Fyloidný alebo listovitý fibroadenóm mliečnej žľazy: ako liečiť patologickú proliferáciu žľazového a spojivového tkaniva mliečnych kanálov. Čo je fibroadenóm mliečnej žľazy v tvare listu a aký nebezpečný je?

Listovité nádory a sarkómy mliečnych žliaz: klinický obraz, diagnostika, liečba.

Neepiteliálne a fibroepiteliálne nádory mliečne žľazy sú pomerne zriedkavé (1,54 %), a preto málo preskúmané. Všetky tieto nádory sú charakterizované ako novotvary s dvojzložkovou štruktúrou s prevládajúcim vývojom zložky spojivového tkaniva, ktorá je u sarkómov absolútna a v skupine fibroepiteliálnych nádorov je kombinovaná s paralelným vývojom epitelového tkaniva. Vzácnosť týchto novotvarov, jedinečnosť klinického priebehu a polymorfizmus morfologickej štruktúry vysvetľujú obmedzené povedomie lekárov o nich a heterogenitu ich názorov tak na povahu týchto procesov, ako aj na princípy liečebných prístupov.

S cieľom posúdiť moderné diagnostické možnosti a optimalizovať liečebné prístupy pre listovité nádory a sarkómy mliečnych žliaz sme zhrnuli viac ako 25-ročné skúsenosti Onkologického centra s liečbou týchto nádorov; Pokúsili sme sa tiež analyzovať stav receptorov nádorov a študovať proliferačné charakteristiky nádorov pomocou laserovej prietokovej cytofluorometrie.

Počas tohto obdobia sme identifikovali 168 (1,2 %) pacientov s listovitými nádormi a 54 (0,34 %) so sarkómami mliečnej žľazy (jedno z najväčších pozorovaní vo svetovej praxi). Počas roka sa v Onkologickom centre komplexne lieči nie viac ako 10 pacientov s touto nádorovou patológiou.

Klinický obraz nie je špecifický a kolíše od malých nádorov s jasnými kontúrami až po novotvary zaberajúce celú mliečnu žľazu (obr. 1). V druhom prípade je koža purpurovomodrej farby, tenšia, s ostro rozšírenými podkožnými cievami. Často sa pozoruje ulcerácia kože, čo však nie vždy naznačuje malignitu procesu.

Ryža. 1. Sarkóm prsníka

Obr.2. Rozdelenie pacientov v závislosti od histologického typu nádoru

Existujú 3 histologické varianty listovitých nádorov, ktoré sa líšia pomerom stromálnej a epitelovej zložky, jasnosťou obrysov nádoru, celularitou, jadrovým polymorfizmom, počtom mitotických figúr a prítomnosťou heterogénnych prvkov. Ako je možné vidieť z obr. 2 prevažuje nezhubný variant nádoru. Prítomnosť rôznych histologických typov nádorov v tvare listov, ktoré určujú charakteristiky klinického priebehu, prispela k vzniku mnohých variantov klinickej terminológie na označenie týchto novotvarov. Najčastejším termínom je phyllodes cystosarkóm, označujúci agresívny priebeh nádoru. Z histologických typov sarkómov dominujú angiosarkómy a malígne fibrózne histiocytómy (49 %). Tieto novotvary sa zisťujú takmer v akomkoľvek veku (od 11 do 74 rokov), ale vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 40-50 rokov. Nezhubné listovité nádory sme našli signifikantne častejšie v mladšom veku – 38 rokov (obr. 3).

Obr.3. Rozdelenie pacientov s rôznymi histologickými typmi nádoru podľa veku (v %)

Keď sa malignita procesu zvyšuje, priemerná veľkosť nádorov sa zvyšuje: s benígnym nádorom v tvare listu - 6,9 cm, so stredným variantom - 11,6 cm, s malígnym variantom a sarkómami - 14,1 cm rôzne metódy Štúdia odhalila nedostatok spoľahlivých diagnostických kritérií. Prvotné závery mamografického vyšetrenia sa teda zhodovali s histologickou diagnózou len v 29 % prípadov s listovitými nádormi (n=147) a v 24 % so sarkómami (n=39). Takzvanú zónu vyčerpania sme identifikovali len v 21 % prípadov. Najväčšie ťažkosti vznikajú pri nádoroch s priemerom menším ako 5 cm Neboli stanovené žiadne rádiologické kritériá na rozlíšenie malígneho variantu listovitých nádorov od sarkómu mliečnych žliaz (obr. 4, 5).

Obr.4. Benígny nádor v tvare listu u pacienta B., 39 rokov. V pravej mliečnej žľaze v dolnom vonkajšom kvadrante sa zistí laločnatý nodulárny útvar homogénnej štruktúry s jasnými kontúrami s rozmermi 6,5 x 5,0 cm. Koža, bradavka a dvorec nie sú zmenené.

Obr.5. RTG pravej mliečnej žľazy v kraniokaudálnej projekcii pacientky A., 20 r. Neurogénny sarkóm pravého prsníka. V hornom kvadrante je identifikovaný laločnatý nodulárny útvar s rozmermi 7 x 6 cm, obrysy sú jasné, pozdĺž obvodu nádorového uzla je pruh prejasnenia.

Snažili sme sa zistiť možnosti ultrazvuku mliečnych žliaz (21 pacientok s listovitými nádormi a 3 so sarkómom). Malý počet pozorovaní zatiaľ neumožnil identifikovať jasné diagnostické kritériá umožňujúce rozlíšiť histologické varianty listovitých nádorov (obr. 6, 7). Jediným znakom, ktorý priťahoval pozornosť, bola nízka rýchlosť prietoku krvi (2,4-6,4 cm/s), vrátane najvyššej.

Obr.6. Benígny nádor v tvare listu (pacient K., 21 rokov). Hypoekogénna formácia s jasnými, rovnomernými obrysmi, heterogénnou štruktúrou, štrbinovitými dutinami vo vnútri formácie.

Obr.7. Sarkóm prsníka (pacientka M., 49 rokov). Hypoekogénna tvorba heterogénnej štruktúry s nerovnými, nejasnými obrysmi, okrajom infiltrácie.

Analýza možností cytologického vyšetrenia vpichov nádorov ukázala, že primárne závery v 29 % prípadov pre listovité nádory a v 29 % pre sarkómy zodpovedali skutočnej diagnóze. Zlyhania sú podľa nášho názoru spôsobené zvláštnosťami histologickej štruktúry nádorov a polymorfizmu (kombinácia epiteliálnych a stromálnych zložiek, prítomnosť cystických dutín). Analýza predoperačných diagnóz ukázala, že tieto zodpovedali histologickému záveru len v 42 % prípadov. Vo väčšine prípadov bola teda diagnóza neepiteliálneho alebo fibroepiteliálneho nádoru prsníka histologickou diagnózou. Pri analýze liečebných prístupov pre benígne a stredné listovité nádory u 144 pacientov (tabuľka 1) je zrejmé, že boli použité všetky možnosti chirurgických zákrokov. Častejšie sa vykonávala sektorová resekcia mliečnych žliaz. Použitie mastektómie alebo radikálnej resekcie je spôsobené buď veľkými veľkosťami nádoru alebo diagnostickými chybami. Zvýšenie objemu chirurgickej intervencie spoľahlivo vedie k zníženiu pravdepodobnosti lokálneho relapsu. Ak teda po sektorovej resekcii došlo k relapsu v 19,7% prípadov, potom po mastektómii - v 4,8%. Celkovo bola recidíva zaznamenaná v 19,4 % prípadov. Enukleácia nádoru vedie v 100% prípadov k rozvoju lokálneho relapsu. V týchto histologických formách neboli pozorované vzdialené metastázy. Pre tieto histologické varianty považujeme sektorovú resekciu za dostatočnú; pri totálnom poškodení mliečnej žľazy - mastektómia.

Tabuľka 1. Liečba pacientov s benígnymi a strednými variantmi nádoru v tvare listu

Priebeh malígnych listovitých tumorov (23 pacientov) je spôsobený malignitou stromálnej zložky (vývoj sarkómu na pozadí listovitého tumoru). Analýza ukázala, že štruktúra chirurgických zákrokov bola výrazne odlišná od štruktúry benígnych nádorov. Rôzne typy mastektómie predstavovali 76 % (zatiaľ čo miera relapsov bola vyššia – 26 %). Recidíva po sektorovej resekcii bola pozorovaná 2-krát častejšie ako po mastektómii (tabuľka 2). Metastázy - hematogénne (pľúca, kosti, pečeň). Nezaznamenali sme žiadne metastázy do regionálnych lymfatických uzlín. Dostatočným množstvom chirurgickej intervencie je mastektómia. Nie je potrebné vykonávať lymfadenektómiu.

