Хранене на тежко болен пациент. Раздаване на храна и хранене. Концепции и възможности за изкуствено хранене

»» No 3-4 „2000 »» Нова медицинска енциклопедия

Концепции и възможности

Проблемът с изкуственото хранене в случаите, когато пациентът не може, не иска или не трябва да се храни, все още остава един от основните приоритети в домашната медицина. „Тривиалните“ въпроси за храненето на пациентите остават в периферията на вниманието на много реаниматори, въпреки че основните монографии за наука за храненето- достатъчно е да назовем произведенията на A.L. Костюченко, ЕД. Костин и А.А. Куригин или А. Вретлинд и А.В. Суджян. Изобилието от разтвори и смеси на пазара, поради високата им цена, по никакъв начин не засяга диетата на „несъстоятелния“, тоест най-разпространения домашен пациент. Познаването на физиологията не пречи понякога да се предписват анаболни стероиди при липса на каквато и да е хранителна подкрепа и да се въвеждат среди, предназначени за пластична асимилация, през първите няколко дни след големи операции. Всички тези противоречия правят уместно да си припомним някои от принципите и възможностите на съвременното изкуствено хранене. Подобно на естественото, изкуственото хранене трябва да е насочено към няколко основенконюгат задачи:

поддържане на водно-йонния баланс на тялото, като се вземе предвид загубата на вода и електролити,
енергийно и пластично снабдяване в съответствие с нивото на обмяната на веществата, характерно за даден етап от развитието.

Хранителното състояние е това, което до голяма степен определя способността на пациента да издържа на заболявания и критични състояния (поради нараняване, инфекция, операция и др.) с по-малко функционални загуби и по-пълна рехабилитация.

Изследванията на местни и чуждестранни специалисти ни позволиха да предложим три основни принципиизкуствено хранене.

Това е, първо, своевременно започване на изпълнението му , което позволява да се изключи развитието на трудно обратима кахексия. второ, оптимално време за изпълнение изкуствено хранене, което в идеалния случай трябва да се извършва до пълното стабилизиране на трофичния статус. И накрая, трето, трябва да се уважава адекватност изкуствено хранене състояние на пациента . Количеството и качеството на основните и несъществените хранителни вещества трябва да осигуряват не само енергия, но и пластични процеси (съдържат незаменими аминокиселини, незаменими мастни киселини, електролити, микроелементи и витамини).

Към тези класически разпоредби можем да добавим още едно, не по-малко важно правило: решаващият критерий за оценка и коригиране на изкуственото хранене не трябва да бъде a priori планИ изчисление, без значение колко модерни и съвършени могат да бъдат основните алгоритми. Клинични или по-точно клинико-физиологични резултат , наблюдавани ежедневно по ясно разбрани и недвусмислено интерпретирани показатели - това е единствената легитимна основа за вземане на решения в тази, както всъщност и във всяка друга област на терапията.

Има два основни типа или метода на изкуствено хранене - ентерален(сонда) и парентерално(интравенозно).

Парентерално хранене

Самата възможност на парентералния метод и неговата техническа основа напълно произтичат от развитието на инфузионната терапия като цяло.

Въпреки факта, че изображения на интравенозни вливания вече се появяват на страниците на средновековни книги, а през 1831 г. Томас Лата за първи път прилага интравенозни вливания на разтвори на трапезна сол на пациенти с холера, отне повече от десетилетие, преди инфузионната терапия да се превърне от екстремизъм в ежедневна рутина. Неговият напредък се определя главно от нивото на разбиране не само на състава на кръвта и плазмата, но и на техните физикохимични свойства и най-важното - непосредствената метаболитна съдба на веществата, въведени в съдовете. И въпреки че през 1869 г. I.R. Тарханов в Русия и Р. Конхайм в Германия експериментално показаха, че интравенозната инфузия на физиологични разтвори може да поддържа живота на безкръвно животно, ерата на масовото въвеждане кристалоидни плазмени разширители става Първата световна война.

След публикуването през 1915 г. на труда на RT. Woodyatt, W.D. Сансъм и Р.М. Уайлдър започва широко клинична употреба на интравенозно приложение разтвор на глюкоза - един от основните хранителни субстрати. Успоредно с това идеите за динамиката на трофичната хомеостаза се развиват в условия на пост-агресивен отговор на метаболитен стрес към увреждане от всякакъв вид. Основата на съвременните възгледи по този проблем е положена от Д.П., проведено в средата на 20 век. Guthbertson, E.D. Мур и Дж.М. Изследвания на Kinney на метаболизма след хирургична агресия. Въпреки че се занимават основно с протеиновия метаболизъм и загубата на азот в тялото след травма, както и неизбежните електролитни нарушения, техните резултати формират основата агресионологияи изигра решаваща роля в развитието на парентералното изкуствено хранене.

За азотно парентерално храненебяха използвани за първи път протеинови хидролизати , който се състои от смес от поли- и олигопептиди с различно молекулно тегло. Неспособността на нашите протеолитични системи, разположени извън стомашно-чревния тракт, да хидролизират такива субстрати значително намалява тяхната хранителна стойност и често подтиква използването на хидролизати за хранене чрез сонда. Въпреки че доскоро все още можеше да се чуе за "хранене" на пациенти с инфузии на албумин, действителният период на пълна хидролиза на този протеин извън стомашно-чревния тракт - 70 дни - ясно илюстрира безсмислието на подобни надежди.

През 1943-1944г. Арвид Ретлинд създава в Каролинската институт в Стокхолм диализиран казеинов хидролизат- аминозол, който все още се счита за един от най-добрите сред аналозите и дори продължава да се произвежда. В нашата страна създаването на висококачествени протеинови хидролизати като парентерални източници на аминен азот стана възможно през 60-те години благодарение на работата на A.N. Филатова (LIPC) и N.F. Кошелева (ВМедА).

Пряката връзка между степента на хидролиза на протеина и възможностите за неговото усвояване доведе до следващата логична стъпка - смеси от свободни синтетични L-аминокиселини . Стана възможно да се превърнат в реалност класическите препоръки относно съотношението на аминокиселините, представени от W.C. Роза през 1934-1935 г. (между другото, той също така формулира позицията за незаменимите аминокиселини през 1938 г.). Интравенозното приложение на точно такива лекарства, при условие че има достатъчна енергийна подкрепа с въглехидрати и мастни емулсии, всъщност осигурява жизненоважен синтез на собствен протеин. И така, по-нататъшното развитие върви в посока на създаване на аминокиселинни смеси - като общо предназначение (Аминостерил, Мориамин, Фреамин, Вамини т.н.), и специален- например безопасно на фона на хепатоцелуларен ( Хепастерил, Аминостерил-Нера) или бъбречна ( Нефрамин, Аминостерил-Нефро) недостатъчност.

Комбинацията от въглехидратни и азотни компоненти, заедно с развитието на техниката за катетеризация на главните вени, за първи път създаде възможност за дългосрочно пълно парентерално изкуствено хранене. Приоритетът на този подход, т.нар "Американски метод" , собственост на американеца Стенли Дудрик и неговите служители. Според тази група (1966-1971 г.) енергийни нуждиможе да се намаже с концентриран разтвори на глюкоза, А пластмасови - с помощта на протеинови хидролизати или др аминокиселинни препарати с добавяне на електролити, витамини и микроелементи. Оказа се, че пълното задоволяване с въглехидрати на основната и безусловна потребност на организма – енергията – му позволява да използва „излишъка“ от аминокиселини за пластични нужди. Тези проучвания за първи път убедително доказаха възможността не само за адекватна пластична подкрепа за пациенти в следагресивния период или дългосрочно, многомесечно хранене за пациенти с тежка чревна недостатъчност на храносмилането, но и за нормалното развитие на детето тялото получава само парентерално хранене.

Въвеждането на големи количества високоосмоларни разтвори обаче създаде независими проблеми - от осмодиуреза до флебит, а липсата на мастен компонент в „схемата на Дадрик“ не направи парентералното хранене напълно адекватно. Пациентите често страдат от специфични дерматити и други усложнения, причинени от дефицит на есенциални мастни киселини - линолова, линоленова и др.

По-нататъшното развитие на парентералното хранене изисква по-пълно и цялостно възстановяване на трофичната хомеостаза. Т.нар "Европейски метод" на тотално парентерално хранене , за разлика от американската, предполага комбинация от разтвори на монозахариди и аминокиселинни смеси с мастни емулсии. Създаване през 1957 г. в лабораторията на А. Ретлинд на високо диспергирана мастна емулсия на базата на соево масло "Интралипид"и провеждането на неговите обширни клинични изпитвания представлява първата голяма стъпка в тази посока. Още по-рано стана ясна кофакторната роля на хепарина в абсорбцията на мастни емулсии, състояща се в активирането на липопротеин липаза (N. Endelberg, 1956). Първоначално трудностите при комбинирането на различни съставки в една програма бяха свързани с необходимостта от точно поддържане на пропорциите, скоростта и последователността на приложение на всяка от тях, което изискваше няколко прецизно контролирани инфузионни помпи. Съвременните технологии за стерилизация и стабилизиране на рН направиха възможно производството на комбинирани среди, които комбинират както въглехидрати, така и аминокиселини, без да разрушават последните в реакцията на Maillard. Това доведе до създаването на лекарства като напр "Aminomvx 1"или "АКЕ 3000"(Fresenius), съдържащ аминокиселини, монозахариди и полиоли в концентрации, които осигуряват адекватно хранене с балансиран обем течности и електролитно натоварване. Този подход опростява самия метод на парентерално хранене, което позволява да се използва не само в клинични условия, но и у дома в продължение на много месеци. Тази посока е доразвита в концепцията за комплексно интравенозно хранене "всичко в едно" .

