9. fejezet
Az alkoholizmust a purin anyagcsere jelentős zavara kíséri.
Patogenezis. Az alkoholizmus különböző módokon hiperurikémiát idéz elő. Sok alkoholos ital (sör, vörösbor) önmagában is gazdag purinforrás - a húgysav metabolikus prekurzorai. Az alkoholos túlzásokra jellemző hiperlipidémia és a tejsav felhalmozódása a vérben gátolja a húgysav szekrécióját a vesetubulusokban, ami a vér húgysavszintjének gyors, de rövid távú növekedéséhez vezet. A krónikus alkoholfogyasztás fokozza a húgysav képződését a szövetekben, amit tartós hyperuricemia és hyperuricosuria kísérhet. A zsigeri alkoholizmusra jellemző krónikus hemolízist szintén a hiperurikémia további okának tekintik.
Az alkoholizmusban megfigyelhető kiszáradás és metabolikus acidózisra való hajlam kedvez az urátok lágy szövetekben, ízületi porcokban, csontok epifízisében, vesékben történő lerakódásának (kicsapódásának), amit aszeptikus gyulladás követ. Szövettanilag a köszvényes csomó (tophus) urátkristályok felhalmozódásából áll, amelyet gyulladásos infiltrátum (óriássejtek, polimorf, nukleáris leukociták, monociták, limfociták) vesz körül.
Klinika. A purin anyagcsere megsértése alkoholizmusban gyakran tünetmentes, ritkábban urát nephrolithiasisban és alkoholos köszvényben nyilvánul meg.
A betegek 30-50% -ánál az alkoholizmus korai szakaszában tünetmentes, átmeneti hiperurikémiát észlelnek. A hiperurikémia az alkoholtöbblet hátterében alakul ki, párhuzamosan a húgysav vizelettel történő kiválasztásának csökkenésével, és általában mérsékelt jellegű. Ebben az esetben a klinikai megnyilvánulások általában hiányoznak. 1-2 hét absztinencia után nő a húgysav vizelettel történő kiválasztása, a vér húgysavszintje normalizálódik a következő alkoholos feleslegig. Az átmeneti (túlzottan függő) hiperurikémia kimutatása fontos az alkoholizmus diagnosztizálásához és az absztinencia igazolásához.
Tünetmentes, perzisztáló hyperuricemia gyakrabban figyelhető meg hosszan tartó alkoholfogyasztás esetén, és hyperuricosuriával kombinálják. Klinikai jelentőségét nem állapították meg. Adatok állnak rendelkezésre a nephrolithiasisba és köszvénybe való átalakulásának lehetőségéről.
Az alkoholos köszvény leginkább az elhízással kombinált alkoholizmusra jellemző. A betegség súlyosbodását a túlzott alkoholfogyasztás provokálja. A köszvény ízületi szindrómával, tophiával, vesekárosodással, tartós hiperurikémiával (több mint 10 mg%) nyilvánul meg.
Az akut köszvényes ízületi gyulladás hidegrázás, gyakran láz (38-39°) hátterében alakul ki, és általában az első lábközépcsont-ízületeket (különösen a nagylábujjat) érinti. A fájdalom elviselhetetlen, lüktet, égető, nyugalmi állapotban is fennáll. Az ízületi terület duzzadt, a felette lévő bőr egyértelműen hiperémiás (a hiperémia határai nem tisztázottak), minden mozgás, akár érintés is élesen fájdalmas. A láz mellett mérsékelt neutrofil leukocitózist és az ESR éles gyorsulását (50-70 mm/h-ig) észlelik. A támadás általában több óráig tart (legfeljebb 1 napig). Ezután a fájdalom és a duzzanat csökken, a hiperémia átadja a helyét a cianózisnak, viszketés és hámlás jelentkezik az ízületi területen.
A krónikus köszvényes ízületi gyulladás az ízületek (láb, ritkábban ujjak, bokák, térd, könyök) aszimmetrikus károsodásában nyilvánul meg merevség, tartós duzzanat, mozgás közbeni fájdalom és ropogás formájában. A jelentős deformáció ellenére az ízületek működése sokáig zavartalan marad, ritkán alakul ki kontraktúra, ankylosis. A köszvény specifikus radiológiai tünetei közé tartoznak a marginális epifízis eróziók (uzurok), amelyek a csontszövet tophisra cserélődése miatt következnek be (a „lyukasztás” tünet, sejtes és cisztás struktúrák az epifázisokban).
A tophi (urátvegyületek felhalmozódása a lágy szövetekben) - a krónikus köszvény patognomonikus jele - sűrű (porcos) fehér, krém vagy sárga színű képződmények, mozgékonyak, nem olvadnak össze a környező szövetekkel, sima, néha szemcsés felületűek, általában fájdalommentesek. . Időnként - alkoholos túlzások után - a tophi begyullad. Ugyanakkor megjelenik a fájdalom, a körülöttük lévő bőr hiperémia, és tartalmuk a keletkező fisztulákon keresztül fehér, morzsalékos vagy aludt massza formájában tör ki. A tophi kedvenc lokalizációja a fül, a láb, valamint a könyök- és térdízületek extensor felülete.
A köszvényes nefropátia a vesekárosodás különféle formáiban nyilvánul meg, amelyek gyakran meghatározzák a prognózist. Az urémia a köszvényes betegek 20-25%-át megöli.
Vesekő betegség (urát nephrolithiasis)- a köszvényes nephropathia leggyakoribb formája - a köszvényes betegek 40-75% -ánál figyelhető meg, gyakran több évvel megelőzi az ízületi szindrómát és a tophi megjelenését, és gyakran krónikus köszvény hátterében fordul elő. Ismétlődő vesekólika, súlyos hematuria, a vizelet tartós savasodása (pH) jellemzi< 5) в сочетании с гиперурикозурией, превышающей норму (400-600 мг/сут) в 1,5-3 раза. В 10-15% случаев уратные конкременты рентгенонегативны - более надежно выявляются при УЗИ. Уратный нефролитиаз осложняется обструктивным пиелонефритом, гидронефрозом, почечной паренхиматозной гипертонией. Его исходом является терминальная уремия вследствие сморщивания почечной ткани.
Krónikus intersticiális nephritis- a nephropathia későbbi megnyilvánulása, amely krónikus köszvényhez kapcsolódik. Különösen gyakran több tophi-val kombinálva. Klinikailag mérsékelten kifejezett húgyúti szindrómával (napi 2 g-nál kevesebb proteinuriával, időszakos leukocyturiával és mikrohematuria) és a vesék koncentráló képességének korai, gyakran elszigetelt megsértésével - a vizelet relatív sűrűségének csökkenése - nyilvánul meg, polyuria, nocturia. A betegek több mint 1/3-a artériás hipertóniában szenved. A köveket és a bakteriuriát általában nem észlelik. A vizelet reakció savas, hyperuricosuria észlelhető. A lassan progrediáló krónikus veseelégtelenség hozzáadásával a húgysav kiválasztódása csökken, ami hozzájárul a hyperuricemia további növekedéséhez, súlyosbítva a vesefolyamat előrehaladását. A vesebiopszia köszvényes csomókat, a stromában lévő nefrociták degenerációját és atrófiáját, a proximális vesetubulusok urátkristályok általi részleges elzáródását és súlyos nephroangiosclerosis-t tár fel. Ezenkívül gyakran észlelik a krónikus alkoholizmusra jellemző glomeruláris változásokat - a mesangium fokális proliferációját és szklerózisát, az IgA és a C 3 lerakódásával.
A vesék húgysav blokádja- a köszvényes nephropathia legritkább formája. Kritikus szintet (több mint 18-20 mg%) elérő hyperurikaemia jellemzi, az oligurikus akut veseelégtelenség klinikai képével. Az éhezés, a hemolízis, a myopathia hátterében alkoholos túlsúly provokálhatja.
Diagnosztika. A köszvény diagnózisa a jellegzetes klinikai megnyilvánulások és a tartós, súlyos hiperurikémia kombinációján alapul. Fontos diagnosztikai érték a röntgenvizsgálat során a tipikus csontelváltozások kimutatása (kettős uzsora, „punch” tünet), valamint a tophi és az ízületi folyadék pontjában lévő urátkristályok azonosítása. A differenciáldiagnózisban a köszvényes ízületi gyulladást meg kell különböztetni a reumás ízületi gyulladástól, a Reiter-szindrómától, a reumától, a cellulitisztől és az erysipelától. A köszvény és a másodlagos hiperurikémia megkülönböztetése gyakorlati jelentőséggel bír. Ez utóbbi komplikálja a rosszindulatú daganatokat (rákok, limfómák), hemoblasztózist, eritrémiát, hemolízist, krónikus veseelégtelenséget, fájdalomcsillapító nefropátiát, saluretikumokkal, szalicilátokkal, pikkelysömörrel, szarkoidózissal, krónikus mérgezéssel (ólom, berillium), hosszú távú kezelést glükokortikoidok, sugárzás és kemoterápia leukémia kezelésére.
Kezelés. A tünetmentes mérsékelt hiperurikémia általában nem igényel gyógyszeres kezelést. A húgysavszint normalizálódik az absztinencia során, ha alacsony purin- és zsírszegény étrendet alkalmaznak. Előfeltétel az ivási rend: sok folyadék fogyasztása (2-4 2,5 liter folyadék naponta) és lúgok - nátrium-hidrogén-karbonát (maximum 7 g/nap), lúgos ásványvizek, citrátok (citromlé, uralit) bevezetése.
