Životopis kardiochirurga Lishchuk Alexander Nikolaevich. Kardiologická chirurgia. História kardiologického oddelenia

Kardiochirurgické centrum sídli na základni 3. Ústrednej vojenskej klinickej nemocnice pomenovanej po. A.A. Višnevského v blízkom moskovskom regióne, šesť kilometrov od Moskovského okruhu v tesnej blízkosti mesta Krasnogorsk (pozri obrázok).

Stredová štruktúra

Centrum vedie o Liščuk Alexander Nikolajevič, doktor lekárskych vied, profesor, ctený doktor Ruskej federácie. Vysokokvalifikovaný kardiochirurg, ktorý prešiel školením a pokročilou prípravou na kardiochirurgických klinikách v USA a Nemecku. Profesor Lishchuk A.N. je považovaný za jedného z popredných špecialistov v oblasti rekonštrukčných operácií na srdcových chlopniach a aorte, opakovaných operácií a koronárnej chirurgie. Autor dvoch monografií a 5 metodických odporúčaní pre lekárov aj pre pacientov. Je „lokomotívou“ centra, autorom mnohých inovatívnych nápadov, viac ako 150 vedeckých prác a inovačných návrhov.

Súčasťou centra sú tieto oddelenia:

1. Oddelenie chirurgickej liečby získaných a vrodených srdcových chýb, sprievodnej patológie (úradujúci primár Koltunov Alexej Nikolajevič

2. Oddelenie chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca (prednosta odd Iľjuchin Michail Anatolievič, kandidát lekárskych vied, doktor najvyššej kvalifikačnej kategórie.

Kardiochirurgické oddelenie 3 Ústredná vojenská klinická nemocnica pomenovaná po. A.A. Višnevského otvorili 1. septembra 1987. Oddelenie je určené na diagnostiku a liečbu pacientov s rôznymi formami ICHS, poruchami srdcového rytmu, ochoreniami chlopňového aparátu srdca, aorty a osrdcovníka. Oddelenie sa nachádza na 11. poschodí terapeutickej budovy so 7 lôžkami. Pacienti na oddelení sú ubytovaní v 1 a 2 lôžkových komfortných izbách. Na oddelení pracuje slušný a odborne vyškolený personál. Na našom oddelení sú vyvinuté a realizované unikátne metódy chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca, vrátane operácií na bijúcom srdci, kompletného autoarteriálneho bypassu koronárnej artérie. Rozpracované sú otázky kontinuity poskytovania starostlivosti kardiochirurgickým pacientom s ich ďalšou rehabilitáciou. Lekári oddelenia pravidelne podstupujú odborný rozvoj o aktuálnych problémoch kardiochirurgie v popredných ruských centrách aj v zahraničí.

Iľjuchin Michail Anatolievič, riaditeľ odboru

Lekársku fakultu Ivanovskej štátnej lekárskej akadémie ukončil v roku 1995. Od roku 2009 je primárom 22. kardiochirurgického oddelenia. Lekár najvyššej kvalifikačnej kategórie.

Kandidát lekárskych vied.

Lemeshkin Andrej Alexandrovič, senior rezident

V roku 1999 absolvoval Štátnu lekársku akadémiu v Orenburgu. Doktor najvyššej kvalifikačnej kategórie. Kandidát lekárskych vied.

Michajlov Denis Valerijevič, rezident

Vyštudoval Štátnu lekársku akadémiu v Saratove v roku 1996.

Lekár najvyššej kvalifikačnej kategórie.

Ketskalo Michail Valerijevič, senior rezident

Absolvoval Sibírsku lekársku univerzitu v roku 1994. Anestéziológ-resuscitátor v kardiochirurgickom centre, lekár najvyššej kvalifikačnej kategórie, kandidát lekárskych vied.

Oblasti práce oddelenia

Vyšetrenie a liečba pacientov so srdcovými chorobami:

Ischémia srdca.
Vrodené a získané srdcové chyby.
Kombinovaná patológia srdcových chlopní a koronárnych artérií.
Perikardiálne ochorenia.
Nádory srdca.

Operácie vykonávané na oddelení:

Autoarteriálny koronárny bypass...
Kombinované chirurgické zákroky na rôznych arteriálnych lôžkach.
Oprava aneuryzmy CABG + LV
CABG + endarterektómia
Výmena ventilu
Chirurgická korekcia defektu + CABG
Oprava ASD
Opakované operácie srdca (re-CABG, opakovaná protetika)

Výskyt pooperačných komplikácií je 0,6-1,3%.

Pooperačná mortalita je 1-2%.

3. Oddelenie urgentnej kardiochirurgie (prednosta oddelenia Vladimír Ivanovič Bykov, doktor lekárskych vied, lekár najvyššej kvalifikačnej kategórie)

4. Kardiochirurgické oddelenie pre chirurgickú liečbu pacientov s poruchami srdcového rytmu a vedenia (vedúci Lordkipanidze Roman Semenovich)

Informácie o oddelení pre pacientov so srdcovými arytmiami

5. Klinika anestéziológie, resuscitácie a intenzívnej medicíny (prednosta Kornienko Andrej Nikolajevič, doktor lekárskych vied, profesor, čestný doktor Ruskej federácie).

6. Priamo v centre sa nachádza oddelenie umelého krvného obehu, expresné laboratórium a operačné oddelenie.

Možnosti kardiochirurgického centra nám umožňujú vykonať úplné a komplexné vyšetrenie kardiakov v čo najkratšom čase bez predlžovania doby hospitalizácie. Po dohodnutej konzultácii a v prípade indikácií Vám bude ponúknutá optimálna možnosť liečby Vášho ochorenia, vrátane predoperačnej prípravy, samotnej operácie a pooperačnej liečby modernými liekmi a metódami s možnosťou ďalšieho priebehu rehabilitácie v sanatóriu, alebo pomocou našich vlastných metód doma s aktívnym zapojením rodiny a priateľov.

Podmienky pre umiestnenie našich pacientov

Pacienti sú ubytovaní v komfortných jednolôžkových alebo dvojlôžkových izbách so všetkým potrebným vybavením.

Vysoko kvalifikovaní lekári a sestry okrem hlavného liečebného procesu vytvoria prostredie pohodlia. Pacienti sú kŕmení podľa ich stravy. Snažíme sa aktívne zapájať našich pacientov do procesu ich uzdravovania. Pacienti, ktorí už boli operovaní, ukážkou svojho stavu, rozprávaním o svojich pocitoch a fyzickou aktivitou vám spravidla umožnia znížiť pocit strachu a hrôzy pred operáciou. Vedľa vás môžu byť ľudia, ktorí sú vám blízki.

Nikdy nezabúdame na našich pacientov. Poradenstvo a poradenstvo je možné poskytnúť kedykoľvek po prepustení. Okrem toho máme záujem o ďalšie kontakty s bývalými pacientmi, aby sme mohli včas prispôsobiť liekovú terapiu. Koniec koncov, mnohé stavy vyžadujú neustále používanie liekov, ktorých účinok musí byť sledovaný odborníkmi.

Stredová štruktúra

Súčasťou centra sú tieto oddelenia:

1. Oddelenie chirurgickej liečby získaných a vrodených srdcových chýb, sprievodnej patológie (úradujúci primár Koltunov Alexej Nikolajevič

2. Oddelenie chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca (prednosta odd Iľjuchin Michail Anatolievič, kandidát lekárskych vied, doktor najvyššej kvalifikačnej kategórie.

Iľjuchin Michail Anatolievič, riaditeľ odboru

Lekársku fakultu Ivanovskej štátnej lekárskej akadémie ukončil v roku 1995. Od roku 2009 je primárom 22. kardiochirurgického oddelenia. Major lekárskej služby. Lekár najvyššej kvalifikačnej kategórie.

Kandidát lekárskych vied.

Lemeshkin Andrej Alexandrovič, senior rezident

V roku 1999 absolvoval Štátnu lekársku akadémiu v Orenburgu, odbor lekárska služba. Lekár najvyššej kvalifikačnej kategórie. Kandidát lekárskych vied.

Michajlov Denis Valerijevič, rezident

Vyštudoval Štátnu lekársku akadémiu v Saratove v roku 1996.

Lekár najvyššej kvalifikačnej kategórie.

Ketskalo Michail Valerijevič, senior rezident

Absolvoval Sibírsku lekársku univerzitu v roku 1994. Anestéziológ a resuscitátor v kardiochirurgickom centre. Podplukovník lekárskej služby, lekár najvyššej kvalifikačnej kategórie, kandidát lekárskych vied.

Oblasti práce oddelenia

Vyšetrenie a liečba pacientov so srdcovými chorobami:

Ischémia srdca.
Vrodené a získané srdcové chyby.
Kombinovaná patológia srdcových chlopní a koronárnych artérií.
Perikardiálne ochorenia.
Nádory srdca.

Operácie vykonávané na oddelení:

Autoarteriálny koronárny bypass...
Kombinované chirurgické zákroky na rôznych arteriálnych lôžkach.
Oprava aneuryzmy CABG + LV
CABG + endarterektómia
Výmena ventilu
Chirurgická korekcia defektu + CABG
Oprava ASD
Opakované operácie srdca (re-CABG, opakovaná protetika)

Výskyt pooperačných komplikácií je 0,6-1,3%.

Pooperačná mortalita je 1-2%.

3. Oddelenie urgentnej kardiochirurgie (prednosta oddelenia Vladimír Ivanovič Bykov, doktor lekárskych vied, lekár najvyššej kvalifikačnej kategórie)

4. Kardiochirurgické oddelenie pre chirurgickú liečbu pacientov s poruchami srdcového rytmu a vedenia (vedúci Lordkipanidze Roman Semenovich)

Informácie o oddelení pre pacientov so srdcovými arytmiami

5. Klinika anestéziológie, resuscitácie a intenzívnej medicíny (prednosta Kornienko Andrej Nikolajevič, doktor lekárskych vied, profesor, čestný doktor Ruskej federácie).

6. Priamo v centre sa nachádza oddelenie umelého krvného obehu, expresné laboratórium a operačné oddelenie.

Podmienky pre umiestnenie našich pacientov

Pacienti sú ubytovaní v komfortných jednolôžkových alebo dvojlôžkových izbách so všetkým potrebným vybavením.

Abstrakt dizertačnej prácev medicíne na tému opakované operácie srdcových chlopní

Ako rukopis

LISCHUK Alexander Nikolajevič

OPAKOVANÉ OPERÁCIE NA SRDCOVÝCH chlopniach

14.00.44 - Kardiovaskulárna chirurgia

Moskva - 2002

Práce boli realizované v 3. Ústrednej vojenskej klinickej nemocnici pomenovanej po A.L. Višnevského

(prednosta - doktor lekárskych vied, profesor, generálmajor lekárskej služby Yu.V. Nsmytnp)

Vedecký konzultant: doktor lekárskych vied, profesor Nemytin Jurij Viktorovič.

Oficiálni súperi:

Doktor lekárskych vied, profesor Ivanov Viktor Alekseevič Doktor lekárskych vied Bondarev Jurij Ivanovič Doktor lekárskych vied Korostelev Alexander Nikolaevič

Vedúca inštitúcia - MONIKI

Obhajoba dizertačnej práce sa uskutoční "_"

2002 o_hod

na zasadnutí Rady pre dizertačnú prácu D.001.019.01 na Chirurgickom ústave pomenovanom po A.S. Vishnevsky RAMS na 115093, Moskva, st. Boľšaja Serpukhovská, 27.

Dizertačnú prácu nájdete v knižnici ústavu

Vedecký tajomník dizertačnej rady doktor lekárskych vied

Shulgina N.M.

/^iV. z> //-/ -y z>

ZOZNAM skratiek prijatých v dizertačnej práci.

AK - aortálna chlopňa,

MK - mitrálna chlopňa.

TC - trojcípa chlopňa,

VL - vzostupná aorta,

LA - ľavá predsieň,

LV - ľavá komora,

RA - pravá predsieň,

RV - pravá komora,

IAS - interatriálna priehradka,

CS - koronárny sínus,

i/b - anamnéza.

