1. Dlhodobý kompartmentový syndróm (LCS) je jedinečné ťažké poškodenie spôsobené dlhotrvajúcim stláčaním mäkkých tkanív a charakterizované zložitosťou patogenézy, obtiažnosťou liečby a vysokou mortalitou. Synonymom SDS je „traumatická toxikóza“ a v zahraničnej literatúre „Crush-syndrome“.
2. Patogenéza. Vedúcimi patogenetickými faktormi SDS sú: traumatická toxémia, ktorá sa vyvíja v dôsledku vstupu produktov rozpadu poškodených buniek do krvného obehu, ktoré spúšťajú intravaskulárnu koaguláciu; strata plazmy v dôsledku silného edému poranených končatín; bolestivé podráždenie vedúce k narušeniu koordinácie procesu excitácie a inhibície v centrálnom nervovom systéme.
3. Klasifikácia dlhodobého kompartment syndrómu(E.A. Nechaev a kol., 1993).
Podľa typu kompresie:
1. Kompresia: a) rôzne predmety, zemina a pod.
b) polohové
2. Rozdrviť:
Podľa lokalizácie
Kompresia:
1) hlavy;
3) brucho;
5) končatiny (segmenty končatín).
Kombináciou
KBÚ s poškodením:
1) vnútorné orgány;
2) kosti a kĺby;
3) veľké cievy a nervy;
Podľa závažnosti:
1. Mierny syndróm.
2. Stredná závažnosť.
3. Ťažký stupeň.
Podľa období klinického priebehu
1. Obdobie kompresie
2. Obdobie po stlačení
a) skoro (1-3 dni)
b) stredne pokročilý (4-18 dní)
c) neskoro (viac ako 18 dní)
Kombinované lézie
1. KBÚ + horieť
2. KBÚ + omrzliny
3. KBÚ + radiačné poranenia
4. KBÚ + otrava a iné možné kombinácie
Podľa rozvinutých komplikácií
DDS, komplikované:
1). Choroby orgánov a telesných systémov (infarkt myokardu, zápal pľúc, pľúcny edém, tuková embólia, zápal pobrušnice, neuritída, duševné poruchy atď.);
2). Akútna ischémia poškodenej končatiny;
3). Hnisavé-septické komplikácie.
Táto klasifikácia nám umožňuje formulovať diagnózu s prihliadnutím na rôznorodosť foriem prejavu SDS a tým zabezpečiť kontinuitu v diagnostike a liečbe tohto poranenia.
4. Klinika. Klinické prejavy DFS v závislosti od klinického priebehu ochorenia.
Počas obdobia kompresie Väčšina obetí si zachováva vedomie, ale často sa vyvíja depresia, ktorá sa prejavuje letargiou, apatiou alebo ospalosťou. Agitovanosť je menej častá. Takéto obete kričia, gestikulujú, dožadujú sa pomoci alebo plačú. Sťažnosti sú spôsobené bolesťou a pocitom plnosti v stlačených oblastiach tela, smädom a ťažkosťami s dýchaním. Pri výraznej traume, najmä pri poškodení vnútorných orgánov hrudníka alebo brušnej dutiny, zlomeninách dlhých kostí, poškodení veľkých ciev a nervov, sa vyvíja fenomén traumatického šoku.
Prvý alebo skôr obdobie po stlačení, do 72 hodín po uvoľnení obete z kompresie, je charakterizované ako obdobie lokálnych zmien a endogénnej intoxikácie. V tomto čase medzi klinickými prejavmi ochorenia dominujú prejavy traumatického šoku: silná bolesť, psycho-emocionálny stres, hemodynamická nestabilita, hemokoncentrácia, kreatininémia; v moči - proteinúria a cylindúria. Potom v dôsledku terapeutickej a chirurgickej liečby začne v pacientovom stave krátke obdobie svetla, po ktorom sa stav pacienta zhorší a rozvinie sa druhé obdobie SDS.
II alebo medziprodukt obdobie trvá od 4 do 18 dní. Nazýva sa aj obdobím akútneho zlyhania obličiek. V tomto období sa zväčšujú opuchy končatín zbavených kompresie, na poškodenej koži sa tvoria pľuzgiere a krvné výrony. Hemokoncentrácia ustupuje hemodilúcii, zvyšuje sa anémia a prudko klesá diuréza až po anúriu. Hyperkaliémia a hyperkreatininémia dosahujú najvyššie čísla. Úmrtnosť v tomto období môže napriek intenzívnej terapii dosiahnuť 35 %.
III oneskorené alebo zotavenie obdobie začína od 3. týždňa a je charakterizované normalizáciou funkcie obličiek, obsahu bielkovín a krvných elektrolytov. Do popredia sa dostávajú infekčné komplikácie. Vysoké riziko vzniku sepsy.
Niektorí autori klasifikujú klinické formy vývoja DFS v závislosti od trvania kompresie končatiny: mierna - kompresia do 4 hodín; priemer - do 6 hodín; ťažké - až 8 hodín; extrémne ťažké - stláčanie oboch končatín, najmä dolných, na 8 hodín alebo viac.
I stupeň charakterizované miernym induračným opuchom mäkkých tkanív. Koža je bledá a na hranici lézie mierne vydutá nad zdravou kožou. Neexistujú žiadne známky problémov s krvným obehom.
