Typy a znaky klasifikace gerb podle závažnosti onemocnění. Gastroezofageální refluxní choroba: diagnostika, terapie a prevence II. chirurgická léčba gerb

GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUXNÍ NEMOC

Gastroezofageální refluxní choroba(GERD) je chronické recidivující onemocnění způsobené spontánním, pravidelně opakovaným refluxem žaludečního a/nebo duodenálního obsahu do jícnu, což vede k poškození dolní části jícnu.

Refluxní ezofagitida- zánětlivý proces v distální části jícnu, způsobený účinkem na sliznici orgánu žaludeční šťávy, žluči a také enzymů pankreatické a střevní sekrece při gastroezofageálním refluxu. Podle závažnosti a prevalence zánětu se rozlišuje pět stupňů EC, které se však rozlišují až na základě výsledků endoskopického vyšetření.

Epidemiologie. Prevalence GERD u dospělých dosahuje 50 %. V západní Evropě a USA rozsáhlé epidemiologické studie naznačují, že 40–50 % lidí neustále (s různou frekvencí) pociťuje pálení žáhy – hlavní příznak GERD.
Mezi těmi, kteří podstoupili endoskopické vyšetření horní části trávicího traktu, je ezofagitida různé závažnosti zjištěna v 12-16% případů. Vývoj striktury jícnu byl zaznamenán u 7-23%, krvácení - ve 2% případů erozivní-ulcerózní ezofagitidy.
U osob starších 80 let s gastrointestinálním krvácením byly eroze a vředy jícnu příčinou ve 21 % případů, u pacientů na jednotkách intenzivní péče, kteří podstoupili operaci, v ~25 % případů.
Barrettův jícen se vyvíjí u 15–20 % pacientů s ezofagitidou. Adenokarcinom - u 0,5% pacientů s Barrettovým jícnem ročně s nízkým stupněm epiteliální dysplazie, u 6% ročně - s vysokým stupněm dysplazie.

Etiologie, patogeneze. GERD je v podstatě druh polyetiologického syndromu, může být spojen s vředovou chorobou, diabetes mellitus, chronická zácpa, vyskytuje se na pozadí ascitu a obezity, komplikuje průběh těhotenství atd.

GERD se vyvíjí v důsledku snížení funkce antirefluxní bariéry, ke kterému může dojít třemi způsoby:
a) primární pokles tlaku v dolním jícnovém svěrači;
b) zvýšení počtu epizod jeho přechodné relaxace;
c) jeho úplné nebo částečné zničení, např. hiátovou kýlou.

U zdravých lidí má dolní jícnový svěrač, sestávající z hladkého svalstva, tonický tlak 10-30 mm Hg. Umění.
Přibližně 20-30x denně dochází k přechodné spontánní relaxaci jícnu, která není vždy doprovázena refluxem, zatímco u pacientů s GERD při každé relaxaci dochází k refluxu refluxu do lumen jícnu.
Výskyt GERD je dán poměrem ochranných a agresivních faktorů.
Mezi ochranná opatření patří antirefluxní funkce dolního jícnového svěrače, očista jícnu (clearance), odolnost sliznice jícnu a včasné odstranění žaludečního obsahu.

Faktory agrese zahrnují gastroezofageální reflux s refluxem kyseliny, pepsinu, žluči a pankreatických enzymů do jícnu; zvýšený intragastrický a intraabdominální tlak; kouření, alkohol; léky obsahující kofein, anticholinergika, antispasmodika; máta; tučná, smažená, kořeněná jídla; záchvatovité přejídání; peptický vřed, brániční kýla.

Nejdůležitější roli při vzniku RE hraje dráždivý charakter tekutiny – refluxátu.
Existují tři hlavní mechanismy refluxu:
1) přechodná úplná relaxace svěrače;
2) přechodné zvýšení nitrobřišního tlaku (zácpa, těhotenství, obezita, plynatost atd.);
3) spontánně se vyskytující „volný reflux“ spojený s nízkým zbytkovým tlakem svěrače.

Závažnost RE je určena:
1) trvání kontaktu refluxátu se stěnou jícnu;
2) poškozující schopnost kyselého nebo alkalického materiálu, který se do něj dostane;
3) stupeň rezistence tkání jícnu. V poslední době se při diskuzi o patogenezi onemocnění stále častěji diskutuje o důležitosti plné funkční aktivity nohou bránice.

Výskyt hiátové kýly stoupá s věkem a po 50 letech se vyskytuje u každého druhého člověka.

Morfologické změny.
Endoskopicky se RE dělí do 5 stupňů (klasifikace Savary a Miller):
I - erytém distálního jícnu, eroze buď chybí nebo jsou jednotlivé, nesplývají;
II - eroze zabírají 20% obvodu jícnu;
III - eroze nebo vředy 50% obvodu jícnu;
IV - mnohočetné drenážní eroze, vyplňující až 100% obvodu jícnu;
V - rozvoj komplikací (vřed jícnu, striktury a fibróza jeho stěn, krátký jícen, Barrettův jícen).

Poslední možnost je mnohými považována za prekankrózu.
Častěji se musíte vypořádat s počátečními projevy ezofagitidy.
Klinický obraz. Hlavními příznaky jsou pálení žáhy, bolest na hrudi, dysfagie, odynofagie (bolestivé polykání nebo bolest při průchodu potravy jícnem) a regurgitace (objevení se obsahu jícnu nebo žaludku v dutině ústní).
Pálení žáhy může sloužit jako důkaz RE, když je víceméně konstantní a závisí na poloze těla, prudce zesiluje nebo se dokonce objevuje při předklonu a ve vodorovné poloze, zejména v noci.
Takové pálení žáhy může být kombinováno s kyselým říháním, pocitem „coly“ za hrudní kostí a výskytem brakické tekutiny v ústech spojené s reflexní hypersalivací v reakci na reflux.

Obsah žaludku může v noci proudit do hrtanu, což je doprovázeno výskytem drsného, ​​štěkavého, neproduktivního kašle, pocitem bolesti v krku a chrapotem hlasu.
Spolu s pálením žáhy může RE způsobit bolest v dolní třetině hrudní kosti. Jsou způsobeny esophagospasmem, dyskinezí jícnu nebo mechanickou kompresí orgánu a oblasti kýlního otvoru v kombinaci s diafragmatickými kýlami.
Bolest v přírodě a záření může připomínat anginu pectoris a lze ji zmírnit nitráty.
Nejsou však spojeny s fyzickým a emočním stresem, zesilují se při polykání, objevují se po jídle a při náhlém ohnutí těla a také je ulevují antacida.
Dysfagie je relativně méně častým příznakem u GERD.
Jeho vzhled vyžaduje diferenciální diagnostiku s jinými onemocněními jícnu.
Plicní projevy GERD jsou možné.
V těchto případech se někteří pacienti v noci probouzejí z náhlého záchvatu kašle, který začíná současně s regurgitací žaludečního obsahu a je doprovázen pálením žáhy.

U řady pacientů se může vyvinout chronická bronchitida, často obstrukční, recidivující, obtížně léčitelná pneumonie způsobená aspirací žaludečního obsahu (Mendelssohnův syndrom) a bronchiální astma.

komplikace: striktury jícnu, krvácení z vředů jícnu. Nejvýznamnější komplikací EC je Barrettův jícen, který zahrnuje výskyt metaplastického epitelu tenkého střeva ve sliznici jícnu. Barrettův jícen je prekancerózní stav.

Rychle progredující dysfagie a hubnutí mohou indikovat rozvoj adenokarcinomu, ale tyto příznaky se objevují až v pozdních stádiích onemocnění, takže klinická diagnóza karcinomu jícnu je obvykle opožděna.

Proto je hlavním způsobem prevence a včasné diagnózy rakoviny jícnu diagnostika a léčba Barrettova jícnu.

Diagnostika. Provádí se především pomocí instrumentálních výzkumných metod.
Zvláštní význam má každodenní intraezofageální monitorování pH s počítačovým zpracováním výsledků.
Rozlišuje se endoskopicky pozitivní a negativní forma GERD.
V prvním případě musí být diagnóza podrobná a obsahovat popis morfologických změn na sliznici jícnu při endoskopii (ezofagitida, eroze apod.) a možných komplikací.
Povinná laboratorní vyšetření: obecný krevní test (při odchylce od normy test opakujte 1x za 10 dní), 1x: krevní skupina, Rh faktor, test na okultní krvácení ve stolici, test moči, sérové ​​železo. Povinné instrumentální studie: jednou: elektrokardiografie, dvakrát: esofagogastroduodenoscopy (před a po léčbě).

Další instrumentální a laboratorní testy se provádějí v závislosti na doprovodných onemocněních a závažnosti základního onemocnění. Je třeba pamatovat na fluoroskopii žaludku s povinným zařazením vyšetření v Trendelenburgově poloze.

U pacientů s erozivní refluxní ezofagitidou je Bernsteinův test pozitivní téměř ve 100 % případů. K jeho detekci se sliznice jícnu proplachuje 0,1 M roztokem kyseliny chlorovodíkové přes nazogastrický katétr rychlostí 5 ml/min.
Během 10-15 minut se u pacientů s pozitivním testem rozvine zřetelný pocit pálení na hrudi.

Konzultace s odborníky dle indikací.

Histologické vyšetření.Častěji je detekována atrofie epitelu a ztenčení epiteliální vrstvy, ale příležitostně mohou být spolu s atrofií detekovány oblasti hypertrofie epiteliální vrstvy.
Spolu s výraznými dystroficko-nekrotickými změnami v epitelu je zaznamenána vaskulární hyperémie.
Ve všech případech je počet papil výrazně zvýšen.
U pacientů s dlouhou anamnézou se počet papil zvyšuje přímo úměrně s trváním onemocnění.
V tloušťce epitelu a v subepiteliální vrstvě jsou detekovány ložiskové (zpravidla perivaskulární) a místy difuzní lymfoplazmocytární infiltráty s příměsí jednotlivých eozinofilů a polynukleárních neutrofilů.

Při aktivně probíhající ezofagitidě se počet neutrofilů ukazuje jako významný a některé z neutrofilů se nacházejí v tloušťce epiteliální vrstvy uvnitř buněk (leukopedéza epitelu).
Tento obraz lze pozorovat především ve spodní třetině epiteliální vrstvy.
V ojedinělých případech jsou spolu s neutrofily nalezeny interepiteliální lymfocyty a erytrocyty. Některé nové metody diagnostiky R. E.
Detekce patologie genu p53 a známek narušení struktury DNA Barrettových epiteliálních buněk jícnu se v budoucnu stane metodou genetického screeningu rozvoje adenokarcinomu jícnu.

Pomocí fluorescenční cytometrie bude možné detekovat aneuploidii buněčných populací metaplastického epitelu jícnu a také poměr diploidních a tetraploidních buněk.

Plošné zavedení chromoendoskopie (poměrně levná metoda) umožní identifikovat metaplastické a dysplastické změny v epitelu jícnu aplikací látek na sliznici, které odlišně barví zdravou a nemocnou tkáň.

Tok. GERD je chronické, často se opakující onemocnění, které trvá roky.

Při absenci udržovací léčby dochází u 80 % pacientů k relapsům onemocnění do šesti měsíců.
Spontánní zotavení z GERD je extrémně vzácné.

Léčba. Včasná diagnostika GERD v průběhu počátečních klinických projevů, ještě bez známek ezofagitidy a erozí, umožňuje včasné zahájení léčby.

Mezi mnoha funkčními nemocemi se právě s GERD ukazuje, že „paleta“ lékařské péče je ve skutečnosti poměrně široká – od jednoduchých užitečných rad o regulaci výživy a životního stylu až po používání nejmodernějších farmakologických látek po mnoho měsíců a dokonce let. .

Dietní doporučení. Jídlo by nemělo obsahovat příliš mnoho kalorií a je třeba se vyhnout nočnímu mlsání.
Je vhodné jíst v malých porcích, mezi jídly by měly být intervaly 15-20 minut.
Po jídle byste si neměli lehnout.
Nejlepší je chodit 20-30 minut.
Poslední jídlo by mělo být alespoň 3-4 hodiny před spaním.

Měli byste ze svého jídelníčku vyloučit potraviny bohaté na tuky (plnotučné mléko, smetana, tučné ryby, husa, kachna, vepřové maso, tučné jehněčí a hovězí maso, koláče a pečivo), kávu, silný čaj, Coca-Colu, čokoládu, potraviny snižující tonus dolního jícnového svěrače (máta, pepř), citrusové plody, rajčata, cibule, česnek.
Smažená jídla mají přímý dráždivý účinek na sliznici jícnu.
Nepijte pivo, žádné sycené nápoje, šampaňské (zvyšují nitrožaludeční tlak a stimulují tvorbu kyseliny v žaludku).

Měli byste omezit spotřebu másla a margarínů.
Hlavní opatření: vyloučení přísně vodorovné polohy během spánku s nízkým čelem (a je důležité nepřidávat další polštáře, ale skutečně zvednout čelo postele o 15-20 cm).
To snižuje počet a trvání refluxních epizod, protože se zvyšuje účinná clearance jícnu v důsledku gravitace.
Je nutné sledovat tělesnou hmotnost, přestat kouřit, což snižuje tonus dolního jícnového svěrače, a zneužívání alkoholu. Vyhněte se nošení korzetů, bandáží a těsných pásů, které zvyšují nitrobřišní tlak.

Je nežádoucí užívat léky, které snižují tonus dolního jícnového svěrače: spazmolytika (papaverin, no-shpa), prodloužené nitráty (nitrosorbid atd.), inhibitory vápníkových kanálů (nifedipin, verapamil atd.), theofylin a jeho analogy , anticholinergika, sedativa, trankvilizéry, b-blokátory, prášky na spaní a řada dalších, stejně jako látky, které poškozují sliznici jícnu, zejména při užívání nalačno (aspirin a další nesteroidní protizánětlivé léky z této skupiny jsou méně nebezpečné paracetamol a ibuprofen).

Doporučuje se zahájit léčbu schématem „dvou možností“.
První je postupné zvyšování terapie (step-up – „step up“ po schodech).
Druhým je předepisování postupně se snižující terapie (step-down – „step down“ po schodech).

Komplexní step-up terapie je hlavní metodou léčby GERD ve stádiu počátečních příznaků tohoto onemocnění, kdy nejsou žádné známky ezofagitidy, tedy s endoskopicky negativní formou onemocnění.

