Лишчук Александър Николаевич биография на кардиохирург. Сърдечна хирургия. История на отделението по кардиология

Кардиохирургичният център се намира на базата на 3-та Централна военна клинична болница на името на. А.А. Вишневски в близката Московска област, на шест километра от Московския околовръстен път в непосредствена близост до град Красногорск (виж диаграмата).

Централна структура

Центърът се ръководи от Лишчук Александър Николаевич, доктор на медицинските науки, професор, почетен лекар на Руската федерация. Висококвалифициран кардиохирург, преминал обучение и усъвършенстване в кардиохирургични клиники в САЩ и Германия. Професор Лишчук А.Н. се счита за един от водещите специалисти в областта на реконструктивните операции на сърдечните клапи и аортата, повторните операции и коронарната хирургия. Автор на две монографии и 5 методически препоръки за медицински специалисти и пациенти. Той е „локомотивът” на центъра, автор на много иновативни идеи, повече от 150 научни труда и иновационни предложения.

Центърът включва следните отдели:

1. Отделение за хирургично лечение на придобити и вродени сърдечни дефекти, съпътстваща патология (и.д. гл. Колтунов Алексей Николаевич

2. Отделение за хирургично лечение на коронарна болест на сърцето (началник на отделение Илюхин Михаил Анатолиевич, кандидат на медицинските науки, лекар от най-висока квалификационна категория.

Кардиохирургично отделение 3 на Централната военна клинична болница на името на. А.А. Вишневски отваря врати на 1 септември 1987 г. Отделението е предназначено за диагностика и лечение на пациенти с различни форми на коронарна болест на сърцето, нарушения на сърдечния ритъм, заболявания на клапния апарат на сърцето, аортата и перикарда. Отделението е разположено на 11 етаж на терапевтичния корпус, разполага със 7 легла. Пациентите в отделението се настаняват в комфортни стаи с 1 и 2 легла. В отдела работи любезен и професионално обучен персонал. В нашето отделение са разработени и внедрени уникални методи за хирургично лечение на коронарна болест на сърцето, включително операции на биещо сърце, пълен автоартериален байпас на коронарната артерия. Разработени са въпроси за приемственост в предоставянето на грижи за кардиохирургични пациенти с тяхната по-нататъшна рехабилитация. Лекарите на отделението редовно се подлагат на професионално развитие по актуални проблеми на кардиохирургията, както във водещи руски центрове, така и в чужбина.

Илюхин Михаил Анатолиевич, директор на отдел

Завършва медицинския факултет на Ивановската държавна медицинска академия през 1995 г. От 2009 г. е началник на 22-ро кардиохирургично отделение. Лекар от най-висока квалификационна категория.

Кандидат на медицинските науки.

Лемешкин Андрей Александрович, старши ординатор

Завършва Оренбургската държавна медицинска академия през 1999 г. Лекар с най-висока квалификационна категория. Кандидат на медицинските науки.

Михайлов Денис Валериевич, жител

Завършва Саратовската държавна медицинска академия през 1996 г.

Лекар от най-висока квалификационна категория.

Кецкало Михаил Валериевич, старши ординатор

Завършил Сибирския медицински университет през 1994 г. Анестезиолог-реаниматор в Центъра по кардиохирургия, лекар с най-висока квалификационна категория, кандидат на медицинските науки.

Области на работа на отдела

Изследване и лечение на пациенти със сърдечни заболявания:

Сърдечна исхемия.
Вродени и придобити сърдечни дефекти.
Комбинирана патология на сърдечните клапи и коронарните артерии.
Перикардни заболявания.
Сърдечни тумори.

Операции, извършвани в отдела:

Автоартериален коронарен байпас...
Комбинирани хирургични интервенции на различни артериални легла.
CABG + корекция на аневризма на LV
CABG + ендартеректомия
Смяна на клапан
Хирургична корекция на дефекта + CABG
Ремонт на ASD
Повтарящи се сърдечни операции (повторно CABG, повторно протезиране)

Честотата на следоперативните усложнения е 0,6-1,3%.

Следоперативната смъртност е 1-2%.

3. Катедра по спешна сърдечна хирургия (ръководител на отделението Владимир Иванович Биков, доктор на медицинските науки, лекар с най-висока квалификационна категория)

4. Сърдечно-хирургично отделение за хирургично лечение на пациенти с нарушения на сърдечния ритъм и проводимост (ръководител Лордкипанидзе Роман Семенович)

Информация за отделението за пациенти със сърдечни аритмии

5. Отделение по анестезиология, реанимация и интензивно лечение (зав Корниенко Андрей Николаевич, доктор на медицинските науки, професор, заслужил лекар на Руската федерация).

6. Непосредствено в центъра има отдел за изкуствено кръвообращение, експресна лаборатория и операционен отдел.

Възможностите на кардиохирургичния център ни позволяват да проведем пълно и цялостно изследване на кардиологични пациенти в най-кратки срокове, без да удължаваме времето за хоспитализация. След планова консултация и при наличие на индикации ще Ви бъде предложен оптималният вариант за лечение на Вашето заболяване, включително предоперативна подготовка, самата операция и следоперативно лечение със съвременни лекарства и методи с възможност за по-нататъшен курс на рехабилитация в санаториум, или използвайки нашите собствени методи у дома с активното участие на семейството и приятелите.

Условия за настаняване на нашите пациенти

Пациентите се настаняват в удобни единични и двойни стаи с всички необходими удобства.

Висококвалифицираните лекари и медицински сестри, в допълнение към основния лечебен процес, ще създадат атмосфера на комфорт. Храненето на пациентите се извършва според диетата им. Ние се стремим да включваме активно нашите пациенти в процеса на тяхното възстановяване. По правило пациентите, които са били оперирани преди това, като дават пример за състоянието си, като говорят за чувствата си и чрез тяхната физическа активност, ще ви позволят да намалите чувството на страх и страх преди операцията. Наблизо може да има хора, близки до вас.

Ние никога не забравяме нашите пациенти. Консултации и съвети могат да бъдат предоставени по всяко време след изписването ви. Освен това се интересуваме от по-нататъшни контакти с бивши пациенти, за да направим навременни корекции на лекарствената терапия. В крайна сметка много състояния изискват постоянна употреба на лекарства, чийто ефект трябва да се наблюдава от специалисти.

Централна структура

Центърът включва следните отдели:

Илюхин Михаил Анатолиевич, директор на отдел

Завършва медицинския факултет на Ивановската държавна медицинска академия през 1995 г. От 2009 г. е началник на 22-ро кардиохирургично отделение. Майор от медицинската служба. Лекар от най-висока квалификационна категория.

Кандидат на медицинските науки.

Лемешкин Андрей Александрович, старши ординатор

Завършва Оренбургската държавна медицинска академия през 1999 г., специалност медицинско обслужване. Лекар от най-висока квалификационна категория. Кандидат на медицинските науки.

Михайлов Денис Валериевич, жител

Завършва Саратовската държавна медицинска академия през 1996 г.

Лекар от най-висока квалификационна категория.

Кецкало Михаил Валериевич, старши ординатор

Завършил Сибирския медицински университет през 1994 г. Анестезиолог и реаниматор в Центъра по кардиохирургия. Подполковник от медицинската служба, лекар от най-висока квалификационна категория, кандидат на медицинските науки.

Области на работа на отдела

Изследване и лечение на пациенти със сърдечни заболявания:

Сърдечна исхемия.
Вродени и придобити сърдечни дефекти.
Комбинирана патология на сърдечните клапи и коронарните артерии.
Перикардни заболявания.
Сърдечни тумори.

Операции, извършвани в отдела:

Автоартериален коронарен байпас...
Комбинирани хирургични интервенции на различни артериални легла.
CABG + корекция на аневризма на LV
CABG + ендартеректомия
Смяна на клапан
Хирургична корекция на дефекта + CABG
Ремонт на ASD
Повтарящи се сърдечни операции (повторно CABG, повторно протезиране)

Честотата на следоперативните усложнения е 0,6-1,3%.

Следоперативната смъртност е 1-2%.

Информация за отделението за пациенти със сърдечни аритмии

Условия за настаняване на нашите пациенти

Пациентите се настаняват в удобни единични и двойни стаи с всички необходими удобства.

Автореферат на дисертациятапо медицина на тема повторни операции на сърдечни клапи

Като ръкопис

ЛИЩУК Александър Николаевич

ПОВТОРНИ ОПЕРАЦИИ НА СЪРДЕЧНИ КЛАПИ

14.00.44 - Сърдечно-съдова хирургия

Москва - 2002 г

Работата е извършена в 3-та централна военна клинична болница на името на A.L. Вишневски

(Ръководител - доктор на медицинските науки, професор, генерал-майор от медицинската служба Yu.V. Nsmytnp)

Научен консултант: доктор на медицинските науки, професор Немитин Юрий Викторович.

Официални опоненти:

Доктор на медицинските науки, професор Иванов Виктор Алексеевич Доктор на медицинските науки Бондарев Юрий Иванович Доктор на медицинските науки Коростелев Александър Николаевич

Водеща институция - МОНИКИ

Защитата на дисертацията ще се проведе "_"

2002 в_часове

на заседанието на дисертационния съвет D.001.019.01 в Института по хирургия на името на A.S. Вишневски RAMS на 115093, Москва, ул. Болшая Серпуховская, 27.

Дисертацията може да се намери в библиотеката на института

Научен секретар на дисертационния съвет доктор на медицинските науки

Шулгина Н.М.

/^iV. z> //-/ -y z>

СПИСЪК на съкращенията, приети в дисертацията.

AK - аортна клапа,

MK - митрална клапа.

TC - трикуспидна клапа,

VL - възходяща аорта,

LA - ляво предсърдие,

LV - лява камера,

RA - дясно предсърдие,

RV - дясна камера,

IAS - междупредсърдна преграда,

CS - коронарен синус,

и/б - медицинска история.

MUNA - Нюйоркска сърдечна асоциация,

FC - функционален клас,

HR - сърдечна честота,

ЕКГ - електрокардиография (Електрокардиограма).

EchoCG - ехокардиография,

IR - изкуствено кръвообращение,

KP - cardiop.yugia,

ICS - изкуствена сърдечна клапа,

ECS - електрокардиостимулатор).

ZMK - затворена митрална комисуротомия,

MVR - смяна на митрална клапа.

AVR - смяна на аортна клапа,

PTK - смяна на трикуспидалната клапа,

PTK - пластика на трикуспидалната клапа.

