Klinické myslenie je jedinečná činnosť lekára zahŕňajúca špeciálne formy analýzy a syntézy spojené s potrebou korelovať celkový obraz choroby s identifikovaným komplexom symptómov choroby, ako aj rýchle a včasné rozhodovanie o povahe choroby založenej na jednote vedomej a nevedomej, logickej a intuitívnej zložky skúsenosti. (BME. T. 16).
Pojem „klinické myslenie“ sa v lekárskej praxi spravidla často používa na označenie špecifického profesionálneho myslenia praktického lekára zameraného na diagnostiku a liečbu pacienta. Zároveň je potrebné poznamenať, že pochopenie podstaty klinického myslenia do značnej miery závisí od počiatočných údajov ideologických a epistemologických pozícií.
Klinické myslenie je zložitý, rozporuplný proces, ktorého zvládnutie je jednou z najťažších a najdôležitejších úloh medicínskeho vzdelávania. Práve stupeň zvládnutia klinického myslenia určuje predovšetkým kvalifikáciu lekára.
Vo všeobecnosti myslenie lekára podlieha všeobecným zákonom myslenia. Duševná činnosť lekára, ale aj učiteľa, psychológa a právnika sa však odlišuje od duševných procesov iných špecialistov ich špeciálnou prácou – prácou s ľuďmi. Stanovenie diagnózy, ako aj percepčná stránka činnosti učiteľa, psychológa a právnika sa zásadne líši od vedeckých a teoretických poznatkov.
Na rozdiel od vedeckých a teoretických poznatkov diagnostika spravidla neobjavuje nové zákonitosti, nové spôsoby vysvetľovania javov, ale rozpoznáva už zavedené vedy známe choroby u konkrétneho pacienta.
Správnosť diagnózy je spravidla ovplyvnená psychologickými charakteristikami osobnosti pacienta a úrovňou jeho intelektuálneho rozvoja.
Preto je v diagnostických aj terapeutických procesoch veľmi dôležité starostlivé štúdium vedomej činnosti pacienta, psychologickej stránky jeho osobnosti. Dnes sa myslenie pacienta čoraz viac využíva v psychologickom poradenstve, psychoterapii, hypnóze a autotréningu, kde slová ovplyvňujú činnosť určitých orgánov a celého organizmu.
Znakom činnosti lekára, ktorý zanecháva odtlačok na povahe a obsahu klinického myslenia, je individuálny prístup k pacientovi s prihliadnutím na jeho osobné, konštitučné, genetické, vekové, profesionálne a iné charakteristiky, ktoré často určujú nielen klinické charakteristiku pacienta, ale aj podstatu ochorenia. Treba si tiež uvedomiť, že kvalita klinického myslenia každého jednotlivého lekára závisí od jeho dôsledného rozvíjania diagnostických a terapeutických schopností a techník, od charakteru logických techník a intuície. Pre charakteristiku klinického myslenia lekára je dôležitá etická stránka lekárskej práce, jeho osobnosť a celková kultúra.
Úroveň modernej medicíny, rôzne technické prostriedky vyšetrenia pacienta (počítačová tomografia, elektroencefalografia, elektrokardiografia a mnohé ďalšie paraklinické metódy) umožňujú stanoviť presnú diagnózu takmer bezchybne, ale ani jeden počítač nenahradí individuálny prístup k liečbe. pacienta, berúc do úvahy jeho psychické a konštitučné charakteristiky a najdôležitejšie je nahradiť klinické myslenie lekára.
Uveďme len jeden príklad možnosti klinického myslenia v profesionálnej činnosti lekára. Pomocou paraklinických vyšetrovacích metód bol pacientke diagnostikovaný nádor na mozgu.
Lekár okamžite čelí desiatkam otázok (dôvod jeho výskytu, téma jeho lokalizácie, štruktúra a povaha nádoru - existuje viac ako sto odrôd, či je nádor primárny alebo metastatický, ktoré časti mozgu sú postihnuté, ktoré funkcie sú narušené, či je nádor podrobený chirurgickému odstráneniu alebo je potrebná konzervatívna liečba, akú sprievodnú patológiu má pacient, aký spôsob liečby je najvhodnejší, aký spôsob tlmenia bolesti, anestéziu použiť pri operácii, akú lieky, na ktoré môže byť pacient alergický, aký psychologický profil pacienta a mnohé ďalšie otázky). Pri riešení všetkých týchto problémov sa v mozgovej kôre vykonávajú tisíce mentálnych operácií a len vďaka akejsi analýze a syntéze, konkrétne klinickému mysleniu lekára, sa nájde jediné správne riešenie.
Formovanie klinického myslenia je teda dlhý proces sebapoznania a sebazdokonaľovania, založený na túžbe po profesionalite, zvyšovaní úrovne ašpirácií lekára, osvojovaní si deontologických a psychologických prístupov pri komunikácii s pacientom.
Jednou z najzložitejších oblastí kognitívnej činnosti je diagnostický proces, v ktorom sa veľmi úzko a mnohostranne prelína objektívne a subjektívne, spoľahlivé a pravdepodobnostné.
Metodika diagnostiky- ide o súbor kognitívnych nástrojov, metód, techník používaných pri rozpoznávaní chorôb. Jednou zo sekcií metodológie je logika – veda o zákonitostiach myslenia a jeho formách. Logika študuje priebeh uvažovania a vyvodzovania. Logická činnosť myslenia sa uskutočňuje v takých formách, ako je koncept, úsudok, inferencia, indukcia, dedukcia, analýza, syntéza atď., Ako aj pri vytváraní myšlienok a hypotéz. Lekár musí rozumieť rôznym formám myslenia, ako aj rozlišovať medzi zručnosťami a schopnosťami. Zručnosti sú také asociácie, ktoré tvoria stereotyp, sú reprodukované čo najpresnejšie a najrýchlejšie a vyžadujú si najmenší výdaj nervovej energie, kým zručnosť je aplikácia vedomostí a zručností v daných špecifických podmienkach.
koncepcia- toto je myšlienka o vlastnostiach predmetov; pomocou pojmov sa v slovách (pojmoch) identifikujú a fixujú podobné a podstatné znaky rôznych javov a predmetov. Kategória klinických konceptov zahŕňa symptóm, symptómový komplex, syndróm.
Rozsudok- je to forma myslenia, v ktorej sa niečo potvrdzuje alebo popiera, pokiaľ ide o predmety a javy, ich vlastnosti, súvislosti a vzťahy. Posúdenie pôvodu akejkoľvek choroby si vyžaduje znalosti nielen o hlavnom príčinnom faktore, ale aj o mnohých životných podmienkach, ako aj o dedičnosti.
Záver- ide o formu myslenia, v dôsledku ktorej sa z jedného alebo viacerých známych pojmov a úsudkov získa nový úsudok obsahujúci nové poznatky. Jedným typom inferencie je analógia – inferencia o podobnosti dvoch objektov na základe podobnosti jednotlivých znakov týchto objektov. Analogická inferencia v klasickej logike je záver o príslušnosti daného objektu k určitej charakteristike na základe jeho podobnosti v podstatných znakoch s iným individuálnym objektom. Podstatou inferencie pomocou analógie v diagnostike je porovnanie podobností a rozdielov symptómov u konkrétneho pacienta so symptómami známych chorôb. Analogická diagnostika má veľký význam pri rozpoznávaní infekčných chorôb počas epidémií. Miera pravdepodobnosti analógie závisí od významnosti a počtu podobných znakov. Nebezpečnou vecou tejto metódy je nedostatok trvalého plánu na systematické komplexné vyšetrenie pacienta, pretože lekár v niektorých prípadoch nevyšetruje pacienta v presne definovanom poradí, ale v závislosti od hlavnej sťažnosti alebo symptómu. Analogická metóda je zároveň pomerne jednoduchou a často používanou metódou pri rozpoznávaní chorôb. V klinickej medicíne sa táto metóda používa takmer vždy, najmä na začiatku diagnostického procesu, je však limitovaná a nevyžaduje stanovenie komplexných súvislostí medzi symptómami a identifikáciou ich patogenézy.
Dôležité miesto v diagnostike zaujíma taká logická technika ako porovnanie, pomocou ktorého sa zisťuje podobnosť alebo odlišnosť objektov alebo procesov. Je ľahké vidieť, že dôsledné porovnanie konkrétneho ochorenia s abstraktným klinickým obrazom umožňuje vykonávať diferenciálnu diagnostiku a tvorí jej praktickú podstatu. Rozpoznanie choroby je v podstate vždy diferenciálna diagnóza, pretože jednoduché porovnanie dvoch obrazov choroby – abstraktného, typického, obsiahnutého v pamäti lekára a konkrétneho – u vyšetrovaného pacienta, je diferenciálna diagnóza.
Metódy porovnávania a analógie sú založené na nájdení najväčšej podobnosti a najmenšieho rozdielu v symptómoch. V kognitívnej diagnostickej práci sa lekár stretáva aj s pojmami ako podstata, jav, nevyhnutnosť, náhoda, rozpoznanie, uznanie a pod.
