Z.K. Zeinulina

GKP na RVC City Clinic č.4, detský lekár

Veľké nebezpečenstvo pre deti predstavuje rozšírený výskyt akútneho zápalu pľúc. Včasná správna diagnostika akútneho zápalu pľúc u detí, posúdenie závažnosti ochorenia s prihliadnutím na sprievodné ochorenia, správny výber antibakteriálnej terapie umožňuje deťom plne sa zotaviť zo zápalu pľúc, znížiť komplikácie a úmrtnosť na zápal pľúc.

Bibliografia: 5.

Kľúčové slová: deti, zápal pľúc, etiológia, antibiotiká.

Pneumónia je skupina akútnych infekčných ochorení (infekčných procesov) rôznej etiológie, patogenézy a morfológie, charakterizovaných poškodením dýchacích častí pľúc s povinnou prítomnosťou intraalveolárnej exsudácie.

Každý rok v Rusku ochorie na zápal pľúc 1,5 milióna ľudí a správna diagnóza sa stanoví u 1/3 pacientov (3).

Akútna pneumónia (AP) je akútne respiračné ochorenie s lokálnymi prejavmi v pľúcach, potvrdené röntgenom.

Súčasné trendy akútnej pneumónie (5):

Zvýšená frekvencia intracelulárnych mikroorganizmov;

nadmerná (56 %) a poddiagnostikovaná (33 %);

Uprednostňovanie perorálneho užívania antibakteriálnych liekov;

Kratšie kurzy antibakteriálnej terapie;

Odmietnutie intravenóznych tekutín a gama globulínu;

Nevhodnosť fyzioterapie.

Klasifikácia pneumónie dnes (2):

Podľa formy - fokálne, fokálne-konfluentné, lobárne, segmentové, intersticiálne;

Podľa miesta výskytu a etiológie - komunitné, nozokomiálne, perinatálne, imunodeficitné, atypické, na pozadí chrípky, aspiračné;

Podľa priebehu - akútna do 6 týždňov, zdĺhavá pri absencii rozlíšenia po dobu 6 týždňov až 8 mesiacov;

Podľa prítomnosti komplikácií - nekomplikované, komplikované.

Kritériá na diagnostiku zápalu pľúc: zhoršený celkový stav, zvýšená telesná teplota, kašeľ, dýchavičnosť rôznej závažnosti, charakteristické fyzické zmeny v pľúcach. Röntgenové potvrdenie je založené na identifikácii infiltračných zmien na röntgenovom snímku. Nasledujúce faktory majú veľký význam v patogenéze pneumónie:

mikroaspirácia sekrétov z nosohltanu sa vyskytuje u 70 % zdravých jedincov (zhoršené samočistenie);

inhalácia aerosólu s mikroorganizmami: nositeľmi pneumokoka je 60 % detí predškolského veku a 30 % detí a dospelých v školskom veku;

20-40% detí v predškolských zariadeniach je nositeľmi Haemophilus influenzae;

môže dôjsť k hematogénnemu šíreniu infekcie a priamemu šíreniu infekcie zo susedných orgánov.

Zlatý štandard pre klinickú diagnostiku (4):

Zvýšená telesná teplota;

Dýchavičnosť (do 2 mesiacov - 60; 2 - 12 mesiacov - 50; 1 - 5 rokov - 40);

Lokálne auskultačné a perkusné symptómy;

Leukocytóza pri analýze periférnej krvi;

Röntgenové zmeny;

Toxikóza.

Po stanovení diagnózy je dôležitý výber počiatočného antibiotika (1).

Výber počiatočného antibiotika závisí od klinickej situácie, antimikrobiálneho spektra účinku vybraného antibiotika, výsledkov bakterioskopie výteru zo spúta, farmakokinetiky antimikrobiálneho lieku, závažnosti pneumónie, bezpečnosti a ceny lieku, spektrum antibakteriálneho účinku vrátane potenciálnych patogénov, preukázaná klinická a mikrobiologická účinnosť, jednoduché použitie, akumulácia v mieste zápalu, dobrá znášanlivosť a bezpečnosť, dostupná cena.

Vek 1-6 mesiacov. Hospitalizácia je nevyhnutná!

„Typická“ pneumónia: amoxicilín, amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám, cefalosporíny 3. generácie.
„Atypická“ pneumónia – makrolidy.

Nezávažná pneumónia u detí vo veku 6 mesiacov – 6 rokov

lieky voľby: amoxicilín, makrolidy, alternatívne lieky amoxicilín/klavulanát, cefuroximaxetil Nad 7 rokov amoxicilín, makrolidy.

Je možné prejsť na perorálne antibiotiká, ak

stabilná normalizácia teploty, zníženie dýchavičnosti a kašľa, zníženie leukocytózy a neutrofílie krvi (5-10 dní terapie).

Ak je zreteľná klinicky pozitívna dynamika, kontrolný röntgen po prepustení nie je potrebný, ale je potrebná ambulantná röntgenová kontrola po 4-5 týždňoch.

Nasledujúce indikácie nie sú indikáciami na pokračovanie antibakteriálnej liečby: horúčka nízkeho stupňa, suchý kašeľ, pretrvávajúce sipot v pľúcach,

zrýchlenie ESR, pretrvávajúca slabosť, potenie, pretrvávanie reziduálnych zmien na RTG snímke (infiltrácia, zosilnenie vzoru)

Terapia sa považuje za neúčinnú, ak nedôjde k zlepšeniu do 24 až 48 hodín: príznaky respiračného zlyhania sa zvyšujú; pokles systolického tlaku, čo naznačuje vývoj infekčného šoku; zvýšenie veľkosti pľúcnej infiltrácie o viac ako 50% v porovnaní s počiatočnými údajmi; objavenie sa iných prejavov zlyhania orgánov. V týchto prípadoch je potrebné prejsť na alternatívne AB a posilniť funkčnú podporu orgánov a systémov.

Chyby v antibakteriálnej liečbe: predpisovanie gentamicínu, kotrimoxazolu, perorálneho ampicilínu a antibiotík v kombinácii s nystatínom, časté zmeny antibiotík počas liečby,

pokračovanie v antibakteriálnej liečbe až do úplného vymiznutia všetkých klinických a laboratórnych parametrov (2,3).

Požiadavky na hospitalizáciu (3):

Dieťa má menej ako 2 mesiace. bez ohľadu na závažnosť a rozsah procesu

Vek do 3 rokov s lobárnym poškodením pľúc

Vek do 5 rokov s poškodením viac ako jedného laloku pľúc

Leukopénia< 6 тыс., лейкоцитоз >20 tisíc

Atelektáza

Nepriaznivá lokalizácia (C4-5)

Deti s ťažkou encefalopatiou akéhokoľvek pôvodu

Deti prvého roku života s vnútromaternicovými infekciami

Deti s vrodenými chybami, najmä srdcovými chybami

Deti so súbežnou bronchiálnou astmou, diabetes mellitus, ochoreniami kardiovaskulárneho systému, obličiek a onkohematológie

Deti zo zlých sociálnych pomerov

Nedostatok zaručeného vykonávania terapeutických opatrení doma

Priamou indikáciou k hospitalizácii je toxický priebeh zápalu pľúc: dýchavičnosť nad 60 za minútu u detí prvého roku života a nad 50 za minútu u detí nad jeden rok; retrakcia medzirebrových priestorov a najmä jugulárnej jamky počas dýchania; stonavé dýchanie, nepravidelný rytmus dýchania; príznaky akútneho srdcového zlyhania; nezvládnuteľná hypertermia; porucha vedomia, kŕče.

Komplikovaný priebeh pneumónie: pneumónna toxikóza rôznej závažnosti; zápal pohrudnice; pľúcna deštrukcia, pľúcny absces; pneumotorax; pyopneumotorax.

Závery: Za posledné 3 roky pediatri uskutočňovali včasnú detekciu akútnej pneumónie a včasnú hospitalizáciu v pediatrických oblastiach. Po prepustení z nemocnice sa vykonávajú rehabilitačné opatrenia a lekárske vyšetrenie. Neboli žiadne úmrtia, pretože Boli diagnostikované včas a bola predpísaná adekvátna liečba.

V zimnom období, s nástupom chladného počasia, sa zvyšuje riziko ochorení horných a dolných dýchacích ciest: zápal pľúc, bolesť hrdla, tracheitída.

