Puberta je u chlapců dříve a později. Co určuje předčasnou pubertu u dětí?

Puberta je proces formování reprodukční funkce lidského těla, který se projevuje postupným vývojem sekundárních pohlavních znaků a končí nástupem puberty.

Dívky začínají svou první menstruaci a těhotenství je možné; Chlapci začnou produkovat spermie a jsou schopni oplodnit ženu. Puberta se vyznačuje rychlým růstem dítěte. U dívek toto období začíná o něco dříve, zhruba od jedenácti let a končí v šestnácti. Pro kluky - zhruba od dvanácti let, a končí v sedmnácti. Načasování nástupu puberty se může lišit. Některé děti dospívají rychleji, jiné pomaleji. Po první světové válce se tempo růstu dětí v mnoha zemích zrychlilo. Komplexní soubor jevů charakterizující zrychlení vývoje se nazývá zrychlení.

Fyzické zrání dítěte

Puberta je charakterizována výskytem sekundárních sexuálních charakteristik: u dívek - pubické ochlupení, zvětšené mléčné žlázy, menstruace (13-15 let), tvorba ženského typu těla; u chlapců - růst ochlupení (od cca 12 let), výskyt chmýří na bradě, hlasová mutace, růst varlat a penisu, první erekce, vlhké sny (mimovolné výrony semenné tekutiny), tvorba mužský typ těla. Průměrná výška dívek ve střední Evropě na začátku puberty je 145 cm a na konci - 166 cm Chlapci od 14 let rostou rychleji, obvykle se jejich výška zvyšuje ze 158 cm na 176 cm století má výška a hmotnost dospělých tendenci růst, i když se předpokládá, že ve vyspělých zemích tento proces téměř ustal.

Období puberty v důsledku hormonálních změn probíhajících v rostoucím těle je často charakterizováno následujícími poruchami: výskyt akné na obličeji, hlasová mutace u mladých mužů, pocit slabosti a nejistoty. Teenageři v tomto období jsou velmi citliví a zranitelní, někdy mají i myšlenky na sebevraždu.

Duševní a sociální vývoj dětí

V období puberty začíná teenager vědomě vnímat sám sebe jako představitele určitého pohlaví, tzn. muž nebo žena. Mladí lidé se musí naučit být nezávislí, rozhodovat se sami a přijmout svou sexualitu. Někdy mají teenageři vážné psychické problémy, objevují se různé komplexy a pochybnosti o sobě. Snaží se najít své místo v životě, prosadit se, proto často vznikají konflikty s ostatními, agresivita, změny nálad apod. V tomto období se mohou objevit například těžké deprese, teenager má často myšlenky na sebevraždu. Postupně se mění vztahy s vrstevníky, objevuje se zájem o příslušníky opačného pohlaví a vzniká první láska.

Jak dítě roste, jeho rodiče už nejsou těmi ideály, kterými bývali. Častěji jsou jeho idoly známé osobnosti, například zpěváci nebo herci. Často je teenager zamilovaný do svého ideálu.

Během puberty také dospívající získávají první sexuální zkušenost – od mazlení až po pohlavní styk. Rodiče by proto měli se svými dětmi urychleně mluvit nejen o fyzické intimitě, ale také o povinnostech s ní spojených a případném těhotenství.

Chování rodičů se starším teenagerem

Náhlý růst dětí je pro rodiče často těžkou zkouškou. Musí se vyrovnat s tím, že se jim děti vzdalují a chtějí se osamostatnit. Velmi často se například objevují spory o době, kdy se teenager vrátí domů, a také o možnosti strávit prázdniny s přítelem. Jak teenageři vyrůstají, mají tendenci dělat unáhlené věci, například mohou zkusit alkohol nebo drogy. Také toto období je často charakterizováno zvýšenou agresivitou a emocionalitou teenagera. Rodiče musí svým dětem vštípit pocit odpovědnosti za své činy. Rodiče by navíc měli být ke svým dětem tolerantnější, projevovat pochopení a lásku. Teenager by měl vědět, že je ve svém domě vždy milován a vítán.

Předčasná puberta se nazývá, když se sekundární pohlavní znaky objeví u chlapců do 9 let au dívek do 8 let. Podle statistik je tento komplex příznaků běžný u dětí na celém světě - asi 0,5 % dětí trpí onemocněními, které jej provázejí. Nejčastěji je však tento syndrom zaznamenáván v Americe a afrických zemích.

V tomto článku seznámíme čtenáře s typy předčasné puberty (PPM), příčinami a mechanismy jejího rozvoje a také si povíme o příznacích, principech diagnostiky a léčby této patologie.

Druhy

Klasifikace syndromu předčasné puberty je velmi podmíněná, protože některé jeho formy se za určitých podmínek mohou transformovat na jiné. Existují však 4 hlavní typy této poruchy, z nichž každý zahrnuje několik podtypů. Pojďme se na ně podívat.

Skutečná předčasná puberta

Vyskytuje se v důsledku zvýšené aktivity hypofýza-hypotalamu. To se zase dělí na 3 typy: idiopatické (jejichž příčiny nelze identifikovat), mozkové a vznikající pod vlivem pohlavních hormonů.

Cerebrální skutečný PPS může být způsoben:

• nádory centrálního nervového systému (gliom optického traktu, hypotalamický hamartom a další);
• cysty třetí komory;
• porodní poranění centrálního nervového systému;
• hydrocefalus;
• infekční onemocnění mozku (toxoplazmóza);
• chirurgické zákroky na mozku;
• radiační terapie.

Skutečná předčasná puberta, která je důsledkem dlouhodobé expozice pohlavním hormonům na těle dítěte, se může objevit v následujících případech:

• s pozdní léčbou vrozené dysfunkce kůry nadledvin;
• v důsledku odstranění nádorů, které produkují hormony.

