Histologické typy melanómov - morfológia. Závery histológie Prečo skúmať histológiu

O melanóme Staging melanómu je popisom toho, aký bežný je. Tento popis zahŕňa hrúbku melanómu, určuje, či...

Diagnostika V krajinách bývalého SNŠ sa robí až 70 % nesprávnych diagnóz! Včasná diagnostika je v drvivej väčšine prípadov úspešnou cestou...

Liečba Včasná diagnostika je vo veľkej väčšine prípadov úspešnou cestou k uzdraveniu. Melanóm nie je výnimkou.

Etapy Je veľmi dôležité skontrolovať si vlastnú pokožku, najlepšie raz za mesiac. Mali by ste poznať umiestnenie materských znamienok, škvŕn, pieh a iných znamienok na koži, aby ste si mohli všimnúť akékoľvek ďalšie nové materské znamienka alebo zmeny existujúcich.

Etapy Je veľmi dôležité skontrolovať si vlastnú pokožku, najlepšie raz za mesiac. Mali by ste poznať umiestnenie krtkov, škvŕn, pieh a iných...

Rizikové faktory Rizikovým faktorom je čokoľvek, čo ovplyvňuje vašu šancu dostať ochorenie, ako je rakovina. Rôzne typy rakoviny majú rôzne rizikové faktory.

Typy mutácií Melanóm (rakovina kože) je zhubný nádor charakterizovaný rýchlym priebehom ochorenia, často sa...

Štatistiky a prognózy Rakovina kože je jedným z najčastejších typov rakoviny. V štruktúre zhubných nádorov kože je podiel melanómu 1 %.

Samovyšetrenie 9Je veľmi dôležité skontrolovať si vlastnú pokožku, najlepšie raz za mesiac. Mali by ste poznať umiestnenie krtkov, škvŕn, pieh...

Samovyšetrenie 10Je veľmi dôležité skontrolovať si vlastnú pokožku, najlepšie raz za mesiac. Mali by ste poznať umiestnenie krtkov, škvŕn, pieh...

Samovyšetrenie Je veľmi dôležité skontrolovať si vlastnú pokožku, najlepšie raz za mesiac. Mali by ste poznať umiestnenie krtkov, škvŕn, pieh...

Histológia Správna histologická diagnóza má rozhodujúci podiel na liečbe melanómu a prognóze ochorenia.

Digitálna dermatoskopia Ako je známe, rakovina kože a melanóm sú v počiatočných štádiách ochorenia úplne liečiteľné, takže včasná diagnostika malígnych...

Biopsia lymfatických uzlín Lymfatické uzliny sú malé, okrúhle štruktúry, ktoré sú súčasťou lymfatického systému. Sú široko distribuované po celom tele...

Samovyšetrenie 15Je veľmi dôležité skontrolovať si svoju pokožku, najlepšie raz za mesiac. Mali by ste poznať umiestnenie krtkov, škvŕn, pieh...

Samovyšetrenie 16Je veľmi dôležité skontrolovať si svoju pokožku, najlepšie raz za mesiac. Mali by ste poznať umiestnenie krtkov, škvŕn, pieh...

Terapia TIL Liečebný program TIL pre melanóm sa týka imunologických metód liečby ochorenia, keď v rámci boja proti malígnym...

Správna histologická diagnóza má rozhodujúci podiel na liečbe melanómu a prognóze ochorenia.

Histológia pomáha určiť:

Krtky sú malé, telovej až tmavohnedé škvrny. V tvare môžu byť vo forme papúl alebo uzlín, pozostávajúcich zo zhluku pigmentových buniek. Ich hlavný medicínsky význam (okrem kozmetického) je podobnosť s melanómom.
Pigmentové lézie sa hodnotia podľa súboru charakteristík (vzhľad, okraje, farba, svrbenie, krvácanie atď.), ktoré pomáhajú vylúčiť atypické névy alebo melanóm.