Pneumónia je v súčasnosti jednou z najčastejších chorôb. Napriek úspechom medikamentóznej terapie je zápal pľúc stále považovaný za nebezpečné a niekedy dokonca smrteľné ochorenie. Pacienti so zápalom pľúc tvoria významné percento tých, ktorí vyhľadávajú lekársku starostlivosť na ambulanciách, terapeutických a pneumologických oddeleniach nemocníc, čo je spojené s vysokou chorobnosťou najmä v období chrípkových epidémií a prepuknutia akútnych respiračných ochorení.

Ide o akútne infekčné ochorenie prevažne bakteriálnej (vírusovej) etiológie, vyznačujúce sa fokálnym poškodením dýchacích častí pľúc, prítomnosťou intraalveolárnej exsudácie, zisteným pri fyzickom a inštrumentálnom vyšetrení, vyjadrené v rôznej miere febrilnou reakciou a intoxikácie.

Zápalové ochorenie pľúc možno predpokladať, ak sú prítomné nasledujúce príznaky:

Horúčka (teplota nad 38 stupňov);
Intoxikácia, všeobecná nevoľnosť, strata chuti do jedla;
Bolesť pri dýchaní na strane postihnutých pľúc, zhoršená kašľom (keď je pleura zapojená do procesu zápalu);
Kašeľ je suchý alebo s hlienom;
Dýchavičnosť.

Diagnózu stanovuje lekár. V prvý deň choroby je dôležité vyhľadať lekársku pomoc. Röntgen hrudníka, počítačový tomogram a auskultačné údaje pomáhajú lekárovi stanoviť diagnózu. Výber medikamentóznej terapie je prísne individuálny v závislosti od podozrenia na pôvodcu ochorenia. Liečba pneumónie sa vykonáva ambulantne alebo ústavne v závislosti od závažnosti ochorenia. Indikácie pre hospitalizáciu určuje lekár.

Relevantnosť problému zápalu pľúc

Problém diagnostiky a liečby zápalu pľúc je jedným z najpálčivejších v modernej terapeutickej praxi. Len za posledných 5 rokov sa výskyt v Bielorusku zvýšil o 61 %. Úmrtnosť na zápal pľúc sa podľa rôznych autorov pohybuje od 1 do 50%. V našej republike sa za 5 rokov zvýšila úmrtnosť o 52 %. Napriek pôsobivým úspechom farmakoterapie a vývoju nových generácií antibakteriálnych liekov je podiel pneumónie v štruktúre chorobnosti pomerne veľký. V Rusku tak lekári každoročne sledujú viac ako 1,5 milióna ľudí na túto chorobu, z ktorých 20% je hospitalizovaných kvôli závažnosti stavu. Medzi všetkými hospitalizovanými pacientmi s bronchopulmonálnym zápalom, nepočítajúc ARVI, počet pacientov s pneumóniou presahuje 60%.

V moderných podmienkach „ekonomického“ prístupu k financovaniu zdravotníctva je prioritou čo najvhodnejšie vynakladanie alokovaných rozpočtových prostriedkov, čo predurčuje vypracovanie jasných kritérií a indikácií pre hospitalizáciu pacientov so zápalom pľúc, optimalizáciu terapie s cieľom získať dobrú konečný výsledok pri nižších nákladoch. Na základe princípov medicíny založenej na dôkazoch sa nám javí dôležité diskutovať o tomto probléme v súvislosti s naliehavou potrebou zaviesť do každodennej praxe jasné kritériá hospitalizácie pacientov so zápalom pľúc, ktoré by uľahčili prácu lokálnemu terapeutovi, rozpočtové prostriedky a včas predpovedať možné následky choroby.

Úmrtnosť na zápal pľúc je dnes jedným z hlavných ukazovateľov činnosti zdravotníckych zariadení. Organizátori zdravotnej starostlivosti a lekári sú povinní neustále znižovať tento ukazovateľ, žiaľ, bez zohľadnenia objektívnych faktorov vedúcich k smrti u rôznych kategórií pacientov. O každom prípade úmrtia na zápal pľúc sa diskutuje na klinických a anatomických konferenciách.

Medzitým svetové štatistiky naznačujú nárast úmrtnosti na zápal pľúc, a to aj napriek pokroku v jeho diagnostike a liečbe. V Spojených štátoch je táto patológia na šiestom mieste v štruktúre úmrtnosti a je najčastejšou príčinou úmrtí na infekčné choroby. Ročne je zaznamenaných viac ako 60 000 smrteľných následkov pneumónie a jej komplikácií.

Malo by sa predpokladať, že vo väčšine prípadov je zápal pľúc vážnou a vážnou chorobou. Pod jeho maskou sa často skrýva tuberkulóza a rakovina pľúc. Štúdia pitevných správ ľudí, ktorí zomreli na zápal pľúc viac ako 5 rokov v Moskve a Petrohrade, ukázala, že správna diagnóza bola stanovená v priebehu prvého dňa po prijatí do nemocnice u menej ako tretiny pacientov a v priebehu prvého týždňa - v 40 %. 27 % pacientov zomrelo v prvý deň pobytu v nemocnici. Koincidencia klinických a patoanatomických diagnóz bola pozorovaná v 63% prípadov, pričom nedostatočná diagnóza pneumónie bola 37% a nadmerná diagnóza - 55% (!). Dá sa predpokladať, že miera detekcie zápalu pľúc v Bielorusku je porovnateľná s mierou v najväčších ruských mestách.

Možno dôvodom takýchto depresívnych čísel je zmena súčasného štádia „zlatého štandardu“ na diagnostikovanie pneumónie, ktorý zahŕňa akútny nástup ochorenia s horúčkou, kašeľ so spútom, bolesť na hrudníku, leukocytózu a menej často leukopéniu s neutrofilnou posun v krvi, rádiologicky detegovateľný infiltrát v pľúcnom tkanive, ktorý predtým nebol definovaný. Mnohí výskumníci si všímajú aj formálny, povrchný prístup lekárov k otázkam diagnostiky a liečby tak „dlho známeho a dobre študovaného“ ochorenia, akým je zápal pľúc.

Čítaš tému:

O probléme diagnostiky a liečby zápalu pľúc

Pneumónia získaná v komunite u detí: klinické, laboratórne a etiologické znaky

Štátna lekárska akadémia v Orenburgu

Relevantnosť. Choroby dýchacích ciest zaujímajú jedno z popredných miest v štruktúre chorobnosti a úmrtnosti u detí. Dôležitú úlohu medzi nimi zohráva pneumónia. Je to spôsobené jednak vysokým výskytom lézií dýchacích ciest u detí, jednak vážnou prognózou mnohých neskoro diagnostikovaných a neliečených pneumónií. V Ruskej federácii sa výskyt pneumónie u detí pohybuje v rozmedzí 6,3 – 11,9 %. Jedným z hlavných dôvodov nárastu počtu zápalov pľúc je vysoká chybovosť diagnostiky a neskorá diagnostika. Výrazne sa zvýšil podiel pneumónie, pri ktorej klinický obraz nezodpovedá rádiologickým údajom, a zvýšil sa počet asymptomatických foriem ochorenia. Existujú tiež ťažkosti pri etiologickej diagnostike pneumónie, pretože v priebehu času sa zoznam patogénov rozširuje a mení. Donedávna bola komunitná pneumónia spojená hlavne so Streptococcus pneumoniae. V súčasnosti sa etiológia ochorenia výrazne rozšírila a okrem baktérií ju môžu reprezentovať aj atypické patogény (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), plesne, ale aj vírusy (chrípka, parainfluenza, metapneumovírusy a pod.). Táto úloha je obzvlášť veľká u detí mladších ako 5 4 rokov, to všetko vedie k predčasnej korekcii liečby, zhoršeniu stavu pacienta a predpisovaniu ďalších liekov, čo v konečnom dôsledku ovplyvňuje prognózu ochorenia. Napriek pomerne podrobnému štúdiu problému detskej pneumónie je teda potrebné objasniť moderné klinické znaky pneumónie, študovať význam rôznych patogénov, vrátane pneumotropných vírusov, pri tejto chorobe.

