Fundus oka je vnútorný povrch oka lemovaný sietnicou. Jeho štúdium, ktoré sa nazýva oftalmoskopia, nám umožňuje identifikovať mnohé oftalmologické patológie a v niektorých prípadoch sa vykonáva pri ochoreniach iných systémov tela (napríklad nervových, kardiovaskulárnych, endokrinných), pretože ich prvé príznaky sa môžu objaviť práve v tejto časti. vizuálny systém.
V tomto článku vám predstavíme typy, indikácie, kontraindikácie, pravidlá prípravy pacienta a metódy vykonávania vyšetrenia fundusu. Tieto informácie vám pomôžu porozumieť oftalmoskopii a môžete sa opýtať svojho lekára na akékoľvek otázky, ktoré máte.
Pomocou oftalmoskopie môže lekár preskúmať samotnú sietnicu a jej jednotlivé štruktúry: zrakový nerv, cievy, zónu makuly a periférne oblasti. Okrem toho si počas vyšetrenia môže odborník všimnúť existujúce opacity sklovca alebo šošovky. Celý zákrok prebieha rýchlo, je prakticky bezpečný, neinvazívny, úplne bezbolestný, má malý počet kontraindikácií a vyžaduje minimálnu prípravu pacienta. Niekedy sa pre túto vyšetrovaciu techniku používa aj iný názov – retinoskopia.
Technika oftalmoskopie bola prvýkrát navrhnutá v roku 1851 Dr. Helmholtzom. Odvtedy sa táto diagnostická metóda všetkými možnými spôsobmi zdokonaľovala a v súčasnosti nemá z hľadiska informačného obsahu v tejto oblasti výskumu obdobu.
Druhy oftalmoskopie
Vyšetrenie fundusu je možné vykonať niekoľkými metódami. Typy oftalmoskopie sa navzájom efektívne dopĺňajú a v každom klinickom prípade možno na vyšetrenie pacienta zvoliť jednu alebo druhú možnosť alebo ich kombináciu.
Priama oftalmoskopia
Pri tejto metóde vyšetrenia očného pozadia ho môže odborník vyšetriť pri 15-násobnom zväčšení. Na vykonanie postupu sa používa nasledujúce vybavenie:
- nadstavec na oftalmickú štrbinovú lampu;
- ručné elektrické a veľké nereflexné oftalmoskopy.
Počas zákroku by vzdialenosť medzi okom a prístrojmi nemala byť väčšia ako 4 cm Najprv lekár vyšetrí cievny zväzok vychádzajúci zo stredu očného pozadia. Potom sa vyšetrí makula, ktorá je centrálnou časťou sietnice. A na konci postupu sa vykoná vyšetrenie periférnych oblastí fundusu.
Priama oftalmoskopia umožňuje detailne študovať skúmané miesta pri viacnásobnom zväčšení a práve táto charakteristika je výhodou tejto techniky. Tento spôsob skúmania fundusu má však aj niektoré nevýhody:
- neumožňuje presné posúdenie výšky odlúčenia sietnice a stupňa opuchu;
- neumožňuje presne zobraziť celú perifériu očného pozadia a nie vždy umožňuje zaznamenať odlúčenie sietnice.
Reverzná oftalmoskopia
Modernou, vysoko informatívnou metódou vyšetrenia fundusu je reverzná oftalmoskopia.Na vykonanie takejto štúdie sa používajú mono- alebo binokulárne oftalmoskopy. Ich moderné modely môžu byť vybavené videokamerou, ktorá prenáša výsledný obraz na monitor počítača. Optický systém takýchto zariadení obsahuje šošovky odlišné od priameho oftalmoskopu a vyšetrenie sa vykonáva na diaľku od pacienta. V tomto prípade odborník dostane zdanlivo obrátený obraz štruktúr fundusu, zväčšený až 5-krát.
Reverzná oftalmoskopia je vedúcou metódou vyšetrenia pacientov vyžadujúcich vitreoretinálnu chirurgiu (operácie očnej gule alebo sietnice).
Výhody tejto techniky sú:
- umožňuje podrobne študovať periférne zóny sietnice;
- má široké zorné pole (až 360ᵒ);
- umožňuje preskúmať skúmané oblasti aj v prítomnosti zákalov v očnej buľve;
- umožňuje získať vysokokvalitné stereoskopické (objemové) obrázky.
Medzi nevýhody reverznej oftalmoskopie patria nasledujúce charakteristiky štúdie:
- nie je možné získať obraz pri 15-násobnom zväčšení (ako pri priamej oftalmoskopii);
- výsledný obrázok je prevrátený.
Oftalmoskopia so štrbinovou lampou (alebo biomikroskopia)
Tento typ oftalmoskopie sa vykonáva pomocou štrbinovej lampy a zbiehajúcej šošovky (70 – 80 dioptrií), ktorá sa umiestni pred oko pacienta. Táto technika vám umožňuje získať prevrátený obraz s 10-násobným zväčšením príslušných štruktúr.
