Tetanus (tetanus) je akútne infekčné ochorenie zo skupiny saprozoonóz s kontaktným mechanizmom prenosu patogénov. Patogenéza ochorenia je založená na pôsobení toxínu patogénu na nervový systém. Klinicky sa tetanus prejavuje záchvatmi generalizovaných (tetanických) kŕčov, ktoré sa vyskytujú na pozadí svalovej hypertonicity.
Kódy podľa ICD -10
A33. Tetanus novorodencov.
A34. Pôrodnícky tetanus.
A35. Iné formy tetanu.
Etiológia (príčiny) tetanu
Pôvodcom tetanu je Clostridium tetani (rod Clostridium, čeľaď Bacillaceae) - veľký grampozitívny bacilus Clostridium, polytrichný, má viac ako 20 bičíkov, obligátny anaerób. Keď je vystavený kyslíku, vytvára spóry. V procese života produkuje tri toxické látky a má bičíkové (H-Ag) a somatické (O-Ag) antigény. Na základe bičíkového antigénu sa rozlišuje 10 sérovarov patogénu. Patogenita patogénu a všetky klinické prejavy ochorenia sú spojené s tetanospazmínom, polypeptidom s hmotnosťou 150 kDa, silným jedom, ktorý je po botulotoxíne druhý v toxicite.
Clostridium tetani
Spóry tetanu sú mimoriadne odolné voči fyzikálnym a chemickým faktorom. V suchej forme odumierajú pri teplote 155 °C po 20 minútach v 1% roztoku sublimátu zostávajú životaschopné 8–10 hodín.
Vegetatívna forma patogénu je v prostredí nestabilná.
Epidemiológia tetanu
Zdroj patogénu- mnohé druhy živočíchov, najmä prežúvavcov, v tráviacom trakte ktorých sa nachádzajú spóry a vegetatívne formy pôvodcu ochorenia. Patogén možno zistiť aj v ľudskom čreve. Spóry tetanus bacillus, ktoré sa dostanú do pôdy výkalmi, v nej zostávajú roky a za priaznivých teplotných podmienok, neprítomnosti kyslíka alebo jeho spotreby aeróbnou flórou klíčia, čo vedie k hromadeniu spór.
Nárast pôdnej populácie patogénu je typický najmä pre krajiny v tropickom pásme. Pôda teda slúži ako prirodzený rezervoár patogénu.
K infekcii dochádza, keď spóry prenikajú do tkaniva počas rán, najmä šrapnelov, domácich a priemyselných rán; poľnohospodárske zranenia spolu s časticami pôdy a cudzími telesami. V čase mieru sú najčastejšou príčinou infekcie drobné poranenia nôh a v rozvojových krajinách pupočné rany u novorodencov. Tetanus sa môže vyskytnúť po popáleninách, omrzlinách, mimonemocničných potratoch, operáciách, pôrodoch, pri rôznych zápalových procesoch, trofických vredoch, rozpadajúcich sa nádoroch. Vojnový tetanus je spojený s rozsiahlymi zraneniami. Niekedy nie je možné stanoviť vstupnú bránu infekcie („kryptogénny tetanus“).
Náchylnosť na tetanus je vysoká. V krajinách s miernym podnebím sa pozoruje letná sezónnosť (poľnohospodárske úrazy).
Postinfekčná imunita sa nevyrába.
Ochorenie je zaznamenané vo všetkých regiónoch sveta. Ročný výskyt tetanu závisí vo veľkej miere od zaočkovanosti, ako aj od núdzovej profylaxie a v rozvojových krajinách dosahuje 10–50 prípadov na 100 000 obyvateľov. Väčšinu prípadov v rozvojových krajinách tvoria novorodenci a dojčatá. Ročne zomiera až 400 000 novorodencov. Vo vyspelých krajinách, kde sa začalo s masovým očkovaním v 50. rokoch minulého storočia, je výskyt takmer o dva rády nižší.
Pacienti nepredstavujú epidemiologické nebezpečenstvo.
Vyšší výskyt sa pozoruje v horúcom a vlhkom podnebí, čo súvisí s oneskoreným hojením rán, zvýšenou kontamináciou pôdy patogénom a rozšíreným zvykom v niektorých krajinách ošetrovať pupočnú ranu pôdou alebo zvieracími exkrementmi.
Patogenéza tetanu
Spóry patogénu, ktoré vstupujú do tela poškodením vonkajšieho krytu, zostávajú na vstupnej bráne. V prítomnosti anaeróbnych podmienok (nekrotické tkanivo, krvné zrazeniny, ischémia, cudzie telesá, flóra spotrebovávajúca kyslík) a pri absencii dostatočnej úrovne imunitnej obrany spóry klíčia do vegetatívnych foriem. Potom začína intenzívna produkcia tetanového exotoxínu. Toxín sa šíri po tele hematogénnymi, lymfogénnymi a perineurálnymi cestami a je pevne fixovaný v nervovom tkanive. Selektívne blokuje inhibičný účinok interneurónov na motorické neuróny, predovšetkým v motorických bunkách predných rohov miechy. Impulzy spontánne vznikajúce v motorických neurónoch sa voľne prenášajú na priečne pruhované svaly, čo spôsobuje ich tonické napätie.
Treba poznamenať, že v prvom rade dochádza ku kontrakcii priečne pruhovaných svalov, ktoré sú na jednej strane bližšie k miestu poranenia a na druhej strane pôsobia ako relatívne (na jednotku plochy) „najsilnejšie“ v ľudské telo (žuvacie a tvárové svaly). Okrem toho blokáda neurónov v retikulárnej formácii mozgového kmeňa podporuje inhibíciu parasympatického nervového systému, čo vedie k aktivácii sympatického nervového systému, a to zase spôsobuje zvýšenie telesnej teploty, arteriálnu hypertenziu a silné potenie, až po rozvoj dehydratácie.
Konštantné svalové napätie je kombinované s poruchou mikrocirkulácie. Vzniká začarovaný kruh: metabolická acidóza a poruchy mikrocirkulácie vedú k rozvoju záchvatov a kŕčový syndróm zase zhoršuje metabolickú acidózu a poruchy mikrocirkulácie. Ak pacient nezomrie na „vrchole“ konvulzívneho záchvatu na zástavu dýchania alebo srdca, potom v ďalšom priebehu ochorenia môže byť príčinou smrti priamy účinok toxínu na dýchacie a vazomotorické centrá v kombinácii s hlboké metabolické poruchy, ako aj purulentno-septické komplikácie.
Klinický obraz (príznaky) tetanu
Inkubačná doba tetanu sa pohybuje od 1 do 31 dní (v priemere 1–2 týždne), t.j. Symptómy ochorenia na drobné poranenia (úlomky, odreniny a pod.) sa objavujú po ich úplnom zahojení. Je dokázané, že čím je inkubačná doba kratšia, tým je ochorenie závažnejšie.
Klasifikácia tetanu
Podľa závažnosti priebehu sa rozlišujú ľahké, stredné, ťažké a veľmi ťažké formy tetanu. Na základe prevalencie procesu sa rozlišuje generalizovaný a lokálny tetanus.
Hlavné príznaky a dynamika ich vývoja
Nástup ochorenia závisí od závažnosti jeho priebehu. Čím je tetanus závažnejší, tým rýchlejšie sa jeho obraz rozvinie. V niektorých prípadoch sú možné prodromálne javy vo forme všeobecnej nevoľnosti, pocitu stuhnutosti, ťažkostí s prehĺtaním, chladu a podráždenosti. V oblasti vstupnej brány sa najčastejšie objavujú končatiny, tupá dotieravá bolesť a fibrilárne svalové zášklby.
Prvým príznakom dôležitého diagnostického významu je trizmus - tonické napätie žuvacích svalov, ktoré najprv sťažuje otvorenie úst a potom znemožňuje otvorenie zubov. Na samom začiatku ochorenia možno tento príznak identifikovať pomocou špeciálnej techniky: poklepávanie špachtľou opretou o zuby dolnej čeľuste vyvoláva kontrakciu žuvacieho svalu. Ďalej sa zvýšenie svalového tonusu rozširuje na svaly tváre, črty tváre sú zdeformované, na čele a okolo očí sa objavujú vrásky, ústa sa naťahujú, ich kútiky sú znížené alebo zdvihnuté, čo dáva tvári zvláštny výraz plaču a ironický úsmev (sardonický úsmev, risus sardonicus). Takmer súčasne sa objavuje dysfágia - ťažkosti s prehĺtaním v dôsledku spazmu prehĺtacích svalov.
Trizmus, sardonický úsmev a dysfágia sú triádou symptómov, ktoré sa pri iných ochoreniach nevyskytujú a umožňujú tetanus diagnostikovať v čo najskoršom čase.
V priebehu dvoch až štyroch dní sa zvyšuje tonus svalov krku, chrbta, brucha a proximálnych končatín, najmä dolných. Hypertonicita sa šíri klesajúcim spôsobom.
Objavuje sa stuhnutosť svalov zadnej časti hlavy, telo pacienta zaujíma bizarné pózy, pacienti často ležia na chrbte, postele sa dotýkajú iba zátylkom a pätami (opistotonus), menej často s vysoko vyvinutým bruchom stlačte, trup sa predkloní (emprostotonus). Nastáva úplná stuhnutosť, možnosť pohybu je zachovaná len v rukách a nohách, ktorých svaly nie sú ovplyvnené zvýšením tonusu, čo má diferenciálne diagnostický význam.
Tonické napätie pri tetanu zapája medzirebrové svaly, bránicu a hlasivkovú štrbinu, v dôsledku čoho sa znižuje minútový objem dýchania, vzniká hypoxia a hyperkapnia. Charakteristiky poškodenia svalového systému pri tetanu sú konštantná (bez relaxácie) svalová hypertonicita, zapojenie iba veľkých svalov končatín do procesu a silná bolesť svalov.
Vo vrchole choroby na tomto pozadí sa pod vplyvom akýchkoľvek hmatových, sluchových a vizuálnych podnetov (aj menších) vyskytujú všeobecné tetanické kŕče trvajúce od niekoľkých sekúnd do 1 minúty.
Treba zdôrazniť, že generalizované tetanické kŕče sa od klonických líšia tým, že svaly sa po záchvate neuvoľnia. Počas záchvatu sú kŕče mimoriadne bolestivé, objavuje sa cyanóza, hypersalivácia, tachykardia, zvyšuje sa potenie a stúpa krvný tlak.
Ťažkosti s močením a defekáciou v dôsledku kŕčov perineálnych svalov. Počas záchvatu môže dôjsť k úmrtiu v dôsledku asystoly, asfyxie, aspirácie orofaryngeálneho obsahu, ruptúry svalu, šľachy a zlomeniny kostí.
Telesná teplota v nekomplikovaných prípadoch je normálna alebo subfebrilná, v závažných prípadoch je možná hypertermia. V dôsledku zhoršeného prehĺtania dochádza k hladovaniu a dehydratácii, čo je uľahčené zvýšeným potením, hypertermiou a hypersaliváciou. Z kardiovaskulárneho systému sa zaznamenáva tachykardia a zvýšený krvný tlak. S progresiou ochorenia sa zvyšuje hluchota srdcových zvukov a dochádza k arytmii.
Vo vnútorných orgánoch nie sú žiadne špecifické zmeny. Vedomie zostáva počas choroby jasné. Pacientov trápi pretrvávajúca nespavosť.
Ľahká forma tetanu sa vyskytuje zriedkavo, hlavne u osôb s čiastočnou imunitou. V tomto prípade inkubačná doba presahuje 20 dní. Klasická triáda symptómov je mierna. Svalový tonus sa postupne zvyšuje počas 5-6 dní, hypertonicita je mierna a pacienti si zachovávajú schopnosť piť a jesť. Záchvaty záchvatov buď úplne chýbajú, alebo sa vyskytujú niekoľkokrát počas dňa. Telesná teplota je normálna alebo subfebrilná, zriedka sa zistí tachykardia. Trvanie ochorenia je až 2 týždne.
V miernej forme inkubačná doba je 15–20 dní, rýchlosť nárastu príznakov ochorenia je rýchlejšia - 3–4 dni. Stredná forma ochorenia je charakterizovaná poškodením svalov s typickými príznakmi, tachykardiou a zvýšením telesnej teploty na 38–39 °C. Frekvencia záchvatov nepresahuje 1-2 krát za hodinu a ich trvanie nepresahuje 15-30 s. Neexistujú žiadne komplikácie a trvanie akútneho obdobia ochorenia je až 3 týždne.
Pre ťažké formy charakterizuje kratšia inkubačná doba - 7–14 dní, príznaky ochorenia sa rýchlo zvyšujú (do 2 dní), záchvaty sú časté, dlhotrvajúce, telesná teplota do 40°C.
o veľmi ťažká forma inkubácia nepresiahne 7 dní. Do 24 hodín od začiatku ochorenia sa všetky symptómy úplne rozvinú. Záchvaty sú sprevádzané príznakmi asfyxie, telesná teplota stúpa na 40–42 °C. S rozvojom konvulzívneho syndrómu sa pozoruje poškodenie vazomotorického centra (tachyarytmie, nestabilný krvný tlak); spravidla sa pridružuje zápal pľúc. Takéto formy vždy vyžadujú intenzívnu starostlivosť, obdobie ťažkého stavu trvá najmenej 3 týždne. Pri priaznivom priebehu tetanu sú záchvaty čoraz zriedkavejšie a do 3. – 4. týždňa choroby úplne ustanú, no tonické svalové napätie pretrváva ešte asi týždeň po ich vymiznutí.
Ostatné príznaky postupne ustupujú. V období neskorej rekonvalescencie sa prejavujú známky poškodenia myokardu (tachykardia, arytmia, extrasystola, tuposť srdcových ozvov, mierne rozšírenie hraníc srdca) a astenovegetatívny syndróm, ktorý pretrváva 1–3 mesiace. Pri absencii komplikácií dochádza k úplnému zotaveniu.
