American Heart Association (AHA) navrhla algoritmus na organizovanie prvej pomoci, nazývaný „reťaz prežitia“ (obr. 2).
Ryža. 2 "Reťaz prežitia"
Včasná aktivácia záchrannej zdravotnej služby.
Skorý nástup základnej podpory života (štádiá A-B-C).
Včasná defibrilácia pomocou automatických externých defibrilátorov (AED).
Včasné začatie ďalšej podpory života vrátane intubácie a užívania liekov.
^ KARDIOPLUMONÁLNE A MOZKOVÉ ŠTÁDIÁ
P. Safar rozdelil celý komplex SLCR na 3 etapy, z ktorých každá má svoj účel a na seba nadväzujúce etapy:
ja. Etapa: Základná d držať život
Cieľ- núdzové okysličenie.
Etapy:
Kontrola a obnovenie priechodnosti dýchacích ciest.
Umelé udržiavanie dýchania.
Umelé udržiavanie krvného obehu.
Cieľom je obnoviť spontánny obeh
Medikamentózna terapia.
Elektrokardiografia alebo elektrokardioskopia.
Defibrilácia.
Cieľom je cerebrálna resuscitácia a poresuscitácia intenzívna
terapiu
Posúdenie stavu (zistenie príčiny zástavy obehu a jej odstránenie) a možnosť plnej záchrany pacienta s prihliadnutím na stupeň poškodenia centrálneho nervového systému.
Obnovenie normálneho myslenia.
Intenzívna terapia zameraná na korekciu narušených funkcií iných orgánov a systémov.
Ryža. 3 Metódy na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest
A. Kontrola a obnovenie priechodnosti dýchacích ciest
„Zlatým štandardom“ na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest je „trojitý manéver“ podľa P. Safara a tracheálna intubácia.
Prvá vec, ktorú musíte urobiť v blízkosti obete, je uistiť sa, že nie je v bezvedomí - zavolať (nahlas sa spýtať: Čo sa stalo? Otvorte oči!), potľapkať ho po lícach, jemne ním potriasť ramenami.
Hlavným problémom, ktorý vzniká u osôb v bezvedomí, je obštrukcia dýchacích ciest koreňom jazyka a epiglottis v laryngofaryngeálnej oblasti v dôsledku svalovej atónie (obr. 3 A). Tieto javy sa vyskytujú v akejkoľvek polohe pacienta (aj na žalúdku) a pri záklone hlavy (brada k hrudníku) dochádza takmer v 100 % prípadov k obštrukcii dýchacích ciest. Preto po zistení, že obeť je v bezvedomí, je potrebné zabezpečiť, aby boli dýchacie cesty otvorené.
P. Safar vyvinul „trojitú techniku“ na dýchacom trakte, vrátane: zvrhnutie hlavy, otvorenie úst a vytlačenie spodnej čeľuste dopredu(Obr. 3 D, C). Alternatívne metódy na stanovenie priechodnosti dýchacích ciest sú znázornené na obr. 3B a 3D.
Pri vykonávaní manipulácií na dýchacom trakte je potrebné pamätať na možné poškodenie chrbtice v krčnej oblasti. ^ Najvyššie riziko poranenia krčnej chrbtice možno pozorovať v dvoch skupinách obetí:
Pre zranenia v cestnej premávke(osoba bola zrazená autom alebo bola počas zrážky v aute);
^ Pri páde z výšky (vrátane „potápačov“).
Samotné vrhnutie hlavy späť nezaručuje obnovenie priechodnosti dýchacích ciest. Takže u 1/3 pacientov, ktorí sú v bezvedomí v dôsledku svalovej atónie, sú nosové priechody pri výdychu uzavreté mäkkým podnebím, ktoré sa pohybuje ako ventil. Okrem toho môže byť potrebné odstrániť cudzie látky obsiahnuté v ústnej dutine (krvné zrazeniny, zvratky, úlomky zubov atď.). Preto je v prvom rade u ľudí so zraneniami potrebné prehliadnuť ústnu dutinu a v prípade potreby ju očistiť od cudzieho obsahu. Na otvorenie úst použite jednu z nasledujúcich techník (obr. 4).
1. Príjem pomocou prekrížených prstov s mierne uvoľnenou spodnou čeľusťou. Resuscitátor stojí na hlavovom konci alebo na strane hlavy pacienta (obr. 4 A). Ukazovák sa zasunie do kútika úst obete a tlak sa aplikuje na horné zuby, potom sa palec priloží oproti ukazováku na spodné zuby (obr. 4 B) a ústa sa prinútia otvoriť sa. Týmto spôsobom možno dosiahnuť značnú otváraciu silu umožňujúcu otvorenie úst a vyšetrenie ústnej dutiny. Ak sú prítomné cudzie telesá, mali by sa okamžite odstrániť. Za týmto účelom otočte hlavu doprava bez zmeny polohy prstov ľavej ruky (obr. 4 B). Pravým ukazovákom sa stiahne pravý kútik úst, čím sa uľahčí samostatné odvádzanie tekutého obsahu ústnej dutiny (obr. 4 D). Jedným alebo dvoma prstami zabalenými v šatke alebo inom materiáli očistite ústa a hrdlo (obr. 4 E). Tvrdé cudzie telesá sa odstránia pomocou ukazováka a prostredníka, ako je pinzeta alebo ukazovák ohnutý do háčika.
Technika „prst za zubami“ sa používa v prípadoch pevne zovretých čeľustí. Ukazovák ľavej ruky sa zasunie za stoličky a ústa sa otvoria, pričom sa podoprie hlavu obete pravou rukou položenou na čele (obr. 5 A).
V prípade úplne uvoľnenej dolnej čeľuste vložte palec ľavej ruky do úst obete a špičkou nadvihnite koreň jazyka. Ostatné prsty chytia spodnú čeľusť v oblasti brady a tlačia ju dopredu (obr. 5 B).
^ Ryža. 4 Nútené otvorenie úst metódou prekrížených prstov.
Ryža. 5 Nútené otváranie úst
Obnovenie priechodnosti dýchacích ciest je možné dosiahnuť aj pomocou Guedelových dýchacích ciest (obr. 6) a Safar (dýchacie cesty v tvare S) (obr. 7).
Ryža. 6 Technika zavedenia vzduchovodu Guedel
Vyberte požadovanú veľkosť vzduchovodu - vzdialenosť od štítu
vzduchový kanál do ušného lalôčika (obr. 6.1);
Po násilnom otvorení úst sa vzduchový kanál zasunie konvexne nadol a posúva sa pozdĺž tvrdého podnebia na úroveň štítu;
^ Ryža. 7 Technika zavedenia vzduchovodu Safar
Vzduchovod Safar sa používa na mechanickú ventiláciu metódou vzduchovodu z úst do vzduchu.
Tieto vzduchovody môžu byť adekvátnou náhradou dvoch zložiek „trojitého manévru“ – otvorenia úst a vysunutia dolnej čeľuste, ale aj pri použití vzduchovodov je potrebná tretia zložka – vrhanie hlavy dozadu. Najspoľahlivejšou metódou na utesnenie dýchacích ciest je tracheálna intubácia.
Ako alternatíva k endotracheálnej intubácii sa odporúča použitie dvojlumenového Combitube airway (obr. 8) alebo laryngeálnej masky (obr. 9), ktoré sú v porovnaní s intubáciou technicky jednoduchšie, ale zároveň spoľahlivé metódy dýchania. ochranu, na rozdiel od používania tvárovej masky a dýchacích ciest.
Ryža.8 Technika zavedenia dvojlumenového vzduchového potrubia Combitube. Priechodnosť dýchacích ciest je zaručená bez ohľadu na umiestnenie dýchacej trubice – tak v pažeráku, ako aj v priedušnici.
A. Po výbere laryngomasky v súlade s telesnou hmotnosťou pacienta a namazaní manžety jednou rukou sa natiahne hlava pacienta a ohne sa krk pacienta. Laryngomaska sa berie ako pero na písanie (otvorom hore), hrot masky sa umiestni do stredu predných rezákov na vnútornom povrchu ústnej dutiny a pritlačí ho na tvrdé podnebie. Pomocou prostredníka spustite spodnú čeľusť a skontrolujte ústnu dutinu. Stlačením špičky manžety posuňte laryngomasku nadol (ak sa laryngomaska začne otáčať smerom von, mala by sa odstrániť a znova nainštalovať);
B. Pokračujte v pohybe laryngomasky nadol, pričom súčasne tlačte ukazovákom v oblasti spojenia medzi hadičkou a maskou, pričom neustále udržiavajte tlak na štruktúry hltana.
Ukazovák zostáva v tejto polohe, kým maska neprejde vedľa jazyka a
nechoďte dole hrdlom;
B. Pomocou ukazováka, ktorý sa opiera o spojenie trubice a masky, posuňte laryngomasku ďalej nadol, pričom súčasne vykonajte miernu pronáciu rukou. To vám umožní rýchlo ho úplne nainštalovať. Vzniknutý odpor znamená, že hrot laryngomaska sa nachádza oproti hornému zvieraču pažeráka
D. Jednou rukou držte trubicu laryngomasku a ukazovák sa vyberie z hltana. Druhou rukou jemným stlačením laryngomaska skontrolujte jeho inštaláciu.
D-e. Manžeta je nafúknutá a laryngomaska je zaistená.
^ Ryža. 8 Technika zavádzania laryngeálnej masky.
Stabilná bočná poloha
Ak je postihnutý v bezvedomí, ale má pulz a udržiava dostatočné spontánne dýchanie, je potrebné poskytnúť mu stabilnú polohu na boku, aby sa zabránilo vdýchnutiu obsahu žalúdka v dôsledku zvracania alebo regurgitácie a vykonať manéver na dýchacom trakte (obr. 9).
^ Ryža. 9 Stabilná poloha na boku obete v bezvedomí
Na to je potrebné pokrčiť nohu obete na strane, na ktorej sa nachádza osoba poskytujúca pomoc (obr. 9.1), ruku obete položiť pod zadok na tej istej strane (obr. 9.2). Potom opatrne otočte postihnutého na rovnakú stranu (obr. 9.3), súčasne zakloňte hlavu postihnutého dozadu a držte ho tvárou nadol. Položte mu hornú ruku pod líce, aby ste podopreli jeho polohu hlavy a neotáčajte sa tvárou nadol (obr. 9.4). V tomto prípade mu ruka obete za chrbtom nedovolí zaujať polohu na chrbte.
Algoritmus na poskytovanie pomoci pri obštrukcii dýchacích ciest cudzím telesom
Pri čiastočnej obštrukcii dýchacích ciest (zachovanie normálnej farby kože, schopnosti pacienta hovoriť a účinnosti kašľa) nie je indikovaný okamžitý zásah. V prípade úplnej obštrukcie dýchacích ciest (ak pacient nemôže hovoriť, kašeľ je neúčinný, narastajúce ťažkosti s dýchaním, cyanóza) sa odporúča nasledujúca pomoc v závislosti od toho, či je pacient pri vedomí alebo nie:
^ Ryža. 10 Technika na odstránenie upchatia dýchacieho traktu cudzou látkou u osôb pri vedomí
A) Pri vedomí - 5 dlaní v medzilopatkovej oblasti (obr. 10 A) alebo 5 stlačení brucha - Heimlichov manéver (obr. 10 B). V druhom prípade sa resuscitátor postaví za obeť, zovrie jednu ruku v päsť a priloží ju (stranou, kde je palec) na žalúdok v strednej čiare medzi pupkom a výbežkom xiphoid. Druhou rukou pevne držte päsť a rýchlym tlakom nahor zatlačte päsť do žalúdka. Heimlichov manéver sa nevykonáva u tehotných a obéznych osôb, nahrádza ho stláčanie hrudníka, ktorého technika je podobná ako pri Heimlichovom manévri.
6) Bezvedomie:
Otvorte ústa a pokúste sa odstrániť cudzie teleso prstami.
Diagnostikujte absenciu spontánneho dýchania (pozerajte, počúvajte, cíťte).
Urobte 2 umelé vdychy metódou z úst do úst. Ak bolo možné dosiahnuť obnovenie priechodnosti dýchacích ciest do 5 pokusov, podľa krokov 1-3 prejdite na bod 6.1.
