Brušné kliešte počas pôrodu. Aké sú nebezpečenstvá pôrodu pomocou klieští? Kontraindikácie pri aplikácii pôrodníckych klieští

Pôrodnícke kliešte ja Pôrodnícke kliešte

Aplikácia A. shch. vykonávané s cieľom rýchleho ukončenia pôrodu v záujme rodiacej ženy a (alebo) plodu, keď sa začala hypoxia plodu, komplikácie tehotenstva (závažná, preeklampsia), slabosť pôrodu v období vypudzovania plodu, extragenitálne ochorenia ženy, ktoré vyžadujú vypnutie tlačenia (vysoká krátkozrakosť a pod.).

Operáciu je možné vykonať len vtedy, ak je plod živý a donosený, veľkosť panvy ženy a hlavičky plodu zodpovedajú, os maternice je plne rozšírený, hlavička plodu je v panvovej dutine alebo na výstupe z nej, a nie je tam plodovy vak. Platí A. shch. pôrodník-gynekológ. Rodiace ženy sú najskôr testované štyrmi prstami (palec zostáva mimo genitálnej štrbiny), aby sa zistil stupeň otvorenia maternicového hltana, stav plodových obalov, poloha sagitálneho stehu a fontanely plodu. hlavu. Operácia sa vykonáva s ženou v polohe na chrbte na gynekologickom kresle, na operačnom stole alebo na Rakhmanovovom lôžku; Nohy matky by mali byť ohnuté v bedrových kĺboch ​​a roztiahnuté od seba (držané pomocou držiaka na nohy). Pred operáciou sa vyprázdnia pomocou katétra a vykoná sa toaleta vonkajších genitálií. Pri aplikácii A. shch. je možné inhalačné alebo intravenózne vedenie; Podľa toho, v ktorej časti panvy (na výstupe alebo v dutine) sa nachádza hlavička plodu, sa rozlišuje výstupná (typická) a brušná (atypická) A. sch.

Výstupné pôrodnícke kliešte sa častejšie používajú na predný pohľad na okcipitálnu prezentáciu plodu. Aplikujú sa v priečnom rozmere panvy a na priečnom (biparietálnom) rozmere hlavy. Aby ste sa nepomýlili pri výbere lyžičky kliešťa, pred vložením ho zložte tak, aby ľavá lyžica (na rukoväti je zámka) ležala pod pravou; rukoväť ľavej lyžice by mala byť v ľavej ruke, pravá - v pravej ruke ( ryža. 1 ). Najprv sa vždy zavádza ľavá lyžica. Odoberá sa ľavou rukou, drží sa ako luk a vkladá sa do genitálnej štrbiny na ľavej strane; Pred vložením ľavej lyžice na kontrolu a ochranu mäkkých tkanív sa vložia štyri prsty pravej (kontrolnej) ruky tak, aby presahovali cez parietálne tuberkulózy hlavičky plodu ( ryža. 2, a ). Dopredný pohyb lyžice klieští by sa mal uskutočňovať hlavne v dôsledku sily jej gravitácie, palec pravej ruky umiestnený na vonkajšej strane mierne tlačí spodnú lyžicu. Zvyšnými prstami pravej ruky zasunutými dovnútra lyžička kliešťa smeruje dopredu tak, aby spočívala na boku hlavičky plodu, v rovine priečneho rozmeru panvového vývodu. Správna poloha vloženej lyžice v panve sa dá posúdiť pomocou háčikov Bush na rukoväti klieští: musia stáť striktne v priečnom rozmere výstupu z panvy. Lyžica musí určite presahovať konce prstov kontrolnej ruky, t.j. pre hlavy plodu. Rukoväť vloženej ľavej lyžice sa odovzdá asistentovi, ktorý ju musí držať v tejto polohe. Akýkoľvek druh posunutia správne aplikovanej lyžice môže v budúcnosti viesť ku komplikáciám. Pravá lyžica A. shch. vložený do genitálneho otvoru vpravo pravou rukou pod ochranou prstov ľavej ruky vloženej do vagíny ( ryža. 2, b ). Pravá lyžica klieští by mala vždy ležať vľavo. Po vložení pravej lyžice zatvorte ( ryža. 2, v ). V tomto prípade musíte skontrolovať, či sa zámok dostal do perinea alebo vagíny. Pre správne uzatvorenie musia rukoväte lyžičiek ležať v rovnakej rovine a rovnobežne. Správnosť klieští sa kontroluje pomocou skúšobnej trakcie. Aby ste to urobili, ľavá ruka by mala byť umiestnená vpravo, ktorá uchopí rukoväte klieští zhora; predĺžený ukazovák ľavej ruky by mal byť v kontakte s hlavičkou plodu v oblasti malej fontanely ( ryža. 2, g ). Počas ťahu by mala hlava plodu nasledovať kliešte a ukazovák ľavej ruky.

Na vytiahnutie hlavy pravou rukou umiestnenou na rukoväti a v oblasti háčikov Bush sa vykonávajú energetické atrakcie (skutočná trakcia); v tomto prípade by mala byť ľavá dole a jej ukazovák by mal byť vo výklenku blízko zámku ( ryža. 2, d ). V tejto polohe poskytuje ľavá ruka energickú pomoc pravej počas ťahu. spolu s hlavou plodu počas trakcie sa musia pohybovať pozdĺž drôtenej línie panvy. Nemôžete robiť žiadne kývavé, rotačné alebo kyvadlové pohyby. Pri vyberaní hlavičky pôrodníckymi kliešťami je potrebné striedať ťahy s pauzami, ako sa to stáva pri kontrakciách. Každá trakcia začína pomaly, postupne zvyšuje svoju silu a po dosiahnutí maxima znižuje trakčnú silu a prechádza do pauzy. Prestávky by mali byť dostatočne dlhé. Trakcia pozdĺž oblúka sa vykonáva, kým sa neobjaví subokcipitálna jamka a nedosiahne spodný okraj lonovej symfýzy. Potom sa vykoná epiziotómia (pozri Perineotómia) a hlava sa odstráni. Častejšie sa pred odstránením hlavičky plodu kliešte vyberú - najprv sa opatrne otvoria, lyžičky sa od seba oddialia, potom sa každá lyžička vezme do tej istej ruky a vyberie sa rovnakým spôsobom, ako boli priložené, ale v v opačnom poradí (lyžice by sa mali posúvať hladko, bez trhania). Po vybratí kliešťa sa hlavička a plod odoberú podľa všeobecných pravidiel (pozri Pôrod). Niekedy sa hlava plodu odstráni pomocou klieští. K tomu sa pôrodník postaví napravo od rodiacej ženy, ľavou rukou chytí kliešte a pravou chráni. Opatrne, veľmi pomaly, mierne potiahnutím hlavičky kliešťami nadvihne rukoväť kliešťa dopredu a narovná hlavičku plodu. Po odstránení hlavy sa kliešte odstránia a telo plodu sa vyberie podľa všeobecných pravidiel.

Dutina A. shch. uložený na hlave plodu, ktorý sa nachádza v úzkej, menej často v širokej, časti panvovej dutiny. V kliešťoch musí hlavička dokončiť vnútornú rotáciu (rotáciu), rezanie a rezanie. Keď je sagitálna sutúra hlavy umiestnená v jednom zo šikmých rozmerov panvy, kliešte sa aplikujú v opačnom šikmom rozmere. V tomto prípade je jedna lyžica vložená za hlavu a ponechaná tu (zadná alebo pevná lyžica); ďalšia lyžica sa zasunie zozadu alebo zboku a potom sa otočí šikmo v oblúku 90°, resp. 45° tak, aby dopadla na vpredu ležiaci temenný hrbolček (tzv. vagusová lyžička). Ak sa sagitál nachádza v pravom šikmom rozmere panvy, ľavá lyžica bude fixovaná, ak sa nachádza v ľavom šikmom rozmere, pravá bude fixovaná; Trakcie sa vykonávajú pozdĺž drôtenej línie panvy - šikmo dozadu, dole a dopredu (vo vzťahu k rodiacej žene).

Pri aplikácii A. sch často dochádza k ruptúram krčka maternice, pošvy, vulvy, hrádze, preto je potrebné po operácii dôkladne prehliadnuť mäkké a ruptúry zašiť (pozri Pôrod, pôrod). V dôsledku aplikácie A. shch. sa môže vyskytnúť u plodu (pozri Pôrodná trauma novorodencov (Pôrodná trauma novorodencov)): koža, depresia kostí lebky, lícneho nervu, vnútrolebečné a pod. Po prepustení z nemocnice by mala byť žena pozorovaná pôrodníkom-gynekológom. v prenatálnej poradni alebo pôrodná asistentka na liečebno-pôrodníckej stanici (pozri Pooperačné obdobie, črty ambulantného manažmentu pacientok po gynekologicko-pôrodníckych operáciách), dieťa - pediater a neurológ.

Bibliografia: Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N. a Kiryushchenkov A.P. , S. 447, M., 1986; Golota V.Ya., Radzyansky V.E. a Sotnik G.T. Pôrodnícke kliešte a vákuová extrakcia plodu, Kyjev, 1985; Malinovsky M.S. Operatívna, M., 1967.

II Pôrodnícke kliešte (forceps obstetrica)

pôrodnícka operácia, pri ktorej sa z pôrodných ciest odoberie živý plod pomocou špeciálneho nástroja.

Atypické pôrodnícke kliešte(A. shch. kavitárna) - A. shch., Pri ktorej sa nástroj aplikuje na hlavu plodu, ktorá nedokončila vnútornú rotáciu a nachádza sa v panvovej dutine.

Vysoké pôrodnícke kliešte- A. shch., pri ktorej sa nástroj aplikuje na hlavu plodu, ktorá ešte nezostúpila do malej.

Víkend s pôrodníckymi kliešťami- pozri Typické pôrodnícke kliešte.

Pôrodnícke kliešte na brucho- pozri Atypické pôrodnícke kliešte.

Typické pôrodnícke kliešte(syn. A. sch. víkend) - A. sch., pri ktorej sa nástroj aplikuje na hlavičku plodu, ktorá dokončila vnútornú rotáciu a nachádza sa na výstupe z malej panvy.

III Pôrodnícke kliešte

1. Malá lekárska encyklopédia. - M.: Lekárska encyklopédia. 1991-96 2. Prvá pomoc. - M.: Veľká ruská encyklopédia. 1994 3. Encyklopedický slovník medicínskych termínov. - M.: Sovietska encyklopédia. - 1982-1984.

Operácia aplikácie pôrodníckych klieští sa klasifikuje ako pôrod. Pôrodné operácie sú operácie, ktoré dokončia pôrod. Operácie pôrodu prirodzeným pôrodným kanálom zahŕňajú: extrakciu plodu pomocou pôrodníckych klieští, vákuovú extrakciu, extrakciu plodu panvovým koňom, operácie deštrukcie plodu.

Operácia aplikácie klieští je v pôrodníctve mimoriadne dôležitá. Domáci pôrodníci urobili pre rozvoj a skvalitnenie tejto operácie obrovské množstvo, najmä sú podrobne rozpracované indikácie na ňu a definovanie podmienok jej vykonávania, vytvorili sa vlastné typy nástrojov a okamžitá a dlhodobá Študovali sa dlhodobé výsledky operácie pre matku a dieťa. Úloha pôrodníka pri poskytovaní rýchlej starostlivosti rodiacim ženám v prípadoch komplikovaného pôrodu je veľká a zodpovedná. Skvelá je najmä pri operácii aplikácie pôrodníckych klieští. Preto medzi niekoľkými, ale veľmi dôležitými pôrodníckymi operáciami (nepočítajúc pľúca), má operácia aplikácie pôrodníckych klieští nepochybne osobitné miesto tak z hľadiska relatívnej frekvencie jej použitia v porovnaní s inými pôrodníckymi operáciami, ako aj z hľadiska priaznivých výsledkov. že táto operácia môže poskytnúť, ak je včasná, jej zručné a starostlivé použitie.

Účel a pôsobenie pôrodníckych klieští

V literatúre sa najčastejšie diskutuje o nasledujúcich otázkach:

1. či sú pôrodnícke kliešte určené len na hlavičku (vrátane následnej) alebo sa dajú aplikovať na zadoček plodu;
2. Je prípustné použiť kliešte na prekonanie nesúladu medzi veľkosťou panvy matky a hlavy plodu pomocou sily a najmä sily priťahovania alebo stláčania hlavy lyžičkami?
3. aká je povaha extrakčnej sily kliešťa;
4. je dovolené otáčať hlavou pomocou klieští okolo jej vertikálnej alebo horizontálnej osi;
5. Majú kliešte dynamický účinok;
6. by mali kliešte natiahnuť mäkké tkanivá pôrodných ciest a pripraviť ich na erupciu hlavičky plodu.

Prvá otázka - o prípustnosti aplikácie klieští na zadok - je v domácom pôrodníctve vyriešená pozitívne. Takmer všetky príručky umožňujú aplikáciu klieští na zadoček za predpokladu, že sú už pevne zasunuté do vchodu malej panvy a nie je možné položiť prst za inguinálny záhyb na extrakciu plodu. Ťahanie by sa malo vykonávať opatrne kvôli ľahkému skĺznutiu klieští.

Na druhú otázku - o prekonaní nesúladu medzi hlavičkou plodu a panvou rodiacej ženy pomocou klieští, majú domáci pôrodníci jednotný názor. Kliešte nie sú určené na prekonanie nesúladu a úzka panva sama o sebe nikdy nie je indikáciou na operáciu. Treba poznamenať, že stlačenie hlavy kliešťami počas operácie je nevyhnutné a predstavuje nevyhnutnú nevýhodu nástroja. Ešte v roku 1901 sa v dizertačnej práci A.L.Gelfera skúmali zmeny vnútrolebkového tlaku na mŕtvolách novorodencov, keď sa hlavička kliešťami prestrčila cez úzku panvu. Autor dospel k záveru, že pri prechode hlavy kliešťami cez normálnu panvu sa vnútrolebečný tlak zvýšil o 72-94 mmHg. čl. Iba 1/3 prípadov zvýšeného tlaku závisí od kompresnej činnosti klieští a 1/3 - od kompresnej činnosti panvových stien. Pri skutočnom konjugáte 10 cm sa vnútrolebečný tlak zvýšil na 150 mm, z čoho 1/3 bola spôsobená použitím klieští s konjugátom 9 cm, intrakraniálny tlak dosiahol 200 mm a pri 8 cm dokonca 260 mm Hg; . čl.

