Чревна непроходимост (лат. ileus) е синдром, характеризиращ се с частично или пълно нарушаване на движението на съдържанието по протежение на храносмилателния канал и причинено от механична обструкция или нарушение на двигателната функция на червата.
Класификация
Според морфофункционалните характеристики:
Динамична (функционална) чревна обструкция - двигателната функция на чревната стена е нарушена без механична пречка за движението на чревното съдържание:
Паралитична чревна обструкция (в резултат на намален тонус на чревните миоцити);
Спастична чревна непроходимост (в резултат на повишен тонус);
Механичната чревна обструкция е оклузия на чревната тръба на всяко ниво, което води до нарушаване на чревния транзит:
Удушена чревна обструкция (лат. strangulatio - „задушаване“) - възниква, когато чревната мезентерия е компресирана, което води до недохранване. Класически примери за странгулирана чревна непроходимост са волвулус, нодулация и странгулация.
Обструктивна чревна непроходимост (лат. obturatio - "запушване") - възниква, когато има механична обструкция за движение на чревното съдържание:
интраинтестинален без връзка с чревната стена - причината може да е големи жлъчни камъни, попаднали в чревния лумен през вътрешна жлъчна фистула, фекални камъни, хелминти, чужди тела;
интраинтестинални, излизащи от чревната стена - тумори, цикатрициални стенози;
извънчревни - тумор, кисти;
Смесена чревна непроходимост (комбинация от странгулация и непроходимост):
Инвагинация в резултат на инвагинация;
Адхезивна чревна обструкция, която се развива поради компресия на червата от коремни сраствания.
Според клиничното протичане: остри и хронични;
По ниво на обструкция: високо (тънко черво, проксимално на лигамента на Treitz) и ниско (колики, дистално на лигамента на Treitz);
Според преминаването на химуса: пълно и частично;
По произход: вродени и придобити.
Основни симптоми
Болката в корема е постоянен и ранен признак на обструкция, обикновено се появява внезапно, независимо от приема на храна, по всяко време на деня, без предупреждение; естеството на болката е спазми. Пристъпите на болка са свързани с перисталтична вълна и се повтарят след 10-15 минути. В периода на декомпенсация, изчерпване на енергийните резерви на чревната мускулатура, болката започва да бъде постоянна. При странгулационна обструкция болката веднага е постоянна, с периоди на усилване по време на вълна на перисталтика. С напредването на заболяването острата болка обикновено отшумява на 2-3-ия ден, когато чревната перисталтична активност спира, което е лош прогностичен признак. Паралитичната чревна непроходимост протича с постоянна тъпа извиваща се болка в корема;
Задръжката на изпражнения и газове е патогномоничен признак на чревна непроходимост. Това е ранен симптом на ниска обструкция. Ако характерът му е висок, в началото на заболяването, особено под въздействието на терапевтични мерки, може да има изпражнения, понякога многократно поради движения на червата, разположени под препятствието. При инвагинация понякога се появява кърваво изпускане от ануса. Това може да причини диагностична грешка, когато острата чревна непроходимост се сбърка с дизентерия;
Подуване и асиметрия на корема;
Повръщане - след гадене или самостоятелно, често многократно повръщане. Колкото по-високо е препятствието в храносмилателния тракт, толкова по-рано настъпва повръщането и е по-изразено, повтарящо се и неукротимо. Повръщането е първоначално механично (рефлекторно), а след това централно (интоксикация).
Специфични симптоми
Симптомът на Вал е относително стабилно, неподвижно асиметрично подуване, забележимо с окото и откриваемо при допир;
Симптом на Шланге - видима перисталтика на червата, особено след палпация;
Симптом на Скляров - слушане на "пръскащ шум" над чревните бримки;
Симптом на Spasokukotsky-Wilms - „шум от падаща капка“;
Симптомът на Kivul е повишен тимпаничен звук с метален оттенък върху разтегната бримка на червата;
Симптомът на болницата в Обухов е признак на ниска обструкция на дебелото черво: балоновидно подуване на празната ампула на ректума на фона на зейнал анус;
Симптомът на Tsege-Manteuffel е признак на ниска обструкция на дебелото черво: нисък капацитет (не повече от 500-700 ml вода) на дисталното черво при извършване на сифонна клизма;
Симптом на Мондор - повишената чревна перисталтика се заменя с постепенно изчезване на перисталтиката („Шум в началото, тишина в края“);
“Мъртва (гробна) тишина” - липса на перисталтични звуци; зловещ признак на чревна непроходимост. През този период с рязко подуване на корема се чува не перисталтика над него, а дихателни звуци и сърдечни звуци, които обикновено не се провеждат през корема;
Симптом на Шиман - с волвулус на сигмоидното дебело черво, подуването се локализира по-близо до десния хипохондриум, докато в лявата илиачна област, т.е. там, където обикновено се палпира, се отбелязва прибиране на корема;
Симптомът на Thevenard (със странгулационна обструкция поради волвулус на тънките черва) е остра болка при натискане на два напречни пръста под пъпа в средната линия, т.е. там, където обикновено се проектира коренът на неговия мезентериум.
Чревната непроходимост може да се дължи на следните причини:
Вродени заболявания;
Аномалии в развитието;
Шипове;
Развитие на фиброзна тъкан (например при болестта на Crohn);
Тумори.
В случай на обструкция се отбелязва подуване на престенотичната част на червата и колапс на постстенотичната част.
