Американската сърдечна асоциация (AHA) предложи алгоритъм за организиране на първа помощ, наречен „веригата на оцеляването“ (фиг. 2)

Ориз. 2 "Веригата на оцеляването"

Ранно активиране на спешната медицинска помощ.
Ранно начало на основно поддържане на живота (етапи A-B-C).
Ранна дефибрилация с помощта на автоматични външни дефибрилатори (AED).
Ранно започване на по-нататъшно поддържане на живота, включително интубация и употреба на лекарства.

^ КАРДИОПОЛМОНАЛЕН И ЦЕРЕБРАЛЕН СТАДИИ

РЕАНИМАЦИЯ (според П. Сафар)

П. Сафар раздели целия комплекс SLCR на 3 етапа, всеки от които има своя собствена цел и последователни етапи:

аз. Етап: Началенд поддържащ живот

Мишена- спешна оксигенация.

Етапи:

Контрол и възстановяване на проходимостта на дихателните пътища.
Изкуствено поддържане на дишането.
Изкуствено поддържане на кръвообращението.

П. Етап: По-нататъшно поддържане на живота

Целта е да се възстанови спонтанното кръвообращение

Лекарствена терапия.
Електрокардиография или електрокардиоскопия.
дефибрилация.

III. Етап: Дългосрочно поддържане на живота

Целта е церебрална реанимация и постреанимационен интензивен

терапия

Оценка на състоянието (установяване на причината за спиране на кръвообращението и нейното отстраняване) и възможността за пълно спасяване на пациента, като се вземе предвид степента на увреждане на централната нервна система.
Възстановяване на нормалното мислене.
Интензивна терапия, насочена към коригиране на нарушени функции на други органи и системи.

I. Етап на елементарно поддържане на живота.

Ориз. 3 Методи за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища

А. Контрол и възстановяване на проходимостта на дихателните пътища

“Златен стандарт” за осигуряване на проходимост на дихателните пътища е “тройната маневра” по P. Safar и трахеалната интубация.

Първото нещо, което трябва да направите в близост до жертвата, е да се уверите, че няма съзнание - извикайте (попитайте силно: Какво се случи? Отворете очите си!), потупайте го по бузите, леко го разклатете за раменете.

Основният проблем, който възниква при лица в безсъзнание, е обструкция на дихателните пътища от корена на езика и епиглотиса в ларингофарингеалната област поради мускулна атония (фиг. 3 А). Тези явления се появяват във всяка позиция на пациента (дори по корем), а когато главата е наклонена (брадичката към гърдите), запушване на дихателните пътища възниква в почти 100% от случаите. Следователно, след като се установи, че жертвата е в безсъзнание, е необходимо да се осигури отворен дихателен път.

П. Сафар разработи "тройна техника" върху дихателните пътища, включваща: хвърляне назад на главата, отваряне на устата и избутване на долната челюст напред(Фиг. 3 D, C). Алтернативни методи за установяване на проходимостта на дихателните пътища са показани на фиг. 3 B и 3 D.

При извършване на манипулации на дихателните пътища е необходимо да се помни за възможно увреждане на гръбначния стълб в цервикалната област. ^ Най-висок риск от нараняване на шийните прешлени може да се наблюдава при две групи жертви:

За пътнотранспортни произшествия(човек е бил блъснат от кола или е бил в кола по време на сблъсъка);

^ При падане от високо (включително сред „водолази“).

Такива жертви не трябва да се накланят (извиват врата си напред) или да обръщат главата си настрани. В тези случаи е необходимо да се извърши умерено издърпване на главата към себе си, последвано от задържане на главата, шията и гърдите в една и съща равнина, като се изключи хиперекстензията на шията в „тройното движение“, като се осигури минимално накланяне на главата и едновременно отваряне на устата и придвижване на долната челюст напред. При оказване на първа помощ е показано използването на „яки“, които закрепват областта на шията (фиг. 3 E).

Само отхвърлянето на главата назад не гарантира възстановяване на проходимостта на дихателните пътища. Така при 1/3 от пациентите, които са в безсъзнание поради мускулна атония, носните проходи по време на издишване се затварят от мекото небце, което се движи като клапа. Освен това може да има нужда от отстраняване на чужди вещества, съдържащи се в устната кухина (кръвни съсиреци, повръщано, фрагменти от зъби и др.). Ето защо, на първо място, при хора с наранявания е необходимо да се инспектира устната кухина и, ако е необходимо, да се почисти от чуждо съдържание. За да отворите устата, използвайте една от следните техники (фиг. 4).

1. Прием със скръстени пръсти при умерено отпусната долна челюст. Реаниматорът стои в края на главата или отстрани на главата на пациента (фиг. 4 A). Показалецът се вкарва в ъгъла на устата на жертвата и се прилага натиск върху горните зъби, след това палецът се поставя срещу показалеца върху долните зъби (фиг. 4 B) и устата се отваря насила. По този начин може да се постигне значителна сила на отваряне, позволяваща отваряне на устата и преглед на устната кухина. Ако има чужди тела, те трябва да бъдат отстранени незабавно. За да направите това, завъртете главата надясно, без да променяте позицията на пръстите на лявата ръка (фиг. 4 B). С десния показалец десният ъгъл на устата се изтегля надолу, което улеснява самостоятелното дрениране на устната кухина от течното съдържимо (фиг. 4 D). С един или два пръста, увити в шал или друг материал, почистете устата и гърлото (фиг. 4 E). Твърдите чужди тела се отстраняват с помощта на показалеца и средния пръст като пинсета или с огънатия на кукичка показалец.

Техниката „пръст зад зъбите” се използва при силно стиснати челюсти. Показалецът на лявата ръка се вкарва зад кътниците и устата се отваря, докато се поддържа главата на жертвата с дясната ръка, поставена на челото (фиг. 5 A).

В случай на напълно отпусната долна челюст, вкарайте палеца на лявата ръка в устата на жертвата и повдигнете корена на езика с върха му. Други пръсти хващат долната челюст в областта на брадичката и я избутват напред (фиг. 5 B).

^ Ориз. 4 Принудително отваряне на устата по метода на кръстосаните пръсти.

Ориз. 5 Принудително отваряне на устата

Възстановяване на проходимостта на дихателните пътища може да се постигне и с помощта на дихателния път на Guedel (фиг. 6) и Safar (S-образен дихателен път) (фиг. 7).

Ориз. 6 Техника за въвеждане на въздуховода Guedel

Изберете необходимия размер на въздуховода - разстояние от щита
въздуховод към ушната мида (фиг. 6.1);
След принудително отваряне на устата въздуховодът се вкарва изпъкнало надолу, плъзгайки се по твърдото небце до нивото на щита;

3. След това се завърта на 180°, така че извивката му да съвпадне с извивката на гърба на езика (фиг. 6.2).

^ Ориз. 7 Техника за въвеждане на въздуховод Safar

Въздуховодът Safar се използва за механична вентилация по метода въздуховод уста-въздух.

Тези въздуховоди могат да бъдат адекватен заместител на двата компонента на "тройната маневра" - отваряне на устата и изпъкване на долната челюст, но дори и при използването на въздуховоди е необходим третият компонент - хвърляне на главата назад. Най-надеждният метод за уплътняване на дихателните пътища е трахеалната интубация.

Като алтернатива на ендотрахеалната интубация се препоръчва използването на дихателни пътища Combitube с двоен лумен (фиг. 8) или дихателни пътища с ларингеална маска (фиг. 9), като технически по-прости в сравнение с интубацията, но в същото време надеждни методи за дихателни пътища защита, за разлика от използването на маска за лице и дихателни пътища.

Ориз.8 Техника за въвеждане на двулуменен въздуховод Combitube. Проходимостта на дихателните пътища е гарантирана независимо от местоположението на дихателната тръба - както в хранопровода, така и в трахеята.

А. След избор на ларингомаска в съответствие с телесното тегло на пациента и смазване на маншета с една ръка, главата на пациента се изпъва и шията на пациента се огъва. Ларингомаската се взема като писалка за писане (с отвора нагоре), върхът на маската се поставя в центъра на предните резци на вътрешната повърхност на устната кухина, като се притиска към твърдото небце. С помощта на средния пръст спуснете долната челюст и огледайте устната кухина. Натискайки върха на маншета, преместете ларингомаската надолу (ако ларингомаската започне да се обръща навън, тя трябва да бъде отстранена и поставена отново);

Б. Продължете да движите ларингомаската надолу, като едновременно с това натискате с показалеца в областта на връзката между тръбата и маската, като постоянно поддържате натиск върху структурите на фаринкса.
Показалецът остава в това положение, докато маската премине до езика и
не слизайте в гърлото;

Б. С помощта на показалеца, опрян на кръстовището на тръбата и маската, преместете ларингомаската по-надолу, като същевременно извършвате лека пронация с ръката. Това ви позволява бързо да го инсталирате напълно. Възникващото съпротивление означава, че върхът на ларингомаската е разположен срещу горния езофагеален сфинктер

Г. Като държите тръбата на ларингомамаска с една ръка, показалецът се отстранява от фаринкса. С другата ръка, внимателно натискайки ларингомаската, проверете нейната инсталация.

Д-е. Маншетът е напомпан и ларингомаската е закрепена.

^ Ориз. 8 Техника за въвеждане на ларингеална маска.

Стабилна странична позиция

Ако пострадалият е в безсъзнание, но има пулс и поддържа адекватно спонтанно дишане, е необходимо да се даде стабилна позиция на неговата страна, за да се предотврати аспирация на стомашно съдържимо поради повръщане или регургитация и да се извърши маневра на дихателните пътища (фиг. 9).

^ Ориз. 9 Стабилна позиция на страната на жертвата в безсъзнание

За да направите това, е необходимо да огънете крака на жертвата от страната, от която се намира лицето, което оказва помощ (фиг. 9.1), поставете ръката на жертвата под седалището от същата страна (фиг. 9.2). След това внимателно обърнете жертвата на същата страна (фиг. 9.3), като в същото време наклонете главата на жертвата назад и я дръжте с лицето надолу. Поставете горната му ръка под бузата му, за да поддържате позицията на главата му и избягвайте да се обръща с лицето надолу (фиг. 9.4). В този случай ръката на жертвата зад гърба му няма да му позволи да заеме легнало положение.

Алгоритъм за оказване на помощ при запушване на дихателните пътища от чуждо тяло

При частична обструкция на дихателните пътища (запазване на нормалния цвят на кожата, способността на пациента да говори и ефективността на кашлицата) незабавна намеса не е показана. В случай на пълна обструкция на дихателните пътища (ако пациентът не може да говори, кашлицата е неефективна, има нарастващо затруднено дишане, цианоза), се препоръчва следната помощ в зависимост от това дали пациентът е в съзнание или не:

^ Ориз. 10 Техника за елиминиране на обструкция на дихателните пътища от чуждо вещество при лица в съзнание

а) В съзнание - 5 потупвания с длан в интерскапуларната област (фиг. 10 А) или 5 компресии на корема - маневра на Хаймлих (фиг. 10 Б). В последния случай реаниматорът застава зад жертвата, стиска едната си ръка в юмрук и я притиска (със страната, където е палецът) към стомаха в средната линия между пъпа и мечовидния процес. Като държите юмрука си здраво с другата ръка, натиснете юмрука в стомаха с бърз натиск нагоре. Маневрата на Хаймлих не се извършва при бременни и хора със затлъстяване, като се заменя с компресия на гръдния кош, чиято техника е подобна на тази, използвана при маневрата на Хаймлих.

