Gyomor- és nyombélfekély sebészeti kezelése. Peptikus fekély műtétje. A longitudinális sebészet jellemzői

A sebészeti beavatkozás lehet tervezett vagy sürgős. Peptikus fekélybetegség esetén a gyomorban és a nyombélben tervezett műtéti beavatkozások javallata a hosszú távú konzervatív kezelés sikertelensége és a szövődmények jelenléte: a gyomor kivezető nyílás cicatricialis szűkülete, a fekély rákos degenerációja, a fekély behatolása (penetrációja) szomszédos szervbe, ismétlődő vérzés.

A peptikus fekélybetegség sürgősségi műtétje szükséges a perforált fekélyek, valamint a konzervatív intézkedésekkel nem állítható meg erős gyomor-bélrendszeri vérzések esetén.

A peptikus fekély tervezett műtétei gyomorfekélyből állnak - lásd.

A peptikus fekély tervezett módon végzett sebészi kezelésének javallatai: a tartós fekvőbeteg-konzervatív kezelés sikertelensége, a peptikus fekély krónikusan fennálló szövődményeinek fellépése (a fekély behatolása egy szomszédos szervbe, a pylorus szűkülete, ill. duodenum, a gyomor cicatricialis deformációja, ismétlődő vérzés), a fekély rosszindulatú elfajulásának gyanúja . A sürgősségi sebészeti beavatkozás olyan akut szövődmények esetén javasolt, amelyek a beteg gyors halálát fenyegetik - a fekély perforációja és bőséges vérzése.

Tervezett műtét a peptikus fekélybetegség esetében általában gyomor reszekcióból áll (lásd: Gyomor, műtétek), amelyet általában a Billroth II módszer egyik módosítása szerint hajtanak végre, leggyakrabban Finsterer szerint.

Néha a fekély lokalizációja és jellemzői lehetővé teszik a Billroth I. típusú reszekció alkalmazását, amely egykor a peptikus fekélybetegség fő műtéti típusa volt, nem elég hatékony, gyakran súlyos, hosszú távú szövődményeket okoz, és teljesen elhagyják. gyomorfekély esetén.

Még alacsonyan elhelyezkedő és eltávolíthatatlan nyombélfekély esetén is előnyben részesítik a Billroth II-es típus szerinti úgynevezett palliatív gastrectomiát, amely fekélyt hagy a zárt nyombélben. Az ilyenkor kialakult pihenési feltételek azonban gyakran nem elegendőek egy nagy bőrkeményedés gyógyulásához, különösen, ha az behatol a hasnyálmirigy szövetébe. Ilyen esetekben a fekélyt a helyén hagyják, de elszigetelik a bél lumenétől és a szabad hasüregtől. Az ilyen műveletek során a nyombél csonkjának lezárása különösen nehéz; A legnagyobb megbízhatóság elérése érdekében számos speciális technikát fejlesztettek ki. Yakubovichi-módszer (6. ábra): a duodenum pylorusnál történő keresztezése után 6-7 cm-es hosszanti bemetszéssel elülső falát feldaraboljuk, és a megnyílt terület nyálkahártyáját eltávolítjuk, esetleg közelebbről a fekély széleihez. A nyálkásodott bélfal mindkét széle a hosszanti bemetszés oldalain két tekercsbe csavarodva, savós borításukkal összeérve, megszakított varratokkal az érintkezési vonal mentén és a szabad végein összevarrva úgy, hogy egy dugó, amely mind a nyombélcsonkot, mind a fekélyes rést lefedi.

Rizs. 6. Gyomorreszekció Yakubovichi szerint (a nyombélcsonk zárásának 1-4. szakasza).
Rizs. 7. S. S. Yudin „csiga” módszere (1-6 - a nyombélcsonk zárásának szakaszai).
Rizs. 8. V.I. Kolesov módszere (1-5 - a nyombélcsonk zárásának szakaszai).

S. S. Yudin „csiga” módszere (7. ábra): a duodenumot ferdén keresztezzük, megpróbálva elhagyni az elülső fal lehető leghosszabb nyelv alakú szárnyát. Ha lehetséges, a fekély körüli hátsó falat eltávolítják, magát a fekélyt pedig jódotinktúrával kezelik. A lebeny tetejétől kezdve a bél oldalfalait összevarrják, így a varrott csonk kúp alakú törzset ölt. Ezt a törzset csigaszerűen feltekerjük, a fekély résébe merítjük, és varratokkal rögzítjük a hasnyálmirigy-kapszulához.

V.I. Kolesov módszere (8. ábra) hasonló a Yakubovichi-módszerhez, de a bél hosszanti boncolását két helyen párhuzamos vágásokkal végezzük. A nyálkahártya eltávolítása után a létrejövő bélfal lebenyeinek elülső részét a savós fedővel kifelé tekercsbe tekerjük, ezzel lefedjük a fekélyrést, majd a hátsó lebenyet ráhelyezzük és rávarrjuk. A nyombél csonkjának ezek a módszerei, mint mások, nem nyújtanak teljes garanciát a sikerre.

A fekély behatolása a vastagbélbe az utóbbi reszekcióját, az epehólyagba - cholecystectomiára, a máj parenchymába - a máj planáris reszekciójára kényszeríti. A duodenum cicatricialis szűkülete esetén szintén a Billroth II típus szerinti gastrectomia, pylorus stenosis esetén pedig - esetenként Billroth I szerint a választandó műtét. A rendkívül alultáplált és dehidratált betegeknél csak alkalmanként szükséges a gastroenterostomiára korlátozódni. . Ha a szűkületet okozó fekély begyógyult, akkor ésszerű egy rövid hurkú hátsó retrointestinalis gastroenterostomia (lásd Gyomor, műtétek), mivel ezekben az esetekben az anasztomózis átfogó beavatkozást jelenthet, és további műtéti kezelésre nincs szükség. Szűkülettel járó, nem gyógyuló fekély esetén előzetes intézkedésként a gastroenterostomiát kell megfontolni, amit a beteg erőnlétének helyreállítása után reszekció követ. Ez különösen vonatkozik a nagy fekélyek által okozott pylorus szűkületre, amely rosszindulatú degenerációt fenyeget. Ilyen esetekben előnyösebb úgy végezni a gastroenteroanasztomózist, hogy az a legkevesebb nehézséget okozza a közelgő gastrectomia - elülső anektointesztinális, hosszú hurokkal. A műtét előtti előkészítés, az érzéstelenítés és a műtéti technikák javulásával azonban egyre ritkábban fordulnak elő olyan szűkületek, amelyek nem teszik lehetővé a gyomor azonnali reszekcióját.

Az utóbbi években a gastrectomia mellett egyre nagyobb sikerrel végeznek vagotomiát egyidejű pyloroplasztikával vagy gazdaságos gastrectomiával. A vagotómia - subdiaphragmatikus, és néha transzpleurális (supradiaphragmatikus) - célja a lé savasságának és emésztőképességének éles csökkentése. A vagotómia azonban a pylorus gyűrű görcséhez vezet, amelyet pylorotomiával, gazdaságos reszekcióval vagy gastroenteroanastomosissal kell megszüntetni.

A gyomorfekély és nyombélfekély lefolyásának klinikai eltérései (a gyomornedv alacsonyabb savassága, a gyomorfekély nyugodtabb klinikai lefolyása, nagyobb malignitási hajlam) műtéti kezelésükben eltérő megközelítést igényelnek.

A peptikus fekély sebészi kezelésének fő kérdése az együttműködés indikációinak megállapítása és a sebészi kezelés módszerének megválasztása.

A sebészeti kezelésnek abszolút és relatív indikációi vannak.

Az abszolút indikátorok a következők: perforáció, szerves pylorus stenosis és cicatricialis deformitások károsodott gyomorürítéssel, gyomorfekély gyanúja és megállíthatatlan vérzés.

Relatív indikációi a következők: bőrkeményedés kifejezett pervisceritisszel, áthatoló fekélyek, amelyek nem hajlamosak egyértelműen gyógyulni, újravérző fekélyek, pylorus fekélyek, nagyobb görbületű és hátsó fal fekélyei, valamint cardia mint gyakrabban rosszindulatú, konzervatív kezelés 3-5 éves korban, peptikus fekély, éles munkaképesség-korlátozással együtt.

Az adott beteg kiválasztásának megkülönböztetése csak a preoperatív funkcionális vizsgálatok mutatóinak alapos elemzése alapján történhet.

Gyomorfekély esetén (a kis görbület középső és felső harmada, nagyobb görbület, a gyomor elülső és hátsó fala) klasszikus Billroth-I vagy Billroth-II gastrectomia javallt, a dömpingszindróma kialakulására való hajlamtól függően.

A pyloro-duodenális fekély lokalizációjának sebészeti módszerének megválasztása a gyomorszekréció különböző fázisaiban bekövetkezett változásoktól függ, amelyeket inzulin és hisztamin tesztekkel határoznak meg.

Ha a gyomorszekréció második fázisa (neuro-humorális) zavart (fokozott), akkor a szokásos térfogatú gyomor reszekciót jeleznek, amelyben a pylorus régiót, amely a szekréció erőteljes humorális kórokozóját - gasztrint - termeli.

Ha a szekréció első fázisa (komplex reflex vagy vagus), vagy az első és a másodlagos együtt, megszakad, akkor a gyomorreszekció önmagában nem tudja korrigálni a gyomorszekréciót. Ezekben az esetekben az anthrumectomiát vagotómiával kell kombinálni. A beavatkozások ezen kombinációja lehetővé teszi a gyomorszekréció mindkét fázisának befolyásolását.

A vagotomiát 1943-ban vezette be a peptikus fekélyek kezelésének gyakorlatába Dragstedt, aki 1945 óta kezdte kombinálni a truncal vagotomiát a gastroenteroanasztómiával.

A Szovjetunióban a vagotómia iránti rajongás az 50-es években átadta a helyét a vele kapcsolatos negatív hozzáállásnak. Ez annak köszönhető, hogy ezekben az években a törzs (nal- vagy subdiaphragmaticus) vagotomiát gyomor drenázs műtét nélkül végezték, aminek következtében a betegek gyomormozgása erősen leromlott, és hosszú ideig fennállt a legyengítő fájdalom és hasmenés.

A szelektív vagotómia ötletét először 1922-ben a Letarget javasolta.

Jelenleg 5 típusú vagotómia létezik:

• 1) kétoldalas szár;
• 2) elülső törzs, hátsó szelektív;
• 3) elülső szelektív, hátsó törzs;
• 4) kétoldalú szelektív;
• 5) szelektív proximális vagotomia.

Az elmúlt 10 évben egyre elterjedtebb a szelektív proximális vagotomia, mely során az antrum vagális beidegzése megmarad, és nincs szükség gyomor drenázs műtétre.

Törzs vagy szelektív vagotomiával drenázsműtétekkel kombinálva elsősorban a gyomorszekréció első fázisa korrigálódik, és kisebb mértékben a második fázis.

A dömping-szindróma vizsgálatának eredményei lehetővé teszik annak eldöntését, hogy a reszekciós módszerek közül melyiket kell alkalmazni - Billroth-I vagy Billroth-II. Ha a teszt pozitív, akkor törekedni kell a Billroth-I szerinti gyomorreszekció elvégzésére.

A gyomorbetegség miatt műtéten átesett betegek műtét előtti felkészítésének tartalmaznia kell az elektrolit- és fehérjezavarok korrigálását, a vérszegénység leküzdését, a gyomor-bélrendszer, a szív- és érrendszer és a tüdő előkészítését.

A gyomor reszekció kedvező kimenetele a posztoperatív időszakban a beteg helyes kezelésétől is függ. glükóz oldat és konyhasó izotóniás oldata, poliglucin, vérpótló és sokk elleni folyadék. Fontos az elektrolit-egyensúly korszerű korrekciója, valamint a fehérjehiány kompenzálása. A beteg évente kardiotróp és vazotóniás gyógyszereket kap, párásított oxigént és fájdalomcsillapítót kap.

Minden intézkedést megtesznek a posztoperatív tüdőgyulladás megelőzésére.

A korai posztoperatív időszakban a gyomoreltávolítás utáni fő szövődmények:

• 1) a gastrointestinalis anasztomózis kudarca;
• 2) a nyombélcsonk és a nyombélsipolyok elégtelensége;
• 3) posztoperatív vérzés;
• 4) a gyomorcsonk motoros evakuálási funkciójának megsértése;
• 5) posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás;
• 6) hashártyagyulladás;
• 7) bélelzáródás;
• 8) a hasüreg infiltrátumai és tályogjai.

A nyombélsipolyok fő megelőzése a nyombél csonkjának gondos varrása és dekompressziója orr-gyomorszonda segítségével. Ha a műtét során kétség merül fel a nyombélcsonk varrásának szilárdságával kapcsolatban, akkor ajánlott egy tampont és egy vízelvezető csövet csatlakoztatni hozzá.

Ha duodenális fistula képződik, ha nem határolódik el a szabad hasüregtől, sürgős relaparotomia javasolt.

A gyomor-bél traktus motoros evakuációs funkciójának megsértésének megelőzése érdekében a hasüreg reflexogén zónáinak nyitott, hosszú távú novokain blokádját alkalmazzák a keresztirányú vastagbél mesenteriumán keresztül.

