,3; 4,5 a 5,4 dňa.

Spomedzi všetkých nozokomiálnych nákaz má NP najvyššiu úmrtnosť, ktorá môže dosiahnuť 50 %.

NP. Klasifikácia.

včasná NP, ktorá sa vyskytuje počas prvých 5 dní od momentu hospitalizácie, ktorá je charakterizovaná určitými patogénmi, častejšie citlivými na tradične používané antimikrobiálne lieky a má priaznivejšiu prognózu;

neskorá NP, rozvíjajúca sa najskôr 6. deň hospitalizácie, ktorá sa vyznačuje vyšším rizikom prítomnosti multirezistentných patogénov a menej priaznivou prognózou.

NP. Rizikové faktory pre multirezistentné patogény.

antimikrobiálna liečba za predchádzajúcich 90 dní;

vysoká prevalencia antimikrobiálnej rezistencie u hlavných patogénov v komunitnom prostredí alebo v špecifických nemocničných oddeleniach;

hospitalizácia ≥ 2 dni za predchádzajúcich 90 dní;

pobyt v domovoch pre dlhodobo chorých (domy pre seniorov, osoby so zdravotným postihnutím a pod.);

vedenie infúznej terapie doma;

chronická dialýza počas predchádzajúcich 30 dní;

ošetrenie rán doma;

prítomnosť člena rodiny s ochorením spôsobeným multirezistentným patogénom;

prítomnosť stavu imunodeficiencie a/alebo imunosupresívnej liečby

Cesty infekcie do pľúcneho tkaniva

aspirácia orofaryngeálnych sekrétov obsahujúcich potenciálne patogény NP;

aspirácia nesterilného obsahu pažeráka/žalúdka;

inhalácia mikrobiálneho aerosólu;

hematogénne šírenie zo vzdialeného miesta infekcie;

priame prenikanie patogénov do dýchacieho traktu.

Patogenéza NP (podľa M.H. Kollefa, 2003)

NP. Rizikové faktory pre aspiráciu orofaryngeálnych sekrétov

porucha vedomia;

poruchy prehĺtania;

znížený gag reflex;

pomalšie vyprázdňovanie žalúdka;

inhibícia motorickej aktivity gastrointestinálneho traktu.

NP. Rizikové faktory pre aspiráciu nesterilného obsahu pažeráka/žalúdka

achlórhydria/hypochlórhydria;

podvýživa/hladovanie;

enterálna výživa;

užívanie liekov, ktoré zvyšujú pH obsahu žalúdka (antacidá, H2 blokátory, inhibítory protónovej pumpy).

Klinicky významné aspekty patogenézy NP. Osvedčené:

Aspirácia mikroorganizmov z orofaryngu alebo sekrétov obsahujúcich mikroorganizmy z oblasti manžety endotracheálnej trubice sú primárnymi cestami vstupu baktérií do dolných dýchacích ciest (B)

Medzi zriedkavé patogenetické mechanizmy vzniku NP patrí inhalácia, mikrobiálny aerosól, priamy vstup patogénov do dolných dýchacích ciest, hematogénne šírenie mikroorganizmov z infikovaných žilových katétrov, translokácia baktérií z lumen tráviaceho traktu (B)

Tvorba bakteriálneho biofilmu v endotracheálnej trubici s následnou tvorbou embólií v distálnom dýchacom trakte môže byť dôležitým faktorom v patogenéze VAP (C)

Žalúdok a dutiny sú potenciálnymi rezervoármi nozokomiálnych patogénov, avšak ich úloha pri výskyte NP je kontroverzná (B)

Rizikové faktory pre NP (zo strany pacienta)

Staroba;

• respiračné ochorenia (CHOCHP, respiračné zlyhanie, chrípka);

  iné ochorenia (diabetes mellitus, zlyhanie obličiek, alkoholizmus atď.);

  podvýživa;

  metabolická acidóza;

  akékoľvek ohnisko infekcie v tele, ktoré je potenciálnym zdrojom hematogénneho šírenia;

  zlá ústna hygiena.

Rizikové faktory pre NP (spojené s lekárskymi procedúrami)

dlhodobá hospitalizácia;

tracheálna intubácia;

lieková terapia (sedatíva, svalové relaxanciá, antacidá, H2 blokátory, glukokortikoidy, cytostatiká);

dlhé a zložité chirurgické zákroky (najmä na hrudníku a brušných orgánoch);

prítomnosť žalúdočnej sondy a výživy cez ňu;

používanie venóznych katétrov;

enterálna výživa v polohe na chrbte;

krížová infekcia.

Manipulácie, ktoré znižujú riziko vzniku NP

adekvátna úľava od bolesti;

pravidelná fyzioterapia (masáž, posturálna drenáž, dychové cvičenia);

stimulácia kašľa u pacientov bez umelej pľúcnej ventilácie (ALV);

včasná (ak je to možné) aktivácia pacientov;

jesť v polosede.

Mechanická ventilácia (neustála prítomnosť endotracheálnej trubice) zvyšuje riziko vzniku NP 16-21 krát(IN)

Poškodenie endotracheálnej trubice:

komplikuje alebo úplne eliminuje oddelenie normálne vytvorených bronchiálnych sekrétov prostredníctvom mukociliárneho klírensu a kašľa;

porušuje integritu epiteliálnej výstelky priedušnice;

vedie ku kolonizácii orofaryngu nozokomiálnymi baktériami a kontaminovaný sekrét, presakujúci medzi nafúknutou manžetou a stenou priedušnice, preniká do dolných dýchacích ciest.

Diagnostické kritériá pre NP

Výskyt „čerstvých“ fokálnych infiltračných zmien v pľúcach na röntgenovom snímku.

horúčka > 39,3 °C;

bronchiálna hypersekrécia;

PaO2/FiO2< 240

Dva z nasledujúcich znakov:

• kašeľ, tachypnoe, lokálne počúvaný krepitus, vlhký šelest, bronchiálne dýchanie;

  leukopénia (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 x 109/l), posun pásma (>10 %);

  hnisavé spútum/bronchiálne sekréty (>25 polymorfonukleárnych leukocytov na zorné pole pod mikroskopom s malým zväčšením – x 100).

V praxi prezentované klinické, laboratórne a rádiologické kritériá na diagnostiku NP nie sú úplne spoľahlivé, najmä u pacientov na mechanickej ventilácii. Podobný obraz môže poskytnúť tromboembolizmus vetiev pľúcnej artérie s rozvojom pľúcneho infarktu, atelektázy, liekových reakcií, pľúcnych krvácaní, syndrómu akútnej respiračnej tiesne atď.

Klinické skóre pľúcnej infekcie (CPIS)

Index	Počet bodov
Teplota
≥ 36,5 °C alebo ≤ 38,4 °C
≥ 38,5 °C alebo ≤ 38,9 °C
≥ 39,0 °C alebo ≤ 36,0 °C
Počet krvných leukocytov (v mm3)
≥ 4 000 alebo ≤ 11 000
< 4000 или > 11000	1 + 1 (ak sú prítomné juvenilné formy ≥ 50 %)
Tracheálna sekrécia
Nedostatok tracheálnej sekrécie
Prítomnosť nehnisavej tracheálnej sekrécie
Prítomnosť hnisavého tracheálneho sekrétu
Okysličenie (PaO2/FiO2, mmHg)
> 240 alebo prítomnosť syndrómu akútnej respiračnej tiesne (diagnóza syndrómu akútnej respiračnej tiesne sa stanovuje, keď je pomer PaO2/FiO2 ≤ 200 alebo keď je tlak v zaklinení pľúcnej artérie ≤ 18 mm Hg a sú prítomné bilaterálne ložiská infiltrácie)
≤ 240 a žiadny syndróm akútnej respiračnej tiesne
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka
Žiadne infiltráty
Difúzny infiltrát
Ohniskový infiltrát
Progresia procesu v pľúcach
Žiadna rádiografická progresia
Rádiografická progresia (po vylúčení syndrómu akútnej respiračnej tiesne a kongestívneho zlyhania srdca)
Kultúra tracheálneho aspirátu
Nízky počet patogénnych (prevládajúcich) baktérií alebo žiadny rast
Stredný až významný počet patogénnych (prevládajúcich) baktérií	1 + 1 (ak sú podobné baktérie prítomné na Gramovom farbení)
Celková suma
Skóre 7 alebo viac potvrdzuje diagnózu pneumónie

Diagnóza NP.

Všetci pacienti by sa mali podrobiť klinickému vyšetreniu vrátane štúdie o anamnéze ochorenia, berúc do úvahy špecifické klinické situácie, ktoré naznačujú vysokú pravdepodobnosť výskytu určitých patogénov, a fyzickému vyšetreniu.