Tabuľka 2. Recidíva malígnych listovitých nádorov v závislosti od možností liečby

Liečba metastáz bola neúspešná; 5-ročná miera prežitia bola 58,5 %. Adjuvantná liečba významne nezlepšila výsledky. Najnepriaznivejšiu prognózu majú sarkómy prsníka (53 žien a 1 muž). Veľká veľkosť nádorového uzla, rýchly rast nádoru a hrozba ulcerácie vo väčšine prípadov predurčili nutnosť chirurgickej liečby. Chirurgická intervencia v rámci sektorovej resekcie je jednoznačne nedostatočná - po nej bol rozvoj relapsov zaznamenaný v 71% prípadov, zatiaľ čo po mastektómii - v 22%. Zároveň sa u 12 z 18 pacientov s relapsom ukázalo, že nádor je angiosarkóm. Nevyhnutným a dostatočným objemom chirurgickej intervencie pre sarkómy mliečnej žľazy je mastektómia. Nie je potrebné vykonávať lymfadenektómiu (metastázy do regionálnych lymfatických uzlín neboli nikdy zistené). Vzdialené metastázy boli zaznamenané v 41 % prípadov. Adjuvantná liečba nezlepšuje dlhodobé výsledky; pri jeho realizácii bolo zaznamenané mierne zhoršenie výsledkov liečby, čo je podľa nášho názoru spôsobené výraznejšou počiatočnou prevalenciou procesu (tab. 3).

Tabuľka 3. Charakteristiky klinického priebehu sarkómov prsníka v závislosti od primárnych možností liečby

Pooperačná rádioterapia bola vykonaná v 12 prípadoch, chemoterapia - v 9 (vrátane kombinácie týchto režimov - v 5), v ktorých boli použité rôzne schémy: od monochemoterapie TIOTEF po použitie platinových liekov a antracyklínových antibiotík. Liečba vzorových metastáz je lematická. Radiačná terapia bola vykonaná v 11 prípadoch, chemoterapia - v 18, vrátane kombinovanej liečby v 9 prípadoch. V 2 prípadoch bola liečba úspešná: excízia solitárnej metastázy v pľúcach (liposarkóm) a úplný efekt po 9 cykloch chemoterapie malígneho fibrohistiocytómu (karminomycín, vinkristín, interferón); 5-ročná miera prežitia bola 37,8 %. Údaje o prežívaní pacientov s rôznymi morfologickými variantmi nádoru sú uvedené na obr. 8.

Obr.8. Prežitie pacientov (v %) pre rôzne morfologické typy nádorov.

S užívaním hormonálnej terapie nemáme vlastné skúsenosti. Tamoxifén bol použitý ako krok zúfalstva v 2 prípadoch so stabilnou progresiou procesu. Stav receptora bol analyzovaný u 48 pacientov (30 pacientov s nádorom v tvare listu a 18 so sarkómom). Zistilo sa, že so zvyšujúcou sa malignitou procesu klesá obsah receptorov steroidných hormónov, vrátane estrogénov (ER) na trendovej úrovni a progesterónov (PR) s významnými rozdielmi.

Porovnanie hladiny receptorov a priebehu ochorenia u benígnych a intermediárnych listovitých tumorov ukázalo nepriamo úmerný vzťah medzi ER a PR (rozdiely nie sú signifikantné), pričom zároveň pri malígnych primárnych tumoroch v prípade vývoja lokálnych relapsov receptor-pozitívnych nádorov, nebolo zaznamenané. Pri sarkómoch prsníka neboli zistené rozdiely v obsahu receptorov v primárnych nádoroch a lokálnych relapsoch, pričom v prípade vzniku vzdialených metastáz v primárnom nádore bola zaznamenaná vyššia hladina ER aj PR.

Ďalším, nemenej dôležitým kritériom charakterizujúcim nádorový proces je proliferatívna aktivita nádoru, detekovaná prietokovou cytofluorometriou. S nárastom malignity procesu sa zvyšuje frekvencia aneuploidných nádorov (103 parafínových blokov): pre malígne nádory v tvare listov je aneuploidia 20%, pre sarkómy - viac ako 92%. Podotýkame, že pri priaznivom priebehu listovitých nádorov neboli žiadne aneuploidné útvary. Analýza distribúcie buniek podľa fázy bunkového cyklu ukázala, že okrem signifikantných rozdielov v obsahu buniek v rôznych fázach cyklu boli pre každý z histologických variantov listovitých tumorov významné rozdiely medzi primárnymi a recidivujúce nádory. Proliferačný index pri benígnych a intermediárnych listovitých tumoroch bol v prípade relapsu signifikantne vyšší ako u tumorov s priaznivým priebehom a pri malígnych listovitých tumoroch zodpovedal indexu pri sarkómoch mliečnych žliaz. Rozvoj metastatického procesu v sarkómoch bol sprevádzaný výrazne vyšším indexom proliferácie v primárnych nádoroch.

Na základe štúdie je teda možné vyvodiť tieto závery:

Existujúce metódy výskumu (röntgen, ultrazvuk mliečnych žliaz, rutinné cytologické vyšetrenie s Leishmanovým farbením), ktorým chýbajú spoľahlivé kritériá na diagnostiku neepiteliálnych a fibroepiteliálnych nádorov mliečnych žliaz, neumožňujú rozlíšiť rôzne histologické varianty týchto nádorov.
Nevyhnutným a dostatočným objemom chirurgickej intervencie pre benígne a intermediárne formy nádoru v tvare listu je sektorová resekcia; s celkovým poškodením mliečnej žľazy, s malígnym variantom listovitých nádorov a sarkómov mliečnych žliaz - mastektómia; nie je dôvod vykonávať lymfadenektómiu.
Adjuvantná liečba malígnych listovitých tumorov a sarkómov mliečnych žliaz nevedie k významnému zlepšeniu výsledkov liečby: miera prežitia bez relapsu 5 rokov pre zhubné listovité tumory v prípade adjuvantnej liečby je 81,8 ± 16,4 % bez nej - 53,4 ± 17,0 % (p>0,05); pre sarkómy - 33,73±12,5 a 49,0±10,8 %, v tomto poradí (p>0,05). Celková 5-ročná miera prežitia pre malígne nádory v tvare listov je 58,5 ± 15,0 %, pre sarkómy - 37,8 ± 8,5 %.
Rôzne morfologické varianty listových nádorov sa výrazne líšia v proliferatívnych charakteristikách: index proliferácie pre benígne listovité nádory je 20,08±1,35 %, pre intermediárne - 25,33±2,02 %, pre malígne - 31,23±2,71 %(p<0,05). Индекс пролиферации при саркомах молочных желез соответствует таковому при злокачественных листовидных опухолях - 31,88±2,43%.
Významná je vysoká proliferatívna aktivita primárneho nádoru u benígnych a intermediárnych listovitých nádorov (str<0,05) ассоциируется с развитием местного рецидива. Так, индекс пролиферации при развитии местных рецидивов достоверно превышал та ковой при благоприятном течении заболевания (соответственно 26,78 ± 1,41 и 15,82±1,31%; 32,85±2,72 и 22,39±1,37%).
Metastatický proces v sarkómoch prsníka je výrazne častejší (s<0,05) развивается в случае высоких значений индекса пролиферации первичной опухоли (34,46±2,77%), при отсутствии отдаленных метастазов - в 26,35±0,69%.
Morfologický variant nádoru je spojený so stupňom aneuploidie nádoru. Pri benígnych a intermediárnych listovitých nádoroch neboli zaznamenané žiadne aneuploidné novotvary, zatiaľ čo u malígnych variantov a sarkómov prsníka bola aneuploidia zistená v 20 a 92,3 % prípadov (p<0,05).
So zvyšujúcou sa malignitou novotvarov (od benígnych nádorov v tvare listov po sarkómy mliečnych žliaz) klesá hladina PR (44,46±8,75 a 9,05±2,57 fmol/mg proteínu; p<0,05). Различия в уровне ЭР недостоверны.
Rozvoj relapsu u benígnych a intermediárnych variantov listovitých nádorov je spojený s vyššou úrovňou ER v porovnaní s priaznivým priebehom ochorenia (51,71±8,35 a 24,53±7,34 fmol/mg; p>0,05) ; zmeny PR majú opačný smer, maximálne hodnoty dosahujú v primárnom nádore s priaznivým priebehom ochorenia (48,97±8,64 a 32,7±8,32 fmol/mg proteínu; p>0,05).
Pri sarkómoch prsníka je hladina receptorov steroidných hormónov v primárnom nádore v prípade rozvoja metastatického procesu vyššia ako pri jeho absencii (ER - 24±14,92 a 10,02±3,56 fmol/mg proteínu; PR - 15 9±5,24 a 5,13±1,81 fmol/mg proteínu;

FYLODICKÉ NÁDORY A SARKÓMY PRSNÍKA: KLINICKÝ OBRAZ, DIAGNOSTIKA, LIEČBA

I.K. Vorotnikov, V.N. Bogatyrev, G.P. Korzhenková N.N. Blokhin Ruské centrum pre výskum rakoviny, Ruská akadémia lekárskych vied

Materiál prevzatý z časopisu „Mammalogy“, číslo 1, 2006

V našej ambulancii môžete absolvovať analýza na detekciu mutácií v génoch BRCA1 a BRCA2- tento postup vám umožňuje diagnostikovať vysoké riziko rakoviny prsníka.