V tomto případě by léčba měla začít nelékovými opatřeními, „terapií na vyžádání“ (viz výše).
Navíc je celý komplex bezlékové terapie zachován pro jakoukoli formu GERD jako povinné konstantní „pozadí“.
V případech epizodického pálení žáhy (s endoskopicky negativní formou) je léčba omezena na epizodické („on demand“) dávky nevstřebatelných antacidů (Maalox, Almagel, phosphalugel atd.) v množství 1-2 dávky při pálení žáhy se objeví, což jej okamžitě zastaví.
Pokud se účinek užívání antacid nedostaví, měli byste opět sáhnout po topalcanu nebo tabletách motilium (můžete užívat sublingvální formu motilia), případně H2 blokátoru (ranitidin - 1 tableta 150 mg nebo famotidin 1 tableta 20 nebo 40 mg ).

Při častém pálení žáhy se používá postupná terapie. Léky volby jsou antacida nebo topalcan v obvyklých dávkách 45 minut až 1 hodinu po jídle, obvykle 3-6krát denně a před spaním, a/nebo motilium.
Průběh léčby je 7-10 dní a je nutné kombinovat antacidum a prokinetikum.

Ve většině případů u GERD bez ezofagitidy postačuje monoterapie Topalcanem nebo Motilium po dobu 3-4 týdnů (I. stádium léčby).

V případech neúčinnosti se po dobu dalších 3-4 týdnů užívá kombinace dvou léků (II. stadium).

Pokud se po vysazení léků nějaké klinické projevy GERD znovu objeví, ale jsou výrazně méně výrazné než před zahájením léčby, je třeba v ní pokračovat po dobu 7-10 dnů ve formě kombinace 2 léků: antacida (nejlépe Topalcan) - prokinetická látka (Motilium) .

Pokud se po přerušení terapie subjektivní příznaky obnoví ve stejném rozsahu jako před zahájením terapie nebo se během léčby nedostaví plný klinický efekt, měli byste přistoupit k další fázi terapie GERD, která vyžaduje použití H2- blokátory.

V reálném životě je hlavní léčebnou metodou pro tuto kategorii pacientů s GERD terapie „on demand“, která nejčastěji využívá antacida, algináty (Topalcan) a prokinetika (Motilium).

V zahraničí existuje v souladu s Gentskými dohodami (1998) mírně odlišné taktické schéma pro léčbu pacientů s endoskopicky negativní formou GERD.
Existují dvě možnosti léčby této formy GERD; první (tradiční) zahrnuje H2-blokátory a/nebo prokinetika, druhý zahrnuje časné podávání blokátorů protonové pumpy (omeprazol - 40 mg 2krát denně).

V současné době výskyt silnějšího analogu omeprazolu - Pariet - na farmaceutickém trhu pravděpodobně umožní omezit jej na jednu dávku 20 mg.
Důležitým detailem v léčbě pacientů s GERD podle alternativního režimu je skutečnost, že po ukončení léčby by v případech nutnosti („na vyžádání“) nebo při nedostatečném účinku měli být pacientům předepisováni pouze zástupci blokátorů protonové pumpy v nižších nebo vyšších dávkách.
Jinými slovy, v tomto případě je zjevně porušen princip léčby podle schématu „step down“ (s postupným přechodem na „lehčí“ léky – antacida, prokinetika, H2-blokátory).

U endoskopicky pozitivní formy GERD je výběr farmakologických léků, jejich možné kombinace a taktické léčebné režimy přísně upraveny v „Diagnostických standardech...“.

U refluxní ezofagitidy I a II závažnosti předepisujte perorálně po dobu 6 týdnů:
- ranitidin (Zantac a další analogy) - 150-300 mg 2krát denně nebo famotidin (gastrosidin, quamatel, ulfamid, famocid a další analogy) - 20-40 mg 2krát denně, pro každý lék užívaný ráno a večer s povinným intervalem 12 hodin;
- Maalox (Remagel a další analogy) - 15 ml 1 hodinu po jídle a před spaním, tj. 4x denně po dobu příznaků.
Po 6 týdnech je medikamentózní léčba ukončena, pokud dojde k remisi.

Pro refluxní ezofagitidu III a IV závažnosti předepište:
- omeprazol (zerocid, omez a další analogy) - 20 mg 2krát denně, ráno a večer, s povinným intervalem 12 hodin po dobu 3 týdnů (celkem po dobu 8 týdnů);
- současně se předepisuje sukralfát (Venter, Sucrat gel a další analogy) perorálně 1 g 30 minut před jídlem 3x denně po dobu 4 týdnů a cisaprid (Coordinax, Peristil) nebo domperidon (Motilium) 10 mg 4x denně 15 minut před jídlem po dobu 4 týdnů.
Po 8 týdnech přejděte na jednorázovou dávku ranitidinu 150 mg nebo famotidinu 20 mg večer a periodický příjem (při pálení žáhy, pocitu tíhy v epigastrické oblasti) Maaloxu ve formě gelu (15 ml) nebo 2 tablety.
Nejvyššího procenta vyléčení a udržení remise je dosaženo při kombinované léčbě inhibitory protonové pumpy (Pariet 20 mg denně) a prokinetiky (Motilium 40 mg denně).

U refluxní ezofagitidy V. stupně závažnosti - operace.

U bolestivého syndromu spojeného nikoli s ezofagitidou, ale se spasmem jícnu nebo kompresí herniálního vaku je indikováno použití antispasmodik a analgetik.

Papaverin, platifylin, baralgin, atropin atd. se používají v běžných dávkách.
Chirurgická léčba se provádí u komplikovaných typů bráničních kýl: těžká peptická ezofagitida, krvácení, uškrcené kýly s rozvojem gangrény žaludku nebo střevních kliček, nitrohrudní dilatace žaludku, striktury jícnu atd.

Hlavními typy operací jsou sutura kýlního otvoru a zpevnění jícnově-bráničního vazu, různé typy gastropexí, obnova ostrého úhlu His, fundoplastika atd.

V poslední době jsou velmi účinné metody endoskopické plastické chirurgie jícnu (Nissenova metoda).

Délka ústavní léčby pro stupně I-II je 8-10 dní, pro stupně III-IV - 2-4 týdny.

Pacienti s GERD jsou podrobeni dispenzárnímu pozorování s komplexem přístrojových a laboratorních vyšetření pro každou exacerbaci.

Prevence. Primární prevencí GERD je dodržování doporučení zdravého životního stylu (vyloučení kouření, zejména „tvrdého“ kouření, nalačno, pití silných alkoholických nápojů).
Měli byste se zdržet užívání léků, které narušují funkci jícnu a snižují ochranné vlastnosti jeho sliznice.
Sekundární prevence je zaměřena na snížení frekvence recidiv a prevenci progrese onemocnění.
Povinnou součástí sekundární prevence GERD je dodržování výše uvedených doporučení pro primární prevenci a nemedikamentózní léčbu tohoto onemocnění.
Aby se zabránilo exacerbacím při absenci ezofagitidy nebo s mírnou ezofagitidou, zůstává důležitá včasná terapie „na vyžádání“.

RCHR (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2017

Gastroezofageální reflux (K21), Gastroezofageální reflux bez ezofagitidy (K21.9), Gastroezofageální reflux s ezofagitidou (K21.0)

Gastroenterologie

obecná informace

Stručný popis

Schválený
Společná komise pro kvalitu zdravotní péče
Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán
ze dne 29. června 2017
Protokol č. 24

Gastroezofageální refluxní choroba je chronické recidivující onemocnění způsobené porušením motoricko-evakuační funkce orgánů gastroezofageální zóny a charakterizované spontánním nebo pravidelně opakovaným refluxem žaludečního nebo duodenálního obsahu do jícnu, vedoucím k rozvoji zánětlivých změn v distálním jícnu a/nebo charakteristické klinické příznaky.

ÚVODNÍ ČÁST

Kód(y) ICD-10:

Datum vývoje/revize protokolu: 2013/ revize 2017

Zkratky použité v protokolu:

AlAT	alaninaminotransferáza
JAKO V	aspartátaminotransferázy
VEM	cyklistická ergometrie
GER	gastroezofageálního refluxu
GERD	gastroezofageální refluxní choroba
HH	hiátová kýla
Gastrointestinální trakt	gastrointestinální trakt
IPP	inhibitory protonové pumpy
NERB	endoskopicky negativní refluxní choroba
NPC	dolní jícnový svěrač
OBP	břišních orgánů
RCT	randomizované kontrolované studie
CO	sliznice
HS	cholesterolu
EGDS	esofagogastroduodenoskopie
EKG	elektrokardiografie

Uživatelé protokolu: Praktičtí lékaři, terapeuti, gastroenterologové.

Stupnice úrovně důkazů:

A	Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jehož výsledky lze zobecnit na relevantní populaci.
V	Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových-kontrolních studií nebo vysoce kvalitních (++) kohortových či případových-kontrolních studií s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nízkým (+) rizikem zkreslení, jehož výsledky lze zobecnit na odpovídající populaci.
S	Kohortní studie nebo studie případové kontroly nebo kontrolované studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+), jejichž výsledky lze zobecnit na relevantní populace, nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), jehož výsledky lze přímo zobecnit na příslušnou populaci.
D	Série případů nebo nekontrolovaná studie nebo znalecký posudek.

Klasifikace

Klasifikace GERD:

podle klinických forem:
· neerozivní refluxní choroba (NERD) (60–65 % případů);
· erozivní (refluxní ezofagitida) (30-35 % případů);
Barrettův jícen (5 %).

k posouzení závažnosti:
klinická kritéria:
mírné - pálení žáhy méně než 2krát týdně;
· střední - pálení žáhy 2krát týdně nebo vícekrát, ale ne denně;
· těžké – pálení žáhy denně.

endoskopická kritéria:
V současné době se používá modifikovaná klasifikace Savary-Miller nebo Los Angeles klasifikace ezofagitidy, 1994. (Stůl 1).

stůl 1. Upravená klasifikace ezofagitidy podle Savary-Millera

Vážnost	Endoskopický snímek
já	Jedna nebo více izolovaných oválných nebo lineárních erozí se nachází pouze na jednom podélném záhybu sliznice jícnu.
II	Vícenásobné eroze, které se mohou sloučit a být umístěny na více než jednom podélném záhybu, ale ne kruhově.
III	Eroze jsou umístěny kruhově (na zanícené sliznici).
IV	Chronické poškození sliznice: jeden nebo více vředů, jedna nebo více striktur a/nebo krátký jícen. Kromě toho mohou nebo nemusí existovat změny charakteristické pro stupně I-III ezofagitidy.
PROTI	Je charakterizována přítomností specializovaného sloupcového epitelu (Barrettův jícen), vybíhajícího z linie Z, různých tvarů a délek. Možná kombinace s jakýmikoli změnami na sliznici jícnu, charakteristickými pro I-IV stupně ezofagitidy.

Tabulka 2 Klasifikace refluxu - ezofagitida (Los Angeles, 1994)

Stupeň ezofagitida	Endoskopický snímek
A	Jedna (nebo více) slizniční léze (eroze nebo ulcerace) o délce menší než 5 mm, omezená na slizniční záhyb
V	Jedna (nebo více) slizniční léze (eroze nebo ulcerace) delší než 5 mm, omezená na slizniční záhyb
S	Poškození sliznice zasahuje do 2 a více záhybů sliznice, ale zabírá méně než 75 % obvodu jícnu
D	Slizniční postižení přesahuje 75 % nebo více obvodu jícnu

podle fází onemocnění:
· exacerbace;
· remise.

komplikace GERD:
· peptická erozivní-ulcerózní ezofagitida;
· peptický vřed jícnu;
· peptická striktura jícnu;
· krvácení z jícnu;
· posthemoragická anémie;
Barrettův jícen;
· adenokarcinom jícnu.

Barrettova klasifikace jícnu:
podle typu metaplazie:
Barrettův jícen s metaplazií žaludku;
· Barrettův jícen se střevní metaplazií;

podle délky:
· krátký segment (délka oblasti metaplazie menší než 3 cm);
dlouhý segment (délka oblasti metaplazie je 3 cm nebo více).

Diagnóza GERD zahrnuje:
· klinická forma onemocnění;
· stupeň závažnosti (v případě ezofagitidy - údaj o jejím stupni a datu poslední endoskopické detekce erozivní a ulcerózní léze);
· klinická fáze onemocnění (exacerbace, remise);
· komplikace (u Barrettova jícnu – typ metaplazie, stupeň dysplazie).

Diagnostika

METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU

Diagnostická kritéria: sběr stížností dle tabulky 3.

Tabulka 3. Klinické projevy GERD

Ezofageální příznaky

Extraezofageální příznaky

. pálení žáhy - pocit pálení různé intenzity za hrudní kostí v dolní třetině jícnu a/nebo v epigastrické oblasti; . říhání kyselé po jídle; . regurgitace jídla (regurgitace); . dysfagie a odynofagie (bolest při polykání) nestabilní (s otokem sliznice dolní třetiny jícnu) nebo přetrvávající (s rozvojem striktury); . bolest za hrudní kostí (typicky spojená s příjmem potravy, polohou těla a úlevou užíváním antacid).

· bronchopulmonální - záchvaty kašle a/nebo dušení, hlavně v noci, po těžkém jídle; · otolaryngologické: neustálý kašel, „zasekávání“ jídla v krku nebo pocit „knedlíku“ v krku, bolestivost a chrapot, bolest v uchu; · zubní: eroze zubní skloviny, vznik kazu; Kardiovaskulární: arytmie.

Tabulka 4. Základní laboratorní a instrumentální studie

Instrumentální studia
esofagogastroduodenoskopie	Snížená vzdálenost od předních řezáků ke kardii, zející nebo neúplné uzavření kardie, transkardiální migrace sliznice, gastroezofageální reflux, refluxní ezofagitida, přítomnost kontraktilního prstence, přítomnost ložisek ektopického epitelu – Barrettův jícen
ezofagogastroduodenoskopie s biopsií sliznice jícnu při podezření na Barrettův jícen s biopsií sliznice distálního jícnu	Histologický vzorek vykazuje známky epiteliální metaplazie žaludečního typu
Rentgenová vyšetřovací metoda pomocí barya	Otok kardie a klenby žaludku, zvýšená pohyblivost břišního jícnu, zploštělý nebo chybějící úhel His, antiperistaltické pohyby jícnu (tanec hltanu), prolaps sliznice jícnu do žaludku, přítomnost záhybů sliznice v oblasti jícnového otvoru a nad bránicí, charakteristická pro žaludeční sliznici, která přímo přechází do záhybů subfrenní části žaludku, herniální část žaludku tvoří kulatý nebo nepravidelně tvarovaný výběžek , s hladkými nebo zubatými obrysy, široce komunikující se žaludkem.
pH - měření jícnu	Změna intraezofageálního pH z neutrálního na kyselé změnami pH různých částí jícnu lze tedy určit, do jaké úrovně stoupne obsah žaludku ve vertikální a horizontální poloze pacienta; stupeň změny pH na kyselou stranu v abdominální, retroperikardiální a aortální části jícnu, zjišťuje se velikost trávicího traktu jícnový reflux

Další diagnostické testy:
· rentgenové vyšetření jícnu a žaludku s kontrastem – pro dysfagii, podezření na hiátovou kýlu (HH);
· krevní test na nádorové markery – při podezření na onkologický proces;
· denní pH-metrie u endoskopicky negativní ezofagitidy (UDE) - dle indikací;
· elektrokardiogram – k vyloučení infarktu myokardu.