Všetci pacienti by mali podstúpiť RTG hrudníka v predozadnej a laterálnej projekcii. Rádiografia umožňuje zistiť nielen prítomnosť fokálnej infiltrácie pľúcneho tkaniva (s určením jej lokalizácie), ale aj posúdiť závažnosť NP (multilobárna infiltrácia, rýchla progresia pľúcnej infiltrácie, kavitácia).

Všetci pacienti by mali mať test na arteriálne krvné plyny alebo pulznú oxymetriu so stanovením saturácie (SaO2).

Pri vyšetrovaní pacienta s podozrením na NP je povinná hemokultivačná štúdia. Ak je to možné, pred začatím antibiotickej liečby je potrebné vykonať kultiváciu žilovej krvi (odberú sa 2 vzorky krvi z 2 rôznych žíl). Citlivosť metódy nepresahuje 10-25% (B)

Diagnostická torakocentéza je určite indikovaná v prítomnosti pleurálneho výpotku s hrubou vrstvou voľne vytesnenej tekutiny na laterograme, predovšetkým na vylúčenie pleurálneho empyému. Štúdium pleurálnej tekutiny by malo zahŕňať stanovenie obsahu bielkovín, glukózy, aktivity laktátdehydrogenázy, pH, počítanie krviniek, farbenie podľa Grama, acidorezistentných bacilov a mikroskopiu náterov z pleurálnej tekutiny, jej kultiváciu, vrátane. pre M. tuberculosis.

Sérologické testy majú obmedzenú diagnostickú hodnotu a spravidla sa nepoužívajú pri vyšetrovaní pacientov s podozrením na NP.

Diagnostická hodnota mikrobiologického vyšetrenia spúta (bakterioskopia Gramovo farbených náterov, kultivácia) u pacientov bez mechanickej ventilácie s podozrením na NP je obmedzená.

Hlavným významom kultivačného testovania spúta je identifikácia rezistentných kmeňov pravdepodobných NP patogénov. Špecifickosť tejto metódy z hľadiska identifikácie možnej etiológie ochorenia sa ukazuje ako veľmi nízka (0-30 %) (B)

U intubovaných pacientov s podozrením na NP je najdostupnejším spôsobom získania materiálu na mikrobiologické vyšetrenie endotracheálna aspirácia (senzitivita 82 – 88 %, špecificita 27 – 33 %) (B)

Etiológia NP. Gramnegatívne patogény

Hlavné patogény NP			Multirezistentné kmene
	Často / neskoro
Enterobacteriaceae: K.pneumoniae (ESBL-) K.pneumoniae (ESBL+) Enterobacter spp.	Často / neskoro Často / skoro, neskoro Často / skoro, neskoro	Líši sa
Acinetobacter spp.	Mení sa/neskoro	Líši sa
	Zriedka / neskoro
	Zriedka / neskoro
	Rôzne / skoré	Líši sa
	Mení sa/neskoro	Líši sa

Etiológia NP. Gram-pozitívne patogény.

Hlavné patogény NP	Frekvencia výskytu / typ NP	Výskyt VAP	Multirezistentné kmene
S. aureus citlivý na meticilín (MSSA) S. aureus rezistentný na meticilín (MRSA)	Často / skoro, neskoro Často / neskoro
	Rôzne / skoré	Líši sa	Líši sa

Etiológia NP. Zriedkavé patogény.

Hlavné patogény NP	Frekvencia výskytu / typ NP	Výskyt VAP	Multirezistentné kmene
Anaeróby	Zriedkavé/skoré
	Zriedka / neskoro
	Zriedka / neskoro
Cytomegalovírus Herpes simplex vírus Vírus chrípky Respiračný syncyciálny vírus	Neznámy Neznámy Neznámy Neznámy	Neznámy Neznámy Neznámy Neznámy

Pamätaj!!!

NP spôsobený viacerými patogénmi sa vyskytuje častejšie u dospelých pacientov so syndrómom akútnej respiračnej tiesne.

Význam L.pneumophila ako pôvodcu NP je vyšší u pacientov s imunodeficitnými stavmi a najmä po transplantácii orgánov.

Výskyt NP spôsobených vírusom chrípky, respiračným syncyciálnym vírusom, cytomegalovírusom a vírusom herpes simplex je veľmi nízky.

U pacientov bez imunodeficiencie sa NP spôsobené hubami, vrátane C. albicans, prakticky nikdy nestretneme.

Etiológia NP. Osvedčené:

Väčšina prípadov NP má polymikrobiálnu etiológiu a je spôsobená baktériami (A)

Väčšinu prípadov NP spôsobujú aeróbne gram(-) baktérie (P.aeruginosa, K.pneumoniae, Acinetobacter spp.) a gram(+) koky (S.aureus) (B)

Anaeróby, legionely, vírusy a huby sú zriedkavé patogény NP (C)

Prevalencia multirezistentných patogénov sa líši v závislosti od populácie pacientov, nemocnice a typu JIS, čo zdôrazňuje potrebu lokálneho epidemiologického monitorovania (B)

Multirezistentné patogény sa častejšie izolujú od pacientov so závažnými chronickými ochoreniami, rizikovými faktormi pre rozvoj pneumónie a neskorou NP (B)

Empirická liečba včasnej NP akejkoľvek závažnosti u pacientov bez rizikových faktorov pre prítomnosť multirezistentných patogénov

Empirická liečba neskorej NP akejkoľvek závažnosti alebo NP u pacientov s rizikovými faktormi pre prítomnosť multirezistentných patogénov

Spôsoby podávania antibiotík pre NP

Na začiatku liečby by väčšina pacientov s NP mala dostať intravenózne antibiotiká. V budúcnosti je u pacientov s klinickou účinnosťou liečby a bez gastrointestinálnej dysfunkcie možné perorálne použitie liekov s dobrou biologickou dostupnosťou (napríklad fluorochinolóny a linezolid).

Efektívnym prístupom je aj podávanie β-laktámov kontinuálnou infúziou, ktoré má oproti tradičnému intermitentnému podávaniu určité farmakokinetické, ekonomické a prípadne aj klinické výhody.

V posledných rokoch sa objavili aj údaje o aerosólovej ceste podávania niektorých liečiv, najmä aminoglykozidov a polymyxínu B.

Dávky intravenóznych antibiotík na empirickú liečbu NP (vrátane neskorej VAP alebo v prítomnosti rizikových faktorov pre multirezistentné patogény) u dospelých pacientov s normálnou funkciou obličiek a pečene

Cefalosporíny bez antipseudomonálnej aktivity
cefotaxím	1-2 g 3-krát denne
Ceftriaxón	1-2 g 1-krát denne
Cefalosporíny s antipseudomonádovou aktivitou
	2 g 2-krát denne
ceftazidím	2 g 3-krát denne
Cefoperazón	2-3 g 3-krát denne
karbapenémy
Imipeném	0,5 g 4-krát denne
Meropenem	0,5 g 4-krát denne alebo 1 g 3-krát denne
Ertapeném	1 g 1 krát denne

β-laktámy chránené inhibítorom
Amoxicilín/klavulanát	1,2 g 3-4 krát denne
Ampicilín/sulbaktám	1,5 g 3-4 krát denne
Cefoperazón/sulbaktám	2-4 g 2-3 krát denne
Iné β-laktámy
Aztreony	1-2 g 3-4 krát denne
Aminoglykozidy
Gentamicín	5 mg/kg denne*
amikacín	15-20 mg/kg denne*

Dávky intravenóznych antibiotík na empirickú liečbu NP (vrátane neskorej VAP alebo v prítomnosti rizikových faktorov pre multirezistentné patogény) u dospelých pacientov s normálnou funkciou obličiek a pečene (pokračovanie)

Fluorochinolóny bez antipseudomonálnej aktivity
Moxifloxacín	400 mg 1-krát denne
Fluorochinolóny s antipseudomonálnou aktivitou
Ciprofloxacín	600 mg 2-krát denne alebo 400 mg 3-krát denne
Levofloxacín	500-750 mg 1-krát denne
Lieky s aktivitou proti MRSA
vankomycín	15 mg/kg 2-krát denne**
linezolid	600 mg 2-krát denne