A köszvény kezelésében a gyógyszer megválasztását annak formája, a purinanyagcsere-zavarok jellemzői (uricosuria nagysága), a vesekárosodás súlyossága és az alkoholos májbetegség határozza meg. A kolhicin (5-6 mg/nap) a leghatékonyabb az akut köszvényes ízületi gyulladás enyhítésére. Ha vannak ellenjavallatok (CKD, szívelégtelenség), butadiont, indometacint (peptikus fekély súlyosbodása során ellenjavallt gyógyszerek) és glükokortikoidok intraartikuláris adagolását alkalmazzák. Krónikus köszvény (beleértve a nephrolithiasis okozta veseérintettséget, krónikus interstitialis nephritis) kezelésére xantin-oxidáz inhibitort - allopurinolt (milurit) alkalmaznak. A terápiás dózis 400-800 mg / nap, kezdeti (fenntartó) - 200-300 mg. A kezelés kezdetén az akut ízületi gyulladásos rohamok megelőzésére (amelyek az urátok szövetekből történő gyors mobilizálásával járnak) az allopurinolt kolchicinnel (1,0-1,5 mg/nap) és bőséges lúgos italokkal kombinálják. Krónikus veseelégtelenség és alkoholos májbetegség esetén az allopurinol adagját 2-3-szorosára csökkentik. A gyógyszer ellenjavallt hemochromatosisban.
A reabszorpciót csökkentő és a vizeletben az urát szekrécióját növelő uricosuric gyógyszereket - probenecidet (1,2-3 g/nap), anturánt (300-400 mg/nap) - a krónikus köszvény egy változatának kezelésére írnak fel, amelyre jellemző: alacsony napi húgysav kiválasztódás. Hyperuricosuria, nephrolithiasis, krónikus veseelégtelenség esetén ezek a gyógyszerek ellenjavallt. A probenecidet vagy az anturánt a bőséges lúgos ivás hátterében használják a húgysav napi kiválasztódásának szabályozása mellett, amely nem emelkedhet több mint kétszeresére a kezdeti szinthez képest (legfeljebb 1200 mg / nap). Az uricosuria további növekedése veszélyes, mivel kőképződést válthat ki. Az Anturan ellenjavallt peptikus fekélyek és előrehaladott alkoholos májbetegségek esetén.
A hiperlipidémia korrekciója, valamint a C-, B1-, B2- és PP-vitamin adása szintén segít csökkenteni a húgysav szintjét a vérben.
Alkoholbetegség: Alkoholizmus miatti belső szervek károsodása / Col. szerzők: Trayanova T. G., Nikolaev A. Yu., Vinogradova L. G., Zharkov O. B., Lukomskaya M. I., Moiseev V. S. / Szerk. V. S. Moiseeva: Tankönyv. pótlék, - M.: UDN Kiadó, 1990. - 129 p., ill.
ISBN 5-209-00253-5
Figyelembe veszik az alkoholos betegség-patológia problémáit, amely az utóbbi időben sok országban elterjedt, és a halálozási és rokkantsági okok között a harmadik helyen áll a szív- és érrendszeri betegségek és a rák után. Az alkoholos etiológiájú belső szervek leggyakoribb elváltozásainak patogenezisének, klinikai képének és diagnosztizálásának fő kérdéseit tárgyaljuk, különös figyelmet fordítunk az alkohollal visszaélő személyek azonosításának módszereire.
Diákoknak, végzős hallgatóknak, orvosi egyetemek tanárainak, orvosoknak.
| 1. fejezet. | Modern elképzelések az alkoholizmusról. Lukomskaya M.I. |
| 2. fejezet | Tüdő elváltozások. Trayanova T. G. |
| 3. fejezet. | Szívelváltozások. Moiseev V. S., Trayanova T. G., Zharkov O. B. |
| 4. fejezet. | Artériás magas vérnyomás. Trayanova T. G., Moiseev V. S. |
| 5. fejezet. | A gyomor-bél traktus elváltozásai. Vinogradova L. G., Zharkov O. B. |
| 6. fejezet. | A hasnyálmirigy elváltozásai. Vinogradova L. G., Trayanova T. G. |
| 7. fejezet. | Máj elváltozások. Vinogradova L. G. |
| 8. fejezet. | Vesekárosodás. Nikolaev A. Yu. |
| 9. fejezet | Purin anyagcsere zavarok. Nikolaev A. Yu. |
| 10. fejezet. | A hematopoietikus rendszer elváltozásai. Nikolaev A. Yu. |
| 11. fejezet. | A laboratóriumi paraméterek változása alkoholizmusban. Nikolaev A. Yu. |
| 12. fejezet. | Neurológiai rendellenességek és pszichotikus állapotok az alkoholizmusban. Lukomskaya M.I. |
| 13. fejezet. | A belső szervek károsodásának alkoholos etiológiájának azonosításának alapelvei. Zharkov O. B., Moiseev V. S. |
Irodalom [előadás]
- Banks P. A. Pancreatitis. Per. angolból - M.: Medicina, 1982.
- Mukhin A.S. Alkoholos májbetegség: Dis. doc. édesem. Tudományok - M., 1980.
- Sumarokov A.V., Moiseev V.S. Klinikai kardiológia - M.: Orvostudomány, 1986.
- Tareev E.M., Mukhin A.S. Alkoholos szívbetegség (alkoholos kardiomiopátia) - Kardiológia, 1977, 12. o. 17-32.
- Szimpózium az etilalkoholról és a betegségekről. - Észak-Amerika orvosi klinikái, 1984, v. 68, N 1.
Rövidítések listája [előadás]
| BPO | - alkoholos májbetegség | OZhSS | - a vérszérum teljes vasmegkötő képessége |
| AG | - alkoholos hialin | OKN | - akut tubuláris nekrózis |
| POKOL | - artériás nyomás | túlfeszültség-levezető | - akut veseelégtelenség |
| ALT | - alanin aminotranszferáz | OPS | - teljes perifériás ellenállás |
| ADH | - alkohol-dehidrogenáz | PG | - máj glomerulopathia |
| AMF | - adenozin-monofoszforsav | PKA | - tubuláris vese acidózis |
| APS | - alkoholos szívkárosodás | ASD | - renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer |
| TÖRVÉNY | - aszpartát-aminotranszferáz | RPP | - vese parenchyma rák |
| ATP | - adenozin-trifoszforsav | TÍKFA | - tubulointersticiális komponens |
| AcetalDG | - acetaldehidrogenáz | RMSEA | - az eritrociták átlagos corpuscularis térfogata |
| GGT | - gammaglutimil-transzpeptidáz | Ultrahang | - ultrahang |
| GN | - glomerulonephritis | FEL | - periarteritis nodosa |
| GRS | - hepatorenalis szindróma | BOSZORKÁNY | - krónikus aktív hepatitis |
| DBP | - delta-aminolevulinsav | HNZL | - krónikus nem specifikus tüdőbetegségek |
| JÉG | - disszeminált intravaszkuláris koaguláció | krónikus veseelégtelenség | - krónikus veseelégtelenség |
| Gasztrointesztinális traktus | - gyomor-bél traktus | CNS | - központi idegrendszer |
| IHD | - szív ischaemia | CPU | - májzsugorodás |
| IR | - immunkomplexek | lúgos foszfát | - alkalikus foszfatáz |
| AZAZ | - fertőző endocarditis | EKG | - elektrokardiogram |
| KMC | - szívizomsejtek | ERCP | - endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia |
| KFC | - kreatin-foszfokináz | Hb | - hemoglobin |
| LDH | - laktát-dehidrogenáz | HBs | - a hepatitis B vírus felületi antigénje |
| MAO | - monoamin-oxidáz | Ig | - immunglobulin |
| FELETT | - nikotinamid-adenin-dinukleotid | HLA | - hisztokompatibilitási antigének |
| NS | - nefrotikus szindróma | R | - a szérum ozmolaritása |
| OAS | - akut alkoholos hepatitis | u | - a vizelet ozmolaritása |
| OVG | - akut vírusos hepatitis | ||
Purin anyagcsere Ez a purin nukleotidok szintézisének és lebontásának folyamatainak összessége. A purin nukleotidok egy nitrogéntartalmú purinbázis maradékból, egy ribóz-szénhidrátból (dezoxiribózból) állnak, amely b-glikozidos kötéssel kapcsolódik a purinbázis nitrogénatomjához, és egy vagy több foszforsav-maradékból, amely észterkötéssel kapcsolódik a purinbázis szénatomjához. szénhidrát komponens.
Purin anyagcsere zavar
A purin anyagcsere legfontosabb zavarai közé tartozik például a húgysav túlzott képződése és felhalmozódása köszvény Ez utóbbi a hipoxantin-foszfatidil-transzferáz enzim örökletes hiányosságán alapul, aminek következtében a szabad purinokat nem hasznosítják újra, hanem húgysavvá oxidálják.
A gyermekeknél Leschi-Nyhan szindróma gyulladásos és disztrófiás elváltozások figyelhetők meg. a húgysavkristályok szövetekben történő lerakódása okozza: a betegségre a szellemi és fizikai fejlődés késése jellemző.
Purin anyagcsere zavar a zsír (lipid) anyagcsere megsértése kíséri. Ezért sok betegnél nő a testsúly, előrehalad az aorta és a koszorúerek érelmeszesedése, szívkoszorúér-betegség alakul ki, a vérnyomás tartósan emelkedik.
Köszvény A cukorbetegség és az epekőbetegség gyakran kíséri a vesékben is jelentős változásokat. A köszvényes rohamokat alkoholfogyasztás, hipotermia, fizikai és mentális stressz váltja ki, és általában éjszaka kezdődik erős fájdalommal.
A purin nukleotidok szintézise összetett, többlépéses folyamat. Az első szakaszban megtörténik az inozin-monofoszfát (IMP, inozinsav) puringyűrűjének felépítése, egy hipoxantin-, ribóz- és foszforsav-maradékokból álló nukleotid, a fennmaradó purin-nukleotidok prekurzora. A második szakaszban az IMP adenil és guanil ribo- és dezoxiribonukleotidokká alakul.
Az adenozin-monofoszforsav (adenil)sav (AMP) az IMP-ből és az aszparaginsav aminocsoportjából, a guanozin-monofoszforsav (guanilsav) (GMP) - az IMP-ből és a glutamin aminocsoportjából vagy közvetlenül az AMP-ből képződik.
A kinázok általi szekvenciális foszforiláció eredményeként az AMP és a GMP a megfelelő nukleozid-difoszfátokká és nukleozid-trifoszfátokká alakulnak, amelyek RNS-szintézishez használhatók. A dezoxiribonukleotidok a megfelelő ribonukleotidokból képződnek a ribózrész redukciójával. A purin nukleotidok szintézise kész purinbázisokból is végrehajtható.