MUNA – New York Heart Association,

FC - funkčná trieda,

HR - srdcová frekvencia,

EKG - elektrokardiografia (Elektrokardiogram).

EchoCG - echokardiografia,

IR - umelý krvný obeh,

KP - cardiop.yugia,

ICS - umelá srdcová chlopňa,

ECS - elektrokardiostimulátor).

ZMK - uzavretá mitrálna komisurotómia,

MVR - náhrada mitrálnej chlopne.

AVR - náhrada aortálnej chlopne,

PTK - náhrada trikuspidálnej chlopne,

PTK - plastika trikuspidálnej chlopne.

RePMK - náhrada mitrálnej chlopne,

RePAK - náhrada aortálnej chlopne,

RePTK - náhrada trikuspidálnej chlopne,

Softvér - bublinkové oxygenátory,

MO - membránové oxygenátory,

ECMO - mimotelová membránová oxygenácia,

AST - vlastnosti agregácie krvných doštičiek,

TEG - tromboelastogram,

T je všeobecná koagulačná konštanta,

EX - mimotelový systém.

VŠEOBECNÝ POPIS PRÁCE

RELEVANTNOSŤ PRÁCE.

Frekvencia reoperácií v počiatočnom štádiu rozvoja kardiochirurgie bola nízka. Teda podľa údajov Pleber TM. a kol., (1995). v 3 kardiochirurgických centrách v USA do roku 1970 bolo vykonaných len 63 reoperácií. pričom v ďalších 20 rokoch počet reoperácií prekročil 2000. Hlavnou príčinou nízkej frekvencie reoperácií boli mimoriadne neuspokojivé výsledky, ktoré poukazovali na vysokú perioperačnú mortalitu, dosahujúcu 70-80 %.

V kardiochirurgii sa tak objavil nový problém, ktorý si vyžaduje riešenie širokého spektra špecifických problémov, vrátane vývoja účinných metód včasnej diagnostiky protetických komplikácií, zdôvodnenia taktiky chirurgickej intervencie pri opakovaných zákrokoch, vývoja sofistikovaných metód anestézie, umelého obehu , kardiopulmonálnej ochrany myokardu a hľadania spôsobov na zlepšenie hemostázy.

Prítomnosť totálneho adhezívneho procesu v perikardiálnej dutine spôsobuje značné ťažkosti pri technickej realizácii prístupu k srdcu a veľkým cievam, výrazne zvyšuje traumatizmus všetkých štádií operácie a môže spôsobiť mimoriadne nebezpečné komplikácie, ako je poškodenie srdca pri sternotómii . poškodenie veľkých ciev a koronárnych artérií počas mobilizácie srdca, srdcová arytmia a významná strata krvi.

Akútne srdcové zlyhanie a akútny infarkt myokardu sú naďalej jednou z hlavných príčin pooperačnej úmrtnosti u pacientov, vrátane tých, ktorí podstupujú opakovanú operáciu srdca. Ochrana myokardu je preto nevyhnutnou podmienkou úspechu otvorenej operácie srdca s CPB.

Opakovaná operácia srdca je vysoko traumatická a vyžaduje si adekvátnu analgéziu v pooperačnom období. Bolestivý syndróm u pacientov s ochorením srdca po operácii je jedným z popredných faktorov rozvoja funkčných porúch a

do značnej miery určuje priebeh bezprostredného pooperačného obdobia.

Vzhľadom na to, že do jedného procesu antinocicepcie je zapojených niekoľko regulačných systémov, je zrejmé, že zablokovanie jedného z nich nemôže poskytnúť požadovaný výsledok. Použitie kombinovaných metód analgézie umožňuje eliminovať nociceptívne impulzy a súvisiace patologické reakcie tela na rôznych úrovniach (Kornienko A.N., 2002).

V súčasnosti nie sú v literatúre správy o použití kombinovanej epidurálnej anestézie pri opakovaných kardiochirurgických výkonoch.

Poruchy systému hemostázy u kardiochirurgických pacientov, ktoré sa vyvinú pri opakovaných operáciách srdca, často spôsobujú množstvo komplikácií: pooperačné krvácanie, ťažké pľúcne, pečeňovo-renálne a srdcové zlyhanie, ako aj mimoriadne nebezpečné poruchy mozgu (Kaidash A.N., 1997. Savina M. E., 1987.; Tieto komplikácie môžu spôsobiť aj smrť.

Podľa literatúry je liečba a prevencia pooperačného krvácania a tromboembolických komplikácií vznikajúcich v období po perfúzii často neúčinná (Pospelova E.P., 1984; Voinov V.A., 1989; Salzman E.E., 1991), čo je spojené čiastočne z dôvodu nedostatočných znalostí charakteristika počiatočného stavu predoperačného hemokoagulačného stavu u kardiochirurgických pacientov, ako aj heterogénny vplyv rôznych typov mimotelových systémov na hemostatický systém a spôsoby ich použitia.

V súčasnom štádiu rozvoja kardiochirurgie je potrebné nájsť nové podmienky na zlepšenie hemostázy pri opakovaných operáciách srdcových chlopní pomocou infračerveného žiarenia. V literatúre nie sú žiadne výsledky porovnávacích štúdií hemostatických systémov v štádiách opakovaných chirurgických zákrokov na srdcových chlopniach s použitím rôznych mimotelových systémov. Existuje málo a protichodných prác o výsledkoch použitia autohemotransfúzií na prevenciu porúch a korekciu hemostatického systému pri opakovaných kardiochirurgických výkonoch v prostredí ECC.

Počet opakovaných operácií srdca sa v posledných rokoch výrazne zvýšil.

V súčasnosti je vývoj taktiky opakovaných operácií srdcových chlopní dôležitý tak z hľadiska zlepšenia výsledkov chirurgickej liečby, ako aj z hľadiska predikcie dĺžky života pacienta s potrebou primárnej operácie.

Relevantnosť práce spočíva aj v potrebe zdôvodniť hlavné mechanizmy rozvoja komplikácií po primárnych operáciách srdcových chlopní a vypracovať preventívne opatrenia na odstránenie príčin opakovaných operácií.

CIEĽOM ŠTÚDIE je zlepšiť výsledky opakovaných

chirurgické zákroky na srdcových chlopniach a zlepšenie integrovaného prístupu k opakovaným operáciám srdcových chlopní s cieľom optimalizovať operačnú techniku, nájsť spôsoby na zlepšenie hemostázy, zvoliť adekvátnu anestéziu, znížiť výskyt komplikácií po primárnych operáciách srdcových chlopní.

CIELE VÝSKUMU:

1. Analyzujte dôvody opakovaných operácií na srdcových chlopniach a určte ich indikácie.

2. Študovať možnosti nových moderných metód diagnostiky komplikácií po primárnych chirurgických zákrokoch na chlopni

srdcového aparátu.

3. Predložte optimálne schémy ochrany myokardu v závislosti od chirurgickej taktiky opätovného zásahu.

4. Rozvinúť taktiku opakovanej chirurgickej intervencie na mitrálnej chlopni v prípade restenózy.

5. Študovať stav hemokoagulácie pacientov pred, počas a po opakovaných operáciách pomocou rôznych mimotelových systémov. Vypracujte odporúčania na výber optimálneho antikoagulantu

taktika pri opakovaných zákrokoch.

6. Zlepšiť manažment anestézie pri opakovaných operáciách srdcových chlopní.

VEDECKÁ NOVINKA VÝSKUMU.

Z moderného pohľadu je prezentovaná analýza rozsiahlych klinických skúseností s opakovanými operáciami srdcových chlopní.

Berúc do úvahy stupeň hemodynamických porúch, atrio- a kardiomegáliu, pľúcnu hypertenziu, stupeň kalcifikácie chlopní, prítomnosť septickej endokarditídy a intrakardiálnej trombózy, bola vyvinutá komplexná chirurgická taktika na vykonávanie opakovaných operácií srdca.

Potreba využitia nových moderných neinvazívnych diagnostických metód na získanie včasných a komplexných informácií o charaktere komplikácií po primárnych operáciách srdcových chlopní je opodstatnená.

Prvýkrát sú zdôvodnené a implementované základné ustanovenia pre integrovaný prístup k opakovaným zásahom na chlopňovom aparáte srdca, ktorých základom je zníženie traumatizácie reoperácií v kombinácii so zabezpečením optimálnych podmienok ochrany myokardu.

Pre účely včasnej diagnostiky komplikácií vznikajúcich po primárnych operáciách srdcových chlopní bola použitá transezofageálna echokardiografia.

Prvýkrát bol študovaný hemokoagulačný stav pacientov pred, počas a po opakovanej operácii srdca a boli vypracované odporúčania pre optimálnu antikoagulačnú taktiku. Taktická schéma na použitie retrográdnej kardioplégie.

Na základe vlastného materiálu bola konkretizovaná možnosť realizácie princípu včasných operácií protetickej endokarditídy, ako nevyhnutného predpokladu zlepšenia ich výsledkov.

Je dokázané, že včasná reoperácia pri protetických komplikáciách alebo novovzniknutých defektoch poskytuje dlhodobo vysokú kvalitu života porovnateľnú s životom po primárnych operáciách.

Prvýkrát boli zhrnuté skúsenosti s použitím intraoperačnej autohemotransfúzie v postperfúznom období pri opakovaných zásahoch na srdcových chlopniach. V dôsledku toho sa objavila technika, ktorá umožňuje rýchlejšie stabilizovať hemostázu, znížiť krvácanie tkanív, znížiť potrebu krvných transfúzií darcov a zabrániť vzniku komplikácií spojených s transfúziou krvi.

Prvýkrát bola do praxe anestéziologickej podpory pri opakovaných srdcových operáciách zavedená kombinovaná epidurálna anestézia umožňujúca adekvátnu anestetickú ochranu vo všetkých štádiách operácie a po nej.

PRAKTICKÁ HODNOTA PRÁCE.

Bol vyvinutý integrovaný prístup, nové techniky a metódy opakovaných operácií srdcových chlopní, ktoré umožňujú ich vykonávanie s menším nebezpečenstvom pre pacientov a dosahujú vyššiu efektivitu chirurgickej liečby.

Široké používanie transezofageálnej echokardiografie na diagnostiku rôznych komplikácií po primárnych operáciách na srdcovom chlopňovom aparáte v poslednom čase umožnilo u mnohých pacientov upustiť od používania invazívnych diagnostických metód a poskytnúť včasné indikácie na reoperáciu.

Vďaka zdokonaľovaniu operačných techník pri opakovaných operáciách, pokroku v ich poskytovaní a optimalizácii metód ochrany myokardu sa podarilo výrazne znížiť frekvenciu operačných komplikácií, zlepšiť okamžité výsledky operačných výkonov a dosiahnuť kvalitnú rehabilitáciu myokardu. pacientov v pooperačnom období.

Integrovaný prístup k hodnoteniu hemostatického systému počas opakovania

operácie na srdci nám umožnili vytvoriť holistické pochopenie mechanizmov hemostázy a vyvinúť optimálnu taktiku na jej korekciu.

Použitie intraoperačnej autohemotransfúzie v poperfúznom období zlepšilo hemostázu, znížilo pooperačné straty krvi a výrazne znížilo potrebu transfúzie darcovskej krvi, ako aj zabránilo vzniku komplikácií hemotransfúzie.

Použitie kombinovanej epidurálnej anestézie v anestéziologickej podpore pri opakovaných operáciách umožnilo znížiť dávky intravenóznych anestetík, znížiť riziko akútneho infarktu myokardu, skrátiť dĺžku trvania mechanickej ventilácie a počet pľúcnych komplikácií. Kombinovaná epidurálna anestézia poskytuje adekvátnejšiu anestetickú ochranu vo všetkých štádiách operácií a v bezprostrednom pooperačnom období.

Náš výskum nám umožnil radikálne zmeniť postoj k opakovaným operáciám, vyvinúť šetrnú techniku vykonávania kardiolýzy pri opakovaných srdcových intervenciách, ukazujúcu ich vysokú účinnosť a dobré výsledky v pooperačnom období.

