Bežný problém: Strata gingiválnych papíl a výskyt „čiernych trojuholníkov“.
Strata gingiválnych papíl, najmä v prednej maxile, je vážnym estetickým problémom a môže spôsobiť značné psychické nepohodlie u pacientov s vysokou líniou úsmevu.
Svetová zdravotnícka organizácia definuje zdravie ako fyzickú a psychickú pohodu. Zubní lekári by sa preto pri obnove zubov (mostíky, fazety, kompozitné náhrady) a korekcii ďasien mali snažiť zlepšiť vzhľad pacienta. Inými slovami, cieľom stomatologickej starostlivosti je zabezpečiť fyzickú a psychickú pohodu pacienta optimalizáciou estetiky zubov a ďasien.
Vzhľadom na prevalenciu straty medzizubných papíl a estetických defektov spojených s týmto stavom je potrebné tento problém riešiť (obr. 4-3a a 4-3b).
Efektívne riešenie: Meranie biologickej šírky pomocou kostnej sondy.
V roku 1961 Gargiulo et al publikovali výsledky meraní hĺbky parodontálneho sulku, úponu epitelu a spojivového tkaniva, t.j. biologická šírka (obr. 4-3c). Je známe, že porušenie biologickej šírky vedie k rozvoju zápalu ďasien a parodontitídy aj pri starostlivej ústnej hygiene (obr. 4-3d). Tarnow et al.“ odhalili inverzný vzťah medzi pravdepodobnosťou vyplnenia medzizubného priestoru gingiválnou papilou a vzdialenosťou medzi medzizubným kontaktom a alveolárnym výbežkom (obr. 4-3).
V minulosti zubári venovali pozornosť umiestneniu kontaktného miesta výlučne z dôvodu zamedzenia vstupu potravín
Ryža. 4-Pros. Nútený úsmev neprináša pacientovi spokojnosť. Medzi zubami sú „čierne trojuholníky“.
Ryža. 4-ЗБ. Linka úsmevu pacienta
Ryža. 4-3d. Pri vykonávaní liečby sa nebrala do úvahy biologická šírka, čo viedlo k rozvoju zápalu ďasien, aj napriek starostlivej hygiene
Ryža. 4-Ze. Pravdepodobnosť, že gingiválna papila vyplní medzizubný priestor v závislosti od vzdialenosti medzi kontaktným bodom a okrajom kosti (Tarnow et al.
medzizubného priestoru a s prihliadnutím na túto okolnosť bola vykonaná protetika vrátane prednej skupiny zubov (obr. 4-3f a 4-H). Koronálna hranica medzizubného kontaktu je určená estetickými kritériami a apikálna hranica závisí od vzdialenosti od alveolárnej kosti (obr. 4-3h).
V článku venovanom rysom dentogingiválneho komplexu Kois
opísali využitie parodontálnych parametrov pri plánovaní protetického ošetrenia a metódu na určenie obrysu okraja alveolárneho hrebeňa. Bol to tento autor, ktorý ako prvý ukázal uskutočniteľnosť sondovania kosti pred protetikou.
Po podaní lokálnej anestézie sa periodontálna sonda zavádza, až kým sa nedotkne kosti (obr. 4-3i.
Ryža. 4-3f. Symetrické usporiadanie kontaktných bodov v prednej časti horného chrupu.
a 4-3j), získané hodnoty sú zdokumentované v tabuľke pacienta (obr. 4-3k). V budúcnosti môžu byť tieto údaje použité na vytvorenie kompozitnej náhrady, ortodontický pohyb zubov a výrobu protetiky, ako sú fazety a korunky (obr. 4-31 a 4-3).
Bez dôkladnej analýzy parametrov dentogingiválneho komplexu nie je možné dosiahnuť predvídateľnú regeneráciu gingiválnych papíl (obr. 4-3p).
Aplikácia vyššie opísanej techniky a využitie získaných údajov pri vykonávaní protetiky nám umožňuje získať uspokojivý výsledok (obr. 4-3).
Ryža. 4-Zd. Voskovanie horných predných zubov (Kubein-Meesenberg et al.
). Lokalizácia kontaktných bodov sa určuje pomocou interproximálnych kužeľov
Ryža. 4-3h. Vzťah medzi apikálnou hranicou medzizubného kontaktného bodu a úrovňou alveolárneho výbežku (Tarnow et al.
Ryža. 4-3j. Sondovanie hrebeňa kosti
Ryža. 4-3i. Meranie veľkosti gingiválnej papily a vzdialenosti medzi úrovňou kosti a kontaktným bodom
Ryža. 4-Zk. Dokumentácia ukazovateľov v špeciálnej forme
Doktor zubného lekárstva, súkromná prax (parodontológia a protetická stomatológia) (Leon, Španielsko)
doktor zubného lekárstva, súkromná prax (parodontológia) (Pontevedra, Španielsko); Docent na univerzite v Santiagu de Compostela
Aby obnova vyzerala prirodzene a obnovené zuby správne plnili svoju funkciu, je potrebné vziať do úvahy štruktúru ďasien, vzhľad pier a celkovo tváre pacienta. Na liečbu recesie ďasien je k dispozícii mukogingiválna chirurgia.