II stupňa sa prejavuje ako stredne výrazný induračný opuch mäkkých tkanív a ich napätie. Koža je bledá, s oblasťami miernej cyanózy. Po 24-48 hodinách sa môžu vytvoriť pľuzgiere s priehľadným žltým obsahom, ktoré po odstránení odhalia vlhký jemne ružový povrch. Zvýšený opuch v nasledujúcich dňoch naznačuje porušenie venózneho obehu a lymfatickej drenáže.
III stupňa- výrazný induračný opuch a napätie mäkkých tkanív. Koža má cyanotický alebo „mramorový“ vzhľad. Teplota pokožky je výrazne znížená. Po 12-24 hodinách sa objavia pľuzgiere s hemoragickým obsahom. Pod epidermou je vlhký povrch tmavočervenej farby. Induratívny edém a cyanóza sa rýchlo zvyšujú, čo naznačuje vážne poruchy mikrocirkulácie a venóznu trombózu.
IV stupňa- induratívny edém je mierne vyjadrený, tkanivá sú ostro napäté. Pokožka má modrofialovú farbu a je studená. Jednotlivé epidermálne pľuzgiere s hemoragickým obsahom. Po odstránení epidermis sa odhalí kyanoticky čierny suchý povrch. V nasledujúcich dňoch sa opuch prakticky nezväčšuje, čo naznačuje hlboké poruchy mikrocirkulácie, nedostatočnosť arteriálneho prietoku krvi a rozsiahlu trombózu žilových ciev.
5. Liečba. Prvá pomoc by mala zahŕňať znehybnenie poškodenej končatiny, jej obviazanie a predpísanie liekov proti bolesti a sedatív. Prvá lekárska pomoc pozostáva zo zavedenia infúznej liečby (bez ohľadu na hodnoty krvného tlaku), kontroly a úpravy imobilizácie, predĺženia úľavy od bolesti a podávania sedatívnej liečby podľa indikácií. Ako prvé infúzne médium je vhodné použiť reopolyglucín, 5 % roztok glukózy a 4 % roztok hydrogénuhličitanu sodného. Najprv sa však vykoná punkcia a katetrizácia jednej z centrálnych žíl, určí sa krvná skupina a Rh faktor. Infúzno-transfúzna terapia s objemom minimálne 2000 ml denne by mala obsahovať čerstvú zmrazenú plazmu 500-700 ml, 5% glukózu s vitamínmi C a skupiny B do 1000 ml, albumín 5%-10% - 200 ml, 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného 400 ml, zmes glukózy a novokaínu 400 ml. Zloženie transfúznych látok a objem infúzií sa upravuje v závislosti od dennej diurézy, údajov acidobázickej rovnováhy, stupňa intoxikácie a vykonaného chirurgického zákroku. Prísne zaznamenávanie množstva vylúčeného moču a v prípade potreby katetrizácia močového mechúra.
Plazmaferéza je indikovaná u všetkých pacientov, ktorí majú zjavné príznaky intoxikácie, trvanie kompresie viac ako 4 hodiny, výrazné lokálne zmeny na poranenej končatine, bez ohľadu na oblasť kompresie.
Hyperbarické okysličovanie 1-2 krát denne na zníženie stupňa hypoxie tkaniva.
Medikamentózna terapia zahŕňa stimuláciu diurézy predpisovaním Lasixu až do 60 mg denne a aminofylínu 2,4% - 10 ml; heparín 2,5 tisíc pod kožu brucha 4 krát denne; zvonkohry alebo trental na účely dezagregácie, retabolil 1,0 raz za 4 dni na zlepšenie metabolizmu bielkovín; kardiovaskulárne lieky podľa indikácií; antibiotiká.
Voľba chirurgickej taktiky sa uskutočňuje v závislosti od stavu a stupňa ischémie poškodenej končatiny.
V druhej tretine- v období akútneho zlyhania obličiek je indikované obmedzenie príjmu tekutín. Hemodialýza je indikovaná, keď sa diuréza zníži na 600 ml denne, bez ohľadu na hladinu dusíkatého odpadu v krvi. Núdzové indikácie na hemodialýzu sa objavujú pri anúrii, hyperkaliémii nad 6 mmol/l, pľúcnom a cerebrálnom edému. V prípade krvácania je hemodialýza kontraindikovaná. Pri ťažkej prehydratácii je indikovaná hemofiltrácia na 4-5 hodín s deficitom tekutín do 1-2 litrov.
Infúzna terapia v období interdialýzy zahŕňa najmä čerstvú zmrazenú plazmu, albumín, 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného, 10% roztok glukózy. Jeho objem je 1,2-1,5 litra za deň. V prípade krvácania v dôsledku urémie a diseminovanej intravaskulárnej koagulácie je indikovaná urgentná plazmaferéza s následnou transfúziou 1000 ml čerstvej zmrazenej plazmy prúdom alebo rýchlymi kvapkami počas 30-40 minút a predpis inhibítorov proteáz (trasylol, gordox, kontroverzné). Pri správnej a včasnej intenzívnej liečbe akútne zlyhanie obličiek ustúpi do 10-12 dní.
V tretej tretine Do popredia sa dostáva úloha liečby lokálnych prejavov SDS a hnisavých komplikácií. Osobitná pozornosť sa vyžaduje, aby sa zabránilo generalizácii infekcie s rozvojom sepsy. Zásady liečby infekčných komplikácií SDS sú rovnaké ako pri iných hnisavých ochoreniach. Intenzívna terapia SDS si teda vyžaduje kombinovanú prácu tímu lekárov (chirurgov, anesteziológov, terapeutov, nefrológov), z ktorých každý sa v určitom štádiu stáva lídrom.
