Prístup pre mediastinálne nádory. Operácia pre mediastinálne formácie. Benígne novotvary mediastína Výtok z tvorby mediastína po operácii

Väčšina mediastinálnych tumorov sa operuje vykonaním laterálnej torakotómie alebo kompletnej strednej sternotómie. Stredná sternotómia sa volí pre strumu a nádory týmusu. V prípadoch, keď je struma mediastína spojená s krčnou, využíva sa cerviko-mediastinálny prístup. Chirurgická intervencia začína na krku Kocherovým rezom, a ak nie je možné extrahovať a exstirpovať strumu z cervikálneho prístupu, cervikálny rez pokračuje dole a vykoná sa stredná sternotómia. Existujú obrovské nádory, ktoré rastú do oboch pleurálnych dutín, v týchto prípadoch je potrebné vykonať priečnu sternotómiu s obojstrannou torakotómiou. Tento typ prístupu je spojený s výrazným narušením funkcie dýchania, preto je vhodné sa mu vyhnúť.

Nádory a cysty lokalizované v strednom a zadnom mediastíne, ako aj v blízkosti bránice, sa najlepšie operujú pomocou laterálneho prístupu, pričom sa vykoná štandardná torakotómia. V závislosti od lokalizácie konkrétnej formácie sa rez uskutočňuje vpredu alebo vzadu. S tým súvisí aj výber vhodného medzirebrového priestoru. Malé benígne nádory a cysty sa dajú ľahko odstrániť z axilárneho prístupu; to šetrí svaly hrudnej steny.

Prieskum a exstirpácia nádoru

Po izolácii mediastinálneho tumoru sa prehmatáva. Ak sú pociťované výkyvy, možno predpokladať, že ide o mediastinálnu cystu. Treba dávať pozor, aby sme si aneuryzmu nepomýlili s inou mediastinálnou hmotou. Teratómy, lymfangiómy, lymfómy a niektoré typy sarkómov majú niekedy zmiešanú štruktúru (obsahujú pevné, tekuté a tmelovité časti). Pri niektorých nádoroch sú hmatateľné husté oblasti kalcifikovaného tkaniva (dermoidné cysty, teratómy, lymfómy). Ak je tekutý obsah pod silným napätím, cysta môže prasknúť. Často je deskvamácia nádoru ťažká kvôli jeho veľkej veľkosti. V tomto prípade sa cysta opatrne a starostlivo izoluje a potom sa prepichne a odsaje sa tekutý obsah. Miesto vpichu je zošité alebo podviazané. Podozrenie na prítomnosť aneuryzmy (podobná lokalizácia, pulzácia) sa kontroluje vykonaním skúšobnej punkcie tenkou ihlou. Neprítomnosť krvi pri punkcii nevylučuje možnosť aneuryzmy, ktorá môže byť naplnená vrstveným organizovaným trombom!

Pred pristúpením k exstirpácii nádoru je potrebné prehliadnuť a topograficky zorientovať vo vzťahu k spojeniu nádoru s okolitými orgánmi (veľké cievy, osrdcovník, pľúca, priedušky, mediastinum, nervy a miechový kanál). Zhora nadol sa oddelí mediastinálna pleura obklopujúca nádor (cystu). Často prenikajú do oblasti, kde prechádzajú tri hlavné nervové kmene (v zadnom mediastíne - sympatický reťazec, v strednej časti mediastína - blúdivý nerv a v prednom - bráničný nerv). Tieto nervové kmene musia byť ušetrené. Benígne nádory a cysty sú obklopené kapsulou, ktorá je dobre odlíšená od okolitých tkanív. Dajú sa ľahko izolovať, pripraviť a odstrániť. Niektoré z malígnych nádorov prerastajú do okolitých tkanív; Táto okolnosť do značnej miery určuje funkčnosť tohto procesu. Spolu s nádorom môže byť odstránená aj časť perikardu, bránice alebo pľúc. Prienik nádoru do veľkých ciev, srdca a hrudnej steny onkologicky znamená neliečiteľnosť aj v prípadoch, keď je exstirpácia nádoru technicky možná. Vzhľadom na rôznorodosť mediastinálnych tumorov je potrebné zvážiť špeciálne otázky chirurgickej techniky.

Špeciálna chirurgická technika

Endotorakálna mediastinálna struma

Približne v 5 % prípadov nachádza struma mediastína pravú endotorakálnu strumu (autonómnu strumu), vychádzajúcu z embryonálnych rudimentov štítnej žľazy v mediastíne. Vo väčšine prípadov je mediastinálna struma retrosternálnym pokračovaním cervikálnej časti štítnej žľazy. Štítna žľaza môže byť spojená s retrosternálnou časťou bez špeciálneho prechodu vo forme monolitického konglomerátu. Sú prípady, keď je krčná časť strumy len do tej či onej miery prepojená zošnurovanou úžinou od jej hrudnej časti, alebo aj táto šnurovaná časť vyzerá ako tenká šnúrka spájajúca úžinu (struma endolhoracica falso).

Pomerne často v týchto prípadoch po strumektómii na krku nastáva „recidíva mediastína“. 7 % mediastinálnej strumy je malígnych (Merlier, Eschapasse, 1973). Malignizácia nemá žiadne vonkajšie charakteristické prejavy. Ťažká kompresia okolitých orgánov (napríklad dutej žily) nie je typická, môže byť spôsobená aj nezhubným nádorom. Veľký, histologicky potvrdený benígny nádor mediastína, ktorý vstúpil do hornej apertúry hrudníka, spôsobuje stlačenie vetiev hornej dutej žily a výrazné zvýšenie venózneho tlaku. Rozšírené žily vytvárajú charakteristickú kolaterálnu sieť. Pri angiografii dutej žily je táto kolaterálna sieť jasne viditeľná.

Na odstránenie endotorakálnej strumy si môžete vybrať buď strednú sternotómiu, alebo kombinovaný cervikálno-mediastinálny prístup. Niekedy začínajú strednou sternotómiou, izolujú a oddeľujú strumu od okolitého tkaniva a potom po uzavretí rezu hrudnej kosti ju odstránia cervikálnym prístupom. Sme však toho názoru, že je vhodné opačné poradie chirurgického zákroku. Čoraz častejšie sa stretávame s tým, že pri začatí operácie na krku je možné extrahovať strumu nachádzajúcu sa hlboko v mediastíne, niekedy pred rozdvojením priedušnice, takže nie je potrebná sternotómia.

Hlavným nebezpečenstvom pri takejto operácii je možnosť poškodenia veľkých žíl. Struma tlačí ľavú brachiocefalickú žilu (innominátna žila) dopredu a elevuje ju ventrálne. Už pri sternotómii by ste mali myslieť na to, že táto žila sa nachádza bezprostredne za hrudnou kosťou. Pravá brachiocefalická (bezmenná) žila je tlačená strumou doprava, pričom sa silne ohýba a tvorí oblúk v rovnakom smere. Pri uvoľnení strumy sa ľahko poškodia rozšírené a kľukaté žilové kolaterály. Dolná štítna tepna môže siahať ďaleko do mediastína pozdĺž cervikálnych a mediastinálnych lôžok cez most spájajúci tieto dve časti strumy.

Struma, zostupujúca z krku do mediastína, sa rozprestiera pred veľkými cievami (prevaskulárne), zriedkavo za týmito cievami (retrovaskulárne). Struma má spravidla asymetrický tvar, pretože na ľavej strane obmedzuje jej šírenie oblúk aorty. Preto sa najčastejšie najväčšia časť strumy nachádza vpravo od hrudnej kosti. Často prstencovito pokrýva hrudnú časť priedušnice a šíri sa medzi priedušnicou a pažerákom. Pri mobilizácii retrovaskulárne umiestnenej strumy môže ľahko dôjsť k poškodeniu pravého rekurentného nervu, ktorý prechádza okolo podkľúčovej tepny pri jej výstupe z brachiocefalického kmeňa.

Po ukončení chirurgického zákroku sa lôžko, v ktorom sa nachádzala struma, odvodní napojením drenáže na odsávanie. Pri strednej sternotómii sa drenáž odstráni cez epigastrium. Pri cervikálnom prístupe sa drenáž odstraňuje v krku a pri cervikálno-mediastinálnom kombinovanom zásahu sa drenáž vykonáva v krku aj v epigastriu.

Adenóm epitelových teliesok je v 20 % všetkých prípadov lokalizovaný v prednom hornom mediastíne (Derra, 1961). V prípadoch, keď chirurg napriek charakteristickým príznakom nenájde adenóm epitelových teliesok na krku, musí ho hľadať v mediastíne a vykonať strednú sternotómiu.