Esencia- ide o vnútornú stránku objektu alebo procesu, zatiaľ čo jav charakterizuje vonkajšiu stránku objektu alebo procesu.
Nevyhnutnosť- to je niečo, čo má príčinu v sebe a prirodzene vyplýva zo samotnej podstaty.
Nehoda- to je niečo, čo má základ a dôvod v inom, čo vyplýva z vonkajších alebo kortikálnych súvislostí, a preto sa to môže a nemusí stať, môže sa to stať jedným spôsobom, ale môže sa to stať aj inak. Nevyhnutnosť a náhoda sa navzájom premieňajú, keď sa menia podmienky, náhoda je formou prejavu nevyhnutnosti aj jej doplnkom.
Predpokladom každého kognitívneho procesu, vrátane diagnostického, je rozpoznávanie a rozpoznávanie skúmaných a súvisiacich, ako aj podobných javov a ich aspektov v širokej škále možností. Akt rozpoznávania sa obmedzuje len na fixáciu a založenie celistvého obrazu predmetu, predmetu, javu, jeho celkového vzhľadu podľa jednej alebo viacerých charakteristík. Rozpoznanie je spojené s konkrétnou zmyslovou činnosťou, je prejavom pamäti, porovnateľným s procesom označovania a je prístupné nielen ľuďom, ale aj vyšším živočíchom. Rozpoznanie sa teda obmedzuje na reprodukciu úplného obrazu predmetu, avšak bez prieniku do jeho vnútornej podstaty. Akt rozpoznávania je zložitejší proces, ktorý si vyžaduje preniknúť do skrytej vnútornej podstaty javu, subjektu, objektu, na základe obmedzeného počtu vonkajších znakov stanoviť špecifickú štruktúru, obsah, príčinu a dynamiku tohto javu. . Rozpoznávanie je porovnateľné s procesom ustanovovania a odhaľovania zmyslu predmetu, berúc do úvahy jeho vnútorné a vonkajšie súvislosti a vzťahy.
Akty uznania a uznania sa v praktickom živote neobjavujú izolovane, kombinujú sa a navzájom sa dopĺňajú. Pri stanovení diagnózy analogicky sa najprv uchýlia k jednoduchej metóde rozpoznávania a rozpoznajú príznaky predtým známej abstraktnej choroby v študovaných symptómoch choroby. Pri diferenciálnej diagnostike a najmä individuálnej diagnostike (t.j. diagnostike pacienta) lekár používa aj metódu rozpoznávania, keďže je potrebný hlbší prienik do podstaty ochorenia, je potrebné zistiť súvislosť medzi jednotlivými symptómami, a poznať osobnosť pacienta.
V diagnostike teda možno rozlíšiť dva typy poznávacích procesov, z ktorých prvý je najjednoduchší a najbežnejší, založený na analógii a rozpoznávaní, keď sa lekár dozvie, čo už vie, a druhý, zložitejší, založený na akt uznania, kedy sa naučia poznatky o novej kombinácii prvkov, teda o individualite pacienta.
Ešte zložitejšie metódy v epistemologickom procese sú indukcia a dedukcia. Indukcia(lat. inductio - návod) je metóda výskumu spočívajúca v myšlienkovom pohybe od skúmania jednotlivostí k formulovaniu všeobecných ustanovení, teda záverov smerujúcich od konkrétnych ustanovení k všeobecným, od jednotlivých faktov k ich zovšeobecneniam. Inými slovami, diagnostické myslenie v prípade indukcie prechádza od jednotlivých symptómov k ich následnému zovšeobecneniu a stanoveniu formy ochorenia, diagnózy. Induktívna metóda je založená na prvotnom hypotetickom zovšeobecnení a následnom overení záveru na základe pozorovaných skutočností. Záver získaný induktívne je vždy neúplný. Závery získané indukciou možno v praxi overiť deduktívne, dedukciou.
Odpočet(lat. deductio - inferencia) je inferencia, ktorá sa na rozdiel od indukcie pohybuje od poznania väčšieho stupňa všeobecnosti k poznaniu menšieho stupňa všeobecnosti, od dokonalého zovšeobecnenia k jednotlivým skutočnostiam, k jednotlivostiam, od všeobecných ustanovení ku konkrétnym prípadom. . Ak sa v diagnostike použije dedukčná metóda, potom sa medicínske myslenie presúva od predpokladanej diagnózy choroby k jednotlivým symptómom vyjadreným v tejto chorobe a charakteristickým pre ňu. Veľký význam deduktívnych záverov v diagnostike spočíva v tom, že s ich pomocou sa identifikujú predtým nespozorované príznaky, je možné predpovedať výskyt nových príznakov charakteristických pre danú chorobu, to znamená, že pomocou deduktívnej metódy môžete skontrolovať správnosť diagnostiky. verzie v procese ďalšieho sledovania pacienta.
V diagnostickej praxi sa lekár musí uchýliť k indukcii aj dedukcii a podrobiť induktívne zovšeobecnenia deduktívnemu overeniu. Použitie samotnej indukcie alebo dedukcie môže viesť k diagnostickým chybám. Indukcia a dedukcia spolu úzko súvisia a neexistuje ani „čistá“ indukcia, ani „čistá“ dedukcia, ale v rôznych prípadoch a v rôznych štádiách epistemologického procesu má jeden alebo druhý záver prevládajúci význam.
Z troch sekcií diagnostiky - semiológie, metodológie výskumu a lekárskej logiky - je najdôležitejšia posledná sekcia, pretože semiológia a medicínska technika majú podriadený význam. Každý lekár je z povahy svojej práce dialektik. V patológii neexistuje nepoznateľné, ale iba to, čo je stále neznáme, čo bude známe ako sa rozvíja lekárska veda. Život nevyvrátiteľne svedčí o tom, že s rozširovaním klinických poznatkov sa neustále objavujú nové skutočnosti a nové informácie o zákonitostiach vývoja patologických procesov.
Existuje niekoľko foriem logiky: formálna, dialektická a matematická logika. Formálna logika je veda, ktorá študuje formy myslenia – pojmy, úsudky, závery, dôkazy. Hlavnou úlohou formálnej logiky je formulovať zákony a princípy, ktorých dodržiavanie je nevyhnutnou podmienkou na dosiahnutie pravdivých záverov v procese získavania inferenčných poznatkov. Začiatok formálnej logiky položili diela Aristotela. Lekárske myslenie, ako každé iné, sa vyznačuje univerzálnymi logickými charakteristikami a zákonmi logiky. Diagnostiku treba považovať za jedinečnú, špecifickú formu poznania, v ktorej sa súčasne prejavujú jej všeobecné princípy.
Pri posudzovaní logiky uvažovania lekára majú na mysli predovšetkým formálno-logickú koherenciu jeho myslenia, teda formálnu logiku. Bolo by však nesprávne redukovať logický mechanizmus medicínskeho myslenia len na prítomnosť formálnych logických súvislostí medzi myšlienkami, najmä medzi pojmami a úsudkami.
Dialektická logika, ktorá je vyššia ako formálna, študuje koncepty, úsudky a závery v ich dynamike a vzájomných vzťahoch, pričom skúma ich epistemologický aspekt. Základné princípy dialektickej logiky sú tieto: objektivita a komplexnosť výskumu, štúdium subjektu vo vývoji, odhalenie rozporov v samotnej podstate subjektov, jednota kvantitatívnej a kvalitatívnej analýzy atď.
Diagnostický proces je historicky sa vyvíjajúci proces. Pacient je počas celého pobytu vyšetrovaný pod dohľadom lekára v ambulancii alebo ambulancii. Diagnóza nemôže byť úplná, pretože choroba nie je stav, ale proces. Diagnóza nie je jednorazový, dočasne obmedzený akt poznania. Diagnóza je dynamická: vyvíja sa spolu s vývojom chorobného procesu, s priebehom a priebehom choroby.
Diagnóza nikdy nekončí, pokiaľ patologický proces pacienta pokračuje, diagnóza je vždy dynamická, odráža vývoj ochorenia. V dynamike patologického procesu musí byť lekár schopný správne kombinovať údaje svojho vlastného a inštrumentálneho výskumu s výsledkami laboratórnych testov, pričom treba pamätať na to, že sa v priebehu ochorenia menia. Diagnóza, ktorá je dnes správna, sa môže stať nesprávnou alebo neúplnou v priebehu niekoľkých týždňov a dokonca dní a niekedy dokonca hodín. Diagnóza choroby aj diagnostika pacienta nie sú zamrznutým vzorcom, ale menia sa spolu s vývojom choroby. Diagnóza je individuálna nielen vo vzťahu k pacientovi, ale aj vo vzťahu k lekárovi.
V diagnostickom procese nemožno umelo oddeľovať formálnu a dialektickú logiku, pretože lekár v ktorejkoľvek fáze rozpoznávania myslí formálne aj dialekticky. Neexistuje žiadna špeciálna medicínska logika ani špeciálna klinická epistemológia. Všetky vedy majú rovnakú logiku, je univerzálna, hoci sa prejavuje trochu inak, pretože nadobúda určitú originalitu materiálu a cieľov, s ktorými sa výskumník zaoberá.
