En grupp skador på hjärtsäcken, hjärtmuskeln, klaff- och ledningssystemen som ett resultat av exponering för mekaniska faktorer (kniv- och skottskador, medicinska manipulationer). Manifesteras av smärta, blekhet, cyanos, svimning och blodtrycksfall. Kan kompliceras av tamponad, massiv blodförlust och dödliga arytmier. Diagnos av patologi utförs med Echo-CG, EKG, perikardpunktion och radiografi. Den enda behandlingen är kirurgisk - direkt tillgång till hjärtat med suturering av såret, revision av bröstet.
ICD-10
S26 Hjärtskada
Allmän information
Hjärtskador utgör ett allvarligt problem inom modern hälsovård på grund av den betydande spridningen av vapen, särskilt skjutvapen. I fredstid står sådana skador för cirka 10% (varav konsekvenserna av exponering för kulor och skott - 3%) av alla penetrerande bröstskador. Skador på vänster ventrikel står för 43%, höger - 35%, höger förmak - 6%, vänster - 4%. Skador på två eller flera platser observeras i 11 % av fallen. Dödligheten på det prehospitala stadiet varierar från 15 till 40%, på sjukhusstadiet (under operation eller i den postoperativa perioden) - upp till 25%. Indikatorernas variation bestäms av utvecklingsnivån för hälso- och sjukvården i regionen.
Orsaker
Den vanligaste etiologiska faktorn för traumatisk myokardskada är direkt mekanisk påverkan på bröstområdet av trubbiga, vassa föremål, skal, fragment, kulor. Hjärtskador kan också utvecklas som ett resultat av medicinska ingrepp som utförs på det öppna hjärtat eller endovaskulärt. Huvudgrupper av orsaker:
- Fysiska faktorer. Öppna skador uppstår med kniv- och skottskador. Stängda är resultatet av inverkan av trubbiga föremål på bröstramen under transport, arbetsskador, naturkatastrofer och konstgjorda katastrofer, slagsmål och kriminella attacker. De åtföljs av frakturer i bröstbenet och revbenen, vars fragment lämnar blinda eller genom myokarddefekter.
- Iatrogena orsaker. Skador på hjärtstrukturer kan observeras under operationer och manipulationer i mediastinum, särskilt den främre: pneumonektomi, pleural, perikardpunktion, klaffersättning, organtransplantation. Om ingreppstekniken inte följs är det möjligt att exponeras från insidan, till exempel av fragment av sönder som används vid angiografi, angioplastik och stentning av kranskärl, metallledare och inslag av suturmaterial.
Patogenes
Skador på hjärtat utlöser ett komplex av patologiska reaktioner, främst utvecklas som ett resultat av att blod kommer in i perikardhålan. Utgjutningen av blod i hjärtsäcken stör den normala funktionen av myokardiet, vilket minskar amplituden och styrkan av sammandragningar upp till asystoli. Samtidigt sker kompression av kranskärlen, vilket avsevärt försämrar tillförseln av syre och näringsämnen till hjärtmuskeln. Långvarig tamponad slutar vanligtvis med döden av kardiomyocyter och nekrotiska förändringar i vävnaden. Kompression av hålvenen och lungvenerna minskar flödet av blod in i förmaken, aortan och lungbålen - in i ventriklarna, vilket negativt påverkar cirkulationen i lung- och systemcirkulationen, minskar ejektion, vilket leder till akut eller subakut hjärtsvikt.
Ytterligare orsaker till störningar i systemisk hemodynamik kan vara blod och luft i pleurahålan, vilket kan förskjuta mediastinum och orsaka veck i kärlknippet. Skador på den interventrikulära skiljeväggen provocerar icke-fysiologiskt blodflöde inuti hjärtat, vilket ökar belastningen på ventriklarna. Brott mot ledningssystemets strukturella integritet påverkar ledningen av den spännande impulsen negativt, vilket förstärker atrioventrikulära block av varierande grad och flimmer. Vid svåra skador utvecklas ofta traumatisk, hypovolemisk chock på grund av massiv blodförlust, vävnadshypoxi, överdriven irritation av nervändar i pleura och hjärtsäck, progressiv hämning av det centrala nervsystemet med hämning av andnings- och vasomotorcentra.
Klassificering
Nomenklaturen för hjärtskador baseras på skadans art och dess konsekvenser för hjärtstrukturer. Enligt den allmänna systematiseringen av skador är alla lesioner indelade i öppna (med kränkning av hudens integritet) och stängda (med bevarande av hudens integritet). I klinisk praxis särskiljs följande grupper av skador:
- Isolerade hjärtskador. Inkluderar enstaka och flera icke-penetrerande, penetrerande och genomgående sår på själva organet. Kan åtföljas av hemothorax, hemopericardium, hemopneumothorax. Skador på både myokardiet och kranskärlen, hjärtats septum, ledningssystemet och ventilapparaten är möjlig.
- Kombinerade skador. Skador på hjärtat kombineras med skador på andra organ, vilket avsevärt försämrar prognosen och ökar sannolikheten för att utveckla multipel organsvikt. Tillsammans med hjärtstrukturer kan organ i brösthålan (lungor, bronkialträd, matstrupe, diafragma), bukhåla (lever, mage, tarmar, njurar), stora kärl, ben, leder, etc. påverkas.
Symtom
Patienter som förs till sjukhus med penetrerande bröstsår är vanligtvis i ett allvarligt, ofta medvetslöst tillstånd och kan inte ge några klagomål. I vissa fall uppstår mekanisk skada på hjärtstrukturer med en suddig klinisk bild under ganska lång tid, praktiskt taget ingenting förutom ett yttre sår indikerar ett sår på hjärtat. Patienter mår bra, kan röra sig utan assistans, men har fortfarande stor risk att utveckla dödliga komplikationer. Massiv blodförlust observeras relativt sällan.
I händelse av slutna skador (konsekvenser av medicinska manipulationer, skada av ett benfragment) tillåter de symtom som observeras hos patienter oss inte att tala entydigt om närvaron eller frånvaron av myokardskada. Möjlig blekhet och cyanos i huden, särskilt de distala extremiteterna, kallsvettning och medvetandestörningar. Medan medvetandet är bevarat, upplever patienterna en tydlig känsla av rädsla, "nära döden" och klagar över svår svaghet, yrsel, frekvent djupandning och hosta. När hjärttamponaden fortskrider intensifieras andningssvikt och blodtrycket sjunker.
Komplikationer
Den vanligaste negativa konsekvensen av sådana skador är tamponad, åtföljd av försämrade myokardiella sammandragningar, inklusive tills organets aktivitet helt upphör. Kompression av kranskärlen kan leda till hjärtinfarkt. Skador på kärlknippet och nedåtgående aorta kompliceras av massiv blodförlust och utvecklingen av chocktillstånd, vilket avsevärt försämrar prognosen. Skador på ledningssystemet provocerar blockad av impulsledning, störningar i myokardiets excitabilitet och kontraktilitet, upp till ventrikelflimmer.
Diagnostik
Du kan misstänka en hjärtskada genom att lokalisera skadan i "farozonen" - i projiceringen av organet på bröstet. I frånvaro av ett sår antas patologi i det allmänna allvarliga tillståndet hos patienten, blekhet, förvirring och svullnad av halsvenerna. Det finns progressiva störningar i det kardiovaskulära systemets funktion: blodtrycksfall, paradoxal puls. Under auskultation är det möjligt att registrera dova toner, "bruset från ett kvarnhjul." Eftersom hjärtskador är livshotande tillstånd som ofta inte ger tid för en detaljerad undersökning, används instrumentella metoder endast när hemodynamiken är stabil. Tillämplig:
- Ultraljud. En mycket känslig, mycket specifik teknik för att bedöma svårighetsgraden av skador på intrakardiella strukturer och diagnostisera tamponad. Låter dig upptäcka blod i perikardsäcken, intrakardiella hemodynamiska störningar och bestämma sårets placering. Om ultraljudsresultaten är tvetydiga kan transesofageal ekokardiografi utföras.
- Elektrokardiografi. Den har ett stort diagnostiskt värde i det skede då tamponaden upptäcks. När blod hälls i perikardsäcken sker en minskning av amplituden av vågorna på EKG, en monofasisk karaktär av QRST-komplexet med en efterföljande minskning av S-T-intervallet, och uppkomsten av ett negativt T. Ett kardiogram är ordineras också för att bestämma tecken på blockad, uppkomsten av hjärtinfarkt.
- Perikardiocentes. Perikardpunktion utförs efter Echo-CG och utförs för att bestämma typen av vätskan i perikardhålan, differentiering av blod från hemorragisk effusion, exsudat vid perikardit, reumatism. Tekniken hjälper till att minska blodtrycket och stressen på hjärtat.