Medzizubná gingiválna papila- Toto je oblasť ďasna medzi dvoma susednými zubami. Slúži nielen ako biologická bariéra, ktorá chráni parodontálne štruktúry, ale zohráva významnú úlohu aj pri formovaní estetického vzhľadu. Absencia medzizubných gingiválnych papíl môže viesť k problémom s výslovnosťou, ako aj k zadržiavaniu zvyškov potravy v medzizubných priestoroch.
Ak dôjde k strate medzizubnej gingiválnej papily, jej regenerácia je dosť náročná. V zubnej praxi je známych len niekoľko takýchto prípadov. Žiadna zo správ však neobsahuje informácie o metódach, ktoré dokážu obnoviť gingiválnu papilu. Táto správa popisuje chirurgickú metódu na obnovenie sliznice a gingiválnej papily v oblasti medzipontického mostíka v prítomnosti kostnej deficiencie.
Chirurgická technika
Pacient, 45-ročný, prišiel na kliniku na liečbu parodontálnej patológie. Sťažovala sa na pohyblivosť dvoch horných centrálnych rezákov. Pacientka chcela obnoviť svoj vzhľad a tiež odstrániť parodontálnu patológiu. Centrálne rezáky mali pohyblivosť 3. stupňa, hĺbka vreciek pri sondovaní bola 10 mm a 8 mm. V oblasti pravého laterálneho rezáku bol zistený aj parodontálny vačok s hĺbkou 10 mm v kombinácii s vertikálnym kostným defektom, ktorý naznačoval nedostatok kostného tkaniva pod gingiválnou papilou (obr. 1 a, b). .
Ryža. 1a. Recesia zistená na labiálnej strane zubov 11 a 12
Ryža. 1b. Recesia zistená na labiálnej strane zubov 11 a 12
V oblasti zuba 22 sa našlo aj 7 mm hlboké vrecko.
Pri odbere anamnézy neboli odhalené žiadne alergie, sprievodné ochorenia ani zlozvyky. Pacient bol klasifikovaný ako ASA triedy 1. Niekoľko týždňov pred operáciou bola pacientka zaškolená v ústnej hygiene, okrem toho boli odstránené subgingiválne ložiská a vyčistené povrchy koreňov. Po odstránení granulačného tkaniva v oblasti gingiválnej papily v oblasti 12. zuba bola zistená recesia mäkkého tkaniva do výšky 3 mm. V súlade s Millerovou klasifikáciou jej bola pridelená trieda III. Na vestibulárnej strane v oblasti zubov 11 a 12 bola zistená aj recesia mäkkých tkanív do výšky 2 mm (obr. 2).
Ryža. 2. Vertikálny defekt a pohyblivosť zubov 11 a 21 triedy III
Z dôvodu straty kosti okolo dvoch centrálnych rezákov padlo rozhodnutie o ich odstránení (obr. 3).
Ryža. 3a - d. Prvý veľký štep spojivového tkaniva bol použitý v oblasti strednej časti mostíka na ochranu interincizálnej gingiválnej papily. Dbali sme na to, aby provizórna protéza nevyvíjala neprimeraný tlak na štep
Pri úsmeve boli pacientovi čiastočne obnažené ďasná (nie viac ako tretina dĺžky koronálnej časti). Súčasne bola farba sliznice ďasien heterogénna. Boli urobené fotografie, röntgenové snímky, alginátové odtlačky a bola vykonaná mastikografia. Na základe digitálnej analýzy fotografií boli vyrobené diagnostické modely, ktoré boli následne umiestnené do artikulátora. Potom boli pacientovi poskytnuté možnosti liečby. Zubný mostík predstavuje najaktuálnejšiu možnosť náhrady chýbajúcich zubov, najmä ako alternatívu ku komplexnej vertikálne vedenej kostnej regenerácii, ktorá by si vyžadovala časté vyšetrenia a prísnu compliance pacienta. Použitie takejto protézy je menej riskantné ako inštalácia protézy fixovanej implantátom, ak kosti a mäkké tkanivá nie sú prítomné v dostatočnom množstve. Pacient mal vysokú sociokultúrnu úroveň a estetické preferencie. S prihliadnutím na ďalšie osobné faktory, najmä bydlisko pacienta, sme boli nútení zvoliť najrýchlejšie, najefektívnejšie a najspoľahlivejšie riešenie. Počas prvých troch návštev u hygieničky sa pacientka rozplakala. Vzhľadom na jej emočnú nestabilitu sme upustili od komplexného terapeutického prístupu, aby sme znížili riziko psychickej traumy a možného zlyhania. Po vysvetlení existujúceho problému pacientke súhlasila s odstránením dvoch centrálnych rezákov, korekciou ďasien v oblasti strednej časti mostíka, ako aj gingiválnej papily pomocou niekoľkých štepov spojivového tkaniva. V ten istý deň, po vhodnej príprave očných zubov a bočných rezákov, bola nainštalovaná dočasná fixná protéza. Krček zuba 12 bol zodpovedajúcim spôsobom pripravený, berúc do úvahy pravdepodobnú budúcu rekonštrukciu mäkkého tkaniva. Bolo potrebné endodontické ošetrenie laterálnych rezákov. Silikónové odtlačky boli vyrobené s cieľom vytvoriť druhú, presnejšiu, dlhotrvajúcu dočasnú protézu a prehodnotiť puzdro z biologického, funkčného a estetického hľadiska. O štyri týždne neskôr bola zistená recesia mäkkých tkanív v dôsledku kostnej resorpcie na vestibulárnej strane alveolárneho výbežku maxily.
