Физическият преглед трябва да се извършва от лицензиран лекар, медицинска сестра и асистент. Жизнени признаци (температура, сърдечна честота, кръвно налягане, дишане), пълен преглед, 12-канална електрокардиограма, стрес тест, сърдечен шум, антропометрични измервания, лабораторни (биохимични) данни, неврологичен функционален тест (включително рефлекси) и оценка на физическата годност - всички това са компонентите на такава проверка.
Честотата на физическия преглед зависи от индивидуалната медицинска история на пациента, възрастта и благосъстоянието. План за препоръчителна честота на физически прегледи, разработен от Националната конференция по превантивна медицина.
Преди да участват в организирани спортове в гимназията или колежа, спортистите обикновено се подлагат на физически преглед.
Специфичните цели на предварителния преглед на спортиста (PES) са както следва;
Определяне на общото здравословно състояние на спортиста;
Идентифицирайте всички състояния, които могат да ограничат участието на спортиста в спорта или податливостта към нараняване;
Определяне на физическата годност на спортиста;
Оценка на физическата зрялост на спортиста;
Дават съвети, свързани със здравословни и лични проблеми;
Удовлетворете правните разпоредби и застрахователните въпроси.
PIC трябва да се проведе 4-6 седмици преди началото на състезателния сезон. Това ще позволи да се идентифицират проблемите, установени по време на физическия преглед, и всички остатъчни щети да бъдат отстранени преди началото на сезона. ISAC изисква само един PIC при първото влизане на спортист в атлетическа програма на колеж.
Други инспекционни организации
Други организации препоръчват изчерпателен PIC всеки път, когато спортист премине на ново „ниво“. Повечето спортни програми изискват от спортистите да завършат едногодишна програма за наблюдение на здравето, за да идентифицират всички проблеми, които може да са възникнали след първоначалния POS.
PIC обикновено се извършва по един или повече методи: личният лекар на спортиста, лекар за масов скрининг или множество лекари на мястото за скрининг. Кой метод да се използва зависи от конкретните цели на проверката, както и от наличието на време и ресурси. Graffe и др. и Hergenrolder предоставят подробни описания на тези методи и показания за тяхното използване.
Компонентите на предварителния скрининг са подобни на тези на здравния скрининг и медицинското определяне на възрастния спортист, описани по-горе. По време на предварителния преглед на спортистите те трябва внимателно да прегледат своята медицинска история и хранителна история и да обърнат специално внимание на предишни спортни наранявания. За жените спортисти задълбоченото разбиране на историята на менструацията е от съществено значение. В допълнение, всички жени спортисти трябва да бъдат оценени за нарушено хранене и/или необичаен контрол на теглото. Въпреки че много училища нямат средствата да осигурят на жените изследване на костната минерална плътност, важно е да сте наясно с честотата на фрактури.
PIC трябва да включва също оценка на общото състояние на системите на тялото и задълбочен преглед на опорно-двигателния апарат, обща оценка на зоните с повишен риск от нараняване за конкретни спортове, както и проверка на местата на предишни наранявания. Оценката на растежа и зрелостта е силно препоръчителна за подрастващи спортисти. Налично е подробно описание на POS компонентите за спортисти от различни спортове.
задоволителен;
умерена тежест (отклонение от нормата, но не застрашаващо живота);
тежка (има непосредствена заплаха за живота).
Съзнание:
объркан;
отсъстващ ( кома- безсъзнание, липса на отговор на външни стимули).
Степени на депресия на съзнанието:
Поведение:
адекватен;
неадекватен.
Настроение (емоционално състояние):
спокоен;
тъжен;
затворен;
ядосан.
Позиция:
активен(сам става, обслужва се);
пасивен(не може да промени позицията без чужда помощ);
принуден(предприема, за да облекчи състоянието си), например:
притискане на коленете към корема (перитонит);
позиция на посочващо куче (менингит);
дишайте в изправено положение (ортопнея);
позиция на болната страна (с възпаление на плеврата);
положение на молещ се мюсюлманин (с натрупване на течност в перикардната област).
Височина
температура
конституция- определя се от епигастралния ъгъл; това е определена организация на структурата на човешкото тяло, проявяваща се от външния вид и характера на вътрешните органи и най-важното - централната нервна система, функционални свойства. Естеството на тази или онази реакция на тялото в отговор на външни влияния на околната среда и, следователно, хода на заболяването зависи от конституцията.
нормостеничен;
астеничен (дихателна система, стомашно-чревен тракт);
хиперстеничен (CVS, ендокринна система).
Тип тяло:
правилно;
неправилно (непропорционално, деформация).
Походка:
непроменен;
спастичен (с увреждане на централната нервна система - като робот);
атактичен (с увреждане на периферната нервна система);
патешка разходка.
Състояние на кожата и лигавиците:
цвят, оцветяване (хиперемия - зачервяване, бледност, иктер - жълтеница, цианоза - цианоза;
цианозата може да бъде: акроцианоза, дифузна - разпространена);
тургорът е степента на еластичност;
влажност: непроменена, суха, мокра;
дефекти: изгаряния, белези, рани от залежаване, обриви.
Подкожна мазнина:
нормално 1-3 см при пъпа;
подуване: локално (бъбречно - сутрин, по лицето; сърдечно - вечер - по краката), общо (воднянка, оток на цялото тяло - анасарка), пастообразно (оток), в кухините (хидроцефалия, хидроторакс) , асцит), скрит, с изтощение (cachets), микседематозен оток (не оставя яма).
Лимфните възли:
размер (увеличен, неувеличен);
последователност;
подвижни или неподвижни;
Отделни части на тялото
Изследване на системи:
Мускулно-скелетна система:
деформация на скелета;
деформация на ставата;
амиотрофия;
мускулна сила.
Дихателната система:
модел на дишане;
природата на задуха:
експираторен;
инспираторен;
смесени;
наличие и характер на храчки;
Сърдечно-съдовата система:
Пулс (60 до 80 удара в минута);
Кръвното налягане на двете ръце е 110-140/60-90 mmHg;
наличие на оток.
преглъщане (нормално, затруднено);
подвижни протези (да, не).
Устен изпит:
език (обложен, необложен, обложен);
фаринкс (чист, червен, зърнест);
наличие на кариозни зъби.
2) Повръщане, естеството на повръщаното.
3) Корем:
симетрия;
увеличен обем на кожни характеристики на корема.
участие в дишането;
4) Палпация на корема (болка, напрежение).
5) Палпация на черния дроб и определяне на степента на увеличение.
6) Изпражнения (формирани, запек, диария, инконтиненция, примеси).
Пикочна система:
уриниране (свободно, трудно, болезнено, често);
цвят на урината;
прозрачност.
Нервна система:
психическо състояние.
Репродуктивна система:
гениталии (външен преглед, характер на растежа на косата);
млечни жлези (размер, асиметрия, деформация).
ПАЛПАЦИЯ
палпация(от лат. palpatio - палпация).
Изследователски метод, базиран на допир, опипване с пръсти.
Правилото са ръцете. топъл, чист, с къси нокти, движения d.b.
меко и внимателно - извършва се с една или две ръце (бимануално).
Тя може би. повърхностно – дланта лежи плоско и дълбоко – държана
пръсти.
Извършете изследване на физическите свойства на тъканите и органите, определете
тяхното местоположение и патологични процеси.
ПЕРКУСИИ
Перкусии(от латински percussio, буквално - поразителен, тук - потупване), потупване, е един от основните методи на физиката, изследване на вътрешните органи на пациент, което се състои в потупване по повърхността на тялото.
Тя може би. силен (с нормална сила на перкусионния звук) и тих (за определяне на границите и размера на органа).
Перкуторният звук зависи от количеството въздух в органите, еластичността,
волтаж.
Правила за ударни инструменти:
Пациентът е съблечен до кръста.
Помещение д.б. топли, топли ръце.
Третият пръст на лявата ръка се притиска плътно към тялото, съседните пръсти се раздалечават и също се притискат плътно.
Третият пръст на дясната ръка е свит под ъгъл 90.
Флексия само в китката.
Ударите се нанасят перпендикулярно на областта на 2-ра фаланга на 3-тия пръст на лявата ръка.
Стачки d.b. кратко и рязко, с еднаква сила.
Перкусии m.b. :
топографски- за да се определят границите на органа - преминават от чист звук към тъп звук; пръстът е разположен успоредно на желаната граница; границата на тъпотата се определя от външния ръб на пръста;
сравнителен– перкутират се симетрични зони на тялото.
Перкусионни звуци:
Ясният, белодробен звук е нормален под белите дробове или органа, съдържащ
газ или въздух. Той може. скъсен или притъпен, когато е в плевралната
кухина течност или рак на белия дроб, т.е. намаляване или изчезване
въздух в областта на белите дробове.
Кутия - за белодробен емфизем.
Тимпан - нормално над червата и стомаха, където има газове и вода.
Тъп нормално над органи без въздух - черен дроб, далак.
АУСКУЛТАЦИЯ
Аускултация(аускултация) - метод за изследване и диагностика, основан на анализа на звукови явления (тонове, ритъм, шум, тяхната последователност и продължителност), които съпътстват работата на вътрешните органи (аускултация на сърцето, белите дробове, коремните органи).
Има два вида аускултация: директен(произведено чрез поставяне на ухото към гърдите и т.н.) и посредствен(извършва се с помощта на стетоскоп или фонендоскоп).
