Klinické a analytické myšlení lékaře. Klinické myšlení lékaře Jaká je kultura klinického myšlení

Klinické myšlení je jedinečná činnost lékaře, která zahrnuje speciální formy analýzy a syntézy spojené s potřebou korelovat celkový obraz onemocnění s identifikovaným komplexem symptomů onemocnění a také rychlé a včasné rozhodování o povaze onemocnění. nemoci založené na jednotě vědomé a nevědomé, logických a intuitivních složek zkušenosti. (BME. T. 16).

Pojem „klinické myšlení“ se v lékařské praxi zpravidla používá k označení specifického profesního myšlení praktického lékaře zaměřeného na diagnostiku a léčbu pacienta. Zároveň je třeba poznamenat, že pochopení podstaty klinického myšlení do značné míry závisí na výchozích datech ideologických a epistemologických pozic.

Klinické myšlení je složitý, rozporuplný proces, jehož zvládnutí je jedním z nejtěžších a nejdůležitějších úkolů lékařského vzdělávání. O kvalifikaci lékaře rozhoduje především míra zběhlosti v klinickém myšlení.

Obecně platí, že myšlení lékaře podléhá obecným zákonům myšlení. Duševní činnost lékaře, ale i učitele, psychologa a právníka se však odlišuje od duševních pochodů jiných specialistů díky jejich speciální práci - práci s lidmi. Stanovení diagnózy, stejně jako percepční stránka činnosti učitele, psychologa a právníka, se zásadně liší od vědeckých a teoretických poznatků.

Na rozdíl od vědeckých a teoretických poznatků diagnostika zpravidla neobjevuje nové zákonitosti, nové způsoby vysvětlování jevů, ale rozpoznává již zavedené nemoci známé vědě u konkrétního pacienta.

Správnost diagnózy je zpravidla ovlivněna psychologickými charakteristikami osobnosti pacienta a úrovní jeho intelektuálního rozvoje.

Proto je v diagnostických i terapeutických procesech velmi důležité pečlivé studium vědomé činnosti pacienta, psychologické stránky jeho osobnosti. Myšlení pacienta se dnes stále více využívá v psychologickém poradenství, psychoterapii, hypnóze a autotréninku, kde slova ovlivňují činnost některých orgánů a celého organismu.

Znakem činnosti lékaře, který zanechává otisk v povaze a obsahu klinického myšlení, je individuální přístup k pacientovi zohledňující jeho osobní, konstituční, genetické, věkové, profesní a další charakteristiky, které často určují nejen klinické charakteristika pacienta, ale také podstata onemocnění. Je třeba si také uvědomit, že kvalita klinického myšlení každého jednotlivého lékaře závisí na jeho důsledném rozvoji diagnostických a terapeutických dovedností a technik, na povaze logických technik a intuice. Pro charakteristiku klinického myšlení lékaře je důležitá etická stránka lékařské práce, jeho osobnost a obecná kultura.

Úroveň moderní medicíny, různé technické prostředky vyšetření pacienta (počítačová tomografie, elektroencefalografie, elektrokardiografie a mnoho dalších paraklinických metod) umožňují stanovit přesnou diagnózu téměř bezchybně, ale ani jeden počítač nenahradí individuální přístup k vyšetření pacienta. pacienta, s přihlédnutím k jeho psychickým a konstitučním charakteristikám, a nejdůležitější je nahradit klinické myšlení lékaře.

Uveďme jen jeden příklad možnosti klinického myšlení v odborné činnosti lékaře. Pomocí paraklinických vyšetřovacích metod byl u pacienta diagnostikován nádor na mozku.

Lékař okamžitě čelí desítkám otázek (důvod vzniku, téma lokalizace, struktura a povaha nádoru - existuje více než sto odrůd, zda je nádor primární nebo metastatický, které části mozku jsou postiženy, které funkce jsou narušeny, zda nádor podléhá chirurgickému odstranění nebo je nutná konzervativní léčba, jakou doprovodnou patologii má pacient, jaký způsob léčby je nejvhodnější, jaký způsob tlumení bolesti, anestezii použít při operaci, jakou léky, na které může být pacient alergický, jaký psychologický profil pacienta a mnoho dalších otázek). Při řešení všech těchto záležitostí se v mozkové kůře provádějí tisíce mentálních operací a jen díky jakémusi rozboru a syntéze, totiž klinickému myšlení lékaře, se najde jediné správné řešení.

Formování klinického myšlení je tedy dlouhý proces sebepoznání a sebezdokonalování, založený na touze po profesionalitě, zvyšování úrovně lékařských aspirací, zvládnutí deontologických a psychologických přístupů při komunikaci s pacientem.

Jednou z nejsložitějších oblastí kognitivní činnosti je diagnostický proces, ve kterém se velmi úzce a mnohostranně prolíná objektivní a subjektivní, spolehlivé a pravděpodobnostní.

Metodika diagnostiky- jedná se o soubor kognitivních nástrojů, metod, technik používaných při rozpoznávání nemocí. Jednou z částí metodologie je logika – nauka o zákonitostech myšlení a jeho formách. Logika studuje průběh uvažování a vyvozování. Logická činnost myšlení se uskutečňuje v takových formách, jako je koncept, úsudek, inference, indukce, dedukce, analýza, syntéza atd., jakož i při vytváření myšlenek a hypotéz. Lékař musí rozumět různým formám myšlení a také rozlišovat mezi dovednostmi a schopnostmi. Dovednosti jsou takové asociace, které tvoří stereotyp, jsou reprodukovány co nejpřesněji a nejrychleji a vyžadují nejmenší výdej nervové energie, zatímco dovednost je aplikace znalostí a dovedností v daných konkrétních podmínkách.

Pojem- toto je úvaha o vlastnostech předmětů; pomocí pojmů se identifikují a slovně (pojmy) zafixují podobné a podstatné rysy různých jevů a předmětů. Kategorie klinických konceptů zahrnuje symptom, komplex symptomů, syndrom.

Rozsudek- je to forma myšlení, ve které se něco potvrzuje nebo popírá, pokud jde o předměty a jevy, jejich vlastnosti, souvislosti a vztahy. Posouzení původu jakéhokoli onemocnění vyžaduje znalost nejen hlavního příčinného faktoru, ale také mnoha životních podmínek a také dědičnosti.

Odvození- jedná se o formu myšlení, v jejímž důsledku se z jednoho nebo více známých pojmů a soudů získá nový soud obsahující nové poznatky. Jedním typem inference je analogie – usuzování o podobnosti dvou objektů na základě podobnosti jednotlivých znaků těchto objektů. Odvozování analogií v klasické logice je závěr o příslušnosti daného předmětu k určité vlastnosti na základě jeho podobnosti v podstatných rysech s jiným individuálním předmětem. Podstatou vyvozování analogie v diagnostice je porovnat podobnosti a rozdíly symptomů u konkrétního pacienta s příznaky známých onemocnění. Analogická diagnostika má velký význam pro rozpoznání infekčních onemocnění během epidemií. Míra pravděpodobnosti odvození analogií závisí na významnosti a počtu podobných znaků. Nebezpečnou věcí na této metodě je nedostatek trvalého plánu pro systematické komplexní vyšetření pacienta, protože lékař v některých případech nevyšetřuje pacienta v přesně stanoveném pořadí, ale v závislosti na hlavní stížnosti nebo symptomu. Analogická metoda je přitom poměrně jednoduchou a často používanou metodou v rozpoznávání nemocí. V klinické medicíně se tato metoda používá téměř vždy, zejména na začátku diagnostického procesu, je však omezená a nevyžaduje stanovení komplexních souvislostí mezi příznaky a identifikací jejich patogeneze.

Důležité místo v diagnostice zaujímá taková logická technika jako srovnání, s jehož pomocí se zjišťuje podobnost nebo odlišnost objektů nebo procesů. Je snadné vidět, že důsledné srovnání konkrétního onemocnění s abstraktním klinickým obrazem umožňuje provádět diferenciální diagnostiku a tvoří její praktickou podstatu. Rozpoznání nemoci je v podstatě vždy diferenciální diagnózou, protože prosté srovnání dvou obrazů nemoci – abstraktního, typického, obsaženého v paměti lékaře a konkrétního – u vyšetřovaného pacienta, je diferenciální diagnózou.