- Bröstkorgsröntgen. Kan utföras för att upptäcka tamponad. Röntgenbilder avslöjar en tät, förstorad hjärtskugga av en klockformad konfiguration och minskad pulsering av kamrarna. Denna metod är värdefull för att klargöra diagnosen.
Vid öppna sår bestäms omfattningen av skador på hjärtat och angränsande organ under auditeringen. Differentialdiagnos utförs med en sluten natur av skadorna, utförd med sjukdomar åtföljda av smärta i hjärtregionen: angina pectoris, hjärtinfarkt, dissekerande aortaaneurysm. I vissa fall är det nödvändigt att skilja patologi från perikardit,
Behandling av sår är endast kirurgisk. Bröstkorgen öppnas, myokarddefekten sys medan tamponaden tas bort. För närvarande anses anterolateral torakotomi i det fjärde eller femte interkostala utrymmet vara den mest effektiva. Denna tillgång ger de nödvändiga förutsättningarna för inspektion av inre organ. Parallellt vidtas åtgärder för att återställa volymen av cirkulerande blod, eliminera acidos och upprätthålla koronarblodflöde.
Hjärtsåret upptäcks av en pulserande blodström och stängs med ett finger under suturering. För större lesioner kan en kateter med luftfylld kammare användas. I stadiet för att återställa den anatomiska integriteten används atraumatiska nålar och suturer appliceras utan överdriven spänning. Vid hjärtstillestånd eller ventrikelflimmer utförs direkt hjärtmassage, adrenalin administreras intrakardialt och defibrillering utförs. I det sista skedet av operationen inspekteras brösthålan, andra sår sys, membranet undersöks och avlopp installeras.
Huvuduppgifterna för den postoperativa perioden är återställande av blodvolymen, stimulering av erytropoes, upprätthållande av den fysiologiska nivån av systemisk och hjärthemodynamik, återställande av normal perifer cirkulation, upprätthållande av andra organs funktioner och förhindrande av infektion. De administrerar blodtransfusioner och blodersättningar, ordinerar infusionsterapi, antibiotikabehandling och övervakar vitala tecken. Varaktigheten av slutenvården beror på skadans art och svårighetsgrad och kan variera från 2 veckor till 2 månader.
Prognos och förebyggande
Överlevnadsgraden för patienter som omedelbart levereras till kliniken med mild eller påbörjad tamponad är cirka 70%, med betydande subperikardiell blödning, kommunikation med bröstet och den yttre miljön - 10%. Skador på flera kammare i hjärtat försämrar prognosen. Det finns inget specifikt förebyggande. Det är nödvändigt att följa trafikregler, industrisäkerhetsföreskrifter och vid hantering av skjutvapen och bladvapen. Invasiva medicinska procedurer måste utföras av kvalificerad personal i enlighet med etablerade algoritmer.
De vanligaste såren i hjärtat och hjärtsäcken är sticksår och skottskador.
Vid hjärtskador är det yttre mjukdelssåret vanligtvis lokaliserat på vänster brösthalva framför eller på sidan. Men i 15-17% av fallen ligger den på bröstet eller bukväggen utanför hjärtats projektion. Skador på hjärtat och hjärtsäcken kombineras ofta med skador på andra organ Den övre eller nedre loben av vänster lunga är särskilt ofta skadad.
Klinik- blödning, chock, symtom på hjärttamponad. Allvaret i tillståndet hos den sårade beror främst på akut hjärttamponad på grund av komprimering av hjärtat genom att blod rinner in i perikardhålan. För att hjärttamponaden ska uppstå är närvaron av 200-300 ml blod som spillts in i hjärtsäcken tillräckligt. Om mängden blod når 500 ml, finns det risk för hjärtstopp fyllning av hjärtat störs och en kraftig minskning av slag- och minutvolymen i höger och vänster kammare inträffar I detta fall stiger det centrala ventrycket kraftigt och det systemiska artärtrycket sjunker kraftigt. De huvudsakliga symtomen på akut hjärttamponad: cyanos i huden och slemhinnorna, utvidgning av de ytliga venerna i nacken, svår andnöd, snabb trådliknande puls, vars fyllning sjunker ännu mer i ögonblicket av inspiration, minskade blodtryck. På grund av akut anemi i hjärnan är svimning och förvirring vanligt. Ibland är det motorisk spänning. Fysisk undersökning bestämmer expansionen av hjärtats gränser, försvinnandet av hjärt- och apeximpulserna och dova hjärtljud.
Om lungan samtidigt skadas uppträder hemopneumothorax, vilket indikeras av närvaron av subkutant emfysem, förkortning av slagljudet och försvagning av andningen på sidan av skadan. En röntgenundersökning avslöjar en expansion av hjärtskuggan, som ofta får en triangulär eller sfärisk form, och en kraftig försvagning av hjärtpulsationen. Elektrokardiogrammet registrerar en minskning av spänningen av huvudvågorna, tecken på myokardischemi Behandling: för sår i hjärtat är omedelbar operation nödvändig, som utförs under narkos Valet av åtkomst beror på platsen för det yttre såret vanligast är vänstersidig anterolateral torakotomi i fjärde-femte interkostala utrymmen När det yttre såret ligger intill bröstbenet utförs longitudinell sternotomi Hjärtsäcken öppnas och hjärtat exponeras snabbt. Stoppa blödningen tillfälligt genom att stänga sårhålet med ett finger. Därefter befrias hjärtsäckshålan från blod och blodproppar. Den slutliga förslutningen av såröppningen görs genom att suturera såret med knutna eller U-formade suturer gjorda av icke-absorberbart suturmaterial. Vid skärning av suturer används kuddar gjorda av muskelvävnad eller syntetiska remsor. Operationen avslutas med en grundlig undersökning av hjärtat för att inte lämna skador på andra ställen blodförlust, korrigering av störd homeostas. Vid hjärtstopp utförs hjärtmassage och tonogen (adrenalin) administreras intrakardialt. Vid ventrikelflimmer utförs defibrillering. Alla aktiviteter utförs med konstant konstgjord ventilation.
HJÄRTA
Hjärtat är ett ihåligt muskelorgan. Hjärtmuskeln kombinerar egenskaperna hos både tvärstrimmiga och glatta muskler och särskiljs som en separat typ av muskel. Hjärtmuskeln kallas myokardiet. I bröstet ligger hjärtat något till vänster och omges av ett hjärtsäck som kallas hjärtsäcken. Det sägs att storleken på hjärtat motsvarar storleken på varje persons knytnäve. Den genomsnittliga hjärtvikten är 500 g. Individuella variationer kan dock vara mycket betydande. Detta beror till stor del på personens livsstil. Med en stillasittande livsstil blir hjärtat mindre. muskeln blir sladdrig. Vid fysisk träning stärks hjärtmuskeln och hjärtmassan ökar. Den genomsnittliga hjärtvikten är 500 g hos en vuxen, hjärtvikten är 0,5% av kroppsvikten och hos en nyfödd - 0,9%. Hjärtats storlek längs den vertikala axeln är 13-15 cm, längs den horisontella axeln - 8-11 cm Hjärtats normala volym hos en frisk person är 600-750 ml. Volymen av en idrottsmans hjärta kan nå 800-1600 ml. Hjärtvolymen för den berömda cyklisten Edi Merzch är 1660 ml.
Hos män ökar hjärtats vikt efter 30 år årligen med 1 g, hos kvinnor med 1,4 g. Hjärtat når toppen av sin produktivitet med 58 år.
Efter 90 års ålder börjar hjärtvikten sjunka ("Vägen till livslängd"). Man vet att det aldrig är för sent att börja stärka hjärtmuskeln. Du kan börja göra detta i alla åldrar.
Experiment utfördes på gravida kaniner: en grupp levde under bekanta förhållanden, i en annan grupp var kaninerna begränsade i sin rörelse, och den tredje tvingades att ständigt röra sig. Som ett resultat var hjärtstorleken hos nyfödda kaniner i den andra gruppen mindre än kontrollen, och i den tredje gruppen var den signifikant större än i kontrollen. Följaktligen har fysisk aktivitet under graviditeten en gynnsam effekt på fostrets hjärta.
Människor har ett fyrkammarhjärta: vänster och höger förmak och vänster och höger kammare. Det vänstra förmaket tar emot syresatt blod från lungorna och passerar in i den vänstra ventrikeln. Därifrån går den in i aortan, som förgrenar sig i artärer, arterioler och arteriella kapillärer. Den andra änden av kapillären kallas venös. De venösa kapillärerna smälter samman i venoler, vener och slutligen vena cava inferior och superior. Venöst blod rinner in i höger förmak. Därifrån till höger ventrikel. Från höger kammare kommer blod in i lungorna. Blodrörelser uppstår på grund av sammandragningen av hjärtmuskeln. Sammandragningen av hjärtmuskeln reflekteras på artärernas väggar som en arteriell våg eller puls.
