Zabezpečte svoju vlastnú bezpečnosť pri vyšetrovaní pacienta.

Správanie inšpekcia pacient. Vyhodnoťte vitálne funkcie:

• reflexné reakcie na podnety;
• dych;
• karotický pulz.

Vylúčiť:

• biologická smrť (prítomnosť kadaveróznych zmien);
• klinická smrť v dôsledku progresie spoľahlivo zistenej nevyliečiteľnej choroby;
• klinická smrť na nevyliečiteľné následky akútneho úrazu nezlučiteľného so životom.

Ak je to možné, zistite od príbuzných/okolí možnú príčinu a čas nástupu kritického stavu pacienta.

Vykonajte funkčno-inštrumentálne testovanie vyšetrenie:

• EKG v najmenej dvoch zvodoch a/alebo monitorovanie z doštičiek defibrilátora.

Určite typ zástavy obehu.

Prostredníctvom PPV záchranára:

• ZZS SB volať podľa indikácií s prihliadnutím na možnosti zdravotníckeho zariadenia.
• informovať príslušné oddelenie zdravotníckeho zariadenia o urgentnej hospitalizácii pacienta, ktorý utrpel klinickú smrť.

Počas vykonávania KPR:

• Monitorujte EKG alebo karotický pulz každé 2 minúty (každých 5 resuscitačných cyklov).

Pri obnove srdcovej činnosti podniknite kroky – pozri „“.

Dizajn"Volacia karta EMS."

Pri nástupe klinickej smrti u pacienta na pozadí

• progresia spoľahlivo zistenej nevyliečiteľnej choroby;
• nevyliečiteľné následky akútneho úrazu nezlučiteľného so životom;

konať podľa

• „O schválení Pokynov na určenie kritérií a postupu na určenie okamihu smrti osoby a zastavenie resuscitačných opatrení“;
• « », « ».

Rozsah a taktika liečebných opatrení

Pri poskytovaní pomoci sa uistite, že ste v bezpečí.

V prípade agónie by liečba mala byť zameraná na zmiernenie hlavného syndrómu, ktorý určil kritický stav pacienta (pozri príslušné časti taktických odporúčaní).

Položte pacienta na chrbát na rovný, tvrdý povrch.

Obnoviť a udržiavať priechodnosť horných dýchacích ciest. Zabezpečte zaručený venózny prístup a adekvátny program infúznej terapie.

V prípade klinickej smrti konať v súlade s postupom KPR. Pri vykonávaní KPR zvážte typ zastavenia obehu.

Nepriama masáž srdca vykonávajte s frekvenciou 100 stlačení za minútu a hĺbkou najmenej 5 cm.

mechanická ventilácia prejsť dýchací vak cez masku, endotracheálnu trubicu, alternatívne dýchacie prístroje spôsobom „z úst do úst“ s frekvenciou 10 dychov za minútu.

Začnite KPR s 30 masážnymi ťahmi.

Vykonajte KPR v pomere 30:2, kým nebude monitorovanie EKG a/alebo defibrilátor pripravený na použitie.

Lieky resuscitácia

• Adrenalín 0,1% - 1 ml (1 mg) v roztoku Chlorid sodný 0,9% - 19 ml IV každých 3-5 minút pri všetkých typoch zástavy obehu.

Defibrilácia vykonať maximálnu výbojovú energiu dostupného defibrilátora v prípade ventrikulárnej fibrilácie alebo bezpulzovej komorovej tachykardie.

Pre pretrvávajúcu fibriláciu komory Lekársku resuscitáciu zaveďte až po tretej defibrilácii:

• Adrenalín 0,1 % - 1 ml (1 mg) v roztoku Chlorid sodný 0,9 % - 19 ml i.v.
• Amiodarón (Cordarone) 300 mg (6 ml - 2 ampulky) IV. Pri absencii Cordarone - lidokaínu 100 mg (1 -1,5 mg/kg) IV.

Po obnovení srdcovej činnosti si pozrite časť „Obdobie po resuscitácii“.

Opatrenia prijaté pre pacientov so zastavením obehu a dýchania sú založené na koncepte „reťazca prežitia“. Pozostáva z úkonov vykonávaných postupne na mieste nehody, počas prepravy a v zdravotníckom zariadení. Najdôležitejším a najzraniteľnejším článkom je primárny resuscitačný komplex, pretože v priebehu niekoľkých minút od okamihu zastavenia obehu sa v mozgu vyvinú nezvratné zmeny.

■ Možné je primárne zastavenie dýchania aj primárne zastavenie obehu.

■ Príčinou primárnej zástavy obehu môže byť infarkt myokardu, arytmie, poruchy elektrolytov, pľúcna embólia, ruptúra ​​aneuryzmy aorty atď. Existujú tri možnosti zastavenia srdcovej činnosti: asystólia, ventrikulárna fibrilácia a elektromechanická disociácia.

■ Primárne zastavenie dýchania (cudzie telesá v dýchacom trakte, úraz elektrickým prúdom, utopenie, poškodenie centrálneho nervového systému atď.) sa zisťuje menej často. V čase, keď sa začne pohotovostná lekárska starostlivosť, sa spravidla rozvinula ventrikulárna fibrilácia alebo asystólia. Príznaky zastavenia obehu sú uvedené nižšie.

■ Strata vedomia.

■ Absencia pulzu v krčných tepnách.

■ Zastavenie dýchania.

■ Rozšírenie zreníc a nedostatočná reakcia na svetlo.

■ Zmena farby pleti.

Na potvrdenie zástavy srdca postačuje prítomnosť prvých dvoch príznakov.

Primárny resuscitačný komplex pozostáva z nasledujúcich činností (obr. 2-1):

■ obnovenie priechodnosti dýchacích ciest;

■ Vetranie a okysličovanie;

■ nepriama masáž srdca.

Špecializovaný resuscitačný komplex zahŕňa tieto činnosti:

■ elektrokardiografia a defibrilácia;

■ zabezpečenie venózneho vstupu a podávanie liekov;

■ tracheálna intubácia.

Ak nájdete osobu v bezvedomí, mali by ste na ňu zavolať a potriasť jej ramenom.

Ak človek neotvorí oči a nereaguje, treba skontrolovať spontánne dýchanie a pulz v krčnej tepne.

OBNOVENIE PRECHODNOSTI DÝCHACÍCH CESTÍ

Keď nastanú núdzové stavy, priechodnosť dýchacích ciest je často narušená v dôsledku stiahnutia jazyka, aspirácie zvratkov a krvi. Je potrebné vyčistiť orofarynx:

pomocou tuferu (gázového tampónu) príp

pomocou mechanického alebo elektrického odsávacieho zariadenia.

Potom musíte vykonať trojitý Safar manéver: narovnať hlavu v krčnej chrbtici, zatlačiť dolnú čeľusť dopredu a nahor a otvoriť ústa. V prípadoch, keď nemožno vylúčiť zlomeninu krčnej chrbtice a narovnať hlavu, treba sa obmedziť na pohyb čeľuste a otváranie úst. Ak je zubná protéza neporušená, ponechá sa v ústnej dutine, pretože to zachováva obrys úst a uľahčuje mechanickú ventiláciu.

Spôsob vykonania trojitého Safarovho manévru: odhoďte hlavu, natiahnite spodnú čeľusť a otvorte ústa.

Ak sú dýchacie cesty upchaté cudzím telesom, postihnutý sa položí na bok a urobí sa 3-5 prudkých úderov dolnou časťou dlane v medzilopatkovej oblasti, potom sa cudzie teleso z orofaryngu pokúsi odstrániť pomocou prstom. Ak je táto metóda neúčinná, vykoná sa Heimlichov manéver: dlaň osoby poskytujúcej pomoc sa položí na žalúdok medzi pupok a xiphoidný výbežok, druhá ruka sa položí na prvú a vykoná sa tlak zdola nahor. pozdĺž stredovej čiary a tiež sa pokúšajú prstom odstrániť cudzie teleso z orofaryngu.

Kvôli riziku infekcie resuscitátora pri kontakte so sliznicou úst a nosa, ako aj na zvýšenie účinnosti mechanickej ventilácie sa používa množstvo zariadení:

■ Zariadenie „Key of Life“.

■ Ústne dýchacie cesty.

■ Transnazálne dýchacie cesty.

■ Faryngotracheálne dýchacie cesty.

■ Pažerákovo-tracheálne dýchacie cesty s dvojitým lúmenom (kombituba).

■ Laryngeálna maska.

Zvyčajne sa používa orofaryngeálna dýchacia cesta. Vhodnú veľkosť zistíte meraním vzdialenosti od kútika úst k ušnému lalôčiku. Vzduchové potrubie sa vkladá ohybom nadol, zasunie sa do polovice, otočí sa o 180 stupňov a zasunie sa až na koniec.

Laryngeálna maska ​​je endotracheálna trubica, ktorá neprechádza cez hlasivku do priedušnice, ale má miniatúrnu masku na distálnom konci, ktorá je umiestnená na hrtane. Manžeta priliehajúca k okraju masky je nafúknutá okolo hrtana, čím sa zabezpečí tesné utesnenie.

Laryngeálna maska ​​má mnoho výhod, vrátane schopnosti vyhnúť sa predĺženiu hlavy v krčnej oblasti, ak sú na to kontraindikácie.
Obnovu dýchacích ciest možno dosiahnuť aj pomocou laryngeálnej trubice.
Tracheálna intubácia sa vykonáva pri dlhšej resuscitácii a možno ju vykonať len s dobrým ovládaním manipulačnej techniky. Každý pohotovostný lekár by mal byť schopný vykonať tracheálnu intubáciu. Táto metóda umožňuje zabezpečiť optimálnu priechodnosť dýchacích ciest, znížiť pravdepodobnosť regurgitácie počas komplexu resuscitačných opatrení a zabezpečiť vyšší intrapulmonálny tlak. Okrem toho sa niektoré lieky môžu podávať cez endotracheálnu trubicu.

UMELÉ VETRANIE

Umelé dýchanie je vstrekovanie vzduchu alebo kyslíkom obohatenej zmesi plynov do pľúc pacienta bez alebo s použitím špeciálnych zariadení. Vzduch vydychovaný človekom obsahuje 16-18% kyslíka, preto je účinnejšia mechanická ventilácia atmosférickým vzduchom alebo zmesou kyslík-vzduch. Každé nafukovanie by malo trvať 1-2 sekundy. Primeranosť mechanickej ventilácie sa hodnotí periodickým rozťahovaním hrudníka a pasívnym vydychovaním vzduchu.

Mediálny tím zvyčajne vykonáva ventiláciu buď cez dýchacie cesty alebo tvárovú masku, alebo po tracheálnej intubácii pomocou Ambu vaku.

Narovnanie vaku Ambu (ADR - manuálny dýchací prístroj)

Vykonávanie umelej pľúcnej ventilácie pomocou ADR. (Dbajte na správnu polohu rúk.)

Umelá ventilácia pľúc pomocou ADR s pripojenou kyslíkovou hadicou.

NEPRIAMA MASÁŽ SRDCA

Po zastavení obehu na 20-30 minút si srdce zachováva svoje automatické a vodivé funkcie. Hlavným účelom masáže srdca je vytvorenie umelého prietoku krvi. Pri stláčaní hrudníka dochádza k stláčaniu nielen srdca, ale aj pľúc, ktoré obsahujú veľké množstvo krvi. Tento mechanizmus sa bežne nazýva odsávačka mlieka.

