Схема за ерадикационна терапия на Helicobacter pylori. Избор на режим на ерадикационна терапия за Helicobacter pylori в случай на необходимост от повторно лечение. Погрешни схващания за Helicobacter pylori

Helicobacter pylori е бактерия, която може да причини заболявания на дванадесетопръстника и стомаха. Язви, гастрити, дуоденити и дори ракови тумори често са следствие от разпространението на този микроорганизъм. Поради специалната структура на бактерията е възможно да проникне в лигавицата и тихо да създаде колонии там.

При лечение на заболявания, свързани с Helicobacter pylori, е важно да се осигури комплекс от мерки за пълно унищожаване на бактериите. Счита се за ефективен само ако вероятността за възстановяване се доближава до 80%. Средната продължителност на такова лечение е около две седмици, а вероятността от странични ефекти не трябва да надвишава 15%. Повечето от тях не са сериозни, тоест поради тях не е необходимо да се прекъсва курсът на лекарства, предписани от гастроентеролога.

Схеми на лечение

Режимът на лечение трябва преди всичко да осигури постоянно високо ниво на ерадикация на бактерията. Режимът на ерадикация на Helicobacter pylori се избира индивидуално в зависимост от чувствителността на бактерията и реакцията на организма към лекарството.

Има много схеми за изкореняване (ликвидация) и техният брой нараства с времето. Освен това всички те са насочени към постигане на редица цели, включително:

Развитие на веригата

В момента са постигнати значителни резултати във всички горепосочени области благодарение на сътрудничеството на учени и фармацевтични компании. В края на миналия век беше създадена група от най-влиятелните експерти в индустрията, чиито усилия бяха насочени към споделяне на знания за ликвидирането.

Това позволи пробиви в разработването на лечения и по-ефективни опити. Най-голям напредък беше постигнат на конференцията в Маастрихт през 1996 г. Комплекси за лечение на Helicobacter pylori впоследствие бяха наречени в чест на това събитие.

амоксицилин (0,5 g 4 пъти на ден или 1 g - 2 пъти);
кларитромицин, или йозамицин, или нифурател (стандартни дози);
бисмут трикалиев дицитрат (240 mg два пъти дневно или половината от дозата - четири пъти).

Горната схема се прилага само при пациенти с атрофия на стомашната лигавица.

Четвърти вариант (за пациенти в напреднала възраст):

стандартна доза инхибитори;
бисмутов трикалиев дицитрат;

Четвъртият вариант (алтернативен) е прием на бисмутов трикалиев дицитрат в стандартни дози за 28 дни с възможна краткосрочна употреба на инхибитори.

Втора линия

Ако няма видим ефект, се използва втора линия на ерадикация, за да се увеличи ефективността на процедурата.

Вариант едно:

Вариант две:

инхибитори;
бисмутов трикалиев дицитрат;
лекарства от нитрофурановата група;

Вариант три:

инхибитор на протонната помпа;
бисмут трикалиев дицитрат (само 120 mg четири пъти на ден);
рифаксимин (0,4 g два пъти дневно).

Трети ред

Има и трета линия, но нейното разпространение е минимално поради високата ефективност на изброените по-горе опции. Използването на тази схема се извършва само в случаите, когато показанията не позволяват използването на първите две поради алергични реакции или незадоволителен отговор на лечението.

Марина Поздеева за принципите и схемите на антихеликобактерната терапия

Колонизацията на Helicobacter pylori върху повърхността и гънките на стомашната лигавица значително усложнява антибактериалната терапия. Успешният режим на лечение се основава на комбинация от лекарства, които предотвратяват появата на резистентност и изпреварват бактериите в различни части на стомаха. Терапията трябва да гарантира, че дори малка популация от микроорганизми не остава жизнеспособна.

Терапията за ерадикация на Helicobacter pylori включва комплекс от няколко лекарства. Често срещана грешка, която често води до непредвидими резултати, е замяната дори на едно добре проучено лекарство от стандартна схема с друго лекарство от същата група.

Инхибитори на протонната помпа (PPI)

Терапията с PPI е доказала своята ефективност в различни клинични проучвания. Въпреки че ИПП имат директен антибактериален ефект върху H. pylori in vitro, те не играят важна роля в ликвидирането на инфекцията.

Механизмът, чрез който PPI синергизират, когато се комбинират с антимикробни средства за повишаване на клиничната ефикасност на ерадикационната терапия, не е напълно установен. Предполага се, че антисекреторните лекарства от групата на PPI могат да помогнат за повишаване на концентрацията на антимикробни средства, по-специално метронидазол и кларитромицин, в стомашния лумен. ИПП намаляват обема на стомашния сок, в резултат на което измиването на антибиотиците от повърхността на лигавицата намалява и концентрацията съответно се увеличава. В допълнение, намаляването на обема на солната киселина поддържа стабилността на антимикробните средства.