A purin nukleotidok lebontása többféleképpen történhet. A nukleotidokban lévő szabad adenin és adenin dezaminálódik, hipoxantinná, majd xantinná (2,6-dioxipurin) alakul, amely a xantin-oxidáz enzim hatására húgysavvá alakul. Xantin képződik a guanin dezaminálása során is. Emberben és főemlősökben a húgysav a purin anyagcsere végterméke, és a vizelettel ürül ki. Az emlősök, a főemlősök kivételével, allantoint választanak ki, amely a húgysav oxidációjának terméke, és a csontos halak az allantoin hidratációjának termékét. allantoinsav. A kétéltűeknél és a legtöbb halnál karbamiddá és glioxiláttá hidrolizálódik.
A legfontosabb rendellenességek közé tartozik a húgysav túlzott termelése és felhalmozódása, mint például a köszvény. Ez utóbbi a hipoxantin-foszfatidil-transzferáz enzim örökletes hiányosságán alapul, aminek következtében a szabad purinokat nem hasznosítják újra, hanem húgysavvá oxidálják.
A Lesha-Nyhan-szindrómában szenvedő gyermekek gyulladásos és disztrófiás elváltozásokat tapasztalnak, amelyeket a húgysavkristályok szövetekben történő lerakódása okoz: a betegséget a szellemi és fizikai fejlődés késleltetése jellemzi.
Dezoxiuridil nukleotid csere
Dezoxiuridil nukleotidok A timidil-nukleotidok szintézisének közbenső termékei a dUTP-t a DNS-polimerázok könnyen felismerik, és a dTTP helyett felhasználhatók DNS-szintézishez. A replikáció során a DNS szerkezetében az uracil komplementer párt alkot az adeninnel, így a DNS-en rögzített információ nem vész el. A dUMP azonban létrejöhet a DNS szerkezetében a dCMP spontán dezaminációja révén. Ebben az esetben a replikáció során mutáció következik be, mivel a citozin komplementer bázisa a guanin, nem az adenin.
A sejtekben egy egyszerű mechanizmus működik, amely megakadályozza az uridin nukleotidok beépülését a DNS-be. A dUTPáz enzim a dUTP-t (a DNS-polimeráz szubsztrátot) dUMP-vé (nem DNS-polimeráz szubsztráttá) alakítja, amelyet timidil-nukleotidok szintézisére használnak, mivel a dUMP először dTMP-vé, majd dTTP-vé alakul.
A purin nukleotidok lebomlásának végtermékét, a húgysavat a vízben való csekély oldhatóság jellemzi, nátriumsója jobban oldódik. A húgysav biológiai folyadékokban (vér, vizelet, agy-gerincvelői folyadék) található formája a folyadék pH-értékétől függ. Az N9 proton pK értéke 5,75, az N-l protoné 10,3. Ez azt jelenti, hogy fiziológiás körülmények között, azaz a fiziológiás folyadékok normál pH-értéke mellett maga a húgysav és annak mononátriumsója (nátrium-urát) is kimutatható. Az 5,75 alatti pH-jú folyadékokban a fő molekuláris forma a húgysav. 5,75 pH-értéken a sav és sója ekvimoláris mennyiségben van jelen. 5,75 feletti pH-értéken a domináns forma a húgysav nátriumsója.
A purin anyagcsere zavarai közé tartozik a hiperurikémia, hypouricemia és immunhiányos betegségek.
A húgysav nagyon magas koncentrációja a vérben a köszvénynek nevezett betegségek meglehetősen gyakori csoportjához vezet. A köszvény előfordulása országonként változó, és körülbelül 3/1000. A köszvény olyan kóros állapotok csoportja, amelyek jelentősen megnövekedett urátszinttel járnak a vérben (általában 3-7 mg/100 ml). A hiperurikémia nem mindig okoz tüneteket, de egyes embereknél elősegíti a nátrium-urát kristályok lerakódását az ízületekben és a szövetekben. Az exacerbációt kísérő súlyos fájdalom mellett az ismétlődő rohamok szövetpusztuláshoz és súlyos ízületi gyulladáshoz hasonló rendellenességekhez vezetnek. A köszvény kifejezést az ilyen köszvényes lerakódások jelenlétével járó hiperurikémiára kell korlátozni.
Az alábbiakban egy táblázatban láthatók a purin nukleotid anyagcserezavarok lehetséges okai
Köszvény és a purin anyagcsere egyéb rendellenességei
William N. Kelly, Thomas D. Palilla ( William N. Kelley, Thomas D. Térdkalács)
A hiperurikémia patofiziológiája.Osztályozás. A hiperurikémia biokémiai jel, és a köszvény kialakulásának szükséges feltétele. A húgysav koncentrációját a testfolyadékokban a termelés és az elimináció aránya határozza meg. Purinbázisok oxidációjával jön létre, amely lehet exogén és endogén eredetű is. A húgysav körülbelül 2/3-a a vizelettel választódik ki (300-600 mg/nap), és körülbelül 1/3-a a gyomor-bél traktuson keresztül választódik ki, ahol végül a baktériumok elpusztítják. A hiperurikémia oka lehet a megnövekedett húgysavtermelés, a csökkent vese-kiválasztás vagy mindkettő.
A hiperurikémia és a köszvény metabolikusra és vesére osztható. Metabolikus hiperurikémia esetén a húgysav termelése megnövekszik, és vese eredetű hiperurikémia esetén a vesék általi kiválasztódása csökken. Nem mindig lehet egyértelműen megkülönböztetni a hiperurikémia metabolikus és renális típusát. Gondos vizsgálattal a hyperuricemia kialakulásának mindkét mechanizmusa kimutatható nagyszámú köszvényes betegnél. Ezekben az esetekben az állapotot a fő összetevő szerint osztályozzák: vese vagy metabolikus. Ez a besorolás elsősorban azokra az esetekre vonatkozik, amikor a köszvény vagy a hiperurikémia a betegség fő megnyilvánulása, vagyis amikor a köszvény nem másodlagos egy másik szerzett betegséghez képest, és nem egy veleszületett rendellenesség alárendelt tünete, amely kezdetben valamilyen más súlyos betegséget okoz. nem köszvény. Néha az elsődleges köszvénynek sajátos genetikai alapja van. A másodlagos hiperurikémia vagy másodlagos köszvény olyan esetek, amikor egy másik betegség tüneteként vagy bizonyos farmakológiai szerek bevétele következtében alakulnak ki.
A húgysav túltermelése. A húgysav túltermelése definíció szerint több mint 600 mg/nap ürülést jelent 5 napos purin-korlátozott diéta betartása után. Úgy tűnik, hogy az ilyen esetek a betegség összes esetének kevesebb mint 10% -át teszik ki. A beteg felgyorsult a purinszintézis de novo vagy e vegyületek fokozott keringése. A megfelelő rendellenességek alapvető mechanizmusainak elképzeléséhez szükséges a purin anyagcsere mintázatának elemzése.
A purin nukleotidok - adenil-, inozinsav és guánsav (AMP, IMP és GMP) - a purin bioszintézis végtermékei. Kétféle módon állíthatók elő: vagy közvetlenül purinbázisokból, azaz GMP-ből guaninból, IMP-ből hipoxantinból és AMP-ből adeninből, vagy de novo , amely nem purin prekurzorokkal kezdődik, és egy sor lépésen megy keresztül az IMP előállításához, amely közönséges purin nukleotid intermedierként szolgál. Az inozinsav AMP-vé vagy HMP-vé alakítható. A purin nukleotidok kialakulása után nukleinsavakat, adenozin-trifoszfátot (ATP), ciklikus AMP-t, ciklikus GMP-t és néhány kofaktort szintetizálnak.
Különféle purinvegyületek bomlanak le purin nukleotid-monofoszfátokra. A guánsav a guanozinon, a guaninon és a xantinon keresztül húgysavvá alakul, az IMP inozin, hipoxantin és xantin révén ugyanahhoz a húgysavvá válik, az AMP pedig dezaminálható IMP-vé, majd inozinon keresztül húgysavvá vagy inozinná alakul alternatív módszer az adenozin köztes képződésével.
Annak ellenére, hogy a purin-anyagcsere szabályozása meglehetősen összetett, a húgysavszintézis sebességének fő meghatározója emberben az 5-foszforibozil-1-pirofoszfát (PRPP) intracelluláris koncentrációja. Általános szabály, hogy amikor a PRPP szintje a sejtben növekszik, a húgysav szintézise nő, és ha szintje csökken, akkor csökken. Néhány kivétel ellenére a legtöbb esetben ez a helyzet.
A túlzott húgysavtermelés kis számú felnőtt betegnél az anyagcsere veleszületett hibájának elsődleges vagy másodlagos megnyilvánulása. A hiperurikémia és a köszvény a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz részleges hiányának vagy a PRPP-szintetáz fokozott aktivitásának elsődleges megnyilvánulása lehet. Lesch-Nyhan-szindrómában a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz szinte teljes hiánya másodlagos hiperurikémiát okoz. Ezeket a súlyos veleszületett rendellenességeket az alábbiakban részletesebben tárgyaljuk.
Az említett veleszületett anyagcsere-hibák (hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz-hiány és a PRPP-szintetáz túlzott aktivitása) esetében az összes megnövekedett húgysavtermelés következtében fellépő primer hyperuricemia esetek kevesebb mint 15%-át határozzák meg. A legtöbb beteg termelésének növekedésének oka továbbra is tisztázatlan.
A megnövekedett húgysavtermeléssel járó másodlagos hiperurikémia számos okból állhat. Egyes betegeknél a húgysav megnövekedett kiválasztódása az elsődleges köszvényhez hasonlóan a felgyorsult purin bioszintézis következménye. de novo . Glükóz-6-foszfatáz-hiányban (I-es típusú glikogénraktározási betegség) szenvedő betegeknél folyamatosan fokozódik a húgysavtermelés, valamint felgyorsul a purinok bioszintézise. de novo . A húgysav túltermelése ezzel az enzim-rendellenességgel számos mechanizmusnak köszönhető. A purinszintézis felgyorsítása de novo részben a felgyorsult PRPP szintézis eredménye lehet. Ezenkívül a purin nukleotidok felgyorsult lebomlása hozzájárul a húgysav fokozott kiválasztásához. Mindkét mechanizmust a glükóz, mint energiaforrás hiánya váltja ki, és a húgysavtermelés csökkenthető a betegségre jellemző hipoglikémia folyamatos korrekciójával.
