Отнася се за информация, свързана с предишни бременности и раждане.
Акушерският преглед е процесът на изследване на бременна жена или родилка, който включва обективен преглед, събиране на анамнеза, клинични, лабораторни серологични и биологични изследвания и други специални методи за получаване на данни.
Въпроси за получаване на информация за медицинската история
Акушерската история трябва да включва следната информация:
- Пълно име на пациента, адрес на пребиваване.
- Възрастова група. Най-благоприятната и подходяща възраст за раждане на първото ви дете е от 18 до 26 години. Първото раждане на възраст над 26 години отнема повече време и често е придружено от първична или вторична форма на слабост на раждането, така че може да настъпи разкъсване на перинеума.
- Професия, а именно естеството на трудовата дейност, санитарно-хигиенните условия на труд, продължителността на работния ден и наличието на вредни фактори.
- Условия на живот - характер на домакинската работа, храна, почивка, зависимости.
- Минали патологии. Данните за минали патологии значително опростяват формулирането на правилна прогноза за раждане и идентифициране на негативни промени в таза.
- Последствието от рахит е плосък рахитичен таз, туберкулоза на тазобедрената или колянната става и нараняване на костите на краката. Всички тези фактори стават причини за тазови дефекти. Скарлатина, тонзилит, дифтерия, грип, ревматизъм на ставите, пневмония, прекарани в детството или пубертета, могат да бъдат усложнени от увреждане на бъбреците и сърцето. Черен дроб и други органи и системи. Такива усложнения често причиняват развитие на токсикоза по време на бременност, влошаване на акушерството и прогнозата за предстоящи раждания. Важно е да се има предвид дали пациентката е страдала от гинекологични патологии и дали е претърпяла операция на вагината, матката и перинеума.
- Менструални функции. Времето и естеството на образуването на менструация също се вземат предвид в ситуацията, когато се събира акушерска история. Нормалният менструален цикъл се характеризира със строг ритъм и определена продължителност от три до пет дни, умерена кръвозагуба и безболезнено протичане.
Важно е!Късното начало на първата менструация или продължителното й отсъствие показва лошо развитие на женското тяло. Жените с тази патология могат да изпитат слабост при раждането, атония на матката, както и усложнения, които корелират с твърде тесен таз. Важно е да се установят промени в менструалната функция след брак, аборт, раждане и времето на последната менструация, когато се изчислява очакваната дата на раждане на детето.
- Сексуалният живот на жената. Не се препоръчва да имате полов акт през първия триместър на бременността, тъй като рискът от спонтанен аборт се увеличава, както и през последните два месеца от раждането на дете, особено непосредствено преди раждането, тъй като съществува риск от инфекция или преждевременно раждане. .
- Генеративни функции - информация за хода на заболяването и резултатите от всяка бременност, раждане и следродилна рехабилитация.
- Естеството на получените усложнения по време на минали бременности и раждания е преждевременно изпускане на водите, преждевременно раждане, твърде продължително раждане, слабост по време на раждане, кървене и операции като ротация на плода, екстракция на плода, цезарово сечение и др.
- Многобройните аборти преди раждането могат да повлияят негативно на хода на бременността и да провокират усложнения по време на раждането, след раждането и в ранния следродилен период, например атонично или хипотонично кървене. Необходимо е да се изясни теглото на детето и неговата жизнена активност по време на предишни раждания, като се вземе предвид фактът, че теглото на новороденото с всяко следващо раждане леко се увеличава.
Важно е!Навреме установената сложна акушерска история дава възможност на специалиста да бъде внимателен и да извърши своевременно някои лечебни и превантивни мерки, а именно болнично лечение, предотвратяване на фетална асфиксия и кървене в следродовия период.
- Протичането на истинската бременност е наличието на гадене с повръщане в началото на бременността, наличието на оток и времето на образуването му, неговата локализация и степен, нормалното функциониране на пикочния мехур и червата.
- Ако първият преглед на бременна жена се извършва само през втората половина на бременността, тогава лекарят трябва да се запознае с данните от тестовете на урината, да идентифицира показателите за кръвно налягане и да установи позицията и биенето на сърцето на плода по време на бременност. Трябва да се обърне голямо внимание на оплакванията на жената от главоболие, замъглено зрение, повишено подуване и повишено кръвно налягане. Описаният набор от симптоми при откриване на протеин в урината и повишаване на кръвното налягане показва токсикоза. В същото време лекарят определя дали жената е кандидатствала за консултация, открива информация за организацията на лечението и превантивните мерки, кога за първи път е открито движение на плода и преминаването на психическа и физическа подготовка за раждането на дете.
Значението на анамнезата
Акушерската история играе важна роля за протичането на бременността. Пример за акушерска история не е получил официално признание в медицината, но всеки акушер няма да отрече голямото значение на такава информация.
Обременената акушерска история може да включва следните състояния:
- наличие на сложно раждане в миналото на жената;
- едно или многократно раждане;
- спонтанни аборти;
- необичайно фиксиране на плацентата и нейното твърде ранно отделяне;
- нараняване на родовия канал;
- наличието на сраствания върху фалопиевите тръби;
- наличие на белези по матката;
- наличието на заплаха от руптура на матката;
- специфична анатомична структура - твърде тесен таз;
- фетална асфиксия, ако пъпната връв е увита около врата на детето;
- мъртво раждане.