Výber antimikrobiálnych liekov na liečbu NP stanovenej etiológie

Mikroorganizmus	Drogy podľa výberu	Alternatívna terapia
E.coli (ESBL-)		karbapenémy
E.coli (ESBL+)	karbapenémy
K.pneumoniae (ESBL-)	CS III-IV generácie alebo IZP alebo FH	Karbapenémy ± AG
K. pneumoniae (ESBL+)	karbapenémy	PC alebo cefoperazón/sulbaktám ± AG
Enterobacter spp. Morganella spp. Serratia spp.		karbapenémy ± AG PC ± AG
	Cefepim alebo ceftazidím alebo cefoperazón ± AG alebo ciprofloxacín alebo levofloxacín	Ciprofloxacín alebo levofloxacín alebo karbapenémy ± AG
Acinetobacer spp.	Cefoperazón/sulbaktám alebo karbapenémy alebo ± AG	Cefepim alebo ceftazidím alebo PC ± AG
	Co-trimoxazol	Tikarcilín/klavulanát
S. aureus citlivý na meticilín (MSSA)	Oxacilín, cefazolín, amoxicilín/klavulanát	PC alebo klindamycín
S. aureus rezistentný na meticilín (MRSA)	linezolid	Vankomycín alebo kotrimoxazol + rifampicín alebo PC
	Cefotaxím alebo ceftriaxón alebo cefepím	Levofloxacín alebo moxifloxacín alebo amoxicilín/klavulanát
Legionella spp.	Ciprofloxacín, levofloxacín alebo moxifloxacín	Erytromycín + rifampicín

Zápal pľúc

Verzia: MedElement Disease Directory

Pneumónia bez špecifikovaného patogénu (J18)

Pulmonológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Zápal pľúc(pneumónia) - názov skupiny akútnych lokálnych infekčných ochorení pľúc rôznych etiológiou, patogenézou a morfologickými charakteristikami, s prevládajúcim poškodením dýchacích úsekov (alveol). Alveolus je útvar podobný bublinám v pľúcach, prepletený sieťou kapilár. Výmena plynov prebieha cez steny alveol (v ľudských pľúcach je ich viac ako 700 miliónov)
, bronchioly Bronchioly sú koncové vetvy bronchiálneho stromu, ktoré neobsahujú chrupavku a prechádzajú do alveolárnych kanálikov pľúc
) a intraalveolárna exsudácia.

Poznámka. Vyňaté z tohto oddielu a všetkých pododdielov (J18 -):

Iné intersticiálne pľúcne ochorenia so zmienkou o fibróze (J84.1);
- Nešpecifikovaná intersticiálna choroba pľúc (J84.9);
- Absces pľúc s pneumóniou (J85.1);
- Pľúcne ochorenia spôsobené vonkajšími faktormi (J60-J70) vrátane:
- Pneumonitída spôsobená pevnými látkami a tekutinami (J69 -);
- Akútne intersticiálne pľúcne poruchy spôsobené liekmi (J70.2);
- Chronické intersticiálne pľúcne poruchy spôsobené liekmi (J70.3);
- Pľúcne intersticiálne poruchy spôsobené liekmi, bližšie neurčené (J70.4);

Pľúcne komplikácie anestézie počas tehotenstva (O29.0);
- Aspiračná pneumonitída v dôsledku anestézie počas pôrodu (O74.0);
- pľúcne komplikácie v dôsledku použitia anestézie v popôrodnom období (O89.0);
- Nešpecifikovaná vrodená pneumónia (P23.9);
- Nešpecifikovaný novorodenecký aspiračný syndróm (P24.9).

Klasifikácia

Pneumatika je rozdelená do nasledujúcich typov:
- lobárna (pleuropneumónia s poškodením pľúcneho laloku);
- fokálna (bronchopneumónia, s poškodením alveol susediacich s prieduškami);
- intersticiálna;
- ostrý;
- chronický.

Poznámka. Je potrebné vziať do úvahy, že lobárna pneumónia je len jednou z foriem pneumokokovej pneumónie a nevyskytuje sa pri pneumónii iného charakteru a intersticiálny zápal pľúcneho tkaniva sa podľa modernej klasifikácie zaraďuje medzi alveolitídy.

Rozdelenie pneumónie na akútnu a chronickú sa nepoužíva vo všetkých zdrojoch, pretože sa predpokladá, že v prípade takzvanej chronickej pneumónie zvyčajne hovoríme o opakovaných akútnych infekčných procesoch v pľúcach toho istého miesta.

V závislosti od patogénu:
- pneumokokové;
- streptokok;
- stafylokokové;
- chlamýdie;
- mykoplazma;
- Friedlanderov.

V klinickej praxi nie je vždy možné identifikovať patogén, preto je obvyklé rozlišovať:

1. Pneumónia získaná v komunite(iné názvy – domácnosť, domáca ambulancia) – získané mimo nemocničného prostredia.

2. Ppneumónia získaná v nemocnici(nozokomiálne, nozokomiálne) - vyvinú sa po 2 alebo viacerých dňoch pobytu pacienta v nemocnici bez klinických a rádiologických príznakov poškodenia pľúc pri prijatí.

3. PNeumónia u osôb s poruchami imunity.

4. Atypický zápal pľúc.

Podľa mechanizmu vývoja:
- primárny;
- sekundárne - vyvinuté v súvislosti s iným patologickým procesom (aspiračná, kongestívna, poúrazová, imunodeficiencia, infarkt, atelektóza).

Etiológia a patogenéza

Výskyt pneumónie je v prevažnej väčšine prípadov spojený s aspiráciou Aspirácia (lat. apiratio) - účinok „nasávania“, ku ktorému dochádza v dôsledku vytvorenia nízkeho tlaku
mikróby (zvyčajne saprofyty) z orofaryngu; menej často sa infekcia vyskytuje hemato- a lymfogénnou cestou alebo zo susedných ložísk infekcie.

Ako patogén zápaly pľúc sú pneumo-, stafylo- a strep-to-kok, Pfeifferova pa-loch-ka, niekedy coli-coli, kleb-si-el-la pneu-mo-nii , pro-tei, hemofilné a modro- noy pa-loch-ki, legi-o-nell-la, pa-loch-ka mor, voz-bu-di-tel Ku-li-ho- rad-ki - rick-ket-sia Ber-not-ta, niektoré vi-ru-sy, vi-rus-no-bak-te-ri-al-nye as-sociácie, tank -te-ro-i-dy, mi-coplasma, huby, pneumocys-sta, otruby-hamel- la, aci-no-bacteria, aspergillus a aero-mo-us.

Hi-mi-che-skie a fi-zi-che-skie agenti: vplyv chemických látok na pľúca, tepelné faktory (popálenie alebo ochladenie), rádioaktívne lu-che-niya. Chemické a fyzikálne faktory ako etiologické faktory zvyčajne koexistujú s infekčnými.

Pneumónia sa môže vyskytnúť v dôsledku alergických reakcií v pľúcach alebo môže byť prejavom choroby s-s-the-s ( inter-ter-stiti-al pneu-mo-nii na ochranu so-e-di- tel-noy tkanivo).

Do pľúcneho tkaniva sa dostávajú bronchogénnymi, hematogénnymi a lymfogénnymi cestami z horných dýchacích ciest spravidla v prítomnosti akútnych alebo chronických ložísk infekcie a z infekčných ložísk v prieduškách (chronická bronchitída, bron-ho). -ak-ta-zy). Vírusová infekcia prispieva k aktivácii bakteriálnej infekcie a vzniku bakteriálnych fokálnych alebo predľavostranných pneumónnych mo-niy.

Chronická pneumónia môže byť dôsledkom nevyriešenej akútnej pneumónie, keď sa resorpcia oneskorí a zastaví Resorpcia - resorpcia nekrotických hmôt, exsudátu absorpciou látok do krvných alebo lymfatických ciev
exsudát Exsudát je tekutina bohatá na bielkoviny, ktorá počas zápalu vychádza z malých žíl a kapilár do okolitých tkanív a telesných dutín.
v alve-o-la a vzniku pneumosklerózy, zápalových bunkových zmien v intersticiálnom tkanive ani častého imunologického charakteru (infiltrácia lymfocytmi a plazmatickými bunkami).

Premenu akútnej pneumónie na chronickú formu alebo ich predĺžený vývoj uľahčuje imunitný systém -Ru-she-nii, vybavený vírusovou infekciou re-spir-ra-tor-, chronická česká infekcia horného ni-h -dy-ha-tel-nyh spôsoby (chro-ni-che-ton-zil-li-you, si-nu-si-you a iné) a bron -khov, me-ta-bo-li-che-ski -mi na-ru-she-ni-yami so sa-har-nom dia-be-te, chron-ni-che-sk al-ko-lismom a inými vecami

Pneumónia získaná v komunite sa spravidla vyvíjajú na pozadí porušenia ochranných mechanizmov bronchopulmonálneho systému (často po chrípke). Ich typickými patogénmi sú pneumokoky, streptokoky, hemophilus influenzae a iné.

Vo výskyte pneumónia získaná v nemocnici Dôležité je potlačenie kašľacieho reflexu a poškodenie tracheo-bronchiálneho stromu pri umelej ventilácii, tracheostómii a bronchoskopii; humorálna porucha Humorálny - týkajúci sa tekutého vnútorného prostredia tela.
a imunita tkanív v dôsledku ťažkého ochorenia vnútorných orgánov, ako aj samotná skutočnosť, že pacienti sú v nemocnici. V tomto prípade je pôvodcom zvyčajne gramnegatívna flóra (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), stafylokoky a iné.