Vyšetrenie pomocou Goldmannovej šošovky
Táto metóda oftalmoskopie vám umožňuje študovať stav fundusu od jeho stredu po perifériu. Tieto údaje je možné získať pomocou zrkadiel. Vyšetrenie periférie sietnice Goldmannovou šošovkou je indikované najmä pri krátkozrakosti alebo pri vyšetrovaní tehotných žien (pre vylúčenie komplikovaného pôrodu z dôvodu rizika).
Oftalmochromoskopia
Táto metóda vyšetrenia fundusu sa vykonáva pomocou elektrooftalmoskopu vybaveného špeciálnymi svetelnými filtrami rôznych farieb (oranžová, červená, modrá, zelená a žltá). Oftalmochromoskopia umožňuje odhaliť aj tie najnevýznamnejšie odchýlky od normy, ktoré sa nedajú zistiť pri bežnom osvetlení (biele).
Laserová oftalmoskopia
Na vykonanie takéhoto vyšetrenia stavu fundusu sa ako osvetlenie používa laserový lúč, ktorý sa odráža v tkanivách očnej gule. Výsledný obrázok sa zobrazí na monitore a postup je možné nahrať ako video.
Laserová oftalmoskopia je moderná a high-tech metóda vyšetrenia očného pozadia a umožňuje získať najpresnejšie údaje aj pri zákaloch sklovca alebo šošovky. Táto technika nemá žiadne nevýhody okrem jednej - vysokých nákladov na postup.
Ako sa pripraviť na postup
Príprava na oftalmoskopiu neznamená špeciálne opatrenia. Pred vyšetrením si pacient musí zložiť okuliare a ak používa kontaktné šošovky, poraďte sa s lekárom, či si ich treba dať dole.
Niekoľko minút pred oftalmoskopiou sa do očí kvapkajú mydriatické kvapky na rozšírenie zrenice. Po začatí ich akcie pacient ide do špeciálne vybavenej tmavej miestnosti a lekár vykoná vyšetrenie.
Ako prebieha výskum
Oftalmoskopický postup sa môže vykonávať v špeciálne vybavenej tmavej kancelárii oftalmológa na klinike alebo v špecializovaných oftalmologických centrách.
Na vykonanie štúdie sa používa špeciálne zariadenie - oftalmoskop pozostávajúci z konkávneho okrúhleho zrkadla s malým otvorom vo vnútri. Cez ňu vstupuje lúč svetla do očnej gule cez zrenicu, čo umožňuje skúmať fundus oka. Vo väčšine prípadov sa na rozšírenie zrenice pred zákrokom kvapkajú do oka pacienta mydriatické kvapky (napríklad Tropicamid, Irifrin 2,5 % alebo Cyclomed). Prostredníctvom rozšírenej zrenice môže lekár preskúmať širšiu oblasť fundusu a vyšetrenie sa stáva informatívnejším. Okrem toho môže byť počas vyšetrenia použitý iný zdroj svetla (t. j. odrazený).
Počas vyšetrenia lekár požiada pacienta, aby nasmeroval svoj pohľad rôznymi smermi. Táto technika vám umožňuje preskúmať stav všetkých štruktúr sietnice. Postup kontroly sa vykonáva pomerne rýchlo a trvá približne 10 minút.
Vďaka zavedeniu technického pokroku do praxe oftalmológov je dnes možné vyšetrenie očného pozadia vykonávať pomocou elektronického oftalmoskopu, ktorý má zabudovaný halogénový svetelný zdroj. Tento postup je rýchlejší.
Všetky oftalmoskopické techniky umožňujú posúdiť stav sietnice a jej štruktúr v reálnom čase. Podľa štatistík je presnosť takejto štúdie 90-95%. Okrem toho táto technika umožňuje odhaliť patológiu aj v počiatočnom štádiu jej vývoja.
Indikácie
Oftalmoskopia pomôže lekárovi odhaliť patológiu sietnice, šedý zákal, ako aj príznaky množstva celkových somatických ochorení. Oftalmoskopia môže byť predpísaná na identifikáciu nasledujúcich patológií a ochorení zrakového systému:
- krvácanie do sietnice;
- formácie v sietnici;
- zaznamenané patológie v oblasti makuly;
- odštiepenie rohovky;
- potreba vyšetrenia zrakového nervu;
- retinopatia u predčasne narodených detí;
- podozrenie na retinálnu dystrofiu;
- akékoľvek zmeny na periférii sietnice;
- diabetická a iné typy retinopatie;
- genetické ochorenia sietnice (napríklad „nočná slepota“);
Vyšetrenie očného pozadia môže predpísať nielen očný lekár, ale aj špecialisti z iných odborov medicíny: kardiológ, neurológ, endokrinológ, gynekológ (počas tehotenstva na posúdenie rizika odlúčenia sietnice pri pôrode). V takýchto prípadoch môže byť oftalmoskopia predpísaná pre nasledujúce ochorenia:
- choroby krvi (atď.);
- po ;
- intrakraniálne novotvary;
- neurologické ochorenia;
- autoimunitné ochorenia (roztrúsená skleróza atď.).