6) В безсъзнание:

Отворете устата си и се опитайте да извадите чуждото тяло с пръсти.
Диагностицирайте липсата на спонтанно дишане (гледайте, слушайте, усещайте).
Направете 2 изкуствени вдишвания по метода уста в уста. Ако е било възможно да се постигне възстановяване на проходимостта на дихателните пътища в рамките на 5 опита, следвайки стъпки 1-3, преминете към точка 6.1.
В случай, че опитите за механична вентилация (ALV) са неуспешни дори след промяна на позицията на главата, гръдните компресии трябва да започнат незабавно, за да се облекчи обструкцията на дихателните пътища (тъй като създава по-високо налягане в дихателните пътища, което улеснява отстраняването на чужд материал от потупване в интерскапуларната област и маневрата на Хаймлих, които не се препоръчват при лица в безсъзнание).
След 15 компресии отворете устата си и се опитайте да отстраните чуждото тяло, направете 2 изкуствени вдишвания.
Оценете ефективността.

Ако има ефект- установете наличието на признаци на спонтанно кръвообращение и, ако е необходимо, продължете компресиите на гръдния кош и/или изкуственото дишане.
Ако няма ефект- повторете цикъла - стъпки 5-6.

Б. Изкуствено поддържане на дишането.

След спиране на кръвообращението и по време на реанимация, податливостта на белите дробове намалява. Това от своя страна води до увеличаване на налягането, необходимо за надуване на оптималния дихателен обем в белите дробове на пациента, което, съчетано с намаляване на налягането, причиняващо отваряне на гастроезофагеалния сфинктер, позволява на въздуха да навлезе в стомаха, като по този начин увеличава риска от регургитация и аспирация на стомашно съдържимо. Следователно, когато се извършва механична вентилация по метода уста в уста, всяко изкуствено дишане не трябва да се форсира, а трябва да се извърши в рамките на 2 секунди, за да се постигне оптимален дихателен обем. В този случай реаниматорът трябва да поеме дълбоко въздух преди всяко изкуствено дишане, за да оптимизира концентрацията на O 2 в издишания въздух, тъй като последният съдържа само 16-17 % О 2 и 3,5-4 % CO 2 . След извършване на „тройната маневра“ на дихателните пътища, едната ръка се поставя върху челото на жертвата, като се гарантира, че главата е отхвърлена назад и в същото време притиска носа на жертвата с пръсти, след което плътно притиска устните му около устата на жертвата, той издухва въздух, следвайки екскурзията на гръдния кош (фиг. 11 A). Ако видите, че гърдите на жертвата са се повдигнали, освободете устата му, давайки възможност на жертвата да направи пълно пасивно издишване (фиг. 11 B).

^ Ориз. 10 Техника за извършване на изкуствено дишане по метода "уста в уста".

Дихателният обем трябва да бъде 500-600 ml (6-7 ml/kg), дихателната честота - 10/min., за да се предотврати хипервентилация. Проучванията показват, че хипервентилацията по време на CPR, чрез повишаване на интраторакалното налягане, намалява венозното връщане към сърцето и намалява сърдечния дебит, което се свързва с лоша преживяемост при тези пациенти.

В случай на механична вентилация без защита на дихателните пътища, с дихателен обем, равен на 1000 ml, рискът от навлизане на въздух в стомаха и съответно регургитация и аспирация на стомашно съдържимо е значително по-висок, отколкото при дихателен обем, равен на 500 ml. Доказано е, че използването на нискоминутна вентилация по време на механична вентилация може да осигури ефективна оксигенация по време на CPR, ако въздухът навлезе в стомаха (издатина в епигастричния регион), е необходимо въздухът да бъде отстранен. За да направите това, за да избегнете аспирация на стомашно съдържимо, главата и раменете на пациента се обръщат настрани и областта на стомаха между гръдната кост и купола се притиска с ръка. След това, ако е необходимо, се почистват устната кухина и фаринкса, след което се извършва "троен прием" на дихателните пътища и дишането продължава "от уста на уста".

Усложнения и грешки при механична вентилация.

Не е осигурен чист дихателен път
Херметичността не е осигурена

Подценяване (късно начало) или надценяване (начало на CPR с интубация) на стойността на механичната вентилация

Липса на контрол върху екскурзиите на гърдите
Липса на контрол върху въздуха, влизащ в стомаха
Опити за медикаментозно стимулиране на дишането

Б. Изкуствено поддържане на кръвообращението.

Прекордиален ритъмсе извършва, когато реаниматорът наблюдава директно на монитора началото на вентрикуларна фибрилация или камерна тахикардия без пулс (VF/VT без пулс) и в момента не е наличен дефибрилатор. Има само смисъл в първите 10 секунди от спиране на кръвообращението.Според K. Groer и D. Cavallaro прекордиалният удар понякога елиминира VF/VT без пулс (главно VT), но най-често той не е ефективен и, напротив, може да трансформира ритъма в по-малко благоприятен механизъм на кръвообращението задържане - асистолия. Ето защо, ако лекарят има дефибрилатор, готов за употреба, по-добре е да се въздържате от прекордиален шок.

^ Компресия на гръдния кош. Предложени са две теории за обяснение на механизмите, които поддържат притока на кръв по време на компресия на гръдния кош. Най-ранната беше теорията за сърдечната помпа(Фиг. 11А), според който кръвният поток се причинява от компресия на сърцето между гръдната кост и гръбначния стълб, в резултат на което повишеното интраторакално налягане изтласква кръвта от вентрикулите в системното и белодробното легло. В този случай предпоставка е нормалното функциониране на атриовентрикуларните клапи, които предотвратяват ретроградния поток на кръвта в предсърдията. По време на фазата на изкуствена диастола, полученото отрицателно интраторакално и интракардиално налягане осигурява венозно връщане и пълнене на вентрикулите на сърцето. Въпреки това, през 1980 г. J.T. Niemann, C.F. Babbs и др. откриха, че кашлицата, чрез повишаване на интраторакалното налягане, за кратко поддържа адекватен церебрален кръвен поток. Авторите нарекоха това явление автореанимация на кашлица.Дълбока, ритмична, интензивна кашлица с честота 30-60 в минута е в състояние да поддържа съзнание при обучени пациенти (по време на сърдечна катетеризация) през първите 30-60 секунди от момента на спиране на кръвообращението, което е достатъчно за свързване и използвайте дефибрилатор.

^ Ориз. 11 теории, обясняващи механизмите на компресия на гръдния кош

А. Теория на сърдечната помпа; Б. Теория на помпата за кърма

Впоследствие J. Ducas et al. (1983) показват, че положителното интраторакално налягане участва в генерирането на системно кръвно налягане. Авторите измерват кръвното налягане директно (в радиалната артерия) на пациент в състояние на клинична смърт с рефрактерна асистолия по време на механична вентилация с торба Ambu без компресия на гръдния кош. Установено е, че пиковете на налягането в кривите се дължат на ритмичното надуване на белите дробове (фиг. 19).

Техника за компресия на гръдния кош

Правилно позиционирайте пациента върху равна, твърда повърхност.
Определянето на точката на компресия е палпиране на мечовидния процес и отдръпване на два напречни пръста нагоре, след което ръката се поставя с палмарната повърхност на границата на средната и долната трета на гръдната кост, пръстите са успоредни на ребрата, а другият върху него (фиг. 20 A).

Възможност за поставяне на дланите в позиция “заключване” (фиг. 20 B).

3. Правилна компресия: с изпънати ръце в лакътните стави, като използвате част от телесното си тегло (фиг. 20 C).

По време на периоди на спиране на механичната вентилация, фазовото налягане изчезна, което показва способността на положителното интраторакално налягане да участва в генерирането на системно кръвно налягане.

Това бяха първите произведения, които направиха възможно обосноваването теория на помпата за кърмаспоред който кръвният поток по време на компресия на гръдния кош се причинява от повишаване на интраторакалното налягане, създавайки градиент на артериовенозно налягане, а белодробните съдове действат като резервоар за кръв. Атриовентрикуларните клапи остават отворени по време на компресията и сърцето действа като пасивен резервоар, а не като помпа. Теорията за торакалната помпа се потвърждава от данните от трансезофагеалната ехокардиография, според които клапите остават отворени. Напротив, в други проучвания, използващи ехокардиография, беше показано, че по време на компресионната систола атриовентрикуларните клапи остават затворени, но отворени по време на фазата на изкуствена диастола.

По този начин изглежда, че и двата механизма участват в различна степен в генерирането на кръвообращение по време на CPR.

Трябва да се отбележи, че продължителното компресиране на гръдния кош е придружено от прогресивно намаляване на подвижността на митралната клапа, диастоличния и систоличния обем на лявата камера, както и ударния обем, което показва намаляване на левокамерното съответствие (съответствие), до развитието на контрактура на сърдечния мускул, т.е. феноменът на така нареченото „каменно сърце“.

^ Съотношението на броя на компресиите и броя на изкуствените дишания за един и двама реаниматори трябва да бъде 30:2 .

Компресията на гръдния кош трябва да се извършва с честота 100 компресии/мин., на дълбочина 4-5 см, синхронизирано с изкуствено дишане- пауза за изпълнение (недопустимо е неинтубираните пациенти да надуват въздух по време на компресия на гръдния кош - има опасност от попадане на въздух в стомаха).

^ Признаци за правилността и ефективността на гръдната компресия са наличието на пулсова вълна в главните и периферните артерии.

За да се определи възможното възстановяване на независимото кръвообращение, на всеки 4 цикъла на вентилация и компресия се прави пауза (за 5 секунди) за определяне на пулса в каротидните артерии.

^ Компресия на гръдния кош.

Основният проблем с подпомагането на изкуственото кръвообращение е много ниското ниво (по-малко от 30% от нормалното) на сърдечния дебит (CO), създадено по време на компресия на гръдния кош. Правилно извършената компресия осигурява поддържане на систолното кръвно налягане на ниво от 60-80 mm Hg, докато диастоличното кръвно налягане рядко надвишава 40 mm Hg и в резултат на това причинява ниски нива на мозъчни (30-60% от нормалното) и коронарни (5-20% от нормалното) кръвен поток. При извършване на гръдни компресии, коронарното перфузионно налягане се увеличава само постепенно и следователно, с всяка следваща пауза, необходима за дишане уста в уста, то бързо намалява. Въпреки това, няколко допълнителни компресии възстановяват първоначалното ниво на церебрална и коронарна перфузия. В това отношение са настъпили значителни промени по отношение на алгоритъма за компресия на гръдния кош. Доказано е, че съотношението на компресия към честота на дишане от 30:2 е по-ефективно от 15:2 за осигуряване на най-добрия баланс между кръвния поток и доставката на кислород и са направени следните промени в указанията на ERC2005:

А) съотношението на броя на компресиите към честотата на дишане без защита на дихателните пътища като за един или двама реаниматори трябва да бъде 30:2 и да се извършва синхронно;

Б) със защита на дихателните пътища (трахеална интубация, използване на ларингомаска или комбитуба) компресия на гръдния кош трябва да се извършва с честота 100 / мин., вентилация с честота 10 / мин, асинхронно(тъй като компресията на гръдния кош с едновременно надуване на белите дробове повишава коронарното перфузионно налягане).