Metody srovnání a analogie jsou založeny na nalezení největší podobnosti a nejmenšího rozdílu v příznacích. V kognitivně diagnostické práci se lékař setkává i s pojmy jako podstata, jev, nutnost, náhoda, rozpoznání, uznání atd.

Podstata- jedná se o vnitřní stránku předmětu nebo procesu, zatímco jev charakterizuje vnější stránku předmětu nebo procesu.

Nutnost- to je něco, co má příčinu v sobě a přirozeně vyplývá ze samotné podstaty.

Nehoda- to je něco, co má základ a důvod v jiném, co vyplývá z vnějších nebo korových souvislostí, a proto se to může a nemusí stát, může se to stát jedním způsobem, ale může se to stát i jinak. Nutnost a náhoda se navzájem proměňují, když se mění podmínky, náhoda je jak formou projevu nutnosti, tak jejím doplňkem.

Předpokladem každého kognitivního procesu, včetně diagnostického, je rozpoznání a rozpoznání studovaných a příbuzných, ale i podobných jevů a jejich aspektů v široké škále možností. Akt rozpoznání je omezen pouze na fixaci a založení celistvého obrazu předmětu, předmětu, jevu, jeho obecného vzhledu podle jedné nebo více charakteristik. Rozpoznávání je spojeno s konkrétní smyslovou činností, je projevem paměti, srovnatelným s procesem označení a je přístupné nejen lidem, ale i vyšším živočichům. Rozpoznávání je tedy omezeno na reprodukci úplného obrazu předmětu, avšak bez pronikání do jeho vnitřní podstaty. Akt rozpoznání je složitější proces, který vyžaduje proniknout do skryté vnitřní podstaty jevu, subjektu, objektu, stanovit na základě omezeného počtu vnějších znaků konkrétní strukturu, obsah, příčinu a dynamiku tohoto jevu. . Rozpoznávání je srovnatelné s procesem ustavování a odhalování významu předmětu s přihlédnutím k jeho vnitřním a vnějším souvislostem a vztahům.

Akty uznání a uznání se v praktickém životě neobjevují izolovaně, jsou kombinovány a vzájemně se doplňují. Při stanovení diagnózy pomocí analogie se nejprve uchýlí k jednoduché metodě rozpoznávání a ve studovaných příznacích nemoci rozpoznávají známky dříve známé abstraktní choroby. Při provádění diferenciální diagnostiky a zejména individuální diagnostiky (tj. diagnostikování pacienta) lékař využívá i metodu rozpoznávací, jelikož je zapotřebí hlubšího pronikání do podstaty onemocnění, je nutné zjistit vztah mezi jednotlivými příznaky a poznat osobnost pacienta.

V diagnostice lze tedy rozlišit dva typy poznání, z nichž první je nejjednodušší a nejběžnější, založený na analogii a rozpoznávání, kdy se lékař dozví, co už ví, a druhý, složitější, založený na aktu. uznání, kdy se učí znalost nové kombinace prvků, tedy individuality pacienta.

Ještě složitější metody v epistemologickém procesu jsou indukce a dedukce. Indukce(lat. inductio - návod) je metoda výzkumu spočívající v myšlenkovém pohybu od studia jednotlivostí k formulaci obecných ustanovení, tedy závěrů směřujících od konkrétních ustanovení k obecným, od jednotlivých skutečností k jejich zobecnění. Jinými slovy, diagnostické myšlení se v případě indukce posouvá od jednotlivých symptomů k jejich následné generalizaci a ustavení formy onemocnění, diagnózy. Induktivní metoda je založena na prvotním hypotetickém zobecnění a následném ověření závěru na základě pozorovaných skutečností. Závěr získaný induktivně je vždy neúplný. Závěry získané indukcí lze v praxi ověřit deduktivně, dedukcí.

Dedukce(lat. deductio - inference) je usuzování, které se na rozdíl od indukce pohybuje od poznání většího stupně obecnosti k poznání menšího stupně obecnosti, od dokonalého zobecnění k jednotlivým skutečnostem, k jednotlivostem, od obecných ustanovení ke konkrétním případům. . Pokud je v diagnostice použita metoda dedukce, pak se lékařské myšlení přesouvá od domnělé diagnózy nemoci k jednotlivým symptomům vyjádřeným v této nemoci a charakteristickým pro ni. Velký význam deduktivních inferencí v diagnostice spočívá v tom, že s jejich pomocí jsou identifikovány dříve nepozorované příznaky, je možné předvídat výskyt nových příznaků charakteristických pro danou nemoc, to znamená, že pomocí deduktivní metody můžete zkontrolovat správnost diagnostiky verze v procesu dalšího sledování pacienta.

V diagnostické praxi se lékař musí uchýlit k indukci i dedukci a podrobit induktivní zobecnění deduktivnímu ověření. Samotné použití indukce nebo dedukce může vést k diagnostickým chybám. Indukce a dedukce spolu úzce souvisejí a neexistuje ani „čistá“ indukce, ani „čistá“ dedukce, ale v různých případech a v různých fázích epistemologického procesu má jeden nebo druhý závěr převládající význam.

Ze tří sekcí diagnostiky - sémiologie, metodologie výzkumu a lékařské logiky - je poslední sekce nejdůležitější, protože sémiologie a lékařská technika mají podřadný význam. Každý lékař je z povahy své práce dialektik. V patologii neexistuje nepoznatelné, ale pouze dosud neznámé, které bude známé jako lékařská věda se rozvíjí. Život nezvratně svědčí o tom, že s rozšiřováním klinických znalostí jsou stále objevována nová fakta a nové informace o zákonitostech vývoje patologických procesů.

Existuje několik forem logiky: formální, dialektická a matematická logika. Formální logika je věda, která studuje formy myšlení – pojmy, soudy, závěry, důkazy. Hlavním úkolem formální logiky je formulovat zákony a principy, jejichž dodržování je nezbytnou podmínkou pro dosažení pravdivých závěrů v procesu získávání inferenčních znalostí. Počátek formální logiky byl položen pracemi Aristotela. Lékařské myšlení, jako každé jiné, se vyznačuje univerzálními logickými charakteristikami a zákony logiky. Diagnostiku je třeba považovat za jedinečnou, specifickou formu poznání, ve které se současně projevují její obecné principy.

Při posuzování logiky lékařova uvažování mají na mysli především formálně-logickou koherenci jeho myšlení, tedy formální logiku. Bylo by však nesprávné redukovat logický mechanismus lékařského myšlení pouze na přítomnost formálních logických vazeb mezi myšlenkami, zejména mezi pojmy a soudy.

Dialektická logika, je vyšší než formální, studuje koncepty, soudy a závěry v jejich dynamice a vzájemných vztazích, zkoumá jejich epistemologický aspekt. Základní principy dialektické logiky jsou následující: objektivita a komplexnost výzkumu, studium subjektu ve vývoji, odhalení rozporů v samotné podstatě subjektů, jednota kvantitativní a kvalitativní analýzy atd.

Diagnostický proces je historicky se vyvíjející proces. Pacient je po celou dobu pobytu vyšetřován pod dohledem lékaře v ambulanci nebo v ambulanci. Diagnóza nemůže být úplná, protože nemoc není stav, ale proces. Diagnóza není jednorázový, dočasně omezený akt poznání. Diagnóza je dynamická: vyvíjí se spolu s vývojem chorobného procesu, s průběhem a průběhem onemocnění.

Diagnóza nikdy nekončí, dokud pacientův patologický proces pokračuje; diagnóza je vždy dynamická, odráží vývoj onemocnění. V dynamice patologického procesu musí být lékař schopen správně kombinovat údaje svého vlastního a instrumentálního výzkumu s výsledky laboratorních testů, pamatovat si, že se v průběhu onemocnění mění. Diagnóza, která je dnes správná, se může stát nesprávnou nebo neúplnou během několika týdnů a dokonce dnů a někdy i hodin. Jak diagnostika nemoci, tak diagnostika pacienta nejsou zamrzlým vzorcem, ale mění se spolu s rozvojem nemoci. Diagnóza je individuální nejen ve vztahu k pacientovi, ale i ve vztahu k lékaři.

V diagnostickém procesu nelze uměle oddělovat formální a dialektickou logiku, protože lékař v jakékoli fázi rozpoznávání myslí formálně i dialekticky. Neexistuje žádná speciální lékařská logika ani speciální klinická epistemologie. Všechny vědy mají stejnou logiku, je univerzální, i když se projevuje poněkud jinak, protože získává určitou originalitu materiálu a cílů, se kterými se badatel zabývá.