V prípade, že pokusy o mechanickú ventiláciu (ALV) sú neúspešné aj po zmene polohy hlavy, treba okamžite začať stláčanie hrudníka, aby sa uvoľnila obštrukcia dýchacích ciest (pretože vytvára vyšší tlak v dýchacích cestách, čo uľahčuje odstránenie cudzieho materiálu ako potľapkanie v medzilopatkovej oblasti a Heimlichov manéver, ktoré sa neodporúčajú osobám v bezvedomí).
Po 15 stlačení otvorte ústa a pokúste sa cudzie teleso vybrať, urobte 2 umelé vdychy.
Vyhodnoťte účinnosť.
Ak dôjde k účinku- určiť prítomnosť známok spontánnej cirkulácie av prípade potreby pokračovať v stláčaní hrudníka a/alebo umelom dýchaní.
Ak nie je žiadny účinok- opakujte cyklus - kroky 5-6.
Po zastavení obehu a počas KPR sa znižuje poddajnosť pľúc. To zase vedie k zvýšeniu tlaku potrebného na nafúknutie optimálneho dychového objemu do pľúc pacienta, čo spolu s poklesom tlaku spôsobujúcim otvorenie gastroezofageálneho zvierača umožňuje vstup vzduchu do žalúdka, čím sa zvyšuje riziko regurgitácie a aspiráciu obsahu žalúdka. Preto pri vykonávaní mechanickej ventilácie metódou z úst do úst by každý umelý dych nemal byť nútený, ale mal by byť vykonaný do 2 sekúnd, aby sa dosiahol optimálny dychový objem. V tomto prípade sa musí resuscitátor pred každým umelým vdychom zhlboka nadýchnuť, aby optimalizoval koncentráciu O 2 vo vydychovanom vzduchu, keďže ten obsahuje len 16-17 % 02 a 3,5-4 % CO2. Po vykonaní „trojitého manévru“ na dýchacom trakte sa jedna ruka položí na čelo obete, čím sa zabezpečí, že hlava sa odhodí dozadu a súčasne sa prstami pritlačí nos obete, potom pevne pritlačí pery. ústami obete fúka vzduch, pričom sleduje exkurziu hrudníka (obr. 11 A ). Ak vidíte, že hrudník obete sa zdvihol, uvoľnite mu ústa, čím obeti poskytnete príležitosť na úplný pasívny výdych (obr. 11 B).
^ Ryža. 10 Technika vykonávania umelého dýchania metódou „z úst do úst“.
Dychový objem by mal byť 500-600 ml (6-7 ml/kg), dychová frekvencia - 10/min., aby sa zabránilo hyperventilácii. Štúdie ukázali, že hyperventilácia počas KPR zvýšením vnútrohrudného tlaku znižuje venózny návrat do srdca a znižuje srdcový výdaj, čo je u týchto pacientov spojené so slabým prežitím.
V prípade mechanickej ventilácie bez ochrany dýchacích ciest, s dychovým objemom rovnajúcim sa 1000 ml, je riziko vstupu vzduchu do žalúdka a teda aj regurgitácie a aspirácie žalúdočného obsahu výrazne vyššie ako pri dychovom objeme rovnajúcom sa 500 ml. Ukázalo sa, že použitie nízkej minútovej ventilácie počas mechanickej ventilácie môže poskytnúť účinnú oxygenáciu počas KPR. Ak sa vzduch dostane do žalúdka (výčnelok v epigastrickej oblasti), je potrebné vzduch odstrániť. Aby sa zabránilo vdýchnutiu obsahu žalúdka, hlava a ramená pacienta sa otočia nabok a oblasť žalúdka medzi hrudnou kosťou a kupolou sa stlačí rukou. Potom sa v prípade potreby vyčistí ústna dutina a hltan, potom sa vykoná „trojitý príjem“ v dýchacom trakte a dýchanie pokračuje „z úst do úst“.
Komplikácie a chyby pri mechanickom vetraní.
Nie sú zabezpečené voľné dýchacie cesty
Vzduchotesnosť nie je zabezpečená
Podhodnotenie (neskorý začiatok) alebo nadhodnotenie (začiatok KPR s intubáciou) hodnoty mechanickej ventilácie
Nedostatok kontroly nad pohybmi hrudníka
Nedostatok kontroly nad vzduchom vstupujúcim do žalúdka
Pokusy o drogovú stimuláciu dýchania
Predkordiálny rytmus sa vykonáva vtedy, keď resuscitátor priamo na monitore pozoruje nástup komorovej fibrilácie alebo bezpulzovej komorovej tachykardie (KF/bezpulzová KT) a defibrilátor nie je momentálne k dispozícii. Len to dáva zmysel v prvých 10 sekundách zastavenia obehu. Podľa K. Groera a D. Cavallara prekordiálny úder niekedy eliminuje VF/VT bez pulzu (hlavne VT), ale najčastejšie nie je účinný a naopak môže premeniť rytmus na menej priaznivý mechanizmus obehového zatknutie – asystolia. Preto, ak má lekár pripravený defibrilátor na použitie, je lepšie sa zdržať prekordiálneho šoku.
^ Kompresia hrudníka. Na vysvetlenie mechanizmov, ktoré udržujú prietok krvi počas stláčania hrudníka, boli navrhnuté dve teórie. Najskoršia bola teória srdcovej pumpy(obr. 11A), podľa ktorého je prietok krvi spôsobený stlačením srdca medzi hrudnou kosťou a chrbticou, v dôsledku čoho zvýšený vnútrohrudný tlak vytláča krv z komôr do systémového a pľúcneho lôžka. V tomto prípade je predpokladom normálne fungovanie atrioventrikulárnych chlopní, ktoré zabraňujú retrográdnemu toku krvi do predsiení. Počas fázy umelej diastoly výsledný negatívny vnútrohrudný a intrakardiálny tlak zabezpečuje venózny návrat a plnenie srdcových komôr. Avšak v roku 1980 J.T. Niemann, C.F. Babbs a kol. zistili, že kašeľ zvýšením vnútrohrudného tlaku krátkodobo udržiava adekvátny prietok krvi mozgom. Autori tento fenomén nazvali autoresuscitácia kašľa. Hlboký, rytmický, intenzívny kašeľ s frekvenciou 30-60 za minútu je schopný udržať vedomie u trénovaných pacientov (počas srdcovej katetrizácie) počas prvých 30-60 sekúnd od okamihu zastavenia obehu, čo stačí na pripojenie a použite defibrilátor.
^ Ryža. 11 teórií vysvetľujúcich mechanizmy stláčania hrudníka
A. Teória srdcovej pumpy; B. Teória odsávačky mlieka
Následne J. Ducas a spol. (1983) ukázali, že pozitívny vnútrohrudný tlak sa podieľa na tvorbe systémového krvného tlaku. Autori merali krvný tlak priamo (v a. radialis) u pacienta v stave klinickej smrti s refraktérnou asystóliou pri mechanickej ventilácii vakom Ambu bez kompresie hrudníka. Zistilo sa, že tlakové vrcholy v krivkách boli spôsobené rytmickým nafukovaním pľúc (obr. 19).
Technika kompresie hrudníka
Umiestnite pacienta správne na rovný, tvrdý povrch.
Určením bodu kompresie je palpácia xiphoidného výbežku a stiahnutie dvoch priečnych prstov nahor, po ktorom sa ruka položí dlaňovým povrchom na hranicu strednej a dolnej tretiny hrudnej kosti, prsty rovnobežne s rebrami a druhý na ňom (obr. 20 A).
3. Správna kompresia: s narovnanými pažami v lakťových kĺboch s použitím časti hmotnosti tela (obr. 20 C).
Počas obdobia zastavenia mechanickej ventilácie fázový tlak zmizol, čo naznačuje schopnosť pozitívneho vnútrohrudného tlaku podieľať sa na tvorbe systémového krvného tlaku.
Boli to prvé práce, ktoré umožnili podložiť teória odsávačky mlieka podľa ktorého je prietok krvi pri stláčaní hrudníka spôsobený zvýšením vnútrohrudného tlaku, vytváraním arteriovenózneho tlakového gradientu a pľúcne cievy fungujú ako zásobáreň krvi. Atrioventrikulárne chlopne zostávajú počas kompresie otvorené a srdce funguje skôr ako pasívny rezervoár než ako pumpa. Teóriu hrudnej pumpy potvrdili údaje z transezofageálnej echokardiografie, podľa ktorých zostali chlopne otvorené. Naopak, v iných štúdiách s použitím echokardiografie sa ukázalo, že v čase systoly kompresie ostávajú atrioventrikulárne chlopne zatvorené, ale počas fázy umelej diastoly sú otvorené.
Zdá sa teda, že oba mechanizmy sa v rôznej miere podieľajú na tvorbe krvného obehu počas KPR.
Je potrebné poznamenať, že predĺžená kompresia hrudníka je sprevádzaná progresívnym poklesom pohyblivosti mitrálnej chlopne, diastolického a systolického objemu ľavej komory, ako aj zdvihového objemu, čo naznačuje zníženie poddajnosti ľavej komory (compliance), až do rozvoja kontraktúry srdcového svalu, t.j. fenomén takzvaného „kamenného srdca“.
^ Pomer počtu stlačení a počtu umelých vdychov pre jeden a dva resuscitátory by mal byť 30:2 .
Stláčanie hrudníka sa musí vykonávať s frekvencia 100 stlačení/min., do hĺbky 4-5 cm, synchronizované s umelým dýchaním- pauza v jej vykonávaní (pre neintubovaných pacientov je neprijateľné nafukovať vzduch v čase stláčania hrudníka - hrozí nebezpečenstvo vniknutia vzduchu do žalúdka).
^ Známkou správnosti a účinnosti stláčania hrudníka je prítomnosť pulzovej vlny v hlavných a periférnych tepnách.
Na určenie možného obnovenia nezávislého krvného obehu sa každé 4 cykly ventilácie a kompresie urobí pauza (na 5 sekúnd) na určenie pulzu v krčných tepnách.
^ Kompresia hrudníka.
Základným problémom umelej podpory krvného obehu je veľmi nízka úroveň (menej ako 30 % normálneho) srdcového výdaja (CO) vytváraná pri stláčaní hrudníka. Správne vykonaná kompresia zaisťuje udržanie systolického krvného tlaku na úrovni 60-80 mm Hg, zatiaľ čo diastolický krvný tlak zriedka prekročí 40 mm Hg a v dôsledku toho spôsobuje nízke hladiny cerebrálnych (30-60 % normálnej hodnoty) a koronárnych ciev. (5-20 % z normálneho) prietoku krvi. Pri stláčaní hrudníka sa koronárny perfúzny tlak zvyšuje len postupne a preto s každou ďalšou prestávkou potrebnou na dýchanie z úst do úst rýchlo klesá. Niekoľko ďalších stlačení však obnoví pôvodnú úroveň cerebrálnej a koronárnej perfúzie. V tomto ohľade nastali významné zmeny vo vzťahu k algoritmu stláčania hrudníka. Ukázalo sa, že pomer kompresie k frekvencii dýchania 30:2 je účinnejší ako 15:2 pri poskytovaní najlepšej rovnováhy medzi prietokom krvi a dodaním kyslíka a v smerniciach ERC2005 boli vykonané nasledujúce zmeny:
A) pomer počtu stlačení k frekvencii dýchania bez ochrany dýchacích ciest ako pre jeden alebo dva resuscitátory by mal byť pomer 30:2 a mal by sa vykonávať synchrónne;
B) s ochranou dýchacích ciest (tracheálna intubácia, použitie laryngomasky alebo kombinátu) stláčanie hrudníka by sa malo vykonávať s frekvenciou 100 / min., ventilácia s frekvenciou 10 / min, asynchrónne(pretože stláčanie hrudníka so súčasným nafúknutím pľúc zvyšuje koronárny perfúzny tlak).
Priama masáž srdca zostáva novšou alternatívou. Napriek tomu, že priama masáž srdca poskytuje vyššiu úroveň koronárneho a cerebrálneho perfúzneho tlaku (50 % a 63 – 94 % normálnej hodnoty) ako kompresia hrudníka, neexistujú údaje o jej schopnosti zlepšiť výsledok zastavenia srdca, v jeho užívanie je navyše spojené s častejšími komplikáciami. Existuje však niekoľko priamych indikácií na jeho implementáciu:
Prítomnosť otvoreného hrudníka na operačnej sále.
Podozrenie na viutritorakálne krvácanie.
Podozrenie na poruchu brušnej cirkulácie v dôsledku kompresie zostupnej hrudnej aorty.
Masívna pľúcna embólia.
Zastavenie obehu v dôsledku hypotermie (umožňuje priame zahriatie srdca).