Рентгенови методи за откриване на чревна обструкция:
Наблюдателна флуороскопия с пациента в изправено положение;
Бариев контраст (перорално или с контрастна клизма), при съмнение за частична обструкция, за изясняване на наличието, нивото и естеството му.
Основният рентгенологичен симптом е наличието в коремната кухина на множество патологични нива на течност с газ над тях, които се наричат „Клойберови чаши“.
Необходимо е да се разграничи непроходимостта на тънкото черво от непроходимостта на дебелото черво; местоположението на чашките на Kloiber и техните характеристики са важни тук.
За запушване на тънките черва:
Патологичните нива са разположени предимно в централните части на коремната кухина;
Диаметърът на нивата надвишава височината, тъй като тънките черва могат да се разтягат;
В подутите бримки на червата над нивата се виждат напречни гънки на лигавицата;
Чревните бримки, раздути с въздух, могат да дадат симптом на "арки" над нивата.
За обструкция на дебелото черво:
Купите на Kloiber обикновено са разположени по периферията;
Диаметърът на нивата е по-малък от тяхната височина, тъй като дебелото черво не може да се разшири толкова, колкото тънкото черво поради хаустрата;
В издутите бримки над нивата се виждат хаустрални ретракции по контурите.
Тънкочревната непроходимост (висока непроходимост) е патологично състояние, при което е нарушена евакуацията на съдържанието през тънките черва. Това състояние се диагностицира при пациенти доста често. Много неблагоприятни фактори, както външни, така и вътрешни, могат да провокират запушване на червата. Обструкция от този тип е спешно състояние. Това предполага, че помощта на пациента трябва да бъде предоставена възможно най-бързо, в противен случай могат да се развият сериозни усложнения или дори смърт.
Запушването на тънките черва се изразява със симптоми като подуване на корема, нарушено преминаване на изпражненията, гадене и повръщане. В повърнатото при това заболяване има частици храна, изядена предишния ден (фекално повръщане обикновено се наблюдава при запушване на дебелото черво). Ако се появят такива признаци, пациентът трябва незабавно да бъде отведен в медицинско заведение за цялостна диагноза и определяне на по-нататъшни тактики на лечение.
Диагнозата "остра тънкочревна непроходимост" се поставя въз основа на визуален преглед на пациента, както и на резултатите от лабораторна и инструментална диагностика. Най-голяма диагностична стойност имат инструменталните изследвания, тъй като те позволяват не само да се потвърди диагнозата, но и да се определи точно местоположението на запушването в тънките черва. Обикновено се предписват абдоминална рентгенография, ултразвук и компютърна томография.
Лечението на тънкочревната непроходимост в повечето клинични ситуации е само хирургично. Консервативните методи нямат ефект. Извършва се лапаротомия, по време на която хирурзите възстановяват проходимостта на тънките черва.
Причини за развитие и видове
Клиницистите разделят тънкочревната непроходимост на три вида в зависимост от причините, които са провокирали нейното проявление при болен човек. Въз основа на това възниква обструкция:
- интралуминален. В този случай причината за запушване на червата се крие директно в неговия лумен. Това състояние може да бъде провокирано от чужди тела, навлизащи в червата през горните части на храносмилателния тракт, камъни в жлъчката, които се образуват в човек с напредването на неговата холелитиаза. Струва си да се отбележи, че този вид заболяване се диагностицира не само при хора от средната и по-възрастната възрастова група, но и при малки деца (небрежно поглъщане на предмети);
- интрамурален. В този случай причината за тънкочревна обструкция е образуването на неоплазми от доброкачествен или злокачествен характер в стените на органите. В допълнение, възпалителни стриктури и хематоми също се идентифицират като причинен фактор. Ако възникне доброкачествена неоплазма, тогава лечението на патологията няма да бъде трудно. При диагностициране на тънкочревна непроходимост, причинена от раков тумор, е необходима резекция на част от тънките черва, както и допълнителна лъчева и химиотерапия;
- на открито. Този тип патология ще се различава по това, че причината за нейното развитие не е в самото черво на човека, а извън него. Основните фактори, допринасящи за прогресията на заболяването, включват образуването на хернии, сраствания след предишни хирургични интервенции и карциноматоза. Тактиката на лечение директно зависи от това какво точно е причинило запушването на червата.
Механизъм на развитие
При частично или пълно запушване на тънките черва течността и газовете започват постепенно да се натрупват в лумена на органа, като се локализират проксимално от мястото на анатомичното му стесняване. В червата може да се натрупа доста въздух - част от него идва с храна, а част се произвежда от самия орган. Това причинява един от симптомите на запушване - подуване на корема. В резултат на това чревните стени постепенно се разтягат и налягането в него се увеличава. През този период епителът, който покрива чревния лумен отвътре, започва интензивно да абсорбира течност. Всички тези процеси водят до нарушаване на естествения процес на кръвообращение в органа, като по този начин провокират исхемия и некроза на определена област.
За разлика от частичната обструкция, пълната обструкция е много опасно и спешно състояние. Тъканната некроза се развива за кратък период от време, така че помощта трябва да бъде предоставена на лицето възможно най-скоро. Диференциацията се извършва с атака на остър апендицит, остър панкреатит, бъбречна колика и извънматочна бременност.