Nádory týmusu

Pri operácii predného mediastína hrá dôležitú úlohu týmusová žľaza. Týmusová žľaza spôsobuje vývoj rôznych benígnych, malígnych a cystických novotvarov. Nádory týmusovej žľazy sú spojené s myasthenia gravis približne v 70 % prípadov. Oveľa bežnejšie je však pozorovať myasthenia gravis bez nádoru týmusu. V tomto prípade sa myasthenia gravis vyskytuje na pozadí hyperplázie týmusu. V týchto prípadoch sa tiež vykonáva tymektómia, ak liečba liekom neprináša výsledky.

Týmusová žľaza siaha od zárezu hrudnej kosti k horným okrajom osrdcovníka. V horizontálnom smere táto žľaza dosahuje línie prechodu bránicových nervov. Oba laloky žľazy sú umiestnené za hrudnou kosťou celkom symetricky. Najúspešnejším prístupom je stredná sternotómia bez ohľadu na indikácie tymektómie (nádor týmusu alebo jeho hyperplázia, myasthenia gravis). Cievy z vnútornej prsnej tepny a žily prechádzajú na predný povrch týmusu. Tieto cievy sú rozdelené po ich ligácii. Potom sa pohrudnica zatlačí späť v oboch smeroch, dolný pól žľazy sa zdvihne a žľaza sa krok za krokom zmobilizuje zdola nahor. Zo zadného povrchu týmusu sú jeden alebo dva mocné žilové kmene, ktoré z každej strany prúdia do zodpovedajúcich brachiocefalických žíl. Po ich podviazaní a prekrížení prebieha ďalšia izolácia a odstránenie hyperplastickej žľazy alebo benígneho tymómu bez zvláštnych ťažkostí. Lymfosarkóm alebo karcinóm vychádzajúci z týmusu je zvyčajne inoperabilný. Radiačná terapia by sa v žiadnom takomto prípade nemala ignorovať, bez ohľadu na to, či je týmus odstránený alebo nie.

Neurogénne nádory

Neurogénne nádory sa najčastejšie nachádzajú v zadnom mediastíne. Podľa ich lokalizácie siahajú od kupoly pohrudnice až po bránicu. Nádory vychádzajúce z koreňov miechy a medzirebrového nervu sú zvyčajne lokalizované v kostovertebrálnom uhle a v závislosti od ich štruktúry ide o neurinómy alebo neurofibrómy. Nádory koreňov miechy čiastočne rastú vo vnútri miechového kanála a čiastočne sa šíria do mediastína. preto sa nazývajú nádory v tvare presýpacích hodín. Ganglioneurómy a sympatikoblastómy, vychádzajúce zo sympatického reťazca a vagusového nervu, sú umiestnené trochu smerom von z miesta takýchto nádorov.

Operácia sa zvyčajne vykonáva z laterálneho prístupu (štandardná torakotómia), ale možný je aj axilárny prístup. Na dotyk je nádor hustý a zrastený so základňou. Po otvorení mediastinálnej pleury nad nádorom sa tento nádor vypreparuje a obíde zo všetkých strán tupým a ostrým spôsobom až po spodinu, kde sa nachádza stopka nádoru. Táto noha obsahuje nerv, z ktorého vzniká nádor a zásobovacie cievy. Po podviazaní stopky nádoru sa rozdelí a nádor sa odstráni.

Na exstirpáciu nádoru v tvare presýpacích hodín je potrebné rozšíriť medzistavcové foramen pomocou kostného nástroja, aby sa priblížila k časti nádoru, ktorá sa nachádza vedľa miechového kanála. Ak je pred operáciou na základe symptomatológie a príslušných štúdií (myelografia) diagnostikovaný nádor v tvare presýpacích hodín, potom je možné operáciu vykonať s pacientom umiestneným na žalúdku. Vykoná sa hemilaminektómia, otvorí sa miechový kanál a extrapleurálne sa odstráni celý nádor, čím sa predĺži rez smerom k mediastínu.

Mediastinálne cysty

Cysty pochádzajúce z predžalúdka

Počas prvých týždňov embryonálneho života sa cysty vyvíjajú z predžalúdka. Tieto cysty sú spojené s priedušnicou alebo bronchom a sú vybavené riasinkovým epitelom (tracheálne alebo bronchiálne cysty). Tkanivá inej skupiny týchto cýst pripomínajú stenu črevného traktu (gastroenterogénne cysty). Sú umiestnené v strednej časti horného mediastína, menej často - v strednej časti dolného mediastína. Po otvorení cysty sa odsaje a vyšetrí jej tvarohovitý hlienový obsah. Ak je cysta úplne oddelená od dýchacích ciest, jej odstránenie nespôsobuje žiadne zvláštne ťažkosti. Ak je táto cysta spojená s dýchacím traktom iba cez tenkú stopku, potom sa pred odstránením cysty stopka izoluje a obviaže. Často je však priedušnica alebo bronchus spojená s cystou na širokej báze. Dutina cysty je oddelená od lúmenu priedušnice alebo bronchu iba tenkou, perforovanou membránou. Pri stlačení tohto typu cysty membrána silne vyčnieva dopredu a môže cez ňu unikať vzduch. V takýchto prípadoch sa zo steny cysty vytvorí chlopňa, prišitá k membráne a potom fixovaná častými stehmi k neporušenému okraju priedušnice.

Cysty mezoteliálneho pôvodu. Cysty mezotelového pôvodu sú bežné útvary lokalizované v dolnom mediastíne a pochádzajúce z perikardu. Úplne zašnurovaný kanálik alebo kanál s priemerom 2-3 cm spája túto cystu s perikardiálnou dutinou (divertikulom). V oboch prípadoch sú cysty naplnené perikardiálnou tekutinou. Keďže tieto cysty sú zvyčajne voľne spojené s okolitými tkanivami, ich odstránenie nespôsobuje žiadne zvláštne ťažkosti. Ak sa bavíme o tzv. divertikul, vtedy má nohu len obviazanú.

Perikardiálne lipómy

Perikardiálne lipómy môžu byť lokalizované v ktorejkoľvek časti dolného mediastína. Najčastejšie pochádzajú z perikardiálneho tukového tkaniva. Druhý typ tohto nádoru súvisí s diafragmatickými herniami; pôvodom a lokalizáciou sú ťažko odlíšiteľné od hernií sternokostálneho priestoru. Perikardiálne lipómy môžu dosiahnuť extrémne veľké veľkosti a dokonca podstúpiť sarkomatóznu degeneráciu. Ak je lipóm pevne prilepený k osrdcovníku, je potrebné otvoriť perikardiálnu dutinu a preskúmať ju zvnútra. V prípade potreby sa spolu s nádorom odstráni aj zodpovedajúca časť perikardu. Pri izolácii nádoru treba v prvom rade zabezpečiť, aby nedošlo k poškodeniu bránicového nervu a sprievodnej perikardiálnej bránickej tepny a žily.

Mediastinálne lymfómy (tuberkulózy)

Charakteristická a typická je lokalizácia lymfómov mediastína a ťažkosti s ich exstirpáciou. Tieto nádory sa nachádzajú v oblasti medzi tracheou, azygos vénou a hornou dutou žilou. Zrazený obsah nádoru presvitá cez mediastinálnu pleuru a má zvláštnu žltú farbu. Nádor je spojený s okolitými tkanivami jazvovitými zrastmi. Pri extrakapsulárnom (radikálnom) odstránení nádoru sa môže poškodiť priedušnica, hlavný bronchus, azygos a dokonca aj horná dutá žila. Aby sa predišlo komplikáciám tohto druhu, kapsula tuberkulózy sa otvorí, jej zrazený obsah sa vyberie Volkmannovou lyžicou a potom sa stena tuberkulózy postupne odstráni tak, aby nedošlo k poškodeniu blízkych orgánov.

Toto pravidlo by ste mali dodržiavať a najmä chrániť pred poškodením veľké cievy, najmä hornú dutú žilu zrastenú s nádorom (tuberkulóza, chondróm, sarkóm atď.). Na tento účel sa pomocou svorky Safinsky alebo Derra vypne zlúčená časť cievy z prietoku krvi. Ak to nie je možné, potom sa cieva izoluje mimo nádor a do jej centrálnej (intraperikardiálnej) a periférnej časti sa aplikujú držiaky turniketu. Pomocou turniketov sa vykoná dočasné upnutie cievy a ak pri odstraňovaní nádoru dôjde k poškodeniu jeho steny, poškodená časť sa zošije. Aby sa zabránilo zúženiu dutej žily, môže sa použiť náplasťová plastika. Ak nádorový proces viedol ku kompresii hornej dutej žily, potom môže vzniknúť otázka „by-passového“ skratu: umiestnenie skratu medzi periférny segment hornej dutej žily a pravý prívesok srdca. Na takýto skrat sa používa autovenózny úsek saphenóznej žily stehna alebo syntetická cievna protéza.