Najprv sa použil veľký štep spojivového tkaniva (obr. 4).
Ryža. 4 a - d Po druhej fáze operácie sa zväčšil objem tkaniva v oblasti pravého centrálneho rezáka a papily medzi ním a laterálnym rezákom.
Pomocou niekoľkých rezov do mäkkého tkaniva bol vytvorený tunel v oblasti mólového móla (obr. 4). Na zaistenie štepu sa použil nylonový steh 6-0. Zabezpečili sme, aby dočasná protéza nevyvíjala neprimeraný tlak na štep (obr. 4). Potom sme si dali 4 mesiace pauzu. Na konci obdobia bol zistený nárast objemu mäkkých tkanív, ktorý stále zostával nedostatočný (obr. 5).
Ryža. 5 a - d bol nainštalovaný štep spojivového tkaniva pomocou tunelového prístupu po frektómii
Potrebovali sme viac tkaniva v oblasti pravého centrálneho rezáku a gingiválnej papily medzi zubami 11 a 12. Hĺbka kapsy pri sondovaní je 7 mm (obr. 5). Vzhľadom na stratu 3-4 mm tkaniva papily môžeme konštatovať, že pravdepodobná hĺbka sondovania bola 10 mm s 5 mm kostným defektom na úrovni papily. Potom začala druhá fáza operácie (obr. 5). Predoperačný stav medzizubnej gingiválnej papily bol stanovený pomocou Norlandovej a Tarnowovej klasifikácie. Medzizubná gingiválna papila, vestibulárna a palatinálna gingíva sa znecitlivia lokálnou anestézou s použitím 1 kapsuly Ultracaine® (artikaín HCl/adrenalín, 40/0,005 mg/ml) a 1:100 000 roztoku adrenalínu. Pre lepšiu vizualizáciu operačného poľa bola použitá chirurgická disekčná lupa. Najprv bol urobený polkruhový rez v mukogingiválnom spojení na repozíciu labiálnej uzdičky (obr. 6).
Ryža. 6 a - d Na odstránenie časti transplantovaného epitelu bola použitá diamantová fréza
Druhý rez bol urobený mikroskalpelom zo stratenej gingiválnej papily pozdĺž gingiválneho sulku okolo krčka laterálneho rezáka. Čepeľ bola otočená smerom ku kosti. Rez sa urobil cez celú hrúbku tkaniva ďasna a poskytol prístup pre minikyretu. Tretí rez bol vedený pozdĺž apikálnej hranice polkruhového rezu priamo v smere kosti (obr. 6). V dôsledku toho sa vytvoril gingiválno-papilárny komplex. Jeho mobilita bola nevyhnutná na vytvorenie voľného priestoru pod gingiválnou papilou a inštaláciu štepu spojivového tkaniva. Okrem toho bola zabezpečená aj určitá pohyblivosť tkaniva podnebia. Výsledná chlopňa bola koronálne fixovaná pomocou kyrety nasmerovanej pozdĺž gingiválneho sulku a malého periotómu. Potrebné množstvo darcovského tkaniva bolo stanovené počas predoperačného hodnotenia výšky ďasien a incíz v porovnaní s očakávaným novým umiestnením gingiválnej papily. Z podnebia pacienta bol odobratý úsek spojivového tkaniva značnej veľkosti a hrúbky s úsekom epitelu širokým 2 mm (obr. 5). Oblasť epitelu bola odobratá na získanie hustejšieho a vláknitejšieho spojivového tkaniva, ako aj na lepšie vyplnenie priestoru pod koronálne fixovanou tkanivovou chlopňou. Použitie veľkého objemu tkaniva zvýšilo šance na úspešné prihojenie štepu, keďže štep bol vyživovaný krvnou perfúziou z väčšej plochy. Oblasť epitelu bola umiestnená na bukálnej strane koronálne fixovanej tkanivovej chlopne, ale nebola ňou pokrytá (obr. 6), pretože epitel je hustejší ako spojivové tkanivo, a preto je vhodnejší ako základ pre reponovanú chlopňu. Spojivová časť štepu bola umiestnená do gingiválneho sulku stratenej gingiválnej papily, aby sa zabránilo pohybu tkanivovej chlopne a stiahnutiu papily (obr. 6). Na zaistenie štepu v polohe a stabilizáciu rany sa použil nylonový steh 6-0 (prerušovaný steh). Tento mikrochirurgický prístup bol umožnený použitím optického mikroskopu Zeiss. Rana na podnebí sa uzavrie kontinuálnym stehom. Pacientovi je predpísaný amoxicilín (500 mg, trikrát denne, 10 dní), ako aj ústna voda bez alkoholu s chlórhexidínom (dvakrát denne, 3 týždne). Keratinizujúce epiteliálne bunky a zvyšky potravy bolo možné odstrániť z povrchu rany pomocou vatového tampónu namočeného v chlórhexidín glukonáte. Po 4 týždňoch boli stehy odstránené. Pacientovi bolo tiež zakázané používať mechanické prostriedky na čistenie zubov v oblasti rany po dobu 4 týždňov. Skoršie vyšetrenie pacientky nebolo možné pre odľahlosť miesta jej bydliska. Pooperačné obdobie prebehlo bez komplikácií. Tretia etapa operácie sa uskutočnila pred inštaláciou permanentnej protézy. Pomocou diamantovej frézy bola odstránená časť transplantovaného epitelu (obr. 7).
