Анализ на жлъчката и инфекциозни заболявания. Микроскопско изследване на ректума Ударно-вълнова вълнова литотрипсия

Най-често срещаните хронични заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища включват хроничен холецистит.

Хроничният холецистит е възпалително заболяване, което причинява увреждане на стената на жлъчния мехур, образуване на камъни в него и двигателно-тонични нарушения на жлъчната система. Развива се постепенно, рядко след остър холецистит. При наличие на камъни се говори за хроничен калкулозен холецистит, при липса - за хроничен акалкулозен холецистит. Често се появява на фона на други хронични заболявания на стомашно-чревния тракт: гастрит, панкреатит, хепатит. Жените са по-често засегнати.

Развитието на хроничен холецистит се причинява от бактериална флора (Ешерихия коли, стрептококи, стафилококи и др.), В редки случаи анаероби, хелминтна инвазия (описторхия, лямблия) и гъбична инфекция (актиномикоза), вируси на хепатит. Има холецистит от токсичен и алергичен характер.

Проникването на микробна флора в жлъчния мехур става по ентерогенен, хематогенен или лимфогенен път. Предразполагащ фактор за появата на холецистит е стагнацията на жлъчката в жлъчния мехур, която може да бъде причинена от жлъчни камъни, компресия и прегъвания на жлъчните пътища, дискинезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища, нарушения в тонуса и двигателната функция на жлъчните пътища. под влияние на различен емоционален стрес, ендокринни и вегетативни нарушения, патологични рефлекси на променени органи на храносмилателната система. Стагнацията на жлъчката в жлъчния мехур се насърчава и от пролапс на вътрешните органи, бременност, заседнал начин на живот, рядко хранене и др.; Рефлуксът на панкреатичен сок в жлъчните пътища по време на дискинезия също е важен с неговия протеолитичен ефект върху лигавицата на жлъчните пътища и жлъчния мехур.

Прекият тласък за избухването на възпалителния процес в жлъчния мехур често е преяждането, особено яденето на много мазни и пикантни храни, пиенето на алкохолни напитки или остър възпалителен процес в друг орган (тонзилит, пневмония, аднексит и др.).

Хроничният холецистит може да възникне след остър холецистит, но по-често се развива самостоятелно и постепенно, на фона на холелитиаза, гастрит с секреторна недостатъчност, хроничен панкреатит и други заболявания на храносмилателната система, затлъстяване. Рисковите фактори за развитие на хроничен холецистит са представени в .

Хроничният холецистит се характеризира с тъпа, болезнена болка в дясното подребрие, която е постоянна или се появява 1-3 часа след прием на обилна и особено мазна и пържена храна. Болката се излъчва нагоре, в областта на дясното рамо и шията, дясната лопатка. Периодично може да се появи остра болка, наподобяваща жлъчна колика. Чести са диспептичните симптоми: усещане за горчивина и метален вкус в устата, оригване на въздуха, гадене, метеоризъм, нарушения на дефекацията (често редуващи се запек и диария), както и раздразнителност и безсъние.

Жълтеницата не е типична. При палпиране на корема, като правило, се определя чувствителност и понякога силна болка в проекцията на жлъчния мехур върху предната коремна стена и леко мускулно съпротивление на коремната стена (съпротивление). Симптомите на Муси-Георгиевски, Ортнер, Образцов-Мърфи често са положителни. Черният дроб е леко увеличен, с плътен и болезнен ръб при палпация в случай на усложнения (хроничен хепатит, холангит). В повечето случаи жлъчният мехур не се напипва, тъй като обикновено е набръчкан поради хроничен белег-склерозиращ процес. По време на екзацербации се наблюдава неутрофилна левкоцитоза, повишена ESR и температурна реакция. По време на дуоденална интубация често не е възможно да се получи кистозна част В от жлъчката (поради нарушение на концентриращата способност на жлъчния мехур и нарушение на рефлекса на жлъчния мехур) или тази част от жлъчката има малко по-тъмен цвят от А и С , и често е облачно. Микроскопското изследване на дуоденалното съдържимо разкрива голямо количество слуз, десквамирани епителни клетки и левкоцити, особено в част В на жлъчката (на откриването на левкоцити в жлъчката не се отдава същото значение, както преди; като правило те се оказват са ядрата на разлагащите се клетки на дуоденалния епител). Бактериологичното изследване на жлъчката (особено многократно) позволява да се определи причинителя на холецистит.

По време на холецистографията се забелязва промяна във формата на жлъчния мехур, често образът му е неясен поради нарушение на концентрационната способност на лигавицата, понякога в него се откриват камъни. След приемане на дразнителя - холецистокинетика - има недостатъчно свиване на жлъчния мехур. Признаците на хроничен холецистит също се определят чрез ултразвуково изследване (под формата на удебеляване на стените на пикочния мехур, неговата деформация и др.).

Курсът в повечето случаи е дълъг, характеризиращ се с редуване на периоди на ремисия и обостряне; последните често възникват в резултат на хранителни разстройства, пиене на алкохол, тежка физическа работа, остри чревни инфекции и хипотермия.

Прогнозата в повечето случаи е благоприятна. Влошаването на общото състояние на пациентите и временната загуба на работоспособност са характерни само в периоди на обостряне на заболяването. В зависимост от характеристиките на курса се разграничават латентни (бавни) форми, като най-честите са рецидивиращи, гнойно-язвени форми на хроничен холецистит.

Усложнения: добавяне на хроничен холангит, хепатит, панкреатит. Често възпалителният процес е "тласък" за образуването на камъни в жлъчката.

Диагностика на хроничен холецистит

Диагнозата на хроничния холецистит се основава на анализа на:

• анамнеза (характерни оплаквания, много често в семейството има други пациенти с патология на жлъчните пътища) и клинична картина на заболяването;
• ултразвукови данни;
• резултати от компютърна томография на хепатопанкреатобилиарната зона, хепатосцинтиграфия;
• клинични и биохимични показатели на кръвта и жлъчката;
• показатели за скатологично изследване.