Zlyhanie stláčania hrudníka pri vytváraní pulzu v krčných a femorálnych artériách v dôsledku prítomnosti deformácie hrudných kostí alebo chrbtice.
Podozrenie z dlhého obdobia nezistenej klinickej smrti.
^ II. Ďalšia fáza podpory života
D. Lieková terapia
Spôsob podávania liekov.
A) intravenózne, do centrálnych alebo periférnych žíl. Optimálny spôsob podávania je centrálne žily - podkľúčová a vnútorná jugulárna, keďže je zabezpečená dodávka podávaného liečiva do centrálneho obehu. Na dosiahnutie rovnakého účinku pri podávaní do periférnych žíl , lieky by sa mali zriediť v 10-20 ml fyziologického roztoku alebo vody na injekciu.
B) Endotracheálne : dávka liekov sa zdvojnásobí a podáva sa v riedení 10 ml vody na injekciu. V tomto prípade sa účinnejšie dodávanie liečiva môže uskutočniť pomocou katétra, ktorý prechádza cez koniec endotracheálnej trubice. V čase podávania lieku je potrebné zastaviť stláčanie hrudníka a pre zlepšenie absorpcie niekoľkokrát rýchlo prečerpať vzduch do endotracheálnej trubice.
^ Farmakologická podpora resuscitácie.
A) Adrenalín -1 mg každých 3-5 minút IV alebo 2-3 mg na 10 ml fyziologického roztoku endotracheálne.
B) atropín
- 3 mg IV raz (to stačí na odstránenie vagového účinku na srdce) pri asystole a bezpulzovej elektrickej aktivite spojenej s bradykardiou (HR
V) amiodarón
(cordarone) je antiarytmikom prvej línie pre
ventrikulárna fibrilácia/bezpulzová komorová tachykardia (VF/VT), refraktérna na terapiu elektrickými impulzmi po 3 neúčinných výbojoch v úvodnej dávke 300 mg (zriedenej v 20 ml fyziologického roztoku alebo 5 % glukózy), v prípade potreby znovu zaviesť 150 mg. Následne pokračujte v intravenóznom kvapkaní v dávke 900 mg počas viac ako 24 hodín.
D) lidokaín - úvodná dávka 100 mg (1-1,5 mg/kg), v prípade potreby dodatočný bolus 50 mg (celková dávka nemá prekročiť 3 mg/kg počas 1 hodiny) - ako alternatíva v neprítomnosti amiodarónu. Nemal by sa však používať ako doplnok k amiodarónu.
E) Sóda bikarbóna Rutinné používanie počas KPR alebo po ROSC sa neodporúča (hoci väčšina odborníkov odporúča podávanie pri pH
zastavenie obehu spojené s hyperkaliémiou alebo predávkovaním tricyklickými antidepresívami;
ak nedôjde k účinku SLCR po dobu 20 - 25 minút. po zastavení obehu, ak je neúčinné obnoviť nezávislú srdcovú činnosť.
odolný voči podávaniu atropínu
H) Síran horečnatý
- pri podozrení na hypomagneziémiu (8 mmol = 4 ml
50% roztok).
A) Chlorid vápenatý - v dávke 10 ml 10% roztoku pri hyperkaliémii, hypokalciémii, predávkovaní blokátormi kalciových kanálov.
^ D. Elektrokardiografická diagnostika mechanizmuzástava obehu
Úspešnosť resuscitačných opatrení do značnej miery závisí od včasnej diagnostiky EKG (monitor elektrokardiografu alebo defibrilátora) mechanizmu zastavenia obehu, pretože to určuje ďalšiu taktiku resuscitačných opatrení.
V resuscitačnej praxi sa na vyhodnotenie používa EKG ^ II štandardné olovo, umožňujúce odlíšiť malovlnnú ventrikulárnu fibriláciu od asystólie.
Pri zaznamenávaní EKG z elektród defibrilátora sa KF často môže javiť ako asystólia. Preto, aby sa predišlo prípadnej chybe, je potrebné zmeniť umiestnenie elektród, posunúť ich o 90" oproti pôvodnému umiestneniu. Treba si tiež uvedomiť, že pri kardiopulmonálnej resuscitácii sa na monitore často objavujú rôzne druhy rušenia (elektrické; spojené s nekontrolovanými pohybmi pacienta počas prepravy atď. .d.), ktoré môžu výrazne skresliť EKG.
Existujú 3 hlavné mechanizmy zastavenia obehu: bezpulzová elektrická aktivita (PEA), ventrikulárna fibrilácia alebo bezpulzová komorová tachykardia (KF/bezpulzová KT) a asystólia.
^ Indikácie pre elektrickú defibriláciu srdca:
Elektrická aktivita bez impulzu (PEA), zahŕňa elektromechanickú disociáciu a závažnú bradyarytmiu (klinicky sa bradyarytmia prejavuje pri srdcovej frekvencii
^ Bezpulzová ventrikulárna tachykardia (bezpulzová KT) charakterizované depolarizáciou ventrikulárnych kardiomyocytov s vysokou frekvenciou. EKG neukazuje žiadne P vlny a široké QRS komplexy (obr. 22).
^ 3) Fibrilácia komôr. Fibrilácia komôr je charakterizovaná chaotickými, asynchrónnymi kontrakciami kardiomyocytov s prítomnosťou nepravidelných, nízko-, stredne- alebo veľkej amplitúdy oscilácií na EKG s frekvenciou 400-600 / min (obr. 23).
^ Ryža. 23 Fibrilácia komôr a) plytká vlna; 6) stredná vlna;
c) veľká vlna.
Asystólia- absencia mechanickej aj elektrickej aktivity srdca s izolínom na EKG.
^ Obr. 24 Asystólia
E. Defibrilácia.
Moderný defibrilačný algoritmus ERC2005 odporúča 1 počiatočný výboj namiesto stratégie troch po sebe nasledujúcich výbojov podľa predchádzajúcich odporúčaní ERC2000. Ak sa neobnoví spontánna cirkulácia, vykoná sa základný komplex KPR počas 2 minút. Potom sa aplikuje druhý výboj a ak nie je účinný, cyklus sa opakuje.
Energia prvého výboja, ktorú v súčasnosti odporúča ERC2005, by mala byť 360 J pre monopolárne defibrilátory, ako aj všetky následné výboje 360 J. To prispieva k väčšej pravdepodobnosti depolarizácie kritickej hmoty myokardu. Počiatočná hladina energie pre bipolárne defibrilátory by mala byť 150 – 200 J, s následnou eskaláciou energie na 360 J s opakovanými výbojmi. S povinným hodnotením rytmu po každom výboji.
^ VÝBOJ → KPR NA 2 MIN. → VÝBOJ → KPR
2 MINÚTY...
Zmyslom defibrilácie je depolarizácia kritickej hmoty myokardu, čo vedie k obnoveniu sínusového rytmu prirodzeným kardiostimulátorom (keďže kardiostimulátorové bunky sínusového uzla sú prvými bunkami myokardu, ktoré sú schopné spontánnej depolarizácie). Úroveň energie prvého výboja je kompromisom medzi jeho účinnosťou a škodlivým účinkom na myokard. Len 4 % transtorakálneho prúdu prechádza srdcom a 96 % zostávajúcimi štruktúrami hrudníka. Ukázalo sa, že defibrilácia u pacientov s predĺženou neliečenou KF prevádza rytmus na EABP/asystóliu takmer v 60 %. Sekundárna postkonverzná EALD/asystola v porovnaní s primárnou má nepriaznivejšiu prognózu a nízku mieru prežitia (0 – 2 %).
Okrem toho defibrilácia vysokoenergetickými výbojmi spôsobuje poškodenie myokardu a rozvoj poresuscitačnej dysfunkcie myokardu.
Ak pred elektrickou defibriláciou pre VF/VT bez pulzu uplynulo viac ako 4-5 minút, dochádza k poruchám vo funkčnom stave kardiomycytov v dôsledku zníženia obsahu ATP v myokarde, hyperprodukcie laktátu a extracelulárnej akumulácie Na+, čo vedie k zníženiu kontraktilnej funkcie myokardu . Preto môže vykonanie defibrilácie v tomto prípade nepriaznivo ovplyvniť myokard a výrazne znížiť účinnosť defibrilácie, pretože dodatočný defibrilačný výboj pacientovi v stave hypoxie môže spôsobiť ďalšie elektrické poškodenie štruktúr myokardu.
V tomto smere podľa najnovších odporúčaní v prípade predĺženia ^ Bezpulzová VF/VT> 4-5 minút, odporúča sa počiatočné stláčanie hrudníka na 2 minúty, po ktorom nasleduje elektrická defibrilácia.
Účinnosť a bezpečnosť elektrickej defibrilácie závisí od množstva srdcových a extrakardiálnych faktorov.
Medzi extrakardiálnymi faktormi možno rozlíšiť:
Popredné miesto patrí forme elektrického impulzu - na uskutočnenie úspešnej defibrilácie bipolárnym impulzom (v porovnaní s monopolárnym impulzom) je potrebných približne 2-krát menej energie (maximálna energia pridelená pacientovi je 200 J pre dvojfázové a 400 J monofázické výboje). Podľa najnovších údajov úspešnosť defibrilácie s bipolárnym sínusovým pulzom
Druhým dôležitým faktorom ovplyvňujúcim účinnosť defibrilácie je správne umiestnenie elektród na hrudníku. Keďže len 4 % transtorakálneho prúdu prechádza srdcom a 96 % zostávajúcimi štruktúrami hrudníka, je veľmi dôležité ich vhodné umiestnenie (obr. 25).
^ Ryža. 25 Technika elektrickej defibrilácie pomocou hrudných elektród
A. Nesprávne umiestnené elektródy: príliš blízko seba, prúd neprechádza úplne srdcom.
B. Správne umiestnené elektródy: väčšia vzdialenosť medzi elektródami – srdcom prechádza väčší prúd.
B. Jedna elektróda je umiestnená pod pravou kľúčnou kosťou pozdĺž parasternálnej línie, druhá - na vrchole srdca (pod ľavou bradavkou), pozdĺž strednej axilárnej línie.
V predo-prednej polohe je jedna elektróda inštalovaná na pravom okraji hrudnej kosti pod kľúčnou kosťou, druhá laterálne k ľavej bradavke pozdĺž strednej axilárnej línie (obr. 26A). V predozadnej polohe je jedna elektróda inštalovaná mediálne k ľavej bradavke, druhá pod ľavou lopatkou (obr. 26B). Ak má pacient implantovaný kardiostimulátor, elektródy defibrilátora by mali byť umiestnené vo vzdialenosti asi 6-10 cm od neho.
Ryža. 26 Umiestnenie elektród počas defibrilácie A. Predno-predná možnosť. B. Predo-zadná - jedna elektróda je inštalovaná mediálne k ľavej bradavke, druhá pod ľavou lopatkou.
3) Tretím faktorom ovplyvňujúcim účinnosť defibrilácie je odpor hrudníka alebo transtorakálny odpor. Fenomén transtorakálnej impedancie (odpor) má dôležitý klinický význam, pretože práve on vysvetľuje rozdiel v aktuálnej energii medzi energiou akumulovanou na stupnici prístroja a energiou uvoľnenou pacientovi. Ak sa pri resuscitácii vyskytnú faktory, ktoré výrazne zvyšujú transtorakálnu impedanciu, potom je pravdepodobné, že pri nastavenej energii na stupnici defibrilátora 360 J môže byť jej reálna hodnota na myokarde v najlepšom prípade 10 % (t.j. 30-40) J.
Transtorakálny odpor závisí od telesnej hmotnosti a u dospelého človeka je v priemere 70-80 ohmov. Na zníženie transtorakálnej rezistencie je potrebné vykonať defibriláciu počas exspiračnej fázy, pretože transtorakálny odpor za týchto podmienok je znížený o 16 % za optimálnu silu pôsobiacu na elektródy sa považuje 8 kg pre dospelých a 5 kg pre deti vo veku 1-8 rokov. Avšak 84 % zníženia transtorakálneho odporu pochádza zo zabezpečenia dobrého kontaktu medzi kožou a elektródami pomocou vodivých roztokov. Je potrebné zdôrazniť, že použitie „suchých“ elektród výrazne znižuje účinnosť defibrilácie a spôsobuje popáleniny. Na zníženie elektrického odporu hrudníka sa používajú špeciálne samolepiace podložky na elektródy, elektricky vodivý gél alebo gáza namočená v hypertonickom roztoku. V extrémnych situáciách je možné povrch elektródy jednoducho navlhčiť akýmkoľvek vodivým roztokom (vodou).