Hos en vuxen är antalet sådana sammandragningar 70 per minut, hos ett barn - 140.
I 5 sammandragningar pumpar hjärtat 1 liter blod, per dag 7-9 tusen liter. Hårt arbete ökar blodcirkulationen med 2500 liter i timmen. Det finns bevis för att i aortan är blodimpulsens hastighet 4 km/h, i kapillärerna rör den sig i millimetersteg. Under 60 år av ett vanligt, inte särskilt stressigt och upprymt liv, gör det mänskliga hjärtat mer än 2 miljarder sammandragningar och utför samma arbete som en traktor skulle göra om den lyfte ett enormt stenblock som vägde 65 ton från havsnivån till en höjd av 5500 m (nästan i höjd med Elbrus). Under denna tid pumpar hjärtat 224 miljoner liter blod, vilket motsvarar vattenflödet i en flod som Seine på 10 minuter.
Impulserna som orsakar sammandragning av hjärtmuskeln kommer från så kallade pacemakers, som kan arbeta i autogenerationssystemet, som ligger i förmaksmuskeln och passerar genom hela hjärtats muskelfibrer. Dessa centras verksamhet beror inte på vår vilja. Den sovjetiske underrättelseofficeren Richard Sorge tillfångatogs och hängdes av japanerna 1944. Efter avrättningen arbetade hans hjärta i automatiskt läge, utan stöd från hjärnan i nästan 29 minuter.
Redan för 400 år sedan trodde man att blod "kokades" i hjärtat och värmde därmed hela kroppen.
År 1551 beordrade de ”heliga” kyrkofäderna att 42-årige Miguel Servetus skulle brännas på bål för sina olika idéer, inklusive att blodet cirkulerar i lungorna.
I Norge transplanterade läkare ett donatorhjärta till höger sida av bröstet på en 8-årig pojke, Jonas Björns, med ett medfött hjärtfel. Läkarna lämnade patientens eget hjärta på samma plats, det drar ihop sig och får donatorhjärtat att dra ihop sig. Nu finns det en person i världen med två samtidigt fungerande hjärtan.
Kunskap om människokroppen ackumulerades inte bara i Europa utan också i andra länder. Men när vi studerar vetenskapens historia hänvisar vi som regel huvudsakligen till upptäckter av europeiska forskare, och i en senare period - amerikanska forskare. Men redan år 7 e.Kr. Kineserna beskrev den systemiska och pulmonella cirkulationen. I väst tillskrivs denna upptäckt engelsmannen Harvey, som han gjorde mycket senare, efter att ha besökt Kina tidigare.
Det visade sig att tillståndet i cirkulationssystemet är föremål för säsongsmässiga och dagliga fluktuationer. Kapillärernas lumen på morgonen är mindre än på kvällen.
Mellan september och januari observeras kapillärspasmer. Man tror att detta fenomen ligger till grund för säsongsbetonade manifestationer av sjukdomar, särskilt högt blodtryck.
Stor uppmärksamhet ägnas hjärt- och kärlsjukdomar och deras förebyggande i samhället. Mycket ofta dyker det upp nya rekommendationer som motbevisar tidigare etablerade idéer. Således trodde man att alkohol är fiende nummer ett för det kardiovaskulära systemet. Men på senare tid har de allt mer börjat prata om fördelarna med små mängder druvvin och konjak för hjärtat. Till exempel rapporterade tidskriften Medical News att ett omvänt samband hittades mellan vinkonsumtion och kranskärlssjukdom.
1959 visade Stefan Fagar från Prag i ett experiment att en person genom en viljeansträngning kan orsaka blodtrycksstegring hos en annan person.
Douglas Dean vid College of Engineering i Newark fann att långa, ihärdiga tankar om en vän leder till att den senares blodtryck stiger, oavsett var han är ("Romeos misstag").
Den amerikanske psykologen Michael Argyle tror att cyniker är mer benägna att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Potentiella "kärnmänniskor" kännetecknas av viljan att lyckas till varje pris, konkurrenskraft, tufft, aggressivt beteende, viljan att göra allt i snabbare takt och hög effektivitet.
Dessa individer, enligt Michael Argyle, löper dubbelt så stor risk att drabbas av hjärtinfarkt ("Diena" Riga).
Norman Kanzis skrev i sin bok The Healing Heart om hur han överlevde en hjärtattack: tro, hopp, kärlek, beslutsamhet att överleva, gott humör, ett sinne för humor, behovet av att tro, förmågan att busa - allt detta egenskaper är värdefulla för hälsan. De väcker positiva känslor, hjälper till att överleva och bibehålla hälsan.
Människan är en social varelse. Men kommunikation handlar inte om prat, utan om handlingar. En person som leder en avskild livsstil förvärrar snabbt sitt tillstånd, både mentalt och fysiskt. Människor som är mindre sällskapliga är mer benägna att utveckla hjärt-kärlsjukdomar.
Som redan nämnts är konstant stress mycket farligt för människor. Forskare har funnit att upp till 80 % av invånarna i utvecklade länder är i ett tillstånd av kronisk stress (depression). Vid depression visade sig nivån av endorfiner i blodet vara otroligt låg. Ekonomer i USA har funnit att utbredd stress stör den amerikanska ekonomin och kostar företag 150 miljarder dollar per år. Detsamma gäller Japan. Enligt WHO kom Japan i slutet av 80-talet bäst i världen när det gäller att köpa läkemedel per capita, vilket är 116 USD per år, och i USA spenderar människor 110 USD per år på läkemedel per capita, oavsett ålder.
Denna information borde finnas på bordet för redaktörerna för de flesta ukrainska publikationer: de borde tro att den lätta framgången med att publicera heta fakta, eller nationens hälsa, är viktigare.
Hjälp till att lindra stress: husdjur katter, hundar, papegojor, fiskar; konstterapi: teckning, skulptur, samling, kalligrafi. Det har visat sig att när man skriver hieroglyfer minskar hjärtfrekvensen.
Läkaren och konstnären Nikolai Tokmanov bjöd på 250 akvarellminiatyrer. Med olika färger. När de läggs ut framför patienten i en viss ordning hjälper de till att lindra trötthet.
För att eliminera orsaken till stress, föreslår P.V Simonov att "packa upp kålhuvudet", att komma till grundorsaken, leta efter händelsekedjan som ledde till stress, och så snart grundorsaken hittas kommer det att bli klart vad som behövs. att elimineras.
Fysisk aktivitet, särskilt löpning, kan förändra en person och lindra stress. Under träning frigörs endorfiner i blodet, och detta ger en dramatisk förbättring av både det mentala och fysiska tillståndet hos en person.
Akupunktur kan också användas för att bekämpa stress. En bra specialist känner till de "magiska punkterna" på människokroppen. Man kan ofta observera hur patienten somnar nästan omedelbart efter att ha satt in nålar i vissa punkter. Akupunktur har visat sig frigöra endorfiner i blodet. Därför kan det vara ett effektivt verktyg för att förebygga stress och hjärt- och kärlsjukdomar.
Många problem kan lösas genom att gå bort från småkonflikter. Gå ut utan förluster – engagera dig inte. Utveckla ditt sinne för humor. Du bör inte rusa och ta dig an en annan utan att avsluta en. Du måste lära dig att säga "NEJ".
Jämfört med balanserade människor får personer som reagerar våldsamt på en stressande stimulans 4 gånger fler hjärtinfarkter. Valerianarottinktur hjälper till att lugna nervsystemet. Den innehåller ämnen som bromsar överföringen av nervimpulser till centrala nervsystemet, vilket gör att du kan lugna ner dig.
För att förhindra situationer som leder till hjärtinfarkt måste du använda psykologiska tester och använda dessa tester för att avgöra vad som behöver göras för tillfället. Gör auto-träning. En mycket effektiv effekt på det undermedvetna för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar för alla: förslag vid tidpunkten för att gå till sängs eller vakna.
Du kan påverka känslotillstånd med hjälp av ansiktsuttryck, och även framkalla vissa psykofysiologiska tillstånd hos dig själv genom att föreställa dig dem.
Du kan reglera ditt eget tillstånd med hjälp av färg, säger Yu.A. Andreev. Du måste föreställa dig ett salladsblad som lyser igenom i solen. Dess färg, ådror, etc. Föreställ dig sedan ett rött tulpanblad med alla detaljer, ådror, nyanser.
Jämför vad som var lättare för dig att föreställa dig. Om det är en sallad, då är du trött; om det är en tulpan, då är du upphetsad. Men i alla fall måste du föreställa dig vad som är svårt för dig att föreställa dig nu. Om det var lättare för dig att föreställa dig en sallad, måste du muntra upp ditt nervsystem.
Och under en tid har du försökt mycket noggrant att föreställa dig en tulpanblomma med en övergång från röd till svart längst ner på kronbladet, ståndaren, etc.