Účel štúdie: identifikácia moderných klinických, laboratórnych a etiologických znakov priebehu pneumónie u detí. Materiály a metódy. Uskutočnilo sa komplexné vyšetrenie 166 detí s pneumóniou získanou v komunite vo veku od 1 do 15 rokov, ktoré boli liečené na pneumologickom oddelení detskej nemocnice Detskej mestskej klinickej nemocnice v Orenburgu. Medzi skúmanými deťmi bolo 85 chlapcov (51,2 %) a 81 dievčat (48,8 %). Všetci pacienti boli rozdelení do 2 skupín podľa morfologických foriem zápalu pľúc (pacienti s fokálnym zápalom pľúc a segmentovým zápalom pľúc) a do 4 skupín podľa veku - malé deti (1 - 2 roky), predškoláci (3 - 6 rokov), žiaci základných škôl (7 - 10 rokov) a starší školáci (11 – 15 rokov). Všetci pacienti absolvovali nasledovné vyšetrenia: klinický krvný test, všeobecný test moču, biochemický krvný test na stanovenie hladiny C-reaktívneho proteínu (CRP), RTG hrudníka, mikroskopické a bakteriologické vyšetrenie spúta na flóru a citlivosť na antibiotiká. Na identifikáciu respiračných vírusov a S. pneumoniae 40 pacientov podstúpilo štúdiu tracheobronchiálnych aspirátov pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) v reálnom čase na detekciu ribonukleovej kyseliny (RNA) respiračného syncyciálneho vírusu, rinovírusu, metapneumovírusu, vírusu parainfluenzy 1, 2, 3 , 4 typy, adenovírus deoxyribonukleovej kyseliny (DNA) a pneumokok. Údaje získané počas štúdie boli spracované pomocou softvérového produktu STATISTICA 6.1. Počas analýzy sa uskutočnil výpočet elementárnej štatistiky, konštrukcia a vizuálna analýza korelačných polí súvislostí medzi analyzovanými parametrami, porovnanie frekvenčných charakteristík pomocou neparametrických metód chí-kvadrát, chí-kvadrát s Yatesovou korekciou. a Fisherovu presnú metódu. Porovnanie kvantitatívnych ukazovateľov v študijných skupinách bolo uskutočnené pomocou Studentovho t-testu pre normálne rozdelenie vzorky a Wilcoxon-Mann-Whitney U testu pre nenormálne rozdelenie. Vzťah medzi jednotlivými kvantitatívnymi charakteristikami bol zisťovaný metódou Spearmanovej poradovej korelácie. Rozdiely v priemerných hodnotách a korelačných koeficientoch boli považované za štatisticky významné na hladine významnosti p 9 /l, segmentové - 10,4±8,2 x10 9 /l.

V skupine segmentálnej pneumónie bola hodnota ESR vyššia ako pri fokálnej pneumónii - 19,11±17,36 mm/h oproti 12,67±13,1 mm/h, v tomto poradí (p 9/l až 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Zoznam použitých zdrojov:

1. Komunitná pneumónia u detí: prevalencia, diagnostika, liečba a prevencia. – M.: Pôvodná úprava, 2012. – 64 s.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infekcie dýchacích ciest získané v komunite. Sprievodca pre lekárov - M.: Premier MT, Naše mesto, 2007. - 352 s.

Nemocničný zápal pľúc

Hlavné karty

ÚVOD

Pneumónia je v súčasnosti veľmi naliehavým problémom, pretože napriek neustále rastúcemu počtu nových antibakteriálnych liekov zostáva úmrtnosť na toto ochorenie vysoká. V súčasnosti sa z praktických dôvodov delí zápal pľúc na komunitný a nozokomiálny. V týchto dvoch veľkých skupinách sú aj aspiračné a atypické pneumónie (spôsobené intracelulárnymi pôvodcami - mykoplazmy, chlamýdie, legionely), ako aj pneumónie u pacientov s neutropéniou a/alebo na pozadí rôznych imunodeficiencií.

Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb stanovuje definíciu pneumónie výlučne na základe etiológie. Vo viac ako 90% prípadov je HP bakteriálneho pôvodu. Vírusy, huby a prvoky sa vyznačujú minimálnym „príspevkom“ k etiológii ochorenia. V priebehu posledných dvoch desaťročí došlo k významným zmenám v epidemiológii HP. Ten je charakterizovaný zvýšeným etiologickým významom patogénov ako mykoplazmy, legionely, chlamýdie, mykobaktérie, pneumocystis a výrazným zvýšením rezistencie stafylokokov, pneumokokov, streptokokov a Haemophilus influenzae na najpoužívanejšie antibiotiká. Získaná rezistencia mikroorganizmov je z veľkej časti spôsobená schopnosťou baktérií produkovať beta-laktamázy, ktoré ničia štruktúru beta-laktámových antibiotík. Nozokomiálne kmene baktérií sú zvyčajne vysoko odolné. Tieto zmeny sú čiastočne spôsobené selektívnym tlakom na mikroorganizmy zo širokého používania nových širokospektrálnych antibiotík. Ďalšími faktormi sú nárast počtu multirezistentných kmeňov a nárast počtu invazívnych diagnostických a terapeutických výkonov v modernej nemocnici. V ranej ére antibiotík, keď mal lekár k dispozícii iba penicilín, bolo asi 65 % všetkých nozokomiálnych infekcií, vrátane praktického lekára, spôsobených stafylokokmi. Zavedenie betalaktámov rezistentných na penicilinázu do klinickej praxe znížilo relevanciu stafylokokovej nozokomiálnej infekcie, no zároveň vzrástol význam aeróbnych gramnegatívnych baktérií (60 %), ktoré nahradili grampozitívne patogény (30 %) a anaeróby ( 3 %). Od tejto doby sa multirezistentné gramnegatívne mikroorganizmy (koliformné aeróby a Pseudomonas aeruginosa) stali jedným z najvýznamnejších nozokomiálnych patogénov. V súčasnosti dochádza k oživeniu grampozitívnych mikroorganizmov ako skutočných nozokomiálnych infekcií s nárastom počtu rezistentných kmeňov stafylokokov a enterokokov.

V priemere je výskyt pneumónie získanej v nemocnici (HAP) 5-10 prípadov na 1000 hospitalizovaných pacientov, ale u pacientov na mechanickej ventilácii sa toto číslo zvyšuje 20-krát alebo viac. Úmrtnosť na HP, napriek objektívnym pokrokom v antimikrobiálnej chemoterapii, je dnes 33 – 71 %. Vo všeobecnosti nozokomiálna pneumónia (NP) predstavuje asi 20 % všetkých infekcií získaných v nemocnici a je na treťom mieste po infekciách rán a infekciách močových ciest. Frekvencia NP sa zvyšuje u pacientov, ktorí sú dlhodobo v nemocnici; pri použití imunosupresívnych liekov; u osôb trpiacich vážnymi chorobami; u starších pacientov.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA pneumónie získanej v nemocnici

Nemocničná (nozokomiálna, nozokomiálna) pneumónia (interpretovaná ako objavenie sa 48 a viac hodín po hospitalizácii nového pľúcneho infiltrátu v kombinácii s klinickými údajmi potvrdzujúcimi jeho infekčnú povahu (nová vlna horúčky, hnisavé spútum, leukocytóza atď.) a s vylúčenie infekcií, ktoré boli v inkubačnej dobe pri prijatí pacienta do nemocnice) je druhou najčastejšou a vedúcou príčinou úmrtí v štruktúre nozokomiálnych nákaz.

Štúdie uskutočnené v Moskve ukázali, že najčastejšími (až 60 %) bakteriálnymi patogénmi komunitnej pneumónie sú pneumokoky, streptokoky a Haemophilus influenzae. Menej často - stafylokok, klebsiella, enterobacter, legionella. U mladých ľudí je zápal pľúc častejšie spôsobený monokultúrou patogénu (zvyčajne pneumokokom) a u starších ľudí - asociáciou baktérií. Je dôležité poznamenať, že tieto asociácie sú reprezentované kombináciou grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov. Frekvencia mykoplazmy a chlamýdiovej pneumónie sa líši v závislosti od epidemiologickej situácie. Mladí ľudia sú častejšie náchylní na túto infekciu.