Състои се от комбиниране на всички хранителни съставки (въглехидрати, мазнини, аминокиселини, електролити, микроелементи и витамини) в една бутилка непосредствено преди употреба, последвано от денонощна инфузия на получената смес. Технологията е разработена и въведена за първи път от S. Solasson и N. Joyeux в болницата в Монпелие през 1972 г. Проучванията са доказали стабилността на различни хранителни субстрати, комбинирани в един контейнер. Намерен е и оптималният материал за контейнерите: оказа се, че това може да бъде само филм от етил винил ацетат, но не и поливинилхлорид, от който липидите на хранителната смес се извличат с токсичен диетил фталат. За да се изключи бактериално и гъбично замърсяване, инфузионният тракт трябва да включва филтър, който задържа частици, по-големи от 1,2 микрона.

С този метод калорийното съдържание на непротеиновите хранителни добавки се довежда до 159,6 kcal на 1 g азот, което е близо до оптималното съотношение 150/1. Оказа се, че мастните емулсии се понасят и усвояват по-добре при прилагането на този режим. Елиминира се увреждането на стените на вените и белодробния паренхим от високоосмоларни разтвори и се намалява рискът от метаболитни нарушения, характерни за пълното парентерално хранене. Според M. Deitel (1987) основните предимства на интегрираното парентерално хранене "всичко в едно" включват:

минимум манипулации с контейнери, съдържащи хранителни субстрати, и следователно минимален риск от инфекция на инфузионни среди и системи;
спестяване на време на персонала, консумативи и техническо оборудване (инфузионни системи, инфузионни помпи);
по-голяма свобода на движение за пациента по време на текуща инфузия;
способността да се осигури парентерално хранене в по-удобна домашна среда.

Масовото навлизане на технологиите за парентерално хранене обаче постави проблема на дневен ред усложнения- технически, метаболитни, органопатологични, септични и организационни или икономически.

Технически усложнения свързани със съдов достъп, венозна катетеризация и грижи за катетъра. Сред тях като потенциално смъртоносни най-опасни са хемо- и пневмоторакс, увреждане на вените с развитие на кървене, перфорация на сърдечните камери с перикардна тампонада, ритъмни нарушения и въздушна емболия.

Метаболитни усложнения възникват, като правило, във връзка с неадекватно парентерално хранене и включват нестабилност на нивата на кръвната захар, нарушения в метаболизма на въведените триглицериди, киселинно-базовия баланс и електролитния състав на извънклетъчната течност.

ДА СЕ органопатологични усложнения включват, например, остра дихателна недостатъчност и нарушена чернодробна функция.

Септични усложнения свързани с инфекция на катетъра, инфузионния тракт или самите инжектирани разтвори.

Организационни проблеми , особено актуални днес за нашата медицина, произтичат от високата цена на разтвори на аминокиселини и мастни емулсии и още повече на модерни системи за програмирано приложение на такива разтвори и оборудване, което позволява оценка на адекватността на изкуственото хранене - напр. така наречените газови метаболографи.

Ентерално изкуствено хранене

Изкуственото хранене чрез сонда беше най-популярно във време, когато възможностите за парентерална хранителна поддръжка бяха все още много ограничени. През последните 10-15 години в чужбина бяха разработени протоколи, стандарти и схеми, които възраждат стария, но по-физиологичен метод, базиран на нови принципи и технологични възможности.

Храненето със сонда все още е показано, ако пероралното приемане не е възможно, например по време на лицево-челюстна хирургия, увреждане на хранопровода, нарушено съзнание или отказ от хранене. Няма точни формализирани граници за преминаване от парентерално към ентерално хранене; решението винаги е в компетенцията на лекуващия лекар. За да се премине към ентерално хранене по-рано, се използва засилено парентерално хранене, което насърчава постепенното възстановяване на функциите на храносмилането и резорбцията.

Основата за възраждането на ентералното изкуствено хранене беше балансирани диети- смеси от хранителни вещества, които ви позволяват да покриете качествено и количествено нуждите на тялото и се произвеждат в готова за употреба течна форма или под формата на прахове, разредени във вода.

Балансираните диети се разделят на ниско и високомолекулни. Носители на енергия диети с ниско молекулно тегло са предимно въглехидрати, и в високо молекулно тегло преобладават естествените протеини - месо, млечни, соеви. Съдържанието на витамини, минерали и микроелементи се коригира според клиничната ситуация и количеството основни хранителни вещества. Важно предимство на балансираните диети е възможността за промишлено производство.

Най-популярният вариант за достъп до храносмилателния тракт остава използването на назогастрални и назоентерални (назодуоденални, назоеюнуални) катетърни тръби. Те се различават по дължина, форма и материал на производство; те могат да бъдат еднолуменни или двулуменни, с отвори на различни нива, което позволява освен захранването да се решат и редица други проблеми.

Все още често се използва най-простата стомашна интубация през носа или устата; Чревното въвеждане на сондата се улеснява от различни маслини. Напоследък наред с нишковидните трансназални сонди за продължителна употреба от силиконов каучук и полиуретан се появиха системи за перкутанна ендоскопска гастростомия и пункционна катетърна йеюностомия, решаващи козметични проблеми. Голям принос в метода за поставяне на катетърни сонди има развитието на ендоскопската технология, която позволява тези манипулации да се извършват безболезнено и атравматично. Важен етап в развитието на технологиите беше въвеждането на инфузионни помпи, които осигуряват непрекъснато, равномерно приложение на разтвори. Предлагат се в два вида - хладилни и маломерни индивидуални, с помощта на които можете да внасяте само смеси със зададено темпо. Сместа може да се доставя денонощно, без да се нарушава нощната почивка. В повечето случаи това също така позволява да се избегнат усложнения като усещане за пълнота в стомаха, гадене, повръщане и диария, които не са необичайни при порционното приложение на балансирани смеси.

Доскоро изкуственото хранене беше прерогатив на клиниката; Днес стана възможно да го продължите у дома. Успешното амбулаторно изкуствено хранене изисква обучение на пациентите и предоставяне на специална илюстрована литература. След кратка консултация в клиниката пациентът получава система за изкуствено хранене; Постоянните консултации са му гарантирани по-нататък.

Когато ентералното хранене не е възможно, може да се осигури дългосрочно парентерално хранене и в домашни условия чрез имплантиран постоянен венозен катетър. Нощните вливания правят пациента подвижен, което му позволява да извършва обичайните си дейности през деня. Връщането у дома при семейството и приятелите, значително подобрявайки качеството на живот, има благоприятен ефект върху общото състояние на пациента.

Съвременното ниво на научните идеи и технологиите за изкуствено хранене ни позволява да решаваме клинични проблеми, които бяха недостъпни преди 20-30 години. Обширните чревни резекции, некомпетентните храносмилателни анастомози и тежките малформации на стомашно-чревния тракт са станали съвместими с живота и дори с нормалния растеж. Въпреки това, преди най-новите постижения в тази област да станат ежедневна (и универсална!) реалност у нас, има още доста дълъг път, основното условие за който е последователна, фундаментална и обективна образователна програма.

Аспирант в Катедрата по анестезиология и реаниматология
и спешна педиатрия с курс на ФПК и ПП СПбГПМА
Вадим Юриевич Гришманов;
Доцент доктор. пчелен мед. науки, доцент от Катедрата по анестезиология-
реанимация и спешна педиатрия с курс на физическа подготовка и
ПП СПбГПМА Константин Михайлович Лебедински

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http:// www. всичко най-добро. ru/

Предмет: Хранене на тежко болен пациенттърпелив.

Раздаване на храна и хранене

Видове храна:

1. Естествено: орално (редовна диета)

2. Изкуствени:сонда (назогастрална, стомашна), през гастростома, парентерално.

Оптималната система е централизирана система за приготвяне на храна, когато храната се приготвя в една стая на болницата за всички отделения и след това се доставя до всяко отделение в етикетирани изолирани контейнери.

В бюфета (разпределителната зала) на всяко отделение на болницата има специални печки (bain-marie), които осигуряват нагряване на храната с пара, ако е необходимо, тъй като температурата на горещите ястия трябва да бъде 57 - 62 ° C, а на студените - не по-ниска от 15 ° C.