Husté ochlpenie na hrudi spôsobuje slabý kontakt elektród s pokožkou pacienta a zvyšuje impedanciu, čím sa znižuje. účinnosť aplikovaného výboja a tiež zvyšuje riziko popálenín. Preto je vhodné oholiť oblasť, kde sú elektródy priložené na hrudník. V naliehavej situácii počas defibrilácie to však nie je vždy možné.
Povinné splnenie v klinickej praxi predovšetkým troch základných podmienok: správne umiestnenie elektród, sila priloženia elektród do 8 kg a povinné používanie podložiek navlhčených hypertonickým roztokom sú dôležitými podmienkami pre zabezpečenie účinnosti elektrickej defibrilácie.
^ Počas defibrilácie by sa nikto z účastníkov resuscitácie nemal dotýkať pokožky pacienta (a/alebo jeho lôžka).
Najčastejšie chyby počas defibrilácie:
A) nesprávne umiestnenie elektród (najmä u žien na ľavom prsníku je potrebné priamo pod ním);
B) slabý kontakt medzi kožou a elektródou;
C) použitie elektród s malým priemerom (8 cm).
Prevencia recidívy KF je jednou z primárnych úloh po obnovení efektívnej srdcovej činnosti. Preventívna liečba rekurentnej KF by mala byť diferencovaná vždy, keď je to možné. Počet výbojov na elimináciu refraktérnej (najmä rýchlo recidivujúcej) KF nie je obmedzený, ak sa resuscitačné opatrenia začnú včas a zostáva nádej na obnovenie srdcovej aktivity.
Donedávna bol lidokaín považovaný za liek prvej voľby na prevenciu a liečbu VF. V súčasnosti nie je dostatok dôkazov, ktoré by naznačovali, že lidokaín je užitočným doplnkom elektrickej defibrilácie. Zároveň boli získané dôkazy, že alternatívou lidokaínu je amiodarón (cordarone), ktorý sa odporúča podávať počas včasnej defibrilácie (1-2 min VF), ak prvé tri výboje nie sú účinné, v dávke 300 mg IV v boluse jedenkrát po prvej dávke adrenalínu (väčšia úspešnosť oživenia v porovnaní s lidokaínom); cordaron sa odporúča podávať pri rekurentnej KF s obdobiami hemodynamicky efektívneho rytmu (podávanie amiodarónu, ak je to potrebné, možno zopakovať v dávke 150 mg) u pacientov s ťažkou dysfunkciou myokardu ľavej komory, amiodarón je vhodnejší ako iné antiarytmiká; v týchto prípadoch je buď účinnejšia, alebo menej arytmogénna.
Treba poznamenať, že po výbojoch (najmä maximálnych hodnotách) sa na obrazovke monitora často na niekoľko sekúnd zaznamená „izoelektrická“ čiara. Je to zvyčajne dôsledok rýchleho prechodného „omráčenia“ elektrickej aktivity srdca vysokonapäťovým výbojom. V tejto situácii by sa „izoelektrické“ vedenie nemalo považovať za asystóliu, pretože nasleduje koordinovaný rytmus alebo KF pokračuje. Zároveň, ak sa na monitore po defibrilácii objaví „rovná“ čiara trvajúca viac ako 5 sekúnd (vizuálne je väčšia ako šírka obrazovky monitora defibrilátora), je potrebné vykonať KPR na 2 minúty a potom vyhodnotiť rytmus a pulz. Ak asystólia pokračuje alebo sa zistí akýkoľvek iný bezpulzový rytmus (ale nie VF/VT), podajte ďalšiu dávku adrenalínu a vykonajte KPR ďalšie 2 minúty, potom znova zhodnoťte rytmus a pulz. Ďalšia taktika resuscitácie bude závisieť od typu elektromechanickej aktivity srdca: stabilná (pretrvávajúca) asystólia, jej transformácia na VF/VT, rozvoj EMD alebo hemodynamicky efektívny rytmus.
Pravdepodobnosť priaznivého výsledku KPR pre EALD/asystóliu (ako aj pre refraktérnu KF/VT) možno zvýšiť len vtedy, ak existujú potenciálne reverzibilné príčiny zastavenia obehu, ktoré možno liečiť. Sú prezentované vo forme univerzálneho algoritmu „štyri G - štyri T“.
| ^ Diagnóza zastavenia obehu (nie viac ako 10 sekúnd) | |||||||
| ↓ | |||||||
| ^ Začiatok kardiopulmonálnej resuscitácie: pomer kompresie/ventilácie hrudníka 30:2 | |||||||
| ↓ | |||||||
| ^ Skontrolujte pulz | |||||||
| ↓ | |||||||
| O^ OCEŇUJTE RYTMUS | |||||||
| | ↓ | | |||||
| Bezpulzová VF/VT | ^ Pripojte defibrilátor/monitor | EALD/asystólia |
|||||
| ↓ | |
||||||
| Defibrilácia bipolárny Monopolárne: 360 J | Počas KPR: A) Tracheálna intubácia a mechanická ventilácia s frekvenciou 10/min a dychovým objemom 400 - 600 ml (6 - 7 ml/kg), FO 2 1,0; B) Stláčanie hrudníka s frekvenciou 100/min asynchrónne s ventiláciou; B) Zavedenie katétra do žily; D) adrenalín 1 mg IV každých 3-5 minút; D) Zvážte aplikáciu:
G) Hľadanie potenciálne reverzibilných príčin zastavenia obehu - algoritmus štyri "D" štyri "T" | ||||||
| ↓ | |||||||
| KPR Do 2 minút | → | ← | KPR Do 2 minút |
||||
| ^ Algoritmus štyri "G štyri T" | |||||||
| Hypoxia Hypovolémia Hyper/hypokaliémia, hypomagneziémia, acidóza Hypotermia | Napätý (napätý) pneumotorax Srdcová tamponáda Toxické predávkovanie Tromboembolizmus | ||||||
7 taktických chýb pri vykonávaní KPR
Oneskorenie začiatku KPR
Nedostatok jediného lídra
Nedostatok neustáleho monitorovania efektívnosti prebiehajúcich činností
Nedostatok jasného účtovania liečebných opatrení a kontroly ich vykonávania
Prehodnotenie porušení CBS, nekontrolovaná infúzia NaHCO 3
Predčasné ukončenie resuscitačných opatrení
Oslabenie kontroly nad pacientom po obnovení krvného obehu a dýchania.
^ Kritériá na zastavenie resuscitácie
Obnovenie nezávislého krvného obehu objavením sa pulzu v hlavných tepnách (potom sa zastaví stláčanie hrudníka) a / alebo dýchania (zastaví sa ventilácia).
Neúčinnosť resuscitácie počas 30 min.
Podchladenie (hypotermia);
Utopenie v ľadovej vode;
Predávkovanie liekmi alebo drogami;
Poranenie elektrickým prúdom, poškodenie bleskom.
rozšírenie zreníc s výskytom tzv. „suchý sleďový lesk“ - v dôsledku vysušenia rohovky a zastavenia tvorby sĺz, objavenia sa pozičnej cyanózy, keď sa zistí modrasté sfarbenie pozdĺž zadného okraja uší a zadnej časti krku, chrbta alebo stuhnutosť svalov končatín, ktorý nedosahuje závažnosť rigor mortis.
^ III. Štádium dlhodobej podpory života
F-hodnotenie stavu pacienta
Prvou úlohou po obnovení spontánneho obehu je posúdiť stav pacienta. Možno ju podmienečne rozdeliť na dve čiastkové úlohy: 1) určenie príčiny klinickej smrti (aby sa zabránilo opakovaným epizódam zastavenia obehu, z ktorých každá zhoršuje prognózu úplného zotavenia pacienta); 2) určenie závažnosti porúch homeostázy vo všeobecnosti a najmä mozgových funkcií (s cieľom určiť objem a charakter intenzívnej starostlivosti). Príčina klinickej smrti je spravidla objasnená už počas prvých dvoch fáz kardiopulmonálnej a cerebrálnej resuscitácie, pretože bez toho je často nemožné obnoviť spontánnu cirkuláciu. Posúdenie závažnosti porúch homeostázy tiež pomáha predchádzať opakovaným epizódam zastavenia obehu, pretože vážne poruchy v systémoch, ako je dýchací a kardiovaskulárny systém, ako aj vo vodno-elektrolytovej rovnováhe a acidobázickej rovnováhe, môžu samy osebe spôsobiť klinickú smrť.
^ Zisťovanie smrti človeka na základe diagnózy mozgová smrť
1. Všeobecné informácie
Pre vyhlásenie mozgovej smrti je rozhodujúca kombinácia toho, že funkcie celého mozgu zanikli s dôkazom nezvratnosti tohto ukončenia.
Právo na diagnostiku mozgovej smrti poskytuje dostupnosť presných informácií o príčinách a mechanizmoch vývoja tohto stavu. Mozgová smrť sa môže vyvinúť v dôsledku primárneho alebo sekundárneho poškodenia mozgu.
Smrť mozgu v dôsledku jeho primárneho poškodenia sa vyvíja v dôsledku prudkého zvýšenia intrakraniálneho tlaku a následného zastavenia cerebrálnej cirkulácie (ťažké uzavreté kraniocerebrálne poranenie, spontánne a iné intrakraniálne krvácania, mozgový infarkt, mozgové nádory, uzavretý akútny hydrocefalus atď.) , ako aj v dôsledku otvoreného kraniocerebrálneho poranenia, intrakraniálnych chirurgických zákrokov na mozgu atď.
Sekundárne poškodenie mozgu vzniká následkom hypoxie rôzneho pôvodu, vr. pri zástave a zastavení srdca alebo prudkom zhoršení systémovej cirkulácie v dôsledku dlhodobého šoku a pod.
2. Podmienky stanovenia diagnózy mozgovej smrti
Diagnóza smrti mozgu sa neuvažuje, kým sa nevylúčia nasledujúce účinky: intoxikácia vrátane liekov, primárna hypotermia, hypovolemický šok, metabolická endokrinná kóma, ako aj užívanie narkotík a myorelaxancií.
3. Súbor klinických kritérií, ktorých prítomnosť je povinná na stanovenie diagnózy mozgovej smrti
Úplný a pretrvávajúci nedostatok vedomia (kóma).
Atónia všetkých svalov.
Nedostatočná reakcia na silné bolestivé podnety v oblasti trigeminálnych bodov a akékoľvek iné reflexy, ktoré sa uzatvárajú nad krčnou miechou.
Nedostatok reakcie žiakov na priame jasné svetlo. Malo by byť známe, že neboli použité žiadne lieky, ktoré rozširujú zreničky. Očné buľvy sú nehybné.
Absencia rohovkových reflexov.
Absencia okulocefalických reflexov.
3.7 Absencia okulovestibulárnych reflexov.
Na štúdium okulovestibulárnych reflexov sa vykonáva bilaterálny kalorický test. Pred vykonaním tohto postupu je potrebné zabezpečiť, aby nedošlo k perforácii bubienka. Hlava pacienta je zdvihnutá o 30 stupňov nad horizontálnu úroveň. Do vonkajšieho zvukovodu sa zavedie malý katéter a vonkajší zvukovod sa pomaly preplachuje studenou vodou (t + 20°C, 100 ml) po dobu 10 s. Pri zachovanej funkcii mozgového kmeňa po 20-25 s. Objavuje sa nystagmus alebo deviácia očí smerom k pomalej zložke nystagmu. Neprítomnosť nystagmu a odchýlka hlavných jabĺk počas kalorického testu vykonanom na oboch stranách naznačuje absenciu peri-vestibulárnych reflexov.
Absencia faryngálnych a tracheálnych reflexov, ktoré sú determinované pohybom endotracheálnej trubice v priedušnici a horných dýchacích cestách, ako aj posúvaním katétra v prieduškách na odsávanie sekrétov.
Nedostatok spontánneho dýchania.