A gyomorfekély reszekcióját követő késői szövődményeket poszt-gasztroreszekciós szindrómáknak, vagy a műtéti gyomor betegségeinek nevezik. Ezek a következőkre oszlanak:

• 1) funkcionális rendellenességek;
• 2) szerves elváltozások;
• 3) vegyes rendellenességek.

A dömping funkcionális rendellenességekkel kapcsolatos szindróma

lefordítva ejtőszindrómát jelent. Gyakorisága 10-30 százalék. A dömpingszindróma a gyomornedvvel nem megfelelően feldolgozott élelmiszerek gyors kiürülése következtében alakul ki.

A lefolyás súlyossága alapján a dömping szindrómát hagyományosan három fokozatra osztják - enyhe, közepes és súlyos.

Enyhe esetekben evés után röviddel gyengeség, hányinger, szédülés, izzadás, sápadt bőr és álmosság jelentkezik. A hemodinamikai paraméterek stabilak maradnak.

A mérsékelt dömping szindróma klinikai tünetei sokkal hangsúlyosabbak, a rohamok hetente 2-4 alkalommal jelentkeznek. A betegek alulsúlyosak, és az exokrin hasnyálmirigy működése károsodott.

Súlyos esetekben a dömping szindróma minden étkezés után jelentkezik, a szövődmény rosszindulatú;

A dömping szindróma kezelése jelentős nehézségeket okoz. Ha a konzervatív kezelés nem jár sikerrel, akkor sebészi kezelésre van szükség, melynek célja a gyomor tározó funkciójának javítása és a tápláléktömegek részleges bejuttatása a belekbe, illetve a nyombél emésztésbe való bevonása.

A sebészeti kezelésen átesett emberek túlnyomó többsége megpróbálja elodázni egy ilyen izgalmas eseményt. A betegek a végsőkig konzervatív gyógyszeres terápia és alternatív gyógyászat segítségével próbálnak javítani állapotukon. Nem tudni azonban, hogy a konzervatív kezelés előnyös lesz-e, vagy jobb, ha nem vesztegeti az időt, és végül megoldja a problémát.

Egyes esetekben a műtét késleltetésére tett kísérlet a szerv nyálkahártyájának állapotának romlásához vezet, már nem a betegségtől, hanem a gyógyszerek végtelen használatától. Ennek eredményeként gyomorfekély esetén műtétre van szükség.

A krónikus gyomor- és nyombélfekély hátterében gyakran alakulnak ki az emésztőrendszer egyidejű betegségei. A betegek gyakran kérdezik, hogy meddig megengedett a műtéti kezelés elhalasztása. Természetesen a betegek kellemetlennek találják a sebész kés alá kerülését, ha ismerik a kezelés konzervatív módszerekkel történő folytatásának lehetőségét. Áttekintjük a műtéti beavatkozásokat és a lehetséges szövődményeket.

A peptikus fekély sebészeti kezelésének indikációi relatívak és abszolútek. A peptikus fekélybetegség okozta szövődmények a sürgős radikális beavatkozás abszolút indikációivá válnak. Ilyen esetben a peptikus fekély sebészeti kezelése az egyetlen módja a beteg életének megmentésére.

Abszolút leolvasások

1. Pylorus szűkület vagy a duodenális izzó szűkülete.
2. Behatolás – nyombélfekély csírázása a szomszédos szervekbe.
3. A gyomor falának perforációja.

Relatív olvasmányok

A nyombélfekély sebészeti kezelésére vonatkozó egyéb javallatok a következő körülmények között szerepelnek:

• A gyógyszeres kezelés eredményeinek hiánya hosszú ideig. A műtét segít.
• A páciens állapotának jelentős romlása a meglévő fekély hátterében.

A betegeknél előforduló peptikus fekélyes esetek csaknem fele sebészeti beavatkozásra utal. Sürgősségi okokból néhány sebészeti beavatkozásra a következő órákban kerül sor, amikor a betegek a sürgősségi állomás irányába kerülnek a kórházba.

A diagnózis felállítását követő egyéb beavatkozásokat a tervek szerint hajtják végre. A kórházba való belépéskor a betegek teljesen felkészültek és kivizsgálnak.

Gyomor reszekció

A peptikus fekélybetegség miatti szervreszekciónak kevés indikációja van. Gyakran műtétet végeznek, amikor az emésztőszervben lévő fekély rosszindulatúvá válik. Ezt a fajta beavatkozást a leginkább traumatikusnak tekintik, de bizonyos esetekben ez válik az egyetlen lehetségessé. A kezelőorvos dönt arról, hogy lehetséges-e kevésbé traumás kezelés. A reszekció negatív hatással lehet a beteg egészségére, és számos ellenjavallata van.

A gyomor- és nyombélfekély sebészeti beavatkozása a kezelés kezdeti szakasza. Annak érdekében, hogy a posztoperatív rehabilitáció sikeres legyen, a beavatkozás végén számos helyreállító intézkedést kell végrehajtania, és szigorú étrendet kell betartania. Konzultálnia kell táplálkozási szakértőkkel, hogy megtudja, megengedett-e egy bizonyos termék fogyasztása a műtét után.

A gyomorfekély reszekciója többféleképpen ismert, az a gyakori, hogy a műtét során az emésztőcsatorna falának egy részét eltávolítják, majd a fennmaradó részt a vékonybélrel összekötik.

A műtét típusai és módszerei

A következő típusú sebészeti kivágások léteznek:

1. A hosszanti típusú reszekció során olyan műveletet hajtanak végre, amelynek célja a gyomor oldalfalának eltávolítása.
2. Anthrumectomiás műtét során a szerv pylorus részét kivágják.
3. A gyomor testének szinte teljes eltávolítását gastrectomiának nevezik.
4. Ha a szervüreg savassági szintje megemelkedik, a gyomor kétharmadát műtéti úton eltávolítják.
5. A gyógyszeres terápiával szemben rezisztens fekélyek esetén részösszeg reszekciót végeznek.

A művelet jellemzői

Ha a gyomorfekély műtéti kezelése kielégítő volt, egy hét elteltével a beteg felülhet az ágyban, és tíz nap múlva - lassan talpra állhat. A műtét utáni rehabilitációs időszak körülbelül egy évig tart. Egyes esetekben az orvosi megfigyelés három-öt évig tart.

A longitudinális sebészet jellemzői

Az említett reszekciót függőlegesnek vagy hüvelynek nevezik. A gyomor térfogata az oldalfal eltávolításával csökken.

Ez a fajta sebészeti beavatkozás viszonylag új. A beavatkozás gyorsan népszerűvé vált világszerte. A sebészeti beavatkozást gyakran utolsó lehetőségként használják az elhízás leküzdésére. A túlsúly elleni új kezelést tartják a leghatékonyabbnak.

A szerv testének nagy részének eltávolításakor a gyomor billentyűit és záróizmát meg kell hagyni. Ennek eredményeként a műtét a kitágult gyomorzsákot keskeny keresztmetszetű csővé alakítja. Ha a szerv térfogata nem teljes, gyors telítettség lép fel. Az operált gyomor sokkal kevesebb táplálékot képes befogadni, ami gyorsan a beteg testsúlyának csökkenéséhez vezet.

A reszekció hasznos és fontos részlete, hogy a gyomorfal eltávolításával egyidejűleg eltávolítják azt a területet, ahol egy speciális anyag, a ghrelin termelődése szabályozza az éhségérzetet. A beteg abbahagyja az állandó éhséget.

Laparoszkópos reszekció

Ez a fajta sebészeti beavatkozás az innovatív módszerek közé tartozik, amelyeket minimális eltávolítási műtétnek neveznek. A beavatkozás nem igényel kiterjedt metszést. A gyomor-bél traktus betegségeinek kezelésére a sebészek speciális eszközt használnak - laparoszkópot. Szűk nyílásokon keresztül a szükséges műszereket behelyezik a hasüregbe, és manipulatív módon eltávolítják a gyomor egy részét.

Ennek a beavatkozásnak a hátránya bizonyos esetekben a magas költség.

A fekély varrása

Varrási műveletet hajtanak végre. Leggyakrabban a perforált gyomorfekély varrását általános érzéstelenítésben, ritkábban kombinált érzéstelenítésben végzik. A peptikus fekélybetegség szervmegőrző műtétei közé tartozik a sebészeti beavatkozás.

Működési technika

A hasüreg középvonali megnyitását végezzük. Az üregbe öntött gyomor tartalmát aspirátorral vagy kötszerrel kiürítjük. Ezután vizuálisan értékelik a gyomor és a nyombél állapotát. A perforált területet gézszalvétával választják el. A lyuk varrva van.

A szűkület kialakulásának megakadályozása érdekében a perforált fekély varrása területén a varrat merőleges a gyomor hossztengelyére. A perforált gyomorfekély helyére egy omentumlapot varrnak. Ha a gyomor pylorus szakasza erősen beszűkült, gyomoranasztomózist végzünk a vékonybél és a gyomor teste között.

Plasztikai sebészet perforációhoz

Kalózus formában a fekély varrása elérhetetlen vagy technikailag nehéz lehet, ebben az esetben a gyomor falának plasztikai sebészetét omentum lappal végezzük. Az omentum egy részét a gyomor falához varrják, és lefedik azt, elkülönítve a gyomor üregét és tamponozva. Savós varratokat helyeznek a gyomor falára. A gyomorfekély ilyen kezelése nehézkes nagyszámú összenövés esetén.

A gyomor eltávolítása

A gyomor teljes eltávolítása vagy gastrectomia akkor történik, amikor ez bekövetkezik. A fekély eltávolításához a hasüreget kinyitják, és felmérik a daganat elhelyezkedését.

Ha a gyomor és a nyelőcső felső része érintett, további rekeszizom metszést kell végezni. A gyomorral együtt eltávolítják a szalagos apparátust, az omentális réteg egy részét és a retroperitoneális zsír egy részét. A gyomrot a nyelőcső és a nyombél régió találkozásánál levágják. A gyomor testének kivágása után a nyelőcső és a nyombél lumenét varrják.

A gyomor teljes eltávolítására irányuló művelet összetettnek minősül. Ez vonatkozik a páciens egészségi állapotára, a műtétet végző sebész technikai képességeire és tudására. A sebészeti kezelés gyakran számos szövődményt eredményez. Ennek oka az ilyen kezelés során felmerülő technikai nehézségek. A végső eltávolítás erősen traumatikus a szervezet számára.

A beteg elveszíti az élelmiszer fiziológiai emésztési képességét. Az így megoperált beteg az emésztési problémákon túl a vérképző rendszerrel összefüggő szövődményt is tapasztal. A gyomor speciális biológiailag aktív anyagokat termel, amelyek általában serkentik az eritropoézis folyamatait. Ezenkívül a betegeket zavarni kezdi az élelmiszertömegnek a vékonybélből a nyelőcsőbe való visszaáramlásának szövődménye.

Ha a varratok összeolvadása az emésztőrendszer fennmaradó részei között késik és megszakad, a folyamat rendkívül súlyos szövődménynek minősül. Az események ilyen alakulásával a betegnek szinte esélye sincs a gyógyulásra. Ha a műtét eredménye kedvező, a beteget két hét múlva hazaengedik a kórházból.

Hogyan viselkedjünk műtét után

A gyomorfekély műtéti kezelését követően a beteg gondos gondozást, szigorú diétát és hosszú rehabilitációs tanfolyamot igényel. A peptikus fekélyeket speciális diétával és olyan gyógyszerekkel kell kezelni, amelyek csökkentik a gyomornedv savasságát és elősegítik a regenerációs folyamatokat. Az operált gyomor megköveteli, hogy a beteget egy rendelőben regisztrálják és hosszú távú megfigyelést végezzenek. Csak a kezelőorvos dönti el, hogy a páciens a kívánt ételt vagy bizonyos gyógyszereket fogyaszthatja-e.

A gyomorműtét utáni táplálkozásnak kíméletesnek kell lennie. Az első napokban a beteg nem kap vizet vagy táplálékot intravénásan. Ezután fokozatosan bevezetik azokat az ételeket, amelyek nem irritálják az emésztőrendszer falait. Legalább egy évig szigorú diétát kell követnie.

A gyomor- és nyombélfekély sebészeti kezelésének indikációi a gyomorsebészet története során mindig is sürgető kérdés maradt. Az abszolút javallatok általában a peptikus fekélybetegség szövődményei voltak, mint a fekély perforációja, rákos elfajulása, a pylorus vagy a duodenum kezdeti részének éles szűkülete, valamint a cardia. A peptikus fekélybetegség szövődményei - vérzés, a fekélybe való behatolás stb. - a relatív indikációk egy csoportját alkották, amelybe a konzervatív kezelésre nem alkalmas, súlyos fájdalommal járó esetek tartoztak (Mikulich, 1897).

Később a peptikus fekélybetegség sebészi kezelésének indikációival kapcsolatos kérdések ismételten szóba kerültek sebészkongresszusokon, valamint folyóiratokban, mind a hazai, mind a külföldi szakirodalomban. S. I. Spasokukotsky, A. V. Melnikov, S. S. Yudin, E. L. Berezov, B. S. Rozanov és mások nagy figyelmet fordítottak a peptikus fekélyek sebészeti kezelésének indikációinak kialakítására, valamint az egyik vagy másik szövődmény esetén alkalmazott sebészeti módszer megválasztására.