Mediastinálna chirurgia, jedna z najmladších oblastí chirurgie, zaznamenala výrazný rozvoj vďaka rozvoju problematiky anestézie, operačných techník, diagnostiky rôznych mediastinálnych procesov a novotvarov. Nové diagnostické metódy umožňujú nielen presne určiť lokalizáciu patologického útvaru, ale tiež umožňujú posúdiť štruktúru a štruktúru patologického zamerania, ako aj získať materiál na patomorfologickú diagnostiku. Posledné roky sú charakteristické rozširovaním indikácií na chirurgickú liečbu ochorení mediastína, vývojom nových vysoko účinných, nízkotraumatických liečebných metód, ktorých zavedením sa zlepšili výsledky operačných výkonov.

Klasifikácia ochorenia mediastína.

Poranenia mediastína:

1. Uzavretá trauma a rany mediastína.

2. Poškodenie hrudného lymfatického kanálika.

Špecifické a nešpecifické zápalové procesy v mediastíne:

1. Tuberkulózna adenitída mediastína.

2. Nešpecifická mediastinitída:

A) predná mediastinitída;

B) zadná mediastinitída.

Podľa klinického priebehu:

A) akútna nehnisavá mediastinitída;

B) akútna purulentná mediastinitída;

B) chronická mediastinitída.

Mediastinálne cysty.

1. Vrodené:

A) coelomické perikardiálne cysty;

B) cystická lymfangitída;

B) bronchogénne cysty;

D) teratómy

D) z embryonálneho embrya predžalúdka.

2. Zakúpené:

A) cysty po hematóme v osrdcovníku;

B) cysty vytvorené v dôsledku rozpadu perikardiálneho nádoru;

D) mediastinálne cysty vychádzajúce z hraničných oblastí.

Nádory mediastína:

1. Nádory vychádzajúce z orgánov mediastína (pažerák, priedušnica, veľké priedušky, srdce, týmus atď.);

2. Nádory vychádzajúce zo stien mediastína (nádory hrudnej steny, bránice, pleury);

3. Nádory vychádzajúce z tkanív mediastína a lokalizované medzi orgánmi (extraorgánové nádory). Nádory tretej skupiny sú pravé nádory mediastína. Delia sa podľa histogenézy na nádory nervového tkaniva, spojivového tkaniva, ciev, tkaniva hladkého svalstva, lymfoidného tkaniva a mezenchýmu.

A. Neurogénne nádory (15 % tejto lokalizácie).

I. Nádory vznikajúce z nervového tkaniva:

A) sympatoneuróm;

B) ganglioneuróm;

B) feochromocytóm;

D) chemodektómu.

II. Nádory vychádzajúce z nervových obalov.

A) neuróm;

B) neurofibróm;

B) neurogénny sarkóm.

D) schwannómy.

D) ganglioneurómy

E) neurilemómy

B. Nádory spojivového tkaniva:

A) fibróm;

B) chondróm;

B) osteochondróm mediastína;

D) lipóm a liposarkóm;

D) nádory vychádzajúce z krvných ciev (benígne a malígne);

E) myxómy;

G) hibernómy;

E) nádory zo svalového tkaniva.

B. Nádory týmusovej žľazy:

A) tymóm;

B) cysty týmusu.

D. Nádory z retikulárneho tkaniva:

A) lymfogranulomatóza;

B) lymfosarkóm a retikulosarkóm.

E. Nádory z ektopických tkanív.

A) substernálna struma;

B) vnútrohrudná struma;

B) adenóm prištítnej žľazy.

Mediastinum je komplexná anatomická formácia nachádzajúca sa v strede hrudnej dutiny, uzavretá medzi parietálnymi vrstvami, chrbticou, hrudnou kosťou a spodnou bránicou, obsahujúca vlákno a orgány. Anatomické vzťahy orgánov v mediastíne sú pomerne zložité, ale ich znalosť je povinná a potrebná z hľadiska požiadaviek na poskytovanie chirurgickej starostlivosti tejto skupine pacientov.

Mediastinum sa delí na predné a zadné. Konvenčná hranica medzi nimi je frontálna rovina vedená cez korene pľúc. V prednom mediastíne sa nachádzajú: týmus, časť oblúka aorty s vetvami, horná dutá žila s jej prameňmi (brachiocefalické žily), srdce a osrdcovník, hrudná časť blúdivých nervov, bránicové nervy, priedušnica. a počiatočné úseky priedušiek, nervových plexusov, lymfatických uzlín. V zadnom mediastíne sa nachádzajú: descendentná aorta, azygos a semigypsy, pažerák, hrudná časť blúdivých nervov pod koreňmi pľúc, hrudný lymfatický kanál (hrudná oblasť), hraničný kmeň sympatiku s hr. splanchnické nervy, nervové plexy, lymfatické uzliny.

Na stanovenie diagnózy ochorenia, lokalizácie procesu, jeho vzťahu k susedným orgánom u pacientov s mediastinálnou patológiou je najprv potrebné vykonať úplné klinické vyšetrenie. Treba poznamenať, že ochorenie v počiatočných štádiách je asymptomatické a patologické formácie sú náhodným nálezom počas fluoroskopie alebo fluorografie.

Klinický obraz závisí od lokalizácie, veľkosti a morfológie patologického procesu. Zvyčajne sa pacienti sťažujú na bolesť v oblasti hrudníka alebo srdca, medzilopatkovej oblasti. Bolestivé pocity často predchádza pocit nepohodlia, vyjadrený v pocite ťažkosti alebo cudzej formácie v hrudníku. Často sa pozoruje dýchavičnosť a ťažkosti s dýchaním. Pri stlačení hornej dutej žily možno pozorovať cyanózu kože tváre a hornej polovice tela a ich opuch.

Pri vyšetrovaní mediastinálnych orgánov je potrebné vykonať dôkladné perkusie a auskultáciu a určiť funkciu vonkajšieho dýchania. Počas vyšetrenia sú dôležité elektro- a fonokardiografické štúdie, údaje EKG a röntgenové štúdie. Rádiografia a skiaskopia sa vykonávajú v dvoch projekciách (priama a laterálna). Keď je identifikované patologické zameranie, vykoná sa tomografia. Štúdia, ak je to potrebné, je doplnená pneumomediastinografiou. Pri podozrení na prítomnosť substernálnej strumy alebo aberantnej štítnej žľazy sa robí ultrazvukové vyšetrenie a scintigrafia s I-131 a Tc-99.

V posledných rokoch sa pri vyšetrovaní pacientov široko používajú inštrumentálne metódy výskumu: torakoskopia a mediastinoskopia s biopsiou. Umožňujú vizuálne posúdenie mediastinálnej pleury, čiastočne mediastinálnych orgánov a odber materiálu na morfologické vyšetrenie.

V súčasnosti sú hlavnými metódami diagnostiky ochorení mediastína spolu s rádiografiou počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia.

Charakteristiky priebehu jednotlivých ochorení mediastinálnych orgánov:

Poškodenie mediastína.

Frekvencia - 0,5% všetkých penetrujúcich rán hrudníka. Poškodenie je rozdelené na otvorené a zatvorené. Charakteristiky klinického priebehu sú spôsobené krvácaním s tvorbou hematómu a kompresiou orgánov, ciev a nervov.

Známky mediastinálneho hematómu: mierna dýchavičnosť, mierna cyanóza, opuch krčných žíl. Röntgen ukazuje stmavnutie mediastína v oblasti hematómu. Často sa hematóm vyvíja na pozadí subkutánneho emfyzému.

Keď sú vagusové nervy nasiaknuté krvou, vzniká vagový syndróm: respiračné zlyhanie, bradykardia, zhoršenie krvného obehu a konfluentná pneumónia.

Liečba: adekvátna úľava od bolesti, udržanie srdcovej aktivity, antibakteriálna a symptomatická terapia. Pri progresívnom mediastinálnom emfyzéme je indikovaná punkcia pleury a podkožného tkaniva hrudníka a krku krátkymi a hrubými ihlami na odstránenie vzduchu.

Pri poranení mediastína je klinický obraz doplnený o rozvoj hemotoraxu a hemotoraxu.

Aktívna chirurgická taktika je indikovaná pri progresívnom zhoršení funkcie vonkajšieho dýchania a pretrvávajúcom krvácaní.

Poškodenie hrudného lymfatického kanála sa môže vyskytnúť pri:

1. uzavreté poranenie hrudníka;
2. nožom a strelnými ranami;
3. pri vnútrohrudných operáciách.