Indikace pro konzultace s odborníky:
· konzultace s onkologem – při zjištění Barrettova jícnu nebo nádoru, striktury jícnu;
· konzultace s dalšími úzkými specialisty - dle indikací.

Diagnostický algoritmus pro GERD

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika GERD
Známky	GERD	IHD	Bronchiální astma	Relaxace bránice (Petitova choroba)
Anamnéza	Dlouhodobá dispenzarizace. pozorování pro GERD; neustálé používání anti- sekretářka. drogy	Bolest pod hrudní kostí bez souvislosti s jídlem nebo změnou polohy těla; sledování u kardiologa se zmírňuje užíváním nitroglycerinu.	Dlouhodobé sledování pro bronchiální astma; záchvaty udušení; neustálé používání bronchodilatační terapie	Vrozená patologie svalových prvků; různá poranění bránice, která jsou doprovázena porušením nervové inervace bránice.
Labora- data tor		Mohou být zvýšené ukazatele metabolismu lipidů (cholesterol, LDL).	CBC může vykazovat mírnou eozinofilii, zvýšení počtu neutrofilů a posun v počtu leukocytů doleva.	Zpravidla žádné zvláštní změny
EKG	Žádné speciální Změny	Při infarktu myokardu změny v úseku ST. Pro nižší lokalizaci je třeba zaznamenat EKG na pravou polovinu hrudníku ve svodech V3R nebo V4R.	Žádné speciální Změny	Žádné speciální Změny
EGDS	Snížená vzdálenost od předních řezáků ke kardii, přítomnost kýlní dutiny, přítomnost „druhého vchodu“ do žaludku, zející nebo neúplné uzavření kardie, GER, refluxní ezofagitida, kontraktilní. prstenec, ložiska ektopického epitelu Barrettova jícnu.	Bez funkcí	Bez funkcí	Bez funkcí
Rentgenový výzkum ní	Otok kardie a klenby žaludku, zvýšená pohyblivost břišního jícnu, zploštělý nebo chybějící His úhel, antiperistaltické pohyby jícnu, prolaps jícnu do žaludku.	Bez funkcí	Během interiktálního období na počátku onemocnění nejsou žádné rentgenové známky. Ve stádiu 1 a 2 se v těžkých případech zjišťuje plicní emfyzém a cor pulmonale.	Snížení odporu torakoabdominální obstrukce, v důsledku čehož se OBP přesouvá do hrudní dutiny. Alshevsky-Winbeckův symptom, Wellmanův symptom. Dolní plicní pole je tmavé. Srdeční stín může být posunut doprava.

Léčba v zahraničí

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky

Léčba

Léky (aktivní složky) používané při léčbě

Léčba (ambulance)

Taktika ambulantní léčby:
Taktiky léčby zahrnují nelékové metody a farmakoterapii.

Nedrogová léčba:
Nemedikamentózní léčba spočívá v dodržování doporučení pro změny životního stylu a diety (antirefluxní opatření), jejichž implementaci je třeba při léčbě GERD přikládat zvláštní význam (tab. 5).

Doporučení	Komentáře
1.Spěte s čelem postele zvednutým alespoň o 15 cm. .	Zkracuje dobu okyselení jícnu.
2. Dietní omezení: - snížit obsah tuku (smetana, máslo, tučné ryby, vepřové maso, husa, kachna, jehněčí maso, koláče); - zvýšení obsahu bílkovin: - snížit množství jídla; - nekonzumujte dráždivé potraviny (alkohol, citrusové šťávy, rajčata, káva, čokoláda, silný čaj, cibule, česnek atd.).	. tuky snižují tlak LES; . proteiny zvyšují tlak LES; . snižuje se objem žaludečního obsahu a reflux; . přímý škodlivý účinek. . káva, čokoláda, alkohol a rajčata také snižují tlak LES.
3. Zhubněte, pokud jste obézní .	Nadváha zvyšuje reflux.
4. Nejezte před spaním, nelehejte si hned po jídle.	Snižuje objem žaludečního obsahu ve vodorovné poloze
5. Nenoste těsné oblečení nebo těsné pásy.
6. Vyhněte se hlubokému ohýbání, dlouhodobému pobytu v ohnuté poloze (póza zahradníka), zvedání závaží nad 5-10 kg a fyzickým cvičením s přetížením břišních svalů.	Zvyšte nitrobřišní tlak, zvyšte reflux
7. Vyhněte se užívání léků: sedativa, hypnotika, trankvilizéry, antagonisté vápníku, anticholinergika.	Snižte tlak LES a/nebo zpomalte peristaltiku.
8. Přestaňte kouřit.	Kouření významně snižuje tlak LES a snižuje clearance jícnu.

Léčba drogami se provádí v závislosti na závažnosti GERD a zahrnuje použití antisekrečních, prokinetických a antacidních léků. Hlavními patogenetickými léky jsou antisekreční léky (blokátory H2histaminových receptorů a inhibitory protonové pumpy). Existují důkazy o účinnosti prokinetik v léčbě mírné až středně těžké GERD. Antacida mohou být použita jako symptomatická léčiva, užívaná „na vyžádání“.

Cíle léčby:
zmírnění klinických příznaků
· hojení erozí
· prevence nebo eliminace komplikací
· zlepšení kvality života
· prevence relapsu.

Účel antisekreční terapie je snížit agresi kyselého žaludečního obsahu na sliznici jícnu s GERD. Volba a dávkovací režimy antisekrečních léků závisí na průběhu a závažnosti GERD.

Neerozivní forma GERD a ezofagitidy třídy I-II:
Léky první řady:
Blokátory H2histaminových receptorů (famotidin, ranitidin)
Léky druhé řady:
Pokud je terapie neúčinná/nesnášenlivá, používají se inhibitory protonové pumpy (PPI).

Erozivní formy GERD:
Léky první řady:
PPI (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol, lansoprazol)
Léky druhé řady:
· blokátory histaminových receptorů H2 (famotidin, ranitidin), pokud je to nutné, užívané s léky ovlivňujícími systém cytochromu P450 (viz tabulka 5).
PPI jsou silná antisekreční léčiva a měla by být používána pouze tehdy, je-li diagnóza GERD objektivně zdokumentována. U pacientů s těžkou GERD (zejména u pacientů s Barrettovým jícnem), u kterých došlo k nočnímu průlomu kyseliny, bylo hlášeno, že doplňková léčba H2 blokátory je spolu s užíváním PPI přínosná. Formy a uvolňování, průměrné dávky a dávkovací režimy antisekrečních léčiv jsou uvedeny v tabulce 6.
Délka užívání antisekrečních léků pro GERD závisí na stadiu onemocnění:
Neerozivní formy GERD - doba trvání 3-4 týdny
Erozivní formy GERD:
Fáze 1 - jednotlivé eroze, trvání 4 týdny
Fáze 2-3 - mnohočetné eroze trvající 8 týdnů.

Mezitím je v některých případech vyžadováno delší používání, vč. udržovací terapie. S přihlédnutím k dosti dlouhodobému užívání těchto skupin léků je nutné posuzovat riziko/přínos a jejich preskripci včetně dávkovacích režimů neustále přehodnocovat.

Při užívání antisekrečních léků je nutné při užívání počítat s tím Blokátory H2histaminových receptorů možný vývoj:
- farmakologická tolerance
- opatrnost je nutná při zapojování se do potenciálně nebezpečných činností, které vyžadují zvýšenou koncentraci a rychlost psychomotorických reakcí, protože Může se objevit závrať, zvláště po užití úvodní dávky.

S celkově dobrým bezpečnostním profilem IPP umět:
- narušit homeostázu vápníku
- zhoršit poruchy srdečního rytmu
- způsobit hypomagnezémii.

Existuje souvislost mezi zlomeninami kyčle u postmenopauzálních žen a dlouhodobým užíváním PPI. Proto se tyto skupiny léků nedoporučuje používat u starších pacientů déle než 8 týdnů. Ve studii provedené Agenturou pro výzkum a kvalitu zdravotní péče (AHRQ), na základě důkazů třídy A, byly PPI lepší než H2 blokátory pro vyřešení příznaků GERD po 4 týdnech a pro hojení ezofagitidy po 8 týdnech. Navíc AHRQ nezjistil žádný rozdíl mezi jednotlivými PPI pro úlevu od symptomů po 8 týdnech.

Základním PPI je omeprazol díky dobrému studiu a nízké ceně. Je prokázán rychlejší nástup účinku při použití esomeprazolu, pantoprazol má v souladu s oficiálním návodem k použití menší vliv na systém cytochromu P450, proto je bezpečnější při použití v kombinaci s léky metabolizovanými tímto systémem.

Při posuzování interakce antisekrečních léků s jinými léky je nutné vzít v úvahu, že všechny PPI jsou metabolizovány systémem cytochromu P450 (CYP) a existuje riziko metabolické interakce mezi PPI a dalšími látkami, jejichž metabolismus je s tímto spojen. systém (viz tabulka 6). Podrobnější informace jsou uvedeny v návodu k použití a mezinárodních drogových databázích.

Tabulka 6. Ohrožující interakce antisekrečních léků

№	Lék	Typ interakce	Změny hladin léku v krvi	Taktika
1	Nelfinavir atazanavir rilpivirin dasatinib Erlotinib pazopanib Ketokonazol Itrakonazol	Zvýšení pH žaludeční šťávy snižuje absorpci v gastrointestinálním traktu	Snížené hladiny v krvi a snížená farmakologická účinnost	Současné užívání s antisekrečními léky se nedoporučuje. Příležitostné použití antacidů je možné.
2	clopidogrel	inhibiční účinek PPI na CYP2C19 a bioaktivaci klopidogrelu	Snížení hladiny klopidogrelu v krvi a snížení farmakologické aktivity	U pacientů užívajících klopidogrel je třeba se vyhnout empirickému použití PPI. U vysoce rizikových pacientů (duální antiagregační léčba, konkomitantní antikoagulační léčba, riziko krvácení) je třeba uvažovat o PPI pouze po pečlivém zhodnocení rizik a přínosů. Pokud je vyžadováno použití PPI, může být bezpečnější alternativou pantoprazol. Jinak by měli být předepsáni antagonisté H2 receptoru nebo antacida, pokud je to možné.
3	methotrexát	PPI inhibice aktivní tubulární sekrece MTX a 7-hydroxymethotrexátu renálními pumpami H+/K+ ATPázy.	Zvýšení hladiny methotrexátu v krvi a zvýšení jeho toxického účinku	Léčba PPI by měla být přednostně přerušena několik dní před podáním methotrexátu. Kromě toho se použití PPI s vysokými dávkami metotrexátu obecně nedoporučuje, zejména v případě poruchy funkce ledvin. Je-li nutné současné použití PPI, měli by lékaři zvážit možnost interakce a pečlivě sledovat hladiny a toxicitu methotrexátu. Vhodnou alternativou může být i použití blokátorů H2 receptorů.
4	Citalopram	Interakce se systémem CYP450 2C19	Zvyšuje se koncentrace citalopramu v krvi a zvyšuje se riziko prodloužení QT intervalu	Vzhledem k riziku na dávce závislého prodloužení QT intervalu by dávka citalopramu neměla překročit 20 mg/den při podávání v kombinaci s PPI. V případě potřeby by měly být předepsány alternativní léky. Hypokalémie nebo hypomagnezémie by měly být před léčbou citalopramem upraveny a pravidelně sledovány. Pacientům je třeba doporučit, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud se u nich objeví závratě, bušení srdce, nepravidelný srdeční tep, dušnost nebo mdloby.
5	takrolimus	Interakce na úrovni CYP3A a substrátu P-gp).	Zvýšené koncentrace takrolimu v krvi	Při zahájení nebo ukončení kombinované léčby s PPI se doporučuje monitorovat plazmatické koncentrace takrolimu.
6	Fluvoxamin jiné inhibitory CYP2C19	Inhibuje izoenzym CYP2C19	Zvýšená koncentrace PPI v krvi	Je třeba zvážit snížení dávky PPI
7	rifampicin přípravky z třezalky tečkované (Hypericumperforatum) Další induktory CYP2C19 a CYP3A4	Indukujte izoenzymy CYP2C19 a CYP3A4	Snížená koncentrace PPI v krvi	Je nutné pravidelné hodnocení antisekreční účinnosti a dávka PPI může být zvýšena

Blokátory H2histaminových receptorů neovlivňují systém cytochromu P450 a lze je bezpečně použít v kombinované léčbě s léky, jejichž metabolismus je s tímto systémem spojen. Navíc všechny antisekreční léky, způsobující zvýšení pH žaludku, mohou snižovat vstřebávání vitaminu B12.

Délka užívání antisekrečních léků je od 4 do 8 týdnů, v některých případech je však nutné delší užívání. V tomto ohledu je nutné pacienty sledovat a přehodnotit účinnost a bezpečnost léčby. Udržovací terapie se provádí ve standardní nebo poloviční dávce na vyžádání při pálení žáhy (v průměru jednou za 3 dny).

Cíl terapie prokinetika - zvýšení tonusu dolního jícnového svěrače, stimulace vyprazdňování žaludku. U pacientů s těžkou nauzeou a zvracením lze symptomaticky použít prokinetika. Vzhledem k výrazným nežádoucím účinkům a četným lékovým interakcím se doporučuje při použití prokinetik, zejména v kombinované léčbě, provést zhodnocení rizika a přínosu a nedoporučuje se jejich dlouhodobé užívání, zejména u starších pacientů (vysoké riziko extrapyramidových poruch, prodloužení QT intervalu, genikomastie atd.).