Директният сърдечен масаж остава по-нова алтернатива. Въпреки факта, че директният сърдечен масаж осигурява по-високо ниво на коронарно и мозъчно перфузионно налягане (съответно 50% и 63-94% от нормалното) в сравнение с гръдната компресия, няма данни за неговата способност да подобрява изхода от сърдечен арест, при Освен това употребата му е свързана с по-чести усложнения. Съществуват обаче редица директни индикации за неговото прилагане:

Наличието на отворен гръден кош в операционната зала.
Съмнение за виутриторакално кървене.
Съмнение за нарушено абдоминално кръвообращение поради компресия на десцендентната торакална аорта.
Масивна белодробна емболия.
Спиране на кръвообращението поради хипотермия (позволява директно затопляне на сърцето).
Неуспех на гръдните компресии да генерират импулс в каротидните и феморалните артерии поради наличието на деформация на гръдните кости или гръбначния стълб.
Подозрение за дълъг период на неоткрита клинична смърт.

8) Неспособността на правилно извършената компресия на гръдния кош в комбинация с други мерки на етапа на по-нататъшно поддържане на живота за възстановяване на спонтанното нормотензия.

^ II. Допълнителен етап на поддържане на живота

D. Лекарствена терапия

Начин на приложение на лекарствата.

а) интравенозно, в централни или периферни вени. Оптималният начин на приложение е централни вени - субклавиална и вътрешна югуларна, тъй като се осигурява доставянето на приложеното лекарство в централната циркулация. За постигане на същия ефект при прилагане в периферните вени , лекарствата трябва да се разреждат в 10-20 ml физиологичен разтвор или вода за инжекции.

Б) Ендотрахеална : дозата на лекарствата се удвоява и се прилага в разреждане на 10 ml вода за инжекции. В този случай по-ефективно доставяне на лекарството може да се извърши с помощта на катетър, прекаран през края на ендотрахеалната тръба. По време на прилагане на лекарството е необходимо да спрете компресията на гръдния кош и за да подобрите абсорбцията, бързо изпомпвайте въздух в ендотрахеалната тръба няколко пъти.

^ Фармакологично подпомагане на реанимацията.

а) Адреналин -1 mg на всеки 3-5 минути IV, или 2-3 mg на 10 ml физиологичен разтвор ендотрахеално.

Б) Атропин - 3 mg интравенозно еднократно (това е достатъчно за елиминиране на вагусния ефект върху сърцето) за асистолия и електрическа активност без пулс, свързана с брадикардия (HR
V) Амиодарон (кордарон) е антиаритмично лекарство от първа линия за
камерна фибрилация/безпулсова камерна тахикардия (VF/VT), рефрактерна на електроимпулсна терапия след 3 неефективни шока при начална доза от 300 mg (разредена в 20 ml физиологичен разтвор или 5% глюкоза), ако е необходимо, повторно въвеждане на 150 mg. След това продължете интравенозното капково приложение в доза от 900 mg за повече от 24 часа.

Д) Лидокаин - начална доза от 100 mg (1-1,5 mg/kg), при необходимост допълнителен болус от 50 mg (общата доза не трябва да надвишава 3 mg/kg за 1 час) - като алтернатива при липса на амиодарон. Въпреки това, той не трябва да се използва като допълнение към амиодарон.

Д) Сода бикарбонат Не се препоръчва рутинна употреба по време на CPR или след ROSC (въпреки че повечето експерти препоръчват прилагане при pH

спиране на кръвообращението, свързано с хиперкалиемия или предозиране на трициклични антидепресанти;
ако няма ефект от SLCR за 20 - 25 минути. след спиране на кръвообращението, ако е неефективно да се възстанови независимата сърдечна дейност.

и) Еуфилин 2,4% - 250-500 mg (5 mg/kg) IV за асистолия и брадикардия,
устойчиви на приложение на атропин

З) Магнезиев сулфат - при съмнение за хипомагнезиемия (8 mmol = 4 ml
50% разтвор).

И) Калциев хлорид - в доза от 10 ml 10% разтвор при хиперкалиемия, хипокалцемия, предозиране на блокери на калциевите канали.

^ Д. Електрокардиографска диагностика на механизмаспиране на кръвообращението

Успехът на мерките за реанимация до голяма степен зависи от ранната ЕКГ диагностика (монитор на електрокардиограф или дефибрилатор) на механизма на спиране на кръвообращението, тъй като това определя по-нататъшната тактика на мерките за реанимация.

В реанимационната практика ЕКГ се използва за оценка ^ II стандартен олово, което позволява да се диференцира камерно мъждене с малка вълна от асистолия.

Често при запис на ЕКГ от електродите на дефибрилатора VF може да се появи като асистолия. Следователно, за да се избегне възможна грешка, е необходимо да промените местоположението на електродите, като ги преместите на 90" спрямо първоначалното местоположение. Трябва също да се отбележи, че по време на кардиопулмонална реанимация на монитора често се появяват различни видове смущения. (електрически; свързани с неконтролирани движения на пациента по време на транспортиране и др. .d.), които могат значително да изкривят ЕКГ.

Има 3 основни механизма на спиране на кръвообращението: електрическа активност без пулс (PEA), вентрикуларна фибрилация или камерна тахикардия без пулс (VF/VT без пулс) и асистолия.

^ Показания за електрическа сърдечна дефибрилация:

Електрическа активност без импулс (PEA),включва електромеханична дисоциация и тежка брадиаритмия (клинично брадиаритмията се проявява при сърдечна честота
^ Вентрикуларна тахикардия без пулс (VT без пулс) характеризиращ се с деполяризация на камерни кардиомиоцити с висока честота. ЕКГ не показва Р вълни и широки QRS комплекси (фиг. 22).

^ 3) Вентрикуларна фибрилация. Вентрикуларната фибрилация се характеризира с хаотични, асинхронни контракции на кардиомиоцитите с наличие на ЕКГ на неправилни, ниски, средни или големи амплитудни колебания с честота 400-600 / min (фиг. 23).

^ Ориз. 23 Камерно мъждене а) плитка вълна; 6) средна вълна;

в) голяма вълна.

Асистолия- липса както на механична, така и на електрическа активност на сърцето, с изолиния на ЕКГ.

^ Фиг. 24 Асистолия

Д. Дефибрилация.

Модерният алгоритъм за дефибрилация ERC2005 препоръчва 1 първоначален шок вместо три последователни шокови стратегии от по-ранните препоръки на ERC2000. Ако спонтанната циркулация не се възстанови, се извършва основен CPR комплекс за 2 минути. След което се прилага втори шок и ако той не е ефективен, цикълът се повтаря.

Първата шокова енергия, която в момента се препоръчва от ERC2005, трябва да бъде 360 J за монополярни дефибрилатори, както и всички последващи шокове от 360 J. Това допринася за по-голяма вероятност от деполяризация на миокардната критична маса. Първоначалното ниво на енергия за биполярни дефибрилатори трябва да бъде 150-200 J, с последваща ескалация на енергията до 360 J с повтарящи се удари. Със задължителна оценка на ритъма след всеки шок.

^ ШОК → CPR ЗА 2 MIN → ШОК → CPR ЗА

2 МИНУТИ...

Смисълът на дефибрилацията е да деполяризира критичната маса на миокарда, което води до възстановяване на синусовия ритъм от естествения пейсмейкър (тъй като пейсмейкърните клетки на синусовия възел са първите миокардни клетки, способни да деполяризират спонтанно). Енергийното ниво на първия разряд е компромис между неговата ефективност и увреждащия ефект върху миокарда. Само 4% от трансторакалния ток преминава през сърцето и 96% през останалите структури на гръдния кош. Доказано е, че дефибрилацията при пациенти с продължителна нелекувана VF преобразува ритъма в EABP/асистолия в почти 60%. Вторичната постконверсионна EALD/асистолия, в сравнение с първичната, има по-неблагоприятна прогноза и ниска преживяемост (0 - 2%).

В допълнение, дефибрилацията с високоенергийни удари причинява увреждане на миокарда и развитие на миокардна дисфункция след реанимация.

Ако са минали повече от 4-5 минути преди електрическа дефибрилация за VF/VT без импулс, възникват нарушения във функционалното състояние на кардиомицитите поради намаляване на съдържанието на АТФ в миокарда, хиперпродукция на лактат и извънклетъчно натрупване на Na +, което води до намаляване на контрактилната функция на миокарда . Следователно извършването на дефибрилация в този случай може да повлияе неблагоприятно на миокарда и рязко да намали ефективността на дефибрилацията, тъй като допълнителното дефибрилационно изхвърляне на пациент в състояние на хипоксия може да причини допълнително електрическо увреждане на миокардните структури.

В тази връзка, според последните препоръки, при удължаване ^ VF/VT без пулс> 4-5 минути, препоръчват се първоначални компресии на гръдния кош за 2 минути, последвани от електрическа дефибрилация.

Ефективността и безопасността на електрическата дефибрилация зависи от редица сърдечни и екстракардиални фактори.

Сред екстракардиалните фактори могат да се разграничат следните:

Водещо място принадлежи на формата на електрическия импулс - за успешна дефибрилация с биполярен импулс (в сравнение с монополярен) е необходима приблизително 2 пъти по-малко енергия (максималната енергия, разпределена на пациента, е съответно 200 J за двуфазен и 400 J монофазен разряд). Според последните данни успехът на дефибрилацията с биполярен синусоидален импулс
Вторият важен фактор, влияещ върху ефективността на дефибрилацията, е правилното поставяне на електродите върху гръдния кош. Тъй като само 4% от трансторакалния ток преминава през сърцето, а 96% през останалите структури на гръдния кош, следователно тяхното адекватно разположение е много важно (фиг. 25).

^ Ориз. 25 Техника за електрическа дефибрилация с гръдни електроди

А. Неправилно поставени електроди: твърде близо един до друг, токът не преминава напълно през сърцето.

Б. Правилно поставени електроди: по-голямо разстояние между електродите – през сърцето преминава повече ток.

Б. Единият електрод се поставя под дясната ключица по парастерналната линия, другият - на върха на сърцето (под лявото зърно), по средната аксиларна линия.

В предно-предно положение, единият електрод се монтира в десния ръб на гръдната кост под ключицата, вторият странично на лявото зърно по протежение на средната аксиларна линия (фиг. 26А). В предно-задна позиция единият електрод се монтира медиално на лявото зърно, а другият под лявата лопатка (фиг. 26B). Ако пациентът има имплантиран пейсмейкър, електродите на дефибрилатора трябва да бъдат разположени на разстояние около 6-10 cm от него.

Ориз. 26 Разположение на електродите по време на дефибрилация А. Предно-преден вариант. B. Предно-задна - единият електрод се монтира медиално на лявото зърно, а другият под лявата лопатка.

3) Третият фактор, влияещ върху ефективността на дефибрилацията, е гръдното съпротивление или трансторакалното съпротивление. Феноменът на трансторакалния импеданс (съпротивление) е от важно клинично значение, тъй като именно той обяснява разликата в текущата енергия между тази, натрупана в скалата на апарата, и тази, освободена към пациента. Ако по време на реанимация има фактори, които значително увеличават трансторакалния импеданс, тогава е вероятно при енергия, зададена на скалата на дефибрилатора от 360 J, нейната реална стойност върху миокарда да бъде в най-добрия случай 10% (т.е. 30-40) Дж.

