Проблемът със забавянето на растежа при децата е един от належащите проблеми на съвременната педиатрия. Според популационни проучвания 3% от детското население на Руската федерация страда от нисък ръст.

Причините за забавяне на растежа са разнородни и поради това е необходимо да се проведе навременна цялостна проверка за диференциална диагноза на клинични варианти, от правилното идентифициране на които зависи по-нататъшната тактика за лечение на пациента.

Разширяването на съвременните възможности за диагностициране на ендокринни и неендокринни причини за нисък ръст, дешифрирането на молекулярно-генетичната основа на хормоналната регулация на детския растеж позволява да се установи етиологията при огромното мнозинство деца със забавен растеж.

Целта на това проучване е да се проучи структурата на изоставането в растежа при деца по възраст и пол въз основа на използването на съвременни диагностични методи.

Материали и методи на изследване

Изследвахме 128 деца с диагноза изоставане в растежа, които бяха стационарни в клиниката по пропедевтика на детските болести в Клиничната болница на име. С. Р. Миротворцева, Саратов, в периода от 2014 г. до 2015 г. Има 92 момчета и 36 момичета. Възрастта на субектите е от 1 до 17 години.

Проучването не включва деца с изоставане в растежа, причинено от генетични и хромозомни заболявания, както и деца с тежка съпътстваща соматична патология.

Изследователските методи включват: събиране на оплаквания и анамнестични данни с оценка на височината на родителите на пациента, цялостна оценка на физическото развитие: антропометрия, изчисляване на коефициента на стандартно отклонение (SDS) на височината, индекс на телесна маса (ИТМ), SDSIMI с помощта на програмата Auxology Medical Calculator. Сексуалното развитие се оценява по етапите по скалата на Tanner, освен това се извършва орхиометрия при момчета с помощта на орхидометър Prader за определяне на обема на тестисите. Костната възраст на децата, както и степента на изоставане от паспортната възраст, се определят чрез радиография на китката с помощта на радиологичен атлас (W. W. Greulich, S. I. Pyle, 1959). Лабораторните изследвания включват: определяне на нивото на инсулиноподобния растежен фактор 1 (IGF-1) в кръвния серум, базално ниво на тироид-стимулиращ хормон (TSH), свободен Т4, гонадотропини (лутеинизиращ хормон, фоликулостимулиращ хормон), тестостерон с помощта на ензимно-свързан имуносорбентен анализ. Соматотропен хормон (GH) - стимулиращи тестове (клонидин и инсулинови тестове) се провеждат по строги показания: SDS на растежа - 2 или повече, изоставане в костната възраст от 2 години или повече. Референтни стойности: освобождаване на GH над 10 ng/ml - няма дефицит на GH, GH от 7 до 10 ng/ml - частичен дефицит, GH под 7 ng/ml - пълен дефицит на GH. С потвърдена диагноза дефицит на GH, пациентите са подложени на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на мозъка, както и на молекулярно-генетично изследване, използвайки персонализирания панел Amliseq_HP (панел за хипопитуитаризъм).

Статистическият анализ на данните беше извършен с помощта на софтуерния пакет XLStatistics, версия 4.

Резултати от изследването и дискусия

Анализът на получените данни показва, че забавянето на растежа е 2,5 пъти по-често при момчетата във всички възрастови групи (съответно 72% момчета, 28% момичета). Средната възраст на представяне е 11 години за момичета, 12 години за момчета.

При оценка на възрастта на представяне беше разкрито, че 70% от децата са потърсили медицинска помощ на възраст над 10 години, 24% на 4-9 години и 5,5% на възраст 1-3 години. При оценката на времето на появата на видимо забавяне на растежа беше установено, че само при 13% забавянето на растежа е регистрирано за първи път след 10 години, докато при 39% - от 1-3 години, при 13% - от 4 до 6 години, при 11 % - от 7 до 10 години, при 11 % - от раждането. Анализът на получените данни показва преобладаването на децата със забавен растеж в по-голямата възрастова група. Въпреки това, установеното несъответствие между момента на началото на забавянето на растежа и средната възраст на представяне на децата показва ниска бдителност към проблема със забавяне на растежа в ранна възраст, въпреки годишния медицински преглед.

При оценката на физическото развитие беше отбелязано, че SDS на растежа е -1,8/-2,0 при 25% от децата; при 55% от пациентите -2,0/-3,0; и 20% от пациентите са имали височина SDS под -3.0. Средната височина SDS е -2,3 (мин -1,8, макс -4,6). Според показателите на SDSIMI 53% са имали нормално тегло, 34% са имали ниско хранене, 8% са били с наднормено тегло и 5% са имали стадий 1 на затлъстяване.

При оценката на сексуалното развитие беше установено, че 78% от децата са достигнали пубертета. 16% от тях обаче са имали комбинация от изоставане в растежа и половото развитие, като при момчетата това разстройство е било 7 пъти по-често.

При оценката на костната възраст на децата беше отбелязано, че при 37% костната възраст е с по-малко от 2 години от паспортната, при 13% костната възраст е с 2-3 години назад, а при 34% е с повече от 3 години. години назад. При 16% от изследваните деца костната възраст съответства на паспортната, в 3% от случаите има фамилна анамнеза за нисък ръст.

По алгоритъма на изследване на всички деца е оценена функцията на щитовидната жлеза и половите жлези. Резултатите от хормоналния профил ни позволиха да изключим хипотиреоидизма и първичния хипогонадизъм като причини за ендокринно зависимо забавяне на растежа.