A túlzott húgysavtermelés miatt másodlagos hiperurikémiában szenvedő betegek többségénél a fő rendellenesség nyilvánvalóan a nukleinsavak forgalmának felgyorsulása. A megnövekedett csontvelő-aktivitás vagy más szövetek sejtjeinek lerövidült életciklusa a nukleinsavak felgyorsult cseréjével együtt számos betegségre jellemző, beleértve a myeloproliferatív és limfoproliferatív betegségeket, a myeloma multiplexet, a másodlagos policitémiát, a vészes vérszegénységet, egyes hemoglobinopátiákat, talaszémiát, egyéb hemolitikus betegségeket. vérszegénység, fertőző mononukleózis és számos karcinóma. A nukleinsavak felgyorsult cseréje viszont hiperurikémiához, hyperuricaciduriához és a purin bioszintézis sebességének kompenzációs növekedéséhez vezet. de novo.
Csökkentett kiválasztás. A köszvényes betegek nagy részében ez a húgysavürítési sebesség csak akkor érhető el, ha a plazma urátszintje 10-20 mg/l-rel meghaladja a normál értéket. Ez a patológia a normál húgysavtermelésű betegeknél a legkifejezettebb, és a legtöbb esetben hiányzik a túltermelésből.
Az urát kiválasztás a glomeruláris filtrációtól, a tubuláris reabszorpciótól és a szekréciótól függ. A húgysav látszólag teljesen kiszűrődik a glomerulusban, és újra felszívódik a proximális tubulusban (azaz preszekréciós reabszorpción megy keresztül). A proximális tubulusok alatta lévő szegmensekben szekretálódik, a reabszorpció második helyén - a proximális tubulus distalis részében - ismét részleges reabszorpciónak van kitéve (posztszekréciós reabszorpció). Bár egy része felszívódhat mind a Henle-hurok felszálló ágában, mind a gyűjtőcsatornában, ez a két hely mennyiségi szempontból kevésbé fontos. Az utóbbi területek lokalizációjának és természetének pontosabb tisztázására, valamint egészséges vagy beteg ember húgysavszállításában betöltött szerepük számszerűsítésére irányuló kísérletek általában sikertelenek voltak.
Elméletileg a húgysav károsodott vesén keresztüli kiválasztását a legtöbb köszvényes betegnél a következők okozhatják: 1) a szűrési sebesség csökkenése; 2) fokozott reabszorpció vagy 3) csökkent szekréciós sebesség. Nincs végleges bizonyíték arra, hogy e mechanizmusok bármelyike jelentős hibaként játszott szerepet; valószínű, hogy mindhárom tényező jelen van a köszvényes betegekben.
A másodlagos hiperurikémia és köszvény számos esete a húgysav vesén keresztüli kiürülésének csökkenése következménye. A glomeruláris filtrációs sebesség csökkenése a húgysav szűrési terhelésének csökkenéséhez és ezáltal hiperurikémiához vezet; Emiatt alakul ki hiperurikémia vesepatológiás betegeknél. Egyes vesebetegségekben (policisztás betegség és ólomnefropátia) más tényezők, például a csökkent húgysavszekréció is szerepet játszanak. A köszvény ritkán bonyolítja a vesebetegség következtében kialakuló hiperurikémiát.
A másodlagos hiperurikémia egyik legfontosabb oka a diuretikumokkal történő kezelés. A keringő plazma térfogatának általuk okozott csökkenése a húgysav fokozott tubuláris reabszorpciójához, valamint szűrésének csökkenéséhez vezet. Míg a hyperuricemia és az akut köszvényes ízületi gyulladás kapcsolódó patogenezise elért némi előrelépést, az akut roham spontán megszűnését meghatározó tényezőkkel és a kolchicin hatásával kapcsolatos kérdések még mindig válaszra várnak.
Kezelés. A köszvény kezelése a következőket tartalmazza: 1) lehetőség szerint az akut roham gyors és gondos enyhítése; 2) az akut köszvényes ízületi gyulladás visszaesésének megelőzése; 3) az ízületekben, vesékben és más szövetekben monoszubsztituált nátrium-urát kristályok lerakódása által okozott betegség szövődményeinek megelőzése vagy visszaszorítása; 4) a kapcsolódó tünetek, például elhízás, hipertrigliceridémia vagy magas vérnyomás megelőzése vagy visszaszorítása; 5) a húgysav vesekő képződésének megelőzése.
A köszvény akut rohama kezelése. Akut köszvényes ízületi gyulladás esetén gyulladáscsökkentő kezelést végeznek. A leggyakrabban használt kolhicin. Szájon át történő alkalmazásra írják fel, általában óránként 0,5 mg-os vagy 2 óránként 1 mg-os adagban, és a kezelést addig folytatják, amíg: 1) a beteg állapota javul; 2) nem lesznek mellékhatások a gyomor-bél traktusból, vagy 3) a gyógyszer összdózisa nem éri el a 6 mg-ot a hatás hiánya miatt. A kolhicin akkor a leghatékonyabb, ha a kezelést röviddel a tünetek megjelenése után kezdik meg. A kezelés első 12 órájában a betegek több mint 75%-ánál jelentősen javul az állapot. A betegek 80%-ánál azonban a gyógyszer mellékhatásokat okoz a gyomor-bél traktusból, amelyek a klinikai javulás előtt vagy azzal egyidejűleg jelentkezhetnek. Orális adagolás esetén a kolhicin maximális plazmaszintje körülbelül 2 óra elteltével érhető el, ezért feltételezhető, hogy 2 óránkénti 1,0 mg-os adagolása kisebb valószínűséggel okoz toxikus dózis felhalmozódását a terápiás hatás megjelenése előtt. Mivel azonban a terápiás hatás a leukocitákban és nem a plazmában lévő kolhicin szintjével függ össze, a kezelési rend hatékonysága további értékelést igényel.
A kolhicin intravénás beadásakor a gyomor-bél traktusból származó mellékhatások nem jelentkeznek, és a beteg állapota gyorsabban javul. Egyszeri beadás után a leukocitákban megemelkedik a gyógyszer szintje, 24 órán keresztül állandó marad, és 10 nap múlva is meghatározható. Kezdő adagként 2 mg-ot kell beadni intravénásan, majd szükség esetén 6 órás időközönként meg kell ismételni az 1 mg-os adagot. Irritáló hatású, és ha az edényt körülvevő szövetbe kerül, súlyos fájdalmat és nekrózist okozhat. Fontos megjegyezni, hogy az intravénás beadási mód körültekintést igényel, és a gyógyszert 5-10 térfogat normál sóoldattal kell hígítani, és az infúziót legalább 5 percig folytatni kell. A kolhicin orális és parenterális adagolása egyaránt elnyomhatja a csontvelő működését, és alopeciát, májsejt-elégtelenséget, mentális depressziót, görcsrohamokat, növekvő bénulást, légzésdepressziót és halált okozhat. A toxikus hatások valószínűbbek a máj-, csontvelő- vagy vesepatológiás betegeknél, valamint azoknál, akik fenntartó adag kolhicint kapnak. Minden esetben csökkenteni kell a gyógyszer adagját. Neutropeniában szenvedő betegeknek nem szabad felírni.
Más gyulladáscsökkentő gyógyszerek is hatásosak az akut köszvényes ízületi gyulladásban, beleértve az indometacint, fenilbutazont, naproxent és fenoprofent.
Az indometacin orális adagolásra 75 mg-os adagban írható fel, majd a betegnek 6 óránként 50 mg-ot kell kapnia; a kezelés ezekkel az adagokkal a tünetek megszűnése után másnap folytatódik, majd az adagot 8 óránként 50 mg-ra (háromszor) és 8 óránként 25 mg-ra (szintén háromszor) csökkentik. Az indometacin mellékhatásai közé tartoznak a gyomor-bélrendszeri zavarok, a nátrium-visszatartás és a központi idegrendszeri tünetek. Bár ezek az adagok a betegek akár 60%-ánál is okozhatnak mellékhatásokat, az indometacin általában jobban tolerálható, mint a kolhicin, és valószínűleg a választott gyógyszer az akut köszvényes ízületi gyulladás esetén. A kezelés hatékonyságának növelése és a patológia megnyilvánulásainak csökkentése érdekében a beteget figyelmeztetni kell, hogy a gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedését a fájdalom első érzésekor el kell kezdeni. A húgysav kiválasztását serkentő gyógyszerek és az allopurinol hatástalanok akut köszvényes rohamokban.
Akut köszvényben, különösen akkor, ha a kolhicin és a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek ellenjavallt vagy hatástalanok, a glükokortikoidok szisztémás vagy lokális (azaz intraartikuláris) beadása előnyös. Szisztémás, akár orális, akár intravénás alkalmazás esetén mérsékelt adagokat kell beadni több napon keresztül, mivel a glükokortikoid-koncentráció gyorsan csökken, és hatásuk megszűnik. Egy hosszú hatású szteroid gyógyszer (például triamsinolon-hexacetonid 15-30 mg-os dózisban) intraartikuláris beadása 24-36 órán belül megállíthatja a monoarthritis vagy bursitis rohamát. Ez a kezelés különösen megfelelő, ha ez nem lehetséges szabványos gyógyszeres séma használata.
Megelőzés. Az akut roham leállítása után számos intézkedést alkalmaznak a visszaesés valószínűségének csökkentésére. Ezek a következők: 1) kolhicin vagy indometacin napi profilaktikus beadása; 2) kontrollált testtömeg-csökkentés elhízott betegeknél; 3) az ismert kiváltó okok, például nagy mennyiségű alkohol vagy purinokban gazdag élelmiszerek eltávolítása; 4) antihiperurikémiás gyógyszerek alkalmazása.
