Az utóbbi időben a hazai szakirodalomban elég gyakran szóba került a kérdés: mit tekintünk proteinuriának? Ha korábban a proteinuriát egyszerűen a vizeletben lévő fehérje kimutatásának nevezték hagyományos kvalitatív vagy kvantitatív módszerekkel, amelyek szenzitivitása és specificitása nem volt túl magas, akkor most, az érzékenyebb és specifikusabb módszerek gyakorlatba való térnyerésével, a proteinuriáról azt mondják, amikor a vizelet fehérjeszintje meghaladja a normát . A vizeletben lévő normál fehérje fogalma is változó - ami annak köszönhető, hogy a vizeletben lévő fehérje meghatározására mind a régi, mind az új módszereket alkalmazzák, amelyek érzékenységükben és specifitásukban különböznek egymástól. Egyes szerzők, figyelembe véve a fehérje jelenlétét egy egészséges ember vizeletében, a proteinuria alatt általában a fehérje vizelettel történő kiválasztását értik, és az egyszerűség kedvéért a proteinuriát fiziológiásra és kórosra osztják, amiről most szintén vita folyik. Általában a kifejezés alatt proteinuria a vizelet fehérjetartalmának növekedésére utal.
A legtöbb laboratóriumban a vizelet „fehérje” vizsgálatakor először olyan kvalitatív reakciókat alkalmaznak, amelyek nem mutatják ki a fehérjét az egészséges ember vizeletében. Ha a vizeletben fehérjét észlelnek kvalitatív reakciókkal, akkor annak mennyiségi (vagy félkvantitatív) meghatározását végezzük. Ebben az esetben fontosak az alkalmazott módszerek jellemzői, amelyek az uroproteinek különböző spektrumát fedik le. Így a fehérje 3%-os szulfosalicilsavval történő meghatározásakor a 0,03 g/l-ig terjedő fehérjemennyiség tekinthető normálisnak, de a pirogallol módszer alkalmazásakor a normál fehérjeértékek határa 0,1 g/l-re emelkedik. E tekintetben az elemzési űrlapon fel kell tüntetni a laboratórium által alkalmazott módszerhez tartozó normál fehérjeértéket.
A minimális fehérjemennyiség meghatározásakor ajánlatos az elemzést megismételni kétes esetekben, meg kell határozni a napi fehérjeveszteséget a vizeletben. Normális esetben a napi vizelet kis mennyiségben tartalmaz fehérjét. Fiziológiás körülmények között a kiszűrt fehérjét a proximális tubulusok hámja szinte teljesen visszaszívja, és a napi vizelet mennyisége a különböző szerzők szerint nyomokban 20-50, 80-100 mg-ig, sőt akár 150 mg-ig is változik. - 200 mg. Egyes szerzők úgy vélik, hogy a napi 30-50 mg fehérjekiválasztás a felnőttek élettani normája. Mások úgy vélik, hogy a vizelettel történő fehérjekiválasztás nem haladhatja meg a napi 60 mg/testfelület m2-t, nem számítva az első élethónapot, amikor a fiziológiás proteinuria mértéke a jelzett értékek négyszerese lehet.
A fehérjék egészséges ember vizeletében való megjelenésének általános feltétele a kellően magas koncentráció a vérben és a molekulatömeg nem haladja meg a 100-200 kDa-t.
Gyakorlatilag egészséges embereknél különböző tényezők hatására átmeneti proteinuria. Ezt a proteinuriát is nevezik fiziológiai, funkcionális vagy jóindulatú, hiszen a kórostól eltérően nem igényel kezelést.
Fiziológiai proteinuria
márciusi proteinuria
Átmeneti fehérjekiválasztás a vizelettel egészséges emberekben erős fizikai megterhelés (hosszú túrák, maratoni futás, csapatsportok) után jelentkezhet. Ez az ún dolgozó (menetelő) proteinuria vagy feszültség proteinuria sok kutató megfigyelte és leírta. E szerzők munkái, amelyek bemutatják a proteinuria fizikai aktivitás hatására történő kialakulásának lehetőségét, jelzik annak súlyosságát, valamint reverzibilitását. Az ilyen proteinuria kialakulását a hemoglobinuriával járó hemolízis és a katekolaminok stressz-szekréciója magyarázza, a glomeruláris véráramlás átmeneti zavarával. Ebben az esetben proteinuriát észlelnek a vizelet első részében a fizikai aktivitás után.
A hűtési faktor fontosságát az átmeneti proteinuria kialakulásában egészséges embereknél észlelték hideg fürdők hatására.
Albuminuria solaris
Ismert albuminuria solaris, amely akkor fordul elő, ha a bőr kifejezett reakciója van besugárzásra, valamint ha a bőrt bizonyos anyagok irritálják, például jóddal kenve.
Proteinuria fokozott adrenalin- és noradrenalinszinttel a vérben
Megállapították a proteinuria megjelenésének lehetőségét az adrenalin és a noradrenalin szintjének növekedésével a vérben, ami megmagyarázza a fehérje felszabadulását a vizeletben a pheochromocytoma és a hipertóniás krízisek során.
Táplálkozási proteinuria
Kiemel táplálkozási proteinuria, amely néha bőséges fehérjetartalmú étkezés után jelenik meg.
Centrogén proteinuria
Az előfordulás lehetősége bizonyított centrogén proteinuria– epilepsziára, agyrázkódásra.
Érzelmi proteinuria
Leírva érzelmi proteinuria vizsgák során.
Tapintható proteinuria
A funkcionális eredetű proteinuria magában foglalja a fehérje vizeletben történő felszabadulását is, amelyet egyes szerzők leírtak a has és a vese terület erőteljes és hosszan tartó tapintása során. tapintható proteinuria).
Lázas proteinuria
Lázas proteinuria akut lázas állapotokban, gyakrabban gyermekeknél és időseknél figyelhető meg. A mechanizmusa kevéssé ismert. Az ilyen típusú proteinuria a megnövekedett testhőmérséklet időszakában fennmarad, és eltűnik, amikor csökken és normalizálódik. Ha a proteinuria a testhőmérséklet normális szintre való visszatérése után sok napig vagy hétig fennáll, akkor az esetleges új vagy meglévő szerves vesebetegséget ki kell zárni.
Pangásos (szív) proteinuria
Szívbetegségben gyakran észlelik pangó, vagy szív proteinuria. Ahogy a szívelégtelenség megszűnik, általában elmúlik.
Újszülöttek proteinuriája
Újszülötteknél fiziológiás proteinuria is megfigyelhető az élet első heteiben.
Ortosztatikus (posturális, lordotikus) proteinuria
Ortosztatikus (posturális, lordotikus) proteinuria a gyermekek és serdülők 12-40% -ánál figyelhető meg, amelyet a fehérje kimutatása jellemez a vizeletben hosszan tartó állás vagy járás során, gyors eltűnéssel (ortosztatikus proteinuria átmeneti változata) vagy csökkenésével (perzisztens változata) vízszintes helyzetben. Létezése a vese hemodinamikai zavaraihoz kapcsolódik, amelyek lordózis következtében alakulnak ki, a vena cava inferior összenyomódása álló helyzetben, vagy renin (angiotenzin II) felszabadul az ortosztázis során a keringő plazma térfogatának változására válaszul.
A fiziológiás proteinuria általában jelentéktelen – nem több, mint 1,0 g/nap.
A modern kutatási módszerek lehetővé teszik a vesék mikroszerkezetében számos változás azonosítását, amelyek következménye az úgynevezett fiziológiás proteinuria. Ilyen megfontolások alapján sok szerző kétségbe vonja a „funkcionális” proteinuria azonosításának érvényességét.
Patológiás proteinuria
A kóros proteinuria lehet renális vagy extrarenális eredetű.
Vese proteinuria
Vese proteinuria a vesebetegség egyik legfontosabb és legmaradandóbb jele, és lehet glomeruláris, vagy glomeruláris, És cső alakú, vagy csatornás. Ha ez a két típus kombinálódik, akkor kialakul vegyes típusú proteinuria.
Glomeruláris proteinuria
Glomeruláris proteinuria a glomeruláris szűrő károsodása okozza, glomerulonephritis és nephropathiák esetén fordul elő, amelyek anyagcsere- vagy érrendszeri betegségekhez társulnak. Ugyanakkor a plazmafehérjéket a vérből nagy mennyiségben kiszűrik a vizeletbe.
Különféle patogenetikai mechanizmusok állnak a glomeruláris szűrő zavarának hátterében:
- toxikus vagy gyulladásos változások a glomeruláris alapmembránban (immunkomplexek lerakódása, fibrin, sejtinfiltráció), ami a szűrő szerkezeti dezorganizációját okozza;
- a glomeruláris véráramlás változásai (vazoaktív szerek - renin, angiotenzin II, katekolaminok), amelyek befolyásolják a glomeruláris transzkapilláris nyomást, a konvekciós és diffúziós folyamatokat;
- specifikus glomeruláris glikoproteinek és proteoglikánok hiánya (hiánya), ami a szűrő negatív töltésének elvesztéséhez vezet.
Glomeruláris proteinuria figyelhető meg akut és krónikus glomerulonephritis, amyloidosis, diabéteszes glomerulosclerosis, vesevénás trombózis, pangásos vese, magas vérnyomás, nephrosclerosis esetén.
A glomeruláris proteinuria lehet szelektív vagy nem szelektív a glomeruláris szűrő károsodásának súlyosságától függően.
Szelektív proteinuria
Szelektív proteinuria a glomeruláris szűrő minimális (gyakran reverzibilis) károsodásával (minimális változásokkal nefrotikus szindróma) fordul elő, 68 000-nél nem nagyobb molekulatömegű fehérjék - albumin és transzferrin - képviselik.
Nem szelektív proteinuria
Nem szelektív proteinuria gyakoribb a szűrő súlyosabb károsodásával, amelyet a közepes és nagy molekulájú plazmafehérjék fokozott clearance-e jellemez (a vizeletfehérjék alfa2-globulinokat és gamma-globulinokat is tartalmaznak). Nem szelektív proteinuria figyelhető meg a glomerulonephritis nefrotikus és vegyes formáiban, másodlagos glomerulonephritisben.
Tubuláris proteinuria (tubuláris proteinuria)
Tubuláris proteinuria vagy azzal jár, hogy a tubulusok nem képesek újra felszívni a változatlan glomeruláris szűrőn átjutott fehérjéket, vagy pedig maguk a tubulusok hámja által felszabaduló fehérjék.
Tubuláris proteinuria figyelhető meg akut és krónikus pyelonephritis, nehézfém-mérgezés, akut tubuláris nekrózis, intersticiális nephritis, krónikus vesetranszplantációs kilökődés, kalipeniás nephropathia és genetikai tubulopathiák esetén.
Extrarenális proteinuria
Extrarenális proteinuria patológiás folyamat hiányában fordul elő magukban a vesékben, és prerenálisra és posztrenálisra oszlik.