При частична обструкция само определена част от лумена е блокирана, което позволява на газовете и чревното съдържание постепенно да се движат през него. В този случай симптомите се развиват постепенно и няма такава интензивност в изразяването на характерни признаци. Също така си струва да се отбележи, че не винаги се наблюдава нарушена микроциркулация на кръвта в органа.
Симптоми
При лице с обструкция симптомите могат да бъдат силно изразени, но интензитетът им може да се увеличи постепенно. Всичко зависи от това какво точно е провокирало патологията и колко е запушен луменът в червата. Независимо от вида на обструкцията, пациентът изпитва следните симптоми:
- синдром на интензивна болка. Болката е много силна и принуждава човека да заеме принудителна поза, за да я облекчи. По правило има спазмен характер. По време на пристъп човек стене, а лицето му се изкривява от непоносима болка. През този период той може да изпита някои симптоми, показващи постепенното развитие на шок. Те включват хипотония, ускорен сърдечен ритъм, обилна студена пот и бледа кожа. След известно време болката може да отшуми и след това да се появи отново. Тревожен симптом е, че синдромът на болката е изчезнал за дълго време - това може да показва нарушение на микроциркулацията на кръвта в червата и развитието на некроза. Ако не бъде предоставена помощ, ще възникне перитонит;
- гадене и повръщане. При тънкочревна непроходимост повръщането е обилно и в повърнатото се виждат частици храна, която лицето е консумирало предния ден. Понякога може да се появи повръщане на жлъчка. При този вид патология не се наблюдава фекално повръщане, тъй като са засегнати горните части на червата;
- нарушено отделяне на изпражнения и газове. Струва си да се отбележи, че при тънкочревна обструкция този симптом може да не се появи, ако червата са само частично блокирани. Но в повечето случаи пациентът изпитва постоянен запек. Чревната подвижност е нарушена.
Ако се появят такива признаци, пациентът незабавно се хоспитализира в медицинско заведение за диагностика и предписване на най-ефективните тактики за лечение.
Диагностични мерки
На първо място, лекарят преглежда пациента и го интервюира. Важни подробности, по които лекарят може да подозира тънкочревна обструкция, включват предишни операции на органи, локализирани в коремната кухина, както и наличието на основно заболяване (например възпалително заболяване на червата или неоплазми от доброкачествен или злокачествен характер). След това лекарят подписва диагностичен план, който обикновено включва:
Лечение
Лечението на чревната непроходимост се състои от няколко етапа. Първият е попълването на водния баланс. Поради факта, че при обструкция вътресъдовият обем на течността намалява, той трябва да се попълни. Изотоничните разтвори се прилагат през вената. В допълнение, по това време антибактериалните лекарства могат да бъдат включени в плана за лечение, което ще помогне за намаляване на риска от развитие на инфекциозни усложнения при това заболяване.
Вторият етап е отстраняване на натрупаното съдържание от храносмилателния тракт с помощта на назогастрална сонда. И третият етап е директна хирургична интервенция, представена от лапаротомия. Запушването се отстранява и чревната функция се нормализира. Ако има области на некроза, тогава се извършва тяхната резекция.
Подобни материали
Динамичната чревна обструкция (функционална чревна непроходимост) е заболяване, което се състои в значително намаляване или пълно спиране на дейността на засегнатия орган без механична пречка за прогресиране. По време на развитието на заболяването често се наблюдава стагнация на чревното съдържимо. Сред другите форми на чревна непроходимост това се среща при всеки десети пациент. Засяга хора от всяка възрастова група, така че често се диагностицира при деца.
Чревна непроходимост (чревна непроходимост) е патологично състояние, което се характеризира с нарушение на движението на съдържанието през червата, провокирано от неизправност в процеса на инервация, спазми, обструкция или компресия. Струва си да се отбележи, че това заболяване не е независима нозология - обикновено прогресира на фона на други стомашно-чревни патологии. Причините за чревна непроходимост са доста разнообразни.
Паралитичната чревна непроходимост е патологично състояние, което се характеризира с постепенно намаляване на тонуса и перисталтиката на човешките чревни мускули. Това състояние е изключително опасно, тъй като без навременна диагноза и правилно лечение може да настъпи пълна парализа на органа. Паралитичната чревна непроходимост се диагностицира по-често при хора от средна и по-възрастна възраст. Заболяването няма ограничения по отношение на пол и възрастова категория.
Обструктивната чревна непроходимост е патологично състояние, което се характеризира с нарушено движение на съдържанието през червата поради компресия на мезентериума. Развива се поради частично или пълно запушване на чревния лумен. Факторите, които допринасят за развитието на обструктивна обструкция, могат да бъдат вътрешни и външни. Също така си струва да се отбележи, че в зависимост от основната причина ще бъде предписан най-ефективният план за лечение. По правило обструктивната чревна непроходимост се елиминира хирургично.
Удушената чревна непроходимост е дисфункция на стомашно-чревния тракт, която се характеризира не само с блокиране на червата, но и с компресия на нервните влакна и съдовете на мезентериума. Това патологично състояние е много опасно, тъй като острата форма на заболяването за кратък период от време може да бъде усложнена от некроза на определени части на органа поради нарушаване на кръвообращението в тях. В медицината има случаи, когато човек е починал в рамките на дванадесет часа от първоначалната проява на клиничните признаци.