Съгласно стандарта за изследване са извършени GH-стимулиращи тестове на 48 деца с изразено забавяне на костната възраст от паспортната възраст, както и показатели SDS на растеж от -2 или повече за идентифициране на дефицит на растежен хормон. Според резултатите от изследването 33% от пациентите са имали общ дефицит на растежен хормон, при 46% от децата освобождаването на GH съответства на частичен дефицит, 21% от децата са имали освобождаване на GH над 10 ng/ml, което изключва диагнозата дефицит на GH.

38 деца с потвърдена диагноза дефицит на GH са подложени на ЯМР на мозъка, за да се изключат органични причини за нарушена секреция на растежен хормон. При 4 деца са открити структурни промени в областта на хипофизата под формата на хипоплазия на хипофизата, септооптична дисплазия, аплазия на междукамерната преграда, аденом на хипофизата и микроаденом.

Следвайки алгоритъма за изследване, деца с потвърден дефицит на GH (n = 38), за да се идентифицират генетични дефекти като причина за дисфункция на хипофизната жлеза, бяха подложени на молекулярно-генетично изследване, използвайки метода на паралелно секвениране (платформа Ion Torrent) на обичайната Панел Amliseq_HP. Този панел обхваща 45 400 базови двойки гени (95,6%), отговорни за развитието на хипопитуитаризъм. При 4 изследвани деца са идентифицирани известни хемизиготни генни мутации, описани за забавяне на растежа: p. L139R в гена GLI2, p. D310V в гена IGSF1, p. S4R в гена GNRHR, p. S241Y в гена SPRY4.

По време на изследването на група деца с потвърден дефицит на GH (n = 38) не е установена значима връзка между структурните промени в хипоталамо-хипофизната област и генетичните дефекти.

По този начин резултатите от цялостното изследване позволиха да се установи структурата и етиологията на забавянето на растежа при деца.

заключения

В структурата на ниския ръст дефицитът на GH е 30%, конституционалното забавяне на растежа - 56%, конституционалното забавяне на растежа и пубертета - 12%, а фамилният нисък ръст - 2%.
Разкрити са различия между половете: при момчетата ниският ръст е 2,5 пъти по-често срещан, отколкото при момичетата, и 7 пъти по-често се комбинира със забавен пубертет.
Установено е несъответствие между момента на възникване на изоставането в растежа и средната възраст на представяне на децата, което показва късно представяне и ниска нагласа към проблема със закъснението в по-малката възрастова група, въпреки годишния медицински преглед.
Използването на съвременни методи за изследване позволява да се изясни етиологията на различни варианти на нисък ръст при деца в по-голямата част от случаите.

Литература

Дедов И. И., Тюлпаков А. Н., Петеркова В. А.Соматотропна недостатъчност. М.: IndexPrint. 1998 г.
Касаткина Е. П.Забавяне на растежа при деца: диференциална диагноза и лечение: метод, препоръки / М., 2003.
Велтишчев Ю.Растеж на детето: модели, отклонения, патология и превантивна терапия // Руски бюлетин по перинатология и педиатрия. 1994. Приложение. 80.
Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А.Сексуално развитие на децата: норма и патология. 2002 г.
Кравец Е. Б.Характеристики на психологическата адаптация на деца и юноши с нисък ръст // Руско педиатрично списание. 2001. № 4. С. 17-20.
Петеркова В. А., Касаткина Е. П.Забавяне на растежа при деца. Диференциална диагноза и лечение, методическо ръководство. М.: IMA-press. 2009 г.
Кучумова О. В.Рискови фактори и клинико-патогенетична характеристика на различни форми на нисък ръст при деца. Автореферат. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. 2008 г.

Н. Ю. Филина 1, Доктор на медицинските науки
Н. В. Болотова,Доктор на медицинските науки, професор
К. А. Назаренко

FSBEI HE SSMU im. В. И. Разумовски, Министерство на здравеопазването на Руската федерация,Саратов

Страница 2 от 18

Съвсем очевидно е, че правилната оценка на растежа е невъзможна без редовни и точни измервания. За съжаление, според традицията, която се е развила в домашната педиатрия, телесното тегло, а не височината, е основният показател за здравето на детето. Следователно, както показва опитът, системното измерване на растежа на детето е изключително рядко.

Правила за измерване на височина:

свалете обувките и чорапите си, приемливо е да оставите тънки тесни чорапи или чорапи (уверете се, че няма гънки);
краката се докосват един друг, притискайки се плътно към пода, петите докосват опорната лента или стената;
задните части и лопатките докосват задната стена на стадиометъра, ръцете са отпуснати;
главата е в положение, при което въображаемата линия, свързваща долния ъгъл на орбитата и външния слухов канал, е хоризонтална.

При малки деца, както и в случаите, когато детето по някаква причина не може да стои, измерването на височината се извършва в легнало положение. Измерването се извършва от двама души: единият фиксира позицията на главата, другият се уверява, че гърбът и краката докосват масата, а цялата повърхност на краката лежи върху измервателната лента.
Индивидуалните показатели за растеж се оценяват чрез сравняването им с възрастовите норми.

Графики на растежа

При оценката на растежа са широко разпространени така наречените „процентилни криви на растеж“, изградени въз основа на данни от антропометрични изследвания на здрави деца от различни възрасти (отделно за момчета и момичета).
Персентилът (или центилът) показва какъв процент от индивидите в дадена популация имат стойност, по-ниска от тази, измерена за даден пациент. Например, ако височината на детето съответства на 25-ия персентил, тогава 25% от децата в популацията от същия пол и възраст имат височина под тази стойност, а 75% - над. Така 50-ият персентил съответства на медианата, която при нормално разпределение съвпада със средната аритметична стойност. Обикновено кривите, използвани в антропометрията, показват 3-ти, 10-ти, 25-ти, 50-ти, 75-ти, 90-ти и 97-ми персентил. По отношение на височината се приема, че стойностите, разположени между 3-ия и 97-ия персентил, т.е. обхващащи 94% от цялата популационна серия, са обхватът на нормалните флуктуации.
По този начин, ако височината е под 3-ия персентил, е обичайно да се казва
за нисък ръст, над 97-ия персентил - висок.