Spravidla ich sprevádza ťažká a nebezpečná komplikácia: chylotorax. Ak je konzervatívna terapia neúspešná, do 10-25 dní je potrebná chirurgická liečba: podviazanie hrudného lymfatického kanálika nad a pod poranením, v ojedinelých prípadoch parietálna sutúra rany potrubia, implantácia do žily azygos.

Zápalové ochorenia.

Akútna nešpecifická mediastinitída- zápal mediastinálneho tkaniva spôsobený hnisavou nešpecifickou infekciou.

Akútna mediastinitída môže byť spôsobená nasledujúcimi dôvodmi.

Otvorené poranenia mediastína.
1. Komplikácie operácií na orgánoch mediastína.
2. Kontaktné šírenie infekcie zo susedných orgánov a dutín.
3. Metastatické šírenie infekcie (hematogénne, lymfogénne).
4. Perforácia priedušnice a priedušiek.
5. Perforácia pažeráka (traumatické a spontánne prasknutie, inštrumentálne poškodenie, poškodenie cudzími telesami, rozpad nádoru).

Klinický obraz akútnej mediastinitídy pozostáva z troch hlavných komplexov symptómov, ktorých rôzna závažnosť vedie k rôznym jej klinickým prejavom. Prvý komplex symptómov odráža prejavy závažnej akútnej purulentnej infekcie. Druhá je spojená s lokálnym prejavom hnisavého zamerania. Tretí komplex symptómov je charakterizovaný klinickým obrazom poškodenia alebo choroby, ktorá predchádzala rozvoju mediastinitídy alebo bola jej príčinou.

Celkové prejavy mediastinitídy: horúčka, tachykardia (pulz - do 140 úderov za minútu), triaška, znížený krvný tlak, smäd, sucho v ústach, dýchavičnosť do 30 - 40 za minútu, akrocyanóza, nepokoj, eufória s prechodom do apatie .

Pri obmedzených abscesoch zadného mediastína je najčastejším príznakom dysfágia. Môže sa vyskytnúť suchý štekavý kašeľ až dusenie (postihnutie priedušnice), zachrípnutie hlasu (postihnutie zvratného nervu), ako aj Hornerov syndróm – ak sa proces rozšíri do kmeňa sympatického nervu. Poloha pacienta je nútená, polosed. Môže dôjsť k opuchu na krku a hornej časti hrudníka. Pri palpácii sa môže vyskytnúť krepitus v dôsledku podkožného emfyzému v dôsledku poškodenia pažeráka, bronchu alebo priedušnice.

Miestne príznaky: bolesť na hrudníku je najskorším a najtrvalejším príznakom mediastinitídy. Bolesť sa zintenzívňuje pri prehĺtaní a hádzaní hlavy dozadu (Romanov symptóm). Lokalizácia bolesti odráža hlavne lokalizáciu abscesu.

Miestne príznaky závisia od lokalizácie procesu.

Predná mediastinitída	Zadná mediastinitída
Bolesť v hrudi	Bolesť na hrudníku vyžarujúca do medzilopatkového priestoru
Zvýšená bolesť pri poklepaní na hrudnú kosť	Zvýšená bolesť s tlakom na tŕňové procesy
Zvýšená bolesť pri nakláňaní hlavy - symptóm Gehrke	Zvýšená bolesť pri prehĺtaní
Pastóznosť v oblasti hrudnej kosti	Pastozita v oblasti hrudných stavcov
Symptómy kompresie hornej dutej žily: bolesť hlavy, tinitus, cyanóza tváre, opuch žíl na krku	Symptómy kompresie párových a polocigánskych žíl: rozšírenie medzirebrových žíl, výpotok v pohrudnici a osrdcovníku
S CT a NMR - tmavá zóna v projekcii predného mediastína	S CT a NMR - tmavá zóna v projekcii zadného mediastína
RTG - tieň v prednom mediastíne, prítomnosť vzduchu	RTG - tieň v zadnom mediastíne, prítomnosť vzduchu

Pri liečbe mediastinitídy sa používa aktívna chirurgická taktika, po ktorej nasleduje intenzívna detoxikačná, antibakteriálna a imunostimulačná terapia. Chirurgická liečba spočíva v zabezpečení optimálneho prístupu, obnažení poranenej oblasti, zošití prietrže, drenáži mediastína a pleurálnej dutiny (v prípade potreby) a aplikácii gastrostomickej trubice. Úmrtnosť pri akútnej purulentnej mediastinitíde je 20-40%. Pri drenáži mediastína je najlepšie použiť metódu N. N. Kanshina (1973): drenáž mediastína tubulárnymi drenážami s následným frakčným preplachom antiseptickými roztokmi a aktívnou aspiráciou.

Chronická mediastinitída rozdelené na aseptické a mikrobiálne. Aseptické zahŕňajú idiopatické, posthemoragické, koniotické, reumatické, dysmetabolické. Mikrobiálne ochorenia sa delia na nešpecifické a špecifické (syfilitické, tuberkulózne, mykotické).

Čo je spoločné pre chronickú mediastinitídu, je produktívny charakter zápalu s rozvojom sklerózy mediastinálneho tkaniva.

Najväčší chirurgický význam má idiopatická mediastinitída (fibrózna mediastinitída, mediastinálna fibróza). V lokalizovanej forme tento typ mediastinitídy pripomína nádor alebo mediastinálnu cystu. V generalizovanej forme je mediastinálna fibróza kombinovaná s retroperitoneálnou fibrózou, fibróznou tyroiditídou a orbitálnym pseudotumorom.

Klinický obraz je určený stupňom kompresie mediastinálnych orgánov. Identifikujú sa nasledujúce kompartmentové syndrómy:

Syndróm hornej dutej žily
Syndróm kompresie pľúcnych žíl
Tracheobronchiálny syndróm
Ezofageálny syndróm
Bolestivý syndróm
Syndróm kompresie nervov

Liečba chronickej mediastinitídy je prevažne konzervatívna a symptomatická. Ak sa zistí príčina mediastinitídy, jej odstránenie vedie k vyliečeniu.

Nádory mediastína. Všetky klinické príznaky rôznych mediastinálnych hmôt sú zvyčajne rozdelené do troch hlavných skupín:

1. Symptómy z mediastinálnych orgánov, stlačených nádorom;

2. Cievne symptómy vyplývajúce z kompresie krvných ciev;

3. Neurogénne symptómy vznikajúce v dôsledku kompresie alebo klíčenia nervových kmeňov

Kompresný syndróm sa prejavuje ako kompresia mediastinálnych orgánov. V prvom rade sa stlačí brachiocefalická a horná dutá žila – syndróm hornej dutej žily. S ďalším rastom sa zaznamená kompresia priedušnice a priedušiek. To sa prejavuje kašľom a dýchavičnosťou. Pri stláčaní pažeráka je narušené prehĺtanie a prechod potravy. Pri stlačení nádoru zvratného nervu, poruchy fonácie, paralýza hlasiviek na zodpovedajúcej strane. Keď je bránicový nerv stlačený, paralyzovaná polovica bránice stojí vysoko.

Pri stlačení hraničného sympatického kmeňa Hornerov syndróm spôsobuje pokles horného viečka, zúženie zrenice a stiahnutie očnej gule.

Neuroendokrinné poruchy sa prejavujú v podobe poškodenia kĺbov, porúch srdcového rytmu a porúch v emocionálno-vôľovej sfére.

Príznaky nádorov sú rôzne. Vedúca úloha pri stanovení diagnózy, najmä v počiatočných štádiách pred objavením sa klinických príznakov, patrí počítačovej tomografii a röntgenovým metódam.

Diferenciálna diagnostika samotných mediastinálnych nádorov.

		Poloha		Obsah		Malignita	Hustota
Teratóm	Najčastejší nádor mediastína	Predné mediastinum	Významné	Sliznica, tuk, vlasy, rudimenty orgánov	Pomaly		Elastické
Neurogénne	Druhý najbežnejší	Zadné mediastinum	Významné	Homogénne	Pomaly			Fuzzy
Spojivové tkanivo	Tretí najbežnejší	Rôzne, najčastejšie predné mediastinum	Rôzne	Homogénne	Pomaly
Lipóm, hibernóm		Rôzne	Rôzne	Zmiešaná štruktúra	Pomaly			Fuzzy
Hemangióm, lymfangióm		Rôzne						Fuzzy

Tymómy (nádory týmusu) nie sú klasifikované ako mediastinálne nádory samotné, aj keď sa s nimi zvažujú spolu kvôli zvláštnostiam lokalizácie. Môžu sa správať ako benígne, tak aj malígne nádory, čo dáva metastázy. Vyvíjajú sa buď z epitelového alebo lymfoidného tkaniva žľazy. Často sprevádzané rozvojom myasthenia gravis. Malígny variant sa vyskytuje 2-krát častejšie, je zvyčajne veľmi závažný a rýchlo vedie k smrti pacienta.