Prerenalis proteinuria
Prerenalis proteinuria kis molekulatömegű fehérje szokatlanul magas plazmakoncentrációja mellett alakul ki, amelyet a normál glomerulusok szűrnek ki a tubulusok fiziológiás reabszorpciós kapacitását meghaladó mennyiségben. Hasonló típusú proteinuria figyelhető meg mielómában (alacsony molekulatömegű Bence Jones fehérje és más paraproteinek jelennek meg a vérben), súlyos hemolízis (hemoglobin miatt), rabdomiolízis, myopathia (mioglobin miatt), monocitás leukémia (lizozim miatt) .
Postrenális proteinuria
Postrenális proteinuria amelyet a húgyúti gyulladás vagy vérzés következtében felszabaduló nyálka- és fehérjeváladék okoz a vizeletben. Extrarenális proteinuriával járó betegségek az urolithiasis, vesetuberculosis, vese- vagy húgyúti daganatok, hólyaghurut, pyelitis, prosztatagyulladás, urethritis, vulvovaginitis. A posztrenális proteinuria gyakran nagyon csekély és gyakorlatilag kevésbé fontos.
A proteinuria súlyossága
Súlyosságától függően enyhe, közepes és súlyos proteinuriát különböztetnek meg.
Enyhe proteinuria
Enyhe proteinuria(300 mg-tól 1 g / nap) akut húgyúti fertőzések, obstruktív uropathia és vesicoureteralis reflux, tubulopathiák, urolithiasis, krónikus interstitialis nephritis, vese daganatok, policisztás betegség esetén figyelhető meg.
Mérsékelt proteinuria
Mérsékelt proteinuria(1-3 g/nap) akut tubuláris nekrózisban, hepatorenalis szindrómában, primer és szekunder glomerulonephritisben (nephrosis szindróma nélkül), az amyloidosis proteinuriás stádiumában figyelhető meg.
Súlyos (kifejezett) proteinuria
Alatt szigorú, vagy súlyos proteinuria meghatározza azt a fehérjeveszteséget a vizeletben, amely meghaladja a napi 3,0 g-ot vagy a testtömeg-kilogrammonként 0,1 g-ot vagy többet 24 órán belül. Az ilyen proteinuria szinte mindig a glomeruláris filtrációs gát diszfunkciójához kapcsolódik a fehérje mérete vagy töltése tekintetében, és nephrosis szindrómában figyelhető meg.
A proteinuria kimutatása és mennyiségi értékelése mind a diagnózis, mind a kóros folyamat lefolyásának és a kezelés hatékonyságának felmérése szempontjából fontos. Összefoglalva, meg kell jegyezni, hogy a proteinuria diagnosztikai jelentőségét a vizelet egyéb változásaival együtt értékelik.
Irodalom:
- L. V. Kozlovskaya, A. Yu. Tankönyv a klinikai laboratóriumi kutatási módszerekről. Moszkva, Orvostudomány, 1985
- A. V. Papayan, N. D. Savenkova "A gyermekkor klinikai nefrológiája", Szentpétervár, SOTIS, 1997
- Kurilyak O.A. "Fehérje a vizeletben - meghatározási módszerek és normál határértékek (a probléma jelenlegi állapota)"
- A. V. Kozlov, „Proteinuria: módszerek kimutatására”, előadás, Szentpétervár, SPbMAPO, 2000.
- V. L. Emanuel: „A vesebetegségek laboratóriumi diagnosztikája. Húgyúti szindróma”, - A klinikai laboratórium vezetőjének címtára, 2006. december 12. szám.
- O. V. Novoselova, M. B. Pyatigorskaya, Yu E. Mikhailov, „A proteinuria azonosításának és értékelésének klinikai szempontjai”, A klinikai laboratórium vezetőjének kézikönyve, 1. szám, 2007. január.
A magas fehérjekoncentráció habos vizeletet okoz. Számos vesebetegségben a proteinuria egyéb vizelet-rendellenességeket (pl. haematuria) kísér.
A proteinuria patogenezise
Bár a glomeruláris alapmembrán rendkívül szelektív gátja a nagy molekuláknak (pl. a legtöbb plazmafehérje, beleértve az albumint is), kis mennyiségű fehérje átjut a kapilláris alapmembránon az elsődleges vizeletbe. A szűrt fehérje egy része a proximális tubulusokban lebomlik és felszívódik, de egy része kiválasztódik a vizelettel. A vizelettel történő fehérjekiválasztás normál szintjének felső határa 150 mg/nap, amely napi vizeletgyűjtéssel mérhető, vagy véletlenszerűen kiválasztott fehérje/kreatinin arány alapján (a 0,3-nál kisebb érték kórosnak számít) ; az albumin esetében ez az érték körülbelül 30 mg/nap. A 30-300 mg/nap albuminkiválasztást mikroalbuminuriának, a magasabb értékeket makroalbuminuriának tekintjük. A mechanizmus szerint a proteinuria a következőkre osztható:
- glomeruláris, tubuláris vagyok,
- újratöltés,
- funkcionális.
A glomeruláris proteinuriát glomeruláris patológia okozza, amely általában fokozott glomeruláris permeabilitással jár, ez a permeabilitás lehetővé teszi, hogy megnövekedett mennyiségű plazmafehérje (néha nagyon nagy mennyiségben) kerüljön az elsődleges vizeletbe.
A tubuláris proteinuriát a tubulointerstitialis vesebetegség okozza, amelyben a proximális tubulusban a fehérje reabszorpciója károsodik, ami proteinuriát okoz (főleg kismolekuláris fehérjék, például könnyűláncú immunglobulinok, nem pedig albumin). A kezdeti rendellenességek gyakran a tubuláris működés egyéb rendellenességeivel (például HC05-vesztés, glikozuria, aminaciduria) és néha glomeruláris patológiával (ami szintén hozzájárul a proteinuria kialakulásához) társulnak.
Proteinuria-túlterhelésről akkor beszélünk, ha a kis molekuláris plazmafehérjék (például myeloma multiplexben szekretált könnyű láncú immunglobulinok) túlzott mennyisége meghaladja a proximális tubulusok reabszorpciós kapacitását.
Funkcionális proteinuria akkor fordul elő, ha a megnövekedett véráramlás (pl. edzés, láz, nagy teljesítményű szívelégtelenség miatt) megnövekedett mennyiségű fehérjét juttat a vesékbe, ami megnövekedett fehérjekoncentrációt eredményez a vizeletben. A funkcionális proteinuria megszűnik, amikor a vese véráramlása normalizálódik.
Az ortosztatikus proteinuria egy jóindulatú állapot (leggyakrabban gyermekek és serdülők körében), amelyben a proteinuria elsősorban akkor fordul elő, ha a beteg függőleges helyzetben van. Több fehérje van a vizeletben napközben (amikor az emberek több időt töltenek vízszintes helyzetben), mint alvás közben. Prognózisa nagyon jó, és nem igényel különleges kezelést.
Következmények. A vesebetegség következtében fellépő proteinuria rendszerint állandó (azaz ismételt teszteléssel továbbra is fennáll), és a nefrotikus tartományban jelentős fehérjevesztéshez vezethet. A fehérje jelenléte a vizeletben mérgező a vesére, és vesekárosodást okoz.
A proteinuria kórélettani osztályozása
A vizeletfehérje forrása és az ebből a forrásból származó meglévő patológia meghatározása szerint a patogenezis szerint a proteinuria három csoportra osztható.
Szekretoros proteinuria Ez a kórosan nagy mennyiségű kis molekulatömegű fehérje normál glomerulusokon keresztül történő szűrése miatt következik be, ami meghaladja a tubulusok reabszorbeáló képességét. Ez monoklonális gammaglobulinopátiával (mieloma multiplex), intravaszkuláris hemolízissel (hemoglobinuria) és rhabdomyolysissel (mioglobinuria) fordul elő. A szekréciós proteinuria vizeletelektroforézissel kimutatható abnormális csúcsok vagy „kiemelkedések” jelenlétében. Például az y régióban (vagy ritkábban az α2 vagy β régióban) megjelenő "kiemelkedések" monoklonális gammopathiát jeleznek. További kutatásokat végeznek immunelektroforézis segítségével.
Tubuláris proteinuria a tubulointersticiális régió akut és krónikus elváltozásaiban fordul elő. A fehérjeveszteség általában kevesebb, mint 2 g naponta, és három forrásból származik. Először is, a sérült tubulusok nem képesek visszaszívni a glomeruluson átszűrt teljesen kis molekulatömegű fehérjéket, mint például a β 2 MG és az amiláz. Másodszor, a sérült tubulusok ecsetszegély-komponenseket és sejtenzimeket, például n-acetiglükózamint és lizozimet bocsátanak ki a vizeletbe. Végül tubulointerstitialis károsodás esetén a Henle-hurok felszálló végtagjának tubuláris sejtjei és a distalis nephron több Tamm-Horsfall fehérjét választanak ki a vizeletbe. A glomeruláris és tubuláris proteinuria differenciáldiagnosztikájára elektroforézis és immunelektroforézis alkalmazható. Az albumin jelentős túlsúlya a globulinokkal szemben glomeruláris proteinuriára utal. Ebben az esetben a vizelet ir2MG albuminszintjének kvantitatív összehasonlítása immunelektroforézissel vagy más immunológiai módszerekkel (immunprecipitáció, immundiffúzió és radioimmunoassay) szintén hasznos lehet. Az albumin: β2MG arány 10:1 tubuláris proteinuriát jelez glomeruláris proteinuriával, ez az arány meghaladja az 1000:1-et. Normális esetben az albumin és a β 2 MG aránya 50:1 és 200:1 között van.
Glomeruláris proteinuria akkor fordul elő, ha a glomerulusok károsodnak, részben megnő a szérumfehérjék kiürülése az ultrafiltrátumban. A glomerulonephritis egyes formáinál ez a glomeruláris kapillárisok falában lévő pórusok méretének megváltozásához vezet, ami lehetővé teszi, hogy nagy molekulatömegű molekulák, sőt sejtek is áthaladjanak rajtuk (mint a gyorsan progresszív glomerulonephritis esetén). Más formákban a glomeruláris kapillárisok falának szelektív töltése megváltozik, ami a negatív töltésű albumin fokozott szűréséhez vezet (minimális változás nephropathia). Egyes glomeruláris elváltozásokat a méret és a töltésszelektivitás megváltozása (diabetikus nephropathia) jellemez. A mesangiális elváltozások szintén proteinuriához vezetnek, valószínűleg a normál mesangiális clearance-funkciók megváltozása miatt.
A glomeruláris proteinuriát túlnyomórészt az albumin képviseli, és ha vesztesége nagy (több mint 3,0-3,5 g/nap vagy több mint 2 g/m 2/nap), nephrosis szindrómáról beszélünk. A nefrotikus szindróma öt összetevőből áll: nefrotikus proteinuria, hipoalbuminémia, hiperlipidémia, lipiduria és ödéma. A minimális változású glomerulopathia kivételével a veseelégtelenség fokozott kockázata súlyos proteinuriával jár glomeruláris léziókban.