Falešné PPP

U dívek se obvykle vyskytuje na pozadí:

• nádory (karcinomy) vaječníků;
• ovariální folikulární cysty.

U chlapců jsou příčiny této patologie:

• nádory vylučující hCG (lidský choriový gonadotropin);
• nádory (androsteromy) nadledvin;
• nádory (leydigom) varlat;
• vrozená dysfunkce kůry nadledvin (jmenovitě nedostatek enzymů 11-beta a 21-hydroxylázy).

Formy nezávislé na gonadotropinu

Takové varianty předčasné puberty se vyskytují u testotoxikózy a McCune-Albrightova syndromu. Činnost gonád je v tomto případě dána genetickými poruchami, nesouvisí s hladinou folikuly stimulujících a luteinizačních hormonů v krvi.

Neúplné (dílčí) formy pedagogických pracovníků

Projevují se předčasným sekundárním ochlupením nebo izolovaným časným zvětšením mléčných žláz.

Samostatnou variantou PPS je ta na pozadí primární ve stadiu dekompenzace. Nelze ji přičíst žádné z výše uvedených forem onemocnění, protože mechanismus vývoje této patologie je odlišný.

Příčiny a mechanismus vývoje

Známky předčasné puberty se mohou objevit na pozadí různých onemocnění.

Jak je zřejmé z výše uvedených údajů, předčasná puberta není nezávislou patologií, ale pouze syndromem, souborem příznaků, které vznikají v důsledku jiných poruch v těle na pozadí různých onemocnění.

Skutečná PPS nastává v důsledku předčasné aktivace sekrece GnRH, hormonu syntetizovaného buňkami hypotalamu. Hlavní funkcí tohoto hormonu je stimulace sekrece předního laloku hypofýzy gonadotropních hormonů – FSH (folikuly stimulující hormon) a LH (luteinizační hormon). Ty zase stimulují fungování gonád - jejich uvolňování pohlavních hormonů se všemi z toho vyplývajícími příznaky (vývoj sekundárních pohlavních znaků). Ve zdravém těle jsou všechny tyto procesy aktivovány během puberty a v patologii - před plánem. Ve většině případů je příčinou časné aktivace sekrece GnRH nádor hypotalamu – hamartom.

Falešná PPS vzniká zpravidla v důsledku deficitu enzymů 11-beta a 21-hydroxylázy, což má za následek zvýšenou sekreci androgenních hormonů nadledvinami. V některých případech dochází k přebytku pohlavních hormonů v těle v přítomnosti nádorů, které je vylučují.

Předčasná puberta nezávislá na gonadotropinu je důsledkem genetických mutací. Způsobují hyperprodukci hormonů gonádami bez účasti FSH a LH v tomto procesu.

Klinické projevy

Skutečná PPS u dívek se projevuje následujícími příznaky:

• růst prsou;
• „dospělý“ vzhled vnějších genitálií;
• růst vlasů v oblasti stydké a axilární je aktivován, ale stále je menší než u zdravých dívek během puberty;
• zvýšené pocení;
• , často dokonce pravidelné (pozorované u 40–50 % dívek a u zbytku mohou chybět i na pozadí všech ostatních příznaků PPS několik let po jejich objevení).

Ve věku 6-7 let se aktivuje schopnost nadledvin produkovat androgeny, proto se od tohoto věku objevují příznaky předčasného sexuálního vývoje.

Příznaky skutečného PPS u chlapců:

• zvětšení velikosti vnějších genitálií (penis) a žláz (varlata);
• akné;
• zvýšené pocení;
• růst ochlupení zevního genitálu, růst ochlupení v podpaží;
• prohloubení hlasu;
• růst svalů.

U falešných forem PPS u chlapců zůstává velikost varlat stejná, případně jsou mírně zvětšená.

Také tato patologie u dívek i chlapců je doprovázena rychlým tempem růstu dítěte - jako v pubertě. Takové děti vyrostou za 1 rok o 10-15 cm. Dochází k zrychlené diferenciaci kostí – to vede k předčasnému uzavření růstových zón a celková výška člověka je podprůměrná.

Diagnostické principy

Ve fázi diagnózy lékař čelí následujícím úkolům:

• určit formu onemocnění;
• zjistit, zda je funkce gonád aktivní (to znamená, že existuje verze PPS závislá na gonadotropinu nebo na gonadotropinu nezávislá);
• pochopit, proč se zvyšuje sekrece gonadotropinů a pohlavních hormonů.

Aby odborník odpověděl na všechny tyto otázky, poslouchá stížnosti pacienta, shromažďuje anamnézu jeho života a nemoci, provádí objektivní vyšetření a určuje potřebu dalšího vyšetření - laboratorního a instrumentálního.

Historie života a nemoci

Nejdůležitější v této fázi je zjistit, jaký byl sexuální vývoj u blízkých příbuzných pacienta.

• Testotoxikóza je tedy charakterizována časnou pubertou u mužů v rodinách matky i otce.
• Vrozená dysfunkce kůry nadledvin bude podpořena PPS u bratrů pacienta nebo příznaky virilizace u jeho sester.
• Hypotalamický hamartom je charakterizován časným nástupem puberty a rychlou progresí tohoto procesu.

Objektivní vyšetření

Ve skutečnosti je skutečnost předčasné puberty jasně viditelná. Při vyšetření dívky bude lékař věnovat pozornost:

• zvětšení objemu mléčných žláz, ztmavnutí dvorců;
• změny postavy (dívčí postava se stává zaoblenější a ženskou);
• změny v oblasti vnějších genitálií;
• přítomnost, frekvence, trvání a objem menstruace.

Specialista na chlapce:

• posoudit velikost varlat a penisu;
• objasní přítomnost erekcí a jejich frekvenci;
• bude věnovat pozornost stupni svalového rozvoje svého pacienta;
• vyhodnotí zabarvení hlasu a zkontroluje u rodičů dítěte, zda hlas nezhrubl.