Myslenie- aktívny proces reflektovania objektívneho sveta v pojmoch, úsudkoch, teóriách a pod., spojený s riešením určitých problémov, so zovšeobecňovaním a metódami nepriameho poznania reality; najvyšší produkt mozgovej hmoty organizovanej zvláštnym spôsobom. Klinické myslenie je chápané ako špecifická duševná činnosť praktického lekára, zabezpečujúca čo najefektívnejšie využitie teoretických údajov a osobných skúseností pri riešení diagnostických a terapeutických problémov týkajúcich sa konkrétneho pacienta. Najdôležitejšou črtou klinického myslenia je schopnosť mentálne reprodukovať syntetický a dynamický vnútorný obraz choroby. Špecifickosť klinického myslenia je určená tromi znakmi: a) skutočnosťou, že objektom poznania je človek - tvor extrémnej zložitosti, b) špecifickosťou medicínskych úloh, najmä potrebou nadviazať psychologický kontakt s pacientom študovať ho ako jednotlivca v diagnostických a terapeutických plánoch a c) stavebný plán liečby. Je potrebné vziať do úvahy, že lekár je často nútený konať v podmienkach nedostatočnej informovanosti a výrazného emočného stresu, ktorý je umocnený pocitom neustálej zodpovednosti.
Prvotným, motivujúcim momentom pre klinické myslenie a diagnostiku sú symptómy ochorenia. Klinické myslenie si vyžaduje tvorivý prístup lekára ku každému jednotlivému pacientovi, schopnosť zmobilizovať všetky vedomosti a skúsenosti na riešenie konkrétneho problému, vedieť včas zmeniť smer uvažovania, zachovať si objektivitu a rozhodnosť myslenia a vedieť konať aj v podmienkach neúplných informácií.
V klinickej práci existuje veľa dohadov, takzvaných hypotéz, takže lekár je povinný neustále premýšľať a uvažovať, berúc do úvahy nielen nesporné, ale aj ťažko vysvetliteľné javy. Hypotéza je jednou z foriem kognitívneho procesu. Pri diagnostike sú veľmi dôležité hypotézy. Vo svojej logickej forme je hypotéza záverom, v ktorom časť premís, alebo aspoň jedna, je neznáma alebo pravdepodobná. Lekár používa hypotézu, keď nemá dostatočné fakty na presnú diagnostiku choroby, ale predpokladá jej prítomnosť. V týchto prípadoch pacienti zvyčajne nemajú špecifické príznaky a charakteristické syndrómy a lekár musí ísť cestou pravdepodobnej, predpokladanej diagnózy. Na základe zistených symptómov lekár zostaví počiatočnú hypotézu (verziu) choroby. Už pri zistení ťažkostí a anamnézy sa objaví počiatočná hypotéza a v tejto fáze vyšetrenia musí lekár voľne prechádzať od jednej hypotézy k druhej a snažiť sa zostaviť štúdiu čo najefektívnejším spôsobom. Predbežná diagnóza je takmer vždy viac-menej pravdepodobnou hypotézou. Hypotézy sú dôležité aj preto, že počas prebiehajúceho vyšetrenia pacienta pomáhajú identifikovať ďalšie nové skutočnosti, ktoré môžu byť niekedy ešte dôležitejšie ako tie, ktoré sa objavili predtým, a tiež podporujú overenie existujúcich symptómov a vykonanie ďalších klinických a laboratórnych testov. .
Pracovná hypotéza je počiatočný predpoklad, ktorý uľahčuje proces logického myslenia, pomáha systematizovať a vyhodnocovať fakty, ale nemá za cieľ povinnú následnú transformáciu na spoľahlivé poznatky. Každá nová pracovná hypotéza si vyžaduje nové symptómy, preto vytvorenie novej pracovnej hypotézy vyžaduje hľadanie ďalších, zatiaľ neznámych, znakov, čo prispieva ku komplexnému štúdiu pacienta, prehĺbeniu a rozšíreniu diagnózy. Pravdepodobnosť fungujúcich hypotéz sa neustále zvyšuje, pretože sa menia a objavujú sa nové.
Pri konštrukcii diagnostických hypotéz sa rozlišujú tieto pravidlá: a) hypotéza by nemala odporovať pevne stanoveným a prakticky overeným ustanoveniam lekárskej vedy; b) hypotéza by mala byť postavená len na základe overených, pravdivých, pravdivo pozorovaných faktov (príznakov) a nemala by si na svoju konštrukciu vyžadovať iné hypotézy; c) hypotéza musí vysvetľovať všetky existujúce skutočnosti a žiadna z nich jej nesmie odporovať. Hypotéza sa zahodí a nahradí sa novou, ak jej odporuje aspoň jeden dôležitý fakt (príznak); d) pri konštrukcii a prezentovaní hypotézy je potrebné zdôrazniť jej pravdepodobnostný charakter, pričom treba pamätať na to, že hypotéza je len predpoklad. Prílišné nadšenie pre hypotézu v kombinácii s osobnou neskromnosťou a nekritickým postojom k sebe samému môže viesť k vážnemu omylu. V diagnostike musíte mať možnosť v určitých prípadoch odmietnuť diagnózu, ak sa ukáže, že je chybná, čo je niekedy veľmi ťažké, niekedy dokonca ťažšie ako samotné stanovenie diagnózy.
Hoci je lekár kritický voči hypotéze, musí byť zároveň schopný ju obhájiť a diskutovať sám so sebou. Ak lekár ignoruje fakty, ktoré sú v rozpore s hypotézou, potom ju začne akceptovať ako spoľahlivú pravdu. Preto je lekár povinný pátrať nielen po príznakoch, ktoré jeho hypotézu potvrdzujú, ale aj po príznakoch, ktoré ju vyvracajú, protirečia, čo môže viesť k vzniku novej hypotézy. Konštrukcia diagnostických hypotéz nie je samoúčelná, ale iba prostriedkom na získanie správnych záverov pri rozpoznávaní chorôb.
Kognitívny diagnostický proces prechádza všetkými štádiami vedeckého poznania, od poznania jednoduchého k poznaniu komplexu, od zbierania jednotlivých symptómov až po ich pochopenie, nadviazanie vzťahu medzi nimi a vyvodenie určitých záverov vo forme diagnózy. . Lekár sa snaží rozpoznať chorobu podľa jej znamenia, mentálne sa pohybuje od časti k celku. Každá etapa myslenia úzko súvisí s ďalšou a je s ňou prepojená. Diagnostický proces nasleduje od konkrétneho zmyslového k abstraktnému a od neho ku konkrétnemu v myslení, a to posledné je najvyššou formou poznania.
Pohyb vedomostí v diagnostickom procese prechádza týmito 3 etapami, odzrkadľujúcimi analytickú a syntetickú duševnú činnosť lekára: 1. Identifikácia všetkých symptómov ochorenia, vrátane negatívnych symptómov, počas klinického a laboratórneho vyšetrenia pacienta. Ide o fázu zbierania informácií o chorobnosti konkrétneho pacienta. 2. Pochopenie zistených symptómov, ich „triedenie“, posúdenie podľa stupňa dôležitosti a špecifickosti a porovnanie so symptómami známych chorôb. Toto je fáza analýzy a diferenciácie. 3. Formulovanie diagnózy ochorenia na základe zistených znakov, ich spájanie do logického celku. Toto je fáza integrácie a syntézy.
Vyššie uvedené naznačuje, že klinická diagnóza sa vzťahuje na komplexné lekárske činnosti, ktoré si vyžadujú schopnosť analyzovať a syntetizovať nielen identifikované bolestivé symptómy, ale aj individualitu pacienta, jeho charakteristiky ako osoby.
Diagnostický proces na rozdiel od vedeckého výskumu predpokladá, že podstata rozpoznaného objektu, teda symptómy choroby, je už známa. Diagnóza v zásade pozostáva z dvoch častí duševnej činnosti lekára: analytickej a syntetickej a hlavné formy myslenia sa vykonávajú prostredníctvom analýzy a syntézy. Akákoľvek ľudská myšlienka je výsledkom analýzy a syntézy. V práci lekára sa analýza prakticky vykonáva súčasne so syntézou a rozdelenie týchto procesov na sekvenčné je veľmi ľubovoľné.
Analýza sa vzťahuje na mentálne rozdelenie študovaných predmetov, javov, ich vlastností alebo vzťahov medzi nimi na samostatné časti, ako aj na výber ich charakteristík na štúdium oddelene, ako časti jedného celku. Proces analýzy možno rozdeliť do niekoľkých komponentov, ako sú: zoznam informácií, zoskupenie identifikovaných údajov na hlavné a vedľajšie, klasifikácia symptómov podľa ich diagnostickej významnosti, identifikácia viac či menej informatívnych symptómov. Okrem toho sa vykonáva analýza každého symptómu, napríklad jeho lokalizácia, kvalitatívne a kvantitatívne charakteristiky, vzťah s vekom, súvislosť s časom výskytu, frekvenciou atď. Hlavnou úlohou analýzy je zistiť symptómy, určiť medzi nimi významné a nevýznamné, stabilné a nestabilné, vedúce a sekundárne, ktoré pomáhajú identifikovať patogenézu choroby.