Myslící- aktivní proces reflektování objektivního světa v pojmech, úsudcích, teoriích apod., spojený s řešením určitých problémů, s generalizací a metodami nepřímého poznání reality; nejvyšší produkt mozkové hmoty organizovaný zvláštním způsobem. Klinické myšlení je chápáno jako specifická duševní činnost praktikujícího lékaře, zajišťující co nejefektivnější využití teoretických dat a osobních zkušeností k řešení diagnostických a terapeutických problémů týkajících se konkrétního pacienta. Nejdůležitějším rysem klinického myšlení je schopnost mentálně reprodukovat syntetický a dynamický vnitřní obraz nemoci. Specifičnost klinického myšlení je dána třemi rysy: a) skutečností, že objektem poznání je člověk - tvor extrémně složitý, b) specifičnost lékařských úkolů, zejména potřeba navázat psychologický kontakt s pacientem , studovat jej jako jednotlivce v diagnostických a terapeutických plánech a c) stavební plán léčby. Je třeba vzít v úvahu, že lékař je často nucen jednat v podmínkách nedostatečné informovanosti a výrazného emočního stresu, umocněného pocitem neustálé odpovědnosti.

Prvotním, motivujícím momentem pro klinické myšlení a diagnostiku jsou příznaky onemocnění. Klinické myšlení vyžaduje kreativní přístup lékaře ke každému jednotlivému pacientovi, schopnost mobilizovat veškeré znalosti a zkušenosti k řešení konkrétního problému, umět včas změnit směr uvažování, zachovat objektivitu a rozhodnost myšlení a umět jednat i v podmínkách neúplných informací.

V klinické práci existuje spousta dohadů, tzv. hypotéz, takže lékař je povinen neustále přemýšlet a reflektovat s přihlédnutím nejen k nezpochybnitelným, ale i těžko vysvětlitelným jevům. Hypotéza je jednou z forem kognitivního procesu. V diagnostice jsou velmi důležité hypotézy. Ve své logické podobě je hypotéza závěr, ve kterém je část premis, nebo alespoň jedna, neznámá nebo pravděpodobná. Lékař použije hypotézu, když nemá dostatek faktů k přesné diagnostice nemoci, ale předpokládá její přítomnost. V těchto případech pacienti obvykle nemají specifické příznaky a charakteristické syndromy a lékař musí jít cestou pravděpodobné, předpokládané diagnózy. Na základě zjištěných příznaků sestaví Lékař prvotní hypotézu (verzi) nemoci. Již při zjištění obtíží a anamnézy se objeví výchozí hypotéza a v této fázi vyšetření musí lékař volně přecházet od jedné hypotézy k druhé a pokusit se sestavit studii co nejúčelnějším způsobem. Předběžná diagnóza je téměř vždy více či méně pravděpodobnou hypotézou. Hypotézy jsou důležité také proto, že během probíhajícího vyšetření pacienta pomáhají identifikovat další nové skutečnosti, které mohou být někdy ještě důležitější než ty, které byly objeveny dříve, a také podporují ověření existujících příznaků a provedení dalších klinických a laboratorních testů. .

Pracovní hypotéza je výchozím předpokladem, který usnadňuje proces logického myšlení, pomáhá systematizovat a vyhodnocovat fakta, ale nemá účel povinné následné transformace ve spolehlivé znalosti. Každá nová pracovní hypotéza vyžaduje nové symptomy, proto vytvoření nové pracovní hypotézy vyžaduje hledání dalších, dosud neznámých, znaků, což přispívá ke komplexnímu studiu pacienta, prohloubení a rozšíření diagnózy. Pravděpodobnost funkčních hypotéz se neustále zvyšuje, protože se mění a objevují se nové.

Rozlišují se tato pravidla pro konstrukci diagnostických hypotéz: a) hypotéza by neměla odporovat pevně stanoveným a prakticky ověřeným ustanovením lékařské vědy; b) hypotéza by měla být postavena pouze na základě ověřených, pravdivých, skutečně pozorovaných skutečností (příznaků) a neměla by pro svou konstrukci vyžadovat další hypotézy; c) hypotéza musí vysvětlovat všechna existující fakta a žádná z nich jí nesmí odporovat. Hypotéza se zahodí a nahradí novou, pokud jí odporuje alespoň jeden důležitý fakt (příznak); d) při konstrukci a předkládání hypotézy je nutné zdůraznit její pravděpodobnostní povahu, pamatovat na to, že hypotéza je pouze předpoklad. Přílišné nadšení pro hypotézu v kombinaci s osobní neskromností a nekritickým postojem k sobě samému může vést k vážné chybě. V diagnostice musíte mít možnost v určitých případech odmítnout diagnózu, pokud se ukáže, že je chybná, což je někdy velmi obtížné, někdy dokonce obtížnější než stanovení diagnózy samotné.

I když je lékař kritický k hypotéze, musí být zároveň schopen ji obhájit a diskutovat sám se sebou. Pokud lékař ignoruje fakta, která jsou v rozporu s hypotézou, pak ji začne přijímat jako spolehlivou pravdu. Proto je lékař povinen pátrat nejen po symptomech, které jeho hypotézu potvrzují, ale i po symptomech, které ji vyvracejí, odporují, což může vést ke vzniku hypotézy nové. Konstrukce diagnostických hypotéz není cílem sama o sobě, ale pouze prostředkem k získání správných závěrů při rozpoznávání nemocí.

Kognitivní diagnostický proces prochází všemi fázemi vědeckého poznání, od poznání jednoduchého k poznání komplexního, od sběru jednotlivých symptomů k jejich pochopení, navázání vztahu mezi nimi a vypracování určitých závěrů v podobě diagnózy. . Lékař se snaží rozpoznat nemoc podle jejího znamení, mentálně se pohybuje od části k celku. Každá fáze myšlení úzce souvisí s další a prolíná se s ní. Diagnostický proces plyne od konkrétního smyslového k abstraktnímu a od něj ke konkrétnímu v myšlení, a to je nejvyšší forma poznání.

Pohyb znalostí v diagnostickém procesu prochází následujícími 3 etapami, odrážejícími analytickou a syntetickou duševní činnost lékaře: 1. Identifikace všech příznaků onemocnění, včetně negativních příznaků, při klinickém a laboratorním vyšetření pacienta. Jedná se o fázi sběru informací o nemocnosti konkrétního pacienta. 2. Pochopení zjištěných příznaků, jejich „třídění“, posouzení podle stupně jejich důležitosti a specifičnosti a jejich porovnání s příznaky známých onemocnění. Toto je fáze analýzy a diferenciace. 3. Formulování diagnózy onemocnění na základě zjištěných znaků, jejich spojení do logického celku. Toto je fáze integrace a syntézy.

Výše uvedené naznačuje, že klinická diagnóza se týká komplexních lékařských činností, které vyžadují schopnost analyzovat a syntetizovat nejen identifikované bolestivé příznaky, ale také individualitu pacienta, jeho charakteristiky jako osoby.

Diagnostický proces na rozdíl od vědeckého výzkumu předpokládá, že podstata rozpoznaného objektu, tedy příznaky nemoci, je již známa. Diagnostika se v zásadě skládá ze dvou částí mentální činnosti lékaře: analytické a syntetické a hlavní formy myšlení se provádějí prostřednictvím analýzy a syntézy. Jakákoli lidská myšlenka je výsledkem analýzy a syntézy. V práci klinického lékaře se analýza prakticky provádí současně se syntézou a rozdělení těchto procesů na sekvenční je velmi libovolné.

Analýza označuje mentální rozdělení studovaných objektů, jevů, jejich vlastností nebo vztahů mezi nimi na samostatné části, jakož i výběr jejich charakteristik pro studium samostatně, jako části jednoho celku. Proces analýzy lze rozdělit do několika složek, jako jsou: seznam informací, seskupování identifikovaných dat na hlavní a vedlejší, klasifikace symptomů podle jejich diagnostického významu, identifikace více či méně informativních symptomů. Kromě toho se provádí analýza každého symptomu, například jeho lokalizace, kvalitativní a kvantitativní charakteristiky, vztah k věku, vztah k době výskytu, frekvence atd. Hlavním úkolem analýzy je zjistit symptomy, určit mezi jsou významné a nevýznamné, stabilní a nestabilní, vedoucí a sekundární, pomáhají identifikovat patogenezi onemocnění.