Jelenleg a legtöbb sebész a gyomor- és nyombélfekélyek sebészeti kezelésére vonatkozó alábbi indikációs sémát tartja be.

Abszolút jelzések A gyomor reszekciója a peptikus fekély súlyos szövődményei:

1. perforált fekélyek; perforációhoz közeli állapot (perforáció előtti állapot); fedett perforált fekélyek;
2. a gyomorfekély rákos degenerációja;
3. a pylorus és a duodenum szűkülete, valamint a gyomor súlyos deformációja az evakuálás jelentős megzavarásával.

Feltételesen abszolút jelzésekkel a következő komplikációk:

1. gastroduodenalis bőséges vérzés és
2. érzéketlen és áthatoló fekélyek.

Relatív olvasmányok- a peptikus fekélybetegség hosszú távú lefolyása (legalább 2 év), amelyet súlyos fájdalmas rohamok kísérnek, valamint olyan fekélyek, amelyek nehezen reagálnak a szakképzett egészségügyi intézményekben végzett konzervatív terápiára és a szanatóriumi-üdülőhelyi kezelésre.

Csaknem száz év telt el azóta, hogy 1879-ben Pean pylorus szűkület miatt először gastrectomiát hajtott végre (a beteg a műtét után meghalt), valamint az első sikeres műtét óta, amelyet Eck szentpétervári orvos végzett 1882-ben. A gyomorsebészet széles körben fejlődött ez idő alatt. A peptikus fekélybetegség sikeres műtétei a sebészek széles tömegének tulajdonába kerültek, ami viszont nemcsak a gyomorsebészeti beavatkozás abszolút indikációit, hanem nagyon sok esetben a relatív indikációit is jelentősen kiterjesztette. A hosszú távú eredmények azonban nem mindig voltak olyanok, mint amilyennek az operáló sebészek szerettek volna. Ezzel kapcsolatban hasznos idézni Duchois és Haberer jól ismert véleményét, miszerint minél kifejezettebbek a kóros elváltozások egy peptikus fekélyben, annál jobbak a műtéti eredmények, és minél rosszabbak, annál kevesebb rendellenesség volt korábban. a művelet. Valójában minden megfelelő indikáció nélkül végzett műtét hatástalan, és nem tud enyhülést okozni a betegnek. Egyes betegek az ilyen műtétek után térnek vissza a kórházakba és klinikákra különféle szövődményekkel és az operált gyomor úgynevezett betegségeivel.

Nem szabad megfeledkeznünk arról sem, hogy a gyomor 2/3-ának eltávolítása, mint általában a reszekció során előfordul, valamilyen mértékben megzavarja a gyomor emésztését, és így antifiziológiai beavatkozás. A pylorus eltávolítása a tápláléktömegek nyombélen keresztüli áthaladásának megzavarásához vezet, ami szintén megzavarja a májhoz és a hasnyálmirigyhez való kapcsolatát. A Billroth II műtétek és annak módosításai (Hofmeister - Finsterer, Reichel - Polya stb.) során a gyomorból származó táplálék közvetlenül a jejunumba kerül, ami nem megfelelő és korai reflexet hoz létre a duodenumba. Néha az epe visszafolyása a gyomorba, a gyomorcsonk gyors kiürülése az élelmiszertömegekből, különösen a Reichel-Polya műtét után stb. Ezért egyet kell érteni V. M. Kogan-Yasny, O. L. Gordon terapeuták véleményével. valamint V. Ya Shlapobersky és más sebészek szerint a gyomor reszekció önmagában nem gyógyítja meg a beteget. A műtétet csak a peptikus fekélybetegség hosszú távú és szisztematikus kezelésének egyik szakaszának kell tekinteni.

A fekély perforációja- a peptikus fekélybetegség egyik legveszélyesebb szövődménye. Nem lehet kiszámítani a perforációk százalékos arányát a peptikus fekélyes betegek számához viszonyítva, de bátran kijelenthetjük, hogy nincs egyetlen olyan sebészeti intézmény - klinika vagy körzeti kórház -, ahol ne operálnának sebészek. gastroduodenális fekélyek perforációjában szenvedő betegek. Ez a szövődmény sürgős sebészeti beavatkozást igényel. A műtét késése jelentősen rontja a műtét utáni prognózist, mivel a perforáció egyszerű varrása peritonitis esetén gyakran nem akadályozza meg a beteg halálát.

Sok sebész (Cherny, Taylor, Mikulich stb.) varrással és tamponáddal kezelt egy perforált fekélyt, de ezek a próbálkozások kudarccal végződtek. Czeisner Brémában 1892-ben érte el először egy perforált gyomorfekély varrása után a beteg gyógyulását. Oroszországban az első sikeres műtétet 1897. február 25-én végezte el R. Vanach szentpétervári orvos.

A perforált fekélyek klinikai képét számos kézikönyv leírja. S. S. Yudin szerint az akut fájdalom („tőrütés”), az elülső hasfal izomfeszülése („a gyomor olyan, mint egy deszka”), S. S. Yudin szerint ennek a szövődménynek a kötelező tünetei.

A 38 éves D. beteget mentőautóval szállították ki, súlyos epigasztrikus fájdalom panaszai miatt. 6 éve szenved az étkezéssel összefüggő fájdalomtól az epigasztrikus régióban. Az ambuláns röntgenvizsgálat fekélyt nem mutatott ki. Két nappal ezelőtt a fájdalom újabb, hányással járó fokozódását fekete széklet kísérte. 2 órával a klinikára való felvétel előtt súlyos fájdalom jelentkezett az epigasztrikus régióban. A vizsgálat során a has elülső hasfalának izmainak éles feszültsége, a máj tompaságának hiánya és a Shchetkin-Blumberg tünet volt kifejezve. A hasüreg sima fluoroszkópiájával a szabad gáz nem határozható meg. Leukocitaszám 10 500. Diagnózis: perforált gyomorfekély. Műtét 3 óra 30 perccel a betegség kezdete után. A hasüreg kinyitásakor nagy mennyiségű zöldes-zavaros folyadékgyülem és nagy gyomrot fedeztek fel. A duodenum elülső falán egy 1X1 cm-es perforációs lyukat találtak bőrkeményedéses élekkel és fibrinális rátétekkel. A perforált lyukat varrjuk. Figyelembe véve a beteg általános kielégítő állapotát, fiatal korát és a diffúz peritonitis tüneteinek hiányát (a savós membrán fényes), Hoffmeister-Finsterer szerint gyomorreszekciót végeztünk. A posztoperatív lefolyás zökkenőmentes. A műtét után 21 nappal elbocsátották.

Az utóbbi időben a glükokortikoid terápia elterjedt alkalmazása különböző terápiás betegségek (atherosclerosis, magas vérnyomás, szívinfarktus), valamint súlyos szív-, ér- és vastagbélműtétek után perforált fekélyek keletkeznek, amelyeknek gyakran nincs klasszikusuk. tüneteket, és jelentős nehézségeket okoz e szövődmény felismerésében. Olyan akut fekélyek perforációjáról beszélünk, amelyek különböző okok következtében keletkeztek, amelyeket még nem vizsgáltak kellőképpen.

A 8 éves L beteget kamrai sövény defektus miatt műtötték mesterséges keringés mellett. A kamrai septum defektust varrták. A zökkenőmentes posztoperatív időszak 3. napján a betegnél fájdalom jelentkezett az epigasztrikus régióban, hányinger és egyszeri kávézacc hányás jelentkezett. A 4. napon a fájdalom felerősödött, a hashártya irritációjának jelei jelentkeztek, inkább a jobb csípőtájban. Hasi katasztrófa gyanúja merült fel. Feltételezhető diagnózis: akut vakbélgyulladás, mesenterialis erek trombózisa. Sürgősségi műtét általános érzéstelenítésben. A hasüregben mérsékelt mennyiségű gyomortartalom van vérrel keverve. A duodenum vízszintes részének elülső falán ovális alakú, 5 kopejkás érme méretű, puha szélű, perforált lyukat és a nyálkahártya szélén egy kidomborodott edényt találtak. Az eret lekötöttük, és a perforált fekélyt összevarrtuk. Megjött a felépülés. A 19 éves P. beteget a terápiás osztályról szállították át, ahol szisztémás lupus erythematosusszal kezelték. Hosszú ideig prednizolonnal kezelték, a klinikán való tartózkodása alatt 1650 mg gyógyszert kapott. A napi adag 30-90 mg. A klinikára való felvétel előtti napon fájdalom jelentkezett az epigasztrikus régióban és hányinger. A beteget megvizsgáló sebész gyomorhurutot diagnosztizált. A másnapi újbóli vizsgálat során az egyenes hasi izmok enyhe merevségét és súlyos fájdalmat észleltek az epigasztrikus régióban. A máj tompasága megmarad. Nem voltak hashártya irritáció tünetei. Pulzus 120 ütés percenként, leukociták 1600. A hasüreg sima röntgenfelvétele szabad gázt mutatott ki a rekeszizom kupolái alatt. Akut „hormonális” fekély perforációját diagnosztizálták. Egy sürgősségi műtét során a gyomor hátsó falán egy kétkopejkás érme méretű, sima szélű, beszivárgásra utaló lyukas fekélyt fedeztek fel. A fekélyt kétsoros varrattal varrják. Felépülés. Ez a megfigyelés felhívja a figyelmet a perforált fekély tüneteinek csekélységére klasszikus megnyilvánulásukban; Csak a radiográfia segítségével derült ki az üreges szerv perforációjának egyik tünete.

Jelenleg az állampolgársági jog a perforált gyomor- és nyombélfekély esetén két művelettel rendelkezik: palliatív - a perforáció varrása és radikális - a gyomor elsődleges reszekciója. Hosszas vita után a sebészek arra a következtetésre jutottak, hogy mindkét beavatkozás egyenrangú, de végrehajtásukhoz szigorú indikációkat kell követni. A varrásra utaló jelek a fekély perforációja következtében kialakult előrehaladott hashártyagyulladás, akut perforált fekélyek (a perforációs lyuk olyan, mintha „lyukasztóval lyukasztanánk”, a fekély szélei puhák, infiltráció jelei nélkül), a a beteg előrehaladott életkora, a sebész és a tapasztalt klinikusok szükséges technikai felkészültségének hiánya. Minden más esetben az elsődleges gastrectomia javasolt krónikus fekélyes perforációban szenvedő betegek számára.

Akut fekélyek perforációja esetén a fekély egyszerű összevarrása kétrétegű, keresztirányú varrással javasolt. A varratvonal olajtömítéssel megerősíthető. Az infiltrátumban elhelyezkedő nagyméretű bőrkeményedéseknél, a varratok elvágásakor javasolhatjuk a perforált fekély varrásának Polikarpov által módosított technikáját (57. ábra).

Pylorus szűkületés a duodenum kezdeti része a peptikus fekélybetegség egyik gyakori szövődménye, amikor a fekélyek ezeken a részeken lokalizálódnak. Szűkület alakulhat ki a fekély gyógyulása, hegesedése és ráncosodása során, valamint amikor a gyomor kivezető részét vagy a nyombél kezdeti részét összenyomja a gyulladásos infiltrátum és a fekély körüli ödéma. Amikor a fekély hegesedik és szűkületté alakul, az élelmiszerek gyomorból való kiürítése megszakad, az utóbbi stagnál, és fermentációs folyamatok indulnak meg benne; A beteg böfögést, hányingert és hányást tapasztal. Különösen jellemző a 2-3 napja elfogyasztott ételek hányása. Gyakran az élelmiszer stagnálása által okozott fájdalmas érzések megszüntetésére a gyomorban a betegek mesterségesen hányást idéznek elő. Ennek ellenére a gyomor fokozatosan megnyúlik és elveszti hangját. Az emésztési zavarok következtében a betegek táplálkozási hanyatlást tapasztalnak, fogynak, és hosszan tartó szűkület esetén élesen kimerültek.

A hosszú ideje pylorus szűkületben szenvedő betegek objektív vizsgálata során a prolapsus gyomor jól körvonalazódik az elülső hasfalon, és egyértelműen meghatározható a „fröccsenő zaj” nevű tünet. A röntgenvizsgálat kiesett, élesen kitágult gyomrot mutat ki, alsó szegéllyel a medencében; 24 és 48 óra elteltével a bárium egy része a gyomorban található.

A műtét során sűrű hegszövetet azonosítanak a pylorus területén, körkörösen lefedve a gyomor kimenetét. A pylorus lumen élesen beszűkült, és néha szinte teljesen hiányzik. Ezekben az esetekben a reszekció után gyakran lehetetlen még egy vékony szondát sem átvezetni a pyloruson. A műtét gyakran jelent jelentős technikai nehézségeket, különösen a pylorus és a duodenum kezdeti részének mobilizálása esetén (perigastritis, periduodenitis, összenövések). A szűkülettel járó kamra fala élesen elvékonyodik.