Отличителна черта на диагнозата хроничен холецистит е дуоденалната интубация, последвана от микроскопски и биохимични изследвания на състава на жлъчката.

Дуоденално сондиранеизвършва се сутрин на празен стомах. Най-добрият холеретичен агент, използван за получаване на части B и C по време на дуоденална интубация, е холецистокинин, когато се използва дуоденалната жлъчка съдържа много по-малко примеси от стомашен и чревен сок. Доказано е, че най-рационално е да се извършва фракционна (многоетапна) дуоденална интубация с точно отчитане на количеството отделена жлъчка във времето. Фракционната дуоденална интубация ви позволява по-точно да определите вида на жлъчната секреция.

Процесът на непрекъсната дуоденална интубация се състои от 5 етапа. Количеството жлъчка, отделена за всеки 5 минути сондиране, се записва на графиката.

Първият етап е времето на общия жлъчен канал, когато светложълта жлъчка изтича от общия жлъчен канал в отговор на дразнене на стената на дванадесетопръстника от маслинова сонда. Съберете 3 порции по 5 минути. Нормално скоростта на жлъчна секреция в порция А е 1-1,5 ml/min. При по-висока скорост на жлъчния поток има основание да се мисли за хипотония, при по-ниска скорост - за хипертония на общия жлъчен канал. След това бавно (в продължение на 3 минути) се инжектира 33% разтвор на магнезиев сулфат през сондата (в съответствие с връщането на пациента - 2 ml на година от живота) и сондата се затваря за 3 минути. В отговор на това възниква рефлексно затваряне на сфинктера на Оди и изтичането на жлъчка спира.

Вторият етап е „времето на затворен сфинктер на Оди“. Започва от момента на отваряне на сондата до появата на жлъчката. При липса на патологични промени в системата на жлъчните пътища това време за посочения стимул е 3-6 минути. Ако „времето на затворения сфинктер на Oddi“ е повече от 6 минути, тогава се предполага спазъм на сфинктера на Oddi, а ако е по-малко от 3 минути, се предполага неговата хипотония.

Третият етап е времето на освобождаване на жлъчната част А. Започва от момента, в който сфинктерът на Оди се отвори и се появи светла жлъчка. Обикновено за 2-3 минути изтича 4-6 ml жлъчка (1-2 ml/min). По-висока скорост се наблюдава при хипотония, по-ниска скорост се наблюдава при хипертония на общия жлъчен канал и сфинктера на Оди.

Четвъртият етап е времето на освобождаване на жлъчката от част Б. Започва с освобождаване на тъмна кистозна жлъчка поради отпускане на сфинктера на Lutkens и свиване на жлъчния мехур. Нормално за 20-30 минути се отделят около 22-44 ml жлъчка в зависимост от възрастта. Ако изпразването на жлъчния мехур става по-бързо и количеството на жлъчката е по-малко от определеното, тогава има причина да се мисли за хипертонично-хиперкинетична дисфункция на пикочния мехур, а ако изпразването е по-бавно и количеството на жлъчката е по-голямо от определеното, тогава това показва хипотонично-хипокинетична дисфункция на пикочния мехур, една от причините за която може да бъде хипертонията на сфинктера на Lütkens (с изключение на случаите на атонична холестаза, чиято окончателна диагноза е възможна с ултразвук, холецистография и радиоизотопни изследвания).

Петият етап е времето за освобождаване на жлъчката от част С. След изпразване на жлъчния мехур (изтичане на тъмна жлъчка), се освобождава жлъчка от част С (по-лека от жлъчка А), която се събира на 5-минутни интервали в продължение на 15 минути . Обикновено порция С жлъчка се секретира със скорост 1-1,5 ml/min. За да се провери степента на изпразване на жлъчния мехур, дразнителят се въвежда отново и ако тъмната жлъчка отново „излезе“ (част Б), това означава, че пикочният мехур не се е свил напълно, което показва хипертонична дискинезия на сфинктерния апарат.

Ако не е възможно да се получи жлъчка, сондирането се извършва след 2-3 дни, докато пациентът се подготвя с атропин и папаверин. Непосредствено преди сондирането е препоръчително да се използва диатермия, фарадизация на диафрагмалния нерв. Микроскопията на жлъчката се извършва веднага след сондирането. Материалът за цитологично изследване може да се запази за 1-2 часа чрез добавяне на 10% разтвор на неутрален формалдехид (2 ml от 10% разтвор на 10-20 ml жлъчка).

Всички 3 порции жлъчка (A, B, C) трябва да бъдат изпратени за култура.

Микроскопия на жлъчката.Левкоцитите в жлъчката могат да бъдат от орален, стомашен и чревен произход, следователно по време на дуоденална интубация е по-добре да използвате двуканална сонда, която ви позволява постоянно да изсмуквате стомашното съдържание. В допълнение, при безусловно доказан холецистит (по време на операция при възрастни), в 50-60% от случаите съдържанието на левкоцити в жлъчката на порция B не се повишава. На левкоцитите в жлъчката сега се придава относително значение при диагностицирането на холецистит.

В съвременната гастроентерология диагностичното значение не се придава на откриването на част от В-левкоцитите и клетъчния епител на жлъчните пътища в жлъчката. Най-важният критерий е наличието в част Б на микролити (натрупване на слуз, левкоцити и клетъчен епител), холестеролни кристали, бучки от жлъчни киселини и калциев билирубинат, кафяви филми - отлагане на слуз в жлъчката по стената на жлъчния мехур.

Наличието на Giardia и opisthorchia може да поддържа различни патологични (предимно възпалителни и дискинетични) процеси в стомашно-чревния тракт. Giardia не живее в жлъчния мехур на здрави хора, тъй като жлъчката причинява смъртта им. Жлъчката на пациенти с холецистит няма тези свойства: Giardia се установява върху лигавицата на жлъчния мехур и допринася (в комбинация с микроби) за поддържане на възпалителния процес и дискинезия.