A kis dózisú kolhicin napi használata hatékonyan megakadályozza a későbbi akut rohamok kialakulását. A kolhicin napi 1-2 mg-os adagban a köszvényes betegek közel 1/4-énél hatásos, és a betegek körülbelül 5%-ánál hatástalan. Ezenkívül ez a kezelési program biztonságos és gyakorlatilag nincs mellékhatása. Ha azonban a szérum urátkoncentrációját nem tartják a normál határokon belül, a beteg csak az akut ízületi gyulladástól kíméli meg, a köszvény egyéb megnyilvánulásaitól nem. A kolhicinnel végzett fenntartó kezelés különösen indokolt az antihiperurikémiás gyógyszerek szedésének megkezdését követő első 2 évben.
A monoszubsztituált nátrium-urát köszvényes lerakódásának megelőzése vagy serkentése a szövetekben. Az antihiperurikémiás szerek meglehetősen hatékonyan csökkentik a szérum urátkoncentrációját, ezért ezeket a következő betegeknél kell alkalmazni: 1) akut köszvényes ízületi gyulladás egy vagy több rohama; 2) egy vagy több köszvényes lerakódás; 3) húgysav nephrolithiasis. Alkalmazásuk célja a szérum urátszint 70 mg/l alatti tartása; azaz azon a minimális koncentráción, amelynél az urát telíti az extracelluláris folyadékot. Ezt a szintet olyan gyógyszerekkel lehet elérni, amelyek növelik a húgysav vesén keresztül történő kiválasztását, vagy csökkentik a húgysavtermelést. Az antihiperurikémiás szerek általában nem rendelkeznek gyulladásgátló hatással. Az uricosuric szerek csökkentik a szérum urátszintet azáltal, hogy fokozzák a vesén keresztül történő kiválasztódását. Bár sok anyag rendelkezik ezzel a tulajdonsággal, az Egyesült Államokban a leghatékonyabbak a probenecid és a szulfinpirazon. A probenecidet általában napi kétszer 250 mg kezdő adagban írják fel. Néhány hét alatt növelik, hogy biztosítsák a szérum urátkoncentráció jelentős csökkenését. A betegek felénél ez 1 g/nap összdózissal érhető el; a maximális adag nem haladhatja meg a 3,0 g/nap értéket. Mivel a probenecid felezési ideje 6-12 óra, napi 2-4 alkalommal egyenlő adagokban kell bevenni. A fő mellékhatások közé tartozik a túlérzékenység, a bőrkiütés és a gyomor-bélrendszeri tünetek. A ritka toxicitási esetek ellenére ezek a mellékhatások a betegek majdnem 1/3-át a kezelés leállítására kényszerítik.
A szulfinpirazon a fenilbutazon metabolitja, amelynek nincs gyulladáscsökkentő hatása. A vele való kezelést napi kétszer 50 mg-os adaggal kell kezdeni, fokozatosan emelve az adagot 3-4 alkalommal 300-400 mg/nap fenntartó szintre. A maximális hatásos napi adag 800 mg. A mellékhatások hasonlóak a probenecidéhez, bár a csontvelő-toxicitás előfordulási gyakorisága magasabb lehet. A betegek körülbelül 25%-a ilyen vagy olyan okból abbahagyja a gyógyszer szedését.
A probenecid és a szulfinpirazon hatásos a legtöbb esetben a hyperuricemia és a köszvény esetén. A gyógyszer-intolerancia mellett a kezelés sikertelensége a gyógyszeres kezelési rend megsértése, a szalicilátok egyidejű alkalmazása vagy a vesekárosodás következménye lehet. Az acetilszalicilsav (aszpirin) bármilyen dózisban blokkolja a probenecid és a szulfinpirazon uricosuriás hatását. Hatékonyabbá válnak, ha a kreatinin-clearance 80 ml/perc alatt van, és 30 ml/perc kreatinin-clearance mellett megszűnnek.
Az uricosuriás gyógyszerekkel végzett kezelés okozta negatív urátegyensúly esetén a szérum urátkoncentrációja csökken, és a húgysav vizelettel történő kiválasztása meghaladja az alapszintet. A kezelés folytatása a felesleges urát mobilizálását és felszabadulását okozza, mennyisége a szérumban csökken, a húgysav vizelettel történő kiválasztódása szinte eléri eredeti értékét. Kiválasztásának átmeneti, általában csak néhány napig tartó fokozódása a betegek 1/10-énél vesekőképződést okozhat. Ennek a szövődménynek a elkerülése érdekében az uricosuric gyógyszereket kis adagokkal kell kezdeni, fokozatosan növelve azokat. A megnövekedett vizeletmennyiség fenntartása megfelelő hidratálással és a vizelet lúgosításával önmagában vagy acetazolamiddal együtt adott nátrium-hidrogén-karbonát orális adagolásával csökkenti a kőképződés valószínűségét. Az urikosurics kezelés ideális jelöltje egy 60 év alatti, rendszeres étrendet folytató, normális veseműködésű, napi 700 mg-nál kevesebb húgysavval rendelkező beteg, akinek a kórelőzményében nincs vesekő.
A hiperurikémia allopurinollal is korrigálható, ami csökkenti a húgysav szintézisét. Gátolja a xantin-oxidázt, amely katalizáljaa hipoxantin xantinná és a xantin húgysavvá oxidációja. Annak ellenére, hogy az allopurinol felezési ideje a szervezetben mindössze 2-3 óra, főként hidroxivá alakul át.purinol, amely ugyanilyen hatékony xantin-oxidáz inhibitor, de felezési ideje 18-30 óra. A legtöbb betegnél a napi 300 mg-os adag hatásos. Az allopurinol fő metabolitjának hosszú felezési ideje miatt naponta egyszer beadható. Mivel az oxipurinol elsősorban a vizelettel ürül, felezési ideje veseelégtelenség esetén megnyúlik. E tekintetben súlyos vesekárosodás esetén az allopurinol adagját felére kell csökkenteni.
Az allopurinol súlyos mellékhatásai közé tartozik a gyomor-bélrendszeri diszfunkció, bőrkiütések, láz, toxikus epidermális nekrolízis, alopecia, csontvelő-szuppresszió, hepatitis, sárgaság és vasculitis. A mellékhatások általános előfordulása eléri a 20%-ot; gyakran veseelégtelenségben alakulnak ki. Csak a betegek 5%-ánál súlyosságuk miatt kell abbahagyni az allopurinol-kezelést. Felírása során figyelembe kell venni a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatásokat, mivel növeli a merkaptopurin és az azatioprin felezési idejét, valamint növeli a ciklofoszfamid toxicitását.
Az allopurinolt előnyben részesítik az uricosuriás gyógyszerekkel szemben: 1) fokozott (több mint 700 mg/nap, ha általános étrendet követnek) a húgysav vizelettel történő kiválasztására; 2) károsodott vesefunkció 80 ml/perc alatti kreatinin-clearance mellett; 3) köszvényes lerakódások az ízületekben, függetlenül a vesefunkciótól; 4) húgysav nephrolithiasis; 6) köszvény, amelyet hatástalanságuk vagy intoleranciájuk miatt nem érintenek az uricosuric gyógyszerek. Ritka esetekben, amikor a külön-külön alkalmazott gyógyszerek hatástalanok, az allopurinol bármely uricosuricum szerrel egyidejűleg alkalmazható. Ez nem igényli a gyógyszeradag módosítását, és általában a szérum urátszintjének csökkenésével jár.
Bármilyen gyors és kifejezett is a szérum urátszintjének csökkenése, a kezelés során akut köszvényes ízületi gyulladás alakulhat ki. Más szavakkal, bármely antihiperurikémiás gyógyszerrel történő kezelés megkezdése akut rohamot válthat ki. Ezenkívül nagy köszvényes lerakódások esetén, még a hiperurikémia súlyosságának egy évig vagy tovább tartó csökkenése esetén is, a rohamok visszaeshetnek. Ezért az antihiperurikémiás szerek megkezdése előtt tanácsos profilaktikus kolhicin kezelést kezdeni, és addig folytatni, amíg a szérum urátszintje legalább egy évig a normál tartományon belül van, vagy amíg az összes köszvényes lerakódás fel nem oldódik. A betegeknek tisztában kell lenniük az exacerbációk lehetőségével a kezelés korai szakaszában. A legtöbb olyan betegnek, akinek nagy lerakódásai vannak az ízületekben és/vagy veseelégtelenségük van, élesen korlátoznia kell a purinok étrendi bevitelét.
Az akut húgysavas nephropathia megelőzése és a betegek kezelése. Akut húgysav-nephropathia esetén az intenzív kezelést azonnal el kell kezdeni. Kezdetben növelni kell a vizelet mennyiségét nagy mennyiségű folyadékkal és diuretikumokkal, például furoszemiddel. A vizeletet lúgosítják, így a húgysav jobban oldódó mononátrium-uráttá alakul. A lúgosítás nátrium-hidrogén-karbonáttal történik - önmagában vagy acetazolamiddal kombinálva. A húgysav képződésének csökkentése érdekében allopurinolt is kell adni. Kezdő adagja ezekben az esetekben napi egyszeri 8 mg/kg. 3-4 nap elteltével, ha a veseelégtelenség továbbra is fennáll, az adag 100-200 mg/nap-ra csökken. A húgysavas vesekő esetében a kezelés ugyanaz, mint a húgysav-nephropathia esetében. A legtöbb esetben elegendő az allopurinolt csak nagy mennyiségű folyadék bevitelével kombinálni.
Hiperurikémiás betegek kezelése.A hiperurikémiás betegek vizsgálata a következőkre irányul: 1) annak okának azonosítása, amely más súlyos betegségre utalhat; 2) a szövetek és szervek károsodásának és mértékének felmérése; 3) a kapcsolódó rendellenességek azonosítása. A gyakorlatban mindezek a problémák egyszerre oldódnak meg, mivel a hiperurikémia jelentésére és a kezelésre vonatkozó döntés ezekre a kérdésekre adott választól függ.