Oftalmoskopia môže byť predpísaná aj vtedy, keď sa vyskytnú tieto stavy:
- poranenia hlavy;
- častá strata rovnováhy (zmeny vo fungovaní vestibulárneho aparátu);
- prudké zníženie zrakovej ostrosti;
- zhoršená schopnosť rozlišovať farby;
- časté bolesti hlavy;
- užívanie určitých liekov.
Na preventívne účely by sa malo vykonať vyšetrenie fundusu:
- dospelí - raz ročne;
- deti - v 3 mesiacoch, v 4 rokoch a vo veku 6-7 rokov (pred školou).
Kontraindikácie
Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pre oftalmoskopiu. V niektorých prípadoch je potrebné odmietnuť vykonať takúto štúdiu z dôvodu nasledujúcich stavov a chorôb:
- fotofóbia alebo slzenie - takéto príznaky niektorých chorôb výrazne komplikujú štúdium a stáva sa neinformatívnym;
- nemožnosť medicínskej dilatácie zrenice, keď je „zapečatená“ - kvôli takémuto porušeniu nemôže lekár úplne vyšetriť fundus oka;
- zakalenie šošovky a sklovca - takéto zmeny môžu sťažiť vykonávanie určitých typov oftalmoskopie;
- nemožnosť použitia kvapiek na rozšírenie zreníc pri niektorých ochoreniach srdca a krvných ciev - bez použitia takýchto liekov nebude lekár schopný presne vyšetriť stav očného pozadia (preto pred vykonaním štúdie, oftalmológ predpíše niektorým pacientom konzultáciu s kardiológom).
Po zákroku
Počas oftalmoskopie má pacient nejaký čas nepríjemný pocit z jasného osvetlenia nasmerovaného do očí. V tomto ohľade môže po vyšetrení pociťovať závraty a objavenie sa „škvŕn“ pred očami. Tieto príznaky rýchlo zmiznú samy o sebe, ak sa na oftalmoskopiu nepoužívajú prostriedky na rozšírenie zreníc.
Pri použití mydriatík môže takýto nepríjemný pocit pretrvávať 2-3 hodiny. To je dôvod, prečo by ste po zákroku nemali šoférovať ani ísť von (je lepšie nosiť slnečné okuliare na ochranu očí pred jasným svetlom). Najlepším spôsobom, ako tento problém vyriešiť, je prítomnosť sprevádzajúcej osoby.
Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže byť oftalmoskopia komplikovaná alergickými reakciami na kvapky používané na rozšírenie zreníc. Takéto príznaky je možné eliminovať predpisovaním antialergických liekov.
Strana 43 z 51
Štúdium zrakových funkcií u detí (najmä malých detí) je často výrazne náročné, keďže dieťa nie vždy vie správne posúdiť a slovne charakterizovať zrakovú vadu. V tomto ohľade sú údaje získané oftalmológom pri skúmaní zrakovej ostrosti a zorných polí dieťaťa relatívne; do veľkej miery závisia od správnosti odpovedí dieťaťa.
Vyšetrenie zrakovej ostrosti.
Zraková ostrosť dojčiat sa posudzuje podľa ich reakcie na svetlo, podľa ich schopnosti fixovať očami svetlé predmety a hračky a sledovať ich pohyby. U detí predškolského veku je zraková ostrosť určená jednoduchými obrázkami rôznych veľkostí. Sivtsovove tabuľky môžu byť použité pre deti, ktoré dobre poznajú abecedu.
U zdravých detí sa zraková ostrosť líši v závislosti od veku. U detí v prvom polroku života je Vis 0,02 - 0,04, do jedného roka je to 0,1. „Dospelá“ zraková ostrosť (1,0) sa zistí po 5 rokoch, niekedy až po 12–15 rokoch. Tieto údaje by sa mali brať do úvahy pri hodnotení poklesu zrakovej ostrosti u detí.
Zhoršená zraková ostrosť môže byť nielen dôsledkom poškodenia zrakového nervu alebo iných častí zrakového analyzátora. Oveľa častejšie sa pozorujú v súvislosti s patológiou refrakcie, ktorá by sa mala predovšetkým vylúčiť počas oftalmologického neurologického vyšetrenia. Pacient s refrakčnou chybou by mal byť vyšetrený s korekčnými okuliarmi.
V prípade prudkého poklesu videnia je pacient požiadaný, aby spočítal prsty vyšetrujúceho vo vzdialenosti 1 m od očí (Vis - 0,02). Ak pacient dokáže počítať prsty len od 0,5 m, potom je zraková ostrosť 0,01. Ak pacient nepočíta prsty ani na tvári, ale rozlišuje medzi svetlom a tieňom, potom je zraková ostrosť označená ako -55- (t.j. Visus je nekonečne malý).