Методи за изследване Рентгенография на гръдните органи Рентгенография на коремната кухина (вертикално и хоризонтално положение от лявата страна) Ултразвук Контрастно изследване на стомашно-чревния тракт Водоразтворими контрастни вещества КТ 2
Класификация на острата чревна непроходимост Механична Тънкочревна Функционална Обструктивна на дебелото черво Странгулационна перитонит Бъбречна колика Нарушение на мезентериалния кръвен поток 3
4
Причини за странгулационна обструкция: улавяне на бримката от сраствания, вътрешни и външни хернии, волвулус, инвагинация Патогенеза на странгулационна обструкция нарушение на кръвоснабдяването и дразнене на нервната система поради включването на мезентериума в процеса с развитието на исхемия, некроза на чревната стена и поява на перитонит Чревната гангрена е придружена от освобождаване на ендо- и екзотоксини, което води до токсичен шок 6
Причини за обструктивна обструкция на срастванията: кръвоснабдяването на червата в случай на обструктивна обструкция е по-слабо изразена. Тъй като проксималните части се раздуват, настъпва повръщане, което влошава загубата на течности. Без лечение се развива хиповолемичен шок с висока смъртност
Основните рентгенологични симптоми на механична чревна непроходимост 1. Клойберови чашки 2. Арки 3. Преливане на течност от едно черво в друго 4. Постстенотичен колапс на червата 8
Косвени признаци: деформация и изместване на стомаха и дебелото черво от тънки бримки, съдържащи газ и течност, установени с ултразвук 9
Въз основа на прегледните P-грами е необходимо да се отговори на следните въпроси: 1) има ли признаци на OKN или не? 2) признаци на тънкочревна или дебелочревна обструкция ли са откритите промени? 10
P-картина на тънкочревна обструкция 1) нивата на течност и газ образуват характерни арки 2) хоризонталните нива са широки с нисък газов мехур 3) симптомът на преливане на течност от една верига в друга е характерен 4) липсата на газ в дебелото черво 11
Характерни рентгенологични признаци на обструктивна обструкция на тънките черва могат да бъдат определени само при половината от пациентите В. И. Петров 15
Удушена тънкочревна непроходимост Рентгенологично, етапите на развитие на STS се различават по степента на разтягане на червата, формата на пикочния мехур, техния размер и местоположение 16
Етап 1 - изолирано подуване на червата без хоризонтални нива Етап 2 - р - признаците се увеличават, подуването на червата се увеличава с появата на хоризонтални нива на течност, движение на течност от една верига в друга с промяна в местоположението на нивата Етап 3 - рязко подуване на тънките черва, множество хоризонтални нива 17
Етап 4 - възниква некроза на всички слоеве на удушената част на червата, тонусът му рязко намалява - това се проявява чрез намаляване на височината на газовия мехур, а дължината на нивата на течността рязко се увеличава, те се намират на същата линия. Газове в дебелото черво не се откриват. При стадий 1 и 2 е допустимо динамично наблюдение на развитието на процеса и контрастни изследвания е показана операция 18
Увеличаването на подуването на тънките черва, намаляването на газовете в дебелото черво, увеличаването на броя на хоризонталните нива на течности, въпреки очевидното подобрение на клиничните симптоми от консервативната терапия, показват наличието на механичен CI и са важни критерии за определяне индикации за оперативна интервенция 19
20
Същото наблюдение, 3 часа след приема на 50.0 omnipaque, контрастът изпълни началните части на дебелото черво 23
Ранна (на 4-ия ден) адхезивна тънкочревна обструкция, 25.12.02 г. - повторна релапаротомия - дисекция на срастванията 24
P-картина на запушване на дебелото черво, ширината на чашките на Kloiber е по-малка от височината на газовия мехур над тях, значително подуване на дебелото черво и натрупване на изпражнения над препятствието с бавно развиваща се обструкция на дебелото черво, особено в десните му части, признаци на тънкочревна обструкция се развива. Определянето на постоянно забавяне на контраста е от решаващо значение за установяване на правилната диагноза на веществата над препятствието, като същевременно се поддържа нивото на течността в тънките черва 25.