RePMK - смяна на митрална клапа,

RePAK - смяна на аортна клапа,

RePTK - смяна на трикуспидалната клапа,

Софтуер - балонни оксигенатори,

MO - мембранни оксигенатори,

ECMO - екстракорпорална мембранна оксигенация,

AST - свойства на тромбоцитната агрегация,

TEG - тромбоеластограма,

T е общата коагулационна константа,

ЕХ - екстракорпорална система.

ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА

АКТУАЛНОСТ НА РАБОТАТА.

Честотата на повторните операции в началния етап на развитие на кардиохирургията е ниска. Така че според данните на Pleber TM. и др., (1995). в 3 кардиохирургични центъра в САЩ до 1970 г. са извършени само 63 реоперации. докато през следващите 20 години броят на повторните операции надхвърли 2000. Основната причина за ниската честота на повторните операции са изключително незадоволителните резултати, които показват висока периоперативна смъртност, достигаща 70-80%.

По този начин се появи нов проблем в сърдечната хирургия, който изисква решаване на широк спектър от специфични въпроси, включително разработването на ефективни методи за ранна диагностика на протезни усложнения, обосновка на хирургическата тактика за повторни интервенции, разработване на сложни методи за анестезия, изкуствено кръвообращение , кардиопулмонална защита на миокарда и намиране на начини за подобряване на хемостазата.

Наличието на тотален адхезивен процес в перикардната кухина причинява значителни трудности при техническото осъществяване на достъпа до сърцето и големите съдове, значително увеличава травматизма на всички етапи на операцията и може да причини изключително опасни усложнения, като например сърдечно увреждане по време на стернотомия . увреждане на големите съдове и коронарните артерии по време на мобилизация на сърцето, сърдечна аритмия и значителна загуба на кръв.

Острата сърдечна недостатъчност и острият миокарден инфаркт продължават да бъдат една от основните причини за следоперативна смъртност при пациенти, включително тези, подложени на повторни сърдечни операции. Следователно миокардната защита е съществено условие за успеха на операцията на открито сърце с CPB.

Повторната сърдечна операция е силно травматична и изисква адекватна аналгезия в следоперативния период. Болковият синдром при пациенти със сърдечни заболявания след операция е един от водещите фактори за развитието на функционални нарушения и

до голяма степен определя хода на непосредствения следоперативен период.

Като се има предвид, че в един процес на антиноцицепция участват няколко регулаторни системи, очевидно е, че блокирането на една от тях не може да даде желания резултат. Използването на комбинирани методи за аналгезия позволява да се елиминират ноцицептивните импулси и свързаните с тях патологични реакции на тялото на различни нива (Kornienko A.N., 2002.).

Понастоящем в литературата няма съобщения за използването на комбинирана епидурална анестезия при повторни сърдечни операции.

Нарушенията в системата на хемостазата при кардиохирургични пациенти, които се развиват по време на многократни сърдечни операции, често причиняват редица усложнения: следоперативно кървене, тежка белодробна, чернодробно-бъбречна и сърдечна недостатъчност, както и изключително опасни мозъчни нарушения (Kaidash A.N., 1997. ; Savina M.E., 1987.; Abela M. et al., 1985.). Тези усложнения също могат да причинят смърт.

Според литературата лечението и профилактиката на следоперативно кървене и тромбоемболични усложнения, развиващи се в постперфузионния период, често са неефективни (Pospelova E.P., 1984; Voinov V.A., 1989; Salzman E.E., 1991), което се свързва отчасти поради недостатъчно познаване на характеристиките на изходното състояние на предоперативния хемокоагулационен статус на кардиохирургични пациенти, както и разнородното влияние върху хемостазната система на различни видове екстракорпорални системи и методи за тяхното използване.

На съвременния етап от развитието на сърдечната хирургия е необходимо да се намерят нови условия за подобряване на хемостазата по време на многократни операции на сърдечните клапи с помощта на инфрачервени лъчи. В литературата няма резултати от сравнителни изследвания на системите за хемостаза на етапите на повторна операция на сърдечни клапи с използване на различни екстракорпорални системи. Има малко и противоречиви разработки за резултатите от използването на автохемотрансфузии за предотвратяване на нарушения и корекция на хемостатичната система по време на повтарящи се сърдечни операции в условията на ECC.

Броят на повторните сърдечни операции се е увеличил значително през последните години.

Понастоящем разработването на тактика за повторни операции на сърдечни клапи е важно както от гледна точка на подобряване на резултатите от хирургичното лечение, така и за прогнозиране на продължителността на живота на пациент, нуждаещ се от първична операция.

Уместността на работата се състои и в необходимостта да се обосноват основните механизми за развитие на усложнения след първични операции на сърдечни клапи и да се разработят превантивни мерки за отстраняване на причините за повторни операции.

ЦЕЛТА НА ИЗСЛЕДВАНЕТО е да подобри резултатите от многократно

хирургични интервенции на сърдечни клапи и подобряване на интегрирания подход към повтарящи се операции на сърдечни клапи, насочени към оптимизиране на хирургическата техника, намиране на начини за подобряване на хемостазата, избор на адекватна анестезия, намаляване на честотата на усложненията след първични операции на сърдечните клапи.

ЦЕЛИ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО:

1. Анализирайте причините за повторни операции на сърдечни клапи и определете индикациите за тях.

2. Да се проучат възможностите на нови съвременни методи за диагностика на усложнения след първични хирургични интервенции на клапата

сърдечен апарат.

3. Представете оптималните схеми за протекция на миокарда в зависимост от хирургичната тактика на повторна интервенция.

4. Разработване на тактика за повторна хирургична интервенция на митралната клапа в случай на рестеноза.

5. Изследване на хемокоагулационния статус на пациенти преди, по време и след повторни операции с помощта на различни екстракорпорални системи. Разработете препоръки за избор на оптимален антикоагулант

тактики за повторни интервенции.

6. Подобряване на управлението на анестезията при повтарящи се операции на сърдечни клапи.

НАУЧНА НОВОСТ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО.

От съвременна гледна точка е представен анализ на обширния клиничен опит при многократни операции на сърдечни клапи.

Като се има предвид степента на хемодинамични нарушения, атрио- и кардиомегалия, белодробна хипертония, степента на калцификация на клапата, наличието на септичен ендокардит и интракардиална тромбоза, е разработена цялостна хирургична тактика за извършване на повторни сърдечни операции.

Обосновава се необходимостта от използване на нови съвременни неинвазивни диагностични методи за получаване на ранна и изчерпателна информация за естеството на усложненията след първични операции на сърдечните клапи.

За първи път са обосновани и приложени основните положения за интегриран подход към повтарящи се интервенции на клапния апарат на сърцето, чиято основа е да се намали травмата на повторните операции в комбинация с осигуряването на оптимални условия за защита на миокарда.

За целите на ранната диагностика на усложненията, възникващи след първични операции на сърдечните клапи, се използва трансезофагеална ехокардиография.

За първи път е изследван хемокоагулационният статус на пациентите преди, по време и след повторни сърдечни операции и са разработени препоръки за оптимална антикоагулантна тактика. Тактическа схема за използване на ретроградна кардиоплегия.

Въз основа на собствен материал беше конкретизирана възможността за прилагане на принципа на ранните операции при протезиран ендокардит, като необходима предпоставка за подобряване на резултатите от тях.

Доказано е, че навременната повторна операция при протетични усложнения или новообразувани дефекти осигурява в дългосрочен план високо качество на живот, сравнимо с това след първични операции.

За първи път е обобщен опитът от използването на интраоперативна автохемотрансфузия в постперфузионния период при повторни интервенции на сърдечни клапи. В резултат на това се появи техника, която позволява по-бързо стабилизиране на хемостазата, намаляване на тъканното кървене, намаляване на необходимостта от кръвопреливания на донори и предотвратяване на появата на усложнения при кръвопреливане.

За първи път в практиката на анестезиологичната поддръжка при повторни сърдечни операции е въведена комбинирана епидурална анестезия, която позволява адекватна анестетична защита на всички етапи от операцията и след нея.

ПРАКТИЧЕСКА СТОЙНОСТ НА РАБОТАТА.

Разработени са интегриран подход, нови техники и методи за повторни операции на сърдечни клапи, позволяващи извършването им с по-малка опасност за пациентите и постигане на по-голяма ефективност на хирургичното лечение.

Широкото използване на трансезофагеална ехокардиография за диагностициране на различни усложнения след първични операции на апарата на сърдечната клапа напоследък позволи да се изостави използването на инвазивни диагностични методи при редица пациенти и да се осигурят навременни индикации за повторна операция.

Благодарение на подобряването на хирургичните техники за повторни операции, напредъка в тяхното предоставяне и оптимизирането на методите за защита на миокарда, беше възможно значително да се намали честотата на хирургичните усложнения, да се подобрят непосредствените резултати от хирургичните интервенции и да се постигне висококачествена рехабилитация на пациенти в следоперативния период.

Интегриран подход за оценка на хемостатичната система при многократно

Сърдечните операции ни позволиха да формираме цялостно разбиране за механизмите на хемостазата и да разработим оптимални тактики за нейната корекция.

Използването на интраоперативна автохемотрансфузия в постперфузионния период подобрява хемостазата, намалява следоперативната кръвозагуба и значително намалява необходимостта от кръвопреливане на донор, както и предотвратява появата на хемотрансфузионни усложнения.

Използването на комбинирана епидурална анестезия в анестезиологичната поддръжка при повторни операции позволи да се намалят дозите на интравенозните анестетици, да се намали рискът от остър миокарден инфаркт, да се намали продължителността на механичната вентилация и броя на белодробните усложнения. Комбинираната епидурална анестезия осигурява по-адекватна анестетична защита на всички етапи от операциите и непосредствения следоперативен период.

Нашите изследвания ни позволиха радикално да променим отношението към повторните операции, да разработим щадяща техника за извършване на кардиолиза при повторни сърдечни интервенции, показвайки тяхната висока ефективност и добри резултати в следоперативния период.

АПРОБАЦИЯ НА РАБОТАТА.

Основните резултати от научните изследвания по темата на дисертацията бяха публикувани и докладвани на заседание на научно-методическия съвет към 3-та Централна военна клинична болница. А.А. Вишневски по проблема „Подобряване на кардиохирургичната помощ в условията на Централната военна клинична болница“ (1996 г.), на 5-ия международен симпозиум „Кардиология и сърдечна хирургия“ (Сан Франциско, 1996 г.), на среща на Московския съвет Анестезиологично дружество (1996 г.), на Всеруския конгрес

кардиохирурзи (2001 г.), на 2-ри международен симпозиум на тема „Минимално инвазивна кардиохирургия” (Хамбург, 2000 г.).