SCHVÁLENIE PRÁCE.

Hlavné výsledky vedeckého výskumu k téme dizertačnej práce boli zverejnené a referované na zasadnutí vedecko-metodickej rady v 3. ústrednej vojenskej klinickej nemocnici pomenovanej po. A.A. Višnevského o probléme „Zlepšenie kardiochirurgickej starostlivosti v podmienkach Ústrednej vojenskej klinickej nemocnice“ (1996), na 5. medzinárodnom sympóziu „Kardiológia a kardiochirurgia“ (San Francisco, 1996), na stretnutí Moskovskej Anesteziologická spoločnosť (1996.), na Všeruskom kongrese

kardiochirurgovia (2001), na 2. medzinárodnom sympóziu o „minimálne invazívnej srdcovej chirurgii“ (Hamburg, 2000).

USTANOVENIA NA OCHRANU:

1. Dysfunkcia alebo trombóza protetickej chlopne, ako aj protetická endokarditída sú indikáciou pre opakovanú operáciu, ktorá by mala byť čo najskôr.

2. Opakované zásahy na mitrálnej chlopni s restenózou by sa mali vykonávať na otvorenom srdci pod umelým obehom.

Závažná kalcifikácia chlopne a jazvovité zmeny v subvalvulárnom aparáte sú indikáciou na výmenu chlopne.

3. Transezofageálna echokardiografia je najinformatívnejšou metódou na diagnostiku pooperačných komplikácií u kardiochirurgických pacientov.

Intraoperačná transezofageálna echokardiografia umožňuje určiť účinnosť plastickej chirurgie na chlopniach, identifikovať komplikácie, ktoré vznikli pri výmene chlopne, a tiež pomáha chirurgovi vykonávať adekvátnu prevenciu vzduchovej embólie.

4. Pri opakovaných operáciách srdcových chlopní v podmienkach IR

je potrebné využívať mimotelové systémy s membránovým okysličovaním krvi. Autohemotransfúzie podporujú rýchlejšie obnovenie hemostázy, znižujú straty krvi a znižujú potrebu transfúzií darcovskej krvi.

5. Krvná retrográdna kardioplégia je optimálnou ochranou myokardu pri opakovaných zásahoch. Opakovaná operácia na fibrilujúcom srdci by sa mala vykonať, ak nie je možné skrížiť aortu.

6. Výber optimálneho prístupu k srdcu, minimálna trauma pri kardiolýze, úplná ochrana myokardu, vykonanie súboru opatrení na zlepšenie hemostázy a prevencia

infekčné komplikácie - základ integrovaného prístupu k opakovaným zásahom na srdcových chlopniach.

7. Kombinovaná epidurálna anestézia pri opakovaných kardiochirurgických výkonoch adekvátnejšie poskytuje anestetickú ochranu vo všetkých štádiách operácie a skorom pooperačnom období.

REALIZÁCIA VÝSLEDKOV PRÁCE.

Výsledky štúdie sú využívané v praktickej činnosti Centra kardiovaskulárnej chirurgie, Centra anestéziológie a resuscitácie 3. Ústrednej vojenskej klinickej nemocnice pomenovanej po. A.A. Višnevskij, GVKG im. H.H. Burdenko, ako aj vo výchovno-vzdelávacom procese na oddelení chirurgie Vojenského zdravotného ústavu a VmedA pomenovanom po. CM. Kirov.

ROZSAH PRÁCE A ŠTRUKTÚRA ŠTÚDIA.

Práca je prezentovaná na 175 stranách strojom písaného textu a pozostáva z úvodu, 5 kapitol, záveru, záverov, praktických odporúčaní a bibliografie, vrátane 330 prác domácich a zahraničných autorov. Práca obsahuje 4 tabuľky, ilustrované 19 výkresmi a 4 schémami.

Práce sa vykonávali na Kardiochirurgickom oddelení 3. Ústrednej vojenskej klinickej nemocnice pomenovanej po. A.A. Višnevskij (prednosta nemocnice, profesor, doktor lekárskych vied, generálmajor m/s Nemytin Yu.V.)

KLINICKÉ CHARAKTERISTIKY PACIENTOV II VÝSKUMNÉ METÓDY

Klinická časť práce je založená na výsledkoch 88 opakovaných operácií srdcových chlopní u 83 pacientov. Všetky operácie boli vykonané v Centre srdcovo-cievnej chirurgie č. 3 Ústrednej vojenskej klinickej nemocnici pomenovanej po. A.A. Višnevského v období od mája 1992 do mája 2002.

Počas analyzovaného obdobia bolo vykonaných 57 operácií u 55 pacientov pre neinfekčné komplikácie s celkovou hospitalizáciou 3,3 %. Pre endokarditídu a protetickú endokarditídu (PE) bolo vykonaných 31 operácií u 28 pacientov s celkovou hospitalizáciou 18,6 %.

Všeobecné charakteristiky pacientov.

Priemerný vek pacientov pred reoperáciou bol 42,U +/- 1,1 roka (rozmedzie 17 až 69 rokov). Operovaných bolo 47 mužov a 36 žien. 53 pacientov patrilo do funkčnej triedy (FC), 26 do FC 111 a 4 do FC II.

Rozdelenie pacientov podľa pohlavia a veku je uvedené v tabuľke I.

Stôl 1.

Distribúcia pacientov s noiolu a nospacry.

Počet pacientov vo veku/rokov

L--"; 39*50s;:",;: Celkom:

Muži 6 ,26 15 47

Ženy s 19 12 36

CELKOM: : 11 27 83:

Všetci pacienti predtým podstúpili primárnu operáciu srdcových chlopní.

Rozdelenie pacientov podľa typu chirurgického zákroku je uvedené v tabuľke 2.

Tabuľka 2

Rozdelenie pacientov podľa typu primárnej chirurgickej intervencie na srdcových chlopniach.

Typ operácie Počet pacientov % 01- celkový počet pacientov

AK protetika. 19 22,9 %

Protetika MK 24 2KU-I,

Protetika AK a MK 4 4M"

Uzavretá mitrálna komisura - 27 32,5 %

Otvorená komisurotómia za podmienok IR 1 -1,2 %

Plast MK 5 6,0 %

Protetika TC 3 * 3,6 % - "

CELKOM: 83, 100 D%

26 pacientov malo závažnú kalcifikáciu a fibrózu mitrálnej chlopne, čo si vyžiadalo výmenu alebo výmenu mitrálnej chlopne pri opakovanej operácii. V piatich prípadoch pacienti podstúpili opravu mitrálnej chlopne. U pacientov s protetickou endokarditídou bola v jednom prípade vykonaná náhrada chlopne, paravalvulárna fistula.

Rozdelenie pacientov podľa typu reoperácie je uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka 3.

Nesúlad, prítomnosť pacientov v podobe opakovaných chirurgických zákrokov sype.

Typ operácie Počet operácií % z celkového počtu operácií

MK plast........... „,“,

Reprotetika MK 27

Protetika MK plus plast TK 7 8,0%

Reprotetická AK plus reprotetická MK "" V: , "X. -" H " 4,5 %)

Reprotetika AK 21 23,9 %

Reprotetika TK - " - ) " 3 1. . 3,4 %" ■" " "

Šitie parzvalvných figúľ 2 2,3";,

CELKOM: 88 !00,0 %

Vo všeobecnosti možno analyzovanú skupinu pacientov charakterizovať ako dosť vážny kop do počiatočnej patológie pacientov. shk p podľa ich stavu v čase reoperácie.

Metódy výskumu a všeobecné diagnostické problémy.

Všetky pacientky absolvovali pôrodnícke vyšetrenie a biochemické vyšetrenie krvi a moču1, elektrokardiografiu ("K1"). transtorakálna echokardiografia (EchoCG), mikrobiologický krvný test na zistenie a identifikáciu mikroflóry, ako aj na zistenie jej citlivosti na antibiotiká (u pacientov s infekčnou endokarditídou), transtorakálne E.hoCG, ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov, cievne ochorenia.

Krvné a močové testy umožnili identifikovať prítomnosť zápalového procesu v prípadoch podozrenia na PE a detekcia patogénnej flóry v krvi a stanovenie citlivosti tejto flóry na antibiotiká umožnili neustále vyberať najúčinnejšie lieky. na boj proti špecifickej infekcii u konkrétneho pacienta.

Metódy na štúdium stavu hemokoagulácie u kardiakov (pacienti po operácii.

Stav hemokoagulácie bol určený parametrami koagulogramu a údajmi tromboelastografickej štúdie.

Pri výbere testov sme sa riadili potrebou získať predstavu ako o koagulačnej schopnosti krvi, tak o stave antikoagulačných mechanizmov a jej fibrinolytickej aktivite.

Štúdie sa uskutočnili vo venóznej krvnej plazme stabilizovanej roztokom 1,34 % šťavelanu sodného v pomere 9:1. Plazma bola získaná po odstredení krvi počas 10 minút. pri 1500 ot./min.

Z ukazovateľov na hodnotenie systému zrážania krvi boli stanovené: čas rekapitalizácie, hodnota protrombínového indexu, koncentrácia fibrinogénu, trombotest, trombínový čas, fibrolytická aktivita plazmy, hematokritový index, koagulačný index.

Štúdie hemokoagulácie sa uskutočnili pred operáciou, počas anestézie pred použitím CPB, počas CPB, po neutralizácii heparínu, 1. deň po operácii a ďalších 6 dní.

Klinický obraz krvi charakterizovali tieto ukazovatele: počet erytrocytov, leukocytov, neutrofilov mikroskopickou metódou, ESR podľa Pachepkova, hematokrit bol stanovený na Adam mikrocentrifúge, hemoglobín a koncentrácia voľného plazmatického hemoglobínu kolorimetricky metóda.

Medzioperačné štádium štúdia vplyvu kardiostimulátora s PO a MO na niektoré parametre hemostatického systému počas CPB zahŕňalo:

Štúdium dynamiky počtu krvných doštičiek

Štúdium dynamiky integrálneho indikátora stupňa umelej hemofílie aktivovaného času zrážania krvi (ABC) a množstva heparínu použitého na tento účel

Štúdium zmien koncentrácie fibrinogénu počas kardiopulmonálneho bypassu počas 5 a 60 minút. IR

Štúdium úrovne hemolýzy erytrocytov počas kardiopulmonálneho bypassu.

V niektorých prípadoch sa na účely diferenciálnej diagnostiky nerovnováhy v systéme hemostázy použili ďalšie lieky: etanol, B-naftol. test na ICF (súprava od Boehringer Mannhcimc Coagulation Diagnostics (Nemecko) - Monoiest KM. koagulačný čas, antrombín 111, plazmatická tolerancia heparínu, akčný faktor 5 a 7. ACT.

Získané výsledky boli spracované metódou variačnej štatistiky s odvodením priemernej hodnoty a strednej štvorcovej chyby a vypočítané kritérium spoľahlivosti výsledkov podľa Staodenta.

Agregácia krvných doštičiek bola študovaná nsfelometrickou metódou s použitím analyzátora agregácie krvných doštičiek "BIAN-AT-L", ktorý zaznamenáva zmeny v optickej hustote plazmy krvných doštičiek pod vplyvom agregačného činidla.

Počet krvných doštičiek v konečnom zriedení platne bol stanovený pomocou Goryaevovej komory. Na prevádzku zariadenia sa 0,15 ml arpei ir\ ¡omei o a: en ia pridalo do 1,35 ml kosoštvorcovej parnej plazmy.

Agregácia erytrocytov bola študovaná pomocou fotometrickej metódy s použitím analyzátora agregácie krvných doštičiek „BIAP-A G-1“.

Ako arpciamm činidlo sa použilo 0,05" alshin blue pyré (5 mg činidla sa rozpustilo v 10 ml čistenej vody).

Spôsob mntrpoperlcyonioP ¡: poiovkp cropi n uskutočňovanie autohemotransfúzií.