Štúdium nádorového materiálu zahŕňa určenie jeho nasledujúcich vlastností:

1. Hrúbka nádoru
2. Ulcerácia
3. Úroveň Clarka
4. Histologický typ
5. Typ bunky
6. Primárna lokalizácia
7. Známky regresie
8. Počet mitóz
9. Lymfocytová infiltrácia
10. Vertikálne štádium rastu
11. Invázia krvných ciev
12. Invázia do lymfocytovej zóny
13. Ploidy
14. S fáza bunkového cyklu
15. Expresia génu DR1
16. DNA index
17. Expresia proteínu tepelného šoku
18. Pozitívne farbenie na HLD-DR
19. Mutácia proteínu P53
20. Expresia faktora bunkovej adhézie
21. Expresia proteázy
22. Molekula migračného markera
23. Faktor angiogenézy
24. Expresia onkogénu
25. Prítomnosť estrogénového receptora
26. Cytokín, rastový faktor

Naša klinika ponúka korešpondenčné konzultácie a diaľkové vyšetrenie histologických vzoriek. To výrazne uľahčuje diagnostiku a zvyšuje efektivitu lekárskej starostlivosti.

Histológia odstráneného krtka

Proces malignity môže ovplyvniť malé krtky a pri vykonávaní digitálnej dermatoskopie môžu chýbať vonkajšie zmeny v nevuse. V tomto ohľade môže byť vykonaná nesprávna taktika liečby na radikálne odstránenie krtka pomocou lasera, kryodeštrukcie alebo elektrokoagulácie. V tomto prípade nie je možné podať krtek na histológiu, pretože tkanivo nevusu je počas postupu vyhorené. V tomto prípade môže mať taktická chyba (vykonanie operácie bez histológie) veľmi vážne následky.

Histológia krtka po jeho odstránení je nepostrádateľnou podmienkou modernej onkológie. Na základe výsledkov histológie nevusu možno posúdiť účinnosť a radikalitu zvolenej metódy. Chirurgické protokoly pre melanómy a pochybné krtky kategoricky vylučujú použitie techník, pri ktorých je histológia nevusu nemožná.

„Akútna“ chirurgická excízia akejkoľvek podozrivej oblasti zmenenej kože skalpelom s následným vyšetrením resekovaného materiálu je zlatým štandardom modernej onkologickej chirurgie. Bohužiaľ, v Rusku a krajinách SNŠ neexistujú žiadne prísne protokoly a „naliehavé“ pokyny zakazujúce používanie pomocných techník (laser, elektrokoagulácia, rádiový nôž atď.) „podľa uváženia“ chirurga, v dôsledku čoho je pravdepodobnosť chyby sa zvyšujú a histológia odstráneného krtka sa nevykonáva 100 % času.

Imunohistochémia melanómu

Účinnou diagnostickou metódou, ktorá umožňuje určiť vlastnosti nádoru, ako aj jeho citlivosť na určité typy protinádorových liečiv, je imunohistochémia. Viac ako polovica kožných melanómov má mutácie v génoch BRAF a NRAS. Vďaka imunohistochemickej analýze je možné identifikovať špecifické mutácie v jadre nádorových buniek, čo umožňuje posúdiť stupeň účinnosti určitých cieľových liekov a predpísať čo najpresnejšiu terapiu.

Metóda je účinná aj na morfologickú diagnostiku anonymných metastatických novotvarov.

Špecialisti z Izraelského onkologického centra majú bohaté skúsenosti s histologickou diagnostikou. Diagnóza melanómu v Rusku a krajinách SNŠ sa líši od diagnostických protokolov používaných v Izraeli. Nedostatok klinických skúseností a nedostatok high-tech vybavenia vo väčšine zdravotníckych zariadení v SNŠ vedie k prípadom nezrovnalostí v diagnózach a štádiách v odborných názoroch špecialistov.

Ak v Izraeli vzniknú pochybnosti o morfológii a štádiu nádoru, privolajú sa na vyšetrenie ďalší odborníci (druhý názor). Tento prístup nám umožňuje znížiť pravdepodobnosť subjektívnej chyby v diagnostike na nulu.

Výhody histologickej diagnostiky v Izraeli

• Diagnostiku vykonávajú vysokokvalifikovaní odborníci s rozsiahlymi klinickými skúsenosťami.
• Testovanie sa vykonáva okamžite, do 1-3 dní.
• Počas histologického hodnotenia materiálu sa uplatňujú dodatočné kritériá, ktoré sa nepoužívajú v zdravotníckych zariadeniach krajín SNŠ.
• Diaľkové vyšetrenie vzoriek materiálu je možné.
• Patologické laboratóriá v Izraeli majú potrebné certifikáty na vykonávanie akéhokoľvek výskumu tkaniva, vr. genetický.

