Лигиране на аксиларната артерия
Линията на проекцията на артерията минава на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов) или е възходящо продължение на медиалния жлеб на рамото (според до Лангенбек). Ръката е в позиция на абдукция. Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm над коракобрахиалисния мускул, на 1-2 cm навън от проекционната линия. Дисектират се подкожната тъкан и повърхностната фасция.
Правилната фасция се изрязва по протежение на набраздена сонда. Коракобрахиалисният мускул се измества навън с кука и медиалната стена на фасциалната обвивка на мускула се срязва през сондата. Артерията лежи зад медианния нерв или във вилицата, образувана от медиалните и страничните крака на нерва. Отвън е n. musculocutaneus, медиално - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, гръб - n. radialis. Аксиларната вена, чието нараняване е опасно поради възможността от въздушна емболия, трябва да остане медиално на оперативната рана. Артерията е лигирана.
Колатералното кръвообращение след лигиране на аксиларната артерия се осъществява от клоните на субклавиалната артерия (aa. transversa colli, suprascapularis) и аксиларната артерия (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).
Лигиране на брахиалната артерия
Линията на проекцията на артерията съответства на медиалния жлеб на рамото, но за да се приближи до съда, се препоръчва да се използва кръгов подход, за да се избегне нараняване или участие на средния нерв в белега. Ръката е в позиция на абдукция. Прави се разрез с дължина 5-6 cm по протежение на медиалния ръб на мускула на бицепса brachii, 1-1,5 cm навън и пред линията на проекцията. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция се дисектират слой по слой. Мускулът на бицепса, който се появява в раната, се прибира навън с кука. След дисекция на задната стена на бицепс вагината, разположена над артерията, средният нерв се избутва навътре с тъпа кука, брахиалната артерия се изолира от придружаващите я вени и се лигира.
Колатералното кръвообращение се осъществява от клоните на дълбоката брахиална артерия с рецидивиращите клонове на улнарната и радиалната артерия.
Лигиране на радиална артерия
Линията на проекцията на радиалната артерия свързва средата на лакътя с точката на пулса. Ръката е в супинирано положение. По проекцията на съда се прави разрез на кожата с дължина 6-8 см. Правилната фасция се отваря с помощта на набраздена сонда и се открива радиалната артерия с придружаващите я вени. В горната половина на предмишницата преминава между m. brachioradialis (отвън) и m. pronator teres (отвътре), придружен от повърхностния клон на радиалния нерв, в долната половина на предмишницата - в жлеба между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На изолираната артерия се прилага лигатура.
Лигиране на улнарната артерия
Проекционната линия преминава от вътрешния кондил на раменната кост до пизиформната кост. Тази линия съответства на хода на лакътната артерия само в средната и долната третина на предмишницата. В горната трета на предмишницата местоположението на улнарната артерия съответства на линията, свързваща средата на лакътя с точка, разположена на границата на горната и средната трета на медиалния ръб на предмишницата. Ръката е в супинирано положение.
По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. След дисекция на собствената фасция на предмишницата, мускулът flexor carpi ulnaris се изтегля навътре с кука и се въвежда в пролуката между този мускул и повърхностния мускул flexor digitorum. Артерията се намира зад дълбокия слой на собствената фасция на предмишницата. Придружава се от две вени, а лакътният нерв се намира извън артерията. Артерията е изолирана и лигирана.
Лигиране на бедрената артерия
Проекционната линия с крайник, завъртян навън и леко огънат в коленните и тазобедрените стави, минава от средата на ингвиналния лигамент до медиалния бедрен кондил. Лигирането на артерията може да се извърши под ингвиналния лигамент, в бедрения триъгълник и феморопоплитеалния канал.
Лигиране на феморалната артерия в бедрения триъгълник. С помощта на разрез с дължина 8-9 cm по линията на проекцията кожата, подкожната тъкан, повърхностната и лата фасция на бедрото се дисектират слой по слой. На върха на триъгълника сарториусният мускул се прибира навън с тъпа кука. Чрез разрязване на задната стена на вагината на сарториусния мускул с помощта на набраздена сонда се разкриват бедрените съдове. С помощта на лигатурна игла се поставя конец под артерията, която лежи върху феморалната вена, и съдът се лигира. Колатералното кръвообращение при лигиране на бедрената артерия под началото на дълбоката феморална артерия се осъществява от клоните на последната.
Лигиране на подколенната артерия
Положението на пациента е по корем. Проекционната линия се изчертава през средата на подколенната ямка. С разрез с дължина 8-10 cm се дисектират кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. Под фасцията във влакното преминава n. tibialis, който внимателно се прибира навън с тъпа кука. Подколенната вена се намира под нея, а още по-дълбоко и малко навътре в тъканта близо до бедрената кост се изолира и лигира подколенната артерия. Колатералното кръвообращение се осъществява от клонове на артериалната мрежа на колянната става.
Лигиране на предната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията свързва средата на разстоянието между главата на фибулата и tuberositas tibiae със средата на разстоянието между глезените. По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. След дисекция на подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция m. се ретрахира медиално с куки. tibialis anterior и латерално - m. дълъг екстензор на пръстите. В долната трета на крака трябва да проникнете между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерията с придружаващите я вени е разположена върху междукостната мембрана. Извън него се намира дълбокият перонеален нерв. Изолираната артерия се лигира.
Лигиране на задната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията минава от точка на 1 см отзад от вътрешния ръб на тибията (отгоре) до средната точка на разстоянието между медиалния малеол и ахилесовото сухожилие (отдолу).
Лигиране на задната тибиална артерия в средната трета на крака. По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. Подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция на крака се дисектират слой по слой. Медиалният ръб на коремния мускул се прибира назад с кука. Солеусният мускул се разрязва по влакната на 2-3 см от линията на прикрепването му към костта и ръбът на мускула се издърпва назад с кука. Артерията се намира зад дълбокия слой на правилната фасция на крака, който се дисектира по протежение на набраздена сонда. Артерията се отделя от придружаващите я вени и тибиалния нерв, преминаващ навън, и се лигира съгласно общите правила.
При лигиране на субклавиалната артерия под ключицата, разрезът се прави 2 cm под и успоредно на последната. Разрязват се кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция. Големият гръден мускул (m.pectoralis major), заедно с покриващата го фасция, се отрязва от ключицата косо надолу и навън. След това внимателно се отваря стерноклавикуларната фасция (f.clavipectoralis) и се открива малкият гръден мускул (m. pectoralis minor). По протежение на горния ръб на последния се намира субклавиалната артерия, медиално от която лежи вената, а латерално брахиалният сплит (фиг. 9).
Фигура 9. Откриване на субклавиалната артерия под ключицата. 1 - кожа с подкожна мастна тъкан; 2 - голям гръден мускул; 3 - малък гръден мускул; 4 - субклавиална вена; 5 - субклавиална артерия; 6 - стволове на брахиалния сплит
Колатералното кръвообращение по време на лигирането на субклавиалната артерия се развива чрез анастомози a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, както и анастомози на клоновете на a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и a. thoracica suprema.
Лигиране на аксиларната артерия (a. axillaris).
Лигирането на аксиларната артерия се извършва на две места: на изхода от под ключицата и в аксиларната ямка. Степента на лигиране на артериите зависи от целта на операцията. Ако лигирането се извършва поради нараняване на артерия, тогава, за да се запази храненето на крайника, трябва да се стремим да го лигираме над началото на подлопатъчната артерия (a. subscapularis), тъй като се създава колатерален път през анастомотичната система към запълват брахиалната артерия (a. brachialis).
Лигиране на аксиларната артерия на изхода от под ключицата.
Пациентът се поставя върху възглавница; ръката му се отделя от гърдите и се изтегля донякъде, така че жлебът между делтоидния и големия гръден мускул (sulcus deltoideopectoralis) да се вижда по-ясно. Започвайки от ключицата, по посочения жлеб се прави наклонен разрез с дължина 8-20 cm. След отваряне на кожата и подкожната тъкан се открива страничната сафенозна вена на ръката (v. cephalica). Вената се отклонява нагоре, прониква тъпо през тъканта между делтоидния (m. deltoideus) и големия гръден мускул (m. pectoralis major) и достига плътно опъната фасция - f.deltoideopectoralis, под която са разположени съдовете. Торакоакромиалната артерия (a.thoraco-acromialis) излиза през тази фасция, която се пресича между лигатурите. Фасцията е разделена тъпо, под която лежи малкият гръден мускул (m. pectoralis minor). По протежение на медиалния ръб на този мускул по-дълбокият слой на фасцията е глупаво избутан, медиално се намира аксиларната вена (v.axillaris), която е изтеглена надолу, а по-дълбоко, зад нея, лежи артерията.
Лигиране на аксиларната артерия в аксиларната ямка.
Ръката на пациента се отделя от тялото под ъгъл, по-голям от правата линия, и се поставя в положение междинно между пронация и супинация. Чувства се напрегнатият при това мускул (m.coracobrachialis), който може да служи като проводник, тъй като аксиларната артерия лежи точно под този мускул. Медиалният ръб на този мускул съответства на предната граница на окосмената част на аксилата. Прави се надлъжен разрез по границата на средната и предната трета на аксилата, открива се медиалният ръб на коракобрахиалисния мускул и се дисектира фасцията му. Открива се дебелата аксиларна вена, която заема цялото хирургично поле. Под него е лесно да се открие дебелият радиален нерв (n. Radialis), който изчезва в дълбините. Когато търсите артерия, трябва да запомните, че средният нерв (n. medianus) е близо до медиалния ръб на коракобрахиалисния мускул. За да различите нерв от артерия, трябва да го проследите нагоре; тогава ще се види как се образува от медиалния и страничния ствол на брахиалния сплит. Зад страничния ръб на този нерв има по-тънък мускулно-кожен нерв (n. musculocutaneus.). Лакътният нерв (n. ulnaris) се открива чрез издърпване на средния нерв навън. Ако едновременно издърпате улнарния нерв навътре, аксиларната артерия ще бъде изложена (Фигура 10).