РАЗПОРЕДБИ ЗА ЗАЩИТА:

1. Дисфункцията или тромбозата на протезната клапа, както и протезният ендокардит са индикации за повторна операция, която трябва да бъде възможно най-рано.

2. Повторните интервенции на митралната клапа с рестеноза трябва да се извършват на отворено сърце при изкуствено кръвообращение.

Тежката калцификация на клапата и цикатричните промени в субвалвуларния апарат са индикация за клапна смяна.

3. Трансезофагеалната ехокардиография е най-информативният метод за диагностициране на следоперативни усложнения при кардиохирургични пациенти.

Интраоперативната трансезофагеална ехокардиография позволява да се определи ефективността на пластичната хирургия на клапите, да се идентифицират усложненията, възникнали по време на смяната на клапата, а също така помага на хирурга да извърши адекватна профилактика на въздушна емболия.

4. При многократни операции на сърдечни клапи в условия на IR

необходимо е да се използват екстракорпорални системи с мембранна оксигенация на кръвта. Автохемотрансфузиите насърчават по-бързото възстановяване на хемостазата, намаляват загубата на кръв и намаляват необходимостта от кръвопреливания на донори.

5. Кръвната ретроградна кардиоплегия е оптималната защита на миокарда при повторни интервенции. Повтаряща се операция при фибрилиращо сърце трябва да се извърши, ако е невъзможно кръстосано клампиране на аортата.

6. Избор на оптимален достъп до сърцето, минимална травма по време на кардиолиза, пълна защита на миокарда, провеждане на комплекс от мерки за подобряване на хемостазата и профилактика

инфекциозни усложнения - основата на интегриран подход към повтарящи се интервенции на сърдечните клапи.

7. Комбинираната епидурална анестезия при повторни сърдечни операции по-адекватно осигурява анестетична защита на всички етапи от операцията и ранния следоперативен период.

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ РАБОТА.

Резултатите от изследването се използват в практическата дейност на Центъра по сърдечно-съдова хирургия, Центъра по анестезиология и реанимация на 3-та Централна военна клинична болница на името на. А.А. Вишневски, GVKG im. Н.Х. Бурденко, както и в учебния процес в Катедрата по хирургия на Военномедицинския институт и името на VmedA. СМ. Киров.

ОБХВАТ НА РАБОТА И СТРУКТУРА НА ИЗСЛЕДВАНЕТО.

Трудът е представен на 175 страници машинописен текст и се състои от увод, 5 глави, заключение, заключения, практически препоръки и библиография, включваща 330 произведения от наши и чуждестранни автори. Работата съдържа 4 таблици, илюстрирани с 19 рисунки и 4 диаграми.

Работата е извършена в отделението по кардиохирургия на 3-та централна военна клинична болница. А.А. Вишневски (началник на болницата, професор, доктор на медицинските науки, генерал-майор м/с Немитин Ю.В.)

КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПАЦИЕНТИТЕ II МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Клиничният раздел на работата се основава на резултатите от 88 повторни операции на сърдечни клапи при 83 пациенти. Всички операции са извършени в Центъра за сърдечно-съдова хирургия № 3 на Централната военна клинична болница. А.А. Вишневски в периода от май 1992 г. до май 2002 г.

През анализирания период са извършени 57 операции при 55 пациенти с неинфекциозни усложнения с обща болнична легалност 3,3%. За ендокардит и протезен ендокардит (ПЕ) са извършени 31 операции при 28 пациенти с обща болнична легалност 18,6%.

Обща характеристика на пациентите.

Средната възраст на пациентите преди повторната операция е 42.U +/- 1,1 години (диапазон от 17 до 69 години). Оперирани са 47 мъже и 36 жени. 53 пациенти принадлежат към функционален клас (FC), 26 към FC 111 и 4 към FC II.

Разпределението на пациентите по пол и възраст е представено в таблица I.

Маса 1.

Разпределение на пациентите с нойолу и носпакрия.

Брой пациенти на възраст/години

L--"; 39*50s;:",;: Общо:

Мъже 6 .26 15 47

Жени 19 12 36

ОБЩО: : 11 27 83:

Всички пациенти са претърпели първични операции на сърдечни клапи.

Разпределението на пациентите по вид оперативна интервенция е представено в таблица 2.

Таблица 2.

Разпределение на пациентите по вид първична оперативна интервенция на сърдечни клапи.

Тип операция Брой пациенти % 01- общ брой пациенти

АК протезиране. 19 22,9%

Протезиране MK 24 2KU-I,

Протезиране АК и МК 4 4М "

Затворена митрална комисура - 27 32,5%

Отворена комисуротомия при IR условия 1 -1,2%

Пластмаса MK 5 6,0%

Протезиране TC 3 * 3,6% - "

ОБЩО: 83, 100D%

26 пациенти са имали тежка калцификация и фиброза на митралната клапа, което е наложило подмяна или замяна на митралната клапа при повторна операция. В пет случая пациентите са претърпели корекция на митралната клапа. При пациенти с протезен ендокардит е извършена смяна на клапа, в един случай е зашита паравалвуларна фистула.

Разпределението на пациентите по вид реоперация е представено в таблица 3.

Таблица 3.

Излива се раздор, присъствието на пациенти под формата на повторни хирургични интервенции.

Тип операция Брой операции % от общия брой операции

МК пластмаса........ . „,„,

Репротезиране МК 27

Протезиране MK плюс пластмаса TK 7 8.0%

Репротеза AK плюс репротеза МК "" V: , "X. -" H " 4,5%)

Репротезиране на АК 21 23,9%

Репротезиране ТК - " - ) " 3 1 . . 3,4%" ■" " "

Зашиване на парцвалвни фигули 2 2.3";,

ОБЩО: 88 !00.0%

Като цяло, анализираната група пациенти може да се характеризира като доста сериозен удар в началната патология на пациентите. шк п според състоянието им към момента на реоперацията.

Методи на изследване и общи диагностични въпроси.

На всички пациентки са извършени акушерско изследване и биохимични изследвания на кръвта и урината1, електрокардиография („К1”). трансторакална ехокардиография (EchoCG), микробиологичен кръвен тест за откриване и идентифициране на микрофлора, както и за определяне на нейната чувствителност към антибиотици (при пациенти с инфекциозен ендокардит), трансторакална E.hoCG, ултразвуково изследване на вътрешни органи, съдови заболявания.

Анализите на кръвта и урината позволяват да се идентифицира наличието на възпалителен процес при съмнение за ПЕ, а откриването на патогенна флора в кръвта и определянето на чувствителността на тази флора към антибиотици позволява постоянно да се избират най-ефективните лекарства за борба с конкретна инфекция при конкретен пациент.

Методи за изследване на хемокоагулационния статус на сърдечни пациенти (хирургични пациенти.

Състоянието на хемокоагулацията се определя от параметрите на коагулограмата и данните от тромбоеластографското изследване.

При избора на тестове се ръководехме от необходимостта да получим представа както за коагулационната способност на кръвта, така и за състоянието на антикоагулационните механизми и нейната фибринолитична активност.

Изследванията са проведени във венозна кръвна плазма, стабилизирана с разтвор на 1,34% натриев оксалат в съотношение 9:1. Плазмата се получава след центрофугиране на кръвта в продължение на 10 минути. при 1500 об/мин.

Сред показателите за оценка на системата за коагулация на кръвта са определени: време на рекаптификация, стойност на протромбиновия индекс, концентрация на фибриноген, тромботест, тромбиново време, фибриолитична активност на плазмата, индекс на хематокрит, индекс на коагулация.

Изследванията на хемокоагулацията са проведени преди операцията, по време на анестезия преди употребата на CPB, по време на CPB, след неутрализация на хепарина, на 1-ия ден след операцията и през следващите 6 дни.

Клиничната картина на кръвта се характеризира със следните показатели: брой еритроцити, левкоцити, неутрофили с микроскопски метод, СУЕ по Пачепков, хематокрит се определя на микроцентрофуга на Адам, хемоглобин и концентрация на свободен плазмен хемоглобин с колориметрия. метод.

Интраоперативният етап на изследване на ефекта на пейсмейкъра с РО и МО върху някои параметри на хемостатичната система по време на CPB включва:

Проучване на динамиката на броя на тромбоцитите

Проучване на динамиката на интегралния показател за степента на изкуствена хемофилия, активирано време на кръвосъсирване (ABC) и количеството хепарин, използвано за това

Изследване на промените в концентрацията на фибриноген по време на кардиопулмонален байпас за 5 и 60 минути. IR

Изследване на нивото на хемолиза на еритроцитите по време на кардиопулмонален байпас.

В някои случаи за целите на диференциалната диагноза на дисбаланса в системата на хемостазата се използват допълнителни лекарства: етанол, В-нафтол. тест за ICF (комплект от Boehringer Mannhcimc Coagulation Diagnostics (Германия) - Monoiest KM. време на коагулация, антромбин 111, плазмен толеранс към хепарин, фактор на действие 5 и 7. ACT.

Получените резултати са обработени по метода на вариационната статистика, с извеждане на средната стойност и средната квадратична грешка, а критерият за достоверност на резултатите е изчислен по Staodent.

Тромбоцитната агрегация е изследвана с помощта на nsphelometric метод с помощта на анализатор на тромбоцитна агрегация "BIAN-AT-L", който регистрира промените в оптичната плътност на тромбоцитната плазма под въздействието на агрегиращ агент.

Броят на тромбоцитите в крайното разреждане на плаката се определя с помощта на камера на Goryaev. За да работи устройството, 0,15 ml arpei ir\¡omei o a: en ia се добавя към 1,35 ml ромбична парна плазма.

Агрегацията на еритроцитите се изследва с помощта на фотометричен метод с помощта на анализатор на тромбоцитната агрегация “BIAP-A G-1”.

0,05" алшин синьо пюре се използва като arpciamm агент (5 mg от реагента се разтварят в 10 ml пречистена вода).

Метод на mntrpoperlcyonioP ¡: poiovkp cropi n извършване на автохемотрансфузии.

Кръвта е взета от пациенти по време на операцията преди свързване на изкуствено кръвообращение. Оксфузия на кръв се извършва при пациенти с хематокриум не равен на -5% в количество 10° и общ обем на циркулиращата кръв (500-800 ml). Обемът на кръвозагубата се замества с колоидни и кристалоидни разтвори в двоен обем. Кръвта се събира в Gemakon-500 и се съхранява при стайна температура. Като консервант се използва цитроглюкофосфат.

Нивото на хематокрит по време на кардиопулмонален байпас се поддържа в рамките на 20-24%. В края на екстракорпоралната

кръвообращението, степента на хемодилуция се намалява чрез стимулиране на диурезата и хематокритът се повишава до 26-28%.