U dětí obou pohlaví bude lékař věnovat pozornost výskytu vyrážek na obličeji (akné), růstu ochlupení v podpaží a ohanbí, zjišťování výšky a tělesné hmotnosti.

Při objektivním vyšetření lze navíc odhalit příznaky různých onemocnění, jejichž projevem je PPS (kávově zbarvené skvrny, podkožní fibromy, známky hypotyreózy a tak dále).

Laboratorní diagnostika

Pacientům s PPS mohou být předepsány následující laboratorní diagnostické metody:

Instrumentální diagnostické metody

K diagnostice předčasné puberty lze použít následující metody:

• rentgenové vyšetření rukou k určení kostního věku (vysoké hladiny pohlavních hormonů v krvi zvyšují kostní věk);
• počítačové nebo magnetické rezonanční zobrazování lebky (umožňuje vyloučit nádory centrálního nervového systému);
• Ultrazvuk pánevních orgánů (používá se k určení stupně zvětšení pohlavních orgánů - dělohy, vaječníků, detekce folikulárních cyst, nádorů, adenomatózních uzlin);
• magnetická rezonance nebo počítačová tomografie nadledvin a ledvin (umožňuje nám identifikovat nádory těchto orgánů).

Principy léčby

Sleduje následující cíle:

• zastavit proces vývoje sekundárních pohlavních znaků;
• potlačit rychlost kostního zrání, aby se oddálilo uzavření růstových plotének, čímž se zlepší jeho prognóza.

Pravá předčasná puberta závislá na gonadotropinu se léčí užíváním léků ze skupiny agonistů GnRH. Nejčastěji používaným lékem je diferelin, který se aktivně váže na receptory GnRH v hypofýze, čímž brání samotnému hormonu, aby se na ně navázal. Tento lék se podává intramuskulárně, jednou za 28 dní. Dávka se vypočítává individuálně na základě tělesné hmotnosti nemocného dítěte.

Formy předčasné puberty, které postupují pomalu, vyskytující se u dívek ve věku 5-6 let, obvykle nelze léčit.

Nádor hypotalamu - hypotalamický hamartom - neohrožuje život pacienta, protože se zpravidla nezvětšuje. Je však provázena pro člověka velmi nepříjemnými neurologickými příznaky včetně záchvatů, které zhoršují kvalitu jeho života a vyžadují léčbu radiochirurgickými metodami a radiofrekvenční termokoagulací. Pokud je PPS jediným příznakem této patologie, chirurgický zákrok se neprovádí, ale používají se analogy GnRH.

Gliomy chiasmální optické oblasti mohou být indikací k chirurgické a radiační léčbě, ale někdy jsou pacienti, kteří jimi trpí, pouze pod dynamickým pozorováním lékařem. To je způsobeno skutečností, že v některých případech se takové nádory mohou samy involovat (procházet zpětným vývojem). Pokud se tedy gliom neprojeví žádnými život ohrožujícími nebo pro pacienta velmi nepříjemnými příznaky, nesahá se na něj.

McCuin-Albrightův syndrom lze léčit, pokud je doprovázen prodlouženým zvýšením hladiny estrogenu v krvi a častým krvácením se ztrátou velkého objemu krve. K normalizaci hladiny estrogenu se používají léky Arimidex a Faslodex.

U testotoxikózy se používá ketokonazol. Jeho hlavní účinek je protiplísňový, ale tento lék působí inhibicí steroidogeneze (blokuje přeměnu 21-steroidů na androgeny, čímž snižuje hladinu steroidů v krvi). Během léčby se u některých pacientů může rozvinout nedostatečnost funkce nadledvin a jater. Lze použít i cyproteronacetát, Arimidex a Bicalutamid, které neovlivňují syntézu testosteronu.

Mezi nemedikamentózními léčebnými metodami je nesmírně důležitý zdravý životní styl a správná výživa. Pacienti by se měli vyhýbat externím zdrojům testosteronu a estrogenu. Měli by si také udržovat normální váhu pravidelným cvičením.

Vzhledem k tomu, že děti trpící předčasnou pubertou se cítí jiné než jejich vrstevníci, často se u nich objevují komplexy a další psychické problémy. V takových případech se doporučuje konzultovat a léčit s psychoterapeutem.

Do 8-9 let (prepubertální období) je hypotalamo-hypofýza-gonadální systém neaktivní: v krevním séru nejsou detekovány ani LH (luteinizační hormon) ani pohlavní steroidy (estradiol u dívek a testosteron u chlapců). Předpokládá se, že činnost hypotalamu a hypofýzy je v této době pod vlivem inhibičních neuronů, které byly dosud málo prozkoumány.

Přibližně 3 roky před objevením se prvních klinických příznaků sexuálního vývoje u dětí ve spánku je již možné detekovat PH v krevním séru (prepubertální období). Tato sekrece LH vyvolaná spánkem je pulzující a je pravděpodobně spojena s epizodickým uvolňováním hypotalamického GnRH. Jak se blíží puberta, zvyšuje se amplituda a v menší míře i frekvence nočních pulzů LH, což vede ke zvětšení a zrání gonád a začátku sekrece pohlavních hormonů. V důsledku společné aktivity hypotalamu, hypofýzy a gonád v raných fázích pohlavního vývoje se u dětí objevují sekundární pohlavní znaky. Uprostřed puberty je pulzní sekrece LH zaznamenávána nejen v noci, ale i ve dne. Interval mezi pulzy je 90-120 minut.

Ve stejném nebo o něco pozdějším datu začínají dívky menstruační cykly a ovulace. Vytvoří se pozitivní zpětnovazební smyčka, díky které hladina estrogenu zvyšující se uprostřed menstruačního cyklu způsobí jasné zvýšení hladiny LH v krevním séru.