По този начин Giardia не може да причини холецистит, но може да предизвика развитие на дуоденит, жлъчна дискинезия, т.е. да влоши холецистита, допринасяйки за хроничния му ход. Ако в жлъчката на пациента се открият вегетативни форми на Giardia, тогава, в зависимост от клиничната картина на заболяването и резултатите от дуоденалната интубация, като основна диагноза се поставя или хроничен холецистит, или жлъчна дискинезия, а чревната лямблиаза се поставя като съпътстваща. диагноза.

От биохимичните аномалии на жлъчката признаците на холецистит са повишаване на концентрацията на протеин, диспротеинохолия, повишаване на концентрацията на имуноглобулини G и A, С-реактивен протеин, алкална фосфатаза и билирубин.

Резултатите от сондирането трябва да се интерпретират, като се вземат предвид историята и клиничната картина на заболяването. Компютърната томография има диагностична стойност за идентифициране на цервикален холецистит.

В допълнение към представените по-горе, се идентифицират следните рискови фактори за развитие на холецистит: наследственост; прекаран вирусен хепатит и инфекциозна мононуклеоза, сепсис, чревни инфекции с продължителен курс; чревна лямблиоза; Панкреатит; синдром на малабсорбция; затлъстяване, затлъстяване; заседнал начин на живот, съчетан с лошо хранене (по-специално злоупотреба с мазни храни и консервирани индустриални продукти); хемолитична анемия; свързване на болка в десния хипохондриум с ядене на пържени, мазни храни; клинични и лабораторни данни, които продължават една година или повече, което показва жлъчна дискинезия (особено диагностицирана като единствена патология); персистираща субфебрилна температура с неясен произход (с изключение на други огнища на хронична инфекция в назофаринкса, белите дробове, бъбреците, както и туберкулоза, хелминтиаза). Откриването на типични "везикални симптоми" при пациент в комбинация с 3-4 от рисковите фактори, изброени по-горе, прави възможно диагностицирането на холецистопатия, холецистит или дискинезия без дуоденална интубация. Ултразвукът потвърждава диагнозата.

Ехографски (ултразвукови) признаци на хроничен холецистит:

• дифузно удебеляване на стените на жлъчния мехур с повече от 3 mm и неговата деформация;
• уплътняване и/или наслояване на стените на органа;
• намаляване на обема на кухината на органа (набръчкан жлъчен мехур);
• "нехомогенна" кухина на жлъчния мехур.

В много съвременни насоки ултразвуковата диагностика се счита за решаваща при идентифицирането на естеството на патологията на жлъчния мехур.

Както вече споменахме, жлъчната дискинезия не може да бъде основна или единствена диагноза. Дългосрочната жлъчна дискинезия неизбежно води до прекомерно замърсяване на червата, а това от своя страна до инфекция на жлъчния мехур, особено при хипотонична дискинезия.

При хронично заболяване на жлъчните пътища се извършва холецистография, за да се изключат малформации. Рентгеново изследване на пациенти с хипотонична дискинезия разкрива уголемен, разширяващ се надолу и често пролабиращ жлъчен мехур; изпразването му е бавно. Има стомашна хипотония.

При хипертонична дискинезия сянката на жлъчния мехур е намалена, интензивна, овална или сферична форма, изпразването се ускорява.

Инструментални и лабораторни данни

• Кръвен тест по време на обостряне: неутрофилна левкоцитоза, ускорена ESR до 15-20 mm / h, поява на С-реактивен протеин, повишаване на α 1 - и γ-глобулини, повишена активност на ензимите от чернодробния спектър: аминотрансферази, алкална фосфатаза, γ-глутамат дехидрогеназа, както и нивото на общия билирубин.
• Дуоденална интубация: взема се предвид времето на появата на порциите и количеството жлъчка. Ако се открият люспи от слуз, билирубин и холестерол, те го изследват микроскопски: наличието на левкоцити, билирубинати и ламблии потвърждава диагнозата. Наличието на изменения в участък Б говори за процес в самия мехур, а в участък С – в жлъчните пътища.
• Ултразвукът на хепатобилиарната зона ще разкрие дифузно удебеляване на стените на жлъчния мехур с повече от 3 mm и неговата деформация, уплътняване и / или наслояване на стените на този орган, намаляване на обема на кухината на жлъчния мехур (набръчкан мехур), и "нехомогенна" кухина. При наличие на дискинезия няма признаци на възпаление, но пикочният мехур ще бъде силно разтегнат и се изпразва лошо или много бързо.

Ходът на хроничния холецистит може да бъде рецидивиращ, скрит латентен или под формата на пристъпи на чернодробни колики.

При често повтарящ се холецистит може да се развие холангит. Това е възпаление на големите интрахепатални канали. Етиологията е основно същата като при холецистита. Често придружени от повишена телесна температура, понякога втрисане и треска. Температурата се понася добре, което обикновено е характерно за коли-бациларна инфекция. Черният дроб се характеризира с уголемяване, ръбът му става болезнен. Често се появява жълтеникавост, свързана с влошаване на изтичането на жлъчката поради запушване на жлъчните пътища със слуз и сърбеж по кожата. Кръвните изследвания разкриват левкоцитоза и ускорена СУЕ.

Лечение

По време на екзацербации на хроничен холецистит пациентите се хоспитализират в хирургични или терапевтични болници и се лекуват като при остър холецистит. При леки случаи е възможно амбулаторно лечение. Предписвайте почивка на легло, диетично хранене (диета № 5а) с хранене 4-6 пъти на ден.

За да се елиминира жлъчната дискинезия, спастична болка и да се подобри изтичането на жлъчка, се предписва симптоматична терапия с едно от следните лекарства.

Селективни миотропни спазмолитици:мебеверин (дуспаталин) 200 mg 2 пъти на ден (сутрин и вечер, курс на лечение 14 дни).

Прокинетика:цизаприд (coordinax) 10 mg 3-4 пъти дневно; домперидон (Motilium) 10 mg 3-4 пъти на ден; метоклопромид (церукал, реглан) 10 mg 3 пъти на ден.

Системни миотропни спазмолитици:но-шпа (дротаверин) 40 mg 3 пъти на ден; nikoshpan (no-spa + витамин РР) 100 mg 3 пъти на ден.

М-антихолинергици:бускопан (хиоцинабутил бромид) 10 mg 2 пъти на ден.