Melanóm je v počiatočných štádiách ľahko liečiteľný a je vlastne liečiteľný aj v štádiu mikrometastázy – včasná a správna diagnóza je kľúčová.

(malígny melanóm) sa vyznačuje veľmi rôznorodými klinickými prejavmi, stupňom agresivity rastu, sklonom k ​​metastázovaniu a prognózou. V súlade s rôznorodosťou klinických vlastností sa tento nádor vyznačuje extrémnou šírkou prejavov, ktoré si vyžadujú systematizáciu pri popise a tvorbe histologického záveru pre rôzne typy malígneho melanómu. Identifikácia všetkých pigmentovaných malígnych nádorov pod jednotným názvom „melanóm“ je v súčasnosti neprijateľná.

Rôzne histologické varianty malígneho melanómu (MM) sa líšia klinickými prejavmi, závažnosťou agresívnych vlastností, intenzitou metastáz a účinnosťou terapeutických intervencií, čo úzko súvisí s prežívaním pacienta.

Všetko vyššie uvedené je základom pre podrobné štúdium rôznych aspektov malígneho melanómu s cieľom vyvinúť klinické a histologické kritériá pre adekvátnu liečbu každého z variantov (foriem) malígneho melanómu.

V názvosloví kožných nádorov je známe veľké množstvo tmavých pigmentových novotvarov, ale dominantné postavenie medzi nimi má, samozrejme, melanóm. Primárna diagnostika pigmentových nádorov je zložitý problém a v diferenciálnej diagnostike týchto nádorov dominujú ich klinické prejavy.

Správna diagnóza melanómu

Pre správnu primárnu diagnózu melanómu je potrebné v prvom rade získať anamnézu pacienta a následne makroskopické a mikroskopické vyšetrenie nádoru.

Prieskum pacienta odhaľuje trvanie ochorenia, procesy na pozadí, subjektívne a objektívne symptómy, ich dynamiku, ako aj príznaky „nepotizmu“. Anamnézové údaje, ako je vek, tiež pomáhajú pri diagnostike melanómu: u detí sa melanóm zistí len zriedka a v puberte sa jeho výskyt prudko zvyšuje u žien v menopauze a v prítomnosti tehotenstva. Tieto údaje potvrdzujú informácie o hormonálnej závislosti melanocytových nádorov.

Diferenciálna diagnostika melanómu

Pri makroskopickom vyšetrení sa robí diferenciálna diagnostika medzi melanómom a množstvom pigmentovaných kožných nádorov, vrátane bazaliómu s pigmentáciou bazálnych častí epidermis, pigmentového „podráždeného“ seboroického keratómu, granulačného tkaniva, metatypického, modrého névu, juvenilného névu a samozrejme Reedov névus a dysplastický névus.

Veľký význam pri makroskopickej identifikácii pigmentovaného kožného novotvaru, najmä v počiatočných štádiách jeho vývoja, má štúdium jeho štruktúry pomocou dermatoskopu. Dermatoskop DELTA-10 vám umožňuje vidieť 10-násobne zväčšený obraz zmenenej oblasti kože, s jeho pomocou môžete identifikovať znaky charakteristické pre melanóm: nerovnomerné sfarbenie škvrny (rôzne farebné kombinácie od hnedej, čiernej, sivá, modrá až ružovkastá a biela); nerovný okraj so zubami a výstupkami; aureola zápalu a infiltrácie pozdĺž okraja škvrny; nerovný vyvýšený povrch – niekedy drsný, s krustami, niekedy so známkami ložiskovej povrchovej ulcerácie.

Najdôležitejšou úlohou v súčasnosti je odhaliť melanóm v počiatočných štádiách, t.j. na úrovniach I-II invázie podľa Clarka, keď je prognóza ochorenia zvyčajne ešte priaznivá.

Podľa klinických prejavov sa melanómy delia na ploché (plakové) a nodulárne (exofytické). Nádory plochého tvaru s hladkým okrajom a pestrým sfarbením, často so svetlými nepigmentovanými oblasťami, majú priaznivejšiu prognózu, rastú pomaly a metastázujú neskoro.