Antacida a algináty lze použít jako prostředek ke zmírnění občasného pálení žáhy (předepisuje se 40-60 minut po jídle, kdy se nejčastěji objevuje pálení žáhy a bolest na hrudi, stejně jako v noci), nicméně přednost by měla být dána užívání PPI na vyžádání.

Kritérium účinnosti léčby- trvalé zmírnění příznaků. Při absenci účinku terapie, stejně jako ve stadiu 4-5 GERD (identifikace Barrettova jícnu s epiteliální dysplazií), by pacienti měli být odesláni do institucí, kde je gastroenterologickým pacientům poskytována vysoce specializovaná péče.

Pokud pacient na terapii reagoval, doporučuje se postupovat podle strategie stepdown&stop: snížit dávku PPI na polovinu a postupně pokračovat ve snižování dávky, dokud není medikamentózní terapie ukončena (doba trvání kurzu není přísně stanovena, pokud je klinická). projevy refluxu se po vysazení medikamentózní léčby opakují, může lékař doporučit pacientovi pokračovat v užívání léků v nejnižší účinné dávce (délka udržovací terapie také není regulována).

Tabulka 7. Seznam základních léků používaných pro GERD

№	HOSPODA	Formulář vydání	Dávkovací režim	UD
Blokátory H2histaminových receptorů
1	famotidin	Potahované tablety (včetně filmu) 20 mg a 40 mg	Perorálně 20 mg 2krát denně
2	ranitidin	Potahované tablety (včetně filmu) 150 mg a 300 mg	Perorálně 150 mg 2krát denně
Inhibitory protonové pumpy
3	omeprozol	Kapsle (včetně enterosolventních, gastrokapslí s prodlouženým uvolňováním) 10 mg, 20 mg a 40 mg		A
4	Lansoprazol	Kapsle (včetně modifikovaného uvolňování) 15 mg a 30 mg	Perorálně 15 mg 1krát denně ráno nalačno.	A
5	pantoprazol	Tablety potažené filmem (včetně enterosolventních); opožděné uvolňování 20 mg a 40 mg	Perorálně 20 mg 1krát denně ráno nalačno.	A
6	Rabeprazol	Enterosolventní tablety/kapsle 10 mg a 20 mg	Perorálně 10 mg 1krát denně ráno nalačno.	A
7	esomeprazol	Tablety/kapsle (včetně enterosolventních, pevných atd.) 20 mg a 40 mg	Perorálně 20 mg 1krát denně ráno nalačno.	A

Tabulka 8. Seznam dalších léků používaných pro GERD

№	HOSPODA	Formulář vydání	Dávkovací režim	UD
Prokinetika
1	metoklopramid	Tablety 10 mg Injekční roztok 0,5% 2 ml Injekční roztok 10 mg/2 ml		V
2	domperidon	Tablety (včetně dispergovatelných, potahovaných) 10 mg Kapky, sirup, perorální suspenze	Se silnou nevolností a zvracením. Předepisujte jednu dávku každých 40-60 minut. Po jídle, v noci	V
	Itoprid	Potahované tablety 50 mg	Dávkování pro dospělé: 50 mg (1 tableta) 3x denně před jídlem.	S
Antacida
4	Hydroxid hořečnatý a hydroxid hlinitý	Žvýkací tablety Perorální suspenze 15 ml	Jedna dávka na vyžádání	A
5	Uhličitan vápenatý + hydrogenuhličitan sodný + alginát sodný	Žvýkací tablety Perorální suspenze	Jedna dávka na vyžádání	A

Léčba (lůžková)

LÉČEBNÁ TAKTIKA NA LŮŽKOVÉ ÚROVNI

Nedrogová léčba: viz tabulka 5 ambulantní úroveň.

Cíle, léčebné taktiky, další léčebné metody, kritéria účinnosti léčby: viz ambulantní úroveň.

Chirurgická intervence:
Chirurgická léčba GERD je stejně účinnou alternativou k lékařské léčbě a měla by být nabízena pacientům s indikací (stupeň A).

Indikace:
S přesnější diagnózou GERD jsou indikace k chirurgické léčbě:
· neúčinná medikamentózní léčba (nedostatečná kontrola symptomů, těžká regurgitace, nekontrolovaná suprese kyselosti a vedlejší účinky léků);
· výběr pacientů i přes úspěšnou medikamentózní léčbu (z důvodů kvality života, která je ovlivněna nutností brát léky po celý život, vysokou cenou léků apod.) (stupeň A);
· přítomnost komplikací GERD (například Barrettův jícen, peptické striktury atd.);
· přítomnost extraezofageálních projevů (bronchiální astma, chrapot, kašel, bolest na hrudi, aspirace).

Předoperační vyšetření:
Účelem předoperačního hodnocení je vybrat vhodné pacienty s refluxem k chirurgické léčbě.

Přístupy týkající se objemu a pořadí předoperačních studií:
· Endoskopie s biopsií - potvrzuje diagnózu GERD a zároveň identifikuje další příčiny poruch sliznice jícnu a umožňuje provedení biopsie;
· pH-metrie;
· manometrie jícnu – často se provádí před operací a umožňuje identifikovat stavy, které mohou být kontraindikací fundoplikace (např. achalázie jícnu), nebo změnit typ fundoplikace, podle individuálního přístupu založeného na motilitě jícnu;
· studie se suspenzí barya – pro pacienty s velkou hiátovou kýlou, kteří mají zkrácený jícen.

Pacienti podstupující laparoskopickou antirefluxní operaci by měli být předoperačně informováni o možném výskytu recidivy symptomů a návratu k medikaci snižující kyselost (stupeň A).

Detekce Barrettova jícnu s adenokarcinomem zahrnujícím submukózní vrstvu nebo hlouběji vylučuje pacienta z těch plánovaných pro antirefluxní operaci a vyžaduje plnou onkologickou léčbu (ezofagektomii, chemoterapii a/nebo radiační terapii) odpovídající fázi procesu.

Preventivní opatření:
· antirefluxní opatření;
· antisekreční terapie;
· povinná udržovací terapie;
· dynamické pozorování pacienta za účelem sledování (endoskopické s biopsií, pokud je indikováno) komplikací (detekce Barrettova jícnu).

Další správa:
Dynamické sledování pacientů za účelem sledování komplikací, identifikace Barrettova jícnu a lékové kontroly symptomů. Metaplazie střevního epitelu je morfologickým substrátem Barrettova jícnu. Jeho rizikové faktory: pálení žáhy více než 2x týdně, trvání příznaků více než 5 let.
Pokud je stanovena diagnóza Barrettova jícnu, měly by být provedeny kontrolní endoskopické a histologické studie k identifikaci dysplazie a adenokarcinomu jícnu po 3, 6 měsících a poté každoročně během udržovací léčby PPI. Při vysokém stupni dysplazie se o otázce chirurgické léčby (endoskopické nebo chirurgické) rozhoduje ve specializovaném ústavu na republikové úrovni.

Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod:
· úleva od klinických příznaků;
· hojení erozí;
· prevence nebo eliminace komplikací;
· zlepšení kvality života.

Hospitalizace

INDIKACE PRO HOSPITALIZACI (UDA)

Indikace pro urgentní hospitalizaci:
· krvácení z jícnových vředů;
· striktury jícnu.

Indikace pro plánovanou hospitalizaci:
· neúčinnost medikamentózní léčby (nedostatečná kontrola symptomů, závažná regurgitace, nekontrolovaná suprese kyselosti a/nebo vedlejší účinky medikamentózní léčby);
· komplikace GERD (Barrettův jícen, peptické striktury);
· pokud se vyskytují mimojícnové projevy (astma, chrapot, kašel, bolest na hrudi, aspirace).

Informace

Prameny a literatura

1. Zápisy z jednání Smíšené komise pro kvalitu lékařských služeb Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2017
   1. 1) Gastroenterologie. Národní vedení / editoval V.T. Ivashkina, T.L. Lapina - M.GEOTAR-Media, 2012, - 480 s. 2) Diagnostika a léčba chorob souvisejících s Helicobacter závislých na kyselině. Ed. R. R. Bektaeva, R. T. Agzamova, Astana, 2005 – 80 s. 3) S. P. L. Travis. Gastroenterologie: přel. z angličtiny / Ed. S.P.L. Travis a kol. - M.: Med lit., 2002 - 640 s. 4) Manuál gastroenterologie: diagnostika a terapie. Čtvrté vydání. / CananAvunduk–4. vyd., 2008 - 515 s. 5) Praktický manuál refluxní choroby jícnu /Vyd. Marcelo F. Vela, Joel E. Richter a Jonh E. Pandolfino, 2013 – RC 815.7.M368 6) Prevence a léčba chronických onemocnění horního gastrointestinálního traktu / edited by B .T.Ivashkina.-3rd ed., revidováno. a doplňkové - MEDpress-inform, 2014.-176 s. 7) Dyspepsie a gastroezofageální refluxní choroba: vyšetření a léčba dyspepsie, symptomy svědčící pro gastroezofageální refluxní chorobu nebo obojí Klinické pokyny (aktualizace) Metody, důkazy a doporučení září 2014 https://www.nice.org.uk/guidance /cg184/chapter/1-recommendations 2. Evidence-Bastroenterology and Hepatology, Third Edition John W. D. McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8. Diagnostika extraezofageálních projevů gastroezofageální refluxní choroby / N. A. Kovaleva [et al.] // Ros.med. časopis – 2004. – č. 3. – S. 15-19. 9) Diagnostika a léčba refluxní choroby jícnu: příručka pro lékaře / V.T. Ivashkin [et al.]. – M., 2005. – 30 s. 10) Montrealská definice a klasifikace gastroezofageální refluxní choroby: globální konsensus založený na důkazech / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Sv. 101. – S. 1900-2120. 11) Peterson W.L. Zlepšení řízení GERD. Terapeutické strategie založené na důkazech / W.L. Peterson; Americká gastroenterologická asociace. – 2002. – Režim přístupu: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Gastroezofageální refluxní choroba: edukační metoda. příspěvek / I.V. Maev [atd.]; upravil I.V. Maeva. – M. : VUNMC MH RF, 2000. – 52 s. 13) L I Aruin V A Isakov. Gastroezofageální refluxní choroba a Helicobacter pylori. Klin medicine 2000 č. 10 C 62 - 68. 14) V T Ivashkin AS Trukhmanov Nemoci jícnu Patologická fyziologie klinika diagnostika léčba. M: „Triad - X“ 2000 178 s. 15) Kononov A V Gastroezofageální refluxní choroba: pohled morfologa na problém. Ros Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology 2004.- T 14 č. 1 P 71 - 77. 16) Maev I V, E S Vyuchnova E G Lebedeva Gastroezofageální refluxní choroba: edukační příručka. M: VUNMTsMZRF 2000 52 str. 17) C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman. Je eradikace Helicobacter pylori spojena s gastroezofageálním refluxem? Dopoledne. J. Gastroenterol. 2000. Sv. 95. S. 914 – 920. 18) Bordin D.S. Nový přístup ke zvýšení účinnosti inhibitorů protonové pumpy u pacienta s gastroezofageálním refluxem. Ošetřující lékař. 2015.- č. 2. s. 17-22. 19) 19. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.A. a další Faktory ovlivňující účinnost léčby GERD inhibitory protonové pumpy // Ter.arkhiv.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com Databáze léků, podporovaná FDA (USA) 21) Návod k použití léků z databáze Národního centra pro expertizu léčiv a lékařských lékařských věd Republiky Kazachstán (www. dari.kz) 22) Gastroesophageal Reflux Disease Treatment & Management (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) / University of Michigan Health System (UMHS) a National Guideline Clearinghouse (NGC) / Agency Healthcare Research and Qlity (AHRQ) / USA 24) O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. et. al. Kritéria STOPP/START pro potenciálně nevhodné předepisování u starších lidí: verze 2 // Věk a stárnutí. 2014. DOI: 10.1093/stárnutí/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Srovnatelná účinnost pantoprazolu a omeprazolu u pacientů se středně těžkou až těžkou refluxní ezofagitidou. Výsledky mezinárodní studie / Trávení. 2003;67(1-2):6-13.

Informace

ORGANIZAČNÍ ASPEKTY PROTOKOLU

Seznam vývojářů protokolů s informacemi o kvalifikaci:
1) Roza Rakhimovna Bektaeva - doktorka lékařských věd, profesorka, vedoucí katedry gastroenterologie a infekčních nemocí, Astana Medical University. Předseda Národní asociace gastroenterologů Republiky Kazachstán.
2) Iskakov Baurzhan Samikovich - doktor lékařských věd, profesor, vedoucí katedry vnitřního lékařství č. 2 s kurzy souvisejících oborů Kazašské národní lékařské univerzity pojmenované po S.D Asfendiyarovi, hlavním gastroenterologovi na volné noze zdravotního oddělení Almaty, místopředsedovi Národní asociace gastroenterologů Republiky Kazachstán.
3) Makalkina Larisa Gennadievna - kandidátka lékařských věd, docentka katedry klinické farmakologie, stáž JSC "Astana Medical University", Astana.

Zveřejnění neexistence střetu zájmů: Ne.

Recenzenti:
1) Shipulin Vadim Petrovich - doktor lékařských věd, profesor, vedoucí katedry vnitřního lékařství č. 1 Národní lékařské univerzity A.A. Ukrajina. Kyjev.
2) Bekmurzaeva Elmira Kuanyshevna - doktorka lékařských věd, profesorka, vedoucí katedry bakalářské terapie Farmaceutické akademie Jižního Kazachstánu. Republika Kazachstán. Shymkent.

Podmínky pro nahlédnutí do protokolu: revize protokolu 5 let po jeho zveřejnění ode dne jeho nabytí účinnosti nebo za přítomnosti nových diagnostických a léčebných metod s úrovní důkazů.

Příloha 1

ALGORITHM PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU VE stadiu NOUZOVÉ LÉKAŘSKÉ POMOCI:

Diagnostika a léčba v akutní fázi:
· sběr stížností, anamnéza a životní historie;
· vyšetření.

Diagnostická kritéria (EL - D):
Stížnosti a anamnéza:

stížnosti:
· pálení žáhy (přetrvávající, bolestivé) jak po jídle, tak nalačno;
· bolest na hrudi (pálení), která se zesiluje fyzickou aktivitou a předkláněním se;
· pocit nepohodlí v oblasti hrudníku;
· ztráta váhy;
· snížená chuť k jídlu;
· noční kašel a astmatické záchvaty;
chrapot po ránu;
· zvracení krve.

