Perniciózní anémie (juvenilní perniciózní anémie; vrozená perniciózní anémie)

Popis

Perniciózní anémie nastává, když tělo není schopno absorbovat vitamín B12 z potravy kvůli nedostatku proteinu zvaného vnitřní faktor, který se tvoří v žaludku. Vnitřní faktor je nezbytný pro vstřebávání vitaminu B12. Perniciózní anémie je často spojena s autoimunitně zprostředkovaným záchvatem parietálních buněk žaludku a/nebo vnitřního faktoru. Anémie je nedostatečné zásobování tělesných buněk kyslíkem červenými krvinkami. Čím dříve léčba perniciózní anémie začne, tím lepší bude výsledek.

Příčiny perniciózní anémie

Existuje mnoho možných příčin perniciózní anémie. Některé z nich jsou uvedeny níže.

• Atrofická gastritida (zánět žaludku);
• Odstranění celého žaludku nebo jeho části;
• Imunitní systém reaguje (ve formě útoku) na:
  • Vnitřní faktor je protein nezbytný pro vstřebávání vitaminu B12
  • Buňky, které produkují vnitřní faktor a kyselinu chlorovodíkovou v žaludku;
• Genetické poruchy.

Rizikové faktory

Faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku perniciózní anémie:

• Autoimunitní poruchy a další onemocnění, jako jsou:
  • diabetes 1. typu;
  • Addisonova choroba;
  • Gravesova nemoc;
  • myastenie;
  • Sekundární amenorea;
  • hypoparatyreóza;
  • hypopituitarismus;
  • Dysfunkce varlat;
  • chronická tyreoiditida;
  • vitiligo;
  • Idiopatická adrenální insuficience;
• Původ: Severní Evropa a Skandinávie;
• Věk: nad 50 let.

Příznaky perniciózní anémie

Příznaky perniciózní anémie se mohou lišit. Příznaky se mohou časem měnit nebo zhoršovat. Tyto příznaky mohou být způsobeny jinými nemocemi. Pokud se některý z nich objeví, musíte o tom informovat svého lékaře.

Příznaky mohou zahrnovat:

• Pocit brnění v nohou nebo pažích;
• Variabilní zácpa a průjem;
• pocit pálení na jazyku nebo citlivý červený jazyk;
• Významná ztráta hmotnosti;
• Neschopnost rozlišovat mezi žlutou a modrou barvou;
• Únava;
• Bledost;
• Změněné chuťové vjemy;
• Deprese;
• Zhoršený smysl pro rovnováhu, zejména ve tmě;
• tinnitus;
• Rozpraskané rty;
• Žlutá kůže;
• Horečka;
• Neschopnost cítit vibrace v nohou;
• Závratě při pohybu ze sedu do stoje;
• Kardiopalmus.

Diagnóza perniciózní anémie

Testy k diagnostice perniciózní anémie zahrnují:

• Kompletní krevní obraz – počítání počtu červených a bílých krvinek v krvi;
• Test hladiny vitaminu B12, který měří množství vitaminu B12 v krvi;
• Měření množství kyseliny methylmalonové v krvi – tento test ukazuje, zda je nedostatek vitaminu B12;
• Hladina homocysteinu je test, který měří množství homocysteinu v krvi (homocystein je složka, která se podílí na tvorbě bílkovin). Hladiny homocysteinu budou zvýšené, pokud je nedostatek vitamínu B12, kyseliny listové nebo vitamínu B6;
• Schillingův test je test, který využívá neškodné množství záření k posouzení nedostatku vitaminu B12 (využívá se zřídka);
• Měření množství kyseliny listové;
• Měření množství proteinu zvaného vnitřní faktor (Castleův faktor) – obvykle se provádí v žaludku;
• Barvení kostní dřeně pruskou modří je test, který ukazuje, zda existuje nedostatek železa.

Léčba perniciózní anémie

Léčba může zahrnovat:

Injekce vitaminu B12

Léčba spočívá v intramuskulární injekci vitaminu B12. Tyto injekce jsou nezbytné, protože střeva nemohou absorbovat potřebné množství vitamínu B12 bez přítomnosti vnitřního faktoru v žaludku.

Orální vitamín B12

Procedura spočívá v užívání vysokých dávek vitaminu B12 perorálně.

Intranazální vitamín B12

Lékař podává pacientovi doplňky vitaminu B12, které jsou podávány nosem.

Orální příjem doplňků železa

Prevence perniciózní anémie

Chcete-li snížit pravděpodobnost vzniku perniciózní anémie, měli byste provést následující kroky:

• Je třeba se vyvarovat dlouhodobé nadměrné konzumace alkoholu;
• Požádejte svého lékaře o test na nedostatek železa;
• Nechte se vyšetřit, pokud má váš lékař podezření, že jste infikováni bakterií Helicobacter Pylori.

– porušení červených klíčků krvetvorby, způsobené nedostatkem kyanokobalaminu (vitamín B12) v těle. Při anémii z nedostatku B12 se rozvíjejí oběhově-hypoxické (bledost, tachykardie, dušnost), gastroenterologické (glositida, stomatitida, hepatomegalie, gastroenterokolitida) a neurologické syndromy (porucha citlivosti, polyneuritida, ataxie). Potvrzení perniciózní anémie se provádí na základě výsledků laboratorních testů (klinické a biochemické krevní testy, aspirát kostní dřeně). Léčba perniciózní anémie zahrnuje vyváženou stravu a intramuskulární podávání kyanokobalaminu.

MKN-10

D51.0 Anémie z nedostatku vitaminu B12 v důsledku nedostatku vnitřního faktoru

Obecná informace

Perniciózní anémie je typ megaloblastické anémie z nedostatku, která se vyvíjí při nedostatečném endogenním příjmu nebo vstřebávání vitaminu B12 v těle. „Pernicious“ v překladu z latiny znamená „nebezpečný, katastrofální“; v domácí tradici se taková anémie dříve nazývala „maligní anémie“. V moderní hematologii je perniciózní anémie také synonymem pro anémii z nedostatku B12 a Addison-Biermerovu chorobu. Nejčastěji se onemocnění vyskytuje u lidí nad 40-50 let, o něco častěji u žen. Prevalence perniciózní anémie je 1 %; Nedostatkem vitaminu B12 však trpí asi 10 % starších lidí nad 70 let.

Příčiny perniciózní anémie

Denní potřeba vitamínu B12 je 1-5 mcg. Je spokojený díky příjmu vitaminu z potravy (maso, mléčné výrobky). V žaludku se působením enzymů vitamín B12 odděluje od potravinových bílkovin, ale pro vstřebávání a vstřebávání do krve se musí spojit s glykoproteinem (Castle faktor) nebo jinými vazebnými faktory. K absorpci kyanokobalaminu do krevního řečiště dochází ve střední a dolní části ilea. Následný transport vitaminu B12 do tkání a krvetvorných buněk zajišťují proteiny krevní plazmy - transkobalaminy 1, 2, 3.

Rozvoj anémie z nedostatku B12 může být spojen se dvěma skupinami faktorů: nutričním a endogenním. Výživové důvody jsou způsobeny nedostatečným příjmem vitaminu B12 z potravy. K tomu může dojít při půstu, vegetariánství a dietách s vyloučením živočišných bílkovin.

Endogenní příčiny znamenají narušení vstřebávání kyanokobalaminu v důsledku deficitu vnitřního Castle faktoru při jeho dostatečném zásobování zvenčí. Tento mechanismus rozvoje perniciózní anémie se vyskytuje u atrofické gastritidy, stavu po gastrektomii, tvorbě protilátek proti vnitřnímu faktoru Castle nebo parietálních buněk žaludku a vrozené absenci faktoru.

Porucha vstřebávání kyanokobalaminu ve střevě může nastat při enteritidě, chronické pankreatitidě, celiakii, Crohnově chorobě, divertiklech tenkého střeva, nádorech jejuna (karcinom, lymfom). Zvýšená spotřeba kyanokobalaminu může být spojena s helmintiázami, zejména difylobotriázou. Existují genetické formy perniciózní anémie.

Absorpce vitaminu B12 je narušena u pacientů, kteří podstoupili resekci tenkého střeva s gastrointestinální anastomózou. Perniciózní anémie může být spojena s chronickým alkoholismem, užíváním některých léků (kolchicin, neomycin, perorální antikoncepce atd.). Vzhledem k tomu, že játra obsahují dostatečnou rezervu kyanokobalaminu (2,0-5,0 mg), perniciózní anémie se rozvíjí zpravidla pouze 4-6 let po narušení dodávky nebo absorpce vitaminu B12.

Při deficitu vitaminu B12 dochází k deficitu jeho koenzymových forem - methylkobalaminu (podílí se na normálním průběhu erytropoézy) a 5-deoxyadenosylkobalaminu (účastní se na metabolických procesech probíhajících v centrálním nervovém systému a periferním nervovém systému). Nedostatek methylkobalaminu narušuje syntézu esenciálních aminokyselin a nukleových kyselin, což vede k poruše tvorby a zrání červených krvinek (megaloblastický typ krvetvorby). Mají formu megaloblastů a megalocytů, které neplní funkci transportu kyslíku a jsou rychle zničeny. V tomto ohledu je počet červených krvinek v periferní krvi výrazně snížen, což vede k rozvoji anemického syndromu.

Na druhé straně při nedostatku koenzymu 5-deoxyadenosylkobalaminu dochází k narušení metabolismu mastných kyselin, což má za následek akumulaci toxických methylmalonových a propionových kyselin, které mají přímý škodlivý účinek na neurony mozku a míchy. Navíc je narušena syntéza myelinu, což je doprovázeno degenerací myelinové vrstvy nervových vláken – to způsobuje poškození nervového systému při perniciózní anémii.

Příznaky perniciózní anémie

Závažnost perniciózní anémie je dána závažností oběhově-hypoxických (anemických), gastroenterologických, neurologických a hematologických syndromů. Příznaky anemického syndromu jsou nespecifické a jsou odrazem porušení funkce transportu kyslíku erytrocytů. Jsou reprezentovány slabostí, sníženou vytrvalostí, tachykardií a bušením srdce, závratěmi a dušností při pohybu a nízkou horečkou. Při auskultaci srdce může být slyšet spinning top šelest nebo systolický (anemický) šelest. Navenek je kůže bledá se subikterickým nádechem a obličej je nafouklý. Dlouhé období perniciózní anémie může vést k rozvoji myokardiální dystrofie a srdečního selhání.