Pneumónia získaná v nemocnici je často závažnejšia ako pneumónia získaná v komunite a je pravdepodobnejšie, že sa vyvinú komplikácie a má vyššiu úmrtnosť. U ľudí s imunodeficienciou (s rakovinou, v dôsledku chemoterapie, s infekciou HIV) môžu byť pôvodcami pneumónie gramnegatívne mikroorganizmy, ako sú stafylokoky, plesne, pneumocystis, cytomegalovírusy a iné.

Atypická pneumónia vyskytujú častejšie u mladých ľudí, ako aj u cestovateľov, často majú epidemický charakter, možnými patogénmi sú chlamýdie, legionely, mykoplazmy.

Epidemiológia

Pneumónia je jednou z najčastejších akútnych infekčných chorôb. Výskyt komunitnej pneumónie u dospelých sa pohybuje od 1 do 11,6‰ - mladý a stredný vek, 25-44‰ - staršia veková skupina.

Rizikové faktory a skupiny

Rizikové faktory pre dlhotrvajúci zápal pľúc:
- vek nad 55 rokov;
- alkoholizmus;
- fajčenie;
- prítomnosť sprievodných invalidizujúcich ochorení vnútorných orgánov (kongestívne zlyhanie srdca, CHOCHP Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je nezávislé ochorenie charakterizované čiastočne ireverzibilným obmedzením prietoku vzduchu v dýchacom trakte
, diabetes mellitus a iné);

Virulentné patogény (L.pneumophila, S.aureus, gramnegatívne enterobaktérie);
- multilobárna infiltrácia;
- závažný priebeh komunitnej pneumónie;
- klinická neúčinnosť liečby (leukocytóza a horúčka pretrvávajú);
- sekundárna bakteriémia Bakterémia - prítomnosť baktérií v cirkulujúcej krvi; často sa vyskytuje pri infekčných ochoreniach v dôsledku prenikania patogénov do krvi cez prirodzené bariéry makroorganizmu
.

Klinický obraz

Klinické diagnostické kritériá

Horúčka viac ako 4 dni, tachypnoe, dýchavičnosť, fyzické príznaky zápalu pľúc.

Symptómy, priebeh

Symptómy a priebeh pneumónie závisia od etiológie, povahy a fázy priebehu, morfologického substrátu ochorenia a jeho prevalencie v pľúcach, ako aj od prítomnosti komplikácií (pleurisy Pleuréza - zápal pohrudnice (serózna membrána, ktorá pokrýva pľúca a vystiela steny hrudnej dutiny)
, pľúcne hnisanie a iné).

Lobárna pneumónia
Spravidla má akútny začiatok, ktorému často predchádza ochladenie.
Pacient pociťuje zimnicu; telesná teplota stúpa na 39-40 o C, menej často na 38 o C alebo 41 o C; bolesť pri dýchaní na strane postihnutých pľúc sa zhoršuje pri kašli. Kašeľ je spočiatku suchý, potom s hnisavou alebo „hrdzavou“ lepkavou vlhkou zmesou zmiešanou s krvou. Analogický alebo menej prudký nástup choroby je možný v dôsledku akútneho respiračného ochorenia alebo na pozadí chro-no-che-bron-hi-ta.

Stav pacienta je zvyčajne ťažký. Skin-blood-faces sú hyper-remi-ro-va-ny a qi-a-no-tich-ny. Od samého začiatku ochorenia sa pozoruje rýchle, plytké dýchanie s roztiahnutím krídel nosa. Často sa zaznamenáva herpetická infekcia.
V dôsledku vplyvu anti-bak-te-ri-al-nyh liekov sa pozoruje postupné (li-ti-che-che-s) zníženie teploty.

Hrudník je pri dýchaní na strane postihnutých pľúc. V závislosti od morfologického štádia ochorenia poklep postihnutých pľúc odhalí tupú tympanitídu (štádium va), skrátenie (otupenosť) pľúcneho zvuku (štádium červeného a šedého stráženia) a pľúcneho zvuku (štádium riešenia).

O auskultácia Auskultácia je metóda fyzikálnej diagnostiky v medicíne, ktorá spočíva v počúvaní zvukov vznikajúcich pri fungovaní orgánov.
v závislosti od štádia morfologických zmien zosilnené vezikulárne dýchanie a crepitatio indux Crepitatio indux alebo Laeneckov hluk - chrumkavý alebo praskavý sipot v počiatočnom štádiu lobárnej pneumónie.
, bron-chi-al-noe dýchanie a ve-zi-ku-lyar-noe alebo oslabené ve-zi-ku-lyar-noe dýchanie, na pozadí ko- potom budem počúvať crepitatio redus.
Vo fáze stráženia dochádza k zvýšenému chveniu hlasu a bronchiálnej fonácii. Vzhľadom na nerovnaké rozmery vývinu, morfo-logické zmeny v pľúcach perkusné a auskultačné auto- môžete byť pestré.
V dôsledku poškodenia pohrudnice (pa-rap-nev-mo-ni-che-skmy se-ros-no-fib-ri-nos-pleu-ritis) je možné počuť trenie pohrudnice.
Vo vrchole ochorenia je pulz rýchly, mäkký a zodpovedá zníženému krvnému tlaku. Často s potlačením prvého tónu a dôrazom druhého tónu na pľúcnu tepnu. ESR je vyššie.
Pri röntgenovej štúdii sa určuje homogenita celého postihnutého laloku alebo jeho častí, najmä na bočných röntgenových lúčoch. Röntgenové lúče nemusia byť v prvých hodinách choroby veľmi presné. Osoby trpiace alkoholizmom majú častejšie atypický priebeh ochorenia.

Pneumokoková lobárna pneumónia
Vyznačuje sa akútnym nástupom s prudkým zvýšením teploty na 39-40˚C, sprevádzaným zimnicou a potením. Objavuje sa aj bolesť hlavy, výrazná slabosť a letargia. Pri ťažkej hypertermii a intoxikácii sa môžu pozorovať cerebrálne symptómy ako silná bolesť hlavy, vracanie, omráčenie pacienta alebo zmätenosť, dokonca aj meningeálne symptómy.

Bolesť sa vyskytuje skoro v hrudníku na strane zápalu. Často s pneumóniou je pleurálna reakcia veľmi výrazná, takže bolesť na hrudníku je hlavnou sťažnosťou a vyžaduje núdzovú starostlivosť. Charakteristickým rysom pleurálnej bolesti pri pneumónii je jej spojenie s dýchaním a kašľom: dochádza k prudkému zvýšeniu bolesti pri vdýchnutí a kašli. V prvých dňoch sa môže objaviť kašeľ s uvoľňovaním spúta hrdzavého z prímesí červených krviniek, niekedy aj mierna hemoptýza.

Pri vyšetrení Nútená poloha pacienta často priťahuje pozornosť: často leží presne na strane zápalu. Tvár je zvyčajne hyperemická, niekedy je horúčkovité sčervenanie výraznejšie na líci zodpovedajúcej strane lézie. Charakteristická dýchavičnosť (až 30-40 dychov za minútu) je kombinovaná s cyanózou pier a opuchom krídel nosa.
V počiatočných štádiách ochorenia sa často vyskytujú pľuzgierovité vyrážky na perách (herpes labialis).
Pri vyšetrovaní hrudníka sa zvyčajne odhalí oneskorenie na postihnutej strane pri dýchaní - zdá sa, že pacientovi je ľúto na strane zápalu kvôli silnej pleurálnej bolesti.
Nad zónou zápalu s perkusiami pľúc, určí sa zrýchlenie bicieho zvuku, dýchanie nadobudne prieduškový odtieň a zavčasu sa objavia jemné bublinky vlhké krepitačné chrapoty. Charakterizovaná tachykardiou - až 10 úderov za minútu - a miernym poklesom krvného tlaku. Tlmenie prvého tónu a zdôraznenie druhého tónu na pľúcnej tepne nie sú nezvyčajné. Výrazná pleurálna reakcia je niekedy kombinovaná s reflexnou bolesťou v zodpovedajúcej polovici brucha, bolesťou pri palpácii v jeho horných častiach.
Ikterizmus Ikterus, inak známy ako ikterus
sliznice a koža sa môžu objaviť v dôsledku deštrukcie červených krviniek v postihnutom pľúcnom laloku a prípadne tvorby fokálnej nekrózy v pečeni.
Charakteristická je neutrofilná leukocytóza; jeho absencia (najmä leukopénia). Leukopénia - nízka hladina leukocytov v periférnej krvi
) môže byť prognosticky nepriaznivý znak. ESR sa zvyšuje. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje homogénne stmavnutie celého postihnutého laloku a jeho časti, obzvlášť viditeľné na bočných rádiografoch. V prvých hodinách choroby nemusí byť fluoroskopia informatívna.