A proteinuria egyéb típusai. A proteinuria két formája nem fér bele a fenti besorolásba. Ez jóindulatú ortosztatikus proteinuria magas serdülőknél, állva. A pihenés után és reggel, ébredés után gyűjtött vizeletben fehérje található, de az éjszakai alvás és az ágyból való felkelés után közvetlenül vett mintákban nincs fehérje. Ebben az esetben a vizelet üledékében nem lehet kóros változás, és a proteinuria nem haladhatja meg a napi 1 g-ot. A betegek felénél a proteinuria a betegség lefolyása alatt megszűnik, de néhányuknál ezt követően nyilvánvaló vesebetegség alakul ki. Végül a funkcionális átmeneti proteinuria más okokkal is összefüggésbe hozható: szívelégtelenség, láz vagy nehéz fizikai munka. A futók proteinuriája a maratoni táv teljesítése után több mint 5 g/l lehet.
A proteinuria osztályozása
A proteinuria differenciáldiagnózisának első és legfontosabb lépése annak meghatározása, hogy az osztályozás melyik szakaszába tartozik.
Szekretoros proteinuria
Szekretoros proteinuria gyanúja, ha eltérés van a mérőpálcikákkal kimutatott kis mennyiségű proteinuria és a 24 óra alatt összegyűjtött vizeletben aránytalanul nagy mennyiségű fehérje között. Ez leggyakrabban a monoklonális könnyű láncok fokozott kiürülése mellett jelentkezik, ami megerősíthető immunelektroforézis. Ha a vizeletben monoklonális immunglobulint mutatnak ki, mielóma multiplex, amyloidosis vagy limfoproliferatív betegségek vizsgálatát kell végezni. A hemoglobinuria és a myoglobinuria szekréciós proteinuriát is okozhat. Ezeket a betegségeket azonban könnyű diagnosztizálni, mivel a vizeletben lévő vérteszt erősen pozitív, míg a vizelet mikroszkópos vizsgálata egyáltalán nem vagy nagyon kevés vörösvértestet mutat. Ilyen kutatási eredményekkel hemolízist vagy rabdomiolízist kell keresnie.
Tubuláris proteinuria
A tubulointersticiális elváltozások sokféle állapotot okozhatnak. A tubuláris proteinuria kivizsgálását a család többi tagjának alapos anamnézisének összegyűjtésével kell kezdeni (a policisztás vesebetegség kizárása érdekében), információk beszerzésével az orvos által felírt vagy orvosi rendelvény nélkül alkalmazott gyógyszerekről (fájdalomcsillapító szedését követő nephropathia), a húgyúti fertőzések gyakoriságáról ( reflux), deréktáji fájdalom, váladékozó vesekő, bőrkiütések, ízületi fájdalom, ízületi gyulladás (gyógyszer-túlérzékenység, kollagén érbetegség), száj- és szemszárazság (Sjögren-szindróma), munkahelyi vagy véletlen kitettség potenciális mérgeknek és szisztémás betegségek megnyilvánulásai. A differenciáldiagnózisban betegségre utaló fizikális leletek lehetnek a vese jelentős megnagyobbodása (policisztás betegség), gyűrűs keratopathia (hiperkalcémia, hyperparathyreosis), bőrkiütések (szisztémás lupus erythematosus, gyógyszertúlérzékenység), ízületi gyulladás (köszvény, lupus), ólomperem kialakulása a száj nyálkahártyáján (ólommérgezés). A laboratóriumi vizsgálat magában foglalja a részletes vérvizsgálat elvégzését kenetmikroszkóppal, a kreatinin, BUN, glükóz, kalcium, húgysav-foszfor, kálium szintjének meghatározását a vérszérumban. A vizelet bakteriológiai vizsgálata további információkkal szolgál az anamnézishez, a fizikális vizsgálathoz, az általános vizeletvizsgálathoz és a vizelet mennyiségi elemzéséhez (azaz differenciáldiagnózishoz használják). Ezen vizsgálatok pozitív vagy negatív eredménye további vizsgálatok szükségességét jelezheti: vese ultrahang (policisztás betegség, vesekő és elzáródás), vizelet, szérum vagy hemoglobin elektroforézis (monoklonális gammopathia, sarlósejtes betegség), vizelet bakteriológiai vizsgálata antibiotikum érzékenység (pyelonephritis, vesetuberculosis), szérum angiotenzin-konvertáló enzim szint (sarcoidosis), kiválasztó urográfia (szivacsvese), szérum ólomszint meghatározása (ólommérgezés). Néhány tubulointerstitialis rendellenesség jellegzetes szövettani jellemzőkkel rendelkezik (szivacsos vese, amyloidosis, renalis myeloma, hypokalaemia), de a legtöbb tubulointerstitialis rendellenesség szövettani különbségei nehezen elkülöníthetők. Ezért a biopsziát ritkán alkalmazzák a tubulointersticiális vesebetegség diagnosztizálására. A kezelés a betegség okától függ.
Glomeruláris proteinuria
Glomeruláris proteinuria esetén aránytalan mennyiségű albumin jelenik meg. A mérsékelt átmeneti proteinuriának, különösen a teljes gyógyulást mutató akut betegségekben, gyakorlatilag nincs hosszú távú következménye. A súlyos és elhúzódó proteinuria azonban komolyabb betegségre utal. A kezdeti diagnózishoz és kezeléshez nefrológus konzultációra van szükség, mivel a differenciáldiagnózishoz szükséges betegségek listája kiterjedt, és sok rendellenesség ritka.
A tartósan súlyos proteinuriában szenvedő betegek gondos diagnosztikai értékelést igényelnek. Ebben az egyedcsoportban a glomeruláris proteinuria nem nefrotikusnak minősül.<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 g/nap/1,73 m 2 testfelület). Ez a kissé önkényes felosztás két fő észrevételnek köszönhető. Először is, a nem nefrotikus proteinuriában szenvedő betegek veseprognózisa jobb, mint a súlyosabb proteinuriában szenvedő betegeknél. Ezért nem szabad agresszív kezelési módszerekkel kezdeni. Ha a kiváltó okokat az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a szerológia alapján megállapították, a kezelés magában foglalja a vesefunkciót befolyásoló szereket, például ACE-gátlókat, önmagukban vagy epegátlókkal kombinálva, majd a vesefunkció és a proteinuria mértékének meghatározását. vesebiopszia elvégzése és potenciálisan veszélyes immunszuppresszív terápiás kezelések alkalmazása előtt javasolt bizonyos betegeknél. Másodszor, a súlyos proteinuriában szenvedő betegek lefolyását és prognózisát nemcsak a vesefunkciós vizsgálatok eredményei határozzák meg, hanem a súlyos proteinuria (nefrotikus szindróma) patofiziológiai következményei is.
A nefrotikus szindróma diagnózisát akkor állapítják meg, ha a fehérjeveszteség meghaladja a 3,5 g-ot 1,73 m2 testfelületre naponta, hipoalbuminémiát, hiperlipidémia, lipiduria és ödéma esetén. A súlyos proteinuria fokozott tubuláris reabszorpciót és a glomeruláris ultrafiltrátumba belépő fehérjék metabolizmusát okozza, ami hozzájárul a hipoproteinémiához. A nátrium- és vízvisszatartás az ödéma előfordulásával egyes betegeknél másodlagosan hipoproteinémia, másokban elsősorban a glomerulusok károsodása miatt következik be. A hipoproteinémia és a plazma onkotikus nyomásának csökkenése serkentheti az apolipoprotein szintézisét a májban, ami hiperlipidémiához és lipiduriához vezethet. Megállapítást nyert, hogy hosszan tartó nefrotikus rendellenességek (membranosus nephropathia) esetén a hiperlipidémia az atherosclerosis felgyorsult kialakulásához vezethet. A súlyos proteinuria hiperkoagulabilitásra is hajlamosít, és egyes betegeknél az antitrombin III, protein S és protein C átmeneti elvesztését írták le. Egyes nefrotikus szindrómában szenvedő betegeknél a vizeletfehérjék elvesztése olyan finom rendellenességekhez vezethet, mint az immunglobulinok és a komplement elvesztése. (fertőzésekre hajlamosít), pajzsmirigykötő globulin (az össz tiroxin, normál pajzsmirigy-stimuláló hormon csökkenése) és D-vitamin (hipovitaminózis, hypocalcaemia és másodlagos hyperparathyreosis). A súlyos proteinuriával járó utcákon a fehérjeveszteségtől, a táplálékfelvételtől és a genetikai hajlamtól függően a nephrosis szindróma különféle szövődményei fordulnak elő.
A proteinuria okai
Az okok mechanizmus szerint osztályozhatók. A proteinuria leggyakoribb okai a glomeruláris patológiák, amelyek klinikailag általában nephrosis szindrómaként manifesztálódnak.
A felnőtteknél a leggyakoribb okok a következők:
- Fokális szegmentális glomerulosclerosis.
- Membrános glomerulonephritis.
- Diabéteszes nefropátia.
A gyermekek leggyakoribb okai a következők:
- Minimális változási betegség (kisgyermekeknél).
- Fokális szegmentális glomerulosclerosis (idősebb gyermekeknél).
A glomeruláris proteinuria okai
- Primer lézió: Minimális elváltozások, mesangialis-proliferatív (IgA, IgM), fokális és szegmentális glomerulosclerosis, hártyás, membranoproliferatív, gyorsan progresszív
- Örökletes: Alport-szindróma, Fabry-kór, örökletes onychoarthrosis
- Fertőzések: Bakteriális, vírusos, gombás, protozoális és helmintikus, beleértve a bakteriális endocarditist, poszt-streptococcus glomerulonephritist, zsigeri tályogokat, másodlagos szifilisz, hepatitis B és C, humán immunhiány vírus, malária
- Anyagcsere: Diabetes mellitus
- Immunológiai: szisztémás lupus erythematosus, vegyes kollagenózis, Sjögren-szindróma, Henoch-Schönlein-kór, Wegener granulomatosis, mikronoduláris polyarthritis, Goodpasture-szindróma, krioglobulinémia
- Gyógyszerek: Penicillamin, aranyat vagy higanyt tartalmazó gyógyszerek, lítium, NSAID-ok, ACE-gátlók, heroin
- Daganatok: myeloma multiplex; tüdő-, vastagbél- vagy emlőkarcinóma; limfóma; leukémia
- Egyéb okok: Sarlósejtes vérszegénység, allergia, immunizálás, cirrhosis, immunoanafilaxiás glomerulopathia, amiloidózis, reflux nephropathia, veleszületett nephrosis szindróma
A tubuláris proteinuria okai
- Veleszületett: Policisztás vesebetegség, szivacsos vese
- Fertőzések: pyelonephritis, tuberkulózis
- Anyagcsere: Diabetes mellitus, hyperuricemia, uricosuria, hypercalcaemia, hypercalciuria, hypokalaemia, oxaluria, cystinosis
- Immunológiai: Sjögren-szindróma, veseátültetés kilökődése, gyógyszerallergia, szarkoidózis
- Mérgező: fájdalomcsillapítók túladagolása, sugárgyulladás, lítium-, nehézfém-mérgezés (ólom, kadmium, higany), balkáni nephritis, ciklosporin, ciszplatin, aminoglikozidok mérgezése
- Anatómiai: Elzáródás, vesicoureteralis reflux, szivacsos vese
- Vegyes: myeloma multiplex, amiloidózis, sarlósejtes vérszegénység, szivacsos vese
Proteinuria vizsgálat
Magát a proteinuriát általában csak vizeletvizsgálattal vagy gyorsmerítési tesztekkel határozzák meg. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat néha értékes információkat nyújt a lehetséges etiológiáról.