Nodulárne melanómy (exofytické, polypózne, solitárne, sférické, niekedy stopkaté, väčšinou infiltrované na báze) majú hladký alebo ulcerovaný a nekrotický povrch. Vyznačujú sa najvyššou malignitou podľa agresivity infiltratívneho rastu primárnej lézie a rýchlosti metastázovania. Obdobie klinického prejavu metastázy tejto formy melanómu od okamihu jeho výskytu je 2-3 roky.

Pri klinickom a morfologickom porovnaní je klinická diagnóza melanómu v 20 % prípadov chybná. Je to dané rôznorodosťou variantov pigmentotvorných melanocytárnych kožných nádorov, ako aj zložitou diferenciálnou diagnostikou melanómu s rôznymi kožnými nádormi nemelanocytového pôvodu.

Histologické vyšetrenie v diagnostike melanómu

Za základný diagnostický test pri overovaní klinickej diagnózy melanómu sa považuje histologická metóda vyšetrenia. Zároveň pri podozrení na malígny melanóm je neprijateľný incízny spôsob odberu biopata, kedy sa časť nádoru vyreže. Je dobre známe, že neúplné odstránenie melanómu vedie k rýchlemu šíreniu nádoru a rýchlemu metastázovaniu v dôsledku vysokej migračnej schopnosti atypických melanocytov.

Pri malých veľkostiach nádoru možno použiť operačnú metódu vo forme bezpečnej excíznej biopsie, pri ktorej sa vyreže celý nádor v zdravých tkanivách so vzdialenosťou minimálne 0,5 cm od jeho okraja pri overenej diagnóze melanóm široký sa vykonáva chirurgická excízia resekčných okrajov nádoru.

Pri histologickom vyšetrení melanómu je potrebné uviesť histologický variant štruktúry, bunkový typ melanómu, úroveň invázie podľa Clarka a popísať znaky, ktoré umožňujú posúdiť výber možnosti liečby a prognózu:

• histologický typ melanómu: povrchovo sa šíriaci, lentigo melanóm, nodulárny a akrálny;
• bunkový variant štruktúry: epiteloidná bunka, vretenovitá bunka, nebunková (malobunková) a zmiešaná;
• úroveň infiltračného rastu podľa Clarka: úroveň I - epidermis, úroveň II - papilárna vrstva dermis, úroveň III - retikulárna vrstva, úroveň IV - potné žľazy, úroveň V - tukové tkanivo; čím hlbšia je infiltrácia tkaniva malígnymi melanocytmi, tým horšia je prognóza;
• hrúbka nádoru podľa Breslowa; najpriaznivejšia možnosť je 0,76 mm, čo zodpovedá kr. in situ;
• ulcerácia;
• procesy na pozadí;
• závažnosť pigmentácie;
• závažnosť reaktívneho infiltrátu;
• mitózy, vrátane patologických;
• angiomatóza.

Za obzvlášť dôležitý a informatívny (pre liečbu a prognózu) aspekt diagnózy melanómu možno považovať úroveň invázie podľa Clarka.

Histologický obraz malígneho melanómu (pozri obrázok nižšie), napriek extrémne širokej rozmanitosti, nespôsobuje patológovi ťažkosti, ak obsahuje všetky znaky malignity: atypiu buniek a štruktúry tkaniva, infiltratívny rast a melanín.

Rôznorodosť histologického obrazu je spôsobená rôznymi cytologickými charakteristikami nádoru, štruktúrou, odchýlkami v tvorbe pigmentu, nerovnakým stupňom diferenciácie či polymorfizmom. To všetko sťažuje vytvorenie histologickej klasifikácie, ktorá by bola klinicky relevantná, pretože klasifikácie, ktoré majú len deskriptívny význam, sa nemôžu podieľať na vývoji biologických a prognostických kritérií pre malígny nádor akejkoľvek histogenézy. Skúsenosti, ktoré sme nazbierali v problematike štruktúry a jej vzťahu k biológii melanómu, nám dávajú dôvod akceptovať klasifikáciu malígnych melanómov s prihliadnutím na histologickú štruktúru a cytologické znaky ich tkanív. Vždy berieme do úvahy stupeň infiltrácie dermis aj epidermis.

Štruktúra nádoru

Štruktúra nádoru má dva hlavné varianty: vnorený (pripomína rakovinu) a difúzny (pripomína sarkóm). Pri vnorenej štruktúre sú bunky zoskupené do buniek, šnúr alebo stĺpcov rôznych veľkostí a tvarov.