Nádor v tvare listu (cysosarkóm v tvare listu, fibroadenóm v tvare listu) je zriedkavý novotvar prsníka. Veľkosť od 1 cm po väčšiu ako je veľkosť pŕs (viď foto nižšie). Charakterizovaný rýchlym rastom. Môže byť benígna, stredná a malígna. V priebehu času sa zhubné charakteristiky zvyšujú. Vyžaduje sa urgentná chirurgická liečba. Rozsah operácie závisí od veľkosti nádoru a histologickej diagnózy.

Mechanizmy zodpovedné za výskyt a rast nádorov nie sú známe.

Na základe ich štruktúry existuje niekoľko typov nádorov v tvare listu:

Benígny fibroadenóm v tvare listu
Hraničný fibroadenóm v tvare listu
Malígny fibroadenóm v tvare listu

Prípadové štúdie

Pacient s mutáciou v géne TP53. Na fotografii vľavo je zhubný listovitý nádor ľavého prsníka. Na fotografii vpravo - 2 roky po mastektómii vľavo; na operačnom stole je plánovaná mastektómia vpravo.

Vľavo je malígny nádor v tvare listu. Rýchlo rastúci nádor zničil kožu.

Vpravo je zhubný nádor v tvare listu. V dôsledku rýchleho rastu nádoru sa nadmerne natiahnutá koža stáva nekrotickou. Odstránenie prsnej žľazy sa uskutočnilo spolu s odstránením veľkého prsného svalu, pretože do nej prerástol nádor.

Klinika a diagnostika nádoru v tvare listu

Priebeh ochorenia má štádiá. Spočiatku, keď je veľkosť formácie malá, proces prebieha extrémne latentne, bez zjavných klinických príznakov. Nádor nemusí rásť veľmi dlhú dobu. Pod vplyvom nepriaznivých faktorov však dochádza k náhlemu a rýchlemu rastu nádoru. V týchto prípadoch získava fibroadenóm v tvare listu veľké veľkosti (v priemere desiatky centimetrov). Mechanizmy malignity sú tiež neznáme a veľkosť nádoru a riziko malignity spolu nesúvisia.

Malá veľkosť nádoru neumožňuje jeho zistenie pri osobnom vyšetrení. Takéto formácie sú náhodne zistené počas ultrazvukových vyšetrení. V prípade veľkých útvarov diagnóza nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti. Pomocou palpácie môžete identifikovať hustú léziu, ktorá má štruktúru vo forme lalokov alebo konglomerátov, ktoré sa spájajú. Nádor je často pohyblivý a nepriľne na kožu. Obrovské fibroadenómy v tvare listov spôsobujú, že sa koža nad nádorom naťahuje a stenčuje. Farba sa tiež mení smerom k modrastej, pretože v oblasti nádoru dochádza k reaktívnemu nárastu žilového riečiska.

Diagnostika pozostáva z ultrazvuku, mamografie a histologického vyšetrenia bioptického materiálu.

Liečba nádoru v tvare listu

Je potrebná neodkladná chirurgická liečba! Rozsah operácie závisí od veľkosti nádoru a histologickej diagnózy. Pre benígny proces sa vykonáva sektorová resekcia alebo kvadrantektómia. Ak je veľkosť formácie obrovská, potom sa často odstráni celá mliečna žľaza. V dôsledku rýchleho rastu nádoru sa nadmerne natiahnutá koža stáva nekrotickou. Odstránenie prsnej žľazy sa môže vykonať spolu s odstránením veľkého prsného svalu, ak v ňom rastie nádor.

Diagram ukazuje sektorovú resekciu pre benígny nádor v tvare listu, bodkovaná čiara ukazuje objem odstráneného tkaniva.

Po prijatí údajov o malignancii procesu sa liečba uskutočňuje v súlade so zásadami liečby rakoviny prsníka. V prípade včasnej detekcie a malej veľkosti formácie je prognóza liečby celkom priaznivá.

Základné vlastnosti našej technológie sú:

Pred operáciou je potrebné získať histologickú diagnózu (na tento účel sa vykoná jadrová biopsia nádoru).
Rozsah operácie závisí od veľkosti nádoru a histologickej diagnózy. Ak je nevyhnutná mastektómia, môže sa vykonať súčasná rekonštrukcia prsníka. Dosiahnutie maximálneho možného estetického efektu je neodmysliteľným cieľom pri vykonávaní všetkých mamologických operácií.
Histologické vyšetrenie nádoru.

Nádor prsníka v tvare listu je epiteliálny útvar v mliečnej žľaze, ktorý je potenciálne nebezpečný, pretože sa môže rozvinúť do rakoviny.

V mamológii sa nádor v tvare listu nazýva aj fibroadenóm v tvare listu, fyloidný fibroadenóm, obrovský myxomatózny fibroadenóm alebo intrakanalikulárny fibroadenóm. Podobne ako iné fibroadenómy, teda dvojzložkové útvary, aj nádor v tvare listu je charakterizovaný kombináciou spojivového tkaniva a epitelových zložiek, pričom prvá výrazne prevažuje nad druhou. Nádor v tvare listu nie je veľmi častý - medzi fibroadenómami zaberá 1-2%.

Diagnostika

Nádor mliečnej žľazy v tvare listu je veľmi ťažké diagnostikovať, rýchlo rastie, regeneruje sa a nakoniec degeneruje do sarkómu - zhubného nádoru. Nestáva sa však zhubným veľmi často – iba v jednom prípade z 20. Napriek tomu existuje možnosť, a preto je listovitý nádor považovaný za taký nebezpečný.

Najčastejšie nádor v tvare listu objaví pacientka sama pri palpácii, prípadne mamológ pri zistení hustého uzla. Ak nádor v tvare listu narastie do veľkých rozmerov, koža mliečnej žľazy nad ním sa stáva tenšou, fialovo-modrastá a safénové žily sa zreteľne rozširujú. Často, ale nie vždy, môže pacient pociťovať bolesť v mliečnych žľazách. Niekedy sa pozoruje aj ulcerácia kože alebo výtok z bradaviek postihnutých žliaz.

Štádiá ochorenia

V medzinárodnej histologickej klasifikácii patrí nádor v tvare listu medzi fibroepiteliálne formácie a je rozdelený do troch štádií v závislosti od vývoja nádoru:

láskavý;
stredná (hraničná);
malígny.

Nádor v tvare listu môže byť reprezentovaný buď viacerými uzlinami alebo jednou formáciou. Môže sa nachádzať aj na jednej alebo oboch mliečnych žľazách. Fyloidné nádory rastú rýchlo a náhle a veľkosť fibroadenómu v tvare listu sa mení od malých uzlín s priemerom niekoľkých milimetrov až po veľké dvadsaťcentimetrové uzliny.

Príčiny vzniku nádoru prsníka v tvare listu

Presné dôvody vývoja fibroadenómu mliečnej žľazy v tvare listu sú stále neznáme. Po prvé, jeho vzhľad je spojený so zmenami vo fungovaní hormonálneho systému: nedostatok progesterónu alebo nadbytok estrogénu. To je dôvod, prečo sa fyloidné fibroadenómy najčastejšie objavujú počas hormonálne aktívnych období v živote ženy: menej často vo veku 11-20 rokov a oveľa častejšie vo veku 40-50 rokov. Veľmi zriedkavo, v úplne výnimočných prípadoch, sú u mužov diagnostikované nádory v tvare listu.
Fibroadenóm v tvare listu môže byť vyvolaný nasledujúcimi faktormi:

potrat;
tehotenstvo;
laktácia;
extragenitálne endokrinopatie;
fibrocystickej mastopatie;
nádory hypofýzy a nadobličiek;
cukrovka;
uzliny v štítnej žľaze;
ochorenia pečene;
obezita.