Gastroenterologické projevy anémie z nedostatku B12 zahrnují sníženou chuť k jídlu, nestabilitu stolice a hepatomegalii (ztučnění jater). Klasickým příznakem perniciózní anémie je malinově zbarvený „lakovaný“ jazyk. Charakteristickými jevy jsou úhlová stomatitida a glositida, pálení a bolest v jazyku. Při provádění gastroskopie se zjišťují atrofické změny na žaludeční sliznici, které jsou potvrzeny endoskopickou biopsií. Žaludeční sekrece prudce klesá.

Neurologické projevy perniciózní anémie jsou způsobeny poškozením neuronů a drah. Pacienti uvádějí necitlivost a ztuhlost končetin, svalovou slabost a poruchy chůze. Může se objevit inkontinence moči a stolice a přetrvávající paraparéza dolních končetin. Vyšetření neurologem odhalí zhoršenou citlivost (bolest, hmat, vibrace), zvýšené šlachové reflexy, Rombergovu a Babinského symptomatologii, známky periferní polyneuropatie a funikulární myelózu. Při anémii z nedostatku B12 se mohou rozvinout psychické poruchy – nespavost, deprese, psychózy, halucinace, demence.

Diagnóza perniciózní anémie

Aby se kompenzoval nedostatek kyanokobalaminu, jsou předepsány intramuskulární injekce vitaminu B12. Je nutná korekce stavů, které vedly k anémii z nedostatku B12 (odčervení, užívání enzymových preparátů, chirurgická léčba), v případě onemocnění nutričního charakteru je nutná dieta s vysokým obsahem živočišných bílkovin. Pokud je narušena tvorba vnitřního faktoru Castle, jsou předepsány glukokortikoidy. Krevní transfuze se používají pouze v případech těžké anémie nebo příznaků anemického kómatu.

Během terapie perniciózní anémie se krevní obraz obvykle vrátí k normálu během 1,5-2 měsíců. Neurologické projevy přetrvávají nejdéle (až 6 měsíců), při pozdním zahájení léčby se stávají nevratnými.

Prevence perniciózní anémie

Prvním krokem k prevenci perniciózní anémie by měla být kvalitní strava, která zajistí dostatečný příjem vitaminu B12 (konzumace masa, vajec, jater, ryb, mléčných výrobků, sóji). Je nutná včasná léčba gastrointestinálních patologií, které narušují vstřebávání vitaminu. Po chirurgických zákrocích (resekce žaludku nebo střev) jsou nutné udržovací kúry vitaminové terapie.

Pacienti s anémií z nedostatku B12 jsou ohroženi rozvojem difuzní toxické strumy a myxedému a také rakoviny žaludku, a proto vyžadují dohled endokrinologa a gastroenterologa.

Perniciózní anémie (anémie z nedostatku B12) je onemocnění, které je způsobeno poruchou krvetvorby (tvorby krvinek), která vzniká v důsledku nedostatku vitaminu B12 v těle.

Příznaky perniciózní anémie

Anémie se vyvíjí poměrně pomalu a v počátečním období nemá specifické příznaky. Pacienti si stěžují na slabost, únavu, dušnost a zvýšenou tepovou frekvenci při cvičení a také závratě.

Při těžké anémii se kůže stává bledou ikterickou a objevuje se nažloutnutí skléry. Někteří pacienti mají obavy z bolesti jazyka a potíží s polykáním spojených s rozvojem glositidy (zánět jazyka a někdy je také možné zvětšení sleziny a jater);

Perniciózní anémie je charakterizována poškozením nervového systému nazývaným funikulární myelóza. Jejím prvním příznakem je porucha čití s ​​neustálou bolestí končetin, připomínající brnění, plazení a necitlivost. Pacienty trápí výrazná svalová slabost, která má za následek zhoršenou chůzi a možný rozvoj svalové atrofie.

Pokud se onemocnění neléčí, je postižena mícha. Především jde o symetrickou lézi dolních končetin, porušení povrchové a bolestivosti. Léze má vzestupnou povahu a může se rozšířit do břicha a výše. Dochází k porušení vibrací a hluboké citlivosti, sluchu a čichu. Mohou se objevit duševní poruchy, sluchové a zrakové halucinace, bludy a poruchy paměti.

V nejtěžších případech dochází u pacientů k vyčerpání, potlačení reflexů a ochrnutí dolních končetin.

Příčiny perniciózní anémie

Nejčastěji se tato forma anémie rozvíjí při poruše vstřebávání kyanokobalaminu (vitamín B12) a kyseliny listové v žaludku. To je způsobeno vrozenými a získanými onemocněními gastrointestinálního traktu, jako je Crohnova choroba, celiakie a sprue, malabsorpce (nedostatek vstřebávání živin ve střevě), střevní lymfom. Velmi často dochází u pacientů k narušení produkce vnitřního faktoru Castle, který je nezbytný pro vstřebávání kyanokobalaminu.

Příčiny vzniku perniciózní anémie mohou být: nedostatek příjmu vitaminu B12 z potravy v důsledku vegetariánství nebo nevyvážené stravy, alkoholismus, parenterální výživa a anorexie neuropsychického charakteru.

Časté jsou také případy anémie u těhotných a kojících žen a lidí trpících psoriázou a exfoliativní dermatitidou, protože mají zvýšenou potřebu vitamínu B12.

Perniciózní anémie během těhotenství

V důsledku nedostatečného příjmu kyanokobalaminu a kyseliny listové do těla těhotné ženy se může rozvinout perniciózní anémie.

Onemocnění může začít ve druhé polovině těhotenství, vede k prudkému poklesu tvorby červených krvinek kostní dření, přičemž obsah hemoglobinu v nich je normální nebo dokonce zvýšený. Tyto změny se odrážejí ve výsledcích klinického krevního testu, proto je důležité provést krevní testy předepsané lékařem včas.

Perniciózní anémie se u těhotných žen rozvíjí pomalu, objevuje se bledá kůže, ženy si stěžují na slabost a zvýšenou únavu, což dává lékaři možnost podezření na anémii. Později se mohou objevit poruchy trávení. Poškození nervového systému je extrémně vzácné; je možné mírné snížení citlivosti v končetinách.

Anémie z nedostatku B12 u těhotných žen musí být léčena, protože přítomnost tohoto onemocnění zvyšuje riziko předčasného odtržení placenty, předčasného porodu a porodu mrtvého dítěte. Léčba se provádí podle obecného schématu a po porodu obvykle dochází k zotavení.

Perniciózní anémie u dětí

Nejčastěji perniciózní anémie postihuje děti, které mají dědičné poruchy v gastrointestinálním traktu, v důsledku čehož je narušeno vstřebávání vitaminu B12. Je to extrémně vzácné, ale přesto se objevují případy, kdy se děti v důsledku nedostatečného příjmu vitamínů z potravy (kojení vegetariánkou, nevyvážená strava) stanou chudokrevnými.

U dětí s dědičnými poruchami se anémie rozvíjí již ve třech měsících věku, ale příznaky se mohou objevit až ve třetím roce života.

Při vyšetřování takových dětí se upozorňuje na suchost a odlupování kůže, stejně jako na jejich citrónový nádech, glositidu a zvětšenou slezinu. Chuť pacientů je snížena a jsou pozorovány poruchy trávení. Děti onemocní poměrně často. V závažných případech může být fyzický vývoj opožděn.

Léčba perniciózní anémie

Perniciózní anémie dobře reaguje na léčbu, která by měla být primárně zaměřena na odstranění faktoru, který onemocnění vyvolal. Je nutné vyléčit onemocnění trávicího traktu a vyvážit stravu.

Za účelem normalizace krvetvorby v kostní dřeni se využívá substituční terapie, která spočívá v nitrožilním podání vitaminu B12. Již po prvních injekcích léku pacienti zaznamenají výrazné zlepšení jejich pohody a hodnoty krevních testů jsou normalizovány. Průběh léčby může trvat měsíc nebo déle, v závislosti na závažnosti anémie a průběžných výsledcích léčby.

K dosažení stabilní remise onemocnění je nutné pokračovat v terapii po dobu šesti měsíců. Pacientům jsou podávány týdenní injekce kyanokobalaminu po dobu 2 měsíců, poté se injekce léku provádějí jednou za 2 týdny.

Předepisování léků obsahujících železo pro tuto formu anémie se nedoporučuje.

Výživa pro perniciózní anémii

Pacienti s perniciózní anémií vyžadují vyváženou stravu obsahující dostatečné množství bílkovin a vitamínů. Je nutné jíst hovězí maso (zejména jazyk a srdce), králičí maso, vejce, mořské plody (chobotnice, úhoř, mořský okoun, treska makrela atd.), kysané mléčné výrobky, hrách, luštěniny. Tuky by měly být omezeny, protože zpomalují procesy krvetvorby v kostní dřeni.

Nemoc, kterou popsali Addison v roce 1855 a Biermer v roce 1868, se mezi lékaři stala známou jako perniciózní anémie, tedy smrtelné, zhoubné onemocnění. Teprve v roce 1926 byla v souvislosti s objevem jaterní terapie perniciózní anémie vyvrácena po století převládající představa o absolutní nevyléčitelnosti této nemoci.

Klinika. Obvykle onemocní lidé starší 40 let. Klinický obraz onemocnění se skládá z následující triády: 1) poruchy trávicího traktu; 2) poruchy hematopoetického systému; 3) poruchy nervového systému.

Příznaky onemocnění se vyvíjejí nepozorovaně. Již mnoho let před výrazným obrazem maligní anémie je detekována žaludeční achylie a ve vzácných případech jsou zaznamenány změny v nervovém systému.

Na počátku onemocnění se objevuje narůstající fyzická a psychická slabost. Pacienti se rychle unaví, stěžují si na závratě, bolesti hlavy, tinitus, „létající skvrny“ v očích, jakož i dušnost, bušení srdce při sebemenší fyzické námaze, ospalost během dne a nespavost v noci. Pak se objevují dyspeptické příznaky (anorexie, průjem) a pacienti se již ve stavu výrazné anémie obracejí na lékaře.

Jiní pacienti zpočátku pociťují bolest a pálení v jazyku a obracejí se na specialisty na onemocnění dutiny ústní. V těchto případech stačí ke stanovení správné diagnózy jedno vyšetření jazyka, které odhalí známky typické glositidy; ta je podporována anemickým vzhledem pacienta a charakteristickým krevním obrazem. Symptom glositidy je velmi patognomický, i když není striktně specifický pro Addison-Biermerovu chorobu.

Relativně vzácně, podle různých autorů, v 1–2 % případů začíná perniciózní anémie příznaky anginy pectoris vyprovokované anoxémií myokardu. Někdy nemoc začíná jako nervové onemocnění. Pacienti se obávají parestezie – pocitu plazení, necitlivosti v distálních částech končetin nebo radikulární bolesti.