Pri difúznej štruktúre (pozri obrázok nižšie) sa pozorujú miešacie zväzky, čo dáva obraz pripomínajúci nediferencovaný sarkóm.

Zvyčajne u daného pacienta prevláda jeden z typov, ale napriek tomu je difúzna štruktúra častejšie pozorovaná v centrálnych oblastiach a vnorená štruktúra v periférnych oblastiach (pozri obrázok nižšie).

Niekedy môžete nájsť melanóm s jednou histologickou štruktúrou, čo sťažuje patológovi, najmä keď pod mikroskopom vidí melanóm s difúznou štruktúrou a bez pigmentu.

Hlavné bunky malígneho melanómu

Cytologicky sa malígny melanóm skladá z dvoch hlavných typov buniek: epiteloidných a vretenovitých. Nemáme dostatočné dôvody na to, aby sme pripustili, že existuje malígny melanóm zložený z takzvaných nevoidných buniek (Mishima).

"Pigmentované nádory", R. Ikonopisov, R. Raichev

Ahojte všetci!
Od mája žijem s diagnózou melanóm - netrpím, okrem záchvatov paranoje pod vplyvom hororových príbehov z internetu a hrôz ruskej medicíny.
7. januára som mal 33 rokov a rozhodol som sa, že ako Ilya Muromets budem hneď teraz behať so všetkými)))

V skutočnosti príbeh nie je nikdy vtipný (ešte raz o tom, prečo je v Rusku vysoká úmrtnosť na onkológiu). Niekoľko rokov mi krtek pod prsiami rástol a rástol a stále som ho chcel odstrániť, ale ako obvykle nemám čas alebo sa chvost odlomí. V máji som mala pocit, že ma svrbí krtko, stiahla som sa a išla ho odstrániť. Tu je odvážna poznámka - nemusíte robiť to, čo som urobil ja. Pretože som nešiel na onkologickú kliniku (to slovo som niekoľkokrát krátko počul), ale na platenú kliniku „Medicína“, kde mi dermatologička-onkologička Olga Nikolaevna Mashkova okamžite povedala, že krtek je „podozrivý“, ale namiesto toho, aby ma okamžite poslala „kam treba“, odstránila mi to laserom, spoliehajúc sa na to, že v Herzene robia histológiu. Najprv prišla odpoveď od Herzena, že ide o dysplázický névus 3. stupňa, ale v záverečnej správe sa uvádzalo „melanóm in situ“. Ale musím povedať, že som už čítal veľa internetových hororových príbehov o melanóme na internete a bol som v tomto strašne zbabelý. K tomu mi doktor povedal, že vraj insitu je hovadina, buď zdravý, ži bohato, nezabudni sa dať vyšetriť (úplný zoznam ultrazvuk, MRI a všeličo iné) a prihlásiť sa u obvodného onkológa, ale v r. generál, nie je sa čoho obávať, s in situ žijú tristo rokov a je im to jedno. Tu by sa mnohí upokojili. Ale ja nie. "Dostať sa k samotnej podstate" je naše motto) a rozhodol som sa - pôjdem a ešte raz skontrolujem diagnózu. V Blokhin. Koniec koncov, je to uznávaná onkologická inštitúcia. Áno, a je čas. A peniaze.

Išiel som. Na začiatok som sa päťkrát stratil na ceste do patologickej anatómie (hoďte na mňa papuče - ale tam naozaj nebudete rozumieť, kam ísť bez pol litra))). Potom ma zarazili tie rady (dopravník!!! plech!). No podla vysledkov IHC (naco mi mimochodom bolo treba IHC, a nie hlupu reviziu histologie - ine ako extra peniaze na urad - neviem) - sa mi stav rapidne zhorsil na IIb sadia. a na nodulárny melanóm (namiesto povrchového šírenia). Ojoj! A zároveň nechceli, aby som si na recepcii vybavil kartičku (akože u nás chodia všelijakí ľudia do platených ambulancií a potom po nich musíme upratovať) a keď som sa konečne dostal do tzv. konzultácii ma poslali domov aj s odpoveďou na otázku „potrebujem dodatočne jazvu?“ - "Ak chcete spotrebnú daň, ak chcete, nie."