Syntéza- proces je zložitejší ako analýza. Syntéza, na rozdiel od analýzy, je spojenie rôznych prvkov, aspektov objektu, javu do jedného celku. Pomocou syntézy v diagnostike sú všetky symptómy integrované do jedného spojeného systému - klinického obrazu choroby. Syntéza sa chápe ako mentálne znovuzjednotenie do jedného celku komponentov alebo vlastností objektu. Proces syntézy však nemožno zredukovať na jednoduché mechanické sčítanie symptómov, každý symptóm je potrebné posudzovať v dynamickej súvislosti s ostatnými znakmi ochorenia as časom ich vzniku, teda princípom celostného uvažovania o celku; komplex symptómov v ich vzájomnom vzťahu. Vo väčšine prípadov sú zistené príznaky odrazom len jedného ochorenia, ktoré musí lekár rozpoznať, aj keď nemožno vylúčiť možnosť prítomnosti viacerých ochorení.
Ak v prvej časti diagnózy lekár zhromaždí všetky fakty charakterizujúce ochorenie, potom v druhej časti vykoná veľa tvorivej práce, aby tieto fakty kriticky zhodnotil, porovnal s ostatnými a sformuloval konečný záver. Lekár musí byť schopný analyzovať a syntetizovať získané klinické a laboratórne údaje. V diagnostickom procese existuje jednota analýzy a syntézy. Analýza bez následnej syntézy môže byť bezvýsledná. Analýza môže poskytnúť veľa nových informácií, ale mnohé detaily ožívajú až v spojení s celým organizmom, teda v prípade racionálnej syntézy. Jednoduchý zber príznakov choroby na diagnostiku preto vôbec nepostačuje: sú potrebné aj myšlienkové pochody a okrem toho aj činnosť lekára, založená na pozorovaní a skúsenostiach, ktorá pomáha nadviazať spojenie a jednotu všetkých. zistené javy. Diagnostický proces teda pozostáva z dvoch etáp: rozpoznanie a logický záver.
Druhou nosnou časťou diagnózy je po poznaní klinická empíria alebo informovaná medicínska skúsenosť.
Jedným z prejavov podvedomej činnosti je intuíciu(z lat. Intuitio - kontemplácia, blízke nazeranie). Intuícia je schopnosť objavovať pravdu, ako keby obchádzala logické závery v dôsledku skutočnosti, že časť analýzy sa vykonáva mimo sféry vedomej činnosti. Dialektický materializmus považuje intuíciu za priame poznanie, považuje ju za jednu z foriem myslenia. Intuitívnemu „vhľadu“ vždy predchádza dlhodobá duševná práca v určitom smere. Intuitívne rozhodnutie nie je možné bez množstva predbežnej práce, pozorovania a aktívnej praktickej činnosti.
Okamžité uhádnutie pravdy je založené na troch faktoroch: znalosti, skúsenosti a asociatívne schopnosti intuitívneho myslenia. Intuícia by sa mala považovať za jednu z pomocných techník poznávania, ktoré si vyžadujú povinné praktické testovanie. Intuícia, rovnako ako logické, vedomé myslenie, nezaručuje chyby. Intuícia je produktom reflexie a rozsiahlych skúseností, je to schopnosť v predstavách pochopiť hlavnú podstatu otázky ešte predtým, ako bola táto otázka úplne preskúmaná. Intuícia je potom plodná, keď jej predchádza a nasleduje vedomá práca myslenia. Podmienkou rozvoja lekárskej intuície je jemné pozorovanie, schopnosť všímať si jemné znaky, najmä tie najmenšie posuny v správaní, výraze tváre, chôdzi, držaní tela a reči pacienta, ako aj schopnosť dôsledne dodržiavať postupnosť vyšetrenia pacienta. pacienta a neustále dodržiavať jednotnú schému vyšetrenia.
V niektorých prípadoch lekár robí chyby pri diagnostike. Vo väčšine lekárskych chýb, ako ukazuje analýza, nejde o zlý úmysel, sú výsledkom mnohých objektívnych a subjektívnych dôvodov, medzi ktorými významné miesto zaberá neschopnosť použiť dialektickú metódu v diagnostickom procese. Pod lekárske chyby rozumieť nesprávnemu konaniu (alebo nečinnosti) lekára, ktoré je založené na neznalosti, nedokonalosti lekárskej vedy a objektívnych podmienkach. Bez ohľadu na výsledok nemôže byť lekár za pochybenie potrestaný ani disciplinárne, ani trestne. Nevedomosť lekára o chorobe konkrétneho človeka ešte nie je chybou, okrem prípadu, keď lekár mal objektívne podmienky a vedel chorobu rozpoznať, ale neurobil tak, pretože urobil nesprávny záver.
Na kontrolu kvality diagnostiky a identifikáciu diagnostických chýb existujú dve metódy: a) štúdium miery zhody medzi diagnózami niektorých zdravotníckych zariadení (kliniky) a diagnózami iných inštitúcií (nemocníc); ide o nepriame overenie pravdivosti diagnózy; b) štúdium miery koincidencie klinických a patologických diagnóz, ide o priamy test pravdivosti diagnózy.
Overovanie pravdivosti diagnóz na základe účinnosti liečby pacientov je veľmi relatívne, keďže liečba môže byť nezávislá od diagnózy v prípadoch, keď sú choroby diagnostikované, ale zle liečené, alebo sa stav pacienta zlepšuje s nejasnou diagnózou. Diagnostická chyba je charakterizovaná úplným alebo neúplným nesúladom medzi klinickými a patologickými diagnózami.
Spomedzi rôznych príčin diagnostických chýb sú najdôležitejšie tieto:
1) zlé odoberanie anamnézy, jej nedostatočné pochopenie a využitie pri diagnostike;
2) nespoľahlivosť objektívneho vyšetrenia pacienta a nesprávna interpretácia jeho výsledkov;
3) nedostatočný laboratórny a inštrumentálny výskum, nesprávne využitie výsledkov tohto výskumu;
4) nedostatky v organizácii poradenskej pomoci, ktorá sa scvrkáva na formálnu korešpondenciu medzi konzultantom a ošetrujúcim lekárom na stránkach anamnézy, ktorá nahrádza spoločnú tvorivú diskusiu o diagnóze. V procese poradenských služieb môže dochádzať k chybám konzultanta a podceňovaniu názoru konzultanta ošetrujúcim lekárom. Treba mať na pamäti, že konzultant vylučuje len „svoje“ choroby a vzhľadom na svoju úzku špecializáciu niekedy nevidí pacienta ako celok;
5) neúplné zovšeobecnenie údajov o vyšetrení pacienta, ako aj ich nesprávne použitie vo vzťahu k charakteristikám priebehu ochorenia;
6) dlhý asymptomatický priebeh ochorenia;
7) vážny stav pacienta, ktorý sťažuje jeho vyšetrenie;
8) zriedkavosť ochorenia alebo jeho atypický priebeh.
Je zvykom rozlišovať medzi objektívnymi a subjektívnymi príčinami diagnostických chýb. Objektívnymi príčinami chýb sa rozumejú príčiny a stavy, ktoré sú nezávislé alebo málo závislé od lekára, jeho erudícia, zodpovednosť, iniciatíva a subjektívne príčiny sú úplne závislé od lekára. Objektívnymi príčinami sú dôvody súvisiace s nedostatkom vedeckých informácií o množstve chorôb, chýbajúcou metódou rýchleho a priameho výskumu, ako aj nedostatkami v organizácii a vybavení zdravotníckych zariadení. Objektívne príčiny nedávajú nevyhnutne vznik diagnostickým chybám, vytvárajú len možnosť ich vzniku a chyby sa realizujú len činnosťou subjektu poznania.
Subjektívnymi príčinami diagnostických chýb sú dôvody spojené so subjektívnymi stavmi, z ktorých hlavnými sú nepozorné, povrchné a unáhlené vyšetrenie, nedostatočná teoretická a praktická pripravenosť lekára, nesystematické a nelogické diagnostické myslenie, neseriózna honba za bleskom, „brilantným“. diagnóza“. Subjektívny faktor predstavuje 60-70% príčin diagnostických chýb.
Kontrolné otázky
1. Aké sú hlavné formy myslenia používané v diagnostickom procese?
2. Čo je pojem, úsudok a záver?
3. Diagnostika pomocou analógie a porovnávania.
4. Akty uznania a uznania v diagnostike.
5. Úloha dedukcie a indukcie v diagnostickom procese
6. Čo je podstatou dialektického prístupu k diagnostike?
7. Čo je klinické myslenie, aké sú jeho znaky?
8. Hypotézy a pravidlá ich konštrukcie.
9. Etapy poznania v diagnostickom procese.
10. Úloha analýzy a syntézy v diagnostickom procese.