Vzhled pacienta během exacerbace onemocnění je charakterizován silnou bledostí kůže s citrónově žlutým odstínem. Skléra je subikterická. Kožní vrstva a sliznice jsou často více ikterické než bledé. Hnědá pigmentace ve formě „motýla“ je někdy pozorována na obličeji - na křídlech nosu a nad lícními kostmi. Obličej je oteklý a otoky kotníků a chodidel jsou zcela běžné. Pacienti obvykle nebývají vyhublí; naopak jsou dobře živené a mají sklony k obezitě. Játra jsou téměř vždy zvětšená, někdy dosahují významných velikostí, jsou necitlivá a konzistence měkká. Slezina má hutnější konzistenci a je obvykle obtížně hmatatelná; splenomegalie je pozorována zřídka.

Klasický příznak - Hunterova glositida - se projevuje výskytem jasně červených oblastí zánětu na jazyku, velmi citlivých na příjem potravy a léků, zejména kyselých, způsobujících pacientovi pocit pálení a bolesti. Oblasti zánětu jsou nejčastěji lokalizovány podél okrajů a na špičce jazyka, ale někdy zahrnují celý jazyk („opařený jazyk“). Na jazyku jsou často pozorovány aftózní vyrážky a někdy i praskliny. Tyto změny se mohou rozšířit na dásně, bukální sliznici, měkké patro a ve vzácných případech i na sliznici hltanu a jícnu. Následně zánětlivé jevy ustoupí a papily jazyka atrofují. Jazyk se stává hladkým a lesklým („lakovaný jazyk“).

Pacienti mají rozmarnou chuť k jídlu. Někdy se objevuje averze k jídlu, zejména k masu. Pacienti si stěžují na pocit těžkosti v epigastrické oblasti, obvykle po jídle.

Rentgenové snímky často odhalí hladkost záhybů žaludeční sliznice a zrychlenou evakuaci.

Gastroskopie odhalí vnořenou, méně často celkovou atrofii žaludeční sliznice. Charakteristickým příznakem je přítomnost tzv. perleťových plaků – lesklých, zrcadlově podobných oblastí slizniční atrofie, lokalizovaných především v záhybech žaludeční sliznice.

Analýza žaludečního obsahu obvykle odhalí achylii a zvýšený obsah hlenu. Ve vzácných případech je volná kyselina chlorovodíková a pepsin obsaženy v malém množství. Od zavedení histaminového testu do klinické praxe se stále častěji objevují případy perniciózní anémie se zachovanou volnou kyselinou chlorovodíkovou v žaludeční šťávě.

Singerův test - reakce potkanů ​​a retikulocytů zpravidla dává negativní výsledek: žaludeční šťáva pacienta s perniciózní anémií při subkutánním podání potkanovi nezpůsobuje zvýšení počtu retikulocytů, což naznačuje nepřítomnost vnitřního faktoru (gastromukoproteinu). Glandulární mukoprotein není detekován ani speciálními výzkumnými metodami.

Histologická struktura žaludeční sliznice získaná biopsií je charakterizována ztenčením žlázové vrstvy a poklesem samotných žláz. Hlavní a parietální buňky jsou atrofické a nahrazují je slizniční buňky.

Tyto změny jsou nejvýraznější na fundu, ale mohou postihnout celý žaludek. Obvykle se rozlišují tři stupně slizniční atrofie: v prvním stupni je zaznamenána jednoduchá achlorhydrie, ve druhém vymizení pepsinu, ve třetím úplná achylie, včetně absence sekrece gastromukoproteinu. U perniciózní anémie se obvykle pozoruje třetí stupeň atrofie, existují však výjimky.

Žaludeční achylie zpravidla přetrvává během remise, čímž v tomto období získává určitou diagnostickou hodnotu. Glossitida může zmizet během remise; jeho vzhled předpovídá exacerbaci onemocnění.

Sníží se enzymatická aktivita střevních žláz, ale i slinivky břišní.

V obdobích exacerbace onemocnění je někdy pozorována enteritida s hojným, intenzivně zbarveným trusem, což je způsobeno zvýšeným obsahem stercobilinu - až 1500 mg v denním množství.

Vlivem chudokrevnosti vzniká anoxický stav organismu, který postihuje především oběhový a dýchací systém. Funkční selhání myokardu u perniciózní anémie je způsobeno poruchou výživy srdečního svalu a jeho tukovou degenerací.

Elektrokardiogram vykazuje příznaky ischemie myokardu - negativní T vlna ve všech svodech, nízké napětí, rozšíření komorového komplexu. Během období remise získává elektrokardiogram normální vzhled.

Teplota v období relapsu často stoupá na 38 °C nebo více, častěji je však subfebrilní. Zvýšení teploty je spojeno především s procesem zvýšeného rozpadu červených krvinek.

Změny v nervovém systému jsou z diagnostického a prognostického hlediska velmi důležité. Patomorfologickým podkladem nervového syndromu je degenerace a skleróza zadního a postranního míšního sloupce neboli tzv. funikulární myelóza. Klinický obraz tohoto syndromu tvoří kombinace spastické spinální paralýzy a tabetických příznaků. Mezi první patří: spastická paraparéza se zvýšenými reflexy, klonus a patologické reflexy Babinského, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Mezi příznaky simulující tabes dorsalis („pseudotabes“) patří: parestézie (pocit plazení, necitlivost distálních končetin), bolesti pletenců, hypotenze a snížené reflexy až areflexie, poruchy vibrací a hluboké citlivosti, senzorická ataxie a dysfunkce pánevních orgánů.

Někdy dominují příznaky poškození pyramidálních drah nebo zadních sloupců míchy; v druhém případě se vytvoří obrázek, který se podobá tabulkám. U nejtěžších, vzácných forem onemocnění se rozvíjí kachexie s obrnou, úplnou ztrátou hluboké citlivosti, areflexií, trofickými poruchami a poruchami pánevních orgánů (naše pozorování). Častěji se setkáváme s pacienty s počátečními příznaky funikulární myelózy, projevujícími se paresteziemi, radikulární bolestí, mírnými poruchami hluboké citlivosti, nejistou chůzí a mírným zvýšením šlachových reflexů.

Méně často jsou pozorovány léze hlavových nervů, zejména zrakových, sluchových a čichových nervů, což má za následek odpovídající symptomy ze smyslových orgánů (ztráta čichu, snížený sluch a zrak). Charakteristickým příznakem je centrální skotom, doprovázený ztrátou zraku a rychle mizející pod vlivem léčby vitaminem B12 (S. M. Ryse). U pacientů s perniciózní anémií dochází také k poškození periferních neuronů. Tato forma, označovaná jako polyneuritická, je způsobena degenerativními změnami různých nervů – sedacího, středního, ulnárního atd. nebo jednotlivých nervových větví.

Pozorovány jsou i duševní poruchy: bludy, halucinace, někdy psychotické jevy s depresivními nebo manickými náladami; Demence je častější ve stáří.

V období těžkého relapsu onemocnění může dojít ke kómatu (coma perniciosum) - ztráta vědomí, pokles teploty a krevního tlaku, dušnost, zvracení, areflexie, mimovolní pomočování. Neexistuje žádný striktní vztah mezi rozvojem symptomů komatu a poklesem počtu červených krvinek. Někdy pacienti s 10 jednotkami hemoglobinu v krvi neupadnou do kómatu, ale někdy se kóma rozvine s 20 nebo více jednotkami hemoglobinu. V patogenezi perniciózního kómatu hraje hlavní roli rychlé tempo anémie vedoucí k těžké ischemii a hypoxii center mozku, zejména oblasti třetí komory (A. F. Korovnikov).

Rýže. 42. Hematopoéza a destrukce krve u perniciózní anémie z nedostatku B12 (folátu).

Obrázek krve. V centru klinického obrazu onemocnění jsou změny v krvetvorném systému, vedoucí k rozvoji těžké anémie (obr. 42).

Výsledkem poruchy krvetvorby kostní dřeně je druh anémie, která v období relapsu onemocnění dosahuje extrémně vysokého stupně: jsou známa pozorování, kdy (s příznivým výsledkem!) poklesl hemoglobin na 8 jednotek (1,3 g%), a počet červených krvinek - na 140 000.

Bez ohledu na to, jak nízký hemoglobin klesá, počet červených krvinek klesá ještě níže, v důsledku čehož barevný index vždy přesahuje jednu, v těžkých případech dosahuje 1,4-1,8.

Morfologickým substrátem hyperchromie jsou velké, na hemoglobin bohaté erytrocyty – makrocyty a megalocyty. Posledně jmenovaný dosahující průměru 12-14 mikronů a další, jsou konečným produktem megaloblastické hematopoézy. Vrchol erytrocytometrické křivky je posunut doprava od normálu.

Objem megalocytu je 165 μm 3 nebo více, tj. 2násobek objemu normocytu; V souladu s tím je obsah hemoglobinu v každém jednotlivém megalocytu významně vyšší než normálně. Megalocyty jsou poněkud oválného nebo eliptického tvaru; jsou intenzivně zbarvené a nevykazují centrální projasnění (tab. 19, 20).

V období relapsu jsou pozorovány degenerativní formy erytrocytů - bazofilně punktované erytrocyty, schizocyty, poikilocyty a mikrocyty, erytrocyty se zachovanými zbytky jádra v podobě Jollyho tělísek, Cabotových prstenců aj., dále jaderné formy - erytroblasty (megaloblasty). Častěji se jedná o ortochromní formy s malým pyknotickým jádrem (nesprávně označené jako „normoblasty“), méně často o polychromatofilní a bazofilní megaloblasty s jádrem typické struktury.

Počet retikulocytů během exacerbace je prudce snížen.

Vzhled retikulocytů v krvi ve velkém množství předznamenává bezprostřední remisi.

Změny v bílé krvi jsou neméně charakteristické pro perniciózní anémii. Během relapsu perniciózní anémie je pozorována leukopenie (až 1500 nebo méně), neutropenie, eozinopenie nebo aneozinofilie, abasofilie a monopenie. Mezi buňkami řady neutrofilů je zaznamenán „posun doprava“ s výskytem zvláštních obřích polysegmentovaných forem obsahujících až 8-10 jaderných segmentů. Spolu s posunem neutrofilů doprava je také pozorován posun doleva s výskytem metamyelocytů a myelocytů. Mezi monocyty jsou mladé formy - monoblasty. Lymfocyty se u perniciózní anémie nemění, ale jejich procento je zvýšené (relativní lymfocytóza).