Anamnézis és fizikális vizsgálat
A szervek és rendszerek vizsgálatakor figyelni kell a proteinuria okát jelző tünetekre, pl. a vese vörös vagy barna elszíneződése (glomerulonephritis) vagy csontfájdalom (myeloma).
A betegeket megkérdezik a meglévő egészségügyi állapotokról, amelyek proteinuriát okozhatnak, beleértve a közelmúltban fellépő súlyos betegségeket (különösen a lázzal járókat), az intenzív fizikai aktivitást, az ismert vesebetegséget, a cukorbetegséget, a terhességet, a sarlósejtes betegséget, az SLE-t és a rosszindulatú daganatokat (különösen a mielómát és a kapcsolódó betegségeket). ).
A fizikális vizsgálat korlátozott értékű, de az életjeleket fel kell mérni a glomerulonephritisre utaló magas vérnyomásra. A vizsgálat során meg kell határozni a perifériás ödéma és ascites jeleit, amelyek folyadéktúlterhelésre, esetleg glomeruláris patológiára utalnak.
Laboratóriumi diagnosztika
A merítési tesztek elsősorban az albumin jelenlétét határozzák meg. A kicsapási technikák, például a hő és a szulfosalicilsav tesztcsíkok meghatározzák az összes fehérje jelenlétét. Így a véletlenül észlelt izolált proteinuria általában albuminuria. A dip tesztek viszonylag érzéketlenek a mikroalbuminuria diagnosztizálására, így a pozitív bemerülési teszt általában nyilvánvaló proteinuriát jelez. Az immerziós tesztek alkalmazásakor nem valószínű, hogy meghatározzák a kis molekulájú fehérjék kiválasztását, ami jellemző a tubuláris vagy túlterheléses proteinuriára.
Azoknál a betegeknél, akiknél pozitív a bemerülési teszt (fehérje vagy más kóros komponens jelenlétére), a vizelet rutin mikroszkópos vizsgálatát (analízisét) kell elvégezni. Rendellenes vizeletvizsgálati eredmények (pl. gipsz és rendellenes vörösvértestek, amelyek glomerulonephritisre utalnak; glükóz és/vagy ketontestek, amelyek diabetes mellitusra utalnak) vagy olyan betegségek, amelyek a kórelőzmény és fizikális vizsgálat alapján gyanúsak (pl. perifériás ödéma, glomeruláris patológiát jelezve) szükségesek. további vizsgálat.
Ha a vizeletvizsgálat egyéb paraméterei normálisak, a további vizsgálatok elhalaszthatók, amíg a vizeletben újra meg nem határozzák a fehérje jelenlétét. Ha az ismételt tesztelés során nem észlelnek proteinuriát, különösen azoknál a betegeknél, akiknek intenzív fizikai aktivitásuk, lázuk vagy dekompenzált szívelégtelenségük volt röviddel a vizsgálat előtt, az valószínűleg működőképes. A tartós proteinuria a glomeruláris patológia jele, és további vizsgálatot és a beteg nefrológushoz való utalását igényli. A további vizsgálatok közé tartozik az OAK, a szérum elektrolitok, a BUN, a kreatinin és a glükózszint mérése; GFR-meghatározások; a kiválasztott fehérje mennyiségének becslése (napi gyűjtéssel vagy a fehérje/kreatinin arány véletlenszerű adagolásával); a vese méretének felmérése (ultrahanggal vagy CT-vel) A legtöbb glomeruláris patológiában szenvedő betegnél a proteinuria mértéke a nephrosis tartományba esik.
A glomeruláris elváltozások okának meghatározására rutinszerűen más teszteket is végeznek, beleértve a lipidprofilokat, a komplementkomponens- és krioglobinszinteket, a hepatitis B és C szerológiát, az antinukleáris antitest-teszteket, valamint a vizelet- és szérumfehérje elektroforézist. Ha ezek a nem invazív vizsgálatok diagnosztikailag nem meggyőzőek (mint ez gyakran előfordul), vesebiopsziára van szükség. Az idiopátiás proteinuria és a veseelégtelenség, különösen idős betegeknél, myelodysplasiás rendellenességek (pl. myeloma multiplex) vagy amiloidózis következménye lehet.
30 év alatti betegeknél szem előtt kell tartani a proteinuria lehetséges ortosztatikus természetét. A diagnózis felállításához két vizeletminta gyűjtése szükséges, az egyik reggel 7 és este 23 óra között (nappali minta), a másik 23 és reggel 7 óra között (éjszakai minta). A diagnózis megerősítést nyer, ha a vizelet fehérjeszintje a nappali mintában a normál érték felett van (vagy ha a fehérje/kreatinin arány több mint 0,3), és az éjszakai mintában normális marad.
Biokémiai kutatás
Bár nem specifikus a glomeruláris érintettségre, a kóros vizeletfehérje-kiválasztás a betegség alapvető megnyilvánulása gyakorlatilag minden glomerulonephritisben szenvedő betegnél. A láz, a fizikai aktivitás, a hiperglikémia és a súlyos magas vérnyomás átmenetileg fokozhatja a proteinuriát.
A proteinuria pontosabb kvalitatív és kvantitatív elemzéséhez általában 24 órás vizeletvizsgálatra van szükség. Ez így történik: a vizelet első reggeli részét kiöntik, majd a nap folyamán gondosan összegyűjtik az összes vizeletet. Az utolsó napi adag is szerepel az elemzésben. Ha a vizeletet a gyűjtés során hűtve tárolják, nincs szükség tartósítószerekre. Ha ez nem lehetséges, akkor ecetsavat kell hozzáadni a vizeletgyűjtő edényhez.
A 24 órán belül gyűjtött vizeletben meg kell határozni a napi kreatinintartalmat. Stabil veseműködésű nőknél a napi kreatinin kiválasztásának körülbelül 15-20 mg/kg ideális testsúlynak kell lennie férfiaknál, ennek az értéknek 18-25 mg/kg-nak kell lennie. Pontos kvantitatív módszerek a vizeletben lévő fehérje kicsapással történő meghatározására: precipitációs reakció szulfosalicilsavval, Kjeldahl-mikromódszer, Esbach-reagens (pikrinsav és citromsav kombinációja) és biuret teszt. Az eredményt grammban adják meg 24 óránként vagy a fehérjetartalom és a kreatinin kiválasztásának arányában.
Súlyos proteinuriában szenvedő betegeknél (a kezelés hatékonyságának felmérése érdekében) a 24 órás vizeletgyűjtési módszer megismétlése helyett jobb a fehérjekoncentráció és a kreatinin koncentráció arányának meghatározása. A normál napi fehérjekiválasztás felnőtteknél 30-130 mg. Gyermekeknél és serdülőknél a kiválasztódás 2-szer nagyobb lehet. Normális esetben a fehérje/kreatinin arány véletlenszerű mintában 0,2 alatt van. A 3 feletti érték nephrosis eredetű proteinuriát jelez.
A vizelet fehérje összetételének kvalitatív értékelése a kvantitatív kutatás értékes kiegészítője. Elektroforézis segítségével a vizelet fehérjét molekulatömeg alapján 5 csúcsra osztják: albuminra, α 1, α 2, β és γ-globulinokra. A normál vizeletfehérje a vérplazmából szűrt fehérjékből (50%) és a húgyúti sejtek által a vizeletbe kiválasztott fehérjékből (50%) áll. A szűrt fehérjék többsége albumin, amely az összes vizeletfehérje körülbelül 15%-át teszi ki. Valamint immunglobulinok (5%), könnyű láncok (5%), β2-mikroglobulin ((32MG)<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.
Az elektroforézis és az immunelektroforézis értékes technikák a vizeletfehérjék eredetének meghatározására. Az immunfixációs módszer mindkét korábbinál érzékenyebb. A vizeletben a 45-55 °C-on kicsapódó, majd magasabb hőmérsékletre hevítve újra feloldódó Ben-Jones fehérje tartalmának vizsgálata kevésbé érzékeny módszer a szekretoros proteinuria kimutatására, mint az elektroforézis és az immunelektroforézis.
Súlyos proteinuria differenciáldiagnózisa
Ha a proteinuria a glomeruláris károsodás eredménye, akkor meg kell keresni a mögöttes patológiát. Az anamnézisnek tükröznie kell a következő fontos részleteket: cukorbetegség jelenléte, más családtagok süketsége (Alport-szindróma és egyéb családi nephropathiák); etnikai hovatartozás (az IgA nefropátia gyakran fordul elő ázsiaiakban és ritkán afro-amerikaiakban); láz; utazási hajlandóság; gyógyszerek szedése; vérátömlesztések; drogozni; szexuális irányultság és partnerek (HIV, hepatitis, szifilisz azonosítására); ízületi gyulladás jelenléte; ízületi fájdalom; kiütések az arcokon és a bőrön; szájfekélyek; alopecia (szisztémás lupus erythematosus és egyéb immun- és allergiás rendellenességek); hemoptysis (Goodpasture-szindróma, Wegener granulomatosis); arcüreggyulladás; steril otitis (Wegener granulomatosis); paresztézia; angiokeratomák; dyshidrosis; helyi neurológiai hiány (Fabry-kór); fogyás; köhögés; emlőmirigy-daganatok (rák és másodlagos membrán nefropátia), allergia, UTI-k gyermekeknél és serdülőknél (focal sclerosis reflux nephropathia miatt), súlyos vagy tartós mikrohematuria epizódok (IgA nefropátia, vékony bazális membrán betegség). A fizikális vizsgálat célja a szisztémás betegség felkutatása és a nephrosis szindróma vagy szövődményeinek kimutatása. A vizsgálatok minimális listája felnőtteknek: mellkasröntgen, teljes vérkép, szérum- és vizeletfehérjék elektroforézise, biokémiai vérvizsgálatok, beleértve a vese- és májfunkció értékelését, a szérum albumin, összfehérje, összkoleszterin és nagy sűrűségű lipoproteinek meghatározása , trigliceridek, glükóz és kalcium. 40 év felettiek: guajak-teszt férfiaknál és nőknél vér jelenlétére a székletben és mammográfia nőknél. Az 50 év felettieknek kolonoszkópiás szűrővizsgálaton kell részt venniük, ha korábban nem volt ilyen. A hematuria jelenlététől vagy hiányától és a fenti vizsgálatok eredményeitől függően további szerológiai vizsgálatokat végeznek. Lehetséges további vizsgálatok a következők: antinukleáris antitestek és kettős szálú DNS elleni antitestek meghatározása (szisztémás lupus erythematosus), antineutrofil citoplazmatikus antitestek, antiprotein és antimyeloperoxidáz antitestek (Wegener granulomatosis és egyéb vasculitis), S3, C4 (csökkenthet endocarditis) Streptococcus glomerulonephritis, lupus, membranoproliferatív glomerulonephritis-MPGN, krioglobulinémia) oglobulinemia, rheumatoid arthritis), szérum krioglobulinok, APF (szarkoidózis), glikozilált hemoglobin; szerológiai reakció a szifiliszre; a hepatitis B elleni antitestek és antigén meghatározása; rekombináns immunoblot és vírusterhelés a hepatitis C-hez és immunadszorbens vizsgálat immobilizált enzimekkel/Western blot HIV-re. Ezek a vizsgálatok nem lehetnek kötelezőek minden glomeruláris proteinuriában szenvedő beteg számára, tekintettel a költségekre. A listában említett és nem említett megfelelő tesztek kiválasztásának kulcsa az anamnézis és a fizikális vizsgálati eredmények alapos áttekintése.