Хронологична възраст

Тъй като височината на детето може да се промени значително в течение на една година или дори 6 месеца, когато сравнявате височината с възрастовите стандарти, закръгляването на възрастта до цели числа е неприемливо. В тази връзка в детската ендокринология е обичайно да се използва показателят „хронологична възраст“, който е възраст, изчислена до десета от годината. Хронологичната възраст може да се изчисли с помощта на специална таблица (виж таблица 2 в допълнението). В този случай годината се записва като цяло число, а денят и месецът като десетичен остатък, изчислен от таблицата.
Пример: ако текущата дата е 10 ноември 2003 г., а датата на раждане на детето е 5 декември 1996 г., тогава хронологичната възраст ще бъде равна на 2003,857 - 1996,926 = 6,93 (6,9).

Коефициент на стандартно отклонение

За да се прецени доколко ръстът на детето се различава от средния, е възможно да се оцени стандартното отклонение (SDS, стандартно отклонение). SDS за растеж се изчислява по формулата:
Височина SDS = (x - X) / SD, където x е височината на детето, X е средната височина за даден пол и хронологична възраст (вижте таблица 3.4 в допълнение), SD е стандартното отклонение на височината за даден пол и хронологична възраст възраст.
Пример: ако височината на момче на 6,9 години е 123,5 см, тогава SDS на височината ще бъде равна на (123,5 - 119,9) / 5,43 = 0,66 (вижте таблица 3 в допълнението).
При нормално разпределение на числовата серия (което е валидно за растежа) 3-ти персентил приблизително съответства на SDS -2 (по-точно -1.88), а 97-ми персентил SDS +2 (+1.88).

Целева височина (средна височина на родителите)

Наред с анализирането на персентилното разпределение на височината и изчисляването на SDS за височината, изключително важно е да се сравни височината на детето с височината на родителите. Височината на родителите трябва да се измерва винаги, когато е възможно, а не да се задоволявате с цифри, отчетени по памет. Целевият растеж се изчислява по формулата:
за момчета: (ръст на баща + ръст на майка + 12,5 см) / 2 за момичета: (ръст на баща + ръст на майка - 12,5 см) / 2
Обикновено целевата височина на детето може да варира в следния диапазон: средната височина на родителите + 8 см.
Диаграмата на растеж на здраво дете в повечето случаи съответства на един процентил, който приблизително съвпада със средния процентил на височината на родителите. Отклонението от конституционно определената диаграма на растежа на процентила винаги показва наличието на патологичен фактор, който влияе върху растежа на детето.

Скорост на растеж

Намаляване на височината под 3-ия персентил (или до SDS -2) може да настъпи за няколко години в някои случаи. Разкрие
отклонение от графика на растеж в по-ранни времена позволява анализ на скоростта на растеж.
По аналогия с процентилните диаграми за растеж са разработени диаграми за темп на растеж. Има и таблици, които ви позволяват да изчислите SDS на скоростта на растеж (вижте таблици 3,4 в допълнението). За да се оцени скоростта на растеж, е необходимо да има резултати от поне две точни измервания на растежа, направени за определен период от време. За да се намалят грешките в изчисленията, се препоръчва да се измерва височината на интервали от поне 6 месеца.
Имайки данни за височината и хронологичната възраст на детето, можете да изчислите скоростта на растеж по формулата:
Темп на растеж = (височина2 - височина1) / (хронологична възраст2 - хронологична възраст1).
Пример: ако при първото измерване височината на момче на възраст 6,44 години е 121 см, а при второто измерване на възраст 6,9 години 123,5 см, тогава скоростта на растеж е: (123,5-121) / (6,93-6 . 44) = 2,5 / 0,49 = 5,1 cm/година. Когато нанасяте този показател върху диаграма на темпа на растеж или изчислявате SDS, трябва да вземете средната хронологична възраст, т.е. (хронологична възраст2 + хронологична възраст1) / 2.
Трябва да се помни, че темпът на растеж е динамичен показател. Следователно, продължителното намаляване на скоростта на растеж под 25-ия персентил неизбежно ще доведе до постепенно намаляване на статичния растеж под възрастовата норма.

Правилната оценка на физическото състояние на детето е невъзможна без редовни измервания и точно спазване на антропометричните техники.

Височина в изправено положение (дължина на тялото)

един от основните показатели за общия размер на тялото и дължината на костите. Антропометрията се извършва сутрин.

Метод за измерване на височина.

Височина на изправено положение при по-големи децаопределя се с вертикален стадиометър със сгъваема табуретка или подвижен антропометър (без обувки). Краката трябва да се допират един до друг и да бъдат притиснати възможно най-плътно към пода, а петите трябва да докосват опорната щанга или стената (в зависимост от вида на стадиометъра). Детето трябва да стои изправено (задните части и лопатките докосват задната стена на стадиометъра, коленете са изправени и изместени), като държи отпуснати ръце покрай тялото. Главата се поставя в положение, при което долният ръб на орбитата и горният ръб на външния слухов проход са в една хоризонтална равнина.

При малки деца(които не могат да се изправят), дължината на тялото се измерва в легнало положение с помощта на хоризонтален стадиометър. Измерванията се извършват от 2 души (асистентът държи главата на детето в хоризонтално положение, така че горният ръб на трагуса на ухото и долният ръб на орбитата да са в една и съща равнина, перпендикулярна на дъската на стадиометъра). Париеталната част на главата на положеното дете е в плътен контакт с неподвижната вертикална лента на стадиометъра, ръцете са изпънати покрай тялото, краката са в изправено положение. Разстоянието между двете ленти на стадиометъра отразява дължината на тялото.