III. kolaps– bolestivý stav charakterizovaný náhlym poklesom tonusu ciev, čo vedie k zníženiu prekrvenia najdôležitejších orgánov a prudkému oslabeniu všetkých telesných funkcií. Kolaps sa môže vyvinúť počas akútneho krvácania, intoxikácie spôsobenej infekčnými septickými chorobami, otravy, anestézie, určitých srdcových ochorení, silnej bolesti, ako aj počas operácie alebo v pooperačnom období. Kolaps je založený na poruche činnosti vyšších častí centrálneho nervového systému, ktorý reguluje cievny tonus. Klinicky sa kolaps prejavuje náhlou bledosťou, závratmi, niekedy stratou vedomia, rýchlym pulzom slabého plnenia a napätia, zníženým krvným tlakom, objavením sa studeného potu, plytkým dýchaním, zníženou telesnou teplotou a svalovým tonusom. Postupne tieto znaky zmiznú a srdcová činnosť sa obnoví. Pri ťažkom poškodení centrálneho nervového systému a srdca môže nastať smrť.
Liečba kolapsu spočíva v urgentnom použití prostriedkov, ktoré odstraňujú jej príčinu a tonizujú činnosť centrálneho nervového systému, srdca a ciev.
IV. Mdloby- náhla, zvyčajne krátkodobá strata vedomia, sprevádzaná oslabením srdca a dýchania s rozvojom akútnej nedostatočnosti prekrvenia mozgu. Príčinou mdloby je v prevažnej väčšine prípadov akútna cievna nedostatočnosť (cievna paréza), ktorá vzniká v dôsledku dočasnej poruchy cievneho tonusu regulovaného centrálnym nervovým systémom. To vedie k rozšíreniu a pretečeniu malých cievok krvou, najmä tých, ktoré sú inervované celiakálnym nervom, a rýchlej redistribúcii krvi v tele. Časť krvi sa hromadí v brušných orgánoch, znižuje sa množstvo cirkulujúcej krvi, vzniká anémia mozgu, kostrového svalstva, kože a pod., znižuje sa prietok krvi do pravej predsiene, klesá arteriálny a venózny tlak. Centrálny nervový systém ako najcitlivejší na poruchy krvného obehu reaguje skôr ako všetky systémy, výsledkom čoho je stav mdloby. Pokles cievneho tonusu s rozvojom mdloby sa pozoruje pri ťažkom nervovom šoku, prudkej zmene polohy tela z horizontálnej na vertikálnu, akútnej a významnej strate krvi atď.
Príznaky mdloby sú celková slabosť, pocit točenia hlavy, strata rovnováhy, zatmievanie očí, zvonenie v ušiach, nevoľnosť, smrteľná bledosť, studený pot, strata vedomia, malý a rýchly pulz, plytké dýchanie. Trvanie mdloby sa pohybuje od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút, niekedy aj dlhšie. Liečba spočíva v uložení pacienta do vodorovnej polohy s mierne sklonenou hlavou a zdvihnutými nohami, zbavenie sa škrtiaceho odevu, vdychovanie amoniaku a jeho namazanie spánky, postrek studenou vodou, pitie sladkého čaju, kávy alebo parenterálne podanie kofeínu. a gáfor. Zvyčajne tieto činnosti stačia na zvládnutie mdloby.
30. Uzavreté poškodenie. Uzavreté poranenia mäkkých tkanív: modriny, vyvrtnutia, praskliny. Uzavreté poranenia mozgu, hrudníka, brucha a retroperitoneálnych orgánov. Poskytovanie prvej pomoci.
PLÁN VYŠETRENIA PRE PACIENTA S ÚRAZOM
1. Sťažnosti obete.
2. História zranenia.
3. Životná história.
4. Metódy fyzikálneho vyšetrenia:
Palpácia;
perkusie;
Auskultácia.
5. Špeciálne diagnostické metódy: reoencefalografia, elektroencefalografia, RTG vyšetrenie, ultrazvukové vyšetrenie, en preskopické metódy výskumu (fibroezofagogastroduodenoskopia, sigmoidoskopia, fibrokolonoskopia, bronchoskopia, torakoskopia, laparoskopia, cystoskopia), laparocentéza, diagnostické punkcie miechového priestoru, pleurálnej dutiny, osrdcovníka, suspektný vaginálny klenba zadného kĺbu.