Ryža. 71. Fundus oka.
A - normálny obraz; B - kongestívna papila zrakového nervu; B - primárna atrofia zrakového nervu; G - sekundárna atrofia zrakového nervu; D - Foster Kennedyho syndróm.
Vyšetrenie zorného poľa.
Periférne zorné pole sa u detí zvyčajne rozvíja počas prvého roku života. Už v prvom polroku má dieťa vnímanie farieb. U detí mladších ako 5 rokov je však štúdium zorných polí ťažké, pretože dieťa nemôže upriamiť svoj pohľad na centrálne znamienko a je rozptyľované pohybujúcim sa predmetom. V tomto ohľade sú údaje o zorných poliach získané od detí mladších ako 5-6 rokov relatívne.
Hrubá strata zorného poľa môže byť stanovená bez perimetra. Hemianopsia sa zistí, ak je pacient požiadaný, aby ukázal stred objektu umiestneného vodorovne pred tvárou (tyč alebo natiahnutý uterák). Pri homonymnej hemianopsii pacient rozdelí iba viditeľnú časť objektu na polovicu, pričom „ignoruje“ jeho druhú polovicu.
Vyšetrenie očného pozadia v neurologickej praxi sa zameriava na zistenie zmien v očnom nerve, sietnici a krvných cievach. Vyšetrenie ciev fundusu umožňuje nepriamo posúdiť stav cievneho systému mozgu a zmeny cerebrálnej hemodynamiky. V podmienkach zvýšeného intrakraniálneho tlaku sa zvyšuje krvný tlak v intrakraniálnych žilách, sťažuje sa odtok krvi z lebečnej dutiny. Žily fundusu sa rozširujú a stávajú sa kľukatými. Kaliber žíl je oveľa väčší ako kaliber tepien. Charakteristické zmeny v tepnách a žilách fundusu sa pozorujú pri hypertenzii a ateroskleróze - tepny sa zužujú a stávajú sa kľukatými. Poškodenie mozgových ciev pri hemoragickej diatéze, leukémii, niektorých endokrinných ochoreniach a kolagenózach zodpovedá charakteristickým zmenám v cievach fundu. Objavujú sa „biele obaly“ perivaskulárnej plazmorágie, malé alebo konfluentné retinálne krvácania a mení sa kaliber ciev (obr. 71).
Normálne je bradavka zrakového nervu okrúhla, ružovej farby a má jasný okraj. Cievy sietnice smerujú zo stredu hlavy zrakového nervu do periférie. Kaliber tepien sa vzťahuje na kaliber žíl ako 2:3. U detí vo veku 1 roku života je očné pozadie slabo pigmentované, optický disk je bledý.
Opuch bradavky zrakového nervu naznačuje zvýšený intrakraniálny tlak. Intrakraniálna hypertenzia, ktorá narúša normálny odtok venóznej krvi a lymfy z oka, vedie k stagnácii tekutiny v kmeni zrakového nervu, zväčšeniu jeho objemu a vyčnievaniu bradavky do očnej dutiny. Vizuálne je opuch bradavky zrakového nervu určený rozmazaním jej hraníc a charakteristickým ohybom ciev, „kĺzaním“ alebo „lezením“ na bradavku vyvýšenú nad sietnicou.
Stupeň vyčnievania bradavky možno merať refrakčným oftalmoskopom. Oftalmoskopický obraz začiatku prekrvenia fundusu je charakterizovaný len prominenciou disku; pri dlhšej stagnácii sa edém šíri na perifériu.
Opuch vsuvky zrakového nervu sa môže vyskytnúť po dlhú dobu bez zníženia zrakovej ostrosti. V prípadoch, keď je zvýšený intrakraniálny tlak kombinovaný s lokálnou kompresiou optického nervu, chiazmy alebo traktu, sa pozoruje poškodenie myelínových vlákien optického traktu. Klinicky sa to prejavuje znížením zrakovej ostrosti a koncentrickým zúžením zorných polí. Fundus odhaľuje bledosť bradavky zrakového nervu a zmenšenie jej veľkosti; hranice disku sa stanú jasnejšie, žily sa môžu zúžiť. Podobný obraz očného pozadia naznačuje sekundárnu atrofiu zrakového nervu. S nádorom predného laloku, ktorý spôsobuje celkové zvýšenie objemu mozgu a zvýšenie intrakraniálneho tlaku, ako aj lokálnu kompresiu kmeňa zrakového nervu na jeho strane, sa pri oftalmoskopii často pozoruje Foster Kennedyho syndróm - atrofia zrakového nervu nerv na strane nádoru a na kontralaterálnej strane - kongestívna papila zrakového nervu.
Oftalmoskopia, čiže vyšetrenie očného pozadia oftalmológom, je povinnou súčasťou konzultácie s oftalmológom. Jeho výsledky sú potrebné aj na pozorovanie neurológom, a to aj pre deti od dojčenského veku. Prečo je táto štúdia taká dôležitá a čo nám môže povedať?