Najucelenejšie zdôvodnenie názoru ohľadom charakteru ťažnej sily a možnosti využitia rôznych druhov rotačných pohybov podal N. N. Fenomenov. V súčasnosti platí jasné ustanovenie, že kliešte sú určené len na extrakciu plodu, a nie na umelú zmenu polohy hlavičky. V tomto prípade pôrodník sleduje pohyby hlavičky a facilituje ich, pričom kombinuje translačné a rotačné pohyby hlavičky, ako sa to deje pri spontánnom pôrode. Dynamické pôsobenie kliešťa sa prejavuje zvýšenou námahou pri zavádzaní lyžíc kliešťa, nie je to však podstatné.

Indikácie pre aplikáciu pôrodníckych klieští

Indikácie kliešťovej operácie sa zvyčajne delia na materské a fetálne indikácie. V moderných usmerneniach sú indikácie na použitie pôrodníckych klieští nasledovné: akútna fetálna tieseň (utrpenie) a skrátenie druhého obdobia. Výrazný rozdiel je vo frekvencii jednotlivých indikácií k operácii. A. V. Lankowitz vo svojej monografii „Operácia aplikácie pôrodníckych klieští“ (1956) naznačuje, že tento rozdiel zostáva veľký, aj keď sa nedržíte podrobností o rozdelení, a kombinujete indikácie do skupín: indikácie od matky, od matky. plod a zmiešané. Indikácie od matky teda predstavujú od 27,9 do 86,5% a vrátane zmiešaných - od 63,5 do 96,6%. Indikácie pre plod sa pohybujú od 0 do 68,6% a vrátane zmiešaných - od 12,7 do 72,1%. Mnohí autori zmiešané indikácie vôbec neuvádzajú. Treba poznamenať, že všeobecná formulácia svedectva N. N. Fenomenova (1907) vyjadruje všeobecnú vec, ktorá je základom individuálneho svedectva a zahŕňa celú škálu konkrétnych aspektov. N. N. Fenomenov teda uviedol nasledujúcu všeobecnú definíciu indikácií pre operáciu: „Aplikácia klieští je indikovaná vo všetkých prípadoch, keď sú potrebné podmienky na ich použitie, vypudzovacie sily sú nedostatočné na dokončenie pôrodu pri pôrode. moment. A ďalej: „Ak sa počas pôrodu vyskytnú okolnosti, ktoré ohrozujú matku alebo plod alebo oboje spolu, a ak je možné toto nebezpečenstvo eliminovať rýchlym ukončením pôrodu pomocou klieští, potom sú indikované kliešte.“ Indikáciou pre aplikáciu klieští je ohrozujúci stav rodiacej ženy a plodu, ktorý si vyžaduje, podobne ako pri operácii extrakcie plodu, urgentné ukončenie pôrodného aktu.

Sú to: dekompenzované srdcové chyby, ťažké ochorenia pľúc a obličiek, eklampsia, akútna infekcia sprevádzaná zvýšením telesnej teploty, asfyxia plodu. Okrem týchto všeobecných a iných pôrodníckych operácií existujú špeciálne indikácie pre kliešte.

1. Slabosť práce. Frekvencia tejto indikácie je významná. Výskyt známok stlačenia mäkkých tkanív pôrodných ciest alebo plodu núti človeka uchýliť sa k chirurgickému zákroku bez ohľadu na to, ako dlho stála hlavička v pôrodných cestách. Aj bez zjavných známok stlačenia hlavičky plodu a mäkkých tkanív rodiacej ženy sa však pôrodník, ak existujú podmienky, môže uchýliť k operácii v priemere po 2 hodinách.
2. Úzka panva. Pre pôrodníka pri vedení pôrodu nie je dôležitá samotná úzka panva, ale vzťah medzi veľkosťou a tvarom panvy ženy a hlavičkou plodu. Treba spomenúť, že účel a pôsobenie klieští sa dlho považovalo za stlačenie hlavy, ktoré pomáha viesť ju cez úzku panvu. Následne sa vďaka práci domácich autorov, najmä N.N. Fenomenova, od tohto pohľadu na pôsobenie klieští upustilo. Autor napísal: „Keď som z týchto dôvodov čo najkategorickejšie vystúpil proti doktríne, ktorá považuje úzku (plochú) panvu za indikáciu pre kliešte, samozrejme veľmi dobre chápem, že aplikácia klieští napriek tomu bude a mala by trvať miesto s úzkou panvou, ale nie z dôvodu zúženia, ale z dôvodu všeobecných indikácií (oslabenie pôrodu a pod.), za prítomnosti podmienok nevyhnutných pre kliešte. Potom, čo príroda pomocou vhodnej konfigurácie hlavičky vyhladí alebo takmer vyhladí pôvodný existujúci nesúlad medzi panvou a pôrodným objektom a keď hlavička už úplne alebo takmer úplne prešla zúženým miestom a pre finálny pôrod potrebuje len posilnenie (oslabenej) tlačiacej činnosti, ktorá sa dá umelo nahradiť, operácia prikladania klieští je v tomto prípade úplne vhodnou pomôckou. Medzi týmto pohľadom na kliešte a úzkou panvou a vyššie uvedeným je obrovský a celkom zjavný rozdiel. Úzka panva sa teda podľa mňa nikdy nemôže považovať za indikáciu na kliešťovú operáciu. Indikácia pôrodníckych operácií je totiž vo všeobecnosti vždy rovnaká – je to nemožnosť svojvoľne ukončiť pôrod bez ohrozenia rodičky a plodu.“
3. Zúženie a nepružnosť mäkkých tkanív pôrodných ciest a ich porušenie - tieto indikácie sú extrémne zriedkavé.
4. Nezvyčajné vložky do hlavy. Nezvyčajné vloženie hlavice nemôže slúžiť ako indikácia na operáciu, ak ide o prejav nesúladu medzi panvou a hlavicou a tento nesúlad nebol prekonaný. Kliešte by sa nemali používať na korekciu polohy hlavy.
5. Hrozivá a dokončená ruptúra ​​maternice. V súčasnosti považuje hyperextenziu dolného segmentu maternice za jednu z indikácií na aplikáciu klieští len N.A.Tsovyanov. A. V. Lankowitz (1956) sa domnieva, že ak je hlavička v panvovej dutine, alebo ešte viac pri jej výstupe, potom v takýchto prípadoch nie je cisársky rez možný a lyžičky kliešťa nemôžu mať priamy kontakt s maternicou, keďže krčok maternice sa už presunul za hlavičku . Autor sa domnieva, že v takejto situácii a hrozbe ruptúry maternice je dôvod uvažovať o indikovanej operácii aplikácie brušných a výstupných klieští. Je celkom zrejmé, že odmietnutie vaginálneho pôrodu v prípade diagnostikovanej ruptúry maternice počas pôrodu je jediným správnym postojom lekára.
6. Krvácanie pri pôrode je indikáciou na kliešťovú operáciu len vo výnimočných prípadoch.
7. Eklampsia je indikáciou na kliešťovú operáciu pomerne často, od 2,8 do 46 %.
8. Endometritída počas pôrodu. A.V. Lankowitz na základe pozorovania 1000 pôrodov komplikovaných endometritídou zastáva názor, že iba v prípade neúspešných pokusov o urýchlenie pôrodu konzervatívnymi opatreniami alebo ak sa objavia iné závažné indikácie na strane matky alebo plodu, je operácia prípustná.
9. Choroby kardiovaskulárneho systému - problém by sa mal riešiť individuálne s prihliadnutím na kliniku extragenitálnych chorôb spolu s terapeutom.
10. Ochorenia dýchacích ciest - funkčné hodnotenie stavu matky sa berie do úvahy pri určovaní hodnôt vonkajších respiračných funkcií.
11. Intrauterinná asfyxia plodu. Ak sa objavia známky začínajúcej asfyxie, ktorú nemožno liečiť konzervatívne, je indikovaný okamžitý pôrod.

Podmienky potrebné na aplikáciu pôrodníckych klieští

Na vykonanie operácie aplikácie klieští je potrebných niekoľko podmienok na zabezpečenie priaznivého výsledku pre matku aj pre plod:

1. Prítomnosť hlavy v dutine alebo výstupe panvy. Ak je prítomná špecifikovaná podmienka, spravidla sú prítomné všetky ostatné. Operácia prikladania klieští s vysoko stojacou hlavou sa vzťahuje na takzvané vysoké kliešte a v súčasnosti sa nepoužíva. Pod vysokými kliešťami však pôrodníci stále myslia úplne iné operácie. Niektoré pod vysokými kliešťami znamenajú operáciu ich priloženia na hlavičku, ktorá je založená ako veľký segment pri vstupe do malej panvy, ale ešte neprešla terminálnou rovinou, iné znamenajú operáciu pritlačením hlavy k vchodu. , a ešte ďalšie - keď je hlava pohyblivá. Vysokými kliešťami rozumieme takú aplikáciu, keď najväčší segment hlavy, pevne fixovaný na vstupe do malej panvy, ešte nestihol prejsť terminálnou rovinou. Navyše celkom správne poznamenáva, že určiť výšku hlavy v panve nie je také jednoduché, ako by sa na prvý pohľad mohlo zdať. Žiadna z navrhovaných metód na určenie výšky hlavy v panve (krížová dutina, zadná plocha ohanbia, dosah ostrohy a pod.) si nemôže nárokovať presnosť, keďže toto určenie môže byť ovplyvnené rôznymi faktormi, a to: veľkosť hlavy, stupeň a tvar jej konfigurácie, výška a deformácia panvy a množstvo ďalších okolností, ktoré nie je vždy možné vziať do úvahy.

Preto nie je dôležitá hlava vo všeobecnosti, ale jej najväčší obvod. V tomto prípade najväčší obvod hlavy neprechádza vždy v rovnakom úseku hlavy, ale je spojený so zvláštnosťou vloženia. Takže pri okcipitálnom zavedení najväčší kruh prejde cez malý šikmý rozmer, s parietálnym (anterocefalickým) zavedením - cez priamku, s predným zavedením - cez veľký šikmý rozmer a s vložením tváre - cez vertikálny. Pri všetkých týchto typoch vkladania hlavy však bude takmer správne predpokladať, že jej najväčší obvod prechádza na úrovni uší. Pohybom poloručky dostatočne vysoko (všetky prsty okrem palca) pri vaginálnom vyšetrení ľahko nájdete ucho aj líniu innominata, ktorá tvorí hranicu vchodu do panvy. Preto sa odporúča vykonať vyšetrenie pred operáciou polovicou ruky a nie dvoma prstami, aby ste sa dostali k uchu a presne určili, v ktorej rovine panvy sa nachádza najväčší obvod hlavy a ako je vložený.

Nižšie sú uvedené možnosti umiestnenia hlavy vo vzťahu k rovinám panvy (Martiov diagram), ktoré je potrebné vziať do úvahy pri aplikácii pôrodníckych klieští:

• možnosť 1 - hlava plodu je nad vchodom do panvy, aplikácia klieští je nemožná;
• možnosť 2 - hlavička plodu je malý segment pri vstupe do panvy, aplikácia klieští je kontraindikovaná;
• možnosť 3 - hlavička plodu je veľký segment pri vstupe do panvy, aplikácia klieští zodpovedá technike vysokých klieští. V súčasnosti sa táto technika nepoužíva, pretože iné spôsoby pôrodu (vákuová extrakcia plodu, cisársky rez) poskytujú pre plod priaznivejšie výsledky;
• možnosť 4 - hlavička plodu v širokej časti panvovej dutiny, možno aplikovať brušné kliešte, avšak operačná technika je veľmi zložitá a vyžaduje si vysokokvalifikovaného pôrodníka; 
• možnosť 5 - hlava plodu v úzkej časti panvovej dutiny, možno použiť brušné kliešte;
• možnosť 6 - hlavička plodu v rovine výstupu z panvy, najlepšia poloha pre aplikáciu pôrodníckych klieští technikou výstupných klieští.

Úplne vedľajšiu úlohu zohráva otázka, kde sa nachádza spodný pól hlavy, pretože pri rôznych vkladoch bude spodný pól hlavy umiestnený v rôznych výškach s konfiguráciou hlavy nižšie. Veľký význam má pohyblivosť alebo nehybnosť hlavičky plodu. K úplnej nehybnosti hlavy dochádza väčšinou až vtedy, keď sa jej najväčší obvod zhoduje alebo takmer zhoduje s rovinou vchodu.

1. Súlad medzi veľkosťami panvy matky a hlavy plodu.
2. Priemerná veľkosť hlavy, t.j. hlava plodu by nemala byť príliš veľká alebo príliš malá.
3. Typické vkladanie hlavičky – kliešte slúžia na vyberanie plodu, a preto by sa nemali používať na zmenu polohy hlavičky.
4. Úplné otvorenie maternicového hltana, kedy sa okraje hltana všade pohybujú za hlavičkou.
5. Prasknutý plodový obal je absolútne nevyhnutný stav.
6. Živé ovocie.
7. Presná znalosť umiestnenia prezentujúcej časti, polohy vrátane stupňa asynklitizmu.
8. Spodný pól hlavy je na úrovni sedacích tŕňov. Treba poznamenať, že výrazný pôrodný nádor môže maskovať skutočnú polohu hlavy.
9. Dostatočné rozmery panvového vývodu - lin. intertubero viac ako 8 cm.
10. Dostatočná epiziotómia.
11. Adekvátna anestézia (pudendálna paracervikálna atď.).
12. Vyprázdnenie močového mechúra.