A) na monitorovanie zloženia krvných plynov (PaO 2 a PaCO 2) sa musí zaviesť kanyla do jednej z tepien končatiny;
B) pred odpojením respirátora je potrebné vykonať mechanickú ventiláciu na 10-15 minút v režime, ktorý zabezpečí elimináciu hypoxémie a hyperkapnie - FiO 2 1,0 (t.j. 100% kyslík), optimálny PEEP (pozitívny end-exspiračný tlak );
B) po doplnení odsekov. „a“ a „b“ sa ventilátor vypne a do endotracheálnej alebo tracheostomickej trubice sa privádza zvlhčený 100 % kyslík rýchlosťou 8 – 10 litrov za minútu. Počas tejto doby sa hromadí endogénny oxid uhličitý a monitoruje sa odberom vzoriek arteriálnej krvi. Fázy monitorovania krvných plynov sú nasledovné: pred testom pri mechanickej ventilácii; 10-15 minút po začatí mechanickej ventilácie 100% kyslíkom, ihneď po odpojení od mechanickej ventilácie; potom každých 10 minút, kým PaCO 2 nedosiahne 60 mm Hg. čl. Ak sa pri týchto a (alebo) vyšších hodnotách PaCO 2 neobnovia spontánne dýchacie pohyby, test odpojenia indikuje absenciu funkcií dýchacieho centra mozgového kmeňa. Keď sa objavia minimálne dýchacie pohyby, okamžite sa obnoví mechanická ventilácia.
4. Doplnkové (potvrdzujúce) testy k súboru klinických kritérií pri stanovení diagnózy mozgovej smrti
4.1. Zistenie absencie elektrickej aktivity mozgu sa vykonáva v súlade s medzinárodnými ustanoveniami elektroencefalografického výskumu v podmienkach mozgovej smrti Používa sa najmenej 8 ihlových elektród umiestnených podľa systému „10-20 %“ a 2 ušné elektródy. . Medzielektródový odpor musí byť najmenej 100 Ohmov a nie viac ako 10 kOhm, vzdialenosť medzi elektródami musí byť najmenej 10 cm Je potrebné určiť bezpečnosť spínania a absenciu neúmyselného alebo úmyselného vytvárania elektródových artefaktov. Nahrávanie sa vykonáva na kanáloch s časovou konštantou najmenej 0,3 s so ziskom najmenej 2 µV/mm (horná hranica frekvenčného pásma nie je nižšia ako 30 Hz). Používajú sa zariadenia s minimálne 8 kanálmi. EEG sa zaznamenáva s bi- a monopolárnymi zvodmi. Elektrické ticho mozgovej kôry za týchto podmienok by malo zostať aspoň 30 minút nepretržitého zaznamenávania. Ak existujú pochybnosti o elektrickom stíšení mozgu, je potrebná opakovaná registrácia EEG. Hodnotenie reaktivity EEG na svetlo, hlasný zvuk a bolesť: celkový čas stimulácie so svetelnými zábleskami, zvukovými stimulmi a bolestivými stimulmi
niyami aspoň 10 minút. Zdroj zábleskov, odpaľovaných s frekvenciou 1 až 30 Hz, by mal byť umiestnený vo vzdialenosti 20 cm od očí. Intenzita zvukových podnetov (kliknutí) je 100 dB. Reproduktor je umiestnený v blízkosti ucha pacienta. Stimuly s maximálnou intenzitou sú generované štandardnými foto- a fonostimulátormi. Pri bolestivej stimulácii sa používajú silné injekcie kože ihlou. EEG zaznamenané telefonicky nemožno použiť na určenie elektrického ticha mozgu.
4.2. Stanovenie neprítomnosti cerebrálneho obehu.
Kontrastná dvojitá panangiografia štyroch hlavných ciev hlavy (spoločné krčné a vertebrálne artérie) sa vykonáva s intervalom najmenej 30 minút. Priemerný arteriálny tlak počas angiografie by mal byť aspoň 80 mm Hg.
Ak angiografia odhalí, že žiadna z intracerebrálnych artérií nie je naplnená kontrastnou látkou, znamená to zastavenie cerebrálnej cirkulácie.
5. Trvanie pozorovania
V prípade primárneho poškodenia mozgu by na stanovenie klinického obrazu smrti mozgu malo trvať pozorovanie aspoň 12 hodín od okamihu prvého zistenia príznakov opísaných v odsekoch 3.1 – 3.9; v prípade sekundárneho poškodenia by malo pozorovanie pokračovať najmenej 24 hodín. Pri podozrení na intoxikáciu sa doba pozorovania predĺži na 72 hodín.
Počas týchto období sa každé 2 hodiny zaznamenávajú výsledky neurologických vyšetrení, ktoré odhaľujú stratu mozgových funkcií v súlade s odsekmi. 3,1-3,8. Malo by sa vziať do úvahy, že v podmienkach prebiehajúcej mechanickej ventilácie možno pozorovať miechové reflexy a automatizmy.
Pri absencii funkcií mozgových hemisfér a mozgového kmeňa a zastavení cerebrálnej cirkulácie podľa angiografie (časť 4.2). mozgová smrť je vyhlásená bez ďalšieho pozorovania.
6. Diagnóza a dokumentácia mozgovej smrti
6.1 Diagnózu mozgovej smrti stanovuje komisia lekárov v zložení: resuscitátor (anestéziológ) s praxou najmenej 5 rokov na jednotke intenzívnej starostlivosti a neurológ s rovnakou praxou v odbore. Na vykonávanie špeciálneho výskumu sú v komisii odborníci na ďalšie výskumné metódy s najmenej 5-ročnými skúsenosťami v ich špecializácii, vrátane tých, ktorí sú na základe poradenstva pozvaní z iných inštitúcií. Menovanie zloženia komisie a schválenie „Protokolu o konštatovaní mozgovej smrti“ vykonáva vedúci oddelenia intenzívnej starostlivosti, na ktorom sa pacient nachádza, a počas jeho neprítomnosti zodpovedný lekár v ústave.
V komisii nemôžu byť odborníci, ktorí sa podieľajú na získavaní orgánov a transplantáciách.
Hlavným dokumentom je „Protokol na určenie mozgovej smrti“, ktorý je dôležitý pre všetky stavy vrátane odstránenia orgánov. „Protokol“ musí obsahovať údaje o všetkých štúdiách, priezviská, mená a priezviská lekárov - členov komisie, ich podpisy, dátum a hodinu registrácie mozgovej smrti a následne úmrtia osoby.
Po zistení smrti mozgu a vypracovaní „Protokolu“ možno resuscitačné opatrenia vrátane mechanickej ventilácie prerušiť.
Zodpovednosť za diagnostikovanie smrti osoby spočíva výlučne na lekárov, ktorí určujú mozgovú smrť v zdravotníckom zariadení, kde pacient zomrel.
^ H - Obnovenie normálneho myslenia
I - Intenzívna terapia zameraná na korekciu narušených funkcií iných orgánov a systémov
Ochorenie po resuscitácii- ide o špecifický patologický stav, ktorý vzniká v tele pacienta v dôsledku ischémie spôsobenej celkovou poruchou krvného obehu a reperfúzie po úspešnej resuscitácii a je charakterizovaný ťažkými poruchami rôznych častí homeostázy na pozadí narušenej integračnej funkcie centrálny nervový systém.
Počas klinického obrazu poresuscitačného ochorenia sa rozlišuje 5 štádií (podľa E.S. Zolotokrylina, 1999):
Etapa I(6-8 hodín poresuscitačného obdobia) je charakterizovaná nestabilitou základných funkcií organizmu. Hlavné znaky: 4-5-násobný pokles perfúzie tkaniva, napriek stabilizácii krvného tlaku na bezpečnej úrovni, prítomnosť obehovej hypoxie - pokles PvO 2 pri relatívne normálnych hodnotách PaO 2 a SaO 2, pri súčasnom poklese v CaO 2 a CvO 2 v dôsledku anémie; laktátová acidóza; zvýšenie hladiny produktov degradácie fibrinogénu (FDP) a rozpustných komplexov fibrín-monomér (SFMC), ktoré normálne chýbajú.
^ Etapa II(10-12 hodín poresuscitačného obdobia) sa vyznačuje stabilizáciou základných funkcií organizmu a zlepšením stavu pacientov, aj keď často prechodným.
Pretrvávajú závažné poruchy perfúzie tkaniva a laktátová acidóza, ďalej je tendencia zvyšovať hladinu PDP a výrazne stúpa hladina RKFM, spomaľuje sa fibrinolytická aktivita plazmy – známky hyperkoagulácie. Toto je štádium „metabolických búrok“ s príznakmi ťažkej hyperenzýmy.
^ Etapa III(koniec 1. - 2. dňa poresuscitačného obdobia) - charakterizované opakovaným zhoršovaním stavu pacientov podľa dynamiky klinických a laboratórnych údajov. V prvom rade vzniká hypoxémia s poklesom PaO 2 na 60-70 mmHg, dýchavičnosť do 30/min., tachykardia, zvýšený krvný tlak na 150/90-160/90 mmHg u ľudí mladého a stredného veku, úzkosť. Tie. objavia sa príznaky syndrómu akútneho poškodenia pľúc alebo syndrómu akútnej respiračnej tiesne (ARDS/ARDS) so zvyšujúcim sa skratom krvi. Prehlbuje sa teda už existujúca porucha výmeny plynov s tvorbou hypoxie zmiešaného typu.
Najvýraznejšie príznaky syndrómu DIC sú: trombinémia, hyperkoagulácia, zvýšenie hladiny PDP na pozadí progresívneho poklesu fibrinolytickej aktivity krvnej plazmy, čo vedie k rozvoju mikrotrombózy a blokovaniu mikrocirkulácie orgánov.
Prevažuje poškodenie obličiek (36,8 %), pľúc (24,6 %) a pečene (1,5 %), avšak všetky tieto poruchy sú stále funkčného charakteru, a preto sú adekvátnou liečbou reverzibilné.
^ Etapa IV(3-4 dni poresuscitačného obdobia) - má dvojaký priebeh: 1) buď ide o obdobie stabilizácie a následného zlepšenia telesných funkcií s rekonvalescenciou bez komplikácií; 2) alebo ide o obdobie ďalšieho zhoršovania stavu pacientov s nárastom syndrómu zlyhania viacerých orgánov (MODS) v dôsledku progresie systémovej prozápalovej odpovede. Charakterizuje ju hyperkatabolizmus, vznik intersticiálneho edému tkaniva pľúc a mozgu, podkožia, prehlbujúca sa hypoxia a hyperkoagulácia s rozvojom známok viacorgánového zlyhania: krvácanie z tráviaceho traktu, psychóza s halucinačným syndrómom, sekundárne srdce zlyhanie, pakreatitída a dysfunkcia pečene.
Etapa V(5-7 a viac dní poresuscitačného obdobia) - vzniká až pri nepriaznivom priebehu poresuscitačného obdobia: progresia zápalových hnisavých procesov (masívny zápal pľúc, často abscesovaný, hnisanie rán, zápal pobrušnice u operovaných pacientov a pod. .), generalizácia infekcie - rozvoj septického syndrómu, napriek včasnej adekvátnej antibiotickej terapii. V tomto štádiu sa rozvíja nová vlna poškodenia parenchýmových orgánov, dochádza už k degeneratívnym a deštruktívnym zmenám. V pľúcach tak vzniká fibróza, ktorá prudko znižuje dýchací povrch, čo vedie k nezvratnosti kritického stavu.
Posthypoxická encefalopatia je najčastejším variantom priebehu poresuscitačného syndrómu, ktorý sa v tej či onej miere prejavuje u všetkých pacientov, ktorí utrpeli zástavu obehu. Existovala 100% korelácia medzi absenciou kašľa a/alebo rohovkových reflexov 24 hodín po resuscitácii so zlým cerebrálnym výsledkom.
^ Manažment poresuscitačného obdobia.
Extracerebrálna homeostáza. Po obnovení spontánnej cirkulácie by mala byť terapia v poresuscitačnom období založená na nasledujúcich zásadách:
Ihneď po obnovení nezávislého obehu sa vyvinie cerebrálna hyperémia, ale po 15-30 minútach. Po reperfúzii celkový prietok krvi mozgom klesá a vzniká hypoperfúzia. A keďže je narušená autoregulácia cerebrálneho prietoku krvi, jej hladina závisí od úrovne stredného arteriálneho tlaku (MAP). V prvých 15 - 30 minútach poresuscitačného obdobia sa odporúča zabezpečiť hypertenziu (SBP 150 - 200 mm Hg) na 1 - 5 minút s následným udržiavaním normotenzie (treba upraviť ťažkú hypotenziu aj hypertenziu).
Udržiavanie normálnych hladín PaO2 a PaCO2.