31
Волвулусът на сигмоидното дебело черво е най-често срещаният тип странгулационна обструкция на дебелото черво. Основният P-знак е рязко удължаване и разширяване на сигмоидното дебело черво, превръщайки го в „автомобилна гума“ или „двуцевна пушка“, когато. червата се увиват около ос 36
Волвулус на сигмоидното дебело черво Класическите симптоми се изразяват само в разгара на заболяването. При малко натрупване на газ в сигмоидното дебело черво и значително по-високо съдържание в други части на дебелото черво рентгеновата картина не е типична. Контрастното изследване - иригоскопията - играе решаваща роля в диагнозата. Контрастната маса плътно запълва ампулата на ректума и дисталната част на сигмоида до точката на усукване, където се разкрива стеснение под формата на "клюн". 37
39
Функционална (динамична) чревна обструкция Причини за гнойно-възпалителни процеси в коремната кухина (перитонит), отравяне поради нарушения на кръвообращението в мезентериума, лезии на рефлексогенните зони на ретроперитонеалното пространство (бъбречна колика, травма на ретроперитонеалното пространство и др. ) 40
Перитонитът е гнойно или друго възпаление на перитонеума в отговор на неговото директно дразнене. Причините са исхемични, възпалителни инфекциозни лезии
Обикновена рентгенография на корема Перитонитът е придружен от реактивна паралитична чревна обструкция, докато газът в чревния лумен с удължени хоризонтални нива увеличава диаметъра на тънките черва до 4-5 cm или повече, гънките на лигавицата в тънките черва са често неясно диференцирани, в някои бримки могат да бъдат удебелени, неравномерно разширение и потъмняване на пространствата между бримките (увреждане на перитонеума и наличие на течност в коремната кухина) 43
Рентгенов. Бримките на тънките черва са разширени, гънките и стените са удебелени, неравномерно разширение и потъмняване на пространствата между бримките. перитонит. 45
Перитонеографска техника Като контрастно средство се използва 30% разтвор на водоразтворим контрастен агент (урографин 76%), който се инжектира в коремната кухина през дренажна тръба в количество 50,0. Първата рентгенография се извършва веднага след завършване на администрацията, контрола - след 30 мин., 60 мин. и 120 мин. - веднага след прилагането привлича вниманието естеството на разпределението му в коремната кухина - след 30 минути, ако няма перитонит, на рентгеновата снимка остават следи от контраст или изобщо не се открива, но се наблюдава освобождаването му в MVP - след 60 минути. при липса на перитонит не се откриват следи от контраст в коремната кухина. - при перитонит картината на контролните рентгенови снимки не се променя 48
Ултразвуковите признаци на перитонит нямат диагностична стойност; те включват: пълни с течност чревни бримки, свободна течност в коремната кухина, която може да се натрупа в определени области (в периколичното, перихепаталното, перихепаталното пространство, бурсата на Морисон и малкия таз. 49
ПРИ ЕХОГРАФИЯ НЕ СЕ ОПРЕДЕЛЯ НАСТОЯЩО УСИЛИЕ В КОРЕМНАТА КУХИНА В КОЛИЧЕСТВО ДО 100 ml ЕХОГРАФИЯ НЕ МОЖЕ ДА РАЗЛИЧИ АСЦИТ, КРЪВ, ЖЛЪЧКА, ГНОЙ И УРИНА 50
На практика се предлага да се определи количеството на свободната течност в три градации: - незначително (малко) количество, което съответства на обем до 200 ml, докато течността се визуализира в близост до източника на перитонит и в междинния контур пространства; - умерено количество, което съответства на обем от 200 500 ml, ексудат се определя в наклонени области на коремната кухина (субфренични, в таза, странични канали); ехографско определяне на значително количество излив над 500 ml се отбелязва в случаите, когато чревните бримки „плуват“ в течност. 51
Най-много информация за състоянието на червата може да се получи чрез ултразвуковия метод чрез идентифициране на симптом на интралуминално отлагане на течност 53
При натрупване на течност в чревния лумен могат да се определят следните ехографски параметри: диаметър на червата, дебелина на стената, структурата на стената и вътрешното съдържание на червата, естеството на перисталтиката, натрупването на течност в междуконтурното пространство и в коремната кухина се интерпретира като ултразвуков синдром на чревна недостатъчност (USI) 54.
Ултразвуковите признаци на структурни промени в тънките черва са: разширяване на лумена на бримките с диаметър над 2,5 cm; удебеляване на стените с повече от 1-2 mm. 55
Функционалните промени в тънките черва се характеризират със забавяне или пълно спиране на перисталтичните контракции, намаляване на плътността и постепенно изчезване на ехогенни включвания в лумена на разширеното черво и натрупване на течност в чревния лумен. 56
Най-високата степен на структурни и функционални промени в тънките черва или „синдром на чревна недостатъчност“ е: разширяване на лумена до 4-4,5 cm или повече, запълването му с течност, която не съдържа ехогенни включвания, ограничаване на мобилността на бримките, заобиколени от слой течност. може да има реактивен излив в плевралните кухини. 57
Динамичното ултразвуково наблюдение позволява да се определят критериите за оценка на прогресията на перитонита: динамиката на количеството свободна течност в коремната кухина, динамиката на структурните и функционални промени в тънките черва, идентифицирането на екстраорганни абсцеси. локализация - орган или 58
Разрешаването на перитонит се характеризира с: намаляване на количеството течност в свободната коремна кухина, намаляване на диаметъра и постепенно възстановяване на чревната подвижност, поява на ехогенни включвания в бримките на тънките черва и постепенно увеличаване на тяхната плътност 59
Компютърна томография КТ признаци на перитонит са асцит, инфилтрация на оментума, мезентериума и удебеляване на париеталния перитонеум. Тези симптоми са неспецифични и се интерпретират в зависимост от клиничната картина. Подобни признаци се откриват при карциноматоза и перитонеална миксоматоза, при които клиничните симптоми са по-слабо изразени. 65