11. Význam intuície v diagnostike.
12. Diagnostické chyby a ich príčiny.
LITERATÚRA
Hlavná:
Diagnostika a diagnostika v klinickej medicíne: Učebnica. príspevok / V. A. Postovit; Leningr. pediater. med. Inštitút, L. LPMI, -1991, -101, s.
Kaznacheev V.P. Klinická diagnóza / V.P. Kaznacheev, A.D. Kuimov. - Novosibirsk: Novosibirsk University Publishing House, 1992. - 95 s.: ill.
Ďalšie:
Základy diagnostiky: Učebnica pre žiakov špeciálnych odborov. - Všeobecné lekárstvo / Spracoval V. R. Weber. - M.: Medicína, 2008. - 752 s.
Krotkov, Jevgenij Alekseevič Logika lekárskej diagnózy: Učebnica / E. A. Krotkov; Ministerstvo zdravotníctva Ukrajinskej SSR, Republikánsky metodický kabinet pre vyššie lekárske vzdelávanie, Dnepropetrovsk Medical Institute. - Dnepropetrovsk: B.I., 1990. - 133 s.
Propedeutika vnútorných chorôb: kľúčové body: Učebnica pre lekárske univerzity / Ed. Zh. D. Kobalava. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 400 s.: ill.
1Článok predstavuje zovšeobecnený popis klinického myslenia. V dôsledku analýzy vzťahu medzi pojmami „myslenie“ a „klinické myslenie“ boli identifikované mentálne operácie, ktorých vývoj je potrebný na formovanie klinického myslenia. Príspevok prezentuje výsledky pedagogickej štúdie úrovne rozvoja schopností študentov abstrahovať a zovšeobecňovať. Načrtnuté sú možnosti rozvoja myslenia v procese štúdia akademických disciplín humanitného, sociálneho a ekonomického cyklu v zdravotníckych vzdelávacích inštitúciách vyššieho odborného vzdelávania. Článok zdôvodňuje predpoklad, že orientácia metodiky výučby akademických disciplín vyššie uvedeného cyklu predovšetkým na rozvoj schopnosti myslenia študentov vytvorí podmienky pre formovanie klinického myslenia študentov v procese študijných odborov odborného cyklu. Práca aktualizuje potrebu zaviesť psychologický a pedagogický výber uchádzačov do zdravotníckych vzdelávacích inštitúcií vyššieho odborného vzdelávania.
zovšeobecňovanie
abstrakcie
klinické zdôvodnenie
myslenie
1. Abaev Yu.K. Vlastnosti a rozpory klinického myslenia lekára // Lekárske správy. – 2008. – č. 16. – S. 6-14.
2. Bilibin A.F., Tsaregorodtsev G.I. O klinickom myslení (filozofická a deontologická esej). – M.: Medicína, 1973.
3. Likhterman A. B. Čo je klinické myslenie. Úvahy skúseného lekára // Lekárske noviny. – 2000. – č. 41. – P 2-6.
4. Merleau-Ponty M. Fenomenológia vnímania. – Petrohrad: „Veda“ „Yuventa“, 1999.
5. Nemov R.S. Psychológia: v 3 knihách. – 3. vyd. – M.: Humanita. vyd. centrum VLADOS, 1999. – Kniha 1. Všeobecné základy psychológie.
6. Psychologický test „Vylúčenie nadbytočných – 2010. Formulár G“ // A. Ya Psychology (azps.ru) – [El. zdroj] –: http://azps.ru/tests/kit/il2010_g.html (dátum prístupu 18.4.2010)
7. Rubinshtein S.L. O povahe myslenia a jeho zložení // Čítanka o všeobecnej psychológii: Psychológia myslenia. – M., 1981.
Jednou z najdôležitejších úloh štúdia na lekárskej fakulte je rozvíjať klinické myslenie u budúcich lekárov. Myslenie ako vyšší kognitívny proces je spojené s vytváraním nových poznatkov. Ako aktívna forma tvorivej reflexie a pretvárania reality človekom umožňuje dosiahnuť výsledok, ktorý v danom okamihu neexistuje ani v realite samotnej, ani v subjekte. Rozdiel medzi myslením a inými duševnými procesmi je v tom, že je takmer vždy spojený s prítomnosťou problémovej situácie, úlohy, ktorú je potrebné vyriešiť. Myslenie, na rozdiel od vnímania, prekračuje hranice zmyslových údajov a rozširuje hranice poznania, odráža existenciu jednotlivých vecí, javov a ich vlastností a určuje súvislosti, ktoré medzi nimi existujú a ktoré najčastejšie nie sú priamo dané. človek v samotnom vnímaní. Prostredníctvom myslenia na základe zmyslových informácií sa teda vyvodzujú určité teoretické a praktické závery.
Analýza vedeckej literatúry ukázala, že pojmy „myslenie“ a „klinické myslenie“ sú buď identifikované, alebo sa uznáva ich originalita v dôsledku osobitostí odbornej činnosti lekára. Charakterizujúce klinické myslenie, autori Bilibin A.F., Tsaregorodtsev G.I. , Hegglin R., Konchalovsky M.P., Katerov V.I., Akhmedzhanov M.Yu., Zakharyin G.A. , Likhterman A.B. Tento duševný fenomén je spojený predovšetkým s inteligenciou, pamäťou, pozornosťou, predstavivosťou, intuíciou, s profesionálnymi skúsenosťami a zručnosťou, ako aj s takými osobnými vlastnosťami lekára, ako je pozorovanie, empatia a múdrosť. Autori sa zhodujú v názore, že formovanie a rozvoj klinického myslenia je možné len v praktickej činnosti. Osobitne aktuálnou sa tak stáva otázka vytvorenia podmienok pre jej formovanie v budúcnosti u študentov, ktorí sa vzhľadom na stupeň odbornej prípravy (2. ročník štúdia) najmenej zapájajú do praktickej činnosti lekára.
V širšom zmysle je klinické myslenie špecifikom intelektuálnej činnosti lekára, ktorá zabezpečuje efektívne využitie vedeckých údajov a osobných skúseností vo vzťahu ku každému pacientovi. Funkciou klinického myslenia je pochopiť identifikované symptómy; pri predložení hypotézy týkajúcej sa hľadanej choroby; pri predpovedaní účinnosti lekárskeho zásahu, pri zostavovaní liečebného plánu a pri hodnotení jeho výsledkov.
Štúdium charakteristík a funkcií klinického myslenia autorov naznačilo, že pre formovanie myslenia lekára v procese profesionálneho vzdelávania je obzvlášť dôležitý rozvoj takých mentálnych operácií, ako je abstrakcia a zovšeobecňovanie, ktorých realizácia nie je možná bez schopnosť analyzovať, porovnávať a syntetizovať.
Abstrakcia (abstrakcia) je mentálna operácia, ktorá spočíva v izolácii podstatných vlastností a spojení objektu pri abstrakcii od ostatných, ktoré nie sú podstatné na základe predtým vykonanej analýzy a syntézy. Prostredníctvom abstrakcie je lekár schopný identifikovať hlavný symptóm (príznaky) na pozadí sprievodnej somatickej patológie a abstrahovať od nepriamych príznakov chronických ochorení pacienta. A zároveň sekundárne príznaky môžu ovplyvniť priebeh ochorenia, preto ich treba brať do úvahy pri komplexnej liečbe pacientov. Zovšeobecnenie je mentálne zjednotenie predmetov a javov podľa ich spoločných a podstatných vlastností. Kombinácia významných symptómov do syndrómu a diagnózy, ktorá je v súčasnosti prvoradá, sa uskutočňuje prostredníctvom mentálnej operácie generalizácie.
V období od roku 2011 do roku 2014 sa na Štátnej lekárskej akadémii v Omsku uskutočnila pedagogická štúdia úrovne formovania mentálnych operácií abstrakcie a zovšeobecňovania medzi študentmi. Boli použité tieto výskumné metódy: pedagogické pozorovanie, priraďovacie testy, štatistická metóda - Studentov t test. Všeobecnú populáciu tvorili študenti 2. ročníka, študijnú vzorku tvorili študenti študujúcich v odboroch „Všeobecné lekárstvo“ (290 hodín) a „Pediatria“ (276 hodín). Účastníkom štúdie zameranej na určenie úrovne rozvoja schopností abstraktu a zovšeobecňovania boli počas seminárnych hodín ponúknuté cvičenia vyvinuté na základe vzdelávacieho materiálu disciplíny „Psychológia a pedagogika“ analogicky s úlohami v psychodiagnostickej metóde „ Odstránenie nadbytočného“. Napríklad bolo potrebné vylúčiť pojem, ktorý nezodpovedal sémantickej rade, a zvyšok spojiť pod jeden pojem. Napríklad vnímanie, pamäť, emócie, pozornosť, myslenie. Odpoveď: termín, ktorý nezodpovedá sémantickej sérii - pozornosť, zvyšok spája pojem „formy mentálnej reflexie“. Alebo bolo navrhnuté analyzovať niekoľko typických situácií z profesionálnej interakcie, v ktorých lekár potrebuje aplikovať psychologické poznatky na riešenie problému a po identifikovaní spoločných a podstatných charakteristík vylúčiť nevhodnú situáciu z tých, ktoré sú prezentované v stimulačnom (didaktickom) materiáli. Za každý správne identifikovaný nevhodný výraz alebo situáciu bol udelený jeden bod. Za správne zovšeobecnenie zvyšných štyroch slov alebo situácií - dva body. Ak by sa zovšeobecnenie ukázalo ako nesprávne, t.j. bol urobený na základe všeobecných, ale nedôležitých charakteristík, potom bol udelený jeden bod. Za nesprávne vylúčený výraz alebo situáciu neboli udelené žiadne body. Každému predmetu v procese štúdia akademickej disciplíny „Psychológia a pedagogika“ bolo ponúknutých 20 úloh, maximálny počet bodov bol teda 60. Nízka úroveň rozvoja schopností abstrakcie a zovšeobecňovania zodpovedala súčtu do 32 bodov, priemerná úroveň - od 33 do 52, vysoká úroveň - od 53 do 60. Výsledky štúdie sú uvedené v tabuľke. 1. Zo získaných údajov vyplýva, že väčšina všetkých predmetov, 55 % (160 študentov LF) a 65 % (179 študentov LFUK), mala nízku úroveň rozvoja abstrakcie a generalizácie.