Сравнителните характеристики на системните и селективните спазмолитици са отразени в .

Предимства на селективния спазмолитик мебеверин (дуспаталин)

• Duspatalin има двоен механизъм на действие: премахва спазъм и не предизвиква атония на червата.
• Той действа директно върху гладкомускулните клетки, което поради сложността на нервната регулация на червата е за предпочитане и позволява да се получи предвидим клиничен резултат.
• Не засяга холинергичната система и следователно не предизвиква странични ефекти като сухота в устата, замъглено зрение, тахикардия, задържане на урина, запек и слабост.
• Може да се предписва на пациенти, страдащи от хипертрофия на простатата.
• Избирателно действа върху червата и жлъчните пътища.
• Няма системни ефекти: цялата приложена доза се метаболизира напълно при преминаване през чревната стена и черния дроб до неактивни метаболити и мебеверин не се открива в плазмата в кръвта.
• Обширен клиничен опит.
• При рефлукс на жлъчката в стомаха се препоръчват антиацидни лекарства, 1 доза 1,5-2 часа след хранене: маалокс (алгелдрат + магнезиев хидрохлорид), фосфалюгел (алуминиев фосфат).

Нарушенията в изтичането на жлъчката при пациенти с хроничен холецистит могат да бъдат коригирани с холеретични лекарства. Има холеретични лекарства с холеретично действие, които стимулират образуването и отделянето на жлъчка от черния дроб, и холекинетични лекарства, които усилват мускулната контракция на жлъчния мехур и потока на жлъчката в дванадесетопръстника.

Холеретични лекарства:

• оксафенамид, циклон, никодин - синтетични средства;
• хофитол, алохол, танацехол, тимпкинол, холензим, лиобил, фламин, безсмъртниче, холагон, одестон, хепатофалк планта, хепабене, хербион жлъчегонни капки, царевична коприна - от растителен произход;
• festal, digestal, cotazim са ензимни препарати, съдържащи жлъчни киселини.

Холекинетични лекарства: холецистокинин, магнезиев сулфат, сорбитол, ксилитол, карлсбадска сол, морски зърнастец и зехтин.

Холеретичните лекарства могат да се използват за основните форми на холецистит, във фазите на затихване на обостряне или ремисия, обикновено се предписват за 3 седмици, след което е препоръчително да се смени лекарството.

Холекинетиците не трябва да се предписват на пациенти с калкулозен холецистит, те са показани за пациенти с некалкулозен холецистит с хипомоторна дискинезия на жлъчния мехур. Терапевтичната дуоденална интубация, 5-6 пъти през ден, е ефективна при пациенти с некалкулозен холецистит, особено с хипомоторна дискинезия. Във фазата на ремисия на такива пациенти трябва да се препоръча "сляпа дуоденална интубация" веднъж седмично или 2 седмици. За да ги изпълните, е по-добре да използвате ксилитол и сорбитол. При пациенти с калкулозен холецистит дуоденалната интубация е противопоказана поради риск от развитие на обструктивна жълтеница.

Пациенти с некалкулозен холецистит с нарушения във физикохимичните свойства на жлъчката (дискриния) се предписват пшенични трици и ентеросорбенти (Enterosgel 15 g 3 пъти на ден) за дълъг период от време (3-6 месеца).

Диета: ограничаване на мазни храни, ограничаване на висококалорични храни, изключване на лошо поносими храни. Редовни 4-5 хранения на ден.

При неефективност на консервативното лечение и чести екзацербации е необходима хирургична намеса.

Профилактиката на хроничния холецистит се състои в спазване на диета, спорт, физическо възпитание, предотвратяване на затлъстяването и лечение на фокални инфекции.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.

Т. Е. Полунина, Доктор на медицинските науки
Е. В. Полунина
"Гута-клиника", Москва

Изследването на дуоденалното съдържимо при инфекциозни заболявания е спомагателен диагностичен метод, който се провежда с цел диагностициране на инфекциозни заболявания, протичащи с увреждане на хепатобилиарната система и панкреатичните канали, диагностициране на дискинезии, възпалителни лезии на жлъчните пътища, усложняващи хода; на инфекциозни заболявания, диагностициране на бактериално носителство при коремен тиф, паратиф и други салмонелози.

Показания

Показания за дуоденална интубация:

Наличието на клинични и епидемиологични данни, показващи възможността за описторхоза, клонорхиаза, фасциолиаза, анкилостомоза, стронгилоидоза, лямблиоза;

Наличието при пациенти с вирусен хепатит, понякога други инфекциозни заболявания, на симптоми, показващи увреждане на хепатобилиарната система (гадене, тежест и болка в десния хипохондриум, горчивина в устата и др.);

Откриване на бактериално носителство при реконвалесценти от коремен тиф, паратиф А и В и генерализирани форми на салмонелоза.

Противопоказания за анализ на жлъчката

Остър период на инфекциозно заболяване със синдром на фебрилна интоксикация.

Язвени чревни лезии (коремен тиф до 10-ия ден на нормална температура).

Стомашно кървене, стеноза и дивертикулоза на хранопровода, аневризма на аортата, декомпенсирани заболявания на сърдечно-съдовата система, бременност.

Подготовка за изследването

Изследването се провежда сутрин на празен стомах в седнало положение.

Методология на изследването

Оборудване: дуоденална гумена (пластмасова) сонда с дължина 1500 mm и диаметър на лумена 2–3 mm с метална маслина в края с отвори за преминаване на жлъчката (сондата има три отвора: на ниво 400– 450 mm - разстоянието от зъбите до кардиалната част на стомаха; на ниво 700 mm - разстоянието от зъбите до входа на пилора 800 mm - разстоянието от зъбите до зърното; на Ватер); стелаж с три обикновени и три стерилни епруветки; градуиран цилиндър.