Точност на методите за лъчева диагностика При откриване на дифузен перитонит: КТ - 95%, ултразвук - 94%, рентгеново изследване - 41%, съответно за ограничен перитонит: КТ - 93%, ултразвук - 86%, рентгеново изследване - 57 %. 66
Анализирайки предимствата и недостатъците на методите за инструментална диагностика на остри хирургични заболявания на коремната кухина и техните усложнения, можем да заключим, че нито един от методите не е абсолютно точен. Най-добри диагностични резултати се постигат, когато се използват в комбинация в определена последователност. 67
Нарушено мезентериално кръвообращение Спектърът от клинични прояви на оклузия на мезентериалната артерия или вена е широк - от лек дискомфорт (коремна ангина) до животозастрашаващ чревен инфаркт. 68
Източникът на артериална емболия са тромби, образувани в постинфарктна аневризма на лявата камера, тромби в лявото предсърдие при пациенти с митрална стеноза или недостатъчност на предсърдно мъждене. Тромбозата на мезентериалната вена може да бъде идиопатична или да възникнат патологии: портална хипертония, сепсис , различни коагулопатии, травми, паранеопластични процеси, еритремия 69
В клиниката се разграничават три стадия: начален, латентен и терминален стадий на емболия на мезентериалната артерия, характеризираща се с остра поява на болка, без ясна локализация, обикновено несъответствие между силата на болката и меката коремна стена. , диария без кръв, повръщане, повишена перисталтика, а по-късно се появява кръв в изпражненията, прогресиращи симптоми на шок 70
Латентен стадий Болката се появява след 6-12 часа. Газовете се натрупват в чревния лумен и се появява усещане за пълнота на болка и се проявява с класическата картина на остър корем с признаци на дифузен перитонит 71
Обикновена рентгенография на корема Изследването се извършва в легнало положение, от лявата страна и изправено. Косвени признаци на мезентериална тромбоза 1) Симптом на „безгазов корем“ - когато няма или има много малко газ в малкия и големия. черво и дифузно тъпо потъмняване 72
Обикновена рентгенография на корема 2) изолирано раздуване на тънките черва (y2/3), което иначе се нарича фалшива тънкочревна непроходимост. Причинява се от раздуване на червата от газове, образувани поради активиране на микрофлората по време на чревна исхемия. стена Наблюдава се в латентен стадий 73
Преките признаци на нарушена мезентериална циркулация са удебеляване на чревната стена (поради подуване и кръвоизливи) Почти винаги е придружено от разширяване на червата, докато луменът му е стеснен и бримките са отдалечени една от друга Чревната стена става твърда 74
При рентгеново изследване в легнало положение на гърба и от лявата страна, характерен пряк признак на терминалния стадий са газовите мехурчета в чревната стена и в съдовете, които почти винаги се комбинират с; дилатация на тънкото и дебелото черво 75
Компютърна томография Разширяване на бримките на тънките черва и удебеляване на стените му, асцит и инфилтрация на мезентериума, които са характерни за КТ, понякога се визуализира кръвен съсирек в артерия или вена ясно видими в съдовете и в чревната стена. Ако некрозата е значителна, се открива газ в корена на мезентериума, порталната вена и нейните клонове. Окончателната диагноза на нарушенията на мезентериалната циркулация се поставя с помощта на ангиография 81.
БИЛЕТ 12
Ексудативен плеврит
Това е заболяване, характеризиращо се с увреждане на плеврата с последващо образуване на течност от различно естество в нейната кухина. Най-често това заболяване действа като вторичен фактор на всякакви патологични промени.
Етиология:
Повечето инфекциозни ексудативни плеврити са усложнение на патологични белодробни процеси. Освен това около 80% от случаите на хидроторакс се откриват при пациенти с белодробна туберкулоза.
-Неинфекциозен ексудативен плевритът се развива на фона на различни белодробни и извънбелодробни патологични състояния.
Хронична бъбречна недостатъчност;
Травма на гръдния кош, при която започва кръвоизлив в плевралната кухина;
Кръвните тумори са предимно злокачествени;
Хронична циркулаторна недостатъчност;
Белодробен инфаркт;
Цироза на черния дроб (честа причина за десен хидроторакс);
Автоимунни заболявания на съединителната тъкан. Те включват колагенози, ревматизъм и др.;
Карциноматоза, мезотелиом и други злокачествени туморни образувания в белите дробове;
При възпаление на панкреаса може да се развие левостранен хидроторакс.
Класификация:
Ексудативният плеврит според етиологията се разделя на инфекциозни и асептични.
Като се има предвид естеството на ексудацията, плевритът може да бъде серозен, серозно-фибринозен, хеморагичен, еозинофилен, холестеринов, хилозен (хилоторакс), гноен (плеврален емпием), гнилостен, смесен.
Според потока те се различават остра, подостра и хроничнаексудативен плеврит.
В зависимост от местоположението на ексудата може да бъде плеврит дифузна или енцистирана (ограничена). Затвореният ексудативен плеврит от своя страна се разделя на апикален (апикален), париетален (паракостален), костно-диафрагмален, диафрагмален (базален), интерлобарен (интерлобарен), парамедиастинален.
Рентгенова семитика:
Рентгеновата картина на ексудативен плеврит зависи от това колко ексудат се е образувал и не е претърпял резорбция (реабсорбция) от плевралните слоеве. Минимален излив може да се подозира, когато се появят индиректни прояви. Те включват:
- Високо положение на блендата.
- Ограничаване или увреждане на нейната мобилност.
- Рязко увеличаване на разстоянието между белодробното поле и газовия мехур (повече от 1,5 cm, докато нормалната стойност не надвишава 0,5 cm).
2-странен супрадиафрагмален плеврит
Първото нещо, на което хората обръщат внимание, са синусите. Това са вид джобове, образувани от плеврата в диафрагмално-ребрената област. При липса на патология синусите са свободни и представляват ъгли, насочени надолу (между ръбовете на ребрата латерално и диафрагмата медиално, ако реберните синуси са потъмнели, това показва участието на плеврата в процеса на възпаление). Или има друго заболяване, придружено от повишен синтез на течности.