Правила за аускултация:
топла стая;
пациентът е съблечен до кръста;
слушайте в изправено, седнало, легнало положение в удобна за пациента и лекаря позиция;
в стаята цари тишина;
слушайте вдишване, издишване;
прикрепете фонендоскопа плътно към тялото.
Контролни въпроси
Назовете основните методи за сестрински преглед.
Как се извършва субективен преглед?
Посочете основните методи за обективно изследване.
Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу
Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.
публикувано наhttp://www.allbest.ru/
Физическо изследване
Физическо изследване-- набор от медицински диагностични мерки, извършвани от лекар за поставяне на диагноза. Всички методи, свързани с физикалния преглед, се извършват директно от лекаря чрез сетивата му. Те включват:
§ Палпация
§ Ударни инструменти
§ Аускултация
Тези методи изискват минимално оборудване за лекаря и могат да се използват при всякакви условия. Понастоящем с помощта на тези техники се извършва първоначален преглед на пациента и въз основа на получените резултати се поставя предварителна диагноза, която впоследствие се потвърждава или опровергава с помощта на лабораторни и инструментални изследвания.
Ако в началото на 20-ти век методите за физикален преглед бяха единственият начин за лекаря да получи информация за състоянието на пациента, то в края на 20-ти век ситуацията се промени; почти всички данни за физикален преглед могат да бъдат получени с помощта на инструментални методи .
В момента, поради тази тенденция, уменията за физически преглед постепенно се губят, това е особено остро в страни с добра наличност на високотехнологично медицинско оборудване. Но дори и в тези страни физическият преглед не е загубил значението си като основен метод за определяне на предполагаемото заболяване. Опитен клиницист, използвайки само методи за физикален преглед и събиране на анамнеза, в много случаи може да постави правилната диагноза. Ако е невъзможно да се постави диагноза само въз основа на данни от физически преглед, се извършва задълбочена диагностика и диференциална диагностика с помощта на лабораторни и инструментални методи на изследване
Физическите методи понякога дават повече информация от инструменталните. Симптомите на заболяването, идентифицирани чрез клиничния метод, са основният фактически материал, въз основа на който се основава диагнозата.
По време на клиничен преглед на пациент, както отбелязват И. Н. Осипов и П. В. Копнин (1962), най-широко се използва зрението, с помощта на което се извършва изследването. Зрителните дразнения имат много нисък праг, поради което дори много малко дразнене вече може да предизвика зрителни възприятия, които поради незначителния праг на разликата позволяват на човешкото око да различи увеличение или намаляване на светлинното дразнене с много малка степен . Перкусията и аускултацията се основават на слухови възприятия, палпацията и частично директната перкусия се основават на докосване, което също позволява да се определи влажността и температурата на кожата. Обонянието също може да има известно значение при диагностицирането, а древните лекари дори са откривали наличието на захар в урината на диабета по вкус. Повечето от симптомите, открити чрез зрението, като цвят на кожата, телосложение, груби промени в скелета, обриви по кожата и лигавиците, изражение на лицето, блясък на очите и много други, принадлежат към категорията на надеждни признаци.
Обща проверка:
Оценка на общото състояние на пациента
Позиция в леглото
Състояние на съзнанието
Изражение на лицето
Възраст (по външен вид)
Телосложение (конституция)
Антропометрични данни: ръст, тегло, BMI kg/m2
Термометрия.
Кожа и видими лигавици
Космат обвивка
Състояние на ноктите
Хранителен статус: подкожна мазнина
Регионални лимфни възли
Мускулна система
Скелетна система
Стави
Размер и консистенция на щитовидната жлеза
Оценка на някои неврологични симптоми
палпация(от лат. palpatio„палпация“) е метод за медицинско изследване на пациент. Като начин за изследване на свойствата на пулса, палпацията е спомената в произведенията на Хипократ. Като метод за изследване на вътрешните органи палпацията е широко разпространена в Европа едва през втората половина на 19 век след трудовете на Р. Ланнек, И. Шкода, В. П. Образцов и др.
Палпацията се основава на тактилното усещане, което възниква от движението и натиска на пръстите или дланта на палпиращата ръка. С помощта на палпация се определят свойствата на тъканите и органите: тяхното положение, размер, форма, консистенция, подвижност, топографски отношения, както и болезнеността на изследвания орган.
Има повърхностна и дълбока палпация. Повърхностната палпация се извършва с едната или двете длани, поставени плоско върху изследваната област на кожата, ставите, сърцето и др. Съдовете (пълнежът им, състоянието на стената) се опипват с върха на пръстите на мястото, където те преминават. Дълбоката палпация се извършва с помощта на специални техники, различни при изследване на стомаха, червата (плъзгаща палпация, според Образцов), черния дроб, далака и бъбреците, ректума, вагината и др.
Аускултация(лат. аускултация) - метод за физическа диагностика в медицината, ветеринарната медицина, експерименталната биология, който се състои в слушане на звуци, произведени по време на функционирането на органи. Метод аускултациябеше отворен René Laennec през 1816 г
Аускултацията може да бъде директна - прилагане на ухото към органа, който се слуша, и индиректна - с помощта на специални инструменти (стетоскоп, фонендоскоп).
Видове:диагностика на физическия преглед
Акцент:
обща аускултация, при които се запознава най-общо със звуковата картина на функционирането на органите на даден пациент. По време на прегледната аускултация лекарят, извършващ изследването, последователно премества главите на устройството симетрично по топографски линии и / или анатомични ориентири на тялото на субекта, идентифицирайки наличието на патологични промени в звуковата картина. Задачата е да се открие самото наличие на патологични промени; подробното запознаване с всеки от тях на този етап е непрактично, т.к губи допълнително време. - Сравнителна аускултация, което ви позволява по-точно да се запознаете със звуковата картина, съществуваща над конкретни образувания, и да идентифицирате най-незначителните промени в звука поради синхронността на възприятието; - локална аускултация, който изяснява границите на патологичните огнища и анатомичните образувания; - стереоаускултация, което ви позволява да чуете пълна, подробна звукова картина на това, което се случва в изследвания орган или кухина: - динамична аускултация, което ви позволява да изучавате динамични процеси в органите - преминаването на перисталтични вълни в стомашно-чревния тракт, пулсови вълни в кръвоносните съдове и работата на сърцето. - активна аускултация, при който изследователят активно механично въздейства върху изследваните органи - притиска артериите, стимулира чревната подвижност.
Перкусиисе състои от потупване на отделни части на тялото и анализиране на звуковите феномени, които възникват по време на този процес. Въз основа на естеството на звуковите свойства лекарят определя топографията на вътрешните органи, физическото състояние и отчасти тяхната функция.
Перкусията като независим метод е изобретена от австрийския лекар Леополд Ауенбругер
Разграничете директенИ посредственперкусии. Директният се осъществява чрез удар по гръдната стена, а посредственият е, че перкусионният удар се нанася върху плесиметъра.
Особено практическо значение има разделянето на перкусията на ДълбокИ повърхностен. Дълбочината на перкусия се определя от силата на перкуторния удар. Колкото по-силен е перкусионният удар, толкова по-дълбоко прониква вибрационната енергия в изследвания орган. По този начин дълбоката перкусия е силен, а повърхностната - тихо. С помощта на дълбока перкусия можете да диагностицирате физическото състояние на органа в дълбоките участъци.
Публикувано на Allbest.ru
Подобни документи
Характеристики на диагнозата бронхиална астма. Основните оплаквания на пациента при постъпване. Съпътстващи заболявания и усложнения. Анализ на общото състояние. План за преглед за изясняване на диагнозата. Данни от лабораторни и инструментални методи на изследване.
медицинска история, добавена на 15.09.2015 г
Схема на медицинската история: резултати от изследването и обосновка на диагнозата. Поставяне на предварителна, диференциална и обоснована диагноза, окончателна епикриза. Провеждане на субективен, физикален и параклиничен преглед на пациента.
презентация, добавена на 02/06/2014
Характеристики на диагностика на хипертония. Оплакванията на пациента по време на приема. История на заболяването и живота на пациента. Функционално състояние на тялото. Данни от обективно изследване. Обосновка на клиничната диагноза, план за лечение на пациента.
медицинска история, добавена на 23.05.2014 г
История на живота и оплаквания на пациента при приемане. Изследване на общото състояние на пациента. Данни от лабораторни и допълнителни методи на изследване. Поставяне на основна диагноза: остър парапроктит. Избор на методи за лечение, обосновка на операцията.
медицинска история, добавена на 26.09.2012 г
Схема за преглед на пациенти в клиника по ортопедична стоматология. Трудности при ортопедично лечение на пациенти. Получаване на представа за физическото и психическото състояние на пациента и характеристиките на неговата лицево-челюстна система по време на прегледа.
презентация, добавена на 17.12.2014 г
Историята на аускултацията е метод за изследване на вътрешните органи въз основа на слушане на звукови явления, свързани с тяхната дейност. Устройства за неговото изпълнение. Аускултация на сърцето, белите дробове, корема. Основни правила на този диагностичен метод.
презентация, добавена на 27.04.2014 г
Откриване на злокачествени тумори в ранен стадий на тяхното развитие. Разделяне на процеса на развитие на тумора на 3 етапа. Физически и допълнителни методи за изследване на пациента. Синдром на малки признаци. Преглед и изследване на устната кухина. Метастази в костите.
резюме, добавено на 01.03.2009 г
Диагностика на респираторна туберкулоза по протокол: оплаквания, анамнеза, физикален преглед. Основните задачи на лабораторната диагностика на заболяването. Техника за провеждане на пробата Манту. Схема за идентифициране на микобактерии чрез класически микробиологични методи.