U pacientov s fibriláciou komôr sa pri absencii defibrilátora pripraveného na použitie odporúča aplikovať prekordiálny úder (1-2 prudké údery päsťou do oblasti hranice strednej a dolnej tretiny hrudnej kosti zo vzdialenosti najmenej 30 cm).

Pri vykonávaní uzavretej srdcovej masáže musí byť pacient na tvrdom povrchu. Jedna dlaň resuscitátora je umiestnená na spodnej tretine hrudnej kosti pozdĺž stredovej čiary, druhá je položená na chrbte prvej. Čas tlaku a uvoľnenia je 1 s, interval medzi stlačeniami je 0,5-1 s. Hrudná kosť dospelého človeka by mala byť „stlačená“ na vzdialenosť 5-6 cm Prestávka v stláčaní hrudníka by nemala presiahnuť 5-10 s pri vykonávaní akýchkoľvek terapeutických opatrení. Kritériom účinnosti uzavretej masáže srdca je výskyt pulzových impulzov v krčných tepnách, krvný tlak v úrovni 60-70 mmHg, zmena farby kože.

Pre 2 vstreky vzduchu vykonajte 30 stlačení hrudníka.

ELEKTRICKÁ DEFIBRILÁCIA SRDCA

Elektrická srdcová defibrilácia je nevyhnutnou súčasťou kardiopulmonálnej resuscitácie. Technika a algoritmus jej implementácie sú popísané v článku „Náhla srdcová smrť“ v časti „Núdzové stavy pri ochoreniach kardiovaskulárneho systému“.

Energetická súprava. Zvyčajne sa okamžite nainštaluje 360 ​​joulov.

Mazanie elektród gélom.

Miesto aplikácie elektród. Sternálna elektróda je umiestnená v druhom medzirebrovom priestore vpravo. Apikálne - na strednej axilárnej línii.

Na vybitie stlačte súčasne obe červené tlačidlá. V tomto prípade sa pacienta nesmiete dotýkať.

ZABEZPEČENIE VENÓZNEHO PRÍSTUPU A PODÁVANIE LIEKOV MEANS

Ak je k dispozícii periférna žila, potom ju použite, najlepšie po katetrizácii. Ak skúsený resuscitátor ovláda techniku ​​punkcie centrálnej žily, môžete použiť túto cestu, aj keď si to bude vyžadovať prerušenie resuscitačného úsilia a neodporúča sa to robiť na viac ako 5-10 sekúnd. Lieky sa podávajú cez priedušnicu, ak bola vykonaná tracheálna intubácia, alebo v extrémnych prípadoch sa lieky môžu podávať do priedušnice cez krikotyroidnú membránu.

Lieky používané počas kardiopulmonálnej resuscitácie.

■ Epinefrín 1 mg intravenózne alebo endotracheálne v dávke 2 mg, zriedený v 10 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného. Epinefrín zostáva liekom voľby pri zástave obehu Podávanie lieku sa môže opakovať v 5-minútových intervaloch, hoci dávky presahujúce 5 mg nezlepšujú prežitie. Vysoké dávky adrenalínu môžu zvýšiť závažnosť poresuscitačnej dysfunkcie myokardu,

prispievajú k rozvoju ťažkej hypokaliémie - jedného z hlavných patogenetických faktorov malígnych komorových arytmií.

Osobitná opatrnosť je potrebná pri použití adrenalínu v prípade zástavy srdca spojenej so zneužívaním kokaínu alebo iných sympatomimetík.

■ Atropín 1 mg (1 ml 0,1 % roztoku) intravenózne alebo endotracheálne (dávka sa zvýši 2-2,5-krát). Podávanie atropínu je indikované pri bradysystole a asystólii. Podanie možno zopakovať po 5 minútach, ale celková dávka počas resuscitácie nemá prekročiť 3 mg.

UKONČENIE RESUSCITÁCIE

Dôvodom na zastavenie kardiopulmonálnej resuscitácie je absencia známok obnovenia krvného obehu a dýchania pri použití všetkých dostupných metód do 30 minút.

Vo všetkých prípadoch úspešnej resuscitácie musia byť pacienti hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti v nemocnici.

Klinický príklad

Muž 50 rokov. Nepodáva žiadne sťažnosti. (V bezvedomí).
Podľa príbuzného sa niekoľko hodín sťažoval na bolesť na hrudníku a 2-3 minúty pred príchodom záchranky stratil vedomie a začal chrápať. Chronické ochorenia v anamnéze nie sú.
Objektívne: Ležať na pohovke na chrbte, ojedinele ojedinelé dýchacie pohyby. Pulz v krčných tepnách nie je detekovaný. Koža je bledá a vlhká. Zreničky sú široké. Beloglazovov príznak sa nezistil.
EKG odhaľuje veľkovlnnú komorovú fibriláciu.
Pomoc: O 15.10 začali resuscitačné opatrenia.
Nepriama masáž srdca. Priechodnosť dýchacích ciest (laryngeálna trubica) bola obnovená. Manuálne vetranie.
15.15 Defibrilácia s výbojom 200 J. Na monitore sa zobrazuje veľkovlnná komorová fibrilácia.
15.17 Defibrilácia s výbojom 200 J. Na monitore sa zobrazuje veľkovlnná komorová fibrilácia.
15.18 hod. Adrenalini 0,1%-1 ml i.v.
15.20 Defibrilácia s výbojom 360 J. Na monitore sa zobrazuje veľkovlnná komorová fibrilácia.
15.22 hod. Cordaroni 50 mg/ml – 6 ml IV
15.25 Defibrilácia 360 J na monitore, malovlnná komorová fibrilácia.
15.27 Sol. Adrenalini 0,1%-1 ml i.v. Monitor defibrilátora ukazuje malovlnnú komorovú fibriláciu.
15.30 Na monitore je izočiara.
Sol. Adrenalini 0,1%-1 ml IV päťkrát s intervalom 5 minút.
Uzavretá masáž srdca, mechanická ventilácia.
O 16.00 hodEKG ukazuje izoláciu. Ranimácia sa ukázala ako neúčinná.

Po 10 minútach sa odhalil Beloglazovov príznak. Oznámenie o úmrtí 16.10.
Ds . Fibrilácia komôr. Klinická smrť. Resuscitácia. Zisťovanie smrti.
Nahlásené na policajnom oddelení.

PROTOKOL KARDIOPLÚCNEJ RESUSCITACIE predospelých

(primárne a rozšírené resuscitačné komplexy)

1 oblasť použitia

Požiadavky protokolu sa vzťahujú na resuscitačné opatrenia pre všetkých pacientov v terminálnom stave.

2. Vývojové a implementačné úlohy

Zvýšenie účinnosti resuscitačných opatrení u pacientov v terminálnom stave.

Prevencia rozvoja terminálneho stavu v situáciách vyžadujúcich neodkladnú starostlivosť (udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest, prevencia asfyxie, aspirácie atď.).

Udržiavanie života pomocou moderných metód a prostriedkov kardiopulmonálnej resuscitácie.

Zlepšenie kvality liečby, zníženie jej nákladov v dôsledku včasného, ​​adekvátneho poskytovania resuscitačnej starostlivosti.

Prevencia komplikácií vznikajúcich pri poskytovaní resuscitačnej starostlivosti pacientom v terminálnom stave.

3. Medicínsky a spoločenský význam

Terminálny stav môžu spôsobiť úrazy, otravy, infekcie, rôzne ochorenia srdcovo-cievneho, dýchacieho, nervového a iného systému, sprevádzané dysfunkciou niektorého alebo viacerých orgánov. V konečnom dôsledku sa prejavuje kritickými poruchami dýchania a krvného obehu, čo dáva dôvod na uplatnenie vhodných resuscitačných opatrení bez ohľadu na príčiny, ktoré ich spôsobili.

Terminálny stav je prechodné obdobie medzi životom a smrťou. V tomto období sú zmeny v životnej aktivite spôsobené takými závažnými poruchami funkcií životne dôležitých orgánov a systémov, že samotné telo nie je schopné vyrovnať sa so vzniknutými poruchami.

Údaje o účinnosti resuscitačných opatrení a prežívaní nevyliečiteľne chorých pacientov sa značne líšia. Napríklad prežívanie po náhlej zástave srdca sa značne líši v závislosti od mnohých faktorov (súvisiace s ochorením srdca alebo nie, svedkom alebo nie, v zdravotníckom zariadení alebo nie, atď.). Výsledky resuscitácie po zástave srdca sú výsledkom komplexnej interakcie tzv. „nemodifikovaných“ (vek, choroba) a „naprogramovaných“ faktorov (napríklad časový interval od začiatku resuscitačných opatrení). Počiatočné resuscitačné opatrenia by mali byť dostatočné na predĺženie života počas čakania na príchod vyškolených odborníkov s vhodným vybavením.

Na základe vysokej úmrtnosti na úrazy a pri rôznych urgentných stavoch je v prednemocničnom štádiu potrebné zabezpečiť, aby nielen zdravotnícki pracovníci, ale aj čo najviac aktívnej populácie boli vyškolení v jednotnom modernom protokole pre kardiopulmonálnu resuscitáciu.

4. Indikácie a kontraindikácie pre kardiopulmonálnu resuscitáciu

Pri určovaní indikácií a kontraindikácií pre kardiopulmonálnu resuscitáciu by ste sa mali riadiť nasledujúcimi regulačnými dokumentmi:

„Pokyny na určenie kritérií a postupu na určenie okamihu smrti osoby, zastavenie resuscitačných opatrení“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie (č. 73 z 3.4.2003)

„Pokyny na zistenie úmrtia osoby na základe mozgovej smrti“ (príkaz Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 460 z 20. decembra 2001, zaregistrovaný Ministerstvom spravodlivosti Ruskej federácie 17. 2002 č. 3170).

„Základy právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov“ (z 22. júla 1993 č. 5487-1).

Resuscitačné opatrenia sa nevykonávajú:

v prítomnosti príznakov biologickej smrti;

pri vzniku stavu klinickej smrti na pozadí progresie spoľahlivo zistených nevyliečiteľných chorôb alebo nevyliečiteľných následkov akútneho úrazu nezlučiteľného so životom. Beznádej a zbytočnosť kardiopulmonálnej resuscitácie u takýchto pacientov by mala vopred určiť rada lekárov a zapísať do anamnézy. Takíto pacienti zahŕňajú posledné štádiá malígnych novotvarov, atonickú kómu v dôsledku cerebrovaskulárnych príhod u starších pacientov, zranenia nezlučiteľné so životom atď.;

Ak existuje zdokumentované odmietnutie pacienta vykonať kardiopulmonálnu resuscitáciu (článok 33 „Základy právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov“).

Resuscitačné opatrenia sú zastavené:

keď je osoba vyhlásená za mŕtvu na základe mozgovej smrti, a to aj na pozadí neúčinného využívania celej škály opatrení zameraných na udržanie života;

ak sú resuscitačné opatrenia zamerané na obnovenie životných funkcií do 30 minút neúčinné (v procese resuscitačných opatrení sa po objavení sa aspoň jedného pulzu v krčnej tepne pri vonkajšej masáži srdca znova počíta 30-minútový časový interval);

ak dôjde k opakovaným zástavám srdca, ktoré nie sú prístupné žiadnemu lekárskemu zásahu;

ak sa v priebehu kardiopulmonálnej resuscitácie ukáže, že nie je pre pacienta indikovaná (teda ak dôjde ku klinickej smrti u neznámeho človeka, okamžite sa začne s kardiopulmonálnou resuscitáciou a následne sa v priebehu resuscitácie zisťuje, či bola indikovaná, a ak sa neukázala resuscitácia, zastaví sa).