Det visade sig att hjärtat och blodkärlen reagerar väldigt känsligt på musik, och olika musik kan ge olika effekter.
Precis som hjärtat tål magen inte hög hård musik. Det har visat sig att popmusiker ofta lider av hjärt- och kärlsjukdomar och magsår. Ett av de amerikanska faktabladen gav uppgifter om att det lät vetet innehöll 20 gånger mer vitamin A, 5 gånger mer vitamin C och B6 jämfört med kontrollen. Det totala utbytet av alfalfagrönmassa ökar. Växtblad svarar bra inte bara på musik utan också på fåglarnas kvittrande. Musik och fågelsång kan användas för att behandla hjärt-kärlsjukdomar. Men skogen är annorlunda än skogen. Det har konstaterats att många kärnor inte uppfattar tallskogarnas närhet väl. Detta beror tydligen på förekomsten av en stor mängd ozon i luften i tallskogen.
Enligt forskning av chefskardiologen i Volgograd-regionen, Yuri Lopatin, bor det 5 personer i regionen med ett hjärta på höger sida. Detta påverkar inte deras hälsa. Lopatin tror att 1 av 10 000 människor föds med detta hjärta.
En av de viktigaste indikatorerna på tillståndet i det kardiovaskulära systemet är blodtrycket. Det bör dock noteras att detta är en dynamisk indikator som ständigt förändras. Även när en person pratar ökar hans blodtryck, och när han lyssnar sjunker hans blodtryck (Science News).
Vaskulär tonus och hjärtfunktion bestämmer blodtrycket. Blodtrycksnivån i kroppen övervakas av det neuroendokrina systemet. Man upptäckte nyligen att inte bara de endokrina körtlarna deltar i produktionen av regulatoriska hormoner, utan även hjärtat självt, som producerar hormonet som reglerar blodtrycket (DPA Agency, Hamburg). Receptorerna för detta hormon är koncentrerade i njurarnas filtreringsapparat - glomeruli. Hormonets huvudsakliga funktion är att förstärka njurarnas filtreringsförmåga, d.v.s. förbättra avlägsnandet av vatten från kroppen, och med det natriumjoner. Hormonet frigörs i blodet när förmakstrycket ökar. Efter början av dess verkan ökar urinproduktionen och blodtrycket sjunker (J. of Biological Chemistry).
En ökning av blodtrycket (hypertoni) försämrar kraftigt tillförseln av syre till vävnader, en persons hälsa försämras och deras prestanda försämras. Men det värsta är att det hela kan sluta i en stroke eller hjärtinfarkt.
Amerikanska forskare har visat att hos unga människor som är predisponerade för högt blodtryck, efter att de dricker svart kaffe, ökar kortisolnivåerna i plasman, vilket i slutändan bidrar till utvecklingen av högt blodtryck.
Amerikanska kardiologer har funnit att kortvuxna personer (upp till 154 cm) är mer mottagliga för hjärtinfarkt än personer som är längre än 183 cm. Den värsta situationen är dessutom för personer vars tillväxt avtagit i barndomen på grund av dåliga levnadsförhållanden.
Om syre var löst i blodet och inte bundet av hemoglobin i röda blodkroppar, då skulle hjärtat, för att säkerställa vävnadsandning, behöva slå 40 gånger snabbare än det slår (The Secret Wisdom of the Human Body).
Frågan om organrevitalisering har blivit särskilt viktig idag. Således kan ett isolerat grodhjärta återupplivas efter flera tiotals timmar. Kalvens hjärta kan återupplivas efter 6 timmar. Denna fråga har blivit aktuell i samband med utvecklingen av organtransplantation. Men det är lika viktigt i fall av mänsklig återupplivning. Kliniken lyckades starta om hjärtat på tjugoårige kanadensaren Jean Jobone, som var utan rörelse i 3 timmar och 32 minuter innan dess arbete återställdes av ett medicinskt team bestående av 26 personer från Winnipeg Medical Center (Guinness Book of Records ).
Ibland händer det att när hjärtat är sårat, förblir en person vid liv. Det är känt från historien att en duellist, skadad i hjärtat, jagade sin motståndare på 200 meter.
En tolvårig skolpojke kom till ett av regionsjukhusen och klagade över svaghet och yrsel. Vid undersökningen konstaterades att pojken hade en skottskada i hjärtat. Under operationen fann man att kulan passerade genom höger lunga, skadade hjärtats högra kammare och, efter att ha genomborrat hjärtats septum, hamnade i vänster kammare. Blodflödet förde kulan in i aortan. När den rörde sig med blodet träffade kulan halspulsådern, där den stannade.
I medicinhistorien har ett 30-tal fall beskrivits där ett skadat hjärta kastat ut främmande kroppar som kommit in i det. De hittades senare i olika delar av kroppen.
Grigory Olkhovsky fick en genomgående kulskada i hjärtat under andra världskriget och överlevde.
Frontlinjesoldaten Vasily Alekseevich Bryukhanov skadades i hjärtat. Läkare konstaterade att kulan var i hjärtat, men de kunde inte ta bort den. Under flera decennier efter kriget levde Bryukhanov med en kula i hjärtat.
Mikhail Mizanov har levt i 50 år med en tysk kula i hjärtat. Kulan fastnade i den vänstra ventrikelmuskeln. Mikhail skadades vid 19 års ålder. Efter det gick han till sjukhuset flera gånger, men det kom inte till operationspunkten (Rabochaya Gazeta).
En kula kan färdas genom hela kroppen även om den träffar andra delar av kroppen som inte har stora artärer.
I 44 år vandrade en kula i kroppen på den kinesiske Gao Rong. Av en slump hittade han den nära sin fotled. Gao skadades i ljumsken under kriget, men läkarna hittade inte kulan då.
Jag kände en rysk soldat, Moisei Vasilyevich Tarasenko, vars kula kändes på olika ställen på hans kropp i 30 år efter andra världskriget tills den togs bort.
Grigory Ivanovich Chetkovsky, Sovjetunionens hjälte, skadades i hjärtat under andra världskriget. Han ansågs död.
20 år efter segern såg jag mitt namn i ett av museerna bland de döda Panfilovs män. Men redan 2001 levde han och bodde i en by i Lugansk-regionen (Ukraina).
Vid Moscow Institute of Emergency Medicine uppkallad efter. Sklifasovsky beräknade att i händelse av en hjärtskada och snabb tillhandahållande av medicinsk hjälp till offret, dör endast 22% av offren, mer än 2/3 av sådana sårade överlevde. Detta beror på det mänskliga hjärtats höga vitalitet.
Hjärtsår och perikardskador förekommer i fredstid hos personer som är inlagda på sjukhus med penetrerande bröstsår i 10,8 - 16,1 % av fallen. I mer än hälften av observationerna åtföljs denna typ av skada av svår chock och terminalt tillstånd. Cirka 2/3 av de hjärtskadade dör i det prehospitala skedet.
Historisk referens. Möjligheten till kirurgisk behandling av hjärtsår insågs i slutet av 1800-talet. Fram till denna tid dominerades medicinen av tanken på den dödliga karaktären av skadan i fråga. Ett antal gjorde dock fortfarande försök att rädda de sjuka. Sålunda påpekade Riolanus 1649 möjligheten att behandla hjärtsår genom aspiration av blod från perikardsäcken. År 1829 var Larrey den förste att dekomprimera ett sårat hjärta med hjälp av , Marks (1893) åstadkom återhämtning av en patient med ett hjärtsår efter dess packning. Den första hjärtsutureringen utfördes av Cappelen (1895) i Norge, Fariner (1896) i Italien, V. Shakhovsky (1903) i Ryssland, E. Korchits (1927) i Vitryssland.
Patogenes. Skador på hjärtsäcken kännetecknas av förekomsten av ett komplex av hemocirkulatoriska störningar. Deras utveckling är baserad på blodflödet in i perikardhålan, vilket åtföljs av svårigheter i hjärtats aktivitet. Samtidigt uppstår kompression av kranskärlen och näringen av hjärtmuskeln störs kraftigt. Dessutom förvärras cirkulationsrubbningar vid hjärtskador av pågående blödningar, ansamling av luft och blod i pleurahålorna, förskjutning av mediastinum, böjning av kärlknippet etc. Alla dessa faktorer i kombination leder till utveckling av hypovolemisk, traumatisk och kardiogen chock.