презентация, добавена на 09.05.2017 г
Предварителна диагноза въз основа на общото състояние и оплакванията на пациента. План за преглед, списък на лабораторните изследвания, установяване на клинична диагноза. Диагностика на бъбречна дистопия, основни методи на лечение, диета. Прогноза за живота на пациента.
медицинска история, добавена на 26.02.2013 г
Оплакванията на пациента при постъпване, анамнеза за живота и заболяването му. Данни от обективно изследване на общото състояние на пациента. Данни от лабораторни и инструментални методи на изследване. Окончателна клинична диагноза: остър миокарден инфаркт.
Физическият преглед на пациент със съмнение за инфекциозно заболяване се извършва в съответствие с общоприетите принципи и в същото време изисква определени познания за определени инфекциозни патологии. Познаването на патогномонични и незадължителни симптоми на инфекциозни заболявания улеснява диагностичното търсене. Например Филатова-Коплика говори за наличието на морбили, лигавично-кървави изпражнения („ректално плюене“) показват дизентерия, оскъден розеолен обрив по корема е характерен за коремен тиф, симптоми на „качулка“, „ръкавици“, „ чорапи” предполагат наличие на йерсиниоза . В същото време на този етап се допускат голям брой диагностични грешки, които в по-голямата част от случаите са свързани не с трудности при интерпретирането на идентифицираните промени, а с недостатъчно внимателно изследване.
Често срещана грешка е непълният преглед на пациента, ограничен до най-ярките оплаквания.
Например, пациент с оплаквания от възпалено гърло в някои случаи се изследва само от орофаринкса и цервикалната група лимфни възли, което обикновено позволява да се постави диагноза „ангина“ или „ARVI“. В същото време голям брой различни инфекциозни и неинфекциозни заболявания могат да бъдат придружени от промени в орофаринкса, а изследването на други органи прави диагностичното търсене много по-пълно (например комбинация от болки в гърлото с полилимфаденопатия и хепатолиенална синдром е възможен при инфекциозна мононуклеоза, аденовирусна инфекция, етап на първични прояви на HIV инфекция и др.). Във всички случаи, независимо от оплакванията, пациентът трябва да бъде прегледан от главата до петите, като не се оставя без внимание нито една органна система и не се забравя внимателно да се огледа кожата след събличане на пациента.
След изясняване на оплакванията, събиране на медицинска история и преглед е необходимо да се обобщят получените данни и да се подчертаят съществуващите симптоми (синдроми).
Промени в кожата (екзантема, първичен афект, огнище при еризипел, елементи на саркома на Капоши, вторични промени в елементите на обрива и др.).
Жълтеница.
Конюнктивит, склерална съдова инжекция и др.
Промени в лигавиците (енантема, ерозивни, язвени промени, афти, признаци на кандидоза, елементи на саркома на Капоши).
Промени в орофаринкса (фарингит, тонзилит: катарален, фоликуларен, лакунарен, псевдомембранозен, язвено-некротичен).
Промени в подкожната мастна тъкан (например подкожната тъкан на шията при дифтерия).
Мускулни промени (например мускулна болка по време на движение и палпация при трихинелоза, лептоспироза).
Лимфаденопатия (полилимфаденопатия, увеличение на регионалните лимфни възли по отношение на мястото на лезията, бубон).
Ставни (артралгия, артрит, увреждане на периартикуларните тъкани).
Катарално-респираторен синдром (ринит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит), пневмония, дихателна недостатъчност (RF), респираторен дистрес синдром (RDS) при възрастни.
Миокардит, сърдечна недостатъчност (циркулаторна недостатъчност).
Промени в езика ("малинова", "ягодова", "фулигинозна", "окосмена" левкоплакия и др.).
Синдром на стомашно-чревния тракт (GIT): гастрит, ентерит, колит, апендицит, съмнение за различни части на GIT, дехидратация.
Хепатит, хепатолиенален синдром, едематозно-асцитичен синдром, "паякообразни вени", "длани на черния дроб".
Остра чернодробна енцефалопатия (AHE).
Синдром на холестаза.
Уретрит, цистит, пиелонефрит, нефрозонефрит, остра бъбречна недостатъчност (ОПН) и др.
Общи церебрални симптоми, менингеален синдром, фокално увреждане на нервната система и др.
Синдром на интоксикация.
Астеновегетативен синдром.
Многоорганна недостатъчност.
Даденият списък от симптоми (синдроми) е приблизителен и може да бъде значително разширен. След идентифициране на симптоми (синдроми) е необходимо да се определи наборът от заболявания, които могат да бъдат придружени от подобен набор от симптоми, да се оцени комбинацията от симптоми, времето на поява, скоростта на развитие въз основа на анализ на клиничната картина, установете предварителна диагноза, съставете план за лабораторни и инструментални изследвания. В някои случаи, когато диагнозата е неясна, водещите клинични синдроми определят тактиката на лечение в близко бъдеще.
В момента практическите лекари по здравни грижи обръщат голямо внимание на различни съвременни функционални и ултразвукови методи за изследване на сърцето и кръвоносните съдове и доста често несправедливо забравят и не вземат предвид някои физически умения за изследване на пациента, които често играят важна роля в правилната диагноза.
Както знаете, физикалните методи на изследване са сред обективните методи и включват инспекция, палпация, перкусия и акултация.
Изследването на пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система е първата стъпка в обективното изследване на пациента и се провежда през целия преглед. Проверката трябва да се извършва при достатъчно осветление и в определена последователност, която включва:
оценка на състоянието;
оценка на нивото на съзнание;
оценка на ситуацията;
оценка на общия външен вид на пациента;
преглед на областта на лицето и шията;
изследване на подкожна мастна тъкан;
преглед на кожата, фалангите на пръстите на ръцете и краката и сърдечната област.
състояниепри пациенти със сърдечно-съдови заболявания може да бъде задоволително, умерено или тежко.
Пациентско съзнаниесъс сърдечно-съдови заболявания се разделя на ясна, неясна, ступор, ступор, кома.
Позиция на пациентасъс сърдечно-съдови заболявания могат да бъдат активни, принудителни и пасивни.
В кардиологичната практика принудителната позиция обикновено се заема от пациенти с тежка сърдечна недостатъчност (ортопнеична позиция или с висока табла), тя се състои в това, че пациентът седи на легло или на стол със спуснати крака, облегнат назад. В това положение тези пациенти изпитват намаляване на задуха, свързан с отлагането на голям обем кръв във вените на долните крайници и намаляването на нейния поток в белодробната циркулация.
Общ изглед на пациента ( хабитус) включва оценка на телосложението, походката, наличието на видими дефекти на тялото, нарушена координация на движението и степента на развитие на подкожната мастна тъкан.
Както е известно, прекомерното развитие на подкожна мастна тъкан е независим рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови заболявания, поради което оценката на този показател трябва да бъде включена в прегледа на сърдечно болен. За да се оцени степента на неговото развитие, се определя дебелината на кожната гънка в различни части на тялото, най-често в долния ъгъл на лопатката (обикновено 1-1,5 cm) и на предната коремна стена (обикновено до 2 cm). см).
Ориз. 2. Определяне на дебелината на кожната гънка (a, b)
Увеличаването на дебелината на кожната гънка е един от признаците на затлъстяване. Степента на затлъстяване се изчислява по формулата за определяне на индекса на телесна маса:
индекс на телесна маса = тегло (kg)/ръст (m2).
Данните за интерпретацията на стойностите на индекса на телесна маса са представени в таблица 1.
Таблица 1. Интерпретация на стойностите на индекса на телесна маса
| Интерпретация на стойността на индекса на телесна маса | Индекс на телесна маса, kg/m2 | Риск от сърдечно-съдови заболявания |
| Поднормено тегло | <18,5 | Къс |
| Нормално телесно тегло | 18,5-24,9 | Обикновен |
| Излишно телесно тегло | 25-29,9 | Повишени |
| Затлъстяване I степен | 30-34,9 | Високо |
| Затлъстяване II степен | 35-39,9 | Много висок |
| Затлъстяване III степен | >40 | Изключително високо |
При преглед на лицетоНа първо място се оценява външният вид, който може да има характерни черти за различни заболявания. При сърдечни пациенти с митрални сърдечни дефекти може да има facies mitralis- неестествена руменина на лицето с придружаваща цианоза на устните, върха на носа и ушните миди.
При изследване на областта на шиятапри сърдечни пациенти може да се открие подуване на югуларните вени и тяхната видима пулсация, свързана със стагнация на кръвта в системното кръвообращение. Твърди се, че положителен венозен пулс възниква, когато югуларните вени се подуят и пулсират по време на камерна систола. Появата му е свързана с повишено налягане в дясното предсърдие и затруднено изпразване на югуларните вени по време на систола на дясната камера (например при недостатъчност на трикуспидалната клапа).
При изследване на областта на шията можете също да идентифицирате повишена пулсация на каротидните артерии (симптом на „танцуване на каротидите“), която се проявява при недостатъчност на аортната клапа.
При изследване на състоянието на подкожната мастна тъканвъзможно е да се установи наличието на оток, който при сърдечни пациенти обикновено се открива първо в долните крайници, а след това, с напредване на заболяването, се разпространява към предната коремна стена, към горните крайници до развитието на анасарка, която е широко разпространен оток с натрупване на свободна течност в кухините.