Anamnéza:
· neustálé užívání léků snižujících kyselost a antacidů;
· pacient může mít Barrettův jícen.

Přiložené soubory

Pozornost!

• Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
• Informace zveřejněné na webu MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Průvodce terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. Pokud máte nějaké onemocnění nebo příznaky, které se vás týkají, určitě kontaktujte zdravotnické zařízení.
• Výběr léků a jejich dávkování je nutné konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
• Web MedElement a mobilní aplikace "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Nemoci: Adresář terapeuta" jsou výhradně informační a referenční zdroje. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být použity k neoprávněné změně lékařských příkazů.
• Redaktoři MedElement nejsou zodpovědní za jakékoli zranění osob nebo škody na majetku vyplývající z používání těchto stránek.

Gastroezofageální refluxní choroba je patologický proces, který je důsledkem zhoršení motorické funkce horní části gastrointestinálního traktu. Vzniká v důsledku refluxu – pravidelně se opakujícího refluxu obsahu žaludku nebo dvanáctníku do jícnu s následkem poškození sliznice jícnu, může dojít i k poškození nadložních orgánů (hrtan, hltan, průdušnice, průdušky). O jaký druh onemocnění se jedná, jaké jsou příčiny a příznaky a také léčba GERD - na to se podíváme v tomto článku.

GERD - co to je?

GERD (gastroezofageální refluxní choroba) je reflux žaludečního (gastrointestinálního) obsahu do lumen jícnu. Reflux se nazývá fyziologický, pokud se objeví bezprostředně po jídle a nezpůsobuje člověku zjevné nepohodlí. Jedná se o normální fyziologický jev, pokud se vyskytuje občas po jídle a není doprovázen nepříjemnými subjektivními pocity.

Pokud je ale takových refluxů mnoho a jsou provázeny zánětem nebo poškozením sliznice jícnu a mimojícnovými příznaky, pak se již jedná o onemocnění.

GERD se vyskytuje ve všech věkových skupinách, u obou pohlaví, včetně dětí; výskyt stoupá s věkem.

Klasifikace

Existují dvě hlavní formy gastroezofageálního refluxu:

• neerozivní (endoskopicky negativní) refluxní choroba (NERD) – vyskytuje se v 70 % případů;
• (RE) - míra výskytu je asi 30 % z celkového počtu diagnóz GERD.

Odborníci rozlišují čtyři stupně refluxního poškození jícnu:

1. Lineární porážka– jsou pozorovány jednotlivé oblasti zánětu sliznice a ložiska eroze na jejím povrchu.
2. Drenážní léze– negativní proces se šíří po velkém povrchu v důsledku sloučení několika ložisek do souvislých zanícených oblastí, ale lézí ještě není pokryta celá plocha sliznice.
3. Kruhová léze– zóny zánětu a ložiska eroze pokrývají celý vnitřní povrch jícnu.
4. Stenózní léze– na pozadí úplného poškození vnitřního povrchu jícnu již dochází ke komplikacím.

Příčiny

Hlavním patogenetickým substrátem pro vznik gastroezofageální refluxní choroby je samotný gastroezofageální reflux, tedy retrográdní reflux obsahu žaludku do jícnu. Reflux se nejčastěji vyvíjí v důsledku neschopnosti svěrače umístěného na hranici jícnu a žaludku.

K rozvoji onemocnění přispívají následující faktory:

• Snížení funkční schopnosti dolního jícnového svěrače (například v důsledku destrukce jícnu v důsledku hiátové kýly);
• Škodlivé vlastnosti gastrointestinálního obsahu (kvůli obsahu kyseliny chlorovodíkové, stejně jako pepsinu, žlučových kyselin);
• Poruchy vyprazdňování žaludku;
• Zvýšený intraabdominální tlak;
• Těhotenství;
• Kouření;
• Nadváha;
• Snížená clearance jícnu (například v důsledku snížení neutralizačního účinku slin, stejně jako hydrogenuhličitanů hlenu jícnu);
• Užívání léků, které snižují tonus hladkého svalstva (blokátory kalciových kanálů, beta-agonisté, spazmolytika, nitráty, M-anticholinergika, enzymové přípravky obsahující žluč).

Faktory přispívající k rozvoji GERD jsou:

• poruchy motorických funkcí horního zažívacího traktu,
• hyperacidotické stavy,
• snížená ochranná funkce sliznice jícnu.

Příznaky gastroezofageálního refluxu

Jakmile je v jícnu, obsah žaludku (potrava, kyselina chlorovodíková, trávicí enzymy) dráždí sliznici, což vede k rozvoji zánětu.

Hlavní příznaky gastroezofageálního refluxu jsou následující:

• pálení žáhy;
• říhání kyseliny a plynu;
• akutní bolest v krku;
• nepohodlí v žaludeční jámě;
• tlak, který vzniká po jídle, který se zvyšuje po požití jídla, které podporuje tvorbu žluči a kyselin.

Kromě toho kyselina ze žaludku, vstupující do jícnu, má negativní vliv na lokální tkáňovou imunitu, která ovlivňuje nejen jícen, ale také nosohltan. Osoba trpící GERD si často stěžuje na chronickou faryngitidu.

GERD se často vyskytuje s atypickými klinickými projevy:

• bolest na hrudi (obvykle po jídle, horší při ohýbání),
• tíže v žaludku po jídle,
• hypersalivace (zvýšené slinění) během spánku,
• zápach z úst,
• chrapot.

Příznaky se objevují a zesilují po jídle, fyzické aktivitě, v horizontální poloze, a snižují se ve vertikální poloze, po pití alkalických minerálních vod.

Známky GERD s ezofagitidou

Refluxní onemocnění v jícnu může způsobit následující reakce:

• zánětlivý proces,
• poškození stěn ve formě vředů,
• úprava výstelkové vrstvy v kontaktu s refluxátem do formy neobvyklé pro zdravý orgán;
• zúžení dolního jícnu.

Pokud se výše uvedené příznaky vyskytují více než 2krát týdně po dobu 2 měsíců, měli byste se poradit s lékařem o vyšetření.

GERD u dětí

Hlavním důvodem rozvoje refluxní choroby u dětí je nezralost dolního svěrače, která brání evakuaci potravy ze žaludku zpět do jícnu.

Mezi další příčiny, které přispívají k rozvoji GERD v dětství, patří:

• funkční insuficience jícnu;
• zúžení výtokového traktu žaludku;
• období zotavení po operaci na jícnu;
• operace pro resekci žaludku;
• následky vážných zranění;
• onkologické procesy;
• těžký porod;
• vysoký intrakraniální tlak.

Běžné příznaky GERD u dítěte jsou následující:

• časté říhání nebo říhání;
• nechutenství;
• bolest v žaludku;
• dítě je během krmení nadměrně rozmarné;
• časté zvracení nebo dávení;
• škytavka;
• namáhavé dýchání;
• častý kašel, zejména v noci.

Léčba gastroezofageálního refluxu u dětí bude záviset na symptomech, věku a celkovém zdravotním stavu. Aby se zabránilo rozvoji této nemoci u dítěte, rodiče by měli pečlivě sledovat jeho stravu.

Komplikace

Gastroezofageální refluxní choroba může v těle způsobit následující komplikace:

• striktura jícnu;
• ulcerózní léze sliznice jícnu;
• krvácející;
• tvorba Barrettova syndromu - úplná náhrada (metaplazie) stratifikovaného dlaždicového epitelu jícnu sloupcovým žaludečním epitelem (riziko rakoviny jícnu s epiteliální metaplazií se zvyšuje 30-40krát);
• maligní degenerace ezofagitidy.

Diagnostika

Kromě popsaných diagnostických metod je důležité navštívit následující specialisty:

• kardiolog;
• pneumolog;
• otorinolaryngolog;
• chirurga, jeho konzultace je nutná při neúčinnosti probíhající medikamentózní léčby, přítomnosti velkých bráničních kýl nebo při komplikacích.

K diagnostice gastroezofageálního refluxu se používají následující metody:

• endoskopické vyšetření jícnu, které umožňuje identifikovat zánětlivé změny, eroze, vředy a další patologie;
• denní sledování kyselosti (pH) v dolní části jícnu. Normální úroveň pH by mělo být mezi 4 a 7, změny v důkazech mohou naznačovat příčinu onemocnění;
• radiografie - umožňuje odhalit vředy, eroze atd.;
• manometrické vyšetření jícnových svěračů – provádí se k posouzení jejich tonusu;
• scintigrafie pomocí radioaktivních látek – provádí se k posouzení jícnové clearance;
• biopsie – provádí se při podezření na Barrettův jícen;
• EKG a denní monitorování EKG; Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů.

Samozřejmě ne všechny metody slouží k přesné diagnostice. Nejčastěji lékař potřebuje pouze údaje získané při vyšetření a rozhovoru pacienta a také závěr FEGDS.

Léčba refluxní choroby

Léčba gastroezofageálního refluxu může být medikamentózní nebo chirurgická. Bez ohledu na stadium a závažnost GERD je během terapie nutné neustále dodržovat určitá pravidla:

1. Po jídle si nelehejte ani se nepředklánějte.
2. Nenoste těsné oblečení, korzety, těsné pásy, obvazy - to vede ke zvýšení intraabdominálního tlaku.
3. Spěte na posteli, ve které je zvednutá část, kde se nachází hlava.
4. Nejezte v noci, vyhýbejte se velkým jídlům, nejezte příliš horká jídla.
5. Přestaňte s alkoholem a kouřením.
6. Omezte konzumaci tuků, čokolády, kávy a citrusových plodů, protože jsou dráždivé a snižují tlak LES.
7. Zhubněte, pokud jste obézní.
8. Přestaňte užívat léky, které způsobují reflux. Patří mezi ně spazmolytika, β-blokátory, prostaglandiny, anticholinergika, trankvilizéry, nitráty, sedativa, inhibitory kalciových kanálů.

Léky na GERD

Medikamentózní léčbu gastroezofageálního refluxu provádí gastroenterolog. Terapie trvá 5 až 8 týdnů (někdy průběh léčby trvá až 26 týdnů) a provádí se pomocí následujících skupin léků:

1. Antisekreční látky (antacida) mají funkci snížení negativního účinku kyseliny chlorovodíkové na povrch jícnu. Nejběžnější jsou: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Jako prokinetika Používá se Motilium. Průběh léčby katarální nebo endoskopicky negativní ezofagitidy trvá asi 4 týdny, u erozivní ezofagitidy 6-8 týdnů, pokud není efekt, léčba může pokračovat až 12 týdnů i déle.
3. Užívání vitamínových doplňků, včetně vitaminu B5 a U za účelem obnovy sliznice jícnu a celkového posílení organismu.

GERD může být také způsobeno nevyváženou stravou. Medikamentózní léčbu je proto nutné podpořit správnou výživou.

Při včasné identifikaci a dodržování doporučení životního stylu (nemedikamentózní léčebná opatření u GERD) je prognóza příznivá. V případě prodlouženého, ​​často recidivujícího průběhu s pravidelnými refluxy, rozvojem komplikací a tvorbou Barrettova jícnu se prognóza znatelně zhoršuje.

Kritériem pro uzdravení je vymizení klinických příznaků a endoskopických nálezů. K prevenci komplikací a relapsů onemocnění, sledování účinnosti léčby je nutné pravidelně navštěvovat lékaře, terapeuta nebo gastroenterologa, alespoň jednou za 6 měsíců, zejména na podzim a na jaře, a podstoupit vyšetření.

Chirurgická léčba (operace)

Existují různé metody chirurgické léčby onemocnění, ale obecně jejich podstata spočívá v obnovení přirozené bariéry mezi jícnem a žaludkem.

Indikace pro chirurgickou léčbu jsou následující:

• komplikace GERD (opakované krvácení, striktury);
• neúčinnost konzervativní terapie; častá aspirační pneumonie;
• diagnostikování Barrettova syndromu s dysplazií vysokého stupně;
• potřeba mladých pacientů s GERD pro dlouhodobou antirefluxní terapii.

Dieta pro GERD

Dieta pro gastroezofageální refluxní chorobu je jednou z hlavních oblastí účinné léčby. Pacienti trpící ezofagitidou by měli dodržovat následující dietní doporučení:

1. Vyřaďte ze svého jídelníčku tučná jídla.
2. Chcete-li zůstat zdraví, vyhýbejte se smaženým a kořeněným jídlům.
3. Pokud jste nemocní, nedoporučuje se pít kávu nebo silný čaj nalačno.
4. Lidé náchylní k onemocněním jícnu se nedoporučují konzumovat čokoládu, rajčata, cibuli, česnek, mátu: tyto produkty snižují tón dolního svěrače.

Přibližná denní strava pacienta s GERD je tedy následující (viz denní menu):

Někteří lékaři se domnívají, že pro pacienty s diagnózou refluxní choroby jícnu jsou tato dietní pravidla a zdravý životní styl důležitější než potraviny, z nichž se jídelníček skládá. Měli byste také pamatovat na to, že ke své stravě musíte přistupovat s ohledem na své vlastní pocity.

Lidové léky

Alternativní medicína zahrnuje velké množství receptů, výběr konkrétního závisí na individuálních vlastnostech lidského těla. Ale lidové léky nemohou působit jako samostatná terapie, jsou zahrnuty do obecného komplexu terapeutických opatření.

1. Rakytníkový nebo šípkový olej: užívejte jednu čajovou lžičku až třikrát denně;
2. Domácí lékárnička pacienta s refluxní chorobou by měla obsahovat tyto sušené bylinky: březovou kůru, meduňku, lněná semínka, oregano, třezalku. Odvar připravíte tak, že pár polévkových lžic bylinky zalijete vroucí vodou v termosce a necháte alespoň hodinu uležet, nebo přidáte hrst léčivky do vroucí vody, sundáte pánev ze sporáku, přikryjeme pokličkou a necháme louhovat.
3. Drcené listy jitrocele(2 polévkové lžíce), třezalka tečkovaná (1 polévková lžíce) Umístěte do smaltované nádoby, zalijte vroucí vodou (500 ml). Po půl hodině je čaj připraven k pití. Nápoj můžete užívat po dlouhou dobu, půl sklenice ráno.
4. Léčba GERD lidovými léky zahrnuje nejen bylinnou medicínu, ale také použití minerálních vod. Měly by být použity v konečné fázi boje proti onemocnění nebo během remisí, aby se konsolidovaly výsledky.