Resuscitátori – „nelekári“ vykonávajú resuscitačné opatrenia:

predtým, ako sa objavia známky života;

kým nepríde kvalifikovaný alebo špecializovaný zdravotnícky personál a nebude pokračovať v resuscitácii alebo vyhlási smrť. článok 46 („Základy právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov“);

vyčerpanie fyzických síl neprofesionálneho resuscitátora (Zilber A.P., 1995).

Článok pojednáva o hlavných chybách počas KPR, ktoré sa zistili pri analýze volacích kariet pohotovostnej zdravotnej starostlivosti Štátneho rozpočtového zdravotníckeho ústavu Moldavskej republiky „Stanica pohotovostnej zdravotnej starostlivosti“ v Saransku, ako aj o množstve praktických problémov, ktoré vznikajú pri poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientom v terminálnom stave.

Indikácie a podmienky pre kardiopulmonálnu resuscitáciu

Pri určovaní indikácií pre KPR by ste sa mali riadiť nasledujúcimi predpismi:

Federálny zákon z 21. novembra 2011 č. 323-FZ „O občanoch v Ruskej federácii“ (článok 66 „Určenie okamihu smrti osoby a ukončenie resuscitačných opatrení“); Nariadenie vlády Ruskej federácie z 20. septembra 2012 č. 950 „O schválení Pravidiel na určenie okamihu smrti osoby vrátane kritérií a postupu pri určení smrti osoby, Pravidlá na ukončenie resuscitácie opatrenia a formu protokolu o určení smrti osoby.“

↯ Viac článkov v časopise

Indikácie na vykonávanie KPR sú všetky prípady klinickej smrti (ďalej len KS), bez ohľadu na príčinu jej vývoja, s výnimkou prípadov, keď sa nevykonávajú resuscitačné opatrenia.

Diagnóza CS je založená na troch hlavných a troch dodatočných kritériách.

Základné (povinné) kritériá:

1) nedostatok vedomia (pacient nemá žiadnu reakciu na vyšetrenie a bolesť);

2) absencia pulzácie v hlavných tepnách (v krčných tepnách - u detí starších ako 1 rok a dospelých, vo femorálnych tepnách - u detí mladších ako 1 rok);

3) absencia dýchania alebo agonálny typ dýchania (úplné zastavenie dýchania nastáva v priemere 20-30 s po zástave srdca).

Ďalšie (voliteľné) kritériá:

1) rozšírené zreničky (maximálne rozšírenie zreníc (do 5 mm) nastáva do 1 minúty 45 od okamihu vzniku CS; ak má pacient maximálne rozšírenie zreníc, znamená to, že takmer 50 % času prešiel zo všetkého, čo bolo prepustené pred začiatkom KPR);

2) areflexia (žiadny rohovkový reflex a pupilárna reakcia na svetlo);

3) zmena farby kože (bledosť, cyanóza, akrocyanóza).

10-15 sekúnd je určených na identifikáciu hlavných kritérií pre CS, ak sú stanovené, je potrebné okamžite začať KPR.

Pre vašu informáciu, EKG počas CS je veľmi informatívne, pretože vám často umožňuje určiť postupnosť KPR (napríklad vykonať elektrickú defibriláciu alebo sa jej zdržať atď.) a jej účinnosť. Avšak vzhľadom na to, že najdôležitejším faktorom pri poskytovaní pomoci počas CS je časový faktor, EKG by sa malo zaznamenať až po začatí KPR, keď sa objavia „ruky navyše“.

Resuscitačné opatrenia sa nevykonávajú v nasledujúcich prípadoch:

prítomnosť príznakov biologickej smrti; prítomnosť vopred zdokumentovaného (právne formalizovaného) odmietnutia pacienta vykonať KPR z náboženských alebo iných dôvodov; vznik CS na pozadí progresie spoľahlivo zistených nevyliečiteľných ochorení (neskoré štádiá malígnych novotvarov, atonická kóma pri cievnych mozgových príhodách u starších pacientov) alebo nevyliečiteľné následky akútnej traumy nezlučiteľnej so životom. Zbytočnosť KPR u takýchto pacientov by mala byť vopred určená konzíliom lekárov a zaznamenaná v anamnéze. Uskutočnenie celého komplexu KPR u takýchto pacientov nepovedie k predĺženiu života, ale k predĺženiu umierania. Senilný vek pacienta nemôže byť dôvodom na odmietnutie resuscitačných opatrení.

Senilný vek pacienta nemôže byť dôvodom na odmietnutie vykonania KPR, aj keď, samozrejme, existuje určitý vzťah medzi vekom pacienta a účinnosťou resuscitačných opatrení.

Resuscitačné opatrenia sa zastavia v týchto prípadoch:

vyhlásenie smrti osoby na základe mozgovej smrti, a to aj na pozadí neúčinného využívania celej škály opatrení zameraných na udržanie života; neúčinnosť resuscitačných opatrení zameraných na obnovenie vitálnych funkcií do 30 minút; Poznámka Pred začatím KPR je veľmi dôležité zaznamenať si čas. V tomto prípade nestačí pozerať sa na hodiny, musíte ich nahlas zavolať svojmu okoliu. Takáto známka môže poskytnúť neoceniteľnú službu v boji o život obete a je dôležitá aj pre následnú spätnú analýzu správnosti konania, spoľahlivosti záverov a pod.“1. Trvanie KPR môže byť viac ako 30 minút (až 40-60 minút), ak je pacient pod vplyvom sedatív, hypnotík, narkotík alebo podchladený. Ak komorová fibrilácia pretrváva do 30 minút po resuscitácii, v resuscitácii treba pokračovať. V prípade úrazu elektrickým prúdom trvá KPR najmenej 45 minút (najlepšie do príznakov biologickej smrti), pretože obeť môže byť v stave „imaginárnej smrti“. Resuscitácia obetí úrazu elektrickým prúdom a bleskom je zvyčajne úspešnejšia ako v prípadoch zástavy srdca z iných príčin a pokus o resuscitáciu môže byť účinný aj pri oneskorenej starostlivosti. opakované zástavy srdca, ktoré nie sú prístupné žiadnemu lekárskemu zásahu; ak sa pri KPR ukáže, že u pacienta nie je indikovaná (ak sa CS vyskytne u osoby s neznámou anamnézou, okamžite sa začne KPR, pri resuscitácii sa zbiera anamnéza a ak sa ukáže, že resuscitácia nebola indikovaná, je zastavené).

Je potrebné mať na pamäti, že resuscitácia by sa mala začať vo všetkých prípadoch, keď je to potrebné. „Keď lekár začína zachraňovať človeka, nemá právo konať polovičato. Keď to raz urobí, nedobrovoľne uvoľní vnútorný mechanizmus sebakontroly, ktorý by sa medzi resuscitátormi, ako žiadna iná kategória lekárov, mal zvlášť rozvíjať, a následne začne rozhodovať o osude pacientov, pričom prevezme funkcie Boha, a nie lekár“ 2.

Dôvodom odmietnutia vykonania KPR nemôže byť odkaz na nemožnosť vykonania resuscitačných opatrení v existujúcich podmienkach.

Dôvodom odmietnutia vykonania KPR nemôže byť odkaz na nemožnosť vykonania resuscitačných opatrení v existujúcich podmienkach – KPR je potrebné vykonať za akýchkoľvek podmienok (samozrejme, pokiaľ nejde o ohrozenie zdravia alebo života ZZS). samotní zamestnanci)!

Pred začatím resuscitácie je veľmi dôležité posúdiť riziko pre zdravotníckych pracovníkov a pacienta: je potrebné identifikovať, vyhodnotiť a podľa možnosti eliminovať rôzne nebezpečenstvá – hustá premávka; hrozba výbuchu, kolapsu, elektrického výboja, vystavenie agresívnym chemikáliám a iným škodlivým faktorom. Až keď ochránite seba a pacienta, môžete premýšľať o tom, ako mu pomôcť!

Vyššie uvedené regulačné dokumenty nezohľadňujú nasledujúce situácie:

podmienky na odmietnutie vykonania KPR, ak je spoľahlivo známe, že CS nastal pred viac ako 30 minútami (ale nie sú žiadne známky biologickej smrti – kadaverózne škvrny, rigoróznosť); keď príbuzní pacienta odmietajú resuscitáciu (napríklad počas CS u ľudí trpiacich duševnými poruchami).

V týchto ťažkých situáciách pre lekára ZZS je podľa nášho názoru win-win riešením vykonať KPR v plnom rozsahu. Musíte pochopiť, že ak v budúcnosti vzniknú nejaké nároky od príbuzných zosnulých alebo inšpekčných organizácií, bude oveľa jednoduchšie odôvodniť potrebu resuscitačných opatrení, ako ich odmietnuť.

Okrem toho by pracovníci ZZS mali vedieť, že prítomnosť HIV infekcie, otvorenej tuberkulózy, meningokokovej infekcie alebo iných nákazlivých infekčných ochorení u pacienta nemôže byť dôvodom na odmietnutie vykonania KPR. Zamestnanci EMS musia brať do úvahy riziko, ktorému čelia, a používať ochranné prostriedky dostupné vo výstroji brigády.

Postupy resuscitácie sú podrobne uvedené v usmerneniach American Heart Association CPR (2010) a v usmerneniach Európskej rady pre resuscitáciu (2010). Okrem toho nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruska z 20. decembra 2012 č. 1113n schválilo štandard núdzovej lekárskej starostlivosti pre náhlu srdcovú smrť. Odporúčame čitateľom, ktorí majú záujem, aby si prečítali tieto dokumenty, v tomto článku sa zameriame len na typické chyby KPR, pretože náklady na akúkoľvek chybu pri vykonávaní KPR v štádiu EMS sú veľmi vysoké.

Časté chyby pri vykonávaní kardiopulmonálnej resuscitácie

Sedem taktických chýb:

1) akékoľvek oneskorenie začiatku KPR;
2) začatie KPR bez zohľadnenia trojfázového časového vzorca náhlej srdcovej smrti;
3) absencia jediného vodcu, prítomnosť outsiderov;
4) nedostatok účtovania o prebiehajúcich činnostiach, monitorovanie realizácie všetkých vymenovaní, ich efektívnosti a času;
5) ignorovanie možnosti eliminácie reverzibilných príčin CS;
6) oslabenie kontroly nad stavom pacienta v období po resuscitácii;
7) neopatrné vypĺňanie zdravotnej dokumentácie.

Sedem chýb pri vykonávaní defibrilácie:

1) akékoľvek neprimerané oneskorenie pri vykonávaní defibrilácie;
2) nedostatočné množstvo vodivého gélu pod elektródami defibrilátora, ako aj veľmi mokrá pokožka alebo veľké množstvo vlasov na hrudi, čo vedie k zníženiu účinnosti elektrického výboja;
3) nesprávne umiestnenie elektród defibrilátora, elektródy nie sú pevne pritlačené k hrudnej stene;
4) nesprávne zvolená energia výboja;
5) opakovanie elektrického výboja bez predchádzajúcej masáže uzavretého srdca a umelej ventilácie počas 2 minút;
6) nedodržiavanie bezpečnostných opatrení pri práci s defibrilátorom, používanie chybného defibrilátora;
7) bezdôvodná defibrilácia: vykonávanie defibrilácie počas asystoly podľa zásady „už sa to nemôže zhoršiť“ (v tomto prípade je defibrilácia neúčinná, pretože môže viesť k zvýšeniu tonusu parasympatiku, potlačeniu aktivity prirodzených kardiostimulátorov) .