O fokálna pneumokoková pneumónia príznaky sú zvyčajne menej závažné. Dochádza k zvýšeniu teploty na 38-38,5˚C, kašeľ je suchý alebo s oddelením hlienovo-hnisavého spúta, bolesť sa pravdepodobne objaví pri kašli a hlbokom dýchaní, objektívne sa zisťujú príznaky zápalu pľúcneho tkaniva, prejavujú sa rôzne stupne v závislosti od rozsahu a lokalizácie (povrchovej alebo hlbokej) zápalu; najčastejšie sa zistí ohnisko krepitantného sipotu.

Stafylokoková pneumónia
Podobným spôsobom sa môže vyskytnúť aj pneumokohútové spoluvytie. Častejšie však má závažnejší priebeh sprevádzaný deštrukturalizáciou pľúc s tvorbou tenkých až pokožkových tieňových air-po-lo-s-s, abscesov pľúc. S prejavmi výrazného in-tox-si-cation pro-te-ka-et stafi-lo-kok-ko-vaya (zvyčajne many-o-chago-vaya) pneu-mo- ochorenie, ktoré zhoršuje vírusovú infekciu bronchopulmonálny systém (vírusová pneumónia). Počas epidémií chrípky sa vírus často výrazne zvyšuje.
Pre tento typ zápalu pľúc, výrazný syndróm in-tok-si-katsi-on-nyčo sa prejavuje ako hypertermia, triaška, hyperémia Hyperémia je zvýšený prísun krvi do ktorejkoľvek časti periférneho cievneho systému.
krvácanie z kože a slizníc, bolesť hlavy, závrat, ta-hi-kar-di-ey, výrazná dýchavičnosť, nevoľnosť, vracanie, krvácanie.
V prípade ťažkej infekcie, toxického šoku, vývoj nepresnosti so-su-di-flock (BP 90-80; 60-50 mm Hg, bledá pokožka, studené končatiny, výskyt lepkavého potu).
Ako postupuje in-tok-si-kaci-on-syn-dro-ma, objavujú sa cerebrálne poruchy, nepresnosť srdca, narušenie srdcového rytmu, rozvoj pľúc podobných šoku , hepatitída -re-nal-syn-dro-ma, DIC-syndróm Konzumná koagulopatia (DIC syndróm) - zhoršená zrážanlivosť krvi v dôsledku masívneho uvoľňovania tromboplastických látok z tkanív
, tok-si-che-sky en-te-ro-ko-li-ta. Takéto pneu-mos môže viesť k rýchlemu smrteľnému výsledku.

Streptokoková pneumónia sa vyvíja akútne, v niektorých prípadoch v dôsledku predchádzajúcej bolesti hrdla alebo sepsy. Choroba je sprevádzaná horúčkou, kašľom, bolesťou na hrudníku a dýchavičnosťou. Často sa zistí významný pleurálny výpotok; s torakocentézou sa získa serózna, serózno-hemoragická alebo purulentná tekutina.

Pneumónia spôsobená Klebsiella pneumoniae (Friedlanderov bacil)
Vyskytuje sa pomerne zriedkavo (častejšie s alkoholizmom, u oslabených pacientov, na pozadí zníženej imunity). Pozoruje sa závažný priebeh; úmrtnosť dosahuje 50 %.
Vyskytuje sa s ťažkými príznakmi intoxikácie a rýchlym rozvojom respiračného zlyhania. Spúta je často rôsolovitá, viskózna, s nepríjemným zápachom spáleného mäsa, ale môže mať hnisavú alebo hrdzavú farbu.
Mierne auskultačné symptómy, charakterizované polylobárnou distribúciou s častejším, v porovnaní s pneumokokovou pneumóniou, postihnutím horných lalokov. Typická je tvorba abscesov a komplikácie empyému Empyém je významné nahromadenie hnisu v telovej dutine alebo dutom orgáne
.

Legionelový zápal pľúc
Rozvíja sa častejšie u ľudí žijúcich v klimatizovaných miestnostiach, ako aj u tých, ktorí sa zaoberajú výkopovými prácami. Charakterizovaný akútnym nástupom s vysokou horúčkou, dýchavičnosťou a bradykardiou. Ochorenie je ťažké a často ho sprevádzajú komplikácie, ako je poškodenie čriev (bolesť a hnačka). Analýzy odhaľujú významné zvýšenie ESR, leukocytózy a neutrofílie.

Mykoplazmatická pneumónia
Toto ochorenie je bežnejšie medzi mladými ľuďmi v úzko interagujúcich skupinách a častejšie sa vyskytuje v období jeseň-zima. Má postupný nástup, s katarálnymi príznakmi. Charakteristický je nesúlad medzi ťažkou intoxikáciou (horúčka, ťažká nevoľnosť, bolesť hlavy a svalov) a absenciou alebo miernou závažnosťou príznakov poškodenia dýchania (lokálne suché sipoty, ťažké dýchanie). Často sa pozorujú kožné vyrážky a hemolytická anémia. Röntgenové vyšetrenie často odhalí intersticiálne zmeny a zvýšený pľúcny vzor. Mykoplazmová pneumónia spravidla nie je sprevádzaná leukocytózou; pozoruje sa mierne zvýšenie ESR.

Vírusová pneumónia
Pri vírusovej pneumónii sa môže pozorovať horúčka nízkeho stupňa, triaška, nazofaryngitída, chrapot a príznaky myokarditídy. Myokarditída - zápal myokardu (stredná vrstva srdcovej steny, tvorená kontraktilnými svalovými vláknami a atypickými vláknami, ktoré tvoria prevodový systém srdca.); prejavuje sa známkami narušenia jeho kontraktility, excitability a vodivosti
, konjunktivitída. V prípade ťažkej chrípkovej pneumónie sa objavuje ťažká toxicita, toxický pľúcny edém a hemoptýza. Počas vyšetrenia sa často zistí leukopénia s normálnou alebo zvýšenou ESR. Röntgenové vyšetrenie odhalí deformáciu a sieťovitosť pľúcneho vzoru. Otázka prítomnosti čisto vírusovej pneumónie je kontroverzná a nie je uznávaná všetkými autormi.

Diagnostika

Pneumónia sa zvyčajne rozpozná na základe charakteristického klinického obrazu choroby - súhrnu jej pľúcnych a mimopľúcnych prejavov, ako aj röntgenového obrazu.

Diagnóza sa robí na základe nasledujúceho klinické príznaky:
1. Pľúcny- kašeľ, dýchavičnosť, tvorba hlienu (môže byť hlienovitá, mukopurulentná atď.), bolesť pri dýchaní, prítomnosť miestnych klinických príznakov (bronchiálne dýchanie, tuposť bicích zvukov, krepitačné chrasty, hluk trenia po pleurách);
2. INnepľúcne- akútna horúčka, klinické a laboratórne príznaky intoxikácie.

Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov v dvoch projekciách sa vykonáva na objasnenie diagnózy. Detekuje infiltráciu v pľúcach. V prípade zápalu pľúc je zaznamenané zvýšené ve-zi-kulárne dýchanie, niekedy s ložiskami bronchi-al-nogo, krepitácia, malé a stredne veľké nebublajúce chrasty, ložiskové, ktoré nie sú viditeľné na röntgenových snímkach .

Vláknová bronchoskopia alebo iné invazívne diagnostické metódy sa vykonávajú, ak existuje podozrenie na pľúcnu tuberkulózu v neprítomnosti produktívneho kašľa; pri „obštrukčnej pneumónii“ v dôsledku bronchogénneho karcinómu, aspirovaného cudzieho telesa bronchu atď.

Vírusovú alebo ricket-si-oz etiológiu ochorenia možno predpokladať nesúladom medzi ostrovmi WHO - nekajúcnymi infekciami-he-ale-to-si-che-ski-mi fenoménmi a minimálnymi zmenami v dýchacích orgánoch s priamym výskumom (röntgenové vyšetrenie odhaľuje fokálne alebo intersticiálne tiene v pľúcach).
Je potrebné vziať do úvahy, že pneumónia sa môže vyskytnúť atypicky u starších pacientov trpiacich závažnými somatickými ochoreniami alebo ťažkou imunodeficienciou. Takíto pacienti nemusia mať horúčku, ale majú prevládajúce mimopľúcne symptómy (poruchy centrálneho nervového systému a pod.), ako aj slabé alebo chýbajúce fyzické príznaky zápalu pľúc, čo sťažuje určenie pôvodcu zápalu pľúc.
Podozrenie na pneumóniu u starších a oslabených pacientov by sa malo objaviť vtedy, keď sa pacientova aktivita výrazne zníži bez zjavného dôvodu. Pacient je čoraz slabší, neustále leží a prestáva sa hýbať, stáva sa ľahostajným a ospalým, odmieta jesť. Starostlivé vyšetrenie vždy odhalí výraznú dýchavičnosť a tachykardiu, niekedy sa pozoruje jednostranné začervenanie líc a suchý jazyk. Auskultácia pľúc zvyčajne odhalí ohnisko sonorózneho vlhkého chrapotu.