6. Laboratórny výskum.
Štádiá a symptómy ochorenia
Existujú štyri štádiá ochorenia:
Toxický šok - bezprostredne po stlačení nastáva bolestivý šok, ktorý zvyčajne nie je sprevádzaný výrazným poklesom krvného tlaku (zriedkavo je pod 90 mm Hg. Silná bolesť po stlačení trvá niekoľko minút až 2 hodiny). Keď je kompresia eliminovaná, môžu okamžite dôjde ku kolapsu a smrť. Ak sa tak nestane, mali by ste určiť postihnutú oblasť, ktorý sa dá ľahko identifikovať podľa zníženej teploty a hustoty postihnutých tkanív. Charakteristická fialovofialová farba kože. Približne 1 hodinu po dekompresii sa objaví drevnatý opuch, ktorý sa rýchlo zväčšuje. Ak je moč vytekajúci z močového mechúra špinavohnedej farby, znamená to ťažkú formu DFS. Ešte nepriaznivejším znakom anúrie je, keď sa po uvoľnení 200 – 300 ml moču prestane celkom vylučovať. V tejto situácii je hyperkaliémia mimoriadne nebezpečná. ischémia stlačená končatina vedie k znecitliveniu a vymiznutiu bolesti. Po dekompresii dochádza k toxémii v dôsledku vstupu ischemických toxínov do krvného obehu, dôležitú úlohu zohráva myoglobinúria, ktorá vedie k nekróze renálnych tubulov a rozvoju akútneho zlyhania obličiek. Hladina draslíka v krvi prudko stúpa, čo môže byť priamou príčinou smrti. Môže dôjsť k poškodeniu vnútorných orgánov - erozívna gastritída, enteritída, gangréna céka alebo sigmoidného hrubého čreva. Obete majú obavy zo slabosti, smädu, nevoľnosti a môžu pociťovať zvracanie. Moču je málo, má žltohnedú alebo červenkastú farbu. Objavuje sa a postupuje opuch oblastí tela, ktoré boli vystavené kompresii, koža nad týmito oblasťami je bledomodrá, studená, lesklá, ľahko sa zrania, tkanivá sú na dotyk husté. Možné pľuzgiere, odreniny, hematómy a často kontaminované rany. To všetko spolu vytvára obraz post-kompresný toxický šok s veľmi vysokou mortalitou pri ťažkých formách dlhodobého kompartment syndrómu. Táto fáza trvá až 48 hodín po uvoľnení kompresie.
Svetelná medzera- nie vždy. Po stabilizácii stavu pacienta v dôsledku liečby nastáva krátke obdobie svetla („imaginárna pohoda“), po ktorom sa stav opäť zhorší.
Akútne zlyhanie obličiek. Trvá od 3-4 dní do 8-12 dní. Dochádza k zväčšeniu končatín oslobodených od kompresie. Mení sa zloženie krvi, zvyšuje sa anémia, prudko klesá vylučovanie moču až do anúrie. Prudké zhoršenie stavu, pacient je letargický, apatický. Zvracať. Oblasti nekrózy tkaniva končatín. Pulz je častý a slabý. Krvný tlak je znížený.
Štádium obnovy. Začína od 3-4 týždňa choroby. Funkcia obličiek, obsah bielkovín a zloženie krvi sú normalizované. Do popredia sa dostávajú infekčné komplikácie. Vysoké riziko sepsy.
Možné komplikácie:
1) Toxické poškodenie pečene, obličiek a iných orgánov v dôsledku zvyšujúcej sa intoxikácie.
2) Tuková embólia – upchatie ciev (pľúcnych, obličkových, mozgových a pod.) kvapkami tuku z kostnej drene. Je možný tromboembolizmus tých istých ciev. V dôsledku toho môže dôjsť k nekróze (deštrukcii) príslušných orgánov. Teda infarkt.
3) Bezprostredne po úraze alebo po miernom intervale (hodiny až deň alebo viac) sa na tvári, hornej časti trupu a končatinách vytvorí vyrážka a drobné krvácania. Koža sa stáva fialovo-modrastou farbou, s pľuzgiermi.
V dôsledku niekoľkohodinového vystavenia mäkkých tkanív človeka ťažkým predmetom sa začína rozvíjať syndróm dlhodobej kompresie. V lekárskej praxi má tento stav niekoľko definícií: syndróm nárazu, traumatická toxikóza, polohový syndróm alebo kompresný syndróm.
Dlhodobý kompresný syndróm, pre ktorý je prvoradá pomoc prvoradá, sa objavuje u ľudí, ktorí boli v oblasti zemetrasení, sutín, kolapsov a autonehôd.
Rozlišuje sa aj pozičná kompresia, ktorá sa vyvíja v dôsledku dlhodobého pobytu osoby pod vplyvom kompresného faktora alebo gravitácie vlastného tela v stave spánku alebo bezvedomia. Najčastejšie sa tento stav vyskytuje v dôsledku užívania alkoholu alebo drog, keď človek nemôže kontrolovať úroveň nebezpečenstva.
Charakteristickým znakom SDS je vývoj patologických zmien po odstránení závažnosti z tela pacienta. V tomto momente začína aktívna obnova zastaveného prietoku krvi, v ktorom sa už nahromadili produkty rozpadu tkaniva.
Klinika a jej prejavy
V prípade dlhodobého kompresného syndrómu je hlavným kritériom rozvoja patológie masívne poškodenie svalového tkaniva, ku ktorému dochádza z nasledujúcich dôvodov:
- Poškodenie a následná smrť buniek v dôsledku samotného traumatického faktora;
- Nedostatok prietoku krvi cez stlačený sval;
- Bunková hypoxia v dôsledku hemoragického šoku.
Poznámka!
V momente stlačenia svalu nedochádza k syndrómu nárazu. Ich prejavy začínajú po vyslobodení zraneného spod ťažkých predmetov.
Otvárajú sa zúžené alebo rozdrvené cievy a svaly, v ktorých sa nahromadili produkty ich rozpadu. Všetky toxické látky prúdia cez krvný obeh. Po dosiahnutí obličiek špeciálny svalový proteín (myoglobín) blokuje tubuly orgánu a bráni tvorbe moču.
Niekoľko hodín stačí na to, aby došlo k tubulárnej nekróze a začnú sa nezvratné procesy v obličkách, ktorých výsledkom bude.
Najprv zlato pomoc bude závisieť od toho, ako dlho zostane telo pod troskami.
Existujú 3 štádiá vývoja patológie:
- Skoré (charakteristické príznaky sa objavia v prvých troch dňoch);
- Stredné (prejavy trvajú jeden a pol mesiaca);
- Neskoro (časové obdobie do úplného zotavenia).