Krv sa odoberala pacientom počas operácie pred pripojením umelého obehu. Oxfúzia krvi bola vykonaná u pacientov s hematokryom nerovnajúcim sa -5% v množstve 10° a celkovom objeme cirkulujúcej krvi (500-800 ml). Objem straty krvi bol nahradený koloidnými a kryštaloidnými roztokmi v dvojnásobnom objeme. Krv sa odobrala do Gemakon-500 a skladovala sa pri teplote miestnosti. Ako konzervačný prostriedok bol použitý citroglukofosfát.

Hladina hematokritu počas kardiopulmonálneho bypassu sa udržala v rozmedzí 20-24 %. Na konci mimotelového

krvný obeh, stupeň hemodilúcie sa znížil stimuláciou diurézy a hematokrit sa zvýšil na 26-28%.

Po vypnutí AIK a neutralizácii heparínu protamínsulfátom bola vykonaná autohemotransfúzia.

Zachovanie určitého množstva vlastnej nezmenenej krvi pacienta s následnou reinfúziou prispelo k rýchlejšej stabilizácii hemostázy, znížilo sa krvácanie do tkanív a poklesli krvné straty drénmi počas 1. dňa po operácii.

Echokardiografia.

Hlavnou metódou diagnostiky komplikácií po primárnej operácii srdcovej chlopne je transtorakálna echokardiografia. Táto metóda bola použitá u 100% pacientov a umožnila identifikovať prítomnosť kalcifikácie, tromeotických hmôt, vegetácií na protéze v kombinácii s obmedzenou pohyblivosťou obturátorového prvku protézy alebo bez nej, zvýšenie diastolického alebo systolického tlaku gradient na protéze a prítomnosť transvalvulárnej alebo paravalvulárnej regurgitácie.

Napriek významným schopnostiam transtorakálneho EcoCG pri rozpoznávaní protetických komplikácií v niektorých prípadoch rozlíšenie tejto metódy nestačilo na získanie včasných a komplexných informácií. V súčasnosti je transezofageálna echokardiografia široko používaná v počiatočných štádiách a počas operácie. U mnohých pacientov práve táto metóda umožnila stanoviť presnú diagnózu a určiť tému procesu.

Transezofageálna echokardiografia je v súčasnosti najinformatívnejšou, psipiastickou a lacnou metódou. Charakteristickým znakom tejto metódy od transtorakálnej echokardiografie je bližšie umiestnenie pažerákového ultrazvukového senzora k srdcu, čo dáva reálnu možnosť rozpoznať protetickú komplikáciu už v skorých štádiách patologického procesu.

Metóda transezofageálnej echokardiografie umožňuje identifikovať drobné vegetácie a krvné zrazeniny na protéze, jednoznačne lokalizovať paraprotetickú fistulu a rozlíšiť

paraprotetická regurgitácia z transvalvulárnej, identifikovať a lokalizovať

LI trombóza.

Za indikácie pre transezofageálnu echokardiografiu sa považovalo zhoršenie klinického stavu pacienta. nevysvetliteľná hypertermia, tromboembolizmus alebo prechodné nekrologické symptómy nevysvetliteľné z iných príčin! iku. Transtorakálna echokardiografia sa uskutočnila nasledovne v prítomnosti údajov z transtorakálnej echokardiografie o regurgitácii na protéze a/alebo zvýšení gradientu na nej, dokonca aj bez akýchkoľvek klinických prejavov. Ak sa z toho či onoho dôvodu nerozhodlo o urgentnej reoleorácii, potom opakované transpisovaskulárne štúdie umožnili vykonávať dynamické sledovanie vývoja procesu a nastaviť indikácie na opätovnú intervenciu v optimálnom čase.

Transakvaduktálna echokardiografia bola použitá u 47 pacientov. U 42 z nich nám metóda umožnila získať ďalšie cenné informácie o stave protézy či intrakardiálnej hemodynamike.

Veríme, že akékoľvek metódy objektívneho hodnotenia protetických kĺbov sú užitočné pre včasnú diagnostiku komplikácií. Uprednostniť by sa však mali pseudoinvazívne metódy s vysokým rozlíšením. Medzi takéto metódy v súčasnosti patrí transventívna echokardiografia.

VLASTNOSTI POSKYTOVANIA CHIRURGICKÝCH TECHNIKOV A OCHRANY MYOKARDU POČAS OPAKOVANÝCH OPERÁCIÍ.

Hlavnou charakteristickou črtou opakovanej operácie je prítomnosť totálneho adhezívneho procesu v perikardiálnej dutine, čo výrazne zvyšuje morbiditu všetkých štádií operácie a môže spôsobiť mimoriadne nebezpečné komplikácie, ako je poškodenie srdca pri sternotómii, poškodenie veľkých ciev a koronárnych artérií počas mobilizácie určitých častí srdca, porúch srdcového rytmu atď., a nakoniec.

výrazná peroperačná strata krvi.

Logickým záverom z toho je postulát o potrebe minimalizovať chirurgickú traumu.

Na implementáciu tohto ustanovenia bolo potrebné vyvinúť novú chirurgickú taktiku pre opakované operácie, ktorá zahŕňala vyhľadávanie v nasledujúcich smeroch:

1. Optimalizácia chirurgického prístupu.

2. Optimalizácia metód ochrany myokardu.

3. Stanovenie podmienok pre výber najmenej traumatickej, ale absolútne adekvátnej metódy chirurgickej korekcie existujúcej patológie.

4. Prevencia vzduchovej embólie.

5. Použitie rôznych technických zariadení a techník zameraných na zjednodušenie jednotlivých etáp reoperácie.

6. Stanovenie znakov anestézie a IR v kombinácii s vývojom opatrení na prevenciu peri- a pooperačných komplikácií.

Výber operačného prístupu a spôsobu ochrany myokardu.

Môžem robiť všetky opakované zákroky po výmene srdcovej chlopne! vykonávať zo stredového prístupu. Niekedy je to však spojené s výraznými technickými ťažkosťami a vysokou pravdepodobnosťou vzniku perioperačných komplikácií, vrátane poškodenia srdca, bránicového nervu, veľkých ciev a iných anatomických útvarov, ako aj srdcovej tamponády, deštruktívnych zmien na hrudnej kosti a osteomyelitídy.

V našom centre bola stredná sternotómia použitá u väčšiny (75) pacientov. Osem pacientov podstúpilo pravostrannú torakotómiu, traja z nich opakovane operovali trikuspidálnu chlopňu a piati pacienti opakovane operovali mitrálnu chlopňu.

Torakotómia Stvrnotomča

Operácia AK 23,9 %

Prevádzka na TC

3,4 % Operácia na MV 5,7 %

Operácia zapnutá

Prevádzka na AK mk PLUS MK b/.E"O

Diagram 1. Rozdelenie operácií v závislosti od typu chirurgického prístupu

Na vykonávanie samotnej černogómie široko používame elektromechanickú pílu s vratným pohybom rezného prvku. Takáto píla poskytuje minimálne traumatickú disekciu rudimentu.

Po sternotómii boli mobilizované zadné plochy fra! hrudná kosť s povinným širokým otvorom pravej pleurálnej dutiny. Ak došlo v pravej pleurálnej dutine k adhéznemu procesu v dôsledku jej drenáže počas primárnej operácie alebo v dôsledku zápalového procesu, potom boli zrasty oddelené nad hlavnou žilou a holými žilami.

Ďalšia kardiolýza bola vykonaná len v rozsahu potrebnom na pripojenie PC prístroja a zabezpečenie dostatočného prístupu do operačného priestoru. Duté žily boli mobilizované v minimálnej miere alebo vôbec.

Pri opakovaných manipuláciách s AV u niektorých pacientov sa považovalo za prijateľné použiť jednu venóznu kanylu pri PN. Túto techniku sme použili v 9 prípadoch, vrátane 8 pacientov s rePAC a 1 pacienta so sutúrou mitrálnej paraprotetickej fistuly.

Na návrat okysličenej krvi z infračerveného prístroja v strednej čiare

prístupom bola aorta alebo femorálna artéria kanylovaná v závislosti od toho, čo bolo v konkrétnej situácii pohodlnejšie a menej traumatizujúce.

Prístup k MV sa uskutočňoval cez LA alebo RA a interatriálne septum.

IR prístroj bol pripojený pomocou aortálnych a venóznych kanýl od spoločnosti Medtronic cez femorálne cievy.

Pravostranný prístup sa vyznačuje množstvom znakov chirurgickej techniky:

Kašeľ femorálnej tepny a žily;

Minimálna kardiolýza:

Vykonávanie operácie na fibrilujúcom srdci.

Metódy ochrany myokardu.

Pri opakovaných operáciách boli použité rôzne metódy ochrany myokardu. Medzi nimi:

1. Aigrade krvná kardioplégia (CP).

2. Aptegrádna CP s intracelulárnym roztokom (Custadiol).

3. Retrográdna krvná CP cez koronárny sínus (CS).

4. Retrográdna krv CP cez PP.

Pri výbere metódy ochrany myokardu sa predpokladalo, že by mala byť určená povahou reoperácie a mala by byť najjednoduchšia a najpohodlnejšia v konkrétnej situácii, pričom by mala poskytovať primeranú ochranu myokardu.

Povaha zotavenia srdca, frekvencia porúch rytmu v ponerfúznom a včasnom pooperačnom období a potreba inotropnej podpory zodpovedali podobným ukazovateľom počas primárnych operácií.

Použité metódy ochrany myokardu v závislosti od charakteru reoperácie sú uvedené v tabuľke 4.

--------- "TyaGnshm-4.

Metly myokardu, v závislosti od charakteru reoperácie

Ja rok Opakovanie postavy; oh operácia

ochrana Izolované zásahy Operácie

myokard pa 2

na ventiloch AK naMK naTK

Zhngetradnaya" "CHLYa". "" : G.-- ""/....."

krv K11 ■ 31,2 "

Ligegradnaya KP G"""" V h" G " "

Cusgodiol iL-"..-.- ■V -

Retrogadický CP

cez IP 8

Fnbrilurukptsee

Retro!radnaya KP cez CS - spôsob opravy myokardu. ktoré hojne využívame pri primárnych operáciách v prípadoch, keď je potreba srdcovej pleýzie kombinovaná s prístupom cez RA. Pri opakovaných operáciách bola použitá metóda ochrany Lot u všetkých pacientov pri náhradách aortálnej chlopne a kombinovaných operáciách, ako aj ako doplnok k ochrane myokardu u pacientov s nízkou ejekčnou frakciou.

Priemerný hipslyysp. Trvanie aortálneho pulzu bolo 116,5 min.

Retrográdna CP prostredníctvom CS je prioritnou nerafabemkou Kliniky kardiochirurgie srdcových chorôb 3. Ústrednej vojenskej klinickej nemocnice pomenovanej po. L.A. Višnevského. Naše skúsenosti zahŕňajú 164 operácií primárnej patológie AK a MK.

Schéma 2. Rozdelenie operácií v závislosti od spôsobu ochrany myokardu

Rôzne metódy prezentované na ochranu myokardu naznačujú absenciu univerzálnej možnosti. Všetky metódy sa ukázali ako dosť účinné. U všetkých pacientov operovaných rôznymi metódami CP neboli zaznamenané žiadne komplikácie priamo súvisiace so šitím myokardu. V tejto súvislosti by výber metódy ochrany myokardu mal závisieť od konkrétnej klinickej situácie.

Výber typu chirurgickej pomôcky.

Analýzou vlastného klinického materiálu môžeme konštatovať, že pri súčasnej úrovni rozvoja kardiochirurgie by metódou voľby opakovanej chirurgickej liečby reetenózy mitrálnej chlopne mala byť operácia na otvorenom srdci s využitím umelej cirkulácie, ktorá umožňuje vykonať radikálne korekcia defektu - plastická chirurgia

mitrálnej chlopne alebo náhrada chlopne protézou a súčasná korekcia sprievodných srdcových chýb.