Laboratórna diagnostika

1. Klinický krvný test.Údaje z analýzy nám neumožňujú vyvodiť záver o potenciálnom pôvodcovi pneumónie. Leukocytóza viac ako 10-12x10 9 /l naznačuje vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie a leukopénia pod 3x10 9 /l alebo leukocytóza nad 25x10 9 /l sú nepriaznivé prognostické znaky.

2. Biochemické krvné testy neposkytujú konkrétne informácie, ale môžu naznačovať poškodenie množstva orgánov (systémov) pomocou zistiteľných abnormalít.

3. Stanovenie zloženia plynu arteriálnej krvi potrebné pre pacientov s príznakmi respiračného zlyhania.

4. Mikrobiologické štúdie sa vykonávajú e-ed začať liečbu na stanovenie etiologickej diagnózy. Štúdia náterov alebo náterov z hltana, hrdla, priedušiek sa vykonáva pre baktérie, vrátane vi-ru-sy, mi-ko-bak-te -rii tu-ber-ku-le-za, mi-coplasma pneu- mo-nii a rick-ket-sii; Používajú sa aj imunologické metódy. Odporúčané bakterioskopia s Gramovým farbením a kultiváciou spúta získaného hlbokým kašľom.

5. Vyšetrenie pleurálnej tekutiny. Vykonáva sa v prítomnosti pleurálneho výpotku Výpotok je nahromadenie tekutiny (exsudátu alebo transudátu) v seróznej dutine.
a podmienky pre bezpečnú punkciu (vizualizácia na laterograme voľne vytesnenej tekutiny s hrúbkou vrstvy viac ako 1 cm).

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza sa musí vykonať s nasledujúcimi chorobami a patologickými stavmi:

1. Pľúcna tuberkulóza.

2. Novotvary: primárny karcinóm pľúc (najmä tzv. pneumónna forma bronchioloalveolárneho karcinómu), endobronchiálne metastázy, bronchiálny adenóm, lymfóm.

3. Pľúcna embólia a pľúcny infarkt.

4. Imunopatologické ochorenia: systémová vaskulitída, lupus pneumonitída, alergická bronchopulmonálna aspergilóza, obliterujúca bronchiolitída s organizujúcou sa pneumóniou, idiopatická pľúcna fibróza, eozinofilná pneumónia, bronchocentrická granulomatóza.

5. Iné ochorenia a patologické stavy: kongestívne srdcové zlyhanie, liekmi vyvolaná (toxická) pneumopatia, aspirácia cudzieho telesa, sarkoidóza, pulmonálna alveolárna proteinóza, lipoidná pneumónia, zaoblená atelektáza.

V diferenciálnej diagnostike pneumónie sa najväčší význam pripisuje starostlivo zozbieranej anamnéze.

Pri akútnej bronchitíde a exacerbácii chronickej bronchitídy V porovnaní s pneumóniou je intoxikácia menej výrazná. Röntgenové vyšetrenie neodhalí žiadne ložiská obštrukcie.

Tuberkulózna exsudatívna pleuréza môže začať tak akútne ako zápal pľúc: skrátenie úderového zvuku a prieduškového dýchania nad oblasťou počtu bi-ro-van-nogo ku koreňu pľúc-ktorý môžu-ti-ro-vat doľava pneu-pohyb. Chybám sa vyhnete opatrným perkusiou, ktorá odhalí tupý zvuk a oslabené dýchanie (pri empi-em - oslabené b-ron-hi-al-noe dýchanie). Pleurálna punkcia nasledovaná ex-su-da-ta vyšetrením a röntgenovým snímkom v laterálnej projekcii (odhalí sa intenzita) napomáhajú k diferenciácii v submuskulárnej oblasti.

Na rozdiel od neutrofilné leukocyty s preľavou (menej často fokálnou) pneumóniou, hemogram s ex-su-da-tiv ple-ri tuberkulóznej etiológie spravidla nie je zradou.

V závislosti od ľavého a segmentového pneumatického ri tu-ber-ku-lez-nom infiltrácia alebo focal-vom tu-ber-ku-le-ze Zvyčajne dochádza k menej akútnemu nástupu ochorenia. Pneumónia vplyvom nešpecifickej terapie ustúpi do 1,5 týždňa, pričom proces hojenia nepodlieha tak rýchlemu ovplyvneniu ani pri tuberkulóznej terapii.

Pre mi-li-ar-nogo tu-ber-ku-le-za ha-rak-ter-on ťažký in-talk-si-cation s high-ho-ho-rad-coy so slabo vyjadrenými telesnými symptómami, preto je potrebné jeho odlíšenie od malej rasy pneumatického systému krajiny.

Akútny zápal pľúc a obštrukčná pneumonitída pri bron-cho-génovej rakovine ostrovy sa môžu objaviť na pozadí zdanlivej prosperity, často po ochladení sú teplé, studené, nočné, bolesť na hrudníku. Pri obštrukčnej pneu-mo-ni je však kašeľ často suchý, záchvatovitý, následne s malým množstvom che-st-va mo-k-ro-you a krvi-har-ka-nyem. V nejasných prípadoch môže diagnózu objasniť iba bronchoskopia.

Keď je pleura zapojená do zápalového procesu, dochádza k podráždeniu na zakončeniach pravých bránicových a dolných medzirebrových nervov, ktoré sa podieľajú aj na inervácii horných častí prednej brušnej steny a brušných orgánov. To spôsobuje rozšírenie bolesti do hornej časti brucha.
Keď sú prehmatané, pociťuje sa bolesť, najmä v oblasti pravého horného kvadrantu brucha, pri poklepaní pozdĺž pravého rebrového oblúka sa bolesť zintenzívňuje. Pacienti so zápalom pľúc sú často odosielaní na chirurgické oddelenia s diagnostika apendicitídy, akútnej cholecystitídy, perforovaného žalúdočného vredu. V týchto situáciách pomáha diagnostike u väčšiny pacientov absencia príznakov peritoneálneho podráždenia a napätia brušných svalov. Treba však vziať do úvahy, že tento atribút nie je absolútny.

Komplikácie

Možné komplikácie pneumónie:
1. Pľúcne: exsudatívna pleuristika, pyopneumotorax Pyopneumotorax - nahromadenie hnisu a plynu (vzduchu) v pleurálnej dutine; vzniká v prítomnosti pneumotoraxu (prítomnosť vzduchu alebo plynu v pleurálnej dutine) alebo hnilobnej pleurisy (zápal pohrudnice spôsobený hnilobnou mikroflórou s tvorbou zapáchajúceho exsudátu)
, tvorba abscesov, pľúcny edém;
2. Mimopľúcne: infekčno-toxický šok, perikarditída, myokarditída, psychóza, sepsa a iné.

Exsudatívna pleuréza prejavuje sa silnou tuposťou a oslabením dýchania na postihnutej strane, oneskorením dolnej časti hrudníka na postihnutej strane pri dýchaní.

Abscesácia charakterizované zvyšujúcou sa intoxikáciou, objavuje sa hojné nočné potenie, teplota nadobúda hektický charakter s dennými rozsahmi do 2 o C alebo viac. Diagnóza pľúcneho abscesu je zrejmá v dôsledku preniknutia abscesu do priedušky a výtoku veľkého množstva hnisavého, páchnuceho spúta. Preniknutie abscesu do pleurálnej dutiny a komplikácia pneumónie rozvojom pyopneumotoraxu môže byť indikovaná prudkým zhoršením stavu, zvýšením bolesti v boku pri dýchaní, výrazným zvýšením dýchavičnosti a tachykardiou, a pokles krvného tlaku.

Vo vzhľade pľúcny edém Pri pneumónii zohráva dôležitú úlohu toxické poškodenie pľúcnych kapilár so zvýšenou vaskulárnou permeabilitou. Výskyt suchého a obzvlášť vlhkého sipotu nad zdravými pľúcami na pozadí zvýšenej dýchavičnosti a zhoršenia stavu pacienta naznačuje hrozbu rozvoja pľúcneho edému.