Бисмутови препарати

Бисмутът е едно от първите лекарства за ликвидиране на H. pylori. Има доказателства, че бисмутът има директен бактерициден ефект, въпреки че неговата минимална инхибираща концентрация (MIC - най-малкото количество лекарство, което инхибира растежа на патогена) срещу H. pylori е твърде висока. Подобно на други тежки метали като цинк и никел, бисмутовите съединения намаляват активността на ензима уреаза, който участва в жизнения цикъл на H. pylori. Освен това бисмутовите препарати имат локално антимикробно действие, като действат директно върху бактериалната клетъчна стена и нарушават нейната цялост.

Метронидазол

H. pylori обикновено е много чувствителен към метронидазол, чиято ефективност не зависи от pH. След перорално или инфузионно приложение се постигат високи концентрации на лекарството в стомашния сок, което прави възможно постигането на максимален терапевтичен ефект. Метронидазолът е пролекарство, което се активира от бактериална нитроредуктаза по време на метаболизма. Метронидазолът кара H. pylori да загуби своята спираловидна структура на ДНК, причинявайки увреждане на ДНК и убиване на бактерията.

NB! Резултатът от лечението се счита за положителен, ако резултатите от теста за H. pylori, извършен не по-рано от 4 седмици след курса на лечение, са отрицателни. Извършването на теста преди 4 седмици след ерадикационната терапия значително увеличава риска от фалшиво отрицателни резултати. За предпочитане е да спрете приема на ИПП две седмици преди диагнозата.

Ерадикационна терапия на Helicobacter pylori: схема

Кларитромицин

Кларитромицинът, 14-членен макролид, е производно на еритромицин с подобен спектър на действие и показания за употреба. Въпреки това, за разлика от еритромицин, той е по-устойчив на киселина и има по-дълъг полуживот. Резултатите от проучвания, показващи, че тройният режим на ерадикационна терапия за Helicobacter pylori с кларитромицин дава положителен резултат в 90% от случаите, доведоха до широкото използване на антибиотика.

В тази връзка, през последните години е регистрирано увеличаване на разпространението на резистентни към кларитромицин щамове на H. pylori. Няма доказателства, че увеличаването на дозата на кларитромицин ще преодолее проблема с антибиотичната резистентност към лекарството.

Амоксицилин

Антибиотик от пеницилиновата серия, амоксицилинът е много близък до ампицилина както по структура, така и по отношение на спектъра на действие. Амоксицилинът е стабилен в кисела среда. Лекарството инхибира синтеза на бактериални клетъчни стени и действа както локално, така и системно след абсорбция в кръвния поток и последващо проникване в лумена на стомаха. H. pylori показва добра чувствителност към амоксицилин in vitro, но е необходима комплексна терапия за ерадикация на бактерията.

Тетрациклини

Точката на приложение на тетрациклините е бактериалната рибозома. Антибиотикът прекъсва протеиновата биосинтеза и се свързва специфично с 30-S субединицата на рибозомата, елиминирайки добавянето на аминокиселини към нарастващата пептидна верига. Доказано е, че тетрациклинът е ефективен in vitro срещу H. pylori и остава активен при ниско pH.

Показания за ерадикационна терапия

Според Консенсусния доклад от Маастрихт 2-2000 ерадикацията на H. pylori е силно препоръчителна:

всички пациенти с язвена болест;
пациенти с ниско диференциран MALT лимфом;
хора с атрофичен гастрит;
след резекция за рак на стомаха;
роднини по първа линия на пациенти с рак на стомаха.

Необходимостта от ерадикационна терапия при пациенти с функционална диспепсия, ГЕРБ, както и при лица, които дълго време приемат нестероидни противовъзпалителни средства, остава предмет на дебат. Няма доказателства, че ерадикацията на H. pylori при такива пациенти повлиява хода на заболяването. Въпреки това е добре известно, че индивиди с H. pylori, които имат неязвена диспепсия и гастрит с преобладаващ корпус, са изложени на повишен риск от развитие на стомашен аденокарцином. По този начин ерадикацията на H. pylori също трябва да се препоръча при пациенти с неязвена диспепсия, особено ако хистологията разкрие корпусно преобладаващ гастрит.

Аргументът срещу анти-Helicobacter терапията при пациенти, приемащи НСПВС е, че организмът предпазва стомашната лигавица от увреждащите ефекти на лекарствата чрез повишаване на циклооксигеназната активност и синтеза на простагландин, докато ИПП намаляват естествените защитни сили. Въпреки това, ерадикацията на H. pylori преди предписване на НСПВС значително намалява риска от пептична язва по време на последващо лечение (изследване на американски учени, ръководени от Francis K. Chan, публикувано в The Lancet през 1997 г.).

Ерадикационна терапия

Въпреки използването на комбинирани схеми на лечение, 10-20% от пациентите, заразени с H. pylori, не успяват да постигнат елиминиране на патогена. Най-добрата стратегия е да се избере най-ефективният режим на лечение, но не трябва да се изключва възможността за използване на две или дори повече последователни схеми, ако избраното лечение е недостатъчно ефективно.

Ако първият опит за ерадикация на H. pylori е неуспешен, се препоръчва незабавно да се премине към терапия от втора линия. Тестването за чувствителност към антибиотици и преминаването към режими на спасителна терапия са показани само за тези пациенти, при които терапията от втора линия също няма да доведе до ерадикация на патогена.