Ориз. 10. Излагане на аксиларната артерия в аксиларната ямка 1- coracobrachialis мускул; 2- аксиларна артерия; 3- среден нерв; 4-улнарен нерв; 5- аксиларна вена.
Колатерално кръвообращение при лигиране на аксиларната артерия в горния й отдел, т.е. централно за произхода на a. subscapularis, както и aa. circumflexae humeri anterior et posterior, се възстановява чрез отдалечени странични дъги, от които най-важните:
1) r. descendens a. transversae colli - a. subscapularis (чрез разклонението си – a. circumflexa scapulae);
2) а. transversa scapulae (от a. subclavia) – aa. circumflesae scapulae и humeri posterior;
3) междуребрени клонове a. thoracica interna – a. thoracica lateralis, понякога a. thoraco-acromialis, както и чрез локални дъги, съдържащи се в съседните мускули.
При лигиране на аксиларната артерия към периферията от основните й клонове, споменати по-горе, шансовете за пълно възстановяване на кръвообращението са по-малки, тъй като само колатералите между a. profunda brachii и aa. circumflexae humeri мравка. и пост. и локални мускулни колатерали, относително по-слабо развити.
Лигиране на брахиалната артерия (a. brachialis).
Лигирането на брахиалната артерия се извършва под началото на дълбоката брахиална артерия (a. profunda brachii), която е основният колатерален път.
Ръката на пациента се прибира по същия начин, както при лигиране на аксиларната артерия. Типично място за артериална лигатура е средната трета на рамото.
Лигиране на брахиалната артерия в средната трета на рамото.
За да се разкрие брахиалната артерия, се прави разрез по медиалната граница на двуглавия брахиален мускул. Изрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция и фасцията на рамото. Двуглавият раменен мускул (m.biceps brachii) се изтегля навън, артерията се изолира от близките нерви и вени и се лигира (фиг. 11).
Колатералното кръвообращение е добре възстановено с помощта на анастомози на дълбоката брахиална артерия с a. рецидивиращ радиален; аа. collaterales ulnares sup. и инф., c a. recurrens ulnaris и клонове на интрамускулни съдове.
Фиг. 11. Откриване на брахиалната артерия в областта на рамото. 1- бицепс brachii мускул; 2- среден нерв; 3- брахиална артерия; 4-улнарен нерв; 5- брахиална вена; 6- медиален кожен нерв на предмишницата.
Лигиране на брахиалната артерия в кубиталната ямка.
Ръката се отделя от тялото и се поставя в позиция на силна супинация. Усеща се сухожилието на бицепса. Прави се разрез по лакътния ръб на това сухожилие. Средната вена на лакътя (v. mediana cubiti) навлиза в разреза на подкожието, който се пресича между две лигатури.
Внимателно дисекция на тънкия слой на фасцията разкрива сухожилието на бицепса; след това lacertus fibrosus става видим, вървящ косо отгоре надолу. Това разтягане на сухожилието се подрязва внимателно по посока на кожния разрез.
Непосредствено под него лежи артерия, придружена от вена. Когато търсите артерия, трябва да запомните, че съдът е доста близо под кожата и затова трябва да вървите бавно, внимателно и стриктно на слоеве.
Лигирането на брахиалната артерия в кубиталната ямка е безопасно, тъй като кръговото кръвообращение може да се развие през няколко анастомотични пътя, които изграждат артериалната мрежа на лакътя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. В този случай колатералните артерии се анастомозират със съответните връщащи.
Лигиране на радиалните и улнарните артерии
(a.radialis, a.ulnaris)
Лигирането на улнарните и радиалните артерии се извършва на различни нива на предмишницата.
Лигиране на радиалната артерия в мускулната част.
С ръка в супинирано положение се прави разрез по медиалния ръб на брахиорадиалния мускул на границата на горната и средната трета на предмишницата; прорежете плътната фасция на предмишницата. Брахиорадиалният мускул се изтегля към радиалната страна, като в същото време се премества групата флексори (m. flexor carpi radialis и в дълбочина m. flexor digitorum superficialis) към лакътната страна. Тук, под много тънък фасциален слой, артерията и нейните вени лесно се откриват.
Тук минава тънък повърхностен клон на радиалния нерв (ramus superficialis n. Radialis) с радиалната артерия, но не непосредствено до съдовете, а малко по-далеч от радиалната страна, скрит под брахиорадиалния мускул (фиг. 12).
Лигиране на радиалната артерия в участъка на сухожилието.
Прави се къс надлъжен разрез между сухожилията на лакътния флексор и сухожилието на брахиорадиалния мускул, плътната фасция се дисектира и се идентифицират радиалната артерия и вените; Радиалният нерв вече не придружава артерията тук.
Ориз. 12. Оголване на радиалната артерия в средната трета на предмишницата. 1- радиална артерия; 2- радиална вена; 3- повърхностен клон на радиалния нерв; 4- брахиорадиален мускул.
Лигиране на улнарната артерия в мускулната част.
За лигиране на улнарната артерия в мускулния участък се прави разрез в горната трета на предмишницата по проекционната линия. Разрезът трябва да бъде доста дълъг, тъй като артерията е дълбока. Фасцията на предмишницата е дисектирана, сухожилието на флексорния карпи ulnaris, легнало
доста далеч от лакътната страна. В този случай те често правят грешката да се приближат твърде близо до средната линия на предмишницата между мускулните снопове на повърхностния флексор на пръстите. Когато се намери ръбът на flexor ulnaris, разпространявайки тъканите, те навлизат между flexor ulnaris и flexor digitorum superficialis и откриват артерията, лежаща върху flexor digitorum profundus и покрита от деликатната дълбока фасция. По лакътния ръб лежи дебелият улнарен нерв.
Лигиране на улнарната артерия в участъка на сухожилията.
На радиалния ръб на сухожилието на улнарния флексор се прави къс кожен разрез, открива се улнарната артерия, а до нея от лакътната страна е улнарният нерв (фиг. 13).
Ориз. 13. Откриване на улнарната артерия в долната трета на предмишницата. 1 - улнарна артерия; 2 - улнарен нерв; 3 - повърхностен флексор на пръстите; 4 - flexor carpi ulnaris.
Лигирането на улнарните и радиалните артерии в смисъл на възстановяване на кръвообращението не застрашава никакви усложнения.
Лигиране на повърхностната палмарна дъга
(arcus palmaris superficalis).
Повърхностната палмарна дъга се разкрива чрез разрез, направен в средната трета на линията, свързваща пиковидната кост със страничния край на палмарната дигитална гънка на показалеца. Кожата, подкожната тъкан и палмарната апоневроза се дисектират, под които се разкрива повърхностната палмарна дъга (фиг. 14).
Ориз. 14. Оголване на повърхностната палмарна дъга.
ОТКЛЮЧВАНЕ НА НЕРВИ НА ГОРЕН КРАЙНИК
Откриване на медианния нерв (n.medianus)
Средният нерв в рамото минава до брахиалната артерия. Следователно в рамките на рамото се излага по същите правила като артерията.
На предмишницата се разкрива чрез разрез, направен в средата на предната повърхност, с дължина 3-4 cm, завършващ на дисталната радиокарпална гънка. Кожата, подкожната мастна тъкан и фасцията се дисектират. Чрез дисекция на фасцията се установява, че нервът лежи между сухожилията на повърхностния дигитален флексор (m. flexor digitorum superficialis) и сухожилията на дълбокия дигитален флексор (m. flexor digitorum profundus) (фиг. 16).
Откриване на радиалния нерв (n. radialis)
Тъй като по пътя си около раменната кост тя е в непосредствена близост до нея, тя често се наранява, когато тази кост е повредена.
Ръката на пациента се сгъва в лакътната става и се поставя по корем. След това, под делтоидния мускул (m. deltoideus), те сондират дългата глава на мускула на трицепса brachii (m. tricipitis), правят разрез по страничния ръб на този мускул, влизат в пролуката между дългите и страничните глави на мускул до костта и тук се намира радиалният нерв. В долната половина на рамото се прави разрез в жлеба между сухожилието на двуглавия мишничен мускул и брахиорадиалния мускул (m. brachioradialis) В задния ъгъл на раната трицепсният мускул се изтегля назад и след това два в дълбините стават видими мускули, чиято посока на влакната приблизително съвпада с посоката на крайния разрез - това са брахиорадиални и брахиалисни мускули. Двата мускула се раздалечават рязко и разположеният близо до костта нерв се оголва.
В сгъвката на лакътя радиалният нерв се разкрива най-добре чрез разрез, направен по ръба на брахиорадиалния мускул. При странично издърпване на този мускул радиалният нерв се намира на повърхността на m. supinatoris. Именно на това място тя се разделя на своите дълбоки и повърхностни клонове (ramus profundus и ramus superficialis) (фиг. 15).
Ориз. 15. Оголване на радиалния нерв на рамото. 1 - делтоиден мускул; 2 - радиален нерв; 3 - брахиалис мускул; 4 - външна глава на мускула на трицепса брахи; 5 - заден кожен нерв на предмишницата.