Infekcie dýchacích ciest sa vyskytujú v prítomnosti aspoň jedného z troch stavov: narušenie obranyschopnosti organizmu, vstup patogénnych mikroorganizmov do dolných dýchacích ciest pacienta v množstvách prevyšujúcich obranyschopnosť organizmu a prítomnosť vysoko virulentného mikroorganizmu. .
Prenikanie mikroorganizmov do pľúc môže prebiehať rôznymi spôsobmi, vrátane mikroaspirácie orofaryngeálnych sekrétov kolonizovaných patogénnymi baktériami, aspirácie obsahu pažeráka/žalúdka, vdýchnutia infikovaného aerosólu, prieniku zo vzdialeného infikovaného miesta hematogénnou cestou, exogénneho prieniku z infikované miesto (napríklad pleurálna dutina), priama infekcia dýchacieho traktu u intubovaných pacientov od personálu jednotky intenzívnej starostlivosti alebo, čo zostáva pochybné, prenosom z gastrointestinálneho traktu.
Nie všetky tieto cesty sú rovnako nebezpečné z hľadiska prieniku patogénov. Z možných ciest prieniku patogénnych mikroorganizmov do dolných dýchacích ciest je najbežnejšia mikroaspirácia malých objemov orofaryngeálnych sekrétov predtým kontaminovaných patogénnymi baktériami. Keďže mikroaspirácia sa vyskytuje pomerne často (napr. mikroaspirácia počas spánku je pozorovaná minimálne u 45 % zdravých dobrovoľníkov), práve prítomnosť patogénnych baktérií, ktoré dokážu prekonať ochranné mechanizmy v dolných dýchacích cestách, zohráva dôležitú úlohu pri vzniku zápalu pľúc. V jednej štúdii bola orofaryngeálna kontaminácia enterickými gramnegatívnymi baktériami (EGN) relatívne zriedkavá (

Štúdium faktorov prispievajúcich k rozvoju pneumónie získanej v komunite a analýza účinnej liečby

Popis: V posledných rokoch narastá počet pacientov s ťažkou a komplikovanou komunitnou pneumóniou. Jednou z hlavných príčin ťažkého priebehu pneumónie je podcenenie závažnosti stavu pri prijatí do nemocnice pre zlý klinický, laboratórny a rádiologický obraz v počiatočnom období rozvoja ochorenia. V Rusku sa zdravotnícky personál aktívne zúčastňuje na konferenciách o prevencii zápalu pľúc.

Dátum pridania: 25.07.2015

Veľkosť súboru: 193,26 KB

Ak vám táto práca nevyhovuje, v spodnej časti stránky je zoznam podobných prác. Môžete tiež použiť tlačidlo vyhľadávania

Kapitola 1. Čo je komunitná pneumónia?

1.6. Odlišná diagnóza

1.8. Antibakteriálna terapia

1.9. Komplexná liečba komunitnej pneumónie

1.10. Sociálno-ekonomické aspekty

1.11. Preventívne opatrenia

KAPITOLA 2. Analýza štatistických údajov o pneumónii v meste Salavat

Výsledky vykonanej práce

Ochorenia dýchacích ciest sú jednou z hlavných príčin chorobnosti a úmrtnosti na celom svete. V súčasnom štádiu sa klinický priebeh mení a závažnosť týchto ochorení sa zhoršuje, čo vedie k nárastu rôznych komplikácií, invalidity a zvyšujúcej sa úmrtnosti. Komunitná pneumónia stále zostáva jednou z vedúcich patológií v skupine respiračných ochorení. Výskyt pneumónie získanej v komunite vo väčšine krajín je 10 – 12 %, pričom sa líši v závislosti od veku, pohlavia a sociálno-ekonomických podmienok.

V posledných rokoch narastá počet pacientov s ťažkou a komplikovanou komunitnou pneumóniou. Jednou z hlavných príčin ťažkého priebehu pneumónie je podcenenie závažnosti stavu pri prijatí do nemocnice, vzhľadom na zlý klinický, laboratórny a rádiologický obraz v počiatočnom období rozvoja ochorenia. Množstvo prác však poukazuje na podceňovanie údajov z klinických a laboratórnych štúdií, navrhuje zložité metódy prognózy a často ignoruje integrovaný prístup k vyšetrovaniu pacientov. V tomto smere narastá aktuálnosť problému komplexného kvantitatívneho hodnotenia závažnosti stavu pacienta s komunitnou pneumóniou a predikcie priebehu ochorenia v počiatočných štádiách hospitalizácie.

V Rusku sa zdravotnícky personál aktívne zúčastňuje konferencií o prevencii zápalu pľúc. Skúšky sa vykonávajú každoročne v zdravotníckych zariadeniach. Ale, bohužiaľ, napriek takejto práci zostáva počet prípadov zápalu pľúc jedným z hlavných problémov v našej krajine.

Relevantnosť problému. Táto práca sa zameriava na závažnosť ochorenia vzhľadom na veľký počet prípadov ťažkých následkov. Situácia sa neustále monitoruje a študujú sa štatistiky chorobnosti, najmä zápalov pľúc.

Vzhľadom na túto situáciu ohľadom zápalu pľúc som sa rozhodol tento problém riešiť.

Účel štúdie. Štúdium faktorov prispievajúcich k rozvoju pneumónie získanej v komunite a analýza účinnej liečby.

Predmet štúdia. Pacienti s pneumóniou získanou v komunite v nemocničnom prostredí.

Predmet štúdia. Úloha záchranára pri včasnom odhalení komunitnej pneumónie a adekvátnej liečbe.

1) Identifikujte a študujte príčiny, ktoré prispievajú k ochoreniu komunitnej pneumónie.

2) Stanovte rizikové faktory pre výskyt komunitnej pneumónie.

3) Posúdiť komparatívnu klinickú, bakteriologickú účinnosť a bezpečnosť rôznych režimov antibakteriálnej terapie pri liečbe hospitalizovaných pacientov s pneumóniou získanou v komunite.

4) Oboznámenie sa s úlohou záchranára v prevencii a liečbe komunitne získanej pneumónie.

Hypotéza. Pneumónia získaná v komunite je definovaná ako medicínsky a sociálny problém.

Praktický význam mojej práce bude spočívať v tom, aby sa populácia dobre orientovala v príznakoch zápalu pľúc, rozumela rizikovým faktorom ochorenia, prevencii a dôležitosti včasnej a účinnej liečby tohto ochorenia.

Komunitná pneumónia je jednou z najčastejších infekčných chorôb dýchacích ciest. Najčastejšie je táto choroba príčinou smrti z rôznych infekcií. K tomu dochádza v dôsledku zníženia imunity ľudí a rýchlej adaptácie patogénov na antibiotiká.

Komunitná pneumónia je infekčné ochorenie dolných dýchacích ciest. Komunitná pneumónia u detí a dospelých sa vo väčšine prípadov vyvíja ako komplikácia vírusovej infekcie. Názov zápal pľúc charakterizuje podmienky, za ktorých sa vyskytuje. Človek ochorie doma, bez akéhokoľvek kontaktu so zdravotníckym zariadením.

Aký je zápal pľúc? Toto ochorenie je rozdelené do troch typov:

Najväčšou skupinou je mierny zápal pľúc. Lieči sa ambulantne, doma.

Ochorenie má strednú závažnosť. Takáto pneumónia sa lieči v nemocnici.

Závažná forma zápalu pľúc. Liečia sa len v nemocnici, na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Čo je komunitná pneumónia?

Komunitná pneumónia akútne infekčné zápalové ochorenie prevažne bakteriálnej etiológie, ktoré vzniklo v komunitnom prostredí (mimo nemocnice alebo neskôr ako 4 týždne po prepustení z nemocnice, alebo diagnostikované v prvých 48 hodinách od hospitalizácie, alebo sa vyvinulo u pacienta, ktorý nebol v domovoch dôchodcov/oddelení dlhodobé lekárske pozorovanie viac ako 14 dní, s poškodením dýchacích častí pľúc (alveoly, malokalibrové priedušky a bronchioly), častou prítomnosťou charakteristických symptómov (akútna horúčka, suchý kašeľ s následným spútom produkcia, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť) a predtým chýbajúce klinické príznaky – rádiologické príznaky lokálneho poškodenia, ktoré nesúvisia s inými známymi príčinami.