Pri určitých typoch protetických komplikácií je voľba operačnej techniky jasná. V prípade trombózy protézy alebo PE je jedinou možnou chirurgickou možnosťou výmena protézy. Zároveň pri paraprotetickej fistule neinfekčného pôvodu, primárnom zlyhaní tkaniva alebo kalcifikácii bioprotézy sú možné možnosti.

Sme presvedčení, že tam je. tam, kde neexistujú priame indikácie na reprotetickú operáciu, by ste nemali rozširovať rozsah operácie, ale mali by ste sa obmedziť na šitie paraprotetickej fistuly ako rýchlejšej, technicky jednoduchšej operácie, ktorá poskytuje dobrý dlhodobý výsledok.

V našich pozorovaniach bola trombóza chlopne zistená v 19 prípadoch.

Pri protetickej endokarditíde sme vykonali náhradu chlopne. Predisponujúce faktory pre výskyt protetickej endokarditídy v našich pozorovaniach boli chronická infekcia v kombinácii so zníženým imunitným stavom pacienta.

Podľa našich pozorovaní je najzávažnejšou komplikáciou náhrady srdcovej chlopne protetická endokarditída. Načasovanie vývoja endokarditídy sa líši. Veríme, že obdobie chirurgickej liečby PE poskytuje viac ako 6 priamych pozitívnych výsledkov. ako konzervatívna taktika. V analyzovanej sérii pozorovaní bola PE príčinou 31 reoperácií u 28 pacientov.

V 88,2 % prípadov bola príčinou PE bakteriálna flóra. Plesne sa našli len u dvoch pacientov počas zberu plodín počas vegetačného obdobia.

Pôvodcami PE môžu byť rôzne mikroorganizmy. V súčasnosti sú však najčastejšími patogénmi zlatý stafylokok, najčastejšie epidermálny a aureus. Tento vzor je typickejší pre skorú PE. pri neskorej PE sú patogénmi s rovnakou frekvenciou indikované stafylokoky aj streptokoky, enterokoky a gramnegatívna flóra.

Antibakteriálna terapia je účinnou metódou liečby PE, najmä v niektorých klinických situáciách, napríklad ak je infekcia lokalizovaná

len na chlopniach biologickej protézy. Vo väčšine prípadov, keď sa infekcia rozšíri na fibrózny krúžok, je však nutná reoperácia, samozrejme v kombinácii s antibakteriálnou terapiou

Metóda chirurgickej liečby PE poskytuje priaznivejšie okamžité výsledky ako konzervatívna taktika. Masters R. G. et al ukázali, že z 31 pacientov s PE a rôznymi taktikami liečby bola nemocničná úmrtnosť po reoperáciách 28 x (5/18) a rovnala sa 46 "/. (6/13) pri použití iba antibakteriálnej liečby. Nemocničná však mortalita počas chirurgickej liečby PE zostáva vysoká a dosahuje 22-46 "/. aj v centrách s bohatými skúsenosťami v chirurgii chlopní.

Všetky opakované operácie pozostávali z výmeny infikovaných protéz, s použitím mechanických protéz od Carbomedics na reprotetiku. V dvoch prípadoch bola vykonaná reprotetika pomocou biologickej protézy. V 29 prípadoch bola pri opakovaných operáciách implantovaná disková protéza Emix. 11 pacientom bola reimplantovaná bikuspidálna protéza MedEng.

Prevencia vzduchovej embólie.

Dôležitým aspektom každej operácie na otvorenom srdci je prevencia vzduchovej embólie. V súčasnosti, keď svet nazbieral značné skúsenosti s operáciou na otvorenom srdci, problém prevencie vzduchovej embólie počas primárnych zákrokov nie je taký akútny. Existuje všeobecne akceptovaný súbor opatrení zameraných na odstránenie vzduchu z komôr srdca na konci intrakardiálneho štádia. Patria sem pasívna alebo aktívna drenáž ľavej komory cez pravú hornú pľúcnu žilu, aktívna drenáž koreňa aorty, punkcia ľavej komory cez vrchol alebo cez prednú stenu pankreasu a močového mechúra, čím pacient získa Trendelenburgovu polohu , atď.

Opatrné odstraňovanie vzduchu zo srdcových dutín je obzvlášť dôležité pri opakovaných zásahoch, pretože v podmienkach adhezívneho procesu nie je možné „vytlačiť“ srdce do rany, priamo masírovať ĽK a

atď. Všeobecný konsenzus je, že vzduchová embólia bola predtým jedným z kameňov úrazu zlepšovania výsledkov reoperácií.

Pri opakovaných zásahoch na AV z pravostranného prístupu pri stavoch fibrilovaného srdca nebola aorta upnutá, a preto bola AV počas celej hlavnej fázy operácie uzavretá, čo bránilo vstupu vzduchu a VL. Pri šití ľavej komory bola ponechaná drenáž v ľavej komore, ktorá bola spravidla pasívna. Po otvorení turniketov na dutej žile sme počkali, kým sa úplne nenaplnia ľavé komory srdca, doplnili sme štádium 1 o nepriamu masáž cez prednú hrudnú stenu. Pred obnovením srdcovej činnosti bol pacient uložený do Trendelenburgovej polohy a defibrilovaný. Drenáž sa odstránila s plnou dôverou v neprítomnosti vzduchu. Pri žiadnom pozorovaní nedošlo k vzduchovej embólii.

Pred sutúrou RA bola zavedená drenážna trubica (pasívna drenáž) a pankreas cez chirurgický rez v TC a 1\rnixl na dolnej plnej žile bol mierne uvoľnený alebo manžeta bola čiastočne vypustená srdce s krvou prispelo k evakuácii vzduchu z pankreasu Na záver sa odstránil PP drenáž“, žila sa úplne otvorila a steh sa podviazal „v prúde.“ Na evakuáciu vzduchu z pravých častí. srdca s mediánovým prístupom bola použitá aj punkcia pankreasu vo vývodnom úseku hrubou ihlou.

Pokiaľ ide o zásahy vykonávané zo strednej rímsy. To. Napriek zjavným ťažkostiam sme sa snažili celú škálu opatrení na prevenciu vzduchovej embólie čo najviac priblížiť rutine. Na tento účel sme použili štandardnú metódu pasívnej drenáže ĽK cez pravú hornú pľúcnu žilu alebo u 5 pacientov punkciu ĽK cez PK a MPP. aktívna drenáž úst pred obnovením srdcovej činnosti, nepriama masáž srdca, zmena polohy operačného stola. Všetky manipulácie boli vykonávané opatrnejšie ako počas primárnych operácií a boli zastavené až po úplnej dôvere v ich účinnosť. Vďaka tomu sa nevyskytli ani prípady vzduchovej embólie so stredným prístupom.

Vyššie opísané opatrenia na prevenciu vzduchovej embólie.

mierne odlišné od tých počas primárnych operácií a vykonávané opatrnejšie, nám umožnilo vyhnúť sa tejto nebezpečnej komplikácii pri všetkých pozorovaniach.

Pre starostlivejšie sledovanie prítomnosti vzduchu v dutinách srdca sa posledné tri roky používa transezofageálna echokardiografia.

Aplikácia technických zariadení a techník.

Vývoj, tvorba a používanie určitých technických zariadení má za cieľ zjednodušiť operačné techniky, predchádzať komplikáciám a vo všeobecnosti zabezpečiť predvídateľný a spoľahlivý výsledok operácie, čo je dôležité najmä pri opakovaných zákrokoch po náhrade srdcovej chlopne.

V tejto časti považujeme za potrebné pozastaviť sa pri niektorých dôležitých bodoch, akými sú dočasná kardiostimulácia (stimulácia), použitie femorálnych arteriálnych a venóznych kanýl na pripojenie umelého krvného zásobenia.

Po opakovanej operácii je riziko rozvoja porúch rytmu vo včasnom pooperačnom období vyššie ako po primárnej operácii, najmä pri prístupe k MV cez MPP. Alebo RePTK

Pri strednom prístupe bola dočasná elektróda upevnená buď na predný alebo diafragmatický povrch pankreasu. Zvyčajne kvôli zrastom bol myokard zle vizualizovaný, a preto sa šitie vykonávalo hlboko.

Niekedy, ak nebolo možné rýchlo nájsť požadované miesto PK myokardu a potrebu urgentného kardiostimulátora po defibrilácii, bola použitá nasledujúca technika. Predná stena gastrointestinálneho traktu bola úplne prepichnutá tenkou injekčnou ihlou a potom bol drôt z kardiostimulátora pripevnený k ihle. Vo všetkých prípadoch to zabezpečilo stabilné uloženie rytmu, čo umožnilo pokojne prišiť dočasnú elektródu.

V prípadoch, keď pretrvávali pochybnosti o spoľahlivosti kontaktu elektródy s myokardom, čo sa mohlo prejaviť vo včasnom pooperačnom období, bola na inom mieste pankreasu fixovaná druhá elektróda.

U pacientov s pretrvávajúcou úplnou transverzálnou blokádou v postperiodickom intervale

Počas horúceho obdobia považujeme upevnenie druhej elektródy za povinné.

U pacientov s atrioventrikulárnou disociáciou, stanovenou už v postfúznom období, odporúčame implantovať 2 elektródy II1I a RV s cieľom nastoliť sekvenčnú stimuláciu, ktorá umožňuje! zabrániť rozvoju syndrómu nízkeho srdcového výdaja.

Samozrejme, vyššie uvedené ustanovenia platia len pre mediánový prístup.

Zložitejšia situácia nastáva pri pravostrannom prístupe, kedy nie je prístupná predná ani bránicová plocha pankreasu. V tejto súvislosti sme navrhli nové metódy na upevnenie elektródy pre dočasný kardiostimulátor. Pri výmene TC bola po prišití anulus fibrosus do pankreatickej dutiny cez pravý atrioventrikulárny otvor zavedená štandardná dočasná mpokarpálna elektróda a fixovaná parietálne priamo pod anulus fibrosus prišitím jednej z trabekul. Alternatívne je možné vložiť elektródu do pankreasu nie cez otvor TC. a za fibrózny korpus jeho prišitím mimo línie stehu. Po implantácii protézy bola elektróda prevlečená stehom III1 a vyvedená na prednú plochu hrudníka.

Vďaka fixácii myokardu provizórnou elektródou v pooperačnom období bolo zabezpečené spoľahlivé uloženie rytmu pri nízkom stimulačnom prahu Elektródy boli odstránené v obvyklom čase (4. - 5. deň po operácii) bez problémov.

Pri opakovaných zásahoch na NK z pravostranného prístupu sa predišlo poruchám rytmu včasným (ihneď po obnovení srdcovej činnosti) užívaním chronotropných liekov (donamip. alupent a pod.).

V prípade potreby bol pod hrudnou kosťou vykonaný dočasný kardiostimulátor tenkou dlhou ihlou pripojenou k kardiostimulátoru. Po dosiahnutí prednej steny pankreasu sa vytvoril spoľahlivý rytmus.

Žiadny z prípadov nevyžadoval kardiostimulátor v pooperačnom období. Rezerva, v prípade, že takáto potreba nastane, zvažujeme

dočasný kardiostimulátor cez štandardnú endokardiálnu elektródu zavedenú do pankreasu cez jednu z hlavných žíl.

U pacientov vyžadujúcich tretiu srdcovú operáciu alebo u pacientov s mediastinitídou bolo zariadenie CPB pripojené cez femorálne cievy (artéria a žila).

Do srdca sa vstúpilo cez pravú torakotómiu vo štvrtom medzirebrovom priestore. Podľa našich pozorovaní bolo vykonaných 9 takýchto operácií.

Prevencia pooperačných komplikácií.