Измерената скорост на растеж се оценява чрез сравняване на резултатите с възрастови стандарти (персентилни таблици на Мазурин и Воронцов; персентилни криви на височина и тегло) и/или степента на отклонение от средните стойности (стандартен сигма коефициент) поотделно за момчета и момичета.

Графики за процентен растеж.

Допустимите отклонения на абсолютния темп на растеж са в границите между 3-ти и 97-ми персентил. В същото време в диапазона от 25-ти до 75-ти центил са средните стойности на височината за дадена възраст и пол; показателите за растеж в диапазона от 25 до 3 центила и от 75 до 97 центила съответстват съответно на нивото на физическо развитие под и над средното; и стойностите на височината под 3-ия персентил и над 97-ия персентил характеризират съответно ниско и високо физическо развитие.

Персентилни криви на растеж.

Оценката на нивото на физическо развитие с помощта на персентилни криви на растеж (фиг. 1, 2) се извършва чрез сравняване на възрастта (долна скала) и височината на детето (странична скала). Например, физическото развитие на 11-годишно момиче с ръст 132 cm съответства на 3-ия персентил (вижте кривите на персентил на растеж за момичета).

Коефициентът на стандартно сигма отклонение (SDS) на нарастване показва колко стандартни отклонения (сигма отклонения) има между средноаритметичното и измерената стойност. SDS за растеж се изчислява по следната формула:

Растеж SDS = (x – X)/ SD, където

x – височина на детето,

X – среден ръст за даден пол и хронологична възраст,

SD е стандартното отклонение на височината за даден пол и хронологична възраст.

Трябва да се отбележи, че 3-ият персентил приблизително съответства на SDS „-2“, а 97-ият персентил съответства на SDS „+2“. Отклонение на индикатора за височина на детето от средната нормативна стойност с повече от 1 сигма показва растеж под или над средния, повече от 2 сигма показва нисък ръст или ръст.

Растеж под 3-ти или над 97-ми персентил, или отклонение на показателя за растеж от нормативната стойност повече от 2 сигма е индикация за задължителен преглед на детето от ендокринолог!

3-ти процентил

Ориз. 1. Персентилни криви на тегло и височина за момичета

Ориз. 2. Процентилни криви на тегло и височина за момчета

Целеви (краен) растеж.Заедно с анализа на персентилното разпределение на височината и изчисляването на SDS е важно да се сравни височината на детето с височината на родителите.

Целевият растеж се изчислява по формулите:

за момчета: (ръст на баща + ръст на майка + 12,5) / 2 (см);

за момичета: (ръст на баща + ръст на майка – 12,5) / 2 (см).

Обикновено целевата височина на детето може да варира в следния диапазон: средната височина на родителите е ± 8 cm.

2.2.2. Скорост на растеж.

Динамичните редовни измервания на растежа на детето позволяват да се определи скоростта на процесите на растеж в различни периоди от живота на детето. Процесът на човешки растеж може да бъде разделен на 4 основни периода: пренатален, бебешки, детски и пубертетен.

Пренаталният период се характеризира с максимални темпове на растеж. През втория триместър на бременността увеличението на дължината на плода може да достигне 7,5 mm на ден. Процесите на растеж през този период зависят от храненето и здравето на майката, функционирането на плацентата, дейността на ендокринната система на майката и плода, както и други фактори, влияещи върху протичането на бременността.

По време на ранна детска възраст скоростта на растеж остава доста висока. През първата година от живота детето расте с 24-26 см, докато растежът за 12 месеца е 50% от дължината на тялото при раждането. Скоростта на растеж през този период се определя преди всичко от характеристиките на храненето, грижите и съпътстващите заболявания и състояния.

маса 1

Увеличаване на растежа при деца от първата година от живота

Възраст, месеци	Увеличаване на височината на месец, вижте	Увеличаване на височината за миналия период, вж
1	3	3
2	3	6
3	2,5	8,5
4	2,5	11
5	2	13
6	2	15
7	2	17
8	2	19
9	1,5	20,5
10	1,5	22
11	1,5	23,5
12	1,5	25

През детството скоростта на растеж постепенно се забавя, увеличението през 2-рата година от живота е 30% (12-13 cm) от дължината на тялото при раждането, а през третата година - 9% (6-8 cm). Леко ускоряване на растежа се наблюдава при повечето деца на 6-8-годишна възраст - „детски скок на растеж“, свързан с увеличаване на секрецията на надбъбречните андрогени (V.A. Peterkova, 1998). Преди пубертета скоростта на растеж при момичета и момчета е почти еднаква и е средно 5-6 cm/годишно.

Пубертетният период се характеризира с ускорен растеж на фона на повишени нива на полови хормони - „пубертетен скок на растеж“. На тази възраст скоростта на растежните процеси може да достигне 9-12 см/год. Две години по-късно, след достигане на максимален темп на растеж, при подрастващите се наблюдава забавяне на растежните процеси до 1-2 cm / година, последвано от затваряне на зоните на растеж.

По аналогия с процентилните диаграми за растеж, графики за темпове на растеж.Има и налични таблици за изчисляване на скоростта на растеж SDS.

За да се оцени скоростта на растеж, е необходимо да се знаят резултатите от две точни измервания на дължината на тялото с интервал от 6 месеца. Знаейки височината и хронологичната възраст на детето към момента на двете измервания, скоростта на растеж се изчислява по формулата:

скорост на растеж (см/година) = (височина 2 – височина 1) / (хронологична възраст 2 – хронологична възраст 1).