Známka výskytu infekčno-toxický šok treba zvážiť výskyt pretrvávajúcej tachykardie, najmä nad 120 úderov za minútu. Rozvoj šoku je charakterizovaný silným zhoršením stavu, objavením sa ťažkej slabosti av niektorých prípadoch znížením teploty. Črty tváre pacienta sú ostrejšie, koža získava sivý odtieň, zvyšuje sa cyanóza, výrazne sa zvyšuje dýchavičnosť, pulz sa stáva častým a menším, krvný tlak klesá pod 90/60 mmHg a zastavuje sa močenie.

Ľudia, ktorí zneužívajú alkohol, sú pravdepodobnejšie psychózy na pozadí zápalu pľúc. Sprevádzajú ju zrakové a sluchové halucinácie, motorické a duševné rozrušenie, dezorientácia v čase a priestore.

Perikarditída, endokarditída, meningitída sú v súčasnosti zriedkavé komplikácie.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

S neznámym patogénom liečba je určená:
1. Podmienky pre vznik pneumónie (komunitná/nozokomiálna/aspiračná/kongestívna).
2. Vek pacienta (viac/menej ako 65 rokov), u detí (do jedného roka/po roku).
3. Závažnosť ochorenia.
4. Miesto ošetrenia (ambulancia/všeobecná nemocnica/jednotka intenzívnej starostlivosti).
5. Morfológia (bronchopneumónia/fokálna pneumónia).
Ďalšie informácie nájdete v podčasti „Nešpecifikovaná bakteriálna pneumónia“ (J15.9).

Pneumónia pri CHOCHP, bronchiálna astma, bronchiektázia atď. sú uvedené v iných podkapitolách a vyžadujú si samostatný prístup.

Na vrchole choroby sa pacientom podáva špeciálny režim, jemné (me-ha-ni-che-ski a he-mi-che-ski) di-e-ta vrátane ogre -no-one-var- no-so-li a až-sto-presné množstvo vitamínov, najmä A a C. Postupne sa s vymiznutím alebo výraznou redukciou intoxikačných javov režim rozširuje pri absencii kontraindikácií (ochorenia srdca, tráv orgánov), je pacient preradený na diétu č.15, ktorá zabezpečuje zvýšenie stravy o zdroje vitamínov a vápnika, fermentované mliečne nápoje (najmä pri liečbe antibiotikami), vylúčenie mastných a nestráviteľných jedál a jedál.

Lieková terapia
Na bakteriálny výskum sa odoberajú vzorky, stery a výtery. Potom začína etiotropná terapia, ktorá sa uskutočňuje pod kontrolou klinickej účinnosti, berúc do úvahy naočkovanú mikroflóru a jej citlivosť na antibiotiká.

Pri miernom zápale pľúc u ambulantných pacientov sa uprednostňujú antibiotiká na perorálne podanie v ťažkých prípadoch sa antibiotiká podávajú intramuskulárne alebo intravenózne (pri zlepšení stavu je možné prejsť na perorálnu aplikáciu).

Ak sa pneumónia vyskytne u mladých pacientov bez chronických ochorení, liečbu možno začať penicilínom (6-12 miliónov jednotiek denne). U pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc je výhodné užívať aminopenicilíny (ampicilín 0,5 g 4-krát denne perorálne, 0,5-1 g 4-krát denne parenterálne, amoxicilín 0,25-0,5 g 3-krát denne). Pri intolerancii na penicilíny v miernych prípadoch sa používajú makrolidy - erytromycín (0,5 g perorálne 4-krát denne), azitromycín (sumamed - 5 g denne), roxitromycín (Rulid - 150 mg 2-krát denne) atď. rozvojová pneumónia u pacientov s chronickým alkoholizmom a ťažkými somatickými ochoreniami, ako aj u starších pacientov, sú liečení cefalosporínmi 2. - 3. generácie, kombináciou penicilínov s inhibítormi betalaktamázy.

Pri bilobárnej pneumónii, ako aj pneumónii sprevádzanej ťažkým priebehom s ťažkými príznakmi intoxikácie a s neznámym patogénom sa používa kombinácia antibiotík (ampiox alebo cefalosporíny 2.-3. generácie v kombinácii s aminoglykozidmi - napr. gentamicín alebo netromycín), používajú sa fluorochinolóny, karbapenémy.

Pri nozokomiálnej pneumónii sa používajú cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, cefuroxím, ceftriaxón), fluorochinolóny (ofloxacín, ciprofloxacín, pefloxacín), aminoglykozidy (gentamicín, netromycín), vankomycín, karbapenémy a pri určovaní patogénu aj antimykotiká. U osôb so stavmi imunodeficiencie pri empirickej liečbe pneumónie je výber liekov určený patogénom. Pri atypických pneumóniách (mykoplazmy, legionely, chlamýdie) sa používajú makrolidy a tetracyklíny (tetracyklín 0,3-0,5 g 4x denne, doxycyklín 0,2 g denne v 1-2 dávkach).

Účinnosť liečby antibiotikami na pneumóniu sa ukáže najmä na konci prvého dňa, najneskôr však do troch dní od začiatku. Po tomto období, ak nedôjde k terapeutickému účinku, by sa mal predpísaný liek nahradiť iným. Za indikátory účinnosti terapie sa považuje normalizácia telesnej teploty, vymiznutie alebo zníženie príznakov intoxikácie. Pri nekomplikovanej komunitnej pneumónii sa antibiotická terapia uskutočňuje až do stabilizácie telesnej teploty (zvyčajne asi 10 dní pri komplikovanom priebehu ochorenia a nozokomiálnej pneumónii sa dĺžka antibiotickej liečby určuje individuálne).

Pri ťažkých vírusových infekciách sa po zavedení špeciálneho nor-sky pro-ti-influenza gama-glo-bu-li-na 3-6 ml, ak je to potrebné, vykonáva opakované podávanie každých 4-6 hodín, v. prvé 2 dni mi bolo zle.

Okrem antibiotickej liečby, symptomatická a patogenetická liečba zápal pľúc. Pri respiračnom zlyhaní sa používa oxygenoterapia Pri vysokej, ťažko znášanlivej horúčke, ako aj pri silných pleurálnych bolestiach sú indikované nesteroidné antiflogistiká (paracetamol, voltaren a i.); Heparín sa používa na úpravu porúch mikrocirkulácie (až 20 000 jednotiek denne).

Pacienti sú umiestnení na oddeleniach intenzívnej terapie pre ťažkú ​​akútnu a exacerbáciu chronickej pneumónie, spôsobenej falošne akútnym alebo chronickým dýchaním s nepresnosťou. Môže sa vykonať bronho-skopická drenáž s art-te-ri-al hyper-drip - pomocnou latáciou umelej žily pľúc. V prípade rozvoja pľúcneho edému, infekčného šoku a iných závažných komplikácií sa liečba pacientov pnev-mo-ni-she vykonáva spolu s re-a-nima-to-log.

Pacienti, ktorí mali zápal pľúc a sú prepustení z nemocnice počas obdobia klinického zotavenia alebo remisie, by mali byť pod dohľadom lekára. Na rehabilitáciu môžu byť poslaní do sanatórií.

Predpoveď

Vo väčšine prípadov komunitnej pneumónie u imunokompetentných pacientov v mladom a strednom veku sa normalizácia telesnej teploty pozoruje na 2. – 4. deň liečby a rádiologické „zotavenie“ nastáva do 4 týždňov.

Prognóza zápalu pľúc sa ku koncu 20. storočia stala priaznivejšou, naďalej však zostáva závažná pri zápaloch pľúc spôsobených stafylokokmi a Klebsiella pneumónia (Friedlanderov bacil), s častými recidivujúcimi chro-no-che-pneu-mo-s, spôsobenými falošný obštrukčný proces, dýchanie-ha-tel- nie-na-sto-presnosť a tiež so vznikom zápalu pľúc u osôb s ťažkým srdcovým ochorením -so-su-di-stop a inými si-s- tie. V týchto prípadoch zostáva úmrtnosť na zápal pľúc vysoká.

stupnica PORT

U všetkých pacientov s pneumóniou získanou v komunite sa odporúča na začiatku určiť, či má pacient zvýšené riziko komplikácií a smrti (II.-V. trieda) alebo nie (I. trieda).

Krok 1. Stratifikácia pacientov do rizikovej triedy I a rizikovej triedy II-V

V čase kontroly
Vek > 50 rokov	Nie naozaj
Zhoršené vedomie	Nie naozaj
Srdcová frekvencia > = 125 úderov/min.	Nie naozaj
Frekvencia dýchania > 30/min.	Nie naozaj
Systolický krvný tlak< 90 мм рт.ст.	Nie naozaj
Telesná teplota< 35 о С или >= 40 °C	Nie naozaj
História
	Nie naozaj
	Nie naozaj
	Nie naozaj
Ochorenie obličiek	Nie naozaj
Ochorenie pečene	Nie naozaj

Poznámka. Ak existuje aspoň jedno „Áno“, mali by ste prejsť na ďalší krok. Ak sú všetky odpovede „Nie“, pacient môže byť klasifikovaný ako riziková trieda I.