Sedem chýb pri vykonávaní uzavretej srdcovej masáže:

1) pacient je na mäkkom, ochabnutom podklade;
2) porušenie techniky uzavretej srdcovej masáže (ruky resuscitátora sú nesprávne umiestnené: resuscitátor sa opiera o prsty, ohýba ruky v lakťových kĺboch ​​alebo ich dvíha od hrudnej kosti; prudké, a preto príliš krátke stláčanie hrudníka);
3) prvý tlak na hrudnú kosť pôsobí príliš slabo;
4) bezdôvodné prerušenia v uzavretej srdcovej masáži;
5) pokus o vyhodnotenie srdcového rytmu skôr ako 2 minúty po defibrilácii bez vykonania uzavretej srdcovej masáže a umelej ventilácie počas tejto doby;
6) porušenie frekvencie a hĺbky masážnych pohybov;
7) nedodržanie pomeru medzi uzavretou srdcovou masážou a umelou ventiláciou (30: 2).

Sedem chýb pri vykonávaní umelej ventilácie:

1) nebola obnovená priechodnosť horných dýchacích ciest (ak nie je možná tracheálna intubácia, hlava nie je zaklonená dozadu);
2) pokus o obnovenie priechodnosti horných dýchacích ciest posunutím dolnej čeľuste dopredu;
3) nie je zabezpečená tesnosť pri vháňaní vzduchu (nos nie je stlačený, maska ​​neprilieha tesne, manžety endotracheálnej trubice nie sú dostatočne nafúknuté);
4) podhodnotenie (neskorý začiatok, nevyhovujúca kvalita) alebo nadhodnotenie hodnoty umelej pľúcnej ventilácie (začiatok kardiopulmonálnej resuscitácie s tracheálnou intubáciou, sanitácia tracheobronchiálneho stromu);
5) nedostatok kontroly nad výchylkami hrudníka;
6) nedostatok kontroly nad vstupom vzduchu do žalúdka, keď je žalúdok nadmerne roztiahnutý, existuje riziko regurgitácie;
7) fúkanie vzduchu v čase stláčania hrudníka bez spoľahlivej ochrany dýchacieho traktu, čo vedie k vstupu vzduchu do žalúdka.

Sedem chýb pri vykonávaní liekovej terapie:

1) nedostatok spoľahlivého spôsobu podávania liekov (intravenózne alebo intraoseálne);
2) podávanie liekov do „malých“ žíl;
3) nedodržanie spôsobu podávania liekov (riedenie v 20 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného, ​​bolusové podanie, záverečné tryskové podanie 20 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného);
4) nedodržiavanie intervalov podávania a dávkovania liekov;
5) užívanie atropínu a iných neindikovaných liekov (napríklad dopamín, norepinefrín, prednizolón atď.);
6) zastavenie KPR na účely podávania liekov;
7) nepoužívanie patogeneticky založených liekov (napríklad infúzna liečba CS na pozadí hypovolémie).

Požiadavky na vypracovanie primárnej zdravotnej dokumentácie

Pri analýze súdnych sporov týkajúcich sa nárokov pacientov voči zdravotníckym organizáciám môžeme konštatovať, že niektoré rozhodnutia boli prijaté v prospech pacientov len preto, že lekárske organizácie nemohli potvrdiť alebo vyvrátiť žiadnu skutočnosť z dôvodu nesprávneho vyplnenia primárnej zdravotnej dokumentácie.

Posúdenie nárokov pacienta voči službe EMS vždy začína štúdiom a analýzou karty EMS. Na základe vysokého významu volacej karty EMS ako právneho dokumentu vieme sformulovať základné požiadavky na jej vyhotovenie pri vykonávaní KPR.

Na vizitke musia byť jasne uvedené hlavné kritériá na diagnostikovanie „klinickej smrti“: nedostatok vedomia, nedostatok pulzácie v hlavných tepnách (je potrebné konkrétne uviesť, na ktorej tepne bola pulzácia určená), nedostatok dýchania. Vo fáze SMP nie je potrebné identifikovať a popísať dodatočné kritériá pre CS. Okrem toho, indikácia takých príznakov na vizitke, ako je absencia rohovkových reflexov a/alebo reakcia zreničiek na svetlo, najmä absencia srdcových zvukov a dýchania počas auskultácie, absencia krvného tlaku, naznačuje, že lekár vykonal vyšetrenie, ktoré viedlo k neodôvodnenému oneskoreniu KPR mohla spôsobiť nepriaznivý výsledok.

Pri zostavovaní volacej karty EMS je potrebné podrobne a postupne opísať resuscitačný manuál s uvedením presného času každej manipulácie. Osobitná pozornosť sa musí venovať načasovaniu spustenia a zastavenia KPR. V tomto prípade je potrebné ukončenie KPR odôvodniť vetou: „Kardiopulmonálna resuscitácia bola prerušená pre nemožnosť obnovenia životných funkcií. O __ hodinách __ minútach bola smrť potvrdená za prítomnosti záchranného tímu.

Právnu silu majú iba EKG na papieri, zaregistrované na mieste hovoru

Je dôležité mať na pamäti, že právnu silu majú iba papierové EKG zaregistrované v mieste hovoru. Preto všetky EKG odrážajúce hlavné body KPR musia byť pripojené k volacej karte EMS.

Pri formulovaní diagnózy do karty EMS je potrebné uviesť nielen ochorenie, ktoré viedlo k rozvoju CS, ale aj skutočnosť KPR a jej komplikácie, pretože komplikácie počas KPR sa v budúcnosti môžu stať predmetom právnych predpisov. konania v kontroverzných prípadoch zisťovania povahy zranení - trestných alebo iatrogénnych (napríklad popáleniny hrudníka - v dôsledku defibrilácie, zlomeniny rebier - v dôsledku prekordiálnej mozgovej príhody alebo uzavretej srdcovej masáže atď.).

V prípadoch, keď nebola vykonaná KPR, musí volacia karta ZZS jasne odôvodniť dôvod: pacient má príznaky biologickej smrti; Dostupnosť právne formalizované odmietnutie pacienta vykonať KPR; vznik CS na pozadí progresie spoľahlivo zistených nevyliečiteľných chorôb.

Pri indikovaní príznakov biologickej smrti by mal lekár EMS vedieť, že nesporným kritériom biologickej smrti v štádiu EMS sú kadaverózne zmeny, ktoré môžu byť skoré (príznak „mačacej zrenice“, vysychanie a zakalenie rohovky) a neskoré (rigor škvrny a rigor mortis). Najzrejmejším znakom biologickej smrti sú kadaverózne škvrny, ktoré sa začínajú objavovať po 40-60 minútach a plne sa prejavia 6-12 hodín po smrti. Kadaverické škvrny sú modrasté alebo modrofialové difúzne škvrny v šikmých oblastiach tela (napríklad, ak človek leží na chrbte, potom sa zistia v chrbte, zadku a zadnej časti nôh). Rigor mortis sa dá zistiť v žuvacích svaloch a svaloch rúk do konca prvej hodiny po smrti, potom sa stuhnutosť rozšíri po celom tele.

Tréningové príručky a metodické odporúčania často obsahujú požiadavku, aby bola mŕtvola dodaná do márnice len v prípade neskorých príznakov biologickej smrti. Vhodnosť takejto požiadavky je odôvodnená prípadmi medicínskych pochybení pri zisťovaní biologickej smrti, a preto sa v mnohých nemocniciach stále realizuje. Avšak v štádiu ZZS, napríklad v prípade úmrtia pacienta v aute ZZS, nie je možné túto požiadavku splniť. V tejto súvislosti by mal lekár ZZS vedieť, že v súlade s postupom na vykonávanie patoanatomických pitiev, schváleným nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruska zo dňa 06.06.2013 č. 354n, „smerovanie tiel zosnulých, ako aj ako mŕtvo narodených, na patoanatomickú pitvu... sa vykonáva po potvrdení biologickej smrti osoby lekárskym pracovníkom zdravotníckej organizácie alebo tímu záchrannej zdravotnej služby.“ Dodanie mŕtvoly do márnice je teda povolené kedykoľvek po smrti.

1 Sprievodca klinickou resuscitáciou / ed. T. M. Darbinyan. M.: Medicína, 1974. 284 s. 2 Piradov M.A. Problém pretrvávajúceho vegetatívneho stavu pri resuscitácii // Chirurg. 2006. Číslo 7. S. 32.

3748 0

Klinický prípad č. 74

Pacient Kh., 61-ročný, bol na toxikologickej jednotke intenzívnej starostlivosti 4 dni. Klinická diagnóza. Hlavné: 1. Otrava opiátmi, kóma komplikovaná zlyhaním centrálneho dýchania. 2. IHD, HD-2, rozšírená ateroskleróza, poinfarktová kardioskleróza, opakovaný infarkt myokardu, hlboká žilová trombóza nôh, pľúcna embólia.

Komplikácie: hnisavá tracheobronchitída, aspiračná pneumónia. Poresuscitačné ochorenie, encefalopatia zmiešaného pôvodu. Sprievodné: cysta ľavej obličky.

Patologická diagnóza: chronická exogénna (alkoholová) intoxikácia, mikronodulárna tuková cirhóza pečene (fermentémia podľa klinických údajov), splenomegália, tuková dystrofia myokardu (nerovnomerné prekrvenie, ložiská akútnej ischemickej degenerácie buniek myokardu), lipomatóza pankreasu. Stav po detoxikačnej terapii (infúzia, antidotum), pozitívna reakcia moču na opiáty.

Hypertenzia a ateroskleróza: stredne ťažká ateroskleróza aorty, stenózne pláty koronárnych artérií srdca, rozšírená retikulárna a fokálna náhradná kardioskleróza, hypertrofia myokardu - hmotnosť srdca 660 g, hypertenzná angioencefalopatia s ložiskami akútnych hypoxických zmien v neurónoch. Chronická bronchitída. Pneumoskleróza. Cysta ľavej obličky. Kortikálny adenóm nadobličiek. Ohniská symetrického ischemického mäknutia v subkortikálnych formáciách oboch mozgových hemisfér. Konfluentná pneumónia ľavostranného dolného laloku. Stav po operácii dolnej tracheostómie a dlhodobej mechanickej ventilácii.

Príčiny nesúladu v diagnózach: nadmerná diagnóza otravy, podcenenie klinických a anamnestických údajov.

P.S. Pozitívna reakcia moču na opiáty (kvalitatívny test) nie je dostatočným dôkazom pre diagnostiku otravy (narkotická kóma), pretože neposkytuje kvantitatívnu (toxickú) charakteristiku koncentrácie toxickej látky v biologických médiách pacienta, ale iba indikuje jej prítomnosť. V tomto prípade nadhodnotenie laboratórnych údajov viedlo k podhodnoteniu klinických a anamnestických informácií o prítomnosti ťažkej somatickej patológie u pacienta (ischemická choroba srdca, infarkt myokardu, pneumónia, pľúcna embólia a pod.), ktorá bola hlavnou príčinou smrti pacienta.