Всички тези фактори оказват влияние върху последващите бременности и тяхното протичане. В допълнение, перинаталната смъртност на новородените деца, здравето на предишни деца, техните наранявания при раждане и наличието на вродени аномалии също влияят върху акушерската история.
Такива характеристики трябва да се вземат предвид, за да се сведе до минимум рискът от развитие на патология при следващото дете. Когато обмисля цезарово сечение, лекарят трябва да основава мнението си на рентгенови снимки на плода.
Важно е!
Навременното идентифициране на причините за мъртво раждане и смърт на дете през перинаталния период позволява да се повлияе на последващи бременности и раждания.
Често мъртво раждане и вродени аномалии в развитието имат няколко причини: вътречерепно увреждане по време на раждане с голям плод при раждаща жена с тесен таз, несъвместимост на жената и детето по отношение на Rh кръвния фактор. Раждането на дете в зряла възраст, когато тялото на новороденото е засегнато от хемолитична болест.
Менструална функция:
Менструация от 16-годишна възраст, установена веднага, 3 дни наведнъж, настъпва след 27 дни, умерена, безболезнена, редовна.
Последна менструация: 10 – 13 януари
Гинекологична история.
Сексуален живот от 17-годишна възраст, в първия си брак, бракът е регистриран, в момента не живее със съпруга си, но се среща периодично, възрастта на съпруга й е 28 години, здрав, строител по професия. Контрацепция: не се прилага.
Предишни гинекологични заболявания: отрича.
Акушерска история.
Анамнеза за 4 бременности: 1 раждане, 3 спонтанни аборта
Първата бременност завърши с раждане през 1992 г., нямаше токсикоза през първата и втората (т.е. отоци, белтък в урината, повишено кръвно налягане) половина от бременността, детето беше Rh-положително момче, тегло при раждане 3200.
2-ра, 3-та, 4-та бременност (пациентката не помни точните дати) завършват с ранни спонтанни аборти (2-3 месеца). Първи спонтанен аборт - почувствах силно желание за дефекация, получи се спонтанен аборт. Не отидох на лекар. Вторият и третият спонтанен аборт - първо зацапване на кърваво течение от гениталния тракт, след това по-силно кървене (пациентката не може да го опише по-конкретно), нямаше силна болка. Направен е кюретаж на маточната кухина. Причините за спонтанните аборти не са установени; пациентката не е изследвана
Алергична история:
Няма алергични реакции към лекарства и хранителни продукти. На дрехи от импрегнирана кожа - уртикария
История на заболяването.
В продължение на една седмица (от около 12.02.2003 г.) тя отбеляза гадене без повръщане, несвързано с приема на храна, което тя свързва с възможна бременност: тя е сексуално активна и не използва защита, менструацията е забавена (последна менструация 10 януари - 13) за 3 седмици. Следобед на 18 февруари пред очите се появи силна слабост и петна. Около 3 часа сутринта на 19 февруари се събудих от силна болка в лявата илиачна област, излъчваща се към ректума. За да намали болката, тя зае принудително положение: на дясната си страна с колене, притиснати към гърдите. Тя не е прилагала студ или топлина върху стомаха си и не е използвала лекарства за облекчаване на болката. Измерих температура - 37,5o. Сутринта (след 7 часа) по настояване на брат ми беше извикана линейка. Пациентката е приета с диагноза извънматочна бременност, остър аднексит.
Обективно изследване.
Обща проверка.
Общото състояние на пациента е задоволително.
Температура 36,8 o C.
Съзнанието е ясно.
Конституционален тип - нормостеничен.
Телосложението е правилно.
Височина 165 см, тегло 61 кг.
Кожата е бледа. Не се наблюдава изразена цианоза или участъци с патологична пигментация. Влажността и еластичността на кожата са нормални. Не са открити обриви.
Видимите лигавици са бледорозови, чисти, няма иктерично оцветяване на френулума на езика и склерата. Линията на косата се развива според възрастта. Растеж на косата по женски модел. Не е отбелязана повишена чупливост на ноктите. Изследването е извършено на естествена светлина.
Подкожният мастен слой е умерено развит и равномерно разпределен. Не е открит оток.
Окципиталните, паротидните, брадичните, субмандибуларните, цервикалните, супраклавикуларните, субклавиалните, аксиларните, улнарните, ингвиналните, подколенните лимфни възли не се палпират.
Млечните жлези са симетрични, неболезнени и хомогенни при палпация.
Мускулите са умерено развити, безболезнени при палпация, без уплътняване. Мускулният тонус се запазва.
Ставите не са деформирани и са безболезнени при палпация. Не се наблюдава ограничение на подвижността. Няма хрускане и болка при движение.
Телосложението е правилно. Стойката е правилна. Няма деформации на гръдния кош. Ъглите на лопатките са насочени надолу. Физиологичните извивки на гръбначния стълб са достатъчно изразени, липсват патологични извивки.
Дихателната система.
Дишането е свободно, през носа, дълбоко, ритмично. Няма секрет от носа. Няма задух.