Трансторакалното съпротивление зависи от телесното тегло и е средно 70-80 ома при възрастен. За да се намали трансторакалното съпротивление, дефибрилацията трябва да се извърши по време на фазата на издишване, т.к трансторакалното съпротивление при тези условия се намалява с 16%; счита се, че оптималната сила, приложена към електродите, е 8 kg за възрастни и 5 kg за деца на възраст 1-8 години. Въпреки това, 84% от намаляването на трансторакалното съпротивление идва от осигуряването на добър контакт между кожата и електродите чрез използването на проводими разтвори. Трябва да се подчертае, че използването на "сухи" електроди значително намалява ефективността на дефибрилацията и причинява изгаряния. За намаляване на електрическото съпротивление на гръдния кош се използват специални самозалепващи се подложки за електроди, електропроводим гел или марля, навлажнена с хипертоничен разтвор. В екстремни ситуации повърхността на електрода може просто да се навлажни с всеки проводим разтвор (вода).

Гъстото окосмяване по гърдите причинява лош контакт на електродите с кожата на пациента и увеличава импеданса, намалявайки по този начин. ефективността на прилагания разряд, а също така увеличава риска от изгаряния. Поради това е препоръчително да обръснете областта, където са поставени електродите към гърдите. Въпреки това, в спешна ситуация по време на дефибрилация, това не винаги е възможно.

По този начин, задължителното изпълнение в клиничната практика на първо място на три основни условия: правилното разположение на електродите, силата на прилагане на електродите в рамките на 8 kg и задължителното използване на тампони, навлажнени с хипертоничен разтвор, са важни условия за осигуряване на ефективността на електрическата дефибрилация.

^ По време на дефибрилация никой от участниците в реанимацията не трябва да докосва кожата на пациента (и/или леглото му).

Най-често грешкипо време на дефибрилация:

А) неправилно разположение на електродите (особено при жени на лявата гърда е необходимо директно под нея);

B) лош контакт кожа-електрод;

В) използването на електроди с малък диаметър (8 cm).

Предотвратяването на рецидив на VF е една от основните задачи след възстановяване на ефективната сърдечна дейност. Превантивната терапия за рецидивираща VF трябва да бъде диференцирана, когато е възможно. Броят на шоковете за елиминиране на рефрактерна (особено бързо рецидивираща) VF не е ограничен, ако мерките за реанимация започнат своевременно и остава надежда за възстановяване на сърдечната дейност.

Доскоро лидокаинът се смяташе за лекарство на първи избор за профилактика и лечение на VF. Понастоящем няма достатъчно доказателства, които да предполагат, че лидокаинът е полезно допълнение към електрическата дефибрилация. В същото време са получени доказателства, че алтернатива на лидокаина е амиодарон (кордарон), който се препоръчва да се прилага по време на ранна дефибрилация (1-2 min VF), ако първите три шока не са ефективни, в доза от 300 mg IV в болус еднократно след първата доза адреналин (по-голям успех на възстановяване в сравнение с лидокаин); Кордарон се препоръчва да се прилага при рецидивираща VF с периоди на хемодинамично ефективен ритъм (прилагането на амиодарон, ако е необходимо, може да се повтори в доза от 150 mg) при пациенти с тежка дисфункция на миокарда на лявата камера, амиодаронът е за предпочитане пред други антиаритмични средства; в тези случаи той е или по-ефективен, или по-малко аритмогенен.

Трябва да се отбележи, че след разряди (особено максимални стойности) на екрана на монитора често се записва „изоелектрична“ линия за няколко секунди. Това обикновено е следствие от бързо преходно "зашеметяване" на електрическата активност на сърцето чрез разряд с високо напрежение. В тази ситуация „изоелектричната“ линия не трябва да се разглежда като асистолия, т.к последвано от координиран ритъм или VF продължава. В същото време, ако след дефибрилация на монитора се появи „права“ линия с продължителност повече от 5 секунди (визуално това е по-голямо от ширината на екрана на монитора на дефибрилатора), е необходимо да се извърши CPR за 2 минути и след това да се оцени ритъм и пулс. Ако асистолията продължи или се открие някакъв друг ритъм без пулс (но не VF/VT), приложете друга доза епинефрин и извършете CPR за допълнителни 2 минути, след което оценете отново ритъма и пулса. По-нататъшните тактики за реанимация ще зависят от вида на електромеханичната активност на сърцето: стабилна (постоянна) асистолия, нейната трансформация във VF/VT, развитие на EMD или хемодинамично ефективен ритъм.

Вероятността за благоприятен резултат от CPR за EALD/асистолия (както и за рефрактерна VF/VT) може да се увеличи само ако има потенциално обратими причини за спиране на кръвообращението, които могат да бъдат лекувани. Те са представени под формата на универсален алгоритъм „четири G - четири T“.

		^ Диагностика на спиране на кръвообращението (не повече от 10 секунди)
		↓
		^ Стартиране на кардиопулмонална реанимация: съотношение гръдна компресия/вентилация 30:2
		↓
		^ Проверете пулса
		↓
		O^ ОЦЕНЯВАЙТЕ РИТЪМА
		↓
VF/VT без пулс			^ Свържете дефибрилатор/монитор			EALD/асистолия
↓
дефибрилация Биполярно Монополярно: 360 Дж		По време на CPR: А) Трахеална интубация и механична вентилация с честота 10/min и дихателен обем 400 - 600 ml (6 - 7 ml/kg), FO 2 1.0; Б) Компресия на гръдния кош с честота 100/min асинхронно с вентилация; Б) Поставяне на катетър във вена; D) Адреналин 1 mg IV на всеки 3-5 минути; D) Обмислете приложение: за VF/VT с амиодарон, за EALD/асистолия, атропин, аминофилин, електрическа стимулация; Д) Отстраняване на грешки при извършване на сърдечна реанимация, проверка на правилното свързване на електродите и наличието на контакт; G) Търсене на потенциално обратими причини за спиране на кръвообращението - алгоритъм четири "D" четири "T"
↓
CPR В рамките на 2 минути	→				←	CPR В рамките на 2 минути
	→				←
		^ Алгоритъм четири "G четири T"
		хипоксия хиповолемия Хипер/хипокалиемия, хипомагнезиемия, ацидоза Хипотермия		Напрегнат (напрегнат) пневмоторакс Сърдечна тампонада Токсично предозиране Тромбоемболизъм

7 тактически грешки при извършване на CPR

Забавяне при започване на CPR

Липса на един лидер
Липса на постоянен мониторинг на ефективността на текущите дейности
Липса на ясна отчетност на лечебните мерки и контрол върху тяхното изпълнение
Преоценка на нарушенията на CBS, неконтролирана инфузия на NaHCO3
Преждевременно прекратяване на реанимационните мерки
Отслабване на контрола върху пациента след възстановяване на кръвообращението и дишането.

Вземането на решение за спиране на реанимацията е доста трудно, но удължаването на CPR за повече от 30 минути рядко е придружено от възстановяване на спонтанното кръвообращение. Изключенията включват следните състояния: хипотермия, удавяне в ледена вода, предозиране на лекарства и интермитентна VF/VT. . Като цяло CPR трябва да продължи, докато VF/VT се открие на ЕКГ. при които се поддържа минимален метаболизъм в миокарда, осигуряващ потенциал за възстановяване на нормалния ритъм.

^ Критерии за спиране на реанимацията

Възстановяване на самостоятелно кръвообращение чрез поява на пулс в главните артерии (тогава компресията на гръдния кош се спира) и/или дишане (вентилацията се спира).
Неефективност на реанимацията по време на 30 мин.

Изключение Това са условията, при които е необходимо да се удължи реанимацията:

Хипотермия (хипотермия);
Удавяне в ледена вода;
Предозиране на лекарства или лекарства;
Електрическо нараняване, повреда от мълния.

3. Появата на очевидни признаци на биологична смърт: максимум
разширяване на зениците с поява на т.нар. „сух херингов блясък“ - поради изсушаване на роговицата и спиране на производството на сълзи, появата на позиционна цианоза, когато се открие синкаво оцветяване по задния ръб на ушите и задната част на врата, гърба или ригидност на мускулите на крайниците, което не достига тежестта на rigor mortis.

^ III. Етап на дългосрочно поддържане на живота

F-оценка на състоянието на пациента

Първата задача след възстановяване на спонтанното кръвообращение е да се оцени състоянието на пациента. Тя може условно да бъде разделена на две подзадачи: 1) определяне на причината за клинична смърт (за да се предотвратят повтарящи се епизоди на спиране на кръвообращението, всеки от които влошава прогнозата за пълното възстановяване на пациента); 2) определяне на тежестта на нарушенията на хомеостазата като цяло и по-специално на мозъчните функции (за да се определи обемът и естеството на интензивното лечение). По правило причината за клиничната смърт се изяснява дори през първите два етапа на сърдечно-белодробната и мозъчната реанимация, тъй като често е невъзможно да се възстанови спонтанното кръвообращение без това. Оценяването на тежестта на нарушенията на хомеостазата също помага за предотвратяване на повтарящи се епизоди на спиране на кръвообращението, тъй като тежките нарушения в системи като дихателната и сърдечно-съдовата система, както и във водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния баланс, сами по себе си могат да бъдат причини за клинична смърт.

^ Установяване на смъртта на човек въз основа на диагноза мозъчна смърт

1. Обща информация

Решаващо за обявяване на мозъчна смърт е комбинацията от факта, че функциите на целия мозък са преустановени с доказателство за необратимостта на това прекратяване.

Правото да се постави диагноза мозъчна смърт се осигурява от наличието на точна информация за причините и механизмите на развитие на това състояние. Мозъчната смърт може да се развие в резултат на първично или вторично увреждане на мозъка.

Мозъчната смърт в резултат на първичното му увреждане се развива поради рязко повишаване на вътречерепното налягане и произтичащото от това спиране на мозъчното кръвообращение (тежка затворена черепно-мозъчна травма, спонтанни и други вътречерепни кръвоизливи, мозъчен инфаркт, мозъчни тумори, затворена остра хидроцефалия и др.) , както и поради открита черепно-мозъчна травма, интракраниални хирургични интервенции на мозъка и др.

Вторично мозъчно увреждане възниква в резултат на хипоксия от различен произход, вкл. при сърдечен арест и спиране или рязко влошаване на системното кръвообращение, поради продължителен шок и др.

2. Условия за поставяне на диагноза мозъчна смърт

Диагнозата мозъчна смърт не се разглежда, докато не се изключат следните ефекти: интоксикация, включително лекарства, първична хипотермия, хиповолемичен шок, метаболитна ендокринна кома, както и употребата на наркотици и мускулни релаксанти.

3. Набор от клинични критерии, наличието на които е задължително за поставяне на диагноза мозъчна смърт

Пълна и постоянна липса на съзнание (кома).
Атония на всички мускули.
Липса на отговор на силни болезнени стимули в областта на тригеминалните точки и всякакви други рефлекси, които се затварят над цервикалния гръбначен мозък.
Липса на реакция на зеницата към пряка ярка светлина. Трябва да се знае, че не са използвани лекарства, които разширяват зениците. Очните ябълки са неподвижни.

Липса на роговични рефлекси.
Липса на окулоцефални рефлекси.

За да предизвика окулоцефалния рефлекс, лекарят заема позиция в главата на леглото, така че главата на пациента да се държи между ръцете на лекаря, а палците повдигат клепачите. Главата се завърта на 180 градуса в една посока и се задържа в това положение за 3 - 4 s, след това в обратна посока за същото време. Ако при завъртане на главата не се появяват движения на очите и те твърдо поддържат средно положение, това показва липсата на окулоцефални рефлекси. Окулоцефаличните рефлекси не се изследват при наличие или съмнение за травматично увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб.