Volymen av hemopericardium beror på längden på perikardialsåret och platsen för hjärtsåret. Med defekter i hjärtsäcken på mer än 1,5 cm, hjärtsår och angränsande kärl med relativt högt tryck (aorta, lungartär) hålls blod inte kvar i hjärtsäckens hålighet utan hälls i de omgivande utrymmena, främst in i pleurahålan med bildandet av hemothorax. Vid små sår i hjärtsäcken (upp till 1-1,5 cm) ansamlas blod i hjärtsäckshålan, vilket orsakar utvecklingen av hjärttamponadsyndrom i 30 - 50% av fallen. Dess förekomst är associerad med den lilla volymen av perikardhålan, som hos friska individer innehåller 20 - 50 ml serös vätska och extremt sällan 80 - 100 ml. En plötslig ansamling av mer än 150 ml blod i hjärtsäcken leder till en ökning av det intraperikardiella trycket och komprimering av hjärtat. Detta åtföljs av en ökning av förmakstrycket, ett fall i tryckgradienten mellan lungartären och vänster förmak. Hjärtaktiviteten upphör. Hos personer med snabb ackumulering av blod i perikardhålan inträffar död från tamponad inom 1 till 2 timmar från skadans ögonblick.
Patologisk anatomi. Sår på hjärtat och hjärtsäcken kan vara punkterings-, stick- och skottskador. Knivsår åtföljs vanligtvis av skador på hjärtats vänstra sida, vilket är förknippat med en mer frekvent slagriktning från vänster till höger. Vid andra typer av skador dominerar skador på höger kammare och förmak på grund av deras direkta kontakt med den främre bröstkorgen. Nästan 3 % av patienterna har samtidig skada på interatrial septum och hjärtklaffar. Det finns fall av skador på ledningssystemet, kranskärl, 5 gånger oftare än vänster kransartär. Mer massiv skada på hjärtat observeras med skottskador. Rupturer av håligheter, skador på intrakardiella strukturer i 70 - 90% av fallen av hjärtskada åtföljs av skador på den övre eller nedre loben av vänster lunga, diafragman och stora kärl.
Klassificering av sår i hjärtat och hjärtsäcken
Det finns enstaka perikardskador och perikardskador i kombination med hjärtskador. De senare är uppdelade i isolerade och kombinerade.
Isolerade hjärtskador är indelade i:
I. Icke-penetrerande:
1: a) singel;
b) flera.
2: a) med hemoperikardium;
b) med hemothorax;
c) med hemopneumothorax;
3: med skador på kranskärlen;
4: med yttre och inre blödning.
II. Genomträngande:
1; en enda;
b) flera;
2: a) ände till ände;
b) inte genom;
3: a) med hemoperikardium;
b) med hemothorax;
c) med hemopneumothorax;
d) med mediastinalt hematom;
4: a) med yttre blödning;
b) med inre blödning;
5: a) med skador på kranskärlen;
b) med skada på hjärtats septum;
c) med skada på ledningssystemet;
d) med skada på ventilapparaten.
Kombinerade hjärtskador är indelade i:
1) penetrerande;
2) icke-penetrerande;
3) i kombination med skada:
a) andra organ i bröstet (lungor, bronkier, luftstrupe, stora kärl, matstrupe, diafragma);
b) bukorgan (parenkymala organ, ihåliga organ, stora kärl);
c) organ av annan lokalisering (ben i skallen, hjärnan, ben och leder, blodkärl).
Symtom på sår i hjärtat och hjärtsäcken
Manifestationer av hjärtskada är olika. Offren är inlagda på sjukhus i allvarligt tillstånd. Samtidigt finns det fall av raderade, asymtomatiska sår. Patienter klagar över svaghet, yrsel, andnöd i hjärtområdet. De är exalterade och tappar snabbt i styrka. Vid svår chock kan det inte finnas några klagomål, men vid kombinerat trauma råder ofta symtom på skador på intilliggande organ. Patienter med svår hjärttamponad rapporterar en känsla av brist på luft. Skador på kranskärlen och flera sår kännetecknas av betydande smärta i hjärtat.
Det finns tre kliniska varianter (former) av hjärtskador: med en dominans av kardiogen, hypovolemisk chock och deras kombinationer. Manifestationerna av dessa typer av chock skiljer sig praktiskt taget inte från dem i andra sjukdomar.
Diagnos av sår i hjärtat och hjärtsäcken. När man löser diagnostiska problem för hjärtskador bör man komma ihåg tidsfaktorn, och att en uppsättning diagnostiska åtgärder främst bör syfta till att identifiera de mest tillförlitliga symptomen. Vid chock genomförs diagnostiska åtgärder på operationssalen parallellt med inslag av intensivvård. Hjärtskada indikeras av:
Placeringen av sårkanalens ingång på bröstet är övervägande i hjärtområdet eller i prekordialzonen. Enligt I.I. Grekov är området för möjlig skada på hjärtat begränsat ovanför av det andra revbenet, under det vänstra hypokondrium och epigastriska regionen, till vänster av mitten av armhålan och till höger av parasternala linjer.
Tecken på venös hypertoni: cyanos i ansikte och hals, svullnad av halsvenerna (CVP 140 mmH2O eller mer). Hos patienter med övervägande blodförlust och allvarligt samtidig trauma är CVP vanligtvis reducerad. En ökning av det centrala ventrycket över tiden är ett tecken på hjärttamponad.
Andnöd (mer än 25-30 andetag per minut),
Dövhet av hjärtljud eller deras frånvaro. Om den interventrikulära septum är skadad detekteras ett systoliskt blåsljud längs bröstbenets vänstra kant med epicentret i det fjärde interkostala rummet. Om mitralis- och trikuspidalklaffarna är skadade kan ett systoliskt blåsljud höras i den nedre tredjedelen av bröstbenet, vid Botkins spets och i spetsen (man bör komma ihåg möjligheten till hjärtskador hos personer som tidigare har lidit av hjärtsjukdomar).
Utvidgning av percussionsgränserna för hjärtmatthet.
Takykardi. Hos terminala patienter och i fall av allvarlig hjärttamponad observeras bradykardi och paradoxal puls - en minskning av pulsvågen under inspiration.
Arteriell hypotoni med minskat systoliskt och diastoliskt och reducerat pulstryck. Hos patienter med hjärttamponad kan blodtrycket vid början av hemopericardium vara måttligt sänkt, men förblir stabilt under en tid. Vid ökande hemoperikardiumsymtom sjunker blodtrycket kraftigt. Med extraperikardiell blödning sjunker blodtrycket gradvis.
I händelse av hjärtskador åtföljda av hemoperikardium observeras låg spänning av kammarkomplexen på EKG. Hos personer med allvarlig blodförlust observeras tecken på myokardhypoxi, främst av diffus karaktär. Skador på de stora kransartärerna och ventriklarna åtföljs av EKG-förändringar som är identiska med de i det akuta skedet av hjärtinfarkt. Hos personer med skador på hjärtats ledningssystem, septa och dess klaffar observeras rytm- och ledningsstörningar (blockad av impulsledning, rytmdissociation etc.) och tecken på överbelastning av hjärtdelarna. Ett EKG för sår i hjärtsäcken och hjärtat bestämmer dock inte exakt var såret finns. Detta förklaras av det faktum att sticksår i sig inte orsakar betydande förändringar i myokardiet.
En röntgenundersökning av bröstorganen avslöjar tillförlitliga och sannolika symtom på hjärtskador. Pålitliga symtom på hjärtskador inkluderar: uttalad utvidgning av dess gränser; förskjutning av bågarna längs hjärtats högra och vänstra konturer; försvagning av hjärtkonturernas pulsering (ett tecken på hemoperikardium).
Ekokardiografiskt, med hemopericardium, detekteras ett gap i ekosignalerna mellan hjärtats väggar och hjärtsäcken. De exakta dimensionerna av hemopericardium bestäms med ultraljud.
Baserat på en omfattande undersökning av patienter med hjärtskador särskiljs Becks triad - en kraftig minskning av blodtrycket, en snabb och signifikant ökning av det centrala ventrycket och frånvaron av hjärtpulsation under fluoroskopi.
Behandling av sår i hjärtat och hjärtsäcken
Misstanke om skada på hjärta och hjärtsäck är en absolut indikation för operation. Förberedelse för operation inkluderar de mest nödvändiga diagnostiska, laboratorie- och instrumentmanipulationer, preurala håligheter för spänningspneumothorax och kateterisering av de centrala venerna.
Vid val av tillträde beaktas platsen för sårkanalens inlopp och dess ungefärliga riktning. Det vanligaste ingreppet är en anterolateral torakotomi. Om såret är lokaliserat i de nedre delarna av bröstet, är det lämpligt att utföra en vänstersidig anterolateral torakotomi i det 5:e interkostala utrymmet och i de övre delarna - i det 4:e interkostala utrymmet. Expansion av såret eller öppning av pleurahålorna genom sårkanalen rekommenderas inte. Om huvudkärlen är skadade - den uppåtgående aortan, lungartärens bål - utförs en bilateral torakotomi med skärningen av bröstbenet. Ett antal kirurger utför longitudinell mediansternotomi för hjärtskador.