POZRITE SI ZÁSOBOVANIE MOZGU KRVI
Keďže prívod krvi do oka a mozgu sa uskutočňuje cez jednu tepnu, môžeme povedať, že cievy fundusu (dilatované) odrážajú stav ciev mozgu. Preto pre presnú diagnózu a výber taktiky liečby neurológ odkazuje pacientov v akomkoľvek veku na vyšetrenie fundusu.
Napríklad neostré hranice terča zrakového nervu, napätie a prekrvenie sietnicových žíl môže slúžiť ako jeden zo znakov zvýšeného intrakraniálneho tlaku a úzke a asymetrické sietnicové tepny s množstvom kombinovaných znakov naznačujú narušenie prietoku krvi v krčnej chrbtice a pod.
LEKÁRSKE PODROBNOSTI
Pri vyšetrovaní očného pozadia vidí oftalmológ optický disk (takto sa nazýva časť zrakového nervu viditeľná pri oftalmoskopii). Normálne má okrúhly alebo oválny tvar, žltkasto-ružovú farbu a jasné hranice. Vo veku do 1 roka môže mať disk zvyčajne sivastý odtieň kvôli svojej nezrelosti. Vnútorná polovica disku má intenzívnejšiu farbu. V strede disku je viditeľná priehlbina (fyziologický výkop). Cez centrálnu časť disku vstupuje centrálna retinálna artéria (CRA) a vystupuje centrálna sietnicová žila (CRV). V oblasti hlavy optického nervu je CAS rozdelená na 2 vetvy - hornú a dolnú, z ktorých každá je rozdelená na temporálnu a nosovú vetvu. Žily fundusu úplne sledujú priebeh tepien. Pomer priemeru tepien a žíl je normálne 2:3. Žily sú širšie a tmavšie ako tepny. Normálne by mal byť priemer sietnicových ciev pravého a ľavého oka rovnaký. Mimo optického disku, vo vzdialenosti 2 priemery disku od neho, je žltá škvrna (anatomická oblasť zodpovedná za centrálne videnie), ktorá vyzerá ako horizontálny ovál, tmavšej farby v porovnaní s okolitou sietnicou. U detí a mladých ľudí je táto oblasť sietnice ohraničená pásom svetla - makulárnym reflexom. Normálne je viditeľný celkom jasne a nie je prerušovaný. Je teda ľahké určiť akúkoľvek patológiu fundusu.
VEĽA ÚDAJOV V JEDNEJ ŠTÚDII
Každá choroba je charakterizovaná určitými zmenami v funduse. Vysokokvalifikovaný oftalmológ pri vyšetrení zhodnotí mnohé detaily – zmeny veľkosti, tvaru, farby terča zrakového nervu, jasnosť jeho hraníc, priebeh a priemer ciev sietnice, ich vzťah, plejádu a napätie, rozloženie pigmentu sietnice, zmeny v makulárnej oblasti a periférii sietnice, čo dáva veľké množstvo informácií o stave zadnej časti oka, neprístupnej povrchovému vyšetreniu. Preto je oftalmoskopia jednou z hlavných metód vyšetrenia očného pozadia oftalmológom.
V niektorých prípadoch je predpísané ďalšie špecializované vyšetrenie — vyšetrenie Goldmannovou šošovkou.
VYŠETRENIE DOJČAT - VLASTNOSTI
Vyšetrenie očného pozadia malého dieťaťa prebieha nasledovne: pri slabom osvetlení sedí dieťa na stoličke oproti lekárovi a pozerá sa na hračku, ktorú mu sestra ukazuje. V tomto čase lekár skúma fundus oka pomocou oftalmoskopu a zväčšovacej šošovky. Pre preventívnu štúdiu spravidla postačuje vyšetrenie dieťaťa s úzkou zrenicou. Pri dobrom správaní a poslušnosti zdravého dieťaťa stačí kvalifikovaný oftalmológ 
Koľko minút trvá vyhodnotenie snímky očného pozadia? Pri vyšetrovaní fundusu však môže byť potrebná cykloplégia (rozšírenie zreníc), aby sa objasnili ťažko vyšetriteľné detaily pri niektorých ochoreniach (vrodené ochorenia sietnice a zrakového nervu, glaukóm, vrodená krátkozrakosť a pod.)
Vyšetrenie očného pozadia pri ťažkých hypertenzných cievnych mozgových príhodách umožňuje identifikovať rôzne vyjadrené hypertenzné zmeny krvácania v oku Pri poruchách prekrvenia vo vetvách a. carotis interna sú výraznejšie zmeny na očnom pozadí. než pri poruchách prekrvenia v oblasti zásobovanej vetvami vertebrálnych alebo bazilárnych tepien. Krvácanie do sietnice zvyčajne naznačuje hemoragickú mŕtvicu. Pri krvácaní do fundusu sa pozoruje hypertenzia a pri zmäkčovaní sa často vyskytujú sklerotické zmeny. V neskorších štádiách mozgového hematómu sa zistí kongescia v fundu.
