A korábbi terhességekkel és szüléssel kapcsolatos információkra vonatkozik.
A szülészeti vizsgálat a terhes vagy vajúdó nő vizsgálatának folyamata, amely magában foglalja az objektív vizsgálatot, anamnézis adatok gyűjtését, klinikai, laboratóriumi szerológiai és biológiai vizsgálatokat és egyéb speciális adatgyűjtési módszereket.
Kérdések a kórtörténeti információk megszerzéséhez
A szülészeti anamnézisnek a következő információkat kell tartalmaznia:
- A beteg teljes neve, lakcíme.
- Korcsoport. A legkedvezőbb és legmegfelelőbb életkor első gyermeke szülésére 18 és 26 év között van. A 26 év feletti első szülés hosszabb időt vesz igénybe, és gyakran a szülésgyengeség elsődleges vagy másodlagos formája kíséri, így előfordulhat a perineális repedés.
- Szakma, nevezetesen a munka jellege, az egészségügyi és higiénés munkakörülmények, a munkanap hossza és a káros tényezők jelenléte.
- Életkörülmények - a házimunka jellege, az étkezés, a pihenés, a függőség.
- Múltbeli patológiák. A múltbeli patológiákra vonatkozó adatok nagymértékben leegyszerűsítik a szülés helyes prognózisának megfogalmazását és a medence negatív elváltozásainak azonosítását.
- Az angolkór következménye lapos-rachitikus medence, csípő- vagy térdízületi tuberkulózis, valamint a láb csontjainak sérülése. Mindezek a tényezők a medencei rendellenességek okaivá válnak. A gyermekkorban vagy pubertáskorban elszenvedett skarlát, mandulagyulladás, diftéria, influenza, ízületi reuma, tüdőgyulladás bonyolíthatja a vese- és szívkárosodást. Máj és más szervek és rendszerek. Az ilyen szövődmények gyakran toxikózis kialakulását okozzák a terhesség alatt, rontva a szülészetet és a közelgő szülések prognózisát. Fontos mérlegelni, hogy a beteg szenvedett-e nőgyógyászati kórképekben, és hogy műtéten esett-e át a hüvelyen, a méhen és a gáton.
- Menstruációs funkciók. A menstruáció kialakulásának időzítését és jellegét is figyelembe veszik a szülészeti anamnézis összegyűjtésekor. A normál menstruációs ciklust szigorú ritmus és 3-5 napos meghatározott időtartam, mérsékelt vérveszteség és fájdalommentesség jellemzi.
Fontos! Az első menstruáció késői kezdete vagy hosszan tartó hiánya a női test gyengébb fejlődését jelzi. Az ilyen patológiában szenvedő nőknél a vajúdás gyengesége, a méh atóniája, valamint a túl szűk medencével összefüggő szövődmények jelentkezhetnek. Fontos megállapítani a menstruációs funkció változásait házasságkötés, abortusz, szülés után, valamint az utolsó menstruáció időpontját, amikor a gyermek várható születési dátumát számítjuk.
- Egy nő szexuális élete. Nem javasolt a nemi élet a terhesség első trimeszterében, mert megnő a vetélés kockázata, valamint a szülés utolsó két hónapjában, különösen közvetlenül a szülés előtt, mivel fennáll a fertőzés vagy a koraszülés veszélye. .
- Generatív funkciók - információk a betegség lefolyásáról és az egyes terhességek, szülések és szülés utáni rehabilitáció eredményeiről.
- A múltbeli terhességek és szülések során fellépő szövődmények természete a korai víz feltörése, koraszülés, túl hosszú vajúdás, vajúdás közbeni gyengeség, vérzés és olyan műtétek, mint a magzati rotáció, a magzat eltávolítása, a császármetszés stb.
- A szülés előtti számos abortusz negatívan befolyásolhatja a terhesség lefolyását, és szülés közbeni, szülés utáni és korai szülés utáni időszakban szövődményeket, például atóniás vagy hipotóniás vérzést okozhat. Tisztázni kell a gyermek súlyát és létfontosságú tevékenységét a korábbi szülések során, figyelembe véve azt a tényt, hogy az újszülött súlya minden következő születéssel kissé növekszik.
Fontos! Az időben felállított komplikált szülészeti anamnézis lehetőséget ad a szakembernek arra, hogy óvatosan járjon el, és időben hajtson végre bizonyos kezelési és megelőző intézkedéseket, nevezetesen a kórházi kezelést, a magzati asphyxia megelőzését és a szülés utáni vérzést.
- A valódi terhesség lefolyása a terhesség eleji hányinger és hányás jelenléte, a duzzanat jelenléte és kialakulásának ideje, lokalizációja és mértéke, a hólyag és a belek normális működése.
- Ha a terhes nő első vizsgálatát csak a terhesség második felében végzik el, akkor az orvosnak meg kell ismerkednie a vizeletvizsgálatok adataival, meg kell határoznia a vérnyomásmutatókat, és meg kell határoznia a magzati szív helyzetét és verését a terhesség alatt. Nagy figyelmet kell fordítani a nő panaszaira: fejfájás, homályos látás, fokozott duzzanat és vérnyomásemelkedés. A leírt tünetegyüttes, amikor fehérjét észlelnek a vizeletben, és a vérnyomás emelkedik, toxikózist jelez. Ugyanakkor az orvos megállapítja, hogy a nő jelentkezett-e konzultációra, tájékozódik-e a kezelés megszervezéséről és a megelőző intézkedésekről, mikor észlelték először a magzat mozgását, valamint a gyermek születésére való mentális és fizikai felkészülésről.
Az anamnézis fontossága
A szülészeti történelem fontos szerepet játszik a folyamatban lévő terhességben. A szülészeti történelem egy példája nem kapott hivatalos elismerést az orvostudományban, de egyetlen szülész sem tagadja az ilyen információk nagy jelentőségét.