Tiež odlíšené lokálny tetanus, pri ktorej sa spočiatku objavuje bolesť a tonické svalové napätie v mieste vstupnej brány, potom sa pridávajú lokálne kŕče, neskôr sa zapájajú nové svalové skupiny a proces sa generalizuje. Zvláštnym variantom miestneho tetanu je Roseov paralytický tetanus, ktorý sa vyskytuje pri ranách, poraneniach hlavy a tváre. Na pozadí trizmu, sardonického úsmevu a stuhnutosti okcipitálnych svalov sa objavuje jednostranná paréza tvárových a menej často abducens a okulomotorických nervov. Spazmus hltanových svalov pripomína klinický obraz besnoty. Často je proces zovšeobecnený.
Bolesť hlavy je silná Brunnerov (bulbárny) tetanus, ktorá postihuje horné časti miechy a medulla oblongata. Smrť nastáva v dôsledku paralýzy srdca alebo dýchania.
Nepriaznivé z dôvodu častých bakteriálnych komplikácií a vzniká sepsa gynekologický tetanus po mimonemocničnom potrate alebo pôrode.
Závažné formy ochorenia zahŕňajú novorodenecký tetanus, ktorá predstavuje väčšinu prípadov ochorenia v rozvojových krajinách, keďže pri absencii postvakcinačnej imunity u matiek chýba novorodencom pasívna imunita. Porušenie pravidiel asepsie a antisepsy pri liečbe pupočnej rany môže spôsobiť infekciu spórami patogénu. Inkubačná doba je 3-8 dní. Kvôli trizmu je dieťa nepokojné, odmieta si vziať prsník, zviera bradavku medzi ďasná a sanie sa stáva nemožným. Čoskoro nasledujú tetanické kŕče, ktoré sú sprevádzané krikom, chvením spodnej pery, brady a jazyka, mimovoľným močením a defekáciou. Počas záchvatu sa cyanóza zvyšuje a objavuje sa blefarospazmus. Charakterizované rýchlym poklesom telesnej hmotnosti, poruchami dýchania, skorým nástupom pneumónie a vysokou úmrtnosťou. Úplný obraz choroby sa objaví do 24 hodín.
Celkové trvanie ochorenia s priaznivým výsledkom nepresahuje 2–4 týždne, avšak po 10–15 dni sa tetanické kŕče vyskytujú menej často a stávajú sa menej odolnými a od 17.–18. dňa úplne ustanú.
Svalová hypertonicita pretrváva dlhšie (až 22–25 dní) a trizmus zmizne ako posledný. Tachykardia pretrváva 1,5 až 2 mesiace. Už niekoľko mesiacov môžu byť zaznamenané rôzne prejavy autonómnej dysfunkcie u tých, ktorí sa zotavili z tetanu. Relapsy tetanu sú zriedkavé. V závažných prípadoch sa zistí leukocytóza v dôsledku zhrubnutia krvi a zvýšeného hematokritu, metabolickej acidózy (laktátová acidóza), hypoxémie a hyperkapnie.
Komplikácie tetanu
Z komplikácií tetanu sa najčastejšie identifikujú sekundárne bakteriálne infekcie: zápal pľúc, pyelonefritída, sepsa a možná pľúcna atelektáza. Pri rozsiahlych ranách sa na pozadí tetanu často vyskytujú hnisavé komplikácie vo forme abscesov a flegmónu v oblasti infekčnej brány. Sila svalovej kontrakcie v období kŕčov je taká veľká, že môže spôsobiť kompresívne zlomeniny tiel stavcov, oddelenie svalov od ich úponových bodov, natrhnutie svalov prednej brušnej steny a končatín. V dôsledku dlhotrvajúceho tonického svalového napätia vznikajú svalové kontraktúry, ktoré si vyžadujú špeciálnu liečbu.
Úmrtnosť a príčiny smrti
Smrť môže nastať vo výške kŕčov z asfyxie, ktorá sa vyvíja v dôsledku spazmu svalov hrtana a je kombinovaná so znížením pľúcnej ventilácie v dôsledku napätia medzirebrových svalov a bránice. Najčastejšou príčinou smrti pri tetanu je priame poškodenie mozgového kmeňa sprevádzané zástavou dýchania alebo zástavou srdcovej činnosti. Smrť je možná aj do konca mesiaca po prepuknutí ochorenia s rozvojom viacorgánového zlyhania.
Diagnóza tetanu
Klinická diagnóza
Včasná diagnóza tetanu sa vykoná, ak sa zistí trizmus, sardonický úsmev a dysfágia. Neskôr sa objaví stuhnutosť krčných svalov; hypertonicita sa šíri aj do iných svalov tela, pridávajú sa tetanické kŕče, ktorých charakteristickým znakom je zachovanie svalovej hypertonicity po záchvate. Charakteristickým znakom choroby je jasné vedomie, horúčka, potenie a hypersalivácia.
Špecifická a nešpecifická laboratórna diagnostika tetanu
Laboratórna diagnostika tetanu je druhoradá. Keď sa objavia klinické príznaky ochorenia, toxín v krvi sa nedá zistiť ani tými najcitlivejšími metódami. Detekcia antitoxických protilátok nemá žiadnu diagnostickú hodnotu, pretože indikuje iba anamnézu očkovania. Pri tetanuse nedochádza k zvýšeniu titrov protilátok, pretože ani smrteľné dávky exotoxínu nespôsobujú imunitnú odpoveď.
V niektorých prípadoch sa používajú bakteriologické metódy (mikroskopia sterov odtlačkov prstov, histologické vyšetrenie tkanív vyrezaných pri chirurgickom ošetrení rán, inokulácia výtoku z rany na živné médiá v anaeróbnych podmienkach), ktoré umožňujú odhaliť patogén v mieste lokalizácie rán. vstupná brána infekcie. Izolovať kultúru patogénu z rany nie je možné u viac ako 30 % pacientov.
Inštrumentálne diagnostické metódy
Typicky neexistuje žiadna patologická zmena v CSF.
Diferenciálna diagnostika tetanu
Podobný klinický obraz možno pozorovať aj u pacientov besnota, ktorých charakteristickými črtami sú zmätenosť, psychomotorická agitácia, exoftalmus a mydriáza, krátke (niekoľko sekúnd) a časté záchvaty kŕčov, hydrofotakofóbia, svalová relaxácia počas interiktálneho obdobia. Trizmus a „sardonický úsmev“ u besnoty chýbajú. V 5. – 7. deň choroby sa choroba dostáva do paralytického štádia, ktoré nevyhnutne končí smrťou.
Otrava strychnínom možno odlíšiť od tetanu s prihliadnutím na mydriázu, vzostupné šírenie záchvatov a absenciu tonického svalového napätia. V prípade otravy strychnínom, ako aj v prípade tetanu sa pozorujú generalizované kŕče, ale medzi záchvatmi dochádza k úplnému uvoľneniu svalov.
Tetánia, ktorá sa vyskytuje s hypofunkcia prištítnych teliesok, sa od tetanu líši tým, že postihuje nielen priečne pruhované svaly, ale aj hladké svaly a postupným nástupom. Pri tetánii sú záchvaty sprevádzané vracaním, hnačkou, bolesťou brucha a bronchospazmom. Kŕče sa veľmi zriedkavo zovšeobecnia a vždy sa týkajú malých svalov končatín. Identifikujú sa príznaky Erb, Trousseau, Chvostek, „konská noha“ a „pôrodnícka ruka“. Hypokalciémia sa vždy zistí.
Epileptický záchvat Na rozdiel od konvulzívneho syndrómu tetanus končí spánkom, úplnou relaxáciou svalov, mimovoľnou defekáciou a močením a je charakterizovaný retrográdnou amnéziou.
Chorý hystéria dokáže napodobniť obraz kŕčovitého záchvatu, podobne ako tetanus, po záchvate však nastáva úplné uvoľnenie svalstva, záchvat sprevádzajú emocionálne reakcie (plač, smiech), cieľavedomé reakcie (pacienti trhajú oblečenie, hádžu rôzne predmety, atď.).
V ťažkých prípadoch je predpísaná tabletka na spanie, počas ktorej sa svaly úplne uvoľnia.
Menej často sa tetanus musí odlíšiť od exacerbácie rozšírenej osteochondrózy, traumatického poranenia mozgu a neuroinfekcií.
Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi
Ak sa objavia komplikácie, je potrebná konzultácia s inými odborníkmi. Pri zlomeninách, ruptúrach šliach, masívnom krvácaní je teda indikovaná konzultácia s chirurgom pri kŕčovom syndróme, respiračnom a viacorgánovom zlyhaní je indikovaná konzultácia s resuscitátorom.
Príklad formulácie diagnózy
Tetanus, generalizovaná forma, ťažký priebeh. Komplikácie: aspiračná pneumónia, ruptúra pravého priameho brušného svalu.
Indikácie pre hospitalizáciu
Pri podozrení na tetanus sú pacienti urgentne hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti z dôvodu možného poškodenia vitálnych funkcií a potreby intenzívnej starostlivosti a starostlivosti.
Liečba tetanu
Režim. Diéta
Dôležitý je terapeutický a ochranný režim, ktorý pomôže znížiť frekvenciu záchvatov kŕčov. Pacienti sú umiestnení v oddelených miestnostiach, čo najviac izolovaní od vonkajších dráždivých látok, ktoré môžu vyvolať záchvaty.
Veľký význam má kompletná enterálna (tuba) a/alebo parenterálna výživa so špeciálnymi nutričnými zmesami: nutri tube, Isocal HCN, Osmolit HN, Pulmocare, koncentrované roztoky glukózy (10–70 %), zmesi aminokyselín a tukové emulzie. Výživa sa vykonáva rýchlosťou (berúc do úvahy vysoký energetický výdaj pri kŕčoch a vysokých teplotách) 2500–3000 kcal/deň.
Drogová terapia tetanu
Možnosti etiotropnej liečby sú veľmi obmedzené. Chirurgická liečba rán sa vykonáva na odstránenie neživotaschopných tkanív, cudzích telies, otvorených vreciek a vytvorenie odtoku ranovej tekutiny, ktorá zabraňuje ďalšej produkcii toxínu patogénom. Pred ošetrením sa do rany vstrekne antitetanové sérum v dávke 1000–3000 IU. Chirurgické zákroky sa vykonávajú v celkovej anestézii, aby sa predišlo záchvatom.
Na neutralizáciu cirkulujúceho exotoxínu sa raz intramuskulárne podá 50 – 100 000 IU antitetanového purifikovaného koncentrovaného séra alebo výhodne 900 IU tetanového imunoglobulínu. Toxín fixovaný v tkanivách nemôže byť ovplyvnený žiadnymi prostriedkami. Včasná ani opakovaná preskripcia týchto liekov podľa viacerých autorov nezabráni rozvoju ťažkých foriem a smrti ochorenia, preto dôležitú úlohu zohrávajú patogenetické metódy terapie.
V prípade stredne ťažkého a ťažkého tetanu je potrebné predpísať myorelaxanciá, preto sú pacienti okamžite prevedení na umelú ventiláciu (ALV). Výhodné je užívanie dlhodobo pôsobiacich antidepolarizujúcich myorelaxancií: tubokurarín chlorid 15–30 mg/h, alkuróniumchlorid 0,3 mg/(kg h), pipekuróniumbromid 0,04–0,06 mg/(kg h), atrakuróniumbesylát 0,4–0,6 mg/(kg h). Keďže mechanická ventilácia sa vykonáva v predĺženom režime (až 3 týždne), je vhodné použiť tracheostómiu a moderné dýchacie zariadenia s vysokofrekvenčnou ventiláciou a systémom pozitívneho exspiračného tlaku.
Okrem toho je potrebné použiť celý arzenál antikonvulzív. Pri ľahkých a stredne ťažkých formách ochorenia sa pacientom parenterálne podávajú antipsychotiká (aminazín do 100 mg/deň, droperidol do 10 mg/deň), trankvilizéry (diazepam do 40–50 mg/deň), chloralhydrát (do 10 mg/deň). 6 g/deň v klystíre).
Používajú sa samostatne aj v kombinácii s narkotickými analgetikami (neuroleptanalgézia), antihistaminikami (difenhydramín 30–60 mg/deň, prometazín a chlórpyramín 75–150 mg/deň), barbiturátmi (tiopental sodný a hexobarbital do 2 g/deň). Indikované denné dávky liečiv sa podávajú intramuskulárne alebo intravenózne v 3–4 dávkach. Kombinované podávanie liekov potencuje ich účinok. Indikované je použitie β-blokátorov (propranolol, bisoprolol, atenolol), ktoré znižujú vplyv sympatiku. Pri užívaní myorelaxancií je potrebné používať protipreležaninové matrace a pravidelne vykonávať masáž hrudníka, aby sa znížila pravdepodobnosť vzniku zápalu pľúc.
Pacientom s ťažkými formami tetanu sa majú predpisovať antibiotiká na prevenciu a liečbu zápalu pľúc a sepsy. Uprednostňujú sa polosyntetické penicilíny (ampicilín + oxacilín 4 g/deň, karbenicilín 4 g/deň), cefalosporíny druhej a tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón v dávke 2–4 g/deň, cefuroxím 3 g/deň) , fluorochinolóny (ciprofloxacín, levofloxacín 0,4 g/deň) a iné širokospektrálne antibiotiká.
