Z.K. Zeinulina

GKP az RVC 4. számú Városi Klinikán, gyermekorvos

Az akut tüdőgyulladás széles körben elterjedt előfordulása nagy veszélyt jelent a gyermekek számára. A gyermekek akut tüdőgyulladásának időben történő helyes diagnosztizálása, a betegség súlyosságának felmérése az egyidejű betegségek figyelembevételével, az antibakteriális terápia helyes megválasztása lehetővé teszi a gyermekek teljes gyógyulását a tüdőgyulladásból, csökkenti a tüdőgyulladás szövődményeit és halálozását.

Bibliográfia: 5.

Kulcsszavak: gyermekek, tüdőgyulladás, etiológia, antibiotikumok.

A tüdőgyulladás a különböző etiológiájú, patogenezisű és morfológiájú akut fertőző betegségek (fertőző folyamatok) csoportja, amelyet a tüdő légzőszerveinek károsodása jellemez, és az intraalveoláris váladékozás kötelező jelenléte.

Oroszországban évente 1,5 millió ember betegszik meg tüdőgyulladásban, és a helyes diagnózist a betegek 1/3-ánál állítják fel (3).

Az akut tüdőgyulladás (AP) egy akut légúti betegség, amely a tüdőben helyi megnyilvánulásokkal jár, és röntgenfelvétellel igazolható.

Az akut tüdőgyulladás jelenlegi trendjei (5):

Az intracelluláris mikroorganizmusok megnövekedett gyakorisága;

túl- (56%) és aluldiagnózis (33%);

Előnyben részesítik az antibakteriális gyógyszerek szájon át történő szedését;

Rövidebb antibakteriális terápia;

Intravénás folyadékok és gamma-globulin visszautasítása;

A fizioterápia helytelensége.

A tüdőgyulladás mai osztályozása (2):

Forma szerint - fokális, fokális-összefolyó, lebenyes, szegmentális, intersticiális;

Előfordulási hely és etiológia szerint - közösségben szerzett, kórházban szerzett, perinatális, immunhiányos, atipikus, influenza hátterében, aspiráció;

A lefolyás szerint - akut, legfeljebb 6 hétig, elhúzódó feloldás hiányában 6 héttől 8 hónapig;

A szövődmények jelenléte szerint - szövődménymentes, bonyolult.

A tüdőgyulladás diagnózisának kritériumai: károsodott általános állapot, emelkedett testhőmérséklet, köhögés, változó súlyosságú légszomj, jellegzetes fizikai elváltozások a tüdőben. A röntgensugaras megerősítés az infiltratív elváltozások röntgenfelvételen történő azonosításán alapul. A következő tényezők nagy jelentőséggel bírnak a tüdőgyulladás patogenezisében:

a nasopharyngealis váladék mikroaspirációja az egészséges egyének 70%-ánál fordul elő (az öntisztulás károsodott);

aeroszol belélegzése mikroorganizmusokkal: az óvodáskorú gyermekek 60%-a, az iskoláskorú gyermekek és felnőttek 30%-a pneumococcus-hordozó;

Az óvodai intézményekben a gyermekek 20-40%-a Haemophilus influenzae hordozója;

előfordulhat a fertőzés hematogén terjedése és a fertőzés közvetlen terjedése a szomszédos szervekből.

A klinikai diagnózis aranystandardja (4):

Megnövekedett testhőmérséklet;

Légszomj (legfeljebb 2 hónapig - 60; 2 - 12 hónapig - 50; 1 - 5 év - 40);

Helyi auszkultációs és ütőhangszeres tünetek;

Leukocitózis a perifériás vér elemzésében;

röntgenváltozások;

Toxikózis.

A diagnózis felállítása után fontos a kezdeti antibiotikum kiválasztása (1).

A kezdeti antibiotikum kiválasztása függ a klinikai helyzettől, a kiválasztott antibiotikum antimikrobiális hatásspektrumától, a köpetkenet bakterioszkópia eredményeitől, az antimikrobiális gyógyszer farmakokinetikájától, a tüdőgyulladás súlyosságától, a gyógyszer biztonságosságától és költségétől, Az antibakteriális hatás spektruma, beleértve a potenciális kórokozókat, bizonyított klinikai és mikrobiológiai hatékonyság, könnyű használat, felhalmozódás a gyulladás helyén, jó tolerálhatóság és biztonság, megfizethető ár.

Életkor 1-6 hónap. A kórházi kezelés kötelező!

„Tipikus” tüdőgyulladás: amoxicillin, amoxicillin/klavulanát, ampicillin/szulbaktám, 3. generációs cefalosporinok.
„Atipikus” tüdőgyulladás – makrolidok.

Nem súlyos tüdőgyulladás 6 hónapos és 6 éves kor közötti gyermekeknél

Választható gyógyszerek: amoxicillin, makrolidok, alternatív gyógyszerek amoxicillin/klavulanát, cefuroximaxetil 7 év felett amoxicillin, makrolidok.

Lehetőség van szájon át szedhető antibiotikumra áttérni, ha

a hőmérséklet stabil normalizálása, a légszomj és a köhögés csökkentése, a leukocitózis és a vér neutrophilia csökkentése (5-10 napos terápia).

Ha egyértelmű klinikai pozitív dinamika mutatkozik, akkor az elbocsátáskor kontrollröntgen nem szükséges, de ambuláns röntgen kontroll szükséges 4-5 hetesen.

A következők nem javallatok az antibakteriális terápia folytatására: alacsony fokú láz, száraz köhögés, tartós zihálás a tüdőben,

az ESR felgyorsulása, tartós gyengeség, izzadás, a röntgenfelvételen fennmaradó változások (infiltráció, mintázat javulása)

A terápia hatástalannak tekinthető, ha 24-48 órán belül nincs javulás: fokozódnak a légzési elégtelenség jelei; a szisztolés nyomás csökkenése, ami fertőző sokk kialakulását jelzi; a tüdőgyulladás méretének több mint 50%-os növekedése a kezdeti adatokhoz képest; a szervi elégtelenség egyéb megnyilvánulásainak megjelenése. Ezekben az esetekben át kell váltani alternatív AB-kra, és erősíteni kell a szervek és rendszerek funkcionális támogatását.

Az antibakteriális terápia hibái: gentamicin, ko-trimoxazol, orális ampicillin és antibiotikumok nisztatinnal kombinációban történő felírása, gyakori antibiotikum-váltás a kezelés során,

az antibakteriális terápia folytatása az összes klinikai és laboratóriumi paraméter teljes eltűnéséig (2,3).

Kórházi ellátási követelmények (3):

A gyermek 2 hónaposnál fiatalabb. függetlenül a folyamat súlyosságától és mértékétől

3 éves korig, lebenyes tüdőkárosodással

5 éves korig, a tüdő egynél több lebenyének károsodásával

Leukopénia< 6 тыс., лейкоцитоз >20 ezer

Atelektázia

Kedvezőtlen lokalizáció (C4-5)

Bármilyen eredetű súlyos encephalopathiában szenvedő gyermekek

Az első életévben méhen belüli fertőzésben szenvedő gyermekek

Veleszületett fejlődési rendellenességben szenvedő gyermekek, különösen szívhibákban

Egyidejű bronchiális asztmában, diabetes mellitusban, szív- és érrendszeri, vese- és onkohematológiai betegségekben szenvedő gyermekek

Gyerekek rossz szociális körülményekből

A terápiás intézkedések otthoni garantált végrehajtásának hiánya

A kórházi kezelés közvetlen indikációja a tüdőgyulladás toxikus lefolyása: légszomj 60 perc feletti az első életévben, és több mint 50 percenként egy évesnél idősebb gyermekeknél; a bordaközi terek és különösen a jugularis üreg visszahúzódása légzés közben; nyögő légzés, szabálytalan légzési ritmus; akut szívelégtelenség jelei; kezelhetetlen hipertermia; tudatzavar, görcsök.

A tüdőgyulladás bonyolult lefolyása: változó súlyosságú tüdőgyulladás; mellhártyagyulladás; tüdőpusztulás, tüdőtályog; pneumothorax; pyopneumothorax.

Következtetések: Az elmúlt 3 évben a gyermekorvosok az akut tüdőgyulladás korai felismerését és időben történő kórházi kezelést végeztek a gyermekgyógyászati területeken. A kórházból való távozás után rehabilitációs intézkedéseket és orvosi vizsgálatot végeznek. Nem volt haláleset, mert Korán diagnosztizálták őket, és megfelelő terápiát írtak elő.