Faktory, které normálně aktivují nebo inhibují hypotalamické neurony vylučující GnRH (tzv. generátor pulsů GnRH), nejsou známy. Při pokusech na opicích je aktivace tohoto generátoru způsobena snížením tonusu hypotalamických GABAergních neuronů, doprovázeným zvýšenou aktivitou glutamátergního systému. S největší pravděpodobností se tohoto procesu u lidí a opic účastní i další mediátoři CNS.

Právě GnRH je hlavním, ne-li jediným hormonem, který u dětí spouští proces sexuálního vývoje. Podáním GnRH v pulzním režimu je tedy možné vyvolat sexuální vývoj u nezralých zvířat a lidí, stejně jako v případech nedostatku gonadotropinu.

Mnoho okolností ztěžuje pochopení hormonálních změn během puberty:

hypofyzární gonadotropiny jsou heterogenní, jejich různé izoformy jsou přítomny v krvi. Během puberty u dětí mohou převládat biologicky aktivnější izoformy.

Výsledky stanovení obsahu imunoreaktivního LH závisí na použité metodě, proto se údaje získané v různých laboratořích liší.

gonadotropiny jsou uvolňovány do krve v pulzech, přičemž LH a FSH působí synergicky na zrání gonád. Jednotlivá stanovení koncentrací gonadotropinů proto nejsou informativní. Významnější jsou sériové stanovení jejich hladiny v krvi (každých 10-20 minut po dobu 12-24 hodin).

Existují rozdíly mezi pohlavími ve zrání hypotalamu a hypofýzy a koncentrace LH v krevním séru během puberty stoupá dříve u chlapců než u dívek.

Studie účinků nedostatku estrogenu u chlapců přinesly lepší pochopení účinků pohlavních steroidů (testosteronu u chlapců a estradiolu u dívek) na růst a zrání kostí. Jak při deficitu aromatázy, tak při defektech estrogenových receptorů u chlapců se uzavírání epifyzárních růstových plotének opožďuje a vzniká vysoký vzrůst. Tato data naznačují roli estrogenů, spíše než androgenů, při zrání skeletu a zastavení růstu. Estrogeny také stimulují sekreci růstového hormonu, který spolu s pohlavními steroidy způsobuje rychlé zrychlení růstu během puberty.

Věk nástupu puberty se liší a odpovídá spíše stupni kostního zrání než chronologickému věku. První známkou pohlavního vývoje u dívek je mírný otok mléčných žláz (v 10-11 letech), po 6-12 měsících. začnou růst ochlupení. Do první menstruace (menarché) obvykle trvá dalších 2-2,5 roku, tento interval může dosáhnout 6 let; Ve Spojených státech má 95 % dívek ve věku 12 let a 99 % dívek ve věku 13 let alespoň jednu známku puberty. Růst vrcholí u dívek brzy (obvykle mezi 11. a 12. rokem) a vždy předchází menarche. Průměrný věk menarché je 12,75 let. Intervaly mezi zrychleným růstem, vývojem mléčných žláz, růstem pubického ochlupení a dozráváním vnitřních a vnějších genitálií se však značně liší.

U chlapců je prvním příznakem nástupu puberty zvětšení varlat (objem - více než 3 ml, podélný průměr - 2,5 cm) a ztenčení kůže šourku. Poté dochází k pigmentaci šourku, zvětšení penisu a růstu pubického ochlupení. Uprostřed puberty se u dětí tvoří ochlupení v podpaží. Zrychlení růstu je zaznamenáváno již během pohlavního vývoje (ve IV-V stadiích zrání pohlavních orgánů, obvykle ve věku 13-14 let), tedy přibližně o 2 roky později než u dívek. Růst může pokračovat i po 18 letech.

Věk, ve kterém puberta začíná, závisí na genetických faktorech a faktorech prostředí. Ve 20. století Věk při menarché se postupně snižoval, což je pravděpodobně způsobeno zlepšením výživy a celkového zdraví populace. V posledních 30-40 letech se však tento věk stabilizoval. Afroamerické dívky vyvinou sekundární sexuální charakteristiky dříve než bílé dívky. U baletek, gymnastek a dalších sportovců, kteří zůstávají hubení od raného dětství a zažívají enormní fyzickou námahu, dochází k sexuálnímu vývoji a menarché mnohem později a oligomenorea nebo amenorea je často pozorována v dospělosti. Taková pozorování potvrzují myšlenku úzkého spojení mezi energetickým metabolismem a aktivitou generátoru pulzů GnRH a mechanismy iniciace a udržení sexuálního vývoje u dětí. Toto spojení je pravděpodobně zprostředkováno hormonálními signály vycházejícími z tukových buněk (leptin a další peptidy).

Androgeny z kůry nadledvin hrají také důležitou roli v sexuálním vývoji u dětí. Hladina dehydroepiandrosteronu (DHEA) a jeho sulfátu v krevním séru se začíná zvyšovat přibližně ve věku 6-8 let, tj. dlouho před zvýšením LH nebo pohlavních hormonů a zejména před objevením se prvních fyzických příznaků sexuální vývoj u dětí. Tento proces se nazývá adrenarche. Ze všech nadledvinových C19-steroidů přítomných v krvi je hladina DHEA sulfátu nejvyšší a prakticky během dne nekolísá. Výsledek jednorázového stanovení jeho koncentrace v krvi může sloužit jako indikátor sekrece adrenálních androgenů. Ačkoli adrenarche předchází gonadální aktivaci (gonadarche) o několik let, mezi těmito procesy zjevně neexistuje žádný vztah příčiny a účinku, protože jeden může nastat bez druhého (například v předčasné pubertě nebo při nedostatečnosti nadledvin).