V závažných prípadoch ochorenia je na boj proti hypovolémii indikovaná infúzna terapia (kryštaloidy) pod kontrolou hematokritu, hemodynamických parametrov, ako je centrálny venózny tlak, tlak v zaklinení pľúcnych kapilár, srdcový výdaj a celkový periférny vaskulárny odpor. Je indikované použitie liekov, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu (pentoxifylín, kyselina nikotínová) a znižujú metabolickú acidózu (roztok hydrogénuhličitanu sodného vo vypočítaných dávkach). Účinné je použitie hyperbarickej oxygenácie, imunoglobulínov – normálny ľudský imunoglobulín (pentaglobín) a metabolických činidiel (veľké dávky vitamínov rozpustných vo vode, trimetazidín, meldónium, anabolické steroidy). Pri dlhšej mechanickej ventilácii sa do popredia dostávajú problémy so starostlivosťou o pacienta.
Predpoveď
Prognóza tetanu je vždy vážna v závislosti od načasovania začiatku liečby a jej kvality. Bez liečby dosahuje úmrtnosť 70–90%, ale aj pri primeranej a včasnej intenzívnej starostlivosti je to 10–20% a u novorodencov - 30–50%.
Dlhodobá asténia sa pozoruje u rekonvalescentov v nekomplikovaných prípadoch dochádza k úplnému fyzickému zotaveniu. Zlomeniny a ťažké deformácie chrbtice môžu viesť k invalidite.
Približné obdobia práceneschopnosti
Určené individuálne.
Klinické vyšetrenie
Nie je regulované.
Prevencia tetanu
Špecifické preventívne opatrenia
Očkovací kalendár zabezpečuje trojnásobné očkovanie detí s odstupom 5 rokov. V rozvojových krajinách je pre prevenciu novorodeneckého tetanu dôležité očkovanie žien v plodnom veku. Použite tetanový toxoid alebo pridruženú DTP vakcínu.
Keďže v každom konkrétnom prípade nie je stupeň imunity známy a niektorá časť populácie nie je očkovaná, v prípade hrozby rozvoja ochorenia je nevyhnutná núdzová prevencia. Na tento účel sa vykonáva starostlivé primárne a chirurgické ošetrenie rán pri poraneniach s porušením celistvosti kože a slizníc, popáleninách a omrzlinách II.–III. stupňa, uhryznutí zvieraťom, pôrodoch mimo nemocnice a; potratov sa podáva heterogénne antitetanové sérum v dávke 3000 IU alebo vysokoaktívny ľudský antitetanový imunoglobulín dávka 300 IU. Pasívna imunizácia nie vždy ochoreniu zabráni, a preto je potrebná aktívna imunizácia tetanovým toxoidom v dávke 10–20 IU. Sérum a toxoid sa majú podávať injekčne do rôznych oblastí tela.
Nešpecifické preventívne opatrenia
Prevencia zranení je veľmi dôležitá.
Tetanus
Tetanus (tetanus) je ťažké akútne infekčné ochorenie charakterizované poškodením nervového systému a prejavujúce sa tonickými a klonickými kŕčmi kostrového svalstva, ktoré vedie k asfyxii.
Historické informácie. Tetanus je známy už od staroveku. Názov a prvý jasný popis klinického obrazu choroby dal Hippokrates, ktorému zomrel syn na tetanus. Výskyt ochorenia je už dlho spojený s traumou a zranením. Počas vojen sa zvýšil počet prípadov tetanu. Počas dlhej zákopovej vojny boli medzi vojenským personálom pozorované masívne choroby.
V roku 1883 N.D. Monastyrsky objavil tetanový bacil v mŕtvolách ľudí, ktorí zomreli na tetanus. V roku 1884 A. Nikolaier reprodukoval pokusný tetanus u laboratórnych zvierat tak, že im pod kožu vpichol záhradnú pôdu; Zároveň bol pôvodca ochorenia nájdený v hnise abscesu vytvoreného v mieste očkovania. Čistú kultúru mikroorganizmu izoloval v roku 1887 japonský bakteriológ Kitazato, ktorý v roku 1890 získal tetanový toxín a spolu s E. Beringom navrhol antitoxické tetanové sérum na liečbu tetanu. V rokoch 1923-1926. Francúzskemu výskumníkovi G. Ramonovi sa podarilo získať tetanový toxoid, ktorý sa neskôr začal používať na prevenciu ochorenia.
V mnohých krajinách Ázie, Afriky a Latinskej Ameriky, kde sa očkovanie proti tetanu nevykonáva, je toto ochorenie (najmä u novorodencov) akútnym problémom a počet chorých ročne dosahuje 1 milión Úmrtnosť sa pohybuje od 40 do 78 %.
Etiológia. Pôvodca clostridium tetani patrí do čeľade bacillaceae a je to relatívne veľká tenká tyčinka so zaoblenými koncami, dlhá 4-8 µm a široká 0,3-0,8 µm. Mikroorganizmus tvorí okrúhlu, na konci umiestnenú spóru, ktorej veľkosť presahuje jej priemer, čo jej dodáva vzhľad paličky. Spóry sú odolné voči fyzikálnym a chemickým faktorom prostredia. Môžu pretrvávať vo výkaloch, pôde a na rôznych predmetoch roky. V podmienkach anaerobiózy pri teplote 37 °C, dostatočnej vlhkosti a v prítomnosti aeróbnych baktérií (stafylokoky, Bacillus subtilis a i.) spóry klíčia do vegetatívnych foriem. Cl. tetani je pohyblivý, má až 20 dlhých peritrichiálnych bičíkov, grampozitívny a dobre sa farbí všetkými anilínovými farbivami. Patrí k obligátnym anaeróbom, vysoko citlivým na kyslík. Antigénna štruktúra je heterogénna.
Existuje skupina somatického 0-antigénu a typovo špecifický bičíkový H-antigén, ktorý rozlišuje 10 bakteriálnych sérovarov,
Tetanový toxín je exotoxín a pozostáva z tetanospazmínu s vlastnosťami neurotoxínu a tetanohemolyzínu, ktorý rozpúšťa červené krvinky. Exotoxín je jeden z najsilnejších bakteriálnych jedov, druhý v sile po botulotoxíne. Toxín sa vplyvom tepla, slnečného žiarenia a zásaditého prostredia rýchlo inaktivuje. Gastrointestinálne enzýmy toxín nezničia, no nevstrebáva sa cez črevnú sliznicu, a preto je pri perorálnom podávaní bezpečný.
Antibiotiká radu penicilínov a tetracyklínov majú bakteriostatický účinok na vegetatívne formy mikróbu tetanu, ale neovplyvňujú jeho toxín.
Epidemiológia. Cl. tetani je v prírode rozšírená. Keďže je stálym obyvateľom čriev bylinožravcov a 5-40% ľudí, vstupuje do pôdy výkalmi, infikuje ju na dlhú dobu a premieňa sa na spórovú formu. Najvyššia kontaminácia tetanovým bacilom je pozorovaná v černozeme, vysoko vlhkých pôdach, v južných oblastiach s rozvinutým poľnohospodárstvom, kde je zaznamenaný najvyšší výskyt tetanu medzi obyvateľmi vidieka.
Pôvodca tetanu má dva prepojené a vzájomne sa obohacujúce biotopy, a teda zdroje infekčného agens: črevá teplokrvných živočíchov a pôdu. Hlavnou cestou prenosu infekcie je kontakt, cez poškodenú kožu a sliznice.
Choroba je spojená s traumou. Spóry a niekedy aj vegetatívne formy sa prenášajú z pôdy na odev a ľudskú pokožku a v prípade aj malého poškodenia jej a slizníc spôsobujú ochorenie. Obzvlášť častou príčinou infekcie je mikrotrauma dolných končatín (62 – 65 %). Poranenia chodidiel pri chôdzi naboso, bodnutia ostrými predmetmi, tŕne kríkov, črepiny tak často vedú k rozvoju tetanu, ktorý sa nazýva „choroba bosých nôh“. Ochorenie sa môže vyvinúť z popálenín a omrzlín, u rodiacich žien pri porušovaní aseptických pravidiel, najmä pri domácich pôrodoch, pri trestných potratoch, u novorodencov.
Prenos patogénu od chorého človeka nie je pozorovaný.
Patogenéza a patologický obraz. Vstupnými bodmi infekcie pri tetanu sú poškodená koža a sliznice. Nebezpečné sú najmä bodné rany alebo tie s hlbokými vreckami, kde sa vytvárajú stavy anaerobiózy, ktoré podporujú množenie tetanového bacila a uvoľňovanie toxínu. Rozvoju patogénu v tele napomáhajú aj rozsiahle rany so zmäkčenými nekrotickými tkanivami.
Toxín prechádza cez motorické vlákna periférnych nervov a s prietokom krvi do miechy, predĺženej miechy a do retikulárnej formácie trupu. Dochádza najmä k paralýze interneurónov polysynaptických reflexných oblúkov. V dôsledku ich paralýzy impulzy generované v motorických neurónoch prichádzajú do svalov nekoordinovane, nepretržite, čo spôsobuje konštantné tonické napätie v kostrových svaloch. V dôsledku zvýšených aferentných impulzov spojených s nešpecifickými podnetmi (zvuk, svetlo, hmat, čuch atď.) sa objavujú tetanické kŕče. Generalizácia procesu pri tetanu je sprevádzaná zvýšenou excitabilitou mozgovej kôry a retikulárnych štruktúr, poškodením dýchacieho centra a vagových jadier.
V dôsledku konvulzívneho syndrómu, ktorý následne zosilňuje tonické a tetanické kŕče, vzniká metabolická acidóza. Môže dôjsť k srdcovej paralýze.
Imunita sa po chorobe nevytvára. Trvalú imunitu môže navodiť iba aktívna imunizácia tetanovým toxoidom.
U tetanu nie sú žiadne špecifické patologické zmeny. V dôsledku konvulzívneho syndrómu môže dôjsť k zlomeninám kostí, najmä kompresívnym zlomeninám chrbtice (tetanuskyfóza), ruptúram svalov a šliach. Zaznamenáva sa rýchlo nastupujúca stuhnutosť svalov. Mikroskopické vyšetrenie kostrových svalov odhalí bazofíliu vlákien, známky degenerácie a nekrózy v mozgovom tkanive.
Klinický obraz. S prihliadnutím na vstupné brány infekcie sa rozlišujú tieto formy tetanu: 1) traumatický tetanus (ranový, pooperačný, popôrodný, novorodenecký, po injekcii, po popáleninách, omrzlinách, úrazoch elektrickým prúdom); 2) tetanus, ktorý sa vyvinul v dôsledku zápalových a deštruktívnych procesov (vredy, preležaniny, rozpadávajúce sa nádory); 3) kryptogénny tetanus (s neznámym vstupným portálom).
Klinické komplex symptómov tetanu, prvýkrát opísal Hippokrates, sa dodnes nezmenil.
V klinickej klasifikácii sa rozlišuje všeobecný, alebo generalizovaný a lokálny tetanus. Ochorenie sa často vyskytuje ako generalizovaný proces.
Existujú štyri obdobia choroby: inkubačná, počiatočná, vrcholná a zotavovacia.
Inkubačná doba tetanu sa pohybuje od 5 do 14 dní, v niektorých prípadoch sa skracuje na 1-4 dni alebo predlžuje na 30 dní.
Ochoreniu môžu predchádzať prodromálne javy v podobe bolesti hlavy, zvýšenej podráždenosti, potenia, napätia a svalových zášklbov okolo rany. Častejšie choroba začína akútne. Jedným z prvých príznakov tetanu je trizmus - napätie a kŕčovité sťahovanie žuvacích svalov, ktoré sťažuje otváranie úst. Vo veľmi ťažkých prípadoch sú zuby pevne zovreté a nie je možné otvoriť ústa. Následne sa vyvinú kŕče svalov tváre, ktoré dávajú pacientovej tvári zvláštny výraz – súčasne sa usmieva a plače, tzv. sardonický úsmev(risus sardonicus): čelo býva zvrásnené, ústa sú široko roztiahnuté, kútiky spustené. Takmer súčasne sa objavujú ďalšie kardinálne príznaky: ťažkosti s prehĺtaním v dôsledku kŕčovitých kŕčov hltanových svalov a bolestivá stuhnutosť svalov zadnej časti hlavy. Rigidita sa šíri do ďalších svalových skupín v zostupnom poradí, pričom zahŕňa svaly krku, chrbta, brucha a končatín. V závislosti od prevládajúceho napätia v jednej alebo druhej svalovej skupine nadobúda telo pacienta rôzne, niekedy až bizarné tvary (tetanus acrobatikus). V dôsledku prudkého kŕče chrbtového svalstva je hlava vrhnutá dozadu, pacient sa vyklenuje na lôžku vo forme oblúka, spočíva len na pätách a zadnej časti hlavy (opistotonus). V budúcnosti sa môže objaviť napätie vo svaloch končatín a priamych brušných svaloch, ktoré stvrdnú ako doska. Svalová hypertonicita sťažuje pohyb pacienta. V závažných prípadoch dochádza k úplnému stuhnutiu trupu a končatín, s výnimkou rúk a nôh. Na pozadí neustálej svalovej hypertonicity sa vyskytujú neznesiteľné, ostro bolestivé tetanické kŕče, spočiatku obmedzené, potom rozšírené, pokrývajúce veľké svalové skupiny. Kŕče trvajú niekoľko sekúnd až niekoľko minút a vyčerpávajú silu pacienta; ich frekvencia závisí od závažnosti ochorenia. V miernych prípadoch sa objavujú nie viac ako 1-2 krát denne, v ťažkých prípadoch pokračujú takmer nepretržite, niekoľko desiatok záchvatov za hodinu.