Пациентът поглъща сондата с активни преглъщащи движения. Маслината достига до стомаха (първата маркировка) за 5–10 минути. След това пациентът се поставя на дясната страна, като под него се поставя възглавница на нивото на хипохондриума. След това пациентът поглъща сондата до втората маркировка. По-нататъшното придвижване на сондата се постига благодарение на перисталтиката средно за 1,5 часа; правилното местоположение на маслината се контролира с рентгенова снимка. Когато сондата е позиционирана правилно, жлъчката се влива в епруветката от общия жлъчен канал (част А) след 10-20 минути през сондата се прилага стимулатор на свиване на жлъчния мехур (затоплен магнезиев сулфат, сорбитол, зехтин в доза); 30–50 ml) или интравенозно (холецистокинин, секретин). След 15-25 минути се отделят 30-60 ml кистозна течност

жлъчка (част Б). След това по-светлата жлъчка идва от каналите (част С).

Всяка порция жлъчка се инокулира в стерилни епруветки. Измерва се обемът на всяка порция. Всички изследвания се извършват веднага след приключване на процедурата.

Тълкуване на резултатите от изследване на жлъчката

Нормалните стойности са представени в табл. 5-2.

Таблица 5-2.Нормални показатели за изследване на дуоденално съдържимо

*Метод на Йендрашек.

Микроскопското изследване на дуоденалното съдържимо се извършва веднага след получаване на всяка порция жлъчка. Седиментът (порции A, B, C) се анализира:

Левкоцити - 1–3 на зрително поле;

Епител - незначително количество;

Слуз - значително количество;

Кристали холестерол и калциев билирубинат - единични (само в порция Б);

Уробилин - липсва;

Жлъчни киселини - налични (в различни количества във всички порции);

Бактерии - липсват.

При инфекциозни пациенти е важно да се идентифицират признаци на възпалителен процес в жлъчните пътища (мътност на жлъчката, наличие на слузни люспи, повишени нива на протеин и левкоцити), с микроскопия - яйца от червеи и протозои (лямблии); изолиране на културата на причинителя на възпалителния процес и определяне на неговата чувствителност към антимикробни лекарства, култура на патогенна салмонела и по този начин установяване на факта на тяхното превозване.

Усложнения

Когато се вземат предвид противопоказанията, усложненията не възникват.

Алтернативни методи

Рентгеново изследване, езофагогастродуоденоскопия (EGD), лапароскопия, холецистография, ултразвук (ултразвук), компютърна томография (CT) в някои случаи не заместват напълно дуоденалната интубация.

Незаменимо условие за микроскопски анализ на съдържанието на дванадесетопръстника е незабавното му изследване, когато жлъчката се отделя. Ако изследването не може да се извърши веднага, материалът се съхранява за 1-2 часа чрез добавяне на неутрален формалин (10% разтвор - 1/3 обем), трасилол (1 ml, т.е. 1000 единици на 10-20 ml). Изследвайте утайката (капки жлъчка от дъното на епруветката) от няколко порции и колкото е възможно повече слузни люспи.

Левкоцитиоткрива се в люспи от слуз при внимателно изследване на много зрителни полета. Невъзможно е да се придаде диагностична стойност на левкоцитите, оцветени с жлъчка, тъй като образуваните елементи от всякакъв произход, загубили своята жизнеспособност, бързо се оцветяват, когато към тях се добави жлъчка, докато клетките, защитени от слуз, остават неоцветени (състояние на парабиоза). Основният критерий за произхода на левкоцитите от определен сегмент на жлъчната система е условията (от каква функция на съдържанието на дванадесетопръстника).

Колонен епителнамира се в нишките на слузта единично и на слоеве. С известно умение е възможно да се разграничи епитела на жлъчните пътища, пикочния мехур и дванадесетопръстника и по този начин да се извърши локална диагностика на възпалителния процес (придружен от десквамация на епителните клетки). Епител чернодробнажлъчни пътища - ниски призматични, кръгли ядра, разположени близо до основата, без кутикула. Основен епител жлъчен мехур– висока призматична с относително голямо кръгло (или овално) ядро, разположено близо до основата, и често вакуолизирана цитоплазма.

Холестеролни кристали– имат вид на тънки, безцветни, четириъгълни пластини с отчупен край. Това не е пряко доказателство за наличието на камъни в жлъчката, но показва възможността, което показва загуба на колоидна стабилност на жлъчката.

Калциев билирубинат- кафяви, жълти или тъмнокафяви бучки (бучки) от пигмент, само понякога се срещат при практически здрави хора. Намирането им в големи количества (в люспи от слуз и капки жлъчка) заедно с холестеролови кристали също е индикатор за промяна в колоидните свойства на жлъчката (и възможно образуване на камъни).

Жлъчни киселинивидими под микроскоп под формата на малки лъскави кафеникави или ярко жълти зърна, често покриващи цялото зрително поле под формата на аморфна маса. Откриването на обилна утайка от жлъчни киселини в „чистите“ фракции на дуоденалната жлъчка с голяма предпазливост (поради трудността да се елиминира напълно сместа от стомашен сок) може да се разглежда като индикатор за дисхолия.

Мастна киселина– кристали под формата на деликатни дълги иглички или къси иглички, често групирани в снопове.

Може да се разглежда като индикация за намаляване на pH на жлъчката поради възпалителния процес (бактериохолия), както и за намаляване на разтворимостта на мастни киселини в жлъчката.

Микролити(микроскопични камъни) - тъмни, светлопречупващи кръгли или многостранни образувания, по своята компактност, значително различни от клъстери от холестеролни кристали и по-големи по размер от чернодробния „пясък“. Те се състоят от вар, слуз и само малко количество холестерол. Микролитите най-често се намират в слузни люспи и жлъчни капчици (утайка) от порция Б, В(необходимо е да се прегледат голям брой лекарства). Тъй като микролитите са свързани с процеса на образуване на камъни, тяхното откриване има диагностична стойност.

Вегетативните форми на Giardia често се срещат в дуоденалното съдържание (във всички части). Giardia е протозоя, която живее в дванадесетопръстника (а не в жлъчните пътища);

МИКРОСКОПИЧНОизследването трябва да се проведе веднага след получаване на жлъчката, т.к левкоцитите и другите клетки се унищожават от ензими през първите 5-10 минути.

червени кръвни телца. Тези клетки нямат диагностична стойност, тъй като появата им може да бъде свързана с травма по време на сондиране.