Лигавицата на фаринкса не е хиперемирана. Сливиците не са уголемени.
Гръдният кош е с конична форма (нормостеничен), симетричен.
Гръден тип дишане. Честота на дишане 20 в минута.
Гърдите са неболезнени и еластични при палпация.
При сравнителна перкусия в симетрични области се определя ясен белодробен звук в целия гръден кош, не се отбелязват фокални промени в перкуторния звук.
Везикуларно дишане. Хрипове, крепитус и шум от плеврално триене не се чуват.
Сърдечно-съдовата система.
Пулсът е симетричен, ритмичен, с нормално напрежение и изпълване. Формата (скоростта) на импулса не се променя. Честота 74 удара в минута. Няма пулсов дефицит. Пулсът е еднакъв и на двете ръце. При външен преглед съдовете не са променени. Няма разширени вени. Палпира се пулсация на радиалната, темпоралната, каротидната, субклавиалната, феморалната, подколенната, аксиларната, брахиалната и артерията на стъпалото. Няма патологична пулсация по тялото.
Кръвното налягане е 115/70 mmHg и на двете ръце.
Гърдите в областта на сърцето не са променени. Няма видима пулсация в сърдечната област. При палпация апикалният импулс се определя в петото междуребрие на два сантиметра навътре от средноклавикуларната линия, локализиран (ширина 2 cm). Диастолен, систолен тремор, симптом, "котешко мъркане" не се открива.
Граници на относителната тъпота на сърцето.
Вдясно - 1 см навън от десния ръб на гръдната кост в 4-то междуребрие;
Вляво - в 5-то междуребрие на 1 см медиално от средноключичната линия;
Горна - на третото ребро (по линия, минаваща на 1 см навън от левия ръб на гръдната кост).
Аускултация.Сърдечните звуци са приглушени и ритмични. Не е установено бифуркация или разделяне на сърдечните тонове. Пулс 74 удара в минута. Няма никакъв шум.
Стомашно-чревна органна система.
Устните са бледорозови и влажни. Няма пукнатини, язви или обриви. Езикът е розов, с нормална форма и големина, задната част на езика е покрита с бял налеп, по краищата има отпечатъци от зъби, папилите са добре очертани. Лигавицата на езика е влажна. Венците са розови, няма кървене и дефекти. Устната кухина е санирана. Няма миризма от устата.
Изследване на корема:
инспекция.Коремът е с нормална форма и симетричен. Не се наблюдава подуване. Перисталтичните движения не се виждат. Пъпът е прибран. В дясната илиачна област има белег след операция на остър апендицит.
Повърхностна индикативна палпация.Коремът е мек, болезнен при палпация над пубиса, повече отляво. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен.
Панкреас.Няма болка при палпация и няма напрежение в коремните мускули в областта на проекцията на панкреаса (симптом на Kerthe).
Изследване на черния дроб и жлъчния мехур:
Жлъчният мехур не се палпира. Няма болка при палпация в точката на жлъчния мехур.
Не се наблюдава чернодробна пулсация. Ръбът на черния дроб не се напипва.
Система на пикочните органи.
Симптомът на Пастернацки е отрицателен.
Половата система.
Половите органи са правилно развити, окосмяването е по женски тип. Развитието на първичните и вторичните полови белези съответства на възрастта.
Ендокринна система.
Липсват фин тремор на пръстите на протегнатите ръце и екзофталм.
Няма повишен блясък или матовост на очните ябълки. Не се наблюдават промени по предната повърхност на шията. Палпират се страничните дялове и провлака на щитовидната жлеза (увеличени до стадий 1а).
Нервна система и сетивни органи.
Мирисът и вкусът не се променят. Реакция на зеницата на светлина. Функцията на слуховия апарат не е нарушена. Няма говорни нарушения. Вестибуларен апарат без отклонения.
Движенията на лицевите мускули са свободни. Тремор не се наблюдава. Няма болка при палпация по хода на нервните стволове. Няма менингеални симптоми.
Гинекологичен преглед.
В огледалата:
Видимата лигавица на шийката на матката и вагината визуално не се променя. Секрецията е кървава. Взе се цитонамазка за определяне на степента на чистота и гонокок.
П.В.
Матката е малко по-голяма от нормалното, подвижна при движение зад шийката на матката и чувствителна. Придатъците от двете страни са без особености. Сводовете са дълбоки.
За да се изясни диагнозата, е необходима пункция на коремната кухина през задния форникс. Получено е съгласието на пациента.
Предварителна диагноза.
Въз основа на оплаквания от болка в лявата илиачна област, излъчваща се към ректума,
· въз основа на анамнеза за живот, от която е известно, че пациентката е имала закъснение на менструацията от 3 седмици (има редовна менструация), че пациентката е сексуално активна и не използва контрацептивни методи, че има анамнеза за от три ранни спонтанни аборта,
· въз основа на медицинската история, от която е известно, че седмица преди появата на болка в областта на слабините пациентката е развила гадене, което не е свързано с приема на храна, че в деня преди появата на болката е развила слабост и петна пред очите , че болката в областта на слабините се появява внезапно, излъчва се в ректума и пациентът развива лека треска,
· въз основа на данни от обективно изследване: кожата е бледа, коремът е мек, болезнен при палпация над пубиса, повече вляво, симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен, в спекулума се вижда кървав секрет, P.V. матката е леко увеличена, чувствителна, -
Можете да поставите предварителна диагноза на основното заболяване:
менструални нередности: извънматочна бременност? започващ спонтанен аборт?