Jednou z dôležitých oblastí znižovania frekvencie a zlepšovania výsledkov opakovaných operácií je prevencia pooperačnej infekcie. Táto oblasť zahŕňa všeobecné aj súkromné akcie. Vo všeobecnosti sme zaradili povinné podávanie cefadosporínových antibiotík v terapeutických dávkach (napríklad 2 g fortum alebo tienam) 8 hodín pred operáciou a bezprostredne pred kožným rezom, zavedenie 1-2 g podobného lieku do perfúzneho okruhu IR prístroja, i.v. -2 g liečiva po ukončení kardiopulmonálneho bypassu a neutralizácii heparínu, ako aj intravenózne podanie antibiotík v pooperačnom období v jednotlivých dávkach a kombináciách. Povinné všeobecné opatrenia zahŕňali aj intravenózne podanie na konci operácie 200-300 mg dioxidínu zriedeného v 200 ml fyziologického roztoku.

V prípade hypertermie alebo nevysvetliteľnej triašky v prvý deň po operácii sa považovalo za vhodné skorý prechod na užívanie chinolónových antibiotík (tarizid, quintor atď.) alebo skupiny beta-laktámových antibiotík (thienam, imipinem) v r. kombinácia s nešpecifickými protizápalovými liekmi (metronidazol, metrogil a pod. Ak bola pozitívna hemokultivácia alebo pozitívne kultivácie z odstránenej protézy, pri výbere konkrétneho lieku sme sa prirodzene riadili antibiogramom Ak pretrvávala hypertermia počas antibak.). terapie 2-3 týždne po operácii boli nasadené antimykotiká s dobrým efektom ( Diflucan po opakovaných operáciách sa považovalo za povinné použitie imunostimulancií).

Medzi časté aktivity, ktoré využívame patria:

Liečba chlopňového prstenca fibrosus parožím (jód, alkohol),

Vyplachovanie dutín srdca veľkým množstvom (600-800 ml) fyziologického roztoku,

» namáčanie protézy v roztoku antibiotík a diocidu.

Ošetrenie protetickej manžety jódom,

Výmena rukavíc a opätovné spracovanie rúk chirurga po hlavnej fáze operácie.

Všetky tieto postupy sú zamerané na prevenciu infekcie, ak sa však namáčanie protézy v roztoku antibiotika a opätovné umývanie rúk považovalo za rutinu pri všetkých operáciách, potom sa ošetrenie vláknitého prstenca a manžety protézy jódom použilo buď v prítomnosť infekcie v oblasti vláknitého prstenca chlopne alebo na manžete predtým implantovanej protézy, alebo ak máte podozrenie na psa.

Technické aspekty transakčných operácií sú teda zložité a komplexné. Vývoj množstva nových značiek a technických podmienok. úprava prevádzok bola výrazne odpustená z a. tradične považované za zložité chirurgické zákroky.

HEMOSTANOLOGICKÁ PODPORA OPAKOVANÝCH OPERÁCIÍ NA SRDCOVÝCH chlopniach.

Opakované zákroky sú spojené s väčšou než zvyčajnou stratou krvi, a preto dôležitým aspektom reoperácie je prevencia perioperačného krvácania.

S cieľom vyvinúť optimálny hemostaziologický program pre pacientov podstupujúcich opakované operácie srdcových chlopní a z dôvodov! Pre výber perfúzneho programu a zlepšenie hemostázy v pooperačnom období bol študovaný hemokoagulačný stav pacientov pred, počas a po opakovaných operáciách srdcových chlopní.

Opakovaná chirurgická korekcia týchto defektov (RePMC a RePAC)

boli vykonané za podmienok nejednoznačného trvania, traumy a zložitosti chirurgickej intervencie. To samozrejme nemohlo ovplyvniť závažnosť zmien v hemostatickom systéme počas samotnej operácie a nevyhnutne aj v pooperačnom období.

Pri porovnávacom hodnotení hemokoagulačného stavu u týchto pacientov sa osobitná pozornosť venovala stavu trombocytovej zložky hemostatického systému pred operáciou, ale dobe kompletného kardiopulmonálneho bypassu.

Podľa získaných údajov bol počet trombocytov 253+/-17D* 109/l u pacientov s RePMC, 184+/-13,2 u pacientov s ReAK. Ukazovatele ACT A (prenos, %) a B (miera agregácie, % min.), rovnaké pred operáciou u pacientov s mitrálnymi defektmi 48,4 +/- 2,4 a 14,9 +/- 0,2 % / min, indikovali približne štatisticky významne vyššiu ACT v porovnaní na ACT u pacientov s aortálnymi defektmi (P<0,05). Сравнительно низкие ACT (А = 32,1+/-3,4%; В = 11,3+/- 0,2%/мин) отмечались у больных с пороком митрального клапана сердца, что свидетельствовало о дисфункции тромбоцитарного звена.

Na základe dostupných údajov môžeme konštatovať, že závažnosť počiatočných zmien hemostatického systému u všetkých kardiochirurgických pacientov bola určená závažnosťou základného ochorenia a stupňom obehovej dekompenzácie v čase operácie.

Hemokoagulačné systémy Mzmsch1sn11ya u kardiologických a chirurgických pacientov pri opakovaných operáciách srdcových chlopní rôznymi typmi mimotelových systémov.

Vplyv kompletného kardiopulmonálneho bypassu pomocou MO a PO na hemokoagulačný stav pacientov pri opakovaných srdcových operáciách bol hodnotený dynamikou počtu krvných doštičiek a AST počas perfúzie, zmenami integrálneho indexu stupňa umelej hemofílie (ABC) a množstvo heparínu použitého na tento účel. Zároveň bola zohľadnená dynamika koncentrácie fibrinogénu a hladina voľného plazmatického hemoglobínu počas IR a použitie rôznych ECS s PO a MO.

prevádzka S min.IR 30 min.IR 45 minNC 90 min.IR sulfát

gtrotlmin;

Diagram 3. Dynamika počtu krvných doštičiek počas opakovaných operácií na srdcových chlopniach pomocou softvéru p MO

Významný pokles počtu krvných doštičiek v krvi, stanovený v piatej minúte IR a zaznamenaný pri použití kardiostimulátora s PO a MO. bol dôsledkom hemodilupie a krvnej traumy v agrointestinálnom trakte. Pri používaní softvéru sa počet krvných doštičiek v krvi znížil v priemere na 39 % alebo na počiatočnú úroveň a dosiahol 98<-/"-18*109/л и 95+/- 15*109<"л при использовании 110 соответственно. Резкое снижение па 5 минул UK показателей, характеризующих ACT (А - до 9.2 »7-1.6 и 8,6+/-1.5%. В - до 4.2т/-0,2 и 4.0+7-0,2%/ мин. при использовании ПО соответственно) было следствием влияния на кровь факторов ПК, в частности, прямого контакта 02 с тромбоцшами. При ЭКМО снижение их количества и АС Г. определяемое на 5 минуте ИК было менее выражено. Число этих клеток снизилось в среднем до 52% от исходного уровня и составило 125+/-14*109/л и 130+/-15*109/л при использовании МО. Не столь резко изменились и параметры ACT. Показатель ACT - А был равен 20,0+/-4.0% и 21+/-3.0% соотвсгсгвенно при применении МО. Снижение скорости агрегации тромбоцитов (В - 7,2+,"-0,3% мин. и 8.3-/-0.2% мин) з случаях использования МО.

Zmeny v AST a dynamike počtu trombocytov pri kardiopulmonálnom bypasse s použitím softvéru poukazovali na skorú výraznú dekompenzáciu trombocytovej zložky systému PACK pri extrapulmonárnej oxygenácii krvi.

Iná situácia bola pozorovaná pri kompletnom kardiopulmonálnom bypasse a

aplikácia MO. Od 30 min. počet krvných doštičiek mal tendenciu sa zvyšovať. Počas 45 min. IR to bolo 128+/-14*109/l a 140+/-13*109/l pri použití kardiostimulátora s membránovou oxygenáciou a po 90 min. IC sa rovnala 130+/-17*109/la 158+/-12*109/l a bola štatisticky významne odlišná od počtu krvných doštičiek po 30 minútach. IR (R.< 0,05). По сравнению с применением ПО. снижение показателей ACT А и В на 30, 45, 90 мин. было менее выражено. При внедрении в клиническую практику МО величина ACT -т а была равна 26.9+/-3.2 и 28+/-3,4% соответственно на 30, 45 и 90 мин. ИК.

Počas procesu IR a membránovej extrapulmonálnej oxygenácie krvi boli zmeny v trombocytovej zložke systému PJ1CK minimálne. Indikátor ACT-A po 30, 45 a 90 min. IC sa rovnala 25,0+/-3,1, 26,2+/-3,0, 36,0+/-2,3 %. Štatisticky významné rozdiely boli odhalené v ukazovateli AST-B (miera agregácie, %/min) pri použití softvéru a MO.

Zistenia naznačujú zachovanie AST a počtu krvných doštičiek s úplným kardiopulmonálnym bypassom a použitím ECMO.

Zavedenie ECMO systémov so zlepšenými tromborezistentnými vlastnosťami do klinickej praxe umožnilo stanoviť priamy vzťah medzi stupňom tromborezistencie perfúzneho okruhu a zachovaním trombocytov a AST počas kardiopulmonálneho bypassu a po neutralizácii heparínu protamínsulfátom.

Keď sa MO, pozostávajúce najmä z polymérov potiahnutých heparínom, zavedú do klinickej praxe, spotreba heparínu je menej intenzívna v porovnaní s použitím PO.

Porovnávacia analýza dynamiky koncentrácie fibrinogénu počas CPB naznačuje jemnejší účinok MO na krv v porovnaní s PO.

Štúdia zmien koncentrácie fibrinogénu v krvi počas CPB a použitie bublinkových a membránových oxygenátorov ukázalo, že po CPB to záviselo od stupňa hemodilúcie, od množstva darcovskej krvi a jej zložiek použitých pri perfúzii.

Na zlepšenie hemostázy u pacientov po reoperovanej kardiochirurgickej operácii sme vykonali štúdie výsledkov použitia

intraoperačné autohemotransfúzie u pacientov podstupujúcich opakované operácie srdcových chlopní. Autohemotransfúzie boli vykonané u 36 pacientov. Z toho 18 pacientov s 1“ ePMC a 18 pacientov s ReLK.

Je potrebné poznamenať, že zníženie rýchlosti pooperačnej straty krvi a jej veľkosti po autohemotransfúzii bolo kombinované s rýchlejšou obnovou počiatočných parametrov gastrostasisgramu. Takže na konci prvého dňa po operáciách ReLK boli ukazovatele TEG porovnateľné s počiatočnými.

Obnova normálnych parametrov charakterizujúcich túto tému zrážania krvi bola kombinovaná s adekvátnou aktivitou fibrinolytického a antitrombínového systému. Ani v jednom prípade použitia autoemergentnej transfúzie v pooperačnom období neboli zistené pozitívne testy na prítomnosť produktov degradácie fibrínu v krvi.

Tomu nasvedčujú získané výsledky. že použitie intraoperačnej autohemotransfúzie v poperfúznom období pri operáciách náhrady srdcovej chlopne výrazne znižuje pooperačné straty krvi, znižuje potrebu transfúzie krvi darcu atď. tým. zabraňuje vzniku komplikácií spojených s transfúziou krvi.

Porovnávacie hodnotenie hemostatického systému u kardiochirurgických pacientov a prvých 6 dní po opakovaných operáciách srdcových chlopní.

Nízka koncentrácia fibrinogénu u pacientov bezprostredne po RePMC. RsNAK (1,99+,"-0,61. 1,83+/-0,22. 2,27+7-0,16 g"l zodpovedne) bol kombinovaný so zníženým koagulačným indexom, nízkym indexom (IT), poklesom TEG indexu, charakteristickým pre ťažké hypokoagulácia.

Zaznamenané zmeny poukazovali na hlbokú nerovnováhu hemokoagulačného stavu vo veľmi skorom pooperačnom období a vyžadovali si podrobné štúdium plazmatickej koagulácie! o a doštičkovo-cigaretové časti systému hemostázy.

Individuálny prístup k hemostaziologickému manažmentu

kardiochirurgických pacientov sa prejavilo v tom, že farmakologické látky ovplyvňujúce stav hemokoagulácie, plná krv a jej zložky v štádiách liečby boli podávané striktne podľa ukazovateľov TEG a rozšíreného koagulogramu.

