1. Kuzin M.I. Chirurgické ochorenia. 3. vydanie, prepracované. a dodatočné M: Medicína 2002; 784.
2. Savelyev B.S. Sprievodca núdzovou operáciou brucha. M: Vydavateľstvo "Triada-X", 2004; 640.
3. Chirurgické choroby: učebnica. V 2 zv. Savelyeva V.S., Kirienko A.I., eds. Ed. 2., rev. M: GEOTAR-Media 2006. T. 2; 400.
4. Adresár všeobecných lekárov. V 2 dieloch Paleeva N.R. T. 2. M: "EXMO-press" 2000; 991.
5. Ermolov A.S., Rudin E.P., Oyun D.D. Výber metódy chirurgickej liečby obštrukčnej obštrukcie pri nádoroch hrubého čreva. Chirurgia 2004; 2:4-7.
6. Kochnev O.S. Núdzová operácia gastrointestinálneho traktu. Kazaň: Kazaň. Univ. 1984; 288.
7. Parfenov A.I. Enterológia: Sprievodca pre lekárov. 2. vydanie, prepracované. a dodatočné M: OOO "MIA" 2009; 880.
8. Muñoz M.T., Solís Herruzo J.A. Chronická črevná pseudoobštrukcia. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99 (2): 100-111.
9. Maglinte D.D.T., Heitkamp E.D., Howard J.T., Kelvin M.F., Lappas C.J. Súčasné koncepcie v zobrazovaní obštrukcie tenkého čreva. Radiol Clin N Am 2003; 41: 263-283.
10. Dedouit F., Otal P. Obrazy v klinickej medicíne. Obštrukcia tenkého čreva. N Engl J Med 2008; 358(13):1381.
11. Thompson W.M., Kilani R.K., Smith B.B., Thomas J., Jaffe T.A., Delong D.M., Paulson E.K. Presnosť abdominálnej rádiografie pri akútnej obštrukcii tenkého čreva: záleží na skúsenostiach recenzenta? AJR Am J Roentgenol 2007; 188(3):W233-W238.
12. Maras-Simunic M., Druzijanic N., Simunic M., Roglic J., Tomic S., Perko Z. Použitie modifikovanej multidetektorovej CT kolonografie na hodnotenie akútnej a subakútnej obštrukcie hrubého čreva spôsobenej kolorektálnym karcinómom: štúdia uskutočniteľnosti. Dis Colon Rectum 2009; 52 (3): 489-495.
13. Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N., Penkina T.V., Senina Yu.S. Variant priebehu cholangiokarcinómu: prehľad literatúry a vlastné klinické pozorovanie. Sovr Oncol 2012; 3: 69-76.
14. Romano S., Bartone G., Romano L. Ischémia a infarkt čreva súvisiaci s obštrukciou. Radiol Clin North Am 2008; 46 (5): 925-942.
15. Topuzov E.G., Plotnikov Yu.V., Abdulaev M.A. Rakovina hrubého čreva komplikovaná črevnou obštrukciou (diagnostika, liečba, rehabilitácia). Petrohrad 1997; 154.
16. Lim J.H. Ultrazvukové vyšetrenie chorôb gastrointestinálneho traktu. J Korean Med Sci 2000; 15: 371-379.
17. Lasson A., Loren I., Nilsson A., Nilsson P. Ultrasonografia pri ileu žlčníka: diagnostická výzva. Eur J Surg 1995; 161 (4): 259-263.
18. Ogata M., Imai S., Hosotani R., Aoyama H., Hayashi M., Ishikawa T. Sonografia brucha na diagnostiku obštrukcie hrubého čreva. Surg Today 1994; 24 (9): 791-794.
19. Hefny A.F., Corr P., Abu-Zidan F.M. Úloha ultrazvuku pri liečbe črevnej obštrukcie. J Emerg Trauma Shock 2012; 5(1): 84-86.
20. Maev I.V., Samsonov A.A., Dicheva D.T., Andreev D.N. Syndróm obstipácie. Med Vestn MVD 2012; 59 (4): 42-45.
21. Zielinski M.D., Bannon M.P. Súčasná liečba obštrukcie tenkého čreva. Adv Surg 2011; 45:1-29.
22. Batke M., Cappell M.S. Adynamický ileus a akútna pseudoobštrukcia hrubého čreva. Med Clin North Am 2008; 92 (3): 649-670.
23. Harold B. Naliehavá liečba pacientov s črevnou obštrukciou. Núdzová sestra 2011; 19 (1): 28-31.
24. Sule A.Z., Ajibade A. Obštrukcia hrubého čreva u dospelých: prehľad klinických skúseností. Ann Afr Med 2011; 10 (1): 45-50.

Sekvestrácia (sekvestratio; lat. „separácia, izolácia“) je odmietnutie nekrotickej oblasti z tkanív, ktoré si zachovali životaschopnosť, ku ktorému dochádza v dôsledku demarkačného zápalu.

Veľký lekársky slovník. 2000 .

Synonymá:

Pozrite sa, čo je „sekvestrácia“ v iných slovníkoch:

sekvestrácia- a f.séquestration f. legálne Sekvestrácia. BAS 1. Že sa Jeho kráľovské veličenstvo Dánsko rozhodlo vziať kapituláciu Pomoranska do sekvestrácie pruskému kráľovi spolu s rodom Gottorfovcov ako nechutné, a to ma veľmi zapochybovalo a zarmútilo... ... Historický slovník galicizmov ruského jazyka

Uvalenie exekúcie na sporný majetok, t. j. odstránenie vlastníka nehnuteľnosti. od jeho zvládnutia až po vyriešenie sporu súdnou alebo inou cestou. Kompletný slovník cudzích slov, ktoré sa začali používať v ruskom jazyku. Popov M., 1907.… … Slovník cudzích slov ruského jazyka

Podstatné meno, počet synoným: 3 uloženie sekvestrácie (1) vytvorenie sekvestrácie (1) ... Slovník synonym

sekvestrácia- skratka - [A.S. Anglicko-ruský energetický slovník. 2006] Témy energetický sektor všeobecne Synonymá skratka EN sekvestrácia ... Technická príručka prekladateľa

ja rovnako ako sekvestrácia II g. Tvorba sekvestra [sekvestrum II]. Efraimov výkladový slovník. T. F. Efremová. 2000... Moderný výkladový slovník ruského jazyka od Efremovej

Sekvestrácia, sekvestrácia, sekvestrácia, sekvestrácia, sekvestrácia, sekvestrácia, sekvestrácia, sekvestrácia, sekvestrácia, sekvestrácia, sekvestrácia, sekvestrácia, sekvestrácia (Zdroj: „Paradigma s úplným prízvukom podľa A.A.... ... Formy slov

sekvestrácia- sekvestrácia a... ruský pravopisný slovník

SEKESTRÁCIA- (oddeľujem to od latinského sequestro), proces odmietnutia je nekrotický. oblasť (sekvestrum) z okolitých živých tkanív. S. sa pozoruje častejšie v kostiach, vo vnútorných. orgány... Veterinárny encyklopedický slovník

Sekvestrácia- Odvrhnutie nekrotickej oblasti z tkanív, ktoré si zachovávajú životaschopnosť, ku ktorému dochádza v dôsledku demarkačného zápalu... Encyklopedický slovník psychológie a pedagogiky

knihy

• Sekvestrácia v občianskom práve. , Nikonov S.P.. Kniha je dotlač z roku 1900. Napriek tomu, že sa vykonala seriózna práca na obnovení pôvodnej kvality publikácie, niektoré strany môžu...

Tradične (berúc do úvahy anatomické a funkčné faktory) sa rozlišujú tri typy akútneho zlyhania obličiek: prerenálne, renálne a postrenálne.

Prerenálne akútne zlyhanie obličiek

Tvorí 50-75% všetkých prípadov akútneho zlyhania obličiek a vyvíja sa v reakcii na významné zníženie prietoku krvi obličkami. Možné dôvody:

• Hypovolémia(zníženie objemu cirkulujúcej krvi) - krvácanie, hnačka, užívanie diuretík alebo laxatív, popáleniny.
• Pokles srdcového výdaja a inhibícia kontraktility myokardu – šok, arytmia, infarkt myokardu, pľúcna embólia.
• Systémová vazodilatácia- anafylaktický šok, infekčno-toxický šok, sepsa.
• Sekvestrácia tekutiny v tkanivách- akútna pankreatitída, črevná obštrukcia, peritonitída.
• Edémové stavy- kongestívne zlyhanie srdca, cirhóza, nefrotický syndróm, ascites, hydrotorax.

Zo všetkých vyššie uvedených dôvodov dochádza k zníženiu prietoku krvi obličkami. Ak porucha cirkulácie obličiek trvá dlhšie ako 1-2 hodiny, rozvinie sa akútne zlyhanie obličiek. Z toho vyplýva pravidlo: okamžitá korekcia akejkoľvek hypotenzie a zlého obehu!

Je potrebné vziať do úvahy, že dlhodobé zníženie prietoku krvi obličkami vedie k akútnej tubulárnej nekróze (ischemickej), zatiaľ čo prerenálne akútne zlyhanie obličiek sa vyvinie do zlyhania obličiek.

Renálne akútne zlyhanie obličiek

Tvorí 10-20 % všetkých prípadov akútneho zlyhania obličiek a vyvíja sa ako odpoveď na poškodenie (zvyčajne toxické alebo imunitné) krvných ciev, glomerulov, tubulov alebo interstícia obličiek. Možné dôvody:

• Akútna tubulárna nekróza najčastejšou (75 % prípadov) príčinou renálneho akútneho zlyhania obličiek. Takmer 60% všetkých prípadov akútnej tubulárnej nekrózy je spojených s chirurgickými zákrokmi, 38% je výsledkom nefrotoxických účinkov (soli ťažkých kovov, alkoholové náhražky, jedy, aminoglykozidy, nesteroidné analgetiká, ACE inhibítory, diuretiká, rádiokontrastné látky), 2 % sú spôsobené tehotenstvom a akútnou ischémiou (šok).
• Intrakanalikulárna blokáda: myoglobín (dlhodobý kompresný syndróm, kŕče, úraz elektrickým prúdom, omrzliny, status astmaticus); hemoglobín (hemolýza červených krviniek); proteínové odliatky (myelómová nefropatia, paraproteinémia); kryštály kyseliny močovej (dnová nefropatia, myelómová nefropatia, liečba leukémie cytostatikami); oxaláty.
• Zápalové a metabolické ochorenia obličiek: akútna glomerulonefritída, Goodpastureov syndróm, akútna intersticiálna nefritída vyvolaná liekmi, hemoragická horúčka s renálnym syndrómom, leptospiróza, pyelonefritída, amyloidóza.
• Poškodenie obličkových ciev: hemolyticko-uremický syndróm, trombotická trombocytopenická purpura, systémová sklerodermia, systémová nekrotizujúca vaskulitída, trombóza renálnych artérií alebo žíl.
• Následkom prerenálneho akútneho zlyhania obličiek so zhoršujúcou sa arteriálnou hypotenziou a renálnou ischémiou.