V dôsledku prudko zvýšenej excitability nervového systému je možný vývoj kŕčov s rôznymi, dokonca aj malými podráždeniami (dotyk, svetlo atď.). Pri kŕčoch sa tvár pacienta pokryje veľkými kvapkami potu, nafúkne sa, vyjadruje utrpenie, zmodrie, rysy sa zdeformujú, telo sa predĺži, brucho sa napne, opistotonus a lordóza sú také výrazné, že sa pacient prehne dozadu, kontúry svaly krku, trupu a rúk sú jasne viditeľné. Pacienti zažívajú pocit strachu, škrípu zubami, kričia a stonajú od bolesti. Kŕče dýchacích svalov, hlasiviek a bránice vážne zhoršujú dýchanie a môžu viesť k smrti. Pozorujú sa poruchy obehu s rozvojom kongescie a aspiračnej pneumónie. Spazmus hltanových svalov narúša akt prehĺtania, čo spolu s trizmom vedie k dehydratácii a hladovaniu. Hypertonicita perineálnych svalov sťažuje močenie a defekáciu. Vedomie zvyčajne zostáva čisté, čo zhoršuje utrpenie pacientov. Kŕče sú sprevádzané bolestivou nespavosťou, nereagujúc na prášky na spanie a omamné látky. Konštantná všeobecná svalová hypertonicita, časté záchvaty tetanických kŕčov vedú k prudkému zvýšeniu metabolizmu, silnému poteniu a hyperpyrexii (až do 41-42 ° C).
Činnosť kardiovaskulárneho systému je narušená: od 2. do 3. dňa choroby sa zistí tachykardia na pozadí hlasných srdcových zvukov, pulz je napätý a krvný tlak sa zvyšuje. Od 7. – 8. dňa choroby sú srdcové ozvy tlmené, srdce je zväčšené v dôsledku oboch komôr a môže dôjsť k ochrnutiu. Často sa pozoruje zápal sliznice horných dýchacích ciest a rozvoj pneumónie. Kašeľ spôsobuje kŕče, spútum sa hromadí v dýchacom trakte a stáva sa mechanickou prekážkou, ktorá zhoršuje pľúcnu ventiláciu. V krvi sa často pozoruje neutrofilná leukocytóza.
Na základe závažnosti priebehu sa rozlišujú tieto formy tetanu: 1) veľmi ťažké (IV. stupeň); 2) ťažké (III. stupeň); 3) stredná závažnosť (II. stupeň); 4) mierna forma (I stupeň).
Svetlá forma zriedka pozorovaný. Inkubačná doba zvyčajne trvá viac ako 20 dní, ale môže byť krátka. Symptómy ochorenia sa vyvinú v priebehu 5-6 dní. Trizmus, sardonický úsmev, opistotonus sú mierne vyjadrené. Hypertonicita ostatných svalov je slabá, tetanické kŕče sú nevýrazné. Teplota je normálna alebo nízka.
o mierna forma Inkubačná doba ochorenia trvá 15-20 dní, komplex klinických symptómov sa vyvinie do 3-4 dní. Rovnaké symptómy sa pozorujú ako v štádiu I ochorenia, ale s pridaním zriedkavých (niekoľkokrát denne) a stredne závažných titánskych kŕčov. Teplota je často vysoká. Tachykardia je mierna.
Pre ťažká forma Ochorenie sa vyznačuje krátkou inkubačnou dobou (7-14 dní), ale môže byť aj dlhšia. Klinický obraz tetanu sa vyvíja akútne a rýchlo (do 24-48 hodín od objavenia sa prvých príznakov ochorenia). Táto forma sa vyznačuje častými a intenzívnymi tetanickými kŕčmi, potením, tachykardiou, vysokou horúčkou, konštantnou svalovou hypertonicitou medzi záchvatmi kŕčov a často rozvojom zápalu pľúc.
o veľmi ťažká forma inkubačná doba zvyčajne trvá do 7 dní. Ochorenie sa rozvíja rýchlosťou blesku, sprevádza ho hyperpyrexia, výrazná tachykardia a tachypnoe, ťažké a časté kŕče, cyanóza a hrozivá asfyxia.
Tzv Brunnerov cefalický tetanus, alebo „bulbárny“ tetanus, je jednou z najzávažnejších foriem ochorenia, ktoré postihuje horné časti chrbtice a predĺženú miechu (dýchacie centrum, jadrá blúdivého nervu atď.). Smrť je tiež možná v dôsledku srdcovej alebo respiračnej paralýzy. Táto forma ochorenia by sa mala považovať za zovšeobecnený proces, ktorý sa vyvíja klesajúcim spôsobom.
Gynekologický tetanus alebo tetanus, ktorý sa objaví po trestnom potrate a pôrode doma, je veľmi ťažký. Závažnosť priebehu je spôsobená anaerobiózou v dutine maternice a častou akumuláciou sekundárnej stafylokokovej flóry, ktorá vedie k sepse a tiež podporuje aktiváciu tetanového bacilu (synergizmus). Prognóza týchto foriem je zvyčajne nepriaznivá.
Za vyzdvihnutie stojí veľmi ťažký tetanus novorodencov, ktorý sa vyskytuje najmä v krajinách Ázie, Afriky a Latinskej Ameriky. K infekcii novorodencov tetanom dochádza vtedy, keď sa pupočná šnúra nakazí počas pôrodu doma, bez lekárskej pomoci. Novorodenci sú veľmi chorí.
Komplex klinických symptómov u novorodencov je charakterizovaný nestálosťou takých základných symptómov, ako je trismus, sardonický úsmev, často sú ústa široko otvorené, mierne potenie a je možná hypotermia. Svalová hypertonicita a tetanické kŕče (zvlášť výrazné u novorodencov vo forme blefarospazmu, tremoru dolnej pery, brady a jazyka) sú vždy zrejmé. Úmrtnosť novorodencov dosahuje 98-100%.
Lokálny tetanus u ľudí je zriedkavý. Spočiatku sú postihnuté svaly v oblasti rany, kde sa objavuje bolesť, potom svalové napätie a tetanické kŕče. Keď sú poškodené nové časti miechy, proces zovšeobecňuje.
Typickým prejavom lokálneho tetanu je tvárový paralytický tetanus [Rose, 1870], ktorý vzniká pri poranení hlavy a tváre. Na pozadí výrazného trizmu a rigidity tvárových a okcipitálnych svalov sa vyvíja paréza hlavových nervov, menej často okulomotorických a abdukčných nervov. Lézia je zvyčajne obojstranná, ale výraznejšia na strane rany.
Niekedy pozorované kŕče a kŕčovité sťahy hltanových svalov pripomínajú klinický obraz besnoty, čo nám umožňuje nazvať túto formu tetanus hydrofobicus. Často v týchto prípadoch dochádza k zovšeobecneniu procesu.
Tetanus patrí medzi akútne cyklické infekčné ochorenia, s trvaním klinických prejavov 2-4 týždne. Akútne obdobie do 10-14 dňa choroby je obzvlášť nebezpečné pre život pacienta.
Komplikácie tetanu sa delia na skoré a neskoré. V počiatočných štádiách ochorenia sa vyskytuje bronchitída a pneumónia atelektatického, aspiračného a hypostatického pôvodu. Puerperálny tetanus je často komplikovaný sepsou. Dôsledky záchvatov zahŕňajú ruptúry svalov a šliach, zlomeniny kostí a dislokácie. Dlhotrvajúce kŕče dýchacích svalov môžu viesť k asfyxii. Hypoxia, ktorá sa zvyšuje pri kŕčoch, spôsobuje u starších ľudí koronárny spazmus s rozvojom infarktu myokardu a tiež prispieva k ochrnutiu srdcového svalu, ktoré sa zvyčajne vyskytuje vo výške kŕčového záchvatu. Nedá sa však vylúčiť ani priamy vplyv tetanotoxínu na myokard.
Neskoré komplikácie v podstate zahŕňajú následky ochorenia - dlhotrvajúcu tachykardiu a hypotenziu, celkovú slabosť, deformáciu chrbtice, kontraktúru svalov a kĺbov, obrnu hlavového nervu, ktorá sa niekedy nesprávne považuje za chronický tetanus.
Relapsy ochorenia sú extrémne zriedkavé, ich patogenetická povaha je nejasná.
Po zotavení môže osoba, ktorá utrpela tetanus, začať vykonávať svoju obvyklú prácu až po 1,5 až 2 mesiacoch. Kompresná deformita chrbtice (tetanuskyfóza) pretrváva až 2 roky.
Predpoveď. Takmer vždy vážne. Úmrtnosť je 20-25%.
Prognóza obzvlášť nepriaznivé príznaky ochorenia zahŕňajú kŕče hlasiviek, dýchacích svalov a bránice vedúce k asfyxii, hyperpyretickej teplote, zvýšenej tachykardii alebo jej zmene na bradykardiu a tachypnoe. Miestny tetanus sa vyvíja priaznivejšie.
Diagnostika. V klinickej diagnostike tetanu sa osobitná pozornosť venuje predchádzajúcim ranám a úrazom. Medzi typické znaky patrí zvýšená reflexná excitabilita, hojné potenie, sardonický úsmev a trizmus.
Laboratórna diagnostika je druhoradá. Detekcia antitoxických protilátok nemá žiadnu diagnostickú hodnotu, pretože môže naznačovať anamnézu očkovania.
Patogén je možné zistiť v mieste vstupnej brány infekcie (tkanivo vyrezané pri chirurgickom ošetrení rán, výtok z rany, tampóny do rany a pod.). Vykonáva sa mikroskopia primárneho materiálu v náteroch odtlačkov prstov a bakteriologické vyšetrenie inokulácie týchto materiálov na špeciálne médiá pre anaeróby. Tetanový toxín možno detegovať v nízkych exsudátoch z rán pomocou nepriamej hemaglutinačnej reakcie s tetanus immunoglobulin diagnosticum.
Odlišná diagnóza. V počiatočnom štádiu vývoja ochorenia, najmä pri miernych formách tetanu, by sa malo odlíšiť od stavov, pri ktorých možno pozorovať trizmus av neskoršom období - kŕče. Trizmus sa môže objaviť pri zápalových procesoch v dolnej čeľusti a jej kĺboch, v zuboch, príušnej žľaze a pri peritonzilitíde. Kŕče, ktoré vznikajú pri tetanu, treba odlíšiť od konvulzívnych stavov inej etiológie: v súvislosti s tetániou, hystériou, epilepsiou, otravou strychnínom atď.
Tetanus na tvári Rose treba odlíšiť od encefalitídy mozgového kmeňa, pri ktorej sa trizmus nevyskytuje.
Liečba. Liečba pacientov s tetanom sa vykonáva v špecializovaných centrách. Terapia by mala byť komplexná (etiotropná, patogenetická, symptomatická), vrátane: 1) boja proti patogénu v primárnom zdroji infekcie; 2) neutralizácia toxínu cirkulujúceho v krvi; 3) antikonvulzívna liečba; 4) udržiavanie základných životných funkcií organizmu (kardiovaskulárna činnosť, dýchanie atď.); 5) boj proti hypertermii, acidóze, dehydratácii; 6) prevencia a liečba komplikácií; 7) správny režim, dobrá výživa, dobrá starostlivosť.
Na vyriešenie prvého problému je potrebná dôkladná revízia a chirurgické ošetrenie rany s odstránením cudzích telies a nekrotického tkaniva, širokým otvorením slepých vreciek a zabezpečením dobrého odtoku ranovej tekutiny. Aby sa obmedzil vstup toxínov z rany, odporúča sa pred ošetrením do rany „vpichnúť“ antitetanové sérum v množstve 1000-3000 IU. Chirurgické zákroky sa vykonávajú v celkovej anestézii, aby bolesť nevyvolávala konvulzívne záchvaty.
Neutralizácia toxínu v tele sa uskutočňuje zavedením antitoxického antitetanického konského séra. Tetanový toxín fixovaný bunkami miechy a predĺženej miechy nie je možné readsorbovať, preto je potrebné sérum podať čo najskôr. Sérum sa podáva raz intramuskulárne s predbežnou desenzibilizáciou v dávkach 100 000-150 000 IU pre dospelých, 20 000-40 000 IU pre novorodencov, 80 000-100 000 IU pre staršie deti. Uvedené dávky poskytujú vysoký antitoxický titer v krvi pacienta počas 3 týždňov alebo dlhšie, takže nie je potrebné opakované podávanie. Vzhľadom na možnosť rozvoja anafylaktického šoku po podaní séra je potrebné zabezpečiť lekárske sledovanie najmenej 1 hodinu.
V posledných rokoch sa za najlepšie antitoxické činidlo považuje ľudský imunoglobulín proti tetanu. Terapeutická dávka liečiva je 900 IU (6 ml) a podáva sa raz intramuskulárne.
Na boj proti záchvatom sa v prvom rade vytvárajú podmienky, ktoré eliminujú výskyt ostrých vonkajších podnetov, ktoré môžu vyvolať záchvaty. Za týmto účelom je pacient umiestnený v izolovanej miestnosti, čo najďalej izolovaný od rôznych zvukov. Vyžaduje sa individuálny pôst a neustály lekársky dohľad. Medzi používané lieky patria sedatíva-narkotiká, neuroplegické lieky a svalové relaxanciá. Tieto lieky majú tlmivý účinok na centrálny nervový systém, majú vlastnosti blokujúce gangliá a uvoľňujú tonicky napäté svaly, čo pomáha znižovať záchvaty a niekedy ich úplne zastaví.
Pri ľahkých a stredne ťažkých formách tetanu sa antikonvulzívna liečba začína podávaním chloralhydrátu v klyzmatoch (1,5-2 g na klystír) 3-4x denne, pričom liečbu dopĺňame neuroplegickou zmesou vrátane 2 ml 2,5% roztoku aminazínu, 1 ml 2% roztoku promedolu, 2-3 ml 1% roztoku difenhydramínu a 0,5 ml 0,06% roztoku hydrobromidu skopolamínu.
Chloralhydrát a lytická zmes by sa mali počas dňa striedať každé 3-3,5 hodiny podľa schémy: chloralhydrát lytická zmes - chloralhydrát atď.
Opakované podávanie diazepamu (seduxenu) je dosť účinné. Liečba diazepamom je doplnená zavedením barbiturátov.