Prevence

Abyste se nikdy nesetkali s nepříjemným onemocněním, je důležité vždy dbát na svůj jídelníček: nepřejídat se, omezovat konzumaci nezdravých potravin, sledovat svou tělesnou hmotnost.

Pokud budou tyto požadavky splněny, bude riziko GERD minimalizováno. Včasná diagnostika a systematická léčba může zabránit progresi onemocnění a rozvoji život ohrožujících komplikací.

Gastroezofageální refluxní choroba

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je rozvoj zánětlivých změn v distálním jícnu a/nebo charakteristických symptomů v důsledku pravidelně se opakujícího refluxu žaludečního a/nebo duodenálního obsahu do jícnu.

MKN-10

K21.0 Gastroezofageální reflux s ezofagitidou

K21.9 Gastroezofageální reflux bez ezofagitidy.

PŘÍKLAD FORMULACE DIAGNOSTIKY

EPIDEMIOLOGIE

Skutečná prevalence onemocnění není známa kvůli široké variabilitě klinických příznaků. Příznaky GERD se při pečlivém dotazování nacházejí u 20–50 % dospělé populace a endoskopické příznaky u více než 7–10 % populace. Ve Spojených státech má pálení žáhy, hlavní příznak GERD, týdně 10–20 % dospělých. Pro Rusko neexistuje ucelený epidemiologický obraz.

Skutečná prevalence GERD je mnohem vyšší než statistická data, mimo jiné proto, že pouze méně než 1/3 pacientů s GERD konzultuje lékaře.

Ženy i muži onemocní stejně často.

KLASIFIKACE

V současné době existují dvě formy GERD.

■ Endoskopicky negativní refluxní choroba nebo neerozivní refluxní choroba, 60–65 % případů.

■ Refluxní ezofagitida – 30–35 % pacientů.

■ Komplikace GERD: peptická striktura, krvácení z jícnu, Berrettův jícen, adenokarcinom jícnu.

Tabulka 4-2. Los Angeles klasifikace refluxní ezofagitidy

DIAGNOSTIKA

Diagnóza GERD by se měla předpokládat, pokud má pacient charakteristické příznaky: pálení žáhy, říhání, regurgitace; v některých případech jsou pozorovány extraezofageální příznaky.

HISTORIE A FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

GERD je charakterizována absencí závislosti závažnosti klinických příznaků (pálení žáhy, bolesti, regurgitace) na závažnosti změn na sliznici jícnu. Příznaky onemocnění neumožňují odlišit neerozivní refluxní chorobu od refluxní ezofagitidy.

Intenzita klinických projevů GERD závisí na koncentraci kyseliny chlorovodíkové v refluxátu, frekvenci a délce jejího kontaktu se sliznicí jícnu a přecitlivělosti jícnu.

JÍCENOVÉ SYMPTOMY GERD

■ Pálení žáhy je pocit pálení různé intenzity, který se vyskytuje za hrudní kostí (v dolní třetině jícnu) a/nebo v epigastrické oblasti. Pálení žáhy se vyskytuje minimálně u 75 % pacientů a vzniká v důsledku dlouhodobého kontaktu kyselého obsahu žaludku (pH menší než 4) se sliznicí jícnu. Závažnost pálení žáhy nekoreluje se závažností ezofagitidy. Je charakterizována zesílením po jídle, pití sycených nápojů, alkoholu, při fyzické zátěži, předklonění a v horizontální poloze.

■ Kyselé říhání se obvykle zvyšuje po jídle nebo pití sycených nápojů. Regurgitace jídla, pozorovaná u některých pacientů, se zvyšuje s fyzickou aktivitou a polohou, která podporuje regurgitaci.

■ Dysfagie a odynofagie (bolest při polykání) jsou pozorovány méně často. Výskyt přetrvávající dysfagie naznačuje vývoj striktury jícnu. Rychle progredující dysfagie a ztráta hmotnosti mohou naznačovat rozvoj adenokarcinomu.

■ Bolest za hrudní kostí může vystřelovat do mezilopatkové oblasti, krku, dolní čelisti, levé poloviny hrudníku; často napodobují anginu pectoris. Bolest jícnu je charakteristická souvislostí s příjmem potravy, polohou těla a jeho zmírněním užíváním zásaditých minerálních vod a antacidů.

EXTRA-ESOURKÁLNÍ PŘÍZNAKY GERD:

■ bronchopulmonální - kašel, astmatické záchvaty;

■ zubní - kaz, eroze zubní skloviny.

LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ

Neexistují žádné laboratorní příznaky patognomické pro GERD.

INSTRUMENTÁLNÍ VÝZKUM

POVINNÉ METODY PRŮZKUMU

JEDNOTLIVÉ STUDIE

■ FEGDS: umožňuje odlišit neerozivní refluxní chorobu a refluxní ezofagitidu a identifikovat přítomnost komplikací.

■ Rentgenové vyšetření jícnu a žaludku: při podezření na hiátovou kýlu, strikturu nebo adenokarcinom jícnu.

STUDIE PROVEDENÉ V DYNAMICE

■ FEGDS: nelze opakovat pro neerozivní refluxní chorobu.

■ Biopsie sliznice jícnu pro komplikované GERD: vředy, striktury, Berrettův jícen.

DOPLŇKOVÉ METODY VYŠETŘOVÁNÍ

JEDNOTLIVÉ STUDIE

■ 24hodinová intraezofageální pH-metrie: zvýšení celkové doby refluxu (pH méně než 4,0 o více než 5 % během dne) a trvání refluxní epizody (více než 5 minut). Metoda umožňuje vyhodnotit pH v jícnu a žaludku, účinnost léků; hodnota metody je zvláště vysoká při přítomnosti extraezofageálních projevů a nepřítomnosti účinku terapie.

■ Intraezofageální manometrie: provádí se k posouzení funkce dolního jícnového svěrače, motorické funkce jícnu.

■ Ultrazvuk břišních orgánů: pokud je GERD nezměněn, provádí se k identifikaci doprovodné patologie břišních orgánů.

■ EKG, cyklistická ergometrie: používá se pro diferenciální diagnostiku ischemické choroby srdeční, u GERD nejsou detekovány žádné změny;

■ Test inhibitoru protonové pumpy: úleva od klinických příznaků (pálení žáhy) při užívání inhibitorů protonové pumpy.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Při typickém klinickém obrazu onemocnění nebývá diferenciální diagnostika obtížná. Při přítomnosti extraezofageálních příznaků je třeba ji odlišit od ischemické choroby srdeční, bronchopulmonální patologie (bronchiální astma atd.). Pro diferenciální diagnostiku GERD s ezofagitidou jiné etiologie se provádí histologické vyšetření bioptických vzorků.

INDIKACE PRO KONZULTACI S OSTATNÍMI ODBORNÍKY

Pacient by měl být odeslán ke konzultaci ke specialistům, pokud je diagnóza nejistá, pokud existují atypické nebo extraezofageální příznaky nebo pokud existuje podezření na komplikace. Možná budete muset konzultovat kardiologa, pneumologa nebo otorinolaryngologa (například kardiologa, pokud máte bolest na hrudi, která se nezmírňuje užíváním inhibitorů protonové pumpy).

LÉČBA

CÍLE TERAPIE

■ Zmírnění klinických příznaků.

■ Hojení erozí.

■ Zlepšení kvality života.

■ Prevence nebo zvládání komplikací.

■ Prevence relapsu.

INDIKACE PRO HOSPITALIZACI

■ Provádění antirefluxní léčby při komplikovaném průběhu onemocnění i při neúčinnosti adekvátní medikamentózní terapie.

■ Provedení chirurgické intervence (fundoplikace), pokud jsou medikamentózní terapie a endoskopické nebo chirurgické intervence neúčinné v přítomnosti komplikací ezofagitidy: striktura, Berrettův jícen, krvácení.

NEDROGOVÁ LÉČBA

✧Vyhýbejte se velkým jídlům.

✧Omezte konzumaci potravin, které snižují tlak dolního jícnového svěrače a působí dráždivě na sliznici jícnu: potraviny bohaté na tuky (plnotučné mléko, smetana, koláče, pečivo), tučné ryby a maso (husa, kachna, dále vepřové, jehněčí, tučné hovězí maso), alkohol, nápoje obsahující kofein (káva, cola, silný čaj, čokoláda), citrusové plody, rajčata, cibule, česnek, smažená jídla, vyhýbejte se syceným nápojům.

✧Po jídle se vyhněte předklánění a vodorovné poloze; Poslední jídlo je nejpozději 3 hodiny před spaním.

✧Spěte se zvednutým čelem postele.

✧Vylučte zátěže zvyšující nitrobřišní tlak: nenoste těsné oblečení a těsné pásy, korzety, nezvedejte na obě ruce zátěž větší než 8-10 kg, vyhýbejte se fyzické aktivitě spojené s namožením břicha.

✧Přestaňte kouřit.

✧Udržujte si normální tělesnou hmotnost.

■ Neužívejte léky podporující reflux (sedativa a trankvilizéry, inhibitory kalciových kanálů, β-blokátory, teofylin, prostaglandiny, nitráty).

DROGOVÁ TERAPIE

Délka léčby GERD: 4–6 týdnů u neerozivního refluxního onemocnění a nejméně 8–12 týdnů u refluxní ezofagitidy, následovaná udržovací terapií po dobu 26–52 týdnů.

Medikamentózní terapie zahrnuje předepisování prokinetik, antacidů a antisekrečních látek.

■ Prokinetika: domperidon 10 mg 4krát denně.

■ Cílem antisekreční terapie GERD je snížit škodlivý účinek kyselého žaludečního obsahu na sliznici jícnu při gastroezofageálním refluxu. Léky volby jsou inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).

✧GERD s ezofagitidou (8–12 týdnů):

-omeprazol 20 mg 2x denně, popř

–lansoprazol 30 mg 2x denně, popř

–esomeprazol 40 mg/den, popř

– rabeprazol 20 mg/den.

Zmírnění příznaků a hojení erozí. Pokud je standardní dávka inhibitorů protonové pumpy neúčinná, je třeba dávku zdvojnásobit.

✧Neerozivní refluxní choroba (4–6 týdnů):

–omeprazol 20 mg/den, popř

–lansoprazol 30 mg/den, popř

–esomeprazol 20 mg/den, popř

– rabeprazol 10–20 mg/den.

Kritérium účinnosti léčby- trvalé zmírnění příznaků.

■ Užívání blokátorů histaminových H2 receptorů jako antisekrečních léků je možné, ale jejich účinek je nižší než u inhibitorů protonové pumpy.

■ Antacida mohou být použita jako symptomatická léčba pro občasné pálení žáhy, ale v tomto případě by měla být dána přednost užívání inhibitorů protonové pumpy „na požádání“. Antacida se obvykle předepisují 3x denně 40–60 minut po jídle, kdy se nejčastěji objevuje pálení žáhy a bolesti na hrudi, a také v noci.

■ U refluxní ezofagitidy způsobené refluxem obsahu duodena (především žlučových kyselin) do jícnu, který bývá pozorován u cholelitiázy, je dobrého efektu dosaženo užíváním kyseliny ursodeoxycholové v dávce 250–350 mg/den. V tomto případě je vhodné kombinovat kyselinu ursodeoxycholovou s prokinetikou v obvyklé dávce.

Udržovací léčba se obvykle provádí pomocí inhibitorů protonové pumpy podle jednoho z následujících režimů.

■ Kontinuální užívání inhibitorů protonové pumpy ve standardní nebo poloviční dávce (omeprazol, esomeprazol - 10 nebo 20 mg/den, rabeprazol - 10 mg/den).

■ On-demand terapie – užívání inhibitorů protonové pumpy, když se objeví příznaky (v průměru jednou za 3 dny) endoskopicky negativní refluxní choroby.

CHIRURGICKÁ OPERACE

Cílem operací zaměřených na odstranění refluxu (fundoplikací včetně endoskopických) je obnovení normální funkce kardie.

Indikace k chirurgické léčbě:

■ neúčinnost adekvátní medikamentózní terapie;

■ komplikace GERD (striktury jícnu, opakované krvácení);

■ Berrettův jícen s epiteliální dysplazií vysokého stupně kvůli riziku malignity.

PŘIBLIŽNÁ DÉLKA DOČASNÉ INVALIDACE

Jsou určovány ústupem klinických příznaků a zhojením erozí při kontrolních FEGDS.

DALŠÍ LÉČBA PACIENTA

V případě neerozivní refluxní choroby s úplnou úlevou od klinických příznaků není kontrolní FEGDS nutná. Remise refluxní ezofagitidy by měla být potvrzena endoskopicky. Při změně klinického obrazu se v některých případech provádí FEGDS.

Udržovací terapie je povinná, protože bez ní se onemocnění během 6 měsíců u 90 % pacientů vrátí.

Dynamické sledování pacienta se provádí za účelem sledování komplikací, identifikace Berrettova jícnu a medikamentózní kontroly symptomů onemocnění.

Je třeba sledovat příznaky naznačující komplikace:

■ dysfagie a odynofagie;

■ krvácení;

■ ztráta tělesné hmotnosti;

■ raný pocit sytosti;

■ bolest na hrudi;

■ časté zvracení.

Pokud jsou všechny tyto příznaky přítomny, je indikována konzultace s odborníky a další diagnostické vyšetření.

Metaplazie střevního epitelu slouží jako morfologický substrát asymptomatického Berrettova jícnu. Rizikové faktory pro Berrettův jícen:

■ pálení žáhy více než 2krát týdně;

■ mužské pohlaví;

■ trvání příznaků déle než 5 let.

Je-li stanovena diagnóza Berrettova jícnu, je třeba každoročně provádět endoskopická vyšetření s biopsií při kontinuální udržovací léčbě plnou dávkou inhibitorů protonové pumpy. Pokud je zjištěna dysplazie nízkého stupně, opakujte FEGDS s biopsií a po 6 měsících se provede histologické vyšetření bioptického vzorku. Pokud dysplazie nízkého stupně přetrvává, doporučuje se po 6 měsících provést opakované histologické vyšetření. Pokud dysplazie nízkého stupně přetrvává, provádějí se každoročně opakovaná histologická vyšetření. Pokud je zjištěna dysplazie vysokého stupně, výsledek histologického vyšetření posuzují nezávisle dva morfologové. Po potvrzení diagnózy je rozhodnuto o otázce endoskopické nebo chirurgické léčby Berrettova jícnu.