След изключване на АИК и неутрализиране на хепарина с протамин сулфат се извършва автохемотрансфузия.

Запазването на определено количество непроменена кръв на пациента с последваща реинфузия допринесе за по-бързо стабилизиране на хемостазата, намаляване на тъканното кървене и намаляване на загубата на кръв през дренажите през първия ден след операцията.

Ехокардиография.

Основният метод за диагностициране на усложнения след първична операция на сърдечна клапа е трансторакалната ехокардиография. Този метод е използван при 100% от пациентите и дава възможност да се идентифицира наличието на калцификация, тромеотични маси, вегетации върху протезата в комбинация с или без ограничена подвижност на обтураторния елемент на протезата, повишаване на диастолното или систоличното налягане градиент на протезата и наличие на трансвалвуларна или паравалвуларна регургитация.

Въпреки значителните възможности на трансторакалната EcoCG за разпознаване на протезни усложнения, в някои случаи разрешаването на този метод не е достатъчно за получаване на ранна и изчерпателна информация. Понастоящем трансезофагеалната ехокардиография се използва широко в ранните етапи и интраоперативно. При редица пациенти именно този метод направи възможно поставянето на точна диагноза и определяне на темата на процеса.

Трансезофагеалната ехокардиография е най-информативният, псипиатичен и евтин метод в момента. Отличителна черта на този метод от трансторакалната ехокардиография е по-близкото разположение на езофагеалния ултразвуков сензор до сърцето, което дава реална възможност за разпознаване на протезно усложнение още в ранните стадии на патологичния процес.

Методът на трансезофагеалната ехокардиография позволява да се идентифицират малки растителности и кръвни съсиреци върху протезата, ясно да се локализира парапротезната фистула и да се разграничи

парапротезна регургитация от трансвалвуларна, идентифицирайте и локализирайте

LI тромбоза.

Показания за трансезофагеална ехокардиография се считат за влошаване на клиничното състояние на пациента. необяснима хипертермия, тромбоемболия или преходни некрологични симптоми, необясними по други причини! iku. Трансторакалната ехокардиография се извършва по следния начин при наличие на данни от трансторакална ехокардиография за регургитация на протезата и/или увеличаване на градиента върху нея, дори и при липса на каквито и да е клинични прояви. Ако по една или друга причина не е взето решение за спешно пренасочване, тогава повторните трансписоваскуларни изследвания позволяват да се извърши динамично наблюдение на развитието на процеса и да се определят индикации за повторна интервенция в оптимално време.

Трансакведуктална ехокардиография е използвана при 47 пациенти. В 42 от тях методът ни позволи да получим допълнителна ценна информация за състоянието на протезата или интракардиалната хемодинамика.

Вярваме, че всички методи за обективна оценка на протезните стави са полезни за ранна диагностика на усложнения. Предпочитание обаче трябва да се даде на псевдоинвазивните методи с висока разделителна способност. Понастоящем такива методи включват трансвентивна ехокардиография.

ОСОБЕНОСТИ НА ОСИГУРЯВАНЕ НА ХИРУРГИЧНИ ТЕХНИКИ И ЗАЩИТА НА МИОКАРДА ПО ВРЕМЕ НА ПОВТОРНИ ОПЕРАЦИИ.

Основната отличителна черта на повторната операция е наличието на тотален адхезивен процес в перикардната кухина, което значително увеличава заболеваемостта на всички етапи от операцията и може да причини изключително опасни усложнения, като сърдечно увреждане по време на стернотомия, увреждане на големи съдове и коронарни артерии по време на мобилизация на определени части на сърцето, нарушения на сърдечния ритъм и др., и в крайна сметка.

значителна периоперативна загуба на кръв.

Логичният извод от това е постулатът за необходимостта от минимизиране на оперативната травма.

За да се приложи тази разпоредба, беше необходимо да се разработят нови хирургични тактики за повторни операции, които включват търсене в следните посоки:

1. Оптимизиране на хирургичния достъп.

2. Оптимизиране на методите за защита на миокарда.

3. Определяне на условията за избор на най-малко травматичния, но абсолютно адекватен метод за хирургична корекция на съществуващата патология.

4. Предотвратяване на въздушна емболия.

5. Използването на различни технически устройства и техники, насочени към опростяване на отделните етапи на повторната операция.

6. Определяне на характеристиките на анестезията и IR в комбинация с разработването на мерки за предотвратяване на пери- и следоперативни усложнения.

Избор на хирургичен достъп и метод за защита на миокарда.

Мога да направя всички повторни интервенции след смяна на сърдечна клапа! да се извършва от медианен подход. Понякога обаче това е свързано със значителни технически трудности и висока вероятност от развитие на периоперативни усложнения, включително увреждане на сърцето, диафрагмалния нерв, големи съдове и други анатомични образувания, както и сърдечна тампонада, деструктивни промени в гръдната кост и остеомиелит.

В нашия център средната стернотомия беше използвана при по-голямата част (75) от пациентите. Осем пациенти са подложени на дясна торакотомия, трима от тях са претърпели повторни операции на трикуспидалната клапа и петима пациенти са претърпели повторни операции на митралната клапа.

Торакотомия Stvrnotomča

АК операция 23,9%

Операция на ТК

3,4% Хирургия на MV 5,7%

Операция на

Операция на AK mk PLUS MK b/.E"O

Диаграма 1. Разпределение на операциите в зависимост от вида на хирургичния достъп

За извършване на същинското рязане ние широко използваме електромеханичен трион с възвратно-постъпателно движение на режещия елемент. Такъв трион осигурява минимално травматична дисекция на рудимента.

След стернотомия са мобилизирани задните повърхности на фра! гръдна кост със задължително широко отваряне на дясната плеврална кухина. Ако има адхезивен процес в дясната плеврална кухина в резултат на дренирането му по време на първичната операция или в резултат на възпалителен процес, тогава срастванията се отделят над главната вена и оголените вени.

Допълнителна кардиолиза беше извършена само до степента, необходима за свързване на компютърния апарат и осигуряване на адекватен достъп до зоната на операцията. Кухите вени са мобилизирани в минимална степен или изобщо не са били мобилизирани.

При многократни манипулации на AV при някои пациенти се счита за приемливо да се използва една венозна канюла за PN. Използвахме тази техника в 9 случая, включително 8 пациенти с rePAC и 1 пациент със зашиване на митрална парапротезна фистула.

За връщане на наситена с кислород кръв от инфрачервения апарат по средната линия

достъп, аортата или феморалната артерия бяха канюлирани, в зависимост от това кое е по-удобно и по-малко травматично в конкретна ситуация.

Достъпът до MV се осъществява през LA или RA и междупредсърдната преграда.

IR апаратът беше свързан с помощта на аортни и венозни канюли от Medtronic през феморалните съдове.

Десният достъп се характеризира с редица характеристики на хирургическата техника:

Кашлица на феморалната артерия и вена;

Минимална кардиолиза:

Извършване на операция на фибрилиращо сърце.

Методи за защита на миокарда.

При повторни операции са използвани различни методи за миокардна защита. Между тях:

1. Aigrade кръвна кардиоплегия (CP).

2. Aptegrade CP с вътреклетъчен разтвор (Custadiol).

3. Ретрограден кръвен КП през коронарния синус (КС).

4. Ретрограден кръвен CP през PP.

При избора на метод за защита на миокарда се смяташе, че той трябва да се определя от естеството на повторната операция и да бъде най-простият и удобен в конкретна ситуация, като същевременно осигурява адекватна защита на миокарда.

Характерът на сърдечното възстановяване, честотата на ритъмните нарушения в постнерфузионния и ранния постоперативен период и необходимостта от инотропна подкрепа съответстват на подобни показатели по време на първичните операции.

Използваните методи за защита на миокарда в зависимост от естеството на повторната операция са представени в таблица 4.

--------- "ТяГншм-4.

Метли на миокарда, в зависимост от естеството на повторната операция

Аз година Повторение на героя; о операция

защита Изолирани интервенции Операции

миокард pa 2

на AK naMK naTK клапани

Жнгетрадная" "ЧЛЯ". "" : Г.-- ""/....."

кръв K11 ■ 31,2 "

Лигеградная КП Г"""" V h"G " "

Кусгодиол iL-"..-.- ■V -

Ретрогаден CP

чрез IP 8

Фнбрилурукпцее

Retro!radnaya KP чрез CS - метод за възстановяване на миокарда. които използваме широко при първични операции в случаите, когато необходимостта от сърдечна плехизия е съчетана с достъп през РА. По време на повторни операции методът за защита Lot е използван при всички пациенти по време на смяна на аортна клапа и комбинирани операции, както и като допълнение към защитата на миокарда при пациенти с ниска фракция на изтласкване.

Средно hipslyysp. Продължителността на аортния пулс е 116,5 минути.

Ретроградната CP през CS е приоритетна не-rafabemka на отделението по сърдечна хирургия на сърдечни заболявания на 3-та Централна военна клинична болница на име. Ел Ей Вишневски. Нашият опит включва 164 операции при първична патология на АК и МК.

Диаграма 2. Разпределение на операциите в зависимост от метода на защита на миокарда

Разнообразието от представени методи за защита на миокарда показва липсата на универсален вариант. Всички методи се оказаха доста ефективни. При всички пациенти, оперирани по различни методи на СР, не са отбелязани усложнения, пряко свързани с миокардния шев. В тази връзка изборът на метод за защита на миокарда трябва да се определя от конкретната клинична ситуация.

Избор на вид хирургична помощ.

Анализирайки нашия собствен клиничен материал, можем да кажем, че при сегашното ниво на развитие на сърдечната хирургия, методът на избор за повторно хирургично лечение на реетеноза на митралната клапа трябва да бъде операция на открито сърце с помощта на изкуствено кръвообращение, което позволява извършването на радикално корекция на дефекта - пластична хирургия

митрална клапа или заместване на клапата с протеза и едновременно коригиране на съпътстващи сърдечни дефекти.

При определени видове протетични усложнения изборът на хирургична техника е ясен. В случай на тромбоза на протезата или БЕ, единственият възможен хирургичен вариант е смяната на протезата. В същото време, с парапротезна фистула с неинфекциозен произход, първична тъканна недостатъчност или калцификация на биопротезата, са възможни опции.

Убедени сме, че е там. когато няма директни индикации за репротезиране, не трябва да разширявате обхвата на операцията, а трябва да се ограничите до зашиване на парапротезната фистула, като по-бърза, технически по-проста операция, която осигурява добър дългосрочен резултат.

При нашите наблюдения клапна тромбоза е открита в 19 случая.

