Метод за определяне на курсовата доза елементарно желязо при пациенти с коронарна болест на сърцето със съпътстващ железен дефицит. Желязодефицитна анемия Влияние върху психофизичните способности



Собственици на патент RU 2478964:

Изобретението се отнася до областта на медицината. Индивидуалната курсова доза (A) на елементарно желязо (mg) се изчислява по формулата: A=0,34M(HbN-HbB)+DFe, където A е курсовата доза, mg; , M е телесното тегло на пациента, kg, HbN е целевата стойност на хемоглобина в g/l за мъже, взета като 160 g/l, HbB е съдържанието на хемоглобин в кръвта на пациента, действителното ниво на хемоглобин в g/l, DFe дали съдържанието на отложено желязо в mg е нормално. Методът ви позволява бързо и точно да изчислите индивидуалната курсова доза елементарно желязо за пациенти с коронарна болест на сърцето със съпътстващ дефицит на желязо. 3 табл., 2 пр.

Изобретението се отнася до медицината, кардиологията и може да се използва за определяне на курсовата доза елементарно желязо при мъже с коронарна болест на сърцето (ИБС) и съпътстващ железен дефицит.

Анемичният синдром при коронарна артериална болест засилва клиничните симптоми на коронарна недостатъчност. Клиничните наблюдения показват, че при ограничен коронарен резерв може да се образува исхемична, хронична миокардна дисфункция (систолно-диастолна) дори на фона на нормален обем на коронарния кръвен поток в покой.

Пациентите с коронарна артериална болест и желязодефицитна анемия (IDA) имат по-слаби компенсаторни възможности на еритроцитната единица, насочени към елиминиране на миокардна исхемия, което се проявява клинично с по-голяма честота и продължителност на исхемичните атаки. Невъзможно е да се използват добавки с желязо, без да се гарантира, че съдържанието му в кръвния серум е намалено и е налице желязодефицитна анемия. Свръхнатоварването с желязо се счита за много важен фактор, допринасящ за прогресията на атеросклерозата и увеличаващ риска от инфаркт на миокарда. Изчисляването на дневната и курсовата доза на лекарството трябва да се извърши, като се вземе предвид тежестта на анемичния синдром, висцералните лезии и нивата на серумното желязо.

При пациенти с коронарна артериална болест с анемия, нормализирането на метаболизма на желязото и нивата на еритрон има брадикарден, кардиопротективен и антиисхемичен ефект. Сърдечната честота намалява (R=0,23; p=0,0001). Терапевтичният ефект от пероралния прием на желязо се проявява постепенно. Пациентите изпитват минимални странични ефекти при индивидуално изчислени дози. Оплакванията не налагат спиране на желязната добавка и пациентите получават пълния курс на терапия. Пациентите получават 1 таблетка на ден, което намалява полипрагмазията и токсичните ефекти. Първоначално се отбелязва клинично подобрение и едва след известно време нивото на хемоглобина се нормализира. Първият положителен клиничен признак, който се появява по време на лечението с добавки с желязо, е изчезването или намаляването на мускулната слабост. Последното се дължи на факта, че желязото е част от ензимите, участващи в свиването на миофибрилите. От 4-ия ден съдържанието на хемоглобин се повишава, достигайки нормални стойности до 21-ия ден. Всички пациенти показват намаляване на общите симптоми на анемия, броя на епизодите на миокардна исхемия и средната величина на депресията на ST сегмента намалява. След нормализиране на червените кръвни клетки и метаболизма на желязото, продължителността на исхемичните епизоди намалява значително. Патогенетично базираното лечение е прилагането на препарати с желязо. Общото количество кръв в тялото на възрастен е средно 6-8% от телесното тегло, което отговаря на 5 до 6 литра кръв, а при мъжете - от 7 до 10. Всеки ден това количество кръв преминава през сърцето повече от 1000 пъти. Една нормална червена кръвна клетка съдържа приблизително 30 pg хемоглобин, който съдържа 0,34% желязо. Обикновено се абсорбира около 7-10% от желязото, прието перорално, с изчерпване на резервите му (прелатентен и латентен дефицит на желязо) - до 17%, а с желязодефицитна анемия - до 25%. Максималното количество желязо, включено в еритробластите и използвано за синтеза на хемоглобин, е около 25-30 mg на ден. Увеличаването на дневната доза над 200 mg (по отношение на елементарно желязо) значително увеличава честотата и тежестта на нежеланите реакции. Прагът за токсичност на желязото за хората е 200 mg/ден. В тази връзка е най-препоръчително да се предписват 100-200 mg желязо на ден. Такива дневни дози напълно задоволяват нуждите на организма от желязо за възстановяване на количеството хемоглобин. СЗО (1990) препоръчва предписване на добавки с желязо в размер на 3 mg/kg на ден, докато нивата на хемоглобина се възстановят, и след това използване на добавки с желязо в продължение на най-малко 2 месеца по 1-2 mg kg/ден за попълване на резервите от желязо в тялото. Има известни методи за определяне на курсови дози за парентерално приложение на елементарно желязо; методи за определяне на курсови нетоксични дози за орално приложение не са описани в известната литература. Прилагането на парентерални форми на елементарно желязо е със строги показания и не може да се използва при пациенти с леки форми и особено тези с железен дефицит. Много работи дават примери за корекция на дефицита на желязо, като се използва индивидуална формула, без да се взема предвид пола на пациента; вместо целевите стойности се вземат средни стойности на стандартите за пациенти. Така в трудовете на А. М. Шилов е предложено интравенозно приложение на железни препарати при лека анемия, което е противопоказание. Определянето на дозата в mg на лекарството ferofolgamma е 375,2 mg, а железният сулфат в 1 капсула съдържа 35 mg, т.е. пациентът трябваше да приема 10 таблетки на ден. Има и препоръчителни средни дози за анемия без посочване на тежестта, съпътстващата патология или пола на пациента. За пациенти с коронарна артериална болест това е от съществено значение, тъй като излишъкът от желязо в организма е токсичен за миокарда. Всички тези ефекти се постигат чрез индивидуално определяне на курсовата доза елементарно желязо за перорално приложение и използване на средни терапевтични дози с минимални странични ефекти при лека анемия за корекция и профилактика на латентен железен дефицит. Индивидуално определените курсови дози не предизвикват токсични ефекти върху миокарда и водят до нормализиране на нивата на еритрон, серумно желязо и феритин.

Известните източници на информация не съдържат методи за определяне на индивидуалните курсови дози, особено за мъжете.

Ново техническо предизвикателство е разширяването на арсенала от методи за определяне на индивидуалната курсова доза при мъже с коронарна болест на сърцето в комбинация с лека желязодефицитна анемия или латентен железен дефицит и намаляване на броя на усложненията чрез повишаване на точността на метода.

За решаване на проблема в метода за определяне на курсовата доза на елементарно желязо при мъже с коронарна болест на сърцето (ИБС) и съпътстващ дефицит на желязо се определят хемоглобинът в капилярната кръв, телесното тегло и серумното желязо и ако има понижение на серумното желязо от нормата за мъже се извършва индивидуално изчисляване на курсовата доза (А) на елементарно желязо (mg) по формулата:

A=0.34M(HbN-HbB)+DFe,

A - курсова доза, mg;

Коефициент 0.34=0.0034*0.1*1000,

където 0,0034 е съдържанието на желязо в хемоглобина,

0,1 - общ кръвен обем като процент от телесното тегло при мъжете,

1000=коефициент на преобразуване от грам към милиграм

M е телесно тегло на пациента, kg,

HbN - целева стойност на хемоглобина в g/l за мъже, взета като 160 g/l,

Методът се провежда по следния начин: при мъже с исхемична болест на сърцето (ИБС) и съпътстващ дефицит на желязо се определя хемоглобинът в капилярната кръв, телесно тегло, а при нестабилна исхемична болест на сърцето се определя серумното желязо и ако има понижение в серумно желязо от нормата за мъже, индивидуалната курсова доза се изчислява (A ) елементарно желязо (mg) по формулата:

A=0.34M(HbN-HbB)+DFe,

A - курсова доза, mg;

Коефициент 0.34=0.0034*0.1*1000,

където 0,0034 е съдържанието на желязо в хемоглобина,

0,1 - общ кръвен обем като процент от телесното тегло при мъжете,

1000=коефициент на преобразуване от грам към милиграм

M е телесно тегло на пациента, kg,

HbN - целева стойност на хемоглобина в g/l за мъже, взета като 160 g/l,

Предложеният метод се основава на резултатите от анализа на данните от клиничните наблюдения.

Проучването включва 98 мъже миньори, работещи във въгледобива, които са били на болнично лечение. Средната възраст е 51±7,9 години. В зависимост от изходното ниво на хемоглобина и желязото, пациентите са разделени на 4 групи: Група 1 (контролна) се състои от 18 пациенти с коронарна болест на сърцето без анемия, средната възраст на изследваните е 46,09 ± 7,06 години, персентилът е 25% - 37, 0 години; 75% - 59 години; Група 2 включва 28 пациенти с коронарна болест на сърцето без миокарден инфаркт в комбинация с IDA, средната възраст на изследваните е 51,0±6,1 години, персентил - 25% - 48,0 години; 75% - 53,5 години; 3 група - пациенти с коронарна болест на сърцето с прекаран миокарден инфаркт в комбинация с ЖДА - прегледани 23, средна възраст 50,0±6,4 години, персентил - 25% - 47,0 години, 75% - 55,0 години; 4-та група включва 29 пациенти с исхемична болест на сърцето и сидеропения (латентна форма на желязодефицитна анемия), средната възраст на изследваните е 52,0±4,6 години, персентил - 25% - 49,0 години; 75% - 55,0 години. Съставът на пациентите в групите е идентичен по пол и възраст. Клиничните, морфофункционалните прояви, промените в лабораторните параметри и поносимостта на терапията са сравнени при пациенти с коронарна артериална болест със съпътстваща IDA с лека тежест преди и след корекция на анемичния синдром, които са били лекувани в терапевтичния отдел на Централната градска болница на Anzhero -Судженск. Диагнозата на коронарната артериална болест се извършва в съответствие с препоръките на Всеруския научен комитет. Анемията се диагностицира според класификацията на СЗО, когато нивото на хемоглобина при мъжете е под 130 g/l и червените кръвни клетки под 4,5x10 12 /l. Дефицитът на желязо се свързва с хранителни фактори. От проучването са изключени пациенти с тежки съпътстващи заболявания и операции, кървене, нежелязодефицитна анемия и пациенти с ангина пекторис от VI функционален клас. Всички пациенти са подложени на клиничен анализ на капилярна кръв с определяне на броя на червените кръвни клетки, концентрация на хемоглобин (Hb), ниво на хематокрит, еритроцитни индекси: среден обем на еритроцитите (MCV), средно съдържание на хемоглобин в еритроцит (MCH), среден хемоглобин концентрация в еритроцит (MCHC) на хематологичен анализатор "HEMOLUX 19" с оригинални консумативи. Количественото определяне на серумното желязо (SI), общия желязосвързващ капацитет на серума (TIBC), коефициента на насищане на трансферин с желязо (TIS) в кръвния серум се извършва на биохимичен анализатор "Stat Fax 3300" (САЩ) с помощта на комплекти реактиви за клинична биохимия произведени от "Витал Диагностикс". Определянето на феритин се извършва на ензимен имуноанализатор "Stat Fax 2100" (САЩ), като се използва диагностичната тест система "Ferritin-ELISA-Best", произведена от JSC "Vector-Best". ЕКГ регистрацията за изчисляване на стойностите се извършва синхронно в 12 стандартни отвеждания (V=50 mm/s), в легнало положение, след 10 минути покой на цифров 3-канален апарат “Fukuda” (Япония). Миокардната хипертрофия на лявата камера се определя съгласно критериите на Socolowa-Lyon. 24-часово Холтер ЕКГ мониториране (SM ЕКГ) беше извършено в болнични условия с помощта на системата Ar MaSoft N. Novgorod 2000-2004 Safe Haert System 24h версия 2.02. Записването и обработката на сигнала се извършва в съответствие с препоръките на работната група на Европейското дружество по кардиология и Северноамериканското дружество по стимулация и електрофизиология (1996). Работата използва модифицирана M. Ryan (1975) система за градации на камерна екстрасистола според B. Lown и M. Wolf (1971), базирана на данни от ежедневното ЕКГ наблюдение. Структурно-функционалното състояние на сърцето е изследвано с помощта на ехокамера Aloka-2000 с фазово-електронен сензор 3,5 MHz. Ултразвуковото изследване в режими B и Doppler се извършва в ляво странично декубитално положение по общоприетата техника, предложена през 1980 г. от Американската асоциация по ехокардиография (ASE). Анемията се лекува с перорален железен сулфат (Sorbifer-Durules, Egis, Унгария), съдържащ 100 mg елементарно желязо и 60 mg аскорбинова киселина на таблетка, 1 таблетка 1 път на ден 30 минути преди хранене, следвайки препоръките за хранене. Изследването е проспективно. Статистическата обработка на данни беше извършена с помощта на софтуерния пакет STATISTICA 6.1 (Stat Software, САЩ), лицензионно споразумение BXXROO6BO92218FAN11. Параметрите по групи са представени от медианата (Me) и перцентилния интервал 25%-75% (Q1:Q2), средна стойност (M) и грешка на средната стойност (m). За сравняване на групите и проучваните връзки бяха използвани непараметрични методи (тестове на Mann-Whitney, Wilcoxon, корелации на Spearman). Праговото ниво на статистическа значимост беше прието при стойността на р теста<0,05.