stôl 1
Výsledky štúdie o úrovni rozvoja abstrakcie a zovšeobecňovania medzi študentmi
|
2011-2012 |
2012-2013 |
2013-2014 |
||||||
|
čl. l. f. n = 88 |
čl. p.f. n = 83 |
čl. l. f. n = 74 |
čl. p.f. n = 73 |
čl. l. f. n = 65 |
čl. p.f. n = 64 |
čl. l. f. n = 63 |
st.p. f. n = 56 |
|
|
Vysoká ur. n/% |
||||||||
|
Priem. ur. n/% |
||||||||
|
Spodná časť. ur. n/% |
||||||||
Spracovanie údajov štatistickou metódou odhalilo nevýznamné rozdiely vo výsledkoch študentov lekárskej a pediatrickej fakulty (pozri tabuľku 2).
tabuľka 2
Porovnávacia analýza výsledkov testovaných subjektov
|
Koeficient pomocou Studentovho t testu |
|||
|
2010-2011 |
37 ± 11,7 (n=88) |
34,5±12,9 (n=83) |
|
|
2011-2012 |
39,6±12,3 (n=74) |
36,3±13,4 (n=73) |
|
|
2012-2013 |
35,3±14,2 (n=65) |
33,8±13,7 (n=64) |
|
|
2013-2014 |
38,6 ± 12,4 (n = 63) |
36,3±12,8 (n=56) |
|
|
37,6±12,6 (n=290) |
35,2 ± 13,2 (n=276) |
||
V procese pedagogického pozorovania procesu plnenia úloh sa zistilo, že študenti majú najčastejšie ťažkosti pri identifikácii podstatných znakov od množstva iných, a preto vznikajú ťažkosti pri zovšeobecňovaní učiva. Dá sa to vysvetliť tým, že identifikácia podstatných znakov si vyžaduje všestrannú a hĺbkovú analýzu informácií založenú nielen na vlastníctve psychologických poznatkov, ale aj na schopnosti ich aplikovať podľa úlohy.
Výsledky pedagogickej štúdie tak u väčšiny predmetov odhalili nedostatočnú úroveň formovania mentálnych operácií abstrakcie a zovšeobecňovania, potrebných pre formovanie klinického myslenia v budúcnosti pri štúdiu vzdelávacích disciplín odborného cyklu. V tejto súvislosti vyvstáva otázka, ako je možné získať špecifickosť myslenia lekára pri nedostatočnom rozvoji myslenia vo všeobecnosti. Na jednej strane autori vidia riešenie tejto problematiky v orientácii metodiky (technológie) výučby akademických disciplín humanitných, sociálnych a ekonomických cyklov predovšetkým na rozvoj schopnosti študentov myslieť. Keďže vzdelávacie disciplíny vyššie uvedeného cyklu („Filozofia“, „Psychológia a pedagogika“, „Sociológia“ atď.), Vzhľadom na ich špecifickosť, ktorá spočíva v prevahe abstraktných pojmov, ktorých štúdium sa uskutočňuje prostredníctvom schopnosti počúvať a počuť, poskytujú dostatok príležitostí na rozvoj myslenia. Vysvetľuje to skutočnosť, že vizuálne vnímanie je jednoduchší a dostupnejší spôsob získavania zjavných informácií ležiacich na povrchu, ktorý spravidla nevyžaduje od človeka osobitné intelektuálne výdavky. Sluch, na rozdiel od zrakového vnímania, je predpokladom porozumenia a rozprávania. Keďže sluch je reverzibilný, rečník počuje aj sám seba. Jeho počúvanie nasleduje jeho rozprávanie; umožňuje mu nasledovať seba samého ako rečníka, to znamená sledovať myšlienky a byť zamyslený. V tomto smere má sluch väčší význam pre rozvoj ľudského myslenia. Na druhej strane, vyššie načrtnutý problém je možné vyriešiť zavedením psychologického a pedagogického výberu uchádzačov na zdravotnícke vzdelávacie inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania, keďže súčasný postup prijímacích skúšok (konkurencie) neumožňuje určiť úroveň tvorby duševných operácií. nevyhnutné pre formovanie klinického myslenia.
Recenzenti:
Aikin V.A., doktor pedagogických vied, profesor, prorektor pre vedeckú prácu Sibírskej štátnej univerzity telesnej kultúry a športu, Omsk;
Khramykh T.P., doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia topografickej anatómie a operačnej chirurgie, Štátna akadémia v Omsku, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Omsk.
Bibliografický odkaz
Razhina N.Yu., Vyaltsin A.S. ROZVOJ MYŠLIENKOVÝCH OPERÁCIÍ AKO PODMIENKA FORMOVANIA KLINICKÉHO MYSLENIA U BUDÚCICH LEKÁROV // Moderné problémy vedy a vzdelávania. – 2014. – č. 5.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=14986 (dátum prístupu: 13.12.2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom „Akadémia prírodných vied“ 1
Klinické myslenie je obsahovo špecifický proces dialektického myslenia, ktorý dáva medicínskym poznatkom integritu a úplnosť.
V tejto definícii klinického myslenia sa celkom správne predpokladá, že nejde o nejaký zvláštny, exkluzívny typ ľudského myslenia, že ľudské myslenie je vo všeobecnosti jednotné v akejkoľvek forme intelektuálnej činnosti, v akejkoľvek profesii, v akejkoľvek oblasti poznania. Definícia zároveň zdôrazňuje aj ustanovenia o špecifikách klinického myslenia, ktorých význam treba brať do úvahy pri zvažovaní problému jeho formovania a rozvoja. Špecifickosť klinického myslenia, ktorá ho odlišuje od ostatných, je nasledovná:
1. Predmet výskumu v medicíne je mimoriadne zložitý, zahŕňa všetky typy procesov od mechanických po molekulárne, všetky sféry ľudského života, vrátane tých, ktoré ešte nie sú prístupné vedeckému chápaniu, aj keď zrejmé, napríklad mimozmyslové vnímanie, bioenergetika. Osobnosť človeka ešte nemôže nájsť konkrétne vyjadrenie v klinickej diagnóze, hoci všetci lekári a myslitelia o význame tejto zložky diagnózy hovoria už od nepamäti.
2. Počas diagnostického procesu v medicíne sa diskutuje o nešpecifických symptómoch a syndrómoch. To znamená, že v klinickej medicíne neexistujú žiadne príznaky, ktoré by boli znakom len jedného ochorenia. U pacienta s určitým ochorením môže, ale nemusí byť prítomný akýkoľvek príznak. V konečnom dôsledku to vysvetľuje, prečo je klinická diagnóza vždy viac-menej hypotézou. Svojho času na to poukázal S.P. Botkin. Aby sme čitateľa nevystrašili tým, že všetky lekárske diagnózy sú podstatou hypotéz, vysvetlíme. Lekárska diagnóza môže byť presná len v porovnaní s kritériami, ktoré v súčasnosti akceptuje vedecká komunita.
3. V klinickej praxi je z rôznych dôvodov nemožné využiť všetky výskumné metódy z ich obrovského arzenálu. Môže ísť o alergiu na diagnostické postupy, ktoré by pacientovi nemali spôsobiť škodu. Zdravotnícke zariadenia nemajú niektoré diagnostické metódy, niektoré diagnostické kritériá nie sú dostatočne vyvinuté atď.
4. Nie všetko v medicíne sa hodí na teoretické pochopenie. Napríklad mechanizmus mnohých symptómov zostáva neznámy. Všeobecná patológia je čoraz viac v stave krízy. Akékoľvek patologické stavy sú spojené so škodlivými účinkami voľných radikálov. Mechanizmy, ktoré sa predtým považovali za klasické kompenzačné, sa dnes považujú za prevažne patologické. Príkladov možno uviesť veľa.