A terhes szülészeti anamnézis a következő feltételeket tartalmazhatja:
- bonyolult szülés jelenléte a nő múltjában;
- egyszeri vagy többszülés;
- vetélések;
- a placenta rendellenes rögzítése és túl korai leválása;
- a születési csatorna sérülése;
- összenövések jelenléte a petevezetékeken;
- hegek jelenléte a méhen;
- a méhrepedés veszélyének jelenléte;
- specifikus anatómiai szerkezet - túl szűk medence;
- magzati asphyxia, ha a köldökzsinór a gyermek nyaka köré tekeredett;
- halvaszületés.
Mindezek a tényezők befolyásolják a későbbi terhességeket és azok lefolyását. Emellett az újszülöttek perinatális mortalitása, a korábbi gyermekek egészségi állapota, születési sérüléseik és a veleszületett rendellenességek jelenléte is befolyásolja a szülészeti anamnézist.
Az ilyen jellemzőket figyelembe kell venni annak érdekében, hogy minimálisra csökkentsük a következő gyermekben a patológia kialakulásának kockázatát. A császármetszés mérlegelésekor az orvosnak magzati röntgenfelvételekre kell alapoznia véleményét.
Fontos!
A gyermek halvaszületésének és halálának okainak időben történő azonosítása a perinatális időszakban lehetővé teszi a későbbi terhességek és születések befolyásolását.
A halvaszületésnek és a veleszületett fejlődési rendellenességeknek gyakran több oka is van: koponyán belüli sérülés a szülés során nagy magzattal szűk medencével rendelkező nőnél, a nő és a gyermek összeférhetetlensége az Rh-vérfaktorral. Gyermek születése felnőttkorban, amikor az újszülött testét hemolitikus betegség érinti.
Menstruációs funkció:
A menstruáció 16 éves kortól azonnal, 3 naponként létesült, 27 nap után következik be, közepes, fájdalommentes, rendszeres.
Utolsó menstruáció: január 10-13
Nőgyógyászati történelem.
17 éves kora óta nemi élet, első házassága, házassága bejegyzett, jelenleg férjével nem él, de rendszeresen találkoznak, férje 28 éves, egészséges, építőmester. Fogamzásgátlás: nem használ.
Múltbeli nőgyógyászati betegségek: tagadja.
Szülészeti történelem.
4 terhesség története: 1 szülés, 3 vetélés
Az első terhesség 1992-ben koraszüléssel ért véget, a terhesség első és második felében nem volt toxikózis (azaz ödéma, fehérje a vizeletben, vérnyomás emelkedés), a gyermek Rh-pozitív fiú, születési súlya 3200.
A 2., 3., 4. terhesség (a beteg nem emlékszik a pontos dátumra) korai vetélésekkel végződött (2-3 hónap). Első vetélés – erős székelési ingert éreztem, vetélés történt. nem mentem orvoshoz. A második és harmadik vetélés - először véres folyás észlelése a nemi traktusból, majd erősebb vérzés (a beteg nem tudja pontosabban leírni), nem volt erős fájdalom. Megtörtént a méhüreg küretálása. A vetélések okait nem vizsgálták;
Allergia anamnézis:
Nincsenek allergiás reakciók a gyógyszerekre vagy az élelmiszerekre. Impregnált bőrruhákon - csalánkiütés
A betegség története.
Egy hétig (kb. 2003. 12. 02-től) hányingert észlelt hányás nélkül, nem táplálékfelvétellel, amit esetleges terhességgel társított: szexuálisan aktív és nem használ védekezést, késik a menstruáció (utolsó menstruáció január 10. - 13) 3 hétig. Február 18-án délután súlyos gyengeség és foltok jelentek meg a szemek előtt. Február 19-én hajnali 3 körül arra ébredtem, hogy a bal csípőtáji régióban a végbélbe sugárzó erős fájdalom jelentkezett. A fájdalom csökkentése érdekében kényszerhelyzetet vett fel: a jobb oldalán, térdét a mellkasához szorítva. Nem alkalmazott hideget vagy meleget a gyomrára, és nem használt gyógyszereket a fájdalom enyhítésére. Megmértem a hőmérsékletet - 37,5 o. Reggel (7 óra után) bátyám kérésére mentőt hívtak. A beteget méhen kívüli terhesség, akut adnexitis diagnózisával vették fel.
Objektív kutatás.
Általános ellenőrzés.
A beteg általános állapota kielégítő.
Hőmérséklet 36,8 o C.
A tudat tiszta.
Alkotmányos típus - normosztén.
A fizikum megfelelő.
Magassága 165 cm, súlya 61 kg.
A bőr sápadt. Nem figyelhető meg kifejezett cianózis vagy kóros pigmentáció. A bőr nedvessége és rugalmassága normális. Nem találtak kiütéseket.
A látható nyálkahártyák halvány rózsaszín színűek, tiszták, a nyelv és a sclera frenulumának icterikus festődése nincs. A hajszál az életkornak megfelelően alakul. Női mintás hajnövekedés. A körmök fokozott törékenységét nem észlelték. A vizsgálat természetes fényben történt.
A bőr alatti zsírréteg mérsékelten fejlett és egyenletesen oszlik el. Nem észleltek ödémát.
Az occipitalis, parotis, áll, submandibularis, nyaki, supraclavicularis, subclavia, hónalj, ulnaris, inguinalis, poplitealis nyirokcsomók nem tapinthatók.
Az emlőmirigyek szimmetrikusak, tapintásra fájdalommentesek és homogének.
Az izmok közepesen fejlettek, tapintásra fájdalommentesek, tömörödés nélkül. Az izomtónus megmarad.
Az ízületek nem deformálódnak, tapintásra fájdalommentesek. A mobilitásnak nincs korlátozása. Mozgás közben nincs ropogtatás vagy fájdalom.
A fizikum megfelelő. A testtartás helyes. Nincsenek mellkasi deformitások. A lapockák szögei lefelé irányulnak. A gerinc fiziológiás görbéi kellően kifejezettek, kóros görbék nincsenek.