Ориз. 16. Оголване на медианния и лакътния нерв в предмишницата. 1 - повърхностен флексор на пръстите; 2 - улнарен нерв; 4 - среден нерв; 5 - дълбок флексор на ръката; 6 - дорзален клон на лакътния нерв; 7 - flexor carpi ulnaris.
Откриване на лакътния нерв (n. ulnaris)
На рамото улнарният нерв се разкрива чрез разрез, минаващ малко по-назад от жлеба между двуглавия брахиален мускул (m. biceps) и медиалната глава на триглавия брахиален мускул (m. tricipitis). След дисекция на кожата и подкожната тъкан се открива белезникава ивица междумускулна фасция, отзад на която се вижда медиалната глава на трицепс брахии мускул. Глупаво се движат по-дълбоко, те намират улнарния нерв на предната повърхност на този мускул.
В лакътя се прави разрез между израстъка на лакътната кост (Olecranon) и медиалния епикондил на раменната кост. Чрез дисекция на нативната фасция се оголва лакътния нерв, който лесно се палпира през кожата.
На предмишницата лакътният нерв се разкрива със същия разрез като улнарната артерия (фиг. 16).
ТОПОГРАФСКО-АНАТОМИЧНА ОБОСНОВКА И ТЕХНИКА ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА НОВОКАЙНОВИ БЛОКОВЕ
Блок на брахиалния плексус по Kulenkapf.
Показания:нелечима невралгия по време на операции на горен крайник и раменна става.
Техника:Блокирането на брахиалния плексус може да се извърши при легнало или седнало положение на пациента. Ръката от страната на инжектиране се издърпва надолу, иглата след предварителна анестезия на кожата се вкарва на 1,5 cm над средата на горния ръб на ключицата към спинозния трети гръден прешлен на дълбочина 3 cm и 20 ml от инжектира се 2% разтвор на новокаин (фиг. 17). Разтворът навлиза в дълбокото клетъчно пространство на външния цервикален триъгълник под V фасцията на шията във фасциалните обвивки на сноповете на брахиалния плексус и в обвивката на субклавиалната артерия. Новокаинът прониква надолу само до долния ръб на ключицата, където топографията на стволовете на брахиалния плексус се променя по отношение на субклавиалната артерия. Анестезията настъпва в рамките на 30 минути и продължава 1,5 – 2 часа. Когато разтворът се инжектира директно в плексуса, както се вижда от облъчването на болката в крайника, облекчаването на болката настъпва незабавно. При блокиране на брахиалния плексус са възможни наранявания на купола на плеврата, парализа на крайника и диафрагмата.
Ориз. 17. Точки на приложение на новокаин за вагосимпатикова блокада според A.V. Вишневски (А); брахиален плексус по Kulenkanpf (B). Линията показва проекцията на външната югуларна вена.
Проводна анестезия на ръката според Браун-Усолцева.
Показания:хирургично лечение на рани на ръката, отваряне на повърхностни флегмони на ръката.
Техника: на гърба на ръката на нивото на границата на средната и проксималната трета на метакарпалните кости, съответно междукостните пространства, се прави интрадермално инжектиране на 0,25% разтвор на новокаин с тънка игла (фиг. 18) . След това вземете по-дебела игла и бавно я прокарайте през междукостното пространство до подкожната тъкан на дланта, като утаявате 0,5% разтвор на новокаин, за да придвижите иглата. 8-10 ml разтвор на новокаин се инжектират последователно във всяко междукостно пространство, което се разпределя в клетъчните пространства: субгалеалния гръб на ръката, дълбокото (субгалеалното) и повърхностното (субгалеалното) средно фасциално легло на дланта, тенера и хипотенера . Клоновете на улнарния, средния и радиалния нерв, които инервират ръката, преминават през тези клетъчни пространства.
Проводна анестезия на пръста
според Оберст-Лукашевич .
Показания:хирургично лечение на рани на пръстите, отваряне на престъпници в областта на ноктите и средните фаланги.
Техника: турникет се прилага върху основата на пръста, дистално към който се правят две инжекции отстрани на дорзалната повърхност на основната фаланга (фиг. 18). В областта на инжектиране се инжектира 1% разтвор на новокаин (1-2 ml) и това блокира дорзалните нерви на пръста, след което иглата се прокарва към палмарната повърхност и палмарните нерви се блокират. Анестезията настъпва в рамките на 5-10 минути. Блокадата на нервните стволове на пръста може да се извърши без прилагане на турникет, но прилагането му предотвратява кървенето от хирургическата рана, което позволява хирургическата интервенция да се извърши при по-благоприятни условия.
Ориз. 18. Точки на приложение на новокаин по време на блокади според Оберст-Лукашевич (а); Браун-Усолцева (б).
ПРОЕКЦИИ НА АРТЕРИИ И НЕРВИ
ДОЛЕН КРАЙНИК
БУТАЛЕН РЕГИОН
(regio glutea)
Горни глутеални съдове и нерв(a., v. et n.glutealis superiorеs) се проектират на границата на средната и средната трета на линията, свързваща горния заден илиачен бодил с върха на големия трохантер. Тази точка съвпада с позицията на супрагириформения отвор (фиг. 19).
Долни глутеални съдове и нерв(a., v. et v. glutealis inferiorеs) се проектират в точка, разположена малко под средата на линията, свързваща горния заден илиачен бодил със страничния ръб на седалищния туберозитет. Тази точка съвпада с позицията на infrapiriform foramen (фиг. 19).
Ориз. 19. Точка на проекция на горните глутеални съдове и нерв (а) и долните глутеални съдове и нерв (b).
В същата точка се проектира изходът към глутеалната област на седалищния нерв, задния кожен нерв на бедрото, пудендалните съдове и нерва.
Горните проекции на кръвоносни съдове и нерви идентифицират области, които трябва да се избягват по време на интрамускулни инжекции. Горният страничен квадрат на глутеалната област е безопасен за интрамускулни инжекции.
ОБЛАСТ НА БЕДРАТА
(regio femoris)
Феморална артерия и вена(a.v.femorales) се проектират по линия, свързваща точката на границата между средната и медиалната трета на ингвиналната гънка със задния ръб на медиалния кондил на бедрената кост.
При определяне на тази проекция крайникът трябва да бъде леко огънат в коленните и тазобедрените стави и завъртян навън (фиг. 20).
Феморален нерв(n.femoralis) се проектира върху предната повърхност на бедрото на границата на външната и средната трета на ингвиналната гънка.
Проекция седалищен нерв (n.ischiaticus) минава по вертикална линия от точка, разположена в средата на разстоянието между задния ръб на големия трохантер и седалищната туберкулоза до точка в средата на ширината на подколенната ямка (фиг. 21) .
Проекция голяма сафенозна вена на бедрото (v.savena magna) минава по линия, минаваща от задния ръб на медиалния феморален кондил нагоре до точка, разположена на границата на медиалната и средната трета на ингвиналната гънка.
Изходна точка външен кожен нерв на бедрата (n.cutaneus femoris lateralis) се намира медиално и под предния горен илиачен бодил. Това съответства на жлеба между мускула на сарториуса и широкия мускул на тензорната фасция.
Изходна точка под кожата заден кожен нерв на бедрото (n.cutaneus femoris posterior) се проектира в средата на глутеалната гънка.
Фиг.20. Проекция на бедрената артерия и вена (а); бедрен нерв
Фиг.21. Проекция на седалищния нерв.
ОБЛАСТ НА КОЛЕНАТА
(regio род)
Проекция на нервно-съдовия сноп на подколенната област ( подколенна артерия, вена и тибиален нерв ) (a.v. poplitеa et n. tibialis) се определя от линията, свързваща горния и долния ъгъл на подколенната ямка.
Мястото на разделяне на поплитеалната артерия е разположено в долния ъгъл на поплитеалната ямка, което съответства отпред на тибиалната туберкулоза (фиг. 22).
Проекция общ перонеален нерв (n.peroneus communis) съответства на дължината на задния вътрешен ръб на сухожилието на бицепса. В областта на главата на фибулата нервът се отклонява донякъде от сухожилието и лежи върху задната повърхност на главата на фибулата. В този момент нервът се палпира под формата на връв, която върви косо отзад надолу и напред.
Ориз. 22. Проекция на подколенните съдове (а); тибиален нерв (b).
(v.savena magna et n.savenus) се проектира в точка, разположена зад медиалния кондил на бедрената кост.
Малка сафенозна вена(v.savena parva) се проектира по линия, свързваща долния ъгъл на подколенната ямка с точка, разположена в средата на ширината на подколенната ямка, която съответства на вдлъбнатината, образувана от главите на стомашно-чревния мускул.
ОБЛАСТ НА ПЯЩАЛА
(regio cruris)
Предна тибиална артерия и дълбок перонеален нерв(a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) се проектират по линия, начертана от точката, свързваща средата на разстоянието между израстъка на тибията и главата на фибулата до точката в средата на разстоянието между глезените (фиг. 23).
Ориз. 23. Проекция на предната тибиална артерия, дълбок перонеален нерв (а) и артерия дорзалис педис (б).
Изходна точка повърхностен перонеален нерв (n.peroneus superficialis) под кожата се намира на границата на средната и долната трета на крака между дългия екстензор на пръстите и перонеалните мускули.
Задна тибиална артерия и тибиален нерв(a.tibialis posterior et n.tibialis) се проектират по линията, свързваща средата на ширината на подколенната ямка със средата на разстоянието между медиалния малеол и ахилесовото сухожилие (фиг. 24).