Udržiavanie normotermie tela. Riziko zlého neurologického výsledku sa zvyšuje pri každom stupni > 37 °C.
Udržiavanie normoglykémie (4,4-6,1 mmol/l) – pretrvávajúca hyperglykémia je spojená so zlým neurologickým výsledkom. Prahová hladina, pri ktorej je potrebné začať s korekciou inzulínom, je 6,1-8,0 mmol/l.
Hladina hematokritu v rozmedzí 30 - 35 % - mäkká hemodilúcia, ktorá zaisťuje zníženie viskozity krvi, ktorá sa výrazne zvyšuje v mikrovaskulatúre v dôsledku ischémie.
Kontrolujte záchvatovú aktivitu benzodiazepínmi.
A) Farmakologické metódy. V súčasnosti z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch neexistujú účinné a bezpečné metódy farmakologického účinku na mozog v poresuscitačnom období.
Vykonané štúdie umožnili preukázať uskutočniteľnosť použitia perftoranu v období po resuscitácii. Perftoran znižuje edém mozgu, závažnosť poresuscitačnej encefalopatie a zvyšuje aktivitu mozgovej kôry a subkortikálnych štruktúr, čím uľahčuje rýchle zotavenie z komatózneho stavu. Perftoran sa odporúča podávať v prvých 6 hodinách po resuscitácii v dávke 5-7 ml/kg.
Na vykonanie neuroprotektívnej terapie v období po resuscitácii sa odporúča použiť liek Somazina (cikolilín), ktorý má neurorestoračný účinok v dôsledku aktivácie biosyntézy membránových fosfolipidov mozgových neurónov a predovšetkým fosfatidylcholín, antioxidačný účinok - znížením obsahu voľných mastných kyselín a inhibíciou kaskády ischemických fosfolipáz, ako aj neurokognitívny účinok v dôsledku zvýšenia syntézy a uvoľňovania acetylcholínu, ako hlavného neurotransmitera mnohých kognitívnych funkcií. Somazine sa predpisuje v dávke 500 - 1 000 mg 2-krát denne intravenózne, po čom nasleduje prechod na perorálnu cestu podávania 200 mg 3-krát denne v období zotavenia.
B) Fyzikálne metódy. Pacientom v bezvedomí, u ktorých došlo v mimonemocničnom stave k zástave obehu v dôsledku mechanizmu ventrikulárnej fibrilácie, je potrebné poskytnúť telesnú hypotermiu na 32-34 0 C na 12-24 hodín. Je tiež uvedené, že rovnaký režim hypotermie môže byť účinný u pacientov s inými mechanizmami zastavenia a v prípadoch zastavenia obehu v nemocnici.
Terapia mozgového edému-opuch po resuscitácii
Medzi patofyziologické mechanizmy poškodenia mozgu po zastavení obehu a resuscitácii patrí primárne poškodenie v dôsledku rozvoja globálnej ischémie a sekundárne poškodenie vo forme prozápalovej reakcie počas a po KPR, ako súčasť poresuscitačného ochorenia.
U pacientov v období po resuscitácii je možné diagnostikovať rozvoj difúzneho edému mozgu pomocou počítačovej tomografie alebo magnetickej rezonancie. Navyše, obdobie po resuscitácii je viac charakterizované rozvojom prevažne cytotoxického mozgového edému, teda rozvojom intracelulárneho edému (neuróny, gliové bunky) so zachovaním intaktnej hematoencefalickej bariéry (BBB).
^ MOZKOVÝ EDÉM
Cieľom dekongestívnej terapie je: a) zníženie ICP; b) udržiavanie primeraného CPP; c) prevencia sekundárneho poškodenia mozgu v dôsledku opuchu.
Dekongestívna terapia by mali byť postavené na nasledujúcich princípoch:
obmedzenie objemu podávaného infúzneho média (podávanie 5 % glukózy je neprijateľné);
vylúčenie faktorov, ktoré zvyšujú ICP (hypoxia, hyperkapnia, hypertermia):
normoventilácia a normoxia: p a CO 2 34-36 mm Hg, p v CO 2 40-44 mm Hg, S a O 2 =96 %: pri mechanickej ventilácii: alveolárna ventilácia (AV) AB = 4,8 – 5, 2 l/min., AB = MOD – (RR·150 ml), kde MOD je minútový objem dýchania, RR je frekvencia dýchania;
poskytnutie zvýšenej polohy (20-30 0) k čelu lôžka (pacienti s ťažkou mozgovou príhodou neotáčajú hlavu do strán počas prvých 24 hodín);
Ak je k dispozícii monitorovanie ICP, cerebrálny perfúzny tlak (CPP) by sa mal udržiavať > 70 mm Hg (CPP = SBP - ICP, mm Hg, takže SBP = 70 + ICP, mm Hg.
GCS > 12 bodov: ICP = 10, SBP = 80, mmHg;
GCS = 8 – 12 bodov: ICP = 15, SBP = 85, mmHg;
GCS 20, SBP = 95 – 100, mmHg)
Hyperosmolárne roztoky. Tieto lieky mobilizujú voľnú tekutinu do intravaskulárneho priestoru a znižujú intrakraniálny tlak.
A) manitol - 25-50 g (0,25-0,5 g/kg) (1370 mOsmol/l) každých 3-6 hodín (osmoterapia je účinná 48-72 hodín), pod kontrolou osmolarity plazmy (nemala by presiahnuť 320 mOsm /l). Ukázalo sa, že dekongestantný účinok sa dosiahne pri použití uvedených miernych dávok lieku, pretože použitie vysokých dávok manitolu (1,5 g/kg) vedie k paradoxnému zvýšeniu mozgového edému v dôsledku akumulácie osmoticky aktívnych častíc v mozgovej substancii, v dôsledku poškodenia BBB alebo pri predĺžení podávania tohto lieku viac ako 4 dni. Manitol znižuje ICP o 15-20 %, zvyšuje CPP o 10 % a na rozdiel od furosemidu zlepšuje prietok krvi mozgom znížením hematokritu, zvýšením objemového prietoku cerebrálnou krvou, mobilizáciou extracelulárnej tekutiny a zlepšením reologických vlastností krvi znížením viskozity krvi o 16 % ( furosemid naopak zvyšuje viskozitu krvi o 25 %):
B) reosorbilakt (900 mosmol/l), sorbilakt (1670 mosmol/l) v dávke 200-400 ml/deň;
furosemid - bolus 40 mg intravenózne;
L-lyzín escinát je komplex vo vode rozpustnej soli escin saponínu zo semien pagaštanu konského a aminokyseliny L-lyzínu. V krvnom sére sa L-lyzín aescinátová soľ rýchlo disociuje na lyzín a aescínové ióny. Escín chráni glykozaminoglykány v stenách mikrociev a v okolitom spojivovom tkanive pred deštrukciou lyzozomálnymi hydrolázami, normalizuje zvýšenú permeabilitu cievneho tkaniva a poskytuje antiexudatívny a rýchly dekongestantný účinok. Liečivo sa podáva prísne intravenózne v dávke 10 ml (8,8 mg escínu) 2-krát v prvých 3 dňoch, potom 5 ml - 2-krát denne. Maximálna denná dávka lieku by nemala presiahnuť 25 ml - 22 mg escínu. Kurz je až do dosiahnutia trvalého klinického účinku, zvyčajne 7-8 dní.
Samostatná mimoškolská práca
Napísanie abstraktu založeného na prehľade údajov modernej literatúry o patofyziológii zastavenia obehu a najnovších poznatkoch o metódach obnovy spontánnej cirkulácie a vyšších mozgových funkcií v poresuscitačnom období.
Testovacie otázky na prípravu
Klinické príznaky preagónie, terminálnej pauzy a agónie.
Príznaky klinickej a biologickej smrti.
Faktory rozvoja klinickej smrti a spoľahlivosť obnovenia spontánnej cirkulácie s rôznymi mechanizmami jej zastavenia.
Etapy kardiopulmonálnej a cerebrálnej resuscitácie podľa P. Safara.
Moderné metódy základnej podpory života.
Metódy na obnovenie a udržanie priechodnosti dýchacích ciest počas resuscitačných opatrení.
Lieky používané na nepretržitú podporu života a spôsoby ich podávania.
Typy zastavenia obehu a vlastnosti opatrení na obnovenie spontánneho obehu.
Metodika a bezpečnostné opatrenia pri defibrilácii.
Kritériá na ukončenie resuscitačných opatrení.
Klinické a laboratórne metódy diagnostiky mozgovej smrti.
Pomocné metódy diagnostiky smrti mozgu.
Poresuscitačné ochorenie - definícia a štádiá.
Štádiá zotavenia z komatózneho stavu po klinickej smrti.
Všeobecné zásady intenzívnej starostlivosti pri poresuscitačných ochoreniach.
Samostatná práca v triede
Pozeranie vzdelávacích videí:
Padre reanimazzioni (o akademikovi V.O. Negovskom).
Kardiopulmonálna resuscitácia: základná podpora života.
Kardiopulmonálna resuscitácia: základná podpora života pomocou automatického defibrilátora.
Apalický syndróm.
Diagnóza smrti mozgu.
Zvládnutie praktických zručností KPR na figuríne:
vykonanie trojitého manévru P. Šafára;
používanie potrubí;
používanie tvárovej masky alebo „kľúča života“;
vykonávanie shvl pomocou metód „z úst do úst“ a „z úst do nosa“;
vykonávanie SHVL na figuríne dieťaťa metódou „z úst do úst a nosa“;
vykonávanie stláčania hrudníka na dospelej figuríne;
vykonávanie stláčania hrudníka na figuríne dieťaťa;
vykonávanie nepriamej masáže pomocou kardio pumpy;
vykonávanie základnej podpory života dvoma resuscitátormi;
vykonávanie defibrilácie na figuríne;
pomocou automatického defibrilátora na figuríne.
Určenie typu zastavenia obehu pomocou EKG
Riešenie klinických situácií so zastavením obehu pomocou programu „Srdcová zástava!“. (alebo analógy).
Diagnóza „mozgovej smrti“:
na jednotke intenzívnej starostlivosti a na resuscitačnom oddelení pre pacientov s atonickou čiarkou;
v školiacej miestnosti (v neprítomnosti pacientov s extrémnou čiarkou) pri analýze vzdelávacích kópií anamnézy.
A) Hlavné:
Anestéziológia a intenzívna medicína: Pidruchnik / L. P. Chepkiy, L. V. Novitska-Usenko, R. O. – K.: Vishcha School, 2003. – 399 s.
Usenko L.V., Carev A.V. Kardiopulmonálna a cerebrálna resuscitácia. Dnepropetrovsk: 2008. – 43 s.
Neuroresuscitácia: neuromonitoring, princípy intenzívnej starostlivosti, neurorehabilitácia: [monografia]/ ed. Člen korešpondent NAS a AMS Ukrajiny, Dr. med. vedy, prof. L.V. Usenko a doktor vied prof. L.A. Maltseva. – Ročník 2. – Dnepropetrovsk: ART-PRESS, 2008. – 278 s.
Negovsky V.A., Gurvich A.M., Zolotokrylina E.S. Ochorenie po resuscitácii. M.: Medicína, 1987. – 480 s.
Starčenko A.A. Klinická neuroreanimatológia. SPb: SPb med. vydavateľstvo, 2002. – 672 s.
Aby sa zabezpečilo, že sa pacienti, u ktorých sa vyvinula obštrukcia horných dýchacích ciest, nezadusia alebo nebudú mať ťažkosti s dýchaním, je zavedená dýchacia cesta, ktorej algoritmus závisí od toho, či je nástroj vložený cez nos alebo cez ústa.
Algoritmus na zavedenie dýchacích ciest pre nazálne zavedenie
↯ Viac článkov v časopise
- Pacient je pri vedomí, dýchanie je pre obštrukciu sťažené alebo úplne zastavené.
- Pacient mal poranený orofaryng alebo zuby.
- Pri pokuse zaviesť dýchacie cesty cez ústa sa dýchacie cesty neotvorili alebo sa neotvorili dostatočne.
Pred začatím manipulácie sa musíte uistiť, že neexistujú žiadne kontraindikácie.
Medzi nimi:
- Zlomenina základne lebky.
- Zlomenina nosa.
- Nosová priehradka je vychýlená.
- Nosová dutina je uzavretá (v dôsledku vrodenej alebo získanej patológie).
- Pacient má poruchy krvácania.
- Z nosa pacienta sa uvoľňuje cerebrospinálna tekutina.