План за преглед:
Преди всичко:
· общ кръвен анализ
биохимичен кръвен тест: кръвна захар
· кръвна група и Rh фактор
· пункция на коремната кухина през задния форникс
· тест за бременност
При съмнение за извънматочна бременност се извършва диагностична лапаротомия.
Освен това:
· общ кръвен анализ
· общ анализ на урината
· биохимичен кръвен тест: общ протеин, билирубин, AST, ALT,
· кръв за RW, HIV
вагинална и уретрална цитонамазка
·
Пункция на коремната кухина през задния форникс от 19.02.2003 г.::
Получават се 2 ml сангвинична течност.
Диагноза: нарушение на менструалния цикъл; започващ спонтанен аборт? извънматочна бременност?
Общ кръвен тест от 19.02.2003 г.:
червени кръвни клетки 4,56 10 12 /л
Hb 152 g/l
Ht 47%
левкоцити - 6,8 10 9 /l
Заключение: няма отклонения от нормата
Тест за бременност
положителен (+)
Операция: диагностична лапаротомия, кюретаж на маточната лигавица.
11.45 - 12.25
Напречно сечение. В коремната кухина са открити 50 мл кръвна течност. Матката е увеличена, придатъците не са променени. Няма източник на кървене. Вероятно е имало рефлукс на кръв от фалопиевите тръби в коремната кухина, което е причинило силна болка. Коремната кухина се дренира. няколко салфетки - това е всичко. Раната на коремната стена е напълно зашита. Приложен е интрадермален кисетичен шев. Урината е светла.
Предвид увеличената матка се реши да се направи кюретаж на маточната лигавица.
Дължината на матката е 8 см, остатъците от оплодената яйцеклетка са отстранени.
Диагноза: Непълен спонтанен аборт в кратък срок. Отхвърляне на кръв в коремната кухина от фалопиевите тръби.
Данни от лабораторни и инструментални изследвания.
Общ кръвен тест от 20.02.2003 г.:
червени кръвни клетки 4,3 10 12 /l
Hb 146,6 g/l
цветен индекс 1.0
левкоцити 7,3 10 9 /л
еозинофили 1%
лентови неутрофили 12%
сегментирани неутрофили 55%
лимфоцити 24%
моноцити 8%
ESR 8 mm/h
Заключение: в общия кръвен тест има изместване на неутрофилите вляво (възпаление?)
Общ анализ на урината от 20.02.2003 г.:
протеин 0,099 g/l
захар +
левкоцити 15 - 20 на зрително поле
светли червени кръвни клетки 8 - 12 на зрително поле
плосък епител 10 - 14 в зрителното поле
слуз++
Заключение: съдържанието на протеин в урината е повишено, има захар; провеждане на повторно изследване, провеждане на качествени методи за изследване - Kakovsky - Addis (броят на формираните елементи в дневното количество урина).
Биохимичен кръвен тест от 20.02.2003 г.:
протеин 78 g/l
общ билирубин 16,6 mmol/l
директен билирубин 3,6 mmol/l
индиректен билирубин 13,0 mmol/l
ALT 0,1 mmol/l
AST 0,3 mmol/l
Заключение: няма отклонения от нормата.
Уретрална цитонамазка от 20.02.2003 г.:
Левкоцити изцяло, грам+ и грам- флора, гонокок не се открива, трихомонада не се открива.
ЕКГ от 20.02.2003 г.:
P - 0,08""
PQ - 0,14""
QRS - 0.08""
QRST - 0,40""
Пулс 72/мин
ъгъл алфа 90o
Заключение: синусов ритъм, промени в миокарда.
Паспортна част.
1. Вишневская Елвира Гасановна
2. 23 години
3. Възпитател
4. Санкт Петербург, ул. Учительская, 152, ап
6. Влезли в раждането. зала 23.03.2012 г. от 5:00ч
Оплаквания при постъпване.
При постъпването се оплаква от спазми в долната част на корема, които са започнали на 23.03.2012 г. в 01.00ч. Водите са непокътнати. Усеща безболезнено движение на плода.
Анамнеза на живота.
Тя е родена като 2-ро дете. Телесното тегло при раждането е 3400. Няма особености на вътрематочното развитие. Наследствеността не е обременена. Кърмена е до 1,5г. В детството и юношеството тя расте и се развива в съответствие с възрастта си. Условията за работа и живот са нормални. Предишни заболявания: рубеола, варицела, повторни остри респираторни вирусни инфекции, грип, киста на долната челюст (операция през 2005 г.). Не е преливана кръв или лекувана с хормони. Няма алергична анамнеза.
акушерска и гинекологична анамнеза.
1. Менструацията започна на 11 години и продължи 6 дни. Менструалният цикъл е 30 дни, редовен, безболезнен, с умерено количество. След началото на сексуалната активност менструалният цикъл не се променя. Последна нормална менструация от 16.06.2012 до 21.06.2012.