Bez toho, aby sme sa zaoberali technikou aplikovania pôrodníckych klieští, ktorá je obsiahnutá vo všetkých príručkách, treba sa pozastaviť nad pozitívnymi a negatívnymi aspektmi pri aplikácii klieští pre matku aj plod. V súčasnosti však existujú ojedinelé práce o porovnávacom hodnotení použitia pôrodníckych klieští a vákuového extraktora.

Modely pôrodníckych klieští

Kliešte sú pôrodníckou pomôckou, pomocou ktorej sa hlavičkou z pôrodných ciest vyberie živý, donosený alebo takmer donosený plod.

Existuje viac ako 600 rôznych modelov pôrodníckych klieští (francúzsky, anglický, nemecký, ruský). Líšia sa najmä štruktúrou kliešťových lyžíc a zámku. Kliešte Levre (francúzsky) majú pretínajúce sa dlhé čeľuste a pevný zámok. Kliešte Nägele (nemecky) - krátke pretínajúce sa čeľuste, zámok pripomína nožnice: na ľavej lyžičke je tyč vo forme uzáveru, na pravej strane je zárez, ktorý zapadá do tyče. Lazarevičove kliešte (ruské) majú nekrížené (paralelné) lyžičky len so zakrivením hlavy a pohyblivým zámkom.

V poslednej dobe väčšina pôrodníkov používa kliešte modelu Simpson-Fenomenov (anglicky): pretínajúce sa lyžice majú dve zakrivenia - hlavové a panvové, zámok je polopohyblivý a rukoväť klieští má bočné výbežky - háčiky Bush.

Všeobecné pravidlá pre aplikáciu pôrodníckych klieští

Na vykonanie operácie je rodiaca žena uložená na Rakhmanovovom lôžku do polohy pre vaginálne operácie. Pred operáciou sa vykonáva katetrizácia močového mechúra a ošetrenie vonkajších genitálií. Operácia priložením pôrodníckych klieští sa vykonáva v celkovej anestézii alebo v epidurálnej anestézii Pred operáciou sa zvyčajne vykonáva epiziotómia.

Hlavnými bodmi operácie aplikácie pôrodníckych klieští sú zavádzanie kliešťových lyžičiek, zatváranie klieští, vykonávanie trakcií (testovacích a pracovných), vyberanie klieští.

Hlavné základné body, ktoré by sa mali dodržiavať pri aplikácii pôrodníckych klieští, sú diktované trojitými pravidlami.

1. Prvé trojité zavýjanie sa týka vkladania čeľustí (lyžičiek) kliešťa. Do pohlavného traktu sa vkladajú oddelene: prvý zasunie ľavú lyžičku ľavou rukou do ľavej polovice panvy („tri vľavo“) pod kontrolou pravej ruky, druhý zasunie pravú lyžičku s pravou rukou do pravej polovice panvy („tri napravo“) pod kontrolou ľavej ruky.
2. Druhým trojitým pravidlom je, že pri zatváraní kliešťa sa os kliešťa, os hlavičky a os drôtu panvy musia zhodovať („tri osi“). Kliešte by sa mali použiť tak, aby boli vrchy lyžičiek otočené smerom k hrotu drôtu hlavičky plodu, uchopili hlavu pozdĺž najväčšieho obvodu a hrot drôtu hlavy bol v rovine osi plodu. kliešte. Pri správnom priložení kliešťa sú uši plodu umiestnené medzi lyžičkami kliešťa.
3. Tretie trojité pravidlo zobrazuje smer ťahu pri vyťahovaní hlavy kliešťami v závislosti od polohy hlavy („tri polohy – tri ťahy“). V prvej polohe je hlavička plodu umiestnená ako veľký segment v rovine vstupu do malej panvy, pričom ťah smeruje zhora nadol (na prsty topánok sediaceho pôrodníka). Odstránenie hlavičky plodu, umiestnenej pri vstupe do panvy, pomocou pôrodníckych klieští (vysoké kliešte) sa v súčasnosti nepoužíva. V druhej polohe je hlavička plodu v panvovej dutine (kavitárne kliešte), pričom ťah prebieha paralelne s horizontálnou líniou (v smere kolien sediaceho pôrodníka). V tretej polohe je hlava v rovine výstupu z panvy (výstupné kliešte), ťah smeruje zdola nahor (na tvári a na poslednú chvíľu - v smere čela sediaceho pôrodníka) .

Technika aplikácie pôrodníckych klieští

Výstupné kliešte sa aplikujú na hlavičku plodu umiestnenú v rovine výstupu z panvy. V tomto prípade je zametaný steh umiestnený v priamom rozmere výstupnej roviny a kliešte sa aplikujú v priečnom rozmere tejto roviny.

Zasúvanie lyžičiek kliešťa sa vykonáva podľa prvého trojitého pravidla, zatváranie kliešťa podľa druhého trojitého pravidla. Lyžice klieští sú zatvorené iba vtedy, ak sú správne umiestnené. Ak lyžice neležia v rovnakej rovine, potom stlačením na háčiky Bush musia byť lyžice otočené do jednej roviny a uzavreté. Ak nie je možné kliešte zavrieť, lyžice by sa mali odstrániť a kliešte znova priložiť. 

Po zatvorení chrbtice sa vykoná trakcia. Po prvé, aby som skontroloval správnu aplikáciu kliešťa, vykonávam! skúšobná trakcia. Za týmto účelom uchopte rukoväť klieští zhora pravou rukou tak, aby ukazovák a prostredník pravej ruky ležali na háčikoch Bush. Ľavá ruka je umiestnená na pravej strane tak, aby sa ukazovák dotýkal hlavy plodu. Ak sú kliešte správne aplikované, potom sa pri vykonávaní skúšobnej trakcie hlava pohybuje za kliešťami.

Ak sú kliešte priložené nesprávne, ukazovák sa spolu s kliešťami vzdiali od hlavičky plodu (skĺznutie klieští). Rozlišuje sa vertikálne a horizontálne skĺznutie Pri vertikálnom skĺznutí sa vrcholy lyžičiek kliešťa rozchádzajú, kĺžu po hlavičke a vychádzajú z pohlavného traktu hlavou nahor (smerom k maternici) alebo dozadu (ku krížovej kosti). Takéto skĺznutie je možné len s vysokou hlavou. Pri prvom náznaku skĺznutia kliešťa treba operáciu okamžite prerušiť, vybrať lyžičky kliešťov a znova ich zaviesť.

Pracovné trakcie (samotné trakcie) sa vykonávajú po tom, ako sa presvedčia o úspešnosti skúšobnej trakcie. Pravá ruka zostáva na kliešťoch a ľavá ruka zakrýva rukoväte klieští zospodu. Smer ťahu zodpovedá tretiemu trojitému pravidlu – najprv na tvár, potom na čelo sediaceho pôrodníka. Sila ťahu pripomína tlačenie – postupne sa zvyšuje a postupne slabne. Rovnako ako potuti, trakcia sa vykonáva s prestávkami, počas ktorých je užitočné uvoľniť kliešte, aby sa zabránilo nadmernému stláčaniu hlavy.

Keď sa zátylok plodu objaví nad perineom, pôrodník by sa mal postaviť na stranu rodiacej ženy, rukami uchopiť rúčky klieští a nasmerovať trakciu nahor. Po erupcii hlavy sa trakcia vykonáva jednou rukou nahor a druhou rukou sa podopiera perineum.

Po extrakcii najväčšieho obvodu hlavičky plodu sa kliešte vyberú v opačnom poradí (najprv pravá lyžica, potom ľavá). Potom sa hlava a ramená plodu odstránia ručne. 

Technika aplikácie výstupných (typických) pôrodníckych klieští na zadný pohľad na okcipitálnu prezentáciu

Pri zadnom pohľade na okcipitálnu prezentáciu sa kliešte aplikujú rovnakým spôsobom ako pri prednom pohľade, ale povaha trakcie je v tomto prípade odlišná. Prvé ťahy sú nasmerované strmo nadol, kým sa oblasť väčšej fontanely nedostane pod lonovú symfýzu, potom sa koruna vytiahne ťahom nahor.

Keď sa zadná časť hlavičky objaví nad perineom, rúčky klieští sa spustia nadol, hlavička plodu sa uvoľní a jej predná časť sa objaví v genitálnej štrbine.

Technika aplikácie brušných (atypických) pôrodníckych klieští

Brušné kliešte sa aplikujú na hlavičku plodu umiestnenú v panvovej dutine. V tomto prípade je zametaný steh umiestnený v jednom zo šikmých rozmerov (vpravo alebo vľavo) panvy, kliešte sa aplikujú v opačnom šikmom rozmere tejto roviny. V prvej polohe (šípkový šev v pravom šikmom rozmere) sa kliešte aplikujú v ľavom šikmom rozmere, v druhej polohe (šípkový šev v ľavom šikmom rozmere) - v pravom šikmom rozmere (obr. 109).

Vkladanie kliešťových lyžičiek sa vykonáva podľa prvého trojitého pravidla („tri vľavo, tri vpravo“), ale aby sa kliešťové lyžice zmestili do šikmej veľkosti panvy, jedna z lyžičiek musí byť posunutá nahor (smerom k maternici). Lyžica, ktorá sa po vložení do panvovej dutiny nehýbe, sa nazýva pevná. Lyžica, posunutá smerom k maternici, sa nazýva putovanie. V každom jednotlivom prípade, v závislosti od umiestnenia sagitálneho stehu, bude fixovaná buď pravá alebo ľavá lyžica. V prvej polohe (šípkový šev v pravej šikmej veľkosti) bude pevná lyžica ľavá, v druhej polohe (šípkový šev v ľavej šikmej veľkosti) - pravá.

Uzatváranie klieští, testovacie a pracovné trakcie sa vykonávajú podľa vyššie opísaných pravidiel.

Okrem komplikácií spojených s nesprávnou operačnou technikou môže dôjsť k ruptúre hrádze, vagíny, veľkých a malých pyskov ohanbia a klitorisu. Počas popôrodného obdobia sa môžu vyskytnúť poruchy močenia a defekácie.

Operácia môže byť traumatická aj pre plod: poškodenie mäkkých tkanív hlavy, kefalhematóm, krvácanie do sietnice, cerebrovaskulárna príhoda, poranenie kostí lebky.

Operácia aplikácie pôrodníckych klieští dodnes zostáva pomerne traumatizujúcou metódou chirurgického pôrodu prirodzeným pôrodným kanálom. Výsledok pôrodu pre plod do značnej miery závisí od jeho telesnej hmotnosti, výšky hlavy, polohy hlavy, trvania operácie, kvalifikácie lekára, stavu plodu na začiatku operácie a kvality starostlivosti o novorodenca. .

Komplikácie pri aplikácii pôrodníckych klieští

V domácej i zahraničnej literatúre sa venuje pozornosť množstvu komplikácií u matky a plodu pri operácii aplikácie pôrodníckych klieští. Osobitná pozornosť sa venuje zvýšeniu počtu kefalhematómov o 3-4 krát pri aplikácii pôrodníckych klieští. Analýza 5 000 pôrodov odhalila, že pri spontánnom pôrode sa cefalhematóm pozoroval u 1,7 % oproti 3,5 % pri operácii aplikovania výstupných klieští a u 32,7 % pri brušných kliešťoch. Napriek tomu, že v týchto pozorovaniach neboli nájdené žiadne patologické elektroencefalogramy ani poškodenie lebky, cefalohemagómy boli nájdené v 25 % štúdií a autori spojili poškodenie lebky s použitím pôrodníckych klieští. Hoci cefalohemagómy rýchlo vymiznú, je potrebné poznamenať, že často sa vyskytujú neonatálne komplikácie, vrátane komplikácií tohto novorodeneckého obdobia, ako je anémia, hyperbilirubinémia, kalcifikácia, septikémia a meningitída. Okamžité výsledky operácie kliešťami pre dieťa možno teda posúdiť rozdelením všetkých komplikácií do nasledujúcich typov:

• poškodenie mäkkých tkanív;
• krvácanie do mozgu a lebečnej dutiny;
• asfyxia;
• zriedkavé poranenia kostí lebky, očí, nervov, kľúčnej kosti a pod.

Pri výstupe kliešťami nedošlo k zvýšeniu perinatálnej morbidity alebo mortality. Pokiaľ ide o dutinové kliešte, otázka dodnes nie je celkom jasná. Niektorí autori sa domnievajú, že zníženie perinatálnej morbidity a úmrtnosti súvisí so zvýšeným používaním cisárskeho rezu a pôrodnícke kliešte sa ponúkajú len pri ťažkých pôrodoch.

Na záver môžeme právom povedať, že ani kliešte ruského typu - najvyspelejšie zo všetkých typov tohto nástroja - nepredstavujú úplne bezpečný nástroj a nemali by sa používať bez dostatočného dôvodu.

Pôrodník môže ísť touto jedinou správnou cestou len pod podmienkou dobrej organizácie pôrodníckej starostlivosti, tvorivého rozvoja dedičstva ruskej pôrodníckej školy, neustáleho zlepšovania svojich vedomostí a skúseností a premysleného klinického hodnotenia celého tela ženy. rodiť. Ťažkosti tejto cesty nie sú malé, ale sú celkom prekonateľné.

OPERÁCIA APLIKÁCIE PÓRODNÍCKYCH KLIEŠŤOV

Pôrodnícke kliešte nazývaný nástroj určený na extrakciu živého donoseného plodu hlavičkou.

Aplikácia pôrodníckych klieštíje pôrodná operácia, pri ktorej sa pomocou pôrodníckych klieští odoberie živý donosený plod prirodzenými pôrodnými cestami.