Разпределението на храната се извършва от барманката и сестрата на отделението по данни на порционера на отделението.

Преди раздаването на храната трябва да бъдат завършени всички медицински процедури и физиологични функции на пациентите. Младшият медицински персонал трябва да проветри стаите и да помогне на пациентите да измият ръцете си. Ако няма противопоказания, можете леко да повдигнете главата на леглото. Нощните шкафчета често се използват за хранене на пациенти на легло.

Дайте време на пациента да се подготви за хранене. Помогнете му да си измие ръцете и да заеме удобна позиция. Храната трябва да се сервира бързо, за да се запази топлата храна топла, а студената храна топла.

Шията и гърдите на пациента трябва да бъдат покрити със салфетка и да се освободи място на нощното шкафче или нощното шкафче. Храненето на тежко болен пациент, който често страда от липса на апетит, не е лесно. В такива случаи от медицинската сестра се изисква умение и търпение. За течна храна можете да използвате специална чаша за глътки, а полутечната храна може да се дава с лъжица. Не трябва да се позволява на пациента да говори по време на хранене, тъй като това може да доведе до навлизане на храна в дихателните пътища.

Хранене на тежко болен с лъжица

Показания:невъзможност за самостоятелно хранене.

1. Попитайте пациента за любимите му ястия и съгласувайте менюто с лекуващия лекар или диетолог.

2. Предупредете пациента 15 минути предварително за приема на храна и вземете неговото съгласие.

3. Проветрете стаята, направете място на нощното шкафче и го избършете или преместете нощното шкафче и го избършете.

4. Помогнете на пациента да заеме висока позиция на Фаулър.

5. Помогнете на пациента да измие ръцете си и да покрие гърдите си със салфетка.

6. Измийте ръцете си.

7. Ако храната трябва да е гореща (60°C), студената храна трябва да е студена.

8. Попитайте пациента в какъв ред предпочита да яде.

9. Проверете температурата на горещата храна, като капнете няколко капки върху опакото на ръката си.

10. Предложете да изпиете (за предпочитане през сламка) няколко глътки течност.

11. Хранете се бавно:

* наименувайте всяко ястие, предложено на пациента;

* докоснете долната устна с лъжица, така че пациентът да отвори устата си;

* докоснете езика си с лъжица и извадете празната лъжица;

* дайте време за дъвчене и преглъщане на храната;

* предлагайте напитка след няколко лъжици твърда (мека) храна.

12. Избършете устните си (ако е необходимо) със салфетка.

13. Поканете пациента да изплакне устата си с вода след хранене.

14. Отстранете съдовете и остатъците от храна след хранене.

15. Измийте ръцете си.

Хранене на тежко болен пациент с помощта на чаша

Показания:невъзможност за самостоятелно ядене на твърда и мека храна.

Оборудване:чаша, салфетка

1. Кажете на пациента какво ястие ще бъде приготвено за него (след съгласуване с лекаря).

2. Предупредете пациента 15 минути предварително за приема на храна и вземете неговото съгласие.

3. Проветрете помещението.

4. Избършете нощното шкафче.

5. Измийте ръцете си (по-добре, ако пациентът може да види това)

6. Поставете сготвената храна на нощното шкафче.

7. Преместете пациента настрани или в позицията на Фаулер (ако състоянието му позволява).

8. Покрийте шията и гърдите на пациента със салфетка.

9. Хранете пациента от чашата за глътка на малки порции (глътки).

Забележка. По време на цялата процедура на хранене храната трябва да е топла и да изглежда апетитна.

10. Нека устата се изплакне с вода след хранене.

11. Отстранете салфетката, покриваща гърдите и шията на пациента.

12. Помогнете на пациента да намери удобна позиция.

13. Отстранете остатъците от храна. Измийте ръцете.

Няма нужда да оставяте студена храна на нощното шкафче. 20-30 минути след сервиране на храна на пациенти, които са яли сами, трябва да се съберат мръсните съдове.

Поставяне на сонда в стомаха

Поставяне на назогастрална сонда (NGT)

Оборудване:стомашна сонда с диаметър 0,5 - 0,8 см (сондата трябва да престои поне 1,5 часа във фризера преди процедурата; при спешност краят на сондата се поставя в тава с лед, за да стане по-твърда); стерилен вазелин или глицерин; чаша вода 30-50 мл и сламка; Спринцовка Janet с вместимост 20 ml; лейкопласт (1 х 10 см); скоба; ножици; щепсел за сонда; безопасна игла; поднос; кърпа за баня; салфетки; ръкавици.

1. Изяснете с пациента разбирането за хода и целта на предстоящата процедура (ако пациентът е в съзнание) и неговото съгласие за процедурата. Ако пациентът не е информиран, изяснете по-нататъшната тактика с лекар.

2. Определете половината от носа, която е най-подходяща за поставяне на сондата (ако пациентът е в съзнание):

* първо натиснете едното крило на носа и помолете пациента да диша с другото, затваряйки устата си;

* след това повторете тези стъпки с другото крило на носа.

3. Определете разстоянието, до което трябва да се вкара сондата (разстоянието от върха на носа до ушната мида и надолу по предната коремна стена, така че последният отвор на сондата да е под мечовидния израстък).

4. Помогнете на пациента да заеме висока позиция на Фаулър.

5. Покрийте гърдите на пациента с кърпа.

6. Измийте и подсушете ръцете си. Носете ръкавици.

7. Обработете обилно слепия край на сондата с глицерин (или друг водоразтворим лубрикант).

8. Помолете пациента леко да наклони главата си назад.

9. Вкарайте сондата през долния носов проход на разстояние 15-18 cm и помолете пациента да наклони главата си напред.

10. Прокарайте сондата във фаринкса по задната стена, като помолите пациента да преглъща, ако е възможно.

11. Незабавно, веднага щом сондата бъде погълната, уверете се, че пациентът може да говори и диша свободно и след това леко придвижете сондата до желаното ниво.

12. Ако пациентът може да преглъща:

* дайте на пациента чаша вода и сламка за пиене. Помолете да пиете на малки глътки, като поглъщате сондата. Можете да добавите парче лед към водата;

* да се гарантира, че пациентът може да говори ясно и да диша свободно;

* леко преместете сондата до желаната маркировка.

13. Помогнете на пациента да преглътне сондата, като я преместите във фаринкса по време на всяко преглъщане.

14. Уверете се, че сондата е в правилната позиция в стомаха:

а) въведете около 20 ml въздух в стомаха с помощта на спринцовка Janet, докато слушате епигастралната област, или

б) прикрепете спринцовката към сондата: по време на аспирация съдържанието на стомаха (вода и стомашен сок) трябва да потече в сондата.

15. Ако е необходимо да оставите сондата за дълго време: отрежете 10 cm дълъг пластир, разрежете го наполовина с дължина 5 cm. Увийте всяка изрязана лента от самозалепваща се лента около сондата и закрепете лентите напречно на гърба на носа, като избягвате да натискате крилете на носа.

16. Затворете сондата с тапа (ако процедурата, за която е поставена сондата, ще се извърши по-късно) и я прикрепете с безопасна игла към дрехите на пациента на рамото.

17. Свалете ръкавиците. Измийте и подсушете ръцете си.

18. Помогнете на пациента да намери удобна позиция.

19. Запишете процедурата и реакцията на пациента към нея.

20. Промивайте сондата на всеки четири часа с 15 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид (за дренажна сонда, вкарвайте 15 ml въздух през изходящия отвор на всеки четири часа).

Забележка. Грижата за сонда, оставена на място за дълго време, е същата като за катетър, поставен в носа за кислородна терапия.

Сондата се сменя на всеки 2-3 седмици. За хранене се използват натрошени храни, хранителни смеси, съдържащи балансирани компоненти на протеини, мазнини, въглехидрати, минерали и витамини, млечни продукти, бульони, яйца, масло, чай, както и хранителни, модулни смеси, предписани от диетолог. Общият еднократен обем на храната е 0,5 - 1 литър.

Промиване на назогастрална сонда: Сондата може да е блокирана от кръвен съсирек, фрагмент от тъкан или гъста хранителна маса. Препоръчително е назогастралната сонда да се промие с изотоничен разтвор на натриев хлорид. Промиването с вода може да доведе до електролитен дисбаланс, например може да възникне алкалоза поради загубата на големи количества киселинно съдържание от стомаха.

Изкуствено хранене

Понякога нормалното хранене на пациента през устата е трудно или невъзможно (някои заболявания на устната кухина, хранопровода, стомаха). В такива случаи се организира изкуствено хранене. Извършва се с помощта на тръба, поставена в стомаха през носа или устата, или чрез гастростомна тръба. Можете да прилагате хранителни разтвори парентерално, заобикаляйки храносмилателния тракт (интравенозно капково). Индикациите за изкуствено хранене и методът му се определят от лекаря. Сестрата трябва да е опитна в храненето на пациента сонда.