2. Сексуален живот от 16-годишна възраст. Брак 1 по ред, регистриран. Методи за контрацепция: презерватив. Съпругът ми е на 28г. Здрави.
3. Гинекологична история: ерозия на шийката на матката.
4. Бременност 1, раждане 1.
5. Протичане на тази бременност:
Дата на последна менструация 21.06.2011г За първи път отидох в предродилната клиника на 7 септември, където ми поставиха диагноза: бременна 10 седмици. Редовно посещавах предродилната клиника - през първата половина на бременността веднъж месечно, от 20 до 30 седмици - веднъж на 2 седмици, от 30 седмици - веднъж седмично. Кръвното преди бременността беше 120/80, а по време на бременността беше същото. Наддаването на телесно тегло по време на бременност е 13 кг. Гестационната възраст според менструацията е 39 3/7 седмици, според ехографията 38/5 седмици.
5. Обективно изследване.
1. Състоянието е задоволително. Кожата и видимите лигавици са с нормален цвят. Нормостеничен тип тяло. Височина 163 см, тегло 72,2 кг. Телесна температура 36,5. Млечните жлези са умерено груби, зърната са чисти. Периферни отоци: ръце, пасти крака.
2. Съзнанието е ясно. Ориентиран е правилно в пространството и времето. Отговаря адекватно на поставените въпроси. Няма менингеални симптоми. CMN без патология. Сухожилните рефлекси са живи, S= D. Зоните на хиперестезия на кожата не се идентифицират.
3. При аускултация на сърцето се чува правилен двугласен ритъм, сърдечните тонове са ясни. Пулс 78 в минута. Кръвното налягане на дясната и лявата ръка е еднакво, равно на 110/70 mmHg.
4. Везикуларно дишане по цялата повърхност на белите дробове. Без хрипове.
5. Езикът е влажен и розов. Няма гадене или повръщане. Апетитът е запазен. При палпация коремът е мек и неболезнен. Изпражненията са нормални.
6. Уринирането е безболезнено, диурезата е нормална. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.
6. Акушерски статус.
1. Външен акушерски преглед:
- Коремът е уголемен, с яйцевидна форма. Най-големият диаметър на овоида съвпада с надлъжната ос на тялото. Коремната обиколка е 101 см, височината на дъното на матката над нивото на утробата е 34 см. Разстоянието от пубиса до мечовидния процес е 41 cm.
- Позицията на плода е надлъжна (situs longitudinalis), първа позиция (position prima), изглед отпред (visus anterior), прилежащата част на главата (praesentatio capitis) е притисната към входа на малкия таз в състояние на флексия.
- Сърцебиенето на плода е ясно, ритмично 141 удара в минута, чува се вляво под пъпа.
- Външни размери на таза:
o distantia spinarum 28 cm
o distantia cristarum 25 cm
o distantia trochanterica 33 cm
o conjugata externa 20 cm
o Индекс на Соловьов 16 см.
o Михаелисов ромб 11*10см
o ъгъл на наклон на таза 600
o пубисен ъгъл 950
o срамна височина 4 см
Характерът на раждането е, че контракциите след 5 минути за 25 секунди са с умерена сила, леко болезнени.
- Разкритие на шийката на матката – 3см.
- Очаквано тегло на плода:
3400гр.
2. Вагинален преглед (14.12.2007 г.): външните полови органи са незабележими, вагина на нераждала жена. Маточната шийка е изгладена, цервикалният канал е проходим за 1 пръст. Амниотичният мехур е интактен, мембраните са умерено плътни, количеството на предната вода е достатъчно. Предлежащата част е главата, притисната към входа на таза.
Горният ръб на пубисната симфиза, носът на сакрума, безименната линия на таза са достъпни и капацитетът на таза е достатъчен.
Conjugata diagonalis 13см
Conjugata vera 11 см
7. Диагноза.
Раждане 1 спешно, 1 цикъл. Оток на бременни жени.
Като се има предвид неусложнената акушерска и гинекологична история, възрастта на жената (23 години), леки усложнения по време на бременност, липса на екстрагенитална патология, сравнително добре развита работа, среден размер на плода, добър капацитет на таза, очаквано тегло на плода (3400-3500 ), планира се раждане през естествения родов канал с предотвратяване на фетална хипоксия и кървене.
Прегледът на бременните жени започва с анамнеза. Акушерската история има свои собствени характеристики, които се различават от анамнестичните данни в други клинични дисциплини. Тя трябва да обхваща всички въпроси, които могат поне косвено да се отнасят до бременността и очакваното раждане. За да се събере пълна история, е необходимо да се придържате към определена последователност по време на интервюто и да можете да дадете анализ на всеки получен факт.
Историята трябва да включва следните въпроси:
Паспортни данни: фамилия, собствено име, бащино име, възраст, месторабота и професия, място на пребиваване. От тези доказателства възрастта на жената е от голямо значение, особено за първата бременна жена. Възрастта между 18-25 години трябва да се счита за благоприятна за първо раждане; По време на раждане, при жени, които раждат за първи път в по-ранна възраст и над 30 години, различните усложнения са много по-чести. Необходимо е да се обърне внимание на професиите, свързани с опасно производство (радиация, вибрации, химически опасности и др.).