Един от най-ефективните „спасителни режими“ е комбинация от PPI, рифабутин и амоксицилин (или левофлоксацин 500 mg) за 7 дни. Италианско проучване, ръководено от Fabrizio Perri и публикувано в Alimentary Pharmacology & Therapeutics през 2000 г., потвърди, че режимът на рифабутин е ефективен срещу щамове на H. pylori, резистентни към кларитромицин или метронидазол. Високата цена на рифабутин обаче ограничава широкото му използване.

NB! За да се избегне развитието на резистентност както към метронидазол, така и към кларитромицин, тези лекарства никога не се комбинират в една и съща схема. Ефективността на такава комбинация е много висока, но пациентите, които не отговарят на терапията, обикновено развиват резистентност към двете лекарства наведнъж (изследване на немски учени, ръководени от Ulrich Peitz, публикувано в Alimentary Pharmacology & Therapeutics през 2002 г.). И по-нататъшният избор на терапия причинява сериозни затруднения.

Данните от изследвания потвърждават, че 10-дневен режим на спасителна терапия, включващ рабепразол, амоксицилин и левофлоксацин, е много по-ефективен от стандартната ерадикационна терапия от втора линия (проучване на италиански учени, ръководени от Enrico C Nista, публикувано в Alimentary Pharmacology & Therapeutics през 2003 г. година).

E. A. J. Rous и R. W. M. Holst

Съвременни тенденции в ерадикацията на Helicobacter pylori при пептична язва

Академичен медицински център, Отделение по гастроентерология и хепатология, Амстердам, Холандия

Фармакологичното потискане на секрецията на стомашна киселина традиционно е най-рационалният подход за успешно лечение на язви. В същото време язви, първоначално излекувани с антисекреторна терапия, са склонни да рецидивират след спиране на лечението. Тази тенденция ясно се променя след ерадикацията на Helicobacter pylori. Антимикробно лечение трябва да се предписва на всички пациенти с документирано стомашно и дуоденално заболяване, свързано с инфекция с H. pylori.

Оптималният терапевтичен режим за ерадикация на H. pylori все още не е напълно определен. Използването на монотерапия и двойна терапия не дава възможност за постигане на ефективен резултат при повече от 90% от пациентите. Базираната на бисмут триплетна терапия (бисмут, тетрациклин и метронидазол) е много ефективна, ако щамът H. pylori е чувствителен към метронидазол и пациентът спазва режима на лечение. Страничните ефекти обаче са чести. Триплетната терапия, състояща се от омепразол и 2 антимикробни лекарства (кларитромицин и/или амоксицилин и/или метронидазол), както и квадриплетната терапия (базирана на бисмут триплетна терапия плюс омепразол) са много ефективни и спазването от пациента на режима на лечение се улеснява поради до по-кратък курс на лечение (1 седмица). Според предварителните данни ефективността на метода на лечение не се влияе от резистентността към имидазол.

Ерадикацията на H. pylori предотвратява усложнения и рецидиви на пептична язва и е рентабилно лечение на избор в сравнение с дългосрочната терапия за потискане на киселината.

Сега е общоприето, че Helicobacter pylori е основният патологичен фактор, допринасящ за появата на гастрит и е силно свързан с пептична язва. Почти всички пациенти с язва на дванадесетопръстника имат гастрит, индуциран от H. pylori. Връзката между инфекцията с H. pylori и стомашните язви не е много по-малка, тъй като 80 от 100% от пациентите със стомашни язви, които не са свързани с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), са положителни за H. pylori. Въпреки това, малка част от индивидите, заразени с H. pylori, развиват пептични язви. В това отношение е очевидно, че вариабилността на щама, факторите, свързани с макроорганизма и т.н., също трябва да играят важна роля в патогенезата на пептичната язва.

При значителен процент от пациентите с пептична язва не само на стомаха, но и на дванадесетопръстника причината за язвата е аспирин или други НСПВС. Предполага се причинно-следствена връзка между НСПВС и язвата в случаите, когато гастритът не се открива хистологично в околната лигавица.

Въпреки това, ако се появи гастрит, свързан с H. pylori, НСПВС могат да бъдат един от взаимодействащите фактори в патогенезата на улцерацията. Ясното взаимодействие между H. pylori и НСПВС, като най-често срещаните фактори в патогенезата на пептичната язва, е неизвестно.

Въпреки че H. pylori инфекцията и НСПВС са "неудобни другари в леглото" при пептични язви, предварителните проучвания предполагат, че ерадикацията на H. pylori не повлиява заздравяването или рецидива на свързаните с НСПВС пептични язви. В същото време пациентите, които са H. pylori-положителни, особено пушачите, са по-склонни да развият стомашни язви по време на лечение с НСПВС.

Преоткриването на H. pylori оказа голямо влияние върху разбирането ни за патогенезата и лечението на пептичната язва. Тази статия представя основните насоки за ерадикация на H. pylori при пептична язвена болест, която не е свързана нито със синдром на Zollinger-Ellison, нито с НСПВС.

1. Показания за антихеликобактерна терапия при язвена болест

Международната работна група, която се срещна за първи път на Световния конгрес по гастроентерология в Сидни през 1990 г. и отново на Европейския конгрес в Атина през 1992 г., условно изрази желание лечението за ерадикация на H. pylori да се провежда при пациенти с тежка или отслабени язви на дванадесетопръстника.