Komunitný zápal pľúc je jedným z najčastejších ochorení dýchacích ciest. Jeho výskyt je 8-15 na 1000 obyvateľov. Jeho frekvencia sa výrazne zvyšuje u starších a senilných ľudí. Zoznam hlavných rizikových faktorov pre rozvoj ochorenia a smrti zahŕňa:

Zvyk fajčiť

Chronická obštrukčná choroba pľúc,

Kongestívne srdcové zlyhanie,

Imunodeficitné stavy, preplnenosť atď.

Bolo popísaných viac ako sto mikroorganizmov (baktérie, vírusy, huby, prvoky), ktoré za určitých podmienok môžu byť pôvodcami komunitne získanej pneumónie. Väčšina prípadov ochorenia je však spojená s relatívne malým rozsahom patogénov.

U niektorých kategórií pacientov – nedávne užívanie systémových antimikrobiálnych liekov, dlhodobá liečba systémovými glukokortikosteroidmi vo farmakodynamických dávkach, cystická fibróza, sekundárne bronchiektázie – význam Pseudomonas aeruginosa v etiológii komunitnej pneumónie významne stúpa.

Význam anaeróbov kolonizujúcich ústnu dutinu a horné dýchacie cesty v etiológii komunitnej pneumónie ešte nebol úplne stanovený, čo je primárne spôsobené obmedzeniami tradičných kultúrnych metód na štúdium respiračných vzoriek. Pravdepodobnosť infekcie anaeróbmi sa môže zvýšiť u osôb s preukázanou alebo suspektnou aspiráciou v dôsledku epizód poruchy vedomia v dôsledku záchvatov, určitých neurologických ochorení (napríklad mŕtvice), dysfágie, chorôb sprevádzaných poruchou motility pažeráka.

Frekvencia výskytu iných bakteriálnych patogénov - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis a i. zvyčajne nepresahuje 2-3% a extrémne zriedkavé sú pľúcne lézie spôsobené endemickými mikromycétami (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis a i.).

Komunitný zápal pľúc môžu spôsobiť respiračné vírusy, najčastejšie chrípkové vírusy, koronavírusy, rinosyncyciálny vírus, ľudský metapneumovírus, ľudský bocavírus. Infekcie spôsobené skupinou respiračných vírusov sú vo väčšine prípadov charakterizované miernym priebehom a sú spontánne miznúce, avšak u starších a senilných ľudí, v prítomnosti sprievodných bronchopulmonálnych, kardiovaskulárnych ochorení alebo sekundárnej imunodeficiencie, môžu byť spojené s rozvoj ťažkých, život ohrozujúcich komplikácií.

Rastúci význam vírusovej pneumónie v posledných rokoch je spôsobený vznikom a šírením pandemického chrípkového vírusu A/H1N1pdm2009 v populácii, ktorý môže spôsobiť primárne poškodenie pľúcneho tkaniva a rozvoj rýchlo progredujúceho respiračného zlyhania.

Existuje primárna vírusová pneumónia (vyvíja sa v dôsledku priameho vírusového poškodenia pľúc, charakterizovaná rýchlo progresívnym priebehom s rozvojom ťažkého respiračného zlyhania) a sekundárna bakteriálna pneumónia, ktorá sa môže kombinovať s primárnym vírusovým poškodením pľúc alebo môže byť nezávislá neskorá komplikácia chrípky. Najčastejšími príčinami sekundárnej bakteriálnej pneumónie u pacientov s chrípkou sú Staphylococcus aureus a Streptococcus pneumoniae. Frekvencia detekcie respiračných vírusov u pacientov s pneumóniou získanou v komunite je silne sezónna a zvyšuje sa v chladnom období.

V prípade komunitnej pneumónie je možné zistiť koinfekciu dvoma alebo viacerými patogénmi, ktorá môže byť spôsobená buď spojením rôznych bakteriálnych patogénov, alebo ich kombináciou s respiračnými vírusmi. Výskyt komunitnej pneumónie spôsobenej asociáciou patogénov sa pohybuje od 3 do 40 %. Podľa množstva štúdií býva komunitná pneumónia spôsobená asociáciou patogénov závažnejšia a má horšiu prognózu.

Najbežnejšia cesta pre vstup mikroorganizmov do pľúcneho tkaniva je:

1) Bronchogénne a to je uľahčené:

vdychovanie mikróbov z prostredia,

Premiestnenie patogénnej flóry z horných častí dýchacieho systému (nos, hltan) do dolných,

Liečebné výkony (bronchoskopia, tracheálna intubácia, umelá ventilácia, inhalácia liečivých látok z kontaminovaných inhalátorov) atď.

2) Hematogénna cesta šírenia infekcie (krvným riečiskom) je menej častá pri vnútromaternicovej infekcii, septických procesoch a drogovej závislosti pri vnútrožilovom podaní liekov.

3) Lymfogénna cesta penetrácie je veľmi zriedkavá.

Ďalej sa pri pneumónii akejkoľvek etiológie infekčné činidlo fixuje a množí v epiteli respiračných bronchiolov a vzniká akútna bronchitída alebo bronchiolitída rôznych typov, od miernej katarálnej až po nekrotickú. Šírenie mikroorganizmov mimo dýchacích bronchiolov spôsobuje zápal pľúcneho tkaniva - zápal pľúc. V dôsledku porušenia bronchiálnej obštrukcie sa vyskytujú ohniská atelektázy a emfyzému. Reflexne, za pomoci kašľania a kýchania sa telo snaží obnoviť priechodnosť priedušiek, no v dôsledku toho sa infekcia rozšíri do zdravých tkanív, vznikajú nové ložiská zápalu pľúc. Vyvinie sa nedostatok kyslíka, respiračné zlyhanie a v závažných prípadoch srdcové zlyhanie. Najviac sú postihnuté segmenty II, VI, X pravých pľúc a segmenty VI, VIII, IX, X ľavých pľúc.

Aspiračná pneumónia je častá u duševne chorých; u osôb s chorobami centrálneho nervového systému; u osôb trpiacich alkoholizmom.

Pneumónia v stavoch imunodeficiencie je typická pre pacientov s rakovinou, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu, ako aj pre drogovo závislých a ľudí infikovaných HIV.

Veľký význam sa pripisuje klasifikácii pneumónie pri diagnostike závažnosti pneumónie, lokalizácii a rozsahu poškodenia pľúc, diagnostike komplikácií pneumónie, čo umožňuje objektívnejšie posúdiť prognózu ochorenia, zvoliť racionálny program komplexnej liečby. a identifikovať skupinu pacientov, ktorí potrebujú intenzívnu starostlivosť. Niet pochýb o tom, že všetky tieto položky spolu s empirickými alebo objektívne potvrdenými informáciami o najpravdepodobnejšom pôvodcovi ochorenia by sa mali uvádzať v modernej klasifikácii pneumónie.

Najkompletnejšia diagnóza pneumónie by mala zahŕňať nasledujúce kategórie:

Forma pneumónie (získaná v komunite, nozokomiálna, pneumónia v dôsledku imunodeficiencie atď.);

Prítomnosť ďalších klinických a epidemiologických stavov pre výskyt pneumónie;

Etiológia pneumónie (overený alebo podozrivý pôvodca);

Lokalizácia a rozsah;

Klinický a morfologický variant priebehu pneumónie;

Závažnosť zápalu pľúc;

Stupeň respiračného zlyhania;

Prítomnosť komplikácií.

Tabuľka 1. Komorbidity/rizikové faktory spojené so špecifickými patogénmi komunitnej pneumónie.

Pre cenovú ponuku: Pneumónia získaná v komunite. Rozhovor s prof. L.I. Butler // RMJ. 2014. Číslo 25. S. 1816

Rozhovor s vedúcim Katedry vnútorného lekárstva Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po I.M. Sechenov“, doktor lekárskych vied, profesor L.I. Butler

Pneumónia, ktorá bola po stáročia závažným, často smrteľným ochorením, je naďalej vážnym klinickým problémom, ktorého mnohé aspekty si dnes vyžadujú starostlivú analýzu. Čo určuje relevantnosť problému zápalu pľúc dnes?
- Výskyt komunitnej pneumónie (CAP) u nás dosahuje 14-15% a celkový počet chorých ročne presahuje 1,5 milióna ľudí. V Spojených štátoch je ročne diagnostikovaných viac ako 5 miliónov prípadov CAP, z ktorých viac ako 1,2 milióna ľudí vyžaduje hospitalizáciu a viac ako 60 tisíc z nich zomrie. Ak miera úmrtnosti na CAP u mladých ľudí a ľudí stredného veku bez sprievodných ochorení nepresiahne 1-3%, potom u pacientov nad 60 rokov so závažnou sprievodnou patológiou, ako aj v prípadoch závažného ochorenia, toto číslo dosiahne 15 -30 %.