Оплаквания: бременните жени могат да имат различни оплаквания, които, от една страна, могат да бъдат субективни признаци на бременност (промени във вкуса, обонянието, гадене), от друга страна, да показват появата на сериозни усложнения (кърваво течение, коремна болка). болка). Често оплакванията са свързани с различни соматични заболявания на бременната.
Наследственост: необходимо е да се установи дали в семейството на бременната жена и нейния съпруг не е имало заболявания като психични, венерически, туберкулоза, неоплазми, сърдечно-съдови и ендокринни нарушения на метаболизма и не са наблюдавани многоплодни раждания при роднини.
Анамнеза на живота:Струва си да се изяснят особеностите на развитието на бременна жена в детството и по време на пубертета, като се идентифицират предишни заболявания и техните усложнения. Специално внимание заслужават остри и хронични инфекциозни заболявания (детски инфекции, туберкулоза), които често причиняват забавяне на физическото и сексуалното развитие, създавайки основата за развитие на инфантилизъм. Претърпеният в детството рахит може да доведе до деформация на тазовите кости, което заплашва да усложни процеса на раждане. Уточняват се и прекарани в зряла възраст инфекциозни и общосоматични заболявания, които могат да повлияят на протичането на бременността, раждането и следродилния период. Също така е необходимо да се установят условията на труд и живот, наличието на лоши навици (алкохолизъм, тютюнопушене) и анамнеза за алергии.
Акушерска и гинекологична история:
Необходимо е да се разбере подробно на каква възраст е започнала менструацията, дали е установена незабавно или не, нейната продължителност, болка, ритъм, количеството на загубената кръв (оскъдно, умерено, с голямо количество изхвърляне), естеството на менструалния цикъл се е променил след брак, раждане, аборт, гинекологични заболявания, дата на последна менструация.
Времето на менархе при момичетата вече се определя от възрастта 12-14 години. Появата на първата менструация след 15 години, дълъг период (повече от 1-1,5 години) на установяване на менструални функции, болезнена менструация е характерна за недоразвити полови органи, хипофункция на яйчниците. Менструалната дисфункция след началото на сексуалната активност след раждане или аборт най-често се свързва с възпалителен процес в женските полови органи.
Необходимо е да се установи на каква възраст жената е била сексуално активна, колко години е бракът, в какъв брак, дали бракът е регистриран, възрастта и здравословното състояние на лицето, мерките за предотвратяване на бременността, възможната дата на зачеването.
Плодовитост
Данните за протичането и края на предишни бременности са от голямо практическо значение. С голяма съвестност е необходимо да се установят датите, протичането и края на всяка бременност, раждането на абортите (усложнения, предишни операции и помощ по време на раждане, телесното тегло на детето при раждането и последващото му развитие), следродовия и пост- период на аборт, естеството на лактацията. Обърнете внимание на датата на първото движение на плода.
Оценката на получените данни е от голямо значение за прогнозата на настоящата бременност и често позволява да се предотвратят възможни усложнения по време на тази бременност и раждане.
Секреторна функция
Те установяват наличието на левкорея, нейния характер, причината и проведеното лечение. Патологичното отделяне от гениталния тракт показва възпалителни заболявания на гениталните органи, заболявания на шийката на матката и др.
Гинекологични заболявания
Важно е да се установи от какво, кога и колко дълго е боледувала жената, проведеното лечение, изхода от заболяването и наличието на гинекологични операции. Тези данни се използват и за прогнозиране на възможни усложнения и мерки за предотвратяването им.
Особено внимание трябва да се обърне на хода на бременността през първия, втория и третия триместър. Необходимо е да се установи датата на първото посещение на жената при лекаря и гестационната възраст при първото посещение, първоначалното ниво на кръвното налягане, хемоглобина, теглото и резултатите от изследването на урината. Обърнете внимание на редовността на посещенията в предродилната клиника, динамиката на кръвното налягане, теглото, кръвните изследвания, изследванията на урината, идентифицирайте заболяванията, претърпени по време на текущата бременност, усложненията (заплаха от спонтанен аборт, анемия и др.) Особено внимание през третия триместър трябва да се обърне за идентифициране на симптомите на късна гестоза (оток, хипертония, албуминурия) отбележете общото наддаване на тегло по време на бременност, разберете лечението и превантивните мерки, провеждани в предродилната клиника (физиопсихопрофилактична подготовка за раждане, подготовка на млечните жлези, класове в училището за майчинство и т.н.), посочете датата на предоставяне на пренатален отпуск , прогнозирайки датата на раждане според данните от предродилната клиника.
ОТДЕЛЕНИЕ ПО ПЕДИАТРИЯ
Ръководител катедра проф
Условия за надзор- от 21.04.2004 г. до 23.04.2004 г.
Куратор-N гр.N.
Учителб-н
ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТТА
Майката предполага, че детето е болно от средата на март, след контакт с настиналия си баща. Първите признаци на заболяването бяха: хрема, кашлица. На 20 март се появи хрема, по препоръка на лекар, извикан в къщата, той беше лекуван с Називин и протаргол без особени резултати. Кашлицата беше суха, без храчки, лекувана с бромхексин, без особени резултати.