Ryža. 7 a - c. Transformácia medziľahlej časti mosta po prvej a druhej operácii
Oblasť medzi pontikom a laterálnymi rezákmi sa nesondovala 6 mesiacov. Výsledkom sondovania bolo objavenie ďasnového vrecka s hĺbkou 5 mm v oblasti laterálneho rezáka, ktoré bolo len o 1 mm väčšie ako hĺbka gingiválneho vrecka v oblasti zuba 22.
výsledky
Stav pacienta bol hodnotený 3 mesiace po prvom chirurgickom zákroku. V medzipontickej oblasti bol dosiahnutý iba horizontálny rast tkaniva (obr. 8).
Ryža. 8a, b. Po druhej fáze chirurgického zákroku bol okraj mäkkého tkaniva gingiválnej papily o 3-4 mm bližšie k rezákom ako pred operáciou, pričom nedošlo k žiadnemu krvácaniu a sondovanie neprinieslo negatívne výsledky
Hĺbka sondovania v oblasti laterálneho rezáku pred druhou operáciou bola 7 mm. V oblasti pravého bočného rezáka (trieda Miller III) bola zistená recesia s priemerom 3 mm. Po druhej fáze chirurgického zákroku bol okraj gingiválnej papily o 3-4 mm bližšie k rezákom ako pred operáciou. Hĺbka pri sondovaní klesla o 4-5 mm. Vyšetrenie vykonané po 2 rokoch ukázalo, že klinické výsledky zaznamenané 3 mesiace po operácii sa zlepšili. Najmä medzi umelými korunkami laterálnych a centrálnych rezákov nebol čierny trojuholník (obr. 9 a, b).
Ryža. 9a. Pri kontrole po dvoch rokoch sa medzi laterálnymi a centrálnymi rezákmi nenašiel žiadny čierny trojuholník
Ryža. 9b. Pri kontrole po dvoch rokoch sa medzi laterálnymi a centrálnymi rezákmi nenašiel žiadny čierny trojuholník
Nedošlo k žiadnej retrakcii alebo kompresii papilárneho tkaniva a hĺbka sondovania sa nezvýšila. Rádiografické vyšetrenie ukázalo zlepšenie stavu základnej kosti (obr. 10).
Ryža. 10 a - d Rádiografické vyšetrenie ukázalo významné zlepšenie stavu základnej kosti, hoci nebol použitý kostný štep
Hĺbka gingiválnej drážky papily je väčšia ako na opačnej strane, nedochádza k krvácaniu a sondovanie nedáva negatívne výsledky. Úspech postupu závisí od nasledujúcich faktorov:
- Priestor medzi kosťou a koronálne fixovanou gingiválnou papilou bol vyplnený štepom spojivového tkaniva.
- Spojivové tkanivo bolo dobre stabilizované stehom.
závery
V klinických prípadoch, ktoré predstavujú nielen medicínsky, ale aj estetický problém, môže rekonštrukčná operácia maskovať stratu tkaniva, ale pacient len zriedka dosiahne ideálny vzhľad. Na zlepšenie výsledkov takejto intervencie je možné použiť parodontálne plastické postupy. Odporúča sa používať optiku a mikrochirurgické nástroje. To umožňuje chirurgovi zlepšiť viditeľnosť, vyhnúť sa zbytočným rezom a zvýšiť šance na priaznivý výsledok liečby.
Doktor zubného lekárstva, súkromná prax (parodontológia a protetická stomatológia) (Leon, Španielsko)
doktor zubného lekárstva, súkromná prax (parodontológia) (Pontevedra, Španielsko); Docent na univerzite v Santiagu de Compostela
Aby obnova vyzerala prirodzene a obnovené zuby správne plnili svoju funkciu, je potrebné vziať do úvahy štruktúru ďasien, vzhľad pier a celkovo tváre pacienta. Na liečbu recesie ďasien je k dispozícii mukogingiválna chirurgia.