A téli szezonban a hideg időjárás beköszöntével megnő a felső és alsó légúti betegségek kockázata: tüdőgyulladás, torokfájás, légcsőgyulladás.

A tüdőgyulladás ma az egyik leggyakoribb betegség. A gyógyszeres terápia sikerei ellenére a tüdőgyulladást továbbra is veszélyes, sőt néha halálos betegségnek tekintik. A klinikákon, kórházi terápiás és pulmonológiai osztályokon orvosi ellátást igénybe vevők jelentős százalékát a tüdőgyulladásban szenvedő betegek teszik ki, ami különösen az influenzajárványok és az akut légúti megbetegedések kitörése idején magas morbiditással jár.

Ez egy túlnyomórészt bakteriális (vírusos) etiológiájú akut fertőző betegség, amelyet a tüdő légzőszerveinek gócos károsodása, a fizikális és műszeres vizsgálat során észlelt intraalveoláris váladék jelenléte jellemez, amelyet különböző mértékben lázas reakció fejez ki. és mámor.

Gyulladásos tüdőbetegségre akkor lehet gyanakodni, ha a következő tünetek jelentkeznek:

láz (38 fok feletti hőmérséklet);
Mérgezés, általános rossz közérzet, étvágytalanság;
Fájdalom légzéskor az érintett tüdő oldalán, amelyet köhögés súlyosbít (amikor a mellhártya részt vesz a gyulladásos folyamatban);
A köhögés száraz vagy váladékkal jár;
Légszomj.

A diagnózist orvos állítja fel. Fontos, hogy a betegség első napján orvosi segítséget kérjen. A mellkasröntgen, a számítógépes tomogram és az auskultációs adatok segítik az orvost a diagnózis felállításában. A gyógyszeres terápia kiválasztása szigorúan egyéni, a betegség feltételezett kórokozójától függően. A tüdőgyulladás kezelését a betegség súlyosságától függően járó- vagy fekvőbeteg-alapon végzik. A kórházi kezelés indikációit az orvos határozza meg.

A tüdőgyulladás problémájának jelentősége

A tüdőgyulladás diagnózisának és kezelésének problémája a modern terápiás gyakorlat egyik legégetőbb problémája. Csak az elmúlt 5 évben az incidencia aránya Fehéroroszországban 61%-kal nőtt. A tüdőgyulladás okozta halálozási arány különböző szerzők szerint 1 és 50% között mozog. Köztársaságunkban 5 év alatt 52%-kal nőtt a halálozási arány. A farmakoterápia lenyűgöző sikerei és az antibakteriális gyógyszerek új generációinak kifejlesztése ellenére a tüdőgyulladás aránya a morbiditási struktúrában meglehetősen nagy. Így Oroszországban évente több mint 1,5 millió embert figyelnek meg az orvosok ezzel a betegséggel, akiknek 20% -a kórházba kerül az állapot súlyossága miatt. Az összes bronchopulmonalis gyulladásban szenvedő kórházi beteg között, az ARVI-t nem számítva, a tüdőgyulladásban szenvedő betegek száma meghaladja a 60%-ot.

Az egészségügy finanszírozásának „gazdaságos” megközelítésének modern körülményei között a prioritás az elkülönített költségvetési források legmegfelelőbb felhasználása, amely előre meghatározza a tüdőgyulladásos betegek kórházi kezelésének egyértelmű kritériumainak és indikációinak kidolgozását, a terápia optimalizálását a jó egészség elérése érdekében. végeredmény alacsonyabb költségek mellett. A bizonyítékokon alapuló orvoslás elvei alapján fontosnak tűnik számunkra ennek a problémának a megvitatása annak kapcsán, hogy a tüdőgyulladásban szenvedő betegek kórházi elhelyezésének egyértelmű kritériumait sürgősen be kell vezetni a mindennapi gyakorlatba, amely megkönnyítené a helyi terapeuta munkáját, költségvetési forrásokat, és időben megjósolni a betegség lehetséges kimenetelét.

A tüdőgyulladás okozta halálozás ma az egészségügyi intézmények tevékenységének egyik fő mutatója. Az egészségügyi szervezőknek és az orvosoknak folyamatosan csökkenteniük kell ezt a mutatót, sajnos anélkül, hogy figyelembe vennék a különböző betegkategóriák halálához vezető objektív tényezőket. Minden egyes tüdőgyulladás okozta halálesetet klinikai és anatómiai konferenciákon tárgyalnak.

Eközben a világstatisztika a tüdőgyulladás okozta halálozás növekedését jelzi, annak ellenére, hogy a diagnózis és a kezelés előrehaladt. Az Egyesült Államokban ez a patológia a hatodik helyen áll a halálozás szerkezetében, és a fertőző betegségek okozta halálozás leggyakoribb oka. Évente több mint 60 000 halálos kimenetelű tüdőgyulladást és szövődményeit regisztrálják.

Feltételezhető, hogy a legtöbb esetben a tüdőgyulladás súlyos és súlyos betegség. Maszkja alatt gyakran a tuberkulózis és a tüdőrák rejtőzik. A Moszkvában és Szentpéterváron 5 éven át tüdőgyulladásban elhunyt emberek boncolási jelentéseinek vizsgálata kimutatta, hogy a helyes diagnózist a kórházi felvételt követő első napon a betegek kevesebb mint egyharmadánál, és az első héten belül felállították. 40%-ban. A betegek 27%-a meghalt a kórházi tartózkodás első napján. A klinikai és patoanatómiai diagnózisok egybeesését az esetek 63% -ában figyelték meg, a tüdőgyulladás aluldiagnosztizálása 37%, a túldiagnózis pedig 55% (!). Feltételezhető, hogy a tüdőgyulladás kimutatási aránya Fehéroroszországban hasonló a legnagyobb orosz városokban tapasztalthoz.

Az ilyen lehangoló számok oka talán a tüdőgyulladás diagnosztizálására vonatkozó „arany standard” jelenlegi szakaszában bekövetkezett változás, amely magában foglalja a betegség akut kezdetét lázzal, köhögéssel, mellkasi fájdalommal, leukocitózissal és ritkábban neutrofil leukopéniával. eltolódás a vérben, radiológiailag kimutatható infiltrátum a tüdőszövetben, amely korábban nem volt meghatározva. Számos kutató felhívja a figyelmet az orvosok formális, felületes hozzáállására egy olyan „régóta ismert és jól tanulmányozott” betegség, mint a tüdőgyulladás, diagnózisával és kezelésével kapcsolatban.

Olvasod a témát:

A tüdőgyulladás diagnózisának és kezelésének problémájáról

Közösségben szerzett tüdőgyulladás gyermekeknél: klinikai, laboratóriumi és etiológiai jellemzők

Orenburg Állami Orvosi Akadémia

Relevancia. A légúti betegségek a gyermekek morbiditási és mortalitási szerkezetében az egyik vezető helyet foglalják el. A tüdőgyulladás fontos szerepet játszik köztük. Ennek oka egyrészt a gyermekek légúti elváltozásainak magas előfordulási gyakorisága, másrészt a sok későn diagnosztizált és kezeletlen tüdőgyulladás súlyos prognózisa. Az Orosz Föderációban a tüdőgyulladás előfordulási gyakorisága 6,3-11,9% között mozog a tüdőgyulladások számának növekedésének egyik fő oka a diagnosztikai hibák magas szintje és a késői diagnózis. Jelentősen megnőtt azon tüdőgyulladások aránya, amelyekben a klinikai kép nem egyezik a radiológiai adatokkal, és nőtt a betegség tünetmentes formáinak száma. A tüdőgyulladás etiológiai diagnózisa is nehézségekbe ütközik, mivel idővel a kórokozók listája bővül és módosul. Egészen a közelmúltig a közösségben szerzett tüdőgyulladást főként a Streptococcus pneumoniae-val társították. Jelenleg a betegség etiológiája jelentősen bővült, és a baktériumokon kívül atípusos kórokozók (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), gombák, valamint vírusok (influenza, parainfluenza, metapneumovírusok stb.) is képviselhetik. Ez utóbbiak szerepe különösen nagy az 5-4 év alatti gyermekeknél. Mindez a kezelés korai korrekciójához, a beteg állapotának romlásához és további gyógyszerek felírásához vezet, ami végső soron befolyásolja a betegség prognózisát. Így a gyermekkori tüdőgyulladás problémájának meglehetősen részletes vizsgálata ellenére szükség van a tüdőgyulladás modern klinikai jellemzőinek tisztázására, a különböző kórokozók, köztük a pneumotróp vírusok jelentőségének tanulmányozására ebben a betegségben.