Billroth 1881 elején 3 betegnél végzett gyomorreszekciót rákos eredetű pylorus stenosis miatt; Közülük egy beteg túlélte. 5,5 hónap elteltével Billroth műtétét Kitaevszkij szentpétervári sebész megismételte. A berlini X. Német Sebészek Kongresszuson (1881) Riediger kifejtette, hogy a gyomorfekély kezelésében szükség lehet gyomorreszekcióra, és 1881 novemberében végezte el először a fekélyes szűkület miatt. Ugyanebben az évben Billroth asszisztense, Wölfler sikeres gastroenterostomiát hajtott végre. 5 év után Heinicke sikeresen végzett pyloroplasztikát. 1881-ben Richter a pylorus szűkület digitális nyújtását javasolta a gyomor elülső falán lévő kis lyukon keresztül, és egy évvel később Loreta francia sebész sikeresen elvégezte ezt a műtétet.

Jelenleg a pylorus és a duodenum kezdeti részének szűkületének választott műtétje a gyomor reszekciója. Ez azonban nem mindig kivitelezhető, és nem minden beteg számára. Egyes esetekben a sebészek továbbra is gasztroenteroanastomosishoz folyamodnak (gyakrabban rákos szűkületekre javallt, amikor a folyamat elhanyagolása miatt nem lehet gyomorreszekciót végezni). Idős és súlyosan alultáplált betegeknél a gastrojejunostomiás műtét kevésbé traumás, egyszerűbb technikájú és gyorsabban végrehajtható.

A rendelőben gasztroenteroanastomosis esetén a vastagbél előtt átvezetett hosszú jejunum kacson anasztomózist szoktak alkalmazni, intercervicalis anasztomózis kiegészítésével (Wölfler és Brown módosítása) (58. ábra). Abban az esetben, ha a pylorus szűkület aktív peptikus fekéllyel (a gyomornedv magas savasságával) alakult ki, és a gyomor reszekciója valamilyen oknál fogva lehetetlen, javasolt a keresztirányú vastagbél mögött, rövid hurkon végzett hátsó gastrojejunostómia alkalmazása. Peterson szerint).

Itt egy esettörténet illusztrálja ezt a helyzetet.

Az 57 éves L. beteget gyomordaganat gyanújával vitték be. Fájdalom és nehézségi panaszok az epigasztrikus régióban, hányás, ami után megkönnyebbülés jön. Az elmúlt 13 évben gyomorfekélyben szenvedett. Körülbelül 5 éve böfögni kezdett kellemetlen szagtól, és az utóbbi két évben hányt. 8 hónapon belül a hányás mindennapossá vált. Az éhgyomorra végzett röntgenvizsgálat nagy mennyiségű folyadékot mutat a gyomorban a kiszivattyúzás után, a gyomor hosszúkás horog alakú, alsó szegéllyel a medence bejáratának szintjén, körvonalai; sima, a perisztaltika élénk, néha mély, szűkület, antiperisztaltika látható. A pylorus sokáig nem nyílik ki. 20 perccel a jobb oldali fekvés után az élesen deformálódott nyombélhagyma területén egy tapintásra élesen fájdalmas rést tárnak fel. 4 óra elteltével több mint 2/3 bárium van a gyomorban, 24 óra elteltével kb. 1/3 bárium. Összes savasság 72, szabad 46, kötött 21. Megfelelő előkészítés (gyomormosás, vérátömlesztés) után a beteget megműtöttük. A műtét során kitágult gyomrot fedeztek fel, melynek kivezető részét erősen szűkítették. A nyombél elülső falán erős hegek vannak (begyógyult fekély után). A második fekély a nyombélben lokalizálódik, alacsonyan helyezkedik el, és behatol a hasnyálmirigy fejébe. A gyomor reszekció végrehajtásának lehetetlensége miatt hátsó gastroenterostomia történt. A posztoperatív lefolyás eseménytelen volt, és a műtét után 24 nappal hazaengedték.

A fekély degenerációja rákkal. Úgy tartják, hogy a gyomor- és nyombélfekély a fiatalokra jellemző, ezért a 40 év alatti betegek krónikus, régóta fennálló gyomorfekélye mindig figyelmezteti a sebészt a rákos degenerációra. Különböző szerzők széles körű statisztikai anyagok alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a kisebb görbületen lokalizált krónikus fekélyek 7-ről (S.S. Yudin) 22%-ra (Meingot) rákos degenerációt okozhatnak. A legtöbb esetben ez a hosszú távú érzéketlen fekélyekre vonatkozik. Radiológiailag az ilyen fekélynek széles csészealj alakú az alja, szélei kráter alakúak, bőrkeményedésesek, sűrű gyulladásos nyél veszi körül. Lokalizációjuk általában a pylorus zóna, a kisebb görbület, ritkábban a subcardialis és a szív szakaszok.

A fekély degenerációjának egyik első jele az étkezés után fellépő szokásos fájdalom megváltozása. Általában a beteg megszokja a fájdalom megjelenését étkezés után egy bizonyos idő elteltével, ami az évszakokhoz kapcsolódóan jelentkezik. A folyamatos tompa fájdalom megjelenése étkezéstől függetlenül, a gyomor teltségérzete, az étvágytalanság az egyik első jel, amely segít gyanakodni a fekély rákká degenerálódására.

A 29 éves G. beteget 1966. X. 6-án vették fel gyengeség és kávézacc hányás panaszaival. 1961 óta betegeskedett, ekkor jelentkezett először gyomorfájdalom és hányás. 1962-ben röntgenfelvétellel gyomorfekélyt fedeztek fel. A következő 3 évben többször kezelték terápiás kórházakban, majd javulást észlelt. 1966. IX. 20-án vérhányás és fekete széklet jelent meg. A röntgenvizsgálat az antrum szűkületét mutatta ki a szűkült terület közepén a kisebb görbület mentén (59. ábra). 3/XI a beteget megműtötték. A hasüreg felnyitásakor a gyomor antrumának kisebb görbületén fekélyt találtunk, amely a kisebbik omentumba hatol be. A gyomor 2/3-ának reszekciója Hofmeister-Finsterer szerint történt. A posztoperatív lefolyás zökkenőmentes. 22 nap után lemerült. A szövettani vizsgálat a fekély rákos degenerációját tárta fel.

A gastroduodenális vérzés a gyomor- és nyombélfekély egyik legsúlyosabb szövődménye. Hazánkban és külföldön is sokáig vita folyt a sebész és a terapeuta taktikájáról gastroduodenalis vérzés esetén. Ezt a vitát több körülmény váltotta ki. Először is, a vérzés előfordulása nem járhat peptikus fekéllyel. Az ilyen vérzés nem olyan ritka, 16,6% -ról (O. D. Ochkin) 24% -ra (B. S. Rozanov). Ide tartozik a nyelőcső visszértágulatából eredő vérzés a portális keringés károsodása miatt, a rák, a gyomorpolipok, a nyelőcsődaganatok és számos terápiás betegség (Banti-kór, leukémia, trombopénia stb.). Másodszor, a gyomor és a nyombél krónikus fekélye esetén gyakran ismétlődő kisebb vérzés figyelhető meg, amely könnyen alkalmazható konzervatív terápiára. Ezért egyes terapeuták az ilyen kezelés hatékonysága alapján a betegek ezen csoportja esetében a radikális műtét ellen emeltek szót. A harmadik körülmény, ami a műtét ellen szolgált, a súlyosan legyengült és rendkívül vérszegény betegek sebészeti beavatkozásainak sikertelen kimenetele volt, amelyet a terapeuták akkor közvetítettek, amikor a folyamatos vérzésre végzett tartós konzervatív terápia reménytelen volt.

A mai napig kialakult egy bizonyos vélemény a sebészek és a terapeuták között, amely a következő: a gastroduodenális vérzésben szenvedő betegeket általában sebészeti kórházakban helyezik el, ahol sebész és terapeuta felügyelete alatt állnak. Mind a fekélyes, mind a nem fekélyes vérzés esetén először konzervatív kezelést kell végezni [csepegő vérátömlesztés, hemosztatikus gyógyszerek - Vicasol (K-vitamin), kalcium-klorid, zselatin stb.]. Ha a terápia hatástalan (ismétlődő összeomlás, hemoglobin csökkenés), sebészeti kezelésre kerül sor. A választott művelet a gyomor reszekció.

S. S. Yudin és B. S. Rozanov a Sklifosovsky Intézetben végzett nagyszámú megfigyelés elemzése alapján három csoportra osztja a gastroduodenális vérzéses betegek műtéteit. Az első csoportba azok a műtétek tartoznak, amelyeket akkor hajtanak végre, amikor a vérzés alábbhagyott; ezek a legbiztonságosabbak a betegek számára. A második csoportba a vérzés magasságában végzett műtétek tartoznak, amikor a konzervatív intézkedések nem voltak hatékonyak; Ebben a csoportban a beavatkozás eredményei valamivel rosszabbak voltak, mint az első csoportban. A harmadik csoportba azok a betegek tartoznak, akik „kétségbeesett” műtéten estek át, amikor a hosszú távú és hatástalan konzervatív terápia nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket, és a betegeket pulzus nélkül, esetenként eszméletlenül, súlyos vérszegénységgel vitték a műtőasztalhoz. Természetesen ebben a csoportban nehéz jó eredményt remélni a műtéttől.

A krónikus fekélyekből származó vérzés palliatív műtétei általában hatástalanok. Számos sebészeti beavatkozást javasoltak, mint például a vérző fekély tamponálása gasztrosztómián vagy duodenostomián keresztül a tamponok eltávolításával és a jejunostómia alkalmazása a beteg táplálására; a fekély kiégetése, a fekély alján lévő ér átszúrása, sőt a fő gastroduodenális törzsek végig lekötése.

Gyakrabban vaszkuláris arrózió fordul elő egy régóta fennálló fekélyben, amely behatol a hasnyálmirigybe vagy a duodenum hátsó falán található hepatoduodenális szalagba. Ezekben az esetekben a gyomor reszekció során a sebészek jelentős technikai nehézségekbe ütköznek. A Szklifoszovszkij Intézetben S. S. Yudin és B. S. Rozanov két sebészeti segédeszköz-módszert dolgozott ki a fekélyek ilyen lokalizációjára: a „csiga” módszert és a „csuklyás” módszert (60. és 61. ábra). Ezen módszerek mellett az úgynevezett nyílt technikát is alkalmazzák az ilyen fekélyek kezelésére (62. ábra).

Akut fekélyeknél, valamint eróziónál is vérzés figyelhető meg. Ezekben az esetekben súlyosan beteg betegeknél (nagyműtétek, szívinfarktus, érelmeszesedés, vagy hosszan tartó hormonkezelés után) esetenként palliatív műtétek is elvégezhetők.

A 64 éves G. beteg 1965. december 7-én pneumoszklerózis miatti tüdővérzés diagnózisával került a terápiás osztályra. Felvételkor a beteg állapota kielégítő volt, a tüdő alsó részein nedves rali jelenléte volt. és némi májnövekedést figyeltek meg. Diagnózis: pneumoszklerózis, bal tüdőrák. Konzervatív terápiát (kalcium-klorid, Vicasol) írtak elő. 8/XII 20 órakor a beteg erősen hányni kezdett a vértől és önkéntelen kátrányos székletürítéstől. Az állapot romlott: pulzus 100 ütés percenként, gyenge telődés, vérnyomás 100/80 Hgmm. Művészet. 150 ml friss vért transzfundáltunk. 9/XII-én ismét vérhányást figyeltek meg, a hemoglobin 24 egységre, a vörösvértestek 1.460.000-re csökkent. Ismételt vérátömlesztés történt. December 10-én reggel kiújult a bőséges vérhányás (hemoglobin 18 egység), vérnyomás 80 Hgmm. Művészet. A beteget a sebészeti osztályra szállították. A konzervatív terápia eredménytelensége és a folyamatos vérzés miatt: a vérzés forrásának megállapítására laparotomiát végeztünk. Az ellenőrzés kimutatta, hogy a vékonybél felső részében vér van, a gyomor-bélrendszeri ínszalag területén pedig mogyorónyi sűrű nyirokcsomók találhatók. A gyomor és a nyombél vizsgálatakor nem találtak látható patológiát. Gasztrotómiát végeztek, amely után a gyomor szív alatti szakaszán a gyomor hátsó falán két felületes fehéres fekélyt találtak. Az egyik 2x2 cm-es és vérzik. A fekélyeket minden rétegen kimetszették. A gyomorsebet kétsoros varrattal varrtuk. A műtét után a hányás nem jelentkezett újra. Hb 38 egység, vörösvértestek 2 500 000 Vérnyomás 95/40 Hgmm. Art., pulzus 100-108 ütés percenként, kielégítő töltés. A szövettani vizsgálat a gyomor falában akut fekélyt tár fel, amelynek közepén arrozív ér található. A műtét után a beteg állapota jobb oldali tüdőgyulladás miatt súlyos maradt. A hemodinamikai paraméterek tovább javultak: vérnyomás 120/40 Hgmm. Art., Hb 44 egység, vörösvértest 2 700 000 13/XII, fokozódó tüdőelégtelenség miatt tracheostomia történt, melyen keresztül jelentős mennyiségű gennyes köpet ürült ki. Egy nappal később a beteg meghalt. A beteg által végzett sebészeti beavatkozás lehetővé tette a vérzés forrásának felderítését és megállítását a fekély felgyülemlett érrel történő kimetszésével. A beteg 4 nappal később meghalt tüdőgyulladásban, és a klinikai lefolyás (nem hányt vérrel, emelkedett vérnyomás és hemoglobin), boncolási adatok (vérhiány a gyomorban és a felső belekben) azt mutatták, hogy a vérzés a palliatív jelleg ellenére megállt. a sebészeti beavatkozások közül.