Medzizubná gingiválna papila- Toto je oblasť ďasna medzi dvoma susednými zubami. Slúži nielen ako biologická bariéra, ktorá chráni parodontálne štruktúry, ale zohráva významnú úlohu aj pri formovaní estetického vzhľadu. Absencia medzizubných gingiválnych papíl môže viesť k problémom s výslovnosťou, ako aj k zadržiavaniu zvyškov potravy v medzizubných priestoroch.
Ak dôjde k strate medzizubnej gingiválnej papily, jej regenerácia je dosť náročná. V zubnej praxi je známych len niekoľko takýchto prípadov. Žiadna zo správ však neobsahuje informácie o metódach, ktoré dokážu obnoviť gingiválnu papilu. Táto správa popisuje chirurgickú metódu na obnovenie sliznice a gingiválnej papily v oblasti medzipontického mostíka v prítomnosti kostnej deficiencie.
Chirurgická technika
Pacient, 45-ročný, prišiel na kliniku na liečbu parodontálnej patológie. Sťažovala sa na pohyblivosť dvoch horných centrálnych rezákov. Pacientka chcela obnoviť svoj vzhľad a tiež odstrániť parodontálnu patológiu. Centrálne rezáky mali pohyblivosť 3. stupňa, hĺbka vreciek pri sondovaní bola 10 mm a 8 mm. V oblasti pravého laterálneho rezáku bol zistený aj parodontálny vačok s hĺbkou 10 mm v kombinácii s vertikálnym kostným defektom, ktorý naznačoval nedostatok kostného tkaniva pod gingiválnou papilou (obr. 1 a, b). .
Ryža. 1a. Recesia zistená na labiálnej strane zubov 11 a 12
Ryža. 1b. Recesia zistená na labiálnej strane zubov 11 a 12
V oblasti zuba 22 sa našlo aj 7 mm hlboké vrecko.
Pri odbere anamnézy neboli odhalené žiadne alergie, sprievodné ochorenia ani zlozvyky. Pacient bol klasifikovaný ako ASA triedy 1. Niekoľko týždňov pred operáciou bola pacientka zaškolená v ústnej hygiene, okrem toho boli odstránené subgingiválne ložiská a vyčistené povrchy koreňov. Po odstránení granulačného tkaniva v oblasti gingiválnej papily v oblasti 12. zuba bola zistená recesia mäkkého tkaniva do výšky 3 mm. V súlade s Millerovou klasifikáciou jej bola pridelená trieda III. Na vestibulárnej strane v oblasti zubov 11 a 12 bola zistená aj recesia mäkkých tkanív do výšky 2 mm (obr. 2).
Ryža. 2. Vertikálny defekt a pohyblivosť zubov 11 a 21 triedy III
Z dôvodu straty kosti okolo dvoch centrálnych rezákov padlo rozhodnutie o ich odstránení (obr. 3).
Ryža. 3a - d. Prvý veľký štep spojivového tkaniva bol použitý v oblasti strednej časti mostíka na ochranu interincizálnej gingiválnej papily. Dbali sme na to, aby provizórna protéza nevyvíjala neprimeraný tlak na štep
Pri úsmeve boli pacientovi čiastočne obnažené ďasná (nie viac ako tretina dĺžky koronálnej časti). Súčasne bola farba sliznice ďasien heterogénna. Boli urobené fotografie, röntgenové snímky, alginátové odtlačky a bola vykonaná mastikografia. Na základe digitálnej analýzy fotografií boli vyrobené diagnostické modely, ktoré boli následne umiestnené do artikulátora. Potom boli pacientovi poskytnuté možnosti liečby. Zubný mostík predstavuje najaktuálnejšiu možnosť náhrady chýbajúcich zubov, najmä ako alternatívu ku komplexnej vertikálne vedenej kostnej regenerácii, ktorá by si vyžadovala časté vyšetrenia a prísnu compliance pacienta. Použitie takejto protézy je menej riskantné ako inštalácia protézy fixovanej implantátom, ak kosti a mäkké tkanivá nie sú prítomné v dostatočnom množstve. Pacient mal vysokú sociokultúrnu úroveň a estetické preferencie. S prihliadnutím na ďalšie osobné faktory, najmä bydlisko pacienta, sme boli nútení zvoliť najrýchlejšie, najefektívnejšie a najspoľahlivejšie riešenie. Počas prvých troch návštev u hygieničky sa pacientka rozplakala. Vzhľadom na jej emočnú nestabilitu sme upustili od komplexného terapeutického prístupu, aby sme znížili riziko psychickej traumy a možného zlyhania. Po vysvetlení existujúceho problému pacientke súhlasila s odstránením dvoch centrálnych rezákov, korekciou ďasien v oblasti strednej časti mostíka, ako aj gingiválnej papily pomocou niekoľkých štepov spojivového tkaniva. V ten istý deň, po vhodnej príprave očných zubov a bočných rezákov, bola nainštalovaná dočasná fixná protéza. Krček zuba 12 bol zodpovedajúcim spôsobom pripravený, berúc do úvahy pravdepodobnú budúcu rekonštrukciu mäkkého tkaniva. Bolo potrebné endodontické ošetrenie laterálnych rezákov. Silikónové odtlačky boli vyrobené s cieľom vytvoriť druhú, presnejšiu, dlhotrvajúcu dočasnú protézu a prehodnotiť puzdro z biologického, funkčného a estetického hľadiska. O štyri týždne neskôr bola zistená recesia mäkkých tkanív v dôsledku kostnej resorpcie na vestibulárnej strane alveolárneho výbežku maxily.