Postrenálne akútne zlyhanie obličiek

Tvorí menej ako 10 % všetkých prípadov akútneho zlyhania obličiek a vyvíja sa ako odpoveď na prekážku odtoku moču na ktorejkoľvek úrovni močového traktu. Možné dôvody:

• Oklúzia močových ciest (upchatie močovodov kameňom, stlačenie nádorom zvonku; obštrukcia hrdla močového mechúra adenómom prostaty, nádor; striktúra močovej trubice).
• Nekrotizujúca papilitída, retroperitoneálna fibróza.

Fázy akútneho zlyhania obličiek

• Počiatočné(1-3 dni) - obdobie počiatočného pôsobenia etiologického faktora (šok, sepsa, otrava).
• oligurský/azotemický (1-4 týždne, trvanie závisí od závažnosti). Vyvíja sa 1-3 dni po vystavení škodlivým faktorom.
• Fáza obnovy diurézy(5-10 dní) sa vyznačuje postupným zvyšovaním diurézy na objem presahujúci 500 ml/deň. a klinické zlepšenie, keď sa azotémia zníži a hemostáza sa obnoví. S obnovením funkcie koncentrácie obličiek sa zvyšuje relatívna hustota moču a znižuje sa diuréza.
• Fáza obnovy- obnovenie funkcie obličiek v priebehu 1-3 mesiacov. Tehotenstvo je kontraindikované počas celého obdobia funkčného zotavenia!

KAPITOLA 4 REHYDRATÁCIA, VÝMENA TEKUTINY A TRANSfúzia krvi

KAPITOLA 4 REHYDRATÁCIA, VÝMENA TEKUTINY A TRANSfúzia krvi

Matthias Eberhardt, Torsten Meier

Torsten Meier

4.1. Infúzna terapia

4.1.1. Fyziológia a patofyziológia rovnováhy tekutín v organizme

Fyziologický základ

Podiel vody na celkovej telesnej hmotnosti človeka je u dospelých približne 60 % a mení sa v závislosti od veku, pohlavia a obezity (obrázok 4-l).

2 / 3 všetkej telesnej vody je v intracelulárnom priestore a 1 / 3 je v extracelulárnom priestore (pozri obr. 4-1).

Zadržiavanie tekutiny v cievnom riečisku je uľahčené koloidným osmotickým tlakom (v normálnej plazme - 24-28 mm Hg) plazmatických proteínov, z ktorých 80 % je spôsobených albumínom (tabuľka 4-1).

Osmolarita plazmy pri normálnych hladinách glukózy a močoviny v plazme = (Na + + K +) x2. Normálne je 285-295 mOsm/l.

Nervový a humorálny systém (reninangiotenzín-aldosterónový systém), ADH, atriálny natriuretický faktor, erytropoetín a sympatoadrenálny systém sa podieľajú na udržiavaní konštantného objemu tekutín a koncentrácie elektrolytov.

Tabuľka 4-1. Celkový objem krvi

Ryža. 4-1. Rozdelenie vody (60% telesnej hmotnosti) do jednotlivých kompartmentov.

Dehydratácia

Izotonická dehydratácia

Nedostatok tekutiny v extracelulárnom priestore

Etiológia:vracanie, hnačka, črevná obštrukcia, fistuly,

drenáže, sondy, zápal pobrušnice, diuretiká, polyúria, popáleniny,

strata krvi

Klinické prejavy: únava, apatia, kóma, oligúria, znížený kožný turgor, krvný tlak, tachykardia.

Diagnostika:Na+ - 135-145 mmol/l, osmolarita plazmy - 270-290 mOsm/l, hematokritT.

Liečba:podávanie vyvážených roztokov elektrolytov v objeme 1,5-2,4 l/m2 povrchu tela denne.

Hypertenzná dehydratácia

Nedostatok tekutiny v intra- a extracelulárnom priestore Etiológia:nedostatočný príjem tekutín, strata hypotonickej tekutiny pri hnačke, nadmerné potenie, osmotická diuréza (plazmatická T glukóza, urea T), diabetes mellitus II.

Klinické prejavy: apatia, kŕče, kóma (dehydratácia mozgových buniek), znížený kožný turgor, poruchy prehĺtania, smäd, oligúria.

Diagnostika:Na+ >145 mmol/l, osmolarita plazmy >290 mOsm/l, hematokrit T.

Liečba:podanie 5 % roztoku glukózy* s čistou vodou; koncentrácia Na + sa musí znižovať pomaly, rýchlosťou asi 0,5 mmol/(h).

Hypotonická dehydratácia

Nedostatok sodíka

Etiológia:prísun čistej vody na kompenzáciu potenia a strát cez gastrointestinálny trakt; strata elektrolytov pri osmotickej diuréze (glukóza T v krvnej plazme, urea T), nedostatočnosť nadobličiek, polyúria, dlhodobé užívanie diuretík, poranenie hlavy.

Klinické prejavy: apatia, kŕče, kóma, šok (opuch mozgových buniek), znížený kožný turgor, hypotenzia, tachykardia, oligúria.

Diagnostika:Na+<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит Т.

Liečba:vyvážené podávanie 0,9% roztoku chloridu sodného

Deficit Na + = (Na + v dôsledku - Na + aktuálne x 0,2 x telesná hmotnosť (kg).

Pozor:pri rýchlej kompenzácii deficitu sodíka hrozí dysfunkcia mozgového kmeňa [maximálna rýchlosť injekcie 0,5 mmol/(lch)].Nadmerná hydratácia

Izotonická hyperhydratácia

Prebytočná tekutina v extracelulárnom priestore

Etiológia:nadmerný príjem roztokov elektrolytov, zlyhanie srdca, obličiek, pečene, hypoproteinémia.

Klinické prejavy: opuch, výpotok, prírastok hmotnosti.

Diagnostika:hlavne retencia sodíka, osmolarita plazmy 270-290 mOsm/l, hematokrit ↓

Liečba:diuretiká, hemofiltrácia, dialýza, obmedzenie tekutín.

Hypertenzná nadmerná hydratácia

Nadbytok sodíka

Etiológia:Connova choroba, Cushingova choroba, užívanie glukokortikoidov, nadmerný príjem roztokov s obsahom sodíka.

Klinické prejavy: úzkosť, kŕče, kóma (dehydratácia mozgových buniek), hypertermia, edém.

Diagnostika:Na + >145 mmol/l, osmolarita plazmy >290 mOsm/l, hematokrit i.

Liečba:podávanie 5% roztoku glukózy; koncentrácia Na + by sa mala znižovať pomaly, rýchlosťou asi 0,5 mmol/(l x h); diuretiká, hemofiltrácia, dialýza.

Hypotonická nadmerná hydratácia

Prebytočná tekutina

Etiológia:nadmerný príjem vody do tela, hypersekrécia antidiuretického hormónu alebo ADH (paraneoplastický syndróm, úraz hlavy, účinok farmakologických liekov), transuretrálna resekcia prostaty, hysteroskopické zákroky, srdcové, pečeňové zlyhanie.

Klinické prejavy: apatia, kŕče, kóma, šok (opuch mozgových buniek), vracanie, nevoľnosť, krvný tlak T, edém.

Diagnostika:Na+<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит ↓.

Liečba:diuretiká, hemodialýza, hemofiltrácia, 5,85% roztok chloridu sodného - náhrada koncentrácie sodíka do 130 mmol/l.

4.1.2. Predoperačná a intraoperačná rovnováha tekutín v tele

Predoperačný nedostatok

Príčiny:nedostatok tekutín v dôsledku hladovania z jedla, patologická strata tekutín (napríklad s horúčkou, vracaním, hnačkou, nepriechodnosťou čriev, pankreatitídou, šokom).

Liečba:kompenzácia nedostatku zvýšením objemu infúzie 3-4 krát.

Pozorovanie:Na lepšie posúdenie nedostatku tekutín u kriticky chorých pacientov sa používa rozšírené monitorovanie ešte pred príchodom anestézie (meranie krvného tlaku, tlaku v zaklinení pľúcnej artérie a centrálneho venózneho tlaku).Vazodilatácia v dôsledku užívania omamných látok a anestézie

Príčiny:sympatolytický účinok liekov.

Liečba

Pred začatím anestézie, pri ktorej môže dôjsť k postihnutiu miechy (→ sympatolytický účinok), sa vykoná dostatočný objem infúznej terapie (napríklad epidurálna anestézia v pôrodníctve).

Účinok vazodilatancií a látok tlmiacich srdce na anestéziu je kompenzovaný nahradením objemu tekutiny (pri rýchlosti približne 5-7 ml/kg kryštaloidov v čase, keď je pacient uvedený do anestézie).

Pacienti s ischemickou chorobou srdca, srdcovým zlyhávaním a aterosklerózou potrebujú pred začatím anestézie kompenzovať objemový deficit (reakcia kardiovaskulárneho systému môže byť veľmi výrazná).Strata intraoperačného objemu

Príčiny:strata tekutín, ako je krv, ascitická tekutina, pleurálny výpotok, gastrointestinálne tekutiny, moč, pot (v závislosti od

na teplote), strata tekutín pri mechanickej ventilácii.

Liečba:infúzna liečba počas operácie závisí od objemu intervencie a mala by byť vyvážená (tabuľka 4-2). ! Akákoľvek strata tekutín by mala byť zaznamenaná anesteziológom a kompenzovaná. (Netreba zabúdať na straty z operačných rúšok a na podlahe operačnej sály!) Pacient dobre znáša krvné straty, ak je objem krvi udržiavaný na konštantnej úrovni. Pri normovolémii a zachovaných srdcových rezervách je tolerovateľný obsah Hb 7,5 g/l (monitorovanie: S v O 2, testovacie prúžky).Sekvestrácia tekutiny v „treťom priestore“

Pri poškodení tkaniva rozsiahlymi poraneniami, popáleninami a veľkým objemom chirurgických zákrokov (operácia brucha) sa sekvestrácia tekutiny v „treťom priestore“ (systémová zápalová reakcia) mierne zvyšuje.

4.1.3. Pooperačná tekutinová terapia Diagnostika

Presné zaznamenávanie histórie: neurologické poruchy (úzkosť, ospalosť, kóma, kŕče), smäd, lieky (napr. diuretiká, inzulín, glukokortikoidy, betablokátory), choroby (zlyhanie obličiek, srdca, diabetes mellitus, zlyhanie pečene), endokrinné poruchy (nedostatok nadobličiek, nedostatočnosť prednej hypofýzy).

Symptómy

Nedostatok tekutín, napríklad suché sliznice, vracanie, hnačka, silné potenie, nepoddajné kožné záhyby, neurologické poruchy.