VZDĚLÁVÁNÍ PACIENTA

Pacientovi je třeba vysvětlit, že GERD je chronické onemocnění, které obvykle vyžaduje dlouhodobou udržovací léčbu inhibitory protonové pumpy k prevenci komplikací.

Pacient by měl být informován o možných komplikacích GERD a měl by se mu doporučit, aby se poradil s lékařem, pokud se objeví příznaky komplikací (viz část „Další léčba pacienta“).

Pacientům s dlouhodobě nekontrolovanými symptomy refluxu by měla být vysvětlena nutnost endoskopického vyšetření k identifikaci komplikací (jako je Berrettův jícen) a v případě komplikací nutnost periodického FEGDS s odběrem bioptického vzorku.

PŘEDPOVĚĎ

U neerozivní refluxní choroby a lehké refluxní ezofagitidy je prognóza obecně příznivá. Pacienti zůstávají dlouhodobě práceschopní. Onemocnění neovlivňuje délku života, ale výrazně snižuje jeho kvalitu při exacerbaci. Včasná diagnostika a včasná léčba zabrání rozvoji komplikací a udrží schopnost pracovat. Prognóza se zhoršuje při dlouhém trvání onemocnění v kombinaci s častými dlouhodobými recidivami, s komplikovanými formami GERD, zejména s rozvojem Berrettova jícnu, pro zvýšené riziko rozvoje adenokarcinomu jícnu.

Gastroezofageální refluxní choroba (refluxní ezofagitida)

V současné době se pod pojmem „gastroezofageální refluxní choroba“ (GERD) rozumí rozvoj charakteristických symptomů a (nebo) zánětlivé poškození distální části jícnu v důsledku opakovaného refluxu obsahu žaludku a (nebo) duodena do jícnu. Existují pojmy jako „endoskopicky pozitivní gastroezofageální refluxní choroba“ a „endoskopicky negativní gastroezofageální refluxní choroba“. V prvním případě dochází k refluxní ezofagitidě a ve druhém k ​​endoskopickým projevům ezofagitidy. U endoskopicky negativní gastroezofageální refluxní choroby je diagnóza stanovena na základě typického klinického obrazu s přihlédnutím k údajům získaným z jiných výzkumných metod (rentgenové, pH-metrické a manometrické).

Jednou z komplikací GERD je „Barrettův jícen“ – výskyt metaplastického epitelu tenkého střeva ve sliznici distálního jícnu – potenciálně prekancerózní stav.

Prevalence GERD u dospělých je až 40 %.

V západní Evropě a USA rozsáhlé epidemiologické studie ukazují, že 40 % lidí neustále (s různou frekvencí) pociťuje pálení žáhy – hlavní příznak GERD. Mezi lidmi, kteří podstoupí endoskopické vyšetření horní části trávicího traktu, je ezofagitida různé závažnosti zjištěna v 12-16% případů. Barrettův jícen se vyvíjí u 15–20 % pacientů s ezofagitidou.

Příčiny refluxní ezofagitidy

Gastroezofageální refluxní choroba je v rámci tradičních koncepcí považována za nedílnou součást skupiny acid-dependentních onemocnění, neboť žaludeční kyselina chlorovodíková je hlavním patogenetickým faktorem rozvoje symptomů a morfologických projevů GERD. Každá epizoda refluxu je projevem insuficience dolního jícnového svěrače.

Mezi faktory predisponující k GERD patří oslabená motilita žaludku až gastroparéza, snížená tvorba slin (Sjögrenova choroba) a porucha cholinergní inervace jícnu. Určitou roli ve vzniku GERD hrají mikroorganismy Helicobacter pylori, jejichž přítomnost ve sliznici kardie žaludku negativně ovlivňuje průběh refluxní ezofagitidy.

Častou příčinou GERD je brániční kýla, peptický vřed žaludku a dvanáctníku, žaludeční funkční dyspepsie (vředová a nevředová dyspepsie). Nápoje s obsahem kofeinu, citrusové plody, alkohol, mléko, rajčata, výrobky z nich, křen, cibule, česnek, paprika a další koření zvyšují tvorbu kyseliny v žaludku, dráždí jeho sliznici a snižují tonus dolního jícnového svěrače.

Mezi hlavní rizikové faktory GERD patří: stres, držení těla (dlouhodobé ohýbání těla), obezita, těhotenství, kouření, brániční kýla, léky: antagonisté vápníku, betablokátory, anticholinergika.

Patogeneze gastroezofageální refluxní choroby (refluxní ezofagitida)

Gastroezofageální refluxní choroba se vyvíjí v důsledku:

1) snížená funkce antirefluxní bariéry, která se může projevit různými způsoby:

Primární pokles tlaku v dolním jícnovém svěrači (LES)

Zvýšený počet epizod spontánní relaxace LES. Mechanismy spontánní (nebo přechodné) relaxace LES nejsou dosud zcela pochopeny. Role těchto relaxací ve fyziologických podmínkách je jasná – osvobození žaludku od spolknutého vzduchu. Možná to závisí na porušení cholinergního vlivu nebo na zvýšení inhibičního účinku oxidu dusnatého;

jeho úplné nebo částečné zničení, například hiátovou kýlou;

2) snížená clearance jícnu:

Chemické - kvůli snížení neutralizačního účinku slin a bikarbonátů hlenu jícnu

Volumetrická - v důsledku inhibice sekundární peristaltiky a snížení tonusu stěny hrudního jícnu.

Uvedené poruchy snížené clearance jícnu vytvářejí podmínky pro dlouhodobý kontakt kyseliny chlorovodíkové a pepsinu, někdy i žlučových kyselin se sliznicí jícnu.

3) škodlivé vlastnosti refluxátu (kyselina chlorovodíková, pepsin, žlučové kyseliny);

4) neschopnost mukózní membrány jícnu odolat škodlivým účinkům.

Závažnost onemocnění bude záviset na škodlivých vlastnostech refluxátu a vlastnostech sliznice jícnu, které spočívají v neschopnosti odolat tomuto škodlivému účinku. Preepiteliální úroveň ochrany sliznice může být narušena v důsledku snížení obsahu bikarbonátů ve slinách.

5) poruchy vyprazdňování žaludku;

6) zvýšený nitrobřišní tlak.

Mezi další příčiny insuficience dolního jícnového svěrače patří sklerodermie, těhotenství, kouření, užívání léků snižujících tonus hladkého svalstva (nitráty, blokátory kalciových kanálů, beta-adrenergní látky, aminofylin), operace atd.

Z patofyziologického hlediska je tedy GERD acid-dependentní onemocnění, které se vyvíjí na pozadí primární poruchy motorické funkce horní části trávicího traktu.

Příznaky gastroezofageální refluxní choroby (refluxní ezofagitida)

Charakteristické příznaky gastroezofageální refluxní choroby – pálení žáhy, říhání, regurgitace, bolestivý a obtížný průchod potravy – jsou pro pacienty bolestivé, výrazně zhoršují kvalitu jejich života a snižují efektivní výkonnost. Zvláště výrazně je snížena kvalita života pacientů s GERD s nočními příznaky.

Pálení žáhy – pálení za hrudní kostí podél jícnu, šířící se do krku – je nejcharakterističtějším příznakem, vyskytuje se u 83 % pacientů a objevuje se v důsledku dlouhodobého kontaktu kyselého (pH nižší než 4) žaludečního obsahu se sliznicí jícnu. Tento příznak je charakterizován jeho zesílením s chybami ve stravě, příjmem alkoholu, sycených nápojů, fyzickou zátěží, předkláněním a ve vodorovné poloze.

Říhání, jako jeden z hlavních příznaků GERD, je poměrně běžné a vyskytuje se u 52 % pacientů. Pacienti si mohou stěžovat na říhání jídla, kyselinu, případně hořkost a nepříjemný zápach stagnujícího obsahu. Tyto jevy obvykle zesílí po jídle nebo pití sycených nápojů.

Regurgitace jídla pozorovaná u některých pacientů s GERD se zvyšuje s fyzickou námahou a v pozicích, které podporují regurgitaci.

Spolu s pálením žáhy, říháním a regurgitací jídla si pacienti stěžují na bolest a potíže s polykáním, ke kterým dochází při průchodu potravy jícnem (odynofagie – bolestivé polykání, dysfagie – potíže s polykáním). Charakteristickým znakem těchto příznaků je jejich přerušovaný charakter. Základem dysfagie je hypermotorická dyskineze jícnu, která narušuje jeho peristaltickou funkci. Objevení se trvalejší dysfagie a současné snížení pálení žáhy může naznačovat vznik striktury jícnu.

Často jsou pozorovány takové jevy, jako je zvýšené slinění - ochranná reakce při refluxu, nepříjemná chuť v ústech - pocit kyselosti (kovová chuť) nebo hořkost.

Jedním z nejcharakterističtějších příznaků GERD je bolest v epigastrické oblasti, která se objevuje v projekci xiphoidního výběžku krátce po jídle a zesiluje při šikmých pohybech.

Mezi extraezofageální projevy GERD patří bolest na hrudi, bolest podobná angíně a bronchopulmonální komplikace.

Bolest na hrudi nekoronárního původu je ve většině případů spojena s patologií jícnu. Studie ukázaly, že mezi pacienty, kteří si stěžují na bolest na hrudi, 70 % vyšetřených nemá koronární patologii a bolest na hrudi je spojena s esofagospasmem nebo refluxní ezofagitidou.

Bronchopulmonální projevy GERD zahrnují chronický kašel, bronchoobstrukci, pneumonii a dysfonii. Gastroezofageální reflux je detekován u 30–90 % pacientů s bronchiálním astmatem, predisponující k těžšímu průběhu bronchiálního astmatu. Obecně přijímané důvody pro rozvoj bronchiální obstrukce u GERD jsou: 1) reflexní mechanismus; 2) mikroaspirace. Bronchopulmonální projevy mohou být jediným klinickým příznakem gastroezofageálního refluxu a způsobit nedostatečnou účinnost léčby bronchiálního astmatu.

Údaje z objektivního vyšetření jsou velmi vzácné: je zjištěno sucho v ústech (xerotomie), často hypertrofované houbové papily na jazyku v důsledku žaludeční hypersekrece, méně často levý nebo pravý phrenicus, symptom vyjádřený u laryngitidy a kombinovaný s chrapotem.

V případě extraezofageálních projevů GERD v podobě chronické bronchitidy se v plicích ozývají recidivující pneumonie, bronchospasmus, suchost, sípání, vlhké středně a jemně bublinkové chrochty, alveolární krepitus a prodloužení výdechu. Za přítomnosti retrosternální bolesti nedochází k žádným poruchám frekvence a rytmu srdeční aktivity, když není kardiovaskulární patologie.

Mezi komplikace GERD patří striktura jícnu a krvácení z vředů jícnu. Nejvýznamnější komplikací GERD je Barrettův jícen, který zahrnuje výskyt metaplastického epitelu tenkého střeva ve sliznici jícnu. Barrettův jícen je prekancerózní stav.

Rychle progredující dysfagie a hubnutí mohou naznačovat rozvoj adenokarcinomu, ale tyto příznaky se objevují až v pozdějších stadiích onemocnění, takže klinická diagnóza karcinomu jícnu je obvykle opožděná.

Diagnóza refluxní ezofagitidy

Mezi hlavní metody instrumentální diagnostiky patří: endoskopické vyšetření, 24hodinové monitorování intraezofageálního pH, rentgenové vyšetření a vyšetření motorické funkce jícnu.

Endoskopické vyšetření. U pacientů, kteří si stěžují na pálení žáhy, odhalí endoskopické vyšetření nejčastěji známky refluxní ezofagitidy různé závažnosti. Hyperémie a uvolnění sliznice (katarální ezofagitida), eroze a vředy (erozivní ezofagitida různé závažnosti - od 1. do 4. stupně - v závislosti na oblasti léze), přítomnost exsudátu, fibrinu nebo známky je zjištěno krvácení. Existují 4 fáze ezofagitidy podle Savary-Millera:

1) erytém distálního jícnu a jednotlivé nesplývající eroze;

2) eroze, které splývají, ale nepokrývají celý povrch sliznice;

3) ulcerózní léze dolní třetiny jícnu a prstencovitá léze;

4) chronický vřed jícnu, stenóza, Barrettův jícen - cylindrická metaplazie sliznice jícnu.

Dále může dojít k prolapsu žaludeční sliznice do jícnu, zejména při dávivých pohybech, skutečnému zkrácení jícnu s umístěním jícnové junkce výrazně nad bránicí, refluxu žaludečního nebo duodenálního obsahu do jícnu. Posoudit uzavírací funkci kardie během ezofagoskopie je poměrně obtížné, protože může být reflexně mírně otevřena v reakci na zavedení endoskopu a insuflaci vzduchu.

V mnoha případech nejsou klinické příznaky a morfologické změny na buněčné úrovni doprovázeny přítomností ezofagitidy (endoskopicky negativní GERD).

Manometrie. Studium motorické funkce jícnu nám umožňuje studovat ukazatele pohybu stěny jícnu a činnost jeho svěračů. U GERD manometrická studie odhalí pokles tlaku dolního jícnového svěrače, přítomnost hiátové kýly, zvýšení počtu přechodných relaxací svěrače a snížení amplitudy peristaltických kontrakcí stěny jícnu .

pH-metrická studie jícnu. Hlavní metodou pro diagnostiku GERD je pH-metrie. Studie může být provedena jak ambulantně, tak v nemocničním prostředí. Pro diagnostiku GERD se výsledky testování pH posuzují podle celkového času, během kterého pH nabývá hodnot nižších než 4 jednotky, celkového počtu refluxů za den; počet refluxů trvajících více než 5 minut; podle doby trvání nejdelšího refluxu.

24hodinové měření pH má nejvyšší citlivost (88-95 %) pro detekci GERD a individuální výběr léků.

rentgenové vyšetření. Rentgenové vyšetření jícnu může indikovat přítomnost hiátové kýly, striktury jícnu, difuzního esofagospasmu a identifikovat reflux jako takový. Tato studie se používá pro screeningovou diagnostiku GERD.

V diagnostice GERD lze použít metody jako bilimetrie, scintigrafie a Bernsteinův test. Bilimetrie umožňuje ověřit alkalický (žlučový) reflux, scintigrafie odhaluje porušení motoricko-evakuační funkce jícnu. Tyto techniky se používají ve vysoce specializovaných institucích. Bernsteinův test spočívá v infuzi 0,1 N roztoku HC1 do jícnu, což v případě refluxní choroby vede ke vzniku typických příznaků. Tento test může být užitečný při diagnostice endoskopicky negativního gastroezofageálního refluxu.