Nagy érdeklődésre tart számot a második megfigyelés, amely megmutatja, milyen nehézségekbe ütközik esetenként a vérzéssel szövődött akut fekélyek lokalizációja.

A 9 éves S. beteget a leszálló aorta szűkülete (koarktáció) miatt műtötték. Az aorta szűkült szakaszának kimetszése a hiba pótlásával műanyag protézissel. A műtétet követő 5. napon fájdalom jelentkezett az epigasztrikus régióban, a 7. napon kátrányos széklet észlelhető. 250 ml vért adtak át. Másnap kétszer kiújult a kátrányos széklet, és a hemoglobin 42 egységre csökkent. Fájdalom az epigasztrikus régióban azonos intenzitású. Tachycardia jelent meg (pulzus akár 120-130 ütés / perc), vérnyomás 110/60 Hgmm. Művészet. 1750 ml vért adtak át. A 9. napon a folyamatos vérzés és a konzervatív kezelés sikertelensége miatt laparotomiára került sor. A hasi szervek vizsgálata során kiderült, hogy a vékonybél közepétől kezdődően az utóbbi lumenét folyékony vér tölti ki, a jejunum fedő szakaszai nem tartalmaznak vért. Mivel a vékonybélből való vérzés lehetőségét nem lehetett kizárni, két olyan helyen nyitották meg, ahol a legnagyobb volt a vér felhalmozódása. A vérzés forrását nem találták meg. A bélsebeket összevarrják. Ezt követően a beteg továbbra is vérzett. A vérátömlesztést naponta végezték. Az első műtét utáni 15. napon összesen 16 000 ml vért adtak át a betegnek. A folyamatos vérzés miatt úgy döntöttek, hogy ismét megoperálják. Laparotomiát, széles gasztrotómiát végeztek, amely után megállapították, hogy a nyombélből folyik a vér a gyomorba. Duodenotómiát végeztek, amely után a duodenum hátsó falán, annak kezdeti szakaszában egy 0,5 X 0,7 cm-es heveny fekélyt fedeztek fel, melynek kezdeti szakaszában vér ömlött ki. A gyomor reszekcióját Finsterer-módosítással végeztük. Ezt követően a vérzés nem ismétlődött, a beteget kielégítő állapotban (hemoglobin 78 egység) hazaengedték.

Nem szövődményes fekélyek. A fekélyes betegek több ezer megfigyelése alapján határozott vélemény van arról, hogy gyomorfekély esetén magabiztosabban kell csökkenteni a terápiás kezelés időtartamát, minél nagyobb a fekély, minél mélyebb a rés, annál idősebb a beteg és annál alacsonyabb a savasság. a gyomornedvből. Gyomorfekély esetén meg kell keresni a műtét ellenjavallatát.

Nyombélfekély esetén minél fiatalabb a beteg és minél rövidebb a fekélytörténet, annál hangsúlyosabbak a műtét ellenjavallatai. De még ezekkel a fekélyekkel is, az első 2-3 évben fel kell ismerni a konzervatív kezelés sikertelenségét, különösen akkor, ha a gyomornedv savassága nem csökken a kórházi és üdülőhelyi kezelés után. A konzervatív kezelés időtartamát csökkenteni kell, ha arra utalnak, hogy a fekély mélyen behatol a szomszédos szervekbe és érzéketlen jellegű. A konzervatív kezelés hatástalansága növeli a bőséges vérzés kockázatát. És végül, a műtét vitathatatlan jelzései a duodenum vagy annak izzójának durva deformációi, a divertikulák jelenléte és a cicatricial szűkületek kialakulása.

A krónikus gyomor- és nyombélfekély sebészeti kezelését külön kell mérlegelni. A krónikus fekélyek gyomorreszekciójának végrehajtásának egyik igen nyomós oka a fekély rákos degenerációjának lehetősége. Míg a nyombélfekély általában nem válik rosszindulatúvá, krónikus gyomorfekély esetén a 40-50 év felettieknél fennáll a rákos degeneráció kockázata.

Krónikus nyombélfekély esetén a fekély rákos degenerációjának kockázata nem fenyegeti a beteget, de megjelennek a peptikus fekélybetegség egyéb szövődményei, amelyek elsősorban a kagyló deformációit, a kihajlást és a duodenum kezdeti részének szűkülését jelentik, ami élesen rontja az evakuálást. azon keresztül. A nyombélfekély természete és elhelyezkedése nagymértékben meghatározhatja a konzervatív kezelés taktikáját és prognózisát. A fekélyek laposak és könnyebben gyógyulnak a mozgékony területeken, mint a nagy átmérőjű fekélyek, amelyek mélyen behatolnak a hasnyálmirigybe vagy a hepatoduodenális ínszalagba. A pylorus és a nyombél hosszan tartó krónikus fekélye esetén a szomszédos szervekben és a környező szövetekben cicatricial változások lépnek fel. Leggyakrabban a hasnyálmirigy megy keresztül ezeken a változásokon. A bőrkeményedés először behatol a mirigy kapszulájába, majd a folyamat további előrehaladtával mélyen behatol a mirigy szövetébe. A hasnyálmirigy sűrű hegszövetté alakul, amely a fekély alját képezi. A gyulladásos infiltrátum érintheti az epehólyagot és a máj alsó felületét is. Ezt követően az infiltráció helyén sűrű hegek alakulnak ki, amelyek megfeszítik és összehúzzák az epehólyagot, a máj alsó felületét a hepatoduodenális szalaggal együtt.

Ezekben az esetekben a sebész jelentős technikai nehézségekbe ütközhet a műtét során. A technikaiság iránti szenvedély - a fekély minden áron történő eltávolítása - súlyos következményekkel járhat: a közös epevezeték, a üreges véna, a májartéria sérülése. Ezért, ha a nyombélben alacsonyan elhelyezkedő, jelentős infiltrációval körülvett fekély eltávolítása lehetetlen, akkor a fekély kikapcsolására szolgáló műveletet hajtanak végre, ami a fekély helyben hagyását jelenti. A beavatkozás hosszú távú eredményeinek tanulmányozásakor az esetek 10-15% -ában peptikus fekélyeket azonosítottak.

A fekély kizárását célzó műtét utáni sikertelen kimenetelek okait tanulmányozva különböző szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy ezek függnek a pylorus zóna elhagyásától. E. Ya és L. Gordon tanulmányai kimutatták, hogy a gyomorváladék termelése nem kizárólagos tulajdonsága a gyomor pylorusának, hanem előfordulhat annak antrumában és a kisebb görbületen található mirigyekben. Ezért a gastrectomia előfeltétele a kisebb görbületű szekréciós zóna eltávolítása, leállási művelet során pedig a maradék pylorus csonkjában a nyálkahártya kötelező eltávolítása szükséges. A pylorus tuskó kezelésének számos módszere közül a legmegbízhatóbb a francia szerzők (Vernezhul, Henri, Dewan, Courbier) által javasolt módosítás (63. ábra).

Végezetül elmondható, hogy a szerző által módosított Billroth II műveletet jelenleg szinte soha nem használják. A klinika a Hofmeister-Finsterer szerinti módosítást alkalmazza. Ha a fekély a duodenum kisebb görbülete és mobilitása mentén lokalizálódik, a Billroth I műtétet alkalmazzák.

Irodalom [előadás]

1. Busalov A. A. Gyomor reszekció peptikus fekély miatt. M., 1951.
2. Többkötetes kézikönyv a műtétről. 1 T. 7, M., 1960.
3. Neimark I. I. Perforált gyomor- és nyombélfekély. L., 1960.
4. Rozanov B. S. Gyomorvérzés és sebészeti kezelésük. M., 1960.
5. Rusanov A. A. Reszekció és transzperitoneális gyomor-extirpáció. L, 1961.
6. Yudin S.S. A gyomorsebészet vázlatai. M., 1955.

Forrás: Petrovsky B.V. Válogatott előadások a klinikai sebészetről. M., Medicine, 1968 (Oktatási irodalom orvostanhallgatók számára)

A Szentpétervári Állami Orvosi Akadémia az I.I. Mecsnyikov.

Kari Sebészeti Klinika V.A. Oppel.

a témában: Peptikus fekély

SZERVANATÓMIA

Ventriculus , gyomor, az emésztőrendszer tasakszerű kitágulását jelenti. A táplálék felhalmozódása a gyomorban a nyelőcsövön való áthaladás után következik be, és az emésztés első szakaszai következnek be, amikor a táplálék szilárd összetevői folyékony vagy pépes keverékké alakulnak. A gyomornak elülső és hátsó falai vannak. A gyomor felfelé és jobbra néző homorú szélét kisebb görbületnek, curvatura ventriculi minornak nevezik, a lefelé és balra néző domború élt a nagyobb görbületnek nevezik. A kisebb görbületen, közelebb a gyomor kimeneti végéhez, mint a bemenethez, észrevehető egy bevágás, ahol a kisebb görbület két szakasza hegyesszögben konvergál, angulus ventriculi.

A gyomorban a következő részeket különböztetjük meg: azt a helyet, ahol a nyelőcső belép a gyomorba, ostium cardiacumnak nevezzük; a gyomor szomszédos része - pars cardiaca - pylorus, pylorus, a gyomor szomszédos része - pars pylorica a gyomornak az ostium cardiacumtól balra eső részét alnak vagy fornixnak nevezik; A test a gyomor fornixától a paraspyrosáig terjed. A Pars pylorica pedig az antrum pyloricumra oszlik – a gyomor testéhez legközelebb eső részre és a canalis pyloricusra – egy keskenyebb, cső alakú részre, amely közvetlenül a pylorusszal szomszédos.

A gyomor topográfiája. A gyomor az epigasztriumban található; a gyomor nagy része (kb. 5/6) a középsíktól balra van; a gyomor nagyobb görbülete, ha megtelik, a köldöktájékba vetül. Hosszú tengelyével a gyomor fentről lefelé, balról jobbra és hátulról előre irányul; ebben az esetben a bemenet a gerinc bal oldalán található a VII bal oldali borda porcja mögött, a szegycsont szélétől 2,5-3 cm távolságra; hátulsó vetülete a XI. mellkasi csigolyának felel meg; a has elülső falától jelentősen eltávolodik. A gyomorboltozat a lin mentén eléri az 5. borda alsó szélét. Mamillaris bűn. Ha a gyomor üres, a pylorus a középvonal mentén vagy attól kissé jobbra fekszik a jobb VIII-as bordaporchoz képest, amely megfelel a XII. mellkasi vagy I. ágyéki csigolya szintjének. Amikor a gyomor tele van, felül érintkezik a máj bal lebenyének alsó felületével és a rekeszizom bal kupolájával, mögötte - a bal vese és a mellékvese felső pólusával, a léptel, a hasnyálmirigy elülső felületével, lejjebb - a mesocolonnal és a vastagbél keresztirányú részével, elöl - a jobb oldalon a máj és a bal oldali bordák közötti hasfallal. Ha a gyomor üres, falainak összehúzódása miatt mélyre kerül, és a szabad helyet a keresztirányú vastagbél foglalja el, így közvetlenül a rekeszizom alatt a gyomor előtt tud feküdni. A gyomor mérete egyenként és a töltéstől függően is nagyon változó. Átlagos nyújtással a hossza kb 21-25 cm.

Szerkezet. A gyomor fala három membránból áll: 1) nyálkahártya erősen fejlett submucosával; 2) izomréteg; 3) savós membrán.

A gyomor artériái truncus coeliacusból származnak és a. lienalis. A kisebb görbület mentén anasztomózis van az a. gastrica sinistra (truncus coeliacusból) és a. gastrica dextra (az a. hepatica communisból), nagy - aa. gastroepiploica sinistra (a. lienalisból) és gastroepiploica dextra (a. gastroduodenalisból). Aa alkalmas a gyomor fornixére. gastricae breves a. lienalis. A gyomrot körülvevő artériás ívek a gyomor, mint alakját és méretét megváltoztató szerv számára szükséges funkcionális adaptáció: a gyomor összehúzódásakor az artériák csavarodnak, nyúláskor az artériák kiegyenesednek.

Bécs gyomor, az artériák lefutása mentén, a v. portae.

Idegek gyomor - ezek az n ágai. vagus et truncus sympathicus. A N. vagus fokozza a gyomor perisztaltikáját és mirigyeinek szekrécióját, ellazítja a pylorus sphinctert. A szimpatikus idegek csökkentik a perisztaltikát, a pylorus záróizom összehúzódását okozzák, összehúzzák az ereket, és továbbadják a fájdalomérzetet.

patkóbél, patkóbél, patkó alakban görbül a hasnyálmirigy feje körül. Négy fő részből áll: 1) a pars superior az első ágyéki csigolya szintjén jobbra és hátrafelé irányul, és lefelé hajlítást képezve a flexura duodeni superior átmegy 2) pars descendensbe, amely lefelé helyezkedik el. a gerincoszloptól jobbra, a harmadik ágyéki csigolyáig; itt történik a második fordulat, és a bél balra megy, és kialakítja a 3) pars horisontalist, amely keresztirányban fut az alsó vena cava és az aorta előtt, és 4) pars ascendenst, amely az I-II ágyéki csigolya szintjére emelkedik. a bal és elöl.