Pri ťažkej forme tetanu (III. stupeň) je možné časté ťažké kŕče s dýchacími ťažkosťami eliminovať iba zavedením extrémne vysokých dávok neuroplegiká, zvyčajne v kombinácii s intramuskulárnou injekciou barbiturátov. V niektorých prípadoch sa používa neuroleptanalgézia. Na tento účel sa používa kombinácia droperidolu a fentanylu. Optimálny režim podávania antikonvulzív sa vyberá individuálne.
Pri veľmi ťažkých formách (IV. stupeň) a pretrvávajúcich kŕčoch sú jedinou účinnou liečbou svalové relaxanciá, najlepšie antidepolarizačný typ účinku (tubokurarín). Terapeutický účinok relaxancií sa dopĺňa podávaním diazepamu, barbiturátov alebo hydroxybutyrátu sodného. Prechod na režim dlhodobej svalovej relaxácie (od 1 do 2-3 týždňov) vždy zahŕňa umelú ventiláciu.
V úspešnosti liečby tetanu má veľký význam prevencia a liečba sekundárnych komplikácií, najmä pneumónie, pľúcnej atelektázy a sepsy. Antibiotiká sú indikované s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry na ne.
Eliminácia acidózy, porúch rovnováhy vody, soli a bielkovín sa vykonáva zavedením alkalizujúcich roztokov, polyiónových roztokov, krvnej plazmy, albumínu a iných liekov.
Veľký význam pri liečbe tetanu má starostlivá starostlivosť a vysokokalorická výživa. Niekedy sa počas medikovaného spánku musí jedlo podávať cez duodenálnu trubicu cez nos.
Prevencia. Prevencia tetanu sa uskutočňuje v dvoch smeroch: prevencia úrazov a špecifická prevencia. Špecifická prevencia tetanu sa vykonáva rutinne pre určité populácie a urgentne v prípade úrazu. Na aktívnu imunizáciu sa toxoid používa u všetkých detí vo veku od 5-6 mesiacov do 17 rokov, ako aj u študentov stredných a vysokých škôl, stavebných robotníkov, pracovníkov obranného priemyslu, športovcov, kopáčov, železničiarov a v oblastiach so zvýšenou výskyt tetanu je povinné očkovanie pre celú populáciu.
Na imunizáciu detí sa používajú pridružené vakcíny: DTP a ADS, ktoré vytvárajú imunitu nielen proti tetanu, ale aj proti čiernemu kašľu a záškrtu. Načasovanie očkovania a dávky sú určené pokynmi. Dospelí sú očkovaní proti tetanu dvakrát. Anatoxín sa podáva subkutánne v množstve 0,5 ml s mesačným intervalom medzi injekciami. Prvá revakcinácia sa vykonáva 9-12 mesiacov po primárnej vakcinácii, následné - po 5-10 rokoch v rovnakej dávke. Podávanie toxoidu samotného alebo v kombinácii s inými očkovacími prípravkami vytvára stabilnú antitoxickú imunitu u očkovaných jedincov po mnoho rokov.
Pri hrozbe rozvoja tetanu (pri ranách, popáleninách II. a III. stupňa, omrzlinách II. a III. stupňa, pri domácich a mimonemocničných potratoch, operáciách tráviaceho traktu a pod.), pohotovosť vykonáva sa prevencia. Na tento účel stačí očkovaným ľuďom podať 0,5 ml tetanového toxoidu. Neočkované osoby vyžadujú aktívno-pasívnu imunizáciu, pri ktorej sa kombinuje injekcia tetanového toxoidu v dávke 1,0 ml s antitetanovým sérom v množstve 3000 IU bez ohľadu na vek, ktoré sa podáva inou striekačkou do inej časti telo. Sérum sa používa podľa vyššie opísanej metódy. Následne sa podáva len toxoid podľa obvyklého režimu.
Antitetanový donorový imunoglobulín možno podať intramuskulárne v dávke do 3 ml. N. V. Pavlova
18. Tetanus. Etiológia Epidemiológia. Patogenéza. Patomorfológia Tetanus je akútne toxické ochorenie spôsobené pôsobením exotoxínu (tetanospazmínu) produkovaného baktériou Clostridium tetani. Toxín je produkovaný vegetatívnymi formami mikroorganizmu v
Z knihy Detské choroby. Kompletný sprievodca autora autor neznámy19. Tetanus. POLIKLINIKA. Diagnostika Klinické prejavy. Inkubačná doba tetanu je 3 - 14 dní po poranení, menej často - od 1 dňa do niekoľkých mesiacov Existujú tri klinické formy tetanu: 1) lokálny tetanus, prejavujúci sa bolesťou, predĺžený
Z knihy Detské infekčné choroby. Kompletný sprievodca autora autor neznámy20. Tetanus. Liečba. Prevencia Liečba. Hlavným cieľom liečby tetanu je odstrániť zdroj tvorby tetanospazmínu, neutralizovať toxín cirkulujúci v krvi a poskytnúť udržiavaciu terapiu až do zničenia pevného nervového systému.
Z knihy Všeobecná chirurgia autora Pavel Nikolajevič MišinkinTETANUS Tetanus je akútne infekčné ochorenie charakterizované tonickým napätím kostrového svalstva a periodickými generalizovanými kŕčmi, ktoré je spojené s poškodením motorických štruktúr centrálneho nervového systému
Z knihy Očkovanie v otázkach a odpovediach pre premýšľajúcich rodičov autora Alexander KotokKAPITOLA 1. TETANUS Tetanus je akútne, ťažké infekčné ochorenie charakterizované poškodením centrálneho nervového systému, v dôsledku ktorého sa vyvíja napätie kostrového svalstva, periodické kŕče, zvýšenie celkového
Z knihy Sezónne choroby. Leto autora Lev Vadimovič Shilnikov39. Tetanus Tetanus je špecifická chirurgická infekcia, prejavujúca sa typickými príznakmi kontrakcie tonických svalov, v najťažších prípadoch vedúcich k úmrtiu pacienta na asfyxiu Rozlišuje sa celkový a lokálny tetanus, ako aj viaceré klinické formy v
Z knihy Príručka záchranára autora Galina Yurievna LazarevaTetanus Čo sa týka tetanu, nepoviete, že toto ochorenie je také ľahké ako rubeola alebo mumps Bez správnej prevencie a liečby sa toto ochorenie môže stať aj smrteľným, s tým nikto nepochybuje. Tetanus je však taký zriedkavý a možnosť nákazy je taká malá
Z knihy Moderný domáci lekársky adresár. Prevencia, liečba, pohotovostná starostlivosť autora Viktor Borisovič ZajcevTETANUS
Z knihy Home Directory of Diseases autora Y. V. Vasilyeva (komp.)Tetanus Tetanus je akútne infekčné ochorenie spôsobené tetanovým bacilom, ktorý produkuje toxíny a je charakterizované príznakmi toxikózy a tonicko-klonickými kŕčmi kostrového svalstva, ktoré vedú k
Z knihy Vojenská poľná chirurgia autora Sergej Anatoljevič ŽidkovTetanus Tetanus je infekčné ochorenie charakterizované toxickým poškodením nervového systému a tonickými kŕčmi. Pôvodcom tetanu je anaerób - veľká tyčinka s bičíkmi a zhrubnutím na koncoch, ktorá vytvára
Z knihy Adresár núdzovej starostlivosti autora Elena Yurievna Khramova Z knihy Kompletná príručka lekárskej diagnostiky od P. VyatkinaTetanus O naliehavosti problému rozhoduje fakt, že aj dnes vzbudzuje pacient s tetanom u lekára strach, strach z nevyhnutnej hrozby smrti a bezmocnosti, podobne ako pred niekoľkými tisíckami rokov Hippokrates, ktorý prišiel o syna. z tetanu
Tetanus (latinsky tetanus) je infekčné ochorenie s kontaktným prenosom, charakterizované poškodením nervového systému, tonickým napätím kostrového svalstva a generalizovanými kŕčmi.
Etiológia tetanu
Clostridium tetani, vysoko životaschopný anaerób (grampozitívny, spórotvorný bacilus) sa nachádza takmer všade, najlepšie v hnijúcom dreve, vlhkej pôde, zvieracích výkaloch (ako aj v ľudských črevách) alebo na povrchu rastlín. Spory môžu pretrvávať dlhé mesiace.
Patogenéza tetanu
Patogén Clostridium tetani produkuje neurotoxíny (tetanosporín, tetanolyzín), ktoré sa z primárnej rany šíria retrográdne pozdĺž axónov k motorickým neurónom v mieche a mieche (prípadne aj krvou alebo lymfatickým traktom), odstraňuje blokádu Renshawových buniek - zvýšená motorika aktivita, svalová tetánia s menším podráždením (napríklad šušťanie, dotyky).
Infekčný reťazec: každá rana môže byť vstupnou bránou, zvlášť nebezpečné sú rany s cudzími telesami, vrecká, rozšírená nekróza a rozdrvené tkanivo, ako aj popáleniny. Po mnoho rokov môžu cudzie telesá v tele obsahovať spóry, ktoré sa aktivujú po odstránení cudzieho telesa.
Špeciálne formy: tetanus pupočnej šnúry (Tetanus neonatorum), tetanus po potrate.
Epidemiológia tetanu
Frekvencia ochorenia: 15/1,000 000 úrazov, dnes v dôsledku imunizácie je to okolo 10-20 prípadov ochorenia ročne, na celom svete je to stále pomerne bežné, v tropických krajinách 3. sveta je to okolo 1 000 000 prípadov za rok. rok.
Príznaky tetanu
Klasifikácia: podľa Evricha
- stupeň 1: svalová rigidita, trizmus, opistotonus, ťažkosti pri prehĺtaní
- stupeň 2: výrazná svalová stuhnutosť až zlyhanie dýchania, mierny sklon ku kŕčom
- stupeň 3: ťažká svalová rigidita, respiračné zlyhanie, generalizované kŕče, labilita cievneho systému
Inkubačná doba tetanu: 4-14 dní, priemerne 1 týždeň (čím neskorší nástup ochorenia, tým lepšia prognóza), možný je aj neskorý tetanus s inkubačnou dobou do roka.
Lieky: glukokortikoidy (Prednison 1 mg/kg telesnej hmotnosti/deň intravenózne) na zníženie účinku toxínu na nervové bunky.
Liečba svalového spazmu sedáciou: Fenobarbital + Diazepam (Valium), pri ťažkých formách relaxácia sukcinylcholínom a kontrolované dýchanie.
Všeobecné opatrenia: liečba na jednotke intenzívnej starostlivosti, izolácia v zatemnenej zvukotesnej miestnosti, prevencia tvorby trombov, celková prevencia infekcie širokospektrálnymi antibiotikami, úprava acidózy, kontrola príjmu a výdaja tekutín, vysokokalorická výživa , intubácia, relaxácia a riadené umelé dýchanie, hypotermia.
Prognóza tetanu
Prognóza je nepriaznivá, keď ochorenie napriek intenzívnej liečbe dosiahne 50 %. Vždy by ste mali pamätať na imunitnú profylaxiu, bez ohľadu na veľkosť rany! Čím kratšia je inkubačná doba tetanu, tým horšia je prognóza. Vrchol úmrtnosti: 1-5 dní po nástupe ochorenia. V prípade zotavenia je obdobie zotavenia veľmi dlhé (mesiace). Po chorobe neexistuje spoľahlivá imunita.
Komplikácie tetanu
- s kŕčmi - zlomeninami stavcov alebo dlhých kostí
- aspiračná pneumónia, smrť v dôsledku dýchavičnosti, ventrikulárna fibrilácia, asystólia
- pri imunizácii: žihľavka, reakcie, nevoľnosť, horúčka, lokálna reakcia (hyperémia), mono-, polyneuropatia - najmä pri veľmi častom očkovaní (pri absencii poranení postačuje interval 10 rokov). V prípade potreby stanovenie tetanového antitoxínu v krvi na určenie potreby imunizácie
- s náhodnými intravenóznymi injekciami lieku do krvi - alergické reakcie až po šok
Prevencia tetanu
Imunizácia proti tetanu: aktívna primárna imunizácia (úplná ochrana po dobu 10 rokov) po 3 jednorazových injekciách (intramuskulárne u M. deltoideus, v prípade antikoagulačnej liečby alebo krvácavej diatézy môže byť subkutánne) 0,5 ml Tetanustoxoida = vakcína proti tetanu (vysoko purifikovaná, ošetrená formaldehydom adsorbovaný na hydroxid hlinitý tetanový toxín). Načasovanie imunizácie: 1. deň, potom v 4-8 týždňoch a po 6-12 mesiacoch. U novorodencov: od 3. mesiaca spolu 3 očkovania: 1. a 2. s odstupom 4 týždňov a 3. v 2. roku života + záškrt, čierny kašeľ, detská obrna, Haemophilus influenzae Tour B lnfanrix ®-IPV+Hib. Revakcinácia: každých 10 rokov života po hlavnej imunizácii 1 x 0,5 ml vakcíny proti tetanustoxoidu alebo záškrtu a tetanu. Pred preočkovaním je možné stanoviť protilátky proti tetanu - v prípade potreby preočkovanie. Všetky očkovania musia byť uvedené v medzinárodnom očkovacom pase.
V prípade akéhokoľvek úrazu si vždy overte dostupnosť očkovania (očkovací pas).
V prípade pochybností vždy vykonajte aktívnu a pasívnu profylaxiu. Každú ranu veľmi dôkladne vyčistite (znižuje počet baktérií).
Na rany u osôb bez imunizácie proti tetanu aktívna a pasívna profylaxia (súčasné podanie Tetanustoxoidu a tetanového imunoglobulínu) 0,5 ml Tetanolu a 250 IE Tetagam intramuskulárne do kontralaterálnych povrchov tela (ak nie je možné dostatočné chirurgické ošetrenie rany, zanedbať rany a rozsiahle popáleniny 500 IE Tetagam na začiatku a pri rozsiahlych popáleninách po 36 hodinách 250 IE Tetagam), potom v intervaloch 4-8 týždňov a 6-12 mesiacov opakované aplikácie Tetanolu (na hlavnú imunizáciu), ak sa dodatočne podalo 500 IE Tetagam po 3 mesiacoch aplikácie Tetanolu.