Скорост на растеж под 4 см/година е индикация за преглед на пациента от ендокринолог!

При изчисляване на SDS на скоростта на височина трябва да се вземе средната хронологична възраст между двете измервания, т.е. (хронологична възраст 1 + хронологична възраст 2) /2:

Скорост на растеж SDS = (y – Y) / SDS, където

y – темп на растеж за периода между хронологична възраст 1 и хронологична възраст 2;

Y – среден темп на растеж за даден пол и средна хронологична възраст;

SDS е стандартното отклонение на височината за даден пол и средна хронологична възраст.

Получената скорост на растеж на SDS се сравнява с таблици със специфични за възрастта стандарти за скорост на растеж на SDS за момчета и момичета.

2.2.3. Височина при седене

Височината на седене - дължината на горния сегмент на тялото - се измерва с помощта на стадиометър със сгъваема седалка.

Пациентът седи на сгъваемата пейка на стадиометъра. Необходимо е гърбът и дупето на детето да прилягат плътно към вертикалната лента на стадиометъра, образувайки ъгъл от 90° с бедрата, главата трябва да бъде фиксирана по същия начин, както при нормално измерване на височината. Дължината на тялото в седнало положение се измерва по лявата скала (скалата за дължина на тялото в седнало положение) от долния ръб на подвижната лента на стадиометъра.

Определянето на дължината на горния сегмент на тялото (височина на седене) ни позволява да говорим за пропорционалността на физиката.

таблица 2
Съотношение горен сегмент/долен сегмент

при деца (средни стойности)(С. Каплан, 1990)

Възраст (години)	Момчета	момичета
0,5-1,4	1,81	1,86
1,5-2,4	1,61	1,80
2,5-3,4	1,47	1,44
3,5-4,4	1,36	1,36
4,5-5,4	1,30	1,29
5,5-6,4	1,25	1,24
6,5-7,4	1,20	1,21
7,5-8,4	1,16	1,16
8,5-9,4	1,14	1,13
9,5-10,4	1,12	1,11
10,5-11,4	1,10	1,08
11,5-12,4	1,07	1,07
12,5-13,4	1,06	1,07
13,5-14,4	1,04	1,09
14,5-15,5	1,05	1,10

Пропорциите на тялото се оценяват с помощта на възрастови стандарти за дължината на горния сегмент за момчета и момичета. Можете да използвате коефициента на съотношение горен сегмент/долен сегмент (фактор на пропорционалност).

Съотношение горен сегмент/долен сегмент (K)се определя, както следва:

височина в изправено положение (cm) – височина в седнало положение (cm) = N.

K = височина на седене / N.

Полученият коефициент на пропорционалност се сравнява с възрастовите стандарти поотделно за момичета и момчета (таблици на коефициента на съотношението „горен сегмент/долен сегмент“). При новородени тази цифра е средно 1,7; на 4-8 години – 1,05; на 10 години – 1,0; в по-напреднала възраст – под 1,0 (Ж.Ж. Рапопорт 1990). При различни видове скелетна дисплазия се наблюдава увеличение на съотношението "горен сегмент/долен сегмент".

2.2.4. Телесно тегло (тегло).

Телесното тегло е един от най-важните и в същото време най-лесният за измерване параметър, който ни позволява да говорим за хармоничност на телосложението.

маса тела при деца под две годиниизмерени на везни за претегляне на бебета. Първо се претегля пелената, която се поставя на везната, а след това съблеченото дете се поставя на везната. Препоръчително е да се претегляте след уриниране и дефекация. За да се определи телесното тегло на детето, е необходимо да се извади теглото на пелената (долната тениска, ако е носена) от показанията на скалата.

При по-големи децаТелесното тегло се определя с помощта на подови медицински везни. Детето трябва да се претегля сутрин на гладно след дефекация и изпразване на пикочния мехур, облечено в леки дрехи. Преди претегляне везните се балансират. Детето трябва да влиза и излиза от платформата на везната с изключена кобилица.

Телесното тегло на дете през първата година от живота се изчислява с помощта на таблица 3.

Телесно тегло при деца на първата годинаживотът също се определя по формулите, предложени от I.M. Воронцов и А.В. Мазурин (1977):

Телесно тегло при деца от първите 6 месеца = тегло при раждане + 800n, където n е възрастта в месеци;
Телесното тегло при деца от втората половина на годината е равно на телесното тегло при раждане + наддаването на тегло за първата и втората половина на годината:

(8006) + 400(n – 6), където n е възрастта в месеци.

Допустими граници на колебания: 3-6 месеца. ±1000g; 7-12 месеца ± 1500гр.

Друг метод за оценка на съдържанието на телесни мазнини е Измерване на дебелината на кожната гънка на трицепсас помощта на шублер. Стойност на дебелината на кожната гънка, по-голяма от 95-ия персентил, показва наднормено тегло, дължащо се на мастната тъкан, а не поради слабия компонент на телесното тегло (Таблица 9).

Метод за измерване на кожната гънка на трицепса: определете средната точка между акромиона и израстъка на олекранона на гърба на дясната ръка и я маркирайте. С два пръста на лявата си ръка хванете кожната гънка приблизително 1 см над маркировката (средната точка), издърпайте я леко и поставете крака на дебеломера върху получената гънка в средната точка, като фиксирате дебелината на гънката. Гънката трябва да се вземе бързо, тъй като при продължителна компресия тя става по-тънка. Ръката на пациента трябва да е отпусната. Уверете се, че мускулите не са заклещени заедно с кожно-мазнината гънка.

Таблица 9.