5. Klinická medicína sa začala nazývať klinická z Burgaw. Jeho definujúcim znakom je kultivácia klinického myslenia v procese komunikácie medzi študentom, lekárom-učiteľom a pacientom pri jeho lôžku (pri lôžku pacienta). To vysvetľuje, prečo je akýkoľvek druh dištančného vzdelávania v medicíne neprijateľný. Pacienta nemôže nahradiť vyštudovaný umelec, fantóm, obchodné hry, ani teoretické zvládnutie predmetu. Tento postoj je potrebné zdôvodniť z inej strany.
Napriek tomu, že ľudské myslenie je jednotné, čo už bolo zaznamenané, pre každého človeka sa formuje výlučne individuálne. Štúdiom medicíny mimo komunikácie s pacientom a učiteľom študent svojským spôsobom kladie dôraz na význam preberaného predmetu. To znamená, že myslenie študenta nebude klinické.
6. Nemožno uvažovať o špecifikách klinického myslenia izolovane od zohľadnenia štýlu klinického myslenia a jeho vývoja a zmien v blízkej budúcnosti. Štýl je epocha špecifická vlastnosť metódy. Napríklad v starovekej medicíne bolo hlavnou vecou diagnostiky stanovenie prognózy. Do konca 19. storočia sa vyvinul pracovný štýl lekára, ktorý pozostával z pozorovania pacientov a ich skúmania podľa tradičnej schémy: najprv prieskum, potom fyzikálne vyšetrenie a potom paraklinické vyšetrenie.
Dodržiavanie požiadaviek tohto štýlu spočívalo v ochrane lekára pred diagnostickými chybami, nadmerným vyšetrovaním a nadmernou terapiou. V druhej polovici dvadsiateho storočia nastali v klinickej medicíne významné zmeny. Objavili sa nové metódy výskumu, diagnostika ochorenia sa počas života čoraz viac stávala morfologickou (biopsia, rádiologické, ultrazvukové metódy vyšetrenia). Funkčná diagnostika umožnila priblížiť sa k predklinickej diagnostike ochorení.
Nasýtenie diagnostických nástrojov a požiadavky na efektivitu poskytovania lekárskej starostlivosti si vyžadovali zodpovedajúco vyššiu efektivitu klinického myslenia. Štýl klinického myslenia spočíva v pozorovaní pacienta, pričom je v zásade zachovaný, no nutnosť rýchlej diagnózy a terapeutického zásahu značne komplikuje prácu klinického lekára.
7. Moderná klinická medicína stavia lekára pred úlohu čo najrýchlejšie nadobudnúť klinické skúsenosti, keďže každý pacient má právo byť liečený skúseným lekárom. Jediným kritériom pre rozvoj jeho klinického myslenia zostáva klinická skúsenosť lekára. Prax získava lekár spravidla v zrelom veku.
Uvedených 7 ustanovení, ktoré do určitej miery odhaľujú špecifiká klinického myslenia, dokazuje aktuálnosť problému formovania a rozvoja klinického myslenia.
Veda ešte stále nepozná mechanizmy rozvoja ľudského myslenia vo všeobecnosti a v konkrétnej profesii zvlášť. Napriek tomu existujú celkom zrozumiteľné, jednoduché, dobre známe ustanovenia, ktorých reflexia je veľmi užitočná na posúdenie stavu problému formovania klinického myslenia v minulosti, súčasnosti a budúcnosti.
1. Myslenie človeka sa najintenzívnejšie a najefektívnejšie formuje a rozvíja v mladom veku, presnejšie v mladom veku.
2. Je tiež známe, že ľudia v mladom veku sú veľmi náchylní na vysoké duchovné a občianske hodnoty, ktoré určujú príťažlivosť mladých ľudí k medicíne. V dospelosti, ako je dnes už všeobecne prijímaná ako u ľudí od 21 rokov a viac, vzniká a narastá únava z hľadania vysokých ideálov, záujem mladého človeka sa vedome obmedzuje na čisto profesionálne a každodenné záležitosti, mladícke nadšenie prechádza a nahrádza pragmatizmus. V tomto vekovom období je ťažké zapojiť sa do formovania klinického myslenia a úprimne povedané, priznajme si to, je príliš neskoro. Je dobre známe, že človek sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, ale účinnosť takéhoto vývoja je menšia a je s najväčšou pravdepodobnosťou známa ako výnimka z pravidla.
3. V akejkoľvek špecifickej oblasti ľudskej činnosti sa profesionálne myslenie rozvíja prostredníctvom priamej komunikácie medzi študentom a predmetom štúdia a s učiteľom.
Uvažované 3 ustanovenia pomáhajú v zložitých problémoch špecifík klinického myslenia zvoliť jasné priority pri plánovaní vzdelávania klinického lekára. Po prvé, odborné poradenstvo by sa malo vykonávať v školskom veku. Školský vek by nemal presiahnuť 17 rokov. Po druhé, na lekárske fakulty vysokých škôl je lepšie prijímať dobre odborne orientované deti vo veku 15-16 rokov. Plán školenia lekára na univerzite, ktorý vytvorili zakladatelia domácej klinickej medicíny M.Ya. Mudrov a P.A. Charukovsky je ideálny. Ukazuje zásadnosť a konzistentnosť. V 1. a 2. ročníku je žiak pripravený na prácu s chorým človekom a v 3. ročníku sa študuje propedeutika vnútorných chorôb so širokým záberom problematiky všeobecnej a špecifickej patológie, v 4. ročníku sa študuje kurz podrobne sa študuje fakultná terapeutická klinika, respektíve chorý človek do všetkých detailov, a potom sa na oddelení nemocničnej terapeutickej kliniky opäť študujú variácie prejavov chorôb v živote so širokým zovšeobecnením problematiky všeobecná a špecifická patológia. Až po získaní dostatočného klinického vzdelania, vrátane štúdia mnohých klinických odborov, by sa mala otvoriť cesta k špecializácii v rôznych oblastiach klinickej a teoretickej medicíny.
Dynamika pri formovaní klinického myslenia by mala byť zabezpečená neformálnym štúdiom teórie diagnostiky od 3. ročníka. Hodiny so skúseným klinikom-pedagógom v malej skupine 5 - 6 študentov s povinnou prácou študenta a učiteľa pri lôžku pacienta sú najlepšou podmienkou pre formovanie klinického myslenia. Žiaľ, moderné spoločenské pomery dramaticky skomplikovali hlavný článok výučby klinických odborov. Možnosti študentov pracovať s pacientmi sa výrazne znížili. Okrem toho propaganda začala šíriť myšlienku ochrany pacienta pred lekárom.
Návrat k bezplatnej medicíne a obnovenie regulátora vzťahu lekár – pacient, založeného na vysokých duchovných princípoch, môže zvýšiť autoritu lekára a študentov medicíny v očiach pacientov. V takýchto podmienkach je možné riešiť problém efektívneho urýchlenia formovania vedeckého klinického myslenia.
Trhové vzťahy premieňajú lekára na predajcu služieb a z pacienta na klienta nakupujúceho služby. V trhových podmienkach bude výučba na lekárskej univerzite nútená spoliehať sa na využívanie fantómov. Namiesto skorého formovania klinického myslenia sa teda Hippokratovi študenti budú dlho „hrať s bábikami“ a je nepravdepodobné, že budú schopní vyvinúť vysokokvalitné klinické myslenie.
BIBLIOGRAFIA:
- Botkin S.P. Kurz internej kliniky. /S.P. Botkin. - M., 1950. - T. 1 - 364 s.
- Diagnóza. Diagnostika //BME. - 3. vyd. - M., 1977. - T. 7
- Tetenev F.F. Ako sa naučiť odborný komentár ku klinickému obrazu. /Tomsk, 2005. - 175 s.
- Tetenev F.F. Fyzikálne metódy výskumu na klinike vnútorných chorôb (klinické prednášky): 2. vyd., prepracované. a dodatočné /F.F. Tetenev. - Tomsk, 2001. - 392 s.
- Tsaregorodtsev G.I. Dialektický materializmus a teoretické základy medicíny. /G.I. Tsaregorodtsev, V.G. Erokhin. - M., 1986. - 288 s.
Bibliografický odkaz
Tetenev F.F., Bodrová T.N., Kalinina O.V. FORMOVANIE A ROZVOJ KLINICKÉHO MYSLENIA JE NAJDÔLEŽITEJŠOU ÚLOHOU LEKÁRSKEHO VZDELÁVANIA // Pokrok v modernej prírodnej vede. – 2008. – Číslo 4. – S. 63-65;URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9835 (dátum prístupu: 13.12.2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom "Akadémia prírodných vied" 28.01.2015
Zdroj: Vyhľadávanie, Natalya Savitskaya
Štúdium histórie medicíny by malo byť založené na otázkach vývoja vedeckej metódy
V Rusku sa uskutočnilo vydávanie diel slávneho rímskeho lekára a filozofa Galena (storočie II–III) v nových prekladoch. Vyšiel prvý zväzok. O začiatkoch filozofického myslenia medzi lekármi sa rozpráva publicistka NG Natalya SAVITSKAYA s redaktorkou, autorkou rozsiahleho úvodného článku a komentárov k prvému dielu, doktorkou lekárskych vied, doktorkou historických vied, profesorkou, vedúcou Katedry dejín medicíny. , Dejiny vlasti a kultúrnych štúdií Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po I.M. Sechenov Dmitrij BALALYKIN.