Nadbytočná tekutina, napríklad edém, zvýšený prietok krvi do krčných žíl, sonorózne šelesty na pľúcach, ascites, neurologické príznaky.

Hemodynamické parametre: zmena srdcovej frekvencie, krvný tlak, šokový index >1, krivka krvného tlaku („variabilita systolického tlaku“, „swing“, obr. 4-2), centrálny venózny tlak, tlak v zaklinení pľúcnej artérie, sekrécia moču.

Ryža. 4-2. „Variabilita systolického tlaku“ odráža rozdiel medzi maximálnym a minimálnym systolickým tlakom počas jedného cyklu mechanickej ventilácie. Zvýšenie "variability systolického tlaku" môže naznačovať zvýšenú hypovolémiu.

Laboratórne údaje: koncentrácie elektrolytov, albumínu, celkového proteínu, močoviny, kreatinínu, glukózy v plazme, hematokritu, zloženia krvných plynov, moču a osmolarity plazmy.Potreba tekutín počas operácie

Dostatočná tekutinová resuscitácia je základom pre udržanie adekvátnej perfúzie orgánov. Fickova rovnica odráža hodnotu MOC pre dodávku kyslíka. Strata/nedostatok tekutín, vazodilatácia a srdcová supresia liekmi znižujú srdcový výdaj a znižujú prísun kyslíka do tkanív.

Fickova rovnica:

Spotreba kyslíka (VO 2)= SIx(Hbx13)x(Sa02 - SV02). SI = BOS: plocha povrchu tela.

Výpočet objemu intraoperačnej infúzie

Objem potrebný na udržanie perfúzie:

+ kompenzácia predoperačného deficitu;

+ kompenzácia vazodilatácie spojená s podávaním lieku;

+ kompenzácia strát tekutín;

+ kompenzácia za sekvestráciu v „treťom priestore“.

Objem potrebný na udržanie perfúzie tkaniva

Môžete vypočítať podľa pravidla 4-2-1: na prvých 10 kg telesnej hmotnosti - 4 ml, na druhých 10 kg - 2 ml, na každý nasledujúci kilogram - 1 ml tekutiny. Pacient s hmotnosťou 70 kg teda potrebuje 110 ml tekutín za hodinu (pozri tabuľku 4-2).

U pacientov so srdcovým zlyhaním alebo hemodialýzou môže príliš rýchla kompenzácia nedostatku tekutín viesť k pľúcnemu edému.

Deti sú veľmi citlivé na stratu tekutín: 24-hodinová abstinencia u detí a dojčiat môže viesť k zníženiu telesnej hmotnosti o 10 % (následky: hemodynamická nestabilita, acidóza, zlyhanie obličiek, pozri 10.4.6) (tabuľka 4- 3).

Intraoperačný manažment

Pri chirurgických zákrokoch s očakávanou veľkou stratou tekutín alebo trvaním dlhším ako 3 hodiny je potrebné zaviesť močový katéter. Adekvátny výdaj moču [(ml/(kg x h)] pri zdravých obličkách je najlepším indikátorom adekvátnej liečby tekutinami.

Liečba akútnej straty krvi (kroková schéma)

Výpočet odhadovanej straty krvi pomocou vzorca hematokritu

Odhadovaná strata krvi= [(Hematokrit (pravda)- Hematokrit (cieľ): Hematokrit (priemer)] X celkový objem krvi.

Hematokrit (priemer)= Hematokrit (pravda)+ Hematokrit (cieľ): 2 (pozri tabuľku 4.1).

Strata krvi<30% (<1000 мл) компенсируют при помощи коллоидных кровезамещающих жидкостей с дополнительным введением кристаллоидных растворов.

Strata skrytej kópie > 40 % (<2500 мл) требует в зависимости от клинической картины дополнительной трансфузии эритроцитарной массы (Hb <9 г/дл).

Strata tekutín > 70 % (<4500 мл): дополнительно необходимо возмещение посредством вливания свежезамороженной плазмы.

Strata tekutín >80 % (>4500 ml): má sa predpísať infúzia krvných doštičiek.

Nesprávne posúdenie intraoperačnej rovnováhy tekutín môže mať pri liečbe tachykardie fatálne následky: napríklad užívanie β-blokátorov alebo antiarytmík pri hypovolémii môže viesť k rozvoju akútneho srdcového zlyhania.

4.1.4. Infúzne roztoky

Kryštaloidné roztoky

Podľa osmolarity: izotonický (270-310 mOsm/kg), hypertonický (>300 mOsm/kg), hypotonický (<280 мосм/кг).

Podľa obsahu elektrolytu: úplné (120-160 mmol/l katiónov), 2/3 (90-120 mmol/l katiónov), 1/2 (60-90 mmol/l katiónov), 1/3 (<60 ммоль/л катионов) растворы.

Indikácie:dehydratácia, úvodná objemová náhrada, riedenie liekov, prevencia trombózy venóznych katétrov (tab. 4-4).

Na nahradenie tekutiny kryštaloidmi je potrebné podať objem 3-4 krát väčší ako je skutočná strata krvi. V priebehu niekoľkých minút sa vstreknutá tekutina rovnomerne rozdelí medzi intravaskulárne a medzibunkové priestory. Soľný roztok (0,9% roztok chloridu sodného) Izotonický voči plazme, obsahuje 154 mmol/l Na + a 154 mmol/l Cl - (nezodpovedá fyziologickej koncentrácii v plazme).

Indikácie:hyponatriémia, hypo-, izo-, hypertonická dehydratácia, hypochlorémia (s predĺženou stratou žalúdočnej šťavy, u detí s pylorospazmom); predpisuje sa aj pacientom s rizikom hyperkaliémie (napr. konečné štádium zlyhania obličiek, popáleniny).

Kontraindikácie: izotonická nadmerná hydratácia; pri podávaní samotného veľkého objemu fyziologického roztoku existuje riziko vzniku hyperchloremickej acidózy.

Ringerov roztok*

Roztok je fyziologický; V porovnaní s 0,9% roztokom chloridu sodného obsahuje menej Na+, pričom navyše sú prítomné K+ a Ca2+. Katióny: Na+ - 130 mmol/l, K+ - 4 mmol/l, Ca 2 + - 6 mmol/l; anióny: Cl - -109 mmol/l, laktát - 28 mmol/l (z hľadiska zloženia je Ringerov roztok * fyziologickejší ako 0,9% roztok chloridu sodného). Nemiešajte Ringerov roztok * s fosfátmi. Mechanizmus akcie: slabo regulované vlastnosti. Indikácie: strata extracelulárnej tekutiny, počiatočná náhrada objemu, hypo-, izo-, hypertonická dehydratácia, mierna hypochloremická alkalóza.

Vedľajšie účinky: v prípade predávkovania sa vyvinie hypervolémia so srdcovým zlyhaním, pľúcnym edémom a hyperkaliémiou pri zlyhaní obličiek.

Pri zachovaní funkcie pečene sa laktát premení na hydrogenuhličitan. Pri podávaní veľkých množstiev alebo pri dlhodobom používaní sa musí Ringerov roztok * striedať s 0,9 % roztokom chloridu sodného. Predpisujte opatrne v prípade zlyhania pečene (pravdepodobná laktátová acidóza). 5% roztok glukózy*

1000 ml roztoku obsahuje 50 mg glukózy; roztok je hypotonický a neobsahuje elektrolyty.

Mechanizmus akcie: Počas procesu metabolizmu vzniká „čistá“ voda.

Indikácie:parenterálna výživa (nízky obsah kalórií), strata vody (hypertenzná dehydratácia), hypertenzná nadmerná hydratácia, hypoglykémia.

Kontraindikácie: strata izotonickej tekutiny.

Vedľajšie účinky: v dôsledku zavedenia veľkého množstva roztoku klesá koncentrácia Na + v plazme a nebezpečenstvo hypotonickej nadmernej hydratácie a tvorby edému.

Koloidné roztoky

Homológne alebo cudzie koloidné roztoky, ktoré neobsahujú vytvorené prvky, zvyšujú koloidno-osmotický tlak plazmy a tým zadržiavajú tekutinu v cievnom riečisku ("plazmový expandér") alebo majú rovnaké koloidno-osmotické vlastnosti ako plazma (náhrady plazmy). Tieto roztoky majú zvyčajne dobre definovanú molekulovú hmotnosť, nie sú schopné voľnej difúzie cez membrány a neprenikajú cez glomerulárnu membránu.

Prírodné náhrady plazmy: napríklad ľudský albumín.

Umelé expandéry plazmy: napríklad deriváty škrobu, želatína.

Výhody oproti krvným produktom: možnosť neobmedzenej výroby, žiadne riziko infekcie (pri súčasnej úrovni poznania), nízka cena, dlhá trvanlivosť.

Nevýhody v porovnaní s krvnými produktmi: nebezpečenstvo ana-

fylaxia, kumulácia, negatívny vplyv na zrážanlivosť krvi.

Ideálny roztok náhrady koloidnej plazmy by mal:

zlepšiť hemodynamický stav spôsobený hypovolémiou, najmä v mikrovaskulatúre;

podporovať homológne regulačné mechanizmy;

zostať v cievnom riečisku, kým nedôjde k hemodynamickej stabilizácii;

znížiť a odstrániť nadmernú hydratáciu;

nebyť alergénne.

Ľudský albumín (5,20 % roztok)

Albumíny predstavujú významnú časť proteínovej frakcie plazmy a ovplyvňujú rezervu aminokyselín, transport liečiva, pufrovaciu kapacitu a onkotický tlak.

Roztoky obsahujú pomerne vysoký podiel sodíka (130-160 mmol/l) a draslíka (<2,5 ммоль/л).

Farmakokinetika: Trvanie účinku (veľmi závislé od klinického obrazu) je bežne do 16 hodín, pri hypoalbuminémii (popálenina, zápal pobrušnice) je oveľa kratšie (3-4 hodiny). Objemový účinok 5 % roztoku ľudského albumínu zodpovedá 70 %.

Indikácie:hypovolemický šok, na liečbu ktorého nie sú dostatočné roztoky kryštaloidov a syntetických koloidov alebo bola dosiahnutá maximálna dávka roztokov syntetických koloidov, čo znemožňuje ich ďalšie podávanie.

5 % roztok ľudského albumínu: strata bielkovín z cievneho riečiska so súčasným deficitom objemu tekutín.

20% roztok ľudského albumínu: manifestná hypoalbuminémia, hyperonkotická terapia.

Ochorenia pečene s poruchou syntézy albumínu, nefrotický syndróm, substitučná terapia na separáciu plazmy, znížená koncentrácia albumínu v TBI, náhrada bielkovín pri popáleninách.

Dávkovací režim: v závislosti od klinického obrazu. Vedľajšie účinky: alergické reakcie sú zriedkavé, neexistuje riziko infekcie, ale podávanie lieku musí byť starostlivo zdokumentované (transfúzny zákon 7/98), pretože albumín sa vyrába z krvi a určité riziko infekcie priónmi zostáva.