Последното обостряне на заболяването настъпи на 13 април 2004 г., започна остро - детето загуби апетит, кашлицата стана мокра, рязка с редки атаки след плач и писъци. Телесната температура се повишава до 39,4
Лекарят се обади на 13 април 2004 г. диагностицира ARVI и остър бронхит, предписа антибиотични инжекции (които майката на детето не помни) и изпрати детето за лечение в 3-та болница в квартал Василеостровски, но майката отказа хоспитализация, позовавайки се на лошо условия в отделението. Лечението в домашни условия е неуспешно и лекарят, повикан отново на 16 април 2004 г., насочва детето към Детска инфекциозна болница № 5.
Където е откаран на 17 април 2004 г. по спешност.
АНАМНЕЗА НА ЖИВОТА
Акушерска и гинекологична история на майката
Информация за хода и резултата от предишни бременности: майката свързва 3 бременности, 2 спонтанни аборта с тонзилит и гарднерелоза, 1 е истинско раждане.
Протичането на тази бременност: бременността беше тежка, с токсикоза през първата и втората половина. През първата половина имаше често повръщане до 5 пъти на ден, през втората половина имаше болка в лумбалната област. Не помни приложената терапия.
Храненето се оценява като добро както по време на бременността, така и след раждането.
Естество на работа по време на бременността - работила е като сладкар до 8-ма седмица на бременността, оценява работата си като физически тежка.
Отрича психически и физически наранявания.
Минали заболявания - ARVI или грип на 14 седмица от бременността, признаците на заболяването изчезнаха в рамките на 2 седмици. Не помни приложената терапия.
Наддаването на тегло на бременната жена е равномерно, 11 кг през цялата бременност.
Дните на гладуване не бяха проведени
Анемия - постоянна и преди и по време на бременността - не е провеждана профилактика.
Повишаване или понижаване на кръвното налягане се отрича, нормалното кръвно налягане е 110/90.
Тя беше наблюдавана в предродилната клиника от 8-та седмица на бременността по отношение на ранна заплаха от спонтанен аборт. Извършени са ехографски изследвания на майката 2-4 пъти, диагностицирано е полихидрамнион и преплетена пъпна връв около шията.
Отпуск по майчинство от 8 седмица на бременността.
Профилактиката на рахит е проведена с дозировка на витамин D и не помни лекарствата.
Отрича профилактиката на анемията и стафилококовата инфекция.
Датата на раждане е 42 седмици, продължителността на безводния период е 5 часа, продължителността на самото раждане е 13 часа.
Нямаше помощ по време на раждане.
Телесно тегло и височина на новороденото е 3400/52 см.
Резултат от хангара: 8/9 точки.
Моментът на първия вик на новородено - то веднага проплака.
Веднага го наложиха на гърдите.
Пъпният остатък - майката не помни времето на отпадане
Състоянието на пъпната рана е заздравявало дълго, според майката.
По думите на майката новороденото не е имало жълтеница.
Отрича заболявания, претърпени в родилния дом.
Не помни датата на изписване на детето и майката от родилния дом на 4-ия ден в болницата за дакрилоцитит, не помни проведената терапия.
След изписване от болницата теглото беше 3800.
Продължителността на кърменето е до 4 месеца, след което кърмата свършва, след което храненето се извършва с изкуствени формули в режим на свободно хранене
Сокове, плодове, допълващи храни се въвеждат от 5 месеца. Допълнителни храни - зеленчуци, каши, мляно месо, плодови пюрета, сокове, яйчен жълтък и извара.
Реакции към нов вид храна - отрича.
Отрича алергии към допълващи храни.
Динамика на наддаване на тегло и растеж на детето - според майката наддаването е слабо, средно 400 грама на месец, в момента на 6 месеца теглото е 7 кг, височина 67 см
Динамика на физическото и психическото развитие на детето.
Не помни кога детето е започнало да държи главата си изправена.
В момента детето не може да седи самостоятелно.
Първите зъби започнаха да никнат през февруари, температурата на детето се повиши до 39. В момента детето има 3 зъба.
Ходене, усмивка, реакция на светлина и звук, разпознаване на майка, интерес към играчки на 1,5 месеца.
Реакция на радостно съживяване при контакт с близки на 1,5 месеца. Първи думи - 2 месеца.
Отношението към непознати е приятелско, реакцията е жива, усмивката. Заспива лесно, спи добре и не се събужда без причина.
За първи път детето се разболя в родилния дом - дакрилоцитит - беше излекуван в болницата, след това истинската болест. Детето имаше алергични обриви след венозно приложение на пеницилин.
Превантивни ваксинации - 2 ваксинации за хепатит (третата е планирана след възстановяване), BCG ваксинация
Нямаше реакция към ваксинациите.
Контакти със заразно болни - бащата е простуден в средата на март 2003г.
Информация за родителите.
Възрастта на майката е 22 години, професията е сладкар.
Финансовото състояние на семейството - майката го оценява като добри навици, лоши - и майката, и бащата пушат. С алкохол не се злоупотребява.