Измерване на обиколката на прасецаизвършва се в симетрични зони с помощта на сантиметрова лента. Също така е важно да се правят измервания на равни разстояния от костните ориентири от двете страни. Ако е необходимо, такива измервания се извършват в динамика. Това изследване може да бъде информативно за тромбофлебит на дълбоките вени на краката, придружен от нарушение на изтичането на кръв през дълбоките вени и развитие на едностранен оток. В този случай ще има увеличение на обема и обиколката на засегнатия долен крайник.
Ориз. 3. Оток на долните крайници
Изследване на кожатавключва оценка на опън, еластичност, степен на овлажняване, както и наличие на обриви и белези. Цветът на кожата зависи главно от кръвоснабдяването и количеството пигмент. Нормалният цвят на кожата е бледорозов.
При пациенти със сърдечно-съдови заболявания може да се наблюдава цианоза на кожата и видимите лигавици, поради недостатъчно насищане на кръвта с кислород.
При пациенти с тежка хронична сърдечна недостатъчност може да се открие тежка цианоза, когато периферните части на крайниците, върхът на носа и ушните миди също придобиват синкав цвят (акроцианоза).
Прегледът на сърдечно болен задължително включва изследване на екстензорните повърхности на големите стави, и преглед на клепачитес цел идентифициране на ксантоми и ксантелазми.
Ксантомата е фокално отлагане на холестерол и триглицериди в кожата, вътрешните органи и тъканите. Ксантомите обикновено се локализират върху кожата на екстензорните повърхности на ставите, в областта на шията, задните части и брадичката.
Доста често ксантомите могат да бъдат локализирани върху ахилесовото сухожилие, както и екстензорните сухожилия на дланите и краката (ксантоми на сухожилията). Локализацията на ксантома върху клепачите или в периорбиталната област показва наличието на ксантелазми.
Ксантелазмата е доброкачествено образувание под формата на леко надигната плака, обикновено жълтеникава на цвят. Най-честата локализация е на горния клепач във вътрешния ъгъл на окото.
При пациенти с вродени или придобити сърдечни пороци при изследване на сърдечната област може да се установи „сърдечна гърбица“, която представлява изпъкналост на лявата половина на гръдния кош в сърдечната област в резултат на кардиомегалия.
Също при изследване на сърдечната областПулсацията на левокамерния импулс може да се определи в областта на средноклавикуларната линия в петото междуребрие, което при хипертрофия и дилатация на лявата камера може да се определи до средната аксиларна линия и да се измести надолу към петата -осмо междуребрие. Видимата пулсация на дяснокамерния импулс в третото до петото междуребрие вляво от гръдната кост обикновено се дължи на нейната хипертрофия и дилатация. Развитието на аневризма на лявата камера може да бъде придружено от видима пулсация в третото или четвъртото междуребрие вляво между парастерналната и средноклавикуларната линия по левия контур на сърцето. При значителна аневризма на белодробната артерия понякога се открива видима пулсация във второто междуребрие вляво от гръдната кост. При значителна аортна аневризма понякога се открива издатина в югуларната ямка.
След приключване на прегледа на гръдния кош и сърдечната област се пристъпва към палпиране на сърдечната област.
ПАЛПАЦИЯ НА СЪРДЕЧНАТА ОБЛАСТ
Палпацията на сърдечната област ви позволява да оцените импулсите на лявата и дясната камера и да идентифицирате сърдечните тремори.
Под левокамерен импулссе отнася до ритмичните резки движения на сърдечния връх в комбинация с случайното изместване на меките тъкани, съседни на него.
Палпацията на левокамерния импулс се извършва в различни позиции на пациента (изправен, легнал по гръб, на лявата му страна с лявата ръка, отвлечена нагоре и огъната в лакътната става).
Правила за определяне на левокамерния импулс
Показалецът, средният и безименният пръст на дясната ръка се поставят съответно в четвъртото, петото и шестото междуребрие, приблизително на нивото на лявата средна аксиларна линия (при жените лявата млечна жлеза първо се прибира нагоре и към вдясно), основата на ръката е обърната към гръдната кост.
Когато се открие пулсация, показалецът и средният пръст на ръката се поставят в тази зона и се определят характеристиките на натискането.
Палпирането на импулса на лявата камера може да се улесни чрез огъване на торса на пациента напред или по време на дълбоко издишване. В този случай сърцето приляга по-плътно към гръдната стена.
Обърнете внимание на локализацията (разположението), площта, силата, височината, природата и съпротивлението (еластичността) на импулса на лявата камера.
Зона на въздействиеопределя се от областта на гръдния кош, в която има пулсация. В зависимост от това натискането може да бъде локализирано (покрито от подложката на един или два пръста) и дифузно (разположено в няколко междуребрени пространства). При разлятия шок се определя епицентърът на пулсацията.
Сила на натискизмерено чрез съпротивлението, което лявата камера оказва на пръстите, които я палпират. Те се различават по сила слаб, средна якост и подсилени (повдигане) треперене.
Под височинасе отнася до гръдната амплитуда, произведена от лявата камера по време на систола. Появява се левокамерен импулс средна височина и висока (куполна).
от характерапикален импулс може да бъде положителен(т.е. когато сърцето се свие, гръдната стена се придвижва напред) и отрицателен(когато сърцето се свие, гръдната стена се придвижва навътре). Отрицателен импулс на лявата камера се определя при наличие на плевроперикардни сраствания.
Съпротивлението на импулса на лявата камера се определя от плътността и дебелината на сърдечния мускул, както и от силата, с която той изпъква гръдната стена. Съпротивлението се измерва чрез натиска, който лявата камера упражнява върху палпиращия пръст и силата, която трябва да се приложи, за да се преодолее. Високото съпротивление възниква при левокамерна хипертрофия.
Локализация на левокамерния импулс. Обикновено импулсът на лявата камера се открива в петото междуребрие на разстояние 0,5-1,5 cm медиално от лявата средноклавикуларна линия.
При сърдечни пациенти с тежка хипертрофия на лявата камера с нейната дилатация се наблюдава изместване на импулса наляво до средната аксиларна линия и надолу в шесто-седмо междуребрие с увеличаване на площта и силата му. Такива промени се наблюдават при пациенти с тежка недостатъчност на аортната клапа. При недостатъчност на митралната клапа левокамерният импулс се измества наляво и (по-рядко) надолу.
Импулсът на дясната камера се причинява от свиване на дясната камера в съседство с гръдната стена. Импулсът на дясната камера е най-достъпен чрез палпация, когато пациентът лежи по гръб.
Правила за определяне на дяснокамерния импулс
Извършва се предварителен преглед на гръдния кош в областта на абсолютната сърдечна тъпота.
Ако там се открие пулсация, се извършва палпация и се оценяват характеристиките на шока (локализация, площ, сила, епицентър на пулсация).
При липса на видима пулсация, палпацията се извършва чрез поставяне (докато пациентът издишва) показалеца, средния и безименния пръст съответно на дясната ръка на лекаря в третото, четвъртото и петото междуребрие вляво от гръдната кост между стерналните и парастерналните линии.
Изразеният десен вентрикуларен импулс показва значителна хипертрофия на дясната камера и може да възникне при белодробна хипертония (митрална стеноза, дефект на камерната преграда, белодробен емфизем) или при стеноза на белодробната артерия.
Сърдечни треморие вибрация на меките тъкани, причинена от вибрации, възникващи по време на сърдечни контракции, предавани на предната повърхност на гръдния кош. Механизмът на образуването му е свързан с преминаването на кръв през тесен отвор и възникването на нискочестотни вибрации, които се предават на повърхността на гръдния кош. Сърдечните тремори се появяват при сърдечни дефекти. В зависимост от периода на сърдечния цикъл, когато възникват и се палпират сърдечните тремори, се разграничават систолични, диастолни и систоло-диастолни тремори.
Систолични сърдечни треморипалпирано:
със стеноза на устието на аортата във второто междуребрие в десния край на гръдната кост;
стеноза на белодробната артерия във второто междуребрие в левия край на гръдната кост;
камерен септален дефект в четвъртото междуребрие в левия край на гръдната кост.
Диастолични сърдечни треморипалпирано:
с митрална стеноза в областта на върха (фиг. 7 d);
стеноза на десния атриовентрикуларен отвор в областта на мечовидния процес вдясно от гръдната кост (фиг. 7 d).
Систоло-диастолна вибрациявъзможно е да се палпира с отворен артериален (боталиев) канал във второто междуребрие вляво от гръдната кост.
Палпацията също може да разкрие триене на перикарда(виж съответния раздел). При палпиране на перикардната област се наблюдава т.нар двоен знак за чук(първият удар съответства на усиления 1-ви тон и се палпира на върха на сърцето, а вторият удар е еквивалент на акцента на 2-ри тон върху белодробната артерия и се усеща във второто междуребрие вляво от гръдната кост), което се наблюдава при пациенти с митрална стеноза. Когато се появи ритъм на галоп в областта на върха на сърцето, може да се палпира характерен импулс, съответстващ на патологичния III звук.
ПЕРКУСИЯ НА СЪРЦЕТО
Сърдечната перкусия трябва да се извършва съгласно определени правила:
в изправено положение на пациента;
при определяне на границите на относителната сърдечна тъпота се използва тиха перкусия, а при определяне на границите на абсолютна сърдечна тъпота - най-тихата перкусия;
перкусия на сърцето трябва да бъде уплътнителна, т.е. първият перкуторен удар е кратък, рязък, вторият перкуторен удар е дълъг, забавен на плесиметъра;
пръстът на песиметъра по време на сърдечна перкусия винаги е разположен успоредно на очакваната граница;
Граничният знак по време на перкусия винаги се изтегля по ръба на пръста, обърнат към чистия (силен) звук;
нанасят се перкусионни удари върху нокътната гънка.