Príznaky nádoru prsníka v tvare listu

Typický nádor v tvare listu sa vyskytuje v dvoch fázach.
Prvá fáza: Najprv ide o dlhé obdobie pomalého vývoja nádoru, ktoré môže trvať desaťročia.
Druhá fáza: Fáza prudkého a rýchleho rastu. Typicky, phyllodes fibroadenómy dosahujú veľkosti 5-9 centimetrov v priemere, boli však hlásené prípady, kedy nádor dosiahol hmotnosť 6,8 kilogramu a 45 centimetrov. Veľkosť nádoru v tvare listu však nič neznamená - obrovské fibroadenómy sú často benígne a veľmi malé uzliny nadobúdajú malígny priebeh.

Lokalizácia nádoru

Typicky sa nádor v tvare listu nachádza v strednej alebo hornej časti prsníka a ak je obzvlášť veľký, môže dokonca začať zaberať celý prsník. Malígny nádor v tvare listu je nebezpečný, pretože metastázuje do pečene, pľúc a kostí. V tomto prípade nie sú lymfatické uzliny ovplyvnené metastázami.

Vzhľadom na rýchly vývoj, nepredvídateľnosť priebehu a existujúcu pravdepodobnosť malignity

Aby bolo jasné, nádor v tvare listu možno liečiť iba chirurgicky, aby sa predišlo negatívnym následkom.
V prvých dvoch štádiách nádoru v tvare listu (benígny a stredný) sa uskutočňuje sektorová čiastočná excízia mliečnej žľazy. Závažnejšie metódy, ako je radikálna excízia, ako aj radikálna a subkutánna mastektómia, sú opodstatnené iba vtedy, ak nádor dosiahol príliš veľkú veľkosť alebo sa už rozvinul do malígneho útvaru. Po takýchto radikálnych operáciách sa vykonáva rekonštrukčná mamoplastika pomocou endoprotéz alebo vlastného tkaniva.

Liečba nádoru prsníka v tvare listu

Hlavným znakom nádoru prsníka v tvare listu je jeho tendencia k recidíve. V ôsmich percentách prípadov sa benígne fyloidné fibroadenómy po operácii opakujú. Najčastejšie recidivujú hraničné typy – v 25 % prípadov. Existuje tiež 20% šanca na recidívu malígneho foliátneho nádoru.
Najčastejšie sa druhý nádor objaví po niekoľkých mesiacoch alebo v priebehu 2-4 rokov. V tomto prípade sa benígna forma často stáva strednou a dokonca sarkomatóznou, to znamená malígnou.

Užitočný článok?

Ušetrite, aby ste nestratili!

Malígne a benígne novotvary sú najbežnejším typom patológie mliečnych žliaz. Zvláštne miesto medzi nimi je obsadené nádorom v tvare listu. Choroba je zriedkavá, je v štádiu štúdia a je ťažké ju diagnostikovať. Je registrovaný v 0,3-1% všetkých prípadov patológií mliečnych žliaz.

Fyloidný nádor mliečnej žľazy je zmiešaný fibroepiteliálny novotvar. Vyznačuje sa rozmanitosťou svojej štruktúry a klinických prejavov: pozostáva z dvoch zložiek - epitelovej a mezenchymálnej (stromálne, spojivové tkanivo). V súčasnosti sa podľa histologickej štruktúry rozlišujú tri varianty patológie:

Láskavý.
Stredne pokročilý.
Malígny.

Líšia sa pomerom dvoch zložiek tkaniva, obrysmi a rôznorodosťou zmien v štruktúre bunkových jadier. Podľa medzinárodných štúdií sa frekvencia malígnej formy vyskytuje v 2-40% prípadov. Pri štúdiu mikroskopických vzoriek je v 25% prípadov nezrovnalosť v diagnózach. Informačný obsah cytologického vyšetrenia dosahuje tretinu všetkých vyšetrení.

Malígny potenciál listovitého nádoru patrí do spojivového tkaniva, ktoré môže na malej ploche degenerovať, pričom jeho hlavná oblasť je benígna. Táto vlastnosť často vedie k chybným histologickým záverom - v prípadoch biopsie prsníka mimo lokalizácie malígnych buniek. Existujú protichodné údaje o klinických prejavoch, charakteristikách rastu, recidíve a vzťahu novotvaru s mliečnymi žľazami.

Primárna diagnóza je ťažká kvôli nedostatku patognomických (inherentných iba tejto patológii) symptómov a znakov počas inštrumentálnych vyšetrovacích metód. Pri malých nádoroch je ťažké určiť malignitu procesu a rozlíšiť nádor v tvare listu od inej patológie mliečnej žľazy. Tieto ťažkosti vysvetľujú heterogenitu názorov na ochorenie – charakter jeho výskytu, princípy liečby.

Príčiny vývoja, predisponujúce faktory

V súčasnosti pokračuje diskusia o mechanizme vývoja listovitých nádorov - mnohí vedci sa domnievajú, že ochorenie môže pochádzať z predchádzajúceho fibroadenómu, niektorí autori považujú jeho vzhľad za nezávislý nový útvar z parenchýmu mliečnej žľazy. Diskusie vyvolávajú aj faktory ovplyvňujúce výskyt tejto patológie:

zvýšená hladina estrogénu;
alebo jeho nedostatok;
hormonálne zmeny počas tehotenstva a laktácie;
choroby ženských pohlavných orgánov;
cukrovka;
ochorenia štítnej žľazy, pečene;
traumatické poranenia;
nadváha;
difúzna cystická mastopatia, fibroadenóm prsníka.

Vedci naznačujú, že poruchy produkcie hormónov (somatotropné, estrogénové, kortizolové) môžu mať negatívny vplyv na spojivové tkanivo mliečnej žľazy. Je teoreticky možný, so zvýšením hladiny estrogénu a glukokortikoidných hormónov, výskyt fibroadenómu. Ak sa k týmto procesom pridá hyperprodukcia somatotropného hormónu, spojivové tkanivo rastie a bunky sa transformujú.

Ochorenie sa vyskytuje v akomkoľvek veku od začiatku puberty až po starobu, vyskytuje sa u mužov a žien, častejšie v reprodukčnom období. Môže sa transformovať na rakovinu – epitelová zložka na karcinómy, väzivová zložka na sarkómy a premenou dvoch zložiek vznikajú karcinosarkómy. Táto schopnosť stať sa malígnym je charakteristickým znakom nádorov phyllodes. Metastázy sa vyskytujú cez krvné cievy do kostí, pľúc a pečene.

Diagnostika

Prítomnosť heterogénnej štruktúry formácie, chyby pri vyšetrovaní bioptického materiálu - mikrosklíčka, cytológia a nedostatok jednotných štandardov na interpretáciu výsledkov výskumu vedú k tomu, že správna diagnóza pred operáciou sa vykonáva v štvrtine prípadov. Tento výsledok sa považuje za neuspokojivý. Do procesu zisťovania pravdy sa musí zapojiť onkológ, histológ a špecialista na radiačnú diagnostiku.

Sťažnosti

Hlavným dôvodom návštevy lekára je pre pacienta prítomnosť hmatateľných jednoduchých alebo viacnásobných hrčiek v hrudníku, najčastejšie v hornej vonkajšej a centrálnej časti na jednej strane. Môžu byť sprevádzané bolesťou a výtokom z bradavky. Niektoré ženy sa nesťažujú pri preventívnych prehliadkach.

Čo vidí lekár?

Obraz vyšetrenia nie je špecifický pri palpácii, v tkanive orgánu je určená formácia s jasnými kontúrami, hrudkovitá alebo elastická konzistencia, meraná od jedného do tridsiatich piatich centimetrov. Koža nad ním je najčastejšie nezmenená, príznak vrások, je extrémne zriedkavo zistený. V prevažnej väčšine je viditeľné stenčenie, cyanóza, dilatácia podkožných ciev, ulcerácia. Pozoruje sa opuch bradavky a dvorca a v niektorých prípadoch aj hladkosť.

U 17 % pacientov sa zistia zväčšené lymfatické uzliny na postihnutej strane. Zistilo sa, že malé nádory (do 5 cm) môžu byť prítomné v 95% prípadov. Onkológovia vyvinuli algoritmus na vyšetrenie žien s podozrením na nádory prsníka v tvare listov.

Existujúce metódy výskumu neumožňujú spoľahlivo rozlíšiť rôzne histologické varianty tejto patológie. Presná diagnóza je teda možná prostredníctvom histologického vyšetrenia mikrovzoriek.