Chirurgická liečba je indikovaná:

so stanovenou diagnózou a podozrením na nádor alebo mediastinálnu cystu;
pri akútnej purulentnej mediastinitíde, cudzie telesá v mediastíne spôsobujúce bolesť, hemoptýzu alebo hnisavosť puzdra.

Operácia je kontraindikovaná, ak:

zavedené vzdialené metastázy do iných orgánov alebo cervikálnych a axilárnych lymfatických uzlín;
kompresia hornej dutej žily s prechodom do mediastína;
pretrvávajúca paralýza hlasiviek v prítomnosti malígneho nádoru, prejavujúca sa chrapotom;
šírenie malígneho nádoru s výskytom hemoragickej pleurisy;
celkový vážny stav pacienta s príznakmi kachexie, pečeňovo-renálneho zlyhania, pľúcneho a srdcového zlyhania.

Treba poznamenať, že pri výbere rozsahu chirurgickej intervencie u pacientov s rakovinou je potrebné vziať do úvahy nielen rastový model a rozsah nádoru, ale aj celkový stav pacienta, vek a stav životne dôležitých orgánov.

Chirurgická liečba malígnych nádorov mediastína dáva zlé výsledky. Hodgkinova choroba a retikulosarkóm dobre reagujú na radiačnú liečbu. Pri skutočných mediastinálnych nádoroch (teratoblastómy, neurómy, nádory spojivového tkaniva) je radiačná liečba neúčinná. Chemoterapeutické metódy na liečbu malígnych pravých nádorov mediastína sú tiež neúčinné.

Hnisavá mediastinitída vyžaduje núdzovú chirurgickú intervenciu ako jediný spôsob, ako zachrániť pacienta, bez ohľadu na závažnosť jeho stavu.

Na obnaženie predného a zadného mediastína a orgánov tam umiestnených sa používajú rôzne chirurgické prístupy: a) úplná alebo čiastočná pozdĺžna disekcia hrudnej kosti; b) priečna disekcia hrudnej kosti, pri ktorej sú otvorené obe pleurálne dutiny; c) predné aj zadné mediastinum je možné otvoriť cez ľavú a pravú pleurálnu dutinu; d) diafragmotómia s a bez otvorenia brušnej dutiny; e) otvorenie mediastína cez rez v krku; f) do zadného mediastína možno preniknúť extrapleurálne zozadu pozdĺž laterálnej plochy chrbtice s resekciou hláv niekoľkých rebier; g) do mediastína je možné vstúpiť extrapleurálne po resekcii rebrových chrupaviek na hrudnej kosti a niekedy aj s čiastočnou resekciou hrudnej kosti.

Rehabilitácia. Skúška pracovnej schopnosti.

Klinické vyšetrenie pacientov

Na určenie schopnosti pacientov pracovať sa používajú všeobecné klinické údaje s povinným prístupom ku každej vyšetrovanej osobe. Pri vstupnom vyšetrení je potrebné brať do úvahy klinické údaje, povahu patologického procesu - ochorenie alebo nádor, vek, komplikácie z liečby a v prítomnosti nádoru - možné metastázy. Je bežné, že pred návratom do profesionálnej práce je postihnutý. Pri benígnych nádoroch po radikálnej liečbe je prognóza priaznivá. Prognóza malígnych nádorov je zlá. Nádory mezenchymálneho pôvodu sú náchylné na recidívy, po ktorých nasleduje malignita.

Následne je dôležitá radikalita liečby a komplikácie po liečbe. Takéto komplikácie zahŕňajú lymfostázu končatín, trofické vredy po liečbe ožarovaním a poruchy ventilačnej funkcie pľúc.

Kontrolné otázky

1. Klasifikácia ochorení mediastína.
2. Klinické príznaky nádorov mediastína.
3. Metódy diagnostiky mediastinálnych tumorov.
4. Indikácie a kontraindikácie chirurgickej liečby nádorov a mediastinálnych cýst.
5. Operačné prístupy k prednému a zadnému mediastínu.
6. Príčiny purulentnej mediastinitídy.
7. Klinika purulentnej mediastinitídy.
8. Metódy otvárania vredov s mediastinitídou.
9. Príznaky ruptúry pažeráka.

10. Zásady liečby prietrží pažeráka.

11. Príčiny poškodenia hrudného lymfatického kanálika.

12. Klinika chylotoraxu.

13. Príčiny chronickej mediastinitídy.

14. Klasifikácia nádorov mediastína.

Situačné úlohy

1. 24-ročný pacient bol prijatý so sťažnosťami na podráždenosť, potenie, slabosť a búšenie srdca. Chorý 2 roky. Štítna žľaza nie je zväčšená. Základná výmena +30%. Fyzikálne vyšetrenie pacienta neodhalilo žiadnu patológiu. Röntgenovým vyšetrením sa zistí zaoblený útvar 5x5 cm s jasnými hranicami v prednom mediastíne na úrovni druhého rebra vpravo, pľúcne tkanivo je priehľadné.

Aké ďalšie štúdie sú potrebné na objasnenie diagnózy? Aká je vaša taktika pri liečbe pacienta?

2. Pacient, 32 rokov. Pred tromi rokmi som zrazu pocítil bolesť v pravej ruke. Bola liečená fyzioterapiou - bolesť sa znížila, ale úplne nezmizla. Následne som si všimol hustý hrčkovitý útvar na pravej strane krku v nadkľúčovej oblasti. Zároveň sa zintenzívnila bolesť v pravej časti tváre a krku. Zároveň som si všimol zúženie pravej palpebrálnej štrbiny a nedostatočné potenie na pravej strane tváre.

Pri vyšetrení bol v pravej klavikulárnej oblasti objavený hustý, hrčkovitý, nepohyblivý nádor a rozšírenie povrchového žilového úseku hornej polovice tela vpredu. Mierna atrofia a znížená svalová sila v oblasti pravého ramenného pletenca a hornej končatiny. Tuposť perkusného zvuku nad vrcholom pravých pľúc.

Aký druh nádoru vám napadne? Aký ďalší výskum je potrebný? Aká je tvoja taktika?

3. Pacient, 21 rokov. Sťažovala sa na pocit tlaku v hrudi. Rádiologicky, vpravo, ďalší tieň susedí s hornou časťou mediastinálneho tieňa vpredu. Vonkajší obrys tohto tieňa je jasný, vnútorný splýva s tieňom mediastína.

Na akú chorobu si môžete myslieť? Aká je vaša taktika pri liečbe pacienta?

4. Počas posledných 4 mesiacov sa u pacienta vyvinula neurčitá bolesť v pravom hypochondriu, sprevádzaná narastajúcimi dysfágickými zmenami. Röntgenové vyšetrenie vpravo odhalilo tieň v pravých pľúcach, ktoré sa nachádzajú za srdcom, s jasnými kontúrami v priemere asi 10 cm. Pažerák na tejto úrovni je stlačený, ale jeho sliznica sa nemení. Nad kompresiou je veľké oneskorenie v pažeráku.

Aká je vaša predpokladaná diagnóza a taktika?

5. U 72-ročného pacienta sa ihneď po fibrogastroskopii vyvinula substernálna bolesť a opuch v oblasti krku vpravo.

Aká komplikácia vám napadne? Aké ďalšie štúdie vykonáte na objasnenie diagnózy? Aká je vaša taktika a liečba?

6. Chorý 60 rokov. Pred dňom v nemocnici bola odstránená rybia kosť na úrovni C 7. Potom sa objavil opuch v oblasti krku, teplota do 38°, hojné slinenie, palpáciou vpravo začal detekovať infiltrát 5x2 cm, bolestivý. Röntgenové príznaky flegmónu krku a expanzia mediastinálneho tela zhora.

Aká je vaša diagnóza a taktika?

1. Na objasnenie diagnózy vnútrohrudnej strumy je potrebné vykonať tieto doplnkové vyšetrovacie metódy: pneumomediastinografiu - za účelom objasnenia lokálnej lokalizácie a veľkosti nádorov. Kontrastná štúdia pažeráka - na identifikáciu dislokácie mediastinálnych orgánov a posunu nádorov počas prehĺtania. Tomografické vyšetrenie - na identifikáciu zúženia alebo vytlačenia žily novotvarom; skenovanie a rádioizotopová štúdia funkcie štítnej žľazy s rádioaktívnym jódom. Klinické prejavy tyreotoxikózy určujú indikácie pre chirurgickú liečbu. Odstránenie retrosternálnej strumy v tejto lokalizácii je menej traumatické, ak sa má vykonať cervikálnym prístupom, podľa odporúčaní V. G. Nikolaeva na prekročenie sternohyoidných, sternotyroidných a sternokleidomastoideálnych svalov. Pri podozrení na splynutie strumy s okolitými tkanivami je možný transtorakálny prístup.