Левкоцити.Левкоцитите могат да бъдат неоцветени или оцветени с жлъчка. Заключението за възпаление се прави, като се вземе предвид набор от симптоми: наличие на слуз, мътност и повече от 10 левкоцити в зрителното поле. Наличието на холестеролни кристали в зрителното поле (квадрат с отчупен един ъгъл) или калциев билирубинат (кристални лъчи, излизащи от песъчинка) показва холелитиаза или предразположение към нея. Под микроскоп можете да видите Giardia, яйца на метили и самите метили (китайски и котешки метили).

БАКТЕРИОЛОГИЧНОизследване - при спазване на асептика се посяват порции Б и С. Посяват се нормално жлъчката при възпаление, най-често ешерихия коли, тифни или паратифни бацили, може да има и кокова форма.

Химични изследвания - в порции В и С се определя съдържанието на холестерол, билирубин и жлъчни киселини. Обикновено се колебае в доста големи граници.

Лекарите нямат концепция за билирубинови камъни в жлъчния мехур. Това тълкуване е неправилно. Има няколко вида камъни, известни са два - холестеролни и пигментни. Калциевият билирубинат постоянно присъства в определена форма. Пигментните камъни не се разтварят и са сравними с парче гранит, забито в канал, но стойността на твърдостта по Моос е малко по-ниска.

Разновидността на холестерола се разтваря, ако са изпълнени редица условия: размерът е не повече от 10 mm (в някои източници - 20 mm), пикочният мехур е пълен с една трета и контрактилитетът на стените е запазен. Всеки вид лечение има специфични симптоми. Ще опишем начини да се отървете от камъни в жлъчката.

Калциевият билирубинат е включен в повечето. Образуванията се различават по степента на полимеризация на веществото и специфичното тегло в състава на зъбния камък. Холестеролните камъни са разтворими и по-чести. Бременните жени са изложени на риск от такива камъни. Съотношението между пигментни и холестеролни камъни зависи от региона, екологията и националността.

Холестеролни камъни

Повече от половината се състои от холестерол. Други вещества:

1. Калциев билирубинат.
2. Муцин.
3. Минерални калциеви соли (фосфат, палмитат, карбонат).

От време на време се натъквате на чисти холестеролни камъни, състоящи се от един компонент. Повечето от камъните имат структурни особености и включват горните вещества. Тези видове жлъчни камъни също се класифицират като холестеролни и се наричат ​​смесени. Високият риск от образуване се отнася за следните случаи:

• женски пол.
• затлъстяване.
• Старост.
• Рязка загуба на тегло.
• Бременност
• Лошо хранене.

Холестеролните образувания са бели или светли, големи, сравнително меки, характеризиращи се със слоеста структура и лесно се разпадат. Понякога приличат на малина (къпина) или са кръгли. Те се състоят от кристали холестерол монохидрат, обединени от муцинови гликопротеини. Смесените камъни са предимно множествени.

Пигментни камъни

Тези образувания представляват 10-25% от случаите, в зависимост от региона и други фактори. Те се различават от холестеролните структури по почти пълното отсъствие на холестерол, условно е допустимо да се наричат ​​такива структури билирубин, въпреки че името не е прието в медицинската общност. Според генезиса семейството има два допълнителни класа.

Черни камъни

Те се различават по състав от холестеролните по това, че почти не съдържат холестерол. Другите компоненти са подобни. Закрепващата връзка е полимер на калциев билирубинат. Те се отлагат в балон. Рядко - в канали. Разглеждат се рискови фактори:

1. Хемолиза на кръвта (пренасищане на жлъчката с несвързан билирубин).
2. Промяна на pH фактора на околната среда.
3. Цироза на черния дроб.
4. Старост.
5. Хранене без орален път.

Основата е полимери на медни съединения. Те не показват ясно дефинирана структура.

Кафяви камъни

Те се различават от черните в по-голямото присъствие на калциеви соли, заобикаляйки билирубината. Последният показва по-ниска степен на полимеризация. Останалото пространство се заема от холестерола. Кафявите камъни се образуват под действието на ензими, отделяни от патогенна флора; причината е бактериално заболяване.

По-често се образуват камъни в каналите и това е допълнителна разлика от черните.

Причини за образование

Всеки вид камъни в жлъчката има причини за растеж, външни и вътрешни. Много зависи от способността на лекаря да разбере причината за патологията. В противен случай се появяват рецидиви.

Холестерол

Редица фактори участват в образуването на холестеролни камъни:

1. Рязко повишаване на нивата на холестерола в кръвта.
2. Повишени нива на калций в кръвта (хиперкалцемия).
3. Изобилие от муцин (протеинова слуз).
4. Намалена контрактилност на стените на пикочния мехур.
5. Липса на жлъчни киселини.

От холестерол и фосфолипиди (те съставляват 20% от сухото вещество на жлъчката) се образува сърцевина, към която са прикрепени калциеви соли и протеин муцин. В нормално тяло холестеролът се свързва от жлъчни соли (киселини) и лецитин, за да образува мицели. Разкъсването на образуваните връзки става още в дванадесетопръстника. Ролята за повишаване на холестерола в състава на жлъчката се възлага изцяло на черния дроб. Процесът протича по два начина:

1. Изолиране на готовия продукт от кръвния поток.
2. Холестеролът се образува не само от черния дроб, но и в кожата и червата.

Моля, имайте предвид, че кръвта се изчиства от холестерол изключително от черния дроб. Излишните продукти се отделят от тялото с изпражненията. Причините за прекомерното производство се крият в нарушаването на функционирането на специални рецептори в мембраните на хепатоцитите. Това може да се обясни с наследствен фактор или следствие от описаните по-горе причини.

Лецитините (фосфолипиди) служат за свързване на холестерола и жлъчните соли под формата на везикули, за да се избегне увреждане на стените на канала. Въпреки това, при дефицит на жлъчни киселини, минералите започват да се свързват с ядрото. Има няколко причини: нарушена реабсорбция на жлъчни киселини в червата, намалени нива на синтез в черния дроб. При нормални условия излишният холестерол се разпределя между мицели и везикули.