Пациентите, включени в проучванията, са имали по-често ангина пекторис от втора степен на функционален клас (ФК), което е 69 (70%) пациенти. 23 (23,5%) пациенти са имали стабилна стенокардия от функционален клас III, а 6 (6,1%) са с функционален клас I. При оценка на тежестта на FC на стабилна стенокардия се оказа, че в групата пациенти с анемичен синдром те са имали по-тежък ход на заболяването и са имали ангина FC III 2 пъти по-често (p = 0,00001). 19,6% от пациентите са имали повече от седем пристъпа на стенокардия на седмица – те са имали епизоди на стенокардия всеки ден. Няма значителни разлики в гликемията. От придружаващите заболявания 16 (17,8%) са диагностицирани с хронична обструктивна белодробна болест (1-2 стадий), а 48 (42,8%) миньори са с лека вибрационна болест. Появата на стенокардни пристъпи и тяхната честота в група 1 (контролна) и 2, 3 са еднакви. Статистически значимите промени се състоят в по-голяма продължителност на стенокардните пристъпи при пациенти с анемия и с преобладаваща физическа активност (съответно p = 0,001 и p = 0,003). Приемът на нитроглицерин е еднакъв във всички групи, като разликите не са статистически значими. В 6-минутния тест за ходене (WWT) също няма разлика между групите за сравнение. Анемията в групи 2 и 3 е с лек дефицит на желязо; група 4 се характеризира с намаляване на плазмените нива на феритин и желязо. В изследваните групи не е установена връзка между показателите на червената кръв, метаболизма на желязото и възрастта на пациентите. При всички пациенти с анемия, в сравнение с контролната група, са отбелязани дистрофични промени в миокарда, характеризиращи се с намаляване на напрежението на QRS комплекса, главно в стандартните отвеждания, и промени в крайната част на вентрикуларния ST-T комплекс под формата на хоризонтално намаление на ST в стандартни отвеждания, V1-3, V5 -6 до 2,4±1,2 mm (p=0,000002) в група 2, 2,5±0,61 (p<0,0001) в 3-й группе и 1,8±0,4 (р=0,001) в 4-й группе. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) была у 50 больных с анемией. При CM-ЭКГ нарушения ритма сердца выявлялись во всех группах. Оценка связи эктопической активности миокарда с изучаемыми показателями выявила, что снижение гемоглобина и ферритина крови сопровождается увеличением желудочковой эктопической активности. У 40,2% пациентов отмечались нарушения ритма: неспецифические внутрижелудочковые блокады, атриовентрикулярная блокада 1 степени, предсердные и желудочковые экстрасистолы. У больных 3-й группы наблюдалось более значимое увеличение количества желудочковых экстрасистол. ИММЛЖ был больше у больных 2-й, 3-й и 4-й групп по сравнению с контрольной группой (р=0,00001) табл.1. Обнаружена прямая слабая корреляция ММЛЖ с концентрацией железа в плазме крови (R=0,21; р=0,005), и обратная слабая корреляционная связь с ферритином крови (R=-0,19; р=0,05) в группах по сравнению с контрольной. Отношение Е/А у пациентов 2-й, 3-й и 4-й групп ниже, чем в группе контроля (р=0,0035). В результате приема препарата железа в течение трех недель и соблюдения пищевого регламента у всех пациентов нормализовались показатели эритрона и обмена железа (табл.1).

С това обстоятелство свързваме регресията на клиничните прояви на ИБС. Клиничната динамика на хода на ИБС е положителна както по отношение на симптомите, характерни за ИБС, така и по отношение на анемичния синдром. Сърдечната честота намаля. Несъмнено анемичният синдром при коронарна артериална болест увеличава клиничните симптоми на коронарна недостатъчност. Вероятно пациентите с коронарна артериална болест и желязодефицитна анемия имат по-малко компенсаторни възможности на еритроцитната единица, насочени към елиминиране на миокардната исхемия, което се проявява клинично с по-висока честота на исхемични атаки. По този начин, след нормализиране на червените кръвни показатели и метаболизма на желязото, броят на стенокардните пристъпи намалява с 10-15 пъти в сравнение с група 1. Природата на ангина пекторис се е променила - пристъпите, които преди са се появявали в покой, са изчезнали, а броят на пристъпите по време на физическа активност е намалял значително. Необходимостта пациентите да използват краткодействащи нитрати (нитроглицерин), използвани за облекчаване на атаки, е намаляла приблизително 30 пъти. Продължителността на стенокардните ексцеси в групи 2, 3 и 4 намалява десетократно. Изминатото разстояние на пациентите в TSH се повишава (p=0,00004) Таблица 1. Положителната динамика на този показател отразява както ефективната терапия на анемичния синдром, така и проявите на коронарна артериална болест (преди облекчаване на анемията, 36% от пациентите са спрели теста поради атака на ангина). След коригиране на анемията тази причина за намаляване на изминатото разстояние не е регистрирана. Терапевтичният ефект от пероралния прием на желязо се появява постепенно. Пациентите са имали минимални странични ефекти при индивидуално изчислени дози (Таблица 2).

Тези оплаквания не налагат спиране на добавката с желязо и пациентите получават пълния курс на терапия. Първоначално се наблюдава клинично подобрение и едва след известно време нивото на хемоглобина се нормализира. Първият положителен клиничен признак, който се появи по време на лечението с железни препарати, беше изчезването или намаляването на мускулната слабост. Последното се дължи на факта, че желязото е част от ензимите, участващи в свиването на миофибрилите. На 3-ия ден се появяват първите признаци на ретикулоцитоза, достигайки пик на 5-10-ия ден от началото на феротерапията. От ден 4 съдържанието на хемоглобин се повишава, достигайки нормални стойности до ден 21. Резултатите от проучването показват, че след курс на лечение с добавки с желязо, всички пациенти са имали намаляване на общите симптоми на анемия, броят на епизодите на миокардна исхемия и средната величина на депресията на ST сегмента намалява. След нормализиране на червените кръвни клетки и метаболизма на желязото, продължителността на исхемичните епизоди намалява значително. На фона на нормализирането на нивата на еритрона и серумното желязо се наблюдава значително увеличение на фракцията на изтласкване на LV в групи пациенти с анемия.

Пример 1. Болен мъж З., 34 години, работещ, страдащ от коронарна артериална болест и съпътстваща лека желязодефицитна анемия

Курсовата доза се определя съгласно предложения метод. При прегледа е установено телесно тегло 83 kg, общ кръвен тест: хемоглобин 110 g/l, серумно желязо 7,2 mmol/l.

Съставяме формулата: A=0,34*83(160-110)+500; A=1911 mg - елементарно желязо. Всяка анотация за желязосъдържащ препарат показва количеството активно желязо в таблетката и препоръчителната средна терапевтична доза. Използваме Таблица 3, показваща количеството елементарно желязо, от която можете да изберете лекарство и да изчислите броя на таблетките и дозите на ден.

Броят дни (N) на приемане на курсовата доза се изчислява по формулата: N=A/D, където A е курсовата доза, mg; D е количеството елементарно желязо в желязосъдържащ препарат, mg.

Например, за да определите курсовата доза на лекарството "Sorbifer-durulis", където 1 таблетка съдържа 100 mg активен железен сулфат, изчислете броя на дните на приемане на 100 mg на ден (средна нетоксична доза) = 1911 mg / 100 mg = 19 дни

Пациент И., 56 години, работещ, страда от исхемична болест на сърцето и съпътстващ латентен железен дефицит.

Изчислява се курсовата доза на лекарството "Ferrum-lek".

При прегледа е установено телесно тегло 93 kg, общ кръвен тест: хемоглобин 135 g/l, серумно желязо 8,2 mmol/l.

По формулата: А=0,34*93(160-135)+500; A=1291 mg определя дозата на елементарното желязо. 1 таблетка от лекарството "Ferrum-lek" съдържа 100 mg активно желязо, получаваме N = 1291 mg / 100 mg = 13 дни.

Предложеният метод за определяне на курсовата доза на желязосъдържащи лекарства при лечение на мъже с коронарна артериална болест с лек дефицит на желязо или латентен дефицит на желязо е препоръчително да се използва в работата на отделенията по кардиология, терапевтична и сърдечна хирургия. По този начин се извършва корекция на състоянията на желязодефицит при пациенти, като се отчита целевият ефект на енергоснабдяващите и други антиисхемични средства върху транспорта на кислород към исхемичния миокард поради ефекта върху афинитета на хемоглобина към кислород.

Библиография

1. De Valk V., Marx J.J. Желязо, атеросклероза и исхемична болест на сърцето // Arch Intern Med. - 1999. - Vol.159. - С. 1542.

2. O"Meara E., Murph C, Mcmurray JJ. Анемия и сърдечна недостатъчност. / Curr Heart Fail Rep 2004; 10:40-43.

3. Salonen J., Nyyssonen K., Korpela H. Високите складирани нива на желязо са свързани с повишен риск от миокарден инфаркт при мъже от източна Финландия // Circulation. - 1992. - Т.86. - P.803-811.

4. Дворецки А.И. Хипохромна анемия / A.I. Dvoretsky // Consilium Med. - 2001. - № 9. - С.443.