2. Môžete uvažovať o neurogénnom nádore mediastína. Spolu s klinickým a neurologickým vyšetrením je potrebná rádiografia v priamych a bočných projekciách, tomografia, pneumomediastinografia, diagnostický pneumotorax, angiokardiopulmografia. Na identifikáciu porúch sympatického nervového systému sa používa diagnostický test Linara, založený na použití jódu a škrobu. Test je pozitívny, ak počas potenia reagujú škrob a jód, pričom získajú hnedú farbu.

Liečba nádoru, ktorý spôsobuje kompresiu nervových zakončení, je chirurgická.

3. Môžete uvažovať o neurogénnom nádore zadného mediastína. Hlavnou vecou pri diagnostike nádoru je určiť jeho presnú polohu. Liečba spočíva v chirurgickom odstránení nádoru.

4. Pacient má nádor zadného mediastína. S najväčšou pravdepodobnosťou neurogénny charakter. Diagnózu môže objasniť mnohostranné röntgenové vyšetrenie. Zároveň je možné identifikovať záujem susedných orgánov. Vzhľadom na miesto bolesti je najpravdepodobnejšou príčinou kompresia bránicových a vagusových nervov. Liečba je chirurgická, pri absencii kontraindikácií.

5. Možno uvažovať o iatrogénnej ruptúre pažeráka s tvorbou cervikálnej mediastinitídy. Po RTG vyšetrení a RTG kontrastnom vyšetrení pažeráka je indikovaná urgentná operácia – otvorenie a drenáž prietržovej zóny s následnou sanitáciou rany.

6. Pacient má perforáciu pažeráka s následnou tvorbou flegmóny krku a hnisavou mediastinitídou. Liečba je chirurgické otvorenie a drenáž krčnej flegmóny, purulentná mediastinotómia s následným debridementom rany.

Resekcia mediastinálneho tumoru

Popis

Ide o operáciu na odstránenie nádoru v oblasti hrudníka, ktorý oddeľuje pľúca od ostatných orgánov.

Dôvody na odstránenie mediastinálneho nádoru

Malígny (rakovinový) nádor sa musí odstrániť, aby sa zabránilo šíreniu rakoviny. Bez odstránenia alebo liečby sa rakovina môže rozšíriť do iných častí tela. Rakovina môže tiež začať stláčať orgány hrudníka, ako je srdce, pľúca alebo pažerák.

Pacienti, ktorí podstúpia operáciu na odstránenie mediastinálneho nádoru, majú často lepšiu prognózu ako tí, ktorí podstúpia ožarovanie alebo chemoterapiu.

Možné komplikácie odstránenia nádoru mediastína

Komplikácie sú zriedkavé, ale nie je zaručené, že zákrok bude bez rizika. Ak plánujete odstrániť mediastinálny nádor, musíte si byť vedomí možných komplikácií, ktoré môžu zahŕňať:

Poškodenie orgánov susediacich s nádorom, vrátane srdca, pľúc a miechy;
Hromadenie tekutiny medzi obalom pľúcneho tkaniva a stenou hrudnej dutiny;
Drenáž, infekcia alebo krvácanie.

Faktory, ktoré môžu zvýšiť riziko tehotenstva:

Fajčenie.

Ako sa odstráni mediastinálny nádor?

Príprava na postup

Pred operáciou môže Váš lekár urobiť alebo predpísať nasledovné:

Zdravotná prehliadka;
Krvné testy;
Röntgen je test, ktorý využíva žiarenie na snímanie štruktúr vo vnútri tela;
MRI je test, ktorý využíva magnetické vlny na snímanie štruktúr vo vnútri tela;
CT vyšetrenie brucha – druh röntgenu, ktorý využíva počítač na snímanie telesných orgánov;
Pozitrónová emisná tomografia je test využívajúci indikátory žiarenia, ktoré ukazujú aktivitu v tkanivách tela.

V očakávaní operácie:

Poraďte sa so svojím lekárom o všetkých liekoch, ktoré užívate. Týždeň pred operáciou vás môžu požiadať, aby ste prestali užívať niektoré lieky:

Protizápalové lieky (napr. aspirín);
riedidlá krvi (napríklad klopidogrel);
Protidoštičkové lieky (napr. warfarín);

Večer pred operáciou môžete zjesť ľahké jedlo. V noci nejedzte a nepite nič;
Musíme zariadiť návrat domov z nemocnice. Okrem toho si musíte zabezpečiť pomoc doma.

Anestézia

Celková anestézia sa používa na blokovanie bolesti a udržiavanie spánku pacienta počas operácie.

Opis postupu odstránenia nádoru mediastína

Pred začatím operácie sa pacientovi podá dýchacia trubica a intravenózny katéter. Katéter sa používa na podávanie liekov a tekutín počas operácie.

Na odstránenie nádoru lekár urobí jeden veľký rez v centrálnej časti hrudníka alebo niekoľko malých rezov. Ak sa urobí niekoľko malých rezov, do jedného z nich sa vloží kamera. Kamera umožňuje lekárovi vidieť operačnú oblasť na monitore. Chirurgické nástroje budú vložené cez iné rezy. Nádor a v prípade potreby sa odstráni aj okolité tkanivo.

Váš lekár vám môže do hrudníka vložiť drenážne hadičky, ktoré vám pomôžu odstrániť tekutinu a vzduch z hrudnej dutiny. Rez bude uzavretý sponkami alebo stehmi.

Ihneď po odstránení mediastinálneho nádoru

Dýchacia trubica sa odstráni. Budete presmerovaní do zotavovacej miestnosti na monitorovanie.

Ako dlho bude trvať odstránenie mediastinálneho nádoru?

Približne 1-4 hodiny (v závislosti od typu operácie).

Odstránenie nádoru mediastína - bude to bolieť?

Anestézia zmierni nepohodlie po operácii. Chirurgická oblasť môže mať zvýšenú citlivosť. Lekár poskytne lieky proti bolesti na zmiernenie nepohodlia.

Priemerný pobyt v nemocnici po odstránení nádoru mediastína

Táto operácia sa vykonáva v nemocničnom prostredí. Dĺžka pobytu je zvyčajne štyri dni. V prípade komplikácií môže lekár pobyt predĺžiť.

Postupy starostlivosti po odstránení nádoru mediastína

Po operácii môže byť potrebná ďalšia chemoterapia a/alebo rádioterapia.

V nemocnici budete jesť tekutú stravu. Je potrebné trénovať hlboké dýchanie a kašeľ, aby ste pomohli pľúcam zotaviť sa.

Keď ste doma, dodržiavajte pokyny svojho lekára vrátane:

Vyhnite sa zdvíhaniu predmetov ťažších ako 3 kg;
Nejazdite 4-6 týždňov;
Robte jednoduché cvičenia. To vám pomôže zotaviť sa.

Mali by ste sa poradiť so svojím lekárom o tom, kedy je bezpečné sprchovať sa, kúpať sa alebo vystaviť miesto chirurgického zákroku vode.

Kontaktovanie lekára po odstránení nádoru mediastína

Po prepustení z nemocnice by ste sa mali poradiť s lekárom, ak sa objavia nasledujúce príznaky:

Príznaky infekcie vrátane horúčky a zimnice;
Sčervenanie, opuch, zvýšená bolesť, krvácanie alebo akýkoľvek výtok z chirurgického rezu;
Bolesť, ktorá nezmizne po užití predpísaných liekov proti bolesti;
kašeľ, ťažkosti s dýchaním alebo bolesť na hrudníku;
Bolesť, pálenie, časté močenie alebo konštantná krv v moči;
Konštantná nevoľnosť a / alebo vracanie;
Strata chuti do jedla;
Bolesť a/alebo opuch nôh, lýtok a chodidiel;
Akékoľvek iné bolestivé príznaky.

Chirurgické zákroky pri rôznych zraneniach a chorobách mediastinum sú často veľmi zložité a zodpovedné vzhľadom na hĺbku ich výskytu a prítomnosť veľkého počtu životne dôležitých orgánov, ciev a nervov. Preto by každej takejto operácii malo predchádzať dôkladné vyšetrenie pacienta, prediskutovanie indikácií a kontraindikácií chirurgickej liečby a potrebná predoperačná príprava.
Pri traumatických poraneniach a rôznych chorobách mediastinum Indikácie pre chirurgickú liečbu sa určujú individuálne.