A duodenum topográfiája.Útközben a duodenum összeolvad a hasnyálmirigy fejével a hajlításának belső oldalán; ezen kívül a pars superior érintkezik a máj négyzetes lebenyével, a pars descendens a jobb vesével, a pars horisontalis a felső mesenterialis artéria és a véna, valamint az aorta és a vena cava inferior között halad vissza. A duodenumnak nincs mesenteriuma, és csak részben fedi a hashártya, főként elöl. A pars descendens elülső felületét a hashártya fedi a középső szakaszán, ahol a pars descendenst elöl metszi a mesenterium gyökere. a keresztirányú vastagbél; A pars horisontalist elől hashártya borítja, egy kis terület kivételével, ahol a duodenumot a vasa mesenterica superiorest tartalmazó vékonybél mesenterium gyökere keresztezi. Így a duodenum az extraperitoneális szervek közé sorolható.

Amikor a pars ascendens az I. vagy gyakrabban a II ágyéki csigolya bal oldalán lévő jejunumba kerül, a bélcső éles meghajlása, flexura duodenojejunalis alakul ki, a jejunum kezdeti része lefelé, előre és balra. A Flexura duodenojejunalis a II. ágyéki csigolya bal oldalán történő rögzítésének köszönhetően azonosítási pontként szolgál a műtétek során a jejunum kezdetének meghatározásához.

Vérellátás patkóbél. A nyombél táplálja aa. pancreaticoduodenales inferiores (A. mesenterica superiorból). A vénás vér az azonos nevű vénákon keresztül a portális vénába áramlik.

1. ábra A gyomor és a nyombél anatómiája.

1- incisura cardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3- corpus ventriculi, 4- curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrum pyloricum, 7- curvatura ventriculi minor, 8- pars cardiaca, 9- incisura angularis, 10- pylorus, 11- pars superior duodeni, 12- pars descendens duodeni, 13- pars horisontalis duodeni, 14- pars ascendens duodeni, 15- truncus caeliacus, 16- a. lienalis, 17- a. gastro-duodenalis, 18-a. hepatica communis, 19-a. pancreatico-duodenalis superior, 20-a. duodenalis superior, 21-a. gastrica sinistra, 22-a. gastro-epiploica sinistra, 23-a. gastro-epiploica dextra, 24-aa. gastrici breves, 25-a. duodenalis inferior, 26- aorta, 27- a. gastrica dextra.

A GASTROINTESTINÁLIS VÉRZÉSEK ETIOLÓGIÁJA ÉS PATHogenezise

Az akut gyomor-bélrendszeri vérzés számos olyan betegségben fordul elő, amelyek eredetükben és fejlődési mechanizmusukban különböznek egymástól. Ebben a tekintetben a gyomor-bélrendszeri vérzést fekélyes és nem fekélyes vérzésre osztják.

A fekélyes vérzések az összes akut gyomor-bélrendszeri vérzés körülbelül 60%-át teszik ki. Hatalmas természetűek, és nagy gondot fordítottak rájuk. A fekélyes vérzés etiológiáját és patogenezisét azonban még nem vizsgálták kellőképpen. Fejlesztési mechanizmus gastroduodenalis a vérzés szorosan összefügg patogenezise gyomor- és nyombélfekély, ezért ezeket együtt kell figyelembe venni.

Számos klinikai és kísérleti kutatás kimutatták, hogy megmagyarázzák a peptikus fekély patogenezisét uni konténerelmélet lehetetlen, mivel jelentős mennyiségű o gyakoriés a helyi tényezők között szoros kapcsolat van

Általános tényezőkre a peptikus fekélybetegség előfordulásának és kialakulásának magában kell foglalnia:

1) idegi szabályozás zavara

2) a hormonális mechanizmusok zavarai.

A felsorolt ​​tényezők jelentősége a fekélyes b betegségek gyomor és nyombél, vérzéssel szövődött, és patogenetikai szerepük nem azonos.

A nyombélből származó akut vérzés 24,5%-ot tesz ki. Krónikus fekély (23,2%), akut fekély (0,45%), divertikulum (0,25%), nyombélrák (0,25%), hasnyálmirigyrák (0,2%), ruptura aorta aneurizma (0,05%), hemobilia (0,05%) esetei voltak. %), hisztéria (0,05%). Vérzésről publikáltak: hasnyálmirigy adenoma, omentalis volvulus, szepszis, vakbélgyulladás, syringomyelia, epehólyag, vitaminhiány, ételmérgezés, urémia, sugárbetegség, allergia, gyógyászati ​​fekélyek és sebészeti beavatkozások.

A vékonybélből származó akut vérzés 1,1%-ban fordul elő. Rák (0,3%), mesenterialis erek trombózisa (0,2%), akut fekély (0,2%), fekélyes enterocolitis (0,2%), cukorbetegség (0,1%), retroperitoneális lymphosarcoma (0,05%), Rendu-Osler-kór (0,05%). Vérzést írtak le Meckel-diverticulumban, polipózisban, tífuszban és tífuszban, kolerában, intussuscepcióban, jóindulatú daganatokban, helminthic fertőzésben, vérbetegségekben és más betegségekben.

Az akut vérzés a vastagbélből 2,55%: rákkal (1%), vastagbélgyulladással (0,85%), polipózissal (0,35%), vérhas (0,15%), divertikulum (0,1%), akut fekély (0,1%). Akut vérzést kolerában, tuberkulózist, intussuscepciót, mesenterialis erek trombózisát és más patológiákat publikáltak.

Akut vérzés a végbélből és az anális csatornából 4,03%-ban figyelhető meg: aranyér (2,93%), rák (0,4%), anális repedések (0,25%), végbélsérülés (0,2%), polip (0,2%), biopszia (0,05%). Vérzés fordulhat elő rektális prolapsus, specifikus és nem specifikus fekélyek, proctitis, akut és krónikus paraproctitis és egyéb betegségek esetén.

Az akut gyomor-bélrendszeri vérzés osztályozásának kidolgozásakor nagyon fontos szerepet kap a vérveszteség mértéke. A vérveszteség mértéke gyakran meghatározza a beteg állapotát, és arra kényszeríti, hogy orvosi segítséget kérjen). A szakirodalomban sokféle terminológia található, amellyel a szerzők a vérzés súlyosságát és intenzitását igyekeztek hangsúlyozni.

Mindezek az elnevezések (súlyos, közepes, könnyű, nagy, közepes, kicsi, dús, masszív, veszélyes, ellenőrizhetetlen, életveszélyes stb.) azonban csak a beteg állapotának szubjektív értékelését tükrözik, és nem jellemezhetik a vérveszteség mértékét. .

A vérveszteség mértékének meghatározásakor a legtöbb szerző a következőket használta: 1) a betegtől, hozzátartozóitól, másoktól és az egészségügyi dolgozóktól származó jelentéseket az elvesztett vér mennyiségéről, különböző térfogati egységekben (literek, poharak, medencék stb.) számolva; 2) a bőr és a nyálkahártyák színe, a légzésszám, a pulzus és az artériás és vénás nyomás szintje; 3) a klinikai vérvizsgálat relatív mutatói (vörösvértestek száma, hemoglobin, színindex értéke); 4) a hematokritszám szintje, a vér és a plazma fajsúlya.

Ezen mutatók használata a vérveszteség mértékének meghatározására nem lehet vitatott. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a szubjektív információk, az objektív külső jelek és a laboratóriumi relatív mutatók (%-ban ill. mg%) csak hozzávetőleges adatokkal szolgálhat a vérveszteség mértékéről. Még a vérzés kezdetét követő első órákban vizsgált hematokrit, a vér és a plazma fajsúlya sem tükrözi a vérveszteség valódi mértékét, hiszen a szervezetben maradó vér nem hígul fel azonnal, hanem csak néhány óra elteltével. akár napokat.

A vérveszteség meghatározásának egyik objektív és legpontosabb módszere a vértérfogat és összetevőinek vizsgálata, valamint a hematológiai paraméterek hiányának kiszámítása. Csak a bcc és összetevőinek meghatározása teszi lehetővé annak meghatározását, hogy a vér mely része marad a szervezetben a vérzés után és vesz részt a keringésben.

Számos klinikai megfigyelés, a vértérfogat és összetevőinek vizsgálata, valamint a kapott adatok összehasonlítása alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy a vérveszteség mértékének legnagyobb valószínűséggel történő meghatározása és a beteg állapotának helyes felmérése csak azután lehetséges. átfogó tanulmány a klinikai adatokról, a laboratóriumi és műszeres diagnosztikai módszerek indikátorairól.

A vérzés intenzitásától függően nyilvánvaló vérzésre kell osztani, amely véres hányással vagy kátrányos széklettel nyilvánul meg, és rejtett-okkult vérzésre, amelyet csak a p. Gregersen. A nyilvánvaló vérzések lehetnek akut vagy krónikusak, először vagy ismétlődően jelentkeznek. Az akut gyomor-bélrendszeri vérzés lehet egyszeri vagy többszörös, azaz egy adott posztvérzéses időszakban ismétlődő, amikor a vérszegénység következményei még nem szűntek meg. Ezek a vérzések jelentik a legnagyobb veszélyt a betegre.

Az ismételt akut gyomor-bélrendszeri vérzés, amely a normovolémia hátterében jelentkezik, jelentős idő elteltével az első vérzéses epizód után, általában nem különbözik az első vérzéstől. Más a helyzet a rövid időn belül, órákban, sőt percekben mérhető vérzésekkel. Ezek a vérzések súlyos változásokat okoznak a homeosztázis rendszerében, és rendkívül életveszélyesek.

A korai diagnózis minőségének javítása szempontjából fontosak az akut gyomor-bélrendszeri vérzések súlyosságának osztályozásai, amelyeket a házi sebészek dolgoztak ki (E. L. Berezov, 1955; B. S. Rozanov, 1960; V. I. Struchkov és E. V. Lutsevich, 1961; V. D. Bratus, 1972 stb.). , kezelési módszer kiválasztása és az azonnali eredmények javítása.

Amikor a beteg 24 után kerül a kórházba hés később a vérzés kezdetétől, amikor a hidrémiás reakció következtében a keringő vér tömegének jelentős helyreállása, és ennek következtében felhígulásának, a vörösvértestek számának, hemoglobinszintnek, hematokritszámnak, fajsúlyának már bekövetkezett. a vér és a plazma a vérszegénység mértékét tükrözi, és felhasználható a vérveszteség mértékének meghatározására. Ezekből a vizsgálatokból származó adatok hozzávetőleges képet adnak a vérzés súlyosságáról. E vizsgálatok és klinikai adatok mutatói alapján a vérveszteség három fokozatát szokás megkülönböztetni: enyhe, közepes és súlyos.

Enyhe vérveszteség: a vörösvértestek száma 3 500 000 felett van, a hemoglobinszint több mint 60 egység, a hematokritszám 30% feletti, a pulzus percenként akár 80 , vérnyomás 110 Hgmm felett. Művészet.

A vérveszteség átlagos mértéke: vörösvértestek száma 250 000-3 500 000 tartományban, hemoglobinszint 50-60 egység, hematokritszám 25-30%, pulzusszám 80-100 percenként , szisztolés vérnyomás 100-110 Hgmm. utca .

Súlyos vérveszteség: a vörösvértestek száma kevesebb, mint 2 500 000, a hemoglobinszint 50 egység alatti, a hematokritszám 25% alatti, a pulzusszám 100 felett van percenként , szisztolés vérnyomás 100 Hgmm alatt. Művészet.

A vérveszteség mértékének ez a besorolása csak hozzávetőleges képet ad a vérszegénység súlyosságáról és a beteg állapotáról, és nem tükrözi a vérveszteség mértékét és a hipovolémia mértékét. Súlyos és gyors vérveszteségben szenvedő betegeknél a halál a hidrémiás reakció kialakulása előtt, azaz a vérszegénység megjelenése előtt következhet be (S. S. Yudin, 1955). Ezért csak a vértérfogat és összetevőinek meghatározása jelezheti a vérveszteség mértékét és a hipovolémia mértékét. Ez lehetővé teszi a betegek állapotának objektívebb felmérését, ami fontos a sebészi taktika megválasztásához.

A BCC-vel és összetevőivel kapcsolatos számos vizsgálatunk, valamint ezen indikátorok kimutatott hiányának klinikai és laboratóriumi vizsgálatokkal való összehasonlítása alapján az akut gyomor-bélrendszeri vérzés súlyosságának következő osztályozása javasolt: enyhe fokú vérveszteség (GO-hiány 20-ig) %), mérsékelt fokú vérveszteség (GO-hiány 20-30%) és súlyos vérveszteség (HO-hiány 30% vagy több). Kétségtelen, hogy a vér mennyiségének és összetevőinek hiánya, így a vérveszteség mértéke változhat. A vérveszteség mértéke megnövekedhet, majd az enyhe mértéke közepes vagy súlyos lesz.