През 1994 г. на конференция на националните институти, посветена на развитието на концепцията за здравето, се стигна до заключението, че антимикробната терапия трябва да се предписва на всички пациенти с документирани язви на стомаха и дванадесетопръстника, свързани с H. pylori инфекция, както и на пациенти с пептична язва, проявена по време на приема на НСПВС, включително ако язвата е диагностицирана за първи път. Тази препоръка се основава на доклади от няколко страни, които са показали убедителни доказателства, че ерадикацията на H. pylori води до по-бързо заздравяване на язви, по-ниски нива на рецидиви и намалени усложнения.

Преди да започне лечение на пептична язва с анти-Helicobacter методи, лекарят трябва да документира наличието на язва поне веднъж. Понастоящем ендоскопията се използва за оценка на диспептичните симптоми. Ако се открие стомашна язва, е необходимо да се направи биопсия за по-нататъшно хистологично изследване, за да се изключи злокачествено заболяване. По време на ендоскопия може да се направи и биопсия на лигавицата. Това позволява откриване на H. pylori инфекция при 70 от 90% от пациентите със стомашни язви и при > 95% от пациентите с дуоденални язви.

Особено при стомашни язви, H. pylori трябва да се идентифицира, преди лекарят да предпише антибактериално лечение.

Що се отнася до язви на дванадесетопръстника, както и при тези пациенти, които имат индикации за анамнеза за дуоденална язва, се обсъжда въпросът за необходимостта от идентифициране на H. pylori, тъй като в действителност има 100% връзка с микроорганизма.

Мукозната биопсична култура традиционно се счита за златен стандарт, но обикновено се използва само в изследователски условия и е най-малко чувствителният диагностичен тест (85 до 95% положителен тест). В същото време възможността за извършване на тестове за антимикробна чувствителност е предимство. Това може да бъде много полезно в случай на предишни неуспешни ерадикации. Ако няма налични проби от култури, може да се използва хистология или бърз уреазен тест за откриване на H. pylori с чувствителност и специфичност съответно 90% и 95%.

Ако не се извърши ендоскопия, H. pylori може да се открие неинвазивно с помощта на 13C- или 14C-белязан дихателен тест с урея или серологичен тест. Разбира се, положителният тест не потвърждава диагнозата пептична язвена болест, но тези тестове могат да се използват например при пациенти, които са имали документирана пептична язвена болест в миналото и в момента са безсимптомни на поддържаща терапия с H2-хистамин рецепторни блокери, ако ще провеждат анти-Helicobacter лечение. За съжаление, дихателният тест все още не е достатъчно достъпен за диагностициране на инфекция с H. pylori, но се надяваме да стане достъпен, особено за потвърждаване на успешно лечение с H. pylori.

Серологичните тестове също могат да се използват за откриване на H. pylori. Най-широко използваният метод е ензимно-свързаният имуносорбентен анализ (ELISA), който е рентабилен и има висока чувствителност и специфичност. Този неинвазивен тест обаче открива само инфекция с H. pylori и не диагностицира активна пептична язва. В същото време серологичните тестове могат да се използват като контрола за анти-Helicobacter лечение. Капка, съдържаща най-малко 50% титър на IgG антитела за период от 3 до 6 месеца, може сравнително точно да потвърди ерадикацията на H. pylori без необходимост от инвазивни диагностични тестове.

2. Ерадикация на H. pylori

H. pylori е силно чувствителен към редица антибиотици in vitro, въпреки че in vivo ефикасността често е по-малко успокояваща. Използвани са много схеми на лечение, комбиниращи 2 до 4 лекарства. Много често методи на лечение, които са били високо ефективни по данни от един център, се оказват неефективни при репликиране в други институции. Понякога това може да се обясни с недостатъчно точни методи за откриване, малък размер на пробите или лошо спазване на пациента. Освен това резистентността към антибиотици, особено към метронидазол и може би в бъдеще и към кларитромицин, може да обясни разликите в резултатите от няколко публикувани проучвания.

Идеалният антимикробен агент трябва да има тесен антимикробен спектър, да бъде стабилен и активен при киселинно рН (в стомаха), както и при неутрално рН (в подлежащите участъци и в лигавичния слой), а също така трябва да навлиза в стомашната лигавица в активно състояние форма, проникваща в слоя на лигавицата или от лумена, или през tunica propria. Комбинацията от лекарства трябва да бъде проста, високоефективна, евтина и без странични ефекти, докато антимикробната резистентност не трябва да се повишава. За съжаление, такава комбинация от лекарства все още не е открита, въпреки че изследователите са близо до целта.

3. Предложени лекарствени комбинации

Монотерапия

Монотерапията с бисмутови съединения или антимикробни средства не е много ефективна. Когато се използва монотерапия с амоксицилин или бисмутови препарати, ерадикацията на H. pylori може да бъде постигната в не повече от 15-20% от случаите.