Stůl 19. Perniciózní anémie. Krevní obraz při těžkém relapsu onemocnění. V zorném poli jsou patrné megaloblasty různých generací, megalocyty, erytrocyty s jadernými deriváty (Cabotovy prstence, Jollyho tělíska) a bazofilní punkce, charakteristický polysegmentovaný neutrofil.

Stůl 20. Perniciózní anémie. Krevní obraz je v remisi. Makroanizocytóza erytrocytů, polysegmentovaný neutrofil.

Počet krevních destiček během exacerbace je mírně snížen. V některých případech je pozorována trombocytopenie - až 30 000 nebo méně. Krevní destičky mohou mít atypickou velikost; jejich průměr dosahuje 6 mikronů nebo více (tzv. megadestičky); Vyskytují se i degenerativní formy. Trombocytopenie u perniciózní anémie obvykle není doprovázena hemoragickým syndromem. Pouze ve vzácných případech jsou pozorovány jevy krvácení.

Hematopoéza kostní dřeně. Obraz krvetvorby kostní dřeně u perniciózní anémie je velmi dynamický (obr. 43, Obr. a, b; stůl 21, 22).

Během období exacerbace onemocnění se punkce kostní dřeně makroskopicky jeví jako hojná, jasně červená, což kontrastuje s bledým vodnatým vzhledem periferní krve. Celkový počet jaderných elementů kostní dřeně (myelokaryocytů) je zvýšený. Poměr mezi leukocyty a erytroblasty leuko/erythro namísto 3:1-4:1 se normálně rovná 1:2 a dokonce 1:3; je zde tedy absolutní převaha erytroblastů.

Rýže. 43. Hematopoéza u perniciózní anémie.

a - punktát kostní dřeně pacienta s perniciózní anémií před léčbou. Erytropoéza probíhá podle megaloblastického typu; b - punktát kostní dřeně téhož pacienta 4. den léčby jaterním extraktem (perorálně). Erytropoéza probíhá podle makronormoblastického typu.

V těžkých případech, u neléčených pacientů s perniciózním komatem, se erytropoéza vyskytuje zcela podle megaloblastického typu. Existují také tzv. retikulomegaloblasty - buňky retikulárního typu nepravidelného tvaru, se širokou bledě modrou protoplazmou a jádrem jemné buněčné struktury, umístěným poněkud excentricky. Zdá se, že megaloblasty u perniciózní anémie mohou pocházet jak z hemocytoblastů (přes stadium erytroblastu), tak z retikulárních buněk (návrat k embryonální angioblastické erytropoéze).

Kvantitativní vztahy mezi megaloblasty různého stupně zralosti (nebo různého „stáří“) jsou velmi variabilní. Převaha promegaloblastů a bazofilních megaloblastů v sternální tečkovaně vytváří obraz „modré“ kostní dřeně. Naproti tomu převaha plně hemoglobinizovaných, oxyfilních megaloblastů vyvolává dojem „červené“ kostní dřeně.

Charakteristickým znakem megaloblastických buněk je časná hemoglobinizace jejich cytoplazmy při zachování jemné struktury jádra. Biologickým znakem megaloblastů je anaplazie, tzn. ztráta vlastní schopnosti buňky pro normální, diferenciační vývoj a eventuální přeměnu v erytrocyt. Pouze malá část megaloblastů dozrává do konečné fáze svého vývoje a mění se v bezjaderné megalocyty.

Stůl 21. Megaloblasty v kostní dřeni při perniciózní anémii (barevné mikrofoto).

Stůl 22. Perniciózní anémie v pokročilém stádiu onemocnění (bodkovité kostní dřeně).

Níže v 7. hodině je promyelocyt, v 5. hodině je charakteristický hypersegmentovaný neutrofil. Všechny ostatní buňky jsou megaloblasty v různých fázích vývoje, počínaje bazofilním promegaloblastem s jadérky (v 6. hodině) a konče ortochromním megaloblastem s pyknotickým jádrem (v 11. hodině). Mezi megaloblasty produkují mitózy dvou- a tříjaderné buňky.

Buněčná anaplazie u maligní anémie má společné rysy s buněčnou anaplazií u maligních novotvarů a leukémie. Morfologická podobnost s buňkami blastomu je patrná zejména u polymorfonukleárních, „monstrózních“ megaloblastů. Srovnávací studie morfologických a biologických charakteristik megaloblastů u maligní anémie, hemocytoblastů u leukémie a rakovinných buněk u maligních novotvarů nás přivedla k myšlence možné shody patogenetických mechanismů u těchto onemocnění. Existuje důvod se domnívat, že jak leukémie, tak maligní novotvary, jako je maligní anémie, vznikají za podmínek nedostatku specifických faktorů nezbytných pro normální vývoj buněk v těle.

Megaloblasty jsou morfologickým vyjádřením zvláštní „dystrofie“ červené jaderné buňky, které „chybí“ specifický faktor dozrávání – vitamin B 12. Ne všechny buňky červené řady jsou ve stejné míře anaplastické, některé buňky se objevují jakoby v forma přechodných buněk mezi normo- a megaloblasty ; jedná se o tzv. makronormoblasty. Tyto buňky, které představují zvláštní obtíže pro diferenciaci, se obvykle nacházejí v počáteční fázi remise. S progresí remise se do popředí dostávají normoblasty a buňky megaloblastické řady ustupují do pozadí a zcela mizí.

Leukopoéza během exacerbace je charakterizována zpožděním zrání granulocytů a přítomností obrovských metamyelocytů a polymorfonukleárních neutrofilů, jejichž velikost je 2krát větší než u normálních neutrofilů.

Podobné změny - zhoršené zrání a výrazný jaderný polymorfismus - jsou pozorovány také u obrovských buněk kostní dřeně. Jak u nezralých megakaryocytů, tak u „přezrálých“, polymorfních forem, jsou narušeny procesy tvorby a uvolňování krevních destiček. Megaloblastóza, polysegmentované neutrofily a změny megakaryocytů jsou závislé na stejné příčině. Důvodem je nedostatek specifického hematopoetického faktoru – vitaminu B12.

Hematopoéza kostní dřeně ve stadiu hematologické remise, při absenci anemického syndromu, probíhá podle normálního (normoblastického) typu.

V celém retikulohistiocytárním systému, včetně samotné kostní dřeně, kde některé erytromegaloblasty obsahující hemoglobin podléhají procesu karyo- a cytorexe, v důsledku čehož se tvoří fragmenty erytrocytů - schizocyty, dochází ke zvýšenému rozpadu erytrocytů neboli erytrorrhexe. . Ty se částečně dostávají do krve, částečně jsou zachyceny fagocytárními retikulárními buňkami – makrofágy. Spolu s jevy erytrofagie se v orgánech nacházejí významné akumulace pigmentu obsahujícího železo - hemosiderinu, pocházejícího z hemoglobinu zničených červených krvinek.

Zvýšený rozpad erytrocytů nedává důvod klasifikovat perniciózní anémii jako hemolytickou anémii (jak předpokládali starší autoři), protože erytrorrhexie vyskytující se v samotné kostní dřeni je způsobena defektní krvetvorbou a je sekundární povahy.

Hlavními příznaky zvýšeného rozpadu erytrocytů při perniciózní anémii jsou ikterické zbarvení kůže a sliznic, zvětšená játra a slezina, intenzivně zbarvené zlaté krevní sérum se zvýšeným obsahem „nepřímého“ bilirubinu, stálá přítomnost urobilinu v moči a pleiochromie žluči a stolice s výrazným zvýšením obsahu stercobilinu v kapustě.

Patologická anatomie. Díky úspěchům moderní terapie je perniciózní anémie v sekci nyní velmi vzácná. Při pitvě mrtvoly si člověk všimne chudokrevnosti všech orgánů při zachování tukové tkáně. Zaznamenává se tuková infiltrace myokardu („tygří srdce“), ledvin a jater, v posledně jmenovaných je také nalezena centrální tuková nekróza lalůčků.

V játrech, slezině, kostní dřeni, lymfatických uzlinách, zejména retroperitoneálních, je zjištěno významné ukládání jemnozrnného žlutohnědého pigmentu - hemosiderinu, který pozitivně reaguje na železo. Hemosideróza je výraznější v Kupfferových buňkách podél periferie jaterních lalůčků, zatímco ve slezině a kostní dřeni je hemosideróza mnohem méně výrazná a někdy se nevyskytuje vůbec (na rozdíl od toho, co je pozorováno u skutečné hemolytické anémie). Mnoho železa se ukládá ve stočených tubulech ledvin.

Velmi charakteristické jsou změny v trávicích orgánech. Papily jazyka jsou atrofické. Podobné změny lze pozorovat na sliznici hltanu a jícnu. V žaludku se zjišťuje atrofie sliznice a jejích žláz - anadenie. K podobnému atrofickému procesu dochází ve střevech.

V centrálním nervovém systému, zejména v zadním a postranním sloupci míchy, jsou zaznamenány degenerativní změny, označované jako kombinovaná skleróza nebo funikulární myelóza. Méně často se v míše nacházejí ischemická ložiska s nekrotickým měknutím nervové tkáně. Byly popsány nekrózy a ložiska gliové proliferace v mozkové kůře.

Typickým znakem perniciózní anémie je karmínově červená, šťavnatá kostní dřeň, která ostře kontrastuje s celkovou bledostí kůže a chudokrevností všech orgánů. Červená kostní dřeň se nachází nejen v plochých kostech a epifýzách dlouhých kostí, ale také v diafýze dlouhých kostí. Spolu s hyperplazií kostní dřeně jsou pozorována extramedulární ložiska hematopoézy (akumulace erytroblastů a megaloblastů) v dřeni sleziny, játrech a lymfatických uzlinách. Retikulo-histiocytární elementy v hematopoetických orgánech a extramedulární ložiska krvetvorby vykazují fenomén erytrofagocytózy.

Předchozími autory uznávaná možnost přechodu perniciózní anémie do aplastického stavu je v současnosti popírána. Sekční nálezy červené kostní dřeně ukazují, že krvetvorba přetrvává až do poslední chvíle pacientova života. K smrtelnému výsledku nedochází kvůli anatomické aplazii hematopoetického orgánu, ale kvůli tomu, že funkčně defektní megaloblastická hematopoéza není schopna zajistit životně důležité procesy dýchání kyslíku pro tělo s nezbytným minimem červených krvinek.