A tanulmány célja: a gyermekek tüdőgyulladás lefolyásának modern klinikai, laboratóriumi és etiológiai jellemzőinek azonosítása. Anyagok és metódusok. Átfogó vizsgálatot végeztek 166, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő, 1-15 éves gyermeknél, akiket az Orenburgi Városi Gyermekkórház gyermekkórházának pulmonológiai osztályán kezeltek. A vizsgált gyermekek között 85 fiú (51,2%) és 81 lány (48,8%) volt. Minden beteget 2 csoportra osztottak a tüdőgyulladás morfológiai formái szerint (gócos tüdőgyulladásban szenvedők és szegmentális tüdőgyulladásban szenvedők) és 4 csoportba életkor szerint - kisgyermekek (1-2 év), óvodások (3-6 év), általános iskolások (7-10 éves) és idősebb iskolások (11-15 évesek). Minden betegnél a következő vizsgálatot végezték el: klinikai vérvizsgálat, általános vizeletvizsgálat, biokémiai vérvizsgálat a C-reaktív fehérje (CRP) szintjének meghatározására, mellkasröntgen, a köpet mikroszkópos és bakteriológiai vizsgálata flóra és antibiotikum érzékenység szempontjából. A légúti vírusok és a S. pneumoniae azonosítása érdekében 40 betegen tracheobronchiális aspirátum vizsgálatot végeztek valós idejű polimeráz láncreakció (PCR) segítségével a légúti syncytialis vírus, rhinovírus, metapneumovírus, parainfluenza vírus 1, 2, 3 ribonukleinsavának (RNS) kimutatására. 4 típus, dezoxiribonukleinsav (DNS) adenovírus és pneumococcus. A vizsgálat során nyert adatokat a STATISTICA 6.1 szoftvertermék segítségével dolgoztuk fel. Az elemzés során elemi statisztika számítása, a vizsgált paraméterek kapcsolati mezőinek konstrukciója és vizuális elemzése, a gyakorisági jellemzők összehasonlítása nem-paraméteres khi-négyzet, khi-négyzet módszerekkel Yates-korrekcióval történt. , és Fisher egzakt módszere. A kvantitatív mutatók összehasonlítását a vizsgált csoportokban a Student-féle t-próbával a normál mintaeloszlásra és a Wilcoxon-Mann-Whitney U-próbával a nem normális eloszlásra vonatkozóan végeztük. Az egyes mennyiségi jellemzők közötti kapcsolatot a Spearman-féle rangkorrelációs módszerrel határoztuk meg. Az átlagértékek és a korrelációs együtthatók különbségeit p 9 /l, szegmentális - 10,4±8,2 x10 9 /l szignifikanciaszinten tekintettük statisztikailag szignifikánsnak.

A szegmentális tüdőgyulladás csoportjában az ESR-érték magasabb volt, mint a fokális tüdőgyulladásban - 19,11±17,36 mm/h versus 12,67±13,1 mm/h (p 9/l-7,65±2,1x10 9 /l (p).

A felhasznált források listája:

1. Közösségben szerzett tüdőgyulladás gyermekeknél: prevalencia, diagnózis, kezelés és megelőzés. – M.: Eredeti tördelés, 2012. – 64 p.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Közösségben szerzett légúti fertőzések. Útmutató orvosoknak - M.: Premier MT, Városunk, 2007. - 352 p.

Kórházi tüdőgyulladás

Fő lapok

BEVEZETÉS

A tüdőgyulladás jelenleg nagyon sürgető probléma, hiszen az új antibakteriális gyógyszerek folyamatosan növekvő száma ellenére a betegség miatti halálozási arány továbbra is magas. Jelenleg gyakorlati okokból a tüdőgyulladást közösségben szerzett és nozokomiálisra osztják. Ebbe a két nagy csoportba tartoznak még aspirációs és atipikus tüdőgyulladások (intracelluláris ágensek - mycoplasma, chlamydia, legionella), valamint neutropeniás és/vagy különböző immunhiányos betegek tüdőgyulladása.

A Betegségek Nemzetközi Statisztikai Osztályozása a tüdőgyulladás meghatározását kizárólag az etiológia alapján írja elő. Az esetek több mint 90%-ában a HP bakteriális eredetű. A vírusokra, gombákra és protozoonokra a betegség etiológiájához való minimális „hozzájárulás” jellemző. Az elmúlt két évtizedben jelentős változások mentek végbe a HP epidemiológiájában. Ezt az olyan kórokozók, mint a mycoplasma, legionella, chlamydia, mycobacteriumok, pneumocystis fokozott etiológiai jelentősége, valamint a staphylococcusok, pneumococcusok, streptococcusok és a Haemophilus influenzae legszélesebb körben használt antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájának jelentős növekedése jellemzi. A mikroorganizmusok megszerzett rezisztenciája nagyrészt a baktériumok azon képességének köszönhető, hogy béta-laktamázokat termelnek, amelyek tönkreteszik a béta-laktám antibiotikumok szerkezetét. A nozokomiális baktériumtörzsek általában nagyon ellenállóak. Ezek a változások részben annak tudhatók be, hogy az új, széles spektrumú antibiotikumok széles körben elterjedt használatából eredő szelektív nyomás nehezedik a mikroorganizmusokra. További tényezők a multirezisztens törzsek számának növekedése és az invazív diagnosztikai és terápiás eljárások számának növekedése egy modern kórházban. A korai antibiotikum-korszakban, amikor csak a penicillin állt az orvos rendelkezésére, az összes kórházi fertőzések 65%-a, beleértve a háziorvost is, staphylococcusoknak volt köszönhető. A penicillináz-rezisztens bétalaktámok klinikai gyakorlatba való bevezetése csökkentette a staphylococcus nosocomialis fertőzés jelentőségét, ugyanakkor megnőtt az aerob Gram-negatív baktériumok jelentősége (60%), amelyek felváltották a gram-pozitív kórokozókat (30%) és az anaerobokat. 3%). Azóta a multirezisztens gram-negatív mikroorganizmusok (koliform aerobok és Pseudomonas aeruginosa) az egyik legfontosabb nozokomiális kórokozóvá váltak. Jelenleg a Gram-pozitív mikroorganizmusok újjáéledése, mint tényleges nozokomiális fertőzés, a rezisztens staphylococcusok és enterococcusok számának növekedésével.

Átlagosan a kórházi tüdőgyulladás (HAP) incidenciája 5-10 eset/1000 kórházi lélegeztetés, de a gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél ez a szám 20-szorosára vagy még többre nő. A HP mortalitása az antimikrobiális kemoterápia objektív fejlődése ellenére ma 33-71%. Általánosságban elmondható, hogy a kórházi tüdőgyulladás (NP) az összes kórházi fertőzés körülbelül 20%-át teszi ki, és a harmadik helyen áll a sebfertőzések és a húgyúti fertőzések után. Az NP gyakorisága nő a hosszú ideig kórházban tartózkodó betegeknél; immunszuppresszív gyógyszerek alkalmazásakor; súlyos betegségekben szenvedőknél; idős betegeknél.

Kórházi tüdőgyulladás ETIOLÓGIÁJA ÉS PATogenezise

Kórházi (nosokomiális, nosocomiális) tüdőgyulladás (úgy értelmezve, hogy 48 órával vagy később egy új tüdőinfiltrátum megjelenése a kórházi kezelés után, kombinálva annak fertőző jellegét megerősítő klinikai adatokkal (új hullámú láz, gennyes köpet, leukocitózis stb.) a fertőzések kizárása, amelyek a beteg kórházba kerülésének lappangási időszakában voltak) a második leggyakoribb és vezető halálok a nozokomiális fertőzések szerkezetében.

Moszkvában végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a közösségben szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb (akár 60%-a) bakteriális kórokozói a pneumococcusok, a streptococcusok és a Haemophilus influenzae. Ritkábban - staphylococcus, klebsiella, enterobacter, legionella. Fiataloknál a tüdőgyulladást gyakrabban a kórokozó monokultúrája (általában pneumococcus), az idősebbeknél pedig a baktériumok társulása okozza. Fontos megjegyezni, hogy ezeket az asszociációkat Gram-pozitív és Gram-negatív mikroorganizmusok kombinációja képviseli. A mycoplasma és a chlamydia tüdőgyulladás gyakorisága a járványügyi helyzettől függően változik. A fiatalok gyakrabban érzékenyek erre a fertőzésre.