Clarithromycin е най-ефективната монотерапия със степен на ерадикация, получена при малък брой пациенти между 15 и 54%. Но антимикробната монотерапия с нитроимидазоли или макролиди повишава риска от развитие на резистентност. Следователно монотерапията не трябва да се използва за ерадикация на H. pylori.

Двойна терапия

От друга страна, двойната терапия е много атрактивна и перспективна. Комбинацията от бисмутови съединения с антимикробно лекарство (амоксицилин, кларитромицин) насърчава ерадикацията на H. pylori в 40-60% от случаите. Комбинацията от бисмутово съединение с имидазол (метронидазол, тинидазол) е ефективна, но до голяма степен зависи от чувствителността към имидазол (Таблица 1).

Съкращения: KBC - трикалиев бисмутов дицитрат (колоиден бисмутов субцитрат); (Res.) Ќ устойчив на имидазол, (Sen.) Ќ чувствителен на имидазол.

В проучване на Goodwin et al. ерадикация на H. pylori е постигната при 91% от пациентите, чувствителни към тинидазол, но само при 20% от пациентите, резистентни към това лекарство. Преди да се предпише имидазол, е необходимо да се определи чувствителността на пациента към него, особено ако има високо разпространение на локална резистентност (обикновено причинена от нерационалното използване на тези съединения за лечение на редица други инфекции). Във Франция щамовете, изследвани в различни лаборатории, разкриха тревожно висок процент (60%) резистентност към нитроимидазолите на H. pylori. Понастоящем резистентността към кларитромицин е необичайна (по-малко от 5%). Въпреки че във Франция, където това лекарство се използва по-често, резистентност се наблюдава в 9,8% от случаите.

Съобщава се, че инхибиторите на протонната помпа (PPI), като омепразол, в комбинация с амоксицилин или кларитромицин, постигат високи нива на ерадикация на H. pylori (Таблица 1). Едно предимство на използването на комбинацията омепразол-амоксицилин е, че потенциалната резистентност към имидазол не е от значение, тъй като H. pylori винаги е чувствителен към амоксицилин. За съжаление, ефективността на антибиотиците е намалена при пушачите в сравнение с непушачите. Според проучване на Unge et al., ерадикацията на H. pylori по време на двойно лечение с омепразол + амоксицилин е постигната само при 33% от пушачите в сравнение с 88% при непушачите.

Остава неясно дали PPIs имат директен анти-Helicobacter ефект in vivo или дали те упражняват антибактериална активност индиректно чрез мощно инхибиране на производството на киселина. Вероятно по-високата ефективност на редица антибиотици при неутрално pH обяснява ефективността на PPI в комбинация с тези антимикробни средства. Промяната в естеството на колонизацията на H. pylori от антрума към телесната зона на стомаха и тенденцията на микроба да мигрира от повърхността на стомаха към по-дълбоките слоеве на стомашните ями може да доведе до аналитични грешки, което обяснява някои противоречиви литературни данни относно ефективността на комбинацията от ИПП и антимикробни лекарства върху ерадикацията на H. pylori. В повечето проучвания след лечението се извършват само антрални биопсии и по този начин могат да се получат фалшиво-отрицателни резултати от култура и хистопатологични резултати. В допълнение, свръхрастежът на редица други бактерии по същото време, когато пациентът получава лечение с ИПП, може да доведе до фалшиво-отрицателни резултати от култура на H. pylori.

Оптимални резултати се получават, когато омепразол се прилага два пъти дневно и се комбинира с антибиотик за най-малко 2 седмици, което води до степен на ерадикация на H. pylori между 24 и 93%. Ако PPI се използва в рамките на седмица(и) преди започване на амоксицилин, ефективността се намалява.

Комбинацията от омепразол и кларитромицин също е ефективна. Clarithromycin има теоретични предимства пред другите макролиди поради неговата стабилност в кисела среда и разтворимост при ниско pH. За разлика от другите макролиди, той е концентриран в стомашната лигавица и това очевидно обяснява ефективността му за ерадикация на H. pylori, която е около 50%, дори когато се прилага като монотерапия. Комбинацията с омепразол се понася добре и насърчава ерадикацията на H. pylori при 61–72% от пациентите.

В бъдеще, ако кларитромицин се използва по-широко за лечение на други заболявания, ще се развие резистентност и ефективността ще намалее.

Триплетна терапия

Според публикуваните данни най-ефективни са били комбинациите от три различни лекарства. Един от най-ефективните режими за ерадикация на H. pylori е бисмутова сол с тетрациклин или амоксицилин в комбинация с имидазолово производно (метронидазол или тинидазол), което води до степен на ерадикация от около 90%. Тези схеми изискват голям брой таблетки, което затруднява стриктното им придържане, а чувствителността към имидазол също влияе върху резултатите (Таблица 2).

таблица 2

Скорост на ерадикация на Helicobacter pylori (триплетна терапия)
Режим на лечение	Скорост на изкореняване
KBC + тетрациклин (или амоксицилин) + метронидазол (или тинидазол)	96а* 50 (Рез.), 85 (Сен.) 0 (Рез.), 71 (Сен.) 50 (Рез.), 98.4 (Сен.) 68 (Рез.), 93 (Сен.)
Ранитидин + амоксицилин + метронидазол	89
Омепразол + кларитромицин + тинидазол	93,2 95
Омепразол + кларитромицин + амоксицилин	90

Съкращения: а* - чувствителността към имидазол не е тествана, но според литературата е много ниска в изследваната популация; KBC - трикалиев бисмутов дицитрат (колоиден бисмутов субцитрат); (Res.) Ќ устойчив на имидазол, (Sen.) Ќ чувствителен на имидазол.