Každé z týchto období má charakteristické symptómy a črty ich prejavu.
Po riadne poskytnutej núdzovej starostlivosti o syndróm dlhodobej kompresie v neskorom období začne telo nezávisle odmietať mŕtve tkanivo a obnovuje fungovanie všetkých životne dôležitých orgánov.
V obzvlášť závažných prípadoch je potrebné chirurgické odstránenie nekrotického tkaniva.
Špecifiká starostlivosti o dlhodobý kompartmentový syndróm budú závisieť od niekoľkých ďalších faktorov:
- Typ: drvenie alebo stláčanie;
- Lokalizácia: hrudník, panva, oblasť brucha, končatiny;
- Kombinácia poranenia s komplikáciami: porušenie integrity vnútorných orgánov, veľkých ciev a nervov;
- Závažnosť a oblasť poškodenia;
- Kombinácia s inými zraneniami: otravy atď.
Pri poskytovaní primárnej starostlivosti je povinné určiť závažnosť zranení.
Lekári rozlišujú 4 stupne:
- Jednoduché. Kompresia trvá nie viac ako 3-4 hodiny. Má najpriaznivejšiu prognózu, pretože renálna dysfunkcia je nevýznamná.
- Priemerná. Doba pôsobenia gravitácie je 5-6 hodín. Úmrtnosť je asi 30 %;
- Ťažký. Vývoj nekrózy v dôsledku 7-8 hodín pobytu pod sutinami. Vždy existujú vážne komplikácie. Úmrtnosť tvorí až polovicu všetkých prípadov.
- Veľmi závažný stupeň je charakterizovaný stláčaním veľkých plôch tela na viac ako 9 hodín. Smrteľný výsledok je nevyhnutný do jedného dňa po vyslobodení z trosiek.
Špecifiká neodkladných opatrení
Prvá pomoc pri dlhodobom kompartmentovom syndróme má množstvo charakteristických znakov.
Poznámka!
Jeho hlavnou črtou je kategorický zákaz vyslobodenia osoby spod ťažkého predmetu bez toho, aby sa predtým použil turniket alebo tlakový obväz.
Naneste nad poškodenú oblasť a až potom odstráňte závažia. Ak sa toto pravidlo poruší, uvoľnené toxíny sa okamžite začnú šíriť systémovým krvným obehom a spôsobia nezvratné poškodenie obličiek a pečene. Potom nebude potrebné poskytovať lekársku starostlivosť: obeť zomrie.
Ak sú končatiny stlačené, prvá pomoc spočíva v ich úplnom znehybnení.
Všeobecný algoritmus poskytovania prvej pomoci pozostáva z nasledujúcich činností:
- Zaistite poranenú časť turniketom alebo obväzom nad miestom poranenia;
- Podávajte, aby ste predišli bolestivému šoku (ak je to možné, podávajte intramuskulárne);
- Uvoľnite obeť od účinkov ťažkých bremien;
- Ochlaďte postihnutú časť tela;
- Otvorené rany budú vyžadovať dezinfekciu;
- Odstráňte turniket;
- Rovnakým princípom aplikujte tlakový obväz;
- Imobilizujte končatinu;
- Ak nie sú žiadne známky poranenia brucha, pacientovi sa podajú teplé, štedré tekutiny;
- Na prevenciu kardiovaskulárnych porúch sa obeti môže podať prednizolón.
Poznámka!
Dlhodobé používanie turniketu je povolené len v prípade arteriálneho krvácania alebo zjavných príznakov začínajúcej gangrény.
Ihneď po vykonaných akciách musíte napísať poznámku s presným časom aplikácie zariadenia.
Ďalšia prvá pomoc pri dlhšom stláčaní sa poskytuje v zdravotníckom zariadení, kde obeť prevezú na nosidlách.
Dlhodobý crush syndróm je ochorenie, ktoré vzniká v dôsledku dlhšieho stláčania (viac ako 6 hodín) končatiny ťažkým predmetom. Pozičné stlačenie môže nastať, keď obeť zostane dlhší čas v jednej polohe na tvrdom povrchu. Syndróm sa môže vyskytnúť u obetí s poškodením kostí, kĺbov a vnútorných orgánov.
Existujú tri stupne závažnosti: extrémne mierny (keď sú malé oblasti tela stlačené 3–6 hodín); stredná závažnosť (s kompresiou horných končatín, jednej dolnej alebo dvoch nôh počas 6 hodín); ťažké (ak sú obe dolné končatiny stlačené dlhšie ako 6 hodín, 25–30 % obetí zomrie); pri stláčaní dvoch dolných končatín počas 8 hodín väčšina obetí zomiera v prvých dvoch dňoch.
Treba poznamenať, že ako také nedochádza k drveniu tkaniva, ale dochádza k narušeniu zásobovania krvou v dôsledku kompresie ciev. Výsledkom je odumieranie svalového tkaniva a pri jeho rozklade vznikajú toxické látky, ktoré sa po uvoľnení stlačenej končatiny rútia do krvného obehu, spôsobujú najskôr toxický šok a následne dysfunkciu životne dôležitých orgánov – pečene a obličiek (najmä) trpia predovšetkým - sú upchaté bielkovinovými mŕtvymi svalmi, dochádza k zlyhaniu obličiek a smrť človeka nastáva v dôsledku akumulácie toxických látok v tele, ktoré sa tvoria pri fungovaní orgánov a tkanív, ktoré sú normálne odstraňované obličkami.
V dôsledku toho sa pri dlhodobom kompresnom syndróme rozlišujú 3 obdobia.