Помня! След хранене на пациента през сонда, поставена през носа или гастростомна тръба, пациентът трябва да бъде оставен в легнало положение за поне 30 минути.

Когато измивате пациент, който има сонда, поставена през носа, използвайте само кърпа (ръкавица), навлажнена с топла вода. Не използвайте памучна вата или марля за тази цел.

Свържете фуния, капкомер или спринцовка Janet, пълна с храна, към поставената сонда.

Хранене на пациент през назогастрална сонда с помощта на фуния

Оборудване:спринцовка Janet; скоба; поднос; кърпа за баня; салфетки; чисти ръкавици; фонендоскоп; фуния; хранителна смес (t 38-40°C); преварена вода 100 мл.

1. Поставете назогастрална сонда.

2. Кажете на пациента с какво ще се храни (след съгласуване с лекаря).

3. Предупредете го 15 минути предварително, че предстои хранене.

4. Проветрете помещението.

5. Помогнете на пациента да заеме висока позиция на Фаулър.

6. Измийте ръцете си.

7. Проверете правилното положение на сондата:

Над таблата поставете скоба на дисталния край на сондата;

Извадете щепсела от сондата;

Изтеглете 30-40 ml въздух в спринцовката;

Прикрепете спринцовката към дисталния край на сондата;

Отстранете скобата;

Поставете фонендоскоп и поставете главата му върху областта на корема;

Инжектирайте въздух от спринцовка през сондата и слушайте звуци, които се появяват в стомаха (ако няма звуци, трябва да затегнете и преместите сондата);

Поставете скоба на дисталния край на сондата;

Изключете спринцовката.

8. Прикрепете фуния към сондата.

9. Изсипете хранителната смес във фунията, разположена косо на нивото на стомаха на пациента.

10. Бавно повдигнете фунията на 1 m над нивото на стомаха на пациента, като я държите права.

11. Веднага след като хранителната смес достигне устието на фунията, спуснете фунията до нивото на стомаха на пациента и затегнете сондата.

12. Повторете процедурата, като използвате цялото приготвено количество от хранителната смес.

13. Налейте 50-100 ml преварена вода във фунията, за да изплакнете сондата.

14. Изключете фунията от сондата и затворете дисталния й край с тапа.

15. Прикрепете сондата към дрехите на пациента с безопасна игла.

16. Помогнете на пациента да заеме удобна позиция.

17. Измийте ръцете си.

Хранене през гастростомна сонда

Оборудване:фуния (спринцовка Жанет), контейнер с храна, преварена вода 100 мл.

1. Избършете нощното шкафче.

2. Кажете на пациента с какво ще бъде хранен.

3. Проветрете помещението.

4. Измийте ръцете си (по-добре е пациентът да види това).

5. Поставете сготвената храна на нощното шкафче.

6. Помогнете на пациента да заеме позицията на Фаулер

7. Разкопчайте сондата от дрехите. Отстранете скобата (щепсела) от сондата. Прикрепете фунията към сондата.

8. Налейте във фунията по 150-200 ml сварена храна на малки порции, загрята (38-40°C) 5-6 пъти на ден. . Постепенно увеличете еднократното количество храна до 300-500 ml и намалете честотата на хранене до 3-4 пъти на ден.

Пациентът може да дъвче храната, след което се разрежда с вода или бульон и се въвежда във фунията.

9. Изплакнете сондата с топла преварена вода през спринцовка Janet (50 ml)

10. Изключете фунията, затворете сондата с щепсел (затегнете я със скоба).

11. Уверете се, че пациентът се чувства комфортно.

12. Необходимо е да се гарантира чистотата на отвора на фистулата, след всяко хранене, да се третира кожата около нея, да се смаже с паста Lassara и да се постави суха стерилна превръзка.

13. Измийте ръцете си.

Пълнене на системата за назогастрално капково хранене

Оборудване:система за капково вливане, бутилка с хранителна смес, спирт 70°C, памучни топки, статив, скоба.

1. Загрейте хранителната смес на водна баня до 38-40°C.

2. Измийте ръцете си.

3. Обработете запушалката на бутилката с хранителната смес с топка, навлажнена с алкохол.

4. Прикрепете бутилката към стойка.

5. Сглобете системата:

· поставете въздуховод в бутилката през запушалката (ако системата има отделен въздуховод) и го закрепете върху стойка, така че свободният край на въздуховода да е над иглата;

· поставете винтовата скоба, разположена под капкомера, в позиция, която предотвратява изтичането на течност;

Поставете иглата и системата в бутилката през запушалката.

6. Напълнете системата:

Преместете резервоара с капкомер в хоризонтално положение (ако устройството

Системата ви позволява да направите това), отворете винтовата скоба;

Прочистете въздуха от системата: хранителната смес трябва да запълни тръбата

Под резервоара за капкообразуване;

Затворете винтовата скоба на системата.

7. Прикрепете свободния край на системата към статива.

8. Увийте бутилката с хранителната смес в кърпа.

Хранене на пациента през назогастрална сонда

хранене сериозно болен тръба sippy чаша

Оборудване: 2 скоби; поднос; чисти ръкавици; система за капково захранване; статив; фонендоскоп; хранителна смес (t 38-40°C); топла преварена вода 100 мл.

1. Проверете правилното положение на сондата с помощта на спринцовка Janet и фонендоскоп или въведете NGZ, ако не е въведен предварително.

2. Предупредете пациента за предстоящото хранене.

3. Подгответе системата за капково захранване.

4. Проветрете помещението.

5. Поставете скоба към дисталния край на сондата (ако е била поставена предварително) и отворете сондата.

6. Свържете сондата към захранващата система над таблата и отстранете скобите.

7. Помогнете на пациента да заеме позицията на Фаулер.

8. Регулирайте скоростта на подаване на хранителната смес с помощта на винтова скоба (скоростта се определя от лекаря).

9. Въведете приготвеното количество хранителна смес.

10. Поставете скоби към дисталния край на сондата и към системата. Изключете системата.

11. Прикрепете спринцовка Janet с топла преварена вода към сондата. Отстранете скобата и измийте сондата под налягане.

12. Изключете спринцовката и затворете дисталния край на сондата с тапа.

13. Прикрепете сондата към дрехите с безопасна игла.

14. Помогнете на пациента да заеме удобна позиция.

15. Измийте ръцете си.

16. Направете протокол за храненето.

Нараняванията на хранопровода и кървенето от тях са противопоказание за хранене. Времето, през което сондата остава в стомаха, се определя от лекаря.

Публикувано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Професионална грижа за тежко болен пациент. Последователността на действията на медицинската сестра, за да се гарантира безопасността на храненето на пациента. Организация на храненето чрез сонда. Хранене през ректума. Хранене с лъжица и чашка.

презентация, добавена на 02/06/2016

Организиране на хранене на пациенти в лечебно заведение. Характеристики на хранене на пациенти с лъжица, като се използва чаша за глътки. Изкуствено хранене. Приемане на храна през стомашна сонда. Поставяне на назогастрална сонда. Осигурете хранене подкожно и интравенозно.

презентация, добавена на 28.03.2016 г

Оборудване и описание на етапите на процедурите за въвеждане на назогастрална сонда и стомашна сонда през устата. Описание на хранене на пациента през назогастрална сонда с помощта на спринцовка Janet и фуния, през гастростомична сонда с помощта на лъжица и чаша за глътки.

презентация, добавена на 10.11.2012 г

Описания на хирургична операция, състояща се в създаване на изкуствен вход в стомашната кухина през коремната стена с цел хранене на пациента, ако е невъзможно да се приема храна през устата. Проучване на показанията, усложненията и видовете гастростомия.

презентация, добавена на 13.05.2015 г

Организация на терапевтичното хранене в лечебните заведения. Характеристики на терапевтичните диети. Хранене на тежко болни пациенти и изкуствено хранене на болните. Усложнения при ентерално хранене. Основни правила за наблюдение на пациента.

резюме, добавено на 23.12.2013 г

Структура на психиатричната помощ. Поведение на медицинския персонал с възбудени, заблудени и депресирани пациенти. Характеристики на грижите за възрастни хора. Лечение на болни деца с деменция, нарушения на съзнанието и волята. Хранене през сонда.

курсова работа, добавена на 18.10.2014 г

Значението на храненето в живота на тялото. Концепцията за диета. Обща характеристика на организацията на медицинското хранене, работата и разположението на кетъринга в болницата. Основни принципи на изготвяне на диети и техните характеристики. Хранене и хранене на пациента.

презентация, добавена на 11.02.2014 г

Психологически познания в работата на медицинските сестри и младши персонал. Психологични грижи за пациенти в отделението по очна хирургия. Принципи на работа на медицинския персонал. Създаване на оптимална атмосфера за престой на пациента в отделенията.

презентация, добавена на 23.07.2014 г

Кратко описание на основните цели на дейността на медицинската сестра. Права и отговорности на младшия медицински персонал. Долекарски преглед на пациента. Характеристики на водене на дневник за спешна и планирана хоспитализация, записване на алкохол и лекарства.