Efter att bröstkorgen har öppnats dissekeras hjärtsäcken längsgående framför nerven phrenic. Vid tidpunkten för dess öppning frigörs en stor mängd blod och blodproppar från perikardhålan. Blod rinner ut från ett sår i hjärtat. Penetrerande sår i hjärtats vänstra sida kännetecknas av flödet av scharlakansröd blod. Blödning från ventriklarna är ibland pulserande. För att tillfälligt stoppa blödningen täcks hjärtsåret med ett finger. Defekten i hjärtväggen stängs med icke-absorberbart suturmaterial.
Ventrikulära sår sys oftast med konventionella avbrutna eller U-formade suturer på syntetiska dynor. Punkteringar görs genom hela myokardiets tjocklek och drar sig tillbaka från sårets kanter med 0,5 - 0,8 cm.
När såret är beläget nära kranskärlen används U-formade suturer med deras placering under kärlknippena. Stora sår i kammarväggen sys med den initiala appliceringen av breda U-formade suturer som för sårets kanter närmare varandra. Sår av tunnväggiga förmak sys med avbrutna U-formade suturer på syntetiska kuddar, en atraumatisk nål, handväska suturer på kuddar och en kontinuerlig sutur efter lateral pressning av förmaksväggen med en klämma. Sår på den uppåtgående aortan som är mindre än 1 cm långa sys genom att två handväska suturer placeras på adventitia av aorta. Den inre handväska suturen löper inte närmare än 8 - 12 mm från kanten av såret; Perikardiet sys med sällsynta suturer.
Om hjärtstopp eller flimmer plötsligt inträffar under operationen åtgärdas hjärtat, 0,1 ml adrenalin injiceras intrakardialt och defibrillering utförs.
Under den postoperativa perioden utförs komplex terapi och, om nödvändigt, lokal diagnos av patologin till följd av en hjärtskada.
För patienter med svår hjärttamponad på prehospitalt stadium och på sjukhus med ett extremt allvarligt eller atonalt tillstånd, om det är omöjligt att utföra en akut torakotomi, rekommenderas perikardpunktion från kända punkter. Det är tillrådligt att utföra perikardpunktion under kontroll av ett EKG. I det här fallet indikerar utseendet av extrasystoler på EKG eller en rytmstörning kontakt med myokardiet, och en ökning av spänningen hos kammarkomplexen indikerar effektiviteten av hjärtdekompression. Efter aspiration av innehåll från perikardhålan observeras en ökning av blodtrycket, en minskning av det centrala ventrycket och en minskning av takykardi. Operationen utförs sedan.
Hos patienter med extremt svår samtidig patologi, inlagda 12 till 24 timmar efter skadan, och stabila hemodynamiska parametrar, kan perikardpunktion med blodborttagning vara den definitiva behandlingen.
Artikeln förbereddes och redigerades av: kirurgHistorien om diagnos och behandling av hjärtskador går konstigt nog tillbaka många århundraden. Det första omnämnandet av de dödliga konsekvenserna av hjärtskador finns i den 13:e boken av Iliaden (950 f.Kr.). På 1:a århundradet e.Kr den berömda Celsius skrev: "Om hjärtat är genomborrat, uppstår svår blödning, pulsen försvinner gradvis, färgen på den sårade personen blir blek, han själv är kall En illaluktande svett sprider sig i kroppen, som om den var våt med dagg blir lemmarna kalla, och sedan följer döden snabbt.”
Galens observation är imponerande: ”När en av hjärtats ventriklar perforeras, dör gladiatorerna omedelbart på plats av blodförlust, särskilt snabbt om den vänstra ventrikeln skadas Om svärdet inte penetrerar hjärthålan, utan stannar i hjärtmuskeln, så överlever några av de sårade en hel dag, och även trots såret och den efterföljande natten, men sedan dör de av inflammation."
I slutet av 1800-talet, när överlevnaden för hjärtsår var cirka 10 %, var auktoritativ
Många kirurger (särskilt T. Bil-roth) hävdade att oerfarna kirurger, utan ett solidt rykte, försöker utföra kirurgisk behandling av hjärtsår. S. Paget, som är en examen från den viktorianska kolonialtiden, uttalade i sin monografi "Breast Surgery", publicerad 1896, kategoriskt: "När det gäller bröstkirurgi är den nu på sin zenit." Och vidare: "Hjärtkirurgi har förmodligen nått de gränser som naturen satt. Inga nya metoder, inga nya medel kan övervinna de naturliga svårigheterna som följer med hjärtsår."
Men vid denna tidpunkt hade vissa positiva erfarenheter redan samlats på att suturera hjärtsår i djurförsök [Filippov N., 1896; Block, 1892]. För första gången applicerade Cappelen en sutur på ett sticksår i hjärtat i Oslo den 5 september
1895, men den sårade dog efter
2 dagar från perikardit. I mars 1896
Farina i Rom sydde såret
höger kammare, men efter 6 dagar
Den unge mannen dog av lunginflammation.
1896 L.Rehn, som demonstrerade
behandlade en patient vid den 26:e kongressen
tyska kirurger i Berlin. 1897 var den ryske kirurgen A.G. Podrez den första i världen som framgångsrikt suturerade ett skottsår i hjärtat. 1902 var L.L. Hill den första i USA som lyckades sy ett sticksår i hjärtat av en 13-årig pojke (på ett köksbord under ljuset från två fotogenlampor). Men allt eftersom erfarenheten samlades började den romantiska klangen av denna del av akutkirurgin att försvinna, och redan 1926 skrev K. Vesk i sin klassiska monografi, som inte har förlorat sin betydelse än i dag: ”Lyckad suturering av en hjärtsår är ingen speciell kirurgisk bedrift."
För närvarande står hjärtskador för 5 till 7% av alla penetrerande bröstsår, inklusive skottskador - inte mer än 0,5-1%.
I sällsynta fall kan en hjärtskada orsakas av fraktur i bröstbenet eller revbenet [Abakumov M.M. et al., 1986]. Iatrogen skada uppstår under kateterisering av centrala vener, hjärthåligheter, såväl som endovaskulär dilatation av kransartärerna.
Samtidigt som hjärtat skadas också hjärtsäcken. Med skottskador är isolerade perikardskador (tangentiala sår) extremt sällsynta och åtföljs i sådana fall av kontusiva myokardskador.
Vid sticksår i hjärtat och hjärtsäcken står isolerade perikardskador för 10-20 %. Perikardskador i sig är inte livshotande, men blödning från de korsade perikardkärlen kan leda till hjärttamponad. Dessutom kan diagnosen av en isolerad perikardiell skada endast göras efter noggrann visuell inspektion under operationen. Därför, i klinisk praxis, betraktas sår i hjärtat och hjärtsäcken tillsammans.
Som regel åtföljs skador på hjärtat och hjärtsäcken av skador på andra organ i brösthålan, och hos offer med kombinerade sår i bröstet och buken - med skador på bukorganen. Denna omständighet förvärrar tillståndet för offren, komplicerar preoperativ diagnos av hjärtskador, ökar volymen och varaktigheten av operationen och påverkar därför avsevärt dödligheten. Dessutom påverkas dödligheten av faktorer som varaktigheten av akut hjärttamponad, graden av blodförlust samt skador på kranskärlen och intrakardiella strukturer. Litteraturdata om denna fråga är motsägelsefulla: för vissa författare överstiger dödligheten i hjärtskador inte 10-15%, för andra når den 30-40 %. Enligt de mest auktoritativa författarna når dödligheten på det prehospitala stadiet 40%, på sjukhusstadiet (före operationen, under operationen och i den postoperativa perioden) - 20-25%. Den högsta dödligheten observeras med skottskador.
Hjärtsår delas in i de som tränger in i hjärthålan och de som inte gör det. Penetrerande är i sin tur blinda och genomgående. Dessutom är lokaliseringen av skador i förhållande till hjärtats kammare av stor betydelse: skador på vänster kammare (45-50%), höger kammare (36-45%), vänster förmak (10-20%) och höger förmak (6-12%) särskiljs.
I 4-5% av fallen uppstår flera sår i hjärtat, antalet sår kan överstiga 10 eller fler. I sådana fall ökar sannolikheten för skador på kranskärl och intrakardiella strukturer - septa, klaffar, kapillärmuskler och chordae tendineae - kraftigt. Skador av detta slag förekommer i 1-2 % av alla hjärtskador.
Diagnostik. Följande triad av symtom anses vara karakteristiska tecken på hjärtskada:
Lokalisering av såret i hjärtats projektion;
Tecken på akut blodförlust;
Tecken på akut hjärttamponad.
När såret är lokaliserat i den epigastriska regionen och slaget riktas från botten till toppen, går sårkanalen, som penetrerar in i bukhålan, genom senan mitt i diagrammet in i håligheten i hjärtsäcken och når toppen av hjärtsäcken. hjärtat.