5. Казюкова Т.В. Нови възможности за феротерапия при желязодефицитна анемия / Т. В. Казюкова, Н. В. Калашникова, А. Фалух // Клин. Фармакология и терапия. - 2000. - № 9 (2). - С.88.

6. Крайтън, Робърт; Даниелсън, Бо Дж., Гайзер, Питър. Лечение с добавки с желязо: специален акцент върху интравенозната терапия // Издателска къща Triada LLC. - 2007. - С.9-13.

7. Соколова Р.И., Жданов В.С. Механизми на развитие и проява на "хибернация" и "застой" на миокарда. // Кардиология. номер 9. - 2005. - С.71-78.

8. Шилов A.M., M.V.Melnik, O.N.Retivykh, I.R.Kim. Корекция на желязодефицитна анемия при хронична сърдечна недостатъчност // Руско медицинско списание. Кардиология. - 2005. - Том 13. - № 19. - С.1254-1257.

9. Шилов А.М., Мелник М.В., Саричева А.А. Анемия при сърдечна недостатъчност. // Руско медицинско списание. Кардиология - 2003. - Том 11. - № 9. - С.545-547.

Приложение

1) Таблица 1. Ефект от корекцията на анемията върху различни показатели (M±m)

2) Таблица 2. Курсови дози на елементарно желязо и странични ефекти

3) Таблица 3. Количество елементарно желязо в препарата

таблица 2
индекс ИБС (ангина) в комбинация с анемия (n=28) ИБС (миокарден инфаркт) в комбинация с анемия (n=23) ИБС и сидеропения (n=29)
Курсова доза елементарно желязо (mg) M±SD 1247.7±186.5 1501.7±0.5 1000±0,38
Продължителност на лечението (дни) M±SD 12,8±2,1 15,5±2,5 10,0±0,1
Треска (n, %) - - -
Сърбеж по кожата (n, %) - 1 (4,3) -
Кожна хиперемия (n, %) 1 (3,6) - -
Аритмии (n, %) - - -
Артралгия (n, %) - - -
Хематурия (n, %) - - -
Алергичен дерматит (n, %) - - -
Анафилактичен шок (n, %) - - -
Метален вкус в устата (n, %) 2 (7,2) 2 (8,6) 3 (10,3)
Потъмняване на зъбите, венците (n, %) - - -
Гадене, повръщане (n, %) 1 (3,6) - -
Намален апетит (n, %) 1 (3,6) - -
Диария (n, %) - - -
Болка в лумбалната област (n, %) - - -
Хемосидероза (n, %) - - -

Catad_tema Желязодефицитна анемия - статии

Фактори, които определят правилността и ефективността на лечението на деца с желязодефицитна анемия

И. С. Тарасова, В. М. Чернов / Въпроси на практическата педиатрия, 2011, том 3

И. С. Тарасова, В. М. Чернов
Федерален научен и клиничен център по детска хематология, онкология и имунология, Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия, Москва

Лекцията е посветена на лечението на желязодефицитната анемия при деца. Подробно са разгледани: изчисляване на оптималната доза перорални железни добавки; избор на модерна добавка с желязо; прилагане на най-ефективния терапевтичен план; наблюдение на ефективността на лечението и неговата цена. Обсъждат се недостатъците и предимствата на основните железни препарати. Доказана е високата ефективност на нов терапевтичен план за лечение на желязодефицитна анемия, като се използва 100% доза желязо през целия курс. Изчисленията, като се вземат предвид количеството елементарно желязо в една таблетка, броят таблетки в опаковка и необходимостта от лекарството за курс на лечение показаха, че цената на курс на лечение на желязодефицитна анемия с помощта на препарати от ферижелязо на базата на хидроксид-полималтозен комплекс е по-висок, отколкото при използване на препарати от железни соли. Тази разлика обаче не е толкова голяма, колкото може да изглежда, когато се сравнява цената на един пакет от лекарства. По-високата цена не трябва да служи като основа за отказ от използване на препарати от желязо на базата на хидроксид-полималтозен комплекс, тъй като тяхната добра поносимост и липсата на нежелани реакции определят високото придържане на пациента към терапията, което в крайна сметка определя нейния успех.

Ключови думи: деца, желязодефицитна анемия, добавки с желязо, дози, терапевтичен план, ефективност, цена на лечение, Малтофер

Фактори, определящи правилността и ефективността на лечението на деца с желязодефицитна анемия
I.S.Tarasova, V.M.Chernov
Федерален научен и клиничен център по детска хематология, онкология и имунология, Министерство на общественото здраве и социалното развитие на Руската федерация, Москва;

Лекцията е посветена на лечението на желязодефицитната анемия при деца. Дадена е подробна информация за изчисляването на оптималните дози перорални лекарства, съдържащи желязо; избор на модерно лекарство за желязо; използване на най-ефективния план за терапевтично лечение; контрол на ефективността на лечението и неговата цена. Обсъждат се недостатъците и ползите от основните лекарства, съдържащи желязо. Доказана е висока ефективност на нов терапевтичен план за лечение на желязодефицитна анемия с използване на 100% доза желязо лекарство по време на целия курс. Изчисленията, като се вземат предвид количеството елементарно желязо в една таблетка, броят на таблетките в опаковка и изискванията на лекарството за курс на лечение показаха, че цената на курса на лечение на желязодефицитна анемия с използване на железен (III) хидроксид полималтозни комплекси е по-висока, отколкото при употребата на лекарства, съдържащи желязо. Тази разлика обаче не е толкова голяма, колкото може да изглежда в сравнение с цената на една опаковка от лекарството. По-високата цена не трябва да бъде причина за отказ от употребата на препарати от фери желязо на основата на хидроксид-полималтозен комплекс, тъй като добрата им поносимост и липсата на странични ефекти осигуряват високо придържане на пациента към терапията, което в дългосрочен план обуславя нейното успех. Ключови думи: желязодефицитна анемия, желязопрепарати, дози, терапевтичен план, ефективност, цена на лечение, Малтофер

При започване на лечение на желязодефицитна анемия (ЖДА) е необходимо да се провери дали диагнозата е правилна. В педиатричната практика 90% от всички анемии са желязодефицитни. Останалите 10% са анемии при хронични заболявания, ранни анемии на недоносени, наследствени и придобити хемолитични и апластични анемии. При тези анемии препаратите с желязо са не само неефективни, но при някои от тях са противопоказни.

Изчисляване на дозата на желязната добавка

В Русия лечението на IDA се определя от протокола, одобрен от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия на 22 октомври 2004 г. - „Протокол за управление на пациенти. Желязодефицитна анемия". Създаването на този протокол от група водещи специалисти у нас беше значителен напредък, тъй като той „въоръжи“ лекарите с общо разбиране за проблема с железния дефицит, критериите за диагностицирането му, принципите на лечение, управлението на пациенти с IDA и оценка на качеството им на живот.

От гледна точка на педиатър, лечението на IDA при деца има някои характеристики, които трябва да се вземат предвид в протокола за лечение. На първо място, употребата на препарати с двувалентна желязна сол при деца под 3-годишна възраст в доза от 5-8 mg/kg телесно тегло на ден, както се препоръчва в протокола, причинява токсичност при много пациенти и не е оправдано от терапевтична гледна точка.

При изчисляване на дозите на препаратите с желязна сол ние използваме препоръките на Световната здравна организация (СЗО) (Таблица 1). Подобна доза препарати с желязна сол (3 mg / kg телесно тегло на ден) за деца под 3-годишна възраст е посочена в ръководството за лекари, одобрено от Министерството на здравеопазването на Москва през 2004 г.

Различните възрасти на децата (от неонаталния период до късното юношество) и съответно различното телесно тегло (3,2-70 kg или повече) налагат индивидуалното изчисляване на дозата на железните добавки за всяко дете.

„Протоколът“ препоръчва изчисляване на дозата на лекарството въз основа на хидроксидния полималтозен комплекс (HPC) на фери желязо, като се фокусира върху възрастта на децата, а не върху тяхното телесно тегло. Ние вярваме, че в педиатричната практика дозата на препаратите с желязо (III) на базата на CPC трябва да бъде 5 mg / kg телесно тегло на ден, независимо от възрастта; Това е дозата, препоръчана от горепосоченото ръководство за лекари.

Избор на добавка с желязо

Изборът на добавка с желязо за лечение на IDA е задача на лекуващия лекар. Лекарят предписва лекарството, като взема предвид собствения си опит, информация за нови лекарства, получени на изложби, от медицински списания или интернет, както и финансовите възможности на родителите на болното дете (закупуване на лекарството за целия курс на лечение) . В същото време не може да се пренебрегне фактът, че в световната практика има тенденция да се заменят препаратите от соли на двувалентно желязо с по-малко токсични препарати на желязо (III) на базата на HPA.

В продължение на много години при лечението на IDA при деца и възрастни се използват препарати на железни соли, а прилагането на железен сулфат се счита за „златен стандарт“ на терапията, така че не е случайно, че по-голямата част от препаратите на желязо са представени от това конкретно съединение (Таблица 2). В допълнение, железният сулфат има най-висока абсорбция, следван от железен глюконат, хлорид и фумарат, тъй като това качество намалява.

Въпреки това, употребата на препарати с желязна сол е свързана с много проблеми и нежелани ефекти:

Възможност за предозиране и дори отравяне поради неконтролирана абсорбция в стомашно-чревния тракт (GIT);
взаимодействие с други лекарства и храна;
изразен метален вкус на лекарства;
оцветяване на емайла на зъбите и венците, понякога постоянно;
чест отказ от лечение от страна на пациентите (до 30-35% от започналите лечение), т.е. ниско съответствие.

Ситуацията се промени фундаментално с разработването на препарати с желязо (III) на базата на CHP. Структурните характеристики на този комплекс са: високо молекулно тегло, наличие на ядро ​​от железен хидроксид, състоящо се от 260 атома, високо съдържание на желязо в ядрото (около 27%) и полималтозна обвивка. По структура и валентност молекулата на препарата на желязо (III) на базата на HPA е подобна на молекулата на феритина.

Препаратите с желязо (III) на основата на HPA имат следните основни свойства и предимства:

Висока ефективност;
висока безопасност, липса на риск от предозиране, интоксикация и отравяне;
без потъмняване на венците и зъбите;
приятен вкус;
отлична поносимост, което определя високото съответствие;
липса на взаимодействие с други лекарства и храна;
наличието на антиоксидантни свойства.

Причини за неефективността на лечението с добавки с желязо:

Използване на ниски дози;
намаляване на продължителността на лечението по вина на пациента или лекаря;
малабсорбция;
лечение на хронична постхеморагична анемия без идентифициране и/или елиминиране на източника на кръвозагуба.

Изключително рядко е, че IDA не може да бъде излекуван със стандартна терапия с желязо. Наскоро американски учени установиха, че хрон

заболявания и липсата на отговор към лечението с добавки с желязо при IDA са причинени от наличието на различни мутации в гена TMPRSS6. Предполага се, че откритите мутации водят до прекомерен синтез на протеин хепцидин, който регулира два важни процеса в организма: абсорбцията на желязо в червата и освобождаването му от макрофагите по време на процеса на повторно използване.