Na rany u osôb s neúplnou imunizáciou proti tetanu: ak uplynuli menej ako 2 týždne po 1. očkovaní - 250 IE Tetagam. Ak je viac ako 2 týždne - aktívna a pasívna imunizácia; ak po 2. očkovaní menej ako 2 týždne - 250 IE Tetagam, ak viac ako 2 týždne - nie je potrebné urgentné očkovanie, normálna imunizácia v intervaloch 6-12 mesiacov po 2. očkovaní 0,5 ml Tetanolu (normálna primárna imunizácia) .
Ak je viac ako rok po poslednom očkovaní - aktívna a pasívna profylaxia (ak bola rana pred viac ako 24 hodinami), v ostatných prípadoch len Tetanol (normálna základná imunizácia). V prípade zranenia u osôb s plnou imunizáciou: posledné očkovanie pred menej ako 5 rokmi: očkovanie nie je potrebné.
Ak bolo posledné očkovanie proti tetanu pred viac ako 5 rokmi a hlboké, kontaminované rany: 0,5 ml Tetanolu (= preočkovanie), na málo kontaminované rany, až po 10 rokoch. V prípade poranenia u osôb so známou poruchou imunity alebo imunosupresívnou liečbou vždy Tetanol+Tetagam.
Článok pripravil a upravil: chirurgTetanus (lat. Tetanus)- zooantroponotické bakteriálne akútne infekčné ochorenie s kontaktným mechanizmom prenosu patogénov, charakterizované poškodením nervovej sústavy a prejavujúce sa tonickým napätím kostrového svalstva a generalizovanými kŕčmi.
Stručné historické informácie
Ochorenie je známe už od staroveku, jeho výskyt sa dlho spájal so zraneniami a ranami. Názov choroby a prvý opis jej klinických prejavov uviedol Hippokrates. Tetanus bacil bol prvýkrát objavený N.D. Monastyrsky (1883) v mŕtvolách mŕtvych ľudí a A. Nikolayer (1884) v abscesoch pri pokusnom tetanu u zvierat. Čistú kultúru patogénu izoloval japonský bakteriológ Sh Kitazato (1887). Neskôr získal tetanový toxín (1890) a spolu s E. Beringom navrhol antitoxické sérum na liečbu tetanu. Francúzsky imunológ G. Ramon vyvinul metódu výroby tetanového toxoidu (1923-1926), ktorý sa dodnes používa na prevenciu ochorenia.
Výskyt choroby tetanus
Patogén- obligátna anaeróbna grampozitívna spórotvorná pohyblivá tyčinka Clostridium tetani z čeľade Bacillaceae. Spóry sa nachádzajú na konci, čo dáva baktériám vzhľad „paličiek“ alebo „tenisových rakiet“. C. tetani produkuje silný exotoxín (tetanospazmín), cytotoxín (tetanolyzín) a takzvanú frakciu s nízkou molekulovou hmotnosťou. V pôde, výkaloch a na rôznych predmetoch môžu spóry pretrvávať roky. Udržujte teplotu 90 ° C počas 2 hodín V anaeróbnych podmienkach, pri teplote 37 ° C, dostatočnej vlhkosti a v prítomnosti aeróbnych baktérií (napríklad stafylokokov), spóry klíčia do vegetatívnych foriem. Vegetatívne formy tetanového bacilu odumierajú v priebehu niekoľkých minút pri varení, po 30 minútach - pri 80 ° C. Antiseptiká a dezinfekčné prostriedky zabíjajú patogén tetanu do 3-6 hodín V krajinách s teplým podnebím môžu spóry rásť priamo v pôde. U C. tetani sa zisťujú dva typy antigénov: somatické (O-antigén) a bičíkové (H-antigén). Na základe štruktúr bičíkových antigénov sa rozlišuje 10 sérovarov. Všetky sérovary produkujú tetanospazmín a tetanolyzín, ktoré majú identické antigénne vlastnosti.
- tetanospazmín- jeden z najsilnejších biologických jedov. Je to polypeptid s „vzdialeným“ mechanizmom účinku, pretože baktérie len zriedka opúšťajú primárne miesto infekcie. Toxín je fixovaný na povrchu procesov nervových buniek, preniká do nich (v dôsledku ligandom sprostredkovanej endocytózy) a dostáva sa do centrálneho nervového systému retrográdnym axonálnym transportom. Mechanizmus účinku je spojený so supresiou uvoľňovania inhibičných neurotransmiterov (najmä glycínu a kyseliny γ-aminomaslovej) v synapsiách (toxín sa viaže na synaptické proteíny synaptobrevín a celubrevín). Spočiatku toxín pôsobí na periférne nervy a spôsobuje lokálne tetanické svalové kontrakcie. V kultúrach sa toxín objavuje na 2. deň, pričom vrchol tvorby dosahuje na 5. – 7. deň.
- Tetanolyzín vykazuje hemolytické, kardiotoxické a letálne účinky, spôsobuje rozvoj lokálnych nekrotických lézií. Tento toxín hrá v patogenéze ochorenia menej dôležitú úlohu. Maximálna akumulácia toxínu v kultúre sa pozoruje po 20-30 hodinách. Procesy jeho tvorby nie sú spojené so syntézou tetanospazmínu. Frakcia s nízkou molekulovou hmotnosťou zvyšuje sekréciu mediátorov na neuromuskulárnych synapsiách.
Epidemiológia
Zásobník a zdroj infekcie- bylinožravce, hlodavce, vtáky a ľudia, v ktorých črevách patogén žije; ten sa spolu s výkalmi uvoľňuje do vonkajšieho prostredia. Tetanus bacillus je tiež rozšírený v pôde a iných objektoch životného prostredia, kde sa môže množiť a pretrvávať po dlhú dobu. Patogén má teda dva prepojené a vzájomne sa obohacujúce biotopy, a teda dva zdroje patogénu – črevá teplokrvných živočíchov a pôdu. Význam konkrétneho zdroja je zrejme do značnej miery určený klimatickými a geografickými podmienkami oblasti. Najpriaznivejšie pre vegetáciu a zachovanie mikroorganizmu sú černozemné a červené pôdy bohaté na humus, ako aj pôdy dobre hnojené organickou hmotou. Z pôdy s prachom sa baktérie môžu dostať do ktorejkoľvek miestnosti (vrátane šatní a operačných sál), na rôzne predmety a materiály používané v chirurgickej praxi (rôzne prášky, sadra, mastenec, liečivá hlina a bahno, vata atď.).
Frekvencia prenosu spór tetanu bacillus ľuďmi sa pohybuje od 5-7 do 40% a zvýšený stupeň prenosu je zaznamenaný u osôb, ktoré profesionálne alebo doma prichádzajú do kontaktu s pôdou alebo zvieratami (poľnohospodárski pracovníci, čeľadníci, dojičky, kanalizácia pracovníci, pracovníci v skleníkoch atď.). C. tetani sa nachádza v črevnom obsahu kráv, ošípaných, oviec, tiav, kôz, králikov, morčiat, potkanov, myší, kačíc, sliepok a iných zvierat s frekvenciou 9-64 %. Kontaminácia ovčieho trusu dosahuje 25-40%, čo má mimoriadny epidemiologický význam vzhľadom na použitie tenkého čreva oviec na výrobu chirurgického katgutu.
Prenosový mechanizmus- kontakt; Pôvodca preniká cez poškodenú kožu a sliznice (rany, popáleniny, omrzliny). Infekcia pupočných rán, ak sa počas pôrodu nepozoruje asepsa, môže spôsobiť novorodenecký tetanus. Vstupným bodom pre patogén môžu byť otvorené rany rôzneho charakteru a lokalizácie (prepichnutia, triesky, rezné rany, odreniny, pomliaždenia, otvorené zlomeniny, popáleniny, omrzliny, uhryznutie, nekróza, zápalové procesy); v týchto prípadoch vzniká posttraumatický tetanus. Chirurgické rany, najmä na hrubom čreve a ischemických končatinách, sa môžu stať vstupnou bránou pre infekciu s následným rozvojom pooperačného tetanu. Interrupčné intervencie mimo zdravotníckych zariadení môžu spôsobiť tetanus po potrate. Neexistuje žiadna možnosť prenosu patogénu z chorého na zdravého človeka.
Prirodzená citlivosť ľudí vysoká. Tí, ktorí sa zotavili z tetanu, si nevyvinú imunitu voči chorobe, pretože veľmi malá dávka toxínu, ktorý môže spôsobiť ochorenie, nestačí na zabezpečenie imunologickej odpovede.
Hlavné epidemiologické znaky. Výskyt je sporadický vo forme nesúvisiacich prípadov. Zónové rozšírenie infekcie je determinované klimatickými, geografickými a socioekonomickými faktormi. Sezónnosť ochorenia je jar a leto. Medzi prípadmi prevládajú obyvatelia vidieckych oblastí, deti a starší ľudia; Práve v týchto skupinách je zaznamenaná väčšina úmrtí. Vzhľadom na rozšírenú implementáciu aktívnej imunizácie nie je tetanus u novorodencov v súčasnosti registrovaný. Prítomnosť stáleho zásobníka infekcie v pôde určuje možnosť infekcie v dôsledku drobných zranení v domácnosti. Stále sa vyskytujú prípady nozokomiálnej tetanovej infekcie pri operáciách končatín, gynekologických operáciách a chirurgických zákrokoch na gastrointestinálnom trakte.
Priebeh ochorenia Tetanus
Patogén vo forme spór sa do ľudského tela dostáva cez poškodenú kožu a sliznice. V anaeróbnych podmienkach (hlboké bodné rany, rany s hlbokými vreckami alebo nekrotizácia rozdrveného tkaniva) dochádza k rozvoju a reprodukcii vegetatívnych foriem v ranách sprevádzaných uvoľňovaním exotoxínu. Pozdĺž motorických vlákien periférnych nervov a s krvným obehom preniká tetanospazmín do miechy, predĺženej miechy a retikulárnej formácie trupu, kde je fixovaný najmä v interneurónoch polysynaptických reflexných oblúkov. Naviazaný toxín nie je možné neutralizovať. Paralýza interneurónov sa vyvíja s potlačením všetkých typov ich synaptického inhibičného účinku na motorické neuróny. V dôsledku toho sa zvyšuje nekoordinovaný tok motorických impulzov z motorických neurónov do svalov cez neuromuskulárne synapsie. Priepustnosť týchto látok sa zvyšuje v dôsledku zvýšenej sekrécie acetylcholínu pod vplyvom frakcie s nízkou molekulovou hmotnosťou. Nepretržitý tok eferentných impulzov udržiava konštantné tonické napätie v kostrových svaloch.
Súčasne sa zvyšujú aferentné impulzy v reakcii na vplyv hmatových, sluchových, zrakových, čuchových, chuťových, teplotných a barometrických podnetov. V tomto prípade sa periodicky vyskytujú tetanické kŕče.
Svalové napätie vedie k rozvoju metabolickej acidózy. Na tomto pozadí sa zintenzívňujú tonické aj tetanické kŕče, zhoršuje sa srdcová činnosť a vytvárajú sa predpoklady pre sekundárne bakteriálne komplikácie. Kardiovaskulárne poruchy (tachykardia, arteriálna hypertenzia, arytmia, ventrikulárna fibrilácia) sa zhoršujú v dôsledku hyperaktivity sympatického nervového systému, ktorá sa vyvíja počas tetanu. Zvyšuje sa excitabilita kôry a retikulárnych štruktúr mozgu. Možné poškodenie dýchacích a vazomotorických centier a jadier blúdivého nervu (bulbárny tetanus), ktoré často vedie k smrti pacientov. Iné príčiny smrti môžu byť spojené s asfyxiou v dôsledku záchvatov a rozvoja komplikácií (pneumónia, sepsa).
Postinfekčná imunita sa pri tetanuse nevyvíja. Špecifické patologické zmeny sú mizivé (venózna stagnácia, menšie krvácania, v ojedinelých prípadoch svalové ruptúry a svalové hematómy).
Príznaky tetanovej choroby
Vzhľadom na vstupné brány infekcie sa rozlišujú:
traumatický tetanus;
Tetanus, ktorý sa vyvinul v dôsledku zápalových a deštruktívnych procesov;
Kryptogénny tetanus (s neznámym vstupným portálom).
Podľa prevalencie procesu je choroba rozdelená na všeobecný (generalizovaný) a lokálny tetanus. To posledné sa zriedka pozoruje.
Inkubačná doba sa pohybuje od niekoľkých dní do 1 mesiaca, v priemere nepresahuje 1-2 týždne. Choroba začína akútne, len niekedy sú zaznamenané prodromálne javy vo forme napätia a svalových zášklbov v mieste poranenia, malátnosť, bolesti hlavy, potenie a podráždenosť.
IN počiatočné obdobie tetanu V niektorých prípadoch sa môže objaviť jej najskorší príznak - tupá dotieravá bolesť v oblasti vstupnej brány infekcie, a to aj v už úplne zahojených ranách. Hlavnými špecifickými príznakmi, ktoré sa vyskytujú v tomto období, sú trizmus, sardonický úsmev, dysfágia a stuhnutosť šije. Tieto príznaky sa objavujú skoro a takmer súčasne.
- Lockjaw- napätie a kŕčovité sťahovanie žuvacích svalov, ktoré vedie k ťažkostiam pri otváraní úst.
- Tonické kŕče svalov tváre sa prejavujú „sardonickým úsmevom“ (risus sardonicus), ktorý dodáva pacientovej tvári zvláštny výraz: zvráskavené čelo, zúžené palpebrálne štrbiny, natiahnuté pery, ovisnuté kútiky úst.