A hiperurikémia legfontosabb eredményei a húgysav vizeletvizsgálatának eredményei. Ha az anamnézisben urolithiasis szerepel, a hasüreg felmérése és az intravénás pyelography javallt. Ha veseköveket észlelnek, hasznos lehet a húgysav és más összetevők vizsgálata. Ízületi patológia esetén célszerű az ízületi folyadékot megvizsgálni és az ízületekről röntgenfelvételt készíteni. Ha a kórelőzményben ólomexpozíció szerepel, a kalcium-EDTA infúziót követően a vizelettel történő kiválasztás szükséges lehet az ólommérgezéssel járó köszvény diagnosztizálásához. Fokozott húgysavtermelés gyanúja esetén indokolt lehet a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz és a PRPP-szintetáz aktivitásának meghatározása az eritrocitákban.
Tünetmentes hiperurikémiában szenvedő betegek kezelése. A tünetmentes hiperurikémiában szenvedő betegek kezelésének szükségességére nincs egyértelmű válasz. Általános szabály, hogy a kezelésre nincs szükség, kivéve, ha: 1) a betegnek nincs panasza; 2) a családban nem fordult elő köszvény, nephrolithiasis vagy veseelégtelenség, vagy 3) a húgysavürítés nem túl magas (több mint 1100 mg/nap).
A purin anyagcsere egyéb rendellenességei, hiperurikémia és köszvény kíséretében. Hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz hiány. A hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz katalizálja a hipoxantin inozinsavvá és a guanin guanozinná történő átalakulását. A PRPP foszforibozil donorként szolgál. A hipoxantin-guanil-foszforibozil-transzferáz hiánya a PRPP fogyasztásának csökkenéséhez vezet, amely a normálnál nagyobb koncentrációban halmozódik fel. A túlzott PRPP felgyorsítja a purin bioszintézist de novo és ezért fokozza a húgysavtermelést.
A Lesch-Nyhan-szindróma egy X-hez kötött rendellenesség. Jellemző biokémiai rendellenesség vele a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz kifejezett hiánya. A betegek hiperurikémiát és túlzott húgysav-túltermelést tapasztalnak. Ezen túlmenően sajátos neurológiai rendellenességek alakulnak ki náluk, amelyeket öncsonkítás, koreoathetózis, görcsös izomállapot, valamint megkésett növekedés és szellemi fejlődés jellemez. A betegség előfordulási gyakoriságát 1:100 000 újszülöttre becsülik.
A túlzott húgysavtermeléssel járó köszvényben szenvedő felnőtt betegek körülbelül 0,5-1,0%-ánál van részleges hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz hiány. Köszvényes ízületi gyulladásuk általában fiatal korban (15-30 évesen) jelentkezik, magas a húgysavas nephrolithiasis gyakorisága (75%), néha neurológiai tünetek is társulnak, beleértve a dysarthria, hyperreflexia, koordinációs zavar és/vagy szellemi retardáció. . A betegség X-hez kötött tulajdonságként öröklődik, így a férfiakra női hordozókról terjed.
Az enzim, amelynek hiánya ezt a betegséget okozza (hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz), jelentős érdeklődést mutat a genetikusok számára. A globin géncsalád kivételével a hipoxantin-guanin-foszforiboziltranszferáz lókusz a legtöbbet vizsgált egyetlen gén emberben.
A humán hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferázt homogén állapotúra tisztítottuk, és aminosavszekvenciáját meghatároztuk. Normális esetben relatív molekulatömege 2470, és az alegység 217 aminosavból áll. Az enzim egy tetramer, amely négy azonos alegységből áll. A hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz négy változata is létezik. Mindegyikben egy aminosav cseréje vagy a fehérje katalitikus tulajdonságainak elvesztéséhez, vagy az enzim állandó koncentrációjának csökkenéséhez vezet a szintézis csökkenése vagy a mutáns fehérje lebomlásának felgyorsulása miatt.
A giloxantin-guanin-foszforibozil-transzferázt kódoló hírvivő RNS-sel (mRNS) komplementer DNS-szekvenciát klónozták és megfejtették. Molekuláris próbaként ezt a szekvenciát használták a hordozó státusz azonosítására olyan veszélyeztetett nőknél, akiknél a hordozó státusz nem volt kimutatható hagyományos módszerekkel. A humán gént egérbe vittük át egy vektoros retrovírussal fertőzött csontvelő-transzplantáció segítségével. A humán hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz expressziója az így kezelt egérben határozottan megállapított. A közelmúltban egy olyan transzgenikus egérvonalat is előállítottak, amelyben a humán enzim ugyanazokban a szövetekben expresszálódik, mint az emberben.
A kísérő biokémiai rendellenességeket, amelyek a Lesch-Nyhan szindróma kifejezett neurológiai megnyilvánulásait okozzák, nem sikerült kellően megfejteni. A betegek agyának post mortem vizsgálata a központi dopaminerg útvonalak specifikus defektusának jeleit tárta fel, különösen a bazális ganglionokban, ill. nucleus accumbens . Releváns adatok in vivo hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz-hiányban szenvedő betegeknél végzett pozitronemissziós tomográfia (PET) segítségével. Az ezzel a módszerrel vizsgált betegek többségénél a 2-fluor-dezoxiglükóz metabolizmus zavarát mutatták ki a nucleus caudatusban. A dopaminerg idegrendszer patológiája és a purin anyagcsere zavara közötti kapcsolat továbbra is tisztázatlan.
A hipoxantin-guanin-foszforiboziltranszferáz részleges vagy teljes hiánya által okozott hiperurikémia sikeresen kezelhető allopurinollal, egy xantin-oxidáz inhibitorral. Ebben az esetben a betegek egy részénél xantinkő alakul ki, de többségükben a vesekő és a köszvény meggyógyul. A Lesch-Nyhan-szindrómához kapcsolódó neurológiai rendellenességekre nincs specifikus kezelés.
A PRPP szintetáz változatai. Számos olyan családot azonosítottak, amelyek tagjai fokozott PRPP szintetáz enzimaktivitást mutattak. Mindhárom ismert mutáns enzimtípus fokozott aktivitással rendelkezik, ami a PRPP intracelluláris koncentrációjának növekedéséhez, a purin bioszintézisének felgyorsulásához és a húgysav fokozott kiválasztásához vezet. Ez a betegség X-hez kötött tulajdonságként is öröklődik. A hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz részleges hiányához hasonlóan ezzel a patológiával a köszvény általában az élet második vagy harmadik 10 évében alakul ki, és gyakran húgysavkövek képződnek. Több gyermeknél a PRPP szintetáz fokozott aktivitása idegsüketséggel párosult.
A purin anyagcsere egyéb rendellenességei.Adenin-foszforibozil-transzferáz hiány. Az adenin-foszforibozil-transzferáz katalizálja az adenin átalakulását AMP-vé. Az első személy, akiről kiderült, hogy hiányos ez az enzim, heterozigóta volt erre a hibára, és nem voltak klinikai tünetei. Ezután kiderült, hogy ennek a tulajdonságnak a heterozigótasága meglehetősen elterjedt, valószínűleg 1:100 gyakorisággal. Jelenleg 11 homozigótát azonosítottak ennek az enzimnek a hiányában, akiknek a veseköve 2,8-dioxiadeninből állt. Kémiai hasonlósága miatt a 2,8-dihidroxi-adenin könnyen összetéveszthető a húgysavval, ezért ezeket a betegeket kezdetben rosszul diagnosztizálták húgysavas nephrolithiasisként.
Xantin-oxidáz hiány . A xantin-oxidáz katalizálja a hipoxantin xantinná, a xantin húgysavvá és az adenin 2,8-dioxiadeninné történő oxidációját. A xanthinuriát, a purin anyagcsere első, enzimatikus szinten megfejtett veleszületett rendellenességét a xantin-oxidáz hiánya okozza. Ennek eredményeként a xanthinuriában szenvedő betegeknél hypourikaemiát és hypouricaciduriát észlelnek, valamint az oxipurin-hipoxantin és a xantin fokozott vizeletürítését. A betegek fele nem panaszkodik, 1/3-ban xantin kövek képződnek a húgyutakban. Több betegnél myopathia, háromnál pedig polyarthritis alakult ki, ami a kristályok által kiváltott ízületi gyulladás megnyilvánulása lehet. Mindegyik tünet kialakulásában nagy jelentőséget tulajdonítanak a xantin kicsapódásának.
Négy betegnél a veleszületett xantin-oxidáz-hiányt veleszületett szulfát-oxidáz-hiánnyal kombinálták. Az újszülöttek klinikai képét a súlyos neurológiai patológia uralta, amely az izolált szulfát-oxidáz-hiányra jellemző. Annak ellenére, hogy a fő hiba a mindkét enzim működéséhez szükséges molibdát-kofaktor hiányát feltételezte, az ammónium-molibdátos kezelés hatástalan volt. Egy teljesen parenterális táplálásban részesülő betegnél a xantin-oxidáz és a szulfát-oxidáz együttes hiányát szimuláló betegség alakult ki. Az ammónium-molibdátos kezelés után az enzimműködés teljesen normalizálódott, ami klinikai gyógyuláshoz vezetett.
Mioadenilát-deamináz hiány . A mioadenilát-deamináz, az adenilát-deamináz izoenzimje csak a vázizomzatban található. Az enzim katalizálja az adenilát (AMP) inozinsavvá (IPA) való átalakulását. Ez a reakció a purin nukleotid ciklus szerves része, és fontosnak tűnik a vázizomzat energiatermelési és -hasznosítási folyamatainak fenntartásához.
Ennek az enzimnek a hiánya csak a vázizomzatban észlelhető. A legtöbb beteg izomfájdalmat, izomgörcsöt és fáradtságot tapasztal fizikai aktivitás közben. A betegek körülbelül 1/3-a izomgyengeségre panaszkodik még edzés hiányában is. Néhány betegnek nincs panasza.