Pôrodnícke kliešte vynašiel škótsky lekár Peter Chamberlain (zomrel 1631) koncom 16. storočia. Pôrodnícke kliešte zostali dlhé roky rodinným tajomstvom, dedeným z generácie na generáciu, keďže boli predmetom zisku pre vynálezcu a jeho potomkov. Tajomstvo bolo neskôr predané za veľmi vysokú cenu. O 125 rokov neskôr (1723) boli pôrodnícke kliešte „znovu vynájdené“ ženevským anatómom a chirurgom I. Palfinom (Francúzsko) a okamžite zverejnené, takže priorita vo vynáleze pôrodníckych klieští mu právom patrí. Nástroj a jeho aplikácia sa rýchlo rozšírili. V Rusku boli pôrodnícke kliešte prvýkrát použité v roku 1765 v Moskve profesorom Moskovskej univerzity I.F. Erasmus. Zásluhu na zavedení tejto operácie do každodennej praxe však neodmysliteľne patrí zakladateľovi ruského vedeckého pôrodníctva Nestorovi Maksimovičovi Maksimovičovi (Ambodik, 1744-1812). Svoje osobné skúsenosti načrtol v knihe „Umenie tkania alebo veda o podnikaní žien“ (1784-1786). Výrobca nástrojov Vasilij Koženkov (1782) podľa jeho nákresov vyrobil prvé modely pôrodníckych klieští v Rusku. Následne domáci pôrodníci Anton Jakovlevič Krassovskij, Ivan Petrovič Lazarevič, Nikolaj Nikolajevič Fenomenov výrazne prispeli k rozvoju teórie a praxe operácie aplikácie pôrodníckych klieští.

ZARIADENIE PÓRODNÍCKYCH KLIEŠŤOV

Pôrodnícke kliešte sa skladajú z dvoch symetrických častí - pobočky, ktoré môžu mať rozdiely v štruktúre ľavej a pravej časti hradu. Jeden z vetiev, ktorý sa chytí ľavou rukou a vloží do ľavej polovice panvy, sa nazýva vľavo pobočka. Ďalšia pobočka - správny.

Každá vetva má tri časti: lyžica, prvok zámku, rukoväť .

Lyžica je zakrivená doska so širokým výrezom - okno. Zaoblené okraje lyžíc sú tzvrebrá(vrchol a úplný spodok). Lyžica má špeciálny tvar, ktorý je daný tvarom a veľkosťou hlavičky plodu a panvy. Lyžičky pôrodníckych klieští nemajú panvové zakrivenie (rovné Lazarevitzove kliešte). Niektoré modely klieští majú aj perineálne zakrivenie v oblasti, kde sa spájajú lyžice a rúčky (Kieland, Piper).Zakrivenie hlavy - toto je zakrivenie lyžičiek v prednej rovine klieští, ktoré reprodukuje tvar hlavičky plodu. Zakrivenie panvy - ide o zakrivenie lyžičiek v sagitálnej rovine kliešťa, tvarovo zodpovedajúce sakrálnej dutine a do určitej miery aj drôtenej osi panvy.

Zamknúť slúži na spojenie vetiev kliešťa. Dizajn zámkov nie je rovnaký v rôznych modeloch klieští. Charakteristickým znakom je stupeň mobility vetiev, ktoré sú s ním spojené:

Ruské kliešte (Lazarevich) - zámok je voľne pohyblivý;

Anglické kliešte (Smellie) - zámok je stredne pohyblivý;

Nemecké kliešte (Naegele) - zámok je takmer nehybný;

-Francúzske kliešte (Levret) - zámok je nehybný.

Páka slúži na uchopenie kliešťa a výrobutrakcie. Má hladké vnútorné povrchy, a preto, keď sú vetvy zatvorené, tesne priliehajú k sebe. Vonkajšie povrchy častí rukoväte klieští majú zvlnený povrch, ktorý zabraňuje skĺznutiu rúk chirurga pri vykonávaní trakcie. Rukoväť je vyrobená ako dutá, aby sa znížila hmotnosť náradia. V hornej časti vonkajšieho povrchu rukoväte sú bočné výstupky tzvháčiky na kríky. Pri vykonávaní trakcie poskytujú spoľahlivú oporu pre ruku chirurga. Okrem toho háčiky Bush umožňujú posúdiť nesprávne použitie pôrodníckych klieští, ak sa pri zatváraní vetvy háčika nenachádzajú oproti sebe. Ich symetrické usporiadanie však nemôže byť kritériom pre správnu aplikáciu pôrodníckych klieští. Rovina, v ktorej sú umiestnené háčiky Bush po vložení lyžičiek a zatvorení zámku, zodpovedá veľkosti, v ktorej sa nachádzajú samotné lyžice (priečna alebo jedna zo šikmých rozmerov panvy).

V Rusku sa najčastejšie používajú kliešte Simpson-Fenomenov. N.N. Fenomenov urobil dôležitú zmenu v dizajne Simpsona, vďaka čomu je zámok pohyblivejší. Hmotnosť tohto modelu klieští je cca 500 g Vzdialenosť medzi najvzdialenejšími bodmi zakrivenia hlavy lyžičiek pri zatváraní kliešťa je 8 cm, vzdialenosť medzi vrchmi lyžičiek je 2,5 cm.

MECHANIZMUS AKCIE

Mechanizmus účinku pôrodníckych klieští zahŕňa dva momenty mechanického účinku (stlačenie a pritiahnutie). Účelom kliešťa je pevne uchopiť hlavičku plodu a nahradiť vypudzovaciu silu maternice a brušného lisu príťažlivou silou lekára. teda pôrodnícke kliešte sú len atraktívne nástroj, ale nie rotačný alebo kompresný. Známemu stláčaniu hlavičky pri jej extrakcii je však napriek tomu ťažké sa vyhnúť, čo je však nevýhodou klieští a nie ich účelom. Niet pochýb o tom, že pôrodnícke kliešte počas procesu ťahu vykonávajú rotačné pohyby, ale výlučne sledujúce pohyb hlavičky plodu, bez narušenia prirodzeného mechanizmu pôrodu. Preto by lekár pri odstraňovaní hlavičky nemal zasahovať do rotácií, ktoré hlavička plodu urobí, ale naopak, uľahčovať ich. Nútené rotačné pohyby pomocou klieští sú neprijateľné, pretože nesprávne polohy hlavy v panve sa nevytvárajú bezdôvodne. Vznikajú buď v dôsledku anomálií v stavbe panvy, alebo v dôsledku špeciálnej stavby hlavy. Tieto príčiny sú trvalé, anatomické a nemožno ich odstrániť použitím pôrodníckych klieští. Vôbec nejde o to, aby sa hlava neotáčala, ale o to, že sú podmienky, ktoré vylučujú možnosť aj nutnosť otáčania v danom čase. Nútená korekcia polohy hlavy v tejto situácii nevyhnutne vedie k na pôrodnú traumu matky a plodu.

INDIKÁCIE

Indikácie na operáciu priložením pôrodníckych klieští vznikajú v situáciách, keď je konzervatívne pokračovanie pôrodu nemožné z dôvodu nebezpečenstva závažných komplikácií pre matku aj plod, vrátane smrti. Počas obdobia vypudzovania, ak sú prítomné vhodné podmienky, možno tieto situácie úplne alebo čiastočne eliminovať chirurgickým pôrodom aplikáciou pôrodníckych klieští. Indikácie na operáciu možno rozdeliť do dvoch skupín: indikácie od matky a indikácie od plodu. A indikácie od matky možno rozdeliť na indikácie súvisiace s tehotenstvom a pôrodom (pôrodnícke indikácie) a indikácie súvisiace s extragenitálnymi ochoreniami ženy vyžadujúce pokusy o „vypnutie“ (somatické indikácie). Často sa pozoruje kombinácia oboch.

Indikácie pre operáciu aplikácie pôrodníckych klieští sú nasledovné:

-Indikácie od matky:

- pôrodnícke indikácie:

ťažké formy gestózy (preeklampsia, eklampsia, ťažká hypertenzia, refraktérna na konzervatívnu liečbu) vyžadujú vylúčenie tlačenia a namáhania rodiacej ženy;
pretrvávajúca slabosť pri pôrode a/alebo slabosť pri tlačení, prejavujúca sa tým, že hlava plodu stojí v jednej rovine panvy dlhšie ako 2 hodiny, pri absencii účinku z užívania liekov. Dlhodobé státie hlavy v jednej rovine malej panvy vedie k zvýšenému riziku pôrodnej traumy pre plod (kombinácia mechanických a hypoxických faktorov), ako aj pre matku (genitourinárne a črevno-pohlavné fistuly);
krvácanie v druhej dobe pôrodnej, spôsobené predčasným odlúčením normálne umiestnenej placenty, pretrhnutie ciev pupočníka počas ich prichytenia membrány;
endometritída počas pôrodu.

Somatické indikácie:

ochorenia kardiovaskulárneho systému v štádiu dekompenzácie;
poruchy dýchania v dôsledku ochorenia pľúc;
vysoká krátkozrakosť;
akútne infekčné choroby;
ťažké formy neuropsychiatrických porúch;
intoxikácia alebo otrava.
-Indikácie od plodu:

hypoxia plodu, ktorá vzniká z rôznych príčin v druhej dobe pôrodnej (predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty, slabosť pôrodu, neskorá gestóza, krátky pupočník, zamotanie pupočnej šnúry okolo krku atď.).
Aplikácia pôrodníckych klieští môže byť potrebná u rodiacich žien, ktoré podstúpili chirurgický zákrok na brušných orgánoch v predvečer pôrodu (neschopnosť brušných svalov zabezpečiť úplné zatlačenie).

Ešte raz by som rád zdôraznil, že vo väčšine prípadov ide o kombináciu uvedených indikácií, ktoré si vyžadujú núdzové ukončenie pôrodu. Indikácie pre operáciu priložením pôrodníckych klieští nie sú špecifické pre túto operáciu, môžu byť indikáciou aj pre iné pôrodné operácie (cisársky rez, vákuová extrakcia plodu). Výber operácie pôrodu plne závisí od prítomnosti určitých podmienok, ktoré umožňujú vykonať konkrétnu operáciu, preto je v každom prípade potrebné ich starostlivé posúdenie pre správny výber spôsobu pôrodu.

Na vykonanie operácie aplikácie pôrodníckych klieští sú potrebné určité podmienky, aby sa zabezpečil čo najpriaznivejší výsledok pre rodiacu ženu aj pre plod. Ak jeden z týchto stavov nie je prítomný, operácia je kontraindikovaná.



-Živé ovocie. Pôrodnícke kliešte sú kontraindikované v prítomnosti mŕtveho plodu. V prípade úmrtia plodu a existujú náznaky núdzového pôrodu sa vykonávajú operácie deštrukcie plodu.

-Úplné otvorenie maternice os. Nedodržanie tejto podmienky nevyhnutne povedie k prasknutiu krčka maternice a dolného segmentu maternice.

-Absencia amniotického vaku. Ak je amniotický vak neporušený, treba ho otvoriť.

-Hlavička plodu by mala zodpovedať priemernej veľkosti hlavičky donoseného plodu. Pôrodníci formulujú tento stav trochu inak: hlava plodu by nemala byť príliš veľká ani príliš malá. K zvýšeniu tohto parametra dochádza pri hydrocefale, veľkom alebo obrovskom plode. Zníženie u predčasne narodeného plodu. Je to spôsobené veľkosťou klieští, ktoré sú vypočítané pre priemernú veľkosť hlavičky donoseného plodu. Použitie pôrodníckych klieští bez zohľadnenia tohto stavu sa stáva traumatickým pre plod a matku.

-Súlad medzi veľkosťami panvy matky a hlavy plodu. Pri úzkej panve sú kliešte veľmi nebezpečným nástrojom, takže ich použitie je kontraindikované.

-Hlavička plodu by mala byť umiestnená na výstupe z malej panvy sagitálnym stehom v priamom rozmere alebo v panvovej dutine sagitálnym stehom v niektorom zo šikmých rozmerov. Presné určenie polohy hlavičky plodu v panve je možné len vaginálnym vyšetrením, ktoré je nutné vykonať pred aplikáciou pôrodníckych klieští.

V závislosti od polohy hlavy existujú:

Výstupné kliešte (Forceps minor) – typické . Vývody sa nazývajú kliešte aplikované na hlavičku, ktorá stojí ako veľký segment v rovine vývodu z malej panvy (na panvovom dne), pričom sagitálny šev je umiestnený v priamom rozmere.

Kliešte pôrodnícke brušné (Forceps major) – atypické. Dutinové kliešte sa nazývajú kliešte aplikované na hlavičku umiestnenú v panvovej dutine (v jej širokej alebo úzkej časti), pričom šípovitý šev je umiestnený v niektorom zo šikmých rozmerov.

Vysoké pôrodnícke kliešte ((Kliešte alta)uložený na hlave plodu, ktorý stál ako veľký segment pri vstupe do panvy. Aplikácia vysokých klieští bola technicky náročná a nebezpečná operácia, ktorá často viedla k ťažkej pôrodnej traume pre matku a plod. Momentálne sa nepoužíva.

Operáciu aplikácie pôrodníckych klieští je možné vykonať len vtedy, ak sú prítomné všetky vyššie uvedené stavy. Pôrodník, keď začína používať pôrodnícke kliešte, musí mať jasno v biomechanizme pôrodu, ktorý bude musieť umelo napodobniť. Je potrebné jasne pochopiť, ktoré momenty biomechanizmu práce už hlava plodu dokončila a ktoré bude musieť vykonať počas trakcie.

PRÍPRAVA NA PREVÁDZKU

Príprava na operáciu aplikácie pôrodníckych klieští zahŕňa niekoľko bodov (výber spôsobu anestézie, príprava rodiacej ženy, príprava pôrodníka, vaginálne vyšetrenie, kontrola kliešťa).

Výber metódy úľavy od bolesti závisí od stavu ženy a indikácií na operáciu. V prípadoch, keď sa aktívna účasť ženy pri pôrode javí ako vhodná (slabosť pôrodu a/alebo vnútromaternicová hypoxia plodu u somaticky zdravej ženy), je možné operáciu vykonať pomocou dlhodobej epidurálnej anestézie (DPA), pudendálnej anestézie alebo inhalácie oxidu dusného. s kyslíkom. Pri aplikácii brušných pôrodníckych klieští u somaticky zdravých žien je však vhodné použiť anestéziu, nakoľko aplikácia lyžičiek na hlavičku umiestnenú v panvovej dutine je náročným momentom operácie vyžadujúcim odstránenie odporu svalov panvového dna.