План за терапевтично лечение на IDA

В руската педиатрична практика от много години е приет така нареченият „трапецовиден“ терапевтичен план за лечение на IDA при деца (фигура). Този план е предназначен за препарати от желязна сол, тъй като други просто не съществуват по това време. В съответствие с този план през първите 3-5 дни постепенно се увеличава дозата на препаратите с железни соли, за да не се предизвика дразнене на стомашно-чревната лигавица на пациента. Пълна (100%) доза препарат от желязна сол се използва за 1,5-3 месеца в зависимост от тежестта на анемията, последвано от намаляването й до 50% до края на лечението. Този план, подобно на повечето други, е разработен емпирично и неговата ефективност никога не е била потвърдена от рандомизирани проучвания.

Появата на препарати с желязо (III) на основата на HPA наложи преразглеждане на плана за лечение на IDA.

Под ръководството на персонала на Федералния научен и клиничен център по детска хематология, онкология и имунология на руското Министерство на здравеопазването и социалното развитие беше проведено рандомизирано проучване за сравняване на ефективността на два плана за лечение на IDA с различна тежест при деца и юноши: традиционната „трапецовидна“ и новата, която включва приемане на 100% доза желязо (III) на базата на GPC през целия период на лечение. По време на проучването бяха оценени поносимостта на лекарството Maltofer (Vifor International, Швейцария) и ефективността на терапията в ранните (реакция на ретикулоцитите, повишаване на хемоглобина - Hb) и късните периоди (нормализиране на концентрациите на Hb, серумното желязо и серумния феритин). . Доказана е ефективността на заместителната терапия при деца и юноши с IDA с препарат на желязо (III) на базата на GPA. След завършване на курса на лечение нормализиране на концентрацията на Hb е постигнато при 96,9%, серумното желязо - при 73,4%, серумният феритин - при 60,9% от пациентите. Малък брой (6,3%) нежелани реакции (запек през първия месец от лечението) и 100% придържане на пациентите към лечението доведоха до заключението, че препаратът с желязо (III) на базата на GPA е оптималното лекарство за лечение на IDA при деца и юноши.

рисуване.Терапевтичен "трапецовиден" план за лечение на IDA, използван в Русия.

Предимството на използването на 100% доза препарат на желязо (III) на базата на GPA по време на целия курс на лечение също беше доказано: нормализиране на серумната концентрация на желязо е регистрирано при 90,6%, серумния феритин при 75% от децата и юношите. При използване на традиционния "трапецовиден" план за лечение тези цифри са съответно 56,3 и 46,9%.

Лекарят може да прецени ефективността на лечението на IDA въз основа на редица критерии. Най-ранният критерий за отговор, показващ правилността на диагнозата и ефективността на лечението, е реакцията на ретикулоцитите. След 7-10 дни от началото на употребата на добавки с желязо, броят на ретикулоцитите се увеличава, обикновено с 1-2% (10-20 %O)в сравнение с оригиналния. За да оцените ефективността на лечението на IDA с добавки с желязо, можете също да използвате критериите, разработени от Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ (Centers for Disease Control - CDC). Според тези критерии до края на 4-та седмица от лечението с IDA концентрацията на Hb трябва да се повиши с 10 g/l, а хематокритът - с 3% спрямо първоначалните стойности.

Късните критерии за ефективността на лечението с IDA включват нормализиране на концентрациите на Hb и серумния феритин.

Лечението на IDA се счита за преодоляване на тъканната сидеропения и възстановяване на запасите от желязо в организма. Днес международно признат маркер за резервите на желязо в организма е серумният феритин, въпреки някои съществуващи ограничения (протеин в острата фаза), необходимостта от вземане на кръвна проба от вена и относително високата цена за нейното определяне.

Цената на лечението на IDA при деца

Според някои лекари единственият ограничаващ фактор за широкото и масово въвеждане на препарати с желязо (III) на базата на CGP е тяхната по-висока цена (2-3 пъти) в сравнение със солните препарати. Изчислихме реалната цена на курса на лечение на IDA с помощта на препарати с желязна сол и препарат с желязо (III) на базата на GPC (Таблица 3, използвайки средните цени на дребно за препарати с желязо в московските аптеки към 30 януари 2011 г.). . Оказа се, че като се вземе предвид количеството елементарно желязо, съдържащо се в една таблетка, броят на таблетките в опаковката и необходимостта от лекарството за курса на лечение на IDA, цената на последното при използване на желязо (III) препаратът на базата на HPA е по-висок, но не толкова, колкото може да изглежда в сравнение с цената на един пакет лекарства. Ние нарекохме по-ниската цена на една опаковка препарат с желязна сол и закупуването на лекарство само поради тази причина „синдром на аптечния брояч“. Трябва да се подчертае, че по-високата цена не трябва да служи като основание за отказ от използване на препарати с желязо (III) на базата на CHP. Предимствата им, споменати по-рано, на първо място, добрата поносимост и липсата на нежелани реакции определят високото придържане на пациента към терапията (комплайънс), което в крайна сметка определя успеха на лечението.

Таблица 3. Основни характеристики на различни железни препарати за лечение на желязодефицитна анемия при деца

Характеристика

Лекарство

актиферин

Тардиферон

Фероплекс

Малтофер

Форма за освобождаване

хапчета,

Таблетки за дъвчене;

блистер съдържа 10 капсули; 2 блистера в опаковка

с покритие; 10 таблетки в блистер; 3 блистера в опаковка

100 броя в опаковка

блистер съдържа 10 таблетки; 3 блистера в опаковка

Желязно съединение

Железен сулфат Fe 2+

Железен сулфат Fe 2+

Железен сулфат Fe 2+

Хидроксид полималтозен комплекс Fe 3+

желязо на опаковка, мг



Средна цена на дребно

опаковки в московските аптеки



към 30 януари 2011 г., rub.



Цена на 1 mg елементар

желязо, търкайте.



Доза, mg/kg телесно тегло

Цената на лечението *, руб.

„Цената на 90-дневен курс на лечение на желязодефицитна анемия е изчислена за дете с тегло 30 кг.

Ние вярваме, че практикуващите лекари трябва да бъдат напълно ориентирани към икономическата страна на въпроса и да обяснят на родителите ползите от лечението на IDA с препарати на желязо (III) въз основа на GPA.

Литература

1. Хертл М. Диференциална диагноза в педиатрията. М.: Медицина, 1990; 2:512.
2. Протокол за водене на пациента. Желязодефицитна анемия. М .: Newdiamed, 2005; 76.
3. СЗО, УНИЦЕФ, UNU. IDA: превенция, оценка и контрол: доклад от съвместна консултация на СЗО/УНИЦЕФ/UNU. Женева, СЗО; 1998 г.
4. Световна здравна организация. Желязодефицитна анемия: оценка, профилактика и контрол. Ръководство за програмни мениджъри. Женева, 2001 (WHO/NHD/01.3): 132.
5. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М. и др. Диагностика и лечение на желязодефицитна анемия при деца. Методическо ръководство за лекари. М., 2004; 45.
6. Самсигина Г.А. Желязодефицитна анемия при деца. Фармаколози и фармакокинетика на съвременните феролекарства. В книгата: Дефицит на желязо и желязодефицитна анемия / изд. Н.С.Кисляк и др.: Славянски диалог, 2001; 108-13.
7. Дворецки Л.И., Заспа Е.А. Желязодефицитна анемия в практиката на акушер-гинеколог. Руски медицински журнал 2008; 16 (29): 1898-906.
8. Малтофер. Монография за лекарството. 3-то изд. М.: Мега Про, 2001; 96.
9. Финберг К., Хийни М., Кампаня Д. и др. Мутациите в TMPRSS6 причиняват желязо-рефрактерна желязодефицитна анемия (IRIDA). Nat Genet 2008; 40(5):569-71.
10. Mayansky N.A., Semikina E.L. Хепсидин: основен регулатор на метаболизма на желязото и нов диагностичен маркер. Диагностични проблеми в педиатрията 2009; 1 (1): 18-23.
11. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М. и др. Сравнителна ефективност на два терапевтични плана за лечение на желязодефицитна анемия при деца и юноши. Проблеми на хематологията/онкологията и имунопатологията в педиатрията 2005; 4 (1): 14-9.
12. Ожегов Е.А. Оптимизиране на лечението на желязодефицитна анемия при деца и юноши. Автореферат. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. М., 2005; 23.
13. Препоръки за предотвратяване и контрол на дефицита на желязо в Съединените щати. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. MMWR Recomm Rep 1998; 47 (RR-3): 1-29.

Съединение

Описание на лекарствената форма

Решение:колоиден, червено-кафяв до кафяв.

фармакологичен ефект

фармакологичен ефект- антианемични, запълващи дефицита на желязо.

Фармакодинамика

Механизъм на действие.Активният компонент на лекарството Likferr100 ® - желязо-захарозен комплекс - се състои от ядро ​​от полинуклеарен железен (III) хидроксид, заобиколен от голям брой нековалентно свързани захарозни молекули. Средното молекулно тегло на този комплекс е приблизително 43 kDa. Структурата на многоядреното желязосъдържащо ядро ​​е подобна на структурата на ядрото на протеина феритин, физиологично депо на желязо. Този комплекс е предназначен да създаде контролиран източник на усвоено желязо за протеини, отговорни за транспорта и съхранението на желязото в тялото (съответно трансферин и феритин).

След интравенозно приложение многоядреното желязосъдържащо ядро ​​на този комплекс се улавя предимно от ретикулоендотелната система на черния дроб, далака и костния мозък. В следващия етап желязото се използва за синтеза на хемоглобин, миоглобин и други желязосъдържащи ензими или се складира основно в черния дроб под формата на феритин.

Фармакокинетика

Разпределение.Ферокинетиката на комплекс желязо-захароза, белязан с 52 Fe и 59 Fe, е оценена при пациенти с анемия и хронична бъбречна недостатъчност. През първите 6-8 часа 52 Fe се поема от черния дроб, далака и костния мозък. Смята се, че поглъщането на радиомаркер от далака, който е богат на макрофаги, е типично за поемането на желязо от ретикулоендотелната система.

След интравенозно приложение на единична доза от лекарството, съдържащо 100 mg желязо, на здрави доброволци, общата Cmax на желязо в серума е достигната 10 минути след инжектирането със средна концентрация от 538 μmol/L. V d на централната камера напълно съответства на обема на плазмата (около 3 l).

Биотрансформация.След инжектиране захарозата се разпада до голяма степен и полинуклеарното желязосъдържащо ядро ​​се поема основно от ретикулоендотелната система на черния дроб, далака и костния мозък. 4 седмици след приложението, усвояването на желязото от еритроцитите варира от 59 до 97%.

Екскреция.Средното молекулно тегло на комплекса желязо-захароза е приблизително 43 kDa, което е достатъчно високо, за да предотврати екскрецията през бъбреците.

Бъбречната екскреция на желязо през първите 4 часа след инжектиране на доза, съдържаща 100 mg желязо, е по-малко от 5% от приложената доза. След 24 часа общата серумна концентрация на желязо намалява до нивото преди приложението на лекарството. Бъбречната екскреция на захароза е приблизително 75% от приложената доза.

Показания на лекарството Likferr100 ®

Лечение на желязодефицитни състояния в следните случаи:

Ако има клинична необходимост от бързо попълване на запасите от желязо;

При пациенти, които не понасят пероралните добавки с желязо или не спазват режима на лечение;

При наличие на активно възпалително заболяване на червата, когато пероралните добавки с желязо са неефективни.

Противопоказания

свръхчувствителност към комплекса желязо-захароза или към който и да е компонент, включен в лекарството;

анемия, която не е причинена от дефицит на желязо;

наличие на признаци на претоварване с желязо или вродени нарушения на процесите на неговото използване;

I триместър на бременността.