Syntéza- proces je složitější než analýza. Syntéza, na rozdíl od analýzy, je spojení různých prvků, aspektů objektu, jevu do jediného celku. Pomocí syntézy v diagnostice jsou všechny příznaky integrovány do jediného propojeného systému - klinického obrazu onemocnění. Syntéza je chápána jako mentální znovusjednocení do jediného celku dílčích částí nebo vlastností objektu. Proces syntézy však nelze redukovat na prosté mechanické sčítání příznaků, každý příznak je nutné posuzovat v dynamické souvislosti s ostatními příznaky onemocnění as dobou jejich vzniku, tedy principem holistického zvažování celku; komplex symptomů, v jejich vzájemném vztahu, musí být sledován. Zjištěné příznaky jsou ve většině případů odrazem pouze jednoho onemocnění, které musí lékař rozpoznat, i když nelze vyloučit možnost přítomnosti více onemocnění.

Pokud v první části diagnózy lékař shromáždí všechna fakta charakterizující onemocnění, pak ve druhé části je vykonáno hodně tvůrčí práce, aby se tato fakta kriticky zhodnotila, porovnala s ostatními a formuloval konečný závěr. Lékař musí být schopen analyzovat a syntetizovat získaná klinická a laboratorní data. V diagnostickém procesu existuje jednota analýzy a syntézy. Analýza bez následné syntézy může být neplodná. Analýza může poskytnout mnoho nových informací, ale četné detaily ožijí až ve spojení s celým organismem, tedy v případě racionální syntézy. Pouhý sběr příznaků nemoci pro diagnostiku proto vůbec nestačí: jsou zapotřebí i myšlenkové pochody a navíc činnost lékaře, založená na pozorování a zkušenostech, která pomáhá navazovat spojení a jednotu všech. zjištěné jevy. Diagnostický proces se tedy skládá ze dvou fází: rozpoznání a logického závěru.

Druhou podpůrnou částí diagnózy je po znalostech klinická empirie nebo informovaná lékařská zkušenost.

Jedním z projevů podvědomé činnosti je intuice(z lat. Intuitio - kontemplace, blízké nazírání). Intuice je schopnost objevovat pravdu, jako by obcházela logickou inferenci v důsledku toho, že část analýzy je prováděna mimo sféru vědomé činnosti. Dialektický materialismus považuje intuici za přímé poznání, považuje ji za jednu z forem myšlení. Intuitivnímu „vhledu“ vždy předchází dlouhodobá duševní práce v určitém směru. Intuitivní rozhodnutí je nemožné bez velkého množství předběžné práce, pozorování a aktivní praktické činnosti.

Okamžité hádání pravdy je založeno na třech faktorech: znalostech, zkušenostech a asociativních schopnostech intuitivního myšlení. Intuice by měla být považována za jednu z pomocných technik poznání, které vyžadují povinné praktické testování. Intuice, stejně jako logické, vědomé myšlení, nezaručuje chyby. Intuice je produktem reflexe a rozsáhlých zkušeností, je to schopnost uchopit v představivosti hlavní podstatu otázky ještě předtím, než byla tato otázka plně prozkoumána. Intuice je pak plodná, když jí předchází a následuje vědomá práce myšlení. Podmínkou pro rozvoj lékařské intuice je jemné pozorování, schopnost všímat si jemných znaků, zejména sebemenších posunů v pacientově chování, výrazu obličeje, chůzi, držení těla a řeči, a také schopnost striktně dodržovat sled vyšetření. pacienta a neustále dodržovat jednotné schéma vyšetření.

V některých případech se lékař při diagnostice dopouští chyb. Ve většině lékařských omylů, jak ukazuje analýza, nejde o zlý úmysl, jsou výsledkem řady objektivních a subjektivních důvodů, mezi nimiž významné místo zaujímá nemožnost použít dialektickou metodu v diagnostickém procesu. Pod lékařské chyby rozumět nesprávnému jednání (či nečinnosti) lékaře, které je založeno na neznalosti, nedokonalosti lékařské vědy a objektivních podmínkách. Bez ohledu na výsledek nemůže být lékař za chybu potrestán ani kázeňsky, ani trestně. Neznalost lékaře o onemocnění konkrétního člověka ještě není chybou, kromě případu, kdy lékař měl objektivní podmínky a mohl nemoc rozpoznat, ale neučinil tak, protože učinil nesprávný závěr.

Pro kontrolu kvality diagnostiky a identifikaci diagnostických chyb existují dvě metody: a) studium míry shody diagnóz některých zdravotnických zařízení (klinik) a diagnóz jiných institucí (nemocnic); jde o nepřímé ověření pravdivosti diagnózy; b) studium míry koincidence klinických a patologických diagnóz, jedná se o přímý test pravdivosti diagnózy.

Ověřování pravdivosti diagnóz na základě účinnosti léčby pacientů je velmi relativní, protože léčba může být nezávislá na diagnóze v případech, kdy jsou onemocnění diagnostikována, ale špatně léčena nebo se stav pacienta zlepšuje s nejasnou diagnózou. Diagnostická chyba je charakterizována úplným nebo neúplným nesouladem mezi klinickými a patologickými diagnózami.

Mezi různými příčinami diagnostických chyb jsou nejdůležitější tyto:

1) špatné odebírání anamnézy, nedostatečné porozumění a použití v diagnostice;

2) nespolehlivost objektivního vyšetření pacienta a nesprávná interpretace jeho výsledků;

3) nedostatečný laboratorní a instrumentální výzkum, nesprávné využití výsledků tohoto výzkumu;

4) nedostatky v organizaci poradenské pomoci, která se scvrkává na formální korespondenci mezi konzultantem a ošetřujícím lékařem na stránkách anamnézy, nahrazující společnou kreativní diskusi o diagnóze. V procesu poradenských služeb může docházet k chybám konzultanta a podcenění názoru konzultanta ošetřujícím lékařem. Je třeba si uvědomit, že poradce vylučuje pouze „svá“ onemocnění a vzhledem ke své úzké specializaci někdy nevidí pacienta jako celek;

5) neúplné zobecnění údajů o vyšetření pacienta a jejich nesprávné použití ve vztahu k charakteristikám průběhu onemocnění;

6) dlouhý asymptomatický průběh onemocnění;

7) vážný stav pacienta, který ztěžuje jeho vyšetření;

8) vzácnost onemocnění nebo jeho atypický průběh.

Je zvykem rozlišovat objektivní a subjektivní příčiny diagnostických chyb. Objektivními příčinami chyb se rozumí příčiny a stavy nezávislé nebo málo závislé na lékaři, jeho erudice, odpovědnost, iniciativa, subjektivní příčiny jsou zcela závislé na lékaři. Objektivními důvody jsou důvody související s nedostatkem vědeckých informací o řadě nemocí, chybějící metodou rychlého a přímého výzkumu a také nedostatky v organizaci a vybavení zdravotnických zařízení. Objektivní příčiny nedávají nevyhnutelně vznik diagnostickým chybám, pouze vytvářejí možnost jejich vzniku a chyby se realizují pouze činností subjektu poznání.

Subjektivními příčinami diagnostických chyb jsou důvody spojené se subjektivními stavy, z nichž hlavními jsou nepozorné, povrchní a zbrklé vyšetření, nedostatečná teoretická a praktická připravenost lékaře, nesystematické a nelogické diagnostické myšlení, frivolní honba za bleskem, „brilantním“. diagnóza". Subjektivní faktor tvoří 60–70 % příčin diagnostických chyb.

Kontrolní otázky

1. Jaké jsou hlavní formy myšlení používané v diagnostickém procesu?

2. Co je pojem, úsudek a závěr?

3. Diagnostika analogií a srovnáním.

4. Akty rozpoznávání a rozpoznávání v diagnostice.

5. Role dedukce a indukce v diagnostickém procesu

6. Co je podstatou dialektického přístupu k diagnostice?

7. Co je klinické myšlení, jaké jsou jeho rysy?

8. Hypotézy a pravidla pro jejich konstrukci.

9. Etapy poznávání v diagnostickém procesu.

10. Role analýzy a syntézy v diagnostickém procesu.

11. Význam intuice v diagnostice.

12. Diagnostické chyby a jejich příčiny.

LITERATURA

Hlavní:

Diagnostika a diagnostika v klinické medicíně: Učebnice. příspěvek / V. A. Postovit; Leningr. dětský lékař. Miláček. Ústav, L. LPMI, -1991, -101, str.