При протезен ендокардит направихме клапна смяна. Предразполагащите фактори за възникване на протезен ендокардит в нашите наблюдения са хронична инфекция в комбинация с намален имунен статус на пациента.

По наши наблюдения най-сериозното усложнение при протезирането на сърдечна клапа е протезният ендокардит. Времето за развитие на ендокардит варира. Смятаме, че периодът на оперативно лечение на БЕ дава повече от 6 поредни положителни резултата. отколкото консервативни тактики. В анализираната поредица от наблюдения ПЕ е била причина за 31 повторни операции при 28 пациенти.

В 88,2% от случаите причината за ПЕ е бактериална флора. Гъбички са открити само при двама пациенти по време на сеитба през вегетационния период.

Причинителите на ПЕ могат да бъдат различни микроорганизми. Понастоящем обаче най-честите патогени са стафилококус ауреус, най-често епидермален и ауреус. Този модел е по-типичен за ранните PE. при късна БЕ патогени с еднаква честота са както посочените стафилококи, така и стрептококи, ентерококи и грам отрицателна флора.

Антибактериалната терапия е ефективен метод за лечение на БЕ, особено в някои клинични ситуации, например, ако инфекцията е локализирана

само на клапите на биологична протеза. Но в повечето случаи, когато инфекцията се разпространи във фиброзния пръстен, е необходима повторна операция, разбира се, в комбинация с антибактериална терапия

Методът за хирургично лечение на БЕ осигурява по-благоприятни незабавни резултати от консервативните тактики. Masters R. G. et al показаха, че при 31 пациенти с БЕ и различни тактики на лечение болничната смъртност е 28 х (5/18) след повторни операции и е равна на 46 "/. (6/13) при използване само на антибактериална терапия. Въпреки това, болничната смъртността при оперативно лечение на БЕ остава висока и възлиза на 22-46"/. дори в центрове с богат опит в клапната хирургия.

Всички повтарящи се операции се състоят от подмяна на инфектирани протези, като се използват механични протези от Carbomedics за повторно протезиране. В два случая е извършено репротезиране с биологична протеза. В 29 случая дисковата протеза Emix е имплантирана при повторни операции. 11 пациенти са били реимплантирани с бикуспидна протеза MedEng.

Предотвратяване на въздушна емболия.

Важен аспект на всяка отворена сърдечна операция е предотвратяването на въздушна емболия. В момента, когато светът е натрупал значителен опит в операциите на открито сърце, проблемът с предотвратяването на въздушна емболия по време на първични интервенции не е толкова остър. Съществува общоприет набор от мерки, насочени към отстраняване на въздуха от камерите на сърцето в края на интракардиалния етап. Те включват пасивен или активен дренаж на лявата камера през дясната горна белодробна вена, активен дренаж на корена на аортата, пункция на лявата камера през върха или през предната стена на панкреаса и пикочния мехур, придавайки на пациента позиция на Тренделенбург и т.н.

Внимателното отстраняване на въздуха от кухините на сърцето е от особено значение при многократни интервенции поради невъзможността в условията на адхезивен процес сърцето да се „размести“ в раната, директно масажирайки LV и

и т.н. Общият консенсус е, че въздушната емболия преди е била един от препъникамъчетата за подобряване на резултатите от повторните операции.

При многократни интервенции на AV от десния достъп в условията на фибрилирано сърце, аортата не е клампирана, поради което AV е затворена през целия основен етап на операцията, което предотвратява навлизането на въздух и VL. При зашиване на лявата камера в лявата камера е оставен дренаж, който като правило е пасивен. След отваряне на турникетите на празната вена изчакахме пълното запълване на левите камери на сърцето, допълвайки етап 1 с индиректен масаж през предната гръдна стена. Преди възстановяване на сърдечната дейност пациентът е поставен в позиция на Тренделенбург и е дефибрилиран. Дренажът беше отстранен с пълна увереност при липса на въздух. Нямаше въздушна емболия при нито едно наблюдение.

Преди зашиване на RA, дренажна тръба (пасивен дренаж) и панкреасът бяха вкарани през хирургически разрез в TC и 1\rnixl на долната пълна вена беше леко разхлабена или маншетът беше частично изпуснат сърцето с кръв допринесе за евакуацията на въздуха от панкреаса. Накрая, търсейки PP дренаж " беше отстранен, вената беше отворена напълно и шевът беше вързан "в потока". За евакуация на въздуха от десните части. на сърцето със среден достъп, използвана е и пункция на панкреаса в изходния участък с дебела игла.

Що се отнася до интервенциите, извършвани от средния перваз. Че. Въпреки очевидните трудности, ние се опитахме да доближим целия набор от мерки за предотвратяване на въздушна емболия възможно най-близо до рутината. За тази цел използвахме стандартния метод на пасивен дренаж на ЛК през дясната горна белодробна вена или при 5 пациенти ЛК пункция през ПД и МПП. активен дренаж на устата преди възстановяване на сърдечната дейност, индиректен сърдечен масаж, промяна на позицията на операционната маса. Всички манипулации се извършват по-внимателно, отколкото по време на първичните операции, и се преустановяват само след пълна увереност в тяхната ефективност. Благодарение на това също нямаше случаи на въздушна емболия с медианния достъп.

Описаните по-горе мерки за предотвратяване на въздушна емболия.

малко по-различни от тези по време на първичните операции и извършени по-внимателно, ни позволиха да избегнем това опасно усложнение във всички наблюдения.

За по-внимателно проследяване на наличието на въздух в кухините на сърцето през последните три години се използва трансезофагеална ехокардиография.

Приложение на технически средства и техники.

Разработването, създаването и използването на определени технически устройства е насочено към опростяване на хирургичните техники, предотвратяване на усложнения и като цяло осигуряване на предсказуем, надежден резултат от операцията, което е от особено значение при многократни интервенции след смяна на сърдечна клапа.

В този раздел считаме за необходимо да се спрем на някои важни моменти, като временна сърдечна стимулация (стимулация), използването на феморални артериални и венозни канюли за свързване на изкуствено кръвоснабдяване.

След повторна операция рискът от развитие на ритъмни нарушения в ранния следоперативен период е по-висок, отколкото след първична операция, особено при достъп до MV през MPP. Или RePTK

При медианния подход временен електрод беше фиксиран към предната или диафрагмалната повърхност на панкреаса. Обикновено, поради сраствания, миокардът е слабо визуализиран и поради това зашиването се извършва дълбоко.

Понякога, ако е невъзможно бързо да се намери необходимото място на RV миокарда и необходимостта от спешен пейсмейкър след дефибрилация, се използва следната техника. Предната стена на стомашно-чревния тракт беше напълно пробита с тънка инжекционна игла и след това жицата от пейсмейкъра беше фиксирана към иглата. Във всички случаи това осигури стабилно налагане на ритъма, което направи възможно спокойното зашиване на временния електрод.

В случаите, когато остават съмнения относно надеждността на контакта на електрода с миокарда, което може да се прояви в ранния постоперативен период, вторият електрод се фиксира на друго място на панкреаса.

При пациенти с персистираща пълна напречна блокада в пост-периодични

През горещия период смятаме, че фиксирането на втория електрод е задължително.

При пациенти с атриовентрикуларна дисоциация, определена още в постфузионния период, препоръчваме имплантиране на 2 електрода II1I и RV с цел установяване на последователна стимулация, която позволява! предотвратяват развитието на синдром на нисък сърдечен дебит.

Разбира се, разпоредбите, описани по-горе, се отнасят само за медианния подход.

По-сложна ситуация възниква при десния достъп, когато нито предната, нито диафрагмалната повърхност на панкреаса са достъпни. В тази връзка предложихме нови методи за фиксиране на електрода за временен пейсмейкър. При подмяна на TC, след зашиване на фиброзния пръстен в кухината на панкреаса през десния атриовентрикуларен отвор, се вмъква стандартен временен мпокарпален електрод и се фиксира париетално директно под фиброзния пръстен чрез зашиване на една от трабекулите. Като опция е възможно електродът да се постави в панкреаса не през отвора на ТС. и зад фиброзния корпус чрез зашиване на последния извън линията на шева. След имплантирането на протезата, електродът се прекарва през шев III1 и се извежда към предната повърхност на гръдния кош.

Благодарение на миокардната фиксация на временния електрод в следоперативния период се осигурява надеждно налагане на ритъм при нисък праг на стимулация, което се отстранява в обичайното време (4-ти - 5-ти ден след операцията).

По време на повторни интервенции на NK от десния достъп, нарушенията на ритъма бяха предотвратени чрез ранното (непосредствено след възстановяване на сърдечната дейност) използване на хронотропни лекарства (донамип, алупент и др.).

При необходимост се поставя временен пейсмейкър под гръдната кост с тънка дълга игла, свързана към пейсмейкърния апарат. При достигане на предната стена на панкреаса се установява надежден ритъм.

Нито един от случаите не е изисквал пейсмейкър в следоперативния период. Резерв, в случай че възникне такава необходимост, считаме

временен пейсмейкър чрез стандартен ендокарден електрод, поставен в панкреаса през една от основните вени.

При пациенти, които се нуждаят от трета сърдечна операция или които са имали медиастинит, устройството CPB е свързано през феморалните съдове (артерия и вена).

Сърцето е достъпно чрез дясна торакотомия в четвъртото междуребрие. По наши наблюдения са направени 9 такива операции.

Профилактика на следоперативни усложнения.

Една от важните области за намаляване на честотата и подобряване на резултатите от повторните операции е предотвратяването на следоперативна инфекция. Тази зона включва както общи, така и частни събития. Като цяло, ние включихме задължителното приложение на цефадоспоринови антибиотици в терапевтични дози (например 2 g fortum или tienam) 8 часа преди операцията и непосредствено преди разреза на кожата, въвеждането на 1-2 g от подобно лекарство в перфузионния кръг на IR апарата, i.v. -2 g от препарата след края на кардиопулмоналния байпас и неутрализация на хепарина, както и интравенозно приложение на антибиотици в следоперативния период в индивидуални дози и комбинации. Задължителните общи мерки също включват интравенозно приложение в края на операцията на 200-300 mg диоксидин, разреден в 200 ml физиологичен разтвор.

В случай на хипертермия или необясними студени тръпки през първия ден след операцията се счита за препоръчително рано да се премине към употребата на хинолонови антибиотици (таризид, квинтор и др.) или група бета-лактамни антибиотици (тиенам, имипинем) в комбинация с неспецифични противовъзпалителни лекарства (метронидазол, метрогил и др.) Ако е имало положителна хемокултура от отстранената протеза, при избора на конкретно лекарство, ние естествено се ръководим от антибиограмата терапия 2-3 седмици след операцията се използват противогъбични лекарства с добър ефект ( Diflucan ). След повторни операции употребата на имуностимуланти се счита за задължителна.