Je veľmi významné, že normalizácia indikátorov systému hemostázy bola pozorovaná už prvý deň po operácii u všetkých pacientov: zvýšenie koncentrácie hlavného koagulačného substrátu fibrinogénu v krvi bolo kombinované s pozitívnou dynamikou indikátorov TEG.

Avšak neskôr (od 2. dňa) sa objavili významné rozdiely v stave hemokoagulačného systému. U pacientov po RePMR bol na 2. deň po operácii ukazovateľ TEG-MA 53,9+/-3,1, po RePMR len 40,2+/-3J mm. Štatisticky významné rozdiely boli zistené v ukazovateľoch TEG-K. U pacientov po RePMC - 2,9+/-0,3 a po RePAC - 5,6+/-0,3 min.

V podmienkach používania softvéru pozitívne parakoagulačné testy (pozitívny etanol, protamín sulfát), zistené u 40 % pacientov, ktorí podstúpili RePACK a 22,3 % po RePACK, naznačujú, že v prvých 3 dňoch po operácii došlo k poruchám plazmaticko-koagulačného spojenia Systém PACK bol výraznejší u pacientov, ktorí podstúpili výmenu chlopne.

Štúdia trombocytovej zložky hemostatického systému v prvých šiestich dňoch pooperačného obdobia ukázala, že obnovenie AST (ukazovateľ rýchlosti prenosu a agregácie - A a B) a ich počet v dňoch 3-4 po operácii bolo úspešnejšie u pacientov, ktorí podstúpili operáciu RePAC. Hlboké zmeny v hladine krvných doštičiek sprevádzali pooperačné obdobie u pacientov, ktorí podstúpili RePMC.

Odhalené vzorce dynamiky parametrov hemostatického systému u vyšetrovaných pacientov umožnili vysvetliť aj rozdiely v množstvách krvných strát po operácii.

Dynamika indikátora ACT u pacientov, ktorí podstúpili RePAC a RePMC v rôznych štádiách liečby (pred a po operácii), je znázornená v grafe 4.

biicpuuuH operácie 1 deň 2 dni 3-4 dni 5-0 dní

Diagram 4. Dynamika indikátora ACT v štádiách liečby u pacientov, ktorí podstúpili RePAC (I) a RePMC (2).

Náš výskum ukázal, že použitie systémov s N40 v klinickej praxi vedie k menej výraznej nerovnováhe v systéme ie\ioci;ua. znižuje pooperačné straty krvi.

Použitie autohemotrapsfúzie počas horúceho obdobia, pripraveného v predvečer perf\zn,1. prispieva k rýchlejšiemu obnoveniu hemostázy, zníženiu krvných strát a zníženiu potreby transfúzie darcovskej krvi, čo zabraňuje vzniku chirurgických komplikácií.

V dôsledku vývoja množstva technických techník a ycipoficm. Optimalizáciou chirurgického prístupu a ochrany myokardu a povinným používaním protetických inhibítorov sa nám podarilo znížiť intraoperačné krvné straty pri opakovaných zákrokoch na úroveň primárnych. Teoreticky je však pravdepodobnosť krvácania pri reoperáciách stále vyššia ako pri primárnych zákrokoch atď. preto môže byť strata krvi väčšia V tomto smere považujeme za vhodné mať na operačnej sále pripravený prístroj na návrat krviniek („cell saver“).

V našich pozorovaniach bol prístroj „cell saver“ použitý v 4 prípadoch na náhradu mitrálnej a aortálnej chlopne.

ANESTÉZIA II MIMOTELOVÝ OBEH PRI OPAKOVANÝCH CHIRURGICKÝCH ZÁSAHOCH

Monitorovanie.

Pri opakovaných kardiochirurgických výkonoch v podmienkach kardiopulmonálneho bypassu existujú normy, ktorých dodržiavanie zabezpečuje spoľahlivú kontrolu základných životných funkcií organizmu.

Povinný zoznam zahŕňa monitorovanie EKG (kontinuálne monitorovanie zvodov 1G a V5, periodické monitorovanie šiestich štandardných zvodov), invazívne meranie arteriálneho a centrálneho venózneho tlaku, pulznú oxymetriu, kapnografiu. termometria.

Okrem toho je žiaduce, aby bolo možné posúdiť parametre intrakardiálnej hemodynamiky katetrizáciou srdcových dutín (katéter 8\\ap-0ap/) alebo transezofageálnou echokardiografiou, katetrizáciou pľúcnej artérie, inštaláciou ezofageálneho stetoskopu, elektroencefalografiou.

Premedikacia.

Premedikácia sa vykonáva s prihliadnutím na počiatočný stav pacienta a pozostáva z predpisovania liekov na spanie, trankvilizérov, antihistaminík večer pred a bezprostredne dve hodiny pred operáciou. Okrem toho sa v prípade potreby predpisujú individuálne vybrané dávky L-blokátorov, antagonistov vápnikových iónov a nitrátov.

Indukčná anestézia.

Vyvolanie anestézie sa uskutočňuje v priebehu 5-10 minút intravenóznym podaním diazepamu v dávke 10-15 mg (0,15-0,2 mg/kg), fentanyl - 0,1-0,2 mg (2-3 μg/kg). Pri absencii kontraindikácií (ak je krvný tlak nízky), pacienti môžu užívať Calypsol v dávke 150-200 mg (2-2,5 mg/kg). Tracheálna intubácia sa vykonáva na pozadí svalovej relaxácie s depolarizačnými relaxanciami v štandardnej dávke (listenon 1,5-2,0 mg / kg). Ďalšia myopégia sa uskutočňuje s nedepolarizujúcimi relaxanciami v štandardných dávkach (Ardoin v zlomkových dávkach 8-14 mg na operáciu). IVL - v

Ioroventilačný režim počas indukcie je 100% 02 a v iných fázach - PI2 40-50%. Počas IK je zvýšený priemerný tlak (810 cm H20) v dýchacom trakte zabezpečený stálym prúdením vzduchu (PI2 20 %).

Udržiavanie anestézie.

V období pred perfúziou a po perfúzii sa používa inhalácia oxidu dusného (N20) v koncentrácii s kyslíkom maximálne 60 %. 15 – 20 minút pred kožným rezom sa postupne injikuje 80 – 100 mg 0,5 % roztoku anekaínu v 2 – 3 dávkach epidurálne, pričom sa berie do úvahy testovacia dávka 20 mg a morfín v dávke 3 – 5 mg jedenkrát s možnosťou dodatočného lokálneho podania v prípade potreby po 4-5 hodinách v dávkach 40-50 mg. Celková dávka anekaínu by nemala presiahnuť 300 mg na operáciu.

Epidurálne podanie lokálneho anestetika v predperfúznom období sa uskutočňuje na pozadí intravenózneho podania kristachoidných roztokov (Ringerov roztok) v objeme 1400-1800 ml (rýchlosťou 22-24 ml/kg).

Pri nadmernej vazoplégii spôsobenej blokádou sympatiku pri epidurálnej anestézii sa na úpravu arteriálnej hypogepsie používajú tieto opatrenia: Trendelenburgova poloha, mikrodávky alfa-adrenergných agonistov (mesatón), intravenózne podanie kalciových preparátov. S rozvojom arteriálnej hypotenzie v kombinácii s ťažkou bradykardiou (srdcová frekvencia menej ako 50 úderov za minútu) je liekom voľby efedrín.

Na zabezpečenie medikovaného spánku je možné okrem pokračujúcej inhalácie N20 alebo ako alternatívu použiť tiopental sodný (1,5-2 mg/kg/h), diprivan (10-12 mg/kg/h), diazepam (0,05). intravenózne -0,1 mg/kg/h). calypsol (1-1,1 mg/kg/h) a iné celkové anestetiká.

2-5 minút pred odstránením svorky z aorty sa do oxygenátora vstrekne 100 mg lidokaínu a 5 ml 25% roztoku síranu horečnatého, čím sa zabezpečí prevencia komorovej fibrilácie srdca. Ak sa srdcový rytmus sám neobnoví a objaví sa komorová fibrilácia, vykoná sa defibrilácia. Pri bradyarytmiách sa elektrokardiostimulácia používa podľa všeobecne uznávanej metódy.

Umelý obeh.

Perfúzia sa vykonáva bez aktívneho chladenia, s postupným znižovaním teploty pacienta vplyvom relatívne studeného vzduchu na operačnej sále neklesá teplota v konečníku pod 34°C (priemerne 34,4°C). Na zabezpečenie dostatočného stupňa hemodilúcie (optimálne udržanie hematokritu 25-30%) je časť krvi uložená v nádobe a tým je časť krvi dočasne vylúčená z obehu. V tomto prípade by ste sa mali vyhnúť zníženiu hematokritu pod 20 %.

Použitie povrchovej hypotermie (34°C) v porovnaní so strednou a hlbokou (26-30°C) viedlo k zníženiu výskytu hypotermickej koagulopatie a skráteniu trvania PC o 18,8%.

Pred ukončením CPB treba pacienta zahriať na počiatočnú teplotnú úroveň, normalizovať koncentráciu draslíka v krvnej plazme na úroveň 4,55 mmol/l, ukazovatele acidobázickej rovnováhy, obnoviť srdcový rytmus, má sa začať ventilácia a ak je to potrebné, má sa zvoliť dávka kardiotoník.

Na ochranu myokardu v období anoxie, ako aj na prevenciu nadmernej hemodilúcie sa používa krvná farmakochladná kadioplegia v pomere dielov krvi ku kardioplegickému roztoku 4 ku 1. Jej frekvencia je každých 10-15 minút v objeme 250 až 1500 ml kardioplegickej zmesi.

Krvná kardioplégia, na rozdiel od kryštaloidnej kardioplégie, kde sa používajú veľké objemy roztokov, umožnila zabrániť rozvoju nekontrolovanej hemodilúcie (hematokrit neklesá menej ako 22-25%) počas CPB. Takže ak pri tradičnej kryštaloidnej kardioplégii v kombinácii s vonkajším chladením sa za 1 hodinu IR podá 1200 až 1800 ml roztokov, tak pri kardioplégii krvi sa za 1 hodinu IR nespotrebuje viac ako 300 ml kryštaloidného roztoku, zatiaľ čo vonkajšie chladenie myokardu sa nevykonáva a nepoužíva sa odsávanie odpadu.

Objem podávania kardioplegickej zmesi sa v každom konkrétnom prípade určuje v závislosti od klinickej situácie (prítomnosť hypertrofie myokardu, stupeň koronárneho poškodenia) a je približne

250-300 ml/m2. V každom prípade sa však kardioplégia vykonáva, kým sa nedosiahne úplná elektrická a mechanická zástava srdca. Frekvencia kardioplégie je každých 10-15 minút.

Heparíny a neutralizácia heparínu.

Je povinné určiť počiatočný indikátor aktivovaného času zrážania krvi (ACT). Heparín sa podáva v dávke 3 mg/kg v predperfúznom období do centrálnej žily, zvyčajne po sternotómii pred kanyláciou veľkých ciev a srdca. Načasovanie podania heparínu je dohodnuté s chirurgom. Najmenej 5 minút po podaní heparínu sa pomocou ABC stanoví stupeň heparinizácie. Heparín sa podáva do prístroja srdce-pľúca v dávke 50 mg na 1 liter perfúzie (1 ml štandardného roztoku heparínu obsahuje 50 mg alebo 5 tisíc jednotiek). Optimálna úroveň heparinizácie je ABC v rozmedzí 400-600 sekúnd. Keď je LVS pod 400 sekúnd, pridá sa heparín v dávke 1 mg/s. napr.: celková dávka heparínu dosiahla 6 mg/kg. a ABC zostáva pod 400 sekúnd. Treba použiť 1-2 dávky rozmrazenej plazmy a opäť pridať heparín v dávke 1 mg/kg. Niekedy je užitočné prejsť na inú sériu heparínu.