Légzőrendszer.
A légzés szabad, az orron keresztül, mély, ritmikus. Nincs folyás az orrból. Nincs légszomj.
A garat nyálkahártyája nem hiperémiás. A mandulák nincsenek megnagyobbítva.
A mellkas kúpos alakú (normosztén), szimmetrikus.
Mellkasi légzés típusa. Légzési frekvencia 20 percenként.
A mellkas tapintásra fájdalommentes és rugalmas.
A szimmetrikus területeken végzett összehasonlító ütőhangszerek esetén tiszta pulmonális hangot határoznak meg a teljes mellkason, és az ütőhangzásban nem figyelhető meg fókuszváltozás.
Hólyagos légzés. A zihálás, a crepitus és a pleurális súrlódási zaj nem hallható.
A szív- és érrendszer.
A pulzus szimmetrikus, ritmikus, normál feszültségű és telített. Az impulzus alakja (sebessége) nem változik. Frekvencia 74 ütés percenként. Nincs pulzushiány. A pulzus mindkét karon azonos. Az ereket a külső vizsgálat során nem változtatták meg. Nincsenek visszér. A radiális, a temporális, a nyaki, a kulcscsont alatti, a femoralis, a poplitealis, a hónalj, a brachialis és a láb artériák pulzálását tapintják. A testen nincs kóros lüktetés.
A vérnyomás mindkét karban 115/70 Hgmm.
A mellkas a szív területén nem változik. A szív területén nincs látható pulzáció. Tapintással az apikális impulzust az ötödik bordaközi térben határozzuk meg, a midclavicularis vonaltól két centiméterrel befelé, lokalizálva (2 cm széles). Diasztolés, szisztolés remegés, tünet, "macska dorombolása" nem észlelhető.
A szív viszonylagos tompaságának határai.
Jobb - 1 cm-re kifelé a szegycsont jobb szélétől a 4. bordaközi térben;
Balra - az 5. bordaközi térben 1 cm-re mediálisan a midclavicularis vonaltól;
Felső - a harmadik bordán (a szegycsont bal szélétől 1 cm-rel kifelé haladó vonal mentén).
Hallgatózás. A szívhangok tompák és ritmikusak. A szívhangok elágazódását vagy hasadását nem észlelték. Pulzusszám 74 ütés percenként. Nincs zaj.
Emésztőrendszeri szervrendszer.
Az ajkak halvány rózsaszínűek és nedvesek. Nincsenek repedések, fekélyek vagy kiütések. A nyelv rózsaszín, normál alakú és méretű, a nyelv hátát fehér bevonat borítja, a szélein a fogak lenyomatai láthatók, a papillák jól kirajzolódnak. A nyelv nyálkahártyája nedves. Az íny rózsaszín, nincs vérzés vagy hiba. A szájüreget fertőtlenítették. Nincs szaga a szájból.
Hasi vizsgálat:
Ellenőrzés. A has normál alakú és szimmetrikus. Nem figyelhető meg puffadás. A perisztaltikus mozgások nem láthatók. A köldök visszahúzódik. A jobb csípőrégióban heg van az akut vakbélgyulladás miatti műtét után.
Felületes indikatív tapintás. A has puha, tapintásra fájdalmas a szemérem felett, inkább a bal oldalon. A Shchetkin-Blumberg tünet negatív.
Hasnyálmirigy. A hasnyálmirigy vetületének területén nincs tapintásos fájdalom és a hasi izmok feszültsége (Kerthe-tünet).
A máj és az epehólyag vizsgálata:
Az epehólyag nem tapintható. Tapintásra nincs fájdalom az epehólyag pontján.
Májpulzáció nem figyelhető meg. A máj széle nem tapintható.
Húgyúti szervrendszer.
Pasternatsky tünete negatív.
Nemi szervrendszer.
A nemi szervek megfelelően fejlettek, a szőrnövekedés női típusú. Az elsődleges és másodlagos szexuális jellemzők kialakulása az életkornak megfelelő.
Endokrin rendszer.
A kinyújtott karok ujjainak finom remegése és az exophthalmus hiányzik.
A szemgolyók fénye vagy fakósága nem fokozódik. A nyak elülső felületén semmilyen változás nem figyelhető meg. A pajzsmirigy oldalsó lebenyeit és isthmust tapintják (1a stádiumig).
Idegrendszer és érzékszervek.
Az illat és az íz nem változik. A tanulók reakciója a fényre. A hallókészülék működése nem romlik. Nincsenek beszédzavarok. Vestibuláris apparátus eltérések nélkül.
Az arcizmok mozgása szabad. Tremor nem figyelhető meg. Tapintásra nincs fájdalom az idegtörzsek mentén. Meningealis tünetek nincsenek.
Nőgyógyászati vizsgálat.
A tükrökben:
A méhnyak és a hüvely látható nyálkahártyája vizuálisan nem változik. A váladék véres. Kenetet vettünk a tisztasági fok és a gonococcus meghatározására.
P.V.
A méh a normálisnál valamivel nagyobb, a méhnyak mögött mozogva mozgékony, érzékeny. A kétoldali függelékek vonások nélküliek. A boltozatok mélyek.
A diagnózis tisztázása érdekében a hasüreg szúrása a hátsó fornixon keresztül szükséges. A páciens beleegyezését megszerezték.
Előzetes diagnózis.
A bal csípőtáji régióban a végbélbe sugárzó fájdalom panaszai alapján,
· élettörténete alapján, amelyből ismert, hogy a páciensnek 3 hetes menstruációja késik (rendszeres menstruációja van), a beteg szexuálisan aktív és nem használ fogamzásgátló módszert, van kórelőzménye három korai vetélés,
· a kórelőzmény alapján, amelyből ismert, hogy egy héttel a lágyéki fájdalom fellépése előtt a betegnél étkezéshez nem társuló hányinger alakult ki, hogy a fájdalom megjelenése előtti napon gyengeség és foltok alakultak ki a szeme előtt , hogy a lágyéki fájdalom hirtelen jelentkezett, a végbélbe sugárzott, és a beteg enyhe lázba lépett,
· objektív vizsgálati adatok alapján: a bőr sápadt, a has puha, tapintásra fájdalmas a szemérem felett, inkább a bal oldalon, a Shchetkin-Blumberg tünet negatív, a tükörben véres váladék látható, P.V. a méh enyhén megnagyobbodott, érzékeny, -
Előzetes diagnózist készíthet az alapbetegségről:
menstruációs rendellenességek: méhen kívüli terhesség? kezdődő vetélés?