A légúti fertőzések három körülmény közül legalább egy fennállása esetén fordulnak elő: a szervezet védekezőképességének megsértése, a kórokozó mikroorganizmusok a szervezet védekezőképességét meghaladó mennyiségben történő bejutása a beteg alsó légutaiba, valamint egy erősen virulens mikroorganizmus jelenléte. .
A mikroorganizmusok tüdőbe való behatolása többféle módon történhet, beleértve a patogén baktériumok által megtelepedett oropharyngealis váladék mikroaspirációját, a nyelőcső/gyomortartalom aspirációját, a fertőzött aeroszol belélegzését, a távoli fertőzött helyről hematogén úton történő behatolást, exogén behatolást a tüdőből. fertőzött hely (például a mellhártya ürege), a légutak közvetlen fertőzése intubált betegeknél az intenzív osztály személyzetétől, vagy ami továbbra is kétséges, a gyomor-bél traktusból történő átvitel révén.
Nem mindegyik útvonal egyformán veszélyes a kórokozók behatolása szempontjából. A kórokozó mikroorganizmusok alsó légutakba való behatolásának lehetséges módjai közül a legelterjedtebb a kis mennyiségű, korábban patogén baktériumokkal szennyezett oropharyngealis váladék mikroaspirációja. Mivel a mikroaspiráció elég gyakran előfordul (pl. alvás közbeni mikroaspirációt az egészséges önkéntesek legalább 45%-ánál figyeltek meg), a fejlődésben fontos szerepet játszik a kórokozó baktériumok jelenléte, amelyek képesek legyőzni az alsó légúti védőmechanizmusokat. tüdőgyulladás. Egy vizsgálatban a szájgarat enterális gram-negatív baktériumokkal (EGN) való szennyeződése viszonylag ritka volt.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás kialakulását elősegítő tényezők vizsgálata és a hatékony kezelés elemzése

Leírás: Az elmúlt években nőtt a súlyos és szövődményes közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedők száma. A tüdőgyulladás súlyos lefolyásának egyik fő oka az állapot súlyosságának alábecsülése a kórházi felvételkor a rossz klinikai, laboratóriumi és radiológiai kép miatt a betegség kialakulásának kezdeti szakaszában. Oroszországban az egészségügyi személyzet aktívan részt vesz a tüdőgyulladás megelőzésével foglalkozó konferenciákon.

Hozzáadás dátuma: 2015-07-25

Fájl mérete: 193,26 KB

Ha ez a munka nem felel meg Önnek, az oldal alján található a hasonló művek listája. Használhatja a kereső gombot is

1. fejezet Mi az a közösségben szerzett tüdőgyulladás?

1.6. Megkülönböztető diagnózis

1.8. Antibakteriális terápia

1.9. A közösségben szerzett tüdőgyulladás átfogó kezelése

1.10. Társadalmi-gazdasági szempontok

1.11. Megelőző intézkedések

2. FEJEZET A tüdőgyulladás statisztikai adatainak elemzése Salavat városában

Az elvégzett munka eredményei

A légúti betegségek világszerte az egyik vezető morbiditási és halálozási ok. Jelen stádiumban a klinikai lefolyás változóban van, és e betegségek súlyossága súlyosbodik, ami a különféle szövődmények, rokkantság és a halálozás növekedéséhez vezet. A közösségben szerzett tüdőgyulladás továbbra is az egyik vezető kórkép a légúti betegségek csoportjában. A közösségben szerzett tüdőgyulladás előfordulási gyakorisága a legtöbb országban 10-12%, ami kortól, nemtől és társadalmi-gazdasági körülményektől függően változik.

Az elmúlt években nőtt a súlyos és szövődményes közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedők száma. A tüdőgyulladás súlyos lefolyásának egyik fő oka az állapot súlyosságának alábecsülése a kórházi felvételkor, a rossz klinikai, laboratóriumi és radiológiai kép miatt a betegség kialakulásának kezdeti szakaszában. Számos munka azonban a klinikai és laboratóriumi vizsgálatok adatainak alábecsülését mutatja, összetett prognózisi módszereket javasol, és gyakran figyelmen kívül hagyja a betegek vizsgálatának integrált megközelítését. E tekintetben egyre fontosabb a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek állapota súlyosságának átfogó kvantitatív felmérése és a betegség lefolyásának előrejelzése a kórházi kezelés korai szakaszában.

Oroszországban az egészségügyi személyzet aktívan részt vesz a tüdőgyulladás megelőzésével foglalkozó konferenciákon. A vizsgálatokat évente végzik el az egészségügyi intézményekben. Sajnos azonban az ilyen munka ellenére a tüdőgyulladásos esetek száma továbbra is az egyik fő probléma hazánkban.

A probléma relevanciája. Ez a munka a betegség súlyosságára összpontosít, a súlyos következményekkel járó esetek nagy száma miatt. A helyzetet folyamatosan figyelemmel kísérik, és tanulmányozzák a megbetegedési statisztikákat, különös tekintettel a tüdőgyulladásra.

Figyelembe véve ezt a tüdőgyulladással kapcsolatos helyzetet, úgy döntöttem, hogy megoldom ezt a problémát.

A tanulmány célja. A közösségben szerzett tüdőgyulladás kialakulását elősegítő tényezők vizsgálata és a hatékony kezelés elemzése.

A vizsgálat tárgya. Közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek kórházi környezetben.

Tanulmányi tárgy. A mentős szerepe a közösségben szerzett tüdőgyulladás időben történő felismerésében és a megfelelő kezelésben.

1) Azonosítsa és tanulmányozza azokat az okokat, amelyek hozzájárulnak a közösségben szerzett tüdőgyulladás betegségéhez.

2) Határozza meg a közösségben szerzett tüdőgyulladás előfordulásának kockázati tényezőit.

3) Értékelje a különböző antibakteriális terápiás sémák összehasonlító klinikai, bakteriológiai hatékonyságát és biztonságosságát a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő kórházi betegek kezelésében.

4) A mentős szerepének megismerése a közösségben szerzett tüdőgyulladás megelőzésében és kezelésében.

Hipotézis. A közösségben szerzett tüdőgyulladást orvosi és szociális problémaként határozzák meg.

Munkám gyakorlati jelentősége az lesz, hogy a lakosság jól ismerje a tüdőgyulladás tüneteit, megértse a betegség kockázati tényezőit, a megelőzést, valamint a betegség időben történő és hatékony kezelésének fontosságát.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás az egyik leggyakoribb légúti fertőző betegség. Leggyakrabban ez a betegség a különböző fertőzések okozta halálozás oka. Ez az emberek immunitásának csökkenése és a kórokozók antibiotikumokhoz való gyors alkalmazkodása miatt következik be.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás az alsó légutak fertőző betegsége. A közösségben szerzett tüdőgyulladás gyermekeknél és felnőtteknél a legtöbb esetben vírusfertőzés szövődményeként alakul ki. A tüdőgyulladás neve jellemzi azokat a körülményeket, amelyek között előfordul. Egy személy otthon betegszik meg, anélkül, hogy kapcsolatba lépne az egészségügyi intézményekkel.

Milyen a tüdőgyulladás? Ez a betegség három típusra oszlik:

Az enyhe tüdőgyulladás a legnagyobb csoport. Ambulánsan, otthon kezelik.

A betegség közepes súlyosságú. Az ilyen tüdőgyulladást kórházban kezelik.

A tüdőgyulladás súlyos formája. Csak kórházban, intenzív osztályon ápolják.

Mi az a közösségben szerzett tüdőgyulladás?

Közösségben szerzett tüdőgyulladás, túlnyomórészt bakteriális eredetű akut fertőző gyulladásos betegség, amely közösségi környezetben (kórházon kívül vagy az onnan való elbocsátás után 4 hétnél később, vagy a kórházi kezelést követő első 48 órában diagnosztizáltak, vagy olyan betegben alakult ki, aki nem volt idősotthonokban/osztályokon 14 napon túli tartós orvosi megfigyelés), a tüdő légzőszerveinek (alveolusok, kis kaliberű hörgők és hörgőcskék) károsodásával, jellegzetes tünetek (akut láz, száraz köhögés, majd köpet) gyakori jelenléte termelés, mellkasi fájdalom, légszomj) és korábban hiányzó klinikai tünetek - helyi károsodás radiológiai jelei, amelyek nem kapcsolódnak más ismert okokhoz.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás az egyik leggyakoribb légúti betegség. Előfordulása 8-15/1000 lakos. Gyakorisága jelentősen megnő az idősek és a szenilis emberek körében. A betegség kialakulásához és a halálhoz vezető fő kockázati tényezők listája a következőket tartalmazza:

Dohányzási szokás

Krónikus obstruktív tüdőbetegségek,

Pangásos szívelégtelenség,

Immunhiányos állapotok, túlzsúfoltság stb.