Článek připravil a upravil: chirurg

– rozsáhlá skupina onemocnění různé etiologie, projevující se předčasnou nebo nesprávnou tvorbou pohlavních orgánů a poruchou pohlavní diferenciace, která jsou založena na změnách hormonální regulace na centrální nebo periferní úrovni. Nemoci jsou doprovázeny zpomalením nebo zrychlením sexuálního vývoje, výskytem pohlavních znaků charakteristických pro opačné pohlaví, nepřiměřeným fyzickým vývojem a dalšími příznaky. Poruchy pohlavního vývoje jsou diagnostikovány klinicky a anamnesticky a laboratorně potvrzeny. Provádí se hormonální substituční terapie a chirurgická korekce pohlavních orgánů.

Poruchy sexuálního vývoje jsou předmětem zvláštního zájmu pediatrů a endokrinologů. V posledních desetiletích se normy poněkud posunuly směrem k dřívějšímu nástupu puberty, což vytváří určité obtíže v diagnostice. To zhoršuje častá absence příznaků před pubertou, takže lékaři nejsou schopni zahájit terapii včas. Všechna onemocnění této skupiny navíc v té či oné míře snižují plodnost, a tím i kvalitu života pacientů, a brání jim mít v budoucnu vlastní děti. Sběr statistických údajů o morbiditě je komplikován heterogenitou patologií.

Poruchy pohlavního vývoje spojené s nedostatečnou funkcí pohlavních orgánů se nazývají hypogonadismus. Je známo, že hypogonadismus je příčinou opožděného sexuálního vývoje přibližně v polovině případů. Statistiky ukazují, že většina nosologií je častější u dívek. Totéž platí pro nádory produkující hormony, které jsou také častěji diagnostikovány u žen. Současně jsou některé chromozomální patologie extrémně zřídka detekovány u pacientů obou pohlaví. Nárůst výskytu v posledních letech souvisí se zvýšenou pozorností k poruchám pohlavního vývoje a se zvýšením frekvence těhotenských a porodních patologií, které mohou narušit správnou tvorbu a formování mozkových struktur a pohlavních orgánů.

Příčiny poruch sexuálního vývoje

Sexuální diferenciace začíná od okamžiku vytvoření embrya a puberta končí po pubertě. Tento dlouhý proces je regulován hypotalamo-hypofyzárním systémem, vnitřními pohlavními orgány a mnoha vnějšími faktory. Poškození jakékoli části systému může vést k různým poruchám sexuálního vývoje. Čím dříve k expozici došlo, tím závažnější odchylka od normy je obvykle. V první řadě destruktivně působí jakékoli intrauterinní infekce, hypoxie plodu a traumata, tedy faktory, které mohou způsobit mikropoškození na centrální úrovni regulace (hypotalamus a hypofýza) i na periferii, přímo ve vaječnících, varlatech a dalších pohlavních orgánů.

Příčinou narušené sexuální diferenciace ve stadiu nitroděložního vývoje mohou být chromozomální abnormality, např. Klinefelterův syndrom atd. Poruchy pohlavního vývoje mohou být navíc způsobeny intrauterinními infekcemi, radiací a dalšími teratogenními faktory. Občas jsou příčinou nádory hypotalamo-hypofyzárního systému, které nezávisle produkují hormony. Je zřejmé, že proces pohlavní diferenciace a další vývoj pohlavních orgánů je regulován řadou hormonů, takže změny v metabolismu kteréhokoli z nich mohou nevratně ovlivnit vývoj gonád a jejich správnou tvorbu.

Poruchy sexuálního vývoje mohou nastat v důsledku poruchy periferního spojení, to znamená v gonádách. Mohou to být nádory vaječníků a varlat, jejich abnormální anlage atd. Právě pohlavní žlázy v ženském a mužském těle jsou hlavními zdroji pohlavních hormonů a potencují vývoj pohlavních znaků již od prenatálního období. Stejně jako v předchozích případech dochází k patologii ke změnám v koncentraci určitých hormonů, což vede k poruchám sexuálního vývoje. Za zmínku stojí obrovskou roli, kterou v těle hrají estrogeny a androgeny. Ovlivňují nejen sexuální, ale i celkový fyzický vývoj dítěte, zejména potencují růst kostí.

Hormony a uvolňující faktory hypotalamo-hypofyzárního systému jsou prekurzory nejen pohlavních hormonů, ale i mnoha dalších. Z tohoto důvodu se poruchy centrálního původu projevují vždy různorodým klinickým obrazem. Pohlavní hormony jsou produkovány také nadledvinkami, to znamená, že poruchy pohlavního vývoje mohou být spojeny s onemocněními této žlázy s vnitřní sekrecí - nádory, vrozené patologie atd. Hovoříme tedy o různorodé skupině poruch, které se vyskytují v různých stádiích určení pohlaví a formování pohlavních orgánů.

Klasifikace poruch pohlavního vývoje

Existuje mnoho klasifikací této patologie, ale obrovské množství variant poruch sexuálního vývoje často neumožňuje jejich jasné rozdělení do skupin podle jednoho nebo jiného kritéria. Existují centrální a periferní poruchy, z nichž první je spojena s poškozením mozkových struktur a druhá s patologiemi pohlavních orgánů. Rychlost sexuálního vývoje se také může měnit a pak můžeme mluvit buď o opožděném nebo předčasném vývoji. Je důležité pochopit, že v těchto případech jde sexuální diferenciace dítěte správnou cestou. Pouze tempo je narušeno a nejčastěji je to patrné v pubertě.

Vývoj může změnit nejen rychlost, ale i směr, kdy v ženském těle začnou převládat mužské pohlavní hormony a naopak. Mezi takové poruchy sexuálního vývoje patří např. virilní syndrom, který je důsledkem mnoha onemocnění (často nádorového charakteru). Existuje samostatná skupina patologií s poruchou sexuální diferenciace, kdy je tvorba pohlaví narušena in utero. Do této skupiny patří Shereshevsky-Turnerův syndrom, syndrom testikulární dysgeneze, testikulární feminizace atd. Někdy mohou být poruchy sexuálního vývoje zaměňovány s konstitučními rysy, které jsou variantou normy.