Внимателно:бронхиална астма; екзема; поливалентна алергия; алергични реакции към други парентерални железни препарати; лица с нисък серумен желязосвързващ капацитет и/или дефицит на фолиева киселина.

Изисква се повишено внимание и при прилагане на добавки с желязо при пациенти с чернодробна недостатъчност, остри или хронични инфекциозни заболявания и лица с повишени нива на серумен феритин, поради факта, че парентерално приложеното желязо може да има неблагоприятен ефект при наличие на бактериална или вирусна инфекция .

Употреба по време на бременност и кърмене

Умерено количество данни за употребата на лекарство, съдържащо комплекс желязо-захароза, от бременни жени през втория и третия триместър на бременността, не разкрива никакви заплахи за майката или новороденото.

Лекарството трябва да се използва през втория и третия триместър на бременността само когато потенциалната полза за майката надвишава потенциалния риск за плода.

Употребата е противопоказана през първия триместър на бременността.

Резултатите от проучвания при животни не разкриват преки или непреки вредни ефекти върху бременността, ембрионалното/феталното развитие, раждането или постнаталното развитие.

Количеството данни за екскрецията на желязо в кърмата след интравенозно приложение на комплекс желязо-захароза е ограничено. В малко клинично изпитване, здрави, кърмещи майки с дефицит на желязо са получили 100 mg като комплекс желязо-захароза. 4 дни след лечението съдържанието на желязо в кърмата не се повишава и не се наблюдава разлика в сравнение с контролната група (n=5). Не може да се изключи, че желязото от лекарството може да се достави на новороденото/кърмачето чрез майчиното мляко, така че трябва да се оцени съотношението риск-полза.

Странични ефекти

Най-честата нежелана реакция, докладвана при клинични изпитвания на продукт, съдържащ комплекс желязо-захароза, е промяна във вкуса с честота от 4,5 събития на 100 субекта. Най-важните сериозни нежелани реакции, свързани с употребата на продукт, съдържащ комплекс желязо-захароза, са реакциите на свръхчувствителност, които са наблюдавани в клинични проучвания с честота от 0,25 събития на 100 субекта.

По-долу са изброени нежеланите странични ефекти, регистрирани по време на клиничните изпитвания и периода след регистрацията.

Честота на нежеланите реакции: често (1-10%); рядко (0,1-1%); рядко (0,01-0,1%); много рядко (по-малко от 0,01%); неизвестна честота (не може да бъде направена оценка от спонтанни съобщения, получени в следрегистрационния период).

От страна на имунната система:нечести - свръхчувствителност; неизвестна честота - анафилактоидни реакции, ангиоедем.

От нервната система:често - нарушение на вкуса; нечести - главоболие, замаяност, парестезия, хипестезия; рядко - припадък, сънливост; с неизвестна честота - намалено ниво на съзнание, объркване, загуба на съзнание, тревожност, тремор.

От страна на сърцето:рядко - сърцебиене; неизвестна честота - брадикардия, тахикардия.

От страна на кръвоносните съдове:често - понижено кръвно налягане, артериална хипертония; рядко - хиперемия, флебит; неизвестна честота - съдов колапс, тромбофлебит.

От страна на дихателната система, гръдния кош и медиастиналните органи:рядко - задух; неизвестна честота - бронхоспазъм.

От стомашно-чревния тракт:често - гадене; нечести - повръщане, коремна болка, диария, запек.

За кожата и подкожните тъкани:нечести - кожен сърбеж, кожен обрив; неизвестна честота - уртикария, еритема.

От опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан:нечести - мускулни спазми, миалгия, артралгия, болка в крайниците, болка в гърба.

От бъбреците и пикочните пътища:рядко - хроматурия.

Общи нарушения и нарушения на мястото на инжектиране:често - реакции на мястото на инжектиране/вливане (болка, екстравазация, дразнене, посиняване, сърбеж, обезцветяване на кожата на мястото на инжектиране/вливане); рядко - втрисане, астения, умора, периферен оток, болка; рядко - болка в гърдите, хиперхидроза, пирексия: честота не е известна - студена пот, общо неразположение, бледност.

Лабораторни и инструментални данни:рядко - повишена активност на GGT, ALT, AST, повишени нива на феритин в кръвната плазма; рядко - повишена активност на LDH в кръвта.

Взаимодействие

Както при всички парентерални железни препарати, Likferr100 ® не се препоръчва за едновременно приложение с перорални железни препарати, тъй като абсорбцията на пероралното желязо може да бъде намалена, следователно терапията с перорални железни препарати трябва да започне не по-рано от 5 дни след последната инжекция.

Лекарството Likferr100 ® може да се смесва само със стерилен 0,9% разтвор на натриев хлорид. При смесване с други разтвори или лекарства съществува риск от утаяване и/или взаимодействие.

Не е проучвана съвместимостта с контейнери, изработени от материали, различни от стъкло, PE и PVC.

Начин на употреба и дози

IV,чрез капкова инфузия или бавно инжектиране, или директно във венозната част на диализната система.

Преди отваряне ампулите/флаконите трябва да се проверят за възможна утайка или повреда. Може да се използва само кафяв разтвор без утайка.

Приложението на лекарството трябва да се извършва под наблюдението на медицински персонал с опит в диагностиката и лечението на анафилактични реакции, в специализирано отделение.

Трябва да е възможно провеждането на противошокова терапия, включваща 0,1% разтвор на епинефрин (адреналин), антихистамини и/или кортикостероиди.

Тестовата доза не е надежден предиктор за последващото развитие на реакции на свръхчувствителност, поради което не се препоръчва нейното предварително приложение.

По време на приложението на лекарството и непосредствено след приложението, пациентите трябва да бъдат под лекарско наблюдение.

Когато се появят първите признаци на анафилактични реакции, употребата на лекарството трябва незабавно да се спре.

Необходимо е всеки пациент да се наблюдава най-малко 30 минути след всяко приложение на лекарството Likferr100 ® в терапевтична доза и за липса на нежелани реакции.

IV капкова инфузия

Непосредствено преди инфузия, Likferr100 ® трябва да се разреди с 0,9% разтвор на натриев хлорид и полученият разтвор трябва да се приложи, както следва (вижте таблица 1).

маса 1

Доза на лекарството, mg желязо Доза на лекарството, ml Максимален обем на разреждане на стерилен 0,9% разтвор на натриев хлорид, ml Минимално време за инфузия
100 5 100 15 минути
200 10 200 30 мин
300 15 300 1,5 ч
400 20 400 2,5 ч
500 25 500 3,5 ч

IV инжекция

Likferr100 ® може да се прилага чрез бавно интравенозно инжектиране със скорост 1 ml неразреден разтвор на минута, като дозата му не трябва да надвишава 10 ml (200 mg желязо) на инжекция.

Инжектиране във венозното място на диализната система

Лекарството Likferr100 ® може да се прилага по време на сесия на хемодиализа директно във венозната част на диализната система при същите условия, както при интравенозно инжектиране.

Дози

За всеки пациент кумулативната доза Likferr100 ® трябва да се изчислява индивидуално и не трябва да се превишава.

Общата кумулативна доза Likferr100 ®, еквивалентна на общ дефицит на желязо (mg), се определя въз основа на съдържанието на Hb и телесното тегло. Дозата Likferr100 ® трябва да се изчислява индивидуално за всеки пациент в съответствие с общия дефицит на желязо, изчислен с помощта на формулата на Ganzoni по-долу.

Общ дефицит на желязо (mg) = телесно тегло (kg) × (целево съдържание на Hb − действително съдържание на Hb) (g/l) × 0,24* + отложено желязо (mg).

При телесно тегло под 35 kg: целево съдържание на Hb = 130 g/l и количество на отложено желязо = 15 mg/kg.

При телесно тегло 35 kg и повече: целево съдържание на Hb = 150 g/l и количество на депозирано желязо = 500 mg.

* Коефициент 0,24 = 0,0034 (съдържание на желязо в Hb = 0,34%) × 0,07 (кръвно тегло » 7% от телесното тегло) × 1000 (преобразуване (g) в (mg).

Общо количество Likferr100 ® за приложение (ml) = Общ дефицит на желязо (mg)/20 mg желязо (ml).

Общото количество Likferr100 ® (ml), което трябва да се приложи в зависимост от телесното тегло, действителното съдържание на Hb и целевото съдържание на Hb*

таблица 2

Телесно тегло, кг Общото количество Likferr100 ® (20 mg желязо на ml), което трябва да се приложи
Нb 60 g/l Нb 75 g/l Нb 90 g/l Нb 105 g/l
Fe, mg мл Fe, mg мл Fe, mg мл Fe, mg мл
5 160 8 140 7 120 6 100 5
10 320 16 280 14 240 12 220 11
15 480 24 420 21 380 19 320 16
20 640 32 560 28 500 25 420 21
25 800 40 700 35 620 31 520 26
30 960 48 840 42 740 37 640 32
35 1260 63 1140 57 1000 50 880 44
40 1360 68 1220 61 1080 54 940 47
45 1480 74 1320 66 1140 57 980 49
50 1580 79 1400 70 1220 61 1040 52
55 1680 84 1500 75 1300 65 1100 55
60 1800 90 1580 79 1360 68 1140 57
65 1900 95 1680 84 1440 72 1200 60
70 2020 101 1760 88 1500 75 1260 63
75 2120 106 1860 93 1580 79 1320 66
80 2220 111 1940 97 1660 83 1360 68
85 2340 117 2040 102 1720 86 1420 71
90 2440 122 2120 106 1800 90 1480 74

* За телесно тегло под 35 kg: целево съдържание на Hb = 130 g/l; с телесно тегло 35 kg и повече: целево съдържание на Hb = 150 g/l.

За да конвертирате Hb (mmol) в Hb (g/l), трябва да умножите първата стойност по 16.

Ако общата необходима доза надвишава максимално допустимата единична доза, тя трябва да бъде разделена на няколко приема.

Ако няма отговор на хематологичните параметри след 1-2 седмици, трябва да се преразгледа първоначалната диагноза.

Изчисляване на дозата за попълване на запасите от желязо след кръвозагуба или при даряване на автоложна кръв

Дозата на лекарството, необходима за компенсиране на дефицита на желязо, може да се изчисли с помощта на формулите по-долу.

Ако количеството на загубената кръв е известно: приложението на 200 mg желязо (10 ml Likferr100 ®) трябва да доведе до приблизително същото повишаване на концентрацията на Hb като трансфузията на 1 единица кръв (400 ml с концентрация на Hb = 150 g/l ).

Количество желязо за заместване (mg) = Брой единици загубена кръв × 200 mg

Необходим обем Likferr100 ® = Брой порции загубена кръв × 10 ml.

Количество желязо за заместване (mg) = телесно тегло (kg) × 0,24 × (целеви Hb − действителен Hb) (g/L).

Стандартни дози

Възрастни и пациенти в старческа възраст. 5-10 ml Likferr100 ® (100-200 mg желязо) 1-3 пъти седмично.

деца.Има умерено количество данни от изследвания за употребата на лекарството при деца. В случай на клинична необходимост от употреба не се препоръчва превишаване на дозата от 0,15 ml Likferr100 ® (3 mg желязо) на 1 kg не повече от 3 пъти седмично.

Максимално поносима единична и седмична доза (възрастни и пациенти в напреднала възраст)

Максималната поносима доза на ден, приложена инжекционно не повече от 3 пъти седмично:

10 ml Likferr100 ® (200 mg желязо), приложени в продължение на поне 10 минути.