Existujú rizikové faktory ťažkého zápalu pľúc, ktoré by mali brať do úvahy praktici, najmä ambulantní pacienti?
- Medzi faktory, ktoré, žiaľ, nie vždy lekári berú do úvahy, patrí mužské pohlavie, prítomnosť závažných sprievodných ochorení, vysoká prevalencia pľúcnej infiltrácie, podľa RTG vyšetrenia tachykardia (>125/min), hypotenzia (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), niektoré laboratórne údaje.

Jedným z dôležitých aspektov problému zápalu pľúc je včasná a správna diagnostika. Aká je aktuálna situácia ohľadom diagnózy zápalu pľúc?
- Úroveň diagnózy zápalu pľúc, bohužiaľ, sa ukazuje ako nízka. Z 1,5 milióna prípadov zápalu pľúc je teda ochorenie diagnostikované u menej ako 500 tisíc, teda len u 30 % pacientov.

Súhlasíte s tým, že súčasná situácia by sa mala považovať za jednoznačne neuspokojivú, ak nie jednoducho alarmujúcu. Koniec koncov, toto je 21. storočie a mali sme pokročiť v zlepšovaní diagnostiky takej choroby, akou je zápal pľúc. Aký je dôvod takejto neuspokojivej diagnózy?
- Spolu so subjektívnymi faktormi, ktoré do určitej miery podmieňujú neuspokojivú diagnózu CAP, je potrebné brať do úvahy aj objektívne príčiny. Stanovenie diagnózy pneumónie je komplikované skutočnosťou, že neexistuje žiadny špecifický klinický príznak alebo súbor takýchto príznakov, na ktoré by sa dalo spoľahlivo spoľahnúť pri podozrení na zápal pľúc. Na druhej strane absencia akéhokoľvek nešpecifického symptómu, ako aj lokálne zmeny v pľúcach (potvrdené výsledkami klinického a/alebo rádiologického vyšetrenia) robia diagnózu pneumónie nepravdepodobnou. Pri diagnostikovaní pneumónie by mal lekár vychádzať z hlavných znakov, medzi ktorými je potrebné zdôrazniť:
1. Náhly nástup, febrilná horúčka, triaška, bolesti na hrudníku sú charakteristické pre pneumokokovú etiológiu CAP (často je možné izolovať Streptococcus pneumoniae z krvi), čiastočne pre Legionella pneumophila, menej často pre iné patogény. Naopak, tento obraz ochorenia je úplne atypický pre infekcie Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila pneumoniae.
2. „Klasické“ príznaky zápalu pľúc (nástup horúčky, bolesť na hrudníku atď.) môžu chýbať, najmä u oslabených pacientov a starších/senilných ľudí.
3. Približne 25 % pacientov nad 65 rokov, ktorí majú CAP, nemá horúčku a leukocytóza je zaznamenaná len v polovici prípadov. V tomto prípade môžu byť klinické príznaky často reprezentované nešpecifickými prejavmi (únava, slabosť, nevoľnosť, anorexia, poruchy vedomia atď.).
4. Klasickými objektívnymi príznakmi pneumónie sú skrátenie (otupenie) poklepového tónu nad postihnutou oblasťou pľúc, lokálne auskultované bronchiálne dýchanie, ohnisko sonoróznych jemných chrapotov alebo krepitov, zvýšená bronchofónia a hlasový tremor. U významnej časti pacientov sa však objektívne príznaky zápalu pľúc môžu líšiť od typických a približne u 20 % pacientov môžu úplne chýbať.
5. Vzhľadom na výraznú klinickú variabilitu obrazu CAP a nejednoznačnosť výsledkov fyzikálneho vyšetrenia si diagnostika CAP takmer vždy vyžaduje röntgenové vyšetrenie potvrdzujúce prítomnosť fokálnych infiltračných zmien v pľúcach.

Aká je diagnostická hodnota rádiologických výskumných metód, vrátane metód s vysokým rozlíšením, u pacientov s CAP? Môžeme si opäť položiť triviálnu otázku, ktorá sa často objavuje: je diagnóza zápalu pľúc klinická alebo rádiologická?
- Jedným z diagnostických kritérií pre pneumóniu je prítomnosť pľúcnej infiltrácie zistená pomocou radiačných diagnostických metód, najmä počas röntgenového vyšetrenia pacienta. Medzitým analýza kvality manažmentu pacientov s CAP naznačuje nedostatočné využitie tejto výskumnej metódy pred predpisovaním ABP. Podľa S.A. Rachina, röntgenové vyšetrenie pacienta pred začatím liečby bolo vykonané len u 20 % pacientov.
Röntgenovo negatívna pneumónia zrejme existuje, hoci z pohľadu moderných pneumologických koncepcií nemožno diagnózu zápalu pľúcneho tkaniva bez radiačného vyšetrenia, predovšetkým röntgenového, považovať za dostatočne podloženú a presnú.

Kľúčovými problémami antibakteriálnej liečby (ABT) u pacientov s CAP sú výber optimálnej antibakteriálnej liečby, načasovanie podania, sledovanie účinnosti a znášanlivosti, rozhodovanie o zmene antibakteriálnej liečby a dĺžka podávania antibakteriálnej liečby. S.A. Rachina, ktorý analyzoval kvalitu starostlivosti o pacientov s CAP v rôznych regiónoch Ruska, ukázal, že pri výbere ABP sa lekári riadia rôznymi kritériami. To zahŕňa penetráciu ABP do pľúcneho tkaniva, dostupnosť v perorálnej forme, cenu lieku a ďalšie. Existuje nejaký všeobecný, jednotný princíp výberu ABP u pacientov s CAP?
- Pri výbere ABP u tejto kategórie pacientov sa treba v prvom rade zamerať na jednej strane na klinickú situáciu a na druhej strane na farmakologické vlastnosti predpísaného ABP. Je potrebné si uvedomiť, že ABT u pacienta s CAP začína (aspoň by mala začať) ihneď po klinickej a rádiologickej diagnóze ochorenia, pri absencii údajov z bakteriologického vyšetrenia spúta. Maximálne, čo možno urobiť, je bakterioskopia vzoriek spúta zafarbených podľa Grama. Preto hovoríme o predbežnej etiologickej diagnóze, teda pravdepodobnosti prítomnosti konkrétneho patogénu v závislosti od konkrétnej klinickej situácie. Ukázalo sa, že určitý patogén je zvyčajne „viazaný“ na zodpovedajúcu klinickú situáciu (vek, povaha sprievodnej a základnej patológie, epidemiologická anamnéza, riziko rezistencie na antibiotiká atď.). Na druhej strane je dôležité, aby mal lekár komplexné informácie o ABP, ktorý má byť predpísaný. Je obzvlášť dôležité vedieť správne interpretovať tieto informácie vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi s CAP.
Dnes existuje možnosť „antigénnej“ rýchlej diagnostiky pneumónie pomocou imunochromatografického stanovenia rozpustných antigénov Streptococcus pneumoniae a Legionella pneumophila v moči. Tento diagnostický prístup je však spravidla opodstatnený v závažných prípadoch ochorenia. V praxi je antimikrobiálna liečba CAP v prevažnej väčšine prípadov empirická. Súhlasíme s tým, že aj dôkladná analýza klinického obrazu choroby sotva umožňuje spoľahlivo určiť etiológiu pneumónie, treba pripomenúť, že v 50 – 60 % prípadov je pôvodcom CAP Streptococcus pneumoniae. Inými slovami, CAP je primárne pneumokoková infekcia dolných dýchacích ciest. Z toho vyplýva zrejmý praktický záver – predpísaný ABP musí mať prijateľnú antipneumokokovú aktivitu.