С помощта на сърдечна перкусия се оценява следното:
граници на относителна сърдечна тъпота;
граници на абсолютна сърдечна тъпота;
ширина на съдовия сноп;
сърдечна конфигурация.
Границите на относителната тъпота на сърцето се определят последователно отдясно, отгоре и след това отляво в момента, в който се появи скъсяването на перкуторния звук.
Правила за определяне на дясната граница на относителната сърдечна тъпота
Първо се определя височината на десния купол на диафрагмата по дясната средноклавикуларна линия, която влияе на позицията на сърцето и съответства на долните граници на десния бял дроб.
Перкусията се извършва по междуребрието към ръба на гръдната кост (фиг. 8).
Границата е маркирана от страната на пръста, обърната към чистия ударен звук.
Дясната граница обикновено се намира в четвъртото междуребрие по протежение на десния ръб на гръдната кост с максимално разстояние от нея не повече от 1,5 cm.
За диагностика е важно изместването на границата надясно или навън.
Причини за изместване на дясната граница
Екстракардиален- левостранен хидроторакс или пневмоторакс.
Сърдечна- всички заболявания, придружени с хипертрофия и дилатация на дясната камера и дясното предсърдие.
Правила за определяне на горната граница на относителната сърдечна тъпота
Пръстът на песиметъра се поставя в първото междуребрие, така че върхът му да е разположен на лявата парастернална линия.
Перкусията се извършва отгоре надолу по ребрата и междуребрените пространства до появата на тъп звук (фиг. 9).
Границата се маркира по горния ръб на пръста на песиметъра, обърнат към чистия ударен звук.
Горната граница на относителната тъпота на сърцето се формира от лявото предсърдно ухо.
Обикновено се намира в третото междуребрие по лявата парастернална линия.
Изместването му нагоре има диагностично значение, което се наблюдава при хипертрофияИ дилатация наляво предсърдия(митрална стеноза и недостатъчност на митралната клапа).
Правила за определяне на лявата граница на относителната сърдечна тъпота
Първо, необходимо е да се определи импулсът на лявата камера, който служи като референтен.
Перкусията започва на 2 см навън от определен левокамерен импулс.
Ако левокамерният импулс не може да бъде открит, се извършва перкусия в петото междуребрие, започвайки от предната аксиларна линия към гръдната кост.
В този случай пръстът на песиметъра се поставя успоредно на желаната граница и се извършва тиха перкусия до появата на тъпота (фиг. 10).
Лявата граница на относителната тъпота на сърцето е маркирана по външния ръб на пръста на песиметъра, обърнат към чистия перкуторен звук.
Тази граница се формира от лявата камера.
Обикновено се определя в петото междуребрие на 0,5-1,5 cm медиално от лявата средноклавикуларна линия и съвпада с импулса на лявата камера.
За диагнозата е важно изместването на тази граница наляво. В патологията причините за това са всички заболявания, придружени от образуването на хипертрофия и дилатация на лявата камера. Много по-рядко умереното изместване наляво може да бъде свързано с изразено хипертрофия точно вентрикул.
За да се идентифицират границите на абсолютната сърдечна тъпота (областта на сърцето, която не е покрита от белите дробове), се използва най-тихата перкусия. В този случай те се фокусират върху прехода на тъп ударен звук в тъп от границите на относителната тъпота на сърцето. Все пак трябва да се каже, че информацията за абсолютната глупост е с ограничена стойност и на практика нейните граници рядко се дефинират.
Правила за определяне на границите на съдовия сноп
Границите на съдовия сноп се определят с тиха перкусия по крайната фаланга във второто междуребрие отдясно и отляво.
Пръстът на песиметъра е монтиран успоредно на съответния ръб на гръдната кост по протежение на средноключичните линии.
Перкусията се извършва към гръдната кост до появата на тъп звук.
Границите са маркирани по външния ръб на пръста на песиметъра, обърнат към чистия ударен звук.
Обикновено дясната и лявата граница на съдовия сноп са разположени по съответните ръбове на гръдната кост, а диаметърът му е 4-6 cm.
Съдовият сноп се образува от горната празна вена и дъгата на аортата вдясно и белодробната артерия вляво.
Разширяването на тъпотата на съдовия сноп може да възникне при тумор на медиастинума.
Увеличаването на тъпотата във второто междуребрие вдясно е възможно при разширяване или аневризма на аортата, във второто междуребрие вляво - при разширяване на белодробната артерия.
За определяне конфигурации сърцаизползвайте техниката на ортоперкусия според M.G. Курлов.
Първо се определя десният контур на сърцето, след това левият. вярно верига сърцанормално се образува от първото междуребрие до третото ребро от горната куха вена, а отдолу до петото ребро от дясното предсърдие. Наляво верига сърцаобразувано от първото междуребрие до второто ребро от низходящата аортна дъга, във второто междуребрие от ствола на белодробната артерия, на нивото на третото ребро от лявото предсърдно ухо и надолу до петото междуребрие от лявата камера. След като се определи конфигурацията на сърцето, е възможно да се измери дължинаИ диаметърсърца. Началната точка на дължината е пресечната точка на десния контур на сърцето с долния ръб на третото ребро, а крайната точка е най-отдалечената точка на левия контур на сърцето в петото междуребрие. Обикновено размерът на дължината при мъжете е 12-14 см, при жените - 11-13 см. Диаметърът на сърцето е сумата от перпендикулярите, спуснати към предната средна линия от най-отдалечените точки на десния и левия контур на сърцето. сърцето. Обикновено при мъжете диаметърът на сърцето е 10-12 см, при жените - 9-11 см. Между дължината и диаметъра вляво можете да измерите ъгъла, който дава представа за позиция на сърцето. В резултат на определяне на контура на пациента може да се направи заключение за причините, довели до неговата промяна. В същото време трябва да се отбележи, че в момента, поради доста голямата субективност при оценката на резултатите от определянето на конфигурацията на сърцето, тази техника се използва в клиничната практика сравнително рядко.
АУСКУЛТАЦИЯ НА СЪРЦЕТО
Изслушването на сърцето е един от най-ценните физикални методи за изследването му.
При извършване на сърдечна аускултация е необходимо да се спазват определени правила и методологични техники:
При извършване на аускултация трябва да се запази тишина;
пациентът се изследва в различни позиции (вертикално и хоризонтално, ако е необходимо от лявата страна), ако е необходимо, докато задържа дъха си;
в някои случаи, по време на аускултация, пациентът е помолен да направи няколко клякания, да се изкачи по стълбите или да върви по коридора;
лекарят е позициониран отдясно на пациента по такъв начин, че фонендоскопът (стетоскопът) да може да се приложи свободно и правилно към зоните на слушане;
в някои случаи (например за идентифициране на ритъма на галоп) може да е препоръчително да използвате метода на директна аускултация (от ухото на лекаря).
При извършване на аускултация е необходимо да се знае проекцията на отворите на сърцето и клапите на предната гръдна стена и местата за най-добра аускултация:
митрална клапапроектиран на мястото на закрепване на третото ребро към гръдната кост вляво;
аортна клапа- в средата на гръдната кост на нивото на третия ребрен хрущял;
белодробна клапа- във второто междуребрие в левия край на гръдната кост;
трикуспидна клапа- в средата на линията, свързваща местата на закрепване към гръдната кост на хрущялите на третото ребро отляво и петото ребро отдясно.
Най-добрите места за слушане на сърдечни тонове и шумове не винаги съвпадат с анатомичното местоположение на техните източници (клапи и отворите, които затварят). Местата за слушане на вентила са както следва:
митрална клапа - зона на импулса на лявата камера (пето междуребрие на разстояние 0,5-1,5 cm медиално от лявата средноклавикуларна линия);
аортна клапа - второ междуребрие в десния край на гръдната кост, както и зоната на Botkin-Erb (трето-четвърто междуребрие в левия край на гръдната кост);
белодробна клапа - второ междуребрие в левия ръб на гръдната кост;
трикуспидна клапа - долната трета на гръдната кост в основата на мечовидния процес.
Така за аускултация на сърцето има съответни точки, които се чуват в определена последователност. Предложени са различни редове за слушане на тези точки, но най-често срещаният е този, който отразява намаляващата честота на увреждане на сърдечните клапи.
Слушането на сърцето се извършва в следната последователност (фиг. 11):
1-ва точка - връх на сърцето;
2-ра точка - второ междуребрие вдясно от гръдната кост;
3-та точка - второ междуребрие вляво от гръдната кост;
4-та точка - основата на мечовидния процес;
5-та точка или зона на Botkin-Erb (трето-четвърто междуребрие вляво от гръдната кост).
Фиг. 11. Точки за аускултация на сърцето
Аускултацията на сърцето ни позволява да идентифицираме два вида звукови феномени - тонове и шумове, които се различават по слухово възприятие. Въпреки това, във всеки случай, за да се характеризира конкретен звук, трябва да се определи:
епицентър на звука;
връзка с фазите на сърдечната дейност;
обем или интензивност;
продължителност.
Когато аускултирате сърцето на здрав човек, не забравяйте да го слушате азИ II тонове. Те се различават по своите аускултаторни свойства, така че основната задача на изследователя е да се научи как да ги диагностицира.