Najprv sa použil veľký štep spojivového tkaniva (obr. 4).
Ryža. 4 a - d Po druhej fáze operácie sa zväčšil objem tkaniva v oblasti pravého centrálneho rezáka a papily medzi ním a laterálnym rezákom.
Pomocou niekoľkých rezov do mäkkého tkaniva bol vytvorený tunel v oblasti mólového móla (obr. 4). Na zaistenie štepu sa použil nylonový steh 6-0. Zabezpečili sme, aby dočasná protéza nevyvíjala neprimeraný tlak na štep (obr. 4). Potom sme si dali 4 mesiace pauzu. Na konci obdobia bol zistený nárast objemu mäkkých tkanív, ktorý stále zostával nedostatočný (obr. 5).
Ryža. 5 a - d bol nainštalovaný štep spojivového tkaniva pomocou tunelového prístupu po frektómii
Potrebovali sme viac tkaniva v oblasti pravého centrálneho rezáku a gingiválnej papily medzi zubami 11 a 12. Hĺbka kapsy pri sondovaní je 7 mm (obr. 5). Vzhľadom na stratu 3-4 mm tkaniva papily môžeme konštatovať, že pravdepodobná hĺbka sondovania bola 10 mm s 5 mm kostným defektom na úrovni papily. Potom začala druhá fáza operácie (obr. 5). Predoperačný stav medzizubnej gingiválnej papily bol stanovený pomocou Norlandovej a Tarnowovej klasifikácie. Medzizubná gingiválna papila, vestibulárna a palatinálna gingíva sa znecitlivia lokálnou anestézou s použitím 1 kapsuly Ultracaine® (artikaín HCl/adrenalín, 40/0,005 mg/ml) a 1:100 000 roztoku adrenalínu. Pre lepšiu vizualizáciu operačného poľa bola použitá chirurgická disekčná lupa. Najprv bol urobený polkruhový rez v mukogingiválnom spojení na repozíciu labiálnej uzdičky (obr. 6).
Ryža. 6 a - d Na odstránenie časti transplantovaného epitelu bola použitá diamantová fréza
Druhý rez bol urobený mikroskalpelom zo stratenej gingiválnej papily pozdĺž gingiválneho sulku okolo krčka laterálneho rezáka. Čepeľ bola otočená smerom ku kosti. Rez sa urobil cez celú hrúbku tkaniva ďasna a poskytol prístup pre minikyretu. Tretí rez bol vedený pozdĺž apikálnej hranice polkruhového rezu priamo v smere kosti (obr. 6). V dôsledku toho sa vytvoril gingiválno-papilárny komplex. Jeho mobilita bola nevyhnutná na vytvorenie voľného priestoru pod gingiválnou papilou a inštaláciu štepu spojivového tkaniva. Okrem toho bola zabezpečená aj určitá pohyblivosť tkaniva podnebia. Výsledná chlopňa bola koronálne fixovaná pomocou kyrety nasmerovanej pozdĺž gingiválneho sulku a malého periotómu. Potrebné množstvo darcovského tkaniva bolo stanovené počas predoperačného hodnotenia výšky ďasien a incíz v porovnaní s očakávaným novým umiestnením gingiválnej papily. Z podnebia pacienta bol odobratý úsek spojivového tkaniva značnej veľkosti a hrúbky s úsekom epitelu širokým 2 mm (obr. 5). Oblasť epitelu bola odobratá na získanie hustejšieho a vláknitejšieho spojivového tkaniva, ako aj na lepšie vyplnenie priestoru pod koronálne fixovanou tkanivovou chlopňou. Použitie veľkého objemu tkaniva zvýšilo šance na úspešné prihojenie štepu, keďže štep bol vyživovaný krvnou perfúziou z väčšej plochy. Oblasť epitelu bola umiestnená na bukálnej strane koronálne fixovanej tkanivovej chlopne, ale nebola ňou pokrytá (obr. 6), pretože epitel je hustejší ako spojivové tkanivo, a preto je vhodnejší ako základ pre reponovanú chlopňu. Spojivová časť štepu bola umiestnená do gingiválneho sulku stratenej gingiválnej papily, aby sa zabránilo pohybu tkanivovej chlopne a stiahnutiu papily (obr. 6). Na zaistenie štepu v polohe a stabilizáciu rany sa použil nylonový steh 6-0 (prerušovaný steh). Tento mikrochirurgický prístup bol umožnený použitím optického mikroskopu Zeiss. Rana na podnebí sa uzavrie kontinuálnym stehom. Pacientovi je predpísaný amoxicilín (500 mg, trikrát denne, 10 dní), ako aj ústna voda bez alkoholu s chlórhexidínom (dvakrát denne, 3 týždne). Keratinizujúce epiteliálne bunky a zvyšky potravy bolo možné odstrániť z povrchu rany pomocou vatového tampónu namočeného v chlórhexidín glukonáte. Po 4 týždňoch boli stehy odstránené. Pacientovi bolo tiež zakázané používať mechanické prostriedky na čistenie zubov v oblasti rany po dobu 4 týždňov. Skoršie vyšetrenie pacientky nebolo možné pre odľahlosť miesta jej bydliska. Pooperačné obdobie prebehlo bez komplikácií. Tretia etapa operácie sa uskutočnila pred inštaláciou permanentnej protézy. Pomocou diamantovej frézy bola odstránená časť transplantovaného epitelu (obr. 7).