Příznaky poruch sexuálního vývoje

Pediatr může zaznamenat neúplný nebo abnormální vývoj zevního genitálu již při prvním vyšetření novorozence. Také od narození lze detekovat patologie obecného vývoje, stigmata a vady. Takové děti se často rodí předčasně a mají známky předchozích nitroděložních infekcí a hypoxie. V jiných případech jsou poruchy sexuálního vývoje patrné po nástupu puberty, protože právě v tomto období je normálně pozorována maximální koncentrace pohlavních hormonů a jejich nejdůležitější role při formování pohlavně zralého organismu. Když je tento proces narušen, objevují se první stížnosti.

Děti mohou zaostávat ve fyzickém vývoji nebo naopak být napřed před svými vrstevníky. Navíc je jejich tělo často nepřiměřené a některé chromozomální abnormality mají charakteristický soubor vnějších znaků. Předčasný pohlavní vývoj se projevuje časným zvětšením velikosti penisu a varlat u chlapců, zvětšením velikosti stydkých pysků u dívek, stejně jako růstem ochlupení zevního genitálu a podpaží v atypickém věku. Samostatně stojí za zmínku normy, které se podle různých autorů výrazně liší. Většina odborníků považuje za normální začátek puberty u chlapců ve věku 10 let a menarché u dívek od 12 let. Pozdější start lze považovat za zpoždění.

Poruchy pohlavního vývoje se projevují i ​​nesprávnou tvorbou pohlavních orgánů, a to jak zevních, tak vnitřních. U novorozených dívek si můžete všimnout zvětšeného klitorisu a mnohem méně často zformovaného penisu. U chlapců existují různé formy hermafroditismu, při kterém jsou mužské i ženské pohlavní orgány. Když v těle začnou převládat hormony opačného pohlaví, u dívek menstruace nezačne nebo ji nezastaví a rozvíjí se hirsutismus (růst ochlupení mužského typu). U chlapců vlhké sny mizí nebo nezačínají, zabarvení hlasu se nemění a zůstává dětské.

Všechny uvedené poruchy sexuálního vývoje jsou téměř vždy doprovázeny psycho-emocionálními poruchami. Částečně je to dáno dospíváním, ve kterém se i normálně vyskytuje emoční labilita a perfekcionismus. Za přítomnosti takových závažných patologií pro dítě se uvedené projevy obvykle zhoršují. Negativismus a agresivita může být navíc způsobena abnormálně vysokou koncentrací hormonů a existujícím poškozením mozkových struktur – v takových případech jsou součástí klinického obrazu psychické poruchy. Při porušení genderové identity jsou možné psychosexuální poruchy.

Diagnostika poruch sexuálního vývoje

Stanovení přesné diagnózy představuje pro specialisty velké potíže. Příznaky jsou často neviditelné od narození a například před začátkem puberty má normální velikost pohlavních orgánů u chlapců velmi širokou chodbu. Totéž platí pro růst. Lékař nebo rodiče zřídka věnují pozornost středně nízkému vzrůstu nebo naopak rychlému tempu růstu dítěte, protože to je obvykle varianta normy. Poruchy pohlavního vývoje lze diagnostikovat již v raném věku, jsou-li přítomny jako součást syndromů spolu s jinými projevy, nebo je-li zjištěna patologie vývoje zevního genitálu (nevyvinutí, hermafroditismus apod.).

Většina nemocí, které způsobují poruchy sexuálního vývoje, se objevuje během puberty. V této době lze zaznamenat celkový fyzický vývoj a stav vnějších genitálií, necharakteristický pro věk pacienta, předčasný růst ochlupení v podpaží a další známky hormonální nerovnováhy. Diagnóza vždy vyžaduje laboratorní objasnění, protože je nutné spolehlivé potvrzení poruch hormonální regulace. Za tímto účelem se provádí zejména test s gonadoliberinem, který umožňuje určit úroveň poruch sexuálního vývoje (centrální nebo periferní). Zjišťuje se také hladina pohlavních hormonů v krvi a jejich metabolických produktů v moči.

Vzhledem k tomu, že příčinou onemocnění jsou často nádory různé lokalizace, je nutné provést RTG lebky s projekcí sella turcica k vyloučení neoplazie hypofýzy a dalších mozkových struktur. Provádí se ultrazvuková diagnostika. To platí zejména pro dívky, protože tímto způsobem můžete posoudit stav dělohy a vejcovodů, stejně jako vaječníků, určit jejich přítomnost a velikost podle věku. Významnou roli hraje vizuální kontrola a palpace zevního genitálu. Zejména takto lze diagnostikovat kryptorchismus u chlapců.

Je nutné pečlivě shromáždit rodinnou anamnézu, aby se vyloučily dědičné patologie. Při podezření na chromozomální onemocnění se stanoví karyotyp. Studium historie současného těhotenství a porodu může také odhalit příčinu poruchy sexuálního vývoje. Vzhledem k tomu, že hladiny mnoha hormonů v těle jsou vzájemně propojené, stojí za to věnovat pozornost stavu jiných endokrinních žláz, zejména nadledvin, které se podílejí na produkci pohlavních hormonů, a také štítné žlázy.

Léčba a prognóza poruch sexuálního vývoje

Základem léčby je hormonální substituční terapie, jejímž cílem je normalizace hladiny pohlavních hormonů. V budoucnu taková korekce vede k normalizaci rychlosti sexuálního vývoje a vytvoření vhodného fenotypu u dívek a chlapců. V závislosti na stupni poškození mohou být předepsány syntetické hormony hypotalamo-hypofyzárního systému nebo analogy pohlavních hormonů. Poruchy sexuálního vývoje u dívek vedoucí ke zvýšení koncentrace testosteronu se léčí tzv. antiandrogeny. Nádory se odstraňují chirurgicky. V případě potřeby se provádí chirurgická korekce zevního genitálu. Hormonální terapie je většinou dlouhodobá, někdy celoživotní.