Skoré obdobie je od okamihu prepustenia obete do 24–48 hodín. Charakterizovaný vývojom stavu podobného šoku. Bezprostredne po uvoľnení končatiny je bledá, na dotyk studená, nechty sú modré, v cievach nedochádza k pulzácii. Potom dochádza k rýchlo rastúcemu opuchu, takmer drevnatej konzistencie. Na koži sa objavujú pľuzgiere naplnené zakalenou alebo krvavou tekutinou. Obeť pociťuje silnú bolesť v postihnutej končatine.
Medziobdobie je 3–7 dní – akútne zlyhanie obličiek sa vyvíja v dôsledku upchatia renálnych tubulov produktmi rozpadu mŕtvych svalov. Dochádza k zvýšeniu telesnej teploty na 39 °C, bolestiam v krížovej oblasti, apatii, nevoľnosti, zvracaniu. Ak pacient nezomrie na zlyhanie obličiek, začína 3. perióda.
Neskoré obdobie alebo obdobie zotavenia je 3-4 týždne. Funkcia obličiek sa normalizuje a do popredia sa dostávajú komplikácie z postihnutej končatiny - rôzne hnisanie.
Hlavnou úlohou prvej pomoci pri kompresii je zorganizovať opatrenia na odstránenie obetí spod závaží, ktoré na ne padli. Poranenú končatinu je potrebné čo najrýchlejšie vyslobodiť spod predmetu, ktorý ju rozdrví. Čím dlhšie je stlačený, tým viac tkaniva odumiera.
Aby sa do tela nedostali toxické produkty rozpadu tkaniva, je potrebné priložiť škrtidlo nad miesto kompresie, najlepšie pred jeho uvoľnením. Ďalej by ste mali znehybniť postihnutú končatinu priložením dlahy alebo použitím improvizovaných prostriedkov - to znižuje bolesť a množstvo toxických produktov vstupujúcich do krvi.
U obetí sa často v čase zranenia vyvinie ťažký celkový stav – šok. Aby ste predišli šoku a aby ste mu zabránili, obeť by mala byť v teple prikrytá, môžete dať trochu alkoholu alebo horúcej kávy alebo čaju. Podávajte liek na úľavu od bolesti (morfín, omnopon - 1 ml 1% roztoku) a lieky na srdce na udržanie krvného tlaku (cordiamín, kofeín).
Pacienta treba preniesť na teplé, tiché miesto, dať mu horúci nápoj, dobre ho zabaliť, a ak je to možné, prikryť poranenú končatinu nádobou s ľadom alebo veľmi studenou vodou.
Postihnutého treba ihneď previezť do zdravotníckeho zariadenia v ležiacej polohe.
Ak je obeť vo všeobecnom vážnom stave, obeť by nemala byť evakuovaná - neprežije prepravu. V tomto prípade je potrebné zavolať lekársky tím.
Syndróm predĺženej kompresie (kompresia) je masívne traumatické poškodenie mäkkých tkanív, ktoré často vedie k pretrvávajúcim hemodynamickým poruchám, šoku a urémii. Ide o traumatickú toxikózu, ktorá sa vyvíja v tkanivách končatín, keď sa uvoľňujú po dlhšom stlačení. Do krvi sa uvoľňujú produkty rozpadu svalových buniek, ktoré sú za normálnych okolností vylučované obličkami. Pri poškodení obličiek sa hromadia a upchávajú obličkové tubuly, čo vedie k odumieraniu nefrónov a rozvoju akútneho zlyhania obličiek.
Rozmanitosť klinických príznakov syndrómu je spôsobená dlhotrvajúcou ischémiou mäkkých tkanív, endotoxémiou, hyperkaliémiou a renálnou dysfunkciou. Toto ochorenie je dôsledkom nehôd: dopravných nehôd, zemetrasení, ničenia budov, blokád v baniach, katastrof spôsobených človekom, teroristických útokov, zosuvov pôdy, stavebných prác, ťažby dreva, bombardovania. Sila kompresie je taká veľká, že obeť nemôže samostatne odstrániť postihnutú končatinu.
Je možné vyvinúť špeciálnu formu syndrómu, ktorá postihuje končatiny imobilizovaných pacientov. Ide o polohový syndróm, ktorý vzniká pod tlakom vlastnej telesnej hmotnosti na mäkké tkanivá. Vyskytuje sa pri ťažkej intoxikácii alkoholom alebo alkoholickej kóme. Takíto pacienti trávia dlhý čas v neprirodzenej polohe, často ležia na nerovnom povrchu. Vývoj syndrómu je spôsobený hypoxiou a dyscirkulačnými zmenami, čo vedie k zníženiu objemu intravaskulárnej tekutiny a endotoxémii.
Patológiu prvýkrát opísal počas prvej svetovej vojny francúzsky chirurg Quenu. Sledoval dôstojníka, ktorému poleno po výbuchu rozdrvilo nohy. Končatiny pod miestom kompresie boli tmavočervené a samotný zranený sa pri záchrane cítil dobre. Keď mu z nôh vybrali poleno, vyvinul sa toxický šok, na ktorý dôstojník zomrel. O niekoľko desaťročí neskôr vedec z Anglicka, Bywaters, podrobne študoval patogenetické faktory a mechanizmus vývoja syndrómu a identifikoval ho ako samostatnú nosológiu.