- Dysfágia (ťažkosti a bolestivé prehĺtanie) spôsobené kŕčovým spazmom hltanových svalov. Kombinácia trizmu, „sardonického úsmevu“ a dysfágie je charakteristická len pre tetanus.
- Stuhnutý krk, spôsobený tonickými kŕčmi kostrového svalstva, pri tetanu nie je meningeálnym príznakom a nie je kombinovaný s inými meningeálnymi príznakmi (Kernig, Brudzinského príznaky atď.).
IN výška choroby bolestivé tonické kŕče sa šíria do svalov trupu a končatín (bez zapojenia rúk a nôh). Tonické svalové napätie je konštantné, spravidla sa nevyskytuje ani v spánku. Obrysy veľkých kostrových svalov sú zreteľne načrtnuté, najmä u mužov. Od 3. – 4. dňa choroby svaly brušnej steny stvrdnú ako doska, nohy sú často vystreté, pohyby v nich sú obmedzené. Súčasne sa do procesu zapájajú medzirebrové svaly a bránica, dýchanie sa stáva povrchným a rýchlym. Tonické napätie perineálnych svalov vedie k ťažkostiam pri vyprázdňovaní a močení. V dôsledku silného napätia a bolestivosti chrbtových svalov pri ťažkom tetanu vzniká opistotonus: keď je pacient uložený na chrbte, jeho hlava je odhodená dozadu, bedrová časť tela je zdvihnutá nad posteľ tak, že môžete strčiť ruku medzi chrbát a posteľ.
Na pozadí neustáleho tonického napätia kostrových svalov sa periodicky vyskytujú tetanické kŕče s rôznou frekvenciou. Ich trvanie sa spočiatku pohybuje od niekoľkých sekúnd do minúty. Najčastejšie ich vyvolávajú sluchové, zrakové a hmatové podnety. V miernych prípadoch ochorenia sa pozorujú 1-2 záchvaty kŕčov denne, v ťažkých prípadoch tetanu sa môžu opakovať až desiatky krát v priebehu hodiny, čím sa stávajú dlhšie a rozšírenejšie. Záchvaty záchvatov sa vyskytujú náhle. V tomto prípade nadobudne tvár pacienta bolestivý výraz a stane sa cyanotickým, obrysy svalov sú jasnejšie načrtnuté a opistotonus sa zvyšuje. Pacienti stonajú a kričia od bolesti, snažiac sa rukami chytiť čelo postele, aby si uľahčili dýchanie. Telesná teplota stúpa, pokožka (najmä tvár) je pokrytá veľkými kvapkami potu, zaznamenáva sa hypersalivácia, tachykardia, dýchavičnosť, zvuky srdca sú hlasné, krvný tlak má tendenciu stúpať. Konvulzívny syndróm sa vyvíja a zosilňuje, kým pacient udržiava jasné zmätené vedomie a delírium sa objavuje len krátko pred smrťou.
Obdobie od konca prvého týždňa do 10-14 dňa choroby je pre život pacienta najnebezpečnejšie. Metabolická acidóza a prudké zvýšenie metabolizmu spôsobujú hyperpyrexiu a zvýšené potenie. Je ťažké produkovať spútum, pretože kašeľ vyvoláva tetanické kŕče. Zhoršenie pľúcnej ventilácie často prispieva k rozvoju sekundárnej bakteriálnej pneumónie. Srdce je rozšírené v dôsledku oboch komôr, zvuky sú hlasné. Pečeň a slezina nie sú zväčšené. Hlboká intoxikácia mozgového kmeňa spôsobuje depresiu a arytmiu dýchania, oslabenie srdcovej činnosti; možná srdcová paralýza. V dôsledku častých a dlhotrvajúcich tonických kŕčov vzniká bolestivá nespavosť a podráždenosť a zvyšuje sa hrozba asfyxie.
V prípadoch priaznivého výsledku je obdobie rekonvalescencie dlhé; Postupne slabnúce klinické prejavy ochorenia pretrvávajú 2-4 týždne, rekonvalescencia sa oneskoruje až na 1,5-2 mesiace.
Závažnosť tetanu je určená kombináciou viacerých ukazovateľov.
o mierny prúd Inkubačná doba ochorenia často presahuje 20 dní. Trizmus, „sardonický úsmev“ a opistotonus sú mierne, hypertonicita ostatných svalových skupín je slabá. Tonické kŕče chýbajú alebo sú nevýznamné, telesná teplota je normálna alebo subfebrilná. Symptómy ochorenia sa vyvinú v priebehu 5-6 dní.
V prípadoch mierny kurz inkubačná doba je 15-20 dní. Hlavné klinické príznaky ochorenia sa zvyšujú v priebehu 3-4 dní. Kŕče sa vyskytujú niekoľkokrát denne, tachykardia a potenie sú mierne, telesná teplota je nízka alebo (menej často) vysoká.
- Ťažká forma Tetanus je charakterizovaný skrátenou inkubačnou dobou na 7-14 dní, rýchlym (po 1-2 dňoch) nárastom symptómov, typickým klinickým obrazom s častými a intenzívnymi tetanickými kŕčmi (niekoľkokrát do hodiny), vyjadrenými potením a tachykardiou , vysoká horúčka.
- Veľmi ťažký priebeh sa vyznačujú skrátenou (menej ako týždeň) inkubačnou dobou a fulminantným vývojom ochorenia. Tonické kŕče sa vyskytujú niekoľkokrát v priebehu 3-5 minút. Sú sprevádzané hyperpyrexiou, ťažkou tachykardiou a tachypnoe, cyanózou a hrozivou asfyxiou.
Jednou z najzávažnejších foriem generalizovaného zostupného tetanu je Brunnerov cefalický („bulbárny“) tetanus. Vyskytuje sa pri primárnom poškodení svalov tváre, krku a hltana, pri kŕčoch prehĺtacích a medzirebrových svalov, svalov hlasiviek a bránice. Zvyčajne sú postihnuté dýchacie, vazomotorické centrá a jadrá blúdivého nervu. Gynekologický tetanus a novorodenecký tetanus, ktorý je jednou z významných príčin detskej úmrtnosti v rozvojových krajinách, sa odlišuje aj závažnosťou priebehu a nepriaznivou prognózou. Súvisí to s nevyhovujúcimi podmienkami poskytovania pôrodníckej starostlivosti a nedostatkom imunizačných programov pre ženy.
V zriedkavých prípadoch pozorovaný vzostupný tetanus sa najskôr prejaví bolesťou, napätím a fibrilárnymi zášklbami v jednej skupine svalov neskôr, ako sú postihnuté nové nadložné časti miechy, ochorenie nadobúda typické znaky generalizovaného procesu;
Miestny tetanus je zriedkavý. Jedným z jeho typických prejavov, vznikajúcich po ranách na tvári a hlave, je tvárový paralytický tetanus Rose. Objavuje sa trizmus, stuhnutosť šije a „sardonický úsmev“ sprevádzané parézou hlavových nervov. Lézia je zvyčajne obojstranná, výraznejšia na strane rany.
Pri určovaní prognózy tetanu sa veľká pozornosť venuje obdobiu medzi objavením sa prvých príznakov ochorenia (lockjaw atď.) a nástupom záchvatov. Ak je toto obdobie kratšie ako 48 hodín, prognóza ochorenia je mimoriadne nepriaznivá.
Komplikácie
Jednou z nebezpečných komplikácií tetanu je asfyxia. Zároveň existuje názor, že asfyxia a zástava srdca nie sú komplikácie, ale prejavy komplexu symptómov ťažkého priebehu ochorenia. Medzi komplikácie patrí aj zápal pľúc, ruptúry svalov, zlomeniny kostí a kompresívne deformity chrbtice. Hypoxia, ktorá sa zvyšuje počas kŕčov, môže prispieť k rozvoju koronárneho vaskulárneho spazmu a infarktu myokardu a zástave srdca. Počas obdobia zotavenia sú možné svalové kontraktúry a paralýza III, VI a VII párov hlavových nervov. Novorodenecký tetanus môže skomplikovať sepsu.
Prognóza ochorenia je vždy vážna.
Diagnóza tetanovej choroby
Tetanus treba odlíšiť od hystérie, epilepsie, otravy strychnínom, tetánie, encefalitídy a iných ochorení s kŕčovým syndrómom.
Diagnóza tetanu sa robí na základe klinických nálezov. Špecifickými príznakmi tetanu, ktoré sa vyskytujú už v jeho počiatočnom období, sú tupá dotieravá bolesť v oblasti rany (aj už zahojenej), trizmus, „sardonický úsmev“, dysfágia a stuhnutosť šije. Kombinácia týchto príznakov je charakteristická len pre tetanus. Počas výšky ochorenia sa vyskytujú bolestivé tonické kŕče svalov trupu a končatín (nezahŕňajúce ruky a nohy) a na ich pozadí - periodické, náhle sa vyskytujúce tonické kŕče, ktorých frekvencia a trvanie do značnej miery určuje závažnosť choroby.
Laboratórna diagnostika
Keď sa krv zahustí v dôsledku silného a neustáleho nadmerného potenia, ako aj sekundárnych bakteriálnych komplikácií, je možná neutrofília. Ak sa vyvinie typický klinický obraz, izolácia patogénu a jeho identifikácia nemusí byť potrebná. Materiál z pacienta alebo mŕtvoly, obväzový a šijací chirurgický materiál, ako aj pôda, prach a vzduch sú predmetom výskumu. Baktérie sa zvyčajne nachádzajú v mieste vstupu do tela pacienta. Preto je najracionálnejšie študovať rôzny materiál odobratý z miesta rany. V prípadoch, keď je vstupná brána neznáma, pacient by mal byť starostlivo vyšetrený, aby sa identifikovali odreniny, škrabance, katarálne a zápalové procesy. Osobitná pozornosť by sa mala venovať starým jazvám po ranách, pretože v nich môže patogén dlho pretrvávať. V niektorých prípadoch sa vyšetrujú hlieny z nosa, priedušiek, hltana, plak z mandlí, ale aj výtok z pošvy a maternice (pre popôrodný alebo poabortívny tetanus). Pri bakteriologickom vyšetrení tiel sa berie do úvahy aj možnosť generalizácie infekcie. Na analýzu sa odoberie krv (10 ml) a kúsky pečene a sleziny (20-30 g). Na izoláciu patogénu sa používajú metódy bežné na získanie čistých kultúr anaeróbnych baktérií.
Pri skúmaní materiálu odobraného od pacienta alebo mŕtvoly sa súbežne s bakteriologickým rozborom zisťuje tetanový exotoxín v biologickej vzorke na myšiach. Na tento účel sa materiál rozdrví, pridá sa dvojnásobný objem fyziologického roztoku, inkubuje sa hodinu pri teplote miestnosti a prefiltruje sa. Časť filtrátu sa zmieša s antitetanickým sérom rýchlosťou 0,5 ml (200 AE/ml) séra na 1 ml extraktu a inkubuje sa 40 minút. Potom sa jednej skupine zvierat injekčne podá extrakt bez predchádzajúcej inkubácie so sérom a druhej skupine sa injekčne podá inkubovaná zmes. V prítomnosti C. tetani sa u zvierat prvej skupiny rozvinú symptómy tetanu.
Liečba tetanovej choroby
Liečba tetanu realizované na oddelení intenzívnej starostlivosti a resuscitácie za účasti anesteziológa. Je potrebné zabezpečiť ochranný režim, ktorý vylučuje sluchové, zrakové a hmatové podnety. Pacienti sú kŕmení sondou alebo parenterálne (pre gastrointestinálnu parézu). Vykonávajú prevenciu preležanín: časté prevracanie pacienta na lôžku, vyhladzovanie pokrčenej postele a spodnej bielizne, ich čistenie a periodická výmena. Do infikovanej rany, aj zahojenej, sa vstrekne antitetanové sérum (v dávke 1000-3000 IU), následne sa vykoná dôkladná kontrola a chirurgické ošetrenie rany širokými pruhovanými rezmi (na vytvorenie aeróbnych podmienok), odstránením cudzích telies, kontaminovaného a nekrotického tkaniva. Aby sa zabránilo záchvatom, všetky tieto manipulácie sa najlepšie vykonávajú v anestézii. V budúcnosti je vhodné na liečbu rán použiť proteolytické enzýmy (trypsín, chymotrypsín a pod.).
Na neutralizáciu tetanového exotoxínu v krvnom obehu sa 50 000 IU antitetanového séra alebo 1 500 - 10 000 IU (priemerná dávka 3 000 IU) špecifického imunoglobulínu raz intramuskulárne injikuje s predbežným testovaním individuálnej citlivosti na ne. Tieto lieky by sa mali podávať čo najskôr, pretože tetanový toxín voľne cirkuluje v krvi najviac 2-3 dni a príslušný toxín nie je inaktivovaný, čo znižuje terapeutický účinok. Po podaní heterogénneho antitetanického séra je potrebné pacienta sledovať 1 hodinu z dôvodu rizika rozvoja anafylaktického šoku.
Boj proti konvulzívnemu syndrómu sa uskutočňuje pomocou sedatív a narkotík, neuroplegií a svalových relaxancií. Nedávno sa široko používa diazepam 5-10 mg perorálne každé 2-4 hodiny; v závažných prípadoch sa podáva intravenózne v dávke 10-20 mg každé 3 hodiny Pre deti sa liek predpisuje intravenózne alebo intramuskulárne v dávke 0,1-0,3 mg/kg každých 6 hodín (maximálne do 10-15 mg/kg/deň). . Môžete použiť injekcie zmesi 2,5% roztoku aminazínu, 1% roztoku promedolu a 1% roztoku difenhydramínu (2 ml každého lieku) s prídavkom 0,5 ml 0,05% roztoku hydrobromidu skopolamínu. Predpísané sú aj seduxén, barbituráty, hydroxybutyrát sodný a v závažných prípadoch droperidol, fentanyl, svalové relaxanciá podobné kurare (pankurónium, d-tubokurarín). Pre labilitu sympatického nervového systému sa niekedy používajú α- a β-blokátory. Pri poruchách dýchania sa vykonáva intubácia alebo tracheotómia, svalová relaxácia sa kombinuje s mechanickou ventiláciou, prečistenie dýchacích ciest pomocou odsávačky; Pacientom sa podáva zvlhčený kyslík. Existujú správy o účinnosti hyperbarickej oxygenoterapie.