Често използваните дейности включват:

Третиране на фиброзния пръстен на клапата с еленови рога (йод, алкохол),

Изплакване на сърдечните кухини с голямо количество (600-800 ml) физиологичен разтвор,

» накисване на протезата в разтвор на антибиотици и диоцид.

Обработка на протезния маншет с йод,

Смяна на ръкавиците и повторна обработка на ръцете на хирурга след основния етап на операцията.

Всички тези процедури са насочени към предотвратяване на инфекция, но ако накисването на протезата в антибиотичен разтвор и повторното измиване на ръцете се счита за рутинно за всички операции, тогава третирането на фиброзния пръстен и маншета на протезата с йод се използва или в присъствието на на инфекция в областта на фиброзния пръстен на клапата или на маншета на предварително имплантирана протеза, или ако подозирате куче.

По този начин техническите аспекти на транзакционните операции са сложни и комплексни. Разработване на редица нови марки и технически условия. модификацията на операциите е значително опростена от и. традиционно считани за сложни хирургични интервенции.

ХЕМОСТАНОЛОГИЧНО ПОДПОМАГАНЕ НА ПОВТОРНИ ОПЕРАЦИИ НА СЪРДЕЧНИ КЛАПИ.

Повтарящите се интервенции са свързани с по-голяма от обичайната загуба на кръв и следователно важен аспект на повторната операция е предотвратяването на периоперативно кървене.

С цел разработване на оптимална хемостазиологична програма за пациенти, подложени на многократни операции на сърдечни клапи и по причини! За да се избере перфузионна програма и да се подобри хемостазата в постоперативния период, се изследва хемокоагулационният статус на пациентите преди, по време и след многократни операции на сърдечни клапи.

Многократна хирургична корекция на тези дефекти (RePMC и RePAC)

са извършени при условия на неясна продължителност, травматичност и сложност на оперативната интервенция. Това, естествено, не може да не повлияе на тежестта на промените в хемостатичната система както по време на самата операция, така и неизбежно в следоперативния период.

При сравнителна оценка на хемокоагулационния статус при тези пациенти се обръща специално внимание на състоянието на тромбоцитния компонент на хемостатичната система преди операцията, но времето на пълен кардиопулмонален байпас.

Според получените данни броят на тромбоцитите е 253+/-17D* 109/l при пациенти с RePMC, 184+/-13.2 при пациенти с ReAK. Индикаторите ACT A (трансмисия, %) и B (скорост на агрегация, % min.), равни преди операцията при пациенти с митрални дефекти от 48,4 +/- 2,4 и 14,9 +/- 0,2% / min, показват статистически значимо по-високо ACT в сравнение с за ACT при пациенти с аортни дефекти (P<0,05). Сравнительно низкие ACT (А = 32,1+/-3,4%; В = 11,3+/- 0,2%/мин) отмечались у больных с пороком митрального клапана сердца, что свидетельствовало о дисфункции тромбоцитарного звена.

Въз основа на наличните данни можем да заключим, че тежестта на първоначалните промени в хемостатичната система при всички кардиохирургични пациенти се определя от тежестта на основното заболяване и степента на циркулаторна декомпенсация по време на операцията.

Mzmsch1sn11ya системи за хемокоагулация при сърдечни и хирургични пациенти по време на многократни операции на сърдечни клапи с помощта на различни видове екстракорпорални системи.

Ефектът от пълния кардиопулмонален байпас с използване на MO и PO върху хемокоагулационния статус на пациентите по време на многократни сърдечни операции се оценява чрез динамиката на броя на тромбоцитите и AST по време на перфузия, промените в интегралния индекс на степента на изкуствена хемофилия (ABC) и количество хепарин, използвано за това. В същото време бяха взети предвид динамиката на концентрацията на фибриноген и нивото на свободния плазмен хемоглобин по време на IR и използването на различни ECS с PO и MO.

оперативен S min.IR 30 min.IR 45 min.NC 90 min.IR сулфат

gtrotlmin;

Диаграма 3. Динамика на броя на тромбоцитите по време на многократни операции на сърдечни клапи с помощта на p MO софтуер

Значително намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта, определено на петата минута от IR и регистрирано при използване на пейсмейкър с PO и MO. е следствие от хемодилупия и кръвна травма в агроинтестиналния тракт. При използване на софтуера броят на тромбоцитите в кръвта намалява средно до 39% или първоначалното ниво и възлиза на 98<-/"-18*109/л и 95+/- 15*109<"л при использовании 110 соответственно. Резкое снижение па 5 минул UK показателей, характеризующих ACT (А - до 9.2 »7-1.6 и 8,6+/-1.5%. В - до 4.2т/-0,2 и 4.0+7-0,2%/ мин. при использовании ПО соответственно) было следствием влияния на кровь факторов ПК, в частности, прямого контакта 02 с тромбоцшами. При ЭКМО снижение их количества и АС Г. определяемое на 5 минуте ИК было менее выражено. Число этих клеток снизилось в среднем до 52% от исходного уровня и составило 125+/-14*109/л и 130+/-15*109/л при использовании МО. Не столь резко изменились и параметры ACT. Показатель ACT - А был равен 20,0+/-4.0% и 21+/-3.0% соотвсгсгвенно при применении МО. Снижение скорости агрегации тромбоцитов (В - 7,2+,"-0,3% мин. и 8.3-/-0.2% мин) з случаях использования МО.

Промените в AST, динамиката на броя на тромбоцитите по време на кардиопулмонален байпас с помощта на софтуер показват ранна изразена декомпенсация на тромбоцитния компонент на системата PACK по време на извънбелодробна оксигенация на кръвта.

Различна ситуация се наблюдава при пълен кардиопулмонален байпас и

прилагане на МО. Започвайки от 30 мин. броят на тромбоцитите в кръвта има тенденция да се увеличава. За 45 мин. IR беше 128+/-14*109/l и 140+/-13*109/l при използване на пейсмейкър с мембранна оксигенация и до 90 мин. IC50 е равен на 130+/-17*109/l и 158+/-12*109/l и е статистически значимо различен от броя на тромбоцитите след 30 минути. IR (R.< 0,05). По сравнению с применением ПО. снижение показателей ACT А и В на 30, 45, 90 мин. было менее выражено. При внедрении в клиническую практику МО величина ACT -т а была равна 26.9+/-3.2 и 28+/-3,4% соответственно на 30, 45 и 90 мин. ИК.

По време на процеса на IR и мембранна извънбелодробна оксигенация на кръвта, промените в тромбоцитния компонент на системата PJ1CK са минимални. Индикатор ACT-A на 30, 45 и 90 мин. IC е съответно равен на 25.0+/-3.1, 26.2+/-3.0, 36.0+/-2.3%. Бяха открити статистически значими разлики в показателя AST-B (скорост на агрегиране, %/min) при използване на софтуер и МО.

Констатациите показват запазване на AST и броя на тромбоцитите с пълен кардиопулмонален байпас и използване на ECMO.

Въвеждането в клиничната практика на системи ECMO с подобрени свойства на тромборезистентност позволи да се установи пряка връзка между степента на тромборезистентност на перфузионната верига и запазването на тромбоцитите и AST по време на кардиопулмонален байпас и след неутрализация на хепарин с протамин сулфат.

Когато МО, състоящи се главно от покрити с хепарин полимери, се въвеждат в клиничната практика, има по-малко интензивна консумация на хепарин в сравнение с употребата на РО.

Сравнителен анализ на динамиката на концентрацията на фибриноген по време на CPB предполага по-щадящ ефект върху кръвта на MO в сравнение с PO.

Проучване на промените в концентрацията на фибриноген в кръвта по време на CPB и използването на балонни и мембранни оксигенатори показа, че след CPB тя зависи от степента на хемодилуция, от количеството донорска кръв и нейните компоненти, използвани по време на перфузията.

За да подобрим хемостазата при повторно оперирани сърдечни хирургични пациенти, проведохме проучвания за резултатите от употребата

интраоперативни автохемотрансфузии при пациенти, подложени на многократни операции на сърдечни клапи. На 36 пациенти са извършени автохемотрансфузии. От тях 18 пациенти с 1"ePMC и 18 пациенти с ReLK.

Трябва да се отбележи, че намаляването на скоростта на следоперативната кръвозагуба и нейната величина след автохемотрансфузия се комбинира с по-бързо възстановяване на първоначалните параметри на гастростазаграмата. И така, до края на първия ден след операциите на ReLK, показателите на TEG бяха сравними с първоначалните.

Възстановяването на нормалните параметри, характеризиращи тази тема на кръвосъсирването, се комбинира с адекватна активност на фибринолитичната и антитромбиновата система. В нито един случай на използване на автоемергентна трансфузия в следоперативния период не са открити положителни тестове за наличие на продукти от разграждане на фибрин в кръвта.

Получените резултати показват, че. че използването на интраоперативна автохемотрансфузия в постперфузионния период по време на операции за смяна на сърдечна клапа значително намалява следоперативната загуба на кръв, намалява необходимостта от кръвопреливане на донор и др. по този начин. предотвратява появата на усложнения при кръвопреливане.

Сравнителна оценка на хемостатичната система при кардиохирургични пациенти и първите 6 дни след повторни операции на сърдечни клапи.

Ниска концентрация на фибриноген при пациенти непосредствено след RePMC. RsNAK (1.99+,"-0.61. 1.83+/-0.22. 2.27+7-0.16 g"l отговорно) се комбинира с намален коагулационен индекс, нисък индекс (IT), понижение на TEG индекса, характерно за тежко хипокоагулация.

Констатираните промени показват дълбок дисбаланс в хемокоагулационния статус в много ранния следоперативен период и изискват детайлно изследване на плазмената коагулация! o и тромбоцитно-цигарени части на хемостазната система.

Индивидуален подход при хемостазиологично лечение

пациенти с кардиохирургия се изразява във факта, че фармакологичните средства, влияещи върху състоянието на хемокоагулацията, цялата кръв и нейните компоненти на етапите на лечение се прилагат стриктно според показателите на TEG и разширената коагулограма.

Много е важно, че нормализирането на показателите на системата за хемостаза се наблюдава още на първия ден след операцията при всички пациенти: повишаване на концентрацията в кръвта на основния коагулационен субстрат, фибриноген, се комбинира с положителна динамика на показателите на TEG.

Въпреки това, по-късно (от ден 2) се появиха значителни разлики в състоянието на системата за хемокоагулация. При пациенти след RePMR на 2-ия ден след операцията показателят TEG-MA е 53,9+/-3,1, след RePMR е само 40,2+/-3J mm. Установени са статистически значими разлики в показателите на TEG-K. При пациенти след RePMC - 2.9+/-0.3 и след RePAC - 5.6+/-0.3 min.