Един от недостатъците на триплетната терапия е високият процент на страничните ефекти (от 20 до 50%). Те обикновено са леки и включват редки изпражнения, гадене, главоболие, усещане за парене в устата, обрив, световъртеж или кандидоза. По-сериозните странични ефекти включват диария и псевдомембранозен колит.

В същото време, в едно проучване, проведено върху 100 пациенти, лекувани с трикалиев бисмут дицитрат (колоиден бисмутов субцитрат) в доза от 480 mg/ден, тетрациклин 1000 mg/ден. и метронидазол 750 mg/ден. в рамките на 15 дни е показано, че ерадикацията на H. pylori е постигната при 93% от пациентите и само 3% от пациентите са били принудени да спрат лечението поради тежки странични ефекти (тежка диария, гадене с повръщане, тежък обрив). Прегледът на Ginstock изчислява, че страничните ефекти са причината за прекратяване на ерадикационното лечение при 8–12% от пациентите.

Адекватната информация за възможните нежелани реакции, избягването на съпътстващия алкохол (етанол) и ограничаването на курса на лечение до 2 седмици вероятно ще подобрят поносимостта на този тип триплетна терапия, както и ще повишат ефективността й при ерадикация на H. pylori. Курс на лечение за една седмица е толкова ефективен, колкото и двуседмичен курс, но пациентите понасят лечението много по-добре.

Hentschel и др. съобщават, че ерадикацията на 89% от H. pylori е настъпила след комбинация от ранитидин 300 mg през нощта в продължение на 6 до 10 седмици с амоксицилин 750 mg три пъти дневно и метронидазол 500 mg три пъти дневно, прилагани през първите 10 дни. В литературата обаче има малко данни за такава комбинация и резистентността към имидазол може значително да повлияе на резултатите от такъв метод, ако се използва в други части на света, където такава резистентност е често срещана.

По-новите, по-обещаващи и по-прости техники включват използването на омепразол и 2 антимикробни лекарства като амоксицилин, метронидазол и/или кларитромицин. Тези комбинации са по-прости и се понасят по-добре от оригиналната "триплетна" терапия.

Омепразол 20 mg веднъж или два пъти дневно, кларитромицин 250 mg два пъти дневно и метронидазол 400 mg два пъти дневно в продължение на 1 седмица водят до нива на ерадикация на H. pylori от 77 до 88%. Ясно е, че синергията е в основата на тези отлични резултати. Амоксицилин 1 g два пъти дневно може да замени метронидазол в този нов триплетен режим без загуба на ефикасност. Теоретично амоксицилинът трябва да бъде предпочитан, ако резистентността към метронидазол е налице при пациента или е широко разпространена сред популацията.

Въпреки това, ефектът от резистентността към тинидазол върху резултата от лечението с комбинация от омепразол, имидазол (метронидазол или тинидазол) и/или амоксицилин и кларитромицин не е задълбочено проучен.

Въпреки това, според Bazzoli et al. от Италия, където резистентността към имидазол е широко разпространена, степента на ерадикация на H. pylori все още е над 95% с омепразол. Бел и др. използва 2-седмичен режим на лечение с омепразол, амоксицилин и метронидазол. Те съобщават, че степента на ерадикация на H. pylori е 96,4% при чувствителни към имидазол щамове.

Четворна терапия

Терапията с квадриплети, която е комбинация от бисмутови съединения, тетрациклин (или амоксицилин), метронидазол и PPI, допълнително повишава ефективността на стандартната терапия с триплети (Таблица 3). Средно квадриплетната терапия е ефективна при 95% от пациентите. Дори намаляването на продължителността на лечението от 2 седмици на 1 седмица не повлия на ефективността на този метод на лечение. В сравнение с триплетната терапия, съдържаща бисмут, добавянето на PPI увеличава степента на ерадикация до 97%. По-ранни доклади показват, че добавянето на омепразол може да преодолее резистентността към метронидазол чрез все още неизвестен механизъм.

Таблица 3

Степен на ерадикация на Helicobacter pylori (квадриплетна терапия)
Режим на лечение	Продължителност на лечението (в дни)	Скорост на изкореняване
KBC + тетрациклин + метронидазол + фамотидин	12	89а*
	12	97а*
KBC + тетрациклин + метронидазол + омепразол	7	98
KBC + тетрациклин + метронидазол + циметидин (или ранитидин)	7-14	94-95
Бисмутов салицилат + тетрациклин + метронидазол + ранитидин	14	84,2

Съкращения: a* - p=0.015; ДА СЕ
BC - трикалиев бисмутов дицитрат (колоиден бисмутов субцитрат).