Indikácie by mali byť prísne stanovené z dôvodu vysokej ceny (neplatí pre lieky prvej línie na objemovú úhradu).

Pri ochoreniach pečene a nefrotickom syndróme by sa nemala dosiahnuť normálna koncentrácia sérového albumínu (stačí, aby bola viac ako 20 g/l).

Podávanie roztoku ľudského albumínu neznižuje mortalitu u pacientov so zvýšenou permeabilitou kapilárnej steny, najmä pri akútnom pľúcnom zlyhaní (akútne poškodenie pľúc, syndróm respiračnej tiesne dospelých), ale zvyšuje riziko intersticiálneho edému.

Ľudský albumín ako roztok, ktorý nahrádza objem riedením krvi, znižuje koncentráciu koagulačných faktorov a hemoglobínu.

Hydroxyetylškrob

Syntetický koloid. Komerčne dostupné sú rôzne roztoky (pozri tabuľku 4-4), ktoré sa líšia stupňom hydroxyetylácie a molekulovou hmotnosťou. Koncentrácia sodíka - 154 mmol/l.

Tabuľka 4-4. Dávky, vplyv na objem a trvanie účinku krvných náhrad

Droga	Maximálna dávka ml/(kg x deň)	Maximálny vplyv na objem, %	Efektívna doba pôsobenia, h
3% roztok želatíny	Nie
10% hydroxyetylškrob 200:0,5
6 % hydroxyetylškrobu 200:0,62
6 % hydroxyetylškrobu 200:0,5
6% hydroxyetylškrob 130:0,4
6% hydroxyetylškrob 70:0,5
10% roztok dextránu 40*
6% roztok dextránu 60*
Ľudský albumín 5 %	Nie
Ringerov roztok*	Nie

Farmakokinetika: je zničená amylázou. Dočasne sa hromadí v retikuloendoteliálnom systéme a vylučuje sa obličkami.

Indikácie:hypovolémia, hypovolemický šok, poruchy centrálnej a periférnej cirkulácie (→ hemodilúcia → zníženie viskozity krvi a agregácia erytrocytov s liekmi s nízkou molekulovou hmotnosťou), akútna normovolemická hemodilúcia.

Dávkovací režim: 20, 33 alebo 66 ml/kg (10, 6 a 3 % roztok hydroxyetylškrobu) zodpovedá v šoku 1,5-2,0 g/kg, dávkovanie závisí od klinického obrazu; (Pozor: zrážanie krvi!) Pri zlyhaní obličiek sa dávka znižuje.

Vedľajšie účinky: anafylaktoidné reakcie (najzriedkavejšie spomedzi všetkých koloidných roztokov), svrbenie (liečba: 0,05 % masť s kapsaicínom* lokálne alebo naltrexón perorálne 50 mg/deň jedenkrát; antihistaminiká nie sú účinné), hyperamylazémia, inhibícia syntézy albumínu, záťaž sodíkom, zmeny v zrážanie krvi (možné predĺženie APTT, vplyv na agregáciu krvných doštičiek, napr. pri podávaní desmopresínu na pozadí krvácania spolu s hydroxyetylškrobom), znížené uvoľňovanie mediátorov pri poranení, syndróm systémovej odpovede na zápal a sepsu (znížený edém tkanív a pľúca).

Nemožno použiť na intraoperačnú náhradu objemu počas transplantácie obličky alebo zlyhania obličiek. Musíte použiť iné riešenia.

Pri podávaní hydroxyetylškrobu je potrebné sledovať súčasný prietok tekutiny.

Zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR), amylázy a cholesterolu v plazme.

Pre malý počet nežiaducich účinkov sú na liečbu preferované nízko a stredne molekulárne lieky (napríklad hydroxyetylškrob 70:0,5; 130:0,5; 200:0,5).

10 % roztok dextránu 40*, 6 % roztok dextránu 60 a 70*

Polysacharid s vysokou molekulovou hmotnosťou, číslo (x1000) za názvom vyjadruje molekulovú hmotnosť.

Mechanizmus akcie: koloidná látka schopná zadržiavať tekutinu v cievnom riečisku (hyperonkotikum). Počiatočná účinnosť zvýšenia objemu je približne 120 % (6 % roztok dextránu 60-70*) a 175 % (10 % roztok dextránu 40*).

Farmakokinetika: trvanie účinku závisí od molekulovej hmotnosti: 10% roztok dextránu 40 * - 3-4 hodiny, 6% roztok dextránu 60-70 - 4-6 hodín Vylučuje sa obličkami (≤50 tis.), malá časť - enzymaticky (dextranáza) a cez gastrointestinálny trakt.

Indikácie:sa líšia v závislosti od molekulovej hmotnosti.

10% roztok dextránu 40: liečba a prevencia porúch mikrocirkulácie, prevencia trombózy, objemová náhrada, strata sluchu, poruchy periférneho a centrálneho prekrvenia.

6% roztok dextránu 60 a 75: liečba a prevencia hypovolemického šoku, akútnej normovolemickej hemodilúcie.

Dávkovací režim: nie viac ako 1,5 g/kg telesnej hmotnosti za deň. Vedľajšie účinky: anafylaktické a anafylaktoidné reakcie; nebezpečenstvo akútneho objemového preťaženia; nefrotoxicita; sklon ku krvácaniu, najmä po podaní veľkého množstva dextránov s nízkou molekulovou hmotnosťou („obalenie“ červených krviniek a krvných doštičiek). Zo všetkých umelých koloidov má najsilnejší vplyv na zrážanlivosť krvi. Môže ovplyvniť výsledky laboratórnych testov (glukóza, ESR, mastné kyseliny, cholesterol, fruktóza, špecifická hmotnosť moču).

Aby sa predišlo anafylaktickým a anafylaktoidným reakciám, odporúča sa vopred podať monovalentný hapten-dextrán (promit?) v dávke 3 g/l dextránu (20 ml). Ani to však nezaručuje úplnú ochranu. V posledných rokoch sa indikácie výrazne znížili v dôsledku hrozivých vedľajších účinkov a nedostatku terapeutických výhod oproti iným koloidným roztokom. Krvné náhrady na báze želatíny

Polypeptid sieťovej štruktúry z hovädzieho kolagénu. Molekulová hmotnosť 35; koncentrácia 3,0-5,5 %, koncentrácia sodíka 145 mmol/l.

Farmakokinetika: trvanie účinku 1,5 hodiny; sa vylučuje hlavne obličkami, malá časť - enzymaticky a cez gastrointestinálny trakt.

Mechanizmus akcie: koloidný izovolemický roztok. Indikácie: hypovolémia (šok), kompenzácia útlmu sympatického nervového systému (napríklad pri spinálnej a epidurálnej

anestézia), akútna normovolemická hemodilúcia.

Dávkovací režim: v dávke dostatočnej na kompenzáciu nedostatku objemu (1,5-2 násobok objemu straty tekutín); Neexistuje žiadna maximálna dávka, pretože liek má malý vplyv na zrážanie krvi.

Vedľajšie účinky: anafylaktoidné reakcie, uvoľňovanie histamínu, znížená syntéza albumínu, zvýšená diuréza, záťaž sodíkom.

Liekové interakcie: srdcové glykozidy (zvýšený účinok v dôsledku vysokých koncentrácií vápnika).

Po počiatočnej kompenzácii nedostatku objemu je lepšie nahradiť želatínu inými liekmi (doba jej obehu v krvi je kratšia ako u iných koloidov).

Výhodou infúznych roztokov na báze želatíny je, že majú veľmi malý vplyv na zrážanlivosť krvi a absenciu nefrotoxicity (rýchle vylučovanie obličkami).

Matthias Eberhardt

4.2. Transfúzia krvi a jej zložiek

4.2.1. Krvné transfúzne médiá

Tabuľka 4-5. Vlastnosti a indikácie na použitie rôznych krvných transfúzií

streda

Droga	Popis	Indikácie
Aferéza, hmotnosť červených krviniek zbavená leukocytov	Erytrocyty precipitované centrifugáciou, s hematokritom približne 70 %, objemom približne 250 ml; skladovať pri teplote 4?2? C, trvanlivosť podľa návodu výrobcu. Použitím špeciálnych filtračných metód počas prípravy sa počet leukocytov a krvných doštičiek zníži o 99%. Liek sa považuje za bezpečný proti cytomegalovírusovej infekcii, ak nie sú k dispozícii červené krvinky negatívne na cytomegalovírus	Rutinné transfúzie pri akútnej a chronickej strate krvi, posthemoragickej anémii; vedie k zvýšeniu koncentrácie hemoglobínu približne o 10 g/l. Imunizácia proti leukocytovým antigénom (HLA systém) je nepravdepodobná, ale možná; zriedka sa vyvinie hypertermická nehemolytická reakcia
Umytá eri- trocytický hmotnosť	Plazmatické proteíny sa odstránia opakovaným „premytím“ a pridaním 0,9 % roztoku chloridu sodného; príprava si vyžaduje čas, treba to vopred prediskutovať s transfuziológmi	Fenomény intolerancie na plazmatické bielkoviny namiesto zavedenia červených krviniek bezbuffy-coat(s odstráneným buffy coat) alebo hmota erytrocytov zbavená leukocytov; protilátky proti IgA alebo iným plazmatickým proteínom