Syndróm má rôzne príčiny, zložitú patogenézu, vyžaduje povinnú liečbu a charakterizovaný vysokým výskytom úmrtí. Vyskytuje sa rovnako často u žien a mužov. Okamžite po prepustení obete a obnovení krvného obehu a toku lymfy v postihnutých častiach tela vzniká šokový stav. Príčiny smrti pacientov sú: traumatický šok, endogénna toxémia, myoglobinurická nefróza, srdcové a pľúcne zlyhanie. Liečba patológie je komplexná, zahŕňa detoxikáciu, substitučnú a antimikrobiálnu terapiu, nekrektómiu alebo amputáciu postihnutej končatiny.
Dlhodobým kompartmentovým syndrómom trpia najčastejšie ľudia žijúci v regiónoch, kde sú aktívne nepriateľské akcie alebo časté zemetrasenia. Terorizmus je aktuálnym problémom a príčinou syndrómu.
Crush syndróm je vážne zranenie, ktorého liečba spôsobuje mnohé ťažkosti a ťažkosti.
Klasifikácia
Na základe lokalizácie lézie sa rozlišuje kompartment syndróm:
- hrudná oblasť,
- oblasť brucha,
- hlavy,
- končatiny,
- oblasť panvy.
Syndróm je často sprevádzaný poškodením:
- životne dôležité orgány,
- kostné štruktúry,
- kĺbové kĺby,
- tepny a žily,
- nervové vlákna.
Dlhodobý kompartment syndróm sa často kombinuje s inými ochoreniami:
- popáleniny,
- omrzliny,
- vystavenie rádioaktívnemu žiareniu,
- akútnej otravy.
Etiopatogenetické súvislosti a faktory
Hlavnou príčinou predĺženého kompartment syndrómu je mechanická trauma v dôsledku pracovného úrazu, doma alebo vo vojne. K stlačeniu častí tela dochádza pri nehodách, zemetraseniach, výbuchoch a iných núdzových situáciách.
Dlhodobé stláčanie mäkkých tkanív vedie k poškodeniu krvných ciev a nervov, rozvoju ischémie postihnutej oblasti a vzniku oblastí nekrózy. Syndróm sa vyvíja niekoľko minút po odstránení kompresívnych predmetov a obnovení prívodu lymfy a krvi do poškodenej oblasti. Preto je prvá pomoc poskytovaná priamo na mieste udalosti.
Patogenetické súvislosti syndrómu:
- bolestivý šok,
- zvýšenie priepustnosti kapilár,
- uvoľňovanie bielkovín a plazmy z cievneho riečiska,
- narušenie normálnej štruktúry tkaniva,
- opuch tkanív,
- strata tekutej časti krvi - plazmy,
- zmeny hemodynamiky,
- dysfunkcia systému zrážania krvi,
- tvorba trombov,
- toxémia v dôsledku rozpadu tkaniva,
- prenikanie mikroelementov z poranených tkanív do krvi,
- posun acidobázickej rovnováhy smerom k zvýšeniu kyslosti,
- výskyt myoglobínu v krvi a moči,
- tvorba hydrochloridu hematínu z methemoglobínu,
- rozvoj tubulárnej nekrózy,
- smrť obličkových buniek,
- akútna urémia,
- vstup mediátorov zápalu do systémového obehu,
- zlyhanie viacerých orgánov.
Vazokonstrikcia a zmeny normálnej mikrocirkulácie vo svaloch vedú k narušeniu senzorickej stimulácie u postihnutých aj zdravých končatín.
Viacorgánové zlyhanie je charakterizované poškodením vnútorných orgánov a systémov:
- kardiovaskulárne, vylučovacie, dýchacie, tráviace,
- hematopoetického systému s rozvojom anémie, hemolýzou červených krviniek, syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie,
- metabolizmus,
- imunitný systém s rozvojom sekundárnej infekcie.
Výsledkom zlyhania viacerých orgánov je vo väčšine prípadov smrť pacienta.
Faktory, ktoré ovplyvňujú vývoj patológie:
- toxémia,
- strata plazmy,
- neuroreflexný mechanizmus.
Patomorfologické zmeny pri dlhodobom kompartmentovom syndróme:
- Prvý stupeň je charakterizovaný opuchom a bledosťou kože, bez známok ischémie.
- Druhým stupňom je napätie edematóznych tkanív, modranie kože, tvorba pľuzgierov s hnisavým exsudátom, známky zhoršenej cirkulácie krvi a lymfy, mikrotrombóza.
- Tretí stupeň – „mramorovanie“ kože, lokálna hypotermia, pľuzgiere s krvou, hrubé dyscirkulačné zmeny, venózna trombóza.
- Štvrtý stupeň – fialová farba kože, studený a lepkavý pot, ložiská nekrózy.
Symptómy
Symptómy patológie závisia od trvania kompresie mäkkých tkanív a oblasti lézie.
Kompresia alebo prvá perióda je charakterizovaná klinickým obrazom šoku:
- prudká bolesť v postihnutej oblasti,
- dýchavičnosť,
- príznaky celkovej asténie tela,
- nevoľnosť,
- bledosť kože,
- pokles krvného tlaku,
- rýchly tlkot srdca,
- ľahostajnosť k aktuálnym udalostiam, letargia alebo úzkosť, poruchy spánku.
Po odstránení obete z trosiek začína druhé obdobie klinických prejavov - toxické. V tomto čase sa opuch v postihnutej oblasti zväčšuje, koža sa napína, fialovo modrastá s mnohými odreninami, modrinami a pľuzgiermi s krvou.
- Akýkoľvek pohyb prináša obeti neznesiteľnú bolesť.
- Pulz je slabý, nitkovitý.