Glomeruláris proteinuria okának hiányában teljes vizsgálat után felvetődik a vesebiopszia kérdése. Ezenkívül vesebiopszia javasolt olyan esetekben, amikor másodlagos okot azonosítanak, ahol a szövettani vizsgálat irányítja a kezelést (pl. szisztémás lupus erythematosus).
A proteinuria kezelése
A kezelés célja a proteinuria okának megszüntetése.
Súlyos proteinuria kezelése sok irányban hajtják végre. A vizsgálatok kimutatták, hogy az NSAID-ok egyes betegeknél csökkentik a proteinuriát, a GFR kismértékű csökkenésével együtt. Ez a kezelés csak a betegek kis részén segít, a legtöbb betegnél a proteinuria általános csökkenése rendkívül jelentéktelen. ACE-gátlókat és angiotenzin-receptor-blokkolókat is felírnak a proteinuria csökkentésére, ezek a gyógyszerek hatékonynak bizonyultak a diabéteszes nephropathiában és az idiopátiás nefrotikus szindrómában szenvedő betegek kezelésében. Ezen gyógyszerek kombinációja tovább csökkentheti a proteinuriát. Az ACE-gátlók és/vagy angiotenzin-receptor-blokkolók kezelésének megkezdése után több hónapig is eltarthat, mire a proteinuria maximális csökkenése bekövetkezik, ha rögzített adagot szednek; ez a jelenség a hemodinamikai változásokon kívül további hatásmechanizmusra utal. A proteinuria csökkentése az átlagos vérnyomás 92 Hgmm alá csökkentésével is elérhető, függetlenül az alkalmazott vérnyomáscsökkentők csoportjától. Végül, további intézkedésként a proteinuria csökkentésére javasolták az élelmiszerekben lévő fehérje mennyiségének napi 0,6-0,8 g/kg-ra történő csökkentését, ami csökkenti a vesék terhelését. Az elmúlt években az orvosok ritkábban írtak fel fehérjeszegény diétát a bipoláris terápia hatékonysága, az alacsony fehérjetartalmú diéták hatékonyságára vonatkozó ellentmondó adatok és az élelmiszerbiztonsági problémák miatt súlyos proteinuriában szenvedő betegeknél (több mint 10 g/kg). nap). Súlyos proteinuriában szenvedő betegeknek azonban tanácsot kell adni a normálhoz közeli napi fehérjetartalmú étrend betartására (0,8 g fehérje testtömeg-kilogrammonként).
A „proteinuria” kifejezés bármilyen típusú fehérje megjelenésére utal a vizeletben, olyan mennyiségben, amely meghaladja a fiziológiás (normál) értéket.
A megnövekedett fehérjeszint kimutatása a vizeletben az orvos gyakorlatában a leginkább tanulmányozott és legjelentősebb kóros tünet, amely a húgyúti rendszer meghibásodását jelzi.
A proteinuria súlyossága az alapbetegségtől függően jelentősen változhat a betegek között. Ezenkívül a fehérje kimutatása a vizeletben izoláltan vagy a TAM egyéb változásaival (hematuria, leukocyturia, bacteriuria) kombinálva is megfigyelhető.
- 1 A belső réteget endotélium képviseli, melynek nagy részét 40 nm átmérőjű pórusok borítják. A pórusokat membrán fedi, így a fehérjeszűrést ebben a szakaszban mind a pórusok mérete, mind a membrán állapota határozza meg;
- 2 Háromrétegű membrán (bazális), amely a belső rétegen kívül helyezkedik el. A fehérjemolekulákkal szembeni permeabilitását elektromos töltése és a kollagénszálak elrendezése határozza meg;
- 3 Hámréteg (podocita apparátus), az alapmembrán vizelet oldalán található. Ez a réteg felelős az aktív szűrési folyamatért mikrofilamentek segítségével.
- 1 Súlyos pszicho-érzelmi stressz;
- 2 Nagy mennyiségű fehérje fogyasztása;
- 3 Kiszáradás, elektrolit zavarok;
- 4 Krónikus szívelégtelenség, magas vérnyomás;
- 5 Láz;
- 6 Fárasztó fizikai gyakorlatok hátterében (menetelő proteinuria);
- 7 A hipotermia hátterében.
- 1 Prerenális vagy túlterhelés, amely fokozott fehérjelebomlással és az alacsony molekulatömegű fehérjék fokozott koncentrációjának megjelenésével jár a vérplazmában.
- 2 Vese, amely a vese glomerulusok és/vagy vesetubulusok szűrőberendezésének károsodásával jár, ahol a fehérjemolekulák reabszorpciója következik be.
- 3 Postrenalis, a mögöttes húgyutak patológiája okozta. Leggyakrabban gyulladásos váladék okozza.
- 1 Plazmablaszt leukémia;
- 2 myeloma multiplex;
- 3 Kötőszöveti betegségek;
- 4 Rhabdomyolysis;
- 5 Limfóma paraproteinémiával;
- 6 Hemolitikus vérszegénység;
- 7 Makroglobulinémia.
- 1 Glomerulonephritis (akut vagy krónikus);
- 2 Nephropathia cukorbetegségben;
- 3 Terhességi nefropátia;
- 4 Amiloidózis;
- 5 Vesedaganatok;
- 6 Hipertóniás nephrosclerosis;
- 7 Köszvény.
- 1 Vese glomeruláris (glomeruláris) proteinuria, amely akkor alakul ki, ha a vesekéreg, amelyben a nephronok találhatók, sérül.
- 2 Vese tubuláris proteinuria, amely a proximális tubulusokban a fehérjék reabszorpciójával kapcsolatos problémák hátterében alakul ki.
- 1 Az alapmembrán negatív töltésének elvesztésével a kis molekulatömegű fehérjemolekulák (albumin és transzferrin) kezdenek túlsúlyba kerülni a vizeletben.
- 2 Ha a membrán pórusainak integritása megsérül, a vizeletben nagy molekulájú vegyületeket (immunglobulin G) mutatnak ki.
- 1 Nagyon szelektív - kis molekulatömegű, legfeljebb 70 kDa tömegű fehérjék (főleg albumin) kiválasztódása;
- 2 Szelektív - mind az alacsony molekulatömegű, mind a legfeljebb 150 kDa tömegű fehérjék kiválasztása;
- 3 Nem szelektív - 830-930 kDa tömegű fehérje izolálása.
- 1 Intersticiális nephritis;
- 2 Húgyúti fertőzések;
- 3 Urolithiasis;
- 4 Mérgező hatások;
- 5 Wilson-kór;
- 6 Fanconi-szindróma.
- 1 A húgyutak gyulladásos patológiája (cystitis, urethritis, prosztatagyulladás);
- 2 Vérzés a húgyutakból;
- 3 hólyagpolip;
- 4 A húgyúti daganatok.
Mutasd az összeset
1. A szindróma felfedezésének története
Az első információkat a vizelet kémiai összetételének változásairól bizonyos betegségekben a 17. században szerezték. Így 1694-ben a kiváló leideni orvos, F. Dekker fedezte fel először a fehérjét olyan betegek vizeletében, akiknek bizonyított vesepatológiája volt.
Kutatásai során be tudta bizonyítani, hogy a vizelet olyan anyagot tartalmaz, amely hevítés hatására megalvad és koagulál, ami viszont "zavarosodás" kialakulásához vezet.
Az elvégzett kísérletek alapján F. Dekker konkrét módszereket javasolt ennek a szennyeződésnek az ecetsavval történő kimutatására.
D. Cotugno 1764-ben írta le a proteinuriát, mint kóros szindrómát, egy akut pyelonephritisben szenvedő betegnél. A proteinuriát és a vesepatológiát végül R. Brighthoz társítják.
A fehérje azonosítására egy meglehetősen egyszerű és specifikus technikát alkalmazott - egy kis mennyiségű vizeletet egy kanálban melegített láng felett (a fehérje denaturáció után kicsapódik). Számos kísérletben salétromsavat használtak a fehérjék kimutatására.
R. Bright megbízhatóan megállapította a kapcsolatot a proteinuria és a krónikus nephritis között, amely egy ideig a „Bright-kór” nevet kapta.
2. A normalitás és a patológia határai
Amikor a fehérje jelenlétéről kérdezik egészséges egyének vizeletében, gyakran kétértelmű választ kaphatunk. Mi tekinthető a normál tartománynak a kóros proteinuria diagnosztizálására? Az orvosi szakirodalomban meglehetősen ellentmondásos adatok találhatók.
A vizelet egyetlen adagjában lévő fehérjekoncentrációval minden nagyon egyszerű, általában nem haladhatja meg a 0,03 g/l-t (egy évesnél fiatalabb gyermekeknél legfeljebb 0,002 g/l, egy évnél idősebb gyermekeknél - 0,036 g/l); ).
A vizeletben a napi fehérjeveszteség szintje általában nem haladhatja meg a 0,15 g/nap értéket (100 mg/nap Pushkarev I. A. 1985; 150 mg/nap Bergstein J., 1999; 200 mg/nap B. M. Brenner, 2007).
Ugyanakkor a napi proteinuria szintjének az adott normák alapján számított koncentrációi egészséges emberben (legfeljebb 1,5 l/nap diurézist figyelembe véve) akár 0,1 gramm fehérje kiválasztásának lehetőségét mutatják.
Az ilyen eltéréseket a fehérje vizelettel történő kiválasztásának egyéni és faji jellemzői magyarázzák.
Az emberek túlnyomó többsége enyhe proteinuriában szenved (kb. 40-50 mg naponta). A lakosság 10-15%-ánál a napi vizeletfehérje-kiválasztás eléri a 0,150 g/nap értéket a húgyúti rendszer patológiájának megerősítése nélkül.