Говорейки за механизмите на образуване на сърдечни звуци, няма смисъл да се разглеждат вибрациите на стените на сърцето, клапите, съдовите стени и кръвта поотделно, тъй като в действителност те образуват взаимосвързана кардиохемодинамична система. Механизмът на формиране на първия тон е доста сложен, има няколко гледни точки по този въпрос.
Основните компоненти на първия тон:
мускулна (контракция на миокарда в началото на систола);
клапна (вибрация на атриовентрикуларните клапи, аортни и белодробни клапи с повишаване на вътрекамерното налягане, както и вибрация на акордите);
съдова (вибрация на началните части на аортата и белодробната артерия поради тяхното разтягане от входяща кръв под високо налягане).
Основните компоненти на тон II:
клапна (вибрация на затворените клапи на аортата и белодробната артерия, образувана от разликата в налягането върху повърхността на клапните мембрани, обърната към лумена на съда и кухината на вентрикулите);
съдови (колебания на стените на аортата и белодробната артерия).
При аускултация на сърцето, на първо място, изследователят трябва да се научи да разпознава звука I и II. Както бе споменато по-рано, и двата тона се чуват във всички точки на аускултация и се характеризират с различни свойства.
Свойства на първия тон:
определя се в началото на систола (звучи след дълга пауза);
съвпада с апикалния импулс;
малко по-напред от пулсацията на каротидните артерии;
по-силен от втория тон в областта на върха на сърцето и в основата на мечовидния процес вдясно от гръдната кост;
дълъг, нисък.
Свойства на тон II:
чува се в началото на диастола (звучи след кратка пауза);
по-силен от първия тон във второто междуребрие отдясно и отляво на гръдната кост;
нисък, висок;
не е свързано с пулсация на каротидните артерии.
Промени в сърдечните тонове:
печалба;
отслабване;
раздвоение.
Тълкуване на основните промени в сърдечните тонове:
относно укрепванеПървият тон се казва, когато силата му в 1-ва и 4-та точка на аускултация е увеличена по отношение на втория тон в сравнение с нормата;
относно отслабванеВторият сърдечен звук в областта на аортата или белодробната артерия се изговаря, ако силата на звука на втория звук е намалена в сравнение с първия звук съответно на 2-ра или 3-та точка на асукултация;
в случаите, когато по време на сравнителна аускултация на 2-ра или 3-та точка се разкрива преобладаване на 2-ри тон, те говорят за неговото усилване или подчертаване в областта на аортата или белодробната артерия;
Най-голяма диагностична стойност има изолирана промяна в сърдечните тонове.
Основни промени в сърдечните тонове и техните причини
| Промяна в сърдечните тонове | Екстракардиални причини | Сърдечни причини | ||
| аз тон | Печалба | Остра постхеморагична анемия (намалено кръвоснабдяване на вентрикулите поради тахикардия в комбинация с намаляване на вискозитета на кръвта) | Тахикардия, екстрасистол, предсърдно мъждене (намалено кръвоснабдяване на вентрикулите след кратка диастола) | |
| Митрална стеноза (увеличен клапен компонент, пляскащ звук I) | ||||
| Пълен атриовентрикуларен блок (топовен тон на Стражеско) | ||||
| Отслабване | - | Недостатъчност на митралната и трикуспидалната клапа | ||
| Тежка левокамерна хипертрофия (артериална хипертония, аортна стеноза) | ||||
| Бифуркация | Физиологична бифуркация - наблюдава се в края на вдишването и в началото на издишването и се причинява от увеличаване на асинхронизма в затварянето на листовите клапи | |||
| Ранно систолно щракване с по-късен съдов компонент при аортна атеросклероза | ||||
| Явна бифуркация при наличие на IV тон | ||||
| II тон | Печалба | В областта на аортата | - | Артериална хипертония |
| Аортно уплътнение | ||||
| В областта на белодробната артерия | Вариант на нормата при млади хора | Белодробна хипертония (митрална болест на сърцето, сърдечна недостатъчност) | ||
| Отслабване | В областта на аортата | - | ||
| Тежка стеноза на устието на аортата (намалено изтласкване и бавно повишаване на налягането в аортата) | ||||
| В областта на белодробната артерия | ||||
| Тежка стеноза на белодробната артерия | ||||
| Бифуркация | Вариант на нормата при млади хора | Повишено налягане в аортата или белодробната артерия | ||
| Блок на един от снопчетата | ||||
| И двата тона | Печалба | Тънки гърди | Трескаво състояние (тахикардия) | |
| Увеличена площ на контакт между сърцето и предната гръдна стена | Тахикардия по време на физическа работа и психо-емоционален стрес | |||
| Голямо количество въздух в стомаха | ||||
| Отслабване | Прекомерно развитие на подкожната тъкан | Наличие на течност в перикардната кухина | ||
| Емфизем | Значително намаляване на контрактилната функция на миокарда (миокарден инфаркт, дифузен миокардит) | |||
В допълнение към основните тонове I и II, в някои ситуации можете да слушате допълнителни тонове или екстратонове - III, IV и тон на отваряне на митралната клапа (OS).
Характеристики на III тон:
настъпва в края на периода на бързо запълване;
произходът все още не е окончателно установен;
според най-разпространената гледна точка, това е резултат от нискочестотна вибрация на миокарда в края на бързото пълнене;
по време на аускултация се чува в кратък интервал от време след втория звук в края на протодиастола;
открива се в 1-ва и 5-та точка на аускултация;
Третият тон обикновено се придружава от намаляване на силата на звука на първия тон;
при тежко сърдечно увреждане може да се чуе тричастен ритъм(наличие на I, II и допълнителни III сърдечни тонове). Този звуков феномен, напомнящ тракането на галопиращ кон, се нарича „ритъм на галоп“. Особено добре се чува, когато пациентът лежи на лявата си страна.
Характеристики на IV тон:
диастолично;
чува се в пресистола преди първия звук;
чува се по-често в 1-ва точка на аускултация;
ухото възприема наличието на I, II тон с IV тон като мелодията „tra´-ta”;
появата е свързана с вибрация на вентрикуларния миокард с повишено свиване на предсърдията;
се открива при заболявания, придружени от повишаване на крайното диастолно налягане в лявата камера - стеноза на устието на аортата, артериална хипертония, дифузен миокардит, постинфарктна кардиосклероза и др.
Характеристики на тона на отваряне на митралната клапа (OS):
звук, открит след втория звук в протодиастола;
чува се само при патология при пациенти с митрална стеноза;
епицентърът на аускултация на този звук е в областта на върха и точката на Botkin, но често може да бъде открит във всички точки на аускултация;
с ухото възприемаме наличието на I, II тонове с тон на отваряне на митралната клапа като мелодия „та-та-та“ или „ритъм на пъдпъдъци“; в този пример се чува и диастоличен шум.
появата на OS е свързана с голям градиент на налягането между атриума и вентрикула, характерен за този дефект, и уплътняване на клапата поради възпалителния процес.
Други промениритмичен модел на сърдечните тонове:
▪ ритмичният модел на сърдечните тонове се променя значително с рязко увеличаване на сърдечната честота (до 140 в минута или повече), което може да се наблюдава при пароксизмална тахикардия;
▪ в същото време, поради съкращаването на диастолната пауза и нейната продължителност, приближаваща се до систолната, нормалният сърдечен ритъм („та-та-м“, „та-та-м“) се превръща в ритъм на махалотоили ембриокардия("та-та-та-та-та-та");
▪ в някои случаи при аускултация на сърцето на фона на редки и „тъпи“ тонове се появява самотен, много силен тон, който се нарича „пушечен тон“ на Стражеско;
▪ механизмът на възникване на този тон е свързан с едновременното свиване на предсърдията и вентрикулите на сърцето по време на пълен атриовентрикуларен блок, когато техните контракции съвпадат в един от сърдечните цикли.
След характеризиране на сърдечните тонове се оценява сърдечната честота (за минута) и техният ритъм:
▪ при правилен сърдечен ритъм броят на сърдечните удари се отчита за 30 секунди, последвано от умножаване на получената стойност по 2;
▪ при нарушен сърдечен ритъм (екстрасистолия, предсърдно мъждене) сърдечната честота се отчита в рамките на една минута;
В диагностиката на сърдечните заболявания важна роля играе правилна оценка на сърдечните шумове.Сърдечните шумове са уникални патологични звукови феномени, които възникват в резултат на увреждане на клапите и отворите, които те затварят (Таблица 3).
Таблица 3. Класификация на сърдечните шумове
|
Сърдечни шумове |
Примери |
|||
|
Интракардиален |
Био |
Систолично |
Шумове при изтласкване |
|
|
Регургитационни шумове |
||||
|
Диастолично |
Шумове при изтласкване |
|||
|
Регургитационни шумове |
||||
|
Функционален |
Систолично |
Систоличен шум при анемия |
||
|
Диастолично |
Греъм Все още шум |
|||
|
Случаен |
Систолично |
|||
|
Екстракардиален |
Перикардно триене |
|||
Хемодинамика
Наред с нормалния кръвен поток от лявата камера в аортата (фиг. 12, плътна стрелка), регургитация на кръвния поток от лявата камера в кухината на лявото предсърдие по време на систола (фиг. 12, пунктирана стрелка).
Ориз. 12. Хемодинамика при недостатъчност на митралната клапа
Шумови характеристики
Епицентърът е на върха на сърцето.
Систоличен шум.
Често облъчване в лявата аксиларна област.
Може да заема цялата систола (постоянен шум) или част от систолата (намаляващ шум) - зависи от тежестта на недостатъчност на митралната клапа).
Отслабване на първия сърдечен тон.