Максималната поносима доза на ден, приложена като инфузия не повече от веднъж седмично:

Пациенти с тегло над 70 kg: 500 mg желязо (25 ml Likferr100®), приложени в продължение на минимум 3,5 часа;

Пациенти с тегло 70 kg или по-малко: 7 mg желязо/kg, приложени за минимум 3,5 часа.

Времената на инфузия, посочени в таблица 1, трябва да се спазват стриктно, дори ако пациентът не е получил максимално поносимата единична доза.

Предозиране

Симптоми:претоварване с желязо, което може да се прояви като симптоми на хемосидероза.

Лечение:използване на хелатор на желязо или в съответствие със стандартите на медицинската практика.

специални инструкции

Парентералните добавки с желязо могат да причинят алергични или анафилактоидни реакции, които потенциално могат да бъдат фатални, така че трябва да има налични антиалергични лекарства, както и оборудване за кардиопулмонална реанимация и свързани процедури. След предишни неусложнени приложения на парентерални железни комплекси също са наблюдавани реакции на свръхчувствителност.

Пациентите трябва да бъдат наблюдавани най-малко 30 минути след всяко инжектиране на Likferr100 ® за нежелани реакции.

При пациенти с анамнеза за астма, екзема, други видове атопични алергии или алергични реакции към други парентерални препарати с желязо, Likferr 100 ® трябва да се използва с повишено внимание, тъй като по-специално такива пациенти могат да бъдат изложени на риск от развитие на алергична реакция.

При пациенти с увредена чернодробна функция парентералното желязо трябва да се използва само след внимателна оценка на съотношението риск-полза. Пациенти с увредена чернодробна функция, при които претоварването с желязо е провокиращ фактор, не трябва да използват парентерално желязо. За да се избегне претоварване с желязо, се препоръчва внимателно проследяване на нивата на желязо в организма.

Парентералното желязо трябва да се използва с повишено внимание при наличие на остра или хронична инфекция. Пациентите с бактериемия се съветват да преустановят употребата на Likferr100 ® . При пациенти с хронична инфекция трябва да се направи оценка на съотношението риск-полза.

Трябва да се избягва проникването на лекарството в перивенозното пространство, тъй като това може да доведе до болка, възпаление и обезцветяване на кожата. В случай на неволно проникване на лекарството в перивенозното пространство, лечението трябва да се извърши в съответствие със стандартите на медицинската практика.

Лекарството Likferr100 ® трябва да се използва само в случаите, когато показанието за употреба се потвърждава от резултатите от подходящи изследвания (включително нива на серумния феритин, насищане на трансферин, съдържание на Hb, параметри на еритроцитите - MCV, MCH, MCHC).

Влияние върху способността за шофиране на превозни средства и други механизми, изискващи повишена концентрация.Няма данни за ефекта върху способността за шофиране или работа с други машини. Въпреки това, някои нежелани реакции (включително замаяност, объркване (вижте „Странични ефекти“) могат да окажат отрицателно въздействие върху способността за шофиране на превозни средства или работа с други машини. Пациентите, получаващи тези нежелани реакции, се съветват да се въздържат от шофиране на превозни средства или работа с други механизми докато тези симптоми изчезнат напълно.

Форма за освобождаване

Разтвор за интравенозно приложение, 20 mg/ml.

5 ml в ампула от светлозащитно неутрално стъкло тип I с цветна точка и нарез. 5 ml в ампула от безцветно неутрално стъкло тип I с цветен чуплив пръстен или цветна точка и прорез. Ампулите са допълнително покрити с 1, 2 или 3 цветни пръстена или без допълнителни цветни пръстени.

11272 0

След спиране на кървенето и нормализиране на хемодинамичните параметри е необходимо, едновременно с лечението на основното заболяване, да се проведе адекватна пълноценна терапия на желязодефицитна анемия с възстановяване не само на нивото на хемоглобина в кръвта, но и на създаване на необходимите запаси от желязо в организма. При някои хронични кръвоизливи, например при пациенти с улцерозен колит, такава терапия продължава с години.

При лечението на желязодефицитна анемия се обръща внимание на консумацията на храни, богати на желязо. Има два вида желязо в храната: хем и нехем. Хем желязото се намира в животински продукти. Той е свързан с порфириновия пръстен (хемоглобин, миоглобин) или с протеинови комплекси (феритин, хемосидерин) или е част от специфични протеини (млечен лактоферин, протеин овотрансферин и фосфовитин от яйчен жълтък).

Нехемовото желязо се намира в растителните храни под формата на фитоферитинови соли и комплекси с органични киселини. Около 40% от желязото от месо, риба и птици е хем, останалото е в нехем форма. Усвояемостта на хем желязото е 5-30 пъти по-висока от усвояемостта на нехем желязото.

В хранителните продукти най-високи количества желязо (>5 mg%) се съдържат в езика, черния дроб, боба, граха, ягодите, а умерените количества (1-5 mg%) се намират в говеждото, кокошите яйца, ръжения хляб и зърнени култури (овесена каша, елда, пшеница). Бедно желязо
(<1мг%) - молочные продукты, рис, картофель, капуста, цитрусовые. Лучше всего всасывается гемовое железо (25-30%) в то время как негемовое усваивается всего на 3-5%. Способствует всасыванию железа в кишечнике соляная, аскорбиновая, яблочная, лимонная и янтарная кислоты, витамины группы В, аминокислоты, препараты цинка и меди, фруктоза, цитрусовые, персики.

Напротив, те инхибират абсорбцията:
1. Зърнени култури, трици, соя, царевица, ориз
2. Продукти, съдържащи фитати, танини, фосфати, оксалати, пектини, лектини.
3. Продукти и лекарствени продукти, съдържащи:
- Ca, Mg, Bi, Al (образуват неразтворими комплекси с желязото)
- Mo, Co, Cn, Ca, Se, Mn (имат конкурентен антагонизъм, т.е. абсорбират се вместо Fe)
4. Минерални и питейни води, съдържащи карбонати, бикарбонати, фосфати;
5. Червено вино (съдържа полифеноли)
6. Мляко (калций)
7. Чай (танин)
8. Кафе (полифеноли)

Поради това не се препоръчва да се комбинират добавки с желязо с тези продукти; те се предписват 1 час преди или 1 час след хранене. Въпреки това, при масивно и умерено кървене, както и когато хроничните загуби на желязо са значителни, съдържанието му в организма не може да бъде компенсирано само с храна, богата на желязо, тъй като не повече от 2,5 mg желязо се абсорбира от хранителни продукти на ден. Поглъщането на 20 mg желязо или повече в тялото е възможно само чрез фармацевтични препарати.

В момента има достатъчен брой препарати с желязо, които могат да бъдат разделени на 6 групи (Таблица 37)
Най-ранните лекарства, съдържащи неорганични железни соли (сулфати, хидроксиди), не са загубили значението си при лечението на желязодефицитна анемия и сега се абсорбират добре от червата и показват доста висока клинична ефикасност, но те дават висока честота на нежелани странични реакции от стомашно-чревния тракт, достигайки 15+ 20%. Това се дължи на дразнещия им ефект върху лигавицата, предимно на стомаха, което се проявява с болка в епигастричния регион, гадене, повръщане, метеоризъм, диария или запек. Освен това те се отлагат в по-голяма степен в мастната тъкан.

Таблица 37 Клинична класификация на железни препарати (Dotsenko N.Ya. et al., 2004)


За да се предотвратят страничните ефекти на добавките с желязо, са разработени хелатни форми, т.е. неговите органични соли. Те са по-малко токсични, по-добре се понасят от пациентите и предизвикват странични ефекти само при 0,5-1% от пациентите. Желязото в хелатна форма се запазва по-добре в организма, транспортира се добре по кръвен път и се включва в хемоглобина.

Ако възникнат нежелани странични ефекти, за да се сведе до минимум дразнещият ефект на желязото върху стомашно-чревната лигавица във високи концентрации в резултат на бързото разграждане в стомаха на неговата таблетна или капсулна форма, е по-добре да се предписват лекарства, при които желязото се освобождава постепенно в целия стомашно-чревен тракт, без да се създават високи концентрации, например: сорбифер дурулес, ранферон-12, тардиферон и др.

При заболявания на стомашно-чревния тракт и необходимост от прилагане на големи дози желязо се използват лекарства от 4-та група, които включват допълнителни съставки за повишаване на усвояването на желязото. Това ви позволява да намалите общата доза прието желязо.

Ефективността на лечението на постхеморагична анемия трябва да се следи съгласно алгоритъма (фиг. 13).


Ориз. 13 Алгоритъм за лечение на желязодефицитна анемия


Началната доза желязо се определя в зависимост от тежестта на анемията: от 60 mg/ден при лека анемия до 200 mg/ден при свръхтежка желязодефицитна анемия. Обикновено през първите 2 дни се предписва половината от дозата, за да се идентифицира възможна нежелана реакция от стомашно-чревния тракт.

На 7-9 дни се извършва подробен общ кръвен тест. При повишаване на съдържанието на ретикулоцити до 10-12% („ретикуларна криза“) и повишаване на хемоглобина с 1 g/l на ден се счита, че процесът на образуване на хемоглобин и лечението на анемията протичат нормално и дозата желязо е избрана правилно. Ако увеличението на ретикулоцитите не надвишава 2% и скоростта на нарастване на хемоглобина е не по-малка от 1 g/l на ден, е необходимо да се увеличи дневната доза желязо 2 пъти или да се замени железният препарат с друг, съдържащ допълнителни съставки, които подобряват усвояването на желязото и участието му в метаболитните процеси. Това лечение продължава, докато нивото на хемоглобина достигне 130 g/l при мъжете и 125 g/l при жените.

Но нормализирането на нивата на хемоглобина в кръвта не е причина за спиране на лечението на анемията, дозата на желязото се намалява до 60 mg / ден. Лечението продължава 2-3 месеца и се проследява с кръвен тест за определяне съдържанието на желязо в кръвния серум. Когато серумните нива на желязо достигнат 140 mmol/L. по-нататъшното насищане на запасите от желязо в организма продължава при доза от 40-50 mg/ден в продължение на 2-4 месеца.

Клиничен индикатор за завършване на възстановяването на запасите от желязо е изчезването на сидеропеничния синдром, както и нивото на феритин в кръвта (60-150 μg/l) и увеличаване на отделянето на желязо в урината, което според към дисфералния тест трябва да бъде 0,8-1,3 μg/l.

Трябва също да се има предвид, че процесът на усвояване на желязото и повишаване на ефективността на хемопоезата зависи от синергичното взаимодействие на желязото с други микроелементи (Таблица 38). Ето защо, когато се предписва диета, е необходимо да се вземе предвид не само съдържанието на Fe в хранителните продукти, но и онези микроелементи, които допринасят за навлизането му в тялото и подобряват участието му в метаболитните процеси.

Таблица 38 Микроелементи, които подобряват хемопоезата (Перцева Т.А., Конопкина Л.И., Кирова Т.А., 2002 г.)


Има и доказателства за ползите от използването на комбинация от желязо с микроелементи, които, от една страна, действат като синергисти, а от друга, като антагонисти, като по този начин балансират функциите на желязото в организма. Например, медта и манганът участват в трансформацията на желязото и образуването на хемоглобин, а от друга страна, липсата на мед в организма причинява липса на желязо и трансформация в желязодефицитна анемия, като същевременно претоварва организма с желязо . От своя страна, приемът на излишък от Mn намалява концентрацията на желязо в тъканите, но в същото време повишава концентрацията на серумния феритин.