Ориз. 24. Проекция на задната тибиална артерия и тибиален нерв.
Перонеална артерия(a.peronea) се проектира в средната и долната третина на линия, изтеглена от долния ъгъл на подколенната ямка и страничния малеол.
Голяма сафенозна вена и сафенозен нерв
Малка сафенозна вена
Голяма сафенозна вена и сафенозен нерв(v.saphena magna et n. saphenus) се проектират по протежение на линия, свързваща точка, разположена един напречен пръст пред медиалния малеол със задната повърхност на медиалния кондил на бедрената кост.
Малка сафенозна вена(v.saphena parva) се проектира по линията, свързваща страничния ръб на ахилесовото сухожилие с долния ъгъл на подколенната ямка.
ЗОНА НА КРАКАТА
(regio pedis)
Проекция артерия дорзалис на краката (a.dorsalis pedis) се определя от линията, свързваща средата на разстоянието между двата глезена с първото интердигитално пространство. Пулсационната точка на артерията се определя навън от сухожилието на дългия екстензорен полицис (фиг. 23).
Дълбок перонеален нерв(n.peroneus profundus) (терминален клон) се проектира на нивото на първото интерметатарзално пространство.
дивизия задна тибиална артерия и тибиален нерв (a.tibialis posterior et n.tibialis) се проектира в средата на разстоянието между задния ръб на медиалния малеол и калценалния туберкул.
Вътрешна плантарна артерия и нерв на стъпалото със същото име (a. plantaris medialis et n.plantaris medialis) се проектират по протежение на линия, начертана от средата на разстоянието между задния ръб на медиалния малеол и калценалния туберкул до първото интердигитално пространство (фиг. 25).
Външна плантарна артерия и нерв на стъпалото със същото име (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) се проектират по протежение на линия, прекарана от средата на разстоянието между задния ръб на медиалния малеол и калценалния туберкул до четвъртото интердигитално пространство (фиг. 25).
Ориз. 25. Проекция на вътрешни (а) и външни (б) плантарни артерии и вени.
ОТКЛЮЧВАНЕ НА СЪДОВЕ И НЕРВИ
ДОЛЕН КРАЙНИК
ЕКСПОЗИЦИЯ И ЛИГИРАНЕ НА СЪДОВЕ
ДОЛЕН КРАЙНИК
Лигиране на външната илиачна артерия (а. външна илиака)
Разрез с дължина 12-15 cm се прави успоредно на пупартовия лигамент, на 1 cm над него, така че средата на разреза да съвпада с проекционната линия на артерията. За да се избегне увреждане на семенната връв, вътрешният край на разреза трябва да бъде на разстояние 3 см от туберкулум пубикум.
Кожата с подкожната тъкан, повърхностната фасция и ламина Томпсън се дисектират.
Vasa epigastrica superficialis, открита в тъканта, се срязва между две лигатури.
Апоневрозата на външния наклонен мускул се дисектира с помощта на набраздена сонда.
Долните ръбове на вътрешните наклонени и напречните коремни мускули се изтеглят нагоре с тъпа кука, след което става видима напречната фасция.
Напречната фасция се дисектира по набраздената сонда и прониква в разположения свободен слой мастна тъкан (tunica adiposa).
Тъканта тъпо се раздалечава и се открива външната илиачна артерия.
На лигатурна игла на Cooper, над началото на a. epigastricae inferior и a. circumflexae ilium profunda, под артерията се поставя лигатура, като се внимава да не се увреди съседната едноименна вена (фиг. 26).
Анастомозите между a. участват в развитието на колатералното кръвообращение. epigastrica superior et a. epigastrica inferior, aa. glutea superior et inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria и др. circumflexa femoris medialis.
Лигиране на феморалната артерия ( а. femorales)
Лигирането на бедрената артерия се извършва: 1) под ингвиналния лигамент над и под началото на дълбоката бедрена артерия (a. profunda femoris) 2) в адукторния канал (канал на Хънтър).
Превръзка под ингвиналния лигамент.
При отстраняване на крайник, за да се избегне кървене от клоните на дълбоката феморална артерия, бедрената артерия се лигира над началото на дълбоката феморална артерия.
Фиг.26. Откриване на външната илиачна артерия
1 - генитално-бедрен нерв; 2 - външна илиачна артерия;
3 - външна илиачна вена; 4 - долна епигастрална артерия;
5 - външен илиачен лимфен възел; 6 - апонвроза на външния наклонен мускул на корема; 7 - илиачна фасция; 8 - вътрешен наклонен коремен мускул; 9 - напречен коремен мускул;
10 - перитонеума; 11- напречна фасция; 12 - плоча Thomson.
Ако искате да спасите крайник и да лигирате артерия поради нейното нараняване, тогава трябва да лигирате феморалната артерия под началото на дълбоката феморална артерия, която е основният страничен път за кръвоснабдяването на подлежащата част на крайника .
За да направите това, се прави надлъжен разрез с дължина 6-8 cm, който започва от средата на ингвиналния лигамент и е насочен надолу по проекционната линия на артерията (фиг. 27). След разрязване на кожата и повърхностната фасция, в някои случаи те веднага стигат до фасцията lata и излагат нейния ръб с форма на полумесец, докато в други е необходимо внимателно и постепенно да се премине през слоя подкожна мазнина, съдържащ лимфните възли. След това фасцията lata на бедрото се срязва надолу по посока на кожната рана, като се отваря обвивката на бедрените съдове, разположени тук много повърхностно.
Ориз. 27. Оголване на феморалната артерия под ингвиналния лигамент. 1- феморална артерия; 2- феморална вена.
Колатералното кръвообращение се възстановява чрез анастомози между a.glutea inferior et a. circumflexa femoris lateralis, pudenda esterna и др. Pudenda interna, a. obturatoria и др. circumflexa femoris medialis и др.
Лигиране на феморалната артерия в триъгълника на Скарп.
По линията на проекцията се прави разрез на кожата с дължина 8-9 cm, така че долният му край да е на 13-15 cm под пупартовия лигамент. Подкожната тъкан се дисектира послойно и f. superficialis.
Срежете по дължината на набраздената сонда f. лата. Ръб m. sartorii се изтегля навън с тъпа кука. Задната стена на вагината на сарториусния мускул, през която се виждат съдовете, се дисектира внимателно с помощта на набраздена сонда.
Артерията се изолира и от вътрешната й страна се поставя лигатура върху игла на Дешан, под началото на a. profundae femoris.
Колатералното кръвообращение се възстановява поради a. profundae femoris.
Неблагоприятно ниво за лигиране на артериални стволове на горния крайник е крайният участък на аксиларната артерия след началото на субскапуларната артерия и началният участък на брахиалната артерия преди началото на дълбоката брахиална артерия (2).
Лигирането на аксиларната артерия над нивото на произхода на субскапуларната и брахиалната (1), както и под началото на дълбоката брахиална артерия и горната колатерална улнарна артерия (4) е безопасно и не е придружено от развитие на остър исхемия на крайника. Нивото на лигиране на брахиалната артерия под началото на дълбоката брахиална артерия (3) е приемливо, но е по-малко безопасно от четвъртото ниво. Изолираното лигиране на всяка друга главна артерия на ръката по правило не застрашава развитието на декомпенсация на кръвообращението в дисталните части на горния крайник.
В долния крайник тежките исхемични нарушения са най-вероятни, когато феморалната артерия е лигирана над началото на дълбоката феморална артерия (1) и подколенната артерия по цялата й дължина (4). Лигирането на феморалната артерия на върха на феморалния триъгълник под началото на дълбоката феморална артерия (2) и в средната трета на сегмента (3) е безопасно и приемливо при наранявания на артериалния ствол. Изолираното лигиране на някоя от главните артерии на крака и стъпалото обикновено не застрашава развитието на тежки исхемични усложнения.
При пациенти с некомпенсирана исхемия на крайника, ако окончателното възстановяване е невъзможно, трябва да се извърши временно съдово протезиране. В случай на компенсирана исхемия, временната съдова подмяна е противопоказана, тъй като използването на този метод може да бъде придружено от усложнения. Ако по време на операция има признаци на венозна хипертония, което е по-често при нараняване на големи венозни стволове на долните крайници, е показано временно протезиране не само на артериите, но и на вените. При временното съдово протезиране е необходимо и подкожна фасциотомия на дисталния сегмент на крайника и имобилизация. Систоличното кръвно налягане трябва да се поддържа на ниво не по-ниско от 100-120 mmHg. Прилагат се спазмолитици, антитромбоцитни средства и кръвозаместители с реологично действие (реополиглюкин, реоглуман).
Метод за временно съдово заместване за двуетапно лечение:
1. Артерията се изолира, върху нея се поставят съдови скоби (при липса на такива, гумени турникети), краищата на артерията се освобождават от излишната адвентиция, без да се изрязват или изравняват.
2. Вземете силиконова или поливинилхлоридна тръба, съответстваща на диаметъра на повредения съд, и отрежете съответната част. Дължината на тръбния сегмент се определя от размера на артериалния дефект, като се добавят още 3-4 cm за въвеждане в лумена на артерията (приблизително 1-2 cm във всеки край). Поставете епруветката във физиологичен разтвор на натриев хлорид с хепарин (добавете 2500 единици хепарин на 200 ml разтвор).