U rodiacich žien, u ktorých je tlačenie kontraindikované, sa operácia vykonáva v narkóze. Pri počiatočnej artériovej hypertenzii je indikované použitie anestézie oxidom dusným a kyslíkom s prídavkom pár fluórtánu v koncentrácii nepresahujúcej 1,5 obj. %. Inhalácia Ftorotanu sa zastaví, keď sa hlavička plodu odstráni do parietálnych tuberkul. U rodiacej ženy s počiatočnou arteriálnou hypo- a normotenziou je indikovaná anestézia seduksénom v kombinácii s ketalarom v dávke 1 mg/kg.

Po vybratí dieťaťa by sa anestézia nemala ukončovať, keďže aj pri výstupných kliešťoch je operácia priloženia pôrodníckych klieští vždy sprevádzaná kontrolným manuálnym vyšetrením stien dutiny maternice.

Operácia priložením pôrodníckych klieští sa vykonáva v polohe rodiacej ženy na chrbte, s nohami pokrčenými v kolenných a bedrových kĺboch. Pred operáciou je potrebné vyprázdniť močový mechúr. Vonkajšie genitálie a vnútorné stehná sú ošetrené dezinfekčným roztokom. Pôrodníci ošetrujú ruky ako pri chirurgických zákrokoch.

Bezprostredne pred aplikáciou klieští je potrebné vykonať dôkladné vaginálne vyšetrenie (poloručne), aby sa potvrdili podmienky na operáciu a určila sa poloha hlavice vo vzťahu k rovinám panvy. Podľa polohy hlavičky sa určí, aký typ operácie sa použije (brušné alebo výstupné pôrodnícke kliešte). Vzhľadom na to, že pri odstraňovaní hlavičky plodu pomocou klieští sa zvyšuje riziko ruptúry hrádze, je potrebné aplikáciu pôrodníckeho kliešťa kombinovať s epiziotómiou.

PREVÁDZKOVÁ TECHNIKA

Technika aplikácie pôrodníckych klieští zahŕňa nasledujúce body.

Vkladanie lyžičiek

Pri zavádzaní lyžičiek pôrodníckych klieští by sa mal riadiť lekárom prvé „trojité“ pravidlo (pravidlo troch „ľavých“ a troch „práv“): vľavo lyžička vľavo vložené ručne do vľavo strana panvy, podobne, správny lyžička správny odovzdať správny strane panvy. Rukoväť klieští sa chytí špeciálnym spôsobom: podľa typu písacie pero(ukazovák a prostredník sú umiestnené na konci rukoväte oproti palcu) alebo podľa typu luk(oproti palcu pozdĺž rukoväte sú štyri ďalšie široko rozmiestnené). Špeciálny typ uchopenia lyžičiek kliešťa umožňuje vyhnúť sa pôsobeniu sily pri jeho zavádzaní.

Najprv sa vloží ľavá lyžica kliešťa. Lekár v stoji vloží štyri prsty pravej ruky (polovičnej ruky) do vagíny do ľavej polovice panvy, čím oddelí hlavičku plodu od mäkkých tkanív pôrodných ciest. Palec zostáva vonku. Uchopením ľavej vetvy kliešťa ľavou rukou sa rukoväť posunie na pravú stranu a umiestni ju takmer rovnobežne s pravým inguinálnym záhybom. Vrch lyžice je pritlačený k povrchu dlane vloženej do vagíny ruky tak, že spodný okraj lyžice sa nachádza na štvrtom prste a spočíva na abdukovanom palci. Potom sa lyžička opatrne, bez akejkoľvek námahy, posunie medzi dlaňou a hlavičkou plodu hlboko do pôrodných ciest, pričom spodný okraj umiestni medzi tretí a štvrtý prst pravej ruky a oprie sa o ohnutý palec. V tomto prípade by trajektória pohybu konca rukoväte mala byť oblúkom. Posúvanie lyžice do hĺbky pôrodných ciest by sa malo uskutočniť vlastnou gravitáciou nástroja a zatlačením spodného okraja lyžice 1 pravým prstom ruky. Poloruka, umiestnená v pôrodných cestách, je vodiaca ruka a kontroluje správny smer a polohu lyžičky. S jeho pomocou sa pôrodník uistí, že vrch lyžice nesmeruje do fornixu, na bočnú stenu vagíny a nezachytáva okraj krčka maternice. Po vložení ľavej lyžice sa odovzdá asistentovi, aby nedošlo k posunutiu. Ďalej, pod kontrolou ľavej ruky, vloží pôrodník pravou rukou pravú vetvu do pravej polovice panvy rovnako ako ľavú vetvu.

Správne aplikované lyžičky sa nachádzajú na hlavičke plodu podľa „druhé“ trojité pravidlo . Dĺžka lyžičiek je na hlave plodu pozdĺž veľkej šikmej veľkosti (priemer mento-occipitalis) od zadnej časti hlavy po bradu; lyžice uchopia hlavu v najväčšom priečnom rozmere tak, že parietálne tuberkulózy sú umiestnené v okienkach lyžičiek kliešťa; línia rukovätí klieští smeruje k prednému bodu hlavičky plodu.

Zatváranie kliešťa

Na zatvorenie klieští sa každá rukoväť chytí rovnakou rukou tak, aby prvé prsty rúk boli umiestnené na háčikoch Bush. Potom sa rukoväte spoja a kliešte sa ľahko zatvoria. Správne aplikované kliešte ležia naprieč sagitálnym stehom, ktorý zaujíma strednú polohu medzi lyžičkami. Zámkové prvky a háčiky by mali byť umiestnené na rovnakej úrovni. Pri zatváraní správne aplikovaných klieští nie je vždy možné spojiť rukoväte, závisí to od veľkosti hlavy plodu, ktorá je často viac ako 8 cm (najväčšia vzdialenosť medzi lyžičkami v oblasti cefalického zakrivenia); ). V takýchto prípadoch sa medzi rúčky vloží sterilná plienka zložená 2-4 krát. Tým sa zabráni nadmernému stláčaniu hlavy a dobrému uchyteniu lyžičiek k nej. Ak lyžice nie sú symetricky umiestnené a na ich uzavretie je potrebná určitá sila, znamená to, že lyžice nie sú správne aplikované, je potrebné ich vybrať a znova nasadiť.

Skúška trakcie

Tento potrebný moment umožňuje zabezpečiť, aby boli kliešte správne aplikované a nehrozí ich skĺznutie. Vyžaduje si to špeciálne polohovanie rúk pôrodníka. Na to lekár pravou rukou zakryje rukoväte klieští zhora tak, aby ukazovák a prostredník ležali na háčikoch. Ľavú ruku položí na zadnú plochu pravej a predĺžený prostredný prst by sa mal dotýkať hlavy plodu v oblasti vedúceho bodu. Ak sú kliešte správne umiestnené na hlavičke plodu, počas testovacej trakcie bude konček prsta vždy v kontakte s hlavičkou plodu. V opačnom prípade sa od hlavy vzďaľuje, čo naznačuje, že kliešť nie je priložený správne a v konečnom dôsledku vykĺzne. V takom prípade je potrebné kliešte znova použiť.

Správna trakcia (extrakcia hlavy)

Po skúšobnej trakcii a uistení sa, že kliešte sú aplikované správne, začnú svoju vlastnú trakciu. Na tento účel sa ukazovák a prstenník pravej ruky umiestni na háčiky Bush, stredný je medzi rozbiehajúcimi sa vetvami kliešťa, palec a malíček zakrývajú rukoväť po stranách. Ľavou rukou uchopte koniec rukoväte zospodu. Existujú aj iné spôsoby, ako uchopiť kliešte: pomocou Tsovyanov, príťažlivosť k Osiander(Osiander).

Pri vyberaní hlavy kliešťami je potrebné brať do úvahy povahu, silu a smer ťahu. Ťahanie hlavy plodu pomocou klieští by malo napodobňovať prirodzené kontrakcie. Ak to chcete urobiť, mali by ste:

Napodobňujte kontrakciu silou: trakcie začnite nie prudko, ale slabým ťahom, postupne ich posilňujte a ku koncu kontrakcie opäť oslabujte;

Pri vykonávaní ťahu nevyvíjajte nadmernú silu záklonom trupu dozadu alebo opretím chodidla o okraj stola. Lakte pôrodníka by mali byť pritlačené k telu, čo zabraňuje vyvinutiu nadmernej sily pri odstraňovaní hlavičky;

Medzi trakciami je potrebné urobiť pauzu 0,5-1 minúty. Po 4-5 ťahoch sa kliešte na 1-2 minúty otvoria, aby sa znížil tlak na hlavu;

Pokúste sa vykonávať trakciu súčasne s kontrakciami, čím posilníte prirodzené vypudzovacie sily. Ak je operácia vykonaná bez anestézie, musí byť rodiaca žena nútená tlačiť počas ťahu.

Kolísavé, rotačné pohyby podobné kyvadlu sú neprijateľné. Malo by sa pamätať na to, že kliešte sú ťahací nástroj; trakcia by sa mala vykonávať hladko v jednom smere.

Smer ťahu závisí od toho, v ktorej časti panvy sa nachádza hlavička a aké aspekty biomechanizmu pôrodu je potrebné reprodukovať pri vyberaní hlavičky kliešťami. Smer trakcie je určený tretie „trojité“ pravidlo - je plne aplikovateľný pri aplikácii klieští na hlavičku umiestnenú v širšej časti panvovej dutiny (kavitárne kliešte);

Prvý smer ťahu (od širokej časti panvovej dutiny po úzku) - dole a späť , podľa drôtovej osi panvy*;

Druhý smer ťahu (od úzkej časti panvovej dutiny k výstupu) - smerom dole a dopredu ;

- tretí smer ťahu (extrakcia hlavy kliešťami) - vpredu .

*Pozor! Smer ťahu je indikovaný vzhľadom na vzpriamenú ženu.

Odstránenie klieští

Hlavičku plodu je možné odstrániť pomocou klieští alebo ručne po vybratí klieští, ktoré sa vykonáva po prerezaní najväčšieho obvodu hlavičky. Ak chcete kliešte vybrať, uchopte každú rukoväť rovnakou rukou, otvorte lyžice a vyberte ich v opačnom poradí: prvá - pravá lyžica, zatiaľ čo rukoväť sa vezme do slabín, druhá je ľavá lyžica, jej rukoväť sa vezme do pravého trieslového záhybu. Hlavu môžete odstrániť bez odstránenia kliešťa nasledovne. Pôrodník stojí naľavo od rodiacej ženy a pravou rukou chytí kliešte v oblasti zámku; Ľavá ruka je umiestnená na perineu, aby bola chránená. Ťah je nasmerovaný stále viac dopredu, keď sa hlava vysúva a prerezáva vulválny krúžok. Keď je hlavička úplne odstránená z pôrodných ciest, otvorte zámok a vyberte kliešte.

ŤAŽKOSTI VZNIKAJÚCE PRI APLIKÁCII Pôrodníckych klieští

Ťažkosti pri zavádzaní lyžičiek môžu súvisieť s úzkym pošvou a tuhosťou panvového dna, čo si vyžaduje disekciu hrádze. Ak nie je možné zasunúť vodiacu ruku dostatočne hlboko, potom sa v takýchto prípadoch musí ruka vložiť trochu dozadu, bližšie k sakrálnej dutine. Rovnakým smerom vložte lyžicu pomocou klieští, aby sa lyžica umiestnila v priečnom rozmere panvy, musí sa pohybovať pomocou vodiacej ruky pôsobiacej na zadný okraj vloženej lyžice. Niekedy lyžička kliešťa narazí na prekážku a neposunie sa hlbšie, čo môže byť spôsobené tým, že sa vrchná časť lyžice dostane do záhybu pošvy alebo (čo je nebezpečnejšie) do jej klenby. Lyžica sa musí vybrať a potom znova vložiť s opatrnou kontrolou prstov vodiacej ruky.

Ťažkosti môžu nastať aj pri zatváraní kliešťa. Zámok sa nezatvorí, ak lyžice klieští nie sú umiestnené na hlave v rovnakej rovine alebo je jedna lyžica zasunutá vyššie ako druhá. V tejto situácii je potrebné vložiť ruku do vagíny a opraviť polohu lyžičiek. Niekedy, keď je zámok zatvorený, rukoväte klieští sa veľmi rozchádzajú, môže to byť spôsobené nedostatočnou hĺbkou vloženia lyžičiek, slabým pokrytím hlavy v nepriaznivom smere alebo nadmernou veľkosťou hlavy. V prípade nedostatočnej hĺbky vloženia lyžičky, ich vrchy tlačia na hlavičku a pri pokuse o stlačenie lyžičiek môže dôjsť k vážnemu poškodeniu plodu, vrátane zlomeniny lebečných kostí. Ťažkosti pri zatváraní lyžičiek vznikajú aj v prípadoch, keď sa kliešte neaplikujú priečne, ale v šikmom a dokonca frontookcipitálnom smere. Nesprávna poloha lyžičiek je spojená s chybami v diagnostike umiestnenia hlavičky v malej panve a umiestnenia stehov a fontanelov na hlavičke, preto je nutné opakované vaginálne vyšetrenie a zavádzanie lyžičiek.

Nedostatočný posun hlavy počas trakcie môže závisieť od ich nesprávneho smeru. Ťah by mal vždy zodpovedať smeru osi drôtu panvy a biomechanizmu pôrodu.

S trakciou sa to môže stať skĺznutiu kliešťa - vertikálne(cez hlavu smerom von) príp horizontálne(dopredu alebo dozadu). Príčinou skĺznutia kliešťa je nesprávne uchopenie hlavičky, nesprávne zatvorenie kliešťa a nevhodné veľkosti hlavičky plodu. Vykĺznutie kliešťa je nebezpečné z dôvodu výskytu vážneho poškodenia pôrodných ciest: ruptúry hrádze, vagíny, podnebia, konečníka, močového mechúra. Preto pri prvých príznakoch skĺznutia klieští (zvýšenie vzdialenosti medzi zámkom a hlavičkou plodu, divergencia rukovätí klieští) je potrebné zastaviť trakciu a kliešťa vybrať a aplikujte ich znova, ak na to neexistujú žiadne kontraindikácie.