Vizsgaterv:
Először is:
· általános vérvizsgálat
biokémiai vérvizsgálat: vércukorszint
· vércsoport és Rh-faktor
· a hasüreg punkciója a hátsó fornixon keresztül
· terhességi teszt
Ha méhen kívüli terhesség gyanúja merül fel, diagnosztikai laparotomiát végeznek.
További:
· általános vérvizsgálat
· általános vizelet elemzés
· biokémiai vérvizsgálat: összfehérje, bilirubin, AST, ALT,
· vér RW, HIV
hüvelyi és húgycső kenet
·
A hasüreg szúrása a hátsó fornixon keresztül 2003.02.19-től::
2 ml szanguineous folyadékot kapunk.
Diagnózis: menstruációs rendellenességek; kezdődő vetélés? méhen kívüli terhesség?
Általános vérvizsgálat 2003.02.19.:
vörösvértestek 4,56 10 12 /l
Hb 152 g/l
Ht 47%
leukociták - 6,8 10 9 /l
Következtetés: nincs eltérés a normától
Terhességi teszt
pozitív (+)
Műtét: diagnosztikus laparotomia, méhnyálkahártya curettage.
11.45 - 12.25
Keresztmetszet. A hasüregben 50 ml szanguineus folyadékot találtak. A méh megnagyobbodott, a függelékek nem változnak. Nincs vérzésforrás. Valószínűleg a petevezetékből visszafolyt a vér a hasüregbe, ami erős fájdalmat okozott. A hasüreg kiürül. pár szalvéta – ennyi. A hasfali sebet teljesen összevarrjuk. Intradermális erszényes varratot alkalmaztak. A vizelet könnyű.
Tekintettel a megnagyobbodott méhre, a méhnyálkahártya küretezése mellett döntöttek.
A méh hossza 8 cm, a megtermékenyített petesejt maradványait eltávolították.
Diagnózis: rövid távú, hiányos spontán abortusz. A petevezetőkből a hasüregbe jutó vér kilökődése.
Laboratóriumi és műszeres vizsgálatokból származó adatok.
Általános vérvizsgálat 2003.02.20.:
vörösvértestek 4,3 10 12 /l
Hb 146,6 g/l
színindex 1.0
leukociták 7,3 10 9 /l
eozinofilek 1%
sávos neutrofilek 12%
szegmentált neutrofilek 55%
limfociták 24%
monociták 8%
ESR 8 mm/h
Következtetés: az általános vérvizsgálatban a neutrofilek balra tolódása (gyulladás?)
Általános vizeletvizsgálat 2003.02.20.:
fehérje 0,099 g/l
cukor +
látómezőnként 15-20 leukocita
világos vörösvérsejt 8-12 látómezőnként
lapos hám 10 - 14 a látómezőben
iszap++
Következtetés: a vizelet fehérjetartalma megnövekedett, cukor van jelen; végezzen ismételt vizsgálatot, végezzen kvalitatív kutatási módszereket - Kakovsky - Addis (a képződött elemek száma a napi vizeletmennyiségben).
Biokémiai vérvizsgálat 2003.02.20.:
fehérje 78 g/l
összbilirubin 16,6 mmol/l
direkt bilirubin 3,6 mmol/l
indirekt bilirubin 13,0 mmol/l
ALT 0,1 mmol/l
AST 0,3 mmol/l
Következtetés: nincs eltérés a normától.
Húgycső kenet 2003.02.20-tól:
Leukociták teljes egészében, gram+ és gram-flóra, gonococcus nem, Trichomonas nem volt kimutatható.
EKG 2003.02.20.:
P - 0,08""
PQ - 0,14""
QRS - 0,08""
QRST - 0,40""
Pulzusszám 72/perc
szög alfa 90 o
Következtetés: sinus ritmus, szívizom elváltozások.
Útlevél rész.
1. Vishnevskaya Elvira Gasanovna
2. 23 éves
3. Pedagógus
4. Szentpétervár, szt. Uchitelskaya, 152, 104
6. Belépett a születésbe. terem 2012.03.23 5:00
Panasz a felvételkor.
Felvételekor görcsös fájdalomra panaszkodott az alhasban, ami 2012. március 23-án 01.00 órakor kezdődött. A vizek épek. Érzi a magzat fájdalommentes mozgását.
Az élet anamnézise.
2. gyerekként született. A születéskori testtömeg 3400 volt. Az intrauterin fejlődésnek nem volt sajátossága. Az öröklődés nem terhelhető. 1,5 éves koráig szoptatott. Gyermekkorában és serdülőkorában korának megfelelően nőtt és fejlődött. A munka- és életkörülmények normálisak. Korábbi megbetegedések: rubeola, bárányhimlő, ismétlődő akut légúti vírusfertőzések, influenza, alsó állkapocs cisztája (műtét 2005-ben). Nem adtak át vért vagy kezeltek hormonokkal. Nincs allergiás anamnézis.
szülészeti és nőgyógyászati anamnézis.
1. A menstruáció 11 évesen kezdődött, és 6 napig tartott. A menstruációs ciklus 30 napos, rendszeres, fájdalommentes, közepes mennyiségben. A szexuális tevékenység megkezdése után a menstruációs ciklus nem változott. Utolsó normál menstruáció 2012.06.16-2012.06.21.
2. Szexuális élet 16 éves kortól. Házasság 1 egymás után, bejegyzett. Fogamzásgátlási módszerek: óvszer. A férjem 28 éves. Egészséges.