Ryža. 7 a - c. Transformácia medziľahlej časti mosta po prvej a druhej operácii
Oblasť medzi pontikom a laterálnymi rezákmi sa nesondovala 6 mesiacov. Výsledkom sondovania bolo objavenie ďasnového vrecka s hĺbkou 5 mm v oblasti laterálneho rezáka, ktoré bolo len o 1 mm väčšie ako hĺbka gingiválneho vrecka v oblasti zuba 22.
výsledky
Stav pacienta bol hodnotený 3 mesiace po prvom chirurgickom zákroku. V medzipontickej oblasti bol dosiahnutý iba horizontálny rast tkaniva (obr. 8).
Ryža. 8a, b. Po druhej fáze chirurgického zákroku bol okraj mäkkého tkaniva gingiválnej papily o 3-4 mm bližšie k rezákom ako pred operáciou, pričom nedošlo k žiadnemu krvácaniu a sondovanie neprinieslo negatívne výsledky
Hĺbka sondovania v oblasti laterálneho rezáku pred druhou operáciou bola 7 mm. V oblasti pravého bočného rezáka (trieda Miller III) bola zistená recesia s priemerom 3 mm. Po druhej fáze chirurgického zákroku bol okraj gingiválnej papily o 3-4 mm bližšie k rezákom ako pred operáciou. Hĺbka pri sondovaní klesla o 4-5 mm. Vyšetrenie vykonané po 2 rokoch ukázalo, že klinické výsledky zaznamenané 3 mesiace po operácii sa zlepšili. Najmä medzi umelými korunkami laterálnych a centrálnych rezákov nebol čierny trojuholník (obr. 9 a, b).
Ryža. 9a. Pri kontrole po dvoch rokoch sa medzi laterálnymi a centrálnymi rezákmi nenašiel žiadny čierny trojuholník
Ryža. 9b. Pri kontrole po dvoch rokoch sa medzi laterálnymi a centrálnymi rezákmi nenašiel žiadny čierny trojuholník
Nedošlo k žiadnej retrakcii alebo kompresii papilárneho tkaniva a hĺbka sondovania sa nezvýšila. Rádiografické vyšetrenie ukázalo zlepšenie stavu základnej kosti (obr. 10).
Ryža. 10 a - d Rádiografické vyšetrenie ukázalo významné zlepšenie stavu základnej kosti, hoci nebol použitý kostný štep
Hĺbka gingiválnej drážky papily je väčšia ako na opačnej strane, nedochádza k krvácaniu a sondovanie nedáva negatívne výsledky. Úspech postupu závisí od nasledujúcich faktorov:
- Priestor medzi kosťou a koronálne fixovanou gingiválnou papilou bol vyplnený štepom spojivového tkaniva.
- Spojivové tkanivo bolo dobre stabilizované stehom.
závery
V klinických prípadoch, ktoré predstavujú nielen medicínsky, ale aj estetický problém, môže rekonštrukčná operácia maskovať stratu tkaniva, ale pacient len zriedka dosiahne ideálny vzhľad. Na zlepšenie výsledkov takejto intervencie je možné použiť parodontálne plastické postupy. Odporúča sa používať optiku a mikrochirurgické nástroje. To umožňuje chirurgovi zlepšiť viditeľnosť, vyhnúť sa zbytočným rezom a zvýšiť šance na priaznivý výsledok liečby.
Hlavným pre krásny úsmev je samozrejme stav vašich zubov. Ich farba, tvar, veľkosť, zhryz. Dôležitý je však aj stav ďasien. Ďasná sú rámom vašich zubov a celkový dojem z vášho úsmevu bude závisieť od toho, aký čistý a zdravý tento rám je.
Zápal gingiválnej papily
Jedným z častých problémov je zápal gingiválnej papily. Gingiválna papila je časť ďasna, ktorá sa nachádza medzi zubami.
Pri rôznych ochoreniach ďasien a zubov, pri nedbalo vykonaných náhradách, sa papily ďasien zapália, bolia, menia farbu, strácajú tvar, môžu čiastočne alebo úplne zmiznúť a zanechať skôr neestetické medzery. Zápal gingiválnej papily môže naznačovať prítomnosť vážnejších problémov so zubami.