Etiologie a patogeneze. Vzhledem k tomu, že Biermer identifikoval „zhoubnou“ anémii jako nezávislé onemocnění, pozornost lékařů a patologů přitahovala skutečnost, že u této choroby je neustále pozorována žaludeční achylie (která se podle posledních údajů ukázala jako rezistentní na histamin), a atrofie žaludeční sliznice se nachází v řezech ( anadenia ventriculi ). Přirozeně existovala touha navázat spojení mezi stavem trávicího traktu a rozvojem anémie.

Perniciózní anemický syndrom by měl být podle moderních koncepcí považován za projev endogenního deficitu vitaminu B12.

Přímý mechanismus anémie u Addison-Biermerovy choroby spočívá v tom, že v důsledku nedostatku vitaminu B12 je narušen metabolismus nukleoproteinů, což vede k poruše mitotických procesů v buňkách krvetvorby, zejména v erytroblastech kostní dřeně. Pomalé tempo megaloblastické erytropoézy je způsobeno jak zpomalením mitotických procesů, tak i snížením počtu mitóz samotných: místo tří mitóz charakteristických pro normoblastickou erytropoézu dochází k megaloblastické erytropoéze s jednou mitózou. To znamená, že zatímco jeden pronormoblast produkuje 8 červených krvinek, jeden promegaloblast produkuje pouze 2 červené krvinky.

Rozpad mnoha hemoglobinizovaných megaloblastů, které se nestihly „denukleovat“ a přeměnit na erytrocyty, spolu s jejich pomalou diferenciací („potrat erytropoézy“) je hlavním důvodem, který vede k tomu, že procesy krvetvorby nekompenzují rozvíjí se procesy destrukce krve a anémie, doprovázené zvýšenou akumulací nepoužitých produktů rozpadu hemoglobinu.

Posledně jmenované potvrzují údaje ze stanovení cyklu železa (pomocí radioaktivních izotopů), jakož i zvýšené vylučování krevních barviv - urobilinu atd.

V souvislosti s nesporně zjištěným „deficitním“ endogenním nedostatkem vitaminů perniciózní anémie prošly dříve dominantní názory na význam zvýšeného rozpadu červených krvinek u tohoto onemocnění radikální revizí.

Jak je známo, perniciózní anémie byla klasifikována jako hemolytická anémie a megaloblastická erytropoéza byla považována za odpověď kostní dřeně na zvýšený rozpad červených krvinek. Hemolytická teorie však nebyla potvrzena ani v experimentu, ani na klinice, ani v lékařské praxi. Ani jednomu experimentátorovi se nepodařilo získat obrázky zhoubné anémie při otravě zvířat hemolytickým jádrem. Anémie hemolytického typu, experimentálně ani klinicky, je doprovázena megaloblastickou reakcí kostní dřeně. A konečně, pokusy léčit perniciózní anémii splenektomií za účelem snížení rozpadu červených krvinek byly také neúspěšné.

Zvýšené vylučování pigmentů při perniciózní anémii se vysvětluje ani ne tak zánikem nově vzniklých červených krvinek v cirkulující krvi, ale rozpadem megaloblastů a megalocytů obsahujících hemoglobin ještě před jejich uvolněním do periferní krve, tzn. v kostní dřeni a ložiskách extramedulární hematopoézy. Tento předpoklad potvrzuje i fakt, že u pacientů s perniciózní anémií jsme objevili zvýšenou erytrofagocytózu v kostní dřeni. Zvýšený obsah železa v krevním séru zaznamenaný během období recidivy perniciózní anémie je vysvětlován především zhoršenou utilizací železa, protože během období remise se obsah železa v krvi vrací na normální hodnoty.

Kromě zvýšeného ukládání pigmentu obsahujícího železo - hemosiderinu v tkáních a zvýšeného obsahu pigmentů bez železa (bilirubin, urobilin) ​​v krvi, duodenální šťávě, moči a stolici, u pacientů s perniciózní anémií a zvýšené množství porfyrinu a malé množství hematinu se nachází v krevním séru, moči a kostní dřeni. Porfyrinémie a hematinémie se vysvětlují nedostatečným využíváním krevních barviv krvetvornými orgány, v důsledku čehož tato barviva cirkulují v krvi a jsou z těla vylučována močí.

Megaloblasty (megalocyty) při perniciózní anémii, stejně jako embryonální megaloblasty (megalocyty), jsou extrémně bohaté na porfyrin a nemohou být plnými přenašeči kyslíku v takové míře jako normální červené krvinky. Tento závěr je v souladu s prokázanou skutečností zvýšené spotřeby kyslíku megaloblastickou kostní dření.

B12-avitaminózová teorie geneze perniciózní anémie, obecně uznávaná moderní hematologií a klinikami, nevylučuje roli dalších faktorů přispívajících k rozvoji anémie, zejména kvalitativní méněcennosti makromegalocytů a jejich „fragmentů“ - poikilocytů, schizocyty a „křehkost“ jejich přítomnosti v periferní krvi. Podle pozorování řady autorů zůstává 50 % červených krvinek transfundovaných od pacienta s perniciózní anémií zdravému příjemci v krvi 10-12 až 18-30 dní. Maximální životnost erytrocytů v období exacerbace perniciózní anémie se pohybuje od 27 do 75 dnů, tedy 2-4krát méně než normálně. Konečně, slabě vyjádřené hemolytické vlastnosti plazmy pacientů s perniciózní anémií mají určitý (v žádném případě primární) význam, prokázaný pozorováním erytrocytů od zdravých dárců transfundovaných pacientům s perniciózní anémií a vystavených zrychlenému rozpadu v krvi příjemců (Hamilton a spolupracovníci, Yu. M. Bala).

Patogeneze funikulární myelózy, stejně jako perniciózní anemický syndrom, je spojena s atrofickými změnami na žaludeční sliznici, vedoucími k deficitu vitaminu B komplexu.

Klinická pozorování, která prokázala příznivý účinek užívání vitaminu B12 při léčbě funikulární myelózy, nám umožňují rozpoznat nervový syndrom u Biermerovy choroby (spolu s anemickým syndromem) jako projev nedostatku vitaminu B12 v těle.

Otázka etiologie Addison-Birmerovy choroby by měla být stále považována za nevyřešenou.

Addison-Biermerova choroba je podle moderních názorů onemocnění charakterizované vrozenou méněcenností žlázového aparátu fundu žaludku, která se s věkem projevuje ve formě předčasné involuce žláz produkujících gastromukoprotein, nezbytný pro asimilaci vitaminu B12. .

Nemluvíme o atrofické gastritidě (gastritis atrophicans), ale o atrofii žaludku (atrophia gastrica). Morfologickým substrátem tohoto zvláštního dystrofického procesu je vnořená, vzácně difuzní atrofie, postihující především fundické žlázky fundu žaludku (anadenia ventriculi). Tyto změny, které vytvářejí „perleťové skvrny“, známé patologům z minulého století, se zjišťují intravitálně při gastroskopickém vyšetření (viz výše) nebo biopsií žaludeční sliznice.

Za pozornost stojí koncept autoimunitní geneze žaludeční atrofie u perniciózní anémie, předložený řadou autorů (Taylor, 1959; Roitt a spolupracovníci, 1964). Tento koncept je podpořen detekcí specifických protilátek proti parietálním a hlavním buňkám žaludečních žláz v krevním séru většiny pacientů s perniciózní anémií, které pod vlivem kortikosteroidů dočasně mizí, a také imunofluorescenčními údaji prokazujícími přítomnost fixovaných protilátek. v cytoplazmě parietálních buněk.

Předpokládá se, že autoprotilátky proti žaludečním buňkám hrají patogenetickou roli při vzniku atrofie žaludeční sliznice a následných poruch její sekreční funkce.

Mikroskopickým vyšetřením bioptické žaludeční sliznice byla u žaludeční sliznice objevena výrazná lymfoidní infiltrace, která je považována za důkaz spoluúčasti imunokompetentních buněk na rozpoutání orgánově specifického autoimunitního zánětlivého procesu s následnou atrofií žaludeční sliznice.

V tomto ohledu je pozoruhodná četnost kombinací histologického obrazu atrofie a lymfoidní infiltrace žaludeční sliznice, charakteristické pro Birmerovu perniciózní anémii, s Hashimotovou lymfoidní tyreoiditidou. Navíc zemřelí pacienti s Birmerovou anémií často vykazují (při pitvě) známky tyreoiditidy.

Imunologickou podobnost Biermerovy anémie a Hashimotovy tyreoiditidy podporuje fakt, že u pacientů s Biermerovou anémií byly v krvi zjištěny protilátky proti štítné žláze a naopak u pacientů s poškozením žaludeční sliznice protilátky proti parietálním buňkám žaludeční sliznice. štítná žláza. Podle Irvine et al (1965) se protilátky proti parietálním buňkám žaludku nacházejí u 25 % pacientů s Hashimotovou tyreoiditidou (protilátky proti štítné žláze se u těchto stejných pacientů nacházejí v 70 % případů).

Zajímavé jsou také výsledky studií příbuzných pacientů s Birmerovou anémií: podle různých autorů protilátky proti výstelkovým buňkám žaludeční sliznice a proti buňkám štítné žlázy, jakož i narušení sekrece a adsorpce ( ve vztahu k vitaminu B 12) funkce žaludku, jsou pozorovány u nejméně 20 % příbuzných pacientů s Birmerovou perniciózní anémií.

Podle nejnovějších studií provedených radiodifúzní metodou na 19 pacientech s perniciózní anémií skupina amerických vědců prokázala existenci v krevním séru všech pacientů protilátek, které buď „blokují“ vnitřní faktor, nebo vážou oba vnitřní faktor (IF ) a komplex CF+ AT 12.

Anti-HF protilátky byly také nalezeny v žaludeční šťávě a slinách pacientů s Birmerovou anémií.

Protilátky se nacházejí také v krvi kojenců (do 3 týdnů věku) narozených matkám s perniciózní anémií, které obsahovaly protilátky proti HF v krvi.

U dětských forem anémie z nedostatku B12, vyskytujících se s intaktní žaludeční sliznicí, ale s poruchou tvorby vnitřního faktoru (viz níže), jsou protilátky proti vnitřnímu faktoru (anti-HF protilátky) detekovány přibližně ve 40 % případů.

Protilátky nejsou detekovány u dětské perniciózní anémie, ke které dochází v důsledku zhoršeného vstřebávání vitaminu B 12 na úrovni střeva.

Ve světle výše uvedených údajů se zdá, že hluboká patogeneze Biermerovy anémie s nedostatkem B12 je autoimunitním konfliktem.

Schematicky lze výskyt neuroanemického (B12-deficitu) syndromu u Addison-Biermerovy choroby znázornit následovně.