Zavedení chromoendoskopie může umožnit identifikovat metaplastické a dysplastické změny v epitelu jícnu aplikací látek na sliznici, které odlišně barví zdravou a nemocnou tkáň.

Endoskopické ultrazvukové vyšetření jícnu je hlavní technikou pro identifikaci endofyticky rostoucích nádorů.

Diferenciální diagnostika

Bolest na hrudi se může objevit při různých onemocněních kardiovaskulárního systému, mediastina, dýchacích orgánů, zažívání, žeber, hrudní kosti atd. Diferenciální diagnostika bolestí jícnu je založena na charakteristikách a mechanismech jejich vzniku, což umožňuje jejich rozlišení od bolesti jiného původu, nejprve fronta na anginu pectoris.

Hlavní roli ve vzniku bolesti hrají poruchy motility jícnu. Dyskineze jícnu, zejména jeho difuzní spasmus, hypertenze dolního jícnového svěrače, nepropulzivní chaotické kontrakce dolní třetiny jícnu, tzv. „Louskáčkový jícen“, mohou být doprovázeny výskytem silné spastické bolesti. Podobný mechanismus způsobuje výskyt bolestivého syndromu při achalázické kardii: překážka ve formě neotevíracího srdečního svěrače podél cesty bolusu potravy způsobuje zvýšenou kontrakci jícnu doprovázenou výskytem bolesti.

Druhým faktorem v mechanismu bolesti je gastroezofageální reflux (GER), u kterého je důležitá peptická agrese žaludeční šťávy, někdy i obsahu duodena, pokud je spolu s GER přítomen i duodenogastrický reflux. Výsledná refluxní ezofagitida může být doprovázena bolestí na hrudi.

Navíc u GER dochází k natahování stěn jícnu, což také způsobuje bolest. Hlavní je, že GER je často příčinou hypermotorické dyskineze a s ní spojené spastické bolesti. Tento mechanismus bolesti je pozorován u 60 % pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou (GERD).

Bolest na hrudi může také způsobit ezofagitida jakékoli etiologie - peptická, kandidóza, herpetická, městnavá (pokud je u pacientů s achalázií kardií, strikturami, nádory jícnu narušena transezofageální pasáž). V závislosti na mechanismu výskytu se povaha bolesti liší.

Spastické bolesti s dyskinezí jícnu jsou paroxysmální povahy. Mohou být pálení, lisování, slzení, lokalizované za hrudní kostí, někdy vyzařující do krku, čelisti, zad, paží, zejména vlevo, doprovázené vegetativními projevy (pocit horka, pocení, chvění v těle). Tyto bolesti se objevují bez jasné souvislosti s příjmem potravy, mohou se objevit po jídle, v noci v klidu a při vzrušení a lze je zmírnit nitroglycerinem, douškem vody, prokinetikami a analgetiky.

U GERD jsou pozorovány další bolesti - neútočné, zhoršené ve vodorovné poloze a při předklonu těla, zmírněné změnou polohy těla a užíváním antacidů.

Bolest jícnu může být konstantní, tupá nebo pálivá. Podobné retrosternální bolesti jsou pozorovány u ezofagitidy jakékoli etiologie (peptická, herpetická, kandidální), vředů jícnu, dlouhodobé stagnace v jícnu při transezofageální pasáži u pacientů s achalázií cardia, s nádorem nebo strikturou jícnu, divertikulitida. Někdy u ezofagitidy a jícnových vředů se bolest objevuje pouze při polykání (odynofagie), závisí na povaze jídla a zesiluje při konzumaci kyselého, kořeněného, ​​velmi horkého nebo velmi studeného jídla.

Při aerofagii je pozorována zvláštní bolest na hrudi spojená s pocitem plnosti v epigastriu a nedostatkem vzduchu. Tato bolest po říhání zmizí.

V klinické praxi je třeba odlišit bolest způsobenou patologií jícnu od bolesti jiného původu – s infarktem myokardu, disekujícím aneuryzmatem aorty, plicní embolií, spontánním pneumotoraxem.

Absence známek ohrožení života pacienta retrosternální bolestí nevylučuje nutnost určit její zdroj. Obzvláště velké obtíže vznikají při diferenciální diagnostice bolesti jícnu s anginou pectoris.

Pseudokoronární (angině podobná) bolest při onemocněních jícnu je pozorována u 20–60 % pacientů, což často vede k chybné diagnóze. Koronarografie provedená pro bolest na hrudi neodhalí změny na koronárních tepnách ve 30 % případů. Na druhou stranu u starších pacientů se GERD a ischemická choroba srdeční (ICHS) často kombinují. V tomto případě může být bolest koronární a pseudokoronární.

S patologií jícnu závisí bolest nejen na objemu konzumovaného jídla, ale také na jeho povaze (ostré, velmi studené nebo horké). Mohou trvat déle než záchvat anginy pectoris a lze je zastavit změnou polohy těla, požitím doušku vody nebo antacid. U anginy pectoris lze v důsledku viscero-viscerálních reflexů pozorovat říhání a nevolnost, jako u bolesti jícnu, ale u anginy pectoris je zaznamenán depresivní duševní stav (strach z blížící se smrti), dušnost a slabost, což není typické. pro onemocnění jícnu.

Pokud klinické příznaky nemohou objasnit povahu bolesti, musí pacient nejprve vyloučit ischemickou chorobu srdeční. K tomu zjistěte přítomnost rizikových faktorů ischemické choroby srdeční (věk, pohlaví, dědičnost, arteriální hypertenze, hyperlipidemie atd.), identifikujte známky poškození kardiovaskulárního systému (hypertrofie levé komory, změny srdečních ozvů, šelesty ). K diagnostice ischemické choroby srdeční se používají instrumentální metody: denní monitorování EKG, cyklistická ergometrie, echokardiografie (v klidu a při zátěži), radionuklidové studie (perfuzní scintigrafie myokardu), a pokud tyto metody nejsou informativní, koronarografie.

Vyloučení závažné koronární patologie umožňuje důkladnější vyšetření jícnu.

Dostupnou a spolehlivou metodou diferenciální diagnostiky, která se objevila v poslední době, je rabeprazolový test - vymizení odpovídajících symptomů (bolest na hrudi nebo bronchopulmonální projevy) do 24 hodin po zahájení užívání 20 mg rabeprazolu. Tato metoda je založena na jedinečné schopnosti rabeprazolu, na rozdíl od jiných inhibitorů protonové pumpy, zmírnit příznaky GERD do 24 hodin.

Klasifikace. Podle losangeleské klasifikace, schválené Světovou organizací gastroenterologie v roce 1994, zahrnuje ezofagitida pouze takové změny v jícnu, při kterých dochází k poškození celistvosti sliznice ve formě erozí nebo vředů. Otok a zvýšený vaskulární vzor neposkytují důvody pro diagnostiku ezofagitidy. V souladu s tím byla podle endoskopických studií navržena nová klasifikace, která zahrnuje další formu onemocnění - neerozivní refluxní chorobu:

1. Neerozivní refluxní choroba (endoskopicky negativní GERD).

2. Erozivní refluxní choroba (endoskopicky pozitivní GERD):

Izolované eroze o průměru menším než 5 mm;

Izolované eroze o průměru větším než 5 mm;

Souvislé eroze mezi dvěma záhyby sliznice;

Eroze po celém obvodu sliznice; 3. Komplikace - vřed, striktura, Barrettův jícen.

Léčba gastroezofageální refluxní choroby (refluxní ezofagitida)

Léčba by měla být zaměřena na snížení refluxu, snížení škodlivých vlastností refluxátu, zlepšení clearance jícnu a ochranu sliznice jícnu.

V současné době jsou hlavní principy léčby GERD následující. Léčba GERD vyžaduje vysoké dávky léků nebo jejich kombinace. Pokud pacientovi není předepsána udržovací léčba, pak je pravděpodobnost relapsu erozivní ezofagitidy do jednoho roku 90%. Z toho vyplývá povinná potřeba udržovací léčby. Časový rámec pro účinnou léčbu erozivní ezofagitidy je 8-12 týdnů. To znamená, že základní léčba by měla být alespoň jeden měsíc a poté by měl pacient dostávat udržovací léčbu po dobu 6-12 měsíců.

Základem účinné antirefluxní léčby je u většiny pacientů změna životního stylu. V první řadě je nutné vyloučit kouření a normalizovat tělesnou hmotnost, vyvarovat se pití kyselých ovocných šťáv, potravin zvyšujících tvorbu plynů, dále tuků, čokolády, kávy, česneku, cibule, papriky, vyvarovat se pití alkoholu, velmi kořeněného, ​​pálivého nebo studená jídla a sycené nápoje.

Pacienti by se měli vyvarovat přejídání a neměli by jíst před spaním.

Zvedání čela lůžka s podpěrami výrazně snižuje intenzitu refluxu. Pacienti by měli být upozorněni na nežádoucí užívání léků, které snižují tonus dolního jícnového svěrače (teofylin, progesteron, antidepresiva, nitráty, antagonisté vápníku, enzymové přípravky obsahující žluč) a samy mohou způsobit zánět (nesteroidní antiflogistika doxycyklin, chinidin).

Je nutné se vyvarovat namáhání břišních svalů, předklánění, nošení utažených pásů, pásků apod.

Medikamentózní léčba zahrnuje známé skupiny léků.

1. Antacida a algináty jsou účinné při léčbě středně závažných a vzácně se vyskytujících symptomů, zejména těch, které vznikají v důsledku porušení doporučení týkajících se životního stylu. Používají se nevstřebatelná antacida tří generací: 1. generace - fosfolugel, 2. generace - aluminium-hořčíková antacida (Maalox, melanta, megalac, almagel), 3. generace - aluminium-hořčíková antacida v kombinaci s kyselinou alginovou (topapkan-topaal ). Algináty, vytvářející hustou pěnu na povrchu obsahu žaludku, se s každou epizodou refluxu vracejí do jícnu a poskytují terapeutický účinek. Za prvé díky obsahu antacidů působí kyselinoneutralizujícím účinkem a za druhé při vstupu do jícnu vytvářejí ochranný film, který vytváří gradient pH mezi sliznicí a lumen jícnu a chrání sliznici před agresivním vlivem žaludeční šťávy.

Antacida by měla být užívána často, 1-2 tablety nebo 1-2 dávková balení denně, obvykle 1,5-2 hodiny po jídle, 30-40 minut a na noc, v závislosti na závažnosti příznaků. Nejúčinnější v léčbě GERD jsou aluminium-hořčíková nevstřebatelná antacida 2. generace.

2. Prokinetika vedou k obnovení normálního fyziologického stavu jícnu, účinně zvyšují tonus dolního jícnového svěrače, posilují peristaltiku jícnu a zlepšují clearance jícnu. Prokinetika Motilium a Coordinax (cisaprid, Prepulsid) jsou prostředky patogenetické léčby GERD, normalizující motorické funkce horního zažívacího traktu. Motilium také vede k obnově normálního fyziologického stavu žaludku, obnovuje jeho aktivní peristaltiku a zlepšuje antroduodenální koordinaci.

Při léčbě endoskopicky negativní GERD v přítomnosti katarální ezofagitidy je motilium předepsáno v dávce 10 mg 4krát denně, coordinax - 10 mg 2krát denně. Používají se v komplexní terapii erozivní ezofagitidy spolu s inhibitory protonové pumpy.

Prokinetika, jako prostředek patogenetické léčby gastroezofageálního refluxu, by tedy měla být používána při léčbě středně těžkých symptomů na pozadí endoskopicky negativní GERD a katarální ezofagitidy jako monoterapie i jako součást komplexní terapie spolu s inhibitory protonové pumpy.

3. Při přítomnosti erozivní ezofagitidy je nutné předepsat inhibitory protonové pumpy. Inhibitory protonové pumpy velmi účinně kontrolují hladinu pH v dolní třetině jícnu. V důsledku zkrácení doby kontaktu kyseliny se sliznicí jícnu příznaky onemocnění klesají na intenzitě a rychle (během prvních 2 dnů) mizí. Toto silné potlačení produkce kyseliny je hlavním faktorem pro hojení erozivních a ulcerózních lézí sliznice jícnu u pacientů s GERD. Inhibitory protonové pumpy by měly být léčbou první volby při léčbě těžké ezofagitidy a léčba by měla trvat alespoň 8 týdnů.

Omeprazol, Pariet (rabeprazol) se používá v dávce 20 mg jednou denně po dobu osmi po sobě jdoucích týdnů.

Absolutní indikací udržovací terapie po dobu 6-12 měsíců je refluxní ezofagitida 3. a 4. stupně dle SavaryMillera, vznik peptických vředů, striktur jícnu a Barrettova jícnu.

4. Chirurgická léčba. Při neúčinnosti konzervativní léčby GERD se v posledních letech používá laparoskopická Nissenova fundoplastika, která přináší nižší pooperační mortalitu, rychlejší rehabilitaci ve srovnání s tradiční otevřenou (transtorakální) fundoplastikou a v 90 % případů dobré dlouhodobé výsledky.

Konzultace o léčbě pomocí metod tradiční orientální medicíny (akupresura, manuální terapie, akupunktura, bylinná medicína, taoistická psychoterapie a další nedrogové léčebné metody) se provádí v centrální čtvrti St. Petersburg (7-10 minut chůze od Vladimirské/ stanice metra Dostojevskaja), With 9:00 až 21:00, bez obědů a víkendů.

Již dlouho je známo, že nejlepšího účinku při léčbě nemocí se dosahuje kombinovaným použitím „západního“ a „východního“ přístupu. Doba léčby se výrazně zkracuje, snižuje se pravděpodobnost relapsu onemocnění. Protože „východní“ přístup kromě technik zaměřených na léčbu základního onemocnění věnuje velkou pozornost „čištění“ krve, lymfy, cév, trávicího traktu, myšlenek atd. – často je to dokonce nutná podmínka.

Konzultace je bezplatná a k ničemu Vás nezavazuje. na ní Všechna data z vaší laboratoře a instrumentálních výzkumných metod jsou velmi žádoucí za posledních 3-5 let. Tím, že strávíte pouhých 30-40 minut svého času, se dozvíte o alternativních léčebných metodách, učte se Jak můžete zvýšit účinnost již předepsané terapie?, a hlavně o tom, jak můžete s nemocí bojovat sami. Možná budete překvapeni, jak logicky bude vše strukturováno a pochopení podstaty a důvodů - první krok k úspěšnému vyřešení problému!