3. Nőgyógyászati anamnézis: méhnyak erózió.
4. Terhesség 1, szülés 1.
5. A terhesség lefolyása:
Az utolsó menstruáció időpontja 2011.06.21 Szeptember 7-én mentem először a terhesgondozóba, ahol megállapították: 10 hetes terhes. Rendszeresen jártam a terhesgondozóba - a terhesség első felében havonta egyszer, 20-30 hetes korig - 2 hetente egyszer, 30 héttől - hetente egyszer. Terhesség előtt 120/80 volt a vérnyomás, terhesség alatt is. A terhesség alatti testsúlygyarapodás 13 kg. A terhességi kor menstruáció szerint 39 3/7 hét, ultrahang szerint 38/5 hét.
5. Objektív kutatás.
1. Állapot kielégítő. A bőr és a látható nyálkahártyák normál színűek. Normosztén testtípus. Magassága 163 cm, súlya 72,2 kg. Testhőmérséklet 36,5. Az emlőmirigyek közepesen érdesek, a mellbimbók tiszták. Perifériás ödéma: kezek, pépes lábak.
2. A tudat tiszta. Helyesen tájékozódik térben és időben. Megfelelően válaszol a feltett kérdésekre. Meningealis tünetek nincsenek. CMN patológia nélkül. Az ínreflexek élnek, S= D. A bőr hyperesthesia zónái nem azonosíthatók.
3. A szív auszkultációjakor helyes kétszólamú ritmus hallható, a szívhangok tiszták. Pulzusszám 78 percenként. A jobb és a bal kar vérnyomása azonos, 110/70 Hgmm.
4. Hólyagos légzés a tüdő teljes felületén. Nincs zihálás.
5. A nyelv nedves és rózsaszín. Nincs hányinger vagy hányás. Az étvágy megmaradt. Tapintásra a has puha és fájdalommentes. A széklet normális.
6. A vizelés fájdalommentes, a diurézis normális. A Pasternatsky tünete mindkét oldalon negatív.
6. Szülészeti állapot.
1. Külső szülészeti vizsgálat:
- A has megnagyobbodott, tojásdad alakú. A tojásdad legnagyobb átmérője egybeesik a test hossztengelyével. A haskörfogat 101 cm, a méhfenék magassága a méh szintje felett 34 cm. A szeméremtest és a xiphoid folyamat távolsága 41 cm.
- A magzat helyzete hosszanti (situs longitudinalis), első pozíció (position prima), elülső nézet (visus anterior), a fej szomszédos része (praesentatio capitis) a kismedence bejáratához van nyomva olyan állapotban. hajlítás.
- A magzat szívverése tiszta, ritmikus, 141 ütés percenként, a bal oldalon a köldök alatt hallható.
- A medence külső méretei:
o disstantia spinarum 28 cm
o distantia cristarum 25 cm
o disstantia trochanterica 33 cm
o conjugata externa 20 cm
o Szolovjov index 16 cm.
o Michaelis rombusz 11*10 cm
o medence dőlésszöge 600
o szeméremszög 950
o szemérem magassága 4 cm
A vajúdás jellege az, hogy az 5 perc után 25 másodpercig tartó összehúzódások mérsékelten erősek, enyhén fájdalmasak.
- A méhnyak nyílása – 3cm.
- A magzat becsült súlya:
3400 gr.
2. Hüvelyi vizsgálat (2007. december 14.): a külső nemi szervek nem figyelhetők meg, a nem szült nő hüvelye. A méhnyak simított, a nyaki csatorna 1 ujjnyira átjárható. A magzatvíz sértetlen, a hártyák közepesen sűrűek, az elülső víz mennyisége elegendő. A bemutató rész a fej, a medence bejáratához nyomva.
A szemérem szimfízis felső széle, a keresztcsonti hegyfok és a medence innominális vonala elérhető, a medence kapacitása megfelelő.
Conjugata diagonalis 13 cm
Conjugata vera 11 cm
7. Diagnózis.
Szülés 1 sürgős, 1 időszak. Terhes nők ödémája.
Figyelembe véve a szövődménymentes szülészeti-nőgyógyászati anamnézist, a nő életkorát (23 év), a terhesség alatti kisebb szövődményeket, az extragenitalis patológia hiányát, a szülés elég fejlettségét, az átlagos magzatméretet, a jó medencekapacitást, a magzat becsült súlyát (3400-3500) ), a tervek szerint a természetes szülőcsatornán keresztül szülnének, megelőzve a magzati hipoxiát és vérzést.
A terhes nők vizsgálata a kórelőzmény felvételével kezdődik. A szülészeti történelemnek megvannak a maga sajátosságai, amelyek eltérnek más klinikai tudományágak anamnesztikus adataitól. Ki kell terjednie minden olyan kérdésre, amely – legalábbis közvetve – a terhességgel és a várható szüléssel kapcsolatos. A teljes előzmény összegyűjtéséhez az interjú során be kell tartani egy bizonyos sorrendet, és képesnek kell lennie minden megszerzett tény elemzésére.
Az előzményeknek a következő kérdéseket kell tartalmazniuk:
Útlevéladatok: vezetéknév, keresztnév, apanév, életkor, munkahely és foglalkozás, lakóhely. Ezen bizonyítékok alapján a nő életkora nagy jelentőséggel bír, különösen az első terhes nő esetében. A 18-25 év közötti életkort az első szülés szempontjából kedvezőnek kell tekinteni; A szülés során a korai életkorban, 30 év felett először szülő nőknél sokkal gyakoribbak a különféle szövődmények. Figyelni kell a veszélyes termeléshez kapcsolódó szakmákra (sugárzás, rezgés, vegyi veszélyek stb.).