Krok 2. Skóre rizika

Charakteristika pacienta	Skóre v bodoch
Demografické faktory
Vek, muži	Vek (roky)
Vek, ženy	Vek (roky) - 10
Pobyt v domovoch dôchodcov
Sprievodné choroby
Zhubný novotvar
Ochorenie pečene
Kongestívne srdcové zlyhanie
Cerebrovaskulárne ochorenie
Ochorenie obličiek
Nálezy fyzikálneho vyšetrenia
Zhoršené vedomie
Srdcová frekvencia > = 125/min.
Frekvencia dýchania > 30/min.
Systolický krvný tlak< 90 мм рт.ст.
Telesná teplota< 35 о С или >= 40 °C
Laboratórne a inštrumentálne výskumné údaje
pH arteriálnej krvi
Hladina močovinového dusíka > = 9 mmol/l
Hladina sodíka< 130 ммоль/л
Hladina glukózy > = 14 mmol/l
hematokrit< 30%
PaO2< 60 mmHg čl.
Prítomnosť pleurálneho výpotku

Poznámka. Stĺpec „Zhubné novotvary“ zohľadňuje prípady nádorových ochorení, ktoré sa prejavujú aktívnym priebehom alebo boli diagnostikované v priebehu minulého roka, s výnimkou bazocelulárneho a skvamocelulárneho karcinómu kože.

Stĺpec „Choroby pečene“ zohľadňuje prípady klinicky a/alebo histologicky diagnostikovanej cirhózy pečene a aktívnej chronickej hepatitídy.

V stĺpci „Chronické srdcové zlyhanie“ sa berú do úvahy prípady srdcového zlyhania v dôsledku systolickej alebo diastolickej dysfunkcie ľavej komory, potvrdené anamnézou, fyzikálnym vyšetrením, rádiografiou hrudníka, echokardiografiou, scintigrafiou myokardu alebo ventrikulografiou.

Stĺpec „Cerebrovaskulárne ochorenia“ zohľadňuje prípady nedávnej cievnej mozgovej príhody, tranzitórneho ischemického záchvatu a reziduálne následky po akútnej cievnej mozgovej príhode, potvrdené CT alebo MRI mozgu.

Stĺpec „Ochorenia obličiek“ zohľadňuje prípady anamnesticky potvrdeného chronického ochorenia obličiek a zvýšených koncentrácií kreatinínu/dusík močoviny v krvnom sére.

Krok 3. Hodnotenie rizika a výber miesta liečby pre pacientov

Súčet bodov	Trieda riziko	Titul riziko	30-dňová úmrtnosť 1 %	Miesto ošetrenia 2
< 51>		Nízka	0,1	Ambulantne
51-70		Nízka	0,6	Ambulantne
71-90	III	Nízka	0,9-2,8	Ambulantne pod prísnym dohľadom alebo krátkou hospitalizáciou 3
91-130		Priemerná	8,2-9,3	Hospitalizácia
> 130		Vysoká	27,0-29,2	Hospitalizácia (JIS)

Poznámka.
1 Podľa Medisgroup Study (1989), PORT Validation Study (1991)
2 E. A. Halm, A. S. Teirstein (2002)
3 Hospitalizácia je indikovaná, ak je stav pacienta nestabilný, nereaguje na perorálnu liečbu alebo existujú sociálne faktory

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:
1. Vek nad 70 rokov, ťažký infekčno-toxický syndróm (rýchlosť dýchania viac ako 30 za 1 minútu, krvný tlak pod 90/60 mm Hg, telesná teplota nad 38,5 o C).
2. Prítomnosť závažných sprievodných ochorení (chronická obštrukčná choroba pľúc, diabetes mellitus, kongestívne zlyhanie srdca, ťažké ochorenia pečene a obličiek, chronický alkoholizmus, zneužívanie návykových látok a iné).
3. Podozrenie na sekundárny zápal pľúc (kongestívne zlyhanie srdca, možná pľúcna embólia, aspirácia atď.).
4. Rozvoj komplikácií ako zápal pohrudnice, infekčno-toxický šok, tvorba abscesov, poruchy vedomia.
5. Sociálne indikácie (nie je možnosť organizovať potrebnú starostlivosť a liečbu doma).
6. Neúčinnosť ambulantnej terapie počas 3 dní.

Pri miernom priebehu a priaznivých životných podmienkach je možné liečbu pneumónie vykonávať doma, ale väčšina pacientov s pneumóniou potrebuje hospitalizáciu.
Pacienti s predľavostrannou a inou pneumóniou a ťažkým infekčným syndrómom by mali byť liečení mimo tréningovej nemocnice li-zi-rovat. Výber miesta ošetrenia a (čiastočne) prognózy možno urobiť podľa Štátne hodnotiace stupnice CURB-65/CRB-65.

Škály CURB-65 a CRB-65 na pneumóniu získanú v komunite

Faktor	Body
Zmätok
Hladina dusíka močoviny v krvi >= 19 mg/dl
Frekvencia dýchania > = 30/min.
Systolický krvný tlak< 90 мм рт. ст Diastolický krvný tlak< = 60 мм рт. ст.
Vek > = 50
Celkom

CURB-65 (body)	úmrtnosť (%)
	0,6	Nízke riziko, možná ambulantná liečba
	2,7
	6,8	Krátka hospitalizácia alebo dôkladné ambulantné sledovanie
		Ťažký zápal pľúc, hospitalizácia alebo pozorovanie na JIS
4 alebo 5	27,8

CRB-65 (body)	úmrtnosť (%)
	0,9	Veľmi nízke riziko úmrtnosti, zvyčajne nevyžaduje hospitalizáciu
	5,2	Neisté riziko, vyžaduje hospitalizáciu
3 alebo 4	31,2	Vysoké riziko úmrtia, urgentná hospitalizácia

Prevencia

Na prevenciu komunitnej pneumónie sa používajú vakcíny proti pneumokokom a chrípke.
Pneumokoková vakcína sa má podať, ak existuje vysoké riziko vzniku pneumokokových infekcií (podľa odporúčania Výboru poradcov pre imunizačné postupy):
- osoby staršie ako 65 rokov;
- osoby vo veku od 2 do 64 rokov s ochoreniami vnútorných orgánov (chronické ochorenia kardiovaskulárneho systému, chronické bronchopulmonálne ochorenia, diabetes mellitus, alkoholizmus, chronické ochorenia pečene);
- osoby vo veku 2 až 64 rokov s funkčnou alebo organickou aspléniou Asplénia – vývojová anomália: absencia sleziny
(s kosáčikovitou anémiou, po splenektómii);
- osoby staršie ako 2 roky s poruchami imunity.
Vakcína proti chrípke je účinná v prevencii rozvoja chrípky a jej komplikácií (vrátane zápalu pľúc) u zdravých ľudí do 65 rokov. U ľudí vo veku 65 rokov a starších je očkovanie stredne účinné.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Kompletná príručka pre praktického lekára /editoval Vorobyov A.I., 10. vydanie, 2010
   1. s. 183-187
2. Ruská terapeutická príručka / editoval akademik Ruskej akadémie lekárskych vied Chuchalin AG, 2007
   1. s. 96-100
3. www.monomed.ru
   1. Elektronický lekársky zoznam

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Iba lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Directory“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Nozokomiálna pneumónia sa vyvinie najmenej 48 hodín po hospitalizácii. Najčastejšími patogénmi sú gramnegatívne bacily a Staphylococcus aureus; Značný problém predstavujú mikroorganizmy odolné voči liekom. Príčiny sú rovnaké ako pri komunitnej pneumónii, ale u pacientov na mechanickej ventilácii sa pneumónia môže prejaviť aj zhoršením okysličovania a zvýšením tracheálnej sekrécie. Diagnóza je podozrivá na základe klinických prejavov a RTG hrudníka a potvrdená bakteriologickým vyšetrením krvi alebo odberom vzoriek z dolných dýchacích ciest pri bronchoskopii. Liečba prebieha antibiotikami. Nozokomiálna pneumónia má zlú prognózu, čiastočne v dôsledku sprievodnej patológie.

Kód ICD-10

J18 Pneumónia bez uvedenia pôvodcu

Príčiny nozokomiálnej pneumónie

Najčastejšou príčinou nozokomiálnej pneumónie je mikroaspirácia baktérií, ktoré kolonizovali orofarynx a horné dýchacie cesty u ťažko chorých pacientov.

Patogény a ich spektrum rezistencie na antibiotiká sa medzi inštitúciami líšia a môžu sa v rámci jednej inštitúcie počas krátkeho obdobia (napr. mesačne) meniť. Vo všeobecnosti je najdôležitejším patogénom Pseudomonas aeruginosa)