Prítomnosť hypertenznej retinopatie naznačuje možnosť hypertenznej mozgovej príhody. Pri hypertenzných mŕtviciach sa v očnom pozadí zistia tieto zmeny: prudké zúženie sietnicových artérií, „fenomén strieborného drôtu“; nerovnomerný kaliber krvných ciev; sú kľukaté alebo mierne rozšírené, pozorujú sa „venuly v tvare vývrtky“ (Gwistov príznak); arteriovenózne depresie (Salus symptóm I, III stupne); sietnica okolo papíl pozdĺž veľkých ciev; retinálne krvácania, flokulentné a malé ischemické ložiská. Niekedy sa v oblasti makuly objaví tvar hviezdy. Nejasné hranice papíl, hyperémia, opuch, niekedy pripomínajúci kongestívnu bradavku, občas blanšírovanie papíl. Obe oči sú niekedy postihnuté v rôznej miere.
Pri malígnej hypertenzii je sietnica výrazne opuchnutá, miestami vo funduse krvácanie v sietnici, stena ciev s malígnou hypertenziou je zhrubnutá.
Fundus oka pri artérioskleróze niekedy pomáha pri diferenciálnej diagnostike medzi hemoragickou, hypertenznou a artériosklerotickou trombotickou mozgovou príhodou. Pri mozgovej artérioskleróze sa zisťuje predĺžené, akoby skrátené cievne lôžko, mierne zúženie tepien, niekedy aj nerovnomerný kaliber. Niekedy symptóm Salus I. stupňa, žltkasté lézie v sietnici, v prípadoch odfarbenia bradaviek. Okolo papíl zvyčajne nie je žiadny edém sietnice. V niektorých prípadoch aterosklerózy sú na sietnici okolo makuly zaznamenané malé žlto-biele oblasti. Niekedy sa pozoruje trombóza centrálnej retinálnej artérie. K atrofii zrakového nervu dochádza v dôsledku oklúzie karotickej artérie, s trombózou centrálnej sietnicovej artérie a niekedy bez upchatia.
Oftalmodynamometria má veľký diagnostický význam pre stanovenie rozdielu diastolického tlaku v centrálnej artérii sietnice oboch očí. Tonoskopia centrálnej retinálnej artérie ukazuje niektoré zmeny v cerebrálnej cirkulácii.
V neurologickej praxi sú najvýznamnejšie informácie o zrakovej ostrosti (visus), stave zorných polí a výsledkoch oftalmoskopie, pri ktorej je možné vyšetriť fundus a vizualizovať terč zrakového nervu. V prípade potreby je možné aj fotografovanie fundusu.
Zraková ostrosť. Testovanie zrakovej ostrosti sa zvyčajne vykonáva pomocou špeciálnych tabuliek od D.A. Sivtsev, pozostávajúci z 12 riadkov písmen (pre negramotných - otvorené krúžky, pre deti - obrysové kresby). Normálne vidiace oko vo vzdialenosti 5 m od dobre osvetleného stola jasne rozlišuje písmená, ktoré tvoria jeho 10. riadok. V tomto prípade sa videnie považuje za normálne a bežne sa berie ako 1,0 (visus = 1,0). Ak pacient rozlišuje iba 5. riadok vo vzdialenosti 5 m, potom visus = 0,5; ak číta len 1. riadok tabuľky, tak visus = 0,1 atď. Ak pacient vo vzdialenosti 5 m nerozlišuje obrázky zahrnuté v 1. riadku, potom ho môžete priblížiť k stolu, kým nezačne rozlišovať písmená alebo kresby, ktoré ho tvoria. Vzhľadom na to, že ťahy, ktorými sa kreslia písmená prvého riadku, majú hrúbku približne rovnajúcu sa hrúbke prsta, pri kontrole zraku zrakovo postihnutým im lekár často ukazuje prsty na ruke. Ak pacient rozlišuje prsty lekára a dokáže ich spočítať na vzdialenosť 1 m, potom sa zrak vyšetrovaného oka považuje za rovný 0,02, ak je možné spočítať prsty iba na vzdialenosť 0,5 m, zrak = 0,01. Ak je visus ešte nižší, potom pacient rozlišuje prsty vyšetrujúceho až vtedy, keď sú prsty ešte bližšie, potom zvyčajne hovoria, že „počíta prsty pred tvárou“. Ak pacient ani na veľmi blízku vzdialenosť nerozlišuje prsty, ale ukazuje na zdroj svetla, hovoria, že má správnu alebo nesprávnu projekciu svetla. V takýchto prípadoch sa visus zvyčajne označuje zlomkom „/nekonečno*, čo znamená: visus je nekonečne malý.