3. Уверете се, че дисталният край на артерията е проходим и поставете в него временна протеза, за която е необходимо да разтегнете стените на съда с две тънки скоби. Ако поставянето е трудно, не го насилвайте (опасност от отлепване на вътрешната мембрана!), а отрежете края на протезата наклонено, което значително ще улесни нейното поставяне; фиксирайте временната протеза в артерията с две лигатури.
4. След проверка на ретроградното запълване на протезата с кръв, скобата отново се поставя върху артерията. На самата протеза не могат да се поставят скоби. След това временната протеза се измива с физиологичен разтвор с хепарин, протезата се вкарва в централния (проксималния) край на артерията и се фиксира с една лигатура. Скобите се разхлабват първо в периферния, след това в централния край на артерията, като се гарантира, че има добър кръвоток през временната протеза. Втора лигатура се поставя на проксималния край на артерията около тръбата, вътрешните лигатури от двата края на протезата се завързват заедно и се извеждат в раната. Мускулите се зашиват върху временната протеза с редки конци, кожата не се зашива.
5. При повторна интервенция временната протеза се изрязва заедно с участъци от двата края на артерията по време на поставянето на протезата.
При използване на временно протезиране, след възстановяване от шок, раненият трябва спешно да бъде евакуиран, за предпочитане по въздух, в специализирано отделение.
Специализирана медицинска помощ. Разграничават се следните групи ранени:
1) Ранени с временно спряно или спонтанно спряно първично кървене, чиито съдове не са възстановени на етапа на квалифицирана помощ.
2) Ранен с вторично кървене.
3) Ранени с пулсиращи хематоми и аневризми.
4) Ранен с мъртви крайници.
5) Ранени с възстановени или лигирани съдове.
На първо място, те оперират ранени пациенти с кръвотечение, с временни артериални протези, както и след неуспешно възстановяване или лигиране на съдове в случай на нарастваща исхемия на крайника. Реконструктивните операции на кръвоносните съдове са противопоказани при общото тежко състояние на ранения, с развитието на инфекция на раната или в разгара на лъчева болест. Ранените с аневризми и артериовенозни фистули със зараснала рана, с хронична артериална и венозна недостатъчност се изпращат в съдови центрове.
Операциите за съдови увреждания могат да се извършват под обща и локална анестезия. При използване на еластичен хемостатичен турникет за предотвратяване на интраоперативно кървене, съдовете се разкриват незабавно с широк типичен достъп, независимо от хода на канала на раната и разрезите, които ще бъдат направени за хирургична обработка на раната. Ако не се използва турникет, първо трябва да се разкрие артерията над раната. На артерията се поставя гумен турникет. Същото се прави и с артерията дистално от раната. Едва след това съдовете се разкриват на нивото на раната.
Възстановяването на съда се извършва чрез налагане на страничен или кръгъл шев. Препоръчително е да се приложи страничен шев за напречни рани, които съставляват не повече от половината обиколка на съда, и за надлъжни рани с дължина не повече от 1-1,5 см. В други случаи е препоръчително да се пресече артерията дори ако увреждането е непълно, и го възстановете с циркулярен шев.
Преди прилагането на съдов шев за огнестрелни рани се изрязват само ясно макроскопски увредени участъци от стената на артерията. Необходимо е също така да се отстрани излишната адвентиция от краищата на съда, който се зашива, така че по време на зашиването да не попадне в лумена на артерията, след което да се навлажнят краищата на съда с хепарин. Ако има слаб кръвен поток от периферния край на артерията, луменът първо се изчиства от кръвни съсиреци с помощта на балонна сонда.
Техника на кръгъл шев. Два или три U-образни конци се поставят върху съда с атравматична нишка на еднакво разстояние един от друг. Затягането на тези конци приближава краищата на съда един към друг и когато се завържат, интимата се адаптира. Между тях се поставят редовни конци. След отпускане на турникетите (първо периферно, след това централно) възниква кървене от линията на шева, така че съдът трябва да се увие в салфетка, навлажнена с физиологичен разтвор, и да се изчака 4-5 минути. Използването на устройство за съдов шев улеснява прилагането на циркулярен шев на кръвоносните съдове и подобрява резултатите от него. В края на операцията зоната на съдовия шев е покрита с мускулна тъкан.
Възможно е да се приложи съдов шев от край до край за дефекти на артериалната стена с дължина не повече от 2-3 cm, в този случай е необходимо да се мобилизира съдът към центъра и периферията на раната с 10 см, и огънете крайника в ставата. В случай на по-обширни дефекти се извършва автопластика на артериите, като се използва обратен участък на голямата сафенозна вена на непокътнатия долен крайник (периферният край на вената се зашива към централния край на артерията, така че венозните клапи да направят не пречат на кръвния поток).
Показания за възстановяване на увредени главни вени са признаци на венозна хипертония, която по-често се проявява при наранявания на големи вени на долните крайници. Ако вената е лигирана в тази ситуация, трябва да се извърши фасциотомия. Ако е необходим ремонт, първо се ремонтират артериите и вените. Обратната последователност от действия може да доведе до тромбоемболия на белодробните артерии с натрупване на кръвни съсиреци в лумена на увредената вена.
Ако нараняването на съда се комбинира с фрактура на костта, тогава първо се извършва остеосинтеза и след това съдът се възстановява. За да се избегне увеличаване на продължителността на исхемията по време на остеосинтеза при ранени пациенти с признаци на некомпенсирана исхемия, препоръчително е операцията да започне с временно възстановяване на кръвния поток. Техниката на интраоперативното временно протезиране има някои разлики от описаната по-горе. След въвеждане в лумена, тръба с подходящ диаметър за съда се закрепва с гумени турникети, които не увреждат съдовата стена. Освен това се използват не линейни, а дълги бримкови протези, което позволява безопасна остеосинтеза и други манипулации.
Първичната хирургична обработка на огнестрелна рана на опорно-двигателния апарат трябва да се извършва по-внимателно. Според показанията е разрешена резекция на краищата на фрагменти. На този етап се предпочита външната остеосинтеза. При обширни рани се извършва външна остеосинтеза с помощта на устройства.
По време на операции на фона на предстояща исхемия се извършва подкожна широка дисекция на всички фасциални обвивки на исхемичния сегмент с помощта на дълги ножици. Профилактична фасциотомия при възстановяване на артериите на крайниците се извършва при следните показания: късни (повече от 4 часа) периоди на възстановяване на кръвния поток в случай на некомпенсирана исхемия на крайника; дълъг (1,5-2 часа) престой на крайника с хемостатичен турникет; нараняване на придружаващата главна вена; обширно увреждане на меките тъкани и значително подуване на крайника; тежко състояние на ранения с предишен дълъг период на артериална хипотония.
Фасциотомията се използва най-често на подбедрицата поради структурните особености на остеофасциалните обвивки. Техниката му се състои в отваряне на предната и външната обвивка от един надлъжен разрез на предната външна повърхност на средната трета на пищяла с дължина 8-10 cm и отваряне на повърхностната и дълбока задна обвивка от същия втори разрез на вътрешната повърхност. на средната и долната третина на тибията. Разрезите се затварят с редки конци, за да се елиминира инфекцията.
В следоперативния период се провежда инфузионно-трансфузионна терапия, за елиминиране на артериалния спазъм се прилагат декстрани с ниско молекулно тегло, дезагреганти и спазмолитици. Антикоагулантната терапия за възстановяване на кръвоносните съдове при поетапно лечение обикновено не се провежда.
Евакуацията на ранените след възстановяване или лигиране на кръвоносни съдове, ако общото състояние позволява, е възможна след 6-12 часа. след операция. От 3-4 до 10 дни евакуацията е опасна поради възможността от вторично кървене. Преди евакуация на всички ранени, независимо от характера на съдовата интервенция, крайниците се обездвижват с транспортни шини и се поставя временен турникет.
Заедно с артериалните и венозни съдове могат да бъдат увредени нервите. Най-често увредените нерви са радиалният, лакътният, средният и седалищният нерв. При огнестрелни фрактури на рамото се наблюдава увреждане на нервите при 35,6% от ранените, костите на предмишницата - при 30,5%, бедрото - при 10,6% и костите на крака - при 22,2% (К. А. Григорович) .
Наличието на прекъсване на нервния проводник се определя от липсата на чувствителност в зоната на неговата инервация и съответната функция. Ако радиалният нерв е увреден на нивото на рамото, дорзалната флексия на ръката е нарушена и е невъзможно абдукцията на палеца. При увреждане на медианния нерв на нивото на рамото или горната трета на предмишницата няма активна пронация на предмишницата, отвеждане на ръката към радиалната страна, противопоставяне и флексия на палеца, аддукция и отвличане на пръсти II –III и флексия на средните фаланги на всички пръсти. Когато лакътният нерв е увреден, аддукцията и абдукцията на изправения палец са нарушени, а четвъртият и петият пръст заемат нокътно положение.
При увреждане на брахиалния плексус се разграничават лезии на горния и долния ствол, по-рядко се наблюдава тотално увреждане на целия плексус. Когато горната част на тялото е повредена (C5–C6), способността за отвличане на рамото и огъване на предмишницата е ограничена, а когато е увредена долната част на тялото (C5–Th1), функцията за огъване на ръката и пръстите, както и малки мускули на ръката, се губи.
Увреждането на тибиалния нерв в задколянната ямка е придружено от невъзможност за плантарно огъване на стъпалото и пръстите. Ако перонеалният нерв е повреден, стъпалото пада и дорзалната флексия е невъзможна. Пълното прекъсване на седалищния нерв е придружено от нарушение на активната подвижност на стъпалото и пръстите.