V prípade poklesu krvného tlaku v dôsledku podávania protamínu v dôsledku zníženia prefrenickej vaskulárnej rezistencie je potrebné podávanie lieku prerušiť, podávať alfa-adrenergné agonisty (mesatón) a normalizovať preload. zvýšenie objemu infúzie. So zvyšným objemom perfuzátu v oxygenátore sa podáva cez jednu z kanýl.

Zavedenie protamín sulfátu sa vykonáva po ukončení prevádzky agropriemyselného komplexu. so stabilnými hemodynamickými parametrami a až potom. ako sú vylúčené chirurgické príčiny krvácania. Výpočet dávky protamínu v rôznych kardiochirurgických ambulanciách sa líši a pohybuje sa od 1 do 1,3 mg na 1 mg podaného heparínu. Typicky sa protamín vstrekuje do centrálnej žily pomaly (30 minút), prípadne so súčasným podávaním kyseliny epsilon-aminokaprónovej (protamín

zriedený v 400 ml 1 % roztoku kyseliny epsilon-aminokaprónovej).

Ak vypočítaná dávka protamínu nestačila na úplnú neutralizáciu heparínu (ABC je vyššia ako počiatočná) alebo sa zaznamená rebound fenomén heparínu, zaznamená sa dodatočná dávka 0,25-0,5 mg/kg.

Charakteristiky klinického priebehu kombinovanej epidurálnej anestézie.

Vyvinuli a implementovali sme techniku povrchovej celkovej anestézie v kombinácii s epidurálnou blokádou počas operácie srdca, po ktorej nasleduje epidurálna analgézia v pooperačnom období. Zároveň sa zlepšila perfúzna technika – začali používať povrchovú celkovú hypotermiu v kombinácii s krvnou farmakochladnou kardioplégiou. Úplne sa upustilo od používania externého chladenia srdca drveným ľadom.

Na našej klinike boli štúdie centrálnych hemodynamických parametrov realizované termodilučnými metódami (Swan-Ganz katéter) a dopplerovskou echokardiografiou pomocou transduktálnej echokardiografie.

Epidurálny blok ďalej znížil srdcovú frekvenciu o 14,8 % (str<0,05), среднего артериального давления - на 12% (р<0,05), периферического сосудистого сопротивления - на 29,6% (р<0,05), легочного сосудистого сопротивления - на 23,5% (р<0,05) и потребления кислорода миокардом - на 33% (р<0,05). При этом увеличивается ударный индекс на 13,2% (р<0,05) при практически неизменном сердечном выбросе. Эхокардиографические исследования свидетельствуют об уменьшении степени регургитации крови через пораженный клапан (р<0,05), что обусловлено снижением постнагрузки левого желудочка.

V dôsledku rozvoja epidurálnej blokády u pacientov klesá srdcová frekvencia o 12,5 % (p<0,05), среднее артериальное давление - на 12,2% (р>0,05), periférna vaskulárna rezistencia - o 21,9 % (p<0,05), легочное сосудистое сопротивление - на 26,3% (р<0,05) и потребление кислорода миокардом - на 21,3% (р<0,05). При этом ударный

index vzrástol o 17,5 % (p<0,05) при практически неизменном сердечном индексе. Эхокардиографические исследования свидетельствуют об уменьшении степени митральной регургитации крови. Снижение резистентности сосудов большого круга кровообращения в сочетании с уменьшением предпагрузки сердца создают благоприятные условия для деятельности левого желудочка у больных с недостаточностью митрального клапана.

Opakované chirurgické zákroky na srdci v podmienkach PC sú sprevádzané neurohumorálnymi poruchami, aktiváciou procesov peroxidácie lipidov a antioxidačného systému, ktorých stupeň závisí od počiatočného stavu pacienta, povahy a intenzity vplyvu na organizmus agresívnych faktorov chirurgického obdobia, ako aj typu anestézie. V literatúre sa uvádza, že operácie s kardiopulmonálnym bypassom v tradičnej viaczložkovej anestézii vedú k zvýšeniu hladiny glukokortikoidných hormónov v krvnej plazme. Kardiochirurgický výkon v celkovej anestézii stimuluje nielen periférny, ale aj centrálny článok regulácie hypofýzno-nadobličkového systému, čo sa prejavuje zvýšením koncentrácie kortikolu. a adrenokortikotropný hormón v krvnej plazme.

U 54 pacientov bolo vykonané porovnávacie hodnotenie stavu niektorých mechanizmov hormonálnej regulácie, procesov oxidácie lipidových kyselín a antioxidačného systému.

Počas operácie a v pooperačnom období sa študovala dynamika 8 hormónov: kortizol, inzulín, somatotropný hormón, prolaktín, adrenokortikotropný hormón a hormóny štítnej žľazy (TSH, T3, T4), indikátory peroxidácie lipidov a antioxidačný systém: malondialdehyd, diénový konjugát, superoxiddismutáza a neruloplazmín.

Na základe povahy a závažnosti procesov peroxidácie lipidov, antioxidačného systému a reakcie systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky a štítnej žľazy na chirurgický stres poskytuje epidurálna anestézia spoľahlivú ochranu tela pred chirurgickou traumou.

Použitie epidurálnej blokády ako súčasti celkovej anestézie pri opakovaných kardiochirurgických výkonoch zabezpečuje primeranosť anestetickej ochrany vo všetkých štádiách operácie a v bezprostrednom pooperačnom období.

Pri použití EA v kardiochirurgii je potrebné hlboké pochopenie fyziologických zmien vyskytujúcich sa v tele pacienta na pozadí epidurálnej blokády v závislosti od ochorenia kardiovaskulárneho systému. Aby sa predišlo možným komplikáciám anestézie pri kardiochirurgii, je obzvlášť dôležité starostlivé dodržiavanie postupu.

V pooperačnom období sa pacientom podáva analgézia epidurálnou aplikáciou morfínu v dávke 3-5 mg 1x denne a lokálne anestetikum v zníženej koncentrácii (lidokaín 1% roztok) vo frakčných dávkach podľa potreby. V tomto prípade stačí jedna dávka morfínu podaná počas operácie na poskytnutie výraznej analgézie v prvých 18-24 hodinách pooperačného obdobia.

Epidurálna analgézia v pooperačnom období teda pomáha normalizovať funkciu vonkajšieho dýchania a výmenu plynov.

Zdokonaľovanie operačných techník opakovaných operácií srdca spolu s vývojom a zavádzaním nových metód anestézie a perfúzie do klinickej praxe umožnilo v posledných rokoch v našej nemocnici výrazne znížiť mortalitu.

1. Výskyt protetickej endokarditídy, trombózy alebo dysfunkcie protézy sú indikáciou pre opakovanú kardiálnu intervenciu, ktorá sa musí vykonať v skorých štádiách rozvoja komplikácií.

2. Najinformatívnejšou metódou diagnostiky komplikácií po operácii srdcovej chlopne je transezofageálna echokardiografia, ktorej výsledky často predchádzajú klinickým prejavom komplikácií. Použitie tejto diagnostickej metódy intraoperačne pomáha chirurgovi určiť

efektívnosť rekonštrukcie chlopne, identifikovať komplikácie pri výmene chlopne a<же позволяет провести адекватную профилактику воздушной эмболии.

3. Metódou voľby pri opakovaných zásahoch na mitrálnej chlopni počas restenózy by mala byť otvorená operácia srdca pod CPB. Tým je zabezpečená úplná korekcia defektu, bezpečná trombektómia a možnosť súčasného zásahu na iných chlopniach. Hrubá kalcifikácia chlopní, cikatrické zmeny v subvalvulárnom aparáte sú priamou indikáciou na výmenu chlopní.

4. Optimálna metóda ochrany myokardu pri opakovaných operáciách srdcových chlopní je retrográdna krvná kardioplégia. Opakovaná srdcová operácia na fibrilujúcom srdci by sa mala vykonať, ak nie je možné skrížiť aortu.

5. Zvýšené krvácanie pri opakovaných operáciách sprevádzané poruchami hemokoagulačného systému je spojené s trombocytopéniou, reziduálnou hemodilúciou a fibrinogenopatiou. nedostatočná neutralizácia heparínu a neúplná chirurgická hemostáza.

6. Použitie systémov s membránovým okysličovaním krvi v klinickej praxi vedie k menej výraznej nerovnováhe v hemostatickom systéme. Použitie autohemotransfúzií podporuje rýchlejšie obnovenie hemostázy, zníženie krvných strát a zabraňuje vzniku komplikácií hemotransfúzie.

7. Použitie epidurálnej blokády ako súčasti celkovej anestézie pri opakovaných kardiochirurgických výkonoch adekvátnejšie poskytuje anestetickú ochranu vo všetkých štádiách operácie a v bezprostrednom pooperačnom období. Kombinovaná anestézia je metódou voľby pre anestetický manažment opakovaných operácií srdca.

8. Chirurgická taktika opätovného zásahu by mala byť zameraná na: výber optimálneho prístupu k srdcu, zníženie operačnej traumy, výber účinnej ochrany myokardu, vykonanie súboru opatrení na zlepšenie hemostázy a prevenciu

infekčné komplikácie, adekvátna anestetická starostlivosť vo všetkých štádiách operácie a bezprostredné pooperačné obdobie.

1. Pri podozrení na komplikácie po primárnej operácii srdcových chlopní sa pacientom odporúča podstúpiť echokardiografiu a v niektorých prípadoch aj transezofageálnu echokardiografiu. Ak sa potvrdí vážna komplikácia, mali by ste sa uchýliť k včasnému alebo naliehavému opätovnému zásahu. Pri opakovaných kardiochirurgických rekonštrukčných zákrokoch na chlopniach je vhodné použiť transezofageálnu echokardiografiu a pod jej kontrolou evakuovať vzduch z dutín srdca pri prechode do samostatného obehu.

2. Voľba chirurgického prístupu počas reoperácie by mala byť určená objemom zamýšľaného zákroku a možnosťou maximalizácie redukcie chirurgickej traumy.

3. Pri opakovaných operáciách na mitrálnej chlopni s restenózou sa má konečný objem intervencie (plastika alebo protetika) stanoviť intraoperačne po zmeraní hemodynamiky a vizuálnej kontrole chlopní.

4. Spôsob ochrany myokardu závisí od typu reoperácie. Najoptimálnejšia je retrográdna krvná kardioplégia. Ak nie je možné krížovo upnúť aortu a vykonať kardioplégiu, je indikovaná operácia fibrilujúceho srdca v kombinácii s hypotermiou.

5. Pri podozrení na možnosť vzniku infekčných komplikácií treba použiť súbor opatrení zameraných na prevenciu vzniku protetickej endokarditídy a zahŕňajúci používanie jednorazového spotrebného materiálu, ošetrenie vláknitého prstenca chlopní antiseptikami, namáčanie protézy v antibiotický roztok, ošetrenie protetickej manžety jódom, výmena rukavíc po operáciách hlavného štádia, intraoperačné podávanie antibiotík, včasná extubácia a aktivácia pacientov.

6. Pre zníženie krvných strát a zlepšenie kvality hemostaziologickej a perfúznej podpory pri opakovaných operáciách na srdci je vhodné v klinickej praxi používať membránové oxygenátory, ktoré znížia dávku antikoagulancia používaného pri kardiopulmonálnom bypasse, znížia pooperačné krvácanie a zlepšenie procesu obnovy.

7. Použitie autohemotraxfúzie v postperfúznom období výrazne urýchľuje proces stabilizácie hemostatického systému, znižuje krvné straty, znižuje potrebu transfúzie darcovskej krvi a predchádza hemotransfúznym komplikáciám.

8. Pri opakovaných kardiologických zákrokoch je vhodné použiť kombinovanú epidurálnu anestéziu, ktorá zabezpečuje primeranú anestetickú ochranu vo všetkých štádiách operácie a v bezprostrednom pooperačnom období. Použitie epidurálnej anestézie pomáha znižovať dávku intravenóznych anestetík, skracuje trvanie mechanickej ventilácie, znižuje riziko akútneho infarktu a počet pľúcnych komplikácií.