Kaznacheev V.P. Klinická diagnóza / V.P Kaznacheev, A.D. Kuimov. - Novosibirsk: Novosibirské univerzitní nakladatelství, 1992. - 95 s.: ill.

Další:

Základy diagnostiky: Učebnice pro studenty odborných oborů. - Všeobecné lékařství / Edited by V. R. Weber. - M.: Medicína, 2008. - 752 s.

Krotkov, Jevgenij Alekseevič Logika lékařské diagnózy: Učebnice / E. A. Krotkov; Ministerstvo zdravotnictví Ukrajinské SSR, Republikánský metodický kabinet pro vyšší lékařské vzdělávání, Dněpropetrovský lékařský institut. - Dnepropetrovsk: B.I., 1990. - 133 s.

Propedeutika vnitřních nemocí: klíčové body: Učebnice pro lékařské univerzity / Ed. Zh. D. Kobalava. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 400 s.: ill.

1

Článek představuje zobecněný popis klinického myšlení. V důsledku analýzy vztahu mezi pojmy „myšlení“ a „klinické myšlení“ byly identifikovány mentální operace, jejichž vývoj je nezbytný pro formování klinického myšlení. Příspěvek prezentuje výsledky pedagogické studie úrovně rozvoje schopností studentů abstrahovat a zobecňovat. Jsou nastíněny možnosti rozvoje myšlení v procesu studia vzdělávacích oborů humanitního, sociálního a ekonomického cyklu ve zdravotnických vzdělávacích institucích vyššího odborného vzdělávání. Článek dokládá předpoklad, že orientace metodiky výuky akademických oborů výše uvedeného cyklu především na rozvoj schopnosti myšlení studentů vytvoří podmínky pro formování klinického myšlení studentů v procesu studijních oborů profesního cyklu. Práce aktualizuje potřebu zavést psychologický a pedagogický výběr uchazečů na zdravotnické vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání.

zobecnění

abstrakce

klinické uvažování

myslící

1. Abaev Yu.K. Vlastnosti a rozpory klinického myšlení lékaře // Medical news. – 2008. – č. 16. – S. 6-14.

2. Bilibin A.F., Tsaregorodtsev G.I. O klinickém myšlení (filosofický a deontologický esej). – M.: Medicína, 1973.

3. Likhterman A. B. Co je klinické myšlení. Úvahy zkušeného lékaře // Lékařské noviny. – 2000. – č. 41. – P 2-6.

4. Merleau-Ponty M. Fenomenologie vnímání. – Petrohrad: „Věda“ „Yuventa“, 1999.

5. Nemov R.S. Psychologie: ve 3 knihách. – 3. vyd. – M.: Humanita. vyd. Centrum VLADOS, 1999. – Kniha 1. Obecné základy psychologie.

6. Psychologický test „Odstranění nadbytečných – 2010. Forma G“ // A. Ya Psychology (azps.ru) – [El. zdroj] –: http://azps.ru/tests/kit/il2010_g.html (datum přístupu 18.04.2010)

7. Rubinshtein S.L. O povaze myšlení a jeho složení // Čítanka o obecné psychologii: Psychologie myšlení. – M., 1981.

Jedním z nejdůležitějších úkolů studia na lékařské fakultě je rozvíjet klinické myšlení u budoucích lékařů. Myšlení jako vyšší kognitivní proces je spojeno s generováním nových znalostí. Jako aktivní forma tvůrčí reflexe a transformace reality člověkem umožňuje získat výsledek, který v daném okamžiku neexistuje ani v realitě samotné, ani v subjektu. Rozdíl mezi myšlením a jinými duševními procesy je v tom, že je téměř vždy spojen s přítomností problémové situace, úkolu, který je třeba vyřešit. Myšlení, na rozdíl od vnímání, překračuje hranice smyslových dat a rozšiřuje hranice poznání, odráží existenci jednotlivých věcí, jevů a jejich vlastností a určuje souvislosti, které mezi nimi existují a které nejčastěji nejsou dány přímo člověk v samotném vnímání. Prostřednictvím myšlení založeného na smyslových informacích jsou tedy vyvozovány určité teoretické a praktické závěry.

Analýza vědecké literatury ukázala, že pojmy „myšlení“ a „klinické myšlení“ jsou buď identifikovány, nebo je uznána jejich originalita vzhledem ke zvláštnostem odborné činnosti lékaře. Charakterizující klinické myšlení, autoři Bilibin A.F., Tsaregorodtsev G.I. , Hegglin R., Konchalovsky M.P., Katerov V.I., Akhmedzhanov M.Yu., Zakharyin G.A. , Likhterman A.B. Tento duševní fenomén je spojen především s inteligencí, pamětí, pozorností, představivostí, intuicí, s profesionálními zkušenostmi a dovednostmi a také s takovými osobními vlastnostmi lékaře, jako je pozorování, empatie a moudrost. Autoři jsou jednotní v názoru, že formování a rozvoj klinického myšlení je možné pouze v praktické činnosti. Zvláště aktuální se tak stává otázka vytváření podmínek pro její budoucí formování u studentů, kteří jsou vzhledem ke stupni odborné přípravy (2. ročník studia) nejméně zapojeni do praktické činnosti lékaře.

V širokém smyslu je klinické myšlení specifikem intelektuální činnosti lékaře, která zajišťuje efektivní využití vědeckých dat a osobních zkušeností ve vztahu ke každému pacientovi. Funkce klinického myšlení spočívá v pochopení identifikovaných symptomů; při předkládání hypotézy týkající se hledané nemoci; při predikci účinnosti lékařského ošetření, při sestavování léčebného plánu a při hodnocení jeho výsledků.

Studium vlastností a funkcí klinického myšlení autorů naznačilo, že pro formování myšlení lékaře v procesu profesního vzdělávání je zvláště důležitý rozvoj takových mentálních operací, jako je abstrakce a generalizace, jejichž realizace není možná bez schopnost analyzovat, porovnávat a syntetizovat.

Abstrakce (abstrakce) je mentální operace, která spočívá v izolování podstatných vlastností a spojení předmětu a zároveň abstrahování od ostatních, které nejsou podstatné na základě dříve provedené analýzy a syntézy. Prostřednictvím abstrakce je lékař schopen identifikovat hlavní symptom(y) na pozadí doprovodné somatické patologie a abstrahovat od nepřímých příznaků chronických onemocnění pacienta. A zároveň sekundární příznaky mohou ovlivnit průběh onemocnění, proto je třeba s nimi počítat při komplexní léčbě pacientů. Generalizace je duševní sjednocení předmětů a jevů podle jejich společných a podstatných vlastností. Kombinace významných příznaků do syndromu a diagnózy, která je v tuto chvíli prvořadá, se provádí mentální operací generalizace.

V období od roku 2011 do roku 2014 byla na Státní lékařské akademii v Omsku provedena pedagogická studie úrovně formování mentálních operací abstrakce a generalizace mezi studenty. Byly použity tyto výzkumné metody: pedagogické pozorování, přiřazovací testy, statistická metoda - Studentův t test. Obecnou populaci tvořili studenti 2. ročníku, ve studijním vzorku byli studenti v oborech Všeobecné lékařství (290 hodin) a Pediatrie (276 hodin). Účastníkům studie, zaměřené na zjištění úrovně rozvoje dovedností abstrahovat a zobecňovat, byla během seminářů nabídnuta cvičení vypracovaná na základě vzdělávacího materiálu disciplíny „Psychologie a pedagogika“ analogicky k úlohám v psychodiagnostické metodě „ Eliminace nadbytečného“. Například bylo nutné vyloučit termín, který neodpovídal sémantické řadě, a zbytek spojit pod jeden pojem. Například vnímání, paměť, emoce, pozornost, myšlení. Odpověď: termín, který neodpovídá sémantické řadě - pozor, zbytek spojuje pojem „formy mentální reflexe“. Nebo bylo navrženo analyzovat několik typických situací z odborné interakce, ve kterých lékař potřebuje k řešení problému aplikovat psychologické znalosti a po identifikaci společných a podstatných charakteristik vyloučit nevhodnou situaci z těch, které jsou uvedeny ve stimulačním (didaktickém) materiálu. Za každý správně identifikovaný nevhodný termín nebo situaci byl udělen jeden bod. Za správné zobecnění zbývajících čtyř slov nebo situací - dva body. Pokud se zobecnění ukázalo jako nesprávné, tzn. byla provedena na základě obecných, ale nedůležitých charakteristik, pak byl udělen jeden bod. Za nesprávně vyloučený termín nebo situaci nebyly uděleny žádné body. Každému předmětu v procesu studia akademického oboru „Psychologie a pedagogika“ bylo nabídnuto 20 úloh, maximální počet bodů byl tedy 60. Nízká úroveň rozvoje schopností abstrakce a generalizace odpovídala součtu do 32 bodů, průměrná úroveň - od 33 do 52, vysoká úroveň - od 53 do 60. Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce. 1. Ze zjištěných dat vyplývá, že většina všech předmětů, 55 % (160 studentů LF) a 65 % (179 studentů LF), měla nízkou úroveň rozvoje abstrakčních a generalizačních dovedností.