В условията на използване на софтуер, положителните тестове за паракоагулация (положителен етанол, протамин сулфат), открити при 40% от пациентите, подложени на RePACK и 22,3% след RePACK, показват, че през първите 3 дни след операцията, нарушения в плазмено-коагулационната връзка на Системата PACK са по-изразени при пациенти, които са претърпели смяна на клапа.

Проучване на тромбоцитния компонент на системата за хемостаза през първите шест дни от постоперативния период показа, че възстановяването на AST (показател за предаване и скорост на агрегация - A и B) и техния брой на 3-4 дни след операцията е по-успешно при пациенти, които са претърпели RePAC операция. Дълбоки промени в нивото на тромбоцитите съпътстват следоперативния период при пациенти, подложени на RePMC.

Разкритите закономерности в динамиката на параметрите на хемостазната система при изследваните пациенти също позволиха да се обяснят разликите в количеството на кръвозагубата след операцията.

Динамиката на индикатора ACT при пациенти, подложени на RePAC и RePMC на различни етапи от лечението (преди и след операцията), е отразена на диаграма 4.

biicpuuuH операции 1 ден 2 дни 3-4 дни 5-0 дни

Диаграма 4. Динамика на индикатора ACT на етапите на лечение при пациенти, подложени на RePAC (I) и RePMC (2).

Нашите изследвания показват, че използването на системи с N40 в клиничната практика води до по-слабо изразен дисбаланс в ie\ioci;ua системата. намалява постоперативната загуба на кръв.

Използването на автохемотрапфузия през горещия период, приготвена в навечерието на perf\zn,1. допринася за по-бързото възстановяване на хемостазата, намаляване на загубата на кръв и намаляване на необходимостта от кръвопреливане на донор, което предотвратява появата на хирургични усложнения.

В резултат на развитието на редица технически техники и ycipoфиcм. Чрез оптимизиране на хирургичния достъп и защита на миокарда и задължителното използване на протезни инхибитори успяхме да намалим интраоперативната кръвозагуба при повторни интервенции до нивото на първичните. Въпреки това, теоретично, вероятността от кървене по време на повторни операции все още е по-висока, отколкото при първични интервенции и т.н. следователно загубата на кръв може да бъде по-голяма. В тази връзка считаме, че е препоръчително в операционната да има готов апарат за връщане на кръвни клетки ("cell saver").

По наши наблюдения апаратът „cell saver” е използван в 4 случая за протезиране на митрална и аортна клапа.

АНЕСТЕЗИЯ II ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ЦИРКУЛАЦИЯ ПРИ ПОВТОРНИ ХИРУРГИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ

Мониторинг.

При извършване на повторни сърдечни операции в условия на кардиопулмонален байпас има стандарти, спазването на които осигурява надежден контрол върху основните жизнени функции на тялото.

Задължителният списък включва ЕКГ мониториране (постоянен мониторинг на отвеждания 1G и V5, периодичен мониторинг на шест стандартни отвеждания), инвазивно измерване на артериално и централно венозно налягане, пулсоксиметрия, капнография. термометрия.

Освен това е желателно да можете да оцените параметрите на интракардиалната хемодинамика чрез катетеризация на сърдечните кухини (катетър 8\\ap-0ap/) или трансезофагеална ехокардиография, катетеризация на белодробната артерия, инсталиране на езофагеален стетоскоп, електроенцефалография.

Премикация.

Премедикацията се извършва, като се вземе предвид първоначалното състояние на пациента и се състои в предписване на сънотворни, транквиланти, антихистамини вечер преди и непосредствено два часа преди операцията. Освен това, ако е необходимо, се предписват индивидуално подбрани дози L-блокери, антагонисти на калциевите йони и нитрати.

Уводна анестезия.

Индукцията на анестезия се извършва в рамките на 5-10 минути чрез интравенозно приложение на диазепам в доза от 10-15 mg (0,15-0,2 mg / kg), фентанил - 0,1-0,2 mg (2-3 μg / kg). При липса на противопоказания (при ниско кръвно налягане) пациентите могат да използват Calypsol в доза от 150-200 mg (2-2,5 mg / kg). Трахеалната интубация се извършва на фона на мускулна релаксация с деполяризиращи релаксанти в стандартна доза (листенон 1,5-2,0 mg / kg). Допълнителна миоплегия се извършва с недеполяризиращи релаксанти в стандартни дози (Ардоин във фракционни дози от 8-14 mg на операция). IVL - в

режимът на йоровентилация по време на индукция е 100% 02, а на други етапи - PI2 40-50%. По време на IK повишеното средно налягане (810 cm H20) в дихателните пътища се осигурява от постоянен въздушен поток (PI2 20%).

Поддържане на анестезия.

В периода преди и след перфузията се използва инхалация на азотен оксид (N20) в концентрация с кислород не повече от 60%. 15-20 минути преди разреза на кожата, 80-100 mg 0,5% разтвор на анекаин се инжектира стъпка по стъпка в 2-3 дози епидурално, като се има предвид 20 mg тестова доза и морфин в доза 3-5 mg веднъж с възможност за допълнително локално приложение при необходимост след 4-5 часа в дози от 40-50 mg. Общата доза анекаин не трябва да надвишава 300 mg на операция.

Епидуралното приложение на локален анестетик в предперфузионния период се извършва на фона на интравенозно приложение на кристахоидни разтвори (разтвор на Рингер) в обем от 1400-1800 ml (със скорост 22-24 ml / kg).

В случай на прекомерна вазоплегия, причинена от симпатикова блокада по време на епидурална анестезия, се използват следните мерки за коригиране на артериалната хипогепсия: позиция на Тренделенбург, микродози алфа-адренергични агонисти (мезатон), интравенозно приложение на калциеви препарати. С развитието на артериална хипотония в комбинация с тежка брадикардия (сърдечна честота под 50 удара в минута), ефедринът е лекарството по избор.

За осигуряване на медикаментозен сън, в допълнение към текущата инхалация на N20 или като алтернатива може да се използва натриев тиопентал (1,5-2 mg/kg/h), диприван (10-12 mg/kg/h), диазепам (0,05) интравенозно -0,1 mg/kg/h). калипсол (1-1,1 mg/kg/h) и други общи анестетици.

2-5 минути преди отстраняване на скобата от аортата, 100 mg лидокаин и 5 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат се инжектират в оксигенатора, което гарантира предотвратяване на вентрикуларна фибрилация на сърцето. Ако сърдечният ритъм не се възстанови сам и се появи камерно мъждене, се извършва дефибрилация. При брадиаритмии се използва електрокардиостимулация по общоприетия метод.

Изкуствена циркулация.

Перфузията се извършва без активно охлаждане, с постепенно понижаване на температурата на пациента поради относително студения въздух в операционната, температурата в ректума не пада под 34 ° C (средно 34,4 ° C). За да се осигури достатъчна степен на хемодилуция (оптимално поддържане на хематокритно число 25-30%), част от кръвта се отлага в контейнер и по този начин част от кръвта временно се изключва от циркулацията. В този случай трябва да избягвате намаляването на хематокрита под 20%.

Използването на повърхностна хипотермия (34 ° C) в сравнение с умерена и дълбока (26-30 ° C) доведе до намаляване на честотата на хипотермична коагулопатия и намаляване на продължителността на ПК с 18,8%.

Преди края на CPB пациентът трябва да се затопли до първоначалното ниво на температурата, да се нормализира концентрацията на калий в кръвната плазма на ниво от 4,55 mmol / l, показателите на киселинно-алкалния баланс, да се възстанови сърдечният ритъм, трябва да се започне вентилация и при необходимост да се подбере дозата на кардиотониците.

За защита на миокарда по време на периода на аноксия, както и за предотвратяване на прекомерна хемодилуция, се използва кръвна фармакостудена кадиоплегия в съотношение части кръв към кардиоплегичен разтвор 4 към 1. Честотата му е на всеки 10-15 минути в обем от 250 до 1500 мл кардиоплегична смес.

Кръвната кардиоплегия, за разлика от кристалоидната кардиоплегия, при която се използват големи обеми разтвори, направи възможно предотвратяването на развитието на неконтролирана хемодилуция (хематокритът не намалява по-малко от 22-25%) по време на CPB. Така, ако при традиционната кристалоидна кардиоплегия в комбинация с външно охлаждане се прилагат от 1200 до 1800 ml разтвори за 1 час IR, тогава при кръвна кардиоплегия не се консумират повече от 300 ml кристалоиден разтвор за 1 час IR, докато външното охлаждане на миокарда не се извършва и не се използват отпадни аспирации.

Обемът на приложение на кардиоплегичната смес във всеки конкретен случай се определя в зависимост от клиничната ситуация (наличие на миокардна хипертрофия, степен на коронарна лезия) и е приблизително

250-300 ml/m2. Във всеки случай обаче кардиоплегията се извършва до постигане на пълен електрически и механичен сърдечен арест. Честотата на кардиоплегията е на всеки 10-15 минути.

Хепарин и неутрализация на хепарин.

Задължително е определянето на първоначалния показател за активирано време на кръвосъсирване (ACT). Хепаринът се прилага в доза от 3 mg/kg в предперфузионния период в централната вена, обикновено след стернотомия преди канюлиране на големите съдове и сърцето. Времето за прилагане на хепарин се съгласува с хирурга. Най-малко 5 минути след приложението на хепарин, степента на хепаринизация се определя с помощта на ABC. Хепаринът се въвежда в машината сърце-бял дроб в доза 50 mg на 1 литър перфузия (1 ml стандартен разтвор на хепарин съдържа 50 mg или 5 хиляди единици). Оптималното ниво на хепаринизация е ABC в диапазона 400-600 секунди. Когато LVS е под 400 sec, се добавя хепарин в доза 1 mg/sec. fie.i: общата доза хепарин достига 6 mg/kg. ABC остава под 400 сек. Трябва да се използват 1-2 дози размразена плазма и отново да се добави хепарин в доза 1 mg/kg. Понякога е полезно да преминете към друга серия хепарин.

В случай на понижаване на кръвното налягане поради прилагане на протамин поради намаляване на преддиафрагмалното съдово съпротивление, приложението на лекарството трябва да се спре, да се приложат алфа-адренергични агонисти (мезатон) и да се нормализира предварителното натоварване чрез увеличаване на обема на инфузията. С останалия обем перфузат в оксигенатора, той се прилага през една от канюлите.