3.7 Липса на окуловестибуларни рефлекси.

За изследване на окуловестибуларните рефлекси се провежда двустранен калориен тест. Преди да извършите тази процедура, е необходимо да се уверите, че няма перфорация на тъпанчетата. Главата на пациента се повдига на 30 градуса над хоризонталното ниво. Във външния слухов канал се вкарва малък катетър и външният слухов канал бавно се напоява със студена вода (t + 20 ° C, 100 ml) в продължение на 10 s. При запазена функция на мозъчния ствол след 20-25 s. Появява се нистагъм или отклонение на очите към бавния компонент на нистагъм. Липсата на нистагъм и отклонение на основните ябълки по време на калоричен тест, извършен от двете страни, показва липсата на перивестибуларни рефлекси.

Липса на фарингеални и трахеални рефлекси, които се определят от движението на ендотрахеалната тръба в трахеята и горните дихателни пътища, както и от придвижването на катетъра в бронхите за аспирация на секрети.
Липса на спонтанно дишане.

Регистрирането на липсата на дишане не е разрешено чрез просто изключване от вентилатора, тъй като хипоксията, която се развива в този случай, има вредно въздействие върху тялото и преди всичко върху мозъка и сърцето. Пациентът трябва да бъде изключен от вентилатора с помощта на специално разработен тест за прекъсване (тест за апнетична оксигенация). Тестът за изключване се извършва след получаване на резултатите съгласно параграфи. 3.1-3.8. Тестът се състои от три елемента:

А) за проследяване на газовия състав на кръвта (PaO 2 и PaC0 2), една от артериите на крайника трябва да бъде канюлирана;

B) преди да изключите респиратора, е необходимо да се извърши механична вентилация за 10-15 минути в режим, който осигурява елиминирането на хипоксемия и хиперкапния - FiO 2 1.0 (т.е. 100% кислород), оптимален PEEP (положително налягане в края на издишването );

Б) след попълване на параграфи. „а“ и „б“ вентилаторът се изключва и към ендотрахеалната или трахеостомичната тръба се подава овлажнен 100% кислород със скорост 8-10 литра в минута. През това време ендогенният въглероден диоксид се натрупва и се проследява чрез вземане на проби от артериална кръв. Етапите на кръвно-газовия мониторинг са както следва: преди изследването на апаратна вентилация; 10-15 минути след началото на механичната вентилация със 100% кислород, веднага след изключване от апаратната вентилация; след това на всеки 10 минути, докато PaCO 2 достигне 60 mm Hg. Изкуство. Ако при тези и (или) по-високи стойности на PaCO 2 спонтанните дихателни движения не се възстановяват, тестът за прекъсване показва липсата на функции на дихателния център на мозъчния ствол. Когато се появят минимални дихателни движения, механичната вентилация веднага се възобновява.

4. Допълнителни (потвърждаващи) изследвания към набора от клинични критерии при поставяне на диагноза мозъчна смърт

4.1. Установяването на липсата на електрическа активност на мозъка се извършва в съответствие с международните разпоредби за електроенцефалографско изследване в условия на мозъчна смърт. Използват се най-малко 8 иглени електрода, разположени по системата "10-20%" и 2 ушни електрода. . Междуелектродното съпротивление трябва да бъде най-малко 100 ома и не повече от 10 kOhm, междуелектродното разстояние трябва да бъде най-малко 10 см. Необходимо е да се определи безопасността на превключването и липсата на непреднамерено или умишлено създаване на артефакти на електродите. Записът се извършва на канали с времева константа най-малко 0,3 s с усилване най-малко 2 µV/mm (горната граница на честотната лента не е по-ниска от 30 Hz). Използват се устройства с поне 8 канала. ЕЕГ се записва с би- и монополярни електроди. Електрическото мълчание на мозъчната кора при тези условия трябва да остане за поне 30 минути непрекъснат запис. Ако има съмнение за електрическото мълчание на мозъка, е необходима повторна регистрация на ЕЕГ. Оценка на реактивността на ЕЕГ към светлина, силен звук и болка: общо време на стимулация със светлинни проблясъци, звукови стимули и болезнени стимули
ниями за поне 10 минути. Източникът на светкавици, изстрелвани с честота от 1 до 30 Hz, трябва да бъде разположен на разстояние 20 cm от очите. Интензитетът на звуковите стимули (щраквания) е 100 dB. Говорителят се намира близо до ухото на пациента. Стимули с максимална интензивност се генерират от стандартни фото- и фоностимулатори. При болезнени раздразнения се използват силни инжекции на кожата с игла. ЕЕГ, записано по телефона, не може да се използва за определяне на електрическото мълчание на мозъка.

4.2. Определяне на липсата на мозъчно кръвообращение.

Контрастна двойна панангиография на четирите главни съда на главата (обща каротидна и вертебрална артерия) се извършва с интервал от най-малко 30 минути. Средното артериално налягане по време на ангиография трябва да бъде поне 80 mmHg.

Ако ангиографията разкрие, че нито една от интрацеребралните артерии не е запълнена с контрастно вещество, това показва спиране на мозъчното кръвообращение.

5. Продължителност на наблюдението

В случай на първично увреждане на мозъка, за установяване на клиничната картина на мозъчна смърт, продължителността на наблюдението трябва да бъде най-малко 12 часа от момента на първото установяване на признаците, описани в параграфи 3.1-3.9; в случай на вторично увреждане, наблюдението трябва да продължи поне 24 часа. При съмнение за интоксикация продължителността на наблюдението се увеличава до 72 часа.

През тези периоди резултатите от неврологичните прегледи се записват на всеки 2 часа, разкривайки загуба на мозъчни функции в съответствие с параграфи. 3.1-3.8. Трябва да се има предвид, че гръбначните рефлекси и автоматизми могат да се наблюдават при условия на непрекъсната механична вентилация.

При липса на функции на мозъчните полукълба и мозъчния ствол и спиране на мозъчното кръвообращение според ангиографията (точка 4.2). се обявява мозъчна смърт без допълнително наблюдение.

6. Диагностика и документиране на мозъчна смърт

6.1 Диагнозата мозъчна смърт се установява от лекарска комисия в състав: реаниматор (анестезиолог) с най-малко 5 години стаж в интензивно отделение и невролог със същия стаж по специалността. За извършване на специални изследвания в комисията се включват специалисти по допълнителни методи на изследване с най-малко 5 години опит по специалността, включително поканени от други институции на консултативен принцип. Назначаването на състава на комисията и одобряването на „Протокол за установяване на мозъчна смърт“ се извършва от началника на отделението за интензивно лечение, където се намира пациентът, а по време на негово отсъствие от отговорния дежурен лекар в институцията.

Комисията не може да включва специалисти, занимаващи се с вземане и трансплантация на органи.

Основният документ е „Протоколът за установяване на мозъчна смърт“, който е важен за всички състояния, включително отстраняване на органи. „Протоколът“ трябва да посочва данните от всички изследвания, фамилните имена, собствените имена и бащините имена на лекарите - членове на комисията, техните подписи, датата и часа на регистриране на мозъчната смърт и, следователно, смъртта на човек.

След установяване на мозъчна смърт и съставяне на „Протокол“ реанимационните мерки, включително механична вентилация, могат да бъдат прекратени.

Отговорността за диагностицирането на смъртта на човек е изцяло на лекарите, които установяват мозъчната смърт в лечебното заведение, където пациентът е починал.

^ H - Възстановяване на нормалното мислене

I - Интензивна терапия, насочена към коригиране на нарушени функции на други органи и системи

Болест след реанимация- това е специфично патологично състояние, което се развива в тялото на пациента в резултат на исхемия, причинена от тотално нарушение на кръвообращението и реперфузията след успешна реанимация и се характеризира с тежки нарушения на различни звена на хомеостазата на фона на нарушена интегративна функция на централната нервна система.

По време на клиничната картина на следреанимационното заболяване се разграничават 5 етапа (според E.S. Zolotokrylina, 1999):

Етап I(6-8 часа постреанимационен период) се характеризира с нестабилност на основните функции на тялото. Основни характеристики: 4-5-кратно намаляване на тъканната перфузия, въпреки стабилизирането на кръвното налягане на безопасно ниво, наличие на циркулаторна хипоксия - намаляване на PvO 2 с относително нормални стойности на PaO 2 и SaO 2, с едновременно намаляване в CaO 2 и CvO 2 поради анемия; лактатна ацидоза; повишаване на нивото на продуктите от разграждането на фибриногена (FDP) и разтворимите фибрин-мономерни комплекси (SFMC), които обикновено отсъстват.

^ Етап II(10-12 часа след реанимационен период) се характеризира със стабилизиране на основните функции на тялото и подобряване на състоянието на пациентите, макар и често временно.

Тежките нарушения в тъканната перфузия и лактатната ацидоза продължават, има допълнителна тенденция към повишаване на нивото на PDP и нивото на RKFM значително се повишава, фибринолитичната активност на плазмата се забавя - признаци на хиперкоагулация. Това е етапът на "метаболитни бури" със симптоми на тежка хиперензимия.

^ Етап III(края на 1-вия - 2-ия ден от периода след реанимацията) - характеризира се с многократно влошаване на състоянието на пациентите според динамиката на клиничните и лабораторните данни. На първо място, хипоксемия се развива с намаляване на PaO 2 до 60-70 mmHg, задух до 30/min., тахикардия, повишено кръвно налягане до 150/90-160/90 mmHg при хора на млада и средна възраст, безпокойство. Тези. се появяват признаци на синдром на остро белодробно увреждане или синдром на остър респираторен дистрес (ARDS/ARDS), с нарастващо шунтиране на кръвта. По този начин съществуващото нарушение на газообмена се задълбочава с образуването на хипоксия от смесен тип.

Най-изразените признаци на DIC синдром са: тромбинемия, хиперкоагулация, повишаване на нивото на PDP на фона на прогресивно намаляване на фибринолитичната активност на кръвната плазма, което води до развитие на микротромбоза и блокиране на микроциркулацията на органа.

Преобладава увреждането на бъбреците (36,8%), белите дробове (24,6%) и черния дроб (1,5%), но всички тези нарушения все още имат функционален характер и следователно са обратими с адекватна терапия.

^ Етап IV(3-4 дни от периода след реанимация) - има двоен курс: 1) или е период на стабилизиране и последващо подобряване на функциите на тялото с възстановяване без усложнения; 2) или това е период на по-нататъшно влошаване на състоянието на пациенти с увеличаване на синдрома на множествена органна недостатъчност (MODS) поради прогресирането на системния провъзпалителни отговор. Характеризира се с хиперкатаболизъм, развитие на интерстициален оток на белодробната и мозъчната тъкан, подкожна тъкан, задълбочаваща се хипоксия и хиперкоагулация с развитието на признаци на полиорганна недостатъчност: кървене от стомашно-чревния тракт, психоза с халюцинаторен синдром, вторично сърце недостатъчност, пакреатит и чернодробна дисфункция.