stůl 1

Výsledky studie úrovně rozvoje abstrakce a zobecnění mezi studenty

			2011-2012		2012-2013		2013-2014
	Umění. l. F. n=88	Umění. p.f. n=83	Umění. l. F. n=74	Umění. p.f. n=73	Umění. l. F. n=65	Umění. p.f. n=64	Umění. l. F. n=63	st.p. F. n=56
Vysoký ur. n/%
Prům. ur. n/%
Dno. ur. n/%

Zpracování dat statistickou metodou odhalilo nevýznamné rozdíly ve výsledcích studentů lékařské a pediatrické fakulty (viz tabulka 2).

tabulka 2

Srovnávací analýza výsledků testovaných osob

			Součinitel Studentovým t testem
2010-2011	37 ± 11,7 (n=88)	34,5±12,9 (n=83)
2011-2012	39,6±12,3 (n=74)	36,3±13,4 (n=73)
2012-2013	35,3±14,2 (n=65)	33,8±13,7 (n=64)
2013-2014	38,6±12,4 (n=63)	36,3±12,8 (n=56)
	37,6±12,6 (n=290)	35,2±13,2 (n=276)

V procesu pedagogického pozorování procesu plnění úkolů bylo zjištěno, že studenti mají nejčastěji potíže s identifikací podstatných znaků od řady jiných, a proto vznikají potíže při zobecňování látky. To lze vysvětlit tím, že identifikace podstatných rysů vyžaduje všestrannou a hloubkovou analýzu informací založenou nejen na vlastnictví psychologických znalostí, ale také na schopnosti je aplikovat podle úkolu.

Výsledky pedagogického studia tak u většiny předmětů odhalily nedostatečnou úroveň utváření mentálních operací abstrakce a generalizace, nezbytných pro formování klinického myšlení do budoucna při studiu vzdělávacích oborů profesního cyklu. V tomto ohledu vyvstává otázka, jak je možné získat specifičnost myšlení lékaře při nedostatečném rozvoji myšlení obecně. Řešení této problematiky autoři spatřují na jedné straně v orientaci metodiky (technologie) výuky akademických disciplín humanitních, sociálních a ekonomických cyklů především na rozvoj schopnosti myslet studentů. Vzhledem k tomu, že vzdělávací disciplíny výše uvedeného cyklu („Filozofie“, „Psychologie a pedagogika“, „Sociologie“ atd.), vzhledem k jejich specifičnosti, která spočívá v převaze abstraktních pojmů, jejichž studium probíhá prostřednictvím schopnosti naslouchat a slyšet, poskytovat dostatek příležitostí pro rozvoj myšlení. To se vysvětluje skutečností, že vizuální vnímání je jednodušší a dostupnější způsob získávání zjevných informací ležících na povrchu, který zpravidla nevyžaduje zvláštní intelektuální výdaje od člověka. Sluch, na rozdíl od zrakového vnímání, je předpokladem porozumění a mluvení. Protože sluch je reverzibilní, slyší i mluvčí sám sebe. Jeho naslouchání následuje jeho mluvení; umožňuje mu následovat sám sebe jako mluvčího, to znamená sledovat myšlenku a být přemýšlivý. V tomto ohledu má sluch větší význam pro rozvoj lidského myšlení. Na druhou stranu lze výše nastíněnou problematiku vyřešit zavedením psychologického a pedagogického výběru uchazečů na zdravotnické vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání, neboť současný postup přijímacích zkoušek (konkursu) neumožňuje stanovit úroveň tvorby duševních operací. nezbytné pro formování klinického myšlení.

Recenzenti:

Aikin V.A., doktor pedagogických věd, profesor, prorektor pro vědeckou práci Sibiřské státní univerzity tělesné kultury a sportu, Omsk;

Khramykh T.P., doktor lékařských věd, profesor, vedoucí oddělení topografické anatomie a operační chirurgie, Omská státní akademie, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Omsk.

Bibliografický odkaz

Razhina N.Yu., Vyaltsin A.S. ROZVOJ MYŠLENKÝCH OPERACE JAKO PODMÍNKA FORMOVÁNÍ KLINICKÉHO MYŠLENÍ U BUDOUCÍCH LÉKAŘŮ // Moderní problémy vědy a vzdělávání. – 2014. – č. 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=14986 (datum přístupu: 13.12.2019). Dáváme do pozornosti časopisy vydávané nakladatelstvím "Akademie přírodních věd" 1

Klinické myšlení je obsahově specifický proces dialektického myšlení, který dává lékařským znalostem integritu a úplnost.

V této definici klinického myšlení se zcela správně předpokládá, že nejde o nějaký zvláštní, výlučný typ lidského myšlení, že lidské myšlení je obecně jednotné v jakékoli formě intelektuální činnosti, v jakékoli profesi, v jakékoli oblasti vědění. Definice zároveň zdůrazňuje i specifičnost klinického myšlení, jehož význam je třeba brát v úvahu při zvažování problému jeho utváření a rozvoje. Specifičnost klinického myšlení, která jej odlišuje od ostatních, je následující:

1. Předmět zkoumání v medicíně je nesmírně složitý, zahrnuje všechny typy procesů od mechanických po molekulární, všechny sféry lidského života, včetně těch, které dosud nejsou přístupné vědeckému chápání, i když samozřejmé, např. mimosmyslové vnímání, bioenergetika. Osobnost člověka zatím nemůže najít konkrétní vyjádření v klinické diagnóze, ačkoli všichni lékaři a myslitelé o významu této složky diagnózy mluví odnepaměti.

2. Během diagnostického procesu v medicíně jsou diskutovány nespecifické příznaky a syndromy. To znamená, že v klinické medicíně se nevyskytují žádné příznaky, které by byly známkou pouze jednoho onemocnění. U pacienta s určitým onemocněním může, ale nemusí být přítomen jakýkoli příznak. To nakonec vysvětluje, proč je klinická diagnóza vždy víceméně hypotézou. Svého času na to upozornil S.P. Botkin. Abychom čtenáře nestrašili tím, že všechny lékařské diagnózy jsou podstatou hypotéz, vysvětlíme. Lékařská diagnóza může být přesná pouze ve vztahu k těm kritériím, která jsou v současnosti akceptována vědeckou komunitou.

3. V klinické praxi je z různých důvodů nemožné využít všechny výzkumné metody z jejich obrovského arzenálu. Může se jednat o alergii na diagnostické postupy, které by pacientovi neměly způsobit újmu. Zdravotnická zařízení nemají některé diagnostické metody, některá diagnostická kritéria nejsou dostatečně vyvinuta atd.

4. Ne vše v medicíně se hodí k teoretickému porozumění. Například mechanismus mnoha symptomů zůstává neznámý. Obecná patologie je stále více v krizovém stavu. Jakékoli patologické stavy jsou spojeny s škodlivými účinky volných radikálů. Mechanismy dříve považované za klasické kompenzační jsou nyní považovány za převážně patologické. Příkladů lze uvést mnoho.