Така едновременното приемане на желязо по-добре разкрива нуждата на организма от тези елементи, отколкото приемането на един от тях поотделно. Вземайки предвид този принцип, е създадена Тотема, съдържаща желязо, мед и манган. От това следва, че при лечението на желязодефицитна анемия, заедно с добавки с желязо, е необходимо да се предписват комплекси, състоящи се от микроелементи и витамини в балансиран състав.

В случай на голяма кръвозагуба, водеща до тежка и супер тежка желязодефицитна анемия, както и при всякаква степен на анемия, ако е съчетана със синдром на малабсорбция или други стомашно-чревни лезии, придружени от нарушена абсорбция на желязо или лоша поносимост, добавките с желязо са прилага се интравенозно. В същото време напоследък се обръща внимание на употребата на желязо с еритропоетин, особено ако загубата на кръв е повече от 25% от bcc.

За да се изчисли количеството желязо, приложено интравенозно, се използва следната формула:
Дефицит на желязо (mg) = телесно тегло на пациента (kg) x (150 - ниво на хемоглобин на пациента + 500 g (общо ниво на отложено Fe). Ако например дефицитът на желязо е 1700 mg, той се разделя на съдържанието на желязо в едно ампула от лекарството (100 mg ) = получавате общото количество от лекарството (17 ампули), което трябва да се приложи на пациента.

Използвайте 1 ампула дневно в продължение на 17 дни. Дневната доза желязо, приложена интравенозно, не трябва да надвишава 100 mg, т.к напълно осигурява пълно насищане на трансферин. За предотвратяване на анафилактични реакции използвайте желязна захароза (Ferrum Lek, ferkoven, ferlecite, ferrolek). Трябва да се има предвид, че дори бавното интравенозно приложение не осигурява пълно свързване на желязото.

Следователно част от железния препарат се разпределя в кръвта в несвързана форма и може да има токсичен ефект върху черния дроб, панкреаса, половите жлези и др., а също така частично се абсорбира от фагоцитните макрофаги.

Парентералното приложение на желязо може да причини флебит, абсцеси, алергични реакции (анафилактичен шок, втрисане, артралгия, уртикария), ангина пекторис, хипотония, а предозирането на лекарството може да причини хемосидероза с увреждане на черния дроб, миокарда, бъбреците, надбъбречните жлези, панкреас и т.н. Следователно, парентералното приложение на желязо се извършва, когато е невъзможно да се проведе пълна орална терапия или анемията се проявява с ниво на хемоглобин в кръвта от 50 g / l или по-ниско.

През последните години, поради появата на еритропоетинови препарати, рискът от усложнения при парентерално приложение на железни препарати може да бъде значително намален, както и да се ускори процесът на образуване на червени кръвни клетки в костния мозък.

Еритропоетинът принадлежи към семейството на цитокините. Образуван главно в бъбреците (90%), той действа върху клетките-прекурсори на еритропоезата, разположени в костния мозък. Лекарството има най-изразен ефект върху най-началните еритроидни прогениторни клетки, по-слабо изразен - върху техните потомци, т.е. върху морфологично идентифицирани млади еритроидни елементи (проеритробласти, базофилни еритробласти и нормобласти), предизвиквайки тяхното съзряване и диференциация. В допълнение, еритропоетинът предотвратява апоптозата на еритроидните прогениторни клетки в по-късните етапи на развитие чрез инхибиране на тяхната фагоцитоза от макрофагите. Еритропоетинът няма ефект върху зрелите червени кръвни клетки.

При лечението се използват рекомбинантни лекарства: alpha-rh-EPO (Precrit, Eprex) и beta-rh-EPO (Recormon, Neocormon) Ефектът след първата инжекция Recormon се наблюдава след 3-4 седмици. В случай на желязодефицитна постхеморагична анемия, употребата на Recormon се препоръчва при ниво на хемоглобина в кръвта<100г/л или гематокрита ниже 30% в дозе 125 МЕ подкожно 1 раз в неделю в течении 4 недель.

При постхеморагична анемия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност началната доза Recormon е 20 IU 3 пъти седмично или 60 IU/kg веднъж седмично, ако няма ефект, дозата постепенно се увеличава до постигане на ефект (фиг. 14), но не повече от 720 IU/kg на седмица [Европейски препоръки, 1999].


Фиг. 14 Европейски препоръки за дозиране на Recormon за подкожно приложение (1999)


Включването на еритропоетин в лечението на анемия позволява ежедневно повишаване на производството на хемоглобин до 2 g/l или повече, което води до съответно по-висока консумация на желязо, дефицит на фолиева киселина и витамин B12. Това се отразява в нивата на серумния феритин и намалява насищането с трансферин. Поради това лечението трябва да се проследява чрез определяне на нивата на серумния феритин и насищането на трансферин с желязо. Ако феритинът намалее до по-малко от 100 mcg/ml, а трансферинът падне под 20%, е необходимо да се увеличи пероралния прием на желязо в доза от 200-300 mg/ден или да се приложи интравенозно 100 mg/ден.

Критериите за ефективност на лечението на анемията са: изчезване на сидеропеничния синдром, постигане на ниво на кръвния хемоглобин при мъжете >130 g/l, при жените >120 g/l, съдържание на желязо в кръвния серум >140 mmol/l, феритин >60 μg/l, отделяне на урина 0,8-1,3 µg/l.

По този начин лечението на постхеморагичната анемия трябва да бъде цялостно, пълно, като се вземе предвид не само тежестта на анемията, но и състоянието на хемопоетичните органи, с подходяща корекция.

Степанов Ю.В., Залевски В.И., Косински А.В.

В Русия лечението на IDA се определя от протокола, одобрен от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия на 22 октомври 2004 г., „Протокол за лечение на пациенти. Желязодефицитна анемия". Създаването на този протокол от група водещи специалисти у нас беше значителен напредък, тъй като той „въоръжи“ лекарите с общо разбиране за проблема с железния дефицит, критериите за диагностицирането му, принципите на лечение и наблюдение на пациенти с IDA и оценка на качеството им на живот.

От гледна точка на педиатър, лечението на IDA при деца има някои характеристики, които трябва да се вземат предвид в протокола за лечение. На първо място, употребата на препарати с двувалентна желязна сол при деца под 3-годишна възраст в доза от 5–8 mg/kg телесно тегло на ден, както се препоръчва в „Протокола“, причинява токсичност при много пациенти и не е оправдано от терапевтична гледна точка.

При изчисляване на дозите на препарати с желязна сол трябва да се използват препоръките на СЗО (Таблица 3). Подобна доза препарати с желязна сол (3 mg / kg телесно тегло на ден) за деца под 3-годишна възраст е посочена в ръководството за лекари, одобрено от Министерството на здравеопазването на Москва през 2004 г.


Таблица 3. Специфични за възрастта дози на перорални препарати с желязна сол за лечение на IDA(Препоръки на СЗО, 1998 г.; цитирано в)

Различните възрасти на децата (от неонаталния период до късното юношество) и съответно различното телесно тегло (3,2–70 kg или повече) налагат индивидуалното изчисляване на дозата на железните добавки за всяко дете.

„Протоколът“ препоръчва изчисляване на дозата на лекарството на базата на полималтозен комплекс (HPC) хидроксид на фери желязо въз основа на възрастта на децата, а не на тяхното телесно тегло. Смятаме, че в педиатричната практика дозата на препаратите на желязо (III) на базата на CPC трябва да бъде 5 mg/kg телесно тегло на ден, независимо от възрастта, това е дозата, препоръчана в горепосоченото ръководство за лекари.



Литература

1. Протокол за управление на пациента. Желязодефицитна анемия. – М.: Newdiamed, 2005. – 76 с.

2. СЗО, УНИЦЕФ, UNU. IDA: превенция, оценка и контрол: доклад от съвместна консултация на СЗО/УНИЦЕФ/UNU. Женева, СЗО; 1998 г.

3. УНИЦЕФ, Университет на ООН, СЗО. Желязодефицитна анемия: оценка, профилактика и контрол. Ръководство за програмни мениджъри. – Женева: Световна здравна организация, 2001 (WHO/NHD/01.3). – 114 стр. – Режим на достъп: http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anemia_iron_deficiency/WHO_NHD_01.3/en.

4. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М. и др. Диагностика и лечение на желязодефицитна анемия при деца: Метод. наръчник за лекари. – М., 2004. – 45 с.


5.2. Терапевтичен план за лечение на IDA при деца

В руската педиатрична практика от много години е приет така нареченият „трапецовиден“ терапевтичен план за лечение на IDA при деца. В съответствие с този план през първите 3-5 дни дозата на препаратите с желязна сол постепенно се увеличава, за да не се предизвика дразнене на стомашно-чревната лигавица на пациента. Пълната (100%) доза препарат от желязна сол се използва за 1,5-3 месеца. в зависимост от тежестта на анемията, последвано от нейното намаляване до 50% до края на лечението. Този план, подобно на повечето други, е разработен емпирично и неговата ефективност никога не е била потвърдена от рандомизирани проучвания.

Появата на препарати с желязо (III) на основата на HPA наложи преразглеждане на плана за лечение на IDA.

Под ръководството на персонала на Федералния научен и клиничен център по детска хематология, онкология и имунология (FSC DGOI) на руското Министерство на здравеопазването беше проведено рандомизирано проучване за сравняване на ефективността на два плана за лечение на IDA с различна тежест при деца и юноши: традиционната „трапецовидна” и новата, която включва приемане на 100% дози препарат с желязо (III) на базата на CGP през целия период на лечение. По време на проучването бяха оценени поносимостта на лекарството на базата на GPC и ефективността на терапията в ранните (реакция на ретикулоцитите, повишаване на концентрацията на Hb) и късните периоди (нормализиране на концентрациите на Hb, SF и SF). Доказана е ефективността на терапията при деца и юноши с IDA с препарат на желязо (III) на базата на GPA. След завършване на курса на лечение нормализиране на концентрацията на Hb е постигнато при 96,9% от пациентите, SF - при 73,4%, SF - при 60,9% от пациентите. Малък брой (6,3%) нежелани реакции (запек през първия месец от лечението) и 100% придържане на пациентите към лечението доведоха до заключението, че препаратът с желязо (III) на базата на GPA е оптималното лекарство за лечение на IDA при деца и юноши.

Доказано е и предимството на използването на 100% доза препарат на желязо (III) на базата на GPA през целия курс на лечение: нормализиране на концентрацията на SF е регистрирано при 90,6%, SF - при 75% от децата и юношите. При използване на традиционния "трапецовиден" план за лечение подобни цифри са съответно 56,3 и 46,9%.

Литература

1. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М. и др. Сравнителна ефективност на два терапевтични плана за лечение на желязодефицитна анемия при деца и юноши. Проблеми на хематологията/онкологията и имунопатологията в педиатрията 2005; 4 (1): 14–9.

2. Ожегов Е.А. Оптимизиране на лечението на желязодефицитна анемия при деца и юноши. Автореферат. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. – М., 2005. – 23 с.

3. Тарасова И.С., Чернов В.М. Фактори, които определят ефективността на лечението на деца с желязодефицитна анемия. Въпроси на практическата педиатрия 2011; 3 (6): 49–52.