Je správne hovoriť o „najúčinnejšom“ alebo „ideálnom“ lieku medzi dostupným arzenálom ABP na liečbu CAP, berúc do úvahy výsledky doterajších klinických skúšok?
- Túžba lekárov mať „ideálne“ antibiotikum pre všetky príležitosti je pochopiteľná, ale prakticky ťažko dosiahnuteľná. U pacienta v mladom alebo strednom veku s CAP bez komorbidity je optimálnym antibiotikom amoxicilín na základe predpokladanej pneumokokovej etiológie ochorenia. U pacientov starších vekových skupín alebo s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc bude optimálnym antibiotikom amoxicilín/kyselina klavulanová alebo parenterálny cefalosporín tretej generácie, pričom sa zohľadní pravdepodobná úloha v etiológii CAP spolu s pneumokokmi, Haemophilus influenzae a iné gramnegatívne baktérie. U pacientov s rizikovými faktormi pre infekcie spôsobené patogénmi rezistentnými na antibiotiká, komorbiditou a/alebo ťažkou CAP bude optimálnym antibiotikom „respiračný“ fluorochinolón – moxifloxacín alebo levofloxacín.

Citlivosť kľúčových respiračných patogénov na ABP sa stáva dôležitou pri výbere počiatočného ABP. Do akej miery môže prítomnosť antibiotickej rezistencie ovplyvniť výber antibiotík?
- Existujú také pojmy ako mikrobiologická a klinická rezistencia patogénov na antibiotiká. A nie vždy sa pre niektoré skupiny antibiotík zhodujú. Pri nízkej úrovni rezistencie pneumokoka na penicilín si teda amoxicilín a cefalosporíny tretej generácie zachovávajú klinickú účinnosť, aj keď vo vyšších dávkach: amoxicilín 2-3 g/deň, ceftriaxón 2 g/deň, cefotaxím 6 g/deň. Mikrobiologická rezistencia pneumokoka na makrolidy, cefalosporíny druhej generácie alebo fluorochinolóny je zároveň sprevádzaná klinickou neúčinnosťou liečby.

Aké prístupy existujú na výber adekvátneho ABP na liečbu pacientov s CAP? Na čom sú založené a ako sa implementujú v klinickej praxi?
- Aby sa optimalizoval výber ABP na liečbu pacienta s CAP, je potrebné rozlíšiť niekoľko skupín pacientov na základe závažnosti ochorenia. To určuje prognózu a rozhodovanie o mieste liečby pacienta (ambulantná alebo ústavná), umožňuje nám predbežne navrhnúť najpravdepodobnejší patogén a s prihliadnutím na to vypracovať taktiku ABT. Ak u pacientov s miernou pneumóniou nie sú žiadne rozdiely v účinnosti aminopenicilínov, ako aj jednotlivých zástupcov triedy makrolidov alebo „respiračných“ fluorochinolónov, ktoré možno predpisovať perorálne, a liečbu možno vykonávať ambulantne, potom v ťažších prípadoch ochorenia je indikovaná hospitalizácia a je vhodné začať liečbu parenterálnymi antibiotikami. Po 2-4 dňoch liečby, keď sa telesná teplota normalizuje, intoxikácia a iné symptómy sa znižujú, sa odporúča prejsť na perorálne antibiotiká, kým sa nedokončí celý priebeh liečby (stupňovitá terapia). Pacientom s ťažkou pneumóniou sa predpisujú lieky, ktoré pôsobia proti „atypickým“ mikroorganizmom, čo zlepšuje prognózu ochorenia.
- Ako často sa zápal pľúc lieči postupnou terapiou?
- Klinická prax ukazuje, že postupný terapeutický režim pri liečbe hospitalizovaných pacientov s CAP sa používa zriedkavo. Podľa S.A. Rachina, postupná terapia sa vykonáva nie viac ako 20% prípadov. Dá sa to vysvetliť nedostatočnou informovanosťou a zotrvačnosťou lekárov, ako aj ich základným presvedčením, že parenterálne lieky sú zjavne účinnejšie ako perorálne. Nie je to vždy a nie celkom pravda. Samozrejme, u pacienta s multiorgánovým zlyhaním môže byť spôsob podávania antibiotika len parenterálny. U klinicky stabilného pacienta bez gastrointestinálnej dysfunkcie však nie sú významné rozdiely vo farmakokinetike rôznych dávkových foriem antibiotík. Preto je prítomnosť antibiotika v perorálnej liekovej forme s dobrou biologickou dostupnosťou dostatočným základom pre prechod pacienta z parenterálnej liečby na perorálnu, ktorá môže byť pre neho aj výrazne lacnejšia a výhodnejšia. Mnohé parenterálne antibiotiká majú perorálne liekové formy s vysokou biologickou dostupnosťou (viac ako 90 %): amoxicilín/kyselina klavulanová, levofloxacín, moxifloxacín, klaritromycín, azitromycín. Je tiež možné uskutočniť krokovú terapiu v prípade použitia parenterálneho antibiotika, ktoré nemá podobnú perorálnu formu s vysokou biologickou dostupnosťou. V tomto prípade sa predpisuje perorálne antibiotikum s identickými mikrobiologickými charakteristikami a optimalizovanou farmakokinetikou, napríklad cefuroxím IV - cefuroxím axetil perorálne, ampicilín IV - amoxicilín perorálne.

Aké dôležité je načasovanie začatia antimikrobiálnej liečby po diagnostikovaní CAP?
- Osobitná pozornosť sa začala venovať dobe pred prvým podaním antibiotika pacientom s CAP relatívne nedávno. Dve retrospektívne štúdie preukázali štatisticky významné zníženie mortality medzi hospitalizovanými pacientmi s CAP pri včasnom začatí antimikrobiálnej liečby. Autori prvej štúdie navrhli prahovú dobu 8 hodín, no následná analýza ukázala, že nižšia mortalita bola pozorovaná pri prahovej dobe nepresahujúcej 4 hodiny 2 hodiny po lekárskom vyšetrení boli klinicky závažnejšie ako u pacientov, ktorí začali s antimikrobiálnou liečbou 2-4 hodiny po prijatí na pohotovosť v nemocnici. V súčasnosti odborníci, ktorí nepovažujú za možné určiť konkrétny časový interval od začiatku vyšetrenia pacienta po podanie prvej dávky antibiotika, žiadajú čo najskoršie začatie liečby po predbežnej diagnóze ochorenia. založená.

Predpísanie ABP, a to aj čo najskôr, samozrejme nevyčerpáva poslanie dohliadajúceho lekára a nerieši všetky problémy. Ako vyhodnotiť účinok predpísaného ABP? Aké sú výkonnostné kritériá? Aké časové rámce by sa mali považovať za rozhodujúce pri rozhodovaní o nedostatočnom účinku a následne o zmene antibiotika?
- Existuje pravidlo „tretieho dňa“, podľa ktorého by sa účinnosť antimikrobiálnej liečby mala hodnotiť 48-72 hodín po jej začatí. Ak sa telesná teplota pacienta znormalizovala alebo neprekročila 37,5 o C, príznaky intoxikácie sa znížili, nedochádzalo k respiračnému zlyhaniu alebo hemodynamickým poruchám, potom je potrebné považovať účinok liečby za pozitívny a pokračovať v liečbe antibiotikami. Pri absencii očakávaného účinku sa odporúča pridať perorálne makrolidy (najlepšie azitromycín alebo klaritromycín) k lieku prvej línie, napríklad amoxicilín alebo „chránené“ aminopenicilíny. Ak je táto kombinácia neúčinná, mala by sa použiť alternatívna skupina liekov - „respiračné“ fluorochinolóny. V prípade pôvodne iracionálneho predpisovania antibiotík sa spravidla už nepoužívajú lieky prvej línie, ale prechádzajú na „respiračné“ fluorochinolóny.