Етап V(5-7 дни или повече от периода след реанимация) - се развива само при неблагоприятен ход на периода след реанимация: прогресия на възпалителни гнойни процеси (масивна пневмония, често абсцедирана, нагнояване на рани, перитонит при оперирани пациенти и др. .), генерализация на инфекцията - развитие на септичен синдром, въпреки ранната адекватна антибиотична терапия. На този етап се развива нова вълна от увреждане на паренхимните органи и вече настъпват дегенеративни и деструктивни промени. По този начин се развива фиброза в белите дробове, рязко намаляване на дихателната повърхност, което води до необратимостта на критично състояние.

Постхипоксичната енцефалопатия е най-честият вариант на хода на постреанимационния синдром, който се проявява в една или друга степен при всички пациенти, претърпели спиране на кръвообращението. Имаше 100% корелация между липсата на кашлица и/или роговични рефлекси 24 часа след реанимация с лош церебрален резултат.

^ Управление на периода след реанимация.

Екстрацеребрална хомеостаза. След възстановяване на спонтанното кръвообращение, терапията в периода след реанимацията трябва да се основава на следните принципи:

Веднага след възстановяване на независимото кръвообращение се развива церебрална хиперемия, но след 15-30 минути. След реперфузия общият церебрален кръвоток намалява и се развива хипоперфузия. И тъй като авторегулацията на церебралния кръвоток е нарушена, нивото му зависи от нивото на средното артериално налягане (САН). През първите 15 - 30 минути от периода след реанимация се препоръчва да се осигури хипертония (SBP 150 - 200 mm Hg) за 1 - 5 минути, последвано от поддържане на норматония (както тежката хипотония, така и хипертонията трябва да бъдат коригирани).
Поддържане на нормални нива на PaO 2 и PaCO 2.
Поддържане на нормотермия на тялото. Рискът от лош неврологичен резултат се увеличава с всеки градус >37°C.
Поддържане на нормогликемия (4,4-6,1 mmol/l) – персистиращата хипергликемия е свързана с лош неврологичен изход. Праговото ниво, при достигането на което е необходимо да се започне корекция с инсулин, е 6,1-8,0 mmol/l.
Ниво на хематокрит от порядъка на 30 - 35% - мека хемодилуция, която осигурява намаляване на вискозитета на кръвта, което се увеличава значително в микроваскулатурата в резултат на исхемия.
Контролирайте гърчовата активност с бензодиазепини.

^ Интрацеребрална хомеостаза.

а) Фармакологични методи. В момента, от гледна точка на медицината, основана на доказателства, няма ефективни и безопасни методи за фармакологично въздействие върху мозъка в периода след реанимация.

Проведените проучвания позволиха да се установи възможността за използване на перфторан в периода след реанимация. Perftoran намалява церебралния оток, тежестта на пост-реанимационната енцефалопатия и повишава активността на мозъчната кора и подкоровите структури, което улеснява бързото възстановяване от коматозно състояние. Перфторан се препоръчва да се прилага през първите 6 часа от следреанимационния период в доза 5-7 ml/kg.

За провеждане на невропротективна терапия в периода след реанимация се препоръчва използването на лекарството Somazina (цитиколин), което има невровъзстановителен ефект поради активирането на биосинтезата на мембранните фосфолипиди на мозъчните неврони и на първо място, фосфатидилхолин, антиоксидантен ефект - чрез намаляване на съдържанието на свободни мастни киселини и инхибиране на каскадата на исхемичните фосфолипази, както и неврокогнитивен ефект, дължащ се на увеличаване на синтеза и освобождаването на ацетилхолин, като основен невротрансмитер на множество когнитивни функции. Сомазин се предписва в доза от 500 - 1000 mg 2 пъти дневно интравенозно, последвано от преминаване към перорално приложение 200 mg 3 пъти дневно в периода на възстановяване.

Б) Физически методи. Пациентите в безсъзнание, които са претърпели спиране на кръвообращението в извънболнични условия поради механизма на камерна фибрилация, трябва да бъдат осигурени с хипотермия на тялото до 32-34 0 C за 12-24 часа. Също така е посочено, че същият режим на хипотермия може да бъде ефективен при пациенти с други механизми на спиране и в случаи на спиране на кръвообращението в болницата.

Лечение на мозъчен оток-подуване след реанимация

Патофизиологичните механизми на увреждане на мозъка след спиране на кръвообращението и реанимация включват първично увреждане, дължащо се на развитието на глобална исхемия и вторично увреждане под формата на провъзпалителна реакция по време и след CPR, като компонент на заболяването след реанимация.

При пациенти в периода след реанимация развитието на дифузен церебрален оток може да се диагностицира с помощта на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. Освен това, пост-реанимационният период се характеризира по-скоро с развитието на предимно цитотоксичен мозъчен оток, т.е. развитие на вътреклетъчен оток (неврони, глиални клетки) със запазване на непокътната кръвно-мозъчна бариера (BBB).

^ МОЗЪЧЕН ОТОК

Целта на деконгестантната терапия е: а) намаляване на ICP; б) поддържане на адекватен CPP; в) предотвратяване на вторично увреждане на мозъка поради подуване.

Деконгестантна терапия трябва да се изгради на следните принципи:

ограничаване на обема на приложената инфузионна среда (прилагането на 5% глюкоза е неприемливо);
изключване на фактори, които повишават ICP (хипоксия, хиперкапния, хипертермия):
нормовентилация и нормоксия: p a CO 2 34-36 mm Hg, p v CO 2 40-44 mm Hg, S a O 2 =96%: при механична вентилация: алвеоларна вентилация (AV) AB = 4,8 – 5, 2 l/min., AB = MOD – (RR·150 ml), където MOD е минутният обем на дишане, RR е дихателната честота;
придаване на повишено положение (20-30 0) на главата на леглото (пациенти с тежък инсулт не обръщат главите си настрани през първите 24 часа);
Ако е налично наблюдение на ICP, церебралното перфузионно налягане (CPP) трябва да се поддържа >70 mm Hg (CPP = SBP - ICP, mm Hg, така че SBP = 70 + ICP, mm Hg.

На ниво съзнание:

GCS > 12 точки: ICP = 10, SBP = 80, mmHg;
GCS = 8 – 12 точки: ICP = 15, SBP = 85, mmHg;
GCS 20, SBP = 95 – 100, mmHg)

За лечение на мозъчен оток и подуване се препоръчват следните фармакологични лекарства и нефармакологични методи:

Хиперосмоларни разтвори. Тези лекарства мобилизират свободната течност във вътресъдовото пространство и намаляват вътречерепното налягане.

А) манитол - 25-50 g (0,25-0,5 g/kg) (1370 mOsmol/l) на всеки 3-6 часа (осмотерапията е ефективна 48-72 часа), под контрола на плазмения осмоларитет (не трябва да надвишава 320 mOsm /л). Доказано е, че деконгестантният ефект се постига при използване на посочените умерени дози от лекарството, т.к. употребата на високи дози манитол (1,5 g/kg) води до парадоксално увеличаване на мозъчния оток поради натрупване на осмотично активни частици в мозъчното вещество, поради увреждане на BBB или когато приложението на това лекарство е продължително за повече от 4 дни. Манитолът намалява ICP с 15-20%, повишава CPP с 10% и, за разлика от фуроземид, подобрява церебралния кръвен поток чрез намаляване на хематокрита, увеличаване на обемния мозъчен кръвен поток, чрез мобилизиране на извънклетъчната течност и подобряване на реологичните свойства на кръвта чрез намаляване на вискозитета на кръвта с 16 % (фуроземид, напротив, повишава вискозитета на кръвта с 25%):

Б) реосорбилакт (900 mosmol/l), сорбилакт (1670 mosmol/l) в доза 200-400 ml/ден;

фуроземид - болус 40 mg венозно;
L-lysine escinate е комплекс от водоразтворима сол на escin saponin от семена от конски кестен и аминокиселината L-lysine. В кръвния серум солта на L-лизин есцинат бързо се дисоциира на йони на лизин и есцин. Есцинът предпазва гликозаминогликаните в стените на микросъдовете и околната съединителна тъкан от разрушаване от лизозомни хидролази, нормализира повишената пропускливост на съдовата тъкан и осигурява антиексудативен и бърз деконгестантен ефект. Лекарството се прилага строго интравенозно в доза от 10 ml (8,8 mg есцин) 2 пъти през първите 3 дни, след това 5 ml - 2 пъти на ден. Максималната дневна доза на лекарството не трябва да надвишава 25 ml - 22 mg есцин. Курсът е до постигане на траен клиничен ефект, обикновено 7-8 дни.

Самостоятелна извънкласна работа

Написване на резюме въз основа на преглед на съвременни литературни данни относно патофизиологията на спирането на кръвообращението и най-новите разработки в методите за възстановяване на спонтанното кръвообращение и висшите церебрални функции в периода след реанимацията.

Тестови въпроси за подготовка

Клинични признаци на преагония, терминална пауза и агония.
Признаци на клинична и биологична смърт.
Фактори за развитието на клинична смърт и надеждността на възобновяването на спонтанната циркулация с различни механизми на нейното спиране.
Етапи на сърдечно-белодробна и церебрална реанимация според П. Сафар.
Съвременни методи за основно поддържане на живота.
Методи за възстановяване и поддържане на проходимостта на дихателните пътища по време на реанимационни мерки.
Лекарства, използвани за поддържане на живота и начини на тяхното приложение.
Видове спиране на кръвообращението и характеристики на мерките за възстановяване на спонтанното кръвообращение.
Методика и мерки за безопасност при дефибрилация.
Критерии за прекратяване на реанимационните мерки.
Клинични и лабораторни методи за диагностика на мозъчна смърт.
Спомагателни методи за диагностициране на мозъчна смърт.
Следреанимационно заболяване - определение и етапи.
Етапи на възстановяване от коматозно състояние след клинична смърт.
Общи принципи на интензивно лечение на следреанимационно заболяване.

Самостоятелна работа в клас

Гледане на образователни видеоклипове:

Padre reanimazzioni (за акад. В. О. Неговски).
Сърдечно-белодробна реанимация: основно поддържане на живота.
Сърдечно-белодробна реанимация: основно поддържане на живота с помощта на автоматичен дефибрилатор.
Апаличен синдром.
Диагностика на мозъчна смърт.

Овладяване на практически умения за CPR на манекен:

изпълнение на тройната маневра на П. Сафар;
използване на тръбопроводи;
използване на маска за лице или „ключ на живота“;
извършване на shvl с помощта на методите "уста в уста" и "уста в нос";
извършване на SHVL върху манекен на бебе по метода "уста в уста и нос";
извършване на гръдни компресии на възрастен манекен;
извършване на компресия на гръдния кош на бебешки манекен;
извършване на индиректен масаж с помощта на кардио помпа;
извършване на основно животоподдържане от двама реаниматори;
извършване на дефибрилация на манекен;
използване на автоматичен дефибрилатор върху манекен.

Определяне на вида на спирането на кръвообращението с помощта на ЕКГ
Разрешаване на клинични ситуации със спиране на кръвообращението с помощта на симулаторната програма „Сърдечен арест!“. (или аналози).
Диагноза "мозъчна смърт":

в отделението за интензивно лечение и реанимация за пациенти с атонична запетая;
в стаята за обучение (при отсъствие на пациенти с екстремна запетая) при анализиране на образователни копия на медицински истории.