VÝSTUPNÉ PÔRODNÉ KLIŠTY

Predný pohľad na okcipitálnu prezentáciu. Vnútorná rotácia hlavy je dokončená. Hlavička plodu sa nachádza na panvovom dne. Sagitálny šev je umiestnený v priamom rozmere panvového vývodu, malá fontanela je umiestnená pred maternicou, sakrálna dutina je úplne vyplnená hlavičkou plodu, ischiálne tŕne nedosahujú. Kliešte sa aplikujú v priečnom rozmere panvy. Rukoväte klieští sú umiestnené horizontálne. Ťahanie sa aplikuje smerom nadol-dozadu, kým sa okcipitálny výbežok nevynorí spod ohanbia, potom sa hlava vysunie a odstráni.

Zadný pohľad na okcipitálnu prezentáciu. Vnútorná rotácia hlavy je dokončená. Hlavička plodu sa nachádza na panvovom dne. Sagitálny šev je v priamej veľkosti výstupu, malý fontanel sa nachádza pri kostrči, zadný roh veľkého fontanelu je pod pubisou; Malý fontanel sa nachádza pod veľkým. Kliešte sa aplikujú v priečnom rozmere panvy. Ťahanie sa vykonáva v horizontálnom smere (smerom nadol), kým sa predný okraj väčšej fontanely nedotkne spodného okraja symfýzy pubis (prvý bod fixácie). Potom sa trakcia vykonáva vpredu, kým sa oblasť subokcipitálnej jamky nezafixuje na vrchole kostrče (druhý bod fixácie). Potom sa rukoväte klieští spustia dozadu, hlavička sa vysunie a plod sa rodí spod lonovej symfýzy čela, tváre a brady.

DUTINOVÉ PÓRODNÍCKE KLIŠTY

Hlava plodu sa nachádza v panvovej dutine (v jej širokej alebo úzkej časti). Hlava bude musieť dokončiť vnútornú rotáciu v kliešťoch a vykonať extenziu (v prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu) alebo dodatočnú flexiu a extenziu (v zadnom pohľade na okcipitálnu prezentáciu). Z dôvodu neúplnosti vnútornej rotácie je zametaný šev v jednom zo šikmých rozmerov. Pôrodnícke kliešte sa aplikujú v opačnej šikmej veľkosti tak, aby lyžice uchopili hlavu v oblasti parietálnych tuberozít. Šikmé prikladanie klieští predstavuje určité ťažkosti. Zložitejšie ako výstupné pôrodnícke kliešte sú trakcie, ktoré dokončujú vnútornú rotáciu hlavičky o 45° a viac a až potom nasleduje predĺženie hlavy.

Prvá poloha, predný pohľad na okcipitálnu prezentáciu. Hlavička plodu je v panvovej dutine, sagitálny steh je v pravej šikmej veľkosti, malá fontanela je umiestnená vľavo a vpredu, veľká je vpravo a vzadu, sú zasiahnuté ischiálne tŕne (hlavička plodu v širokej časti panvovej dutiny) alebo sú ťažko dosiahnuteľné (hlavička plodu v úzkych častiach panvovej dutiny). Za účelom hlavička plodu bola uchopená biparietálne, kliešte musia byť aplikované vľavo šikmo.

Pri aplikácii brušných pôrodníckych klieští sa zachováva poradie vkladania lyžičiek. Ľavá lyžica sa vkladá pod kontrolu pravej ruky do posterolaterálnačasť panvy a nachádza sa bezprostredne v oblasti ľavého parietálneho tuberkulu hlavy. Pravá lyžica by mala ležať na hlave na opačnej strane, v anterolaterálnej časti panvy, kde ju nemožno hneď zasunúť, pretože tomu bráni lonový oblúk. Táto prekážka sa prekonáva pohybom („putovaním“) lyžičkou. Pravá lyžica sa vloží zvyčajným spôsobom do pravej polovice panvy, potom sa pod kontrolou ľavej ruky vloženej do vagíny posúva lyžica dopredu, až kým nie je umiestnená v oblasti pravého parietálneho tuberkulu. . Lyžica sa pohybuje opatrným stlačením druhého prsta ľavej ruky na jej spodnom okraji. V tejto situácii sa pravá lyžica nazýva - "putovanie" a ten ľavý - "opravené". Ťah sa vykonáva smerom dole a dozadu, hlavička robí vnútornú rotáciu, sagitálny steh sa postupne mení na rovnú veľkosť panvového vývodu. Ďalej je trakcia nasmerovaná najprv nadol, kým sa okcipitálny výbežok nevynorí spod ohanbia, potom dopredu, kým sa hlava nevytiahne.

Druhá pozícia, predný pohľad na okcipitálnu prezentáciu. Hlavička plodu je v panvovej dutine, sagitálny steh je v ľavej šikmej veľkosti, malá fontanela je umiestnená vpravo a vpredu, veľká je vľavo a vzadu, sú zasiahnuté ischiálne tŕne (hlavička plodu v širokej časti panvovej dutiny) alebo sú ťažko dosiahnuteľné (hlavička plodu v úzkych častiach panvovej dutiny).Aby bola hlavička plodu uchopená biparietálne, kliešte musia byť priložené správnym šikmým smerom. V tejto situácii bude „túlavou“ ľavá lyžica, ktorá sa aplikuje ako prvá. Trakcia sa vykonáva, rovnako ako v prvej polohe, v prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu.

KOMPLIKÁCIE

Použitie pôrodníckych klieští v závislosti od podmienok a techniky zvyčajne nespôsobuje matke a plodu žiadne komplikácie. V niektorých prípadoch môže táto operácia spôsobiť komplikácie.

Poškodenie pôrodných ciest. Patria sem ruptúry vagíny a perinea, menej často - krčka maternice. Závažnými komplikáciami sú ruptúry dolného segmentu maternice a poškodenie panvových orgánov: močového mechúra a konečníka, ktoré sa zvyčajne vyskytujú pri porušení podmienok operácie a pravidiel techniky. K zriedkavým komplikáciám patrí poškodenie kostných pôrodných ciest – ruptúra ​​pubickej symfýzy, poškodenie sakrokokcygeálneho kĺbu.

Komplikácie pre plod. Po operácii mäkkých tkanív hlavičky plodu zvyčajne dochádza k opuchu a cyanóze. Pri silnom stlačení hlavy sa môžu vyskytnúť hematómy. Silný tlak lyžice na tvárový nerv môže spôsobiť parézu. Ťažkými komplikáciami sú poškodenia kostí lebky plodu, ktoré môžu byť rôzneho stupňa – od útlmu kostí až po zlomeniny. Krvácanie do mozgu predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život plodu.

Infekčné komplikácie po pôrode. Pôrod pôrodníckymi kliešťami nie je príčinou popôrodných infekčných ochorení, zvyšuje však riziko ich rozvoja, a preto si vyžaduje adekvátnu prevenciu infekčných komplikácií v popôrodnom období.

VÁKUOVÁ EXTRAKCIA OVOCIA

Vákuová extrakcia ovocia - pôrodná operácia, pri ktorej sa plod umelo odoberie cez prirodzené pôrodné cesty pomocou vákuového extraktora.

Prvé pokusy využiť silu vákua na extrakciu plodu cez vaginálny pôrodný kanál sa uskutočnili v polovici minulého storočia. Simpsonov vynález aerotraktora sa datuje do roku 1849. Prvý moderný model vákuového extraktora navrhol juhoslovanský pôrodník Finderle v roku 1954. Avšak dizajn vákuového extraktora navrhnutý v roku 1956 Maelstrom(Malstrom), je najpoužívanejší. V tom istom roku bol navrhnutý model vynájdený domácimi pôrodníkmi K. V. Chachava A P. D. Vashakidze .

Princípom činnosti prístroja je vytvorenie podtlaku medzi vnútorným povrchom pohárikov a hlavičkou plodu. Hlavnými prvkami prístroja na vákuovú extrakciu sú: utesnená vyrovnávacia nádoba a príslušný manometer, manuálne odsávanie na vytvorenie podtlaku, sada aplikátorov (v modeli Maelstrom - sada kovových pohárikov od 4 do 7 čísel s priemer 15 až 80 mm, v modeli Maelström - sada kovových pohárov od 4 do 7 čísel s priemerom 15 až 80 mm, v E.V Chachava a P.D. V modernom pôrodníctve má vákuová extrakcia plodu extrémne obmedzené využitie kvôli nepriaznivým následkom pre plod. Vákuová extrakcia sa používa iba v prípadoch, keď nie sú podmienky na vykonávanie iných operácií dodávky.

Na rozdiel od operácie priložením pôrodných klieští si vákuová extrakcia plodu vyžaduje aktívnu účasť ženy pri pôrode pri ťahaní plodu hlavičkou, takže zoznam indikácií je veľmi obmedzený.

INDIKÁCIE

slabosť práce s neúčinnou konzervatívnou terapiou;
nástup hypoxie plodu.
KONTRAINDIKÁCIE

choroby, ktoré si vyžadujú „vypínacie“ tlačenie (ťažké formy gestózy, dekompenzované srdcové chyby, vysoká krátkozrakosť, hypertenzia), pretože pri vákuovej extrakcii plodu je potrebná aktívna tlačiaca aktivita rodiacej ženy;
rozdiel medzi veľkosťou hlavy plodu a panvy matky;
prezentácia rozšírenia hlavy plodu;
predčasnosť plodu (menej ako 36 týždňov).
Posledné dve kontraindikácie sú spojené so zvláštnosťou fyzického pôsobenia vákuového extraktora, takže umiestnenie pohárikov na hlavu predčasne narodeného plodu alebo do oblasti veľkého fontanelu je spojené s vážnymi komplikáciami.

PODMIENKY PRE PREVÁDZKU

- Živé ovocie.

Úplné otvorenie maternice os.

Absencia amniotického vaku.

Súlad medzi veľkosťami panvy matky a hlavy plodu.

Hlava plodu by mala byť v panvovej dutine s veľkým segmentom pri vstupe do malej panvy.

-Okcipitálna vložka .

PREVÁDZKOVÁ TECHNIKA

Technika vákuovej extrakcie plodu pozostáva z nasledujúcich bodov:

Vloženie pohára a jeho umiestnenie na hlavu

Vákuovú odsávačku je možné vložiť dvoma spôsobmi: pod kontrolou ruky alebo pod kontrolou zraku (pomocou zrkadiel). Najčastejšie sa v praxi kalíšok vkladá pod ručnou kontrolou. Za týmto účelom sa pod kontrolou ľavej vodiacej ruky pravou rukou zasunie do vagíny s bočným povrchom v priamej veľkosti panvy. Potom sa otočí a pracovná plocha sa pritlačí k hlave plodu, čo najbližšie k malej fontanele.

Vytváranie podtlaku

Pohár sa pripevní k prístroju a v priebehu 3-4 minút sa vytvorí podtlak až 0,7-0,8 amt. (500 mmHg).

Príťažlivosť plodu hlavičkou

Trakcie sa vykonávajú synchrónne s tlačením v smere zodpovedajúcom biomechanizmu pôrodu. Počas prestávok medzi pokusmi nevzniká príťažlivosť. Povinným krokom je vykonanie skúšobnej trakcie.

Odstránenie pohára

Pri prerezaní vulválneho prstenca parietálnych tuberkulóz sa kalich odstráni porušením tesnenia v prístroji, potom sa hlavica odstráni ručne.

KOMPLIKÁCIE

Najčastejšou komplikáciou je skĺznutie pohárika z hlavičky plodu, ku ktorému dochádza pri porušení tesnosti v aparáte. Na hlave plodu sa často vyskytujú cefalhematómy, pozorujú sa mozgové symptómy.

Už samotný názov zrejme väčšine čitateľov vyvolá asociácie so vzdialeným stredovekom. V istom zmysle budú mať pravdu: pôrodnícke kliešte boli vynájdené koncom 16. storočia. V tom čase to bol skutočný pokrok v pôrodníckej starostlivosti. Cisársky rez sa v tom čase prakticky nepoužíval a ak sa niektorý lekár podujal na takýto nebezpečný zákrok, tak len z dôvodu záchrany života dieťaťa – rodiaca matka nemala jedinú šancu. Kliešte pomohli bábätku narodiť sa, uľahčili príliš ťažký pôrod a zachránili matke život.

Vzhľad tohto nástroja zrejme medzi nezasvätenými nevzbudí veľkú dôveru: tretie tisícročie a – nejaký ten kliešť! V skutočnosti je tento „zastaraný“ a „zaostalý“ nástroj, aj keď v zriedkavých prípadoch, stále nevyhnutný. Samozrejme, lekárska veda a prax sa v porovnaní so 17. storočím povzniesli do kozmických výšin. Mnohé metódy rýchlo zastarajú, niektoré sa zdokonaľujú a od niektorých sa úplne upúšťa. Ale aplikáciu kliešťa využívajú v pracovnej praxi skúsení pôrodníci vo všetkých krajinách sveta dodnes. Počas troch storočí sa ich dizajn a indikácie na použitie výrazne zmenili a prínosy neúmerne prevažujú nad rizikom komplikácií.

Podmienky používania

Aplikácia pôrodníckych klieští je možná len v druhej dobe pôrodnej, keď je krčok maternice úplne otvorený, keď je hlavička plodu v panvovej dutine alebo na výstupe z nej.

Operácia aplikácie pôrodníckych klieští je dosť bolestivá: rodiaca sa hlavička plodu bude vďaka kliešťom umiestneným na nej veľká, a preto si vyžaduje povinnú anestéziu. Najčastejšie sa podáva krátkodobá intravenózna anestézia, ale ak žena rodí v epidurálnej anestézii, anestéziológ jej jednoducho podá ďalšie množstvo použitého lieku proti bolesti.