Több mint száz olyan mikroorganizmust (baktérium, vírus, gomba, protozoa) írtak le, amelyek bizonyos körülmények között a közösségben szerzett tüdőgyulladás kórokozói lehetnek. A legtöbb esetben azonban a betegség viszonylag kis számú kórokozóhoz kapcsolódik.

Egyes betegkategóriákban - szisztémás antimikrobiális szerek közelmúltbeli alkalmazása, szisztémás glükokortikoszteroidokkal végzett hosszú távú terápia farmakodinámiás dózisokban, cisztás fibrózis, másodlagos bronchiectasis - a Pseudomonas aeruginosa jelentősége a közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiájában jelentősen megnő.

A szájüregben és a felső légutakban kolonizáló anaerobok jelentősége a közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiájában még nem teljesen tisztázott, ami elsősorban a légúti minták vizsgálatának hagyományos kulturális módszereinek korlátaiból adódik. Az anaerob fertőzés valószínűsége megnőhet azoknál a személyeknél, akiknél bizonyítottan vagy gyaníthatóan aspiráció áll fenn a görcsrohamok miatti tudatzavar, bizonyos neurológiai betegségek (például stroke), dysphagia, a nyelőcső motilitásának zavarával járó betegségek miatt.

Az egyéb bakteriális kórokozók - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis stb. előfordulási gyakorisága általában nem haladja meg a 2-3%-ot, és rendkívül ritkák az endemikus mikromicéták (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis stb.) által okozott tüdőelváltozások.

A közösségben szerzett tüdőgyulladást légúti vírusok, leggyakrabban influenzavírusok, koronavírusok, rhinosyncytialis vírus, humán metapneumovírus, humán bocavírus okozhatják. A legtöbb esetben a légúti vírusok egy csoportja által okozott fertőzések enyhe lefolyásúak és önmagukban elmúlnak, azonban idős és szenilis emberek egyidejű bronchopulmonalis, szív- és érrendszeri betegségek vagy másodlagos immunhiány esetén előfordulhatnak. súlyos, életveszélyes szövődmények kialakulásához kapcsolódik.

A vírusos tüdőgyulladás elmúlt években megnövekedett jelentősége az A/H1N1pdm2009 pandémiás influenza vírus populációban történő megjelenésének és elterjedésének köszönhető, amely a tüdőszövet elsődleges károsodását és a gyorsan előrehaladó légzési elégtelenség kialakulását okozhatja.

Léteznek primer vírusos tüdőgyulladás (a tüdő közvetlen vírusos károsodása következtében alakul ki, amelyet gyorsan progresszív lefolyás jellemez súlyos légzési elégtelenség kialakulásával) és másodlagos bakteriális tüdőgyulladás, amely kombinálható a tüdő elsődleges vírusos károsodásával, ill. az influenza független késői szövődménye. Az influenzás betegek másodlagos bakteriális tüdőgyulladásának leggyakoribb okai a Staphylococcus aureus és a Streptococcus pneumoniae. A légúti vírusok kimutatásának gyakorisága a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél erősen szezonális, és a hideg évszakban növekszik.

Közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén két vagy több kórokozóval való együttes fertőzés is kimutatható, vagy különböző bakteriális kórokozók társulása, vagy légúti vírusokkal való kombinációja okozhatja. A kórokozók társulása által okozott közösségben szerzett tüdőgyulladás előfordulási gyakorisága 3 és 40% között változik. Számos tanulmány szerint a kórokozók társulása által okozott közösségben szerzett tüdőgyulladás általában súlyosabb és rosszabb prognózisú.

A mikroorganizmusok tüdőszövetbe való bejutásának leggyakoribb módja a következő:

1) Bronchogén, és ezt elősegítik:

Mikrobák belélegzése a környezetből,

A kórokozó flóra áttelepítése a légzőrendszer felső részeiről (orr, garat) az alsó részekre,

Orvosi eljárások (hörgőtükrözés, légcső intubáció, mesterséges lélegeztetés, szennyezett inhalátorból származó gyógyszerek belélegzése) stb.

2) A fertőzés hematogén terjedési útvonala (a véráramon keresztül) ritkábban fordul elő méhen belüli fertőzés, szeptikus folyamatok és intravénás gyógyszeradagolás melletti drogfüggőség esetén.

3) A limfogén behatolási út nagyon ritka.

Ezenkívül bármilyen etiológiájú tüdőgyulladás esetén a fertőző ágens a légúti hörgők hámjában rögzül és szaporodik, különböző típusú akut bronchitis vagy bronchiolitis alakul ki, az enyhe hurutostól a nekrotikusig. A mikroorganizmusok terjedése a légúti hörgőkön túl a tüdőszövet gyulladását - tüdőgyulladást - okoz. A hörgőelzáródás megzavarása miatt atelectasis és emphysema gócok lépnek fel. A szervezet reflexszerűen köhögéssel és tüsszögéssel próbálja helyreállítani a hörgők átjárhatóságát, de ennek eredményeként a fertőzés átterjed az egészséges szövetekre, és új tüdőgyulladás gócok képződnek. Oxigénhiány, légzési elégtelenség, súlyos esetekben szívelégtelenség alakul ki. A jobb tüdő II., VI., X. szegmense és a bal tüdő VI., VIII., IX., X. szegmense a leginkább érintett.

Az aspirációs tüdőgyulladás gyakori az elmebetegeknél; központi idegrendszeri betegségben szenvedőknél; alkoholizmusban szenvedőknél.

Az immunhiányos állapotú tüdőgyulladás jellemző az immunszuppresszív kezelésben részesülő rákos betegekre, valamint a kábítószer-függőkre és a HIV-fertőzöttekre.

Nagy jelentőséget tulajdonítanak a tüdőgyulladás osztályozásának a tüdőgyulladás súlyosságának, a tüdőkárosodás lokalizációjának és mértékének, a tüdőgyulladás szövődményeinek diagnosztizálásában, ami lehetővé teszi a betegség prognózisának objektívebb értékelését, a komplex kezelés racionális programjának kiválasztását. és azonosítani kell az intenzív ellátásra szoruló betegek csoportját. Kétségtelen, hogy ezeket a címeket, valamint a betegség legvalószínűbb kórokozójáról szóló empirikus vagy objektíven megerősített információkat be kell mutatni a tüdőgyulladás modern osztályozásában.

A tüdőgyulladás legteljesebb diagnózisának a következő kategóriákat kell tartalmaznia:

A tüdőgyulladás egy formája (közösségben szerzett, nozokomiális, immunhiányos állapotok miatti tüdőgyulladás stb.);

További klinikai és epidemiológiai feltételek jelenléte a tüdőgyulladás előfordulásához;

A tüdőgyulladás etiológiája (igazolt vagy feltételezett kórokozó);

Lokalizáció és kiterjedés;

A tüdőgyulladás lefolyásának klinikai és morfológiai változata;

a tüdőgyulladás súlyossága;

A légzési elégtelenség mértéke;

Komplikációk jelenléte.

1. táblázat: A közösségben szerzett tüdőgyulladáshoz társuló specifikus kórokozókkal kapcsolatos társbetegségek/kockázati tényezők.

Árajánlatért: Közösségben szerzett tüdőgyulladás. Interjú prof. L.I. Butler // RMJ. 2014. 25. sz. S. 1816

Interjú az Állami Költségvetési Felsőoktatási Oktatási Intézmény Belső Betegségek Osztályának vezetőjével „Az első moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem I.M. Sechenov”, az orvostudományok doktora, professzor L.I. Komornyik

A tüdőgyulladás, amely évszázadok óta súlyos, gyakran végzetes betegség volt, továbbra is súlyos klinikai probléma, amelynek számos vonatkozása ma alapos elemzést igényel. Mi határozza meg a tüdőgyulladás problémájának relevanciáját ma?
- A közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) előfordulása hazánkban eléri a 14-15%-ot, az összes betegszám pedig évente meghaladja a 1,5 millió főt. Az Egyesült Államokban évente több mint 5 millió CAP-esetet diagnosztizálnak, ebből több mint 1,2 millió ember szorul kórházi kezelésre, és közülük több mint 60 ezren meghalnak. Ha a kísérő betegségekben nem szenvedő fiatalok és középkorúak CAP-halálozási aránya nem haladja meg az 1-3%-ot, akkor a 60 év feletti, súlyos egyidejű patológiában szenvedő betegeknél, valamint súlyos betegség esetén ez az arány eléri a 15-öt. -30%.