Pri hodnotení zrakovej ostrosti, ak z nejakého dôvodu nie je zrak určený zo vzdialenosti 5 m, môžete použiť Snellenov vzorec: V = d/D, kde V je zrak, d je vzdialenosť od vyšetrovaného oka k stolu, a D je vzdialenosť, od ktorej sú ťahy , jednotlivé písmená sú rozlíšiteľné pod uhlom G - tento indikátor je uvedený na začiatku každého riadku Sivtsevovej tabuľky.
Vízum treba vždy určiť pre každé oko zvlášť, pričom druhé oko je prekryté. Ak vyšetrenie odhalí zníženie zrakovej ostrosti, potom je potrebné zistiť, či nejde o dôsledok čisto oftalmologickej patológie, najmä refrakčnej chyby. V procese kontroly zrakovej ostrosti, ak má pacient refrakčnú chybu (krátkozrakosť, ďalekozrakosť, astigmatizmus), je potrebné ju korigovať pomocou okuliarov. Preto by ich pacient, ktorý zvyčajne nosí okuliare, mal nosiť pri testovaní zrakovej ostrosti.
Znížené videnie sa označuje termínom „amblyopia“, slepota – „amauróza“.
Priama viditeľnosť. Každé oko vidí len časť okolitého priestoru – zorné pole, ktorého hranice sú v určitom uhle od optickej osi oka. A.I. Bogoslovskij (1962) dal tomuto priestoru nasledujúcu definíciu: „Celé pole, ktoré oko súčasne vidí, upriameným pohľadom a stacionárnou polohou hlavy na určitý bod v priestore, tvorí jeho zorné pole. Časť priestoru viditeľná okom alebo zorné pole možno načrtnúť na súradnicových osiach a prídavných diagonálnych osiach, pričom sa uhlové stupne prevedú na lineárne jednotky merania. Normálne je vonkajšia hranica zorného poľa 90°, horná a vnútorná hranica je 50-60° a dolná hranica je do 70°. Z tohto hľadiska má zorné pole zobrazené na grafe tvar nepravidelnej elipsy, predĺženej smerom von (obr. 12.2).
Zorné pole, podobne ako zrak, sa testuje pre každé oko zvlášť. Druhé oko je pri vyšetrení zakryté. Na štúdium zorného poľa sa používa perimeter, ktorého prvú verziu navrhol v roku 1855 nemecký oftalmológ A. Grefe (1826-I870). Existujú rôzne verzie, ale vo väčšine prípadov má každá z nich odstupňovaný oblúk otáčajúci sa okolo stredu s dvoma značkami, z ktorých jedna je stacionárna a nachádza sa v strede oblúka, druhá sa pohybuje pozdĺž oblúka. Prvá známka slúži
na upevnenie vyšetrovaného oka naň, druhého, pohyblivého, na určenie hraníc jeho zorného poľa.
Pri neurologickej patológii môžu existovať rôzne formy zúženia zorných polí, najmä koncentrický typ a typ hemianopsie (strata polovice zorného poľa), alebo kvadrantová hemianopsia (strata hornej alebo dolnej časti polovice zorného poľa zorné pole). Okrem toho sa v procese perimetrie alebo kampimetrie1 môžu zistiť skotómy - oblasti zorného poľa pre pacientov neviditeľné. Je potrebné mať na pamäti povinnú prítomnosť malého fyziologického skotómu (slepej škvrny) v zornom poli zdravého oka 10-15° laterálne od stredu poľa, čo je priemet oblasti fundus obsadený hlavicou zrakového nervu, a preto bez fotoreceptorov.
Približnú predstavu o stave zorných polí možno získať tak, že pacienta požiadame, aby zafixoval vyšetrované oko v určitom bode, ktorý sa nachádza pred ním, a potom vložil predmet do zorného poľa alebo z neho, pričom identifikuje moment, keď sa tento objekt stane viditeľným alebo zmizne. Hranice zorného poľa sú v takýchto prípadoch samozrejme určené približne.
Stratu rovnakých (pravých alebo ľavých) polovíc zorného poľa (homonymná hemianopsia) možno zistiť tak, že požiadate pacienta, aby pri pohľade pred seba rozdelil na polovicu uterák rozložený pred ním v horizontálnej rovine (test uterákom ). Ak má pacient hemianopsiu, rozdelí na polovicu iba tú časť uteráka, ktorú vidí, a preto sa rozdelí na nerovnaké časti (pri úplnej homonymnej heminanopsii je ich pomer 1:3). Test uterákom je možné testovať najmä s pacientom vo vodorovnej polohe.
Optický disk. Stav očného pozadia, najmä terča zrakového nervu, sa odhalí jeho vyšetrením oftalmoskopom. Oftalmoskopy môžu mať rôzny dizajn. Najjednoduchší je zrkadlový oftalmoskop pozostávajúci z reflektorového zrkadla, ktoré odráža lúč svetla na sietnicu. V strede tohto zrkadla je malý otvor, cez ktorý lekár skúma sietnicu oka. Na zväčšenie jeho obrazu použite 13 alebo 20 dioptrickú lupu. Lupa je bikonvexná šošovka, takže lekár cez ňu vidí prevrátený (obrátený) obraz vyšetrovanej oblasti sietnice.