Здравословното състояние на родителите е, че се считат за здрави; майката отрича хронични заболявания.
Факти за наследствена предразположеност към имунопатологични състояния, рак, ендокринопатии, невродистрофични заболявания - майката на детето отрича
Данни за състава на семейството: майка, съпруг, дете и свекърва.
Майка, дете, съпруг и свекърва живеят в отделен 3-стаен апартамент, дете, майка и баща живеят в една стая - стаята е суха, топла, осветлението е нормално, честотата на проветряване е 3 пъти на ден.
Къщата е каменна.
Наличие на животни в апартамента - 2 големи кучета от породата ротвайлер.
Няма голям брой книги, килимите са премахнати, в стаята, където спи детето, няма стайни растения, естеството на спалното бельо е одеяло от камилска вълна, спалното бельо е от синтетични материали.
Наличието на промишлени предприятия в района, където живее детето - срещу къщата има пекарна.
Детето има отделно легло. Отделно бельо, съдове.
Разходки: 1-2 пъти на ден, продължителност 3-4 часа, сутрин и вечер.
по време на тяхното провеждане дрехите на детето са топли.
Въздушни бани се извършват у дома, масажи се извършват в клиниката.
ОБЕКТИВЕН ПРЕГЛЕД
Оценка на общото състояниесъзнанието на пациента е ясно, реакцията към другите е жива, радостна.
Ппозиция в леглото - активна
Състоянието на детето е средно тежко
Определение за телосложение Телосложението е правилно и пропорционално. По конституция е хипостеник, телесно тегло 7 кг, ръст 67 см. Има липса на тегло.
Оценка на състоянието на кожата:цветът е блед, обривът е по дупето, с везикули от пелени.
Влажността на кожата е умерена.
Кожната температура е нормална, без локални промени.
Студенината на крайниците е лека студенина на краката.
Еластичността е нормална.
Състояние на косата: растежът на косата е нормален, без чупливост, има зони на плешивост в задната част на главата.
Състоянието на ноктите е без чупливост, формата е правилна, няма ивици. Изследване на дермографизъм - дерматографизмът е зачервен, персистиращ.
Състоянието на ушите– розов цвят, нормална форма, симетричен Няма промени по кожата, секреция, болка при натиск в областта на трагуса.
ОТНОСНО преглед на лигавиците на устната кухина - розови
ОТНОСНО преглед на лигавиците на носа - розовицвят, влажен, без обриви или секрет.
ОТНОСНО изследване на лигавиците на конюнктивата - розовицвят, влажен, без обриви или секрет.
ОТНОСНО изследване на лигавиците на вулвата-розовоцвят, влажен, без обриви или секрет.
6. Подкожен мастен слой -Отлагането на мазнини е намалено, равномерно намалено разпределение на подкожния мастен слой. Фибрите на гърдите се събират в гънка от 1 см, 0,5 см на предмишницата, 1 см на стомаха.
Няма подуване.
7. Лимфна система.
Лимфни възли - тилни, задни шийни и предни шийни, подчелюстни, надключични и подключични, аксиларни, междуребрени, ингвинални - не се палпират.
Състоянието на сливиците не е увеличено, повърхността е гладка, няма плака или хиперемия.
8. Мускулно-скелетна система.
Мускулите са развити нормално, симетрично, тонусът е намален - има ясно изразен симптом на "нож", жабешки корем.
Формата на главата е нормална, лицевата и черепната част на главата са симетрични, шевовете не са изразени, голяма фонтанела с размери 0,5 cm.
Зони на омекване на костната тъкан в областта на тилната и париеталната кост - има лек наклон на тила.
Костен скелет на гръдния кош: нормална форма.
Няма изкривявания в горните и долните крайници. Плоскостъпие - не. Формата на ноктите и нокътните фаланги е правилна.
Обиколка на главата 41 см, гръдна обиколка 40 см, ставите са симетрични
9. Изследване на сърдечно-съдовата система.
Инспекция: задух, цианоза, бледност, оток, пулсация на каротидните артерии, подуване на югуларните вени, наличие на сърдечна гърбица, връх и сърдечен импулс, липса на епигастрална пулсация. Съдовият модел на главата е слабо изразен.
Палпация: пулс на радиалната артерия с честота 108, ритмичен, нормално напрежение, задоволително пълнене, нормална форма.
Свойства на апикалния импулс: ограничена - площ 1 cm 2, височина - непроменена, умерена сила.
Симптомът "котешко мъркане" не е дефиниран.
Аускултация на сърцето - на върха на сърцето първият звук е по-силен от втория. Вторият тон е насочен към белодробната артерия. Патологичните шумове не се чуват.
Дихателната система.
Честота на дишане в минута - 40
Детето диша през устата и има обилна секреция от носа.
Тенът е блед, не се наблюдава цианоза.
Съотношението на дишанията към пулса се определя на 0,37
Палпация на гръдния кош: няма болезнени зони, няма изпъкналост или напрежение на междуребрените пространства, няма хрускане на подкожната тъкан, треперене на гласа при писък не се променя, симетрично.
Перкусия на гръдния кош - ясен белодробен звук.
Тип дишане: везикуларен. Без хрипове или шум от плеврално триене.