Vannak-e a súlyos tüdőgyulladás kockázati tényezői, amelyeket figyelembe kell venniük a szakembereknek, különösen a járóbetegeknek?
- Az orvosok által sajnos nem mindig figyelembe vett tényezők közé tartozik a férfi nem, súlyos kísérő betegségek jelenléte, a tüdőgyulladás magas prevalenciája röntgenvizsgálat szerint, tachycardia (>125/min), hipotenzió (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/perc), néhány laboratóriumi adat.

A tüdőgyulladás problémájának egyik fontos szempontja az időben történő és helyes diagnózis. Mi a jelenlegi helyzet a tüdőgyulladás diagnosztizálásával kapcsolatban?
- A tüdőgyulladás diagnózisának szintje sajnos alacsonynak bizonyul. Így 1,5 millió tüdőgyulladásos esetből kevesebb mint 500 ezernél, azaz csak a betegek 30%-ánál diagnosztizálják a betegséget.

Egyetértenek azzal, hogy a jelenlegi helyzetet egyértelműen nem kielégítőnek, ha nem egyszerűen riasztónak kell tekinteni. Hiszen ez a 21. század, és előre kellett volna haladnunk egy olyan betegség diagnózisának javításában, mint a tüdőgyulladás. Mi az oka az ilyen nem kielégítő diagnózisnak?
- A CAP nem kielégítő diagnózisát bizonyos mértékig meghatározó szubjektív tényezők mellett objektív okokat is figyelembe kell venni. A tüdőgyulladás diagnózisának felállítását nehezíti az a tény, hogy nincs olyan specifikus klinikai tünet vagy ilyen tünetcsoport, amelyre megbízhatóan támaszkodhatna tüdőgyulladás gyanúja. Másrészt a nem specifikus tünet hiánya, valamint a tüdő lokális elváltozásai (amit a klinikai és/vagy radiológiai vizsgálat eredményei is megerősítenek) valószínűtlenné teszik a tüdőgyulladás diagnózisát. A tüdőgyulladás diagnosztizálása során az orvosnak a fő jelekre kell alapoznia, amelyek közül a következőket kell kiemelni:
1. Hirtelen fellépő, lázas láz, reszkető hidegrázás, mellkasi fájdalom jellemző a CAP pneumococcus etiológiájára (sokszor a Streptococcus pneumoniae vérből izolálható), részben Legionella pneumophila, ritkábban egyéb kórokozók esetében. Éppen ellenkezőleg, ez a betegségkép teljesen atipikus a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydophila pneumoniae fertőzésekre.
2. A tüdőgyulladás „klasszikus” jelei (lázas fellépés, mellkasi fájdalom stb.) hiányozhatnak, különösen legyengült betegeknél és idős/szenilis embereknél.
3. A CAP-ban szenvedő 65 év feletti betegek kb. 25%-a nem lázas, leukocitózist csak az esetek felében regisztrálnak. Ebben az esetben a klinikai tüneteket gyakran nem specifikus megnyilvánulások (fáradtság, gyengeség, hányinger, étvágytalanság, tudatzavar stb.) jelenthetik.
4. A tüdőgyulladás klasszikus objektív jelei az ütőhang lerövidülése (tompulása) az érintett tüdőterületen, lokálisan hallható hörgőlégzés, hangos, finom hangzúgás vagy crepitus, fokozott bronchofónia és hangremegés. A betegek jelentős részénél azonban a tüdőgyulladás objektív jelei eltérhetnek a tipikustól, és a betegek körülbelül 20%-ánál teljesen hiányozhatnak.
5. Figyelembe véve a CAP képének jelentős klinikai variabilitását és a fizikális vizsgálat eredményeinek kétértelműségét, a CAP diagnosztizálásához szinte mindig röntgenvizsgálat szükséges, amely igazolja a tüdő fokális infiltratív elváltozásainak jelenlétét.

Mi a diagnosztikai értéke a radiológiai kutatási módszereknek, beleértve a nagy felbontásúakat is, CAP-ban szenvedő betegeknél? Ismét feltehetünk egy gyakran felmerülő triviális kérdést: a tüdőgyulladás diagnózisa klinikai vagy radiológiai?
- A tüdőgyulladás egyik diagnosztikai kritériuma a tüdőinfiltráció jelenléte, amelyet sugárdiagnosztikai módszerekkel, különösen a beteg röntgenvizsgálata során észlelnek. Eközben a CAP-ban szenvedő betegek kezelésének minőségének elemzése azt jelzi, hogy ezt a kutatási módszert nem alkalmazták kellőképpen az ABP felírása előtt. Az S.A. Rachina szerint a betegek csak 20%-ánál végeztek röntgenvizsgálatot a terápia megkezdése előtt.
Röntgennegatív tüdőgyulladás láthatóan létezik, bár a modern pulmonológiai koncepciók szempontjából a tüdőszövet gyulladásának diagnosztikája sugárvizsgálat, elsősorban röntgen nélkül nem tekinthető kellően megalapozottnak és pontosnak.

A CAP-ban szenvedő betegek antibakteriális terápia (ABT) legfontosabb problémái az optimális antibakteriális terápia kiválasztása, a beadás időpontja, a hatékonyság és a tolerálhatóság monitorozása, az antibakteriális terápia megváltoztatásával kapcsolatos döntéshozatal, valamint az antibakteriális terápia alkalmazásának időtartama. S.A. Rachina, aki elemezte a CAP-ban szenvedő betegek ellátásának minőségét Oroszország különböző régióiban, kimutatta, hogy az ABP kiválasztásakor az orvosokat különböző kritériumok vezérlik. Ez magában foglalja az ABP behatolását a tüdőszövetbe, az orális formában való elérhetőséget, a gyógyszer költségét és még sok mást. Van-e valamilyen általános, egységes elv az ABP kiválasztására CAP-ban szenvedő betegeknél?
- Ebben a betegcsoportban az ABP kiválasztásakor egyrészt a klinikai helyzetre, másrészt a felírt ABP farmakológiai tulajdonságaira kell összpontosítani. Tudni kell, hogy a CAP-ban szenvedő betegeknél az ABT azonnal megkezdődik (legalábbis meg kell kezdeni) a betegség klinikai és radiológiai diagnózisa után, a köpet bakteriológiai vizsgálatából származó adatok hiányában. A maximum, amit el lehet végezni, a Gram-festett köpetminták bakterioszkópiája. Ezért előzetes etiológiai diagnózisról beszélünk, vagyis egy adott kórokozó jelenlétének valószínűségéről, az adott klinikai helyzettől függően. Kimutatták, hogy egy bizonyos kórokozó általában a megfelelő klinikai helyzethez (életkor, kísérő- és háttérpatológia jellege, epidemiológiai anamnézis, antibiotikum-rezisztencia kockázata stb.) „kötődik”. Másrészt fontos, hogy az orvos átfogó információval rendelkezzen a felírandó ABP-ről. Különösen fontos, hogy ezeket az információkat helyesen tudjuk értelmezni egy adott CAP-ban szenvedő beteg vonatkozásában.
Ma már lehetőség van a tüdőgyulladás „antigénes” gyors diagnosztizálására a Streptococcus pneumoniae és a Legionella pneumophila oldható antigének vizeletben történő immunkromatográfiás meghatározásával. Ez a diagnosztikai megközelítés azonban általában indokolt a betegség súlyos esetekben. A gyakorlatban a CAP antimikrobiális terápiája az esetek túlnyomó többségében empirikus. Egyetértve azzal, hogy még a betegség klinikai képének alapos elemzése sem teszi lehetővé a tüdőgyulladás etiológiájának megbízható meghatározását, emlékeztetni kell arra, hogy az esetek 50-60% -ában a CAP kórokozója a Streptococcus pneumoniae. Más szóval, a CAP elsősorban az alsó légutak pneumococcus fertőzése. Ebből következik a nyilvánvaló gyakorlati következtetés: az előírt ABP-nek elfogadható pneumococcus-ellenes aktivitással kell rendelkeznie.