Муцинът, разположен върху стените на жлъчния мехур, започва да улавя излишните везикули и отделни кристали холестерол монохидрат, действайки като начало на образуването на камъни. Постепенно образуванията се втвърдяват. В структурата са вплетени калциеви соли. Процесът протича на фона на намаляване на контрактилитета на жлъчния мехур. Вътрешната среда се обновява трудно и не се смесва. Механизмът, чрез който активността на гладката мускулатура намалява, не е напълно разбран; до голяма степен се контролира от хормоните и директния ефект на холестерола върху стените.

Процесът се улеснява значително от абсорбцията на вода. Стените на жлъчния мехур са лидери сред другите органи на тялото. Обемът на жлъчката намалява пет пъти, което води до увеличаване на плътността на везикулите. Киселините, произведени от черния дроб, се окисляват от водородни йони, предотвратявайки загубата на камъни. Учените признават, че не са разкрили напълно механизма, обясняващ доминирането на хирургическата интервенция.

Пигмент

Пигментните камъни са по-опасни и няма шанс за разтваряне. Опитайте да говорите с вашия терапевт за литотрипсия, изяснявайки собствената си прогноза. Черните разновидности на камъни в жлъчката придружават хода на различни хронични заболявания:

1. Цироза.
2. Панкреатит.
3. Хемолиза.

Основният фактор е излишъкът от билирубин. Веществото е отровно и се свързва с глюкуроновата киселина от хепатоцитите. При хемолиза на кръвта притокът на билирубин се удвоява и вече няма достатъчно киселина. В резултат на това жлъчният мехур се изпълва с билирубинов моноглюкуронид, който е в основата на образуването на камъни.

Процесът се обостря от нарушената обратна абсорбция на жлъчните киселини от червата. В резултат на това pH факторът в пикочния мехур се повишава и средата се изпълва с калциеви соли (фосфат и карбонат). Лекарите отбелязват, че двигателната функция в този случай не е нарушена.

Механизмът на образуване на кафяви камъни е по-объркващ и неизвестен със сигурност. Смята се, че инфекцията със слуз и цитоскелети запушва каналите и ензим, произведен от анаеробна флора, освобождава билирубина от киселинните остатъци. В същото време се отделят жлъчни киселини (от таурин и глицин), последвани от стеаринова и палмитинова киселини. Тези йони свързват калция с утаяването на продуктите и свързването им един с друг.

Лекарствено разтваряне

Само холестеролните камъни са податливи на този метод на въздействие. Основава се на способността да обгръща жлъчните киселини, за да образува мицели. Молекулите на холестерола се откъсват от камъка и се отнасят. В процеса участват първичните жлъчни киселини. Много пациенти се подпомагат от билкови отвари със специфични ефекти:

1. Царевична коприна.
2. Цветя от вратига.
3. Екстракт от артишок.
4. Безсмъртниче.

Сред лекарствата за медицински цели се използват готови жлъчни киселини. Например, лекарството Ursosan. Киселините се абсорбират в червата и след това се пренасят в черния дроб през порталната вена. Избрани критерии за допустимост на лечението:

• Скромни по размер камъни (до 10 mm).
• Доминиране на холестерол в състава.
• Проходимост на жлъчните пътища.
• Кръгла форма на камъните.
• Хомогенна структура на камъните.
• Сянка с нисък интензитет по време на ултразвуково изследване.
• Ниска специфична плътност на камъка (този параметър е пряко свързан с доминирането на холестерола).

Литотрипсия

Техниката е най-ефективна срещу холестеролни камъни, използва се и срещу пигментни камъни. Показанията и противопоказанията зависят от метода:

1. Ударна вълна.
2. Лазер.

Литотрипсия с ударна вълна

Техниката е разработена в Германия, първото лечение е в началото на 80-те години. Изследването е проведено десетилетие по-рано. Специален рефлектор насочва генерираната акустична вълна към желаното място. Апаратът е оборудван с рентгеново зрение, лекарят и пациентът могат да видят процеса директно.

Първоначално се прилага ниска мощност, по-късно мощността се увеличава, докато фокусирате върху камъка. Техниката първоначално е била използвана за лечение на бъбреците, след което е мигрирала към жлъчния мехур. Показатели за приложение:

1. Без усложнения на холелитиазата.
2. Размерът на камъните с диаметър 2 см е не повече от три (пясъкът не се брои).
3. Оптималният брой камъни е един.
4. Отлагане на соли изключително по периферията. Ядрото е холестерично.
5. Наличието на контрактилитет на жлъчния мехур.

Медицината не предлага обещания за разтваряне на билирубиновите камъни. През последните години лазерната литотрипсия навлезе на пазара на медицински услуги. Малко е писано за процедурата на жлъчния мехур. Следователно пигментните камъни в повечето случаи не подлежат на литотрипсия или разтваряне.

Описани са много противопоказания. В случай на медицинска грешка, фрагментите ще запушат канала, което ще направи изключително трудно избиването на парчетата. Сега читателите могат като цяло да си представят процеса на лечение на камъни в жлъчката.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДУОДЕНАЛНОТО СЪДЪРЖАНИЕ

Изследването на дуоденалното съдържание на дванадесетопръстника, жлъчния мехур и жлъчните пътища на черния дроб е от голямо диагностично значение за идентифициране на дуоденит, дискинезия на жлъчния мехур, ангиохолит и дисхолия.

Жлъчкапроизвежда се от чернодробните клетки и се придвижва през жлъчните капиляри до жлъчните пътища, които се сливат в един общ жлъчен канал. Чрез него жлъчката навлиза в дванадесетопръстника, а жлъчката от жлъчния мехур влиза тук през кистозния канал.

Някои от компонентите на жлъчката се екскретират от тялото с изпражненията, други се връщат през порталната вена в черния дроб, а третите влизат в общото кръвообращение и участват в различни физиологични процеси.

Жлъчка свързва пепсина, активира липазата, емулгира мазнините, потиска микроорганизмите, които причиняват гниене и ферментация и, обратно, стимулира жизнената активност на полезната микрофлора.