Panaszok: a várandós nők sokféle panaszt jelenthetnek, amelyek egyrészt a terhesség szubjektív jelei lehetnek (íz-, szagváltozás, hányinger), másrészt súlyos szövődmények (vérfolyás, hasi folyás) előfordulására utalhatnak. fájdalom). A panaszok gyakran a terhes nők különböző szomatikus betegségeihez kapcsolódnak.
Öröklődés: ki kell deríteni, hogy a várandós nő és férje családjában nem fordult-e elő mentális, nemi, tuberkulózis, daganatos megbetegedés, szív- és érrendszeri és endokrin anyagcserezavar, és nem figyeltek-e meg ikerszülés a hozzátartozókban.
Az élet anamnézise:Érdemes tisztázni a kismama gyermekkori és pubertáskori fejlődési sajátosságait, azonosítani a korábbi betegségeket és azok szövődményeit. Külön figyelmet érdemelnek az akut és krónikus fertőző betegségek (gyermekkori fertőzések, tuberkulózis), amelyek gyakran késleltetik a testi és nemi fejlődést, megalapozva az infantilizmus kialakulását. A gyermekkorban elszenvedett angolkór a medencecsontok deformációjához vezethet, ami a születési folyamat megnehezítésével fenyeget. Meghatározzák a felnőttkorban elszenvedett fertőző és általános szomatikus betegségeket is, amelyek befolyásolhatják a terhesség, a szülés és a szülés utáni időszakot. Szükséges továbbá a munka- és életkörülmények, a rossz szokások (alkoholizmus, dohányzás) megléte, az allergiatörténet feltárása.
Szülészeti és nőgyógyászati anamnézis:
Részletesen ki kell deríteni, hogy a menstruáció hány éves korban kezdődött, azonnal kialakult-e vagy sem, annak időtartamát, fájdalmát, ritmusát, a vérveszteség mennyiségét (kevés, közepes, nagy mennyiségű váladékkal), a jellegét. a menstruációs ciklus változása házasság, szülés, abortusz, nőgyógyászati betegségek, utolsó menstruáció dátuma után.
A lányok menarchéjának idejét ma már a 12-14 éves kor határozza meg. Az első menstruáció megjelenése 15 év után, a menstruációs funkciók kialakulásának hosszú ideje (több mint 1-1,5 év), a fájdalmas menstruáció jellemző a nemi szervek fejletlenségére, a petefészek alulműködésére. A szülés vagy abortusz utáni szexuális tevékenység megkezdését követő menstruációs diszfunkció leggyakrabban a női nemi szervek gyulladásos folyamatával jár.
Ki kell deríteni, hogy egy nő hány évesen élt szexuális életet, hány éve élt a házasságban, milyen házasságban élt, a házasságot anyakönyvezték-e, a személy életkorát és egészségi állapotát, a terhesség megelőzését szolgáló intézkedéseket, a fogantatás lehetséges időpontját .
Termékenység
A korábbi terhességek lefolyására és végére vonatkozó adatok nagy gyakorlati jelentőséggel bírnak. Nagy lelkiismeretességgel szükséges tájékozódni az egyes terhességek időpontjáról, lefolyásáról és végéről, az abortuszok születéséről (szövődmények, korábbi műtétek és szülés közbeni segítségnyújtás, a gyermek születéskori testtömege és annak későbbi alakulása), a szülés utáni és a terhesség utáni abortusz időszaka, a laktáció jellege. Jegyezze fel az első magzati mozgás dátumát.
A kapott adatok kiértékelése nagy jelentőséggel bír a jelenlegi terhesség prognózisa szempontjából, és gyakran lehetővé teszi a terhesség és a szülés során előforduló esetleges szövődmények megelőzését.
Szekretoros funkció
Kiderítik a leucorrhoea jelenlétét, természetét, okát és az elvégzett kezelést. A nemi szervek kóros váladékozása a nemi szervek gyulladásos betegségeit, a méhnyak betegségeit stb.
Nőgyógyászati betegségek
Fontos megtudni, hogy a nő mit, mikor és mennyi ideig volt beteg, milyen kezelésben részesült, milyen kimenetelű volt a betegség, milyen volt a nőgyógyászati műtét. Ezeket az adatokat a lehetséges szövődmények előrejelzésére és a megelőzésükre irányuló intézkedésekre is használják.
Különös figyelmet kell fordítani a terhesség lefolyására az első, második és harmadik trimeszterben. Meg kell határozni a nő első orvosi látogatásának időpontját és a terhességi kort az első látogatáskor, a kezdeti vérnyomás-, hemoglobin-, testsúly- és vizeletvizsgálati eredményeket. Figyelje meg a terhesgondozói látogatások rendszerességét, a vérnyomás, testsúly, vérvizsgálatok, vizeletvizsgálatok dinamikáját, azonosítsa az aktuális terhesség alatt elszenvedett betegségeket, szövődményeket (a vetélés veszélye, vérszegénység stb.). fizetni kell a késői gestosis tüneteinek (ödéma, magas vérnyomás, albuminuria) azonosítására, figyelni a terhesség alatti általános súlygyarapodásra, tájékozódni a terhesgondozóban végzett kezelésről és megelőző intézkedésekről (fizio-pszichoprofilaktikus szülés előkészítése, emlőmirigyek előkészítése, foglalkozások a szülészeti iskolában stb.), tüntesse fel a szülési szabadság kiadásának időpontját, előre jelezve az esedékesség időpontját a terhesklinika adatai szerint.
GYERMEKÜGYI OSZTÁLY
tanszékvezető professzor
Felügyeleti feltételek- 2004.04.21-től 2004.04.23-ig.
Kurátor-N gr.N.
Tanár b-N
A BETEGSÉG TÖRTÉNETE
Az anya úgy véli, hogy a gyermek március közepe óta beteg, miután kapcsolatba került apjával, aki megfázott. A betegség első jelei voltak: orrfolyás, köhögés. Március 20-án orrfolyás jelentkezett, a házhoz hívott orvos javaslatára Nazivinnel és protargollal kezelték minden különösebb eredmény nélkül. A köhögés száraz volt, köpet nélkül, és brómhexinnel kezelték, különösebb eredmény nélkül.