Zvláštní pozornost vyžaduje otázka vztahu perniciózní anémie a rakoviny žaludku. Tato otázka již dlouho přitahuje pozornost výzkumníků. Od prvních popisů maligní anémie je známo, že toto onemocnění je často kombinováno s maligními novotvary žaludku.

Podle amerických statistik (citovaných Wintrobe) se rakovina žaludku vyskytuje u 12,3 % (ve 36 případech z 293) těch, kteří zemřeli na maligní anémii ve věku nad 45 let. Podle souhrnných údajů shromážděných A.V Melnikovem a N.S. Timofeevem je výskyt rakoviny žaludku u pacientů s maligní anémií zjištěný na základě klinických, radiologických a sekčních materiálů 2,5 %, tzn. přibližně 8krát více než v běžné populaci (0,3 %). Výskyt rakoviny žaludku u pacientů s perniciózní anémií je podle stejných autorů 2-4krát vyšší než u rakoviny žaludku u lidí stejného věku, kteří anémií netrpí.

Pozoruhodný je nárůst případů rakoviny žaludku u pacientů s perniciózní anémií v posledních letech, což je třeba vysvětlit prodloužením života pacientů (díky účinné terapii Bia) a progresivní restrukturalizací žaludeční sliznice. Ve většině případů se jedná o pacienty s perniciózní anémií, u kterých se rozvine rakovina žaludku. Neměli bychom však ztrácet ze zřetele možnost, že samotná rakovina žaludku někdy dává obraz perniciózní anémie. Zároveň není nutné, jak někteří autoři navrhovali, aby rakovina zasáhla fundickou část žaludku, i když lokalizace nádoru v této části má jistě „přitěžující“ význam. Podle S. A. Reinberga z 20 pacientů s kombinací rakoviny žaludku a perniciózní anémie pouze 4 měli nádor lokalizovaný v srdeční a subkardiální oblasti; v 5 byl nalezen nádor v antru, v 11 - v těle žaludku. Zhoubný anemický krevní obraz se může vyvinout v jakékoli lokalizaci rakoviny žaludku, doprovázený difuzní atrofií sliznice zahrnující žlázy fundu žaludku. Existují případy, kdy rozvinutý perniciózní anemický krevní obraz byl jediným příznakem rakoviny žaludku (podobný případ byl popsán u nás) 1 .

Je třeba vzít v úvahu známky podezřelé z rozvoje rakoviny žaludku u pacienta s perniciózní anémií, za prvé, změnu typu anémie z hyperchromní na normohypochromní, za druhé, rozvíjející se refrakternost pacienta na léčbu vitaminem B12, za třetí výskyt nové příznaky, necharakteristické pro perniciózní anémii jako takovou: ztráta chuti k jídlu, hubnutí. Objevení se těchto příznaků zavazuje lékaře k okamžitému vyšetření pacienta ve směru možného blastomu žaludku.

Je třeba zdůraznit, že ani negativní výsledek rentgenového vyšetření žaludku nemůže zaručit nepřítomnost nádoru.

Proto při přítomnosti byť jen klinických a hematologických příznaků, které vzbuzují důvodné podezření na vznik blastomu, je nutné zvážit indikovanou chirurgickou intervenci – zkušební laparotomii.

Předpověď. Jaterní terapie navržená v roce 1926 a moderní léčba vitaminem B i2 radikálně změnily průběh nemoci, která ztratila svou „malignitu“. Nyní je smrtelný výsledek maligní anémie, ke které dochází během nedostatku kyslíku v těle (anoxie) v kómatu, velmi vzácný. Ne všechny příznaky onemocnění sice během remise vymizí, nicméně přetrvávající krevní remise, ke které dochází v důsledku systematického užívání antianemických léků, se ve skutečnosti rovná praktickému uzdravení. Existují případy úplného a konečného uzdravení, zejména u těch pacientů, kteří dosud nevyvinuli nervový syndrom.

Léčba. Minot a Murphy (1926) poprvé popsali vyléčení 45 pacientů s maligní anémií pomocí speciální stravy bohaté na syrová telecí játra. Nejaktivnější byla telecí játra s nízkým obsahem tuku, dvakrát mletá a předepisovaná pacientovi 200 g denně 2 hodiny před jídlem.

Velkým úspěchem v léčbě perniciózní anémie byla produkce účinných jaterních extraktů. Z parenterálně podávaných jaterních extraktů byl nejznámější sovětský kampolon, extrahovaný z jater skotu a vyráběný v 2ml ampulích. V souvislosti se zprávami o antianemické roli kobaltu vznikly jaterní koncentráty obohacené kobaltem. Podobný sovětský lék, antianemin, byl úspěšně používán na domácích klinikách k léčbě pacientů s perniciózní anémií. Dávkování antianeminu je od 2 do 4 ml do svalu denně až do dosažení hematologické remise. Praxe ukázala, že jednorázové podání masivní dávky Campolonu ve 12-20 ml (tzv. „Campolon blow“) je svým účinkem ekvivalentní plnému cyklu injekcí stejného léku, 2 ml denně.

Podle moderních výzkumů je specifičnost působení jaterních léků při perniciózní anémii dána obsahem hematopoetického vitaminu (B12) v nich. Základem pro standardizaci antianemických léčiv je proto kvantitativní obsah vitaminu B12 v mikrogramech nebo gamech na 1 ml. Campolon různých sérií obsahuje od 1,3 do 6 μg/ml, antianemin - 0,6 μg/ml vitaminu B12.

V souvislosti s výrobou syntetické kyseliny listové se tato používala k léčbě perniciózní anémie. Kyselina listová, předepisovaná per os nebo parenterálně v dávce 30-60 mg nebo více (maximálně do 120-150 mg pro die), způsobuje rychlý nástup remise u pacienta s perniciózní anémií. Negativní vlastností kyseliny listové však je, že vede ke zvýšené spotřebě tkáňového vitaminu B12. Podle některých údajů kyselina listová rozvoji funikulární myelózy nebrání a při dlouhodobém užívání ji dokonce podporuje. Proto nebyla kyselina listová použita pro Addison-Biermerovu anémii.

V současné době v důsledku zavedení vitaminu B12 do rozšířené praxe ztratily výše uvedené prostředky v léčbě perniciózní anémie, které se používaly 25 let (1925-1950), na významu.

Nejlepšího patogenetického účinku při léčbě perniciózní anémie je dosaženo při parenterálním (intramuskulárním, subkutánním) použití vitaminu B12. Je třeba rozlišovat mezi saturační terapií nebo „nárazovou terapií“ prováděnou během exacerbace a „udržovací terapií“ prováděnou během období remise.

Saturační terapie. Zpočátku, na základě denní potřeby vitaminu B12, která byla stanovena na 2–3 mcg, bylo navrženo podávat relativně malé dávky vitaminu B12 – 15  denně nebo 30  každé 1–2 dny. Zároveň se věřilo, že zavádění velkých dávek je nevhodné vzhledem k tomu, že většina vitaminu B12 získaného nad 30  se z těla vylučuje močí. Následné studie však ukázaly, že kapacita plazmy vázat B12 (závisí především na obsahu   -globulinu) a stupeň využití vitaminu B12 se liší v závislosti na potřebě vitaminu B12 v těle, jinými slovy na stupeň nedostatku vitaminu B12 ve tkáních . Normální obsah vitaminu B12 v posledně jmenovaném je podle Ungleye 1000-2000  (0,1-0,2 g), z toho polovina je v játrech.

Podle Mollina a Rosse se při těžkém nedostatku B12 v těle, projevujícím se klinicky obrazem funikulární myelózy, po injekci 1000  vitaminu B12 zadrží v těle 200–300  .

Klinické zkušenosti ukázaly, že i když malé dávky vitaminu B12 prakticky vedou ke klinickému zlepšení a obnovení normálního (nebo téměř normálního) krevního obrazu, stále jsou nedostatečné pro obnovu tkáňových zásob vitaminu B12. Nedosycení organismu vitamínem B12 se projevuje jak známou méněcenností klinické a hematologické remise (zachování reziduálních fenoménů glositidy a zejména neurologických fenoménů, makrocytózy erytrocytů), tak i tendencí k časným relapsům onemocnění. Z výše uvedených důvodů je užívání malých dávek vitaminu B12 považováno za nevhodné. Pro eliminaci nedostatku vitaminu B12 v období exacerbace perniciózní anémie se v současnosti navrhuje používat střední - 100-200  a velké - 500-1000  - dávky vitaminu B12.

Prakticky jako režim při exacerbaci perniciózní anémie můžeme doporučit injekce vitaminu B12 100-200  denně během prvního týdne (před vznikem retikulocytární krize) a poté obden až do nástupu hematologické remise. V průměru při kúře trvající 3-4 týdny je dávka vitaminu B12 1500-3000  .

U lanové myelózy jsou indikovány masivnější (šokové) dávky vitaminu B12 - 500-1000  denně nebo obden po dobu 10 dnů a dále 1-2x týdně do dosažení trvalého léčebného efektu - vymizení všech neurologických příznaky.

Pozitivní výsledky - výrazné zlepšení u 11 z 12 pacientů s funikulární myelózou (a u 8 pacientů s obnovením pracovní schopnosti) - dosáhl L. I. Yavorkovsky endolubickým podáváním vitaminu B12 v dávce 15-200 mcg S v intervalech 4-10 dnů, celkem až 840 mcg na léčebný cyklus . S ohledem na možnost komplikací včetně těžkého meningeálního syndromu (bolesti hlavy, nevolnost, ztuhlost šíje, horečka) by měla být indikace endolubického podávání vitaminu B12 omezena pouze na těžké případy funikulární myelózy. Další metody léčby lanové myelózy používané v nedávné minulosti: spinální diatermie, syrový vepřový žaludek ve velkých dávkách (300-400 g denně), vitamin B1 50-100 mg denně - již ztratily význam, s výjimkou vitaminu B1 , doporučený pro neurologické poruchy, zejména tzv. polyneuritickou formu.

Délka léčby vitaminem B12 u funikulární myelózy je obvykle 2 měsíce. Kurzová dávka vitaminu B12 je od 10 000 do 25 000  .

K dosažení stabilní remise Chevallier doporučil dlouhodobou léčbu vitamínem B12 v masivních dávkách (500-1000  denně), dokud nebude dosaženo nejvyššího počtu červených krvinek (hemoglobin - 100 jednotek, červené krvinky - přes 5 000 000).