Klinický prípad č. 75

Pacient M., 36 rokov, bol na toxikologickej jednotke intenzívnej starostlivosti 8 hodín. Hlavné: otrava kauterizačnou kvapalinou (spájkovacia kyselina). Samovražda. Chemické popálenie horných dýchacích ciest žalúdka III.stupňa. Exotoxický šok. Komplikácie: gastrointestinálne krvácanie. Základné ochorenie: chronická intoxikácia alkoholom, alkoholická kardiomyopatia, nadmerné pitie.

Patologická diagnóza: otrava dichlóretánom: tekutý hnedoružový obsah v črevách so zápachom po dichlóretáne, krvácania pod sliznicou žalúdka, subendokardiálne krvácania, nerovnomerné prekrvenie myokardu, prekrvenie a pľúcny edém, edém mozgu, degeneratívne zmeny pečene a obličky. Nestenotická koronárna skleróza. Pankreatická fibróza.

Dôvody nezrovnalostí v diagnózach: krátky pobyt v nemocnici, závažnosť stavu.

P.S. V tomto prípade klinické a anamnestické údaje (požitie kyseliny a klinické príznaky chemického popálenia žalúdka a dýchacích ciest) slúžili ako základ pre diagnózu otravy kauterizačnou kvapalinou, potvrdenú, mimochodom, gastroskopickým vyšetrením. V prítomnosti krvácania sa však nezistili krvácania pod sliznicou žalúdka, ktoré sú stálym príznakom otravy dichlóretánom, čo malo zásadný vplyv na tanatogenézu smrti v dôsledku ireverzibilného exotoxického šoku. Chyba v diagnostike je spôsobená nevykonaním chemicko-toxikologického krvného testu v prítomnosti zreteľného zápachu dichlóretánu.

Klinický prípad č. 76

Pacient A., 38-ročný, strávil na toxikologickej jednotke intenzívnej starostlivosti 45 minút. Klinická diagnóza: otrava zmesou liekov za účelom samoliečby (Trichopol, Stugeron, Spazgan). Chronický alkoholizmus. Opitý stav. Dekompenzovaná metabolická acidóza. Hnisavá tracheobronchitída. Atelektáza pravých pľúc? Histonefropatia. Alkoholická kardiomyopatia. Cholecystopankreatitída. DIC syndróm. Pľúcny edém, cerebrálny edém, poranenie hlavy. Stav po klinickej smrti, tracheálna intubácia, mechanická ventilácia, centrálna venózna katetrizácia, resuscitačné opatrenia.

Patologická diagnóza: lobárna pravostranná pneumónia horného a stredného laloka v štádiu šedej hepatizácie. Ťažká renálna dystrofia. Hyperplázia slezinnej drene. Edém pľúc a mozgu. Chronický alkoholizmus: fibróza mäkkých mozgových blán, difúzna steatóza pečene, fibróza pankreasu, kardiomyopatia: rozšírenie dutín srdca, fokálna fibróza endokardu ľavej komory srdca, hypertrofia, tuková degenerácia a nerovnomerná krv zásobovanie myokardu; nestenotická koronárna skleróza. Mierna ateroskleróza aorty. Kvapalný stav krvi. Dystrofia a nerovnomerné prekrvenie obličiek.

Dôvody nezrovnalostí v diagnózach: nekvalitné röntgenové vyšetrenie.

P.S. V tomto prípade je jednou z dôležitých príčin nezrovnalostí v diagnózach nedôvera alebo podcenenie klasických údajov poklepu a auskultácie pľúc, čo by mohlo („pečeňová tuposť zvuku“) naznačovať lobárny zápal pľúc aj napriek nesprávnemu röntgenovému snímku vyšetrenie.

Klinický prípad č. 77

Pacient Sh., 87-ročný, bol prijatý 16. apríla 2008 na toxikologické oddelenie z dôvodu otravy kauterizačnou kvapalinou (T54.3). Doručené tímom SMP z domu. Podľa lekára EMS pacient so senilnou demenciou omylom vypil 2 hodiny pred prijatím roztok kauterizačnej tekutiny („Mole“ - lúh sodný). Na DGE - žalúdok sa premyje sondou, symptomatická terapia.

Pacient trpí ischemickou chorobou srdca, fibriláciou predsiení, hypertenziou, kŕčovými žilami. Pri prijatí: stav pacienta bol stredne závažný. Jazyk a viditeľné sliznice ústnej dutiny sú opuchnuté a hyperemické. Pri palpácii cervikálneho pažeráka a brucha v epigastriu je chrapot a bolesť. S endoskopiou - opuch vchodu do pažeráka.

Na oddelení toxickej resuscitácie bola realizovaná infúzna liečba s korekciou homeostázy, liečba proti popáleninám, antibakteriálna, spazmolytická, hemostatická a symptomatická. Na R-grame hrudníka z 21. apríla 2008 je vpravo hypovenilácia bazálnych segmentov. V dôsledku terapie sa stav pacienta stabilizoval.

Na oddelení pokračovala detoxikácia, antibakteriálna, symptomatická terapia a endoskopická laseroterapia (iba 2 sedenia z dôvodu odmietnutia pacienta). Priebeh ochorenia bol komplikovaný rozvojom popáleninovej striktúry pažeráka. Dňa 5. 7. 2008 sa u pacientky objavili príznaky akútnej purulentnej parotitídy na pravej strane, preto podstúpila drenáž vývodu príušnej žľazy a pokračovalo sa v antibakteriálnej a detoxikačnej liečbe.

Na R-grame hrudníka z 5.7.2008 sú pľúcne polia priehľadné, pneumoskleróza; pažerák - jazva po popálenine zúženie dolnej tretiny pažeráka s minimálnym klírensom do 0,5. Stav pacienta zostal stabilný. Pokračovala liečba proti popáleniu a symptomatická liečba. Endoskopia 16.5.2008 - nekrotizujúca rozsiahla popáleninová ezofagitída vo fáze tvorby neepitelizovanej subkompenzovanej rozšírenej striktúry stredného a dolného hrudného pažeráka. Ohnisková ulcerózna zápal žalúdka na pozadí slizničnej atrofie. Dňa 21.5.2008 o 07:50 bola nájdená v bezvedomí, tlak a pulz vo veľkých cievach nezistili, nedýchala. Bola spustená nepriama masáž srdca a mechanická ventilácia vakom AMBU – bez efektu. O 08:10 bol vyhlásený za mŕtveho.

Klinická diagnóza. Hlavné: otrava kauterizačnou kvapalinou („Mole“). Náhodný. Chemické popálenie ústnej sliznice, hltana, pažeráka, žalúdka. Senilná demencia. Komplikácie: akútne srdcové zlyhanie. Pľúcna embólia. Striktúra pažeráka po popálení. Súvisiace: IHD. Rozšírená ateroskleróza ciev mozgu, aorty a koronárnych artérií srdca. Fibrilácia predsiení. Trvalá forma. Koronárna a kardioskleróza. Hypertonické ochorenie. Pneumoskleróza. Akútna hnisavá parotitída vpravo. Kŕčové žily.

Patologická diagnóza: otrava kauterizačnou tekutinou („Mole“): chemické poleptanie sliznice ústnej dutiny, hltana, pažeráka a žalúdka (podľa zdravotnej dokumentácie hospitalizovaného pacienta).

Hlboká žilová trombóza nôh, narastajúca pľúcna embólia, infarkt-pneumónia dolného laloka pravých pľúc. Ascites (1000 ml), bilaterálny hydrotorax (vľavo 300 ml, vpravo 600 ml). Opuch mozgu.

Hypertenzia a ateroskleróza: rozšírenie srdcových dutín, nestenotická koronárna skleróza, fokálna endokardiálna skleróza, fokálna kardioskleróza, dystrofické zmeny a stredne závažná hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 300 g), arteriolonefroskleróza, hnedé cysty v podkôrových útvaroch oboch hemisfér mozgu , ulcerózna ateromatóza aorty. Pravostranná purulentná parotitída. Pankreatická fibróza. Steatóza pečene (T54.3).

Záver: smrť na pľúcnu embóliu v dôsledku hlbokej žilovej trombózy nôh v nemocnici na otravu kauterizačnou kvapalinou.

P.S. Príklad ťažkej otravy hydroxidom sodným (chemické popálenie hltana, pažeráka, žalúdka) u staršieho pacienta s mnohými chronickými ochoreniami vrátane kŕčových žíl, ktorý utrpel prvé najťažšie štádium popáleninovej choroby a náhle zomrel na pľúcnu embóliu, v konečnom dôsledku v dôsledku lekárskych omylov - v posledných dňoch (keď pominulo nebezpečenstvo krvácania do žalúdka) nebola vykonaná profylaktická heparinizácia a bandážovanie nôh - častý zdroj tromboembólie - z trombóznych hlbokých žíl (porušenie liečebného protokolu pre pacientov s tromboflebitídou žíl nohy).

Klinický prípad č. 78

Pacient G., 32-ročný, bol prevezený do toxikologického centra Výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenovaného po ňom. N.V. Sklifosovského mediálnym tímom z ulice, kde ho našli v bezvedomí po požití alkoholu. Na DGE bez terapie. História je neznáma.

Pri prijatí: celkový stav je mimoriadne vážny, pacient je v kóme. Neexistujú žiadne meningeálne príznaky. Zrenice OS=OD=2 mm, fotoreakcia je znížená. Spontánne dýchanie prirodzenými dýchacími cestami bolo preto nedostatočné a na zabránenie aspirácie bol pacient bez technických ťažkostí zaintubovaný a prevedený na mechanické dýchanie pomocou mikroventilátora v režime IPPV, realizované vo všetkých častiach pľúc. Dýchanie je drsné, sipot. Srdcové zvuky sú tlmené, arytmické, srdcová frekvencia - 50-56 úderov za minútu, krvný tlak - 80/40 mm Hg. Začalo sa zavádzanie presorických amínov.

Na toxikologickej jednotke intenzívnej starostlivosti boli pacientovi odobraté biologické médiá: etanol v krvi - 3,04%, v moči - 4,45%. O 21:45 na pozadí mechanickej ventilácie a neriešiteľného kolapsu došlo k zástave srdca. Boli zahájené resuscitačné opatrenia – bez efektu. Zreničky sú široké, nedochádza k žiadnej fotoreakcii. Reflexy nie sú vyvolané. Monitor neukazuje žiadnu elektrickú aktivitu srdca. Krvný tlak nie je určený. Pulz nie je hmatateľný vo veľkých cievach. Smrť bola vyhlásená 21. októbra 2006 o 22:30 (na jednotke intenzívnej starostlivosti strávil 75 minút).

Klinická diagnóza. Primárne: otrava etanolom (T51.0). Všeobecná hypotermia tela. Hlavná komplikácia: exotoxický šok; kóma komplikovaná zmiešaným respiračným zlyhaním. Patologická diagnóza: kombinované základné ochorenie.

1. Akútny subdurálny hematóm vo fronto-parietálno-temporálnej oblasti vľavo, 150 g; opuch a vykĺbenie mozgu: ložiská sekundárnej poruchy prekrvenia v trupe na úrovni mosta.
2. Akútna otrava alkoholom: intravitálna detekcia etanolu v krvi je 3,04%, v moči - 4,45% (podľa lekárskeho záznamu).
3. Celkové podchladenie tela: podchladenie (telesná teplota pri prijatí 34 °C), drobné ložiskové krvácania v sliznici žalúdka (Višnevského škvrny).