A betegség utolsó súlyosbodása 2004. április 13-án következett be, hevenyen kezdődött - a gyermek elvesztette étvágyát, a köhögés nedves, rángatózós, ritka rohamokkal sírás és sikoltozás után. A testhőmérséklet 39,4-re emelkedett
Az orvos 2004. április 13-án ARVI-t és akut hörghurutot diagnosztizált, antibiotikum injekciót írt fel (amire a gyermek édesanyja nem emlékszik), és a gyermeket kezelésre küldte a Vasileostrovsky kerületi 3. kórházba, de az anya megtagadta a kórházi kezelést rossz állapotára hivatkozva. állapotok az osztályon. Az otthoni kezelés nem járt sikerrel, az orvos 2004. április 16-án ismét felhívta a gyermeket az 5. számú Gyermekfertőző Kórházba.
Ahová 2004. április 17-én vitték sürgősséggel.
ÉLETANAMNÉZIS
Anya szülészeti és nőgyógyászati története
Információ a korábbi terhességek lefolyásáról és kimeneteléről: az anya 3 terhességet, 2 vetélést mandulagyulladással és gardnerellózissal társít, 1 valódi szülés.
A terhesség lefolyása: a terhesség nehéz volt, az első és második felében toxikózis volt. Az első felében gyakori hányás volt akár napi 5 alkalommal, a második felében az ágyéki régióban jelentkezett fájdalom. Nem emlékszik a kapott terápiára.
A táplálkozást mind a terhesség alatt, mind a szülés után jónak tartják.
A várandósság alatti munka jellege - a várandósság 8. hetéig cukrászként dolgozott, munkáját fizikailag nehéznek értékeli.
Tagadja a lelki és testi sérüléseket.
Korábbi betegségek - akut légúti vírusfertőzés vagy influenza a terhesség 14. hetében a betegség jelei 2 héten belül eltűntek. Nem emlékszik a kapott terápiára.
Egy terhes nő súlygyarapodása egyenletes, 11 kg a teljes terhesség alatt.
A böjtnapokat nem tartották
Vérszegénység - terhesség előtt és alatt is állandó - megelőzésre nem került sor.
A vérnyomás emelkedése vagy csökkenése megtagadva, a normál nyomás 110/90.
A terhességi klinikán a terhesség 8. hetétől figyelték meg a vetélés korai veszélye miatt. Az anya ultrahangos vizsgálata 2-4 alkalommal történt, polihidramniont és a nyak köré fonódó köldökzsinórt diagnosztizálták.
Szülési szabadság a terhesség 8 hetétől.
Az angolkór megelőzését D-vitamin adagolással végezték, és nem emlékszik a gyógyszerekre.
Tagadja a vérszegénység és a staphylococcus fertőzés megelőzését.
A születési idő 42 hét, a vízmentes időszak időtartama 5 óra, maga a szülés időtartama 13 óra.
Szülés közben nem volt segítség.
Az újszülött testtömege és magassága 3400/52 cm.
Hangár pontszám: 8/9 pont.
Egy újszülött első kiáltásának ideje - azonnal sírt.
Azonnal a mellkasra kenték.
A köldökmaradvány – az anya nem emlékszik az elesés idejére
A köldökseb állapotának gyógyulása az édesanya szerint sokáig tartott.
Újszülöttkori sárgaság - az anya szerint nem volt sárgaság.
Tagadja a szülészeten elszenvedett betegségeket.
Nem emlékszik a gyermek és az anya szülészeti kórházból történő dacrylocisztitisz miatti kórházba való kibocsátásának időpontjára, nem emlékszik az elvégzett terápiára.
A kórházból való kibocsátás után a súlya 3800 volt.
A szoptatás időtartama legfeljebb 4 hónap, utána elfogy a tej, majd mesterséges tápszerekkel szabad etetési módban.
A gyümölcsleveket, gyümölcsöket, kiegészítő élelmiszereket 5 hónapos kortól vezetik be. Kiegészítő élelmiszerek - zöldségek, zabkása, darált hús, gyümölcspüré, gyümölcslevek, tojássárgája és túró.
Reakciók egy új típusú élelmiszerre - tagadja.
Megtagadja az allergiát a kiegészítő élelmiszerekkel szemben.
A gyermek súlygyarapodásának és növekedésének dinamikája - az anya szerint a súlygyarapodás gyenge, átlagosan havi 400 gramm, jelenleg 6 hónapos korban a súlya 7 kg, magassága 67 cm
A gyermek testi-lelki fejlődésének dinamikája.
Nem emlékszik, hogy a gyerek mikor kezdte feltartani a fejét.
A gyermek jelenleg nem tud egyedül felülni.
Az első fogak februárban kezdtek kibújni fogzáskor, a gyermek hőmérséklete 39-re emelkedett. Jelenleg 3 foga van.
Séta, mosolygás, fény- és hangreakció, anya felismerése, érdeklődés a játékok iránt 1,5 hónaposan.
Örömteli ébredés reakciója szeretteivel való érintkezéskor 1,5 hónapos korban. Az első szavak - 2 hónap.
Az idegenekhez való hozzáállás barátságos, a reakció élénk, a mosoly. Könnyen elalszik, jól alszik, és nem ébred fel ok nélkül.
Először a szülészeten betegedett meg a gyerek - a dakrilocisztitist - a kórházban gyógyították meg, majd az igazi betegséget. A gyermeknek allergiás kiütései voltak penicillin intravénás beadása után.
Megelőző védőoltások – 2 oltás hepatitis ellen (a 3. a felépülés után tervezett), BCG oltás
Az oltásokra nem volt reakció.
Kapcsolatok fertőző betegekkel – az apa 2003. március közepén megfázott.
Információk a szülőkről.
Anyja 22 éves, szakmája cukrász.
A család anyagi helyzete - az anya jó szokásként, rossz szokásként értékeli - anya és apa is dohányzik. Az alkohollal nem élnek vissza.