Pri poranení mediastína a jeho dôsledky Môžu existovať veľmi naliehavé indikácie na operáciu: zväčšujúci sa mediastinálny emfyzém, hematóm, kompresia mediastinálnych orgánov fragmentom alebo guľkou, bilaterálny pneumotorax. Menej urgentné indikácie sú dostupné pre väčšinu slepých rán mediastína, prítomnosť neinfikovaného cudzieho telesa v tkanive mediastína, poškodenie hrudného lymfatického kanálika a pod. Indikácie na operáciu zápalových procesov v mediastíne sa líšia aj naliehavosťou . Akútna hnisavá a najmä hnilobná mediastinitída si vyžaduje urgentný zásah, kým subakútna a chronická mediastinitída sa zvyčajne končí dobre konzervatívnou liečbou.

Zhubné nádory mediastinum Zriedkavo operujú kvôli rýchlemu rastu nádoru a jeho invázii do okolitých životne dôležitých orgánov. Z 26 pacientov s primárnymi malígnymi nádormi mediastína sme teda dokázali operovať len 9, radikálnu operáciu sme vykonali u 7 pacientov. Približne rovnaké údaje sú uvedené aj v prácach iných autorov [Seybold (1949); B.K. Osipov, 1953 atď.].
Častejšie je možné doplniť chirurgický zákrok v počiatočných fázach malignity benígnych nádorov a mediastinálnych cýst.

Literatúra ponúka množstvo príbehov ochorenia, ktorých analýza môže viesť k záveru o bežných komplikáciách pozorovaných pri benígnych mediastinálnych nádoroch a cystách. Primárne závisia od rastu nádoru a kompresie jeho ciev, priedušnice, srdca, ako aj od infekcie obsahu cysty [Yu. Yu Džanelidze, 1929; Goyer a Andrus (Goyer, Andrus, 1940); Kľúč (Kľúč, 1954) atď.]. Podľa G. B. Bykhovského (1899) pri konzervatívnej liečbe dermoidných cyst mediastína je prognóza zlá v 100 % prípadov (bolo pozorovaných 24 pacientov).

Podobné údaje pre fibroidy mediastinum uviedli Goyer a Endras (1940). Treba poznamenať, že v benígnych cystách a nádoroch je vysoké percento malignity. Takže podľa Kenta (Kent, 1944) je to 37-41%.

Takže skúsenosť väčšina chirurgovia hovorí o prítomnosti priamych indikácií na operáciu u všetkých pacientov s benígnymi nádormi a cystami mediastína.

Podobné indikácie sú akceptované aj pre retrosternálnu strumu, ktorej nebezpečenstvá sú obzvlášť zreteľne odhalené v hornej apertúre hrudníka, kde je nádor uškrtený. V takýchto prípadoch sa priedušnica zvyčajne pohybuje na stranu alebo je posunutá rastúcim nádorom.

Zároveň úspech chirurgický zákrok v posledných rokoch výrazne znížili riziko chirurgického zákroku pre cudzie telesá, nádory a mediastinálne cysty. Úmrtnosť po takýchto operáciách bola v roku 1956 7-10% a teraz sa ešte viac znížila.
Všetko uvedené zároveň potvrdzuje potrebu rozšírenia indikácií na chirurgickú liečbu ochorení mediastína.

Čo je centrálna časť hrudníka, ktorá sa nachádza medzi pravou a ľavou pleurálnou dutinou a siaha od hrudnej kosti vpredu k chrbtici vzadu. Tento priestor obsahuje všetky orgány hrudnej dutiny, s výnimkou pľúc. Keďže mnohé mediastinálne nádory a cysty majú charakteristickú lokalizáciu, mediastinum môže byť umelo rozdelené na rôzne časti, aby sa uľahčila lokalizácia špecifických patologických útvarov. Väčšina autorov delí mediastinum na 3 časti: prednú, strednú a zadnú. Predná časť mediastína je oblasť, ktorá sa nachádza za hrudnou kosťou, pred srdcom a veľkými cievami a obsahuje týmus, mediastinálne lymfatické uzliny a tukové tkanivo. V strednom úseku mediastína sa nachádza srdce, osrdcovník, pľúcna tepna a žily, vzostupný úsek a oblúk aorty, brachiocefalické cievy, dutá žila, priedušnica, priedušky a lymfatické uzliny. Zadné mediastinum je za srdcom a obsahuje pažerák, zostupnú aortu, žilu azygos, gangliá a nervy autonómneho nervového systému, hrudný kanál, lymfatické uzliny a tukové tkanivo.

Mediastinálne formácie majú inú povahu: od pomaly rastúcich benígnych formácií s minimálnymi príznakmi až po agresívne invazívne nádory, ktoré môžu aktívne metastázovať. Mediastinálne formácie sa najčastejšie pozorujú v prednom mediastíne (56%), menej často - v zadnom (25%) a ešte menej často - v strednom (19%) mediastíne. Hoci niektoré série ukazujú rozdiely v relatívnej prevalencii mediastinálnych nádorov a cýst, najbežnejšími nádormi sú nervové nádory (20 %), tymómy (19 %), primárne cysty (18 %), lymfómy (13 %) a nádory zo zárodočných buniek. (10 %).

Pacienti s mediastinálnymi tumormi nemusia mať žiadne klinické príznaky ochorenia a diagnóza sa robí náhodne rutinným röntgenom hrudníka. Naopak, pacienti môžu pociťovať symptómy, ktoré sú systémové alebo súvisiace s mechanickými účinkami invázie alebo kompresie. Medzi najčastejšie príznaky patrí bolesť na hrudníku, horúčka, kašeľ a dýchavičnosť. Symptómy spojené s kompresiou alebo inváziou mediastinálnych orgánov, ako je syndróm hornej dutej žily, Hornerov syndróm, chrapot alebo silná bolesť, sú zvyčajne charakteristické pre malígnu patológiu, hoci sa môžu vyskytnúť aj u pacientov s benígnymi ochoreniami.

Hlavným cieľom diagnostického hodnotenia pacientov s mediastinálnymi masami je stanovenie presnej diagnózy, ktorá umožní zvoliť optimálnu terapiu. Na histologickú diagnostiku je možné vykonať biopsiu perkutánnou ihlou, najmä u pacientov s prednými mediastinálnymi masami. Avšak zle diferencované zhubné nádory predného mediastína, najmä tymómy, lymfómy, nádory zo zárodočných buniek a primárne rakoviny, môžu mať výrazne podobné cytologické a morfologické znaky. Ak je biopsia ihlou kontraindikovaná alebo neposkytuje dostatok tkaniva na stanovenie histologickej diagnózy, často môžu byť potrebné invazívne postupy – a. Mediastinoskopia je užitočná technika na hodnotenie a vykonávanie biopsií pre masy mediastína. Torakoskopické techniky sa používajú na biopsiu a resekciu rôznych mediastinálnych lézií u starostlivo vybraných pacientov. Hoci väčšina pacientov môže podstúpiť operáciu bezpečne, pacienti so strednými až veľkými mediastinálnymi masami, najmä deti, sú vystavení zvýšenému riziku vzniku závažných kardiorespiračných komplikácií počas celkovej anestézie. Pacienti s posturálnou dyspnoe a syndrómom hornej dutej žily sú vystavení zvýšenému riziku. U pacientov s obštrukciou dýchacích ciest alebo hornej dutej žily je riziko celkovej anestézie výrazne zvýšené a pokusy o histologické overenie diagnózy by sa mali obmedziť na biopsiu ihlou alebo otvorenú operáciu v lokálnej anestézii. Väčšina týchto útvarov je zhubných a neresekovateľných.

Predné mediastinum

Videotorakoskopia je užitočná diagnostická a terapeutická metóda používaná pri práci s prednými mediastinálnymi formáciami. Diferenciálna diagnostika lymfómu, tymómu alebo nádoru zo zárodočných buniek sa ťažko robí len na základe cytológie. Vzhľadom na skutočnosť, že tenkoihlová aspiračná biopsia predných mediastinálnych hmôt je často neinformatívna, môže videotorakoskopia zohrávať rozhodujúcu úlohu pri získaní dostatočného množstva tkaniva na stanovenie presnej histologickej diagnózy. Videotorakoskopia navyše umožňuje diagnostiku nádorovej invázie alebo metastatického šírenia, ktoré nebolo zistené počas predoperačného vyšetrenia, a umožňuje priame odstránenie nádorov, ktoré majú výrazné puzdro. U pacientov s invazívnymi nádormi vyžadujúcimi resekciu pomáha videoasistovaná torakoskopia určiť, ktorý prístup je najoptimálnejší na konverziu: torakotómia alebo sternotómia.

U väčšiny pacientov s tumormi predného mediastína sa videotorakoskopia používa predovšetkým na diagnostiku. Hoci sa môže použiť na resekciu niektorých nádorov (napr. malých tymómov) predného mediastína, súčasným štandardom starostlivosti v takýchto situáciách je otvorená resekcia. U pacientov s prednými mediastinálnymi cystami alebo generalizovanou myasténiou gravis bez tymómu možno vykonať kompletnú resekciu lézie pomocou videotorakoskopie.