A betegség általában gyermekkorban és serdülőkorban jelentkezik. Klinikai tünetei megegyeznek a metabolikus myopathiával. A kreatinin-kináz szintje az esetek kevesebb mint felében emelkedett. Az elektromiográfiás vizsgálatok és az izombiopsziák hagyományos szövettana kimutathatja a nem specifikus változásokat. Feltehetően az ischaemiás alkar teljesítménytesztjének eredménye alapján az adenilát-deamináz hiány diagnosztizálható. Ezen enzim hiányában szenvedő betegeknél az ammóniatermelés csökken, mivel az AMP dezaminációja blokkolva van. A diagnózist az AMP deamináz aktivitás közvetlen meghatározásával kell vázizom biopsziában megerősíteni, mivel a munka közbeni csökkent ammóniatermelés más myopathiákra is jellemző. A betegség lassan halad előre, és a legtöbb esetben a teljesítmény némi csökkenéséhez vezet. Nincs hatékony specifikus terápia.
Adenil-szukcináz hiány . Az adenil-szukcináz-hiányban szenvedő betegek mentális fejlődése elmaradott, és gyakran autizmusban szenvednek. Ezenkívül görcsrohamoktól szenvednek, pszichomotoros fejlődésük késik, és számos mozgászavart észlelnek. A szukcinil-aminoimidazol-karboxamid-ribozid és a szukcinil-adenozin vizelettel történő kiválasztódása fokozódik. A diagnózis az enzimaktivitás részleges vagy teljes hiányának kimutatásával történik a májban, a vesében vagy a vázizmokban. A limfocitákban és a fibroblasztokban részleges hiányát határozzák meg. A prognózis nem ismert, és nem dolgoztak ki specifikus kezelést.
T.P. Harrison. A belgyógyászat alapelvei.Az orvostudományok doktora fordítása A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovszkij
A purin (adenin, guanin) és pirimidin (citozin, uracil és timin) bázisok a nukleinsavak - RNS és DNS - részei. Anyagcseréjük megsértése a húgysavszint növekedéséhez vezet, és különböző vesebetegségekben, leukémiában, de különösen egyértelműen köszvényben figyelhető meg, amely Hippokratész óta ismert.
Köszvény(podagra; görög csapda, fájdalom, gyengeség a lábakban; köszvény podosból - láb, láb + agra - roham, roham) egy krónikus betegség, amelyet a purin anyagcsere megsértése okoz. Jellemzője a húgysavsók lerakódása a szövetekben, amelyekben először gyulladásos, majd destruktív-szklerotikus elváltozások alakulnak ki. Főleg visszatérő ízületi gyulladásként, bőr alatti csomók kialakulásaként, urolithiasis tüneteiként nyilvánul meg. Jelenleg a „köszvény” kifejezés a betegségek egy csoportjára utal, amelyek a következőkben nyilvánulnak meg:
1) hiperurikémia;
2) az akut ízületi gyulladás ismételt rohamai, amelyekben nátrium-urát kristályok találhatók a leukocitákban az ízületi folyadékból;
3) nagy mennyiségű nátrium-urát lerakódások, leggyakrabban a végtagok ízületeiben és környékén, ami gyakran ízületi deformációval és súlyos sántasággal jár együtt;
4) a vesék károsodása, beleértve az intersticiális szöveteket és az ereket;
5) kövek képződése a húgysavból.
Ezek a tünetek külön-külön is jelentkezhetnek, vagy V különféle kombinációk. A köszvényt multifaktoriális betegségnek tekintik. Annak a ténynek köszönhetően, hogy a köszvény két specifikus oka (hiánya hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferázokés hiperaktivitás 5-foszforibozil-1-pirofoszfát szintetáz) az X kromoszómához kapcsolódnak, akkor a köszvény az idősebb férfiak betegsége; A nők az esetek legfeljebb 5% -át teszik ki. A gyermekek és serdülők ritkán betegek. A csúcs előfordulási gyakorisága az élet ötödik évtizedében következik be. A köszvény általában a teljes lakosság 0,13-0,37%-át érinti.
Tehát a köszvény kötelező tünete az hiperurikémia. A szérum urátszintjének abszolút növekedése akkor következik be, ha koncentrációja meghaladja a nátrium-urát oldhatósági határát a szérumban. Az urátok esetében ez a határérték nőknél 60 mg/l, férfiaknál 70 mg/l. A 70 mg/l-nél nagyobb szérum urátkoncentráció (a szérum uráttelítettség hatása) növeli a köszvényes arthritis és a nephrolithiasis kockázatát. Az urátszintet befolyásolja a nem, az életkor (nyilván az ösztrogének és androgének által az urát vese clearance-ére gyakorolt hatáson keresztül), a testtömeg, a vérnyomás, a vér karbamid-nitrogén- és kreatininszintje, valamint az alkoholfogyasztás (a krónikus alkoholfogyasztás fokozza a húgyhólyag-termelést). sav és csökkenti annak kiválasztását) .
A hiperurikémia a lakosság 2-18%-ában fordul elő. Frekvencia És A köszvény prevalenciája kisebb, mint a hiperurikémia, és 0,20-0,35/1000 fő. A hiperurikémia szükséges feltétele a köszvény kialakulásának. A húgysav purinbázisok oxidációjával képződik. A húgysav 2/3-a a vizelettel választódik ki (300-600 mg/nap), 1/3-a pedig a gyomor-bél traktuson keresztül választódik ki, amelyben a baktériumok elpusztítják.
A hiperurikémiát a megnövekedett húgysavtermelés, a vesék csökkent húgysavszekréciója vagy mindkettő okozhatja. Ebben a tekintetben a köszvényt és a hiperurikémiát metabolikusra és vesére osztják.Metabolikus hiperurikémia és köszvény A megnövekedett húgysavtermelés okozza, ami a húgysav fokozott (több mint 600 mg/nap) kiürüléséből ítélhető meg még olyan körülmények között is, amikor a purinokat élelmiszerrel korlátozottan veszik be. Ez a fajta köszvény a betegség összes esetének kevesebb mint 10% -át teszi ki.
Vizelési sav, ismert, hogy a purin anyagcsere végterméke. Az emberben a húgysavszintézis sebességét az 5-foszforibozil-1-pirofoszfát (FRPP) intracelluláris koncentrációja határozza meg: a PRPP szintjének növekedésével a sejtben a húgysav szintézise fokozódik, és ha csökken, csökken.
A húgysav túlzott termelése lehet elsődleges vagy másodlagos. Elsődleges hiperurikémia a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz veleszületett hiánya vagy a PRPP-szintetáz fokozott aktivitása okozza, és az X-kromoszómához kapcsolódva öröklődik. másodlagos hiperurikémia, a húgysav túltermelése okozza, számos okkal hozható összefüggésbe:
1) a de novo purin bioszintézis felgyorsítása;
2) a glükóz-6-foszfatáz hiánya (például I. típusú glikogénraktározási betegségben), amelyben fokozott a húgysavtermelés és felgyorsul a purinok de novo szintézise;
3) a PRPP szintézisének felgyorsítása;
4) a purin nukleotidok lebomlásának felgyorsítása.
Az utolsó két ok akkor szerepel, ha hiány van a sejtben
glükóz mint energiaforrás. Úgy gondolják, hogy a húgysav túlzott termelése miatti másodlagos hiperurikémiában szenvedő betegek többségénél a fő rendellenesség a nukleinsavak felgyorsulása, amely számos betegségre jellemző: myelosis, limfocitás leukémia, mielóma, másodlagos policitémia, vészes anaemia. , talaszémia, hemolitikus vérszegénység, fertőző mononukleózis, karcinóma stb. A nukleinsav-forgalom felgyorsulása hiperurikémiához és a de novo purin bioszintézis sebességének kompenzációs növekedéséhez vezet.
Vese hiperurikémia és köszvény a húgysav vesén keresztül történő csökkent kiválasztódása miatt. Ez a köszvényes esetek 90%-át teszi ki. A húgysav kiválasztódása a glomeruláris filtrációtól, a tubuláris reabszorpciótól és a szekréciótól függ.
A húgysav szűrési sebességének csökkenése (1. faktor), fokozott reabszorpciója a proximális tubulusokban (2. faktor) vagy a szekréció sebességének csökkenése (3. faktor) csökkenti a húgysav vesén keresztüli kiválasztását. Valószínű, hogy mindhárom tényező jelen van a köszvényes betegekben.
A hyperuricemia és a köszvény vese típusa lehet elsődleges vagy másodlagos. Az elsődleges veseköszvény vesepatológiás betegeknél fordul elő: policisztás betegség, ólomnephropathia. Másodlagos vese-hiperurikémia fordulhat elő, ha olyan diuretikumokat szed, amelyek csökkentik a keringő plazma térfogatát, ami a húgysav szűrésének csökkenésével, a tubuláris reabszorpció növekedésével és a húgysav szekréciójának csökkenésével jár. Számos más gyógyszer (alacsony dózisú aszpirin, nikotinsav, pirazinamid, etanol stb.) szintén hiperurikémiát okoz a húgysav kiválasztódásának csökkentésével, de a mechanizmusok még nem tisztázottak.
A nefrogén diabetes insipidus és a mellékvese-elégtelenség, csökkentve a központi idegrendszert, hiperurikémiát váltanak ki. A hiperurikémia oka lehet a húgysavszekréció kompetitív gátlása a felesleges szerves savakkal, amelyeket a húgysavhoz hasonló vese tubuláris mechanizmusok választanak ki. A szerves savak feleslege éhgyomorra (ketózis, szabad zsírsavak), alkoholos és diabéteszes ketoacidózis, bármilyen eredetű tejsavas acidózis figyelhető meg.
A hyperpara- és hypoparathyreosisra, a pajzsmirigy alulműködésre jellemző hyperuricemia vese eredetű is lehet, de előfordulásának mechanizmusa nem tisztázott. A köszvény kialakulása 4 szakaszon megy keresztül:
1) tünetmentes hiperurikémia,
2) akut köszvényes ízületi gyulladás,
3) interkritikus időszak,
4) krónikus köszvényes lerakódások az ízületekben.