Хемодинамика
Скъсяване и деформация на клапните клапи поради възпалителния процес (с органично увреждане).
Наред с нормалния кръвен поток от дясната камера в белодробната артерия (фиг. 13, плътна стрелка), регургитация на кръвния поток от дясната камера в кухината на дясното предсърдие по време на систола (фиг. 13, пунктирана стрелка).
Ориз. 13. Хемодинамика при недостатъчност на трикуспидалната клапа
Шумови характеристики
Епицентърът е в основата на мечовидния процес вдясно от гръдната кост.
Систоличен шум.
Най-често се слива с първия звук (шум на регургитация).
Без облъчване.
Усилва се при вдъхновение.
В някои случаи отслабване на първия сърдечен тон.
Хемодинамика
Стесняване на отвора на аортната клапа поради нейната калцификация, възпаление или аномалии в развитието (бикуспидна аортна клапа).
Обструкция на нормалния кръвен поток от лявата камера към аортата поради стесняване на отвора на клапата (фиг. 14, пунктирана стрелка).
Ориз. 14. Хемодинамика при аортна стеноза
Шумови характеристики
Епицентърът е във второто междуребрие в десния край на гръдната кост.
Груб систоличен шум.
Облъчване в югуларната ямка, над каротидните артерии.
Засилва се при навеждане напред.
Хемодинамика
Стесняването на отвора на клапата на белодробната артерия се дължи главно на сливане на клапните платна по протежение на комисурите (обикновено вроден дефект), тежка калцификация на платната.
Запушване на нормалния кръвен поток от дясната камера към белодробната артерия поради стесняване на отвора на клапата (фиг. 15, пунктирана стрелка).
Ориз. 15. Хемодинамика при стеноза на белодробната артерия
Шумови характеристики
Епицентърът е във второто междуребрие вляво от гръдната кост.
Систоличен шум.
Появява се след първия тон (изтласкващ шум).
Без облъчване.
Шумът постепенно се увеличава към средата на систола, след което намалява към 2-ри тон (ромбовиден шум).
Хемодинамика
Наличието на дупка в интервентрикуларната преграда.
Движението на кръвта през този отвор от лявата камера към дясната (по градиента на налягането) (фиг. 16, пунктирана стрелка).
Ориз. 16. Хемодинамика с дефект на камерната преграда
Шумови характеристики
Епицентърът е в третото или четвъртото междуребрие в левия край на гръдната кост.
Типичен систоличен шум.
Силен и груб шум.
По правило се слива с 1-ви тон.
Шумът има еднакъв обем през цялата систола (пансистолно).
Може да се определи акцентът на втория тон в областта на белодробната артерия.
Хемодинамика
Стесняване на отвора на митралната клапа поради развитието на сраствания между нейните платна.
Запушване на нормалния кръвен поток от лявото предсърдие към лявата камера поради стесняване на отвора на клапата (фиг. 17, пунктирана стрелка).
Ориз. 17. Хемодинамика при митрална стеноза
Шумови характеристики
Чува се в апикалната зона и в зоната на Botkin-Erb.
Шумът се чува в края на първата трета от диастолата (късна протодиастола) и в края на диастола (пресистолна). При тежка стеноза шумът може да заема цялата диастола.
Щракването при отваряне на митралната клапа често се чува след втория звук.
Хемодинамика
Стесняване на отвора на трикуспидалната клапа поради развитието на сраствания между нейните платна.
Запушване на нормалния кръвен поток от дясното предсърдие към дясната камера поради стесняване на отвора на клапата (фиг. 18, пунктирана стрелка).
Ориз. 18. Хемодинамика при стеноза на десен атриовентрикуларен отвор
Шумови характеристики
Чува се в основата на мечовидния израстък вдясно от гръдната кост.
Появява се след втория тон (изтласкващ шум).
Диастоличен шум.
Шумът намалява към средата на диастола, след това се увеличава към края на диастола.
Хемодинамика
Скъсяване и деформация на платната на аортната клапа (с органична недостатъчност).
След края на изхвърлянето на кръв в аортата, регургитация (обратно движение) на кръвта от аортата в лявата камера настъпва в диастола (фиг. 19, пунктирана стрелка).
Ориз. 19. Хемодинамика при недостатъчност на аортната клапа
Шумови характеристики
Диастоличен шум.
Чува се във второто междуребрие в десния край на гръдната кост (епицентър) и в третото-четвърто междуребрие в левия край на гръдната кост (зоната на Botkin-Erb).
Хемодинамика
Скъсяване и деформация на платната на белодробната клапа (с органична недостатъчност).
След края на изхвърлянето на кръв в белодробната артерия, регургитация (обратно движение) на кръвта от белодробната артерия в дясната камера настъпва в диастола (фиг. 20, пунктирана стрелка).
Ориз. 20. Хемодинамика при белодробна клапна недостатъчност
Шумови характеристики
Слива се с втория звук (шум на регургитация).
Диастоличен шум.
Чува се във второто междуребрие в левия край на гръдната кост.
Шумът, като правило, намалява в природата.
Функционален шум
Възникват, когато сърдечните клапи са морфологично непроменени, без нарушения в структурата им.
Силно променлив.
Като правило, мека, духаща.
Обикновено систолно.
Обикновено се чуват в областта на сърдечния връх или в областта на белодробната артерия.
Среща се при анемия, фебрилни състояния, дисфункция на папиларните мускули и относителна недостатъчност на сърдечните клапи поради дилатация на кухините на лявата и дясната камера, белодробната артерия и аортата.
Описани са само два вида диастолни функционални шумове: Graham Still и Austin Flint.
Греъм Все още шум
Диастоличен шум.
Чува се в областта на белодробната артерия във второто междуребрие в левия край на гръдната кост.
Свързан с втория звук (шум от регургитация).
Възниква при относителна недостатъчност на белодробната клапа поради тежка белодробна хипертония (например при тежка митрална стеноза).
Шумът на Остин Флинт
Диастоличен шум.
Чува се в апикалната област.
Възниква при тежка органична недостатъчност на аортната клапа.
Най-вероятният механизъм за появата на шума е формирането на относителна митрална стеноза поради повдигане на платното на митралната клапа от струята на аортна регургитация.
Перикардно триене
Среща се, като правило, при пациенти с фибринозен перикардит, може да възникне при тежка дехидратация на тялото (холера, малария), при уремия, както и при сливане на перикардните слоеве и образуване на туберкули върху тях.
Появата на шума се основава на намаляване на количеството на перикардната течност и отлагането на фибрин (появата на туберкули) върху перикардните листа.
Шумът възниква, когато променените перикардни слоеве се движат по време на сърдечния ритъм.
Шумът наподобява драскане по неравни повърхности.
При аускултация често се определя, че е близо до ухото.
Систоло-диастоличен шум може да се увеличи по време на систола.
Променливи както по местоположение, така и по продължителност.
Като правило, без облъчване.
Засилва се при натиск с фонендоскоп (стетоскоп) и при навеждане напред.
Плевроперикарден шум
Възниква в резултат на възпалителни промени в плеврата, съседна на перикарда.
Шумът е свързан със свиване на сърцето и съответно намаляване на неговия обем, което е придружено от изправяне на съседния ръб на белия дроб.
Шумът се появява при възпаление на плевралните слоеве (шум от плеврално триене) и се чува едновременно със сърдечните контракции.
Чува се по левия контур на сърцето.
Има ясна връзка с дишането.
Комбиниран с шум от плеврално триене.
Сърдечно-белодробен шум
Това се случва, когато обемът на сърцето намалява по време на систола и се образува кухина с отрицателно налягане, която изпълва белите дробове.
Шумът се получава от въздуха, изпълващ алвеолите, синхронно с дейността на сърцето.
Усилва се по време на вдъхновение.
Обикновено систолно, но може да бъде систолно и диастолно, когато плевралните слоеве са слети по протежение на белодробния ръб, граничещ със сърцето.
По правило се чува по предния ръб на белодробните лобове (на границата със сърцето).
В редки случаи може да се чуе в областта на аортата и белодробната артерия в диастола поради намаляване на диаметъра на тези съдове в диастола.
ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЪДОВЕ Ако няма разлика в пулса, се извършва допълнително изследване на една от артериите. ( парадоксален пулс, или пулсово дишане прекъсвания), когато по време на вдишване става много слаб или изчезва напълно (с адхезивен медиастиноперикардит, сраствания на перикарда и диафрагмата).
Напълване на пулса
Напълването на пулса се съди по пулсовата промяна в обема на палпираната артерия.
За да се определи пълненето на пулса, след натискане на артерията, проксималният пръст бързо се освобождава, а дисталният пръст в този момент ще усети пълненето на артерията с кръв.
Пулс, който дава усещане за обилно изпълване, се нарича пълен (пулсус пленус), а неговата противоположност е празен (импулсен вакуум).
Импулсно напрежение
Пулсовото напрежение е съпротивлението на артерията на натиска на натискащия пръст.
За да определите пулсовото напрежение, трябва да поставите 2-3 пръста на дясната си ръка върху радиалната артерия. Проксималният пръст натиска артерията, докато дисталният пръст палпира пулса.
ниско или малък (пулсус парвус).
Извиква се много слаб пулс (мек и празен). нишковиден (пулс нишковидна мускулатура).
Форма на импулса (скорост)
Формата (скоростта) на пулса зависи от скоростта на промяна на обема на палпираната артерия.
Бързото разтягане и също толкова бързото свиване на стената на артерията води до появата ускорен пулс (пулс целина). Бърз пулс може да се наблюдава при краткотрайно психогенно възбуждане на сърдечната дейност, при недостатъчност на аортната клапа, хипертиреоидизъм.