презентация, добавена на 10/06/2016

Същността на инжекциите в медицината, основните видове. Етапи на подготовка за инжектиране, изтегляне на лекарството в спринцовка. Интрамускулни инжекции. Места за подкожно приложение на лекарства. Характеристики на интравенозни инжекции. Места за интрадермално инжектиране.

Пациентите, които не могат да преглъщат самостоятелно или отказват храна, трябва да се хранят през стомашна сонда, като се използват хранителни клизми или парентерално. Основните индикации за изкуствено хранене на пациентите могат да бъдат идентифицирани: обширни травматични наранявания и подуване на езика, фаринкса, ларинкса, хранопровода; безсъзнателно състояние; обструкция на горния стомашно-чревен тракт (тумори на хранопровода, фаринкса и др.); отказ от храна при психични заболявания.

При хранене на пациент чрез сонда всяка храна (и лекарство) може да се прилага в течна или полутечна форма. В храната трябва да се добавят витамини. Обикновено се въвеждат сметана, яйца, бульон, лигава зеленчукова супа, желе, чай и др.

За хранене са ви необходими: 1) стерилна стомашна сонда с диаметър 8 - 10 mm; 2) фуния с вместимост 200 ml или спринцовка Janet; 3) Вазелин или глицерин.

Преди хранене инструментите се варят и охлаждат в преварена вода, а храната се загрява.

Преди поставянето краят на стомашната сонда се смазва с глицерин. Сондата се вкарва през носа, като се движи бавно по вътрешната стена, докато се хвърля назад главата на пациента. Когато 15-17 см от сондата премине в назофаринкса, главата на пациента леко се накланя напред, показалецът се вкарва в устата, краят на сондата се усеща и леко се притиска към задната стена на фаринкса, напредва се с другата ръка. Ако сондата навлезе в ларинкса вместо в хранопровода, пациентът започва да има остра кашлица. Ако пациентът е в безсъзнание и не може да седне, сондата се вкарва в легнало положение, ако е възможно под контрола на пръст, поставен в устата. След поставяне проверете дали сондата е навлязла в трахеята, донесете мъхче вата към външния ръб на сондата и вижте дали се люлее при дишане. Ако е необходимо, сондата се придвижва по-навътре в стомаха. Към външния край на сондата е прикрепена фуния и храната се излива в нея на малки порции. След хранене сондата, ако е необходимо, може да се остави до следващото изкуствено хранене. Външният край на сондата е сгънат и фиксиран върху главата на пациента, така че да не му пречи.

Понякога пациентите се хранят с помощта на хранителни капкови клизми. Хранителните клизми се правят само след изпразване на ректума от съдържанието му. За по-добра абсорбция в ректума обикновено се инжектират разтвори, загряти до 36 - 40 ° C - 5% разтвор на глюкоза, 0,85% разтвор на натриев хлорид, аминопептид (лекарство, съдържащо пълен набор от аминокиселини). На капки се прилагат 100 - 200 ml разтвор наведнъж 2 - 3 пъти на ден. Малки количества течност могат да се прилагат с помощта на гумена круша.

При тежко състояние на пациентите, хранителните разтвори могат да се прилагат парентерално подкожно или интравенозно; предпочитание се дава на интравенозно приложение.

За тази цел се използват препарати, съдържащи продукти на протеинова хидролиза: хидролизин, аминопептид, аминокровин, протеинов хидролизат на казеин ЦОЛИПК, полиамин, както и мастна емулсия - липофундин. Освен това може да се приложи венозно 5-10% разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид. На ден се прилагат около 2 литра разтвори.

Преди приложение следните лекарства трябва да се загреят на водна баня до температура 37 - 38 ° C: хидролизин, казеинов хидролизат, аминопептид. При интравенозно капково приложение на тези лекарства трябва да се спазва определена скорост на приложение: през първите 30 минути разтворите се прилагат със скорост 10 - 20 капки в минута, след това, ако пациентът понася добре приложеното лекарство, скоростта на приложение се увеличава до 30 - 40 капки в минута. Средно, приложението на 500 ml от лекарството продължава около 3 - 4 часа. При по-бързо приложение на протеинови лекарства пациентът може да почувства топлина, зачервяване на лицето и затруднено дишане.

Ако храната е възпрепятствана през хранопровода, пациентът се храни чрез фистула (гастростомия), създадена по хирургичен път. През фистулата в стомаха се вкарва сонда, през която храната се излива в стомаха. Към свободния край на поставената сонда се прикрепя фуния и загрята храна се въвежда в стомаха на малки порции (50 ml) 6 пъти на ден. Постепенно обемът на приложената течност се увеличава до 250 - 500 ml, а броят на храненията се намалява до 4 пъти. В този случай трябва да се уверите, че ръбовете на гастростомията не са замърсени с храна, за което поставената сонда се укрепва с лейкопласт, а след всяко хранене кожата около фистулата се почиства, смазва се с 96% етил спирт или паста Lassar и се поставя стерилна суха превръзка.

За спазване на режима на лечебно хранене във всяко отделение трябва да се организира контрол върху внесените от посетителите хранителни продукти. Всяко отделение в отделенията трябва да разполага с хладилници за съхранение на храната. Лекарят и медицинският персонал систематично проверяват качеството на продуктите в хладилниците или нощните шкафчета.

Концепции и възможности

Проблемът с изкуственото хранене в случаите, когато пациентът не може, не иска или не трябва да се храни, все още остава един от основните приоритети в домашната медицина. Въпросите за храненето на пациентите остават в периферията на вниманието на много реаниматори, въпреки че са публикувани и широко известни големи монографии по нутриционология (AL Kostyuchenko, E.D. Kostina и A.A. Kurygina, A. Vretlind и A.V. Sudzhyan). Познаването на физиологията не пречи понякога да се предписват анаболни стероиди при липса на каквато и да е хранителна подкрепа и да се въвеждат среди, предназначени за пластична асимилация, през първите няколко дни след големи операции. Всички тези противоречия правят уместно да си припомним някои от принципите и възможностите на съвременното изкуствено хранене. Подобно на естественото хранене, изкуственото хранене трябва да реши няколко основни свързани проблема:

· поддържане на водно-йонния баланс на тялото, отчитайки загубата на вода и електролити,

енергийно и пластично снабдяване в съответствие с нивото на обмяната на веществата, характерно за даден етап от развитието.

1) своевременно започване на неговото прилагане, което позволява да се изключи развитието на трудно обратима кахексия;

2) оптималното време на изкуственото хранене, което в идеалния случай трябва да се извърши, докато трофичният статус се стабилизира напълно;

3) трябва да се спазва адекватността на изкуственото хранене към състоянието на пациента.

Количеството и качеството на основните и несъществените хранителни вещества трябва да осигуряват не само енергия, но и пластични процеси (съдържат незаменими аминокиселини, незаменими мастни киселини, електролити, микроелементи и витамини).

Има два основни типа или метода на изкуствено хранене - ентерален(сонда) и парентерално(интравенозно).

Ентерално изкуствено хранене

Основата за възраждането на ентералното изкуствено хранене са балансираните диети - смеси от хранителни вещества, които качествено и количествено покриват нуждите на организма и се произвеждат в готова за употреба течна форма или под формата на прахове, разредени във вода.

Балансираните диети се разделят на ниско и високомолекулни. Енергийните носители на нискомолекулните диети са предимно въглехидрати, докато при високомолекулните диети преобладават естествените протеини – месо, млечни продукти, соя. Съдържанието на витамини, минерали и микроелементи се коригира според клиничната ситуация и количеството основни хранителни вещества. Важно предимство на балансираните диети е възможността за промишлено производство.

Най-популярният вариант за достъп до храносмилателния тракт остава използването на назогастрални и назоентерални катетърни тръби. Те се различават по дължина, форма и материал на производство; те могат да бъдат еднолуменни или двулуменни, с отвори на различни нива, което позволява освен захранването да се решат и редица други проблеми.

Все още често се използва най-простата стомашна интубация през носа или устата; Чревното въвеждане на сондата се улеснява от различни маслини. Напоследък наред с нишковидните трансназални сонди за продължителна употреба от силиконов каучук и полиуретан се появиха системи за перкутанна ендоскопска гастростомия и пункционна катетърна йеюностомия, решаващи козметични проблеми. Голям принос в метода за поставяне на катетърни сонди има развитието на ендоскопската технология, която позволява тези манипулации да се извършват безболезнено и атравматично. Важен етап в развитието на технологиите беше въвеждането на инфузионни помпи, които осигуряват непрекъснато, равномерно приложение на разтвори. Сместа може да се доставя денонощно, без да се нарушава нощната почивка. В повечето случаи това също така позволява да се избегнат усложнения като усещане за пълнота в стомаха, гадене, повръщане и диария, които не са необичайни при порционното приложение на балансирани смеси.