Ožiarená hmota červených krviniek	Masa červených krviniek, zbavená leukocytov, sa pred transfúziou ožaruje dávkou 30 Gy. Vyžaduje sa samostatná požiadavka, možné je len krátkodobé skladovanie	Transplantácia kostnej drene, ťažká imunodeficiencia, vnútromaternicová transfúzia, vysokodávková chemoterapia, predčasne narodené deti (<37 нед беременности), донорство род- ственников
Bazén trombo- citačný omši	Získava sa spojením hmoty krvných doštičiek za sterilných podmienok od 4-8 darcov kompatibilných s krvnými skupinami (jedna dávka darcovskej hmoty krvných doštičiek obsahuje približne 5-8 X 10 10 krvných doštičiek v minimálne 50 ml plazmy). Skladovacia teplota 22?2? C za stáleho miešania (poškodené pri chladení). Čas použiteľnosti: maximálne 5 dní po darovaní krvi	Počas operácie, spinálnej alebo epidurálnej punkcie by koncentrácia krvných doštičiek mala byť >50 X 10 9 /l. Pri rozsiahlych alebo obzvlášť rizikových operáciách (očí, mozgu) >80 X 10 9 /l. Zavedenie hmoty krvných doštičiek získanej od 4-6 darcov zvyšuje koncentráciu krvných doštičiek o 20-30 X 10 9 /l. Voľba sa uskutočňuje na základe kompatibility podľa systému AB0 s prihliadnutím na Rh faktor
Hmotnosť krvných doštičiek aferézou	Hmotnosť krvných doštičiek od jedného darcu s vysokým počtom krvných doštičiek (približne 2-4 X 10 11 v 300 ml plazmy), získané separáciou buniek. Skladovacia teplota 22?2? C za stáleho miešania (poškodené pri chladení). Čas použiteľnosti je maximálne 5 dní po darovaní krvi. Póry filtra počas transfúzie by mali mať priemer asi 200 mikrónov	Nízke riziko senzibilizácie; je možný výber darcu (napríklad charakteristiky HLA; krv negatívna na infekciu cytomegalovírusom); prevencia imunizácie, ak je potrebná dlhodobá liečba (napríklad s chronickou apláziou); predchádzajúca imunizácia v dôsledku transfúzie alebo tehotenstva; imunitná trombocytopénia; krvácavé komplikácie u mladých Rh-negatívnych žien
Čerstvá mrazená plazma	Rôzne výrobné metódy (plazma s metylénovou modrou, rozpustená a čistená plazma, plazma s karantánom); 200-250 ml čerstvej zmrazenej plazmy obsahuje aj labilné koagulačné faktory V+VIII pri zachovaní ich vlastností. Teplota a trvanlivosť: pri -40?3 C - 24 mesiacov; od -40 do -30?3?С - 12 mesiacov. Rozmrazujte zložky krvi pomocou špeciálnych zariadení pri teplote 30 C (napríklad „Plasmatherm, Fa“, „Barkey“).	Núdzová terapia. Klinicky významný sklon ku krvácaniu alebo manifestnému krvácaniu v dôsledku porúch systému hemostázy (napríklad ťažké poškodenie pečene, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie), výmenná transfúzia, trombotická trombocytopenická purpura. Nepoužíva sa na náhradu objemu ako zdroj albumínu a aminokyselín na parenterálnu výživu alebo náhradu lg. Dávkovací režim: 1 ml čerstvej zmrazenej plazmy/kg zvyšuje obsah koagulačných faktorov o 1-2%. Kontraindikácia - intolerancia plazmy

Prípravné činnosti a transfúzia

Zložky krvi a deriváty plazmy sú lieky, ktoré podliehajú povinnej registrácii, pravidlá ich výroby a používania sú popísané v „Nariadení o odbere krvi a jej zložiek a používaní krvných produktov (hemoterapia)“ (Deutscher rtzteverlag, Kln); , apríl 2005). Zákon o transfúzii bol prijatý začiatkom júla 1998.

Požiadavka

Žiadosti o krvné produkty a deriváty plazmy musí podať príslušný lekár. Je potrebné uviesť meno, priezvisko, dátum narodenia, klinickú diagnózu, transfúznu anamnézu, výsledky sérologického vyšetrenia na krvnú skupinu, stupeň nutkania, dátum transfúzie, množstvo lieku.

Laboratórny výskum

Krvná skupina a test protilátok: potrebné pre pacientov, u ktorých sa môžu počas plánovaných zákrokov vyvinúť komplikácie, ktoré si vyžadujú okamžitú transfúziu. Stanovenie krvnej skupiny podľa systému AB0, stanovenie Rh faktora, test protilátok a test kompatibility sa vykonáva v nemocničnom laboratóriu (tab. 4-6).

Pozitívny výsledok testu na protilátky musí byť vopred objasnený.

Protilátky proti chladu (anti-H v krvnej skupine A 1, anti-P1, -Le(a), -Le(b), -M, -N pri absencii IgG protilátok) treba brať do úvahy pri plánovaných preventívnych zákrokoch. V núdzových prípadoch ich možno zanedbať, aby sa pacientovi čo najrýchlejšie poskytla pomoc. Najprv treba požiadať o vlastné krvné produkty.

Tabuľka 4-6. Schéma kompatibility pre transfúziu krvi neidentickej skupiny

Skúmavky na odber krvi musia byť čitateľne označené (meno, priezvisko, dátum narodenia, číslo čiarového kódu alebo nálepka pacienta). Za totožnosť krvnej skupiny zodpovedá lekár, ktorý žiadosť podpísal.

Drogy v konzervách

Ku každému lieku je priložený sprievodný dokument.

Pri ďalších transfúziách sa má vykonať test sérologickej kompatibility na novej dávke krvi najneskôr do 72 hodín, aby sa pokryli protilátky relevantné pre transfúziu, ktoré sa mohli vytvoriť po transfúzii za posledné 4 týždne.

Transfúzia

ovládanie:Pred vykonaním transfúzie je zodpovedný lekár povinný osobne skontrolovať, či je liek určený na tento predpis.

príjemcu, či krvná skupina na nálepke lieku zodpovedá predtým určenej krvnej skupine príjemcu, či sa číslo lieku zhoduje s číslom v sprievodnom doklade. Okrem toho by ste mali skontrolovať dátum spotreby, neporušenosť balenia a platnosť testu kompatibility.

Test kompatibility AB0 (pri lôžku pacienta): zodpovedný lekár ju musí vykonať bezprostredne pred transfúziou (treba zaznamenať!). Nie je potrebné nezávisle určovať krvnú skupinu červených krviniek, ale mali by ste ju znova skontrolovať (s výnimkou vlastnej krvi!).

Technika: Krvné zložky podáva zodpovedný lekár bezpečným venóznym prístupom (napríklad venózny katéter 17G, žltý).

50 ml sa kontinuálne naleje cez filtračný transfúzny systém (naplnený do polovice).

Monitorujte stav pacienta počas a po transfúzii (pohoda kontaktu s pacientom, krvný tlak, pulz, teplota, kožné zmeny).

Krvné produkty sa ohrievajú len na špeciálne indikácie (masívna transfúzia, transfúzia u novorodencov, pacienti s chladovými protilátkami) pomocou certifikovaných prístrojov (napríklad Plasmatherm, Barkey). Pozor: používanie vodného kúpeľa je neprijateľné!

! Masívna transfúzia (operácia) (Tabuľka 4-7)

Aspoň dva vysokokapacitné žilové vstupy (napríklad 14G hnedý, 16G sivý venózny katéter).

Infúzia pod tlakom špeciálnej manžety.

Vo všeobecnosti platí, že po piatich jednotkách zabalených červených krviniek sa podáva čerstvá zmrazená plazma (napr. jedna dávka čerstvej zmrazenej plazmy na dve jednotky zabalených červených krviniek).

Tabuľka 4-7. Krvné produkty potrebné na plánovanú operáciu

Pozornosť

Je potrebné venovať pozornosť nedostatku koagulačných faktorov a krvných doštičiek; acidóza (stabilizátor).

Do produktov krvi alebo plazmy sa nesmú pridávať žiadne lieky ani infúzne roztoky.

Aby sa zabránilo objemovému preťaženiu (predovšetkým pri zlyhaní srdca a obličiek), čas transfúzie by sa mal predĺžiť na 3-4 hodiny; inak sa diuretiká podávajú intravenózne.

Pri výpočte bilancie tekutín je potrebné vziať do úvahy vypočítaný objem.

Prázdne vrecko s krvným produktom by sa malo uchovávať v chladničke 24 hodín (na kontrolu možných transfúznych reakcií). Núdzová transfúzia

Indikácie:obmedzené na vitálne znaky. Organizačné ťažkosti a opomenutia samy osebe odôvodňujú absenciu požiadavky v núdzových situáciách. Požiadavku konzervovanej krvi pri plánovanej operácii, bezprostredne pred ktorou je pacient hospitalizovaný v nemocnici, nemožno považovať za urgentný stav (pozri tabuľku 4-5).

Požiadavkamusí byť deklarovaný zodpovedným ošetrujúcim lekárom, pričom uvedie (predbežnú) diagnózu a označí ju ako „núdzový stav“. V kritických situáciách sa môžete objednať telefonicky.

Požiadavka červených krviniek kompatibilných s krvnou skupinou: vykonáva sa stanovenie krvnej skupiny. Až potom sa vydá táto konzervovaná krv rovnakej skupiny alebo najkompatibilnejšej krvi. Potrebný čas cca 15 minút.

Požiadavka krvnej skupiny 0 (I), Rh- na okamžitú transfúziu: krvná konzerva sa vydáva okamžite, kým nie je určená skupina a krížovo testovaná. Čas strávený maximálne 5 minút.

Príprava

Okamžite je potrebné určiť krvnú skupinu vhodným materiálom pre štúdiu (to sa robí aj vtedy, ak má pacient osvedčenie o krvnej skupine).

Vzorka krvi na imunologické vyšetrenie by sa mala podľa možnosti odobrať pred začiatkom infúzie alebo prostredníctvom druhého prístupu (skreslenie výsledkov testu).

Je potrebné hlásiť poruchy koagulácie, ako je antikoagulačná liečba alebo transfúzie plazmového expandéra.

Potvrdenie totožnosti (krvná vzorka)<->pacient) je obzvlášť dôležité. V žiadnom prípade by ste sa nemali odchyľovať od všeobecne akceptovaného sledu činností! V prípade núdze sa musí vykonať test kompatibility AB0 s krvou pacienta a musí sa zaznamenať do zdravotnej dokumentácie.

Špecifické riziko masívnej a núdzovej transfúzie (podľa Kretschmera et al.): predčasná transfúzia, hypo- a hypervolémia, chybná transfúzia, hypotermia, poruchy hemostázy, posun krivky väzby kyslíka doľava, acidóza, hyperkaliémia, hypokalciémia (reakcia s citrátom), poruchy pľúcnej perfúzie, hemolýza.

! Všetky požiadavky, ktoré sú vyhlásené za núdzové situácie nie z dôvodu klinickej pohotovosti, ale z dôvodu organizačných výpadkov, zasahujú do starostlivosti o pacientov, ktorí sú skutočne ohrození. Použitie takzvaných univerzálnych liekov [balené červené krvinky skupiny 0(I) Rh- a čerstvá mrazená plazma IV(AB)] je prípustné len v naliehavých prípadoch v minimálnom množstve, pretože týchto liekov je neustále nedostatok.

Stanovenie Rh faktora

2-4 mesiace po transfúzii Rh(D)-nekompatibilnej krvi sa odporúča vykonať sérologické testy na identifikáciu možných vytvorených protilátok. Po objavení týchto protilátok by ste mali objasniť situáciu a viesť vysvetľujúci rozhovor s pacientom!

Následné štúdie sú nevyhnutné pre tvorbu protilátok. Vykonávajú sa najskôr 8 týždňov a najneskôr 4 mesiace po transfúzii Rh-nekompatibilnej krvi. Extrakt by mal upozorniť na potrebu vykonať štúdiu na tvorbu protilátok a nebezpečenstvo oneskorenej hemolýzy so znížením koncentrácie hemoglobínu.

Potvrdenie o krvnej skupine (pre núdzové situácie): V prípade zistenia protilátok musí pacient získať príslušné potvrdenie z oddelenia transfuziológie a hematológie.

Indikácie transfúzie krvných doštičiek

! Extrémna potreba krvných doštičiek (pri koncentrácii<10 9 /л) из-за опасности кровотечения!