Практически подходи и препоръки за лечение на H. pylori инфекция при язвена болест

Ерадикацията на H. pylori е до голяма степен показана за всички пациенти с язвена болест, тъй като води до по-бързо заздравяване на язвата, намалява честотата на рецидивите и намалява честотата на усложненията.

Лекарят има на разположение голям брой терапевтични схеми (Таблица 4), но идеалната комбинация от лекарства зависи от няколко фактора. Резултатът от анти-Helicobacter терапията до голяма степен зависи от естеството на чувствителността към имидазол / макролиди, както и от съответствието на пациента с режима на лечение. Амоксицилин не може да се използва при 5-10% от населението поради алергия към пеницилини. Понякога ерадикацията на H. pylori не се постига, въпреки правилното спазване от пациента на режима на лечение и чувствителността на щама на H. pylori към използваните лекарства, това показва, че може да има други, все още неизвестни щамове, които водят до неуспешно изкореняване.

Съкращения: наддаване - 2 пъти на ден; tid -3 пъти на ден; лири - 4 пъти на ден.

Препоръчваме триплетна терапия на базата на бисмут, въпреки че ефективността на лечението може да бъде значително повлияна от странични ефекти, както и от наличието на резистентни към метронидазол щамове на H. pylori. Триплетната и квадриплетната терапия с ИПП може да бъде още по-ефективна, но влиянието на страничните ефекти и наличието на резистентни към метронидазол щамове H. pylori върху степента на излекуване все още не е установено.

Материалът е предоставен от представителството на Sanofi в Украйна

Хеликобактер pylori– патогенна бактерия, отговорна за до 90% от всички регистрирани гастрити и язви. Имунизиран срещу солна киселина, той засяга лигавиците на стомаха и червата, причинявайки възпаление с различна степен на тежест. За борба с болестите, причинени от този микроорганизъм, лекарите използват ерадикация - специален терапевтичен комплекс от различни мерки, насочени към унищожаване на бактериите и възстановяване на нормалното функциониране на стомашно-чревния тракт. Какви методи могат да се използват за идентифициране бактерии, как се извършва ерадикацията на Helicobacter pylori и какви схеми на лечение съществуват?

Оплакванията и клиничните прояви на пациентите често не са достатъчни за поставяне на правилна диагноза, тъй като симптомите, характерни за инфекцията с Helicobacter pylori, могат да съпътстват други стомашно-чревни заболявания. За да потвърдят или опровергаят участието на Helicobacter pylori, специалистите провеждат редица изследвания, които могат да включват:

гастроскопия с вземане на съдържанието на стомаха за допълнителен анализ;
дихателен тест;
имунологични изследвания;
клинични и биохимични кръвни изследвания;
биопсия;
PCR техника;
бактериални култури.

Всички тези изследвания помагат на лекаря да определи "виновника" на заболяването, да идентифицира съпътстващите заболявания и да избере най-ефективното и безопасно лечение. план за лечение.

Ерадикация на бактерията Helicobacter pylori

За първи път унищожаването на Helicobacter pylori по определена схема е тествано от австралийския лекар Бери Маршал, провеждайки тестове върху себе си. За да направи това, той изпи специален състав с предварително изолирана култура от тази бактерия, изчака възпалението и го елиминира с комбинация от бисмут и метронидазол.

Вече са разработени няколко стандартни варианта за елиминиране на инфекцията с Helicobacter pylori, всяка от които е оптимизирана от лекуващия лекар в съответствие с характеристиките на заболяването при конкретен пациент. В световната практика в гастроентерологията СЗО призовава за спазване на препоръките, получени в Маастрихт 2005 г. - глобален консенсус в Холандия относно диагностиката, управлението и лечението на заболявания, свързани с бактерията Helicobacter pylori. Критериите за ефективност на избрания режим на лечение, според експертите, участвали в конгреса, са:

положителен резултат, получен при поне 80% от пациентите;
продължителност на активното лечение не повече от 14 дни;
използване на нетоксични лекарства;
тежестта на страничните ефекти не надвишава ползите от лечението;
появата на различни нежелани реакции при не повече от 15% от пациентите;
липса на резистентност на Helicobacter pylori към избраните лекарства;
изключително прости условия за прием и дозиране на лекарствата;
продължително действие на лекарствата, което ви позволява да намалите дозата на активното вещество и броя на дозите на ден;
взаимозаменяемост на лекарствата, ако е необходимо.

Първа линия терапия за Helicobacter pylori

Първата линия на терапия се състои от три лекарства, поради което се нарича още трикомпонентна. Разработени са няколко режима, всеки от които се избира само от специалист на пълен работен ден в съответствие с медицинската история, естеството на заболяването и възможните противопоказания за употребата на тези лекарства.

Схема № 1 включва използването на:

антибиотик кларитромицин.

антибиотик амоксицилин или други антибактериални средства (метронидазол, трипохол, нифурател).

инхибитор на протонната помпа (омепразол, пантопрозол и други).

Оптималният курс на приемане на лекарства от този режим е 7 дни; този период е достатъчен за ефективно унищожаване на патогенната микрофлора. Въпреки това, ако ефективността е недостатъчна, курсът на терапия може да бъде увеличен до 10-14 дни, но не повече.