Morfológia

Pri vyšetrovaní malého odstráneného nádoru sa určuje pevná tkanivová zložka s malými tekutými inklúziami a viskóznym hlienom. Vo väčších útvaroch sú veľké cysty s krvavou alebo želatínovou hmotou, polypovité výrastky vo forme karfiolu. Pri veľkých novotvaroch sa určujú patologické uzliny hustej konzistencie, podobne ako chrupavkové tkanivo, s mnohými štrbinovitými dutinami. Mikroskopia odhaľuje kanáliky, ktoré lemujú epiteliálne a myoepiteliálne bunky a do nich vrastajúcu strómu, ktorá vytvára typické štruktúry podobné listom.

Histologickými príznakmi nádorov v tvare listov je prevaha spojivového tkaniva (vretenovité bunky, ako sú fibroblasty) nad epitelovým tkanivom v kombinácii s mnohobunkovosťou. Malígna forma patológie sa odlišuje od sarkómu prítomnosťou epiteliálnych buniek v jej štruktúre. V moderných onkologických centrách sa po punkčnej biopsii vykonáva cytologická analýza vzoriek (histogramy DNA). Na tento účel sa používajú laserové analyzátory a moderné počítačové programy na analýzu distribúcie patologických buniek vo fázach cyklu a podrobný popis ich počtu.

Táto metóda umožnila identifikovať rozdiely v štruktúre jednotlivých typov listovitých nádorov. Najkomplexnejšia diagnóza vyžaduje hraničnú formu, ktorá obsahuje bunky v rôznych štádiách malignity. V prítomnosti malígneho procesu majú jadrá predĺžený tvar, bunky ležia oddelene.

Rádiografia

Napriek tomu, že doteraz neboli stanovené spoľahlivé kritériá v rádiologickej diagnostike nádoru v tvare listu, ktoré by umožnilo odlíšiť všetky varianty od iných ochorení mliečnych žliaz, je indikované pri podozrení na akýkoľvek novotvar tohto orgánu . Štúdia sa uskutočňuje v priamych, šikmých a bočných projekciách pomocou špeciálneho röntgenového prístroja - mamografu uprostred menštruačného cyklu.

Keď je veľkosť lézie do 5 centimetrov, v 76% prípadov nie je možné rozlíšiť benígny nádor phyllodes od fibroadenómu - obe poskytujú homogénne stmavnutie s jasnými, rovnomernými obrysmi. Formácie s priemerom nad päť centimetrov, ktoré majú nerovnomerné obrysy, heterogénna štruktúra s cystickými inklúziami môže byť podozrivá ako listový nádor mliečnej žľazy. Štúdia je kontraindikovaná pre tehotné a dojčiace ženy.

Ultrazvuk

Metóda má množstvo výhod na vyšetrenie mliečnych žliaz u mladých žien do 35 rokov. Sonografia sa vykonáva pomocou lineárnych snímačov s frekvenciou 7,5-10 MHz. Stupeň informačného obsahu pre potvrdenie diagnózy nádoru phyllodes podľa literatúry je nejednoznačný. Množstvo vedcov zaznamenáva schopnosť rozpoznať benígne a malígne formácie. Podľa iných zdrojov sa určujú iba rozdiely medzi cystickými a pevnými štruktúrami u mladých žien so žľazovou štruktúrou žliaz.

Nasledujúce príznaky hovoria v prospech choroby:

obraz pevného hypoechogénneho alebo izoechogénneho útvaru;
heterogenita štruktúry s prítomnosťou okrúhlych a štrbinovitých dutín;
dobré ohraničenie od okolitých tkanív;
prítomnosť hyperechoického okraja, laterálneho akustického tieňa a dorzálneho zvýraznenia v neprítomnosti centrálneho;
štruktúra útvaru na reze pripomína hlávku kapusty.

Keď sa pozoruje pulzná dopplerografia s farebným mapovaním, dochádza k rôznej proliferácii krvných ciev, zníženiu rýchlosti prietoku krvi a nízkej maximálnej rýchlosti. Malý počet pozorovaní však neumožňuje považovať tieto znaky za spoľahlivé pre tento typ formácie. Ultrazvuková diagnostika nádorov prsníka v tvare listov je rôznorodá, existujú nové moderné spôsoby prevádzky prístrojov.

Ultrazvuk s kontrastom

Doplnkovou vyšetrovacou metódou je kontrastný ultrazvuk – pri zavedení kontrastnej látky sa pozoruje nerovnomerné chaotické zosilnenie kontrastu, po ktorom nasleduje vymývanie. Zároveň sa posudzuje charakter kinetickej krivky tohto procesu a charakter cievneho obrazu. Malígny proces zodpovedá tretiemu typu kinetickej krivky a špirálovej povahe vaskulárneho vzoru.

Sonoelastografia

Na účely diferenciálnej diagnostiky benígnych a malígnych foriem sa využíva moderná diagnostická metóda – sonoelastografia (SEG). Pomocou mapovania farieb v reálnom čase sa určuje hustota a elasticita látok - rôzne látky majú svoju úroveň (koeficient tuhosti a elastotyp). Tuhosť útvarov sa hodnotí na základe analýzy ich kvalitatívnych a kvantitatívnych charakteristík. Diagnostická presnosť tejto patológie dosahuje 70%. Štúdia sa uskutočňuje po identifikácii patologického zamerania pomocou ultrazvukových strojov, ktoré majú špeciálny prevádzkový režim.

Scintimamografia

Táto metóda radiačnej diagnostiky pomocou gama kamery je založená na použití značených rádioizotopov schopných selektívnej akumulácie v orgánoch a tkanivách. Štúdia sa používa vo veľkých onkologických centrách na diferenciálnu diagnostiku benígnych a malígnych procesov v mliečnych žľazách na základe povahy a úrovne akumulácie rádioizotopu v uzle. Fyloidný nádor prsníka možno diagnostikovať pomocou MRI.

Magnetická rezonancia

Technika je doplnkovým objasňujúcim vyšetrením v prítomnosti nodulárnych útvarov mliečnych žliaz, je neinvazívna, bezpečná a informatívna. Štúdia sa uskutočňuje v troch rovinách pomocou špeciálnych magnetických cievok na kontrast sa používa liek na báze gadolínia.

Indikácie pre MR mamografiu s dynamickým kontrastom:

podozrenie u mladých žien s hustou štruktúrou orgánov;
ťažkosti pri diagnostike inými metódami;
opuch, fibróza, stav po chirurgickom ošetrení prsníka;
lokalizácia patologických zmien v retromamárnom priestore;
prítomnosť zväčšených periférnych lymfatických uzlín.

MR mamografia sa odporúča robiť medzi 6-14 dňami menštruačného cyklu, aby sa vylúčili artefakty, skenovanie sa vykonáva pred a po podaní kontrastnej látky. Táto technika umožňuje identifikovať a presne lokalizovať RTG negatívne, multinodulárne a difúzne formy novotvarov s priemerom menším ako 1 cm na základe povahy akumulácie kontrastu. Na MRI môže mať nádor prsníka v tvare listu homogénnu alebo heterogénnu štruktúru. Môže ísť o lalokový konglomerát oddelený septami s vysokou intenzitou signálu. Často sú identifikované štrbinovité cystické dutiny, na základe vizualizácie ktorých je možné rozlíšiť rôzne varianty ochorenia.

Pre benígnu možnosť

Charakterizované hladkými okrajmi dutín a homogénnym hypointenzívnym signálom, absenciou porúch v štruktúre okolitých tkanív a prevahou pozdĺžnej veľkosti formácie. Pri kontraste sa látka hromadí minimálne a homogénne, nedochádza k deformácii cievnej siete žľazy.

Malígny variant

Pri vizualizácii naznačuje cystické dutiny s nepravidelnými okrajmi, heterogénnym signálom a prevahou priečnej veľkosti. Pri kontraste sa určujú ložiská rozpadu a krvácania, heterogénna štruktúra MR, intenzívna akumulácia kontrastu a asymetria cievnej siete.

Onkológovia poznamenávajú, že kategórie systému interpretácie a dokumentácie zobrazenia prsníkov (BI-RADS), hodnotené pomocou MRI najspoľahlivejšie v porovnaní s inými metódami rádiodiagnostiky, sa zhodujú s histologickým variantom nádoru. Diagnostická hodnota metódy pri použití kategórií BI-RADS je 95,8 %.

Nádorové markery

Genetické štúdie nádorov phyllodes sa vykonávajú zriedkavo. Z publikovaných údajov vyplýva, že u nositeľov mutácie génu BRCA1/2 sa pravdepodobnejšie vyvinie malígny nádor listového tvaru, gén TP53 určuje progresiu ochorenia. Moderný výskum odhaľuje zmeny v genotype bunkových jadier. V súčasnosti sa skúma prognostický význam série.