Trots det faktum att sådana skador observerades av många författare [Lobachev SV., 1985; Bulynin V.I. et al., 1989; Nifantiev O.E. et al., 1989], studerades de i detalj och separerades i en separat grupp av buk-thorax sår av M.M. Abakumov (1985, 1988). Det extrapleurala (och ibland extraperitoneala) förloppet av sårkanalen åtföljs av extremt ringa symtom, och om det inte finns någon tydlig klinisk bild av hjärttamponad ställs diagnosen endast under den primära kirurgiska behandlingen av buksåret. Kirurgisk
Vilken taktik för ett sådant sår har sina egna egenskaper, som kommer att diskuteras i behandlingsavsnittet.
Lokalisering av såret. När såret är lokaliserat medialt från följande gränser: ovanför - nivån på det andra revbenet, under - epigastriska regionen, till vänster - den främre axillärlinjen och till höger - den parasternala linjen - finns det alltid en verklig fara för skada på hjärtat.
Akut blodförlust. Tecken på akut blodförlust är strängt taget patognomoniska för alla penetrerande bröstsår med skador på stora kärl, och inte bara hjärtat. Därför är det mer korrekt att tala om "progressiva hemodynamiska störningar, trots frånvaron av tecken på intrapleural blödning" [Kutushev F.Kh. et al., 1989].
Hjärt tamponad. Akut hjärttamponad förekommer i 53-70 % av alla hjärtskador. Graden av tamponad bestäms av storleken på hjärtsåret, blödningshastigheten från hjärtat in i hjärtmembranets hålighet, samt storleken på hjärtsårets sår. Små knivsår på hjärtsäcken stänger snabbt med en blodpropp
Ris. 11.1. Hjärtskada: sfärisk konfiguration av hjärtskuggan på grund av tamponad, frånvaro av hjärtpulsering under fluoroskopi.
eller intilliggande fett, och hjärttamponad uppstår snabbt. Ansamlingen av mer än 100-150 ml blod i hjärtmembranets hålighet leder till komprimering av hjärtat och en minskning av myokardial kontraktilitet. Vänster ventrikulär fyllning och slagvolym faller snabbt och djup systemisk hypotoni uppstår. Myokardischemi förvärras på grund av kompression av kransartärerna. Om det finns 300-500 ml uppstår i de flesta fall hjärtstopp. De kommande patofysiologiska förändringarna presenteras i Schema 11.1. Blod,
flyter ut ur hjärtats håligheter genom såret, koagulerar snabbt, och i hjärtsäckens hålighet finner kirurgen i regel täta blodproppar. Man bör komma ihåg att ett omfattande sår på hjärtsäcken förhindrar uppkomsten av tamponader, eftersom blod strömmar fritt in i pleurahålan eller ut.
Den klassiska kliniska bilden av hjärttamponad beskrevs av K. Beck (1926): matthet av hjärtljud, lågt blodtryck med låg snabb puls (och lågt pulstryck), samt högt venöst tryck med svullnad av halsvenerna.
Det är intressant att notera att med sår i hjärtat uppstår ofta det symptom som N.I Pirogov beskriver - kortvarig svimning omedelbart efter skadan och en ihållande känsla av rädsla.
Om patientens tillstånd är stabilt kan diagnosen hjärtskada bekräftas genom röntgenundersökning. Karakteristiska radiologiska tecken på ett sådant sår är hjärtskuggans sfäriska konfiguration och frånvaron av synliga sammandragningar längs hjärtats kontur under fluoroskopi (fig. 11.1). I 12-15 % av fallen observeras pneumopericardium (Fig. 11.2).
För närvarande är dock den mest exakta och snabbaste icke-invasiva diagnostiska metoden ekokardiografi. I detta fall, inom 2-3 minuter, divergensen av perikardskikten (med mer än 4 mm), närvaron i hjärtmembranets hålighet av vätska och ekonegativa formationer (blodproppar) (Fig. 11.3), zoner av akinesi i området för myokardsåret, och även en minskning av myokardiell kontraktilitet.
Elektrokardiografi är informativ främst vid skador på kranskärlen. Dessutom tar det längre tid än ekokardiografi. Elektrokardiografi är mycket viktigare för att bedöma temperaturens dynamik
Ris. 11.3. Ultraljud för hjärtskada: hemopericardium.
studie av den postoperativa perioden (särskilt i fall av skador på kranskärlen) snarare än för preoperativ diagnos.
På senare år har vissa kirurger börjat använda en invasiv metod som torakoskopi för att diagnostisera hjärtskador. Faktum är att indikationer för denna metod uppstår ganska sällan, till exempel i kliniskt oklara fall när det är omöjligt att diagnostisera en hjärtskada med ekokardiografi, när det å ena sidan är farligt att fortsätta observation och undersökning över tid, och på å andra sidan är det farligt att utföra klassisk torakotomi (till exempel hos patienter med dekompenserad diabetes mellitus).
I de flesta fall är lämpligheten av torakoskopi problematisk: med instabil hemodynamik är omedelbar torakotomi nödvändig, med stabil hemodynamik
Diagnosen kan klargöras med hjälp av icke-invasiva diagnostiska metoder, i första hand ekokardiografi.
Kirurgi. En tydlig klinisk bild och offrets allvarliga tillstånd är en absolut indikation för omedelbar operation utan ytterligare undersökningsmetoder. Ambulansteam levererar sådana patienter direkt till operationssalen och går förbi akutmottagningen. Det har konstaterats att i det prehospitala skedet hos patienter med hjärtskador bör återupplivning begränsas till endotrakeal intubation, kompletterad (om indicerat) med defibrillering. Att utöka omfattningen av assistans på platsen för en incident på bekostnad av snabb transport till ett sjukhus och omedelbar operation leder till en kraftig ökning av dödligheten
I sådana fall bör tjänstgörande team av kirurger och anestesiläkare redan vara på operationssalen för att kunna påbörja operationen inom de närmaste minuterna. Med hänsyn till att tiden verkligen spelar en avgörande roll här varnar akutsjukvården, via radio eller telefon, sjukhusjouren för att ett offer med en eventuell hjärtskada snarast kommer.
Ofta, även under transport av en sådan patient, finns det ett behov av återupplivningsåtgärder, som fortsätter under sjukhusvistelse och på operationsbordet. Dessa åtgärder bör dock inte bryta mot den viktigaste principen om att ge vård vid hjärtskador – tidigast möjliga operation, som är det mest effektiva återupplivningshjälpmedlet.
Extremt allvarligt - preagonalt och agonalt tillstånd är det viktigaste
innovation att omedelbart utföra en anterolateral torakotomi i det femte interkostala utrymmet med patienten i ryggläge. I sådana fall utförs operationen samtidigt med införandet av anestesi. Central venkateterisering är obligatorisk eftersom övervakning av centralt ventryck är viktigt under operationen. Operationen består i att snabbt öppna och tömma hjärtsäckens hålighet, tillfällig hemostas vid behov, återställa hjärtaktiviteten och slutligen sy hjärtsåret. Den ytterligare omfattningen av operationen beror på förekomsten av skador på andra organ.
Om bröstväggssåret är lokaliserat till vänster, är det nödvändigt att utföra en anterolateral torakotomi i det femte interkostala utrymmet till vänster om bröstväggssåret är lokaliserat till höger, bör en höger torakotomi utföras. Om offret har flera sår på bröstväggen och det är oklart vilket sår som ledde till skadan
Ris. 11.4. Transdiafragmatisk åtkomst och teknik för att suturera hjärtsår i buktorala sår.
a - mobilisering av leverns vänstra lob genom att korsa det triangulära ligamentet; b - applicering av stagsuturer och longitudinell dissektion av sencentrum vid spridning av stag; c - såret vid hjärtats spets är synligt; d - suturering av såret i sencentrumet; d - partiell longitudinell sternotomi.
hjärta bör du börja med en vänstersidig torakotomi, eftersom den vanligaste skadan är till vänster. Byt vid behov till en transbipleural strategi med korsning av bröstbenet. I fall av buk-thorax sår med skada på hjärtat från botten till toppen, är det bekvämare att suturera hjärtsåret genom en transdiafragmatisk-perikardiell metod utan att utföra en lateral torakotomi. Hos sådana patienter, för ett penetrerande sår i bukhålan, utförs en superomedian laparotomi och ett sår i membranets sencentrum detekteras. Blodet som samlats i hjärtsäckens hålighet lyser genom sencentrumet som en mörk fläck och sencentrumet buktar ut mot bukhålan. Blod sprutar ut från såret i diafragman. I en sådan situation är det farligt att byta till en typisk anterolateral torakotomi, eftersom slöseri med tid kan leda till offrets död. Det är nödvändigt att snabbt mobilisera leverns vänstra lob genom att skära av det triangulära ligamentet (Fig. 11.4, a). Efter att ha tryckt ner den vänstra leverloben och åt höger med bukspegeln öppnar sig hela senan mitten av diafragman vid. Stagsuturer placeras längs kanterna på diafragmasåret och senans centrum skärs längsgående, vilket sprider stagen från varandra (fig. 11.4, b). Blod töms från hjärtsäckens hålighet och såret i hjärtats spets (höger eller vänster kammare) blir tydligt synligt. Att applicera suturer på ett hjärtsår från detta tillvägagångssätt är inte svårt (Fig. 11.4, c).