- Pacient podstúpil operáciu na odstránenie hypofýzy s prístupom cez dno sella turcica a sfénoidný sínus.
- Pacient podstúpil operáciu na uzavretie kraniofaciálneho defektu vytvorením zadnej faryngálnej chlopne.
Ak neexistujú žiadne kontraindikácie, môžete si vybrať potrebnú sadu vybavenia, ktorá zahŕňa:
- Nosové vzduchovody majú priemer (kaliber) 6 až 8 milimetrov.
- Elektrické odsávanie.
- Liečivo fenylefrín.
- Vatové tampóny na tyči.
- Lidokaín v géli, koncentrácia 2 %.
Z lidokaínu a fenylefrínu sa vyrába zmes na vazokonstrikciu a anestéziu (lokálnu). Lieky sa zmiešajú v pomere 10 mililitrov gélu na 10 miligramov fenylefrínu.
- Vedenie anestézie. Aby ste to dosiahli, budete musieť vybrať jednu z nosných dierok pacienta a vložiť do nej tampóny namočené v anestetickej kompozícii. Nosnú dierku si môžete vybrať jednoducho na základe výsledkov externého vyšetrenia (lepšie je, aby v nosovej dierke neboli polypy a nebolo pozorované krvácanie), alebo si môžete urobiť malú kontrolu dýchaním nosom na povrchu nosa. zrkadlo a posúdenie veľkosti škvŕn, ktoré zostali na tomto povrchu. Tampóny sa zavádzajú tak, aby pacient nepociťoval vážne nepohodlie. Na konci tohto postupu by mali byť tri tampóny na úrovni zadnej nosnej steny.
- Ak nie je možné použiť tampóny, anestetická zmes sa vstrekne do nosnej dutiny pomocou injekčnej striekačky.
- Pacient by mal byť umiestnený na chrbte alebo na boku. Niekedy sa dýchacie cesty zavádzajú, keď pacient sedí.
- Musíte si vziať vzduchový kanál s kalibrom 7,5 mm (ak bola anestézia vykonaná pomocou tampónov, tento kaliber je optimálny) a nasmerovaním konkávnej strany vzduchového potrubia smerom k tvrdému podnebiu ho opatrne vložiť do nosa.
- Ďalej by sa mal vzduchový kanál pohybovať rovnobežne s podnebím, aby sa dostal pod spodnú lastúru nosa.
- V zadnom hltane môže vzduchový kanál naraziť na prekážku. V tomto prípade pred pokračovaním v zadávaní musíte nástroj opatrne otočiť o 60-90 stupňov. Ak to nepomôže, môžete skúsiť otočiť vzduchové potrubie proti smeru hodinových ručičiek o 90 stupňov, pretiahnuť nástroj cez hrdlo a otočiť ho späť.
- Ak všetky pokusy o prekonanie odporu v zadnom hltane neboli úspešné, budete musieť nástroj odstrániť a vybrať vzduchové potrubie menšieho kalibru.
- Ak výmena vzduchového potrubia neprinesie požadovaný výsledok, môžete použiť katéter používaný na aspiráciu. Tento nástroj, ktorý prechádza kanálom vzduchového potrubia, sa môže stať „vodičom“, ak sa vzduchové potrubie najskôr odstráni asi o dva centimetre.
- V obzvlášť zložitých prípadoch, keď žiadne opatrenia neumožňujú zaviesť vzduchovod, zostávajú len dve možnosti: pokúsiť sa zaviesť vzduchovod cez druhú nosnú dierku, alebo ešte raz spracovať a pripraviť nosovú dutinu.
V niektorých prípadoch môže zavedenie dýchacích ciest cez nos viesť k. Najčastejším z nich je krvácanie z nosa. Na jej odstránenie budete musieť použiť tamponádu. Ak je krvácanie povrchové, potom postačuje predná tamponáda. V závažnejších prípadoch je potrebná zadná tamponáda, ktorá si vyžiada zásah otolaryngológa.
Závažnejšou komplikáciou je perforácia sliznice, v dôsledku ktorej sa vytvorí submukózny kanál. V tomto prípade bude musieť byť vzduchové potrubie odstránené a na odstránenie komplikácie budú potrebné metódy plastickej chirurgie.
Algoritmus na zavedenie dýchacích ciest pre orálne zavedenie
Zavedenie nosových dýchacích ciest môže byť indikované, ak sú splnené nasledujúce podmienky:
- Čiastočná alebo úplná obštrukcia horných dýchacích ciest.
- Pacient je v bezvedomí, čeľuste sú zovreté (voliteľne sú čeľuste zovreté po intubácii).
- Orofarynx sa musí odsať.
Pred začatím manipulácie sa musíte uistiť, že neexistujú žiadne kontraindikácie. Medzi nimi:
- Bronchospazmus v akútnej fáze alebo zmienka o bronchospazme v anamnéze pacienta.
- Pozorujú sa zlomeniny zubov alebo čeľustí.
Ak neexistujú žiadne kontraindikácie, môžete si vybrať potrebnú, ktorá zahŕňa:
- Elektrické odsávanie.
- Tmelový nôž.
- Potrubie s mäkkým okrajom (alebo plastové).
- Lidokaín vo forme roztoku (koncentrácia 10%).
Manipulácia sa musí vykonať v nasledujúcom poradí:
- Vedenie anestézie. Roztok lidokaínu sa používa na výplach úst a miesta zavedenia dýchacích ciest. Tým sa potláča dávivý reflex.
- Pacient by mal byť umiestnený na boku alebo na chrbte.
- Po otvorení úst pacienta musíte odstrániť jazyk z hltanu zatlačením na základňu jazyka špachtľou.
- Zoberte vzduchový kanál do ruky a opatrne ho vsuňte do úst a otočte konkávnu stranu nástroja smerom k brade. Distálny koniec vzduchovodu by mal smerovať k zadnej stene orofaryngu bez toho, aby sa dotkol jeho povrchu. Okrem toho by vzduchové potrubie malo vyčnievať svojou prírubou spoza fréz asi o dva centimetre.
- Jazyk by mal byť zdvihnutý od steny hltana. Za týmto účelom je dolná čeľusť pacienta vytvorená špeciálnym spôsobom.
- Stlačením na vzduchový kanál ho musíte opatrne zatlačiť do úst asi dva centimetre. Krivka nástroja by mala byť pri koreni jazyka.
- Ďalšia možnosť zavedenia vzduchového potrubia nezahŕňa použitie špachtle. V tomto prípade je konkávna strana nástroja nasmerovaná na podnebie pacienta. Po dosiahnutí jazyka na konci vzduchového kanála musíte nástroj otočiť o 180 stupňov a pokračovať v zavádzaní pozdĺž jazyka. Treba mať na pamäti, že pri otáčaní vzduchovodu si môžete spôsobiť poranenie ústnej dutiny, prípadne zhoršiť už existujúce zranenie. Navyše, neopatrné otáčanie vzduchového potrubia môže dokonca uvoľniť zuby. Preto treba vopred zistiť, či má pacient uvoľnené zuby a či nemá nejaké poškodenie ústnej dutiny.
V niektorých prípadoch môže zavedenie dýchacích ciest cez ústa viesť ku komplikáciám. Najmä ak sú dýchacie cesty zavedené nesprávne, môže to skôr prehĺbiť obštrukciu ako zmierniť stav pacienta.
Ak dôjde k tejto komplikácii, vzduchové potrubie bude musieť byť okamžite odstránené. Ďalším je rozvoj nevoľnosti, až zvracania. V tomto prípade bude potrebné odstrániť zvratky z úst po prvom otočení hlavy pacienta na stranu. Dosť nepríjemnou komplikáciou môže byť bronchospastická reakcia.
V tomto prípade bude potrebné poskytnúť dodatočnú podporu dýchacích ciest.
Pre prípady so stredne uvoľnenými žuvacími svalmi. Resuscitátor na hlave obete vloží ukazovák do kútika úst a pritlačí ho na horné zuby. Potom prekrížením ukazováka palcom tej istej ruky pritlačí na spodné zuby a násilne otvorí ústa obete (obr. 2, 3).
3. Technika: prst za zubami (Šafár). S výraznou kontrakciou (napätím) žuvacích svalov. Ukazovák ľavej ruky sa zasunie za moláry a otvorí sa ústa, opreté pravou rukou o čelo (obr. 3) sa odstránia.
III. Zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest pri poranení krčnej chrbtice
Pred vykonaním umelej ventilácie sa vyšetrí krčná chrbtica. Ak dôjde k zmenám, vykoná sa imobilizácia.
Pri zlomeninách krčných stavcov sa imobilizácia vykonáva pomocou Elanského dlahy, pomocou improvizovaných prostriedkov, masívneho bavlneného obväzu - goliera typu Shants alebo fixácie hlavového konca na nosidlách. Pohotovostné lekárske tímy sú teraz vybavené cervikálnymi goliermi.
Zručnosť: Aplikácia krčného goliera „Stifnesk“ (obr. 4 a).
Indikácie pre aplikáciu cervikálneho goliera: polytrauma; uzavreté poranenie nad úrovňou kľúčnych kostí, nedostatok vedomia v dôsledku poranenia alebo otravy; maxilofaciálna trauma, zmeny konfigurácie v krčnej oblasti, bolesti chrbta.
Tento golier poskytuje pevnú podporu krku. Zároveň zostáva možnosť manipulácie s priedušnicou.
Aplikuje sa na mieste incidentu. K tomu potrebujete: dostať krčnú chrbticu do strednej polohy podľa stredovej čiary pozdĺž osi chrbtice. Os očí nasmerujte dopredu tak, aby sa vytvoril uhol 90º vzhľadom na krčnú chrbticu.
Vyberte si veľkosť krčného goliera (dostupné v 4 veľkostiach pre dospelých alebo sady v sade). Rovná sa vzdialenosti od okraja trapézového svalu k línii brady (lichobežníkový sval začína pozdĺž zadného okraja kľúčnej kosti a smeruje k zadnej časti hlavy, jeho predný okraj prebieha rovnobežne so zadným okrajom kľúčnej kosti sternocleidomastoideus sval).
Táto vzdialenosť sa meria prstami zdravotníckeho pracovníka. Krčný golier je umiestnený cez zátylok na ležiacej obeti tak, aby nezachytával oblečenie a vlasy (pri najmenšom pohybe v krčnej chrbtici) tak, aby brada spočívala na výstrihu goliera a jeho spodná časť spočívala proti hrudníku. V tejto polohe potiahnite koniec goliera a zafixujte ho suchým zipsom (obr. 4 b).
Pri aplikácii cervikálneho goliera dochádza k stabilizácii brady – goliera – hrudníka.
Ak sa po aplikácii objavia bolesti, kŕče alebo iné zmeny, odstráňte obojok.
Röntgenová alebo počítačová diagnostika sa vykonáva bez odstránenia obojku.
IV. Kontrola a sanitácia ústnej dutiny pomocou manuálnych a hardvérových metód
Zručnosť: Čistenie úst prstami
Resuscitátor otvorí ústa obete. Palec a ukazovák ľavej ruky fixujú čeľuste. Pomocou ukazováka pravej ruky, ktorý je zabalený v gázovom obrúsku (vreckovke), oslobodíte ústa od cudzích telies, zvratkov, krvných zrazenín, zubných protéz a spúta (obr. 5).
Na bezpečnú fixáciu jazyka a zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest sú zavedené vzduchové kanály.
Zručnosť: Zavedenie potrubia Gudel alebo Safar v tvare S
Je potrebné pripraviť orofaryngeálny (obr. 6) alebo nazofaryngeálny vzduchovod. Jazyk je zaistený obrúskom, pritiahnutý k sebe a vzduchový kanál je zasunutý konkávne nadol (obr. 6(1)). Ak jazyk nie je fixovaný, orofaryngeálny vzduchovod sa zasunie nahor (obr. 6(2)) a na zadnej stene hltana je otočený konkávne nadol (obr. 6(3)). Toto je spôsob zavedenia vzduchového potrubia Safar (obr. 7, 1-2).
Nosohltanové dýchacie cesty sa zavádzajú obetiam s obštrukciou horných dýchacích ciest, ktoré zostávajú pri vedomí, s poranením ústnej dutiny, zubov alebo orofaryngu. Medzi kontraindikácie patrí uzáver nosovej dutiny, zlomeniny nosových kostí a spodiny lebečnej, vychýlená nosová priehradka a únik mozgovomiechového moku cez nos. Vzduchové potrubie zaistite lepiacou páskou. Ak vloženie vzduchového potrubia spôsobí zvracanie, manipulácia sa vykonáva na strane obete.