Pokroky v pediatrii v posledních desetiletích významně zlepšily prognózu takových onemocnění. Hormonální terapie umožňuje minimalizovat nebo zcela odstranit existující poruchy. Sekundární pohlavní znaky se svým předčasným nebo zrychleným vývojem rychle dostávají do souladu s věkovými normami. Opožděný sexuální vývoj je také vyrovnán pomocí substituční terapie. Výjimkou jsou hormony produkující nádory pohlavních orgánů, oblastí hypotalamu a hypofýzy, které se mohou rychle stát zhoubnými, což představuje nebezpečí pro život dítěte.

Prevence poruch sexuálního vývoje zahrnuje lékařské a genetické poradenství rodičů a plánování těhotenství, zejména v přítomnosti chronických somatických patologií. Včasná diagnostika onemocnění hraje důležitou roli pro včasnou korekci hormonálních hladin. Dá se říci, že moderní medicína se úspěšně vyrovnává s většinou příčin poruch pohlavního vývoje, ale v budoucnu je plodnost těchto pacientů zpravidla výrazně snížena, a to až k neplodnosti, která nevyhnutelně ovlivňuje kvalitu života dospělých pacientů.

Poruchy sexuálního vývoje u chlapců jsou spojeny s patologií sekrece nebo působení androgenů. Klinický obraz závisí na věku, ve kterém problém vznikl.

Tvorba mužského reprodukčního systému pokračuje nepřetržitě až do konce dospívání. Lékaři rozlišují 3 stupně diferenciace pohlavních orgánů. Každý z nich se vyznačuje svými dominantními vlivy a určitým fyziologickým významem.

Fáze formování:

• intrauterinní;
• předpubertální;
• pubertální.

Prenatální období

Intrauterinní období začíná početím a končí narozením dítěte. V okamžiku oplodnění vajíčka se určí chromozomální pohlaví dítěte. Získaná genetická informace zůstává nezměněna a ovlivňuje další ontogenezi. U lidí určuje množina XY mužské pohlaví. Do 5-6 týdnů se ženské a mužské embrya vyvíjejí rovnoměrně. Primární zárodečné buňky mají možnost se jedním či druhým způsobem diferencovat až do 7. týdne těhotenství. Před tímto obdobím se tvoří dva vnitřní vývody: Wolffův (mezonefrický) a Müllerův (paramezonefrický). Primární gonáda do 7 týdnů je indiferentní (nerozlišitelná u chlapců a dívek). Skládá se z kůry a dřeně.

Po 6 týdnech vývoje se objevují pohlavní rozdíly v diferenciaci. Jejich výskyt je způsoben vlivem genu SKY, který se nachází na krátkém raménku chromozomu Y. Tento gen kóduje specifický „mužský membránový protein“ antigen H-Y (faktor vývoje varlat). Antigen ovlivňuje buňky primární indiferentní gonády, což způsobuje její transformaci na mužský typ.

Embryogeneze varlete:

• tvorba pohlavních provazců z kůry primární gonády;
• výskyt Leydigových a Sertoliho buněk;
• tvorba stočených semenotvorných kanálků z reprodukčních provazců;
• tvorba tunica albuginea z kůry.

Leydigovy buňky začnou vylučovat testosteron a Sertoliho buňky začnou vylučovat anti-mullerovský faktor.

V 9. týdnu nitroděložního vývoje jsou genitální vývody ovlivněny vlivem chromozomálního a gonadálního pohlaví. Anti-mullerovský faktor způsobuje atrofii paramezonefrického vývodu. Bez tohoto vlivu se z vývodu tvoří děloha, vejcovody a horní třetina pochvy. Regresní faktor zanechává v mužském těle pouze základy.

Testosteron stimuluje vývoj Wolffových kanálků. Začátkem 14. týdne se u plodu vyvíjí nadvarle, semenné váčky, chámovody a ejakulační vývody. Primární zárodečné buňky se transformují na spermatogonie.

V intrauterinním stadiu má velký vliv dihydrotestosteron. Tento hormon se vyrábí z testosteronu pomocí enzymu 5a-reduktázy. Dihydrotestosteron se podílí na tvorbě vnějších orgánů (penis, šourek).

V prenatálním období sestupují varlata do šourku. Po narození je tento proces ukončen u 97 % donošených chlapců a u 79 % nedonošených.

• defekty vodícího vazu;
• gonadální dysgeneze;
• hypogonadismus v prenatálním období;
• nezralost genitálního femorálního nervu;
• anatomické překážky pohybu varlat;
• oslabení svalového tonusu břišní stěny;
• porušení syntézy a působení testosteronu.

Předpubertální období

Předpubertální období je charakterizováno relativním funkčním odpočinkem. V prvních měsících po narození mohou být v krvi dítěte zjištěny vysoké hladiny (v důsledku příjmu matkou). Dále koncentrace FSH a LH, stejně jako testosteronu, klesá na extrémně nízké hodnoty. Předpubertální období se nazývá „pauza pro mladistvé“. Trvá až do konce prepuberty.

Puberta

Během pubertální fáze se aktivuje syntéza testosteronu ve varlatech. Za prvé, ve věku 7-8 let se hladina androgenů v krvi zvyšuje v důsledku nadledvinek (adrenarche). Poté, ve věku 9-10 let, klesá inhibice v hypotalamických centrech odpovědných za sexuální vývoj. To zvyšuje hladiny GnRH, LH a FSH. Tyto hormony ovlivňují varlata a zvyšují produkci testosteronu.