A szülők egészségi állapota az, hogy egészségesnek tartják magukat, az anya tagadja a krónikus betegségeket.
Immunpatológiai állapotokra, rákra, endokrinopátiákra, neurodystrophiás betegségekre való örökletes hajlam tényei - a gyermek anyja tagadja
A család összetételére vonatkozó adatok: anya, férj, gyermek és anyós.
Egy anya, gyermek, férj és anyós külön 3 szobás lakásban él, egy szobában lakik egy gyerek, anya és apa - a szoba száraz, meleg, a világítás normális, a szellőzés gyakorisága 3 naponta többször.
A ház kő.
Állatok jelenléte a lakásban - 2 nagy Rottweiler fajta kutya.
Nincs nagy szám a könyv, a szőnyegek kiszedve, a szobában, ahol a gyerek alszik, nincsenek szobanövények, az ágynemű jellege tevegyapjúból készült flanelltakaró, az ágynemű szintetikus anyagokból készült.
Ipari vállalkozások jelenléte azon a területen, ahol a gyermek él - a házzal szemben pékség található.
A gyereknek külön ágya van. Külön ágynemű, edények.
Séta: napi 1-2 alkalommal, időtartama 3-4 óra, reggel és este.
magatartásuk ideje alatt a gyermek ruhája meleg.
A légfürdőket otthon, a masszázsokat a klinikán végezzük.
OBJEKTÍV VIZSGÁLAT
Általános állapot felmérése a beteg tudata tiszta, a másokra adott reakció élénk, örömteli.
P pozíció az ágyban - aktív
A gyermek állapota közepes
A testalkat meghatározása A testalkat helyes és arányos. Alkotása szerint hiposztén, testsúlya 7 kg, magassága 67 cm.
A bőr állapotának felmérése: a szín sápadt, a kiütés a fenéken van, pelenkákból származó hólyagokkal.
A bőr nedvességtartalma mérsékelt.
A bőr hőmérséklete normális, helyi változások nélkül.
A végtagok hidegsége a lábak enyhe hidegségét jelenti.
A rugalmasság normális.
A haj állapota: a haj növekedése normális, nem törékeny, a fej hátsó részén kopaszodó területek találhatók.
A körmök állapota: nincs törékenység, megfelelő forma, nincs csíkozás. A dermographizmus vizsgálata - a dermatográfia vörös, tartós.
A fülek állapota- rózsaszín színű, normál alakú, szimmetrikus Nincsenek bőrelváltozások, váladékozás, fájdalom a tragus területén.
RÓL RŐL a szájüreg nyálkahártyájának vizsgálata - rózsaszín
RÓL RŐL az orr nyálkahártyájának vizsgálata - rózsaszín színű, nedves, nincs kiütés vagy váladékozás.
RÓL RŐL a kötőhártya nyálkahártyájának vizsgálata - rózsaszín színű, nedves, nincs kiütés vagy váladékozás.
RÓL RŐL a vulva-rózsaszín nyálkahártyájának vizsgálata színű, nedves, nincs kiütés vagy váladékozás.
6. Szubkután zsírréteg - A zsírlerakódás csökken, egyenletesen csökken a bőr alatti zsírréteg eloszlása. A mellkason lévő rostok 1 cm-es, az alkaron 0,5 cm-es, a hason 1 cm-es redőkben gyűlnek össze.
Nincs duzzanat.
7. Nyirokrendszer.
A nyirokcsomók - occipitalis, hátsó nyaki és elülső nyaki, submandibularis, supraclavicularis és subclavia, hónalj, bordaközi, inguinalis - nem tapinthatók.
A mandulák állapota nem megnagyobbodott, felülete sima, nincs lepedék, hiperémia.
8. Vázizom rendszer.
Az izmok normálisan, szimmetrikusan fejlődnek, a tónus csökken - a „vágókés”, a béka hasa kifejezett tünete.
A fej formája normális, a fej arc- és koponyarésze szimmetrikus, a varratok nem kimondottak, nagy, 0,5 cm-es fontanelle.
A csontszövet lágyulásának területei az occipitalis és a parietális csontok területén - a fej hátsó részének gyengén kifejezett ferdesége van.
A mellkas csontváza: normál alakú.
A felső és alsó végtagokon nincsenek görbületek. Lapos láb - nem. A körmök és körömfalangok formája megfelelő.
A fej kerülete 41 cm, a mellkas kerülete 40 cm, az ízületek szimmetrikusak
9. A szív- és érrendszer vizsgálata.
Ellenőrzés: légszomj, cianózis, sápadtság, ödéma, a nyaki artériák pulzálása, a nyaki vénák duzzanata, szívpúp, csúcs és szívimpulzus jelenléte, epigasztrikus pulzáció nincs. A fej vaszkuláris mintája enyhén hangsúlyos.
Tapintás: pulzus az artéria radiálisán 108-as frekvencia, ritmikus, normál feszültség, kielégítő töltés, normál forma.
Az apikális impulzus tulajdonságai: korlátozott - területe 1 cm 2, magassága - nem változik, közepes erősségű.
A "macska dorombolásának" tünete nincs meghatározva.
A szív auszkultációja - a szív csúcsán az első hang hangosabb, mint a második. A második hang a pulmonalis artériára összpontosul. Kóros zajok nem hallhatók.
Légzőrendszer.
Légzési frekvencia percenként - 40
A gyermek a száján keresztül lélegzik, és bőséges orrfolyása van.
Az arcszín sápadt, cianózis nem figyelhető meg.
A légzés és a pulzus aránya 0,37
Mellkas tapintása: nincsenek fájdalmas területek, a bordaközi terek nem dudorodnak vagy feszülnek, a bőr alatti szövet nem ropog, hangremegés, ha a sikoltozás nem változik, szimmetrikus.
A mellkas ütése - tiszta tüdőhang.
Légzés típusa: hólyagos. Nincs zihálás vagy pleurális súrlódási zaj.