Metódy terapie

Charakteristickým znakom nádorov phyllodes je zvýšený sklon k recidíve s malígnou degeneráciou buniek v priebehu 2-5 rokov. V štvrtine percent prípadov sa hraničné a zhubné novotvary opakujú. Miera recidívy benígnych nádorov je trikrát nižšia. Mnohí vedci sa domnievajú, že dôvodom je nedostatočný objem chirurgického zákroku, pretože vedúcou metódou liečby tejto patológie je chirurgická intervencia.

Rôzne onkologické školy majú svoj vlastný prístup k riešeniu problémov terapie chorôb. Liečba listovitých nádorov mliečnych žliaz dnes nemá jednotný prístup.

V benígnej forme ju niektorí autori považujú za dostatočnú na výkon. Pre zhubné a intermediárne - amputačné resp. Iní onkológovia trvajú na mastektómii pri všetkých formách ochorenia, považujúc to za opodstatnené z dôvodu frekvencie recidív.

Odstránenie periférnych lymfatických uzlín sa vykonáva v prítomnosti metastáz, ale neexistujú žiadne údaje potvrdzujúce účinnosť manipulácie. Ruskí onkológovia opísali prípady úspešnej chirurgickej liečby veľkého nádoru prsníka v tvare listu počas tehotenstva, po ktorom nasledovalo narodenie zdravého dieťaťa a 7 rokov sa ochorenie neopakovalo.

Účinnosť rádioterapie pri liečbe tejto patológie nebola dostatočne študovaná. Dostupné pozorovania používania ionizujúceho žiarenia pri metastázach a relapsoch naznačujú absenciu významného účinku. Nádory v tvare listu sú necitlivé na chemoterapiu, neexistujú žiadne odporúčania pre systémové použitie chemoterapie.

V súčasnosti prebiehajú štúdie pre individuálnu terapiu pacientov, ktorá pozostáva z ovplyvnenia cieľových génov, bol zaznamenaný prípad liečby sunitinibom s dobrým výsledkom.

Predpoveď

V súčasnosti prebieha hľadanie morfologických, klinických, genetických, molekulárnych faktorov, ktoré ovplyvňujú výsledok ochorenia a rozvoj relapsov, ktoré môžu predpovedať citlivosť nádoru prsníka v tvare listu na radiačnú terapiu a systémovú liečbu. Na základe niekoľkých pozorovaní sa zistilo, že päťročné prežívanie u malígnych foriem je 58,5 %, relapsy sa vyskytujú v 28 % prípadov.