Efter att blödningen har upphört, tvättas hjärtsäckens hålighet och ett avlopp lämnas i den, som placeras på bukväggen nära xiphoidprocessen. Sencentrums sår sys (fig. 11.4, d). Vid behov kan denna åtkomst enkelt utökas genom partiell longitudinell sternotomi (Fig. 11.4, e).
När det gäller den mycket populära tillgången bland amerikanska kirurger - fullständig longitudinell sternotomi, bör det erkännas att denna tillgång verkligen är idealisk för planerade ingrepp på hjärtat och hjärtsäcken. Men med sår före operationen kan kirurgen aldrig vara säker på frånvaron av skada på andra organ i mediastinum och pleurahålan, diafragman (särskilt med skottsår), därför genom att välja longitudinell sternotomi som en tillgång till hjärtat , sätter han sig själv i en svår position, eftersom det är mycket troligt att han måste byta till en torakotomi. I samband med ovanstående är standard anterolateral torakotomi en universell tillgång för dessa typer av offer.
Efter att ha öppnat pleurahålan är ett spänt perikardium med blod synligt genom dess vägg tydligt synligt. Ytterligare manipulationer av kirurgen och hans assistenter, hela teamet i tjänst, inklusive narkosläkaren, måste vara tydligt samordnade. Kirurgen placerar två suturhållare på hjärtsäcken, öppnar den brett parallellt och anteriort till phrenic nerven (Fig. 11.5, a). Assistenten, med hjälp av hållare, sprider hjärtsäckssåret vida, och kirurgen, styrd av den pulserande blodströmmen, täpper omedelbart till ett litet sår i hjärtat med det andra fingret på vänster hand (fig. 11.5, b) eller, om storleken på såret överstiger 1 cm, med det första fingret, föra handflatan under baksidan hjärtats vägg (Fig. 11.5, c). Assistenten rensar samtidigt perikardhålan från flytande blod och blodproppar. Flytande blod aspireras in i ett sterilt kärl med ett konserveringsmedel och återinfunderas. Rhenblodfusion för hjärtskador är extremt viktig, eftersom det säkerställer att patientens eget blod återgår till kärlbädden och inte kräver ett kompatibilitetstest eller biologiskt test.
Ris. 11.5. Huvudstadierna för att suturera ett hjärtsår.
a - öppning av hjärtsäcken parallellt och anteriort till phrenic nerven; b - packa hjärtsåret med det andra fingret på vänster hand; c - handflatan placeras under hjärtats bakre vägg; d - Becks manöver för tillfällig hemostas.
skulle inte medföra risken för virusinfektion (hepatit, AIDS) och möjliggör en kraftig minskning av transfusionen av donatorblodprodukter.
Om tekniska svårigheter uppstår (skärning av suturer) används Becks manöver för tillfällig hemostas (fig. 11.5, d): två stycken placeras på båda sidor av såret
whinniers, vars korsning och spänning leder till att blödningen stoppas. För större sår kan en Foley-kateter användas för att uppnå tillfällig hemostas. Att föra in en kateter i hjärtkammaren och blåsa upp ballongen med försiktig spänning kan tillfälligt stoppa blödningen.
Ris. 11.6. Tillfällig komprimering av vena cava vid suturering av ett rivet sår i vänster kammare.
Slutligen, som ett extremt mått på temporär hemostas, kan klämning av vena cava användas (Fig. 11.6), men denna teknik kräver utökad åtkomst genom transversell sternotomi och i vissa fall transbipleural åtkomst. Denna teknik låter dig placera avbrutna eller U-formade suturer på ett hjärtsår i en lugn miljö, med enbart icke-absorberbart suturmaterial, helst med en atraumatisk nål. Man bör komma ihåg att tunna trådar lätt skärs igenom när suturer appliceras på en slapp vägg, särskilt i förmaksområdet, så det är bättre att använda tjockare trådar och placera fläckar under dem, skurna i form av remsor från hjärtsäcken (fig. 11.7). I händelse av skada på hjärtats öra, istället för att applicera suturer, är det mer lämpligt att helt enkelt bandagera örat vid basen, efter att först ha placerat ett Luer-lås på det.
För att förhindra utvecklingen av hjärtinfarkt när kransartärens grenar är farligt nära såret,
artärer, bör vertikala avbrutna suturer appliceras, förbi kransartären (Fig. 11.8).
Om främmande kroppar som har kommit in i myokardiet inte orsakar hjärtrytmrubbningar eller om de är flera, små och svåra att ta bort, berörs de inte.
Främmande kroppar som ligger fritt i hjärtats kammare bör avlägsnas så tidigt som möjligt, men på ett försenat sätt under täckmantel av konstgjord cirkulation.
Noggrann sanering och korrekt dränering av hjärtmembranets hålighet är av ingen liten betydelse för det postoperativa förloppet. Om detta inte görs utvecklas oundvikligen postoperativ perikardit, vilket leder till en ökning av varaktigheten av sjukhusbehandling och, i vissa fall, till en minskning av patientens förmåga att arbeta. Hjärtmembranets hålrum tvättas noggrant med en varm isotonisk natriumkloridlösning, en sektion med en diameter på ca 2-2,5 cm skärs ut i den bakre väggen av hjärtsäcken och bildar ett så kallat fönster som mynnar ut i den fria pleura. hålrum och sällsynta avbrutna suturer placeras på den främre väggen av hjärtsäcken för att förhindra luxation av hjärtat och "klämma" det i ett brett sår på hjärtsäcken.
Operationen avslutas genom att tömning av pleurahålan och suturering av torakotomisåret.
Konservativ behandling. Den första publikationen i historien om spontan återhämtning efter ett sår i hjärtat tillhör Cabriolanus (1600-talet), som under obduktionen av en hängd rånare upptäckte ärr på förmaket och hjärtsäcken som sammanfaller på plats med ett ärr på bröstväggen på grund av ett gammalt knivsår.
Iakttagelser av detta slag förekommer även i dag, då en exakt skada i förmaket leder till lätt blödning, som upphör efter en tid.
försvinner och förblir okänd. I andra fall av okända sår orsakar den långsamma ansamlingen av blod i hjärtmembranets hålighet den gradvisa utvecklingen av hjärtsvikt, medan hemo-pericardiet med en exsudativ komponent kan nå 3 liter eller mer.
Baserat på erfarenheten av att observera långvarig och lågintensiv blödning i perikardhålan, främjar och använder amerikanska kirurger, som börjar med A. Blalock (1943), för sticksår i hjärtat den så kallade metoden för konservativ kirurgi - subxiphoid. punktering av hjärtsäckens hålighet "med kontrollerad evakuering av blod." Vissa författare begränsar sig till en enda punktering och ger, med upprepad (inom 24 timmar) ackumulering av blod, indikationer för en öppen metod för kirurgisk behandling, andra är förespråkare för kontinuerlig dränering av perikardhålan mot bakgrund av noggrann antikoagulantbehandling.
Bland ryska kirurger har dessa tillvägagångssätt för behandling av hjärtsår inte fått något utbrett stöd av följande skäl.
För det första är taktiken att vägra slutlig hemostas i händelse av en diagnostiserad hjärtskada farlig för patientens liv och bör endast användas ofrivilligt, i avsaknad av möjlighet till radikal behandling.
För det andra är metoden att dränera hjärtmembranets hålighet i sig själv osäker och dess användning i utbredd praktik kommer att leda till ett stort antal allvarliga komplikationer.
För det tredje är metoden inte tillräckligt effektiv, eftersom det i de flesta fall bildas täta blodproppar i hjärtsäckens hålighet, som inte kan evakueras genom punktering eller genom dränering. Att lämna koagulerat blod i hjärtmembranets hålighet leder till utveckling av fibrinös vidhäftning.
Ris. 11.7. Suturering av den slappa hjärtväggen med packningar från perikardremsor.
svår perikardit, d.v.s. till offrets funktionshinder.
Subxiphoid fenestration av hjärtsäcken föreslagen av J.K Trinkle (1979) (Fig. 11.9) består av att dissekera de mjuka vävnaderna i området för xiphoidprocessen, resektionera den, nå hjärtsäcken, applicera hållare på den, öppna och evakuera blodproppar. på ett öppet sätt. Denna operation kan utföras under lokalbedövning och
Ris. 11.8. Applicering av en vertikal sutur på såret i nära anslutning till kransartären.