Лекарства за лечение на IDA

Желязните препарати за лечение на IDA могат условно да бъдат разделени на йонни соли (предимно двувалентни) и препарати на желязо (III) на базата на HPA. Рандомизирани проучвания през последните години доказаха, че ефективността на препаратите с желязна сол и препаратите с желязо (III) на базата на HPA при лечението на IDA е еднаква.

По време на лечението на IDA с препарати от желязна сол могат да възникнат следните проблеми:

· предозиране и дори отравяне поради неконтролирано усвояване от организма;

· взаимодействие с други лекарства и храни;

· изразен метален вкус;

· оцветяване на емайла на зъбите и венците, понякога постоянно;

· чест отказ от лечение от страна на пациентите (до 30–35% от започналите лечение), т.е. ниско съответствие.

Повечето от тези проблеми могат да бъдат избегнати чрез използване на железни препарати на базата на желязо (III) HPA, което има следните свойства и предимства:

· висока безопасност, липса на риск от предозиране, интоксикация и отравяне;

· без потъмняване на венците и зъбите;

· приятен вкус;

· отлична поносимост;

· висок комплайънс към лечението;

· липса на взаимодействие с други лекарства и храна;

· наличие на антиоксидантни свойства.

Употребата на препарати, съдържащи желязо, може да бъде придружена от токсичност и развитие на нежелани реакции като болка в епигастричния регион, запек, диария, гадене и повръщане. Това води до нисък комплайънс при лечението на IDA с препарати от железни соли. Възможно е предозиране и дори отравяне с препарати от железни соли поради пасивно неконтролирано усвояване. Съвременните железни препарати на базата на желязо(III) HPA не предизвикват подобни усложнения и се понасят добре.

Основните перорални препарати на желязо, използвани при лечението на IDA, и съдържанието на елементарно желязо в тях са дадени в табл. 4.


Таблица 4. Основните перорални лекарства, използвани за лечение на IDA и тяхното съдържание на елементарно желязо

Лекарство Състав на лекарството (в 1 драже, 1 таблетка, 1 ml капки или сироп) Форма за освобождаване Съдържание на елементарно желязо
актиферин Железен сулфат 113,85 mg, D, L-серин 129 mg в 1 капсула Капсули, по 10 капсули в блистер, по 2 и 5 блистера в опаковка Fe 2+: 34,5 mg на капсула
актиферин Железен сулфат 47,2 mg, D, L-серин 35,6 mg, глюкоза и фруктоза 151,8 mg, калиев сорбат 1 mg в 1 ml капки Капки за перорално приложение, 30 ml в бутилка Fe 2+: 9,48 mg в 1 ml
актиферин Железен сулфат 171 mg, D, L-серин 129 mg, глюкоза, фруктоза в 5 ml сироп Сироп, 100 ml в бутилка Fe 2+ : 34 mg в 5 ml
Сорбифер Дурулес Железен сулфат 320 mg, аскорбинова киселина 60 mg Филмирани таблетки, 30 и 50 таблетки в бутилка Fe 2+ : 100 mg на таблетка
Малтофер Гражданския процесуален кодекс Капки, 10 или 30 ml в бутилка Fe 3+: 50 mg в 1 ml разтвор (20 капки, 1 капка – 2,5 mg желязо)
Maltofer-Fol HPA, фолиева киселина 0,35 mg в 1 табл Таблетки за дъвчене, 10 таблетки в блистер, 3 блистера в опаковка Fe 3+: 100 mg на таблетка
Малтофер Гражданския процесуален кодекс Таблетки за дъвчене, по 10 таблетки в блистер, по 3 и 50 блистера в опаковка Fe 3+: 100 mg на таблетка
Малтофер Гражданския процесуален кодекс Сироп, 150 мл в бутилка Fe 3+: 10 mg в 1 ml
Тардиферон Железен сулфат 256,3 mg, мукопротеоза 80 mg, аскорбинова киселина 30 mg Филмирани таблетки, 10 таблетки в блистер, 3 блистера в опаковка Fe 2+ : 80 mg
Тотема 10 ml разтвор съдържа: 50 mg железен глюконат, 1,33 mg манганов глюконат, 0,7 mg меден глюконат, глицерол, глюкоза, захароза, лимонена киселина, натриев цитрат и др. Перорален разтвор, 10 ml ампули, 20 бр. опакован Fe 2+ : 5 mg в 1 ml
Ferretab комп. Железен фумарат 154 mg, фолиева киселина 0,5 mg Капсули, 10 капсули в блистер, 3 блистера в опаковка Fe 2+ : 50 mg на капсула
Фероплекс Железен сулфат 50 mg, аскорбинова киселина 30 mg Драже, 100 бр в опаковка. Fe 2+: 10 mg на 1 табл
Феронал Железен глюконат 300 mg в 1 табл Филмирани таблетки по 10 таблетки в блистер, по 1 блистер в опаковка Fe 2+ : 30 mg на таблетка
Ферлатум Протеин железен сукцинилат 800 mg в 15 ml Перорален разтвор, 15 ml в бутилка, 10 бутилки в опаковка Fe 2+ : 40 mg в 15 ml
Фенюлс Железен сулфат 150 mg, аскорбинова киселина 50 mg, рибофлавин 2 mg, тиамин 2 mg, никотинамид 15 mg, пиридоксин хидрохлорид 1 mg, пантотенова киселина 2,5 mg Капсули, 10 капсули в блистер, 1 блистер в опаковка Fe 2+ : 45 mg на капсула
Ферум Лек Гражданския процесуален кодекс Таблетки за дъвчене, 10 таблетки в лентичка, 3 лентички в опаковка Fe 3+: 100 mg на таблетка
Ферум Лек Гражданския процесуален кодекс Сироп, 100 ml в бутилка Fe 3+: 10 mg в 1 ml
Хеферол Железен фумарат 350 mg в 1 капсула Капсули по 30 бр в бутилка. Fe 2+ : 115 mg на капсула

Парентерални (интравенозни и интрамускулни) железни препарати (Таблица 5) са показани в случаите, когато има противопоказания за употребата на перорални лекарства или те са неефективни. Парентералните железни добавки при лечението на IDA са показани за:

· тежка форма на IDA (в момента доста рядко, по-малко от 3% от случаите);

· непоносимост към перорални добавки с желязо;

· резистентност към лечение с перорални железни препарати;

· наличие на стомашна или дуоденална язва или операции на стомашно-чревния тракт, дори в историята;

· анемия, свързана с хронични чревни заболявания (улцерозен колит, болест на Crohn);

· хронично бъбречно заболяване за лечение и профилактика на анемия в преддиализния и диализния период;

· наличие на противопоказания за трансфузия на червени кръвни клетки, включително поради религиозни убеждения (например Свидетели на Йехова);

· необходимостта от бързо насищане на организма с желязо.

Интрамускулни или интравенозни инжекции желязо обикновено се прилагат 1-3 пъти седмично. Когато се използват парентерални добавки с желязо, не се препоръчва да се превишава общият дефицит на желязо, който предварително се изчислява по формулата:

–

Коефициент 0,24 = 0,0034 ´ 0,07 ´ 1000:

- кръвен обем - 7% от телесното тегло;

- 1000 - преобразуване на грамове в милиграми.

Депо на желязо при пациенти с телесно тегло:

- под 35 kg - 15 mg/kg, целева концентрация на Hb - 130 g/l;

- над 35 kg - 500 mg, целева концентрация на Hb - 150 g/l.

Особеност на тази формула е, че тя отчита желязото в депото, което представлява значителна (над 30%) част от общото количество желязо. Намаляването на запасите от желязо в депото може да се докаже чрез намаляване на концентрацията на SF.

Познавайки общия дефицит на желязо в организма (в mg) и количеството желязо в 1 ампула от лекарството (например 100 mg), можете да изчислите необходимия брой ампули за курс на лечение, като използвате формулата:

Нежелани реакции са възможни при използване на парентерални добавки с желязо. И двата начина на приложение (интравенозно и мускулно) могат да причинят различни нежелани реакции - локални (зачервяване, парене, сърбеж) и общи (алергични, анафилактоидни). Последните са характерни за парентералните железни препарати, съдържащи декстран. Това изисква наблюдение на пациента, използване на тестова доза преди започване на лечението и точно изчисляване на количеството желязо, което трябва да се приложи, за да се избегнат вредните ефекти от повишената му концентрация в кръвообращението. Необходимо е да се има предвид възможността от нежелани реакции, дължащи се на свръхчувствителност на пациента към железни препарати, прилагани дори в много ниски дози.

За да бъде парентералната терапия с желязо ефективна и безопасна за пациента, е необходимо стриктно спазване на следните принципи на лечение:

· използване на съвременни парентерални железни препарати с по-малка токсичност, без анафилактоидни реакции, които са животозастрашаващи за пациента;

· определяне на общия дефицит на желязо в тялото на пациента по формула 1;

· прекратяване на терапията след попълване на общия железен дефицит, за да се избегне опасно пренасищане на организма с желязо. По същите причини е препоръчително да се провежда терапия с парентерални железни препарати под наблюдението на NTG;

· спазване на техниката на интрамускулно инжектиране и интравенозно вливане на железни препарати;

· задължително спазване на инструкциите за употреба на парентерални железни препарати, ако се прилага пробна доза преди започване на лечението;

Таблица 5. Някои съвременни железни препарати за парентерално приложение

Име на лекарството Състав на лекарството Количеството на лекарството в ампула
За интрамускулно приложение
Жектофер Желязо(III)-сорбитол-цитрат 100 мг в 2 мл
КосмоФер 100 мг в 2 мл
Малтофер - инжекционен разтвор Железен (III) хидроксид с полималтоза 100 мг в 2 мл
Spaceferron Воден разтвор на нискомолекулен декстран с микроелементи - желязо и кобалт 100 мг в 5 мл
Фербитол Желязо(III)-сорбитол 100 мг в 2 мл
Феркайл Желязо(III)-декстран 100 мг в 2 мл
Феростат Комплекс желязо(III)-хидроксид сорбитол 100 мг в 2 мл
Ferrum Lek – инжекционен разтвор Железен (III) хидроксид с полиизомалтоза във воден изотоничен разтвор 100 мг в 2 мл
За интравенозно приложение
Аргефер * 100 мг в 5 мл
Венофер † Комплекс желязо(III)-хидроксид захароза 100 mg в 5 ml 40 mg в 2 ml
CosmoFer * Железо(III)-хидроксид декстран (ниско молекулно тегло) 100 мг в 2 мл
Likferr100 * Комплекс желязо(III)-хидроксид захароза 100 мг в 5 мл
Феринжект‡ Желязо(III)-карбоксималтоза 500 mg в 10 ml 100 mg в 2 ml

* Противопоказан или предписван с повишено внимание на деца под 18 години поради недостатъчни данни за ефективност и безопасност.

† При деца над 3 години не повече от 3 mg на 1 kg телесно тегло.

‡ Противопоказан при деца под 14 години.

Литература

1. Toblli JE, Brignoli R. Желязо (III)-хидроксид полималтозен комплекс при желязодефицитна анемия: преглед и мета-анализ. Arzneimittelforschung 2007; 57 (6A): 431–438.

Материали от раздела Контрацепция
Кога да подадете баланс (срокове, нюанси) Кога да подадете баланс за годината
Кога да подадете баланс (срокове, нюанси) Кога да подадете баланс за годината
Овесена каша в бавна готварска печка
Овесена каша в мултикукър Redmond: различни опции за готвене