Za posledných 30 rokov fungovania onkologického centra bolo pozorovaných len 168 pacientov s touto nádorovou patológiou, čo je 1,2 % všetkých nádorových ochorení mliečnych žliaz. Neidentifikovali sme žiadneho muža s touto nádorovou patológiou.
Hlavným dôvodom návštevy lekára bola prítomnosť hmatnej uzliny na prsnej žľaze u 166 pacientok (98,8 %).
Na bolesť v postihnutej mliečnej žľaze sa však sťažovali len dve ženy (1,2 %). Výtok z bradavky mliečnej žľazy bol pozorovaný u 2 pacientov (1,2 %). U 2 žien bol nádor zistený pri rutinnom vyšetrení. Vek pacientov s listovitým nádorom sa pohyboval od 11 do 74 rokov. Priemerný vek pacientov bol 39,9 rokov. Na túto chorobu sú najviac náchylné ženy vo veku 30 až 50 rokov.
Priemerný vek pacientov s benígnym listovitým nádorom je výrazne nižší (str< 0,05), чем при промежуточном или злокачественном вариантах листовидных опухолей (37,5; 44,8 и 43,8 лет соответственно). Листовидные опухоли молочных желез локализовались в правой железе в 83 случаях (49,4%), в левой молочной железе - в 80 (47,6%), в обеих молочных железах - в 5 (2,97%). У 16 пациенток (9,5%) с листовидной опухолью выявлено более одного узла. При этом в 5 случаях (2,97 %) опухоли локализовались в обеих молочных железах и в 11 случаях (6,5 %) - в одной из желез (5 - в правой, 6 - в левой).
Synchrónny výskyt listovitého tumoru a fibroadenómu v druhej mliečnej žľaze sme zistili u 5 pacientov (2,97 %). Prítomnosť viac ako jedného uzla v mliečnej žľaze spoľahlivo indikuje nezhubný variant listovitého nádoru (p< 0,05). Листовидные опухоли чаше локализовались в верхне-наружном квадранте молочной железы либо занимали весь ее объем.
Štúdium histórie ochorenia umožnilo identifikovať tieto varianty rýchlosti rastu listovitých nádorov: nádory charakterizované pomalým, rýchlym alebo dvojfázovým rastom (obdobie dlhodobej stabilnej existencie je nahradené štádiom tzv. rýchly rast).
V 63 prípadoch (37,5 %) bol zistený rýchly rast, v 52 prípadoch (30,9 %) bol zaznamenaný pomalý nárast nádoru od momentu jeho zväčšenia a v 53 prípadoch (31,5 %) dvojfázový priebeh procesu. , keď už dávno existujúci útvar zrazu začal prudko rásť. Toto kritérium však neumožňuje rozlíšiť rôzne typy nádorov v tvare listu.
Pri vyšetrovaní žien s nádormi v tvare listu bola vo väčšine prípadov koža nad nádorom nezmenená – 118 prípadov (70,2 %). Kožné symptómy, ako je fixácia nad nádorom, symptóm „platformy“, sú extrémne zriedkavé a nie sú typické pre listovité nádory – 5 pacientov (2,97 %). Častejšie sa u pacientov s nádorom v tvare listu stretávame s kožnými príznakmi ako cyanóza, stenčenie kože nad útvarom a výrazný žilový vzor. Odrážajú rýchly, expanzívny rast nádoru a narušenie trofizmu kože mliečnej žľazy, ale v žiadnom prípade nie jeho inváziu nádorom. Výsledkom narastajúcich trofických zmien na koži je jej ulcerácia.
Pri palpácii bol nádor v tvare listu dobre definovaný novotvar, oddelený od okolitého tkaniva prsníka. Jasné kontúry boli identifikované v 140 prípadoch (83,3 %), nejasné - v 28 prípadoch (16,6 %). Hrudkosť a hladkosť obrysov novotvaru boli pozorované v takmer rovnakých pomeroch (75 (44,6 %) a 93 (55,4 %) prípadov).
Symptómy, ako je heterogénna konzistencia nádoru a tuberosita jeho obrysov, odhalená palpáciou, sú odrazom charakteristického makroskopického obrazu. Pri vyšetrovaní odstránených nádorov sa v takýchto prípadoch našli dutiny vyplnené hlienovitou hmotou a v nich polypovité výrastky.
Zmeny na bradavke, také typické pre rakovinu prsníka, nie sú typické pre nádor v tvare listu. S retrakciou bradavky sme sa stretli u 3 pacientov (1,8 %), opuch bradavky bol zistený v 14 prípadoch (8,3 %) listovitého tumoru. Hmatateľné lymfatické uzliny elastickej konzistencie na postihnutej strane boli identifikované u 26 pacientov (15,5 %), zväčšené lymfatické uzliny mali vždy reaktívny charakter a boli častejšie u žien s trofickými zmenami na koži.
Veľkosť listovitých tumorov prsníka sa pohybovala od 1 do 35 cm Priemerná veľkosť vo všeobecnej skupine listovitých tumorov bola 7,46 cm. Zaujímavé údaje sa však získali pri stanovení priemernej veľkosti listovitých tumorov rôznych histologických varianty. Ukázalo sa, že minimálne veľkosti nádorov boli zistené v benígnom variante listovitých nádorov - 6,87 cm, zatiaľ čo v malígnom variante - 14,09 cm (v intermediárnom variante - 11,56 cm).
Podľa tohto kritéria sa benígne listovité nádory s veľkosťou do 5 cm výrazne líšia od intermediárnych a malígnych variantov nádorov (p< 0,05). При размере до Зсм не было выявлено ни одного случая злокачественной листовидной опухоли.
Pri analýze klinických diagnóz zriadených na klinike ruského centra pre výskum rakoviny pomenovanej po. N.N. Blokhin RAMS, zo 168 pacientov s listovitými nádormi bola v 13 prípadoch (7,7 %) stanovená diagnóza listovitého nádoru bez udania stupňa malignity a v 28 prípadoch (16,7 %) bola stanovená diagnóza sarkómu . Diagnóza karcinómu prsníka bola stanovená v 59 prípadoch (35,1 %), v 58 prípadoch (34,5 %) fibroadenóm a v 6 (3,6 %) a 4 (2,4 %) cysta a nodulárna mastopatia.
Navyše vo všetkých prípadoch s nádormi menšími ako 5 cm bola stanovená nesprávna diagnóza („fibroadenóm“, „rakovina“, „cysta“, „nodulárna mastopatia“). Pre nádory veľkých a obrovských veľkostí lekári vo väčšine prípadov diagnostikovali sarkóm prsníka - 28 prípadov (16,7%).
Keď je teda veľkosť nádoru menšia ako 5 cm, klinická diagnóza nádoru v tvare listu je mimoriadne ťažká. V drvivej väčšine takýchto pozorovaní bol listový nádor reprezentovaný dobre ohraničeným, pevným útvarom hustej konzistencie bez akýchkoľvek kožných symptómov alebo zmien v bradavkovo-areolárnom komplexe, čo viedlo k stanoveniu klinickej diagnózy fibroadenómu v 58 prípadoch (34,5 %). Prítomnosť malého zhutnenia elastickej konzistencie na pozadí difúznej mastopatie bez jasných kontúr bola dôvodom diagnózy nodulárnej mastopatie v 4 prípadoch (2,4 %).
Identifikácia kožných symptómov (fixácia kože nad tumorom, „plošina“ a pod.) v kombinácii s hmatateľným tumorom hustej konzistencie s hrudkovitými kontúrami slúžila ako základ pre diagnostiku karcinómu prsníka u 59 pacientok (35,1 %). Cysta - v 6 prípadoch (3,6 %) bola diagnostikovaná v tých pozorovaniach, kde mal klinicky útvar elastickú konzistenciu, hladké, rovnomerné obrysy (makroskopicky to bola jednokomorová dutina s hlienovitým obsahom a polypovitými výrastkami ktorá nezaplnila celý lúmen). V 28 prípadoch (16,7 %) bolo základom pre diagnózu sarkómu prsníka množstvo klinických a anamnestických údajov (rýchly rast nádoru dosahujúci veľké veľkosti; charakteristické zmeny na koži nad nádorom vo forme stenčenia, hyperémie, cyanózy, zvýšený venózny vzor neoplazmy heterogénnej konzistencie, tuberosita obrysov;
Diagnóza „nádoru v tvare listu“ sa teda z väčšej časti ukazuje ako diagnóza stanovená na histologickej úrovni. Histologickej diagnóze teda zodpovedalo len 41 % predoperačných diagnóz.
Analýzou terapeutických prístupov pre benígne a intermediárne varianty listovitých nádorov možno konštatovať, že boli využité všetky možnosti chirurgických zákrokov využívaných pri ochoreniach mliečnych žliaz. Hlavnou možnosťou chirurgickej liečby je sektorová resekcia prsníka (81,2 % prípadov). Použitie rôznych typov mastektómií a radikálnych resekcií je spôsobené buď veľkými veľkosťami nádorov alebo diagnostickými chybami.
Tabuľkové údaje ukazujú, že zvýšenie objemu chirurgickej intervencie vedie k zníženiu pravdepodobnosti lokálneho relapsu ochorenia. Vo všetkých prípadoch enukleácie tumoru sa teda vyskytli lokálne recidívy so sektorovými resekciami v 19,7 % prípadov a po mastektómii iba v 1 prípade (4,8 %). Relapsy sa vyvíjajú v priemere po 17 mesiacoch (od 3 do 4 rokov). Čas rozvoja relapsu nádoru po operácii je však dlhší pri benígnom variante listovitého nádoru ako pri intermediárnom (45,5 a 26,3 mesiaca; p>0,05). Porovnanie rôznych možností vykonania mastektómií s konkrétnym priebehom ochorenia neodhalilo prítomnosť korelácií medzi nimi.
Podobná situácia je aj pri sektorových a radikálnych resekciách mliečnych žliaz. Neexistovali žiadne významné rozdiely v tendencii k relapsu v závislosti od veku, rýchlosti rastu nádoru alebo morfologických kritérií. Pri porovnaní histologického variantu nádoru a vývoja relapsu sa zistilo, že intermediárne listovité nádory recidivujú častejšie ako benígne (23,8 %, resp. 17,4 %, p > 0,05). Pacienti s relapsmi boli reoperovaní: v 4 prípadoch bola vykonaná mastektómia, vo zvyšku sektorová resekcia. Treba poznamenať, že tendencia k recidíve je charakteristická pre traitoidné nádory a niekedy sa stáva perzistentnou (u jedného pacienta bolo zaznamenaných 15 recidív)
Neopodstatnené sprísnenie liečebných opatrení (chemoterapia, rádioterapia) je spôsobené chybami v diagnostike ochorenia.
Neboli identifikované žiadne vzdialené metastázy alebo úmrtia spojené s histologickými formami.
Úplne iný obraz je pri analýze priebehu malígnych listovitých tumorov (23 pacientov), kde sú popri lokálnej recidíve prítomné aj vzdialené metastázy (malignita je spôsobená vznikom sarkómu na pozadí listovitého tvaru nádor). Ako už bolo uvedené, priemerná veľkosť malígnych listovitých nádorov (11,6 cm) výrazne prevyšuje veľkosť iných histologických variantov tohto ochorenia. Charakteristický klinický obraz predstavuje zvýšenie objemu postihnutej mliečnej žľazy. Koža žľazy je zriedená, purpurovo-modravej farby, s rozšírenou podkožnou žilovou sieťou. Nádor je pohyblivý vzhľadom na hrudnú stenu.