Helyes-e a CAP kezelésére rendelkezésre álló ABP-arzenál közül a „leghatékonyabb” vagy „ideális” gyógyszerről beszélni, figyelembe véve az eddigi klinikai vizsgálatok eredményeit?
- Érthető, de gyakorlatilag nehezen megvalósítható az orvosok vágya, hogy minden alkalomra legyen egy „ideális” antibiotikum. Fiatal vagy középkorú, komorbiditás nélküli CAP-ban szenvedő betegeknél a betegség feltételezett pneumococcus etiológiája alapján az amoxicillin az optimális antibiotikum. Idősebb korcsoportba tartozó vagy krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél az optimális antibiotikum az amoxicillin/klavulánsav vagy a harmadik generációs parenterális cefalosporin, figyelembe véve a CAP etiológiájában való valószínű szerepét, valamint pneumococcus, Haemophilus influenzae és egyéb Gram-negatív baktériumok. Azoknál a betegeknél, akiknél az antibiotikum-rezisztens kórokozók, komorbiditás és/vagy súlyos CAP által okozott fertőzések kockázati tényezői vannak, az optimális antibiotikum egy „légzési” fluorokinolon – moxifloxacin vagy levofloxacin.

A kulcsfontosságú légúti kórokozók ABP-re való érzékenysége fontossá válik a kezdő ABP kiválasztásakor. Az antibiotikum-rezisztencia jelenléte mennyiben befolyásolhatja az antibiotikumok kiválasztását?
- Vannak olyan fogalmak, mint a kórokozók antibiotikumokkal szembeni mikrobiológiai és klinikai rezisztenciája. És ezek nem mindig esnek egybe az antibiotikumok egyes csoportjainál. Így a pneumococcusok penicillinnel szembeni alacsony rezisztenciájával az amoxicillin és a harmadik generációs cefalosporinok megtartják klinikai hatékonyságukat, bár nagyobb dózisokban: amoxicillin 2-3 g/nap, ceftriaxon 2 g/nap, cefotaxim 6 g/nap. Ugyanakkor a pneumococcusok makrolidokkal, második generációs cefalosporinokkal vagy fluorokinolonokkal szembeni mikrobiológiai rezisztenciáját a kezelés klinikai hatástalansága kíséri.

Milyen megközelítések léteznek a megfelelő ABP kiválasztására a CAP-ban szenvedő betegek kezelésére? Mire épülnek és hogyan valósulnak meg a klinikai gyakorlatban?
- A CAP-ban szenvedő betegek kezelésére szolgáló ABP kiválasztásának optimalizálása érdekében több betegcsoportot kell megkülönböztetni a betegség súlyossága alapján. Ez meghatározza a prognózist és a beteg kezelési helyével kapcsolatos döntéshozatalt (ambuláns vagy fekvőbeteg), lehetővé teszi a legvalószínűbb kórokozó előzetes javaslatát, és ennek figyelembevételével ABT-taktika kidolgozását. Ha enyhe tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél nincs különbség az aminopenicillinek hatékonyságában, valamint a makrolidok vagy a „légzési” fluorokinolonok osztályának egyéni képviselői, amelyek szájon át felírhatók, és a kezelés ambulánsan is elvégezhető, akkor a betegség súlyosabb eseteiben kórházi kezelés indokolt, és a terápiát parenterális antibiotikumokkal célszerű elkezdeni. 2-4 napos kezelés után, amikor a testhőmérséklet normalizálódik, a mérgezés és egyéb tünetek csökkennek, a teljes terápia befejezéséig javasolt orális antibiotikumokra váltani (lépcsős terápia). A súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegeknek olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek aktívak az „atipikus” mikroorganizmusok ellen, ami javítja a betegség prognózisát.
- Milyen gyakran kezelik a tüdőgyulladást lépcsőzetes terápiával?
- A klinikai gyakorlat azt mutatja, hogy a lépcsőzetes kezelési rendet a CAP-ban szenvedő kórházi betegek kezelésében ritkán alkalmazzák. Az S.A. Rachina, lépcsőzetes terápiát az esetek legfeljebb 20% -ában végeznek. Ez magyarázható az orvosok tudatosságának és tehetetlenségének hiányával, valamint azzal a meggyőződésükkel, hogy a parenterális gyógyszerek nyilvánvalóan hatékonyabbak, mint az orálisak. Ez nem mindig és nem teljesen igaz. Természetesen több szervi elégtelenségben szenvedő betegnél az antibiotikum beadásának módja csak parenterális lehet. Egy klinikailag stabil, gasztrointesztinális diszfunkciótól mentes betegben azonban nincs szignifikáns különbség az antibiotikumok különböző adagolási formáinak farmakokinetikájában. Ezért egy antibiotikum jelenléte jó biohasznosulású orális adagolási formában elegendő alap ahhoz, hogy a beteget parenterális kezelésről orális kezelésre állítsák át, ami lényegesen olcsóbb és kényelmesebb is lehet számára. Számos parenterális antibiotikum orális adagolási formája magas (több mint 90%): amoxicillin/klavulánsav, levofloxacin, moxifloxacin, klaritromicin, azitromicin. Olyan parenterális antibiotikum alkalmazása esetén is lehetőség van lépcsős terápia végzésére, amely nem rendelkezik hasonló orális formával, magas biológiai hozzáférhetőséggel. Ebben az esetben azonos mikrobiológiai jellemzőkkel és optimalizált farmakokinetikájú orális antibiotikumot írnak fel, például cefuroxim IV - cefuroxim axetil orálisan, ampicillin IV - amoxicillin orálisan.

Mennyire fontos az antimikrobiális terápia megkezdésének időpontja a CAP diagnosztizálása után?
- A CAP-ban szenvedő betegek első antibiotikum-adagolása előtti időre viszonylag nemrégiben kezdtek különös figyelmet fordítani. Két retrospektív tanulmány statisztikailag szignifikánsan csökkenti a mortalitást a CAP-ban szenvedő kórházi betegek körében az antimikrobiális terápia korai megkezdésével. Az első vizsgálat szerzői 8 órás küszöbidőt javasoltak, de a későbbi elemzések kimutatták, hogy a 4 órát meg nem haladó küszöbidőnél alacsonyabb mortalitást figyeltek meg 2 órával az orvosi vizsgálat után klinikailag súlyosabbak voltak, mint azok a betegek, akik 2-4 órával a kórházi sürgősségi osztályra való felvétel után kezdték meg az antimikrobiális kezelést. Jelenleg a szakértők, mivel nem tartják lehetségesnek a beteg vizsgálatának kezdete és az első adag antibiotikum beadása közötti konkrét időintervallum meghatározását, a betegség előzetes diagnózisát követően a kezelés lehető legkorábbi megkezdését kérik. alapított.

Az ABP felírása, még a lehető legkorábban is, természetesen nem meríti ki a felügyelő orvos küldetését, és nem old meg véglegesen minden kérdést. Hogyan értékeljük az előírt ABP hatását? Mik a teljesítménykritériumok? Milyen időkereteket kell kritikusnak tekinteni a hatás hiányáról, és ennek következtében az antibiotikum cseréjéről szóló döntés meghozatalához?
- Létezik egy „harmadik nap” szabály, amely szerint az antimikrobiális terápia hatékonyságát annak megkezdése után 48-72 órával kell értékelni. Ha a beteg testhőmérséklete normalizálódott, vagy nem haladja meg a 37,5 o C-ot, a mérgezés jelei csökkentek, nincs légzési elégtelenség vagy hemodinamikai zavar, akkor a kezelés hatását pozitívnak kell tekinteni, és az antibiotikumot folytatni kell. A várt hatás hiányában ajánlatos orális makrolidokat (lehetőleg azitromicint vagy klaritromicint) hozzáadni az első vonalbeli gyógyszerhez, például amoxicillinhez vagy „védett” aminopenicillinekhez. Ha ez a kombináció hatástalan, alternatív gyógyszercsoportot kell alkalmazni - a „légzési” fluorokinolonokat. A kezdetben irracionális antibiotikum-felírás esetén rendszerint már nem használnak első vonalbeli gyógyszereket, hanem „lélegeztető” fluorokinolonokra váltanak.