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Основни понятия

Парентералното хранене се разбира като специална форма на интравенозно терапевтично хранене, което осигурява корекция на нарушен метаболизъм (при различни патологични състояния) с помощта на специални инфузионни разтвори, които могат активно да участват в метаболитните процеси на тялото, които се прилагат, заобикаляйки стомашно-чревния тракт. тракт

В практиката на всеки лекар има случаи, когато по една или друга причина пациентите изпитват значителен дефицит на хранителни вещества. Най-важната причина за възникващия дефицит е невъзможността да се използва нормалният орален път на хранене в случаите, когато пациентът: 1) не е в състояние да преглъща храна, 2) не я понася или 3) не е в състояние да смила храната доставя се по ентерален път.

Ако е възможно, трябва да се осигури хранителна подкрепа с помощта на сонда, тъй като доставянето на хранителни вещества директно в кръвта, заобикаляйки ентералния път, е фундаментално нефизиологично за тялото, тъй като те заобикалят всички защитни механизми на органите, които изпълняват филтърни функции (стомашно-чревния тракт , черен дроб) и трансформатори. Въпреки това, за тези пациенти, които не могат да се хранят нормално, не могат да абсорбират хранителните вещества ефективно или чието състояние се влошава с орално хранене, е показано частично или пълно парентерално хранене, докато не могат да приемат храна през устата и да я абсорбират.

Парентералното хранене, дори при внимателно наблюдение, не изключва възможността от усложнения. Следователно той се отменя възможно най-бързо.

Видове парентерално хранене

По обем парентералното хранене се разделя на пълно и частично.

Пълно парентерално хранене

Пълното парентерално хранене (ТПХ) се състои от интравенозно приложение на всички хранителни компоненти (азот, вода, електролити, витамини) в количества и съотношения, които най-точно отговарят на нуждите на организма в момента. Такова хранене обикновено е необходимо по време на пълно и продължително гладуване.

Целта на PPP е да коригира нарушенията на всички видове метаболизъм.

Показания за пълно парентерално хранене

Както бе споменато по-горе, TPN е показан за пациенти, които не могат, не трябва или не искат да се хранят ентерално. Те включват следните категории пациенти:

1. Пациенти, които не могат да ядат или усвояват нормално храната. При диагностициране на недохранване при пациента се взема предвид наличието на мускулна загуба, хипоалбуминемия, оток без протеини, намаляване на дебелината на кожната гънка и значително намаляване на телесното тегло. Но изолираната загуба на тегло не трябва да се счита за признак на недохранване, тъй като наличието на оток или предишно затлъстяване може да маскира действителната степен на ендогенно изчерпване на азота.

2. Пациенти с първоначално задоволителен хранителен статус, които временно (по една или друга причина) не могат да се хранят и, за да избегнат прекомерно недохранване, се нуждаят от ТПН. Това е особено важно при патологични състояния, придружени от повишен катаболизъм и изчерпване на тъканите (следоперативни, посттравматични, септични пациенти).

3. Пациенти, страдащи от болест на Crohn, чревни фистули и панкреатит. Нормалното хранене при такива пациенти засилва симптомите на заболяването и влошава общото състояние на пациентите. Прехвърлянето им на PPP ускорява зарастването на фистулите и намалява обема на възпалителните инфилтрати.

4. Пациенти с продължителна кома, когато храненето през сонда е невъзможно (включително след мозъчна операция).

5. Пациенти с тежък хиперметаболизъм или значителни белтъчни загуби, например при пациенти с наранявания, изгаряния (дори в случаите, когато е възможно нормално хранене).

6. Да се осигури хранителна подкрепа на пациенти, получаващи терапия за злокачествени тумори, особено когато недохранването е причинено от намален прием на храна. Често последствията от химиотерапията и лъчелечението са анорексия и възпаление на лигавиците на стомашно-чревния тракт, което ограничава възможностите за ентерално хранене.

7. Възможно е провеждането на ППП при отслабени пациенти преди предстоящо оперативно лечение.

8. Пациенти с психична анорексия. TPN при такива пациенти е необходимо, тъй като теоретично обоснованото хранене чрез сонда под анестезия е изпълнено с опасности, свързани не само с усложненията на анестезията, но и с възможността за белодробни усложнения поради навлизането на храна или стомашно съдържимо в дихателните пътища.

Частично парентерално хранене

Частичното парентерално хранене най-често е допълнение към ентералното хранене (естествено или сонда), ако последното не покрива напълно хранителния дефицит, който възниква поради причини като: 1) значително увеличение на енергийните разходи; 2) нискокалорична диета; 3) неадекватно усвояване на храната и др.

Показания за частично парентерално хранене

Частично парентерално хранене е показано в случаите, когато ентералното хранене не дава желания ефект поради нарушена чревна подвижност или недостатъчна абсорбция на хранителни вещества в храносмилателния тракт, както и ако нивото на катаболизъм надвишава енергийните възможности на нормалното хранене.

Списък на заболяванията, при които е показано частично парентерално хранене:

стомашна язва и дуоденална язва;
патология на хепатобилиарната система с функционална чернодробна недостатъчност;
различни форми на колит;
остри чревни инфекции (дизентерия, коремен тиф);
изразен катаболизъм в ранния период след големи екстраперитонеални операции;
изгаряния;
гнойно-септични усложнения на наранявания;
сепсис;
хипертермия;
хронични възпалителни процеси (белодробни абсцеси, остеомиелит и др.);
онкологични заболявания;
тежка ендо- и екзотоксикоза;
тежки заболявания на кръвоносната система;
остра и хронична бъбречна недостатъчност.

Условия за ефективност на парентералното хранене

За да се гарантира ефективността на парентералното хранене, трябва да бъдат изпълнени следните условия:

1. Началото на парентералното хранене трябва да бъде предшествано от най-пълната корекция на BCC, EBV и киселинно-алкалния статус. Хипоксията трябва да бъде елиминирана, тъй като пълното усвояване на компонентите на парентералното хранене се извършва при аеробни условия. Ето защо в първите часове след големи травматични операции, изгаряния, в ранния следреанимационен период, при терминални състояния и клинични прояви на тежка централизация на кръвообращението могат да се използват само разтвори на глюкоза.

2. Скоростта на приложение на лекарствата трябва да съответства на скоростта на тяхното оптимално усвояване.

3. Най-препоръчително е ППП да се провежда в интензивното отделение, където е възможно да се извършва както денонощно динамично наблюдение на пациента, така и подходящо наблюдение на ефективността на мерките.

4. При изчисляване на дневното калорично съдържание на парентералното хранене не трябва да се взема предвид приносът на протеина, тъй като в противен случай липсата на енергия ще доведе до изгаряне на аминокиселини и процесите на синтез няма да се реализират напълно.

5. Парентералното хранене трябва да бъде адекватно, дефицитно и заместващо, което изисква подходящи изследвания преди започване и непрекъснато по време на лечението.

Начини на приложение на парентерално хранене

Централна венозна катетеризация.Този начин на приложение позволява да се вливат течности с всякакъв осмолалитет и минимизира необходимостта от многократни венепункции. Въпреки това, ако катетърът не е поставен правилно и не се поддържа правилно, съществува риск от развитие на септични усложнения и/или тромбоза. Основни принципи на поставяне и грижа за катетъра:

1. Катетрите трябва да се поставят и да се поддържат, като се използва асептична техника. Трябва да се използват маска за лице и стерилни ръкавици.

2. Преди да започнете TPN с хипертонични течности, трябва да се използват рентгенови лъчи, за да се гарантира, че катетърът е в горната празна вена. Ако върхът на катетъра е в друга централна вена (например във v. jugularis interna), може да се развие тромбоза.

3. Катетрите трябва да се поставят през пункция на голяма централна вена, а не на периферна.

4. Катетърът не трябва да се използва за вземане на кръвни проби или измерване на централното венозно налягане.

5. Мястото на пробиване на кожата трябва редовно да се третира с препарат, йоден разтвор и да се превързва.

6. Катетрите от силиконова гума, импрегнирана с барий, не нараняват вените, което намалява вероятността от образуване на фибринов съсирек около тях.

Инфузия в периферните вени.Този начин на приложение е по-безопасен, тъй като е по-малко вероятно да причини въздушна емболия, сепсис или тромбоза. Въпреки това, вливаните течности трябва да бъдат изотонични или само леко хипертонични. За да се гарантира, че тези условия са изпълнени, липидите трябва да се използват предимно като източник на непротеинова енергия.

Методи и техники за пълно парентерално хранене

Провеждането на ППП е сериозна и сложна терапевтична интервенция и изисква спазването на редица условия.

Лекуващият лекар трябва ясно да установи индикациите за TPN и да запише това в медицинската история или специална карта.

При определяне на показанията и условията за PPP трябва да се вземе предвид естеството на основната и съпътстващата патология, като се идентифицира водещият синдром, който изисква приоритетна корекция.

Първо е необходимо да се изчислят дневните нужди на пациента от енергия, азот, течности, електролити и витамини.