Mužské pohlavní steroidy:

• zvýšit růst vnitřních a vnějších pohlavních orgánů;
• ovlivnit vývoj přídatných žláz;
• tvoří pohlavní znaky (sekundární, terciární);
• zvýšit lineární růst těla;
• zvýšit procento svalové tkáně;
• ovlivnit distribuci podkožního tuku.

V pubertě začíná zrání zárodečných buněk a tvorba zralých spermií.

Normální nástup puberty a určení jejího zpoždění

Puberta u chlapců začíná nárůstem. Průměrný věk nástupu tohoto příznaku je 11 let.

Tabulka 1 - Průměrné hodnoty objemu varlat v různých věkových obdobích (podle Jockenhovel F., 2004).

Rychlost puberty je rychlost, s jakou se objevují známky puberty.

Možné sazby:

• průměr (všechna znamení se tvoří za 2-2,5 let);
• zrychlený (k tvorbě dochází za méně než 2 roky);
• pomalý (tvorba trvá 5 a více let).

Normální sekvence příznaků puberty během puberty:

1. zvětšená varlata (10-11 let);
2. zvětšení penisu (10-11 let);
3. vývoj prostaty, zvětšení velikosti hrtanu (11-12 let);
4. výrazné zvětšení varlat a penisu (12-14 let);
5. růst pubického ochlupení ženského typu (12-13 let);
6. nodulace v mléčných žlázách (13-14 let);
7. začátek hlasové mutace (13-14 let);
8. vzhled vlasů v podpaží a na obličeji (14-15 let);
9. pigmentace kůže šourku, první ejakulace (14-15 let);
10. zrání spermií (15-16 let);
11. pubické ochlupení mužského typu (16-17 let);
12. zastavení růstu kosterních kostí (po 17 letech).

Stádium puberty se hodnotí pomocí Tannerovy metody.

Tabulka 2 - Hodnocení stupně pohlavního vývoje podle Tannera.

Opožděná puberta u chlapců

Opožděný pohlavní vývoj je určen, pokud má chlapec ve věku 14 let objem varlat menší než 4 ml, žádný růst penisu do délky a žádné zvětšení šourku. V tomto případě je nutné zahájit vyšetření k identifikaci příčiny patologie.

Příčiny

Opožděný sexuální vývoj může být způsoben:

• konstituční znaky (rodina);
• poruchy hypotalamo-hypofyzární regulace ();
• primární selhání testikulární tkáně ();
• těžká somatická patologie.

Diagnostika

• odběr anamnézy;
• posouzení dědičnosti;
• hodnocení kostního věku pomocí rentgenových snímků;
• všeobecné vyšetření;
• vyšetření zevního genitálu, posouzení objemu varlat a velikosti šourku;
• hormonální profil (LH, FSH, testosteron, prolaktin, TSH);
• tomografie mozku, rentgen lebky;
• cytogenetické studium.

Léčba

Léčba závisí na příčinách opožděné puberty.

Familiární formy opožděného sexuálního vývoje lze s pomocí napravit. Aby se zabránilo nízkému vzrůstu, jsou dospívajícím s touto formou onemocnění předepisovány anabolické steroidy.

U sekundárního hypogonadismu se v léčbě používají gonadotropiny a gonadorelin. Tato terapie je prevencí neplodnosti do budoucna. Použití hormonů z hypotalamo-hypofyzární oblasti stimuluje vývoj varlat a.

Při primárním hypogonadismu je od 14 let chlapcům předepisována substituční terapie testosteronem.

Předčasná puberta u chlapců

Výskyt známek puberty u chlapců mladších 9 let je považován za předčasný. Tento stav může vést k sociálnímu nepřizpůsobení. Kromě toho je předčasný sexuální vývoj jednou z příčin nízkého vzrůstu.

Příčiny

Předčasný pohlavní vývoj se dělí na:

• pravda (souvisí s prací hypotalamo-hypofyzární oblasti);
• falešné (spojené s autonomní sekrecí hormonů nadledvinami nebo nádory).

Skutečný předčasný sexuální vývoj je dokončen (objevují se známky maskulinizace a aktivace spermatogeneze).

Důvodem tohoto stavu může být:

• idiopatické;
• spojené s onemocněními centrálního nervového systému;
• spojené s primární;
• vznikající na pozadí prodlouženého hyperandrogenismu (například s nádory nadledvin).

Falešná předčasná puberta obvykle není doprovázena aktivací spermatogeneze (s výjimkou případů familiární testosteronové toxikózy).

Příčiny falešného předčasného sexuálního vývoje:

• vrozená hyperplazie kůry nadledvin;
• , varlata;
• Cushingův syndrom;
• secernující nádory;
• hyperplazie Leydigových buněk (familiární testosteronová toxikóza);
• androgenní léčba;
• izolovaná předčasná adrenarche.

Diagnostika

Vyšetření na příznaky předčasné puberty zahrnuje:

• odběr anamnézy;
• všeobecné vyšetření;
• vyšetření pohlavních orgánů;
• hormonální testy (LH, FSH, testosteron, TSH, );
• testy s gonadoliberinem;
• studie kostního věku;
• RTG lebky, tomografie mozku atd.

Léčba

K léčbě skutečné předčasné puberty se používají syntetické analogy GnRH. Tento lék potlačuje pulzační sekreci LH a FSH. Pokud je příčinou onemocnění patologie centrálního nervového systému, pak je pacientovi předepsána vhodná léčba (neurologem, neurochirurgem).

Léčba falešné předčasné puberty závisí na důvodech, které ji způsobily. Pokud je patologie spojena s izolovanou adrenarchou, provádí se pouze pozorování. Pokud je zjištěn hormonálně aktivní nádor, provádí se radikální léčba (operace, radiační terapie). V případech vrozené adrenální hyperplazie se volí kortikoterapie.

Endokrinoložka Tsvetkova I.G.