V souvislosti s dlouhodobým užíváním masivních dávek vitaminu B12 vyvstává otázka možnosti hypervitaminózy B12. Tento problém je vyřešen negativně kvůli rychlému odstranění vitamínu B12 z těla. Nashromážděné množství klinických zkušeností potvrzuje faktickou absenci známek přesycení organismu vitamínem B12 i při dlouhodobém užívání.

Perorální podávání vitaminu B12 je účinné v kombinaci se současným podáváním žaludečního antianemického faktoru – gastromukoproteinu. Příznivých výsledků bylo dosaženo v léčbě pacientů s perniciózní anémií perorálním podáváním tabletových přípravků obsahujících vitamín B12 v kombinaci s gastromukoproteinem.

Pozitivní výsledky byly zaznamenány zejména při použití domácího léku mucovit (lék byl vyroben v tabletách obsahujících 0,2 g gastromukoproteinu ze sliznice pylorické části dolního žaludku a 200 nebo 500 mcg vitaminu B12).

V posledních letech byly hlášeny pozitivní výsledky při léčbě pacientů s perniciózní anémií vitaminem B12 podávaným perorálně v dávce minimálně 300  denně bez vnitřního faktoru. V tomto případě můžete očekávat, že se vstřebá i 10 % podaného vitaminu B12, tedy přibližně 30  , zcela dostačující k zajištění nástupu hematologické remise.

Navrhuje se podávat vitamin B12 i jinými způsoby: sublingválně a intranazálně - ve formě kapek nebo sprejem - v dávce 100-200 mcg denně do nástupu hematologické remise s následnou udržovací terapií 1-3x za týden.

Podle našich pozorování dochází k transformaci krvetvorby během prvních 24 hodin po injekci vitaminu B12 a konečná normalizace krvetvorby kostní dřeně je dokončena 48-72 hodin po aplikaci vitaminu B12.

O možnosti transformace megaloblastického typu krvetvorby na normoblastický se rozhoduje ve světle unitární teorie z pohledu geneze erytroblastů obou typů z jedné rodičovské buňky. V důsledku nástupu saturace kostní dřeně „faktorem zrání erytrocytů“ (vitamín B12, kyselina folinová) se mění směr vývoje bazofilních erytroblastů. Ty se v procesu diferenciačního dělení mění na buňky normoblastické řady.

Již 24 hodin po injekci vitaminu B12 dochází k radikálním změnám v krvetvorbě, které se projevují masivním dělením bazofilních erytroblastů a megaloblastů s diferenciací posledně jmenovaných na nové formy erytroblastů - především mezo- a mikrogenerace. Jediným znakem naznačujícím „megaloblastickou minulost“ těchto buněk je nepoměr mezi vysokým stupněm hemoglobinizace cytoplazmy a jádra, které si stále zachovává svou volnou strukturu. Jak buňka dozrává, disociace ve vývoji jádra a cytoplazmy se vyhlazuje. Čím blíže je buňka konečnému zrání, tím více se blíží normoblastu. K dalšímu vývoji těchto buněk - jejich denuklearizaci, konečné hemoglobinizaci a přeměně na erytrocyty - dochází podle normoblastického typu zrychleným tempem.

Na straně granulopoézy dochází ke zvýšené regeneraci granulocytů, zejména eozinofilů, mezi nimiž dochází k prudkému posunu doleva s výskytem značného počtu eozinofilních promyelocytů a myelocytů. Naopak mezi neutrofily dochází k posunu doprava s absolutní převahou zralých forem. Nejdůležitější je vymizení polysegmentovaných neutrofilů charakteristických pro perniciózní anémii. Během stejného období je pozorováno obnovení normální morfofyziologie obrovských buněk kostní dřeně a normální proces tvorby krevních destiček.

Retikulocytární krize nastává 5.–6. den.

Hematologická remise je určena následujícími ukazateli: 1) nástup reakce retikulocytů; 2) normalizace hematopoézy kostní dřeně; 3) normalizace periferní krve; 4) obnovení normální hladiny vitaminu B12 v krvi.

Retikulocytová odpověď, vyjádřená graficky jako křivka, zase závisí na stupni anémie (je nepřímo úměrná počátečnímu počtu červených krvinek) a rychlosti odpovědi kostní dřeně. Čím rychleji křivka stoupá, tím pomaleji je její pokles, který je někdy přerušen druhým vzestupem (zejména při nepravidelné léčbě).

Isaacs a Friedeman navrhli vzorec, pomocí kterého lze v každém jednotlivém případě vypočítat maximální procento retikulocytů očekávané pod vlivem léčby:

Kde R - očekávané maximální procento retikulocytů; En - původní počet červených krvinek v milionech.

Příklad. Počet červených krvinek v den zahájení terapie byl 2 500 000.

Okamžitý efekt terapie vitaminem B12 ve smyslu doplnění periferní krve nově vytvořenými červenými krvinkami se začíná projevovat až od 5.-6. dne po podání antianemika. Procento hemoglobinu se zvyšuje pomaleji než počet červených krvinek, takže barevný indikátor ve stadiu remise obvykle klesá a je menší než jedna (obr. 44). Paralelně se zastavením megaloblastické erytropoézy a obnovením normálního krevního obrazu se také snižují příznaky zvýšeného rozpadu červených krvinek: mizí žloutnutí kůže, játra a slezina jsou zmenšeny na normální velikost, množství pigmentů v krevním séru, žluči, moči a stolici klesá.

Rýže. 44. Dynamika krevních parametrů pod vlivem vitaminu B12.

Klinická remise je vyjádřena vymizením všech patologických symptomů, včetně anemických, dyspeptických, neurologických a očních. Výjimkou je achylie rezistentní na histamin, která obvykle přetrvává během remise.

Zlepšení celkového stavu: zvýšení síly, vymizení průjmů, pokles teploty – obvykle nastává před vymizením anemických příznaků. Glossitida se eliminuje poněkud pomaleji. Ve vzácných případech je také zaznamenáno obnovení žaludeční sekrece. Nervové jevy jsou do určité míry redukovány: mizí parestézie a dokonce ataxie, obnovuje se hluboká citlivost a zlepšuje se duševní stav. U těžkých forem jsou nervové jevy jen stěží reverzibilní, což souvisí s degenerativními změnami v nervové tkáni. Účinnost terapie vitaminem B12 má známou hranici, po jejímž uplynutí se nárůst krevního obrazu zastaví. V důsledku rychlejšího nárůstu počtu červených krvinek ve srovnání se zvýšením hemoglobinu se barevný indikátor snižuje na 0,9-0,8 a někdy i níže, anémie se stává hypochromní. Zdá se, že terapie vitaminem B12, zatímco podporuje maximální využití železa pro tvorbu hemoglobinu červených krvinek, vede k vyčerpání jeho zásob v těle. Rozvoji hypochromní anémie v tomto období nahrává i snížená absorpce železa z potravy v důsledku achylie. Proto je v tomto období nemoci vhodné přejít na léčbu přípravky železa - Ferrum hydrogenio reductum 3 g denně (nutno vymýt kyselinou chlorovodíkovou) nebo hemostimulinem. Indikací k podávání železa pacientům s perniciózní anémií může být pokles plazmatického železa ze zvýšených hladin (až 200-300 %) v období exacerbace na subnormální hladiny v období remise. Ukazatelem příznivého účinku železa v tomto období je zvýšení využití radioaktivního železa (Fe 59) z 20-40 % (před léčbou) na normální (po léčbě vitaminem B12).

O problematice použití krevních transfuzí u perniciózní anémie se rozhoduje v každém případě podle indikací. Absolutní indikací je perniciózní kóma, které ohrožuje život pacienta kvůli narůstající hypoxémii.

Přes brilantní úspěchy v léčbě perniciózní anémie zůstává problém jejího konečného vyléčení stále nevyřešen. I ve stadiu remise s normálním krevním obrazem lze detekovat charakteristické změny erytrocytů (aniso-poikilocytóza, jednotlivé makrocyty) a posun neutrofilů doprava. Vyšetření žaludeční šťávy odhalí ve většině případů trvalou achylii. Změny v nervovém systému mohou postupovat i při absenci anémie.

Při ukončení podávání vitaminu B12 (v té či oné formě) hrozí recidiva onemocnění. Klinická pozorování ukazují, že k relapsům onemocnění obvykle dochází během 3 až 8 měsíců po ukončení léčby.

Ve vzácných případech dochází po několika letech k recidivám onemocnění. U námi pozorovaného 60letého pacienta tedy došlo k relapsu pouze 7 (!) let po úplném vysazení vitaminu B12.

Udržovací terapie spočívá v předepsání preventivního (antirelapsového) příjmu vitaminu B12. V tomto případě je třeba vycházet ze skutečnosti, že denní potřeba člověka je podle pozorování různých autorů od 3 do 5 . Na základě těchto údajů lze doporučit, aby k prevenci relapsu perniciózní anémie bylo doporučeno podávat pacientovi 2-3krát měsíčně 100  nebo týdně 50 vitamínu B12 ve formě injekcí.

Jako udržovací terapii ve stavu kompletní klinické a hematologické remise a pro prevenci relapsů lze doporučit i perorální léky - mucovit s vnitřním faktorem nebo bez něj (viz výše).

Prevence. Prevence exacerbací perniciózní anémie spočívá v systematickém podávání vitaminu B12. Načasování a dávkování se nastavují individuálně (viz výše).

S přihlédnutím k věkovým charakteristikám (obvykle vyšší věk pacientů), jakož i ke stávajícímu patomorfologickému substrátu onemocnění – atrofické gastritidě, považované za prekankrózní stav, je nutné prokázat přiměřenou (nikoli přehnanou!) onkologickou ostražitost u vztah ke každému pacientovi s perniciózní anémií. Pacienti s perniciózní anémií podléhají klinickému pozorování s povinným monitorováním krve a rentgenovým vyšetřením gastrointestinálního traktu nejméně jednou ročně (častěji, pokud existuje podezření).

Perniciózní anémie (nedostatek B12, megaloblastická nebo Addison-Biermerova choroba) je onemocnění krevního systému charakterizované poklesem hemoglobinu a počtu červených krvinek, které je důsledkem nedostatku vitaminu B12 (kyanokobalaminu) a postihuje trávicí, nervové a hematopoetické systémy.

Co se stane s perniciózní anémií?

Normálně se vitamín B12 vstřebává v žaludku, když je oddělen od bílkovin dodávaných s potravou (maso, mléčné výrobky). Toto štěpení vyžaduje enzymy ze žaludeční šťávy a specifický vnitřní faktor Castle, který současně slouží jako nosný protein pro vitamín B12. Pouze v přítomnosti tohoto faktoru se vitamín vstřebává do krevního řečiště v jeho nepřítomnosti, kyanokobalamin vstupuje do tlustého střeva a je vylučován z těla spolu s výkaly.