Следващият възможен рентгенологичен признак за появата на течност в плевралните пукнатини е мантоподобно потъмняване. Този термин отразява появата на сянка, която покрива цялата белодробна повърхност като наметало. Потъмняване може да се види от страничната страна на гръдния кош, както и по протежение на интерлобарната плеврална бразда (тя разделя белия дроб на лобове). С увеличаване на обема на натрупващата се течност горната граница на затъмнената област на рентгеновото изображение се изглажда. Нивото на тази граница по протежение на ребрата определя степента на хидроторакс - състояние, характеризиращо се с масивен излив в плевралната фисура с различна етиология и патогенеза. Но ексудативният плеврит рядко достига такива размери и се ограничава до синусите.
Задният костофреничен синус не се вижда
Натрупването на голямо количество плеврална течност, независимо от причината, води до явление като изместване на медиастинума (средна сянка) в посока, обратна на засегнатата (това се отнася за едностранния плеврит). Степента на тази промяна зависи от редица фактори:
- Обем на ексудат.
- Нивото на диафрагмата.
- Степен на подвижност на медиастиналните структури.
- Функционално състояние на белодробни образувания
Когато пациентът се изследва в хоризонтално положение, в страничните области на гръдния кош се появява по-интензивна сянка. Този симптом носи името на автора – феноменът Ленк. Играе се в хоризонтална позиция или позиция Тренделенбург. Също така типично за тази ситуация е намаляването на такъв показател като прозрачността на белодробната тъкан. Тя е хомогенна и дифузна.
Свободната течност се разпространява по гръдната стена в слой от 3,2 cm
Плевритът, включващ медиастиналната (медиастинална) плевра, не се открива толкова често. Характеристиките му:
- Допълнително потъмняване в зоната на средната сянка.
- Яснотата на контурите на тези образувания.
- Разнообразие от форми на сенки: триъгълни, вретеновидни или лентовидни (лентовидни).
Когато изливът се намира в интерлобарната плевра, рентгеновата картина има своя особеност. Това се крие във факта, че потъмняването е разположено по границата между лобовете на белите дробове. В този случай сенките приличат на лещи: те имат формата на симетрични образувания с двойно вдлъбнати или двойно изпъкнали очертания. Медиастинума обикновено не се движи непокътнат никъде при тази форма на плеврит.
. 
интерлобарен плеврит
Ако ексудатът не се реабсорбира своевременно, рискът от такъв резултат като плеврални сраствания, акостиране, което ще ограничи дихателната екскурзия на белите дробове, се увеличава.
Инсакулиран плеврит на малката интерлобарна фисура.
Рентгенови симптоми на чревна непроходимост
Диагнозата на чревната обструкция обикновено е насочена към определяне и изясняване на нейния характер, разграничаване на механичната обструкция от паралитична, установяване на нивото на обструкция и състоянието на кръвоснабдяването на засегнатата област.
Има механична и динамична чревна непроходимост.
Динамична (функционална или паралитична) обструкциясе развива рефлексивно при различни критични състояния: перитонит, панкреатит, абсцеси на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, перфорации на кухи органи, пристъпи на уролитиаза, нарушено мезентериално кръвообращение, отравяне с различни лекарства, след хирургична травма.
Водещият признак на паралитична обструкция е намаляване на тонуса, подуване на тънките и дебелите черва. Чашките на Kloiber обикновено липсват в случаите на паралитична обструкция.
В случай на паралитична чревна обструкция могат да се използват водоразтворими контрастни вещества, тъй като те, имайки слабителни свойства, могат да ускорят движението на чревното съдържание, като по този начин осигуряват терапевтичен ефект.
Механична непроходимост на тънките черва.Причината за механичната тънкочревна непроходимост е най-често странгулация (волвулус, нодулация), странгулация, инвагинация и по-рядко - обтурация.
Класическите рентгенологични признаци на механична тънкочревна обструкция, открити чрез обикновена рентгенография на корема, са:
1) преразтегнати бримки на тънките черва над мястото на обструкция с наличие на напречни ивици, дължащи се на керкрингови гънки;
2) наличие на нива на течност и газ в лумена на тънките черва (чаша Kloiber);
3) въздушни арки;
4) липса на газове в дебелото черво.
Обикновено тънките черва, за разлика от дебелото черво, не съдържат газове. Въпреки това, при тежка чревна обструкция, газовете напускат дебелото черво по естествен път и следователно може да не бъдат открити на рентгенови лъчи. Липсата на газове в дебелото черво показва пълно запушване на тънките черва. При висока обструкция на тънките черва се открива малко количество газ в йеюнума, тъй като съдържанието на йеюнума, разположено проксимално на мястото на запушване, се изхвърля в стомаха.
Сравнително ранен признак на обструкция на тънките черва е изолирано раздуване на тънките черва без нива на течности (признак на "изолирана бримка"). Във вертикално положение на пациента дъговидно извитата бримка на тънките черва, напомпана с газ, изглежда като арка. След това се появяват течните нива, които първоначално изглеждат като буквата "J" с газов мехур над двете течни нива, разположени на различна височина. Понякога можете да видите течност, която се излива от един контур в друг. Тъй като течността се натрупва, двете нива се свързват, което води до появата на обърната купа (купа на Kloiber).
Чашките на Kloiber са най-характерният рентгенологичен признак на тънкочревна непроходимост. Те представляват течни нива с полуовални газови натрупвания, разположени над тях.
Когато обструкцията се увеличи с увеличаване на количеството течност, дъгите могат да се превърнат в чашки, а когато количеството на течността намалее, се получава обратната картина - чашките се превърнат в дъги.