– Dmitrij Alexandrovič, poďme sa najprv zaoberať samotnou témou. Pokiaľ tomu dobre rozumiem, tak dnes vo všetkých liečebných ústavoch nefunguje odbor dejín medicíny?
– Predmet „Dejiny medicíny“ existuje na všetkých ústavoch. Jedinou otázkou je, ako je to štruktúrované v rámci konkrétneho oddelenia. My, prísne vzaté, nie sme katedrou dejín medicíny, ale katedrou dejín medicíny, dejín vlasti a kultúrnych štúdií. To znamená, že ide o komplexný humanitný odbor. Dejiny medicíny zaberajú polovicu času katedry, ale ide o špecializovaný predmet a ponúkajú ho všetky lekárske univerzity. A navyše je to povinný predmet pre absolventov sekcie dejín filozofie vedy, v našom prípade dejín filozofie medicíny.
– Dnes panuje názor, že dejiny medicíny sa ešte nerozvinuli ako veda. Je to tak?
– Povedal by som toto: áno aj nie. Samozrejme, vyvinula sa ako veda z pohľadu stránok vedeckého výskumu. Máme kandidátov aj lekárov, ktorí pracujú a obhajujú nových. Existuje veľa významných, kontroverzných a veľmi diskutovaných otázok. Preto sa vyvinul ako tradícia vedeckého výskumu. Ak hovoríme o vede, ktorá rieši všetky problémy, tak, samozrejme, nie. Nuž, aj klinické odbory sa neustále vyvíjajú.
– Myslíte si, že tento predmet by mal byť povinný?
- Myslím, že áno. Ale musí to byť povinné z hľadiska absolútne jasných metodických prístupov. Aká je úloha, pred ktorou stoja dejiny fyziky, chémie a akejkoľvek inej prírodovednej disciplíny? Nezávislosť myslenia. Súhlaste s tým, že vedec a každý lekár dnes, kvôli technickým ťažkostiam, kvôli úlohám špecializácie, musí mať zručnosti vedeckého myslenia, inak ako bude schopný správne liečiť pomocou technických a farmaceutických schopností, ktoré dnes existujú.
Zručnosti kritického myslenia, vo všeobecnosti schopnosti vedeckej kritiky testu, úsudku, polemiky – to nie je druh vzdelávania, ktorý sa získava na klinickom oddelení. Tieto základné zručnosti musia byť vštepované v škole. Ale ak vezmeme do úvahy, čo dnes robia stredoškoláci (príprava na Jednotnú štátnu skúšku), vidíme, že systém testovania študenta „zombizuje“.
Hovorím o skutočnosti bez toho, aby som posudzoval, či je Jednotná štátna skúška dobrá alebo zlá. Ide o to, že testovací systém nakonfiguruje mozog na prácu vo forme hľadania pripravenej odpovede. Dobrý lekár musí mať kritické myslenie (interpretovať symptómy, rozpoznávať choroby atď.). Klinické myslenie je založené na kritickej analýze získaných údajov a symptómov.
V tomto zmysle je špecializácia „História filozofie vedy“, ktorá je založená na stanovení cieľov, povinná. Kto nepotrebuje kritickú myseľ? Chceme takých lekárov?
– Dejiny medicíny sú o ľuďoch, ich prínose pre medicínu? Alebo ide o udalosti a ich význam?
– Prvá vec je, že ide o sovietsku tradíciu. Dobré alebo zlé - nesúdim. Mňa osobne však zaujíma niečo iné: ako, prečo a v akom štádiu bolo vyvinuté to či ono riešenie, tá či oná technika? Je to správne? Ako a prečo sa paradigma mení v klinickom myslení? Napríklad, ako a kedy prišli kliniky na myšlienku liečebných metód na zachovanie orgánov?
Zdá sa mi, že základom záujmu o históriu medicíny by mali byť otázky vývoja vedeckej metódy. A v postsovietskych časoch sa história medicíny zmenila na jeden nepretržitý prípitok: na zdravie nášho váženého mena, blahoželanie k výročiu nášho váženého akademika... Máme inštitút, ktorý tlačí celý zoznam toho, kto čo bude mať výročia. Tým neznižujem význam tejto práce. Ale zároveň ma to vôbec nezaujíma. Čo sa stalo pred hrdinom dňa? čo potom? Neexistuje žiadne bezpodmienečné poznanie.
– Ktoré obdobie v histórii medicíny považujete za najzaujímavejšie?
– Najintenzívnejšie a najzaujímavejšie sú dve rozdielne veci, pretože z hľadiska intenzity udalostí druhá polovica 20. storočia nemá obdoby. To znamená, že akákoľvek história klinickej špecializácie (môj prvý doktorát bol z histórie chirurgie žalúdka) je históriou extrémnej intenzity udalostí, ktoré sa vyskytli za posledných 50–60 rokov.
Ale z hľadiska významu pôvodu základných základov moderných špecialít je to 19. storočie (Pirogovova anatómia, anestéziológia, aseptické a antiseptické atď.). Práve v tomto období vznikla skala, na ktorej stojí moderná medicína, priam technologická.
Osobne však považujem Galenovo obdobie medicíny za oveľa zaujímavejšie. Je zaujímavé, čo sa tam stalo práve preto, že tam neboli také technické možnosti. A keď si prečítate opis klinického obrazu, interpretovaný rovnako ako dnes, žasnete nad jeho prozreteľnosťou. Oveľa ťažšie však preňho bolo toto všetko vymyslieť. Netreba podceňovať skutočnosť, že Galen vyvinul svoje teórie v momente zrodu racionálnej vedy, v momente rozchodu s mágiou. A na jednej strane vidíme prekvapivo priateľské vzťahy s kresťanstvom a v určitej fáze s islamom (storočia IX-XIII). Na druhej strane láka k poznaniu prirodzeného v spojení s nadprirodzeným.
– Považujete problematiku pravoslávia a medicíny v kontexte vášho predmetu za samostatný kurz prednášok?
– Otázka pravoslávia a medicíny existuje v kontexte bioetiky, či skôr spoločenskej praxe. Ale chápem, čo hovoríš. Tu je potrebné oddeliť náboženskú problematiku od vedeckej. Hovoríme o tom druhom. Ide o vzťah medzi prírodnými vedami a monoteistickým modelom sveta, ktorý predstavuje napríklad náboženský a filozofický systém.
– Zaujímajú sa vaši študenti o túto tému?
- Prekvapivo áno. Pre absolventov je to ešte zaujímavejšie.
– Môžete poskytnúť prognózu vývoja medicínskeho priemyslu ako vedy?
- Je ťažké poskytnúť predpoveď. V oblasti bioetiky sa do popredia dostávajú napríklad také otázky ako interrupcia, eutanázia, práva pacientov, vzťah práv lekára a pacienta...
- No, len Hippokratova prísaha vo svojej najčistejšej podobe! Prečo je to sporné?
– Z rovnakého dôvodu, prečo sa spochybňuje inštitút manželstva, tradičné hodnoty, sexuálna orientácia atď. Dnes je v podstate všetok spoločenský diskurz napadnutím absolútneho hodnotenia. Keď hovoríme o štruktúre civilizačného myslenia, hovoríme o relevantnosti a irelevantnosti hodnôt. Podstata tradičných hodnôt spočíva v tom, že existuje absolútna hodnota, absolútna kategória dobra a zla. Preto dnes máme tradičnú a neoliberálnu bioetiku.
V americkej odbornej komunite sa o tejto problematike vedú vážne diskusie. Nie preto, že by tam bola taká uvoľnená spoločnosť. Nie Prebieha tam vážna vedecká diskusia. Výstupom sú veľmi dôležité výsledky. Len začíname mať systém etických komisií, ktoré sa venujú týmto témam (takúto komisiu nedávno vytvorili na ministerstve zdravotníctva, no stále neexistujú vo všetkých inštitúciách). V USA sa takéto výbory stali verejnoprávnou inštitúciou, ktorá sa zaoberá týmito otázkami.
- Potrebujeme to?
– V skutočnosti ma americký legalizmus skutočne rozčuľuje. Ale sú na to tak zvyknutí, že je to ich spôsob života. Napriek tomu to tiež potrebujeme. Máte práva pacienta? Jedzte. Treba ich chrániť? Potrebovať. Potrebujeme vyvinúť medicínu? Nevyhnutné. Mali by sme robiť experimenty? Nevyhnutné. A je potrebné vytvoriť nové liečivá. To znamená, že je potrebný určitý druh kompromisu.
– Váš príklad len opäť potvrdzuje, že moderná veda je na priesečníku vied...
– Trafil si klinec po hlavičke, dnes je interdisciplinárny výskum zaujímavý. Chirurgia a imunológia. Transplantológia a imunológia. Chirurgia a mikrobiológia... A to všetko si vyžaduje adekvátne vzdelanie lekára.