5. Klinické medicíně se začalo říkat klinická z Burgaw. Jeho definičním znakem je kultivace klinického myšlení v procesu komunikace mezi studentem, lékařem-pedagogem a pacientem u jeho lůžka (u lůžka pacienta). To vysvětluje, proč je jakýkoli druh korespondenčního studia v medicíně nepřijatelný. Pacienta nemůže nahradit školený umělec, fantom, obchodní hry nebo teoretické zvládnutí předmětu. Tento postoj je třeba zdůvodnit z jiné strany.

Navzdory skutečnosti, že lidské myšlení je jednotné, což již bylo poznamenáno, pro každého člověka se utváří výhradně individuálně. Studiem medicíny mimo komunikaci s pacientem a vyučujícím bude student svým způsobem klást důraz na význam studovaného předmětu. To znamená, že myšlení studenta nebude klinické.

6. Nelze uvažovat o specifikách klinického myšlení izolovaně od zohlednění stylu klinického myšlení a jeho vývoje a změn v blízké budoucnosti. Styl je epochálně specifický rys metody. Například ve starověké medicíně bylo při diagnostice hlavní určování prognózy. Do konce 19. století se vyvinul pracovní styl lékaře, který sestával z pozorování pacientů a jejich vyšetřování podle tradičního schématu: nejprve průzkum, pak fyzikální vyšetření a poté paraklinická studie.

Dodržováním požadavků tohoto stylu bylo chránit lékaře před diagnostickými chybami, nadměrným vyšetřením a nadměrnou terapií. Ve druhé polovině dvacátého století došlo v klinické medicíně k významným změnám. Objevily se nové výzkumné metody, diagnostika onemocnění se v průběhu života stále více stávala morfologickou (bioptické, radiologické, ultrazvukové vyšetřovací metody). Funkční diagnostika umožnila přiblížit se k preklinické diagnostice onemocnění.

Nasycení diagnostických nástrojů a požadavky na efektivitu poskytování lékařské péče vyžadovaly odpovídajícím způsobem vyšší efektivitu klinického myšlení. Styl klinického myšlení spočívá v pozorování pacienta, je sice zásadně zachován, ale nutnost rychlé diagnózy a terapeutického zásahu značně komplikuje práci klinického lékaře.

7. Moderní klinická medicína staví lékaře před úkol co nejrychleji získat klinické zkušenosti, protože každý pacient má právo na léčbu zkušeným lékařem. Jediným kritériem pro rozvoj jeho klinického myšlení zůstává klinická zkušenost lékaře. Zkušenosti získává lékař zpravidla ve zralém věku.

Uvedených 7 ustanovení, která do jisté míry odhalují specifika klinického myšlení, dokazuje aktuálnost problému utváření a rozvoje klinického myšlení.

Věda stále nezná mechanismy rozvoje lidského myšlení obecně a v konkrétní profesi zvlášť. Přesto existují vcelku srozumitelná, jednoduchá, známá ustanovení, jejichž reflexe je velmi užitečná pro posouzení stavu problému formování klinického myšlení v minulosti, současnosti i budoucnosti.

1. Myšlení člověka se nejintenzivněji a nejefektivněji formuje a rozvíjí v mladém věku, přesněji v mladém věku.

2. Je také známo, že lidé v mladém věku jsou velmi náchylní k vysokým duchovním a občanským hodnotám, které určují přitažlivost mladých lidí k medicíně. V dospělosti, jak je dnes všeobecně přijímáno jako od 21 let a více, vzniká a roste únava z hledání vysokých ideálů, zájem mladého člověka se vědomě omezuje na čistě profesní a každodenní záležitosti, mladické nadšení přechází a je nahrazeno pragmatismus. V tomto věkovém období je těžké zapojit se do formování klinického myšlení a upřímně řečeno, přiznejme si to, je příliš pozdě. Je dobře známo, že člověk se může vyvíjet v jakémkoli věku, ale efektivita takového vývoje je menší a je pravděpodobně známá jako výjimka z pravidla.

3. V jakékoli specifické oblasti lidské činnosti se profesní myšlení rozvíjí prostřednictvím přímé komunikace mezi studentem a předmětem studia a s učitelem.

Uvažovaná 3 ustanovení pomáhají v komplexních problémech specifik klinického myšlení zvolit jasné priority při plánování vzdělávání klinického lékaře. Za prvé, profesní poradenství by mělo být prováděno ve školním věku. Školní věk by neměl přesáhnout 17 let. Za druhé, na lékařské fakulty vysokých škol je lepší přijímat profesně zaměřené děti ve věku 15-16 let. Plán školení lékaře na univerzitě, který vytvořili zakladatelé domácí klinické medicíny M.Ya. Mudrov a P.A. Charukovsky je ideální. Ukazuje zásadnost a důslednost. V 1. a 2. ročníku je žák připravován na práci s nemocným člověkem a ve 3. ročníku se studuje propedeutika vnitřních nemocí s širokým záběrem problematiky obecné i specifické patologie, ve 4. ročníku je kurz podrobně se studuje fakultní terapeutická klinika, respektive nemocný do všech detailů, a poté se na oddělení nemocniční terapeutické kliniky opět studují variace v projevech nemocí v životě s širokým zobecněním problematiky obecná a specifická patologie. Teprve po získání dostatečného klinického vzdělání, včetně studia mnoha klinických oborů, by se měla otevřít cesta ke specializaci v různých oblastech klinické a teoretické medicíny.

Dynamika ve formování klinického myšlení by měla být zajištěna neformálním studiem diagnostické teorie, počínaje 3. rokem. Výuka se zkušeným klinikem-pedagogem v malé skupině 5 - 6 studentů s povinnou prací studenta a učitele u lůžka pacienta jsou nejlepší podmínkou pro formování klinického myšlení. Moderní společenské podmínky bohužel dramaticky zkomplikovaly hlavní článek výuky klinických oborů. Prudce se snížily možnosti studentů pracovat s pacienty. Kromě toho začala propaganda šířit myšlenku ochrany pacienta před lékařem.

Návrat k bezplatné medicíně a obnovení regulátoru vztahu lékař-pacient, založeného na vysokých duchovních principech, může zvýšit autoritu lékaře a studentů medicíny v očích pacientů. V takových podmínkách je možné řešit problém efektivního urychlení formování vědeckého klinického myšlení.

Tržní vztahy dělají z lékaře prodejce služeb az pacienta klienta nakupujícího služby. V tržních podmínkách bude výuka na lékařské univerzitě nucena spoléhat na využití fantomů. Namísto raného formování klinického myšlení si tedy Hippokratovi studenti budou „hrát s panenkami“ po dlouhou dobu a je nepravděpodobné, že budou schopni vyvinout vysoce kvalitní klinické myšlení.

BIBLIOGRAFIE:

1. Botkin S.P. Kurz interní kliniky. /S.P. Botkin. - M., 1950. - T. 1 - 364 s.
2. Diagnóza. Diagnostika //BME. - 3. vyd. - M., 1977. - T. 7
3. Tetenev F.F. Jak se naučit odborný komentář ke klinickému obrazu. /Tomsk, 2005. - 175 s.
4. Tetenev F.F. Fyzikální metody výzkumu na klinice interních nemocí (klinické přednášky): 2. vyd., přepracováno. a doplňkové /F.F. Tetenev. - Tomsk, 2001. - 392 s.
5. Tsaregorodtsev G.I. Dialektický materialismus a teoretické základy medicíny. /G.I. Tsaregorodtsev, V.G. Erokhin. - M., 1986. - 288 s.

Bibliografický odkaz

Tetenev F.F., Bodrová T.N., Kalinina O.V. TVORBA A ROZVOJ KLINICKÉHO MYŠLENÍ JE NEJDŮLEŽITĚJŠÍM ÚKOLEM LÉKAŘSKÉHO VZDĚLÁVÁNÍ // Pokroky moderních přírodních věd. – 2008. – č. 4. – S. 63-65;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9835 (datum přístupu: 13.12.2019). Dáváme do pozornosti časopisy vydávané nakladatelstvím "Akademie přírodních věd" 28.01.2015

Zdroj: Vyhledávání, Natalya Savitskaya

Studium dějin medicíny by mělo být založeno na otázkách vývoje vědecké metody

V Rusku byla vydána díla slavného římského lékaře a filozofa Galena (II.–III. století) v nových překladech. První svazek byl vydán. Fejetonistka NG Natalja SAVITSKAYA hovoří o počátcích filozofického myšlení mezi lékaři s redaktorkou, autorkou rozsáhlého úvodního článku a komentářů k prvnímu dílu, doktorkou lékařských věd, doktorkou historických věd, profesorem, přednostou Ústavu dějin lékařství , Dějiny vlasti a kulturní studia První moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po I.M. Sechenov Dmitrij BALALYKIN.