Laxatíva sa predpisujú v malých dávkach, do močového mechúra sa vloží hadička na výstup plynu a katéter (ak je to potrebné). Aby sa zabránilo zápalu pľúc, je potrebné časté otáčanie pacienta, nútené dýchanie a kašeľ.
Na prevenciu a liečbu bakteriálnych komplikácií sa používajú antibiotiká - benzylpenicilín 2 milióny jednotiek intravenózne v intervale 6 hodín (deti do 200 000 jednotiek/kg/deň), tetracyklín 500 mg 4-krát denne (deti do 30-40 mg/kg /deň). Použitie antibiotík nevylučuje možnosť vzniku pneumónie a iných sekundárnych infekcií.
Boj proti hypertermii, acidóze a dehydratácii sa uskutočňuje intravenóznymi infúziami 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného, polyiónových roztokov, hemodezu, reopolyglucínu, albumínu, plazmy.
Prevencia tetanového ochorenia
Epidemiologický dohľad
Na identifikáciu zákonitostí šírenia tetanu a racionálne plánovanie preventívnych opatrení je potrebná hĺbková epidemiologická analýza výskytu a použitých preventívnych opatrení. Na posúdenie kvality zdravotnej starostlivosti pri úrazoch je potrebné analyzovať jej načasovanie, objem a charakter. Pri analýze účinnosti núdzovej prevencie by ste mali venovať pozornosť nielen jej objemu, ale aj načasovaniu jej realizácie (čas, ktorý uplynul po úraze a vyhľadaní lekárskej pomoci). V súvislosti s prípadmi chorôb u predtým očkovaných ľudí je obzvlášť dôležitá analýza stavu imunity chorých. Podrobnej analýze je podrobovaná imunizácia obyvateľstva proti tetanu a realizácia očkovacieho plánu pre jednotlivé vekové, sociálno-profesionálne skupiny vrátane vidieckeho obyvateľstva. Imunologická kontrola je neoddeliteľnou súčasťou epidemiologického dohľadu nad tetanom. Umožňuje posúdiť bezpečnosť rôznych populácií, spoľahlivo posúdiť úroveň zaočkovanosti a kvalitu imunizácie, ako aj dĺžku trvania imunity, identifikovať najviac postihnuté skupiny obyvateľstva a charakterizovať oblasti s rôznym stupňom rizika nákazy.
Preventívne opatrenia
Nešpecifická prevencia tetanu je zameraná na prevenciu úrazov doma a v práci, elimináciu infekcie operačných sál, ako aj rán (pupočných a iných), včasnú a dôslednú chirurgickú liečbu. Špecifická prevencia tetanu sa vykonáva plánovane a núdzovo. V súlade s očkovacím kalendárom sa deti od 3 mesiacov života očkujú 3x 0,5 ml DTP vakcíny s prvým preočkovaním po 12-18 mesiacoch a následnými preočkovaniami každých 10 rokov pridruženými liekmi (ADS alebo ADS-M) alebo jednorazovo drogy (AS) . Po ukončení imunizácie si ľudský organizmus na dlhé obdobie (asi 10 rokov) zachováva schopnosť rýchlej (do 2-3 dní) produkovať antitoxíny ako odpoveď na opakované podávanie liekov obsahujúcich AS toxoid.
Núdzová prevencia tetanu sa vykonáva podľa schémy pre akékoľvek zranenia a rany s porušením celistvosti kože a slizníc, popáleniny a omrzliny stupňa II-IV, uhryznutie zvieratami, prenikajúce poranenia čriev, mimonemocničné potraty, pôrody mimo zdravotníckych zariadení, gangréna alebo nekróza tkaniva akéhokoľvek typu, dlhodobé súčasné abscesy, karbunky. Núdzová prevencia tetanu zahŕňa primárnu liečbu rán a súčasnú špecifickú imunoprofylaxiu. V závislosti od predchádzajúceho očkovacieho stavu pacientov sa rozlišuje pasívna imunizácia, aktívno-pasívna profylaxia, ktorá pozostáva zo súčasného podania tetanového séra a toxoidu a núdzová revakcinácia AS na stimuláciu imunity u predtým očkovaných jedincov. Núdzová imunoprofylaxia tetanu by sa mala vykonať čo najskôr a do 20. dňa od momentu poranenia, berúc do úvahy dĺžku inkubačnej doby tetanu.
Činnosti pri vypuknutí epidémie
Pacient je hospitalizovaný na špecializovaných oddeleniach (intenzívnej starostlivosti) na ošetrenie. Dispenzárne pozorovanie pacienta sa vykonáva 2 roky. Oddelenie kontaktných osôb sa nevykonáva, pretože pacient nie je nebezpečný pre ostatných. V ohnisku sa dezinfekcia nevykonáva.
Tetanus je akútne bakteriálne ochorenie, ktoré spôsobuje vážne poškodenie nervového systému s rozvojom tonického napätia kostrového svalstva a generalizovaných kŕčov. Pôvodcom ochorenia je tetanový bacil, ktorý môže vo vonkajšom prostredí existovať vo forme spór roky. Tieto spóry sú veľmi odolné voči antiseptikám a dezinfekčným prostriedkom, navyše sú schopné prežiť pri teplote 90 C 2 hodiny. Pri priaznivých podmienkach (anaeróbne prostredie, vlhkosť, teplota 37 C) vyklíčia spóry do vegetatívnych foriem, ktoré produkujú silné tetanové toxíny. Iba botulotoxín sa považuje za jedovatejší.
Zdrojom nákazy sú bylinožravce, vtáky a samotní ľudia, s ktorých exkrementmi sa tetanový bacil dostáva do vonkajšieho prostredia. Mechanizmus prenosu patogénu je kontaktný, tetanový bacil preniká do ľudského tela poškodenou kožou alebo sliznicami (popáleniny, omrzliny, rany, uhryznutia a pod.). Existujú prípady infekcie novorodencov, keď sa pri nedodržaní pravidiel asepsy dostane tetanový bacil do pupočnej rany. Prípady prenosu infekcie z chorého na zdravého človeka neboli zaznamenané.
Osoba má mimoriadne vysokú náchylnosť na pôvodcu tetanu. Tí, ktorí sa z choroby dostali, si nevytvoria imunitu. Dávka toxínu, ktorá vyvoláva vývoj ochorenia, je nedostatočná na vytvorenie imunity. Do vysokorizikovej skupiny patria tínedžeri, najmä chlapci, kvôli vysokému výskytu úrazov, pracovníci v poľnohospodárstve a iných odvetviach, kde práca zahŕňa kontakt so zvieratami, pôdou a odpadovými vodami.
Príznaky tetanu
Pôvodcom tetanu je baktéria Clostridium tetani, alebo ľudovo tetanový bacil.Inkubačná doba ochorenia môže trvať niekoľko dní až jeden mesiac, v priemere od 7 do 14 dní. Čím je inkubačná doba kratšia, tým je ochorenie závažnejšie a tým vyššia je pravdepodobnosť úmrtia.
Nástup ochorenia je vždy akútny, len v ojedinelých prípadoch je zaznamenané krátke prodromálne obdobie, vyjadrené malátnosťou, bolesťami hlavy, napätím a zášklbami svalov v mieste poranenia. Jedným z prvých príznakov tetanu môže byť tupá, dotieravá bolesť v mieste poranenia, dokonca aj v rane, ktorá sa už zahojila. Prvé špecifické príznaky ochorenia, ktoré naznačujú tetanus, sú:
- trizmus (konvulzívna kontrakcia) žuvacích svalov, čo vedie k ťažkostiam s otváraním úst;
- takzvaný sardonický úsmev, ktorý dodáva tvári zlý, posmešný výraz (zvráskavené čelo, prižmúrené oči, pery natiahnuté do úsmevu);
- dysfágia (zhoršené prehĺtanie), ktorá sa vyvíja v dôsledku kŕčovitých kŕčov hltanových svalov, sa prejavuje vo forme bolestivých ťažkostí s prehĺtaním;
- stuhnutý krk.
Kombinácia prvých troch príznakov je charakteristická len pre tetanus. V tomto prípade stuhnutosť krčných svalov vyplývajúca z tonických kŕčov kostrových svalov nie je meningeálnym znakom, neexistujú žiadne iné meningeálne príznaky. To tiež odlišuje tetanus od iných ochorení sprevádzaných kŕčovým syndrómom.
Vo vrchole choroby tonické kŕče zachytia svaly trupu a končatín, s výnimkou rúk a nôh. Tonické napätie vo svaloch zostáva takmer konštantné, relaxácia nenastáva ani v spánku. Od 3. do 4. dňa choroby sa do patologického procesu zapájajú medzirebrové svaly, v dôsledku čoho sa dýchanie stáva rýchlym a plytkým. Patologický proces postihuje aj svaly perinea, čo vedie k narušeniu močenia a defekácie. V ťažkých prípadoch ochorenia v dôsledku silného napätia chrbtových svalov vzniká opistotonus - kŕčovité držanie tela, pri ktorom je hlava pacienta odhodená dozadu a bedrová časť chrbta je zdvihnutá nad posteľ natoľko, že sa človek môže prilepiť. ruku pod ňu (podporu na zadnej strane hlavy a päty).
V dôsledku neustáleho napätia kostrového svalstva sa u pacientov periodicky vyskytujú tetanické kŕče, najčastejšie vyvolané zrakovými, sluchovými alebo hmatovými podnetmi. Pri miernom priebehu ochorenia sa pozorujú 1–2 záchvaty kŕčov denne, ktoré trvajú od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút. V závažných prípadoch sa útoky môžu opakovať mnohokrát do hodiny, čím sa predĺžia.
Obdobie od 7 do 10-14 dní choroby sa považuje za najnebezpečnejšie pre život pacienta. V tomto čase môže byť v dôsledku ťažkej intoxikácie tela narušené dýchanie a srdcová činnosť, čo môže viesť k smrti.
Obdobie rekonvalescencie je dlhé, príznaky tetanu ustupujú veľmi pomaly a môžu pretrvávať aj 4 týždne. Úplné zotavenie tela nastáva 1,5–2 mesiace po nástupe choroby.
Liečba tetanu
Tetanus možno liečiť len na jednotke intenzívnej starostlivosti v nemocnici. Pacientovi je poskytnutý ochranný režim, je potrebné vylúčiť vystavenie sluchovým, zrakovým a hmatovým podnetom. Pacienti sú pri paréze gastrointestinálneho traktu kŕmení cez vyživovaciu sondu - parenterálne. Požadovaný.
Na neutralizáciu tetanového toxínu v krvi sa jednorazovo intramuskulárne injikuje veľká dávka antitetanového séra alebo špecifického imunoglobulínu (dávku určuje lekár v každom prípade individuálne). Čím skôr sa tieto lieky zavedú, tým lepší bude terapeutický účinok.
Do rany, cez ktorú došlo k infekcii, sa vstrekne antitetanové sérum, následne sa dokorán otvorí a vykoná sa dôkladné chirurgické ošetrenie. Následne sa na hojenie rany zvyčajne používajú prípravky s obsahom proteolytických enzýmov (Chymotrypsín, Trypsín atď.).
Na boj proti konvulzívnemu syndrómu sa používajú sedatíva, narkotiká a svalové relaxancie. Pri problémoch s dýchaním sa vykonáva umelá ventilácia. Ak je to potrebné, do močového mechúra je inštalovaný katéter a do konečníka hadička na výstup plynu.
Prevencia bakteriálnych komplikácií a ich liečba sa uskutočňuje pomocou antibiotík. Na boj proti dehydratácii a intoxikácii sa vykonáva detoxikačná terapia.
Prevencia tetanu
Očkovanie pomôže chrániť sa pred tetanom. Nešpecifická prevencia ochorenia spočíva v prevencii úrazov v bežnom živote a v práci, dodržiavaní pravidiel asepsy a antisepsy na operačných sálach, pôrodných sálach a pri ošetrovaní rán.
Špecifická prevencia tetanu sa vykonáva plánovane alebo núdzovo. Podľa národného očkovacieho kalendára, počnúc 3 mesiacmi, trikrát vakcínou DTP (alebo DPT), prvé preočkovanie sa vykonáva po 1–1,5 roku a následné preočkovanie každých 10 rokov.
Núdzová prevencia sa vykonáva pri akýchkoľvek poraneniach, pri ktorých dôjde k porušeniu celistvosti kože a slizníc, omrzlinám a popáleninám II.–IV. stupňa, uhryznutí zvieraťom, preniknutým ranám čriev, mimonemocničným potratom a pôrodom. , gangréna a pod.. Okrem podávania očkovacích liekov Rana je dôkladne ošetrená. Núdzová prevencia sa vykonáva do 20 dní od okamihu podozrenia na infekciu, ale čím skôr obeť vyhľadá lekársku pomoc, tým vyššia je jej účinnosť.
Všetci pacienti s tetanom sú 2 roky klinicky pozorovaní.
Na ktorého lekára sa mám obrátiť?
Ak máte podozrenie na tetanus alebo ste zranení, najmä ak sa do rany dostala zemina, mali by ste ísť na pohotovosť. Liečba choroby sa vykonáva v nemocnici s infekčnými chorobami za účasti anesteziológa-resuscitátora a chirurga.
Dr. Komarovsky hovorí o očkovaní proti DPT.