Pokročilejšie sú priame nereflexné elektrické oftalmoskopy. Veľké nereflexné oftalmoskopy umožňujú nielen vyšetrenie, ale aj fotografovanie očného pozadia.
Normálne je optický disk okrúhly, ružový a má jasné hranice. Artérie (vetvy centrálnej retinálnej artérie) sa rozchádzajú zo stredu optického disku v radiálnom smere a retinálne žily sa zbiehajú do stredu disku. Priemery tepien a žíl majú normálne pomer 2:3.
Vlákna vychádzajúce z makuly a zabezpečujúce centrálne videnie vstupujú do zrakového nervu zo spánkovej strany a až po prejdení určitej vzdialenosti sa presúvajú do centrálnej časti nervu. Makulárna atrofia, t.j. vlákna pochádzajúce z makuly spôsobujú charakteristické blanšírovanie zraku
1 Metóda identifikácie skotómov; spočíva v zaznamenávaní vnímania pevným okom predmetov pohybujúcich sa po čiernej ploche umiestnenej vo frontálnej rovine vo vzdialenosti 1 m od skúmaného oka.
hlavy zrakového nervu, čo môže byť kombinované so zhoršením centrálneho videnia, zatiaľ čo periférne videnie zostáva nedotknuté (možný variant poruchy zraku, najmä s exacerbáciou roztrúsenej sklerózy). Pri poškodení periférnych vlákien zrakového nervu v extraorbitálnej zóne je charakteristické koncentrické zúženie optického poľa.
Keď sú axóny gangliových buniek poškodené pozdĺž ktorejkoľvek časti ich cesty do chiasmy (očného nervu), dochádza v priebehu času k degenerácii optického disku, ktorá sa v takýchto prípadoch nazýva primárna atrofia disku zrakového nervu. Optický disk si zachová svoju veľkosť a tvar, ale jeho farba vybledne a môže sa stať striebristo-bielym a jeho cievy sa vyprázdnia.
Pri poškodení proximálnych častí zrakových nervov a najmä chiazmy sa prejavy primárnej atrofie disku vyvíjajú neskôr, pričom atrofický proces sa postupne šíri proximálnym smerom – zostupná primárna atrofia. Poškodenie chiazmy a optického traktu môže viesť k zúženiu zorných polí, pričom poškodenie chiazmy je vo väčšine prípadov sprevádzané čiastočnou alebo úplnou heteronymnou hemianopsiou. Pri úplnom poškodení chiazmy alebo obojstrannom totálnom poškodení zrakových ciest by sa časom mala vyvinúť slepota a primárna atrofia optických diskov.
Ak sa intrakraniálny tlak pacienta zvýši, dôjde k narušeniu venózneho a lymfatického odtoku z hlavy zrakového nervu, čo vedie k rozvoju príznakov stagnácie v nej (stagnujúca hlava zrakového nervu). Súčasne disk napučiava, zväčšuje sa, jeho hranice sú rozmazané a edematózne tkanivo disku môže odolávať sklovci. Tepny hlavy zrakového nervu sa zužujú, zatiaľ čo žily sú rozšírené a prekrvené, kľukaté. Pri výrazných príznakoch stagnácie sú možné krvácania do tkaniva zrakového nervu. Vývoju kongestívnych optických diskov pri intrakraniálnej hypertenzii predchádza zväčšenie slepej škvrny zistenej kampimetriou (S. N. Fedorov, 1959).
Stagnujúce optické disky, ak sa neodstráni príčina intrakraniálnej hypertenzie, môžu v priebehu času prejsť do stavu sekundárnej atrofie, pričom ich veľkosť sa postupne zmenšuje, blíži sa k normálu, hranice sú jasnejšie a farba je bledá. V takýchto prípadoch hovoria o rozvoji atrofie optických diskov po stagnácii alebo o sekundárnej atrofii optických diskov. Rozvoj sekundárnej atrofie očných diskov u pacienta s ťažkou intrakraniálnou hypertenziou je niekedy sprevádzaný poklesom hypertenzných bolestí hlavy, čo možno vysvetliť paralelným vývojom degeneratívnych zmien v receptorovom aparáte mozgových blán a iných tkanív lokalizovaných v lebečnej dutiny.
Oftalmoskopický obraz prekrvenia očného pozadia a zápalu zrakového nervu má mnoho spoločných znakov, ale pri prekrvení môže zraková ostrosť po dlhú dobu (niekoľko mesiacov) zostať normálna alebo blízka normálu a klesá až s rozvojom sekundárnej atrofie zrakového nervu. nervov a pri očnej neuritíde zraková ostrosť klesá akútne alebo subakútne a veľmi výrazne až do slepoty.