Първата помощ се свежда до спиране на кървенето, прилагане на асептична превръзка и обездвижване. Имобилизацията на крайника се извършва в позиция, при която нервът изпитва най-малко напрежение, което предотвратява увисването на крайника и разтягането на парализираните мускули (Таблица...).
Лечение. В случай на фрактури, усложнени от увреждане на нервите, на първо място, те осигуряват сравнение на фрагменти и тяхната силна фиксация. Фиксирането най-често се извършва чрез вътрешна остеосинтеза или използването на компресионно-дистракционни устройства. В някои случаи, особено при раздробени фрактури на горните крайници, в интерес на силна фиксация на фрагментите и зашиване на нерва без напрежение, се извършва икономична резекция на краищата на фрагментите. При благоприятни условия и особено когато хирургът овладее техниката за зашиване на нервите, се прилага първичен шев.
Таблица…
Рационално обездвижване на крайника при увреждане на нервите
[по К. А. Григорович]
| нерви | Позиция в ставите |
| Брахиален плексус, както и стволове в подмишницата | Рамо аддуктирано, лакътят свит и леко напред |
| Радиален нерв на рамото | Рамото е аддуктирано. Лакътят е огънат под ъгъл, по-малък от прав: предмишницата е в средно положение, ръката е в дорзална флексия |
| Среден нерв в рамото и предмишницата | Рамото е аддуктирано. Лакътят е огънат под ъгъл, по-малък от прав, предмишницата е супинирана, ръката и пръстите са леко свити |
| Улнарен нерв в рамото и предмишницата | Рамото е аддуктирано. Лакътната става е изпъната, предмишницата е супинирана, ръката е огъната към лакътната страна |
| Феморален нерв | Хип флексия |
| Седалищния нерв | Екстензия в тазобедрената става, флексия в коляното до прав ъгъл, стъпало под прав ъгъл |
| Перонеален нерв на нивото на подколенната ямка | Разгъване на тазобедрената става, сгъване на коляното, стъпало в разгъване |
| Тибиален нерв на нивото на подколенната ямка | Сгъване на коляното, сгъване на стъпалото |
Ако няма благоприятни условия, фрактурата се лекува; След като раната зарасне и фрактурата се консолидира, започва възстановителна операция на нервите.
Първичен нервен шев може да се извърши при определени условия.
1. Не трябва да има признаци на гнойна инфекция и след хирургично лечение могат да се поставят шевове върху раната.
2. Хирургът трябва да владее техниката на зашиване на нервите.
3. Хирургичният подход трябва да гарантира, че краищата на увредения нерв са изложени и мобилизирани за облекчаване на напрежението.
С помощта на остър бръснач увредените участъци се резецират пестеливо („освежават“) и се налагат епиневрални шевове по такъв начин, че краищата на нерва да не са усукани и да няма компресия, огъване или огъване на снопчетата. При правилно поставяне на шевовете напречните сечения на двата края се контрастират с най-голяма точност.
За да зашиете нерва, използвайте тънка (8-9/0) лавсанова нишка с режеща игла. Конците се поставят през епиневриума на централните и периферните сегменти на нервите.
Забавен нервен шев. Нервът се изолира от образуваните около него белези. След това леглото му се отваря, без да се нарушава кръвоснабдяването нагоре и надолу до разстоянието, необходимо за мобилизиране на краищата на увредения нерв. Краищата на нерва се резецират и се прилагат епиневрални конци.
След остеосинтеза и зашиване на нерва се извършва гипсова имобилизация и се извършва рехабилитация на ранения. Понастоящем за по-ефективен шев на нервите се използват микрохирургични техники, които позволяват свързването на отделни нервни снопове с микроконци. Това е особено важно поради факта, че всеки голям многофасцикуларен нерв на напречно сечение е 30-70% представен от съединителна тъкан. Това е една от причините за честите незадоволителни резултати от традиционния епиневрален шев. Втората характеристика на микрохирургичния шев на нервите трябва да се счита за възможността за зашиване на снопове, съответстващи един на друг след тяхното идентифициране, което значително намалява дела на хетерогенната регенерация на нервните влакна.
Задната тибиална артерия, разположена в 3канал на вътрешния глезен:
1 канал (непосредствено зад медиалния малеол) - сухожилие на задната част тибиален мускул;
Канал 2 (отзад на канал 1) - дълго флексорно сухожилиепръсти;
Канал 3 (отзад на канал 2) - задни тибиални съдове итибиален нерв, разположен зад тях;
4 канал (заден и навън от 3-ти канал) - сухожилие на дългфлексор на големия пръст.
1.10. Подходи към предната тибиална артерия
Проекционната линия на предната тибиална артерия се изчертава от точки в средата на разстоянието между главатафибула и тибиалната грудка до точка по средата между външния и вътрешния малеол.
А. Достъп до горната половина на крака
Разрез на кожата по протежение на проекционната линия от туберозата на пищяла кости надолу с дължина 8-10 см;
Подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция се дисектират слой по слой. Правилната фасция на крака се изследва внимателно, за да се открие
слой на съединителната тъкан между предния тибиален мускул и дългия разгъвач на пръстите. Мускулите се разделят и с помощта на тъпи кукички се издърпват напред и настрани;
Предната тибиална артерия е разположена върху междукостната мембрана, като дълбокият перонеален нерв лежи странично от нея.
b. Достъп до долната половина на крака
Кожен разрез по линията на проекцията е с дължина 6-7 cm, чийто долен ръб на лигамента трябва да завършва на 1-2 cm над глезените;
След дисекция на подкожната мастна тъкан повърхностната и вътрешната фасция на крака, сухожилията на предния тибиален мускул и дългия екстензорен халюцис се отделят с куки;
Предната тибиална артерия и дълбокият перонеален нерв, разположен медиално от нея, се намират на предната външна повърхност на пищяла.
P. ОСНОВНИ ОПЕРАЦИИ
ВЪРХУ КРЪНОВОСЪДНИТЕ СЪДОВЕ
Приемат се операции за съдови увреждания и заболявания разделени на 4 групи (по):
1. Операции, които елиминират лумена на кръвоносните съдове.
2. Операции за възстановяване на съдовата проходимост.
3.Палиативни операции.
4. Операции на автономни нерви, инервиращи кръвоносните съдове.
2.1. Лигиране на кръвоносни съдове (общи положения)
Съдовото лигиране може да се използва за временно или окончателно спиране на кървенето. Обръщам внимание нашироко приложение в здравни центрове пациенти със съдова патология, подложени на хирургични интервенциивъзстановяване на съдовата проходимост, лигиране на главниясъд, за да се спре окончателно кървенето, може да се предприеме само в краен случай (тежка комбинирана травма, невъзможност за предоставяне на квалифицирана ангиологична помощ при голям поток от жертви или липсанеобходими за извършване на оперативниинтервенции
инструменти). Трябва да се помни, че при лигиране на главен съд винаги се развива в една или друга степен хронична недостатъчност на кръвния поток, което води до развитие на функционални нарушения с различна тежест или в най-лошия случай до гангрена. При извършване на операция - лигиране на съд - трябва стриктно да се придържате към редица общи разпоредби.
Онлайн достъп.Оперативният достъп трябва да осигури добро изследване не само на увредения съд, но и на други компоненти на нервно-съдовия сноп с минимална травма. Най-добре е да използвате типични разрези по проекционните линии за достъп до големите съдове. Ако раната е разположена в проекцията на невроваскуларния сноп, тогава достъпът може да се постигне през нея. Хирургичното лечение на раната, извършено в този случай, се свежда до изрязване на замърсена и нежизнеспособна тъкан, както и до отстраняване на увредени участъци от съда. След като невроваскуларният сноп, заедно със заобикалящата го фасциална обвивка, е изложен в достатъчна степен, е необходимо да се "изолира" увреденият съд, т.е. да се отдели от другите компоненти на невроваскуларния сноп. Този етап на хирургически достъп се извършва по следния начин: като хване фасцията с анатомични пинсети, хирургът, като леко поглажда набраздената сонда по съда, я освобождава от околните тъкани. Може да се използва и друга техника: скоба тип комар със затворени челюсти се монтира възможно най-близо до стената на съда. Внимателно (за да се избегне нараняване на съдовата стена или разкъсване на съда) чрез движение на челюстите по едната или другата стена съдът се освобождава от околната фасция. За успешното извършване на хирургична техника е необходимо да се изолира съд на 1-1,5 cm над и под мястото на нараняване.
Оперативен прием.При лигиране на големи и средни артерии трябва да се приложат 3 лигатури от нерезорбируем шев (фиг. 2.1)
color:black;letter-spacing: .05pt">Фиг. 2.1
1-ва лигатура - лигатура без зашиване. Конецът се поставя под съда над (спрямо посоката на кръвния поток) увредената област. За да се улесни тази процедура, се използва игла на Deschamps за повърхностно разположен съд или игла на Cooper, ако лигираният съд е дълбок.
За да избегнете заклещване на нерва в лигатурата или увреждане на вената, иглата трябва да се постави от страната на нерва (вената). Конецът е вързан с хирургически възел;
2-ра лигатура - лигатура със зашиване. Прилага се под лигатурата без зашиване, но над мястото на увреждане. С помощта на пиърсинг игла, около половината от дебелината му, съдът се пробива и превързва от двете страни. Тази лигатура ще предотврати изплъзването на горната лигатура без зашиване;
3-та лигатура - лигатура без зашиване. Прилага се под мястото на увреждане на съда, за да се предотврати кървене, когато кръвта навлезе в увредения съд през колатерали.