A vértérfogat és összetevőinek vizsgálata lehetővé teszi a folyamatos vérzés meghatározását vagy a visszatérő vérzés azonosítását. A vérzési folyamat dinamizmusa ellenére a BCC és komponenseinek meghatározása lehetővé teszi a visszamaradt keringő vér mennyiségének meghatározását, amit más vizsgálatok segítségével nem lehet megtenni.

Így az akut gyomor-bélrendszeri vérzés osztályozásának tükröznie kell a vérzés okát és patogenezisét, a vérzés forrásának helyét, a vérveszteség mértékét és a folyamatos, leállt vagy visszatérő vérzés tényét.

A fenti besorolást alkalmazva teljesen teljes körűen meg lehet fogalmazni a klinikai diagnózist, figyelembe véve a vérzés okát és helyét, a vérzés gyakoriságát és a vérveszteség mértékét. Ez felhívja az orvos figyelmét a betegség lefolyásának patogenetikai, patomorfológiai és patofiziológiai lényegére. A részletes klinikai diagnózis átfogó differenciáldiagnózis eredménye, és hozzávetőlegesen a következőképpen kell felépíteni: peptikus fekély, gyomorfekély, amelyet súlyos vérveszteséggel járó akut visszatérő vérzés bonyolít. A helyes részletes diagnózis lehetővé teszi a legmegfelelőbb kezelés időben történő felvázolását és elvégzését, a sebész taktikájának meghatározását, valamint a sebészeti beavatkozás mértékének és jellegének előrejelzését.

Az akut gyomor-bélrendszeri vérzés osztályozása a vérveszteség klinikai tünetei és a relatív hematológiai paraméterek alapján nem mindig tükrözi objektíven a vérzés súlyosságát, és nem teszi lehetővé az azonos betegcsoportok azonosítását, akiknek speciális terápiás intézkedésekre van szükségük.

Az akut gastrointestinalis vérzés általánosan elfogadott osztályozásának kiegészítése a vértérfogat és összetevői állapotára, ezen mutatók hiányának mértékére és a hypovolemia mértékére vonatkozó információkkal lehetővé teszi a vérveszteség súlyosságának és a vérveszteség legmegbízhatóbb és objektív meghatározását. a betegek állapotának helyes felmérése.

A vérmennyiség és összetevőinek vizsgálatára szolgáló egyszerű, de meglehetősen pontos módszerek kidolgozása, továbbfejlesztése, valamint a mindennapi gyakorlatban való alkalmazása elősegíti a vérveszteség mértékének és mértékének pontosabb diagnosztizálását. Megkönnyítik a leghatékonyabb kezelési módszer kiválasztását, és lehetőséget adnak az akut gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegek azonos csoportjainak kezelési eredményeinek objektívebb összehasonlítására. Jelenleg a vértérfogat és összetevői meghatározásának módszereit annyira továbbfejlesztették, hogy bármely egészségügyi intézményben elvégezhetők, és kötelezővé kell tenni a tervezett és sürgősségi sebészeti beavatkozások indikációinak meghatározásakor.

DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA

AZ EMÉSZTŐSZERV AKUT FEKÉSE, VÉRZÉS SZÖVEDIK

A felületes és kisméretű gyomorfekélyekből származó gyomor-bélrendszeri vérzést először Dieulafoy (1897) írta le. Az utóbbi években az aktívabb taktika alkalmazása és a sürgősségi gasztrofibroszkópia miatt a gyomornyálkahártya kis fekélyeit gyakrabban észlelték, és a Delafoy-fekély ritkaságnak számít. Az akut vérző fekélyek gyakorisága az elszigetelt megfigyelésektől a 41,44%-ig változó (Bulmer, 1927).

Az akut gyomor-bélrendszeri vérzésekkel kezelt betegek 6,42%-ánál találtak akut emésztőrendszeri fekélyeket, amelyeket vérzés szövött. A fekélyes vérzéses betegek körében ez 12,19% volt.

Az emésztőszervek akut fekélyei minden életkorban megfigyelhetők, mind újszülötteknél (Lloid, 1969), mind időseknél (N.K. Matveev, N.O. Nikolaev, 1970). Így az akut fekélyeket 74,56%-ban figyelték meg idősek és szenilis emberek körében. Ugyanezt az arányt találták V. P. Melnikova et al. (1970).

Az emésztőszervek vérzéssel szövődött akut fekélyeinek etiológiáját és patogenezisét a mai napig nem vizsgálták kellőképpen. Nagyon sok olyan betegség vagy szövődménye van, amely akut fekélyt okoz (1. táblázat). Az akut fekély kialakulásában szerepet játszó egyik vezető tényező a sav-peptikus faktor aktivitásának növekedése. Ezt megerősíti az akut fekélyek leggyakoribb lokalizációja a gyomorban, amely a betegek 84,21% -ánál fordult elő. A betegek 5,27%-ánál akut nyelőcsőfekélyt, 5,27%-ban nyombélfekélyt, 3,5%-ban vékonybélfekélyt, 1,76%-ban vastagbélfekélyt találtak.

Egy másik ugyanilyen fontos patogenetikai tényező az emésztőrendszer nyálkahártyájának a sósav, enzimek, élelmiszerek, gyógyszerek és egyéb szerek hatásaival szembeni ellenállásának csökkenése. A keringési zavarokból eredő számos betegség és szövődmény a gyomor-bélrendszeri nyálkahártya hipoxiájának kialakulásához vezet.

Az akut fekélyek a betegek 63,15%-ánál többszörösek voltak, méretük 0,1-0,2 mm és 3 cm átmérőjű volt. A fekélyek szélei lágyak voltak, aljuk a nyálkahártya alatti rétegig, ritkábban az izomrétegig hatolt. Makroszkóposan kimutatható az akut fekélyek alján 75,44%-ban arrozed hajó.

Az akut vérzés okának diagnosztizálásában és a forrás lokalizációjában fontos az emésztőrendszer sürgősségi röntgenvizsgálata.

AZ EMÉSZTŐSZERVEK JÓindulatú daganatai és polipjai

Az emésztőrendszer jóindulatú daganataiból és polipjaiból származó akut vérzés nem gyakori. Az üzenetek általában több megfigyelésre vonatkoznak (V. D. Fiú testvér, 1972). A jóindulatú elváltozások akut vérzésének leggyakoribb oka a polipok. Klinikai diagnózisuk bizonyos nehézségekkel jár, a vérzés okát csak fluoroszkópiával lehet megállapítani, gasztrofibroszkópiaÉs szigmoidoszkópia. A jóindulatú daganatok és polipok, amelyek gyulladáson, nekrózison és bomláson mennek keresztül, vérzéshez vezetnek, ami egyes betegeknél előfordulhat bőséges karakter.

Vérzés esetén a klinikai megnyilvánulások a forrás helyétől függenek. A nyelőcsőben és a gyomorban jóindulatú daganatos betegek 1,93%-ánál jelentkeztek véres hányás és a vérzés általános jelei. A betegek 2,9%-ánál jóindulatú daganatok és polipok lokalizáltak a vékony- és vastagbélben. A vérzést 0,65%-ban melena, 2,26%-ban pedig skarlátvörös ürítés során nyilvánította ki a vérzés. A hasi fájdalom homályos volt. Ebben a tekintetben a vérzés okának és helyének megállapítása, különösen vészhelyzetben, nagyon nehéz lehet.

EROZÍV VÉREMES GASTRITIS

Akut és krónikus gastritis akut stádiumban bonyolultabbá válnak akut vérzés és 5 (C. M. Bova, 1967) 17,4%-ra (S.I. Korhov Val vel társszerző, 1957) különböző etiológiájú gyomor-bélrendszeri vérzések között.

Az akut gyomor-bélrendszeri vérzés okának felismerése erozív gastritisben jelentős nehézségeket okoz, mivel ennek a betegségnek nincsenek abszolút jelei. Ennek ellenére az ilyen betegeknél gondosan tanulmányozni kell az anamnézist és a panaszokat. A klinikára kerüléskor a betegek 61%-ánál a fő panasz a vér- vagy kávéőrlemény-hányás volt: 43%-uk egyszeri, 18%-uk ismétlődő volt. Kátrányos A betegek 49%-ának volt széklete. 52,6%-uk panaszkodott fájdalomra gyomortáji területeken. Tapintásra a betegek 66,5%-ánál fájdalmas volt a has az epigasztrikus régióban.

Kétségtelenül értékesebb tanulmány az gasztrofibroszkópia, lehetővé teszi az erózió közvetlen objektív jeleinek észlelését.

A gyomor szekréciós és enzimatikus funkcióinak tanulmányozásának diagnosztikus értéke erozív gastritisben kicsi, mivel ezeknek a mutatóknak a növekedése és csökkenése ugyanolyan gyakran fordul elő.

VÉRZÉS A NYELŐCSŐ VISZÉRÉBŐL ÉS CARDIA

A portális hipertónia egyik megnyilvánulása a nyelőcső és a gyomor varikózisából származó akut vérzés. Ennek eredményeként portális hipertónia lép fel intrahepatikusés extrahepatikus vénás elváltozások. Az intrahepatikus blokk oka a májcirrhosis és ritkán a májrák. Az extrahepatikus erek károsodása a fejlődéshez vezet prehepatikus blokk, a portális véna és nagy ágainak eltüntetése következtében. Ritkább poszthepatikus a májvénák károsodása - poszthepatikus blokk. Alapján M. D. PacioraÉs L. M. Karpman (1967), intrahepatikus a portális hipertónia egyik formája 51%-ban figyelhető meg extrahepatikus formában - 49%-ban.

A nyelőcső vénáinak tágulásának kialakulása és cardia két fő tényező általában hozzájárul - a portális nyomás növekedése és az atom jelenléte biztosítékok között a portál és lovasság rendszerek. A portális hipertónia elősegíti a vér fordított áramlását a portális vénán keresztül ve a gyomor bélvénáját a nyelőcső vénáiba és a felső üreges vénát a kútba. A nyelőcső vénái és a felső vena cava rendszer vénái közötti nem megfelelően fejlett anasztomózisokkal járó portális nyomás növekedése tágulást, megnyúlást, kanyargósságot és csomópontok kialakulását okozza.

Ha a gyomor és a nyelőcső vénái között nincs anatómiai kapcsolat, akkor csak a gyomor vénák tágulnak ki. Az első lehetőség az, amikor a lépvéna károsodása következtében a gyomor vénákon keresztül a portális vénába vagy annak anasztomózisaiba való kiáramlás történik. A második lehetőség, amikor az anasztomózisok kialakulása a gyomor vénáin keresztül történik, mellékvese, nyílások nalÉs retroperitoneális erek erekkel lovasság rendszerek.

A vénák kitágulása és integritásának megzavarása gyakrabban figyelhető meg a nyelőcső alsó részén, ritkábban a középső részén, és nagyon ritkán a nyelőcső teljes hosszában. A gyomorban a szívkoszorúér kitágul azon a ponton, ahol a nyelőcső vénáiba kerül, és nagyon ritkán a vénák kitágulnak proximális a gyomor részei.

A nyelőcső visszértágulatából származó akut vérzés és cardia 8,9-től (B. S. Rozanov, 1960) 10,43%-ig (B. A. Petrov, I. I. Kucherenko, 1961) talált. Ez a típusú vérzés a negyedik helyen áll az összes vérzés között és a harmadik helyen a nem fekélyes vérzések között. A nyelőcső és a szív kitágult vénáiból származó akut vérzés hirtelen kezdődik véres hányással (76,91%), gyengeséggel, szédüléssel és kátrányos széklet (21,38%) és ájulás (1,71%). A véres hányás általában bőséges, skarlát vér felszabadulásával jellemezhető, és a betegek 64,95% -ánál 2-14 alkalommal ismétlődött. Nál nél bőséges vérzik, egy „szökőkútban” vagy „teli szájban” vér szabadul fel, és azonnal gyorsan megalvad, zselészerű masszává alakul. Fájdalom benne gyomortáji régiót vagy jobb hypochondriumot a betegek 34,19%-a észlelt, 65,81-nél nem volt hasi fájdalom. További információ erről a témáról és az Orosz Föderációról szóló könyv jelentéséről - kèøå÷îîão tòðàktà. A világ többi országáról ip.

HEAT HERNIA

A hiatus herniák egyik szövődménye a vérzés és a vérszegénység, amelyet először Carman, Fineman (1924) és Hedbloom (1925) írt le. Ezen szövődmények előfordulási gyakorisága a hiatus herniák között 11-53,2%. Hiatus hernia stia mi az oka a gyomorvérzésnek? nem egy óra Hogy.

Az akut vérzés vérhányásban nyilvánul meg, tömeghányás „zacc” színű, fekete utca utca

Gyomorvérzés általában nagy vegyes sérveknél, ritkábban paraesophagealis és csúszósérveknél figyelhető meg (M.P. Gvozdev, 1972). A gyomorvérzés oka nia a nyálkahártya ellenállásának arányának megsértése növekedés intragasztrikus nyomás, vénás hipertónia, durva étel okozta mechanikai trauma és máskor ugratásügynökök. A nyálkahártya legkisebb károsodása vénás magas vérnyomással és gyomorhuruttal a hernialis zsákban Igen gyomorvérzést okoz. A nyálkahártya szakadása esetén akut erro kialakulása Zyés fekélyek esetén a vérzés tömeges lehet.