Hnisavá bronchitída. Kardiomyopatia. Difúzna steatóza pečene. Dystrofia obličiek. Nerovnomerné prekrvenie vnútorných orgánov, pľúcny edém. Odreniny frontálnej oblasti vľavo, postaurikulárna oblasť vpravo, predno-vonkajšia plocha pravého kolenného kĺbu s ložiskovými krvácaniami v okolitých mäkkých tkanivách. Stav po katetrizácii centrálnych žíl, mechanickej ventilácii, resuscitačných opatreniach. Poresuscitačné zlomeniny 5-6 rebier vľavo.

P.S. Príčina čiastočného nesúladu medzi klinickou a patoanatomickou diagnózou spočíva v nedostatočne podrobnom neurologickom vyšetrení pacienta, ktoré neumožnilo určiť lokálne príznaky poškodenia mozgu, vykonať punkciu chrbtice a inštrumentálne vyšetrenie (rtg. lebka, CT vyšetrenie mozgu). To všetko je však v konečnom dôsledku spôsobené mimoriadne vážnym stavom pacienta a krátkym časom (75 minút) jeho pobytu v nemocnici, ktorý neumožnil vykonať celý rozsah diagnostických opatrení potrebných v tomto prípade.

Klinický prípad č. 79

Pacienta K. vo veku 70 rokov previezla 4. septembra 2007 rýchla zdravotná služba do mestskej nemocnice z dôvodu uhryznutia hadom. Diagnóza pri príjme: akútna otrava živočíšneho pôvodu (uhryznutie hadom do ľavej ruky). Anamnéza: Pred 3 dňami ho uštipol had na ľavej ruke, nevyhľadal lekársku pomoc. Sťažoval sa na bolesť a opuch ľavej ruky. Neboli zaznamenané žiadne všeobecné prejavy intoxikácie. Napriek tomu bola predpísaná intravenózna infúzna liečba a ako vyplýva z výpovede príbuzných, do pohryzeného ramena bola zavedená IV. Na 2. deň hospitalizácie bol stav pacienta uspokojivý, na 3. deň bol na vlastnú žiadosť prepustený.

Klinická diagnóza: otrava hadím jedom - uštipnutie hadom do ľavej ruky. V ten istý deň sa doma objavilo začervenanie a hnisavý výtok z miesta nasadenia ihly na kvapkanie, potom v priebehu 6 dní zápal progredoval, opuch, hyperémia, bolesť sa rozšírila na celé ľavé predlaktie; zvýšená na 39 °C. Terapia sa uskutočňovala ambulantne, kým sa stav pacienta nestal kritickým a nebola zaznamenaná retencia moču.

11 dní po uhryznutí je pacient opätovne hospitalizovaný pre retenciu moču na urologickom oddelení, pričom sa ignoruje jeho vážny stav a prítomnosť flegmóny ľavej ruky a predlaktia. V priebehu nasledujúcich 3 dní sa stav pacienta progresívne zhoršoval v dôsledku rozvoja sepsy (objavili sa známky zlyhávania viacerých orgánov) a pacient zomrel na 15. deň po uhryznutí. Klinická diagnóza: 1. Hlavná: uhryznutie hadom 1. septembra 2007 do ľavej ruky. 2. Komplikácie hlavnej diagnózy: flegmóna ľavého predlaktia, ťažká sepsa, endotoxický šok, multiorgánové zlyhanie. Patologické vyšetrenie potvrdilo diagnózu.

P.S. Klinický príklad úmrtia pacienta s hadím uhryznutím na závažné komplikácie (sepsa, zlyhanie viacerých orgánov) v dôsledku viacerých nedostatkov liečby: neskoré prijatie do nemocnice (zavinením pacienta), intravenózna infúzna liečba (zbytočná) do uhryznutého ramena (zdroj infekcie), prerušenie nemocničnej liečby (vinou lekárov, ktorí nedokázali predvídať zjavné nebezpečenstvo infekčných komplikácií).

Klinický prípad č. 80

Pacient M., 17-ročný, bol prijatý na oddelenie toxikológie dňa 23. októbra 1997 o 17:05. Dovezený sanitkou z domu, kde ho niekoľko hodín pred prijatím na oddelenie našli v bezvedomí. Pravdepodobne mohol užiť zmes psychotropných tabliet na samovražedné účely. Pre DGE nebola podaná žiadna liečba. Po prijatí na oddelenie bol stav pacienta vážny: v bezvedomí kričal na bolestivé podnety (aktívne pohyby končatín), otvoril oči, ale rýchlo sa „vyčerpal“ a upadol do kómy. Dýchanie bolo samostatné a primerané. Krvný tlak - 130/70 mm Hg. Pulz - 90 úderov/min. Koža a sliznice pier sú ružové a suché. Vo vzorkách moču pacienta boli zistené amitriptylín a benzodiazepíny.

Po katetrizácii centrálnej žily pacient začal s infúznou terapiou. Pacientovi bola predpísaná intestinálna laváž (CL). Pri pokuse o antegrádnu intubáciu začiatočnej časti tenkého čreva došlo pri zavádzaní gastroduodenoskopu do pacientovho žalúdka k zvracaniu a aspirácii obsahu žalúdka. Stav pacienta sa prudko zhoršil: dýchanie sa zastavilo, koža sa stala bledou cyanotickou a sliznice pier namodrali. Krvný tlak je 60/30 mm Hg, pulz je vláknitý. Fibroskop bol odstránený zo žalúdka. Uskutočnila sa núdzová tracheálna intubácia, spustila sa mechanická ventilácia a začala sa sanitácia tracheobronchiálneho stromu. Potom bola pod endoskopickou kontrolou zavedená nazojejunálna sonda a zahájená CL. Hemodynamika zostala nestabilná, napriek všetkým pokusom o jej stabilizáciu. Na pozadí nezvládnuteľného kolapsu došlo k zástave srdca o 2,5 hodiny neskôr. Resuscitačné opatrenia boli bez účinku.

Klinická diagnóza. Hlavné: akútna otrava psychofarmakami (amitriptylín, benzodiazepíny). Komplikácie: kóma (kóma na stupnici Glasgow - 3b). Aspiračný syndróm. Akútne kardiovaskulárne zlyhanie.

P.S. V tomto prípade bolo pred sondovaním čreva potrebné vykonať tracheálnu intubáciu, čo sa však neuskutočnilo kvôli intaktnému reflexu kašľa a motorickej aktivite pacienta. Pre zamedzenie aspirácie žalúdočného obsahu pri črevnej intubácii a následnej CL bolo potrebné podať indukčnú anestéziu ultrakrátko pôsobiacimi myorelaxanciami na tracheálnu intubáciu, bez obáv v tomto prípade pri mechanickej ventilácii ich synergického efektu s prehĺbením kómy. .

Klinický prípad č.81

Chorý muž vo veku 65 rokov (skupina I. postihnutia po amputácii nohy) bol hospitalizovaný v mestskej nemocnici 11. októbra 2007 s diagnózou zápal pľúc. Pri prijatí sa objavili známky stredne ťažkého respiračného zlyhania (dýchavičnosť), stredne ťažkej tachykardie a arteriálnej hypertenzie (TK - 160/100 mm Hg). Dostal liečbu podľa diagnózy. Okrem toho boli predpísané digoxínové tablety. Dňa 15.10.2007 sa ráno sestre sťažoval na bolesti v boku a vracanie. Sestra oznámila ošetrujúcemu lekárovi, že v anamnéze nie sú o tejto veci žiadne záznamy (vyšetrenie a recepty). Dňa 15.10.2007 o 17:00 sa jeho zdravotný stav zhoršil, bolesti brucha sa zintenzívnili a bol na prehliadke službukonajúceho lekára, ktorý konštatoval stredne opuchnuté, bolestivé brucho a bledú pokožku. Službukonajúci chirurg mal podozrenie na nepriechodnosť čriev alebo trombózu mezenterických ciev. Pacient zároveň oznámil, že bolesť brucha začala o 14:10, ale nikomu o tom nepovedal.

Na zistenie voľného plynu v brušnej dutine bolo nariadené röntgenové vyšetrenie brucha. Pacient bol prevezený na röntgenovú miestnosť v sede na stoličke. V röntgenovej miestnosti sa prudko zvýšilo nafukovanie brucha, potvrdila sa prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine. Vyskytla sa tam aj zástava srdca a klinická smrť.

Po resuscitácii a obnovení stabilnej hemodynamiky bola vykonaná laparotómia. Po vykonaní rezu vytryskla z brušnej dutiny fontána zapáchajúcej hnedej peny. Už pred laparotómiou sa objavil ťažký podkožný emfyzém, ktorý sa šíril do úrovne krku a do chrbta. Bolo zistené pretrhnutie steny žalúdka, spenený obsah v brušnej dutine a reaktívne zmeny na pobrušnici. Pacient zomrel 2 hodiny po operácii.

Súdnolekárskym vyšetrením bolo zistené celkové chemické poleptanie sliznice žalúdka a 10 cm dolnej 1/3 pažeráka, ruptúra ​​steny žalúdka v dĺžke do 10 cm a emfyzém mediastína.
Súdny znalec odoslal tekutinu získanú z brušnej dutiny a žalúdka na chemické vyšetrenie. Zistil sa peroxid vodíka. Príčina - zdroj objavenia sa peroxidu vodíka v žalúdku - ešte nebola stanovená vyšetrovaním.

P.S. Podľa závažnosti popálenia a množstva peny môžeme hovoriť buď o technickom peroxide vodíka (perhydrol, 33%) alebo o hydroperitových tabletách. Existujú pozorovania vývoja mŕtvice v tejto patológii v dôsledku vzduchovej embólie mozgových ciev.

Klinický prípad č.82

Pacient I., 23 rokov, bol prijatý 20.10.2007. o 00:35, zomrel 26. októbra 2007 o 07:00, strávil 6 dní v nemocnici. Pacient bol prevezený na toxikologickú jednotku intenzívnej starostlivosti Výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenovanej po. N.V. Sklifosovského tímom záchrannej zdravotnej služby z domu 20. októbra 2007. Podľa lekára záchrannej zdravotnej služby si pacient za účelom intoxikácie omamnou látkou intravenózne vpichol do stehennej žily rozpúšťadlo č. 646 a anhydrid kyseliny octovej. Objavili sa sťažnosti na nedostatok vzduchu a závraty. Pre DGE - prednizolón 300 mg, trisol - 400,0, disol - 200,0, roztok hydrogénuhličitanu sodného 5% - 200,0.

Stav po prijatí je mimoriadne vážny, GCS - 12 bodov. Omráčenie, po prebudení sťažnosti na ťažkosti s dýchaním, zimnica. Šupka je ostro kyanotická, s vaskulárnym mramorovaním. Viacnásobné stopy injekcií v oblasti slabín. Viditeľné sliznice sú vlhké a cyanotické. Srdcové zvuky sú tlmené a rytmické. Krvný tlak - 90/60 mm Hg, PS = srdcová frekvencia = 108-112 úderov/min. Dýchanie je hlučné, frekvencia dýchania - 30-42 za minútu, auskultácia - vlhké chrapoty rôznych veľkostí, znížené vezikulárne dýchanie v dolných častiach. Po katetrizácii močového mechúra sa získalo 500 ml tmavočerveného moču (možno hemolyzovaného). Pre respiračné zlyhanie zmiešaného typu pacient podstúpil tracheálnu intubáciu a bol preložený na mechanickú ventiláciu.