Необходими са антибактериални лекарства убивам Helicobacter pylori и инхибиторите на протонната помпа действат върху стомашната киселинност, като регулират секреторната активност на органа и премахват нежеланите симптоми. В редки случаи при необходимост се добавя и четвърти компонент по преценка на лекуващия лекар. Но се препоръчва да се използва една и съща схема за всички страни.

Ако първата схема не е подействала или е имала недостатъчен ефект, както и в случай на атрофия на лигавиците на стомаха, прибягвайте до схема № 2. Лечение на Helicobacter pyloriтози план включва:

антибиотик амоксицилин.

антибиотик кларитромицин или нифурател (или други антибактериални лекарства с подобен спектър на действие).

бисмутов препарат.

Продължителността на курса на лечение е от 10 до 14 дни, в зависимост от тежестта на ефекта на лекарствата. Ерадикационен контролсе извършва чрез лично наблюдение и вземане на тестове, които помагат да се определи наличието и концентрацията на бактерии в тялото, както и да се оцени ефективността на лечението.

Има и друга схема на лечение, която е избрана предимно за пациенти в напреднала възраст и хора, чието лечение с първите две схеми не е донесло желания ефект. Той включва амоксицилин, кларитромицин и бисмутови препарати.

Курсът продължава до 14 дни, но в някои случаи е възможно да се увеличи до 4 седмици, но само под лекарско наблюдение. За да се елиминира ефектът от „привикването“ на организма към лекарствата, експертите препоръчват провеждането на така наречената последователна терапия, която разпределя избраните лекарства „във времето“. Въпросът е да се вземе по план първо комбинация от първия антибиотик и инхибитори на протонната помпа, а след това втория антибиотик със същите лекарства, които регулират стомашната киселинност.

Втора линия на ерадикация на Helicobacter pylori

Ерадикационна терапиявторият ред е необходим, ако схемите на първия вариант не са имали желания ефект или е бил недостатъчен. Разработени са и няколко схеми за унищожаване на Helicobacter pylori, всяка от които вече включва четири компонента.

Схема № 1 включва получаване на:

инхибитори на протонната помпа или блокери на допаминовите рецептори, които ги заместват;
антибактериални лекарства с широк спектър на действие (метронидазол или трихопол);
тетрациклин;
бисмутов препарат.

Схема № 2 включва:

амоксицилин;
инхибитор на протонната помпа;
бисмутов препарат;
един от нитрофураните.

Терапия Helicobacter pylori съгласно схема № 3 включва същите лекарства като във втория план, но със замяната на нитрофураните с антибиотика рифаксимин.

Всички терапевтични режими от втора линия срещу инфекция с Helicobacter pylori са предназначени за дълъг курс на приложение от 10 до 14 дни. Удължаването на този период силно не се препоръчва поради възможни странични ефекти и развитие на резистентност.

В ситуация, в която втората линия на борба с тази бактерия не доведе до резултати, експертите разработват трети план. В този случай лекарствата се подбират по-внимателно с тест за чувствителност на Helicobacter pylori към определени антибактериални средства. Режимът на лечение задължително ще включва бисмутов препарат.

Народни средства за ерадикационна терапия

Методи и формулировки, базирани на растителни компоненти, отдавна се използват успешно за възстановяване на лигавиците на стомаха по време на ликвидирането на инфекцията с Helicobacter pylori. Основното нещо, което пациентът, решил да се обърне към билколечението и други подобни видове алтернативна медицина, трябва да разбере, че ефектът и безопасността на употребата зависи от правилния избор и съвместимостта на билколечението с основните лекарства. Следователно е необходимо да се избират конкретни продукти само в тандем с лекуващия лекар.

Превантивни мерки и диета след успешна терапия

Отървете се от Helicobacter pylori не означава да забравим за стомашно-чревните заболявания веднъж завинаги. За да се предотврати евентуално повторно заразяване с тази бактерия или други също толкова „вредни“ микроорганизми, препоръчително е внимателно да спазвате личната хигиена и редовно да се подлагате на профилактични прегледи.

Какво можете да направите сами, за да намалите риска от заболяване и не лечениеслед това възпален стомах:

откажете се от никотина и избягвайте пасивното пушене по всякакъв възможен начин;
ограничаване на приема на алкохол, доколкото е възможно;
измивайте ръцете си преди хранене, след излизане на улицата и посещение на обществени места;
термична обработка на продуктите;
не използвайте продукти за лична хигиена на други хора и не давайте вещите си на други хора (тази разпоредба е приложима не само за четки за зъби и кърпи, но и за декоративна козметика);
Не се опитвайте да се лекувате сами, ако подозирате инфекциозно заболяване.

След ерадикация, за бързо възстановяване на нормалното функциониране на стомашно-чревния тракт и допълнително предотвратяване на възпаление на лигавицата на стомаха, се препоръчва да се ограничи употребата на:

мазни, пържени, пикантни и солени храни;
пушени меса;
мазни сосове и маслени сладки кремове;
подправки и люти подправки;
гъби;
сладки печива;
силно кафе и чай.

По време на периоди на обостряне на стомашно-чревни заболявания е нежелателно да се ядат пресни зеленчуци и плодове.