Въвеждането на протамин сулфат се извършва след прекратяване на работата на агропромишления комплекс. със стабилни хемодинамични показатели и едва след това. как се изключват хирургични причини за кървене. Изчисляването на дозата протамин в различните кардиохирургични клиники варира и варира от 1 до 1,3 mg на 1 mg приложен хепарин. Обикновено протаминът се инжектира в централна вена, бавно (30 минути), вероятно с едновременното приложение на епсилон-аминокапронова киселина (протамин

разреден в 400 ml 1% разтвор на епсилон-аминокапронова киселина).

Ако изчислената доза протамин не е достатъчна за пълно неутрализиране на хепарина (ABC е по-висока от първоначалната) или се забележи ефект на отскок на хепарин, се отбелязва допълнителна доза от 0,25-0,5 mg / kg.

Характеристики на клиничното протичане на комбинираната епидурална анестезия.

Разработихме и внедрихме техника за повърхностна обща анестезия в комбинация с епидурална блокада по време на сърдечна операция, последвана от епидурална аналгезия в следоперативния период. В същото време техниката на перфузия беше подобрена - те започнаха да използват повърхностна обща хипотермия в комбинация с кръвна фармакостудена кардиоплегия. Използването на външно охлаждане на сърцето с натрошен лед беше напълно изоставено.

В нашата клиника бяха проведени изследвания на централните хемодинамични параметри с помощта на термодилуционни методи (катетър Swan-Ganz) и доплер ехокардиография с помощта на трансдуктална ехокардиография.

Епидуралният блок допълнително намалява сърдечната честота с 14,8% (стр<0,05), среднего артериального давления - на 12% (р<0,05), периферического сосудистого сопротивления - на 29,6% (р<0,05), легочного сосудистого сопротивления - на 23,5% (р<0,05) и потребления кислорода миокардом - на 33% (р<0,05). При этом увеличивается ударный индекс на 13,2% (р<0,05) при практически неизменном сердечном выбросе. Эхокардиографические исследования свидетельствуют об уменьшении степени регургитации крови через пораженный клапан (р<0,05), что обусловлено снижением постнагрузки левого желудочка.

В резултат на развитието на епидурална блокада при пациенти, сърдечната честота намалява с 12,5% (p<0,05), среднее артериальное давление - на 12,2% (р>0,05), периферно съдово съпротивление - с 21,9% (p<0,05), легочное сосудистое сопротивление - на 26,3% (р<0,05) и потребление кислорода миокардом - на 21,3% (р<0,05). При этом ударный

индексът нараства със 17,5% (т<0,05) при практически неизменном сердечном индексе. Эхокардиографические исследования свидетельствуют об уменьшении степени митральной регургитации крови. Снижение резистентности сосудов большого круга кровообращения в сочетании с уменьшением предпагрузки сердца создают благоприятные условия для деятельности левого желудочка у больных с недостаточностью митрального клапана.

Повтарящите се хирургични интервенции на сърцето при условия на PC са придружени от неврохуморални нарушения, активиране на процесите на липидна пероксидация и антиоксидантната система, чиято степен зависи от първоначалното състояние на пациента, естеството и интензивността на въздействието върху тялото. на агресивните фактори на хирургичния период, както и вида на анестезията. В литературата има съобщения, че операциите с кардиопулмонален байпас при традиционна многокомпонентна анестезия водят до повишаване на нивото на глюкокортикоидните хормони в кръвната плазма. Сърдечната хирургия под обща анестезия стимулира не само периферната, но и централната връзка в регулацията на хипофизно-надбъбречната система, което се проявява чрез повишаване на концентрацията на кортикол. и адренокортикотропен хормон в кръвната плазма.

При 54 пациенти е извършена сравнителна оценка на състоянието на някои механизми на хормонална регулация, процеси на окисление на липидите и антиоксидантната система.

По време на операцията и в постоперативния период е изследвана динамиката на 8 хормона: кортизол, инсулин, соматотропен хормон, пролактин, адренокортикотропен хормон и хормони на щитовидната жлеза (TSH, Т3, Т4), показатели за липидна пероксидация и антиоксидантна система: малондиалдехид, диенов конюгат, супероксиддисмутаза и нерулоплазмин.

Въз основа на естеството и тежестта на процесите на липидна пероксидация, антиоксидантната система и реакцията на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната и щитовидната система към хирургически стрес, епидуралната анестезия осигурява надеждна защита на тялото от хирургична травма.

Използването на епидурална блокада като компонент на обща анестезия по време на повтарящи се сърдечни операции осигурява адекватността на анестетична защита на всички етапи от операцията и непосредствения следоперативен период.

При използване на ЕА в сърдечната хирургия е необходимо задълбочено разбиране на физиологичните промени, настъпващи в тялото на пациента на фона на епидурална блокада, в зависимост от заболяването на сърдечно-съдовата система. За да се предотвратят възможни усложнения от анестезията при сърдечна хирургия, внимателното спазване на процедурата е особено важно.

В следоперативния период пациентите получават аналгезия чрез епидурално приложение на морфин в доза от 3-5 mg веднъж дневно и локален анестетик в намалена концентрация (лидокаин 1% разтвор) във фракционни дози, ако е необходимо. В този случай една доза морфин, приложена по време на операцията, е достатъчна, за да осигури изразена аналгезия през първите 18-24 часа от следоперативния период.

По този начин епидуралната аналгезия в следоперативния период спомага за нормализиране на функцията на външното дишане и газообмена.

През последните години в нашата болница подобряването на хирургичните техники за многократни сърдечни операции, съчетано с разработването и въвеждането в клиничната практика на нови методи за анестезия и перфузия, направи възможно значително намаляване на смъртността.

1. Появата на протезен ендокардит, тромбоза или дисфункция на протезата са индикации за повторна сърдечна интервенция, която трябва да се извърши в ранните стадии на развитие на усложненията.

2. Най-информативният метод за диагностициране на усложнения след операция на сърдечна клапа е трансезофагеалната ехокардиография, резултатите от която често предхождат клиничните прояви на усложненията. Използването на този диагностичен метод интраоперативно помага на хирурга да определи

ефективността на реконструкцията на клапа, идентифициране на усложнения по време на смяна на клапа и<же позволяет провести адекватную профилактику воздушной эмболии.

3. Методът на избор за повторни интервенции на митралната клапа по време на рестеноза трябва да бъде отворена сърдечна хирургия под CPB. Това осигурява пълна корекция на дефекта, безопасна тромбектомия и възможност за едновременна интервенция на други клапи. Грубата калцификация на клапите, цикатричните промени в субвалвуларния апарат са пряка индикация за смяна на клапата.

4. Оптималният метод за защита на миокарда при повторни операции на сърдечните клапи е ретроградната кръвна кардиоплегия. Трябва да се извърши повторна сърдечна операция на фибрилиращо сърце, ако е невъзможно да се извърши кръстосано клампиране на аортата.

5. Повишеното кървене по време на повторни операции, придружено от нарушения в хемокоагулационната система, е свързано с тромбоцитопения, остатъчна хемодилуция и фибриногенопатия. неадекватна неутрализация на хепарина и непълна хирургична хемостаза.

6. Използването на системи с мембранна кръвна оксигенация в клиничната практика води до по-слабо изразен дисбаланс в хемостатичната система. Използването на автохемотрансфузии спомага за по-бързото възстановяване на хемостазата, намаляване на загубата на кръв и предотвратява появата на усложнения на хемотрансфузията.

7. Използването на епидурална блокада като компонент на обща анестезия по време на повтарящи се сърдечни операции по-адекватно осигурява анестетична защита на всички етапи от операцията и непосредствения следоперативен период. Комбинираната анестезия е метод на избор за анестезиологично лечение на повтарящи се сърдечни операции.

8. Хирургичната тактика за повторна интервенция трябва да бъде насочена към: избор на оптимален достъп до сърцето, намаляване на хирургическата травма, избор на ефективна защита на миокарда, провеждане на набор от мерки за подобряване на хемостазата и профилактика

инфекциозни усложнения, адекватна анестезия на всички етапи от операцията и непосредствения следоперативен период.

1. Ако се подозират усложнения след първична операция на сърдечните клапи, пациентите се съветват да преминат ехокардиография, а в някои случаи и трансезофагеална ехокардиография. Ако се получи потвърждение за сериозно усложнение, трябва да се прибегне до ранни или спешни повторни интервенции. Препоръчително е да се използва трансезофагеална ехокардиография по време на многократни кардиохирургични реконструктивни интервенции на клапи и под негов контрол да се евакуира въздухът от кухините на сърцето по време на прехода към независима циркулация.

2. Изборът на хирургичен подход по време на повторната операция трябва да се определя от обема на планираната интервенция и възможността за максимално намаляване на хирургичната травма.

3. При многократни операции на митралната клапа с рестеноза крайният обем на интервенцията (пластика или протезиране) трябва да се определи интраоперативно след измерване на хемодинамиката и визуален преглед на клапите.

4. Методът за защита на миокарда зависи от вида на реоперацията. Най-оптималната е ретроградната кръвна кардиоплегия. Ако е невъзможно кръстосано затягане на аортата и извършване на кардиоплегия, е показана операция на фибрилиращо сърце в комбинация с хипотермия.

5. Ако се подозира възможността за развитие на инфекциозни усложнения, трябва да се използва набор от мерки, насочени към предотвратяване на развитието на протезен ендокардит и включващи използването на консумативи за еднократна употреба, обработка на фиброзния пръстен на клапите с антисептици, накисване на протезата в антибиотичен разтвор, третиране на протезния маншет с йод, смяна на ръкавиците след основните операции, интраоперативно приложение на антибиотици, ранна екстубация и активиране на пациентите.

6. За да се намали загубата на кръв и да се подобри качеството на хемостазиологичната и перфузионната поддръжка по време на повтарящи се сърдечни операции, е препоръчително да се използват мембранни оксигенатори в клиничната практика, което ще намали дозата на антикоагуланта, използван по време на кардиопулмонален байпас, ще намали следоперативния кръвоизлив и подобряване на процеса на възстановяване.

7. Използването на автохемотраксфузия в постперфузионния период значително ускорява процеса на стабилизиране на хемостатичната система, намалява загубата на кръв, намалява необходимостта от кръвопреливане на донор и предотвратява усложненията на хемотрансфузията.

8. При повторни сърдечни интервенции е препоръчително използването на комбинирана епидурална анестезия, която осигурява адекватна анестетична защита на всички етапи от операцията и непосредствения следоперативен период. Използването на епидурална анестезия спомага за намаляване на дозата на интравенозните анестетици, намалява продължителността на механичната вентилация, намалява риска от остър инфаркт и броя на белодробните усложнения.