Počas toxikologickej štúdie biologických médií v krvi/moče sa v moči nezistil etanol: voľný hemoglobín, acetón, izopropanol, etylacetát; R-grafia hrudníka z 20. októbra 2007 odhalila cievnu kongesciu s prvkami pľúcneho edému, rozšírené korene, bilaterálny hydrotorax, bilaterálnu polysegmentálnu pneumóniu. Ultrazvukové vyšetrenie z 20. októbra 2007 odhalilo bilaterálny hydrotorax (oddelenie pleurálnych vrstiev na úrovni sínusov na oboch stranách do 3,0 cm).

Na toxikologickej jednotke intenzívnej starostlivosti bola 20.10.2007 vykonaná hemodiafiltrácia č.1 z dôvodu rozvoja hyperhydratácie (narastajúci pľúcny edém, zvýšené vlhké chrapoty, zvýšenie centrálneho venózneho tlaku na 180-200 mm vodného stĺpca), azotémia (kreatinín zvýšil zo 130 na 307), rozvoj oligúrie. Nasledovala infúzna a symptomatická terapia z dôvodu nestabilnej hemodynamiky (krvný tlak poklesol na 90/60 mmHg), pristúpilo sa k zavedeniu vazopresorov (S/Dopmini - rýchlosťou 5-7 mcg/kg/min).

21.10.07, berúc do úvahy výskyt vyrážky u pacienta, zhoršenie neurologického stavu (omráčený, prudko inhibovaný), leukocytózu 28,5 tisíc, meningitídu neznámej etiológie nemožno vylúčiť. Konzultované s neurochirurgom a špecialistom na infekčné choroby - neexistujú dôkazy o infekčnej chorobe. 21.10.07 - opakovaná hemodiafiltrácia č. 2 z dôvodu pretrvávania nadmernej hydratácie, hyperazotémie a oligoanúrie. 22. 10. 2007 na pozadí pretrvávajúceho obojstranného pľúcneho edému opakovaným R-grafickým vyšetrením bol zistený obojstranný hydrotorax, viac vpravo UZ separácia pleurálnych vrstiev vpravo do 6,5 cm, vľavo do 1,8; cm, bola vykonaná punkcia pravej pleury, bolo odstránených 600 ml serózno-hemoragickej tekutiny a 600 ml vzduchu, bola inštalovaná drenáž pri 5 m/r.

Počas kontrolnej R-logickej štúdie bol zistený pravostranný pneumotorax s posunom mediastína, pravá pleurálna dutina bola drénovaná rýchlosťou 2 m/r a drény boli napojené na aktívnu aspiráciu. Počas kontrolnej R-logickej štúdie sa kvapalina a vzduch nezistili. Stav pacienta zostal mimoriadne vážny, bez pozitívnej dynamiky.

23.10.2007 bola vykonaná hemodiafiltrácia č.3 (pretrvávalo renálne a hepatálne zlyhanie a hyperazotémia). Z dôvodu potreby mechanickej ventilácie, prevencie trofických porúch v trachee a adekvátnej sanitácie trachey bola pacientovi vykonaná tracheostómia. V dňoch 24.10.2007, 25.10.2007 bola vykonaná hemodiafiltrácia č.4 a 5 pre azotémiu a akútne zlyhanie obličiek. Napriek prebiehajúcej detoxifikačnej terapii zostal stav mimoriadne ťažký, s negatívnou hemodynamikou. Hypotenzia progredovala, rýchlosť podávania dopamínu sa neustále zvyšovala, až na 15-20 mcg/kg/min. 26.10.2007 o 06:30 sa stav pacienta prudko zhoršil: bol zaznamenaný kolaps so zástavou srdca. Bola zahájená kardiopulmonálna resuscitácia, ktorá však bola neúspešná. O 7:00 bola vyhlásená smrť.

Klinická diagnóza. Hlavné: 1. Otrava rozpúšťadlom č. 646 (T52.9) a anhydridom kyseliny octovej podaný intravenózne. Samovražda. 2. Komplikácia hlavnej: exotoxický šok, akútna hemolýza, hemoglobinurická nefróza, purulentná tracheobronchitída, bilaterálna pleuropneumónia, hydropneumotorax, akútne zlyhanie obličiek. Súvisiace: drogová závislosť. Patologická diagnóza: kombinovaná otrava opiátmi, rozpúšťadlom 646 a acetanhydridom: akútna hemolýza - koncentrácia voľného hemoglobínu v moči - 3,39 mg/ml. Hemoglobinurická nefróza. Akútne zlyhanie obličiek (podľa klinických údajov). Hnisavá tracheobronchitída. Obojstranná fokálna konfluentná pleuropneumónia. Postkatetrizačná tromboflebitída pravej stehennej žily, tromboembolizmus malých vetiev pulmonálnej artérie. Nerovnomerné prekrvenie vnútorných orgánov, cerebrálny edém.
Drogová závislosť: viacnásobné stopy lekárskych injekcií v oblasti ľavého slabina, flebitída ľavej stehennej žily. Chronická hepatitída.

Stav po dolnej tracheostómii, mechanickej ventilácii, resuscitačné opatrenia. Záver: K úmrtiu došlo na obojstrannú pleuropneumóniu a tromboembóliu vetiev pulmonálnej artérie, ktoré komplikovali priebeh kombinovanej otravy opiátmi, rozpúšťadlom 646 a acetanhydridom.

P.S. V tomto prípade ťažkej otravy, ktorá si vyžiadala celý rad komplexných detoxikačných a resuscitačných opatrení, nedošlo k cielenej liečbe rozšírenej tromboflebitídy po injekcii (pravdepodobne po opakovanom podaní lieku) a po katetrizácii (vykonaní 5 hemodiafiltrácií), konkrétne zriadenie pasce v dolnej dutej žile, antikoagulačná liečba, ktorá viedla k tromboembólii vetiev pľúcnej tepny, ktorá sa stala spolu s toxickou pneumóniou jednou z hlavných príčin smrti pacienta.

Klinický prípad č. 83

Pacient M., 31-ročný, bol prijatý do toxikologického centra Výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenovaného po. N.V. Sklifosovský 17.2.2001, prepustený 12.4.2001 (54 lôžkových dní). Diagnóza: samovražedný pokus o otravu kovovou ortuťou zo dňa 02.01.01. Po prijatí: sťažnosti na slabosť, celková nevoľnosť, bolesti kĺbov, končatín, podbruška, hypertermia.

Pacienta priviezol toxikologický tím záchranky z Mestskej klinickej nemocnice č. 15. 1.2.2001 Na samovražedné účely si vnútrožilovo vpichla ortuť z 9 ortuťových teplomerov, po čom došlo k zvýšeniu teploty na 38 °C, zimnica, kovová chuť v ústach, prechodné príznaky stomatitídy, bolesť v celom tele, ktorá bola postupne lokalizované v kĺboch ​​a dolných častiach brucha.

Bola hospitalizovaná na gynekologickom oddelení Mestskej klinickej nemocnice č. 15 s diagnózou salpingo-oofharitída (potvrdená laparoskopiou), bola vykonaná liečba ampioxom, na pozadí ktorej sa vyvinula alergická reakcia. Pre narastajúcu slabosť, celkovú nevoľnosť a objavenie sa kŕčov v končatinách bola preložená na terapeutické oddelenie, kde sa zistila skutočnosť podávania ortuti. Bola vykonaná R-grafia - snímky brušnej dutiny a pľúc ukázali viacnásobné husté tiene. Po konzultácii s toxikológom bola 17. februára 2001 prevezená do Ústrednej klinickej nemocnice.

Pri prijatí: stav je vážny. Vedomie je jasné, kontaktné, orientované. Koža je bledá. Viditeľné sliznice sú bledé a vlhké. Dochádza k zvýšeniu submandibulárnych, axilárnych a inguinálnych lymfatických uzlín, ktoré sú bolestivé pri palpácii. Fenomény stomatitídy, hypertermie. Neexistujú žiadne fokálne neurologické príznaky alebo meningeálne príznaky. Zreničky sú stredne veľké, fotoreakcia je zachovaná. Šľachové reflexy sú rovnomerne znížené.

Dýchanie je spontánne a primerané. Hrudník má správny tvar. Obe polovice sa zúčastňujú na dýchaní rovnako. BH - 20 za minútu. Auskultácia - vykonáva sa na všetkých oddeleniach, nie sú žiadne sipoty.
Oblasť srdca sa nemení. Srdcové zvuky sú jasné, rytmus je správny. PS=HR - 116 tepov/min., TK - 110/70 mm Hg.

Ústna sliznica s príznakmi stomatitídy. Brucho má pravidelný tvar, nie je opuchnuté, zúčastňuje sa na dýchaní, je mäkké pri palpácii, bez reakcie na palpáciu; pečeň - pozdĺž okraja rebrového oblúka.
Obličky nie sú hmatateľné. Príznaky effleurage sú negatívne na oboch stranách. Diuréza je zachovaná, nie sú žiadne dysurické prejavy.

Infúzno-detoxikačná terapia sa uskutočňovala intravenóznym a intramuskulárnym podávaním unitiolu. 26. februára 2001 boli získané výsledky krvných a močových testov na obsah ortuti: v moči - 1,25 mg/l (N - 0,015), v krvi 0,48 mg/l (N - 0,02). Hemodialýza č. 1 sa uskutočnila 6 hodín. Potom sa 1. 3. a 3. 5. 2001 uskutočnila magnetická liečba krvi, hemosorpcia a 2 hemodialýzy v trvaní 6 hodín.

Následkom liečby sa stav zlepšil, slabosť, teplota klesla, antihistaminikovou terapiou sa zastavili prejavy dermatitídy. Obsah ortuti v biologických médiách zostal zvýšený v dôsledku zásoby ortuti v pľúcach a srdcovej dutine. Dňa 16. marca 2001 sa po vhodnej príprave uskutočnil pokus o endovaskulárne odstránenie ortuti zo srdcovej dutiny pod kontrolou angiografie pomocou katétra inštalovaného v pravej predsieni. Odobralo sa 250 ml krvi s fibrínom a kvapkami ortuti (spolu 2 ml).

Pri kontrolnej R-grafii zostáva prítomnosť kovu v dutine pravej komory. Po 10 dňoch sa uskutočnil druhý pokus o odstránenie ortuti, v dôsledku čoho bola odstránená všetka.
Dňa 4. 6. 2001 v dôsledku výrazného zvýšenia obsahu ortuti: v krvi - 0,25 mg/l, v moči - 1,075 mg/l, magnetická liečba krvi, hemodialýza č. 4 - 6 hodín a ultrafialové žiarenie bola vykonaná liečba krvi. Opäť boli zaznamenané javy alergickej reakcie - svrbenie, hyperémia kože, opuch tváre. Po užití antihistaminík prejavy dermatitídy zmizli, celkový stav sa zlepšil, pulz a krvný tlak boli v medziach normy. Slabosť sa znížila.