Poruchy tvorby krvných doštičiek: na leukémiu, chemoterapiu; pri krvácaní, ak je koncentrácia trombocytov nižšia ako 20 9 /l. Keď je koncentrácia trombocytov nižšia ako 10 9 /l bez krvácania. Indikácie sa rozširujú pri výskyte rizikových faktorov (vek nad 60 rokov, septická horúčka, anamnéza krvácania).

Akútna strata krvi alebo konzumná koagulopatia: počnúc koncentráciou krvných doštičiek<50 9 /л; только после того, как стабилизируется потенциал ингибиторов факторов свёртыва- ния (при необходимости AT III), и после введения гепарина в малых дозах.

! Kontraindikácie: imunitná trombocytopénia, ako je Werlhofova choroba. Nemal by sa podávať ako profylaxia. Podanie je možné len v prípade lokálneho krvácania, ktoré nie je možné zastaviť alebo chirurgického zákroku (doba krvácania musí byť objasnená).

Príprava:HLA typizácia (HLA - human leucocyte antigens) u všetkých pacientov, ktorí dostávajú chronickú náhradu pred prvou transfúziou.

Sledovanie účinnosti liečby: zvýšenie koncentrácie krvných doštičiek pri štandardnom dávkovaní (šesť dávok normálnej hmoty krvných doštičiek alebo jedna dávka oddelenej hmoty krvných doštičiek) o (20-30) 9 /l 1 a 24 hodín po transfúzii. (Pozor: kyselina acetylsalicylová a heparín inhibujú funkciu krvných doštičiek.)

Heparínom indukovaná trombocytopénia

Trombocytopénia (s krvácaním alebo bez neho) a tromboembolické komplikácie sa zvyčajne vyskytujú súčasne.

Etiológia: v dôsledku účinkov heparínu, imunokomplexom sprostredkovaná aktivácia krvných doštičiek.

Liečba: Heparín treba vysadiť a nahradiť inými antikoagulanciami, ako je danaparoid (Orgaran?) alebo geneticky upravený hirudín.

Pri transfúzii krvných doštičiek sa stav môže zhoršiť.

4.2.2. Posttransfúzne reakcie Úvod a etiológia

Hypertermická nehemolytická reakcia (zvýšenie telesnej teploty > 1 °C): keď sa intracelulárny obsah leukocytov a/alebo krvných doštičiek (napríklad cytokínov) dostane do krvi príjemcu alebo v prítomnosti predtým vytvorených protilátok proti leukocytom, krvným doštičkám a plazmatickým proteínom; bakteriálna kontaminácia krvných doštičiek alebo erytrocytov (zriedkavé).

Úle:nešpecifické alergické reakcie.

Purpura po transfúzii: spojené s protidoštičkovými protilátkami (najčastejšie anti-PLA I - aktivátor plazminogénu).

Akútne respiračné zlyhanie spojené s transfúziou (nekardiogénny pľúcny edém): antigranulocytové protilátky transfundované plazmou darcu.

Ochorenie štepu proti hostiteľovi: u pacientov s potlačenou imunitou, keď sú darca a príjemca príbuzní v dôsledku schopnosti lymfocytov proliferovať.

Anafylaktoidné reakcie: u pacientov s vrodeným deficitom IgA.

Reakcie na inkompatibilitu: intravaskulárna hemolýza v dôsledku inkompatibility krvných skupín. Pri inkompatibilite AB0 - skoré fulminantné reakcie (úmrtnosť do 20%), pri inkompatibilite s Rh faktorom a inými antigénmi oneskorené reakcie do týždňa po transfúzii.

Citrátová intoxikácia: po transfúzii čerstvej zmrazenej plazmy u predčasne narodených detí a novorodencov, u pacientov s ťažkou poruchou funkcie pečene.

Hyperkaliémia spojená s transfúziou: u predčasne narodených detí, pacientov s anúriou, počas urgentnej a masívnej transfúzie.

Infekcie prenášané vektormi (napríklad HBV, HCV, HIV) sa prenášajú transfúziou infikovaných zložiek krvi (erytrocyty, krvné doštičky).Klinické prejavy

Počiatočné príznaky

Pacient je pri vedomí: pálivá bolesť v žile, cez ktorú sa podáva transfúzia, úzkosť, pocit stuhnutosti, nevoľnosť, zimnica a horúčka, studený pot, tachypnoe, bolesť hlavy, kríže, hrudníka, kĺbov.

Počas anestézie: hemolýza, hematúria, pokles krvného tlaku, tachykardia.

V ďalšom priebehu procesu: šok (pozri 8.3.1), konzumná koagulopatia s profúznym krvácaním, trombocytopénia,

nedostatok fibrinogénu so známkami tvorby produktov jeho rozpadu; Koagulačný čas, Kwik hodnota, APTT a trombínový čas sa patologicky menia.Liečba

Je potrebné zastaviť transfúziu a zabaliť lieky

krv za sterilných podmienok. ! Intenzívny dohľad pri všetkých závažných transfúznych príhodách

reakcie.

Liečba šoku:infúzna terapia (koloidné roztoky) a katecholamíny: napríklad epinefrín v dávke 0,05 – 0,2 mg intravenózne, dopamín cez perfúzor v dávke 10 mg/(kgmin) (pozri 8.3.1).

Diuréza:furosemid 20 mg (napríklad Lasix*) a 125-250 ml 20 % roztoku manitolu rýchlosťou vyššou ako 100 ml/hod.

Monitorovanie:pokročilé hemodynamické monitorovanie, vysokokapacitné venózne katétre, pravidelná analýza zloženia krvných plynov a koncentrácií elektrolytov.

Dodávka kyslíka: prispôsobiť sa potrebe (zvýšený pulmonálny skrat krvi).

Antikoagulanciá: heparín sodný v dávke 20 tisíc IU/deň na prevenciu konzumnej koagulopatie.

Glukokortikoidy: vo veľkých dávkach, napríklad metylprednizolón 0,5-1 g intravenózne (urbazon*). Pozor: majú dlhodobý účinok.

Alkalinizácia moču (kontroverzná).Diagnostika

Krvné produkty: sterilné balené krvné produkty spolu s 10 ml plnej krvi a 5 ml krvi obohatenej kyselinou etyléndiamíntetraoctovou (EDTA) okamžite zaslať do krvnej banky spolu so sprievodným dokladom a údajmi o množstve už podanej krvi.

Laboratórny výskum: všeobecný krvný test, stav koagulačného systému vrátane fibrinogénu a produktov jeho rozpadu; aj koncentrácia bilirubínu, močoviny, haptoglobínu, priama Coombsova reakcia.

moč:koncentrácia hemoglobínu a vyšetrenie sedimentu. ! Pred začatím liečby je potrebné odobrať vzorky krvi a moču.

Najčastejším dôvodom je zmätok počas testu kompatibility. Test by sa mal vždy vykonávať pri lôžku pacienta.

Reakcie inkompatibility sa u pacienta v anestézii rozpoznajú neskôr, uprednostňuje sa pooperačná transfúzia.

4.2.3. Transfúzia krvi pre Jehovových svedkov

Napätá otázka o práve pacienta na sebaurčenie a medicínskom princípe slobody pri výbere liečby.

Podstata problému:Náboženské presvedčenie Jehovových svedkov vylučuje možnosť parenterálneho podávania plnej krvi, formovaných prvkov a plazmy. Odmieta sa aj príprava vlastnej krvi na následnú transfúziu, pretože táto krv bude opúšťať telo na dlhú dobu. Pravda, veľa

Svedkovia umožňujú mimotelový obeh, ak je uzavretý obeh mimo tela (reinfúzia krvi, izovolemická hemodilúcia), prípadne zavedenie zložiek plazmy (faktory zrážanlivosti, ľudský albumín, Ig).

Právny základ

Dospelí: Transfúzia dospelým Jehovovým svedkom je zakázaná ústavou na základe práva na sebaurčenie a práva na integritu vlastného tela.

Deti: Keďže oni sami nemajú právo súhlasiť s liečbou, zo zákona je potrebné požiadať súd o povolenie transfúzie proti vôli rodičov (? 1666 nemecký občiansky zákonník). Ak sú nevyhnutné neodkladné opatrenia a nie je možné čakať na rozhodnutie súdu, lekár má v súlade so svojou povinnosťou poskytnúť pomoc a proti vôli rodičov právo vykonať transfúziu krvi. V opačnom prípade bude čeliť trestnému stíhaniu z neposkytnutia pomoci.

Možné riešenie: Počas predoperačnej konzultácie by mal lekár a pacient prediskutovať alternatívne metódy (napr. predoperačná vysoká dávka erytropoetínu, intraoperačný aprotinín na zníženie straty krvi) a metódy na zníženie straty krvi (použitie prístroja na srdce a pľúca a nízkoprietokového systému hadičiek, opätovné použitie krvi z kanalizácie). Nízka hodnota hematokritu by sa mala považovať za normálnu.

Podrobnejšie informácie - v Informačnej službe

Nemocnice pre Jehovových svedkov: Am Steinfels, 65618 Selters/

Niederselters, tel.: (06483)/41-29-91 alebo 41-0.

4.2.4. Právne aspekty

Riešenie? 6. nemecký súdny dvor pre občianske veci

Najvyšší súd (17.12.1991).

Vysvetlenie:Pred plánovanou operáciou, počas ktorej alebo po ktorej môže byť potrebná transfúzia, by mal byť pacient informovaný o riziku hepatitídy a infekcie HIV pri transfúzii krvi niekoho iného. Okrem toho by si mal byť vedomý možnosti transfúzie vlastnej krvi ako alternatívy k transfúzii krvi niekoho iného.

Funkcie anestéziológov v oblasti transfuziológie

Stanovenie indikácií pre transfúziu.

Organizácia včasnej dodávky požadovaného množstva krvných produktov pred rozsiahlym chirurgickým zákrokom.

Vykonanie testu zhody krvnej skupiny a sledovanie transfúzie.

Plánovanie a implementácia opatrení na zachovanie krvi.

4.2.5. Reinfúzia krvi a autohemotransfúzia

Cell-saver(zariadenie na reinfúziu krvi).

Princíp:príprava krvi z miesta chirurgického zákroku alebo z krvácajúceho otvoru a okamžitá transfúzia späť pacientovi.

Výhody

Plná imunologická kompatibilita získanej krvi.

Menšia potreba darcovskej krvi, malé riziko prenosu infekčných chorôb, menšie riedenie krvi pri zákrokoch s využitím mimotelového obehu.

Ľahko dostupné v núdzových situáciách.

! Vo všeobecnosti ho akceptujú aj Jehovovi svedkovia. Indikácie: Dnes sa používajú na chirurgické zákroky s masívnou stratou krvi (>1000 ml).

Kardiovaskulárna chirurgia: intervencie s využitím mimotelového obehu pri aneuryzmách hrudnej a brušnej aorty, viscerálna cievna chirurgia, rekonštrukcia periférnych ciev.