– Dmitriji Alexandroviči, pojďme se nejprve zabývat samotným předmětem. Pokud tomu dobře rozumím, tak dnes ve všech léčebných ústavech nefunguje oddělení dějin medicíny?

– Předmět „Dějiny lékařství“ existuje na všech ústavech. Jedinou otázkou je, jak je to strukturováno v rámci konkrétního oddělení. My, přísně vzato, nejsme oddělením dějin medicíny, ale oddělením dějin lékařství, dějin vlasti a kulturologie. To znamená, že se jedná o komplexní humanitní oddělení. Dějiny medicíny zabírají polovinu času katedry, jde však o specializovaný předmět a je nabízen na všech lékařských univerzitách. A navíc je to povinný předmět pro absolventy sekce dějin filozofie vědy, v našem případě dějin filozofie medicíny.

– Dnes existuje názor, že dějiny medicíny se ještě nevyvinuly jako věda. Je to tak?

– Řekl bych toto: ano i ne. Samozřejmě se jako věda vyvíjela z pohledu stránek vědeckého výzkumu. U nás pracují kandidáti i lékaři a obhajují nové. Existuje mnoho významných, kontroverzních a velmi diskutovaných problémů. Proto se vyvinula jako tradice vědeckého výzkumu. Pokud se bavíme o vědě, která řeší všechny problémy, tak samozřejmě ne. Inu, klinické obory se také neustále vyvíjejí.

– Myslíte si, že by tento předmět měl být povinný?

- Myslím, že ano. Musí to být ale povinné z hlediska naprosto jasných metodických přístupů. Jaký úkol stojí před dějinami fyziky, chemie a dalších přírodovědných disciplín? Samostatnost myšlení. Souhlasíte s tím, že vědec a každý lékař dnes kvůli technickým potížím, kvůli úkolům specializace, musí mít dovednosti vědeckého myšlení, jinak jak bude schopen správně léčit pomocí technických a farmaceutických schopností, které dnes existují.

Schopnosti kritického myšlení, obecně dovednosti vědecké kritiky testu, úsudku, polemiky - to není druh vzdělání, který se získává na klinickém oddělení. Tyto základní dovednosti je třeba ve škole vštípit. Ale když vezmeme v úvahu, co dnes dělají středoškoláci (připravují se na Jednotnou státní zkoušku), vidíme, že testovací systém studenta „zombizuje“.

Mluvím o skutečnosti, aniž bych posuzoval, zda je Jednotná státní zkouška dobrá nebo špatná. Jde o to, že testovací systém nakonfiguruje mozek tak, aby pracoval ve formě hledání připravené odpovědi. Dobrý lékař musí mít kritické myšlení (interpretovat příznaky, rozpoznat nemoci atd.). Klinické myšlení je založeno na kritické analýze získaných dat a symptomů.

V tomto smyslu je specialita „Historie filozofie vědy“, která je založena na stanovení cílů, povinná. Kdo nepotřebuje kritickou mysl? Chceme takové lékaře?

– Historie medicíny je o lidech, jejich přínosu pro medicínu? Nebo jde o události a jejich význam?

– První věc je, že jde o sovětskou tradici. Dobré nebo špatné - nesoudím. Mě osobně ale zajímá něco jiného: jak, proč a v jaké fázi bylo vyvinuto to či ono řešení, ta či ona technika? Je to správně? Jak a proč se mění paradigma v klinickém myšlení? Například, jak a kdy kliniky přišly na myšlenku léčebných metod pro zachování orgánů?

Zdá se mi, že základem zájmu o historii medicíny by měly být otázky evoluce vědecké metody. A v postsovětských dobách se historie medicíny proměnila v jeden nepřetržitý přípitek: na zdraví našeho váženého jména, gratulace k výročí našeho váženého akademika... Máme ústav, který tiskne celý seznam toho, kdo co bude mít výročí. Tím nesnižuji význam této práce. Ale zároveň je to pro mě naprosto nezajímavé. Co se stalo před hrdinou dne? co potom? Neexistuje žádné bezpodmínečné poznání.

– Které období v historii medicíny je podle vás nejzajímavější?

– Nejintenzivnější a nejzajímavější jsou dvě různé věci, protože co do intenzity událostí nemá druhá polovina 20. století obdoby. To znamená, že jakákoli historie klinické specializace (můj první doktorát byl z historie žaludeční chirurgie) je historií extrémní intenzity událostí, ke kterým došlo v posledních 50–60 letech.

Ale z hlediska významu vzniku základních základů moderních specialit je to 19. století (Pirogovova anatomie, anesteziologie, aseptické a antiseptické atd.). Právě v tomto období vzniká skála, na které stojí moderní medicína, přímo technologická.

Ale osobně považuji Galenovo období medicíny za mnohem zajímavější. Je zajímavé, co se tam stalo právě proto, že tam nebyly takové technické možnosti. A když si přečtete popis klinického obrazu, interpretovaný stejně jako dnes, žasnete nad jeho prozřetelností. Na tohle všechno ale pro něj bylo mnohem těžší přijít. Neměli bychom podceňovat skutečnost, že Galén rozvinul své teorie v okamžiku zrodu racionální vědy, v okamžiku rozchodu s magií. A na jedné straně vidíme překvapivě přátelské vztahy s křesťanstvím a v určité fázi is islámem (IX-XIII století). Na druhou stranu přitahuje poznání přirozeného ve spojení s nadpřirozenem.

– Považujete problematiku pravoslaví a medicíny v kontextu vašeho předmětu za samostatný kurz přednášek?

– Otázka pravoslaví a medicíny existuje v kontextu bioetiky, či spíše společenské praxe. Ale chápu, co říkáš. Zde je nutné oddělit náboženskou otázku od vědecké. Mluvíme o tom druhém. Otázkou je vztah mezi přírodními vědami a monoteistickým modelem světa, reprezentovaným např. náboženským a filozofickým systémem.

– Zajímá vaše studenty toto téma?

- Překvapivě ano. Pro postgraduální studenty je to ještě zajímavější.

– Můžete předpovědět vývoj lékařského průmyslu jako vědy?

– Je těžké dát předpověď. V oblasti bioetiky se do popředí dostávají například taková témata jako interrupce, eutanazie, práva pacientů, vztah mezi právy lékaře a pacienta...

- No, prostě Hippokratova přísaha ve své nejčistší podobě! Proč je to sporné?

– Ze stejného důvodu, proč je zpochybňována instituce manželství, tradiční hodnoty, sexuální orientace atd. Dnes je v podstatě veškerý společenský diskurz sporem o absolutní hodnocení. Když mluvíme o struktuře civilizačního myšlení, mluvíme o relevanci a irelevanci hodnot. Podstata tradičních hodnot spočívá v tom, že existuje absolutní hodnota, absolutní kategorie dobra a zla. Proto dnes máme tradiční a neoliberální bioetiku.

V americké odborné komunitě se o tomto problému vedou vážné diskuse. Ne proto, že by tam byla tak volná společnost. Ne. Probíhá tam vážná vědecká debata. Výstupem jsou velmi důležité výsledky. Teprve začínáme mít systém etických komisí, které se těmito tématy zabývají (taková komise nedávno vznikla na MZ, ale stále neexistují ve všech institucích). V USA se takové výbory staly veřejnou institucí, která se těmito otázkami zabývá.

- Potřebujeme to?

– Ve skutečnosti mě americký legalismus opravdu dráždí. Ale jsou na to tak zvyklí, že je to jejich způsob života. Přesto ji také potřebujeme. Máte práva pacienta? Jíst. Je třeba je chránit? Potřebovat. Potřebujeme vyvinout medicínu? Nezbytné. Měli bychom dělat experimenty? Nezbytné. A je třeba vytvořit nová léčiva. To znamená, že je potřeba nějaký kompromis.

– Váš příklad jen znovu potvrzuje, že moderní věda je na průsečíku věd...

– Uhodil jste hřebíček na hlavičku, dnes je interdisciplinární výzkum zajímavý. Chirurgie a imunologie. Transplantologie a imunologie. Chirurgie a mikrobiologie... A to vše vyžaduje adekvátní školení lékaře.