Vyšetrenie. Klinický krvný test 04/10/01: - erytrocyty - 3,8 x 1012/l, hemoglobín - 103, leukocyty - 7,5 x 109/l, eozinofily - 2%, pásové neutrofily - 3%, segmentované neutrofily - 54% -30 lymfocytov %, monocyty - 11 %. Všeobecná analýza moču 4. 5. 2001: svetložltá farba, neúplná priehľadnosť; relatívna hustota - 1,014, proteín - žiadny, leukocyty - 1-3 v zornom poli, červené krvinky - žiadne. Biochemický krvný test 29. marca 2001: celkový proteín - 74; močovina - 5,7; kreatinín - 87; bilirubín - 9,2.

Pacient bol prepustený domov. Odporúča sa: pokračovať v regeneračnej terapii, užívať cuprenil. Klinická diagnóza: 1. Akútna otrava kovovou ortuťou pri intravenóznom podaní. 2. Toxická nefropatia a encefalopatia. Toxická alergická reakcia. 3. Zväčšená štítna žľaza. Euterióza. Cudzie telesá (ortuť) v dutinách srdca a bronchiálneho systému pľúc.

Následné klinické vyšetrenia (2002) preukázali pretrvávajúce príznaky toxickej nefropatie a encefalopatie s celkovo uspokojivým stavom a výrazným poklesom koncentrácie ortuti v moči. Následne sa pacientke narodilo zdravé dieťa, no komunikácia s ňou bola prerušená a jej osud nie je známy.

P.S. Zaujímavosťou tohto prípadu je, že pacient, ktorý zatajil skutočnosť otravy, bol len o 16 dní neskôr prijatý na špecializované toxikologické oddelenie na liečbu z dôvodu nesprávnej diagnózy ochorenia na DGE a v nemocnici pred priznaním k trestnému činu s výrazný klinický obraz akútnej otravy.

Klinický prípad č. 84

Pacient Sh, 28-ročný, bol prevezený do Centra pre liečbu jedov Výskumného ústavu pre urgentnú medicínu pomenovaného po ňom. N.V. Sklifosovsky 12. decembra 2007 s diagnózou akútnej otravy azaleptínom. Podľa mediálneho lekára ju našli v bezvedomí v byte s plynovým ohrievačom vody vedľa mŕtvoly jej matky.

Pri prijatí: stav bol ťažký, depresia vedomia bola hodnotená ako povrchová kóma (Glasgowova škála - 6b). Zornice OD=OS=3 mm. Nezistili sa žiadne fokálne neurologické symptómy ani traumatické poranenia. Dýchanie je spontánne, hlučné, frekvencia dýchania - 18-20 za minútu, vykonáva sa vo všetkých oblastiach pľúc, auskultácia - veľké množstvo vlhkých šelestov. Hemodynamické parametre: krvný tlak - 110/60 mm Hg, srdcová frekvencia - 62 úderov/min. Pre neúčinné dýchanie bol pacient po tracheálnej intubácii preložený na mechanickú ventiláciu.

Predbežná diagnóza: otrava v štádiu IIB psychofarmakami. Kóma komplikovaná zmiešanými poruchami dýchania. Chemické toxikologické vyšetrenie odhalilo v moči benzodiazepíny.

Bola zahájená infúzna (glukóza, albumín), detoxikačná (trubičkový výplach žalúdka, výplach čriev), symptomatická (actovegin) a antibakteriálna terapia. Nebola zaznamenaná žiadna pozitívna dynamika vedomia. Pacienta vyšetril neurochirurg, ktorý zistil známky edému mozgu. Urobilo sa CT mozgu, zisťovali sa známky difúznej ischémie v kortexe, podkôrových útvarov a dilatácie komôr. Lumbálna punkcia znížila intrakraniálny tlak a vylúčila traumatické poškodenie mozgu.

Na tretí deň sa zistilo, že počas forenznej chemickej štúdie sa v krvi zosnulej matky pacienta našiel karboxyhemoglobín v smrteľnej koncentrácii 70%. Berúc do úvahy tento dodatok ku klinickým a anamnestickým údajom u pacienta Sh., hoci sa v krvi nenašiel žiadny karboxyhemoglobín, bola diagnostikovaná toxikohypoxická encefalopatia zmiešaného typu v dôsledku kombinovanej otravy benzodiazepínmi a oxidom uhoľnatým.

K liečbe boli pridané nootropiká a antihypoxiká: karnitín chlorid, gliatilín, akizol, vitamíny skupiny B a boli vykonané tri sedenia hyperoxybaroterapie. Na pozadí liečby bola zaznamenaná pozitívna dynamika: obnovenie vedomia a spontánne dýchanie. Na 20. deň opakované CT vyšetrenie mozgu odhalilo arachnoidálnu cystu v ľavej temporálnej oblasti (0,5 cm3). Po stabilizácii stavu ju previezli na rehabilitačné oddelenie. Klinická diagnóza pri prepustení. Hlavné: otrava benzodiazepínmi a oxidom uhoľnatým. Toxicko-hypoxická encefalopatia. Komplikácie: hnisavá tracheobronchitída. Arachnoidálna cysta ľavej temporálnej oblasti mozgu.

P.S. Zriedkavé pozorovanie párovej samovražednej akútnej otravy benzodiazepínmi a oxidom uhoľnatým, v dôsledku ktorej sa u pacienta vyvinul ťažký edém mozgu, netypický pre otravu samotnými benzodiazepínmi, v dôsledku čoho bolo potrebné vykonať komplexnú klinickú a laboratórnu štúdiu, ktorá umožnilo vylúčiť traumatické poranenie mozgu a odhaliť následky toxického poškodenia oxidom uhoľnatým, stanoviť správnu diagnózu a komplexnú liečbu (detoxikačnú a symptomatickú), prispieť k úplnému uzdraveniu ťažko chorého pacienta. Ochranný antihypoxický účinok benzodiazepínov nájdených v krvi dcéry na rozdiel od zosnulej matky nemožno vylúčiť.

Klinický prípad č. 85

Pacient G., 73-ročný, bol prevezený do Centra toxikologickej liečby Výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenovaného po ňom. N.V. Sklifosovsky mediálnym tímom z domu, kde 24 hodín pred prijatím so samovražedným úmyslom užila až 140 tabliet. tizercin, objavili príbuzní v bezvedomí. Na DGE - stupor bol preplachovaný žalúdok cez hadičku, je evidovaný v PND, pokus o samovraždu sa opakuje.

Po prijatí na toxikologickú jednotku intenzívnej starostlivosti: stav pacienta je vážny - v kóme slabá motorická reakcia na bolestivý podnet (podľa Glasgowskej stupnice 5b). Pomliaždená rana na ľavom obočí. Krvný tlak - 105/60 mm Hg, srdcová frekvencia - 110 úderov/min. Dýchanie je spontánne a neadekvátne, a preto je pacient intubovaný a prevedený na mechanickú ventiláciu.

Laboratórne: v krvi nebol zistený etanol, v moči boli zistené fenotiazíny a benzodiazepíny. Na oddelení pacienta sa začala infúzia, detoxikácia, symptomatická terapia, forsírovaná diuréza, podávanie laxatív, farmakologická stimulácia čreva. Na vylúčenie neurochirurgickej patológie bol pacient konzultovaný neurochirurgom, vykonalo sa CT vyšetrenie mozgu - neurochirurgická patológia sa nepreukázala. Priebeh ochorenia bol komplikovaný rozvojom hnisavého tracheobronchitídy a zápalu pľúc.

Dňa 25.10.2008 u pacienta došlo k zástave srdca s pozitívnym efektom. Dňa 25. októbra 2008 bola vykonaná operácia tracheostómie za účelom dlhodobej mechanickej ventilácie a adekvátnej sanitácie bedrového kĺbu pacienta. R-gram orgánov hrudníka z 28. októbra 2008 vykazuje známky pravostrannej polysegmentálnej pneumónie. Napriek terapii zostal stav pacientky mimoriadne vážny. 28.10.08 o 18:00 - je zaznamenané nafukovanie brucha, ultrazvuk dutiny brušnej ukazuje oddelenie pobrušnicových vrstiev vo všetkých rezoch o 2-3 cm Pacient bol vyšetrený zodpovedným chirurgom, bola vykonaná laparocentéza a 1500 ml. žlč bola odstránená.

Pre biliárnu peritonitídu bol pacient vyšetrený anesteziológom a podľa životne dôležitých indikácií bol prevezený na urgentnú operačnú sálu na laparotómiu, no na operačnej sále náhle došlo k zástave srdca na pozadí neriešiteľného kolapsu. Monitor neukazuje žiadnu elektrickú aktivitu srdca. Resuscitačné opatrenia – bez účinku. Za mŕtveho ho vyhlásili o 21:20.

Klinická diagnóza. Hlavné: 1. Otrava fenotiazínmi, benzodiazepínmi (T42.4, T 43.4). Samovražda. Exotoxický šok. 2. Biliárna peritonitída neznámej etiológie. 25.10.08 - n/tracheostómia. Hlavné komplikácie: kóma komplikovaná zmiešanou poruchou dýchania. Hnisavá tracheobronchitída. Obojstranná polysegmentálna pneumónia. Hepatonefropatia. Akútne vaskulárne a respiračné zlyhanie.

Pridružené: ischemická choroba srdca. Aterosklerotická kardioskleróza. Hypertenzia, štádium II. Obehové zlyhanie IIB. Odreniny superciliárnej oblasti vľavo. Súdnolekárska diagnóza: otrava psychofarmakami (neskoré prijatie) - intravitálny dôkaz fenotiazínov a benzodiazepínov v moči (podľa zdravotnej dokumentácie); stav po katetrizácii pravej podkľúčovej žily, infúzna a detoxikačná terapia, mechanická ventilácia, klinická smrť, resuscitačné opatrenia.

Akútny vred duodenálneho bulbu s perforáciou, rozšírená žlčová peritonitída (viac ako 2500 ml). Hnisavo-nekrotická tracheobronchitída, pravostranná fokálna konfluentná pneumónia. Dystrofia myokardu, obličiek. Nerovnomerné prekrvenie vnútorných orgánov, opuch mozgu, pľúca s fokálnymi intrapulmonálnymi krvácaniami. Mierna ateroskleróza aorty; artérioneproskleróza, mnohopočetné cysty obličiek. Ohnisková steatóza pečene. Pankreatická fibróza. Obliterácia ľavej pleurálnej dutiny, pneumoskleróza. Stav po laparocentéze, rekatetrizácii pravej podkľúčovej žily s poškodením steny pravej srdcovej komory, rozvoj hemoperikardu (370 ml), opakované resuscitačné opatrenia; poresuscitačné zlomeniny 2-5 rebier vľavo. Odreniny ľavého obočia.

Záver: smrť nastala 28.10.2008 o 21:20 na otravu psychofarmakami, ktorej klinický priebeh bol komplikovaný rozvojom pravostrannej pneumónie, akútneho vredu dvanástnika s perforáciou a difúznej peritonitídy.

P.S. V tomto príklade boli vzhľadom na vážny stav pacienta použité iba konzervatívne detoxikačné metódy - infúzna terapia, stimulácia diurézy. Pri resuscitačných opatreniach pre opakovanú klinickú smrť, pri rekatetrizácii pravej podkľúčovej žily došlo k poškodeniu steny pravej srdcovej komory s rozvojom hemoperikarditídy (370 ml krvi). Aby ste predišli takýmto komplikáciám, mali by ste vždy použiť akúkoľvek inú žilu (napr. jugulárnu alebo stehennú) mimo oblasti tlaku ruky na hrudník počas stláčania hrudníka, aby ste podporili pohyb katétra.

E. A. Lužnikov, G. N. Suchodolova