В типичните случаи тънките чревни чаши на Kloiber се различават от дебелите по това, че ширината на нивото на течността в тази купа е по-голяма от височината на газовия мехур над него. При запушване на дебелото черво съотношението е обратното - височината на газовия мехур е по-голяма от ширината на нивото на течността.
Тънкочревната непроходимост се характеризира с наличието на множество чаши в центъра на коремната кухина, където са разположени бримките на тънките черва. С напредването на обструкцията ширината на нивата на течността се увеличава и височината на въздушния стълб намалява.
При обструкция в по-дисталните части на тънките черва, разширените му бримки са разположени успоредно една на друга, образувайки характерна „стълба“ на рентгенография. Разтегнатите бримки на тънките черва обикновено са ориентирани в наклонена посока от долния десен към левия горен квадрант на корема. В този случай зоната на блокиране обикновено се намира под най-ниското ниво на течността. Умерено разширените бримки на тънките черва могат лесно да се разграничат на рентгенография от съдържащите газ бримки на дебелото черво.
Тънкочревната непроходимост се характеризира с напречни набраздявания на червата, причинени от показването на кръгово разположени керкрингови гънки, простиращи се по целия диаметър на червата. В този случай се появява картина, която прилича на удължена пружина. Напречната ивица е видима само в йеюнума, липсва в илеума, тъй като гънките на Керкринг са по-слабо изразени там. Тъй като тънките черва се разтягат, сгънатият модел се размива и тогава може да бъде трудно да се разграничат бримките на тънките черва от дебелото черво.
Релефът на дебелото черво, когато е подуто, е представен от по-дебели и редки полулунни гънки, разделящи haustrae, които не пресичат целия диаметър на червата.
При обструкция на удушаване може да се идентифицира симптом на "пръстов отпечатък".
Механична обструкция на дебелото червообикновено възниква поради запушване на лумена от тумор; Най-честата причина за запушване на дебелото черво е колоректален рак. Водещите клинични признаци на запушване на дебелото черво са задържане на изпражнения, метеоризъм и подуване на корема. Клиничните симптоми се появяват по-късно, отколкото при тънкочревна непроходимост.
При запушване на дебелото черво чашките на Kloiber се наблюдават по-рядко; по-често има рязко супрастенотично подуване на червата.
При ретроградно инжектиране на водно-бариева суспензия или въздух е възможно да се установи нивото на обструкция, както и да се определи естеството на запушващия тумор с неравномерни контури или неговата сянка на фона на инжектирания въздух често се откриват.
Инвагинациянаречено въвеждане на проксималната част на червата в дисталната. Различават се тънкочревна, тънкочревно-коликова (илеоцекална) и дебелочревна инвагинация. Най-честата е илеоцекална инвагинация.
Обикновени рентгенографии на корема в острия стадий на проксимална или дистална тънкочревна обструкция разкриват раздути бримки с нива на течност. При илеоцекална инвагинация има липса на газ в цекума и възходящото дебело черво. Ценен метод за диагностициране на инвагинация на дебелото черво е контрастната клизма, която може да бъде и терапевтична процедура след прилагане на контрастно вещество инвагинацията може да се изправи. Иригоскопията може да разкрие следните признаци: дефект на пълнене с полукръгла форма, чието морфологично отражение е инвагинирано дебело черво, симптом на двузъбец и тризъбец, симптом 
кокарди.
Инверсия.
Когато възникне волвулус, сегмент от червата (тънко, сляпо или сигмоидно) се завърта около собствената си ос и кръвообращението на червата се нарушава. Пълното спиране на кръвоснабдяването на червата бързо води до развитие на гангрена, последвана от перфорация и развитие на перитонит. Най-честата причина за подуване е приемът на голямо количество трудносмилаема храна след гладуване. Предразполагащ фактор, водещ до волвулус, е дълъг мезентериум с тесен корен. Ранната диагностика на волвулус е критична за прогнозата на заболяването. Цялостната картина зависи от нивото на волвулус: волвулусът на тънките черва се проявява с картина на висока обструкция, а илеоцекалният волвулус се проявява с картина на ниска обструкция.
При висок волвулус обикновена рентгенова снимка показва подуване на стомаха и дванадесетопръстника. Тънките черва съдържат много течност и малко газове. На снимки, направени с пациента в изправено положение и в по-късна позиция, се виждат нива на течности. При субакутни случаи на обструкция се използва водоразтворим контрастен агент, за да се определи нивото на обструкция. Контрастната маса спира на ниво чревна непроходимост. Въпреки това, според контрастните изследвания, нивото на обструкция може да се определи в не повече от 50% от случаите.
При усукване на цекума се получава значително разширяване на сегмента над усукването. В този случай разтегнатият сегмент се измества в лявата мезогастрална и епигастрална област.
Волвулусът на сигмоидното дебело черво се характеризира със симптома на "автомобилна гума". Проявява се със значително разширение на чревните бримки над усукването. В същото време червата рязко набъбват, като придобиват вид на подута камера, разделена от централна преграда. Някои изследователи сравняват тази картина с формата на кафеено зърно, разделено от преграда на две части. Когато се появи ретроградно пълнене на червата с помощта на контрастна клизма, областта на червата под обструкцията придобива вида на птичи клюн. Когато се завърти по посока на часовниковата стрелка, човката е насочена надясно, когато червата се завъртят обратно на часовниковата стрелка, тя сочи наляво.