Литература:

А) Основен:

Анестезиология и интензивно лечение: Пиручник / Л.П. Чепкий, Л.В.-Усенко, Р.О. – К.: Вища школа, 2003. – 399 с.
Усенко Л.В., Царев А.В. Сърдечно-белодробна и церебрална реанимация. Днепропетровск: 2008. – 43 с.
Неврореанимация: невромониторинг, принципи на интензивното лечение, неврорехабилитация: [монография]/ изд. чл.-кор NAS и AMS на Украйна, д-р мед. науки, проф. Л. В. Усенко и д-р на науките, проф. Ел Ей Малцева. – Том 2. – Днепропетровск: АРТ-ПРЕС, 2008. – 278 с.

B) Допълнителни:

Неговски В.А., Гурвич А.М., Золотокрилина Е.С. Болест след реанимация. М.: Медицина, 1987. – 480 с.
Старченко А.А. Клинична неврореаниматология. SPb: SPb med. издателство, 2002. – 672 с.

За да се гарантира, че пациентите, които са развили обструкция на горните дихателни пътища, не се задушават или изпитват затруднено дишане, се поставя дихателен път, чийто алгоритъм зависи от това дали инструментът се вкарва през носа или през устата.

Алгоритъм за въвеждане на дихателните пътища за назално въвеждане

↯ Още статии в списанието

Пациентът е в съзнание, дишането е затруднено или напълно спряно поради обструкция.
На пациента са наранени орофаринкса или зъбите.
Когато се опитвате да вмъкнете дихателния път през устата, дихателните пътища не се отварят или не се отварят достатъчно.

Преди да започнете манипулацията, трябва да се уверите, че няма противопоказания.

Между тях:

Счупване на основата на черепа.
Счупване на носа.
Носната преграда е изкривена.
Носната кухина е затворена (поради вродена или придобита патология).
Пациентът има нарушения на кръвосъсирването.
Цереброспиналната течност се освобождава от носа на пациента.
Пациентът претърпя операция за отстраняване на хипофизната жлеза с достъп през дъното на sela turcica и сфеноидния синус.
Пациентът претърпя операция за затваряне на краниофациален дефект чрез създаване на задно фарингеално ламбо.

Ако няма противопоказания, можете да изберете необходимия комплект оборудване, което включва:

Назалните въздуховоди имат диаметър (калибър) от 6 до 8 милиметра.
Електрическо засмукване.
Лекарството фенилефрин.
Памучни тампони на прът.
Лидокаин в гел, концентрация 2%.

Приготвя се смес от лидокаин и фенилефрин за вазоконстрикция и анестезия (локална). Лекарствата се смесват в съотношение 10 милилитра гел на 10 милиграма фенилефрин.

Провеждане на анестезия. За да направите това, ще трябва да изберете една от ноздрите на пациента и да поставите в нея тампони, напоени с анестетичен състав. Можете да изберете ноздра просто въз основа на резултатите от външен преглед (по-добре е да няма полипи в ноздрата и да не се наблюдава кървене) или можете да извършите малка проверка, като дишате с носа си върху повърхността на носа. огледало и оценка на размера на петната, останали върху тази повърхност. Тампоните се поставят така, че пациентът да не изпитва силен дискомфорт. В края на тази процедура трябва да има три тампона на нивото на задната стена на носа.
Ако използването на тампони не е възможно, анестетична смес се инжектира в носната кухина с помощта на спринцовка.
Пациентът трябва да бъде поставен по гръб или настрани. Понякога дихателните пътища се вкарват, докато пациентът седи.
Трябва да вземете въздуховод с калибър 7,5 мм (ако анестезията е извършена с тампони, този калибър е оптимален) и, като насочите вдлъбнатата страна на въздуховода към твърдото небце, внимателно го вкарайте в носа.
След това въздуховодът трябва да се движи успоредно на небцето, така че да влезе под долната раковина на носа.
В задната част на фаринкса въздуховодът може да срещне препятствие. В този случай, преди да продължите въвеждането, трябва внимателно да завъртите инструмента на 60-90 градуса. Ако това не помогне, тогава можете да опитате да завъртите въздуховода обратно на часовниковата стрелка на 90 градуса, да прекарате инструмента през гърлото и да го завъртите обратно.
Ако всички опити за преодоляване на съпротивлението в задната част на фаринкса не са успешни, ще трябва да премахнете инструмента и да изберете въздуховод с по-малък калибър.
Ако подмяната на въздуховода не даде желания резултат, можете да използвате катетър, използван за аспирация. Този инструмент, преминал през канала на въздуховода, може да стане „проводник“, ако въздуховодът първо бъде отстранен с около два сантиметра.
В особено трудни случаи, когато никакви мерки не позволяват въвеждането на въздуховода, остават само две възможности: опитайте се да поставите въздуховода през другата ноздра или отново да обработите и подготвите носната кухина.

В някои случаи поставянето на дихателен път през носа може да доведе до. Най-честата от тях е кръвотечение от носа. За да го премахнете, ще трябва да използвате тампонада. Ако кървенето е повърхностно, тогава предната тампонада е достатъчна. При по-сериозни случаи е необходима задна тампонада, която ще изисква намесата на отоларинголог.

По-тежко усложнение е перфорация на лигавицата, в резултат на което се образува субмукозен канал. В този случай ще трябва да се отстрани въздуховодът и ще са необходими методи на пластична хирургия за отстраняване на усложнението.

Алгоритъм за въвеждане в дихателните пътища за орално въвеждане

Може да бъде показано назално поставяне на дихателните пътища, ако са изпълнени следните условия:

Частична или пълна обструкция на горните дихателни пътища.
Пациентът е в безсъзнание, челюстите са стиснати (като опция челюстите са свити след интубация).
Трябва да се аспирира орофаринкса.

Преди да започнете манипулацията, трябва да се уверите, че няма противопоказания. Между тях:

Бронхоспазъм в острата фаза или споменаване на бронхоспазъм в историята на пациента.
Наблюдават се счупвания на зъби или челюсти.

Ако няма противопоказания, можете да изберете необходимия, който включва:

Електрическо засмукване.
Шпакловка.
Канал с мек ръб (или пластмаса).
Лидокаин под формата на разтвор (концентрация 10%).

Манипулацията трябва да се извърши в следната последователност:

Провеждане на анестезия. Разтвор на лидокаин се използва за напояване на устата и мястото на въвеждане на дихателните пътища. Това потиска рефлекса за повръщане.
Пациентът трябва да бъде поставен настрани или по гръб.
След като отворите устата на пациента, трябва да извадите езика от фаринкса, като натиснете върху основата на езика с шпатула.
Като вземете въздуховода в ръката си, той внимателно се вкарва в устата, завъртайки вдлъбнатата страна на инструмента към брадичката. Дисталният край на въздуховода трябва да бъде насочен към задната стена на орофаринкса, без да докосва повърхността му. Освен това въздуховодът трябва да стърчи с фланеца си зад фрезите с около два сантиметра.
Езикът трябва да бъде повдигнат от стената на фаринкса. За тази цел долната челюст на пациента се създава по специален начин.
Като натиснете въздуховода, трябва внимателно да го избутате в устата си на около два сантиметра. Извивката на инструмента трябва да е в основата на езика.
Друг вариант за въвеждане на въздуховод не включва използването на шпатула. В този случай вдлъбнатата страна на инструмента е насочена към небцето на пациента. След като достигнете езика в края на въздуховода, трябва да завъртите инструмента на 180 градуса и да продължите да вкарвате по езика. Трябва да се има предвид, че при завъртане на въздуховода можете да причините нараняване на устната кухина или да влошите съществуващо нараняване. В допълнение, небрежното завъртане на въздуховода може дори да измести зъбите. Ето защо трябва предварително да разберете дали пациентът има разклатени зъби и дали има увреждане на устната кухина.

В някои случаи поставянето на дихателен път през устата може да доведе до усложнения. По-специално, ако дихателният път е поставен неправилно, това може допълнително да увеличи обструкцията, вместо да облекчи състоянието на пациента.

Ако възникне това усложнение, въздуховодът ще трябва да бъде незабавно отстранен. Друг е развитието на гадене, дори повръщане. В този случай ще е необходимо да се отстрани повърнатото от устата, след като първо обърнете главата на пациента настрани. Доста неприятно усложнение може да бъде бронхоспастична реакция.

В този случай ще трябва да се осигури допълнителна поддръжка на дихателните пътища.

За случаи с умерено отпуснати дъвкателни мускули. Реаниматорът на главата на жертвата вкарва показалеца си в ъгъла на устата и го натиска върху горните зъби. След това, кръстосвайки показалеца с палеца на същата ръка, той го притиска към долните зъби и насила отваря устата на жертвата (фиг. 2, 3).

3. Техника: пръст зад зъбите (сафар).Със значително свиване (напрежение) на дъвкателните мускули. Показалецът на лявата ръка се вкарва зад кътниците и се отваря устата, като с дясната ръка се опира на челото (фиг. 3). След отваряне на устата, в която има чужди тела, те се отстраняват.

III. Осигуряване на проходимост на дихателните пътища при нараняване на шийните прешлени

Преди извършване на изкуствена вентилация се изследва шийният отдел на гръбначния стълб. При наличие на изменения се извършва имобилизация.

При фрактури на шийните прешлени имобилизацията се извършва с помощта на шина на Elansky, с помощта на импровизирани средства, масивна памучно-марлева превръзка - яка тип Shants или фиксиране на главата към носилка. Екипите на Спешна медицинска помощ вече са оборудвани с шийни нашийници.

Умение: Поставяне на цервикална яка "Стифнеск" (фиг. 4 а).

Индикации за поставяне на цервикална яка: политравма; затворено нараняване над нивото на ключиците, липса на съзнание поради нараняване или отравяне; лицево-челюстна травма, конфигурационни промени в областта на шията, болки в гърба.

Тази яка осигурява твърда опора за врата. В същото време остава възможността за манипулиране на трахеята.

Прилага се на мястото на инцидента. За да направите това, трябва: изведете шийния отдел на гръбначния стълб в средно положение според средната линия по оста на гръбначния стълб. Насочете оста на очите напред, така че да се образува ъгъл от 90º спрямо шийния отдел на гръбначния стълб.

Изберете размера на яката за врата (предлага се в 4 размера за възрастни или комплекти в комплект). То е равно на разстоянието от ръба на трапецовидния мускул до линията на брадичката (трапецовидният мускул започва по протежение на задния ръб на ключицата и отива към задната част на главата, предният му ръб е успореден на задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул).

Това разстояние се измерва с пръстите на медицинския работник. Шийната яка се поставя върху тила на лежащия пострадал, за да не закача дрехите и косата (при най-малкото движение в шийния отдел на гръбначния стълб), така че брадичката да опира в деколтето на яката, а долната й част да опира срещу гърдите. В това положение дръпнете края на яката и я фиксирайте с велкро (фиг. 4 b).

При поставяне на цервикална яка се стабилизира брадичка - яка - гърди.

Ако се появят болка, спазми или други промени след прилагане, отстранете яката.

Рентгенова или компютърна диагностика се извършва без отстраняване на яката.

IV. Инспекция и саниране на устната кухина с ръчни и апаратни методи

Умение: Почистване на устата с пръсти

Реаниматорът отваря устата на жертвата. Палецът и показалецът на лявата ръка фиксират челюстите. С помощта на показалеца на дясната ръка, който е увит в марлена салфетка (кърпичка), устата се освобождава от чужди тела, повръщане, кръвни съсиреци, протези и храчки (фиг. 5).

За сигурно фиксиране на езика и осигуряване на проходимост на дихателните пътища се поставят въздуховоди.