A választott diagnosztikai módszer nagy jelentőséggel bír a vizelet napi fehérjevesztés mértékének felmérésében.
Az általánosan elfogadott módszerekkel, mint például a szulfosalicilsav-teszt vagy a biuretreakció, egészséges populáció vizeletében nem mutatható ki fehérje. Gyakran előírják azokat a betegeket, akik egyszeri fehérjeszint-emelkedést észlelnek a vizeletben.
3. A vizelet fehérje összetétele
A proteinuria helyes értékeléséhez ismernie kell a normál vizelet minőségi és mennyiségi összetételét.
Egy egészséges ember vizeletének egy részében akár 200 különböző fehérje is azonosítható, kiszűrhető a vérből vagy a húgyúti rendszer hámsejtjei választják ki.
A vizeletfehérje körülbelül 50-70%-a uroromukoid (uromodulin) – a veseszövet-szintézis terméke.. A vesetubulusok lumenében az uromodulin specifikus gélszerű struktúrát alkot, amely a vizet át nem eresztő, de az ionokat áteresztő.
Az uromodulint a veseszövetben az embriogenezis 16. napjától mutatják ki. A napi vizeletben 20-100 mg mennyiségben mutatható ki, szintézise fokozódik magas sóbevitel és kacsdiuretikumok (furasemid, torsemid) szedésével.
A szöveti fehérjék megjelenése a normál vese-kiválasztás és a veseszövet állandó megújulásának eredménye lehet.
A plazmafehérjék a második helyen állnak a fajsúly tekintetében.. Kiváló minőségű diagnosztikai rendszerek alkalmazásával a vizeletben mintegy 30 plazmafehérje mutatható ki, amelyek között a vezető pozíció az albumin.
A szív, a hasnyálmirigy, a máj szöveteiből származó fehérjék és a transzplantációs antigének kimutathatók a vizeletben. A betegek szívszövetének károsodását myoglobinuria kíséri, és egyes daganatok az alacsony molekulatömegű fehérjék fokozott kiválasztódásához vezetnek.
Szinte az összes ismert emberi hormon kiválasztódik a vizelettel. Terhes nőknél a placentaszövet által kiválasztott fehérjék kimutathatók a vizeletben.
4. A fehérje vizeletben való megjelenésének mechanizmusa
A vizelet képződése a vese fő szerkezeti elemében - a vese glomerulusában (kapszulába zárt artériás kapillárisok hálózata) történik.
A glomeruláris kapillárisokba belépő vért egy speciális glomeruláris membránon szűrik át, így elsődleges vizelet keletkezik. A glomeruláris filtrációs membrán meglehetősen összetett szerkezetű, és magában foglalja:
Egészséges emberben a glomeruláris szűrő bizonyos méretű (legfeljebb 4 nm-es, legfeljebb 70 kDa tömegű) fehérjéket képes átadni. Az olyan fehérjék, mint a szérumalbumin, mioglobin, prealbuminok, lizozim, mikroglobulinok stb. szabadon szűrhetők.
A szűrési folyamatban a méret mellett a fehérje molekula töltése is fontos szerepet játszik. Az alapmembrán általában negatív töltésű, és nem teszi lehetővé az azonos töltésű plazmafehérjék aktív szűrését.
1. ábra - A nefron szerkezete
Ha a kis plazmafehérjéknek sikerül átjutniuk a veseszűrőn, szinte teljesen felszívódnak a vesetubulusokban.
Összegezve a fentieket, a fiziológiás fehérjekiválasztás a glomeruláris és tubuláris mechanizmusok kölcsönhatásának eredménye, és a nephron bármelyik részének károsodása proteinuriához vezethet.
Az átmeneti vagy állandó proteinuria kimutatása egy személynél alapos vizsgálatot igényel. Ezután térjünk át a vizelet fehérjeszintjének növekedésének fő okainak tanulmányozására.
5. Funkcionális proteinuria
A funkcionális proteinuria nem jár a veseszövet károsodásával. A fehérjeszűrés átmeneti zavarán alapul. Ez az állapot akkor fordulhat elő, ha:
Csecsemőknél gyakran fordul elő dehidratációs proteinuria, amely táplálkozási zavarokon, toxikózison, hasmenésen és hányáson alapul. A provokáló faktor eltávolítása után az ilyen proteinuria leáll.
Serdülőknél úgynevezett ortosztatikus proteinuria észlelhető - álló helyzetbe költözéskor fokozott fehérjekiválasztás a vizeletben. Az ortosztatikus proteinuriára hajlamos gyermekeknél aktív növekedést, alacsony izomtömeget, kyphosisot, ágyéki lordózist, alacsony vérnyomást és teljesen normális veseműködést diagnosztizálnak.
A proteinuria akkor fordul elő, amikor egy tinédzser feláll. A gerinc lordózisa ahhoz a tényhez vezet, hogy a máj elülső felülete lefelé mozog, és kissé megnyomja a vena cava alsó részét. A vér stagnálása a vese vénákban provokálja a fehérje felszabadulását a vizeletben.
A fiziológiás proteinuriában a legnagyobb arányt a kis molekulatömegű fehérjék (20 kDa-ig) teszik ki, például az Ig, 40%-a a nagy tömegű fehérjék (65 kDa), 40%-a az uromodulin.
6. Patológiás proteinuria
Kóros proteinuria akkor alakul ki, ha a vese glomerulusai, ahol a szűrés megtörténik, vagy a vesetubulusok, ahol a fehérjemolekulák reabszorpciója megtörténik, sérül.
A károsodás mértékétől függően a patológiás proteinuria három típusát különböztetjük meg:
6.1. Prerenalis
A prerenális proteinuria alapja a kis molekulaméretű fehérjék megjelenése a páciens vérplazmájában, amelyek átjutnak egy egészséges veseszűrőn, és nagy mennyiségben bejutnak a vizeletbe.
Az ilyen fehérjék megjelenése a plazmában vagy fokozott szintézissel, vagy a szöveti struktúrák és sejtek lebomlásával jár. Ez az állapot akkor fordulhat elő, ha:
Leggyakrabban az ilyen típusú proteinuriát az Ig könnyű láncok (Bence Jones fehérje), a mioglobin, a hemoglobin és a lizozim vérszintjének emelkedése okozza.
A prerenális proteinuria pangásos formái lehetségesek, amelyek dekompenzált szívbetegségek, metasztázisok és hasi daganatok esetén fordulnak elő.
Külön kategóriába sorolható a neurogén prerenalis proteinuria, amelyet epilepsziás roham, traumás agysérülés, vérzés vagy vegetatív krízis válthat ki.
6.2. Vese
Ebben az esetben a vizelet fehérjeszintjének emelkedése a vese parenchyma vagy a vese interstitium károsodásával jár. Ez jellemző a következő állapotokra:
A károsodás helyétől függően a vizelettel kiválasztott fehérjék összetétele és mennyisége változik, ami lehetővé teszi a következők megkülönböztetését:
6.2.1. A vese glomerulusainak károsodása
Amikor a vese glomerulusai károsodnak, a vizeletben a glomeruláris típusú változásokat rögzítik:
Így a veseszűrő károsodásának természete befolyásolja a különböző méretű és tömegű fehérjemolekulák átjutásának képességét.
Ezért az uroproteinek összetétele szerint megkülönböztetik a proteinuriát:
A szelektivitás mértékének meghatározására egy speciális indexet alkalmaznak, amely a nagy tömegű fehérjék izoláltságának aránya a kis molekulatömeghez (általában az IgG/albumin arány).
A legfeljebb 0,1 (szelektív) arány szűrési hibát jelez, amely a negatív töltésű molekulák megtartásának képességének megsértésével jár. Az index 0,1-nél nagyobb növekedése a szűrő pórusainak nem szelektivitását és permeabilitását jelzi a makromolekulák számára.
A glomeruláris proteinuria szelektivitás fokának meghatározása fontos a betegkezelési taktika kialakításához.
A vizeletben a fehérjevesztés szelektív jellege minimális károsodást jelez, ezért a glükokortikoszteroidok hatékonysága ilyen betegeknél magas.
A nem szelektivitás a veseszűrő súlyosabb változásaival jár (membrán nefropátia, glomerulosclerosis, proliferatív glomerulonephritis a kezelés során, általában szteroidokkal szembeni rezisztencia figyelhető meg).
A megnövekedett hidrosztatikus nyomás a glomerulusokban fokozott fehérjeszűréshez is vezethet, ami a glomeruláris proteinuria egyik változata.
6.2.2. Tubuláris fehérjevesztés
A vesetubulusokban a fehérjék károsodott reabszorpciója hátterében alakul ki, és alacsony molekulatömegű (40 kDa alatti tömegű) fehérjék felszabadulásával nyilvánul meg, amelyek általában teljesen újra felszívódnak.
A tubuláris proteinuria általában nem haladja meg a 2 g/1,73 mx2/nap értéket.
A tubuláris fehérjevesztéssel járó patológiák a következők:
A tubuláris proteinuria indikátorai a B2-mikroglobulin, a retinol-kötő fehérje és/vagy az alfa1-mikroglobulin.
A B2-mikroglobulin kiválasztásának mértéke a legnagyobb diagnosztikai értékkel bír. A normál B2-mikroglobulin tartalmú vizelet albuminszintjének emelkedése a glomerulusok károsodását jelzi, míg a B2-mikroglobulin túlsúlya tubuláris patológiát jelez. Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni a hibás elemzési eredmények lehetőségéről sem.
6.3. Postrenális
A posztrenális proteinuriát a fehérjében gazdag gyulladásos váladék felszabadulása okozza a vizeletben, és a húgyutak mögöttes részeinek károsodásával jár. Ez az állapot akkor fordulhat elő, ha:
1. ábra - A proteinuria differenciáldiagnózisa. Forrás -V.L. Emanuel. Az urogenitális rendszer patológiájának problémái // Laboratóriumi orvostudomány folyóirata. 2015. 7. szám.
7. A proteinuria fokozatai
A fehérjekiválasztás mennyisége alapján célszerű különbséget tenni a proteinuria variabilitása között, amely a mikroproteinuriától a magas, nephrosis mértékig (3 g/nap felett) terjed.
A MAU (mikroalbuminuria) kifejezés az albumin vizelettel történő kiválasztódását jelenti a fiziológiás normát meghaladó, de a standard tesztrendszerek érzékenysége alatti mennyiségben.
Az UIA-ról szokás beszélni, ha a napi veszteség 10 mg és 300 mg albumin között van. A MAU lehet a glomeruláris károsodás egyetlen korai jele, például diabéteszes nephropathiában.
A MAU jóval a GFR (glomeruláris filtrációs ráta) csökkenése előtt megjelenik. Mikroalbuminuria hipertóniában és vesetranszplantációs kilökődésben is előfordul.
Alacsony fokú proteinuria (300 mg-1 g/nap) kimutatható akut húgyúti fertőzésekben, húgyúti elzáródásban, urolithiasisban és nem specifikus nephritisben.