Стойности на 95-ия персентил за дебелината на кожната гънка на трицепса (Сара д. Барлоу, Уилям з. Диц, 1998)

мъже	95-ти процентил	Жени	95-ти процентил
възраст	мм	възраст	мм
6-6,9 8-8,9 10-10,9 12-12,9 14-14,9 16-16,9 18-18,9	14	6-6,9 8-8,9 10-10,9 12-12,9 14-14,9 16-16,9 18-18,9	16

Ултразвук на скроталните органи при момчета

Ултразвук на надбъбречните жлези

9. Определете костната възраст чрез степента на развитие на осификационните ядра на метакарпалните кости с помощта на таблици и атлас. Костна възраст

10. Оценете състоянието на sela turcica на рентгенова снимка. Оценка на sela turcica въз основа на данни от краниограма в страничната проекция

Определяне на гликемия с глюкомери и визуални тест ленти

13. Определяне и оценка на нивото на глюкоза, протеин и кетонни тела в урината, степента на микроалбуминурия. Определяне на глюкозурия, кетонурия и микроалбуминурия с визуални тест ленти

14. Формулирайте клинична диагноза според приетата класификация.

15. Предпишете хранене на пациент с диабет и затлъстяване. Изчисляване на храненето за пациент с диабет.

16. Изчислете дозите инсулин.

17. Прилагайте инсулин и растежен хормон, като използвате писалки и спринцовки.

2. Цикъл на обучение „Пулмология”

1. Установете психологически и вербален контакт с пациентите и техните родители.

2. Съберете и оценете генеалогичната история, историята на живота и болестта на детето.

3. Провеждане на клиничен преглед на пациенти със заболявания на бронхопулмоналната система (анамнеза, преглед, палпация, перкусия, аускултация) Събиране на анамнеза и оплаквания от белодробен пациент

палпация

Перкусия на гръдния кош

Аускултация на белите дробове

5. Оценка на резултатите от рентгеново изследване на дихателните органи (рентгенови снимки, бронхограми).

6. Изследвайте и оценете PSV с помощта на пиков флоуметър, оценете резултатите от спирографията.

8. Оценете анализа на храчките за респираторни заболявания.

15. Извършвайте инхалация на лекарства, перкусия и вибрационен масаж.

3. Цикъл на обучение „Неонатология в родилна болница за спешни раждания”

1. Спазвайте санитарно-хигиенния режим в неонатологичното отделение.

2. Установете психологически и вербален контакт с майката и други близки на новороденото дете.

4. Провеждане на клиничен преглед на новородено дете, оценка на показателите за физическо развитие, морфо-функционална зрялост.

5. Оценете физиологичните рефлекси.

Безусловни рефлекси, определени в положението на детето по гръб. А. Орални рефлекси.

Б. Спинални двигателни автоматизми.

Безусловни рефлекси, определени във вертикално положение на детето.

Безусловните рефлекси се определят в положението на новородено бебе по корем

Сухожилни рефлекси при новородени

Изследване на функцията на черепните нерви

6. Познаване на принципите на събиране на материал от новородено дете за лабораторни изследвания: урина (катетър), цереброспинална течност (лумбална пункция), фекална материя.

Лумбална пункция при новородени

Нормални лабораторни изследвания за цереброспинална течност (ликвор) при новородени

И за гноен менингит (Mc Cracken, 1992)

Изследването на цереброспиналната течност за бактериален менингит включва:

7. Вземете кръв и попълнете формуляр за изследване за вродена патология (хипотиреоидизъм, фенилкетонурия).

8. Оценете резултатите от допълнителните методи за изследване на новородени: клинични и биохимични кръвни тестове (гликемия, билирубинемия), урина, изпражнения, пот, ЕКГ.

4. Левкоцитоза:

Биохимични кръвни изследвания, кръвни газове, урина. А. Биохимични кръвни изследвания

3. Преходна хипербилирубинемия:

4. Патологична хипербилирубинемия:

Б. Кръвни газове.

Б. Изследвания на урина (Таблица 29).

Изследване на изпражненията.

Електрокардиография при новородени.

9. Извършете Apta тест.

11. Изплакнете стомаха на новородено бебе.

12. Извършете почистваща и лечебна клизма. Почистваща клизма

Хипертонична (почистваща) клизма

Лечебна клизма

13. Определяне на топлинно-влажностния режим на новороденото в зависимост от степента на зрялост и тежестта на състоянието.

14. Предписвайте начина и количеството на хранене на новородено бебе в зависимост от телесното тегло и деня на живота.

10 принципа на успешно кърмене (експертна група на СЗО/УНИЦЕФ, 1989 г., програма „Болница приятел на бебето“):

Ентерално хранене за новородени

15. Ентерално хранене на новородено бебе през сонда и чрез биберон.

Изисквания към хранителните смеси за ефективен зап:

Противопоказания за zep:

Усложнения на ZEP и тяхната профилактика

16. Обосновете етиотропна, патогенетична и синдромна терапия за различни патологични състояния на новородени (при документиране на историята на развитието на новороденото).

19. Пълна медицинска документация (история на развитието на новороденото, обменна карта).

20. Работа с медицинска апаратура в неонатологично отделение (кардиомонитор, пулсоксиметър, перфузор, кувьоз, електронни везни, респиратори).

4. Цикъл на обучение „Неонатология в родилна болница за преждевременно раждане”

1. Установете психологически и вербален контакт с майката и други близки на новороденото дете.

Диагностични критерии за недоносени новородени:

Поява на недоносени новородени

5. Извършване на сутрешен тоалет на недоносено новородено: тоалет на очите, кожата, пъпната връв и пъпната рана, носните и ушните проходи.