Умение: Въвеждане на Gudel или S-образен Safar канал

Необходимо е да се подготви орофарингеалния (фиг. 6) или назофарингеалния въздуховод. Езикът се закрепва със салфетка, изтегля се към вас и въздуховодът се вкарва вдлъбнато надолу (фиг. 6(1)). Ако езикът не е фиксиран, орофарингеалният дихателен път се вкарва нагоре (фиг. 6(2)), а при задната стена на фаринкса е обърнат вдлъбнат надолу (фиг. 6(3)). Това е методът за въвеждане на въздуховод Safar (фиг. 7, 1-2).

Назофарингеалният дихателен път се въвежда при жертви с обструкция на горните дихателни пътища, които остават в съзнание, с травма на устната кухина, зъбите или орофаринкса. Противопоказанията включват оклузия на носната кухина, фрактури на носните кости и основата на черепа, изкривена носна преграда и изтичане на цереброспинална течност през носа. Закрепете въздуховодите с лепяща лента. Ако въвеждането на въздуховода предизвика повръщане, манипулацията се извършва от страната на жертвата.

За поддържане на проходимостта на дихателните пътища се извършва трахеална интубация.

Има два вида интубация:

1. Орофарингеален - извършва се в случай на нарушено съзнание, липса на очевидни признаци на увреждане;

2. Назофарингеален - със запазено съзнание, увреждане на устната кухина, фаринкса и шийните прешлени.

Проследяването на състоянието на шийния отдел на гръбначния стълб е основна мярка за осигуряване на проходимост на дихателните пътища, особено ако:

Има промени в конфигурацията на шийните прешлени.

Пострадалият изпитва болка в гърба.

Отбелязва се тъпа травма над ключицата и се открива увреждане на няколко органа.

Има нарушения на съзнанието в резултат на нараняване или отравяне.

Има лицево-челюстна травма.

а) преди да поставите въздуховода, проверете устната кухина за наличие на чужди тела;

б) вземете въздуховода в ръцете си така, че извивката да сочи с извивката си надолу, към езика, а отворът на въздуховода - нагоре, към небето;

в) вкарване на въздуховода приблизително на половината дължина в горното небце, завъртете го на 180 и го натиснете по-дълбоко, докато краят с фланец опре в устните.

Ретрактор за уста и държач за език.

Прилагането на разширител на устата и езикодържател е спомагателно по време на трахеална интубация, както и при елиминиране на механична асфиксия.

Коникотомия.

Извършва се при невъзможност за възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища с горните методи, при наличие на обструкция на горните дихателни пътища поради нараняване на щитовидния хрущял на ларинкса, чужди тела в гласните струни или тежка стеноза на ларинкса. За извършване на коникотомия се използват специални коникотоми.

Метод за извършване на коникотомия.

Мембранен лигамент се усеща между щитовидния и крикоидния хрущял. Над този лигамент се прави малък напречен (до 1 см) кожен разрез. Острият край на коникотома пробива лигамента. Инструментът се вкарва в лумена на трахеята и се чува „свирене“ на въздуха. Отстранете мандрена и фиксирайте тръбата.

В изключителни случаи - при липса на коникотом е допустимо използването на 3 - 4 игли с голям лумен (като игла на Дюфолт или интравенозни катетри с максимален диаметър), които се инжектират по средната линия под щитовидния хрущял на дълбочина. от 1,5 -2 см, което позволява краткотрайно подпомагане на дишането на пациента.

Ако няма пулс по време на възстановяване на спонтанното дишане, преминете към кардиопулмонална реанимация (протокол за кардиопулмонална реанимация). Ако в резултат на възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища е възможно да се възстанови спонтанното дишане (RR 10 -29), започнете вдишване на 50% кислород (4 - 5 литра в минута). Ако дихателната честота е по-малка от 10 или повече от 29, тогава преминете към механична вентилация с 50% кислород, като използвате плътна маска.

Трахеална интубация

“Златен стандарт” за възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища и предотвратяване на аспирация. Може да се използва само от медицински персонал със специално обучение (специализирани екипи за спешна медицинска помощ, екипи за спешна помощ по медицина на бедствия). Наличието на поне един от следните признаци е индикация за ендотрахеална интубация в доболничния етап:

а) дихателна честота > 40 или<10 в минуту,

б) нарушение на дихателния ритъм (агонално дишане)

в) ниво на съзнание по скалата на Глазгоу кома ≤8 точки,

d) крайно състояние,

д) наличие на увреждане на лицево-челюстния скелет, фрактура

основата на черепа с кървене и ликворея в орофаринкса,

е) признаци на аспирационен синдром

Техника на трахеална интубация:

Носете маска с щит за очи или маска и очила. Защитата на очната лигавица при извършване на трахеална интубация е задължителна!Преди интубация, приложете разтвор на атропин 0,7 mg (0,1% разтвор 0,7 ml) интравенозно, с изключение на интубации, извършени по време на кардиопулмонална реанимация. При възрастни пациенти е препоръчително да се използват ендотрахеални тръби № 7 и № 8 с водач. Винаги дръжте ларингоскопа в лявата си ръка. Поставете острието на ларингоскопа от десния ъгъл на устата, като избутате езика наляво с острието, довеждайки острието до корена на езика. Когато използвате право острие, повдигнете епиглотиса с него. Когато използвате извито острие, вкарайте края му в пириформената ямка, между корена на езика и епиглотиса - повдигнете корена на езика нагоре; В същото време епиглотисът също ще се повдигне. Когато глотисът стане видим, вкарайте ендотрахеалната тръба с дясната си ръка от десния ъгъл на устата под визуален контрол, докато надуваемият маншет изчезне зад гласните струни. Отстранете проводника. Зъбите на горната челюст не могат да се използват за поддържане на "петата" на ларингоскопа. Слушайте белодробните полета отдясно и отляво, дишането трябва да се чува еднакво от двете страни. Надуйте маншета, закрепете тръбата с лента от превръзка, завързана около тръбата на нивото на зъбите, завържете краищата на превръзката върху постеролатералната повърхност на шията. След доставката в болницата се уверете, че ендотрахеалната тръба не се е преместила, отново изслушайте белодробните полета и направете подходящ запис в телефонната карта.

Таблица 11.

Фармакологична подкрепа за трахеална интубация

Въведение

Владеенето на всички умения, необходими за поддържане на проходимостта на дихателните пътища, е неразделна част от уменията на анестезиолога. Тази глава представя анатомията на горните дихателни пътища, описва оборудването и техниките за управление на дихателните пътища и обсъжда усложненията при ларингоскопия, интубация и екстубация. Безопасността на пациентите зависи пряко от разбирането на всеки от тези въпроси.

Орофарингеални и назофарингеални дихателни пътища

Загубата на мускулен тонус на горните дихателни пътища (напр. genioglossus) по време на анестезия води до ретракция на езика и епиглотиса. Специално проектирани въздуховоди, вкарани в устата или носа на пациента, осигуряват преминаването на въздушната смес между корена на езика и задната стена на фаринкса. Ако трахеалните рефлекси не са потиснати - например пациентът е в съзнание или е под въздействието на повърхностна анестезия - тогава опитът за въвеждане на дихателен път може да причини кашлица и дори ларингоспазъм. Поставянето на орофарингеалния дихателен път понякога се улеснява чрез движение на езика надолу с помощта на шпатула. Разстоянието между върха на носа и ушната мида приблизително съответства на дължината на необходимия орофарингеален дихателен път.

Назофарингеалният дихателен път е приблизително 2-4 cm по-дълъг от орофарингеалния дихателен път. Рискът от епистаксис не позволява използването на назофарингеални дихателни пътища по време на лечение с антикоагуланти и при деца с тежки аденоиди. Всяка тръба, която се вкарва през носа (напр. назофарингеална дихателна тръба, назогастрална сонда, назотрахеална ендотрахеална тръба) трябва да се навлажни и да се придвижи под прав ъгъл към повърхността на лицето, като се избягва травма на турбинатите или назофарингеалния свод. В състояние на повърхностна анестезия пациентите понасят назофарингеалните дихателни пътища по-лесно от орофарингеалните.

Маска за лице и вентилационна техника с маска

Лицевата маска осигурява потока на дихателната смес от дихателната верига към пациента, като създава запечатан контакт с лицето на пациента. Ръбът на маската е снабден с мек ръб и се адаптира към всяка форма на лицето. Отворът на маската с диаметър 22 mm е свързан към дихателната верига чрез правоъгълен конектор. Има много видове маски за лице. Прозрачното тяло ви позволява да наблюдавате издишаната влажна смес и веднага да забележите появата на повръщане. Черните гумени маски обикновено са доста гъвкави, което им позволява да се адаптират добре към атипични лицеви костни структури. С помощта на специални задържащи кукички около изхода, маската може да се прикрепи доста плътно към лицето на пациента с лента за глава, което премахва необходимостта анестезиологът да я държи с ръце. Някои детски маски за лице са специално проектирани да намалят хардуерното мъртво пространство.

Ефективната вентилация на маската изисква както плътно прилягане на маската към лицето, така и свободен дихателен път. Ако дихателната торба е празна за дълго време със затворен предпазен клапан, това показва значително изтичане по веригата на маската. Напротив, постоянното високо налягане в дихателния кръг с малко дихателно движение на гръдния кош на пациента и липса на дишане е признак на обструкция на дихателните пътища. И двата проблема обикновено могат да бъдат разрешени с подходящи техники за вентилация с маска.

Ако маската се държи с лявата ръка, вентилацията може да се извърши с дясната ръка чрез стискане на дихателната торба. Маската се притиска към лицето, натискайки тялото й с палеца и показалеца на лявата ръка. Средният и безименният пръст покриват долната челюст, изправяйки главата в атланто-окципиталната става. Натискът от пръстите трябва да се прилага върху костта на долната челюст, но не и върху меките тъкани под езика - последните могат да причинят запушване на дихателните пътища. Малкият пръст е разположен под ъгъла на долната челюст и избутва челюстта напред.

В трудни ситуации се използват и двете ръце, за да се осигури достатъчна протракция на долната челюст и правилното задържане на маската. Ако е необходимо, дишането на торбата се извършва от асистент.

В този случай притиснете маската към лицето с палци и използвайте върховете или кокалчетата на останалите пръсти, за да натиснете челюстта напред. Оклузията (залепването) на сферичната клапа по време на издишване може да бъде предотвратена чрез освобождаване на натиска върху челюстта по време на тази фаза на дихателния цикъл. Трудно е да се осигури плътно прилепване на маската към бузите на пациенти без зъби. В такива случаи можете да оставите подвижните протези на място или да опаковате кухините на бузите с марля. По време на вентилация положителното налягане не трябва да надвишава 20 cm воден ъгъл. Изкуство. за да се избегне подуване на корема с газовата смес.

В повечето случаи дихателните пътища могат да се поддържат с помощта на маска за лице, орофарингеални или назофарингеални дихателни пътища и лента за глава за фиксиране на маската. Продължителната вентилация с маска може да причини увреждане на клоните на тригеминалния или лицевия нерв от компресия. Когато се поддържа спонтанно дишане и не е необходимо положително налягане на дихателните пътища по време на вдишване, трябва да се приложи само минимален натиск върху маската, за да се създаде подходящо уплътнение. За да се предотврати исхемично нараняване, позицията на маската и лентите на колана за глава трябва периодично да се променят. Трябва да се избягва прекомерен натиск върху очните ябълки и увреждане на роговицата.