Technika torakoskopickej chirurgie na mediastíne

Chirurgická liečba pacientov s formáciami predného mediastína sa zvyčajne vykonáva v bočnej polohe. Celková anestézia sa vykonáva cez endotracheálnu trubicu s dvojitým lúmenom, aby sa zrútili pľúca na postihnutej strane. Prvý 10 mm port je umiestnený v strednej axilárnej línii v šiestom alebo ôsmom medzirebrovom priestore. Pleurálna dutina sa vyšetruje pomocou 30-stupňovej optiky. Zostávajúce porty sa používajú v závislosti od toho, aké nástroje sú potrebné na stiahnutie a disekciu. Tieto porty sú umiestnené o niečo bližšie k prednej časti, aby vytvorili trojuholníkový tvar s portom pre fotoaparát. Po disekcii pleury nad nádorom sa vykoná biopsia alebo sa odstráni tvorba. Ak je podozrenie na vaskulárny pôvod, je možné vykonať aspiračnú biopsiu. Po starostlivej hemostáze sa zavedie drenážna hadička na krátkodobú kontrolu sekrétov.

VIDEOTORAKOSKOPICKÁ TYMEKTÓMIA PRE GENERALIZOVANÉ MYASTÉNIE

U pacientov s netymomatóznou generalizovanou myasténiou gravis sa videoasistovaná torakoskopia stále viac využíva ako účinná terapeutická možnosť. Tento prístup vedie k symptomatickému zlepšeniu u väčšiny pacientov s minimálnou perioperačnou mortalitou a mierou pooperačných komplikácií. Videoasistovaná torakoskopická tymektómia sa môže vykonať z ľavého, pravého alebo obojstranného prístupu. Ľavostranný videothorakoskopický prístup poskytuje vynikajúcu viditeľnosť ľavého bránicového nervu, ktorý je častejšie poranený ako pravý, a umožňuje rozsiahle odstránenie peritymoidálneho tkaniva v aortopulmonálnom okne a ľavom perikardiofrénickom uhle. Zástancovia pravostranného prístupu pri videotorakoskopii tvrdia, že dôležitou výhodou tejto metódy je zväčšené operačné pole v širšej pleurálnej dutine. Navyše, fúzia dvoch brachiocefalických žíl, ktoré tvoria hornú dutú žilu, je jasnejšie vizualizovaná vpravo. Pravostranný a ľavostranný prístup má veľmi podobné výsledky intervencie.

Pravostranná videoasistovaná torakoskopická tymektómia sa vykonáva s pacientom v ľahu na boku, pod uhlom 45° k horizontálnej rovine, s podložkou alebo penovou gumou umiestnenou pod pravou polovicou hrudníka. Primárny 10 mm port je umiestnený v strednej klavikulárnej línii
v siedmom medzirebrovom priestore. Ďalšie dva porty slúžia na vkladanie pracovných nástrojov. Tieto 5 mm porty sú umiestnené v treťom a piatom medzirebrovom priestore pozdĺž prednej axilárnej línie. Potom sa pomocou elektrokoagulátora zmobilizuje pravý dolný pól týmusu kraniálnym smerom a vypreparuje sa ostrými a tupými dráhami. Jemnou trakciou je možné obnažiť tkanivo spájajúce týmus so štítnou žľazou a odstrihnúť ho nožnicami. Tymické tepny vstupujúce do horných pólov sú vetvy vnútorných prsných tepien, ktoré sa spájajú a pretínajú. Innominátna žila je jasne identifikovaná a žilové prítoky z týmusu sú tiež orezané a rozdelené. Potom sa vypreparuje pravý krčný roh spolu s peritýmickým tkanivom v blízkosti innominátnej a hornej dutej žily. Potom je ľavý okraj týmusu identifikovaný zo zadného povrchu žľazy a oddelený od parietálnej pleury vľavo. Je potrebné dbať na to, aby nedošlo k poškodeniu ľavého bránicového nervu. Ľavý dolný pól je teraz plne mobilizovaný a disekcia hrudnej kosti je dokončená. Týmus sa umiestni do ochrannej nádoby a vyberie sa cez predný port. Potom sa skontroluje hemostáza v mediastíne a zvyšné tukové tkanivo predného mediastína. Na krátkodobé použitie je nainštalovaná jedna pleurálna trubica.

Stredné mediastinum

Formácie stredného mediastína sú najčastejšie benígne cysty a lymfadenopatia. Biopsia lymfatických uzlín na vylúčenie malígneho nádoru sa môže zvyčajne vykonať pomocou cervikálnej alebo prednej mediastinoskopie, ale v zložitejších prípadoch môže byť potrebná videotorakoskopia. Mediastinálne cysty zahŕňajú bronchogénne, črevné (zdvojené) a perikardiálne cysty, ktoré môžu spôsobiť symptómy ako bolesť na hrudníku, dyspnoe, kašeľ a stridor. Bronchogénne cysty sa javia ako hladké, tvrdé uzliny na úrovni kariny, ktoré môžu stláčať pažerák, ako sa zistilo testom na prehĺtanie bária. Duplikačné cysty mediastína pochádzajú zo zadnej časti primárneho hrubého čreva, ktoré tvorí hornú časť gastrointestinálneho traktu. Tieto cysty sú menej časté ako bronchogénne alebo perikardiálne cysty a zvyčajne majú spojenie s pažerákom. Aby sa predišlo možným komplikáciám, musia sa odstrániť bronchogénne a duplikačné cysty. Perikardiálne cysty, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v prednom kostofrénickom uhle, sa resekujú, ak symptómy naznačujú malignitu alebo ak sa cysty po aspirácii opakujú.

Technika prevádzky

Torakoskopické operácie pre formácie strednej časti mediastína sa vykonávajú s pacientom v polohe na boku. Celková anestézia sa vykonáva pomocou endotracheálnej trubice s dvojitým lúmenom na jednostranné zrútenie pľúc. 10 mm port sa inštaluje pozdĺž strednej axilárnej línie v ôsmom medzirebrovom priestore a hrudník sa vyšetruje pomocou 30-stupňovej optiky. Druhý rez (približne 3 cm dlhý) sa vedie v štvrtom alebo piatom medzirebrovom priestore vpredu. Pľúca sa odtiahnu od cysty, ktorá má najčastejšie paratracheálnu alebo subkarinálnu lokalizáciu. Cysta sa mobilizuje z okolitých štruktúr pomocou tupej a ostrej disekcie. Aspirácia cysty môže uľahčiť jej mobilizáciu. Niekedy môže tesné priliehanie cysty k životne dôležitým orgánom zabrániť jej úplnému vyrezaniu. V týchto ťažkých prípadoch by elektrokoagulácia sliznice zostávajúcej steny cysty mala znížiť riziko recidívy.

Zadné mediastinum

Najčastejšími mimopľúcnymi patologickými útvarmi zadného mediastína sú neurogénne nádory [neurolemómy alebo neurofibrómy sympatikového nervového reťazca alebo interkostálneho nervu]. Tieto nádory môžu byť charakterizované radikulárnou bolesťou alebo jednoducho abnormálnymi zmenami na röntgene hrudníka. Videotorakoskopia sa ukázala ako účinná chirurgická metóda na odstránenie benígnych neurogénnych nádorov, ktorá sa vyznačuje rýchlejším zotavením pacienta po operácii (v porovnaní s otvorenou resekciou). Nádory s priemerom menším ako 5 cm možno zvyčajne resekovať torakoskopicky.

Technika prevádzky

Operácie pre nádory zadného mediastína sa vykonávajú v bočnej polohe pacienta. Celková anestézia sa vykonáva pomocou dvojlumenovej endotracheálnej trubice na jednostranné zrútenie pľúc. Desaťmilimetrový port sa zavedie pozdĺž strednej axilárnej línie v šiestom alebo ôsmom medzirebrovom priestore, v závislosti od lokalizácie nádoru. Hrudník sa vyšetruje pomocou 30-stupňovej šošovky. V štvrtom medzirebrovom priestore sa urobí predný rez. Disekcia začína rezom pleury okolo nádoru. Nádor je mobilizovaný, jeho cievy sú nájdené, orezané a rozdelené. Nervy vychádzajúce z nádoru sú tiež umiestnené, orezané a rozdelené. Nádor sa potom umiestni do endoskopickej nádoby a odstráni sa torakotómiou. Skontroluje sa spoľahlivosť hemostázy a cez otvor portu sa zavedie pleurálna drenáž na krátkodobú drenáž.

Článok pripravil a upravil: chirurg