Ugyanilyen fontos kérdés a CAP-ban szenvedő betegek ABT taktikájában a kezelés időtartama. Az orvosok gyakran aggódnak a betegség alulkezelése miatt. Ugyanaz a veszély rejlik a beteg „alul- és túlkezelésében”?
- Sok CAP-ban szenvedő beteget, akik az ABT hátterében klinikai hatást értek el, kórházba küldenek a kezelés folytatására. Az orvos szemszögéből ennek oka az alacsony láz, a tartós, bár térfogatcsökkenés, a röntgenvizsgálat szerint tüdőinfiltráció és az ESR növekedése. Ebben az esetben vagy az ABT-t a korábbiak szerint hajtják végre, vagy új ABT-t írnak elő.
A legtöbb esetben a CAP-ban szenvedő betegek antimikrobiális terápiája 7-10 napig vagy tovább folytatódik. A rövid és szokványos (időtartamot tekintve) antibiotikum-kúrák hatékonyságának összehasonlító vizsgálatai nem mutattak ki szignifikáns különbséget a járóbeteg és a kórházi betegek között, ha a kezelés megfelelő volt. A modern koncepciók szerint a CAP antimikrobiális terápiája akkor fejezhető be, ha a beteg legalább 5 napig részesült kezelésben, testhőmérséklete az elmúlt 48-72 órában normalizálódott, és nincsenek kritériumai a klinikai instabilitásnak (tachypnea, tachycardia, hipotenzió stb.). Hosszabb kezelés szükséges olyan esetekben, amikor az előírt ABT nem volt hatással az izolált kórokozóra, vagy ha szövődmények alakulnak ki (tályog képződés, pleurális empyema). A CAP egyedi klinikai, laboratóriumi vagy radiológiai tüneteinek fennmaradása nem feltétlenül jelzi az antimikrobiális terápia folytatását vagy annak módosítását.
Egyes adatok szerint a nem súlyos CAP-ban szenvedő betegek 20%-a nem reagál megfelelően a kezelésre. Ez komoly adat, ezért célszerű a tüdő állapotának körültekintőbb és esetleg gyakoribb sugárellenőrzése. A sugárvizsgálat során felfedezett tüdő gócos infiltratív elváltozásainak elhúzódó megszűnése, még a betegség klinikai tüneteinek egyértelmű visszafejlődése mellett is, gyakran indokolja az ABT folytatását vagy módosítását.
Az ABT hatékonyságának fő kritériuma a CAP klinikai megnyilvánulásainak fordított fejlődése, elsősorban a testhőmérséklet normalizálása. A radiológiai felépülés időzítése általában elmarad a klinikai gyógyulás időpontjától. Itt különösen helyénvaló emlékeztetni arra, hogy a tüdőgyulladás radiológiai feloldásának teljessége és időzítése a CAP kórokozójának típusától is függ. Tehát, ha mycoplasma pneumonia vagy pneumococcus tüdőgyulladás esetén bakteriémia nélkül, a radiológiai gyógyulás időszaka átlagosan 2 hét. - 2 hónap és 1-3 hónap. ennek megfelelően Gram-negatív enterobaktériumok által okozott betegségek esetén ez az időintervallum eléri a 3-5 hónapot.

Mit tud mondani a késleltetett klinikai választ és késleltetett radiológiai felbontású tüdőgyulladásról immunkompetens betegekben?
- Ilyen helyzetekben az orvosok gyakran pánikba esnek. Szaktanácsadókat, elsősorban tbc-szakorvosokat, onkológusokat hívnak segítségül, új antibiotikumokat írnak fel stb.
A legtöbb CAP-ban szenvedő betegnél az ABT kezdetétől számított 3-5 nap végére a testhőmérséklet normalizálódik, és a mérgezés egyéb megnyilvánulásai visszafejlődnek. Azokban az esetekben, amikor az állapot javulása mellett a 4. hét végére. a betegség kezdetétől nem lehet teljes radiológiai felbontást elérni, nem oldódó/lassan oldódó vagy elhúzódó VP-ről kell beszélni. Ilyen helyzetben mindenekelőtt meg kell állapítani a CAP elhúzódó lefolyásának lehetséges kockázati tényezőit, amelyek közé tartozik az előrehaladott életkor, a komorbiditás, a CAP súlyos lefolyása, a multilobar infiltráció és a másodlagos bakteremia. A fenti kockázati tényezők fennállása esetén a CAP lassú megszűnése és az ezzel egyidejű klinikai javulás miatt 4 hét elteltével célszerű. végezze el a mellkasi szervek kontroll röntgenvizsgálatát. Ha a klinikai javulás nem figyelhető meg, és/vagy a betegnél nincsenek kockázati tényezők a CAP lassú megszűnésére, akkor ezekben az esetekben komputertomográfia és száloptikás bronchoszkópia javasolt.

A klinikai gyakorlatban elkerülhetetlenek a diagnosztikai és terápiás hibák. Megbeszéltük a tüdőgyulladás késői vagy téves diagnózisának okait. Melyek a leggyakoribb hibák, amelyeket az ABT követ el CAP-ban szenvedő betegeknél?
- A leggyakoribb hibának a kiindulási antibiotikum és az elfogadott klinikai ajánlások eltérése tekinthető. Ennek oka lehet, hogy az orvosok nem ismerik kellőképpen a meglévő klinikai irányelveket, vagy tudatlanok, vagy akár egyszerűen nem tudnak ezek létezéséről. Egy másik hiba az ÁMT időben történő megváltoztatásának elmaradása annak nyilvánvaló hatástalansága esetén. Olyan helyzetekkel kell megküzdenünk, amikor az ABT-t 1 hétig folytatják a klinikai hatás hiánya ellenére. Az antibiotikumok adagolásával és az antibiotikum-terápia időtartamával kapcsolatos hibák ritkábban fordulnak elő. Ha fennáll az antibiotikum-rezisztens pneumococcusok kialakulásának veszélye, a penicillinek és a cefalosporinok emelt dózisban adhatók (amoxicillin 2-3 g/nap, amoxicillin/klavulánsav 3-4 g/nap, ceftriaxon 2 g/nap) , és egyes antibiotikumok nem írhatók fel (cefuroxim, makrolidok). Ezen túlmenően a pneumococcusok elleni szubterápiás dózisú CAP antibiotikumok felírása, például azitromicin napi 250 mg-os, klaritromicin napi 500 mg-os, amoxicillin/klavulánsav 625 mg-os adagolási formában (és még inkább 375 mg) hibásnak kell felismerni . Ebben az időben a levofloxacin adagjának 750 mg-ra történő emelése indokolt lehet.

Gyakran tanúi lehetünk CAP-ban szenvedő betegek szükségtelen kórházi kezelésének, ami egyes adatok szerint a CAP-os esetek közel felében fordul elő. Úgy tűnik, hogy a CAP-ban szenvedő betegek kórházi kezeléséről szóló döntés meghozatalakor a legtöbb orvost szubjektív értékelések vezérlik, bár erre vonatkozóan vannak konkrét, elsősorban klinikai indikációk.
- A kórházi kezelés fő indikációja a beteg állapotának súlyossága, amelyet mind maga a tüdőgyulladás okozhat, amely légzési elégtelenség kialakulásához vezet, mind a beteg meglévő egyidejű patológiáinak dekompenzációja (rosszabb szívelégtelenség, veseelégtelenség, dekompenzáció). diabetes mellitus, fokozott kognitív zavarok és számos egyéb tünet). A kórházi kezelés eldöntésekor fontos felmérni a beteg állapotát, és meghatározni az intenzív osztályon történő kórházi kezelés indikációit. A tüdőgyulladás súlyosságának értékelésére különböző skálák állnak rendelkezésre. Erre a célra a legalkalmasabb skála a CURB-65 skála, amely a tudatszintet, a légzésszámot, a szisztolés vérnyomást, a vér karbamidtartalmát és a beteg életkorát (65 év feletti) méri. Magas korrelációt mutattak ki a CAP súlyossági pontszámai a CURB-65 skálán és a mortalitás között. Ideális esetben a CURB-65 pontszám alapján standardizált megközelítést kell bevezetni a CAP-ban szenvedő beteg kezelésében: a pontok száma 0-1 - a beteg ambulánsan kezelhető, magasabb - kórházi kezelés, ill. kórházban 0-2 pont esetén terápiás (pulmonológiai) osztályon van a beteg, ha 3 vagy több pont van - intenzív osztályra kell áthelyezni.

Gyakorlati ajánlások vannak a CAP-ban szenvedő betegek kezelésére. Mennyire fontos betartani ezeket az ajánlásokat, és van-e bizonyíték a jobb kezelési eredményekre ilyen esetekben?
- Az ajánlások rögzítik a betegvizsgálat alapelveit, és egységes megközelítést mutatnak be ezen betegcsoport kezelésében. Kimutatták, hogy az ajánlások bizonyos rendelkezéseinek betartása 35%-kal csökkenti a korai terápiás kudarc valószínűségét (az első 48-72 órában), és 45%-kal a halálozás kockázatát! Ezért a CAP diagnózisának és a betegek e kategóriájának kezelésének javítása érdekében az orvosokat a klinikai ajánlások követésére lehet ösztönözni.