Nedostatek vitaminu se klinicky neprojeví okamžitě, protože je syntetizován v játrech a po určitou dobu (asi 2–4 roky) dochází ke kompenzaci hypovitaminózy. Castle faktor je produkován specifickými parietálními buňkami žaludeční sliznice, když jsou poškozeny nebo zničeny, zvyšuje se riziko perniciózní anémie.

Možné příčiny perniciózní anémie

Jak se perniciózní anémie projevuje?

Perniciózní anémie je polysyndromické onemocnění, to znamená, že se projevuje mnoha příznaky. Vitamin B12 se podílí na tvorbě krevních buněk a na metabolických procesech probíhajících v nervovém systému. Nedostatek tohoto vitaminu se proto projevuje především příznaky v krevním systému, gastrointestinálním traktu a nervovém systému.

1. Anemický syndrom. Při nedostatku kyanokobalaminu je narušena tvorba normálních červených krvinek, přestávají přenášet kyslík do tkání a orgánů. To způsobuje slabost, bledou kůži, únavu, tachykardii (zvýšenou srdeční frekvenci), dušnost a závratě. Někdy se může objevit horečka nízkého stupně - zvýšení tělesné teploty na nízká čísla (ne vyšší než 38 stupňů).
2. Gastroenterologický syndrom – projevy trávicího systému. Dochází ke snížení chuti k jídlu, poruchám stolice (zácpa nebo průjem) a zvětšení velikosti jater (hepatomegalie). Charakteristické změny v jazyce. Projevují se v podobě zánětlivých reakcí sliznice jazyka (glositida) nebo koutků rtů (angulitida), v podobě pálení a bolesti na jazyku. Specifickým příznakem bude také „lakovaný jazyk“ - jedná se o hladký, karmínově zbarvený jazyk. V žaludku dojde k atrofii sliznice a rozvoji atrofické gastritidy s poklesem sekrečních funkcí.


3. Neurologický syndrom je projevem nervového systému. Vznikají v důsledku poruch metabolismu tuků a tvorby toxických kyselin, které poškozují nervové buňky. Dochází také k narušení syntézy myelinu, který je nezbytný pro tvorbu ochranného obalu nervů. Syndrom se projevuje necitlivostí končetin, poruchou chůze a jemné motoriky a svalovou ztuhlostí. V důsledku relaxace svěračů se také může objevit enuréza (močová inkontinence) a enkopréza (fekální inkontinence). Mohou se objevit psychické příznaky jako nespavost, deprese, psychóza nebo halucinace.
4. Hematologický syndrom - krevní příznaky. Objevuje se ve výsledcích krevního testu ve formě progresivní anémie (pokles hemoglobinu a červených krvinek), leukopenie (snížení počtu bílých krvinek) a výskytu atypických červených krvinek – megaloblastických forem.

Etiologie

Na vzniku se podílejí tři faktory: PAa) rodinná predispozice, b) těžká atrofická gastritida, c) souvislost s autoimunitními procesy.

Ve Spojeném království byla rodinná predispozice k PA zaznamenána u 19 % pacientů a v Dánsku u 30 %. Průměrný věk pacientů byl 51 let ve skupině s rodinnou predispozicí a 66 let ve skupině bez rodinné predispozice. . Jednovaječná dvojčata vyvinula PA přibližně ve stejnou dobu. Výzkum Callendera, Denborough (1957)

Ukázalo se, že 25 % příbuzných pacientů s PA trpí achlorhydrií a třetina příbuzných s achlorhydrií (8 % z celkového počtu) má sníženou hladinu vitaminu B12 v séru a je narušena jeho vstřebávání. Existuje souvislost mezi krevní skupinou A na jedné straně a PA a rakovinou žaludku, na straně druhé není jasná souvislost s HLA systémem.

Od doby, kdy Fenwick (1870) objevil atrofii žaludeční sliznice a zastavení produkce pepsinogenu u pacientů s PA, uplynulo více než 100 let. Achlorhydrie a prakticky nepřítomnost vnitřního faktoru v žaludeční šťávě jsou charakteristické pro všechny pacienty. Obě látky jsou produkovány parietálními buňkami žaludku. Atrofie sliznice postihuje proximální dvě třetiny žaludku. Většina nebo všechny sekreční buňky odumírají a jsou nahrazeny buňkami tvořícími hlen, někdy střevního typu. Je pozorována lymfocytární a plazmocytární infiltrace. Tento obraz je však charakteristický nejen pro PA. Nachází se i u prosté atrofické gastritidy u pacientů bez hematologických abnormalit, u kterých se PA nevyvine ani po 20 letech sledování.

Třetím etiologickým faktorem je imunitní složka. U pacientů s PA byly nalezeny dva typy autoprotilátek:

k parietálním buňkám a vnitřnímu faktoru.

Pomocí imunofluorescence jsou protilátky, které reagují s parietálními buňkami žaludku, detekovány v séru u 80–90 % pacientů s PA.

Stejné protilátky jsou přítomny v séru 5-10 % zdravých jedinců. U starších žen frekvence detekce protilátek proti parietálním buňkám žaludku dosahuje 16%. Mikroskopické vyšetření biopsií žaludeční sliznice odhalí gastritidu téměř u všech jedinců, kteří mají v séru protilátky proti parietálním buňkám žaludku. Podávání protilátek proti parietálním buňkám žaludku potkanům vede k rozvoji středně těžkých atrofických změn a výraznému snížení sekrece kyseliny a vnitřního faktoru. Tyto protilátky zřejmě hrají důležitou roli při vzniku atrofie žaludeční sliznice.

Protilátky proti vnitřnímu faktoru jsou přítomny v séru 57 % pacientů s PsA a zřídka se vyskytují u jedinců, kteří tímto onemocněním netrpí. Při orálním podání protilátky proti vnitřnímu faktoru inhibují absorpci vitaminu B12 v důsledku jejich kombinace s vnitřním faktorem, což zabraňuje jeho vazbě na vitamin B!2.

IgG. U některých pacientů jsou protilátky přítomny pouze v žaludeční šťávě. Na základě údajů o průkazu protilátek v séru i žaludeční šťávě můžeme usoudit, že takové protilátky proti vnitřnímu faktoru jsou detekovány přibližně u 76 % pacientů.

Další formou imunitní odpovědi na vnitřní faktor je buněčná imunita, detekovaná v testech inhibice migrace leukocytů nebo blastické transformace lymfocytů. Buněčná imunita se vyskytuje u 86 % pacientů. Pokud spojíme výsledky všech testů, tedy údaje o přítomnosti humorálních protilátek v séru, v žaludečních sekretech, imunitních komplexech v žaludečních sekretech a

Perniciózní anémie je anémie, ke které dochází v důsledku nedostatku tak důležitého vitamínu, jako je B12. Samotný nedostatek může být způsoben tím, že se člověk špatně stravuje nebo jeho tělo prostě ztratilo schopnost ho vstřebávat. Často je toto onemocnění dědičné.

Stojí za to připomenout, že anémie není nic jiného než onemocnění, které je spojeno s nedostatkem červených krvinek (erytrocytů). Při ní se krev stává neschopnou dodat tkáňovým buňkám tolik kyslíku, kolik potřebují. Následky anémie jsou různé. Hlavním a univerzálním problémem je snad chronická únava.

Perniciózní anémie může způsobit, že se buňky jednoduše přestanou dělit nebo se opravdu zvětší, takže nemohou opustit kostní dřeň.

Vitamin B12 je v našem těle z toho důvodu, že je zodpovědný za tvorbu červených krvinek. Má také příznivý vliv na činnost nervové soustavy. Typicky ho člověk získává z masa, ryb, vajec a různých mléčných výrobků. Není neobvyklé, že ho má tělo nedostatek, ne proto, že by člověk nekonzumoval potřebné potraviny, ale proto, že žaludku chybí bílkoviny, bez kterých se B12 nemůže vstřebat.

Mimochodem, zajímavým faktem je, že zhoubná anémie často trápí ty, kteří si zvolili špatnou stravu v boji s nadváhou. Myslím, že každý chápe, o čem mluvíme.

Perniciózní anémie: příznaky

Rozvíjí se velmi pomalu a jeho první příznaky se obvykle objevují při oslabení lidského organismu (například po infekčním onemocnění). Nejvíce jsou k ní náchylní lidé od pětatřiceti do šedesáti let. Na pohlaví nezáleží.

Příznaky lze identifikovat následovně:

- pálení jazyka;

- pacient neustále cítí brnění v prstech;

- chronická únava;

- objeví se bolest svalů;

- snižuje chuť k jídlu;

- objeví se průjem, zvracení, říhání. Nadýmání je také docela možné;

- kůže ztrácí citlivost.

Za zmínku také stojí, že jazyk se zbarví jasně do červena.

Toto onemocnění postupuje vždy na jaře.

Perniciózní anémie může vést k patologii nervového systému, srdce a mnohem více. To vše znamená, že léčba by měla začít okamžitě po zjištění onemocnění. Diagnózu obvykle stanoví lékař po vyslechnutí všech stížností pacienta a kontrole výsledků testů. Anémie není vždy obtížné odhalit v raných stádiích, což znamená, že v tomto případě hodně záleží na vašich ošetřujících lékařích.

Perniciózní anémie: léčba a prevence onemocnění

Veškerá léčba obvykle spočívá v tom, že se pacientovi podává B12 v určitých dávkách. Bohužel, někteří lidé to budou muset brát po zbytek svých dnů na zemi.

Během léčby se lékaři snaží kompenzovat nedostatek potřebného vitaminu, odstranit následky tohoto onemocnění a také odstranit příčinu (pokud zhoubná anémie nebyla způsobena špatnou stravou).

Chtěl bych poznamenat, že vitamín B12 lze injekčně podávat injekční stříkačkou nebo užívat ve formě tablet. V mírných případech, jen pár dní po zahájení léčby, se objeví první zlepšení a po jednom nebo dvou týdnech člověk zapomene, že měl tuto nemoc.

Co se týče prevence, stojí za to říci, že musíte jíst správně a ne nahodile. Dieta je dobrá věc, ale neměli byste ji brát ze zdroje, který vzbuzuje alespoň nějaké pochybnosti. Zeptejte se svých přátel, poraďte se s odborníkem na výživu - není třeba spěchat, protože je mnohem snazší podkopat své zdraví, než jej obnovit.

Samozřejmě je také potřeba užívat všemožné vitamínové komplexy, které obsahují hodně B12.