Úplne mimo kontroly som sa rozhodol vysporiadať sa s Herzenom. Prišla s ich počiatočnými výsledkami a výsledkami Blokhina a položila rečnícku otázku "tak čo je toto?" Na čo som dostal fenomenálnu odpoveď: "Takže sme ti dali ľahšiu etapu - prečo si nešťastný?" Ha)) dnes mi dávate ľahkú etapu a zajtra budem tlačiť svoje kone)))) v pohode) neochotne vzal všetky moje haraburdy na kontrolu (zadarmo!). Na základe výsledkov konzultácie s Frankom nebola diagnóza insitu, ale nie taká hrozná ako Blokhin.

Pri pohľade do budúcnosti chcem povedať, že mám aj 4. histologický záver, ktorý sa líši od predchádzajúcich 3 (zo 62)))) - niečo medzi Herzenovým 2. záverom a Blokhinovým záverom.

Po všetkých týchto ťažkostiach som sa rozplakal a pripíjal na svoje dlhé zdravie a išiel som sa odovzdať obvodnému onkológovi (v Krylatskoye), ktorý mi dal odporúčanie na hospitalizáciu v 62. roku na širšiu excíziu jazvy.

Zhuravlev ma operoval (6. operácia). Všetko prebehlo dobre, ale počas cesty na operačnú sálu sa mi pred očami premietol celý život))) A vôbec, atmosféra v našich nemocniciach je taká, že sama pumpuje energiu z pacientov. Buď som skleníková kvetina, alebo skutočne zoslabnem, keď zostanem medzi týmito stenami a týmito príkazmi.

Týždeň po operácii som sa ponáhľala autom do Jurmaly (týždeň pred operáciou som tam zobrala mamu a jej 7-ročnú dcérku). Histológia vyrezanej jazvy sa vrátila čistá. Išiel som k onkológovi a dostal som odporúčania na pravidelné vyšetrenia. Ale úprimne povedané, nie je možné použiť bezplatnú medicínu na všetky záležitosti - naša klinika je taká malinká, že tam nie je ani röntgen, takže musíte ísť do veľkej regionálnej a tam je odpadkové peklo. (pretože nie som pripravený na röntgen za 1000 rubľov sedieť za dverami 4 hodiny). tak ma vyšetrujú na rôznych miestach - ultrazvuk v obvode, krv - od známych laborantiek z nemocnice pre veteránov, nádorové markery a dermatoskopia - v 62 mi robili lymfatické uzliny v Herzene, v 62 v centre Gritsenko (tam je vynikajúci ultrazvukový špecialista – mamológ).
Nikto mi nepredpisal ziadnu doplnkovu liecbu (imunoterapiu) (hoci mam imunitu - odtrhni a vyhoď a nie je jasné, či melanóm drepol pre slabú imunitu, alebo imunita zlyhala kvôli tomu, že nádor bol postupne rastie).

Najprv som sa samozrejme snažila zabaliť do plachty a bolo mi strašne ľúto, že namiesto 2 mesiacov v Egypte (som fanúšik windsurfingu) som strávila leto v nemocnici a že som nemohla robiť čokoľvek a musel som zošrotovať svoj surf a snowboard, a potom som sa rozhodol, že musím žiť naplno, dnes - v októbri som odišiel s manželom do Vietnamu, začal som ovládať klasický surfing (vynovil som si jednodielne plavky na v tom istom čase), potom som vzal mamu do Madridu (kto iný by ju zobral, ak nie ja), na Silvestra sme išli s manželom a dcérou do Dahabu, povozili sa a poriadne zažúrovali - všetky myšlienky na zlé zmizli z mojej hlavy )

Teraz ma opäť znepokojuje otázka – ako inak sa môžem liečiť/poistiť a aké ďalšie testy by som mal absolvovať?
otázky v tejto súvislosti
- oplatí sa vyžadovať od onkológa, aby odporučil 62 pre mutáciu braf?
- Mali by sme trvať na imunoterapii?
- Má zmysel ísť do zahraničia na biopsiu sentinelových lymfatických uzlín? (podľa ultrazvuku bolo všetko jasné + naozaj, naozaj stále nemôžem akceptovať, že po tomto už nebude možné surfovať)

Z doteraz načrtnutých plánov - revízia histológie buď vo Švajčiarsku alebo v Izraeli. Pretože 4 rôzne interpretácie diagnózy sú príliš veľa))