Použitie klieští je často sprevádzané epiziotómiou - operáciou narezania hrádze na rozšírenie pôrodných ciest. Predídete tak tvorbe hlbokých sĺz u rodiacej ženy.

Hlavička bábätka sa zachytí až vtedy, keď je takmer na výstupe zo ženskej panvy, čo ešte zvyšuje bezpečnosť zákroku. Tvar nástroja je maximálne prispôsobený tak, aby jemne a bezpečne pre plod, ale bezpečne uchopil hlavičku novorodenca. Pomocou osvedčených profesionálnych pohybov (tzv trakcie) skúsený pôrodník pomáha novonarodenému dieťaťu prejsť pôrodnými cestami. Okrem toho sa medzi rúčky klieští zvyčajne vkladá sterilný uterák, ktorý znižuje riziko nadmerného stláčania hlavičky plodu takmer na nulu. Zopakujme, že tento postup sa používa výlučne v prípadoch vážnych ťažkostí s prirodzeným prechodom dieťaťa alebo potreby rýchleho ukončenia pôrodného procesu a nemožnosti použiť iné spôsoby pôrodu. Hlavička bábätka by však mala zodpovedať priemernej veľkosti hlavičky donoseného plodu. Pôrodníci formulujú tento stav trochu inak: nemal by byť príliš veľký ani príliš malý. Je to spôsobené veľkosťou klieští, ktoré sú určené na priemernú veľkosť hlavičky donoseného plodu. Použitie pôrodníckych klieští bez zohľadnenia tohto stavu môže mať za následok príliš veľkú traumu pre dieťa a matku.

Kliešte sa tiež stávajú veľmi nebezpečným nástrojom, ak máte úzku panvu, takže ich použitie je kontraindikované. Operácia aplikácie pôrodníckych klieští sa vykonáva iba vtedy, ak sú prítomné všetky vyššie uvedené stavy.

Mechanizmus akcie

Účelom kliešťa je pevne uchopiť hlavičku plodu a nahradiť vypudzovaciu silu maternice a brušného lisu príťažlivou silou lekára. Proces „vytiahnutia“ dieťaťa nemožno nazvať násilným: trakcia sa aplikujú takmer bez námahy, nerobia sa žiadne umelé rotácie ani žiadne posunutie hlavičky plodu. Pohyby pôrodníka starostlivo kopírujú pohyby hlavičky a ramienok bábätka, ktoré by robil pri prirodzenom pôrode.

Prebieha trakcie lekár môže robiť aj rotačné pohyby, ale len podľa prirodzeného pohybu hlavičky plodu. V tomto prípade lekár nebráni otáčaniu hlavy, ale naopak ju podporuje.

Indikácie na použitie

Existuje niekoľko indikácií pre tento postup. Po prvé, zdravotný stav rodiacej ženy, ktorý si vyžaduje maximálne skrátenie doby vypudzovania plodu, vylúčenie tlačenia a namáhania rodiacej ženy: choroby srdcovo-cievneho a bronchopulmonálneho systému, obličiek, srdcové zlyhávanie, veľmi závažná neskorá toxikóza. Po druhé Pôrodnícke kliešte sa aplikujú pri slabom úsilí alebo pri slabom pôrode. Hlavička plodu v tomto prípade stojí v jednej rovine panvy vyše 2 hodín, čo môže viesť k nadmernej únave rodiacej ženy a veľmi vážnym pôrodníckym komplikáciám. V druhej fáze pôrodu prechádza hlava plodu pomerne úzkym kostným prstencom - panvovou dutinou. Ťažkosti s posunom hlavičky plodu sú spojené s nepríjemnými následkami pre dieťa aj matku: panvové kosti stláčajú hlavičku plodu, kosti lebky zasa vyvíjajú tlak na mäkké tkanivá pôrodných ciest ženy, čo vedie k rôznym zraneniam. Ak teda k narodeniu bábätka nepomôžu lieky, napríklad intravenózny oxytocín, ktorý spôsobuje stiahnutie maternice, treba použiť kliešte. Po tretie, krvácanie v druhej dobe pôrodnej, spôsobené predčasným odlúčením normálne umiestnenej placenty, prasknutím ciev pupočníka pri ich prichytení membrány. Po štvrté v prípade akútnej vnútromaternicovej hypoxie (hladovanie na kyslík) plodu, keď predĺženie pôrodu nevyhnutne povedie k smrti dieťaťa a počítajú sa doslova minúty (s krátkou pupočnou šnúrou, jej omotaním okolo krku dieťaťa).

Príprava a výkon operácie

Na základe známej pravdy „vopred varovaný je predpažený“ a dodal by som „uvoľnený“ sa pokúsim podrobne popísať, čo vás čaká počas prípravy na operáciu a jej realizácie.

Príprava na operáciu aplikácie pôrodníckych klieští zahŕňa niekoľko bodov: výber spôsobu anestézie, príprava rodiacej ženy, vyšetrenie vagíny a určenie polohy plodu, kontrola kliešťa.

Počas operácie prikladania pôrodníckych klieští leží rodiaca žena na chrbte, nohy má pokrčené v bedrách a kolenách. Pred operáciou je potrebné vyprázdniť močový mechúr. Vonkajšie genitálie a vnútorné stehná sú ošetrené dezinfekčným roztokom.

Zopakujme si ešte raz, že vzhľadom na to, že pri odstraňovaní hlavičky plodu kliešťami sa zvyšuje riziko prasknutia hrádze, je aplikácia pôrodníckych klieští kombinovaná s epiziotómiou. Pri zavádzaní lyžičiek pôrodník uchopí rukoväť kliešťa špeciálnym spôsobom: špeciálny typ uchopenia zabraňuje pôsobeniu sily pri jeho zavádzaní.

Najprv sa vloží ľavá lyžica kliešťa. Lekár v stoji vloží štyri prsty pravej ruky do vagíny do ľavej polovice panvy, čím oddelí hlavičku plodu od mäkkých tkanív pôrodných ciest. Palec zostáva vonku. Uchopením ľavej lyžice ľavou rukou sa rukoväť posunie na pravú stranu a umiestni ju takmer rovnobežne s pravým záhybom slabín. Potom sa lyžička opatrne, bez námahy, posúva medzi dlaňou a hlavičkou plodu hlboko do pôrodných ciest. V tomto prípade sa zdá, že trajektória konca rukoväte opisuje oblúk. Posun celej vetvy do hĺbky pôrodných ciest nastáva takmer vlastnou gravitáciou nástroja. Ruka umiestnená v pôrodných cestách je vodiaca a kontroluje správny smer a umiestnenie ratolesti. S jeho pomocou sa pôrodník uistí, že vrch lyžice nesmeruje do fornixu, na bočnú stenu vagíny a nezachytáva okraj krčka maternice. Ďalej, pod kontrolou ľavej ruky, vloží pôrodník pravou rukou pravú vetvu do pravej polovice panvy rovnako ako ľavú.

Lyžičky uchopia hlavičku dieťaťa v najširšom bode tak, že parietálne tuberkulózy sú umiestnené v okienkach kliešťových lyžičiek a línia rukovätí klieští smeruje k prednému bodu hlavičky plodu. Trakcie snažia sa vykonávať súčasne s kontrakciami, čím posilňujú prirodzené vypudzovacie sily.

Možné komplikácie

Ešte raz zdôraznime, že včas a správne aplikované kliešte nemajú negatívny vplyv na zdravie ženy a dieťaťa.

Komplikácie u dieťaťa. Následky používania pôrodníckych klieští sa najčastejšie prejavujú v červenkastých škvrnách v tvare slučky, ktoré zostávajú na hlave a tvári dieťaťa. Zvyčajne tieto znamienka zmiznú v priebehu prvého mesiaca bez akéhokoľvek lekárskeho zásahu. V dôsledku príliš veľkého tlaku lyžičiek kliešťa na prítomnú časť plodu môže dôjsť k hematómom, môže dôjsť k poškodeniu kože alebo tvárového nervu Vo výnimočných prípadoch majú dojčatá poranenia oka, poškodenie brachiálneho plexu (prejavuje sa „visiacou“ rukou v dieťati). Použitie klieští môže tiež spôsobiť poškodenie maternice, močového mechúra alebo koreňov sedacieho nervu.

Komplikácie pre mamu. Patria sem možné ruptúry vagíny a perinea a menej často krčka maternice. Závažné komplikácie môžu zahŕňať ruptúry dolného segmentu maternice a poškodenie panvových orgánov: močového mechúra a konečníka. Ale takéto veci sa môžu stať len vtedy, ak sa porušia podmienky na operáciu a pravidlá techniky jej vykonania, čo je v moderných pôrodniciach v podstate nemožné.

Ale aj tak!...

Samozrejme, aplikácia pôrodníckych klieští je nepríjemný postup, ako vlastne každá operácia, má aj nebezpečné chvíle. Ubezpečujem ženy, že nikto sa k tomuto zákroku neuchýli len tak, z „preventívneho“ účelu. Vykonáva sa len v nevyhnutných prípadoch, keď niet inej cesty a ide skutočne o záchranu života dieťatka. No ak náhodou na vlastnej koži zažijete techniky starovekého pôrodníctva v moderných podmienkach, neprepadajte panike, ale jednoducho to vnímajte ako vedomú potrebu, ktorá pomáha vášmu vytúženému bábätku vidieť svetlo.

Pôrodnícke kliešte vynašiel škótsky lekár William Chamberlain v roku 1569.Po mnoho rokov zostal tento nástroj rodinným tajomstvom, ktoré sa odovzdávalo iba dedičstvom: rodina lekára a jeho potomkovia zarobili na tomto vynáleze značné bohatstvo. Ako sa stalo pri mnohých vedeckých objavoch, o 125 rokov neskôr, v roku 1723, pôrodnícke kliešte opäť „vynašiel“ holandský chirurg I. Palfin. To už boli osvietenejšie časy, a tak chirurg okamžite zverejnil svoj vynález a predložil ho na testovanie parížskej akadémii vied, za čo bol odmenený: prednosť pri vynáleze pôrodníckych klieští patrí jemu. Aj keď sa verí, že tieto kliešte sú menej dokonalé ako Chamberlainov nástroj. V Rusku boli pôrodnícke kliešte prvýkrát použité v roku 1765 v Moskve profesorom Moskovskej univerzity I.F. Erasmus. Zásluhu na zavedení tejto operácie do každodennej praxe má však ďalší vynikajúci lekár, zakladateľ ruského vedeckého pôrodníctva Nestor Maksimovič Maksimovič-Ambodik. Svoje osobné skúsenosti opísal v knihe „The Art of Weaving, or the Science of Womanizing“, ktorá vyšla v roku 1786. Na základe jeho kresieb ruský „nástrojár“ Vasilij Kozhenkov v roku 1782 vyrobil prvé modely pôrodníckych klieští v Rusku. Následne domáci pôrodníci Anton Jakovlevič Krassovskij, Ivan Petrovič Lazarevič a Nikolaj Nikolajevič Fenomenov veľkou mierou prispeli k rozvoju teórie a praxe operácie aplikácie pôrodníckych klieští.

Pôrodnícke kliešte - určené na extrakciu živého plodu hlavičkou v prísnom súlade s prirodzeným biomechanizmom pôrodu.

Frekvencia používania pôrodníckych klieští v modernom pôrodníctve je 1%.

Rozlišujú sa tieto typy pôrodníckych klieští: a) Simpsonove kliešte - používajú sa na trakciu v prednom okcipitálnom podaní; b) Kliešte Tooker-McLean – používajú sa na rotáciu zo zadného pohľadu na okcipitálnu prezentáciu k prednému pohľadu na okcipitálnu prezentáciu a na extrakciu plodu; c) Kielland a Barton kliešte - s priečnym usporiadaním sagitálneho stehu na rotáciu na predný pohľad na okcipitálnu prezentáciu; d) Piper pinzeta – určená na odstránenie hlavy počas prezentácie záveru.

Zariadenie pôrodníckych klieští. Kliešť má 2 lyžice (vetvy), z ktorých každá pozostáva z troch častí - samotnej lyžice (ktorá uchopuje hlavičku plodu, je fenestrovaná, dĺžka okienka 11 cm, šírka 5 cm); hradná časť; rukoväť (dutá, vonkajšia strana rukoväte je zvlnená). Na vonkajšej strane klieští v blízkosti zámku sú výstupky, háčiky Bush, ktoré by pri skladaní klieští mali smerovať rôznymi smermi, t.j. bočne, a ležať v rovnakej rovine. Väčšina modelov klieští má dve zakrivenia - hlavové (vypočítané pre obvod hlavy) a panvové (beží pozdĺž okraja lyžice, zakrivenie pozdĺž roviny panvy). Konce zložených lyžičiek sa navzájom nedotýkajú, vzdialenosť medzi nimi je 2-2,5 cm. Hlavové zakrivenie v zložených kliešťoch je 8 cm, panvové zakrivenie je 7,5 cm; maximálna šírka lyžíc nie je väčšia ako 4-4,5 cm; dĺžka - do 40 cm; hmotnosť - do 750 g.

Indikácie pre aplikáciu pôrodníckych klieští:

1. Indikácie zo strany rodiča: slabosť pri pôrode, ktorá nie je vhodná pre medikamentóznu terapiu, únava; slabosť tlačenia; krvácanie z maternice na konci prvej a druhej fázy pôrodu; kontraindikácie tlačenia (ťažká gestóza; extragenitálna patológia - kardiovaskulárna, renálna, vysoká krátkozrakosť a pod.; horúčkovité stavy a intoxikácia); ťažké formy neuropsychiatrických porúch; chorioamnionitída počas pôrodu, ak sa neočakáva ukončenie pôrodu do 1 až 2 hodín.