Бавното нарастване и бавното намаляване на пулсовата вълна допринася за възникването бавен пулс (пулсус тардус). Наблюдава се при стеноза на устието на аортата.
Видове пулс
При импулс с ниско напрежение и достатъчно запълване основната пулсова вълна често е последвана от отчетлива втора вълна, която следва първата като ехо. Този пулс се нарича дикротичен (пулсус дикротичен), и често се наблюдава при инфекциозни заболявания (коремен тиф и др.).
При бърз пулс втората вълна често се появява по време на покачването на следващата основна вълна. Този пулс се нарича анакротичен(анакротичен пулс).
При някои заболявания (например недостатъчност на аортната клапа), т.нар капилярна(артериоларен) пулс (симптом на Квинке).
Това се обяснява с бързата промяна в обема на малките артериоли (бързо разширяване и свиване на стените им) по време на систола и диастола на сърцето.
За да идентифицирате капилярния пулс, трябва леко да натиснете върха на нокътя (докато се образува бяло петно) или можете да разтриете кожата на челото си. При наличие на капилярен пулс във всички случаи се появява ритмично побеляване и зачервяване на изследваната област.
Аускултация на артериите
Когато се извършва аускултация на артериите, те най-често се ограничават до слушане на каротидната, субклавиалната, брахиалната и феморалната артерия.
Каротидната артерия се прослушва медиално от стерноклеидомастоидния мускул на нивото на горния ръб на тироидния хрущял.
Подключичната артерия се слуша под ключицата в областта на делтовидно-гръдния триъгълник (ямка на Моренхайм).
Брахиалната артерия се прослушва в сгъвката на лакътя с изпъната ръка.
Феморалната артерия се аускултира под пупартовия лигамент, като пациентът лежи с бедро, леко ротирано навън.
При здрав човек можете да слушате два тона на каротидната и субклавиалната артерия, които са свързани с напрежението на артериалната стена по време на систола (I тон) и провеждането на звукови вибрации от клапите на аортната клапа, когато се затворят (II тон).
При аускултиране на други артерии звуците обикновено не се чуват.
Ако вторият звук липсва в аортата (недостатъчност на аортната клапа), тогава той не се чува над артериите.
В редки случаи, при недостатъчност на аортната клапа, могат да се открият два звука на бедрената артерия (двоен звук на Траубе), появата на които се обяснява с вибрации на стените на бедрената артерия по време на систола и диастола на сърцето.
В допълнение, звуците в периферните артерии могат да се появят при тежка хипертрофия на лявата камера и при тиреотоксикоза поради повишена пулсация на кръвоносните съдове.
При слушане на артериите в някои случаи могат да се открият шумове (обикновено систолни), които понякога са от проводим характер (на каротидните и субклавиалните артерии със стеноза на аортната уста), в някои случаи те се появяват, когато кръвният поток се ускорява и вискозитетът на кръвта намалява (аневризма на артерията) или при стесняване на артериите (поради компресия отвън).
При недостатъчност на аортната клапа на феморалната артерия, когато тя се притисне леко с фонендоскоп, се получава т.нар. Durosier двоен шум. Първата фаза на този шум възниква по време на систола в резултат на стесняване на лумена на артерията поради компресия, втората фаза - по време на диастола поради обратен кръвен поток.
Изследване на вените
При здрави хора, особено при мъже, занимаващи се с тежък физически труд, често може да се открие разширение на вените на ръцете и тези вени бързо се свиват при повдигане на ръцете.
Когато пациентите развият деснокамерна недостатъчност, разширените вени на горните крайници се свиват слабо, когато ръцете са повдигнати.
При многораждали жени се наблюдава разширяване на вените на краката, което може да доведе до появата на локален оток на долните крайници, появата на хиперпигментация и трофични нарушения.
Венозната стагнация, която възниква в резултат на компресия на вената отвън (тумор) или нейното запушване (тромб), води до разширяване на колатералите, които са система от венозни анастомози.
При тумори на медиастинума, в резултат на компресия на горната празна вена, може да настъпи разширяване на вените на шията, гърдите и горните крайници.
При тромбоза на долната куха вена, с развитието на портална хипертония, се появява дилатация на вените на страничната повърхност на коремната стена, свързваща системите на горната и долната куха вена (симптом на "главата на медузата") .
С развитието на възпалителни промени във венозната стена (флебит, тромбофлебит), палпацията може да разкрие инфилтрати по протежение на вената под формата на плътни и болезнени нишки. Най-често това става възможно при изследване на повърхностните вени на стъпалото, крака и бедрото (клонове на голямата сафенова вена на крака).
Аускултация на вени
При здрав човек при аускултация на вените не се чуват звукови явления.
При изразена анемия над луковицата на югуларната вена ( булбус v. jugularis) в супраклавикуларната област, обикновено отдясно, можете да слушате непрекъснат (почти независимо от свиването на сърцето) нисък музикален шум („въртящ се шум“).
Този шум се засилва, когато поемете дълбоко въздух и завъртите главата си в обратната посока. Появява се в резултат на ускорения поток на кръв с намален вискозитет през луковицата на югуларната вена, чиито стени са плътно прикрепени към околните тъкани и представляват постоянно разширяване на кръвния поток.
Този шум няма особено диагностично значение, особено след като в някои случаи може да се наблюдава при здрави хора.
Измерване на кръвно налягане
Кръвното налягане е силата, с която кръвта действа върху стените на кръвоносните съдове.
Големината на кръвното налягане зависи от сърдечния дебит, периферното съдово съпротивление, количеството и вискозитета на кръвта и обема на съдовото легло.
Има систолно, диастолно, пулсово и средно кръвно налягане.
Систолното кръвно налягане възниква в артериалната система след сърдечната систола в момента на максимално покачване на пулсовата вълна.
Диастолното кръвно налягане възниква по време на сърдечната диастола, когато пулсовата вълна намалява.
Пулсовото налягане е разликата между систолното и диастолното налягане.
Средното артериално налягане е средното налягане за времето на сърдечния цикъл, характеризиращо движещата сила на кръвния поток.
Метод за измерване на кръвното налягане
В практическата медицина аускултаторният метод на Н.С. Коротков с помощта на сфигмоманометър (тонометър).
Преди да започнете да измервате кръвното налягане на пациента, трябва да се уверите, че самото устройство е в изправност (целостта на маншета, целостта на крушката и т.н.). Когато използвате живачен тонометър, трябва да се уверите, че нивото на живак в стъклената тръба съответства на нулевата маркировка.
Когато избирате маншет, трябва да запомните, че оптималната му ширина трябва да бъде 13-14 см, а дължината - 50 см.
Преди да поставите маншета, първо трябва да освободите въздуха от него; ръбът на маншета, към който е прилежаща гумената тръба, трябва да е обърнат надолу и да се намира на 2-3 см над кубиталната ямка.
Маншетът е фиксиран така, че да може да се постави един пръст между него и кожата.
Ръката на пациента (леко свита в лакътната става) лежи върху равна повърхност с дланта нагоре, мускулите й трябва да са отпуснати.
Мембраната на фонендоскопа се нанася върху лакътната ямка доста плътно, но без силен натиск.
След това (при затворен клапан) те започват да изпомпват въздух в маншета, създавайки налягане от 20-30 mmHg. над нивото, при което всички звуци в съда изчезват и пулсът под мястото на компресия престава да се открива.
Последващото освобождаване на налягането в маншета трябва да става бавно (със скорост приблизително 3-5 mmHg в секунда).
След определяне на нивото на систолното налягане, което съответства на момента на появата на ясни звуци на Коротков, последващото освобождаване на налягането може да бъде по-бързо (приблизително 5-10 mm Hg за всеки чут звук).
Диастолното налягане съответства на налягането в маншета, при което звуците започват рязко да стихват.
Когато измервате кръвното налягане на пациента за първи път, препоръчително е да го определите и на двете ръце, тъй като получените стойности могат да се различават една от друга. В някои случаи може да се наложи повторно измерване на кръвното налягане (с интервал от няколко минути) три пъти (особено при възбудени пациенти), последвано от определяне на средните стойности.
За диагностиката на някои заболявания определянето на кръвното налягане на долните крайници е от голямо значение. В този случай маншетът се поставя върху бедрото, а фунията на фонендоскопа се поставя върху подколенната артерия. Пациентът е в легнало положение по корем. Получените стойности на систолното налягане (измерено по този начин в бедрената артерия) са приблизително 10-40 mmHg. надвишава систоличното налягане на брахиалната артерия, а диастоличното налягане на феморалната артерия е същото като на брахиалната артерия.
Отклонението на кръвното налягане от нормата се наблюдава доста често.
Повишаването на кръвното налягане над нормалното (до 140 и 90 mm Hg или повече) се нарича хипертония.
Устойчиво повишаване на кръвното налягане се наблюдава при есенциална хипертония и симптоматична хипертония.
Намаляването на кръвното налягане се нарича хипотония. Наблюдава се при остра съдова недостатъчност, миокарден инфаркт и дифузен миокардит.
Рязкото повишаване на пулсовото налягане (в резултат на умерено повишаване на систолното налягане и изразено понижение на диастолното налягане) е характерно за недостатъчност на аортната клапа (по време на диастола част от кръвта се връща обратно към сърцето, което води до бързо намаляване на диастоличното налягане), за хипертиреоидизъм (в резултат на намаляване на артериоларния тонус).