6. Предписвайте хранене на недоносено новородено в зависимост от телесното тегло, деня на живота (хранене от рог, през сонда или от гърдата на майката).

Етапи на кърмене на недоносено бебе.

Критерии за определяне на времето за първо хранене на недоносено бебе.

Потребности от енергия, хранителни вещества и течности на недоносени бебета.

7. Обосновете етиотропната, патогенетична и синдромална терапия за различни патологични състояния на новородени (при документиране на историята на развитието на новороденото).

9. Работа с медицинска апаратура в неонатологично отделение (кардиомонитор, пулсоксиметър, перфузор, кувьоз, електронни везни, респиратори). Работа с кувез

10. Спазвайте противоепидемичния и санитарно-хигиенния режим в неонатологичното отделение.

11. Пълна медицинска документация (формуляр 097-u, формуляр за изследване за наследствена патология).

5. Цикъл на обучение „Гастроентерология”

4. Оценка на физическото и нервно-психическото развитие според антропометрични и невропсихологични изследвания (виж Цикъл „Ендокринология”).

5. Подгответе пациента за сондиране, ултразвуково сканиране, холецистография, FGS, иригоскопия, колонофиброскопия.

6. Провеждане и оценка на фракционна стомашна интубация и pH-метрия.

1). Подробен кръвен тест:

4). Индикатори за бактериологична култура на изпражненията (виж Таблица 67).

10. Оценете резултатите от ендоскопска езофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, сигмоидоскопия.

11. Оценете резултатите от фракционната дуоденална интубация.

12. Предписване на режим, лечебно хранене при заболявания на храносмилателния тракт (виж Приложение 1).

13. Обосновете етиотропна, патогенетична, синдромна терапия за изследваната патология (при попълване на медицинска история).

14. Изчисляване на дози и разреждания на лекарства, използвани в гастроентерологията.

15. Оказване на спешна помощ при стомашен и чревен кръвоизлив (според ситуационните задачи).

16. Попълнете медицинска история.

1. Паспортни данни:

3. История.

4. Данни от обективно изследване.

5. Анализ на наличните резултати от проучването.

7. Диференциална диагноза.

16. Профилактика и прогноза.

17. Епикриза:

6. Цикъл на обучение „Патология на малките деца”

6. Направете окончателен запис на антропометричното изследване:

Количествена оценка на невропсихическото развитие на децата

Приложения

Приложение 2 Индикатори за невропсихическото развитие на децата през първата година от живота

Допълнителен

Целеви (краен) растеж.

Заедно с анализа на персентилното разпределение на височината и изчисляването на SDS е важно да се сравни височината на детето с височината на родителите. Целевият растеж се изчислява по формулите:

за момчета: (височина на бащата + височина на майката + 12,5) / 2 (cm);

за момичета: (ръст на баща + ръст на майка – 12,5) / 2 (см).

Скорост на растеж

Динамичните редовни измервания на растежа на детето позволяват да се определи скоростта на процесите на растеж в различни периоди от живота на детето.

Процесът на човешки растеж може да бъде разделен на 4 основни периода: пренатален, бебешки, детски и пубертетен.

Пренатален периодсе характеризира с максимални темпове на растеж. През втория триместър на бременността увеличението на дължината на плода може да достигне 7,5 mm на ден. Процесите на растеж през този период зависят от храненето и здравето на майката, функционирането на плацентата, дейността на ендокринната система на майката и плода, както и други фактори, влияещи върху протичането на бременността.

По време на ранна детска възрасттемпът на растеж остава доста висок. През първата година от живота детето расте с 24-26 см, докато растежът за 12 месеца е 50% от дължината на тялото при раждането. Скоростта на растеж през този период се определя преди всичко от характеристиките на храненето, грижите и съпътстващите заболявания и състояния.

По време на детствототемпът на растеж постепенно се забавя, увеличението през 2-рата година от живота е 30% (12-13 cm) от дължината на тялото при раждането, а през третата година - 9% (6-8 cm). Леко ускоряване на растежа се наблюдава при повечето деца на 6-8-годишна възраст - „детски скок на растеж“, свързан с увеличаване на секрецията на надбъбречните андрогени (V.A. Peterkova, 1998). Преди пубертета скоростта на растеж при момичета и момчета е почти еднаква и е средно 5-6 cm/годишно.

маса 1

Увеличаване на растежа при деца от първата година от живота

Възраст, месеци	Увеличение на растежа на месец, вижте	Увеличаване на растежа в миналото период, вижте

Ориз. 1. Персентилни криви на тегло и височина за момичета.

Ориз. 2. Процентилни криви на тегло и височина за момчета.

Пубертетхарактеризиращ се с ускорен растеж на фона на повишени нива на полови хормони - „пубертетен скок на растеж“. На тази възраст скоростта на растежните процеси може да достигне 9-12 см/год. Две години по-късно, след достигане на максимален темп на растеж, при подрастващите се наблюдава забавяне на растежните процеси до 1-2 cm / година, последвано от затваряне на зоните на растеж.

По аналогия с процентилните диаграми за растеж са разработени диаграми за темпове на растеж. Има и таблици, които ви позволяват да изчислявате SDS темп на растеж. За да се оцени скоростта на растеж, е необходимо да се знаят резултатите от две точни измервания на дължината на тялото с интервал от 6 месеца. Знаейки височината и хронологичната възраст на детето към момента на двете измервания, скоростта на растеж се изчислява по формулата:

темп на растеж (см/година) = (вис 2 - височина 1 ) / (хронологична възраст 2 – хронологична възраст 1 ).

Скорост на растеж под 4 см/година е индикация за преглед на пациента от ендокринолог!