2. Indikácie z plodu: akútna vnútromaternicová hypoxia plodu; strata slučiek z pupočnej šnúry; hrozba pôrodnej traumy.

Kontraindikácie pri aplikácii pôrodníckych klieští: mŕtvy plod; hydrocefalus alebo mikrocefália; anatomicky (II - III stupeň zúženia) a klinicky úzka panva; veľmi predčasný plod; neúplné otvorenie os maternice; frontálna prezentácia a predný typ prezentácie tváre; stláčanie hlavy alebo polohovanie hlavy malým alebo veľkým segmentom pri vstupe do panvy; hrozivá alebo začínajúca ruptúra ​​maternice; panvová prezentácia plodu.

Podmienky aplikácie pôrodníckych klieští:

1. Úplné otvorenie os.

2. Otvorený amniotický vak.

3. Vyprázdnite močový mechúr.

4. Prezentácia hlavy a prítomnosť hlavy v dutine alebo vo výstupe z malej panvy.

5. Zhoda veľkosti hlavičky plodu s veľkosťou panvy matky.

6. Priemerné veľkosti hlavy.

7. Živé ovocie.

Komplikácie po aplikácii pôrodníckych klieští:

1. Pre matku: poškodenie mäkkých pôrodných ciest; prasknutie symfýzy pubis; poškodenie koreňov sedacieho nervu s následnou paralýzou dolných končatín; krvácajúca; prasknutie maternice; tvorba vaginálno-vezikálnej fistuly.

2. Pre plod: poškodenie mäkkých častí hlavičky s tvorbou hematómov, paréza tvárového nervu, poškodenie oka; poškodenie kostí - depresia, zlomeniny, oddelenie okcipitálnej kosti od základne lebky; kompresia mozgu; krvácania do lebečnej dutiny.

3. Popôrodné infekčné komplikácie.

Tri trojité pravidlá pre aplikáciu pôrodníckych klieští:

1. O postupnosti vkladania kliešťových lyžičiek:

ľavá lyžica sa zasunie ľavou rukou do ľavej polovice panvy rodiacej ženy („tri vľavo“) pod kontrolou pravej ruky;

pravá lyžica sa zasunie pravou rukou do pravej polovice panvy pod kontrolou ľavej ruky („tri vpravo“).

2. Orientácia lyžičiek na hlavičku plodu s priloženými kliešťami:

vrchné časti lyžíc klieští by mali smerovať k hrotu drôtu;

kliešte by mali uchopiť parietálne tuberkulózy plodu;

drôtený hrot hlavičky by mal ležať v rovine kliešťa.

v rovine vstupu - šikmo nadol, smerom k prstom sediaceho pôrodníka;

v panvovej dutine - horizontálne, na kolenách sediaceho pôrodníka;

vo výstupnej rovine - zdola nahor, na tvár sediaceho pôrodníka.

Momenty operácie aplikácie pôrodníckych klieští:

1. Zavedenie kliešťových lyžičiek. Vykonáva sa po vaginálnom vyšetrení. Najprv sa vloží ľavá lyžica kliešťa. Lekár v stoji vloží štyri prsty pravej ruky (polovičnej ruky) do vagíny do ľavej polovice panvy, čím oddelí hlavičku plodu od mäkkých tkanív pôrodných ciest. Palec zostáva vonku. Uchopením ľavej vetvy kliešťa ľavou rukou sa rukoväť posunie na pravú stranu a umiestni ju takmer rovnobežne s pravým inguinálnym záhybom. Vrch lyžice je pritlačený k povrchu dlane vloženej do vagíny ruky tak, že spodný okraj lyžice sa nachádza na štvrtom prste a spočíva na abdukovanom palci. Potom sa lyžička opatrne, bez akejkoľvek námahy, posunie medzi dlaňou a hlavičkou plodu hlboko do pôrodných ciest, pričom spodný okraj umiestni medzi tretí a štvrtý prst pravej ruky a oprie sa o ohnutý palec. V tomto prípade by trajektória pohybu konca rukoväte mala byť oblúkom. Posúvanie lyžice do hĺbky pôrodných ciest by sa malo vykonávať vlastnou gravitáciou nástroja a zatlačením na spodný okraj lyžice 1 prstom pravej ruky. Poloruka, umiestnená v pôrodných cestách, je vodiaca ruka a kontroluje správny smer a polohu lyžičky. S jeho pomocou sa pôrodník uistí, že vrch lyžice nesmeruje do fornixu, na bočnú stenu vagíny a nezachytáva okraj krčka maternice. Po vložení ľavej lyžice sa odovzdá asistentovi, aby nedošlo k posunutiu. Ďalej, pod kontrolou ľavej ruky, vloží pôrodník pravou rukou pravú vetvu do pravej polovice panvy rovnako ako ľavú vetvu.

2. Zatvorenie zámku klieští. Na zatvorenie klieští sa každá rukoväť chytí rovnakou rukou tak, aby prvé prsty rúk boli umiestnené na háčikoch Bush. Potom sa rukoväte spoja a kliešte sa ľahko zatvoria. Správne aplikované kliešte ležia naprieč sagitálnym stehom, ktorý zaujíma strednú polohu medzi lyžičkami. Zámkové prvky a háčiky by mali byť umiestnené na rovnakej úrovni.

3. Otestujte trakciu. Tento potrebný moment umožňuje zabezpečiť, aby boli kliešte správne aplikované a nehrozí ich skĺznutie. Vyžaduje si to špeciálne polohovanie rúk pôrodníka. Na to lekár pravou rukou zakryje rukoväte klieští zhora tak, aby ukazovák a prostredník ležali na háčikoch. Ľavú ruku položí na zadnú plochu pravej a predĺžený prostredný prst by sa mal dotýkať hlavy plodu v oblasti vedúceho bodu. Ak sú kliešte správne umiestnené na hlavičke plodu, počas testovacej trakcie bude konček prsta vždy v kontakte s hlavičkou plodu. V opačnom prípade sa od hlavy vzďaľuje, čo naznačuje, že kliešť nie je priložený správne a v konečnom dôsledku vykĺzne. V takom prípade je potrebné kliešte znova použiť.

4. Skutočná trakcia na extrakciu plodu. Po skúšobnej trakcii a uistení sa, že kliešte sú aplikované správne, začnú svoju vlastnú trakciu. Ťahanie hlavy plodu pomocou klieští by malo napodobňovať prirodzené kontrakcie. Ak to chcete urobiť, mali by ste:

napodobniť kontrakciu z hľadiska sily: trakcie začnite nie prudko, ale slabým ťahom, postupne ich posilňujte a ku koncu kontrakcie opäť oslabujte;

Pri vykonávaní ťahu nevyvíjajte nadmernú silu záklonom trupu dozadu alebo opretím chodidla o okraj stola. Lakte pôrodníka by mali byť pritlačené k telu, čo zabraňuje vyvinutiu nadmernej sily pri odstraňovaní hlavičky;

Medzi trakciami je potrebné urobiť pauzu 0,5-1 minúty. Po 4-5 ťahoch sa kliešte na 1-2 minúty otvoria, aby sa znížil tlak na hlavu;

snažte sa vykonávať trakciu súčasne s kontrakciami, čím posilníte prirodzené vypudzovacie sily. Ak je operácia vykonaná bez anestézie, musí byť rodiaca žena nútená tlačiť počas ťahu.

Kolísavé, rotačné pohyby podobné kyvadlu sú neprijateľné

5. Odstránenie kliešťa. Na vybratie kliešťa sa každá rukoväť uchopí tou istou rukou, lyžice sa otvárajú a vyberajú v opačnom poradí: prvá je pravá lyžica s rukoväťou prisunutou k záhybu slabín, druhá je ľavá lyžica, jej rukoväť sa odoberie do pravého záhybu slabín.

1. Hlava je pohyblivá nad vchodom do panvy pri vonkajšom vyšetrení sa pohybuje.

2. Hlavička je mierne pritlačená k vchodu do malej panvy - to znamená, že pri externom vyšetrení je nehybná, ale pri pošvovom je odstrčená.

3. Hlavička je vtlačená do malej panvy – to je norma pri absencii pôrodu u prvorodičiek.

4. Hlava je malý segment pri vchode do malej panvy, menšia časť hlavy prešla rovinou vchodu.

5. Hlava je veľký segment pri vchode do malej panvy, väčšina hlavy prešla rovinou vchodu.

6. Hlava v panvovej dutine:

a) v širokej časti panvovej dutiny b) v úzkej časti panvovej dutiny.

7. Hlava vo výstupnej dutine.

Priečna a šikmá poloha plodu. Príčiny, diagnóza, pôrodnícka taktika.

Priečna poloha je klinická situácia, pri ktorej os plodu pretína os maternice v pravom uhle.

Šikmá poloha je klinická situácia, pri ktorej os plodu pretína os maternice v ostrom uhle. V tomto prípade sa spodná časť plodu nachádza v jednej z iliakálnych jamiek veľkej panvy. Šikmá poloha je prechodný stav: počas pôrodu sa mení buď na pozdĺžnu alebo priečnu.

Etiologické faktory:

a) Nadmerná pohyblivosť plodu: s polyhydramniónom, viacpočetným tehotenstvom (druhý plod), s podvýživou alebo nedonoseným plodom, s ochabnutím svalstva prednej brušnej steny u viacrodičiek.

b) Obmedzená pohyblivosť plodu: s oligohydramniónom; veľké ovocie; viacnásobné pôrody; v prítomnosti maternicových fibroidov, deformujúcich maternicovú dutinu; so zvýšeným tonusom maternice, s hrozbou potratu, s krátkou pupočnou šnúrou.

c) Prekážka zavedenia hlavičky: placenta previa, úzka panva, prítomnosť maternicových myómov v dolnom segmente maternice.

d) Anomálie maternice: dvojrohá maternica, sedlovitá maternica, priehradka v maternici.

e) Anomálie vývoja plodu: hydrocefalus, anencefália.

Diagnostika.

1. Vyšetrenie brucha. Tvar maternice je predĺžený v priečnej veľkosti. Obvod brucha vždy presahuje normu pre obdobie tehotenstva, v ktorom sa vyšetrenie vykonáva, a výška dna maternice je vždy menšia ako norma.

2. Palpácia. Vo funde maternice nie je veľká časť, veľké časti sa nachádzajú v bočných častiach maternice (na jednej strane okrúhle husté, na druhej mäkké), prezentujúca časť nie je určená. Búšenie srdca plodu je najlepšie počuť v oblasti pupka.

Poloha plodu je určená hlavou: v prvej polohe je hlava palpovaná vľavo, v druhej - vpravo. Typ plodu, ako obvykle, spoznáte podľa chrbta: chrbát smeruje dopredu - predný pohľad, chrbát je dozadu - zadný.

3. Vaginálne vyšetrenie. Na začiatku pôrodu s celým amniotickým vakom nie je veľmi informatívny, iba potvrdzuje absenciu prezentujúcej časti. Po odtoku plodovej vody pri dostatočnom otvorení hltana (4-5 cm) možno identifikovať rameno, lopatku, tŕňové výbežky stavcov a axilu. Typ plodu je určený umiestnením tŕňových výbežkov a lopatky a poloha je určená podpazuší: ak je podpazušie obrátené doprava, potom je poloha prvá v druhej polohe, podpazušie je otvorené doľava.

Priebeh tehotenstva a pôrodu.

Najčastejšie tehotenstvo v priečnych polohách prebieha bez komplikácií. Niekedy sa pri zvýšenej pohyblivosti plodu pozoruje nestabilná poloha - časté zmeny polohy (pozdĺžne - priečne - pozdĺžne).

Komplikácie tehotenstva s priečnou polohou plodu: predčasný pôrod s prenatálnym prasknutím plodovej vody, ktorý je sprevádzaný stratou malých častí plodu; hypoxia a infekcia plodu; krvácanie s placentou previa.

Komplikácie pôrodu: skoré prasknutie plodovej vody; infekcia plodu; vznik predsunutej priečnej polohy plodu – strata pohyblivosti plodu s intenzívnym skorým prasknutím plodovej vody; strata malých častí plodu; hypoxia; pretiahnutie a prasknutie dolného segmentu maternice.

V prípade straty končatín je potrebné objasniť, čo padlo do vagíny: ruka alebo noha. Rukoväť, ležiaca vo vnútri pôrodných ciest, sa od drieku odlišuje väčšou dĺžkou prstov a absenciou kalkaneálneho tuberkula. Ruka je spojená s predlaktím v priamej línii. Prsty sú oddelené, najmä palec je unesený. Je tiež dôležité určiť, ktorá rukoväť vypadla - pravá alebo ľavá. Aby to urobili, tak trochu „ahoj“ pravú ruku so spadnutým perom; ak sa to podarí, vypadne pravá rukoväť, ak sa to nepodarí, vypadne ľavá. Spadnutá rukoväť uľahčuje rozpoznanie polohy, polohy a typu plodu. Rukoväť nezasahuje do vnútornej rotácie plodu na stonku, jej zmenšenie je chybou, ktorá komplikuje rotáciu plodu alebo embryotómiu. Prolapsované rameno zvyšuje riziko vzostupnej infekcie počas pôrodu a slúži ako indikácia pre rýchlejší pôrod.

Prolaps pupočnej šnúry. Ak sa počas vaginálneho vyšetrenia cez amniotický vak nahmatajú slučky pupočnej šnúry, hovoria o jeho prezentácii. Detekcia pupočníkových slučiek v pošve s prasknutým plodovým obalom sa nazýva prolaps pupočnej šnúry. Pupočná šnúra zvyčajne vypadne, keď vám praskne voda. Preto, aby sa takáto komplikácia zistila včas, malo by sa okamžite vykonať vaginálne vyšetrenie. Výhrez pupočnej šnúry s priečnym (šikmým) postavením plodu môže viesť k infekcii a v menšej miere k hypoxii plodu. Vo všetkých prípadoch prolapsu pupočnej šnúry so živým plodom je však nevyhnutná urgentná pomoc. V prípade priečnej polohy, úplného otvorenia maternicového hltana a pohyblivého plodu je takou pomocou otočenie plodu na stonku a následné vybratie. Ak nie je hltan úplne rozšírený, vykoná sa cisársky rez.