Malígny nádor listového tvaru sa vyskytuje významne v neskoršom veku ako benígny (43,8 a 37,5 rokov; p<0,05).
Údaje v tabuľke naznačujú, že recidíva je charakteristickým znakom tohto nádorového procesu a vyvíja sa tak po sektorových resekciách, ako aj po radikálnych mastektómiách. Zároveň sa po sektorových resekciách vyskytli lokálne relapsy takmer dvakrát častejšie ako po mastektómiách (40 % a 22,2 %, p>0,05). Relapsy pri malígnom variante listovitého tumoru sa vyvíjajú podstatne skôr ako pri benígnom variante (14,25 a 45,5 mesiaca; p< 0,05). Средний возраст пациенток, у которых возник рецидив, на 10 лет моложе пациенток без выявленного рецидива (38,3 и 48,1 года; р >0,05). Neboli identifikované žiadne ďalšie korelácie (vrátane skutočnosti adjuvantnej liečby) ovplyvňujúce pravdepodobnosť relapsu.
Relapsy, ktoré sa vyskytli u 5 pacientov, boli okamžite odstránené. U dvoch z nich došlo opäť k recidíve (v jednom prípade po rádioterapii), čo si zase vyžiadalo dodatočný chirurgický zákrok (jednej pacientke bol odstránený veľký prsný sval s resekciou predných segmentov rebier – bola nažive nasledujúcich 8 rokov).
Prítomnosť malignity v stromálnej zložke predurčila charakteristiku priebehu ochorenia. Metastázy listovitých nádorov do regionálnych lymfatických uzlín sme nezistili. Hematogénne metastázy boli zaznamenané u 4 pacientov (pľúca, pečeň, kosti), ktoré viedli k smrti.
V jednom prípade (pečeňové metastázy) sa vyskytli súčasne s relapsom v operačnej oblasti (po mastektómii) po 4 rokoch, v druhom - viac ako 2 roky aj po mastektómii. Pokus o chemoterapiu bol vo všetkých prípadoch neúspešný. Bol odhalený významný vzťah medzi vznikom metastáz a veľkosťou primárneho nádorového uzla: napríklad v prítomnosti metastáz bola jeho priemerná veľkosť 20 cm, kým v prípade priaznivého priebehu ochorenia bola 6,37 cm (str<0,05). 5-летняя выживаемость составляла 58,5%.
Sarkómy mliečnych žliaz. Za rovnaké obdobie, od roku 1965 do roku 1999, bolo na klinikách Ruského centra pre výskum rakoviny Ruskej akadémie lekárskych vied liečených 54 pacientov s histologicky potvrdenou diagnózou sarkómu prsníka, čo je 0,34 % všetkých nádorových ochorení r. mliečne žľazy. V tejto skupine nádorovej patológie bol 1 muž.
Priemerný vek pacientov je 44,1 roka (16-69 rokov) a prakticky sa nelíši od zhubných listovitých nádorov mliečnych žliaz. Postihnutá strana nemala žiadnu výhodu: proces bol zistený v ľavej mliečnej žľaze v 26 prípadoch, v pravej - 28. V tejto skupine pacientov nebola zaznamenaná multicentricita a synchronicita lézie. Veľkosť nádorového uzla sa pohybovala od 7 do 35 cm, v priemere 14,09 cm.
Väčšina pacientov pri opise svojho ochorenia zaznamenáva rýchly, niekedy rýchly rast nádoru, čo je hlavným dôvodom návštevy lekára.
Klinický obraz sarkómov mliečnej žľazy sa zásadne nelíši od malígneho nádoru v tvare listu: postihnutá mliečna žľaza má spravidla výrazne zväčšený objem, s fialovo-modrou kožou a výraznou podkožnou žilovou sieťou. Diagnostické kritériá sú informatívnejšie ako pre nádory v tvare listu. Viac ako polovica pacientov (74 %) má krátku anamnézu ochorenia (menej ako rok), čo je spôsobené rýchlym, niekedy rýchlym rastom nádoru.
Pri hodnotení rýchlosti rastu nádorov prsníka bola v anamnéze zaznamenaná rýchla a dvojfázová rýchlosť rastu u nádorov v tvare listu aj u sarkómov. Pomalú rýchlosť rastu zaznamenali hlavne pacienti s listovitými nádormi. Pre sarkómy prsníka nie je typické pomalé tempo rastu (iba 1,8 %). Prítomnosť pomalého rastu teda s väčšou pravdepodobnosťou naznačuje prítomnosť nádoru mliečnej žľazy v tvare listu ako sarkóm (p< 0,05).
S nárastom veľkosti nádorového uzla sa zvyšuje percento sarkómov mliečnej žľazy. Keď bola veľkosť nádorového uzla väčšia ako 15 cm, sarkóm bol zistený v 71% prípadov. Zároveň pri veľkostiach nádorov do 3 cm nebol identifikovaný ani jeden prípad malígneho listovitého nádoru alebo sarkómu.
Na základe mikroskopického obrazu boli identifikované tieto typy sarkómov mäkkých tkanív: osteogénny sarkóm - 1, angiosarkóm - 15, liposarkóm - 4, neurogénny - 5, leiomyosarkóm - 5, rabdomyosarkóm - 0, malígny fibrózny histiocytóm - histi. preparátov z dôvodu ich absencie v patoanatomickom archíve v 13 prípadoch nebol vykonaný (interpretovaný ako polymorfný bunkový sarkóm bez zohľadnenia histogenetickej príslušnosti).
Veľká veľkosť nádorového uzla, rýchly rast nádoru a hrozba jeho ulcerácie v drvivej väčšine prípadov predurčili chirurgické štádium liečby. Chirurgický zákrok bol integrálnou súčasťou liečby u 92,6 % pacientov (50 pacientov). Ako samostatný typ primárnej liečby u 33 pacientov (61,1 %). V ostatných prípadoch bola operácia doplnená o radiačnú terapiu - v 8 prípadoch, chemoterapiu - v 6 prípadoch a ich kombináciu - u 3 pacientov. U 4 pacientov bol urobený pokus o chemoterapiu z dôvodu počiatočnej generalizácie procesu. Okrem chirurgického zákroku sa radiačná terapia (štandardná rádioterapia ROD 2 Gy, SOD 40-46 Gy, ožarovanie s veľkými frakciami ROD 5 Gy, SOD 20 Gy) a chemoterapia využívali najmä pri malígnom variante listovitých nádorov a sarkómov. .
Ako pooperačný efekt bola radiačná terapia použitá v 12 prípadoch, pri liečbe relapsov a (alebo) metastáz - v 11. Použitie rôznych liečebných režimov odráža štádiá vývoja chemoterapeutických prístupov v onkológii: od monoterapie Tio-Tef až po režimy s použitím liekov zo skupiny antracyklínových antibiotík a platinových liekov. Chemoterapia bola podaná ako adjuvantná liečba v 9 prípadoch a ako terapia metastatického ochorenia v 18 prípadoch. Najčastejšie používané režimy zahŕňali vinkristín, adriamycín a cyklofosfamid (14 prípadov). Hormonálna terapia v komplexnej liečbe listovitých nádorov a sarkómov prsníka bola vykonaná v dvoch prípadoch stabilnej progresie metastatického procesu.
Rozsah chirurgickej intervencie sa líšil od sektorovej resekcie po radikálnu Halsteadovu mastektómiu (radikálna resekcia nebola vykonaná).
Medzi rôznymi typmi mastektómií a priebehom ochorenia nebola žiadna korelácia, preto sa všetky typy mastektómií spájajú do jednej skupiny. Tabuľkové údaje výrečne ukazujú, že objem operačnej intervencie vo forme sektorovej resekcie je jednoznačne nedostatočný – v 71 % lokálna recidíva ochorenia, kým pri mastektómii – 22 % (p.< 0,05). Чаше рецидивировали больные с быстрым ростом опухоли, чем с опухолями с двухфазным течением (55,5 % больных в этой группе). Рецидив в среднем выявлен через 5,89 месяца после окончания первичного лечения (при злокачественной листовидной опухоли - 14,25 месяца; р < 0,05). Возраст пациенток с развившимися местными рецидивами достоверно ниже, чем при благоприятном течении заболевании (38,17 ± 3,09 и 47,26 ± 2,73; р < 0,05).
Doplnkové liečebné opatrenia (radiačná terapia, chemoterapia alebo ich kombinácia) zároveň priebeh ochorenia spoľahlivo neovplyvnia. Zároveň, ak adjuvantnú liečbu neuvádzame podrobne podľa typu, ale rozdeľujeme pacientov s rozvinutými relapsmi podľa prítomnosti alebo absencie adjuvantnej terapie, potom bola adjuvantná liečba sprevádzaná rozvojom relapsu u 5 pacientov a pri absencii liečbe, relaps sa vyvinul u 12 pacientov (3 z 8 po rádioterapii; 1 zo 6 po chemoterapii a 1 z 3 po chemorádioterapii). A hoci v týchto skupinách nie je žiadny významný rozdiel (pravdepodobne kvôli malému počtu pozorovaní), tieto údaje by sa mali vziať do úvahy.
Zaujímavé výsledky sa získali porovnaním priebehu ochorenia s histologickou formou sarkómu. Ukázalo sa, že u 12 (66,7 %) z 18 pacientok s lokálnou recidívou ochorenia bol diagnostikovaný angiosarkóm prsníka, ktorý sa vyznačuje pretrvávajúcou recidívou a mimoriadne nepriaznivou prognózou. Pri lipo- a neurogénnom sarkóme prsníka neboli zistené žiadne relapsy. Zdá sa teda, že priebeh ochorenia závisí viac od histologickej formy ochorenia ako od rozsahu liečby.
Čo sa týka výberu rozsahu chirurgickej intervencie, podľa nášho názoru by sme sa mali zamerať na mastektómiu. Lymfadenektómia nemá dôvod ju vykonávať: lymfatická metastáza nie je pre sarkómy typická. Podľa našich údajov histologické vyšetrenie neodhalilo metastázy sarkómu do regionálnych lymfatických uzlín. Metastázy boli zaznamenané prevažne v pľúcach. Skutočnosť rozvoja lokálneho relapsu je nepriaznivým prognostickým faktorom pre vznik vzdialených metastáz (vzdialené metastázy boli zistené u 11 z 18 pacientov s lokálnym relapsom; p.< 0,05). Объем оперативного вмешательства и проведение адъювантного лечения (лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание) достоверно не влияют на развитие отдаленных метастазов. Возраст больных с развившимися отдаленными метастазами достоверно ниже, чем у больных без метастазов (39,09 ± 3,14 и 47,8 ± 2,79 соответственно; р < 0,05).
Miera prežitia pacientov je nízka. Počas 1. roku zomrelo 9 pacientov (16,6 %), 5-ročné prežívanie bolo 37,8 %, 28,0 % prežilo 10 rokov.
Liečba vzdialených metastáz (pľúca, kosti, pečeň) je neúčinná. Bez ohľadu na typ chemoterapie účinok buď chýbal, alebo bol krátkodobý. Boli zaznamenané iba 2 prípady úspechu: excízia solitárnej metastázy v pľúcach (liposarkóm), pacient žil 22 rokov a 1 prípad účinnej chemoterapie pre metastázy v pľúcach (malígny fibrózny histiocytóm, 9 cyklov chemoterapie vinkristínom , karminomycín a interferón), úmrtie tohto Ochorenie pacienta nastalo 5 rokov po ukončení chemoterapie od generalizácie iného zhubného ochorenia – karcinómu žlčníka.