Všeobecná chirurgia a núdzové situácie: operácia pečene a žlčových ciest, transplantácia orgánov, poranenia brucha a hrudníka.

Gynekológia: mimomaternicové tehotenstvo, hysterektómia.

Neurochirurgia: operácie nezhubných nádorov mozgu, aneuryziem.

Urológia: prostatektómia (len pre benígne nádory).

Ortopédia: totálna endoprotéza bedrového a kolenného kĺbu, chirurgia chrbtice.

! Kontraindikácie: onkologické zásahy, bakteriálna kontaminácia (sepsa). Pozor: nedostatočného vylučovania antikoagulancií a u pacientov s koagulopatiou.

Technika vykonávania

Krv vyliata počas operácie sa odoberie špeciálnym prístrojom do sterilnej nádoby na jedno použitie, prefiltruje sa, premyje a potom sa transfúziou vráti späť pacientovi. Krv sa odoberá chirurgickou odsávačkou, heparinizuje sa a potom sa pomocou vákuovej pumpy prenesie do zásobníka, kde sa pomocou filtrov odstránia nečistoty a vzduchové bubliny, ktoré sa pri použití odsávačky dostanú do systému. Cyklus prípravy krvi začína hneď, ako sa v nádobe nahromadí dostatok krvi na naplnenie rotujúceho zvonu.

Pokrok

Plniaca fáza: krv sa prenesie zo zásobníka do zvonu, kde sa po odstredení usadia zložky krvi úmerne ich hmotnosti. Zložky väčšej hmoty končia na vonkajšej strane, zatiaľ čo menšie sú uložené pozdĺž vnútorného priemeru; k tomu dochádza v špecifickom poradí: červené krvinky, biele krvinky, krvné doštičky a plazma.

Premývacia fáza: premývanie koncentrovaných červených krviniek roztokom kuchynskej soli. V dôsledku opakovaného riedenia a odstreďovania sa z krvi odstraňujú nežiaduce nečistoty, najmä: bunkové fragmenty, voľný hemoglobín, antikoagulanciá, aktivované bunkové a plazmatické enzýmy, zvyškové fragmenty molekúl bielkovín, produkty rozkladu fibrinogénu a baktérie.

Vyprázdňovacia fáza: umytá krv zo zvona vstupuje do reinfúznej nádoby.

heparín

Príprava roztoku heparínu: na základe skutočnosti, že 3 IU heparínu sodného stačia na zabránenie koagulácie 1 ml krvi, 30 000 IU heparínu sodného sa zriedi v 1 litri 0,9% roztoku chloridu sodného.

Pred začatím odberu krvi: „pripravte“ krvný zásobník s 250 ml tohto roztoku heparínu.

Počas odberu krvi: rýchlosť približne 60-100 kvapiek za minútu; okrem toho treba infúzny systém občas pretrepať, aby sa zabránilo usadzovaniu heparínu sodného na stenách nádoby. Najčastejšie stačí 50 ml roztoku uvedenej koncentrácie (t.j. 1,5 tisíc IU heparínu sodného), aby sa zabránilo zrážaniu 500 ml krvi.

Prietok: Čím vyšší je prietok Cellsaver, tým nižší je hematokrit. Vo fáze plnenia by preto mala byť rýchlosť čo najnižšia, aby sa zachoval čo najvyšší hematokrit (tabuľka 4-8).

Získanie umytých vlastných červených krviniek závisí od dôkladnosti odsávania a modelu vákuovej odsávačky (odsávanie pod ťahom 30-60 mm Hg). Reinfúzia: vykonať do 6 hodín (riziko kontaminácie). Pozor: Pri reinfúzii by ste mali pamätať na potrebu pripojenia filtra s priemerom pórov 40 mikrónov.

Tabuľka 4-8. Závislosť hematokritu od prietoku "Cell-saver"

Konzervácia vlastnej krvi pre autohemotransfúziu

Predoperačná konzervácia vlastnej krvi si vyžaduje veľké organizačné úsilie. Striktne súvisí s predpokladaným načasovaním operácie a vyžaduje si spoluprácu medzi zainteresovanými pracoviskami (anesteziológia, chirurgia, transfuziológia).

Indikácie:plánované chirurgické zákroky (pozri vyššie).

Kontraindikácie

Absolútne: závažné kardiovaskulárne ochorenie, respiračné zlyhanie, hematokrit<34%, патология свёрты- вающей системы крови, острые инфекционные заболевания.

Príbuzné: ischemická choroba srdca, kompenzované zlyhanie srdca, stredne ťažké poruchy dýchania, tehotenstvo, starší a senilný vek.

Je potrebné vziať do úvahy

Posúdenie potreby vlastnej krvi (môžete si pripraviť 2-4 dávky krvných produktov po 500 ml).

Je potrebné vziať do úvahy rýchlosť regenerácie krvi.

Trvanlivosť krvných produktov v závislosti od stabilizátora je 39-45 dní.

Krvné produkty je potrebné označovať čitateľne (aby nedošlo k omylu).

Interval medzi odbermi krvi je 7-10 dní.

Je potrebné stimulovať erytropoézu síranom železnatým* 300 ml/deň perorálne (napríklad ceferro* v špeciálnych prípadoch možno predpísať erytropoetín* (erypro*);

Separácia na zložky krvi (balené červené krvinky, čerstvá zmrazená plazma) je štandardom v transfuziológii, nie je však podmienkou transfúzie.

Sekvenčná filtrácia celej krvi je nevyhnutná vo všetkých prípadoch, kde nie je možná separácia na zložky.

Sérologické krvné testy (protilátky proti HIV, HB S Ag, anti-HCV).

Predoperačná hemodilúcia Podstata metódy

Získanie vlastných červených krviniek pomocou predoperačného odberu krvi, nahradenie objemu krvi koloidnými roztokmi.

Počas operácie dochádza k strate krvi zbavenej červených krviniek.

Reinfúzia vlastných krvných produktov po strate krvi. Predpoklady: normvolémia, normálne fungovanie

kardiovaskulárny a dýchací systém.

Indikácie:neuskutočniteľnosť iných opatrení na zachovanie krvi; ako doplnok k iným metódam; s polycytémiou.

Kontraindikácie

Absolútne: anémia (Hb<11,5 г/л, гематокрит <35%), нарушения системы свёртывания, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ИБС), масса тела менее 35 кг.

Relatívne: hypovolémia, patológia pľúc, staroba, ťažká dysfunkcia pečene.

Vykonávanie:načasovanie sa určuje individuálne (pred/po zavedení anestézie, pred začiatkom operácie) súbežne s ukončením podávania koloidných roztokov. Na konci hemodilúcie je potrebné monitorovať koncentráciu hemoglobínu a hematokritu. Retransfúzia sa vykonáva v opačnom poradí.

Jasná identifikácia krvných produktov (meno pacienta, dátum narodenia, krvná skupina, zodpovedný lekár, dátum).

Testovanie pri lôžku, ak retransfúziu vykonáva iný lekár alebo na inej operačnej sále.

Monitorovanie počas operácie: Krvný tlak, EKG (srdcová frekvencia), hematokrit, diuréza, centrálny venózny tlak.

stupňa

Výhody: zlepšená mikrocirkulácia pri znížení viskozity krvi, prevencia tromboembólie u pacientov s periférnou arteriálnou insuficienciou, zvýšené močenie, znížená strata krvi a s tým spojené poškodenie.

Nevýhody: nebezpečenstvo pooperačného preťaženia extracelulárnou tekutinou, pľúcny edém, riziko častejších intra-

prevádzkové zníženie krvného tlaku, možná nerovnováha elektrolytov.

Optimálna hodnota hematokritu

Predpis hematokritu, ktorý pri absencii arteriálnej hypoxémie v dôsledku riedenia krvi alebo zvýšenej tekutosti poskytuje optimálnu kapacitu transportu kyslíka. Hodnota sa pohybuje v rozmedzí 25-30%.

Patogenéza akútnej črevnej obštrukcie je zložitá a nie celkom objasnená, čo potvrdzuje existencia viac ako 20 teórií, ktorých zástancovia uvažujú o všetkých možných patofyziologických zmenách, ktoré sa v organizme počas tohto ochorenia vyskytujú. Tieto zmeny sú dynamickým procesom, ktorý začína od okamihu, keď sa zastaví prechod obsahu črevami, sprevádzaný výraznou poruchou mikrocirkulácie v črevnej stene, hlbokým narušením jej funkcie, dysbakteriózou, endogénnou intoxikáciou, narušením všetkých typov metabolizmu. , funkčný stav telesných systémov a končiac peritonitídou s viacorgánovým zlyhaním . Význam týchto porúch v patogenéze rôznych foriem črevnej obštrukcie je heterogénny. Pri obturácii teda vedúcu úlohu vo vývoji patofyziologických zmien zohráva črevná stáza a následné hlboké poruchy metabolizmu voda-elektrolyt a proteín, so stranguláciou - zachytením mezenterických ciev a výraznejším poklesom BCC.
Ako hlavný lokálny faktor patogenézyčrevná obštrukcia považuje zmenu regionálneho krvného obehu v čreve na úrovni mikrovaskulatúry, ktorá je spôsobená znížením arteriálneho prítoku a ťažkosťami venózneho odtoku v dôsledku kompresie mezenterických ciev (škrtiaca forma obštrukcie) alebo vnútrostenových ciev ( obštrukčná forma obštrukcie). Počas uškrtenia sa rýchlo rozvíja regionálna cirkulačná porucha a vyznačuje sa výraznou hĺbkou. U pacientov s obštrukčnou črevnou obštrukciou sa postupne zvyšuje, je menej výrazný a je sprevádzaný redistribúciou prietoku krvi medzi sliznicou a svalovou membránou v adduktorovom hrubom čreve v pomere 1:4 (normálne je to 2:1).

V reakcii na výslednú ischémiu sa vyvinie primárny sympatický reflex, ktorý vedie k spazmu prekapilárnych zvieračov, zníženiu objemovej rýchlosti prietoku krvi, otvoreniu arteriovenóznych anastomóz, stagnácii a agregácii vytvorených prvkov. Paréza mikrovaskulatúry je posilnená pridaním pôsobenia nedostatočne oxidovaných produktov a substrátov. Vedúcim patogenetickým článkom pri narušení regionálnej hemodynamiky pri akútnej črevnej obštrukcii je však zníženie prietoku krvi – prechod pulzujúceho prietoku krvi na kontinuálny. Zároveň sa pod vplyvom uvoľnených tkanivových kinínov a histamínu zvyšuje priepustnosť cievnej steny s výskytom intersticiálnej krvi, potením krvi do voľnej brušnej dutiny a črevného lúmenu. Tento proces sa zhoršuje porušením koloidno-osmotických a iónovo-elektrolytových vzťahov plazmy a intersticiálnej tekutiny. Najväčší pokles BCC, často dosahujúci 30-40%, sa pozoruje pri akút.