Основно приблизително изчисление на дневните нужди може да се направи с помощта на специални таблици. В процеса на провеждане на ПЧП се правят необходимите корекции въз основа на данните, получени по време на контролни изследвания.

Съставя се програма за ежедневна инфузия, в която се посочват методът и последователността на приложение на лекарствата, скоростта на тяхното приложение и обемите на инфузионните разтвори, необходимите добавки на лекарства, времето и естеството на контролните лабораторни изследвания и определяне на хемодинамиката, дишането, температура и др.

Програмата за ежедневна инфузия се документира или чрез вписване в медицинската история, или чрез попълване на специална карта за парентерално хранене.

След това се избират подходящите лекарства, като се вземат предвид техният състав и свойства, както и целите на инфузионната терапия.

Техническите характеристики на осигуряването на парентерално хранене практически не се различават от характеристиките на общите методи за инфузионна терапия.

При провеждането на TPN има необходимост от едновременно и равномерно въвеждане на голям брой съставки с различни свойства (въглехидрати, протеини, мазнини и др.), Което създава определени технически затруднения. Директното смесване на разтвори във флакони е недопустимо, тъй като при тяхното разхерметизиране се нарушава стерилността на препаратите. Следователно смесването се извършва директно в инфузионната система с помощта на специални тройници, монтирани над инжекционната игла (катетър). Също така е възможно да се комбинират две (или повече) системи за еднократна употреба. Ако има перфузионни помпи-дозатори, те се монтират под мястото, където се комбинират системите.

Трябва да се подчертае, че този метод на инфузия е за предпочитане пред отделното, алтернативно приложение на лекарства, тъй като позволява да се намалят негативните последици от едно и също алтернативно преструктуриране на метаболизма за всяка от прилаганите съставки. Това важи за почти всички многокомпонентни смеси и инфузии с голям обем. В такива случаи се препоръчва смесване на всички невзаимодействащи (съвместими) лекарства за инфузионна терапия, особено при осигуряване на парентерално хранене. Инфузионните смеси трябва да се приготвят много внимателно и могат да се правят само от специално обучени фармацевти.

Компоненти на парентералното хранене

Водещите лекарства за парентерално хранене са:

1) разтвори на аминокиселини, протеинови хидролизати;

2) въглехидратни разтвори;

3) мастни емулсии;

4) електролитни разтвори;

5) витамини.

За висококачествено усвояване на веществата, прилагани парентерално, анаболните стероидни хормони са свързани с основния режим на парентерално хранене.

Протеини, протеинови препарати и аминокиселинни смеси

Нормално функциониращият организъм се стреми да поддържа протеинов баланс, т.е. притокът и изходът на протеините почти съвпадат. Приемането на протеини в тялото отвън става изключително с храна. Следователно, при недостатъчна консумация на протеинови продукти, както и при висока консумация на протеини, неизбежно се развива отрицателен азотен баланс. Възможни причини за повишената консумация на протеини са загуба на кръв, храносмилателни сокове, прекомерна ексудация от изгаряния, гнойни процеси (абсцеси, бронхиектазии и др.), диария и др. Освен загубата на протеини с телесните течности, има и др. начин, водещ до протеинов дефицит - повишени катаболни процеси (хипертермия, интоксикация, стрес и пост-стресови - следоперативни и посттравматични - състояния). Загубите на протеин могат да достигнат значителни цифри: до 10-18 g на ден. Появата на протеинов дефицит е много нежелано явление, поради което е необходимо да се сведе до минимум възможността за неговото развитие и ако това не може да бъде предотвратено, тогава се предприемат мерки за възстановяване на нормалния азотен баланс.

Азотният компонент в диетата за парентерално хранене може да бъде представен от протеинови хидролизати и аминокиселинни смеси, получени чрез синтез. Както бе споменато по-рано, използването на неразграден протеин (плазма, протеин, албумин) за парентерално хранене е неефективно поради твърде дългия полуживот на екзогенния протеин. По-оправдано е използването на аминокиселинни смеси, от които след това се синтезират специфични органни протеини.

Аминокиселинните смеси за парентерално хранене трябва да отговарят на следните изисквания:

2) да е биологично адекватна, т.е. за да може тялото да трансформира аминокиселините в свои собствени протеини;

3) не предизвикват нежелани реакции, след като навлязат в съдовото легло.

Сред разтворите на синтетични аминокиселини най-широко използваните лекарства са Moriamin C-2, Moripron (Япония), Alvezin (Германия), Vamin, Freamin (Швеция), Polyamine (Русия), Aminosteril (Haemopharm), Azonutril (Франция). Тези разтвори имат подчертан положителен ефект върху протеиновия метаболизъм, осигурявайки синтеза на протеини от приложените аминокиселини, положителен азотен баланс и стабилизиране на телесното тегло на пациента. В допълнение, аминокиселинните смеси имат детоксикиращ ефект чрез намаляване на концентрацията на амоняк, което е свързано с образуването на нетоксични метаболити - глутамин, урея.

Протеиновите хидролизати, използвани за парентерално хранене, са разтвори на аминокиселини и прости пептиди, получени чрез хидролитично разграждане на хетерогенни протеини от животински или растителен произход. От лекарствата от тази серия у нас най-широко се използват разтворът на хидролизин и неговият аналог аминозол (Швеция). Протеиновите хидролизати, произведени у нас, се усвояват много по-зле (в сравнение с аминокиселинните смеси) от организма поради наличието в тях на високомолекулни пептидни фракции. Недостатъчно пълното пречистване от примеси причинява неблагоприятни реакции при употребата им. В същото време относително ниската концентрация на азотни компоненти (около 5%) причинява въвеждането на повишен обем течност в тялото, което е изключително нежелателно, особено при пациенти в тежко състояние.

Противопоказания за прилагане на протеинови хидролизати и аминокиселинни смеси:

дисфункция на черния дроб и бъбреците - чернодробна и бъбречна недостатъчност;
всяка форма на дехидратация;
състояния на шок;
състояния, придружени от хипоксемия;
остри хемодинамични нарушения;
тромбоемболични усложнения;
тежка сърдечна недостатъчност;
състояния, при които дългосрочната капкова инфузия е трудна.

Мастни емулсии

Мастните емулсии са широко разпространени по време на парентералното хранене поради факта, че те са висококалорични енергийни препарати и това позволява да се ограничи до сравнително малък обем на приема на течности, докато се попълва значителна част от енергийния дефицит на тялото. Стойността на мастните емулсии се крие и във факта, че те съдържат необходимите мастни киселини (линолова, линоленова, арахидонова). Според изчисленията на Wretlind (1972), оптималната доза мазнини в клинични условия е 1–2 g/kg телесно тегло на ден.

Прилагането на мастни емулсии в изолирана форма е непрактично и дори безполезно, тъй като води до кетоацидоза. За да се предотврати подобно усложнение, е необходимо да се използва липидно-глюкозен разтвор със съотношение 1: 1 на калориите, получени от двата източника на енергия. Тази комбинация от вещества прилича на нормална диета по качество и това предотвратява развитието на хиперинсулинемия и хипергликемия (Jeejeebhoy, Baker, 1987).

Най-използваните лекарства у нас са Интралипид и Липофундин. Предимството на Intralipid е, че при 20% концентрация е изотоничен на плазмата и може да се прилага дори в периферните вени.

Противопоказанията за прилагане на мастни емулсии са основно същите като за прилагане на протеинови разтвори. Трябва да помним, че е неуместно да се прилагат при пациенти с хиперлипидемия и диабетици.

Въглехидратни разтвори

Въглехидратите се използват за парентерално хранене поради факта, че те са най-достъпните източници на енергия за тялото на пациента. Енергийната им стойност е 4 kcal/g. Като се има предвид, че дневната енергийна потребност е около 1500–2000 kcal, проблемът с изолираното използване на въглехидрати за нейното покриване става ясен. Ако прехвърлим изчислението на изотоничен разтвор на глюкоза, това ще изисква преливане на поне 7-10 литра течност, което може да доведе до усложнения като свръххидратация, белодробен оток и сърдечно-съдови нарушения.

Използването на по-концентрирани разтвори на глюкоза е изпълнено с риск от хиперосмоларност на плазмата, както и дразнене на интимата на вените с развитието на флебит и тромбофлебит.

За да се изключи осмотичната диуреза, скоростта на инфузия на глюкоза не трябва да надвишава 0,4–0,5 g/kg/h. Преобразувано в изотоничен разтвор на глюкоза, това възлиза на малко над 500 ml за пациент с тегло 70 kg. За да се предотвратят възможни усложнения, причинени от нарушена толерантност към въглехидрати, трябва да се добави инсулин към разтвора на глюкозата в съотношение 1 IU инсулин на 3-4 g сухо вещество глюкоза. В допълнение към положителния си ефект върху усвояването на глюкозата, инсулинът играе важна роля в усвояването на аминокиселините.

Сред многобройните въглехидрати, които съществуват в природата, в практиката на парентералното хранене се използват глюкоза, фруктоза, сорбитол, глицерол, декстран и етилов алкохол.