Na udržanie priechodnosti dýchacích ciest sa vykonáva tracheálna intubácia.
Existujú dva typy intubácie:
1. Orofaryngeálny - vykonáva sa v prípade poruchy vedomia, absencia zjavných známok poškodenia;
2. Nazofaryngeálne - pri zachovanom vedomí, poškodenie ústnej dutiny, hltana, krčnej chrbtice.
Monitorovanie stavu krčnej chrbtice je hlavným opatrením na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest, najmä ak:
Dochádza k zmenám v konfigurácii krčnej chrbtice.
Postihnutý cíti bolesť v chrbte.
Zaznamená sa tupá trauma nad kľúčnou kosťou a zistí sa poškodenie niekoľkých orgánov.
Dochádza k poruchám vedomia v dôsledku poranenia alebo otravy.
Existuje maxilofaciálne poranenie.
a) pred zavedením vzduchového potrubia skontrolujte ústnu dutinu na prítomnosť cudzích telies;
b) vezmite vzduchový kanál do rúk tak, aby ohyb smeroval svojim zakrivením nadol, k jazyku, a otvor vzduchového potrubia - nahor, k oblohe;
c) zasuňte vzduchový kanál približne do polovice dĺžky do horného podnebia, otočte ho o 180 a zatlačte ho hlbšie, až kým okraj s prírubou nedosadne na pery.
Odťahovač úst a držiak jazyka.
Aplikácia ústneho dilatátora a držiaka jazyka je pomocná pri tracheálnej intubácii, ako aj pri odstraňovaní mechanickej asfyxie.
Konikotómia.
Vykonáva sa pri nemožnosti obnoviť priechodnosť horných dýchacích ciest vyššie uvedenými metódami, pri obštrukcii horných dýchacích ciest v dôsledku poranenia štítnej chrupavky hrtana, cudzích telies v hlasivkách, príp. ťažká stenóza hrtana. Na vykonávanie konikotómie sa používajú špeciálne konikotómie.
Spôsob vykonávania konikotómie.
Medzi štítnou a krikoidnou chrupavkou sa cíti membránové väzivo. Nad týmto väzivom sa urobí malý priečny (do 1 cm) kožný rez. Ostrý koniec konikotómu prepichne väzivo. Nástroj sa vloží do lúmenu priedušnice a ozve sa „pískanie“ vzduchu. Odstráňte mandrínu a upevnite rúrku.
Vo výnimočných prípadoch - pri absencii konikotómu je prípustné použiť 3 - 4 ihly s veľkým lúmenom (ako je Dufaultova ihla alebo intravenózne katétre maximálneho priemeru), ktoré sa vstrekujú pozdĺž strednej čiary pod štítnu chrupavku do hĺbky 1,5 -2 cm, čo umožňuje krátkodobú podporu dýchania pacienta.
Ak počas obnovy spontánneho dýchania nie je pulz, pokračujte v kardiopulmonálnej resuscitácii (protokol kardiopulmonálnej resuscitácie). Ak sa v dôsledku obnovenia priechodnosti horných dýchacích ciest podarilo obnoviť spontánne dýchanie (RR 10 -29), začnite s inhaláciou 50% kyslíka (4 - 5 litrov za minútu). Ak je frekvencia dýchania nižšia ako 10 alebo vyššia ako 29, potom pokračujte k mechanickej ventilácii s 50% kyslíkom pomocou tesnej masky.
Tracheálna intubácia
„Zlatý štandard“ na obnovenie priechodnosti horných dýchacích ciest a zabránenie aspirácii. Môže ho používať iba zdravotnícky personál so špeciálnym školením (špecializované tímy záchrannej zdravotnej služby, tímy núdzovej reakcie v oblasti medicíny katastrof). Prítomnosť aspoň jedného z nasledujúcich príznakov je indikáciou pre endotracheálnu intubáciu v prednemocničnom štádiu:
a) frekvencia dýchania > 40 resp<10 в минуту,
b) porucha dýchacieho rytmu (agonálne dýchanie)
c) úroveň vedomia na stupnici Glasgow Coma Scale ≤8 bodov,
d) koncový stav,
e) prítomnosť poškodenia maxilofaciálneho skeletu, zlomenina
spodina lebečnej s krvácaním a likvoreou do orofaryngu,
f) príznaky aspiračného syndrómu
Technika tracheálnej intubácie:
Noste masku s očným štítom alebo masku a okuliare. Ochrana očnej sliznice pri vykonávaní tracheálnej intubácie je povinná! Pred intubáciou podajte intravenózne roztok atropínu 0,7 mg (0,1 % roztok 0,7 ml), s výnimkou intubácií vykonávaných počas kardiopulmonálnej resuscitácie. U dospelých pacientov je vhodné použiť endotracheálne kanyly č. 7 a č. 8 s vodiacim drôtom. Vždy držte laryngoskop v ľavej ruke. Vložte čepeľ laryngoskopu z pravého kútika úst, pričom jazyk zatlačte čepeľou doľava, pričom čepeľ privediete ku koreňu jazyka. Keď používate rovnú čepeľ, zdvihnite ňou epiglottis. Pri použití zakrivenej čepele vložte jej koniec do pyriformnej jamky medzi koreň jazyka a epiglottis - zdvihnite koreň jazyka nahor; Súčasne sa zdvihne aj epiglottis. Keď sa hlasivka stane viditeľnou, zaveďte endotracheálnu trubicu pravou rukou z pravého kútika úst pod vizuálnou kontrolou, kým nafukovacia manžeta nezmizne za hlasivkami. Odstráňte vodič. Zuby hornej čeľuste nemožno použiť na podporu „päty“ laryngoskopu. Počúvajte pľúcne polia vpravo a vľavo, zvuky dýchania by mali byť rovnako počuteľné na oboch stranách. Nafúknite manžetu, zaistite hadičku pásikom obväzu uviazaným okolo hadičky na úrovni zubov, konce bandáže priviažte na posterolaterálnom povrchu krku. Po doručení do nemocnice sa uistite, že sa endotracheálna trubica nepohla, znova si vypočujte pľúcne polia a urobte príslušný záznam do vizitky.
Tabuľka 11.
Farmakologická podpora tracheálnej intubácie
Úvod
Zvládnutie všetkých zručností potrebných na udržanie priechodnosti dýchacích ciest je neoddeliteľnou súčasťou zručností anestéziológa. Táto kapitola predstavuje anatómiu horných dýchacích ciest, popisuje vybavenie a techniky na zabezpečenie dýchacích ciest a rozoberá komplikácie laryngoskopie, intubácie a extubácie. Bezpečnosť pacienta priamo závisí od pochopenia každého z týchto problémov.
Orofaryngeálne a nazofaryngeálne dýchacie cesty
Strata svalového tonusu horných dýchacích ciest (napr. genioglossus) počas anestézie má za následok stiahnutie jazyka a epiglottis. Špeciálne navrhnuté vzduchové kanály, vložené do úst alebo nosa pacienta, zabezpečujú priechod vzduchovej zmesi medzi koreňom jazyka a zadnou stenou hltanu. Ak tracheálne reflexy nie sú potlačené – pacient je napríklad pri vedomí alebo pod vplyvom povrchovej anestézie – potom pokus o zavedenie dýchacích ciest môže spôsobiť kašeľ až laryngospazmus. Zavedenie orofaryngeálnych dýchacích ciest sa niekedy uľahčuje pohybom jazyka nadol pomocou špachtle. Vzdialenosť medzi špičkou nosa a ušným lalôčikom približne zodpovedá dĺžke požadovaných orofaryngeálnych dýchacích ciest.
Nosohltanové dýchacie cesty sú približne o 2-4 cm dlhšie ako orofaryngeálne dýchacie cesty. Riziko epistaxy neumožňuje použitie nazofaryngeálnych dýchacích ciest počas liečby antikoagulanciami a u detí s ťažkými adenoidmi. Akákoľvek trubica, ktorá sa zavádza cez nos (napr. nosohltanová dýchacia trubica, nazogastrická trubica, nazotracheálna endotracheálna trubica), by sa mala navlhčiť a posúvať v pravom uhle k povrchu tváre, aby sa predišlo poraneniu turbinátov alebo klenby nosohltanu. V stave povrchovej anestézie pacienti ľahšie tolerujú nosohltanové dýchacie cesty ako orofaryngeálne dýchacie cesty.
Tvárová maska a technika ventilácie masky
Tvárová maska zabezpečuje tok dýchacej zmesi z dýchacieho okruhu k pacientovi vytvorením utesneného kontaktu s tvárou pacienta. Okraj masky je vybavený mäkkým lemom a prispôsobí sa akémukoľvek tvaru tváre. Otvor masky s priemerom 22 mm sa pripája k dýchaciemu okruhu pomocou pravouhlého konektora. Existuje mnoho druhov tvárových masiek. Priehľadné telo umožňuje sledovať vydychovanú vlhkú zmes a okamžite si všimnúť výskyt zvracania. Čierne gumené masky sú zvyčajne dosť flexibilné, čo im umožňuje dobre sa prispôsobiť atypickým štruktúram kostí tváre. Pomocou špeciálnych prídržných háčikov okolo vývodu možno masku celkom pevne pripevniť na tvár pacienta pomocou hlavového popruhu, čím sa eliminuje potreba, aby ju anestéziológ držal rukami. Niektoré detské tvárové masky sú špeciálne navrhnuté tak, aby zmenšovali mŕtvy priestor hardvéru.
Efektívna ventilácia masky vyžaduje utesnené priliehanie masky k tvári a priechodnosť dýchacích ciest. Ak je dýchací vak dlhší čas prázdny so zatvoreným bezpečnostným ventilom, znamená to značný únik v okruhu masky. Naopak, pretrvávajúci vysoký tlak v dýchacom okruhu s malým respiračným pohybom hrudníka pacienta a bez dychových zvukov je známkou obštrukcie dýchacích ciest. Oba tieto problémy sa zvyčajne dajú vyriešiť správnymi technikami ventilácie maskou.
Ak je maska držaná ľavou rukou, ventiláciu možno vykonať pravou rukou stlačením dýchacieho vaku. Maska sa pritlačí na tvár, pričom sa palcom a ukazovákom ľavej ruky zatlačí na jej telo. Prostredné a prstencové prsty pokrývajú spodnú čeľusť a narovnávajú hlavu v atlanto-okcipitálnom kĺbe. Tlak prstov by sa mal aplikovať na kosť dolnej čeľuste, ale nie na mäkké tkanivo pod jazykom – jazyk môže spôsobiť obštrukciu dýchacích ciest. Malíček je umiestnený v uhle spodnej čeľuste a tlačí čeľusť dopredu.
V náročných situáciách sa používajú obe ruky, aby sa zabezpečila dostatočná protrakcia dolnej čeľuste a správne držanie masky. V prípade potreby vakové dýchanie vykonáva asistent.
V tomto prípade pritlačte masku palcami na tvár a končekmi alebo kĺbmi zvyšných prstov zatlačte čeľusť dopredu. Upchatiu (prilepeniu) guľového ventilu pri výdychu možno zabrániť uvoľnením tlaku na čeľusť počas tejto fázy dýchacieho cyklu. Je ťažké zabezpečiť tesné priliehanie masky na líca pacientov bez zubov. V takýchto prípadoch môžete ponechať snímateľné protézy na mieste alebo zabaliť lícne dutiny gázou. Počas ventilácie by pretlak nemal prekročiť 20 cmH2O. čl. aby sa zabránilo nafúknutiu žalúdka zmesou plynov.
Vo väčšine prípadov je možné udržiavať dýchacie cesty pomocou tvárovej masky, orofaryngeálneho alebo nazofaryngeálneho dýchacieho systému a popruhu na hlavu na upevnenie masky. Dlhodobé vetranie masky môže spôsobiť poškodenie vetiev trojklaného nervu alebo tvárového nervu z kompresie. Keď je udržiavané spontánne dýchanie a počas inspirácie nie je potrebný pozitívny tlak v dýchacích cestách, na masku by sa mal aplikovať len minimálny tlak, aby sa vytvorilo primerané utesnenie. Aby sa predišlo ischemickému poraneniu, poloha masky a popruhov hlavového postroja by sa mala pravidelne meniť. Treba sa vyhnúť nadmernému tlaku na očné buľvy a poškodeniu rohovky.