При изчисляване SDS скоростта на растеж трябва да се приеме като средната хронологична възраст между двете измервания, т.е. (хронологична възраст 1 + хронологична възраст 2) /2:

SDSскорост на растеж = (г – Y) / SDS, Където

г– темп на растеж за периода между хронологична възраст 1 и хронологична възраст 2;

Y– среден темп на растеж за даден пол и средна хронологична възраст;

SDS– стандартно отклонение на ръста за даден пол и средна хронологична възраст.

Височина при седене (дължина на горния сегмент на тялото) се измерва с помощта на стадиометър със сгъваема седалка. Пациентът сяда на сгъваемата седалка на стадиометъра. Необходимо е гърбът на детето да приляга плътно с цялата си повърхност към вертикалната лента на стадиометъра, образувайки ъгъл от 90° с бедрата, главата трябва да бъде фиксирана по същия начин, както при нормално измерване на височината. С помощта на таблетка определете дължината на тялото по същите правила като височината.

Оценка на пропорциите на тялото извършва се с помощта на възрастови стандарти за дължината на горния сегмент за момчета и момичета. Можете да използвате коефициента на съотношение горен сегмент/долен сегмент (фактор на пропорционалност). Съотношението горен сегмент/долен сегмент (K) се определя, както следва:

височина в изправено положение (cm) – височина в седнало положение (cm) = N.

K = височина на седене / N.

Полученият коефициент на пропорционалност се сравнява с възрастовите стандарти поотделно за момичета и момчета (таблици на коефициента на съотношението „горен сегмент/долен сегмент“). При новородени тази цифра е средно 1,7; на 4-8 години – 1,05; на 10 години – 1,0; в по-напреднала възраст – под 1,0 (Ж.Ж. Рапопорт, 1990). При различни видове скелетна дисплазия се наблюдава увеличение на съотношението "горен сегмент/долен сегмент".

таблица 2

Съотношение горен сегмент/долен сегмент

при деца (средни стойности)

Възраст (години)	Момчета

ПРОЦЕНТИЛНА ТАБЛИЦА НА РЪСТ И ТЕГЛО ЗА МОМЧЕТА

Фиг.3

ПРОЦЕНТИЛНА ТАБЛИЦА НА ВИСОЧИНА И ТЕГЛОТО ЗА МОМИЧЕТА

Фиг.4

Фигури 3 и 4 показват стойностите на височината за момчета и момичета. Например едно момче е на 6 години и височината му е 110 см. Отбелязвате пресечната точка на линия, прекарана нагоре от числото 6, с хоризонтална линия на 110 см и се уверете, че ръстът на вашето дете е нормален. Виждате също, че на тази възраст нормалните, здрави деца могат да бъдат високи между 108 и 122 см.

Друг пример: Дете е на 14 години и височината му е 135 см. Виждате, че височината му е под долната граница на нормата. Трябва незабавно да се консултирате с лекар, за да определите причината за забавянето на растежа на детето.

Какво представляват процентилите (процентилите)?

На английски тази дума означава "процент". Средната линия - 50-ия персентил - е средният ръст за дадена възраст. Долният ред на графиката е 3-ти процентил (персентил). 3% от децата на тази възраст имат този ръст. Горният ред на графиката е 97-ия процентил. 3% от децата на дадена възраст също имат такъв ръст; само 3-ти процентил са 3% от децата с най-ниски резултати, а 97-ми са 3% от децата с най-високи резултати за дадена възраст. Ако ръстът на вашето дете е под 3-ия персентил или над 97-ия персентил, определено трябва да се консултирате с лекар.

Използвайки таблиците, можете да разберете дали височината и теглото на вашето дете на дадена възраст (от раждането до 17 години) са нормални. По-долу са дадени центилни таблици.

Стоматологичните таблици за оценка на физическото развитие на детето представляват своеобразна „математическа снимка“ на разпределението на голям брой деца според нарастващите показатели за височина, тегло, обиколка на гърдите и главата. Практическото използване на тези таблици е изключително просто и удобно, съчетано с добро логическо разбиране на резултатите от оценката.

Колоните на центилните таблици показват количествените граници на даден признак в определена пропорция (процент, центил) на децата от дадена възраст и пол. В този случай стойностите, характерни за половината здрави деца от даден пол и възраст, се приемат като средни или строго нормални стойности, което съответства на интервала 25-50-75%. В нашите таблици този интервал е защрихован. Интервалите, които са близки до средните, се оценяват като под и над средните (съответно 10-25% и 75-90%). Тези показатели също могат да се считат от родителите за нормални. Ако индикаторът попада в зоната 3-10 или 90-97%, трябва да внимавате и да посочите това на Вашия лекар. Това е област на внимание, която изисква допълнителна консултация и преглед. Ако индикаторът на детето надхвърли 3 или 97%, много вероятно е детето да има някаква патология, която засяга показателите за неговото физическо развитие.
разпределение на децата по обиколка на главата

Можете да разберете какво е зъболекарска скала, например скала за височина, като използвате следния пример. Представете си 100 деца на една и съща възраст и пол, подредени по височина от най-малкото до най-високото. Ръстът на първите три деца се оценява като много нисък, от 3 до 10 - нисък, 10-25 - под среден, 25-75 - среден, 75-90 - над среден, 90-97 - висок и последните три момчета са много високи.

Индикаторът за ръст, тегло и т.н. на конкретно дете може да бъде поставен в собствен „коридор“ на центилната скала на съответната таблица. В зависимост от това в кои „коридори“ попадат антропометричните данни на детето, се формулира ценностна преценка и се взема подходящо тактическо медицинско решение.

Същият принцип се използва за оценка на съответствието на телесното тегло с дължината и височината на детето, докато разпределението се конструира с помощта на показатели за тегло за деца със същата височина.