вода

Нуждите от вода за парентерално хранене се изчисляват въз основа на количеството на екскрецията, нечувствителните загуби и хидратацията на тъканите. Клинично това се оценява по следните критерии: количеството на урината и нейната относителна плътност; еластичност на кожата, овлажняване на езика; наличието или отсъствието на жажда; промяна в телесното тегло.

Обикновено нуждите от вода надвишават диурезата с 1000 ml. В този случай ендогенното образуване на вода не се взема предвид.

Загубата на протеини, електролити и глюкозурията значително повишават нуждата на организма от екзогенна вода. Необходимо е да се водят записи за загубите на вода чрез повръщане, изпражнения, през чревни фистули и дренажни дренажи.

Според Elman (1947) за възрастни и деца над една година се препоръчва да се приемат 30-40 ml вода на 1 kg телесно тегло. Смята се, че цифровият брой приложени килокалории трябва да съответства на цифровата стойност на обема на прелятата течност (в милилитри).

Електролити

Електролитите са неразделна част от общото парентерално хранене. Калият, магнезият и фосфорът са от съществено значение за оптималното задържане на азот в тялото и образуването на тъкани; натрий и хлор - за поддържане на осмотичността и киселинно-алкалния баланс: калций - за предотвратяване на деминерализацията на костите.

За покриване на нуждите на организма от електролити се използват следните инфузионни среди: изотоничен разтвор на натриев хлорид, балансирани разтвори на електролити (лактозол, ацезол, тризол и др.), разтвор на 0,3% калиев хлорид, разтвори на хлорид, калциев глюконат и др. лактат, лактат и магнезиев сулфат.

Когато изчислявате обема на инфузии на електролитни разтвори, можете да използвате таблицата на средната дневна нужда от минерали и електролити (Pokrovsky, 1965; Wretlind, 1972):

витамини

Парентералното хранене включва използването на витаминни комплекси. Към основния разтвор за парентерално хранене трябва да се добави количество витамини, достатъчно за задоволяване на дневните нужди. Използването на витамини в диетата е оправдано, ако има пълно снабдяване с аминокиселини, в противен случай те просто не се усвояват и се екскретират главно с урината. Трябва също така да помним, че не трябва да се прилагат излишни количества мастноразтворими витамини (A, D), тъй като това значително увеличава риска от развитие на хиперкалцемия и други токсични ефекти.

Средна дневна нужда от витамини по време на парентерално хранене (според M.F. Nesterin, 1992).

Произвеждат се отделни препарати от водоразтворими и мастноразтворими витамини. През последните години се произвеждат комбинирани препарати, съдържащи аминокиселини, минерални елементи и глюкоза. В нашата страна доскоро не се произвеждат разтвори на минерали и витамини за парентерално хранене.

При някои заболявания естественото хранене (през устата) може да е недостатъчно или невъзможно и в такива случаи се налага временно прилагане изкуствено хранене на пациентикато допълнителен, а понякога и единствен начин за хранене. Хранителните вещества могат да се прилагат през тънка сонда или фистула в стомаха или тънките черва, чрез клизма в ректума и парентерално - подкожно и интравенозно.

Хранене на пациент чрез сонда. Показания:

обширни травматични наранявания и подуване на езика, фаринкса, ларинкса и хранопровода;
смущения в акта на преглъщане поради парализа или пареза на гълтателните мускули при заболявания на нервната система;
безсъзнание на пациента;
отказ от храна при психични заболявания.

При всички тези заболявания нормалното хранене е невъзможно или нежелателно, тъй като може да доведе до инфекция на рани или храна, навлизаща в дихателните пътища, последвано от възпаление или нагнояване в белите дробове.

Чрез сондата можете да въведете всяка храна (и лекарство) в течна или полутечна форма, след като я претриете през сито. В храната трябва да се добавят витамини. Обикновено се въвеждат мляко, сметана, сурови яйца, бульон, лигава или пасирана зеленчукова супа, желе, плодови и зеленчукови сокове, разтворено масло, кафе, чай, какао.

Подгответе се за хранене:

тънка стомашна сонда без маслина или прозрачна поливинилхлоридна сонда с диаметър 8-10 mm;
фуния от 200 ml с диаметър на тръбата, съответстващ на диаметъра на сондата, или спринцовка Janet;
3-4 чаши храна. Предварително трябва да се направи маркировка на сондата до къде ще бъде въведена: в хранопровода - 30-35 см, в стомаха - 40-45 см, в дванадесетопръстника - 50-55 см. Инструментите са сварени и охладени във вряла вода, а храната се затопля.

Сондата обикновено се поставя от лекар. След като поставите сондата, прикрепете фуния към външния й край, изсипете сготвената храна в нея и я инжектирайте на малки порции. След това напитката се въвежда по същия начин. След хранене фунията се отстранява и сондата, ако е възможно, се оставя за целия период на изкуствено хранене. Външният край на сондата е сгънат и фиксиран върху главата на пациента, така че да не му пречи.

Хранене на пациент през операционна фистула. Ако храната е запушена през хранопровода поради стеснението му, се прави стомашна фистула. Когато пилорът на стомаха е стеснен, се образува фистула в тънките черва. Във фистулата се вкарва гумена тръба - дренаж - и се оставя там постоянно или се поставя всеки път преди въвеждане на храна и се отстранява след приключване на храненето. Външният край на дренажната тръба е свързан с фуния, в която се излива хранителната смес.

За изкуствено хранене на пациентичрез хирургична фистула или фистула, както и за хранене през сонда се използва течна и полутечна храна. Освен това са предложени много рецепти за хранителни смеси, съдържащи мляко, яйца, захар, алкохол, растително масло, мая и др.

Обемът на всяка част от сместа и честотата на хранене зависят от времето, изминало след фистулата. Пациентът се храни за първи път 5-6 часа след операцията, като се въвеждат 50-100 ml хранителна смес. През първата седмица се приемат същите количества храна през 2 часа. През втората седмица обемът на всяка порция се увеличава до 150-200 ml, а през третата седмица интервалите са до 3 часа. Прилагат се по 500 ml от хранителната смес на всеки 4 часа (4 хранения на ден).

Когато храната се въвежда през фистулата, възниква рефлексно възбуждане. се изключва стомашната секреция от устната кухина и ензимното действие на слюнката. Това може да се компенсира, като помолите пациента да дъвче старателно парчета твърда храна и да ги изплюе във фуния, свързана с дренажната тръба на фистулата. Във фунията се добавя течност и хранителната смес навлиза в стомаха. Можете да научите пациента да се храни сам и да разширите асортимента от продукти и ястия, като го прехвърлите на маса № 15.

Храненето през фистулата трябва да се извършва внимателно, така че храната да не замърси ръбовете на отвора за храна. След всяко хранене почистете кожата около фистулата, намажете я с паста Laccapa и нанесете суха стерилна превръзка.

Парентерално хранене- въвеждане на хранителни вещества, заобикаляйки стомашно-чревния тракт: подкожно, интравенозно и интрамускулно. Този метод се използва по-често като допълнително хранене, по-рядко - като единствен възможен. Не може напълно да замести естественото хранене, но за период от 10-20 дни може задоволително да задоволи нуждите на организма от течности и основни хранителни вещества.

Необходимостта от парентерално хранене възниква при чревна непроходимост, заболявания на стомашно-чревния тракт, придружени от неудържимо повръщане и обилна диария, както и следоперативния период след операции на хранопровода, стомаха и червата.

За парентерално хранене разтвори на соли, витамини, глюкоза (5-10-20-40%), плазма и препарати от нея (албумин и протеин), хетерогенен серум, кръв, протеинови хидролизати, аминопептид, аминокровин, висококалорични мастни емулсии. (интралипид, липофундин).

Физиологичните разтвори се прилагат капково, венозно и подкожно в количество до 2 литра дневно, самостоятелно или заедно с глюкоза, кръв и кръвозаместители.

Разтвори на протеинови хидролизати и аминокиселини се прилагат по-често интравенозно, по-рядко - подкожно бавно, капково, 20 капки в минута, затоплени до телесна температура.

С помощта на изброените по-горе разтвори можете да дадете на пациента достатъчно количество течности и соли, 50-70 g протеин, 100-200 g глюкоза през деня.

Хранителни клизми.В ректума се абсорбират само изотоничен (0,9%) разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза и 3-4% разтвор на пречистен алкохол. Прилагането на тези разтвори се използва в случаите, когато е невъзможно да се приложи течност през устата, например при неконтролируемо повръщане.

Най-често първите два разтвора се прилагат по капков метод в количества до 2 литра на ден. Тези течни разтвори могат да се прилагат едновременно с гумен балон по 100-150 ml 2-3 пъти на ден. За да помогнете на пациента да задържи инжектирания разтвор, трябва да добавите към него 5 капки тинктура от опиум. Пациентът трябва да лежи неподвижно, докато разтворът се абсорбира.