A tünetmentes hiperurikémia stádiuma emelkedett szérum urátszint jellemzi, de nincsenek ízületi gyulladás tünetei, köszvényes ízületi lerakódások vagy húgysavkövek. A klasszikus köszvényre hajlamos férfiaknál a hiperurikémia a pubertás alatt, a veszélyeztetett nőknél pedig a menopauza kezdetével kezdődik. A tünetmentes hiperurikémia egész életen át fennállhat. Annak ellenére, hogy szinte minden köszvényes betegnél hiperurikémiát észlelnek, a hiperurikémiában szenvedőknek csak 5% -ánál alakul ki ez a betegség.
A tünetmentes hiperurikémia szakasza a köszvényes ízületi gyulladás vagy nephrolithiasis első rohamával ér véget.
Az ízületi gyulladás általában megelőzi a nephrolithiasist, amely rendszerint 20-30 évnyi tartós hiperurikémia után alakul ki.Következő szint - akut köszvényes ízületi gyulladás. Nem teljesen ismertek azok az okok, amelyek a nátrium-urát kezdeti kikristályosodását okozzák az ízületben hosszú tünetmentes hyperuricemia után, bár ismeretes, hogy az urátok szövetekben történő lerakódását elősegíti a pH savas oldalra való eltolódása és zavar. a mukopoliszacharidok metabolizmusában, amelyek az urátokat oldott állapotban tartják. A tartós hiperurikémia végső soron mikrolerakódások kialakulásához vezet a szinovium laphámsejtjeiben, és nátrium-urát felhalmozódásához vezet a porcokban a proteoglikánokon, amelyek nagy affinitást mutatnak rá. Különböző okok, de leggyakrabban trauma, a mikrokörnyezet pusztulása és a porcproteoglikánok felgyorsulásával járó urátkristályok felszabadulását idézik elő az ízületi folyadékba. Az ízület alacsony hőmérséklete, az ízületi üregben lévő ízületi folyadékból a víz és az urát nem megfelelő reabszorpciója elegendő számú urátkristály felhalmozódását okozza benne. A húgysavkristályokat az ízületekben a neutrofilek fagocitizálják, majd lizoszomális enzimek felszabadulásával elpusztítják őket, amelyek az akut köszvényes gyulladás közvetítői. Az ízületi gyulladás akut rohamát számos tényező váltja ki, többek között:
1) a kristályok fagocitózisa leukociták által a kemotaktikus fehérjék gyors felszabadulásával;
2) a kallikrein rendszer aktiválása;
3) a komplement aktiválása a kemotaktikus komponensek későbbi képződésével;
4) a leukociták lizoszómáinak elpusztítása urátkristályok által és lizoszómális termékek felszabadulása az ízületi folyadékba.
Bár némi előrelépés történt az akut köszvényes ízületi gyulladás patogenezisének megértésében, az akut roham spontán megszűnésével és a kolhicin hatásával kapcsolatos számos kérdés még mindig választ vár.
Kezdetben a rendkívül fájdalmas ízületi gyulladás az egyik ízületet érinti csekély általános tünetekkel. Később több ízület is részt vesz a folyamatban a lázas állapot hátterében. A támadások időtartama változó, de még mindig korlátozott. Tünetmentes időszakok tarkítják őket. Az akut köszvényes ízületi gyulladás elsősorban a lábak betegsége. Minél távolabb helyezkedik el az elváltozás, annál jellemzőbbek a támadások. Néha köszvényes bursitis alakul ki, és leggyakrabban a térd- és könyökízületek bursai vesznek részt a folyamatban. A köszvény első éles rohama előtt a betegek állandó fájdalmat érezhetnek súlyosbodásokkal, de gyakrabban az első roham váratlan és „robbanékony” jellegű. Általában éjszaka kezdődik, a gyulladt ízület fájdalma rendkívül erős.
A rohamot sérülés, alkohol és bizonyos gyógyszerek fogyasztása, étkezési hibák vagy műtét okozhatja. Néhány órán belül az intenzitás eléri a csúcsot, egyértelműen megjelennek a progresszív gyulladás jelei, nő a leukocitózis, emelkedik a testhőmérséklet és nő az ESR.
A köszvényes rohamok egy-két napig vagy több hétig is eltarthatnak, de általában spontán elmúlnak. Nincsenek következményei, és a felépülés teljesnek tűnik, i.e. kezdődik a 3. szakasz - tünetmentes fázis, interkritikus periódusnak nevezzük, amely alatt a beteg nem tesz panaszt. A betegek 7%-ánál a második roham egyáltalán nem következik be, 60%-nál pedig egy éven belül kiújul a betegség.
Az interkritikus időszak azonban akár 10 évig is eltarthat, és ismétlődő rohamokkal végződik, amelyek mindegyike egyre hosszabb, és a remisszió egyre kevésbé teljes. Az ezt követő rohamok során általában több ízület vesz részt a folyamatban, a rohamok súlyosabbá válnak, hosszabb ideig tartanak, és lázzal járnak.A kezeletlen betegekben az uráttermelés sebessége meghaladja az elimináció sebességét. Ennek eredményeként a nátrium-urát kristályok felhalmozódnak a porcokban, az ízületi membránokban, az inakban és a lágyszövetekben. A köszvényes lerakódások gyakran az alkar ulnaris felülete mentén lokalizálódnak a könyökízület bursa kiemelkedései formájában, az Achilles-ín mentén, az auricle hélixének és antihélixének területén. Kifekélyesedhetnek, és nátrium-urát kristályokban gazdag, fehéres, viszkózus folyadékot választanak ki. A köszvényes lerakódások ritkán fertőződnek meg.
A köszvényes ízületi gyulladásban szenvedő betegek 90%-ánál különböző mértékű veseműködési zavarokat észlelnek - nephropathia. A hemodialízis bevezetése előtt a köszvényes betegek 17-25%-a halt meg veseelégtelenségben.
A vese parenchyma károsodásának többféle típusa van:
1) urát nephropathia, a nátrium-urát kristályok lerakódását okozza a vesék intersticiális szövetében;
2) obstruktív nefropátia, amelyet a húgysavkristályok képződése okoz a gyűjtőcsatornákban, a vesemedencében vagy az ureterekben.
A vesékben az urát lerakódások kialakulásához hozzájáruló tényezők nem ismertek. A nephrolithiasis 1000 köszvényes betegből 1-2 esetben fordul elő. A húgysavkövek kialakulásában szerepet játszó vezető tényező a húgysav fokozott kiválasztódása. A hyperuricaciduria oka lehet az elsődleges köszvény, a purin metabolizmus veleszületett hibája, amely fokozott húgysavtermeléshez, mieloproliferatív betegséghez és más daganatos folyamatokhoz vezet.
Ha a vizelettel történő húgysav kiválasztódás meghaladja az 1100 mg/nap értéket, a kőképződés előfordulása eléri az 50%-ot.
A húgysavkövek képződése szintén korrelál a hiperurikémiával: 130 mg/l és afeletti húgysavszint mellett a kőképződés gyakorisága eléri az 50%-ot. A húgysavkövek képződését a vizelet túlzott savasodása segíti elő; vizelet koncentrációja. A húgysavkristályok a kalciumkövek kialakulásának magjaként szolgálhatnak.
A patogenetikai megelőzés és kezelés elvei beteg Val vel a purin anyagcsere megsértése. Mivel az akut köszvényes ízületi gyulladás gyulladásos folyamat, gyulladáscsökkentő kezelést kell végezni, elsősorban kolchicinnel (stabilizálja a lizoszóma membránokat, elnyomja a kemotaxist és a fagocitózist, antimitotikus hatással van a neutrofilekre), amíg a beteg állapota javul, vagy a gyomor-bél traktusból származó mellékhatások jelentkeznek. megjelennek ( Ha a kolhicint intravénásan adják be, a gyomor-bél traktusból nem jelentkeznek mellékhatások). Mellékhatások: csontvelő-szuppresszió, alopecia, májelégtelenség, mentális depresszió, görcsök, növekvő bénulás, légzésdepresszió. Egyéb hatásos gyulladáscsökkentő gyógyszerek közé tartozik az indometacin, a fenilbutazon, a naproxen és a fenoprofen. A húgysav kiválasztását serkentő gyógyszerek és az allopurinol hatástalanok köszvény akut rohama esetén. Ha a kolhicin és a nem szteroid gyulladáscsökkentők hatástalanok vagy ellenjavalltok, a glükokortikoidok szisztémás (intravénás vagy orális) vagy helyi (ízületbe) beadását alkalmazzák. Ez a kezelés különösen akkor megfelelő, ha a szokásos gyógyszeres kezelési rend alkalmazása lehetetlen.
Hiperurikémia, amelyet a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz részleges vagy teljes hiánya okoz (ennek hiánya csökkenti a foszforibozil-pirofoszfát fogyasztását, amely a normálnál nagyobb koncentrációban halmozódik fel, felgyorsítja a purinok de novo bioszintézisét, ami sikeresen reagál a húgysav túltermelésére). az allopurinol, a xantin-oxidáz inhibitor hatása, amely katalizálja a xantin és hipoxantin húgysavvá történő átalakulását.
Az akut roham megismétlődésének valószínűségének csökkentése érdekében ajánlott:
kolhicin vagy indo-metacin napi profilaktikus beadása;
Ellenőrzött testsúlycsökkentés elhízott betegeknél;
Számos provokáló tényező (alkohol) megszüntetése;
Antihiperurikémiás szerek alkalmazása a szérum urátszint 70 mg/l alatti szinten tartására, i.e. azon a minimális koncentráción, amelynél az urát telíti az extracelluláris folyadékot. Az uricosuriás gyógyszerek (probenecid, szulfinpirazon) fokozzák az urát vesén keresztüli kiválasztását.
A purinban gazdag élelmiszerek fogyasztásának korlátozása (hús, hal, máj, bab).
A hiperurikémia allopurinollal korrigálható, amely gátolja a xantin-oxidázt és ezáltal csökkenti a húgysav szintézisét. A húgysav-nefropátia megelőzése érdekében vízterhelést és vízhajtókat, a vizelet lúgosítását (nátrium-hidrogén-karbonát) alkalmazzák, hogy a húgysav oldható nátrium-uráttá alakuljon, és allopurinolt írnak elő.