Akut leukémia hirtelen jelentkezik, és gyengeségben, szédülésben, magas lázban, hidegrázásban, a bőr és a nyálkahártyák sápadtságában, bőrvérzésben, fogíny-, orr-, méhvérzésben és a gyomor-bél traktus nyálkahártyájában nyilvánul meg. Néha sűrű és fájdalommentes nyirokcsomók jelennek meg, 25-40%-ban a máj és a lép megnagyobbodott, 30%-ban nekrotikus elváltozások a garatban és az emésztőrendszer nyálkahártyájában. Állandó tünet a vérszegénység, ami lehet normokróm, hiperkrómÉs ritkábban hipokróm karakter. A fehérvérsejtszám lehet elérni 100 000-200 000 1 ml-ben , és mikor leukopeniás forma, találkozó Yu folyamatban lévő 40-50%-ban jelentősen csökken a leukociták száma. A legpontosabb diagnosztikai jel a fehérvér morfológiai képe, amelyet a megjelenés jellemez hemocitoblasztok, mieloblasztok, limfoblasztokés retikuláris leukémiás x sejt. Néha a perifériás vérben bekövetkező változások is előfordulhatnak elfoglalt jelentéktelen, és a diagnózis jelentős nehézségeket okoz. Ilyen esetekben nagyon értékes diagnosztika jelentése megszerzi szegycsont szúrás és tanulmányozás mielogramok.

Csak mielográfiai adatok alapján tudtuk frissítés vérszegénység oka. Akut leukémiában a vérszegénység kialakulásában a csökkentés fontos erythropoiesis kapcsolatban a legélesebb hemocitoblasztikus metaplasia, fokozott növekedés hemolízisÉs bőséges vérzés (I.A. Kassirsky, G. A. Alekseev, 1970).

A leukémia bőséges vérzése nem csak az erek hirtelen vérzésének eredményeként jelentkezik sch Olaszország V. D. fiú testvér(1971), hanem ennek eredményeként is fekélyes-nekrotikus a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának elváltozásai -val vaniyam akut fekélyek

Krónikus leukémia gyakrabban fordulnak elő, mint az akut, és bármely életkort érinthetnek. Krónikus mieloid leukémia felnőtteknél és gyermekeknél figyelhető meg. A várható élettartam 1-10 év vagy több. Krónikus limfocitás leukémia- közép- és időskori betegség. A nyirokcsomók egymástól külön fekszenek, sűrűek és fájdalommentesek. A máj és a lép megnagyobbodott, de nem éri el azt a méretet, mint a krónikus myelosisban. A diagnózist a perifériás vér és a csontvelő vizsgálata igazolja. Várható élettartam krónikus limfocitás leukémia több, mint krónikus mieloid leukémia. A betegek 20-30 évig élnek. A betegség súlyos vérszegénységgel járó formái, hemorrhagiás diathesis (val thrombocytopenia)és az általános disztrófiás rendellenességek inkább rosszindulatúak (I.A. Kassirsky, G. A. Alekseev, 1970).

A sebésznek általában akut betegséggel kell foglalkoznia evett abdomyosticus vészhelyzet miatti vékonybélvérzéssel gasztrofibroszkópia, lehetővé teszi a vérzések és eróziós elváltozások kimutatását a gyomornyálkahártyában A sürgős fluoroszkópia hasznos lehet differenciális diagnosztika, mivel lehetővé teszi a bruttó kizárását morpho logikai változások az emésztőszervekben.

Vérzékenység.Örökletes betegség, amely véralvadási zavarokban és fokozott vérzésben nyilvánul meg. A hemofília a férfiakat érinti. A betegség felől terjedhet hemofíliás apa egészséges lány unokája, bár maguknak a nőknek, a hemofília „vezetőinek” ritkán vannak vérzéses tünetei. A hemofília fő oka az elégtelen plazmatermelés tromboplasztin, ami a gyors véralvadáshoz szükséges a sérülés és a vérzés idején. Ha hiány van tromboplasztinogén plazma ill antihemofil globulin

(VIII faktor) hemofília A figyelhető meg, amely az összes beteg 85-90-ét teszi ki; ha a plazmakomponens hiánya áll fenn tromboplasztin(IX. faktor), akkor B hemofília alakul ki, amely a betegség összes esetének 10-15%-át teszi ki.

A hemofíliás vérzést általában korai gyermekkorban észlelik. A vérzés mechanikai traumával, sőt stressz esetén is előfordul, amikor gyomor-bélrendszeri vérzés, bőr alatti, intramuszkuláris és intraartikuláris vérzések jelentkeznek.

A hemofília miatti akut gyomor-bélrendszeri vérzés ritka, gyakorisága körülbelül 1:50 000.

Egy hemofíliás A beteget figyeltünk meg, akit a bélvérzés kezdetétől számított 3. napon vettünk fel fekete széklet panaszaival. A beteg azonnal bejelentette, hogy hemofíliában szenved, és megfigyelés alatt állnak a rendelőben. Bélvérzés jelent meg először. A vizsgálat során egy zsinórt fedeztek fel és Koncsalovszkij. a szindróma az endogén B12-vitamin-hiány megnyilvánulása, ami rendellenességhez vezetmitotikus folyamatok a vérképző sejtekben - eritroblasztok csontvelő. A hematopoiesis folyamatai nem kompenzálják a vérpusztulás folyamatait, ami vérszegénység kialakulásához vezet (I.A. Kassirsky, G. A. Alekseev, 1970).

A vérszegénység miatt alakul ki hipoxiás a test állapota, beleértve az emésztőrendszer szerveit is. A hipoxia káros hatással van a atrófiás a gyomor nyálkahártyája, amely nagyon instabillá válik a fűszeres ételek, gyógyszerek és egyéb irritáló tényezők hatására. Az ismétlődő exacerbáció és a vörösvértestek fokozott lebomlásának időszakában lehetséges a gyomornyálkahártya erózióinak kialakulása és a hemorrhagiás diathesis kialakulása, amely akut gyomor-bélrendszeri vérzéssel nyilvánul meg.

A betegek gyengeséget, szédülést, fülzúgást, étvágytalanságot, hasmenést, glossitist, citromsárga árnyalatú sápadt bőrt, az arc puffadását és az alsó végtagok duzzadását tapasztalják. Nál nél gasztrofibroszkópia e illtovább boncolás. Nyilvánvalóan az érelmeszesedésben és a magas vérnyomásban megfigyelt kis gyomorerek görcse és trombózisa a gyomornyálkahártya hipoxiáját okozza, és csökkenti a gyomornedv, az élelmiszerek és a gyógyászati ​​anyagok hatásával szembeni ellenállását. Tevékenység sav-peptikus faktor fontos szerepet játszik az akut fekélyek kialakulásában, mivel ezek leggyakrabban a gyomorban lokalizálódnak.

74 (4,17%) betegnél figyeltünk meg atherosclerosis és hypertonia okozta akut gyomor-bélrendszeri vérzést. Közülük 51-nek volt vérzéssel szövődött akut fekélye. Ezek a vérzések gyakran hatalmasak. A magas vérnyomás még a kis erekből is túlzott vérzést okoz, ami végzetes lehet. Betegeink több mint felének (74-ből 38-nak) volt súlyos vérveszteséggel járó vérzése.

A peptikus fekély betegség lefolyása ebben az életkorban 26,9%-ban fordul elő (A. I. Gorbashko, 1967). Ezért a beteg kórtörténete és panaszai nem mindig segíthetnek a vérzés okának diagnosztizálásában. Ebben a tekintetben a fluoroszkópia fontossá válik és gasztrofibroszkópia. Ha az első kutatási módszer lehetővé teszi a jelentős szerves elváltozások kizárását vagy azonosítását, akkor a gasztrofibroszkópia lehetővé teszi a nyálkahártya szerkezeti változásainak, az eróziónak és a lapos akut fekélyek kimutatását.

Az emésztőrendszer divertikulumai. A nyelőcső, a gyomor, a nyombél, a jejunum, az ileum és a vastagbél diverticuláit vérzés bonyolíthatja. A vérzés oka a diverticulum falának artériás vagy vénás ereinek gyulladása, fekélyesedése és arróziója. Ezek a vérzések S. szerint. M. Bova(1967) és V. D. Bratus (1972) ritkán találhatók meg, és a szerzők csak elszigetelt megfigyeléseket közölnek. A.G. Zemlya oi (1970) monográfiájában nagyszámú, különböző fekvésű divertikulát ír le, amelyeket akut vérzés bonyolít.

A nyelőcső-divertikulák klinikai képe a jelenségektől függ divertikulitiszés a vérveszteség mértéke. A betegek fájdalomról panaszkodnak a szegycsont mögött vagy a belsejében gyomortáji területeken, vérhányás, gyengeség és szédülés. Az akut vérzéssel bonyolított gyomordivertikulák klinikai képe leggyakrabban fekélyes etiológiájú vérzésre hasonlít. A gyomordivertikulumot még műtét közben sem könnyű kimutatni. Ezzel kapcsolatban A. G. Zemlyanoy (1970) azt javasolja a műtét során, hogy vegyék igénybe a gyomor levegővel való felfújását, és csak a negatív eredmények megszerzése után végezzenek gasztrotómiát és vizsgálják meg a gyomor nyálkahártyáját.

Szindróma Mallory -Weiss. A szív-nyelőcső zóna nyálkahártyájának repedéseit Mallory és Weiss írta le először 1929-ben. Jelenleg ez a vérzés nem ritka. A vérzés oka általában ismétlődő hányás, ami fokozott hányáshoz vezet intragasztrikus nyomás és a nyálkahártya szakadása.

Felügyeletünk alatt 3 olyan beteg került a klinikára heveny gyomorvérzéssel, súlyos vérveszteséggel, akiknél nyálkahártya-repedést állapítottak meg. szív- a gyomor szakasza. Fiatal, erős férfiak voltak, akik rendszeresen ittak vodkát. A betegség súlyos mérgezés után másnap jelentkezett, és ismétlődő fájdalmas hányással kezdődött. Az első késztetést a gyomortartalom vagy a lenyelt folyadék felszabadulása kísérte. 2-5 késztetés után bőséges, változatlan vérfolyás és vérrögök jelentek meg. Ez a vérzés kezdete jellemző szindróma Mallory-Weiss. A Mallory-Weiss-szindróma azonban kombinálható más, ismétlődő hányással járó betegségekkel, ezért ez nem az alkoholisták kiváltsága. Hiatus hernia esetén (M. P. Gvozdev, Gorbashko, E. N. Levkovets, 1971), behatol az izomréteg vastagságába.

VÉRZÉS A LÉGŐVEZETBŐL ÉS A TÜDŐBŐL, SZIMULÁLJA AZ AKUT GASTROINTESTINÁLIS VÉRZÉST

A légúti és tüdőbetegségekben fellépő akut vérzés gasztrointesztinális vérzéseket szimulálhat, és jelentős nehézségeket okoz a diagnózisban, mivel klinikai lefolyásuk nem mindig jellemző.

Ha köhögéskor vér szabadul fel, és vörös habos, és a kórelőzményben tüdőbetegség szerepel, akkor a diagnózis felállítása nem okoz nehézséget az ütőhangszerek és az auskultáció során a jellegzetes jelek azonosítása és a röntgenkép. meghatározza a tüdővérzés okát: tüdőtuberkulózis, krónikus tályog, ciszta, tüdőrák és bronchiectasis.

A tüdővérzés kezelésének megválasztása nagyon nehéz. Eddig úgy gondolják, hogy a tüdőből származó vérzést konzervatív kezelésnek vetik alá, amelyben a mortalitás 21,6 (Yu. D. Yatsozhinsky és mtsai, 1969) és 26,5% (I. V. Agofonov, 1965; P. N. Fuchs) között mozog. et al., 1965 stb.). A konzervatív kezelés hatástalan, mivel a tüdővérzések tömegesek és hajlamosak a visszaesésre. Ebben a tekintetben számos sebész (Yu. A. Kogosov, 1960; M. Z. Sorkin, 1965; V. A. Popiashvili, 1972 stb.) sürgős és tervezett módon folyamodik tüdőreszekcióhoz. A speciális intézményben sürgősen végzett vérzéses tüdőreszekció 7,52%-os halálozási arányt ad (V. A. Popiashvili, 1972).

Így az akut tüdővérzés sebész taktikáját egyénileg kell meghatározni. A súlyos vérvesztéssel járó bőséges vérzés, különösen a visszatérő vérzés, sürgősségi műtéti tüdőreszekció indikációja.

BIBLIOGRÁFIA.

1. M.G. nyeresége. „Emberi anatómia”, M. „Orvostudomány”, 1985

2. Gorbashko A.I. „Akut gyomor-bélrendszeri vérzés”, M. „Orvostudomány”, 1987

3. „Sebészet”, 1976, 6. sz.

4. „Healthcare of Tajikistan”, 1988, 3. sz.

5. „Kazahsztán egészségügyi ellátása”, 1978, 9 yu

6. „Sebészet”, 1974, 4. sz.

7. „Klinikai sebészet”, 1983, 4. sz.