Mérsékelt fehérjevesztés (1 g - 3 g/s) akut tubuláris nekrózis, glomerulonephritis, hepatorenalis szindróma, amyloidosis esetén alakul ki.
A vizeletben lévő nagy mennyiségű fehérjevesztés (több mint 3 g/s) szinte mindig a glomeruláris szűrő meghibásodásával, valamint a fehérjék és membránok „méret-töltés arányának” megváltozásával jár.
8. Klinikai megnyilvánulások
A proteinuriának, amely enyhe formában jelentkezik, általában nincs klinikai megnyilvánulása, vagy a mögöttes patológia tünetei eltakarják.
A vizelet fehérjekoncentrációjának jelentős növekedésével a vizelés során habzás lép fel. Ez a "hab" elég sokáig tart.
A vizeletben a fehérjék állandó és jelentős vesztesége az arc, a végtagok és a has ödéma kialakulásához vezethet.
9. Veseelégtelenség
A proteinuria a CKD (krónikus vesebetegség) kialakulásának és progressziójának egyik legjelentősebb kockázati tényezője. Bebizonyosodott, hogy összefüggés van a vizeletben fellépő fehérjeveszteség növekedése és a vesefunkció csökkenésének üteme között.
Az egyik legújabb metaanalízisben (Stoycheff, 2011) ismét bebizonyosodott, hogy a proteinuria független kockázati tényező a CKD progressziójában.
A proteinuria (beleértve a MAU-t is) a kardiovaszkuláris rendszerből származó szövődmények kialakulásának kockázati tényezője.
A nemzetközi szakértői ajánlások normogram segítségével határozzák meg a CKD és a veseelégtelenség kialakulásának kedvezőtlen prognózisának kockázatát (2. ábra). Minél magasabb a proteinuria szintje, annál nagyobb a halálos kimenetelű kimenetel kockázata.
2. ábra - Kedvezőtlen prognózis kockázati nomogramja KDIGO-2012, 2013: zöld – alacsony kockázat (ha a vesepatológiának vagy magának a patológiának nincs más markere), sárga – közepes kockázatú, narancssárga – magas kockázatú, piros – nagyon magas kockázat
10. Kezelési taktika
A proteinuriás beteg kezelésének taktikája közvetlenül függ az októl, a kedvezőtlen kimenetel kockázatától és a prognózistól, amely meghatározza a terapeuta vagy nefrológus dinamikus monitorozásának szükségességét.
Proteinuria- a fehérje vizelettel történő kiválasztódása a normál értéket (50 mg/nap) meghaladó mennyiségben a vesekárosodás leggyakoribb jele, bár néha egészséges egyéneknél is megfigyelhető.
A 30-50 mg/nap fehérjekiválasztás a felnőttek élettani normája. Súlyos leukocyturia és különösen haematuria esetén a fehérjére adott pozitív reakció a hosszan tartó vizeletállás során kialakult elemek lebomlásának következménye lehet, ebben az esetben a 0,3 g/napot meghaladó proteinuria kóros. Az üledékes fehérje tesztek álpozitív eredményeket adhatnak jódos kontrasztanyagok, nagy mennyiségű penicillin vagy cefalosporin analógok és szulfonamid metabolitok jelenlétében a vizeletben. 3 g/nap feletti proteinuria nephrosis szindróma kialakulásához vezet.
A vesebetegségek vizeletében különféle plazmafehérjék találhatók - mind az alacsony molekulatömegű (albumin, ceruloplazmin, transzferrin stb.), mind a nagy molekulatömegű (α2-makroglobulin, γ-globulin), ezért az „albuminuria” kifejezést kell használni. archaikusnak tartott. A plazma és a vizelet egyes fehérjetartalmától függően szelektív és nem szelektív proteinuriát különböztetnek meg (a kifejezés feltételes; helyesebb a fehérjefunkciók izolálásának szelektivitásával, kiürülésük szelektivitásával). A szelektív proteinuriát proteinuriának nevezik, amelyet a 65 000-et meg nem haladó alacsony molekulatömegű fehérjék képviselnek (főleg az albumin). A nem szelektív proteinuriát a közepes és nagy molekulatömegű fehérjék fokozott clearance-e jellemzi (az a2-makroglobulin, a β-lipoproteinek és a γ-globulin dominál a vizeletfehérjékben). A vizeletben a plazmafehérjéken kívül vese eredetű fehérjék is kimutathatók - Tamm-Horsfall uroprotein, amelyet a kanyargós tubulus epitélium választ ki.
Glomeruláris proteinuria
A vesepatológiában a fehérje megjelenése a vizeletben leggyakrabban a plazmafehérjék fokozott szűrésével jár a glomeruláris kapillárisokon keresztül - az úgynevezett glomeruláris (glomeruláris) proteinuria. A plazmafehérjék szűrése a glomeruláris kapillárisok falán keresztül függ a glomeruláris kapillárisok falának szerkezeti és funkcionális állapotától, a fehérjemolekulák tulajdonságaitól, a nyomástól és a véráramlás sebességétől, amelyek meghatározzák a CF sebességét.
A glomeruláris kapillárisok fala endothel sejtekből (lekerekített lyukakkal), háromrétegű alapmembránból - hidratált gélből, valamint hámsejtekből (podociták) áll, amelyekben kocsányos folyamatok plexusai vannak. Ennek az összetett szerkezetnek köszönhetően a glomeruláris kapillárisfal a plazmamolekulákat „szitálhatja” a kapillárisokból a glomeruláris kapszula terébe, és ez a „molekulaszűrő” funkció nagymértékben függ a kapillárisokban uralkodó nyomástól és áramlási sebességtől. Patológiás körülmények között a „pórusok” mérete megnőhet, és az immunkomplexek lerakódása lokális változásokat okozhat a kapilláris falában, növelve annak áteresztőképességét a makromolekulákkal szemben.
A mechanikai akadályok (a „pórusok mérete”) mellett az elektrosztatikus tényezők is fontosak. A glomeruláris alapmembrán negatív töltésű; A podociták lábnyúlványai is negatív töltést hordoznak. Normál körülmények között a glomeruláris szűrő negatív töltése taszítja az anionokat - a negatív töltésű molekulákat (beleértve az albumin molekulákat is). A negatív töltés elvesztése elősegíti az albumin szűrését. Felmerült, hogy az úgynevezett lipoid nephrosisban („minimális glomerulusok változásai”) szenvedő betegek szervezete olyan anyagokat termel, amelyek megváltoztatják a glomeruláris alapmembrán töltését és a podociták lábfolyamatait. Feltételezik, hogy a száros folyamatok fúziója a negatív töltés elvesztésének morfológiai megfelelője.
A glomeruláris proteinuria a legtöbb vesebetegségben megfigyelhető - glomerulonephritisben (elsődleges és szisztémás betegségekben), vese amiloidózisban, diabéteszes glomerulosclerosisban, vesevénás trombózisban, valamint magas vérnyomásban, atheroscleroticus nephrosclerosisban, pangásos vesében.
Kevésbé gyakori a tubuláris proteinuria, a túlcsordulásos proteinuria és a funkcionális proteinuria.
Tubuláris proteinuria
A proximális tubulusok képtelensége a normál glomerulusokban szűrt kis molekulatömegű plazmafehérjék újrafelvételére. A szekretált fehérje mennyisége ritkán haladja meg a 2 g/nap értéket, a fehérjét az albumin, valamint a még kisebb molekulatömegű frakciók (lizozim, α2-mikroglobulin, ribonukleáz, immunglobulinok szabad könnyű láncai) képviselik, amelyek hiányoznak az egészséges egyénekben; és a glomeruláris proteinuriában szenvedő egyének a 100%-os reabszorpció miatt a csavarodott tubulus epitélium által. A tubuláris proteinuria jellegzetes jele az α2-mikroglobulin túlsúlya az albuminnal szemben, valamint a nagy molekulatömegű fehérjék hiánya. Tubuláris proteinuria figyelhető meg a vesetubulusok és az interstitium károsodásával - interstitialis nephritis, pyelonephritis, kalipeniás vese, akut tubuláris nekrózis, a veseátültetés krónikus kilökődése, veleszületett tubulopathiák (Fanconi-szindróma) esetén.
A proteinuria „túlcsordulása” a plazma alacsony molekulájú fehérjék (immunglobulinok könnyű láncai, hemoglobin, mioglobin) fokozott képződésével alakul ki, amelyeket a normál glomerulusok szűrnek ki olyan mennyiségben, amely meghaladja a tubulusok reabszorbciós képességét. Ez a mielóma (Bence-Jones proteinuria), a myoglobinuria mechanizmusa. Példa erre a lizocimuria is, amelyet leukémiás betegeknél írnak le.
A proteinuria típusait csak a vizelet fehérjefrakcióinak meghatározásával lehet megkülönböztetni.
A háziorvos gyakorlati munkájában fontosabb a vizeletben lévő fehérje tényének és súlyosságának megállapítása.
Proteinuria fokMagas proteinuria (több mint 3 g/nap), amely gyakran nephrosis szindróma kialakulásához vezet, akut és krónikus glomerulonephritisben, nephritisben szisztémás betegségekben (szisztémás lupus erythematosus, hemorrhagiás vasculitis), vese amiloidózisban, myelomában, szubakut bakteriális endocarditisben . Súlyos proteinuria is megfigyelhető vesevénás trombózis esetén.
Mérsékelt proteinuria (0,5-3 g/nap) az összes fent felsorolt betegségben, valamint rosszindulatú hypertonia, periarteritis nodosa, hypertonia, atheroscleroticus nephrosclerosis és más betegségek esetén figyelhető meg.
Bright (nem szisztémás) és lupus glomerulonephritis, diabéteszes glomerulosclerosis esetén a fehérje megjelenése a vizeletben általában erythrocyturiával (proteinuriás-hematurikus nephropathiák) társul, a tisztán proteinuriás formák ritkák. A vese amiloidózisát, a vesevénás trombózist és a magas vérnyomást izolált proteinuria (vagy enyhe eritrocituriával kombinálva) jellemzi. Schönleive-Henoch vérzéses vasculitisében és periarteritis nodosában általában kevésbé kifejezett, mint az erythrocyturia.
Funkcionális proteinuria - ortosztatikus
Nem szabad megfeledkezni a funkcionális természet lehetőségéről, amelynek patogenezisének pontos mechanizmusait még nem állapították meg. Ezek közé tartozik az ortosztatikus proteinuria, az idiopátiás átmeneti proteinuria, a tenziós proteinuria és a lázas proteinuria.
Mert ortosztatikus proteinuria Jellemző a fehérje megjelenése a vizeletben hosszan tartó állás vagy járás közben, vízszintes helyzetben gyors eltűnéssel. A vizeletben lévő fehérje általában nem haladja meg az 1 g/nap mennyiséget, glomeruláris és nem szelektív, előfordulásának mechanizmusa nem tisztázott. Serdülőkorban gyakrabban figyelhető meg, a betegek felénél 5-10 év után eltűnik.