Методи за получаване на дуоденално съдържание.

Разработени са няколко метода за извличане на дуоденално съдържимо: триетапна дуоденална интубация с освобождаване на порции A, B, C; многоетапно сондиране за получаване на 5 фази на жлъчна екскреция; хроматично дуоденално звучене, което ви позволява по-точно да получите кистозна жлъчка; гастродуоденална интубация с двуканална сонда и едновременна екстракция на стомашно съдържимо.

Извършете дуоденална интубацияс помощта на тънка гумена сонда с маслина в края, дължината на сондата е около 1,5 м, маркировки на всеки 10 см.

Сондата се вкарва сутрин на празен стомах, в седнало положение до 0,45-0,5 м. След това пациентът се поставя на дивана без възглавница от дясната страна, като се поставя възглавница под долната част на гърба. долната част на тялото е повдигната.

Когато сондата достигне марката 0,8-0,9 m, свободният край на сондата се спуска в една от епруветките на стойката, разположена под главата на пациента.

1-ва порцияизтича сам – това част "А"– съдържание на дванадесетопръстника . Това е смес от жлъчка, секрети на панкреаса, дванадесетопръстника и малко количество стомашен сок. Порция “А” се събира за 10-20 минути.

2-ра порция "Б"се събира 5-25 минути след въвеждането на топъл холеретичен агент през тръба, причинявайки свиване и изпразване на жлъчния мехур (магнезиев сулфат, пептон, сорбитол, зехтин) - това жлъчка от жлъчния мехур .

3-та порция "C"събира в рамките на 10-15 минути след спиране на потока на жлъчния мехур жлъчка - това чернодробна жлъчка .

Нормални показатели

Индекс	Порция "А" на дванадесетопръстника	Порция “B” е мехурчеста	Порция "C" черен дроб
Количество жлъчка (ml)	20-25	35-50	Изтича, докато маслината стои
Цвят	Златно жълто Амбър	Наситено жълто, тъмно маслинено, кафяво.	Светло жълто
Прозрачност	Прозрачен	Прозрачен	Прозрачен
Реакция (pH)	7,0 – 8,0	6,5 – 7,3	7,5 – 8,2
Плътност	1,008 – 1,016	1,016 – 1,034	1,007 – 1,010

Микроскопско изследване на жлъчка.

Жлъчката трябва да бъде микроскопирана веднага след получаване на материала. Препаратите се приготвят или от дъното на епруветка, или след гледане на петриево блюдо, от подозрителни бучки и слуз. Можете да направите препарат от утайката след центрофугиране.

Глобажлъчката почти не съдържа клетъчни елементи, понякога се откриват малко количество холестеролни кристали.

Клинично и диагностично значение на изследването на физичните свойства на жлъчните порции.

порция "А"

Количество	Намалява се при холецистит, хепатит Повишена при хиперсекреция Липса на висотата на вирусен хепатит
Цвят	Тъмно жълто при изхвърляне на порция "Б", с хемолитична жълтеница Лек за хепатит с увреждане на чернодробния паренхим, за цироза на черния дроб Кръв за язва на дванадесетопръстника, тумор на фатерова папила, хеморагична диатеза Зеленикав поради застой на жлъчка или инфекция
Прозрачност	При повишена киселинност на стомашния сок, пилорна недостатъчност - мътна Люспи – при дуоденит
Реакция (pH)	Кисели – по време на възпалителния процес
Плътност	Повишена – добавяне на порция “Б”, с хемолитична жълтеница Намален - ако има нарушение на потока на жлъчката в дванадесетопръстника

Порция "Б"

Количество	Намален или липсващ - при холецистит, холелитиаза Липсва - ​​с тумор на папилата на Vater или главата на панкреаса
Цвят	Слабо оцветяване при хронични възпалителни процеси с атрофия на лигавицата на пикочния мехур Много тъмен цвят поради стагнация на жлъчката в пикочния мехур
Прозрачност	Люспи при възпаление
Реакция (pH)	Киселинна – с възпаление
Плътност	Увеличава се със стагнация, холелитиаза Намалява с намаляване на концентрационната способност на жлъчните пътища

Част "C"

Количество	Липсва, когато е блокиран от камък или тумор
Цвят	Бледо - при хепатит, цироза на черния дроб Тъмно – с хемолитична жълтеница
Прозрачност	Люспи – при възпаление

Елементи, открити по време на микроскопия на жлъчката.

Всяка порция жлъчка се излива в петриево блюдо и се изследва последователно на черен и бял фон, като се избират плътни като стъкло бучки и лигавични нишки върху предметното стъкло. Избраният материал се поставя върху предметно стъкло, покрива се с покривно стъкло и се изследва под микроскоп. Практикува се и друг метод за приготвяне на препарати за микроскопско изследване. При този метод жлъчката се центрофугира в продължение на 7-10 минути, супернатантата се отцежда и от утайката се приготвя препарат за микроскопия.

1. Клетъчни образувания:

Левкоцити – обикновено в препарата се съдържат само няколко левкоцити. Увеличаването на броя на левкоцитите в жлъчката показва възпаление в жлъчната система. Левкоцитите могат да попаднат и в дуоденалното съдържимо от устната кухина, стомаха и дихателните органи. Левкоцитите от жлъчен произход най-често се намират в слузта заедно с голямо количество колонен епител.

Епителни клетки обикновено се срещат в единични случаи в препарата.

2. Кристални образувания:

Калциев билирубинат среща се под формата на аморфни зърна със златистожълт цвят. Ако има много от тези образувания, те говорят за "жълт пясък". Понякога калциевият билирубинат се открива заедно с холестеролови кристали.

Холестеролни кристали Обикновено те се съдържат в порция BB в малки количества. Кристалите на холестерола изглеждат като тънки, безцветни, четириъгълни пластини със счупен ъгъл.

Ако колоидната стабилност на жлъчката е нарушена и има предразположеност към образуване на камъни, в жлъчката могат да се видят микроскопични камъни ( микролити ). Това са компактни, многостранни образувания, състоящи се от холестерол, слуз и вар.