Výsledkom progresie ischémie tenkého čreva je nekróza steny s perforáciou a peritonitídou.

Rozvíjajúce sa poruchy krvného obehu vedú k hypoxii intramurálneho nervového aparátu črevnej steny a zníženiu úrovne metabolizmu v ňom. Spolu s hypertonicitou sympatického nervového systému, spôsobenou prítomnosťou patologického zdroja bolesti v dutine brušnej, ako aj priamym účinkom endotoxínov z mikroorganizmov na kontraktilnú aktivitu svalových vlákien spomaľujú motorickú funkciu. čreva. Porucha motorickej aktivity črevného traktu inhibuje dutinové a parietálne trávenie, mení pomer procesov filtrácie - reabsorpcie v kapilárnom riečisku čreva. Sú založené na degeneratívnych procesoch v sliznici spojených s hypoxiou tkaniva a pôsobením biogénnych amínov – jeho stenčovanie, sploštenie enterocytov, poškodenie kefkového lemu, zvýšená rejekcia klkov enterocytmi, spomalenie ich regenerácie z epitelu krypty. Zároveň sa zhoršuje tráviaca funkcia čreva znížením sekrečnej aktivity žalúdka, pankreasu a pečene, spôsobeným poruchami mikrocirkulácie a endotoxémiou, a znížením funkčného stavu systému APUD malého čreva, ktoré je zdrojom serotonínu, motilínu, neurotenzínu a ďalších hormónov.

V dôsledku inhibície normálneho trávenia vzniká v črevách mikrobiálne enzymatické štiepenie pod vplyvom mikroflóry, ktorá sa aktívne množí v stagnujúcom črevnom obsahu (symbiotické trávenie). Jeho výsledkom je akumulácia produktov defektnej hydrolýzy proteínov – polypeptidov, ktoré majú toxické vlastnosti, v črevnom tráve. Ľahko prenikajú cez poškodenú sliznicu do celkového krvného obehu, čím prispievajú k intoxikácii tela. Okrem toho sa mikroorganizmy začnú rýchlo množiť. Mikroflóra z distálnych častí čreva preniká do proximálnych. Aktivácia mikrobiálneho faktora je spojená s poruchou u pacientov s črevnou obštrukciou komplexného protiinfekčného obranného systému. Podľa Bishopa (1985) zahŕňa: 1) kyslé prostredie v proximálnom gastrointestinálnom trakte; 2) sekrečnú aktivitu tenkého čreva: hlien, lyzozým, tráviace enzýmy; 3) motorická funkcia čreva, ktorá zabraňuje fixácii mikróbov na jeho stene; 4) imunitný mechanizmus črevnej steny (produkcia B-lymfocytov, IgA, blokovanie tvorby antigénnych komplexov mikróbov a pod.; normálny stav črevného mikrobiálneho ekosystému).

V dôsledku procesov prebiehajúcich v aferentnej slučke postupujú fenomény fermentácie a rozpadu. Mikrobiálny faktor má enterotoxický účinok v dôsledku uvoľňovania exo- a endotoxínov. Exotoxíny uplatňujú svoj vplyv fixáciou mikroorganizmov na povrch črevnej sliznice. Narúšajú metabolizmus buniek sliznice, ničia ich membrány, čo vedie k narušeniu funkčného stavu enterocytov, predovšetkým procesov filtrácie a reabsorpcie. Exotoxíny tiež prispievajú k invázii mikróbov do črevnej steny a potom do brušnej dutiny s rozvojom peritonitídy. Endotoxíny sa tvoria, keď mikroorganizmy, ktoré prenikli cez črevnú stenu, odumrú. Ich patologickým účinkom je prehĺbenie porúch mikrocirkulácie a metabolizmu, znížená črevná motilita a poruchy centrálneho nervového systému.

Zmena v procesoch filtrácie-reabsorpcie pozostáva zo zvýšenia filtrácie a prudkého poklesu reabsorpcie. V dôsledku toho sa veľké množstvo tekutého obsahu hromadí v črevnom lúmene („sekvestrácia“ tekutiny v „treťom“ priestore). Je známe, že normálne 10-11 litrov tekutiny vstupuje do lúmenu gastrointestinálneho traktu denne s jedlom a nápojmi a je vylučované žľazami tráviaceho traktu. Spätne sa ich absorbuje 8,5-9 litrov. Pri tvorbe uzlín je strata tekutiny už v prvý deň 5-6 litrov, s obštrukciou - 2-3 litre alebo viac. Jeho akumulácia v lúmene gastrointestinálneho traktu vedie k zvýšeniu intraintestinálneho tlaku, často komplikovanému perforáciou črevnej steny. Mechanická distenzia gastrointestinálneho traktu je však najčastejšie komplikovaná výskytom opakovaného reflexného zvracania. Pri nej sa z tela odstráni značné množstvo tráviacich štiav bohatých na elektrolyty, bielkoviny, vitamíny atď. Vyššie opísané patologické zmeny sú zahrnuté v koncepte „akútneho zlyhania čriev“.

Sekvestrácia tekutín a zvracanie sú sprevádzané silnou dehydratáciou tela v dôsledku zníženia objemu extracelulárneho (primárne) a intravaskulárneho sektora, straty iónov sodíka, draslíka a chlóru. Prejavuje sa to hemodynamickou poruchou s poklesom glomerulárnej filtrácie v obličkách a poklesom diurézy. Na normalizáciu rovnováhy vody a elektrolytov sa v tele intenzívne produkuje aldosterón. Pod jeho vplyvom sa znižuje vylučovanie iónov sodíka a chlóru močom, ale postupuje strata draslíka, keďže sa naň neuplatňuje účinok mechanizmu aldosterónu. Postupne klesá koncentrácia draslíka v plazme a extracelulárnej tekutine a dochádza k hypokaliémii. Pacienti pociťujú svalovú slabosť, znížené šľachové reflexy, hypotenziu, poruchy vaskulárneho rytmu a črevné parézy.

Obnovenie normálnych koncentrácií draslíka v plazme a extracelulárnej tekutine sa uskutočňuje pohybom iónov draslíka obsiahnutých v bunke do extracelulárnej tekutiny výmenou za ióny sodíka a vodíka z extracelulárnej tekutiny do bunky. To následne vedie k posunu acidobázickej rovnováhy s rozvojom extracelulárnej alkalózy a intracelulárnej acidózy.

S progresiou akútnej črevnej obštrukcie sa v dôsledku krytia energetických nákladov organizmu tukmi a bunkovými bielkovinami hromadia kyslé produkty látkovej výmeny a uvoľňuje sa endogénna voda. Extracelulárna alkalóza je nahradená acidózou a keďže v tomto štádiu črevnej obštrukcie často dochádza k poklesu diurézy, acidóza sa dekompenzuje.

Súčasne je zvýšená deštrukcia bunkových proteínov sprevádzaná akumuláciou veľkého množstva bunkového draslíka v tele, t.j. vyvíja sa hyperkaliémia. U pacientov sa vyvinú vážne odchýlky vo funkčnom stave kardiovaskulárneho a nervového systému vo forme záchvatov av závažných prípadoch kómy.

Stav pacientov s akútnou črevnou obštrukciou sa zhoršuje vzhľadom endotoxémiu. Jeho zdrojom sú črevá, kde sa v dôsledku narušenia tráviaceho procesu, dysbakteriózy a inhibície sekrečných imunitných faktorov hromadí veľké množstvo mikrobiálnych toxínov, medziproduktov a konečných produktov metabolizmu. V dôsledku porušenia bariérovej funkcie črevnej steny (zmeny mikrocirkulácie a hypoxie tkaniva) sa ponáhľajú do celkového krvného obehu a voľnej brušnej dutiny. Spočiatku je endotoxémia eliminovaná detoxikačným účinkom pečene, ktorý zabezpečuje mikrozomálny oxidačný systém hepatocytov. Detoxikačná funkcia pečene však postupne klesá v dôsledku schopnosti bakteriálnych endotoxínov a toxických metabolických produktov inaktivovať hlavnú zložku mikrozomálneho oxidačného systému – cytochróm P-450.

Súčasne sa zvyšuje endogénna intoxikácia v dôsledku

• výskyt peritonitídy;
• zvýšenie odtoku toxínov z čriev nie cez krvné cievy, ale cez lymfatické cievy;
• vývoj a progresia porúch mikrocirkulácie pod vplyvom endotoxikózy;
• degeneratívno-deštruktívne zmeny v iných bunkách a tkanivách tela.

Tie sa stávajú zdrojom intoxikácie v dôsledku kalikreín-kinínového systému, lyzozomálnych a proteolytických enzýmov. V prvom rade trpí kardiovaskulárny systém. Cievy parenchýmových orgánov (obličky, pečeň, pľúca, pankreas) sa prekrvia a stanú sa plnokrvnými. V nich sa objavujú ložiská krvácania, deštrukcie a atrofie. Zhoršená mikrocirkulácia, tkanivová hypoxia a metabolická alkalóza pri akútnej intestinálnej obštrukcii sa zhoršujú aktiváciou peroxidácie lipidov a inhibíciou antioxidačného systému. To následne vedie k poškodeniu membrán, vrátane lyzozómov, s uvoľňovaním kyslých hydroláz, ktoré majú silný deštruktívny potenciál.

V patogenéze akútnej črevnej obštrukcie sa tak vytvára začarovaný kruh: narušenie mikrocirkulácie vedie k zmenám metabolizmu na všetkých úrovniach, k zvýšeniu endogénnej intoxikácie, ktorá sa zhoršuje volemickými a hemodynamickými poruchami vedúcimi k deštrukcii a nekróze čreva. stena.

Patologická anatómia. U pacientov s akútnou črevnou obštrukciou sa patomorfologické zmeny vyvíjajú predovšetkým v aferentnom čreve. Má kyanotickú farbu a výrazne zväčšený objem. Zaznamenáva sa edém všetkých vrstiev črevnej steny, prekrvenie žíl, ložiská vaskulárnej trombózy, perivaskulárne krvácania a infiltrácia leukocytmi. Štruktúra intramurálnych nervových ganglií je narušená. Sliznica je ulcerovaná. Často dochádza k perforácii čreva. Degeneratívne-dystrofické procesy v stene aferentnej slučky siahajú proximálne k úrovni obštrukcie o 40-60 cm a v stene eferentnej slučky - 15-20 cm distálne. Najväčší stupeň závažnosti štrukturálnych zmien v črevnej stene sa pozoruje pri strangulačnej črevnej obštrukcii a najmä v miestach zaškrtenej ryhy. Nekrotické zmeny v postihnutej črevnej kľučke s týmto typom obštrukcie sa vyvíjajú ako hemoragický alebo ischemický infarkt s tvorbou výpotku v brušnej dutine.

Článok pripravil a upravil: chirurg