- Hyperhidróza.
- Strata citlivosti.
- Vyvíja sa oligonúria.
- Proteinúria, leukocytúria, hematúria, myoglobinúria, cylindrúria, acidifikácia moču.
- V krvi - erytrocytóza, azotémia, zhrubnutie krvi.
- Nedobrovoľné uvoľnenie výkalov a moču.
- Eufória a strata vedomia.
Tretie obdobie je charakterizované vývojom závažných komplikácií, ktoré výrazne zhoršujú stav pacientov a môžu viesť k smrti. Tie obsahujú:
- dysfunkcia obličiek,
- anémia,
- urémia s hypoproteinémiou,
- horúčka,
- zvracať,
- ložiská nekrózy,
- expozícia svalov,
- hnisanie rán a erózií,
- letargia, hystéria, psychóza,
- toxické poškodenie pečene,
- endotoxikóza.
Do konca prvého týždňa sa zvyšuje uremická intoxikácia a stav pacientov sa zhoršuje. Pociťujú motorický nepokoj a psychózu, depresia ustupuje agresivite, menia sa parametre hemogramu, je narušený metabolizmus draslíka, je možná zástava srdca.
Štvrtým obdobím je rekonvalescencia. U pacientov sa obnovuje fungovanie vnútorných orgánov, hemogram a rovnováha vody a elektrolytov sa normalizujú.
Závažnosť klinických prejavov syndrómu závisí od oblasti lézie a trvania kompresie:
- Ak boli tkanivá predlaktia pacienta stlačené 2-3 hodiny, jeho stav zostáva uspokojivý, urémia a ťažká intoxikácia sa nevyvíjajú. Nastalo rýchle zotavenie obetí bez následkov a komplikácií.
- Pri stlačení veľkého povrchu ľudského tela na viac ako šesť hodín vzniká ťažká endotoxikóza a úplné vypnutie obličiek. Bez extrarenálneho čistenia krvi a silnej intenzívnej terapie môže pacient zomrieť.
Komplikácie syndrómu: dysfunkcia obličiek, akútne pľúcne zlyhanie, hemoragický šok, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, sekundárna infekcia, akútna koronárna insuficiencia, pneumónia, psychopatia, tromboembólia. Včasné vynesenie obetí z trosiek a čo najväčší rozsah liečebných opatrení zvyšujú šance pacientov na prežitie.
Diagnostika
Diagnózu syndrómu dlhodobej kompresie možno schematicky znázorniť takto:
- štúdium klinických príznakov patológie,
- získanie informácií o prítomnosti obete pod troskami,
- vizuálne vyšetrenie pacienta,
- fyzikálne vyšetrenie,
- zasielanie klinického materiálu do biochemických a mikrobiologických laboratórií.
V patologickej ambulancii prevládajú príznaky bolesti, dyspepsie, asténie a depresie. Počas vyšetrenia špecialisti identifikujú bledosť alebo cyanózu kože, odreniny a pľuzgiere so serózno-hemoragickým obsahom v postihnutej oblasti, ložiská nekrózy a hnisavosť rán. Fyzikálne vyšetrenie odhalí pokles krvného tlaku, tachykardiu, edém, horúčku a zimnicu. V neskorom štádiu dochádza k atrofii životaschopných svalov končatiny a kontraktúre.
Laboratórna diagnostika zahŕňa:
Terapeutické opatrenia
Liečba patológie je viaczložková a viacstupňová:
- V prvej fáze je pacientom poskytovaná neodkladná zdravotná starostlivosť na mieste incidentu.
- V druhej fáze sú pacienti hospitalizovaní v nemocnici v špeciálnych vozidlách intenzívnej starostlivosti vybavených všetkým potrebným vybavením na poskytovanie predlekárskej starostlivosti.
- Treťou etapou je liečba pacientov v chirurgii alebo traumatológii vysokokvalifikovanými odborníkmi.
Algoritmus prvej pomoci:
Všetky obete s predĺženým kompartmentovým syndrómom sú hospitalizované v nemocnici. Liečba drogami v nemocnici pozostáva z predpisovania nasledujúcich skupín liekov:
Extrarenálne čistenie krvi sa vykonáva v závažných prípadoch, keď iné liečebné metódy neprinášajú pozitívne výsledky. Ak nie je možné kontrolovať poruchy elektrolytov pomocou liekov, pretrváva pľúcny edém a metabolická acidóza a objavujú sa príznaky urémie, pacientom sa predpisuje hemodialýza, ultrafiltrácia, plazmaferéza, hemosorpcia, hemodiafiltrácia, plazmosorpcia, lymfoplazmasorpcia. Hyperbarické okysličovanie sa vykonáva 1-2 krát denne, aby sa tkanivá nasýtili kyslíkom.
Chirurgická liečba - disekcia fascie, odstránenie nekrotického tkaniva, amputácia končatiny. V nemocnici je potrebné pri vykonávaní diagnostických a liečebných postupov dôsledne dodržiavať pravidlá asepsie a antiseptík, dezinfikovať objekty životného prostredia a udržiavať všetky priestory, zariadenia a inventár v dokonalej čistote.
Rehabilitácia pacientov pozostáva z masáží, fyzikálnej terapie, fyzioterapeutických techník a liečby v sanatóriu. Rekonštrukčné zásahy sa vykonávajú podľa indikácií.
Prognóza patológie je určená včasnosťou lekárskej starostlivosti, rozsahom lézie, charakteristikami priebehu syndrómu a individuálnymi charakteristikami obete.