След лигиране на увредения съд, за най-бързо развитие на колатералния кръвен поток, се препоръчва да се пресече между 2-ра и 3-та лигатура. Лигирането на вената, придружаваща главната артерия, е неподходящо, тъй като само ще влоши кръвообращението дистално от мястото на лигирането.
Хирургичната процедура завършва с цялостно изследване на останалите елементи на нервно-съдовия сноп, за да се идентифицират възможните увреждания.
Зашиване на оперативната рана. Ако раната е плитка и няма съмнение за качеството на хирургичното лечение, тогава тя се зашива плътно на слоеве. В противен случай раната се зашива с редки конци, като се оставя дренаж от гумени ръкавици.
2.2. Пътища на колатералния кръвен поток
при лигиране на големи съдове
2.2.1. Колатерален кръвен поток
при лигиране на общата каротидна артерия
Осъществява се кръгова циркулация в областта, доставяна от лигираната артерия:
През клоните на външната каротидна артерия от здравата страна, анастомозирайки с клоните на външната каротидна артерия на оперираната страна;
По протежение на клоновете на субклавиалната артерия (шило-цервикален ствол - долна тиреоидна артерия) от оперираната страна, анастомозирайки с клоновете на външната каротидна артерия (горна тироидна артерия) също от оперираната страна;
През предните и задните комуникиращи артерии на вътрешната каротидна артерия. За да се оцени възможността за кръгов кръвен поток през тези съдове, препоръчително е да се определи черепният индекс
(CI), тъй като при долихоцефалите (CI е по-малък или равен на 74,9) по-често,
отколкото при брахицефалите (CI равен или по-голям от 80,0) едното или и двете
Няма свързващи артерии:
CHI = Шx100/Д
където W е разстоянието между париеталните туберкули, D е разстоянието между глабелата и външната тилна издатина.
Чрез клоните на офталмологичната артерия на оперираната страна с крайните клонове на външната каротидна артерия (максиларни и повърхностни темпорални артерии).
2.2.2.
външна каротидна артерия
Пътищата за развитие на колатералния кръвоток са същите като прилигиране на общата каротидна артерия, с изключение на клоните на субклавиалната артерияартерии от страната на операцията. За профилактика на тромбозавътрешна каротидна артерия, ако е възможно,препоръчително е да се лигира външната каротидна артерия в интерваламежду началото на горната щитовидна жлеза и лингвалните артерии.
2.2.3.
Колатерален кръвен поток по време на лигиране
субклавиални и аксиларни артерии
Начини за развитие на циркулационен кръвен поток по време на лигиранесубклавиална артерия в нейния 1-ви сегмент (преди навлизане в интерскаленапространство) до началото на напречната артерия на скапулата иПрактически няма вътрешна млечна артерия. самовъзможен път на кръвоснабдяване са анастомози междумеждуребрените артерии и гръдните клонове на аксилатаартерии (артерията около лопатката и дорзалната гръдна артерияклетки). Лигиране във втория сегмент на субклавиалната артерия (винтерстициално пространство) ви позволява да участвате в кръговото движение кръвообращението по гореописания път на напречната артерияскапула и вътрешна млечна артерия. Субклавиална лигатураартериите
в 3-ти сегмент (до ръба на 1-во ребро) или превръзкааксиларна артерия в 1-ви или 2-ри сегменти (съответно до pectoralis minor мускул или под него) добавя към кръговото движениепоследният източник на кръвен поток е дълбокият клон на напречнатаартериите на шията. Лигиране на аксиларната артерия в 3-ти сегмент (отдолния ръб на малкия гръден мускул към долния ръб на големия гръден мускулмускули)По-долу произходът на субскапуларната артерия не оставя пътза циркулационен кръвен поток.
2.2.4. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
брахиална артерия
Лигирането на брахиалната артерия над началото на дълбоката брахиална артерия е неприемливо поради липсата на възможности за развитие на байпасна циркулация.
При лигиране на брахиалната артерия под началото на дълбоката брахиална артерия и горната комуникираща улнарна артерия, до нейното разделяне на улнарна и брахиална артерия, кръвообращението дистално от мястото на лигирането се осъществява по два основни пътя:
1. Дълбока брахиална артерия → средна колатерална артерия →
мрежа на лакътната става → радиална рецидивираща артерия → радиална
артерия;
2. Брахиална артерия (в зависимост от нивото на лигиране) →
горна или долна лакътна колатерална артерия →
мрежа на лакътната става → предна и задна лакътна рецидивираща
артерия -" улнарна артерия.
2.2.5. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
улнарни и радиални артерии
Възстановяването на кръвния поток при лигиране на радиалните или улнарните артерии се извършва поради повърхностните и дълбоките палмарни арки, както и голям брой мускулни клонове.
2.2.6. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
феморална артерия
При лигиране на бедрената артерия в основата на бедрения триъгълник над началото на повърхностната епигастрална артерия и повърхностната артерия, заобикаляща илиума, е възможно развитието на кръгова циркулация през посочените съдове, анастомозиращи съответно с клоните на горния епигастрална артерия и перфориращите клонове на лумбалните артерии. Въпреки това, основният път за развитие на кръгов кръвен поток ще бъде свързан с дълбоките артерии на бедрената кост:
Вътрешна илиачна артерия - обтураторна артерия -
повърхностен клон на медиалната артерия около бедрената
костно - дълбока феморална артерия;
Вътрешна илиачна артерия - горна и долна
глутеална артерия - възходящ клон на латералната артерия
заобикаляща бедрената кост – дълбоката феморална артерия.
При лигиране на феморалната артерия в рамките на феморалния триъгълник под началото на дълбоката феморална артерия, в рамките на предния феморален канал, развитието на кръговото кръвообращение ще бъде свързано с низходящия клон на външната артерия, обграждаща бедрената кост и анастомозираща с предната и задни рекурентни тибиални артерии, произлизащи от предната тибиална артерия.
При лигиране на бедрената артерия в рамките на адукторния канал под началото на низходящата артерия на коляното, заедно с кръговото кръвообращение, развиващо се по пътя, описан по-горе (при лигиране на феморалната артерия под началото на дълбоката артерия на бедрената кост), обезпечение кръвният поток също се осъществява чрез анастомози между низходящата артерия на коляното и предната тибиална рецидивираща артерия, произтичаща от предната тибиална артерия.
2.2.7. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на подколенната артерия
Начини за развитие на кръгова циркулация по време на обличанеподколенната артерия са подобни на пътищата при лигиране на бедрената кост артерии в адукторния канал под началотонизходяща артерия на коляното.
2.2.8. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на предната и задните тибиални артерии
Възстановяване на притока на кръв при обличане отпред или отзад тибиалните артерии възникват поради двата мускулни клона,и артерии, които участват в образуването на съдовата мрежа на външните и вътрешните глезени.
2.3. ОПЕРАЦИИ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СЪДОВАТА ПРОХОДИМОСТ
2.3.1. Временно възстановяване на проходимостта на съдовете (временен външен байпас)
Байпас на съда - това е възстановяването на байпаса на кръвния потокосновен хранителен съд. Основно байпасизползвани за елиминиране на исхемия на органи или сегментикрайници със значително (повече от 80%) стеснение или пълно запушване на главния съд, както и с цел запазванекръвоснабдяване на тъканите по време на операции на голям съд. Външното шунтиране осигурява възобновяване на кръвния потокзаобикаляйки засегнатата област.
Ако е наранен голям съд и е невъзможно да се осигуриквалифицирана ангиологична помощ в близко бъдеще, с цел временно спиране на кървенето и предотвратяванеисхемично увреждане на тъканите (особено в тези региони, където нямаили пътищата за байпасен кръвен поток са недостатъчно представени), може да се използва временен външен байпас.
Етапи на работа:
1. Онлайн достъп.
2. Оперативна процедура:
А. Временен външен байпас
Спиране на кървенето от увреден съд чрез
прилагане на лигатури проксимално и дистално на мястото на нараняване
или турникети;
Инжектирайте първо в проксималната част на съдашунтови игли, след което, след напълване на шунта с кръв, впроксимален (фиг. 2.2).
color:black;letter-spacing:.15pt">Фиг. 2.2
b. Ако е повреден кораб с голям калибър, препоръчително е
за временно използване на външен байпас
силиконизирана пластмасова тръба:
- прилагане на турникети проксимално и дистално на мястотощета;
- въвеждане на тръба, подходяща за диаметъра на съда през дефекта всъдовата стена в проксималната посока и фиксирането й къмсъдова стена с лигатура. След това турникетът се разхлабвапълнене на епруветката с кръв. Сега свободният край на тръбата е поставенв съда в дистална посока и фиксиран с лигатура (фиг.2.3). За визуално наблюдение на състоянието на тръбата и поставянетолекарства, част от тръбата е изложена на кожата.
Във всеки случай на временен външен байпас впациентът трябва да бъде подложен на възстановително лечение в следващите няколко часасъдова хирургия.
2.3.2. Окончателно спиране на кървенето
(операции по възстановяване)
Хирургическа интервенция за възстановяване на целосттасъдът се състои
1. Бърз достъп.
2. Оперативна процедура:
font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing: .1pt">фиг. 2.3
Прилагане на турникети над и под мястото на нараняване;
Обстоен преглед на кръвоносни съдове, нерви, кости и меки тъканиза идентифициране на естеството и степента на щетите;
За премахване на вазоспазъм, инфилтрация на паравазални тъкани с топъл 0,25% разтвор на новокаин, вътресъдовоприлагане на вазодилататори;
Възстановяване целостта на съда чрез прилагане на ръчноили механичен съдов шев.