Nemenej dôležitou otázkou v taktike ABT u pacientov s CAP je trvanie liečby. Lekári sa často obávajú nedostatočnej liečby choroby. Existuje rovnaké nebezpečenstvo pri „nedostatočnej liečbe“ a „nadmernej liečbe“ pacienta?
- Mnoho pacientov s CAP, ktorí dosiahli klinický účinok na pozadí ABT, je poslaných do nemocnice, aby pokračovali v liečbe. Z pohľadu lekára sú dôvodom nízka horúčka, pretrvávajúci, aj keď znížený objem, pľúcna infiltrácia podľa röntgenového vyšetrenia a zvýšenie ESR. V tomto prípade sa buď vykoná ABT ako predtým, alebo sa predpíše nová ABT.
Vo väčšine prípadov antimikrobiálna liečba u pacientov s CAP pokračuje 7-10 dní alebo dlhšie. Porovnávacie štúdie účinnosti krátkych a zvyčajných (z hľadiska trvania) cyklov antibiotík neodhalili významné rozdiely u ambulantných a hospitalizovaných pacientov, ak bola liečba adekvátna. Podľa moderných koncepcií možno antimikrobiálnu terapiu CAP absolvovať za predpokladu, že pacient je liečený aspoň 5 dní, jeho telesná teplota sa normalizuje za posledných 48-72 hodín a neexistujú kritériá pre klinickú nestabilitu (tachypnoe, tachykardia, hypotenzia a pod.). Dlhšia liečba je potrebná v prípadoch, keď predpísaná ABT nemala účinok na izolovaný patogén alebo keď sa vyvinú komplikácie (tvorba abscesu, pleurálny empyém). Pretrvávanie individuálnych klinických, laboratórnych alebo rádiologických príznakov CAP nie je absolútnou indikáciou pre pokračovanie antimikrobiálnej liečby alebo jej modifikácie.
Podľa niektorých údajov až 20 % pacientov s nezávažnou CAP nereaguje správne na liečbu. Ide o závažný údaj, ktorý si vyžaduje starostlivejšie a prípadne častejšie radiačné monitorovanie stavu pľúc. Dlhodobé vymiznutie fokálnych infiltračných zmien v pľúcach, objavených pri radiačnom vyšetrení, aj na pozadí zreteľného reverzného vývoja klinických príznakov ochorenia, často slúži ako dôvod na pokračovanie alebo modifikáciu ABT.
Hlavným kritériom účinnosti ABT je reverzný vývoj klinických prejavov CAP, predovšetkým normalizácia telesnej teploty. Načasovanie rádiologického zotavenia spravidla zaostáva za načasovaním klinického zotavenia. Tu je predovšetkým vhodné pripomenúť, že úplnosť a načasovanie rádiologického vyriešenia pneumonickej infiltrácie závisí aj od typu pôvodcu CAP. Takže, ak s mykoplazmatickou pneumóniou alebo pneumokokovou pneumóniou bez bakteriémie, obdobie rádiologického zotavenia je v priemere 2 týždne. - 2 mesiace a 1-3 mesiace. preto v prípadoch ochorenia spôsobeného gramnegatívnymi enterobaktériami tento časový interval dosahuje 3-5 mesiacov.

Čo môžete povedať o pneumónii s oneskorenou klinickou odpoveďou a oneskoreným rádiologickým vymiznutím u imunokompetentných pacientov?
- V takýchto situáciách lekári často panikária. Na pomoc sú privolaní konzultanti, predovšetkým špecialisti na TBC a onkológovia, predpisujú sa nové antibiotiká atď.
U väčšiny pacientov s CAP sa do konca 3-5 dní od začiatku ABT telesná teplota normalizuje a ostatné prejavy intoxikácie ustúpia. V tých prípadoch, keď na pozadí zlepšenia stavu do konca 4. týždňa. od začiatku ochorenia nie je možné dosiahnuť úplné rádiologické vyriešenie, treba hovoriť o neriešiacej/pomaly miznúcej alebo protrahovanej VP. V takejto situácii je potrebné v prvom rade stanoviť možné rizikové faktory protrahovaného priebehu CAP, medzi ktoré patrí pokročilý vek, komorbidita, ťažký priebeh CAP, multilobárna infiltrácia a sekundárna bakteriémia. V prítomnosti vyššie uvedených rizikových faktorov pomalého vymiznutia CAP a súčasného klinického zlepšenia sa odporúča po 4 týždňoch. vykonať kontrolné röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka. Ak sa nepozoruje klinické zlepšenie a/alebo pacient nemá rizikové faktory pre pomalé vymiznutie CAP, potom je v týchto prípadoch indikovaná počítačová tomografia a bronchoskopia z optických vlákien.

V klinickej praxi sú diagnostické a terapeutické chyby nevyhnutné. Diskutovali sme o dôvodoch neskorej alebo chybnej diagnózy zápalu pľúc. Aké sú najtypickejšie chyby ABT u pacientov s CAP?
- Za najčastejšiu chybu treba považovať nesúlad začiatočného antibiotika s akceptovanými klinickými odporúčaniami. Príčinou môže byť nedostatočná oboznámenosť lekárov s existujúcimi klinickými usmerneniami alebo ich neznalosťou, či dokonca jednoducho neznalosťou ich existencie. Ďalšou chybou je nedostatočná včasná zmena ŽVP v prípade jeho zjavnej neúčinnosti. Musíme sa vysporiadať so situáciami, keď sa v ABT pokračuje počas 1 týždňa, napriek nedostatočnému klinickému účinku. Menej časté sú chyby v dávkovaní antibiotík a dĺžke antibiotickej terapie. Ak existuje riziko vzniku pneumokokov rezistentných na antibiotiká, je potrebné podávať penicilíny a cefalosporíny vo zvýšenej dávke (amoxicilín 2-3 g/deň, amoxicilín/kyselina klavulanová 3-4 g/deň, ceftriaxón 2 g/deň) a niektoré antibiotiká by sa nemali predpisovať (cefuroxím, makrolidy). Okrem toho zaužívané predpisovanie antibiotík na CAP v subterapeutických dávkach proti pneumokokom, napríklad azitromycín v dennej dávke 250 mg, klaritromycín v dennej dávke 500 mg, amoxicilín/kyselina klavulanová v dávkovej forme 625 mg (a ešte viac 375 mg) by sa malo považovať za chybné. V tomto čase môže byť opodstatnené zvýšenie dávky levofloxacínu na 750 mg.

Často sme svedkami zbytočnej hospitalizácie pacientov s CAP, ktorá sa podľa niektorých údajov vyskytuje takmer v polovici prípadov CAP. Zdá sa, že väčšina lekárov sa pri rozhodovaní o hospitalizácii pacienta s CAP riadi subjektívnym hodnotením, aj keď v tomto smere existujú špecifické, predovšetkým klinické indikácie.
- Hlavnou indikáciou pre hospitalizáciu je závažnosť stavu pacienta, ktorý môže byť spôsobený ako samotným zápalom pľúc, vedúcim k rozvoju respiračného zlyhania, tak aj dekompenzáciou existujúcej sprievodnej patológie pacienta (zhoršenie srdcového zlyhania, zlyhanie obličiek, dekompenzácia diabetes mellitus, zvýšené kognitívne poruchy a množstvo ďalších príznakov). Pri rozhodovaní o hospitalizácii je dôležité posúdiť stav pacienta a určiť indikácie hospitalizácie na jednotke intenzívnej starostlivosti. Existujú rôzne stupnice na hodnotenie závažnosti pneumónie. Na tento účel je najvhodnejšia stupnica CURB-65, ktorá hodnotí úroveň vedomia, frekvenciu dýchania, systolický krvný tlak, obsah močoviny v krvi a vek pacienta (65 rokov a viac). Preukázala sa vysoká korelácia medzi skóre závažnosti CAP na stupnici CURB-65 a mortalitou. V ideálnom prípade by sa mal zaviesť štandardizovaný prístup k manažmentu pacienta s CAP na základe skóre CURB-65: počet bodov je 0-1 - pacient môže byť liečený ambulantne, vyšší - mal by byť hospitalizovaný a v nemocnici ak sú 0-2 body pacient je na terapeutickom (pulmonologickom) oddelení, ak sú 3 a viac bodov - musí byť prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Existujú praktické odporúčania pre manažment pacientov s CAP. Aké dôležité je dodržiavať tieto odporúčania a existujú dôkazy o lepších výsledkoch liečby v takýchto prípadoch?
- Odporúčania stanovujú zásady vyšetrenia pacienta a predstavujú jednotný prístup k manažmentu tejto kategórie pacientov. Ukázalo sa, že dodržiavanie určitých ustanovení odporúčaní znižuje pravdepodobnosť skorého zlyhania liečby (v prvých 48-72 hodinách) o 35 % a riziko úmrtia o 45 %! Preto, aby sa zlepšila diagnostika CAP a liečba tejto kategórie pacientov, lekári môžu byť vyzvaní, aby dodržiavali klinické odporúčania.