Az ortosztatikus proteinuria diagnózisának meg kell felelnie a következő feltételeknek:
1. A beteg életkora 13-20 év.
2. Izoláltság, a vesekárosodás egyéb jeleinek hiánya (a vizelet egyéb változásai, megnövekedett vérnyomás, a szemfenék ereiben bekövetkező változások).
3. A proteinuriának kizárólag ortosztatikus jellegűnek kell lennie: a vizeletvizsgálatban, amelyet a beteg vízszintes helyzete után vesznek (beleértve a reggeli felkelés előtti órákat is), a fehérje hiányzik.
Ennek bizonyítására ortosztatikus vizsgálatot kell végezni. A vizelet gyűjtése reggel - az ágyból való felkelés előtt, majd 1-2 óra elteltével függőleges helyzetben (séta, lehetőleg hyperlordózissal, bottal a hát mögött, hogy kiegyenesítse a gerincet). A teszt még pontosabb eredményt ad, ha a vizelet reggeli (éjszakai) részét kiöntjük (mivel a hólyagban lehet maradék vizelet), és az első adagot azután gyűjtjük össze, hogy a vizsgált személy 1-2 percig vízszintes helyzetben volt. órák.
Serdülőkorban is megfigyelhető idiopátiás átmeneti proteinuria, az egyébként egészséges egyéneknél az orvosi vizsgálat során és a későbbi vizeletvizsgálatokon hiányzik. Így M. Bondsorft és munkatársai (1981) megfigyelései szerint 36 147 hadköteles 20 éves korukban történő vizsgálatakor 139-nél (0,4%) mutattak ki proteinuriát: ismételt vizsgálat során csökkent azoknak a száma, akiknek fehérje volt a vizeletben. 72-re (0,2%); Közülük 26-nak volt ortosztatikus proteinuriája.
Proteinuria feszültség az egészséges egyének 20%-ánál (beleértve a sportolókat is) észlelték hirtelen fizikai megterhelés után. A fehérjét az első gyűjtött vizeletmintában mutatják ki. Csőszerű karaktere van. Feltételezhető, hogy mechanizmusa a véráramlás újraeloszlásához és a proximális tubulusok relatív ischaemiájához kapcsolódik.
Lázas proteinuria akut lázas állapotokban, különösen gyermekeknél és időseknél. Főleg glomeruláris jellegű. Az ilyen típusú proteinuria mechanizmusai kevéssé ismertek a fokozott glomeruláris filtráció és a glomeruláris szűrő immunkomplexek által okozott átmeneti károsodásának lehetséges szerepe.
Ezenkívül extrarenális eredetű is lehet - a húgyúti vagy a nemi szervek betegségeiben fellépő sejtlebomlás, a spermiumok hosszan tartó vizeletállás közbeni lebomlásának következménye (álproteinuria).
A proteinuria a fehérje vizelettel történő kiválasztódása a normál értéket meghaladó mennyiségben. Ez a vesekárosodás leggyakoribb jele. Normális esetben legfeljebb 50 mg fehérje ürül a vizelettel naponta, amely szűrt, kis molekulájú plazmafehérjékből áll.
- A vesetubulusok károsodása (intersticiális nephritis, tubulopathiák) a szűrt fehérje felszívódásának károsodásához és a vizeletben való megjelenéséhez vezet.
- A hemodinamikai tényezők - a kapilláris véráramlás sebessége és térfogata, a hidrosztatikus és onkotikus nyomás egyensúlya szintén fontosak a proteinuria megjelenéséhez. A kapillárisfal permeabilitása nő, ami hozzájárul a proteinuriához, mind a kapillárisok véráramlási sebességének csökkenésével, mind a glomeruláris hiperperfúzióval és az intraglomeruláris hipertóniával. A proteinuria, különösen az átmeneti proteinuria, valamint a keringési elégtelenségben szenvedő betegeknél a hemodinamikai változások lehetséges szerepét figyelembe kell venni.
A proteinuria tünetei és diagnózisa
| A proteinuria típusai | |||
| betegségekkel kapcsolatban | forrás szerint | összetétel szerint | méret vagy súlyosság szerint |
| 1. Funkcionális. 2. Kóros. |
1. Prerenalis ("túlcsordulás"). 2. Vese: glomeruláris és tubuláris. 3. Postrenalis. |
1. Szelektív. 2. Nem szelektív. |
1. Mikroalbuminuria. 2. Alacsony. 3. Mérsékelt. 4. Magas (nefrotikus). |
Betegségekkel kapcsolatban A proteinuria funkcionális és patológiás.
Funkcionális proteinuria egészséges vesebetegeknél figyelték meg. A funkcionális proteinuria alacsony (legfeljebb 1 g/nap), általában átmeneti, elszigetelt (nincs egyéb vesekárosodás jele), ritkán kombinálódik erythrocyturiával, leukocyturiával, cylindruriával. A funkcionális proteinuriának többféle típusa van:
- Ortosztatikus. 13-20 éves fiataloknál fordul elő, nem haladja meg az 1 g/nap mennyiséget, fekvő helyzetben eltűnik. Az ilyen típusú proteinuriát ortosztatikus teszttel diagnosztizálják - a páciens az első reggeli vizeletet anélkül veszi fel, hogy felkelt volna az ágyból, majd kis fizikai tevékenységet végez (lépcsőn felsétál), majd a vizelet második részét is összegyűjti elemzés céljából. . A fehérje hiánya az első részben és a vizelet jelenléte a második részben ortosztatikus proteinuriát jelez.
- Lázas (akár 1-2 g/nap). Lázas állapotokban figyelhető meg, gyakrabban gyermekeknél és időseknél, eltűnik, amikor a testhőmérséklet normalizálódik, a glomeruláris filtráció növekedésén alapul.
- Tension proteinuria (menetelés). Súlyos fizikai stressz után jelentkezik, a vizelet első részében észlelhető, és normális fizikai aktivitással eltűnik. A véráramlás újraelosztásán alapul a proximális tubulusok relatív ischaemiájával.
- Proteinuria elhízásban. Az intraglomeruláris hipertónia és a hiperfiltráció kialakulásához kapcsolódik a renin és az angiotenzin megnövekedett koncentrációjának hátterében. Súlycsökkenés és ACE-gátló kezelés esetén az ACE-gátlók csökkenhetnek, sőt eltűnhetnek.
- Fiziológiás proteinuria. A terhesség megjelenéséhez vezethet, mivel a glomeruláris filtráció növekedésével jár, anélkül, hogy a tubuláris reabszorpció fokozódna. A szint nem haladhatja meg a 0,3 g/nap értéket.
- Idiopátiás átmeneti. Egészséges egyénekben orvosi vizsgálat során mutatják ki, és hiányzik a későbbi vizeletvizsgálatokból.
Patológiás proteinuria vese-, húgyúti betegségekben, valamint extrarenális tényezők hatására is kimutatható.
Forrás szerint A proteinuria lehet prerenális, renális és posztrenális.
Prerenalis, vagy proteinuria "túlcsordulás", myeloma multiplexben (Bence Jones proteinuria), rhabdomyolysisben, Waldenström makroglobulinémiában, masszív intravascularis hemolízisben figyelhető meg. A túlcsordulási proteinuria 0,1-20 g/nap között lehet. A magas proteinuria (több mint 3,5 g/nap) ebben az esetben nem a nephrosis szindróma jele, mivel nem jár hipoalbuminémia és egyéb jelei. A myeloma nephropathia azonosításához a páciens vizeletében Bence-Jones-fehérjét kell vizsgálni.
Vese proteinuria Előfordulási mechanizmusa szerint glomeruláris és tubuláris lehet.
A glomeruláris proteinuria a legtöbb vesebetegségben megfigyelhető - glomerulonephritis (elsődleges és szisztémás betegségek), vese amiloidózis, diabéteszes glomerulosclerosis, valamint magas vérnyomás, „pangásos” vese.
Tubuláris proteinuria figyelhető meg interstitialis nephritis, pyelonephritis, veleszületett tubulopathiák (Fanconi-szindróma) és más vesebetegségek esetén, amelyek túlnyomórészt tubuláris károsodást okoznak.
A glomeruláris és tubuláris proteinuriát az α1-mikroglobulin jelenléte, valamint a vizeletben lévő albumin és β2-mikroglobulin szintjének kvantitatív összehasonlítása különbözteti meg, amely általában 50:1 és 200:1 között mozog. Az albumin/β2-mikroglobulin 10:1 arány és az α1-mikroglobulin tubuláris proteinuriára utal. Glomeruláris proteinuria esetén ez az arány meghaladja az 1000:1-et.
Postrenális proteinuria extrarenális eredetű, a húgyúti rendszer bakteriális gyulladásos folyamata (pyelonephritis) jelenlétében alakul ki a plazmafehérjék vizeletbe történő fokozott exudációja miatt.
Összetétel szerint Vannak szelektív és nem szelektív proteinuriák.
Szelektív proteinuria alacsony molekulatömegű fehérjék, főleg albumin felszabadulásával jellemezhető. Prognosztikailag kedvezőbbnek tekinthető, mint nem szelektívnek.
Nál nél nem szelektív proteinuria fehérje közepes és nagy molekulatömeggel szabadul fel (α2-makroglobulinok, β-lipoproteinek, γ-globulinok). A nem szelektív proteinuria széles fehérjespektruma súlyos vesekárosodást jelez, és a posztrenális proteinuriára jellemző.
Súlyosság szerint (nagyságrend szerint) Megkülönböztetik a mikroalbuminuriát, az alacsony, közepes, magas (nefrotikus) proteinuriát.
Mikroalbuminuria- minimális albumin kiválasztása a vizelettel, csak kis mértékben haladja meg a fiziológiás normát (30-300-500 mg/nap). A mikroalbuminuria a diabéteszes nephropathia, az artériás magas vérnyomás okozta vesekárosodás és a vesetranszplantátum kilökődésének első korai tünete. Ezért az ilyen mutatókkal rendelkező betegek kategóriáit 24 órás vizeletvizsgálatot kell előírni a mikroalbuminuria kimutatására az általános vizeletvizsgálat változásának hiányában.
Alacsony(legfeljebb 1 g/nap) és mérsékelt(1-3 g/nap) a vese és a húgyutak különböző betegségeiben (glomerulonephritis, pyelonephritis, nephrolithiasis, vese daganatok, tuberkulózis stb.) figyelhetők meg. A proteinuria mennyisége a vesekárosodás mértékétől és a húgyúti gyulladásos folyamat súlyosságától függ.
Nál nél magas (nefrotikus) proteinuria a fehérjeveszteség több mint 3,5 g/nap. A magas proteinuria jelenléte hipoalbuminémiával kombinálva a nefrotikus szindróma jele.
Emlékeztetni kell arra, hogy a fehérje koncentrációja a vizelet egyes részeiben a nap folyamán változik. A proteinuria súlyosságának pontosabb meghatározása érdekében a napi vizeletet megvizsgálják (napi proteinuria).