3. Зашиване на ранатаслед саниране (отстраняване на кръвни съсиреци, нежизнеспособни тъкани и антибиотично изплакване).
Най-важният и труден момент от операциятаприем е да се възстанови целостта на съда, тъй като от от хирурга се изисква да избере не само оптималната тактикавъзможност за затваряне на дефект в съд, за да се избегне стесняването му, но също така приложете най-подходящия от повече от 60 (, 1955)модификации на съдовия шев.
2. 3.3. Техника и основни методи на свързване
кръвоносни съдове
Етапи на прилагане на съдов шев:
1. Мобилизиране на кораба: използвайте извита скоба, за да го изолиратепредни, странични повърхности и накраяотзад Съдът се взема върху държач, превързва се и клоните се подават отнеговите клонове.
Мобилизацията свършва, когато свършвавъзможно е увреденият съд да се сближи без значителнонапрежение.
2. Сближаване на краищата на съда: захващат се краищата на съдасъдови скоби, прилагани в сагиталната равниназа да се улесни въртенето им, на разстояние 1,5-2,0 см от ръбовете.Степента на компресия на съдовите стени със скоби трябва да бъде такава, че съдът да не се изплъзне, но интимата да не се повреди.
3. Подготовка на краищата на съда за зашиване: съдът се измиваантикоагулантен разтвор и изрязани променени или неравномерниръбове на стената, излишна адвентиция.
4. Прилагане на съдов шев: използва се един или друг методприлагане на ръчен или механичен шев. Необходими са шевовенанесете на разстояние 1-2 мм от ръба на съда и спазвайте същоторазстоянието между тях. Преди да затегнете последния шевнеобходимо е да се отстрани въздухът от лумена на съда. За това премахваттурникет (обикновено от периферна област) и напълнете съдаза пълнене на съда се използва изместващ кръвта въздух или спринцовкафизиологичен разтвор през празнината на хлабавия последен шев.
5. Оставяне на кръвта да тече през съда: първо отстранете дисталния и едва след това проксималния турникет.
Изисквания за съдов шев:
Съдовият шев трябва да бъде запечатан;
Не трябва да предизвиква свиване на зашити съдове;
Зашитите зони трябва да бъдат свързани вътрешномембрани (интима);
Тя трябва да е в контакт с кръвта, преминаваща през съда катоизползвайте възможно най-малко материал за зашиване.
Класификация на съдов шев:
Съдов шев
Наръчник Механични
Регионален
- инвагинация
Възлова
Непрекъснато
Най-често използваните съдови конци са:
А. Маргинален непрекъснат шев на Carrel:
- прилагане на фиксиращи конци: краищата на съда се пробиват през цялата дебелина на стените, така че възелът да е отстраниадвентиция. Наложени на равни разстоянияоще два оставащи шева. При разтягане на престой шевове, стената съдът приема формата на триъгълник, което елиминирадопълнително зашиване на противоположната стена (фиг. 2.4 а);
- като използвате една от нишките на шевовете, нанесетенепрекъснат усукан шев със стъпка на шева 0,5-1,0 mm (фиг. 2.4 b). След като зашиете едната страна на триъгълника, конецизползвани за зашиване, завързани за една от нишките за зашиване - държачи. Зашийте останалите страни по същия начин.триъгълник, въртящ се съд с дръжки.
Ориз. 2.4.
b. Отделен шев на Briand и Jaboulei:
U-образнаоставащи шевове, чиито възли лежат отстрани на адвентициятачерупки;
Завъртане на съда с помощта на закрепващи конци, отделяне на P-фигурни конци със стъпка 1 mm по целия периметър на анастомозата (фиг. 2.5).
Този шев не пречи на растежа на съда, така че използването муза предпочитане при деца.
color:black;letter-spacing: .1pt">Фиг. 2.5
V. Конец за инвагинация с двоен маншет на Соловьов:
- прилагане на 4 равностойни инвагиниращи конецаразстояние един от друг по следния начин: при центркрай на съда, отдалечаващ се от ръба му с 1,5 части от диаметъра, два пъти поадвенциалната му мембрана се зашива в малка област. Тогавасъс същия конец на разстояние 1 мм от ръба на съда се зашивастена през всички слоеве. Периферният сегмент на съда се зашива сстрани на интимата през всички слоеве (фиг. 2.6 а);
- при завързване остават конци в интимата на централния сегментсе обръща навън и инвагинира в лумена на перифериятасегмент (фиг. 2.6 b).
Ориз. 2.6
Ако шевът не е плътно запечатан, разделетепрекъснати конци в областта на маншета.
г. Шевът на задната стена, наложен при
невъзможност за въртене на съда, Blalock:
Нанасяне на непрекъснат U-образен шев на задната стенасъд: иглата се вкарва от страната на адвентицията и изпъкнал отстрани
интимен На друг сегмент на съда същата игла и конец се инжектират от страната на интимата, а след това през цялата стена отвън навътре (фиг. 2.7).
color:black;letter-spacing: .1pt">Фиг. 2.7
Чрез равномерно издърпване на нишките в противоположни посоки, шевътзатегнете, докато вътрешните черупки са в плътен контактзашити съдови сегменти;
Налагане на конци на предната стена на непрекъснат шев изавързване на нишки от шевовете на задната и предната стена.
2.3.4. Тактически техники за възстановяване целостта на съда
1. При пълна напречна рана на съда, след изрязване на променените краища, се образува анастомоза "край до край". Товавъзможно при дефект на съдовата тъкан до 3-4 см, но изисква повеченеговата широка мобилизация.
2. Ако дефектът в съдовата тъкан е повече от 4 см, тогава проходимостта на артериятавъзстановена с автовенозно взето от голямата вена сафенабедро или външна вена на рамото. Дължина на автовенозната присадкатрябва да бъде с 3-4 см по-голям от дефекта, който се замества. Порадиналичието на клапен апарат, дисталния край на аутовенатазашит в проксималния (централния) сегмент на артерията иобратно.
3. При значителни дефекти в артериалните съдове на големиякалибър в операцията по възстановяване е препоръчително да се използвасинтетични съдови протези.
4. При напречна рана на съдовата стена маргиналнашева.
5. Надлъжната рана на съда се зашива с с помощта на автовенозен пластир (фиг. 2.8) или пластир
Лигирането на брахиалната артерия се извършва под началото на дълбоката брахиална артерия (a. profunda brachii), която е основният колатерален път.
Ръката на пациента се прибира по същия начин, както при лигиране на аксиларната артерия. Типично място за артериална лигатура е средната трета на рамото.
Лигиране на брахиалната артерия в средната трета на рамото.
За да се разкрие брахиалната артерия, се прави разрез по медиалната граница на двуглавия брахиален мускул. Изрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция и фасцията на рамото. Двуглавият раменен мускул (m.biceps brachii) се изтегля навън, артерията се изолира от близките нерви и вени и се лигира (фиг. 11).
Колатералното кръвообращение е добре възстановено с помощта на анастомози на дълбоката брахиална артерия с a. рецидивиращ радиален; аа. collaterales ulnares sup. и инф., c a. recurrens ulnaris и клонове на интрамускулни съдове.
Фиг. 11. Откриване на брахиалната артерия в областта на рамото. 1- бицепс brachii мускул; 2- среден нерв; 3- брахиална артерия; 4-улнарен нерв; 5- брахиална вена; 6- медиален кожен нерв на предмишницата.
Лигиране на брахиалната артерия в кубиталната ямка.
Ръката се отделя от тялото и се поставя в позиция на силна супинация. Усеща се сухожилието на бицепса. Прави се разрез по лакътния ръб на това сухожилие. Средната вена на лакътя (v. mediana cubiti) навлиза в разреза на подкожието, който се пресича между две лигатури.
Внимателно дисекция на тънкия слой на фасцията разкрива сухожилието на бицепса; след това lacertus fibrosus става видим, вървящ косо отгоре надолу. Това разтягане на сухожилието се подрязва внимателно по посока на кожния разрез.
Непосредствено под него лежи артерия, придружена от вена. Когато търсите артерия, трябва да запомните, че съдът е доста близо под кожата и затова трябва да вървите бавно, внимателно и стриктно на слоеве.
Лигирането на брахиалната артерия в кубиталната ямка е безопасно, тъй като кръговото кръвообращение може да се развие през няколко анастомотични пътя, които изграждат артериалната мрежа на лакътя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. В този случай колатералните артерии се анастомозират със съответните връщащи.
Лигиране на радиалните и лакътните артерии (a.Radialis, a.Ulnaris)
Лигирането на улнарните и радиалните артерии се извършва на различни нива на предмишницата.
Лигиране на радиалната артерия в мускулната част.
С ръка в супинирано положение се прави разрез по медиалния ръб на брахиорадиалния мускул на границата на горната и средната трета на предмишницата; прорежете плътната фасция на предмишницата. Брахиорадиалният мускул се изтегля към радиалната страна, като в същото време се премества групата флексори (m. flexor carpi radialis и в дълбочина m. flexor digitorum superficialis) към лакътната страна. Тук, под много тънък фасциален слой, артерията и нейните вени лесно се откриват.
Тук минава тънък повърхностен клон на радиалния нерв (ramus superficialis n. Radialis) с радиалната артерия, но не непосредствено до съдовете, а малко по-далеч от радиалната страна, скрит под брахиорадиалния мускул (фиг. 12).