Príčiny
Medzi bežné príčiny zápalu ďasien a gingiválnych papíl:
- zlá ústna hygiena;
- poranenie ďasien;
- maloklúzia;
- hormonálne poruchy.
Samotný zápal zatiaľ nemusí spôsobovať nepríjemnosti, takže pacienti často odkladajú návštevu lekára, alebo v horšom prípade začnú samoliečbu. Samoliečba zmierňuje príznaky a choroba postupuje nepozorovane.
Chronický zápal sliznice ďasien môže viesť k proliferácii papilárneho tkaniva. Tento jav spôsobuje bolesť pri jedle a čistení zubov. V niektorých prípadoch tkanivo narastie natoľko, že pokrýva korunky zubov a vytvára ďasná, kde sa hromadia zvyšky jedla, plak a veľké množstvo mikróbov.
Ak sa nelieči, postihnutá oblasť začne zarastať ďasnom, čím sa vytvorí veľká, neprichytená časť ďasna s vysokou citlivosťou. Postihnutá oblasť spôsobuje nepohodlie a bolesť pri čistení zubov a jedení.
Liečba
Riešením problému je vo väčšine prípadov koagulácia gingiválnej papily, teda kauterizácia. Procedúra sa vykonáva pomocou elektrokoagulátora, ktorý je bezpečný pre okolité zuby. Nepohodlie môže pretrvávať 1-2 dni po zákroku.
Akýkoľvek, aj zdanlivo menší problém s ďasnami je potrebné brať čo najvážnejšie, pretože môžu viesť k väčším a komplexnejším problémom. Nevykonávajte samoliečbu, ak máte podozrenie na ochorenie ďasien, poraďte sa s lekárom.
Zápal ďasien, paradentóza – za týmito nezrozumiteľnými názvami sa skrýva pre zuby nebezpečné ochorenie spojené so zápalom ďasien, ktoré pri neliečení môže viesť až k vypadávaniu zubov.
Aké sú príčiny tohto ochorenia a ako sa s ním správne vysporiadať?
Zápalom ďasien dnes trpí viac ako polovica ľudstva a dôvody na to sú veľmi rôzne – od zlej životosprávy až po zlú dedičnosť či narušenie organizmu v dôsledku hormonálnych zmien.
V tomto prípade sa zápalové procesy môžu líšiť v povahe ich priebehu a liečebných metód. Aby ste sa správne rozhodli pre terapiu a vedeli, čo robiť, mali by ste sa oboznámiť so všetkými možnými nuansami.
Príčiny zápalového procesu
Dôvody vývoja zápalových procesov v ďasnách môžu byť vonkajšie aj vnútorné. Líšia sa aj rozsahom vplyvu. Práve správne identifikovaná príčina zápalu sa stáva kľúčom k účinnej liečbe.
Všeobecné faktory
Problémy s ďasnami môžu byť spôsobené:
- fajčenie;
- nedostatok vitamínov a minerálov v tele;
- ochorenia gastrointestinálneho traktu a kardiovaskulárneho systému;
- cukrovka;
- hormonálna nerovnováha;
- infekčné procesy;
- užívanie určitých liekov (napríklad antidepresíva, antikoncepcia alebo nosné kvapky môžu mať negatívny účinok);
- znížená imunita.
Miestne faktory
Tie obsahujú:
- prerezávanie zubov;
- poranenie, tepelné alebo chemické popáleniny ďasien;
- vývoj zubného kameňa;
- zlá ústna hygiena, hromadenie mikroorganizmov produkujúcich toxíny;
- nesprávna protetika alebo výplň, pri ktorej je ďasno poranené previsnutým okrajom korunky alebo výplne (vyskytuje sa zápal lokalizovaný v rámci jedného alebo dvoch zubov).
Na fotografii sú príklady zápalu ďasien
Zápal ďasien – toto trápenie prežijeme
Uvedené faktory pomerne často vedú k rozvoju takých nebezpečných zápalových procesov v ďasnách, ako je zápal ďasien a paradentóza. V tomto prípade sa pozoruje všeobecná povaha zápalu, čo znamená poškodenie celej ústnej dutiny.
Táto forma zápalu sa vyskytuje najčastejšie. Choroba môže byť vyvolaná všeobecnými aj lokálnymi faktormi.
Pre tento typ zápalového procesu sú charakteristické nasledujúce príznaky:
- mierny opuch, krvácanie a začervenanie ďasien;
- zmena akútneho tvaru gingiválnych papíl na kupolovitý;
- výskyt nepríjemného zápachu a chuti, pocit svrbenia;
- bolestivosť ďasien pri kontakte s jedlom;
- horúčka, všeobecná slabosť;
- tvorba hojného plaku (v počiatočnom štádiu).
Ľahkú formu ochorenia (postihnuté sú len gingiválne papily) môžu nahradiť stredne ťažké a ťažké formy s poškodením voľnej časti ďasien, respektíve celého ich priestoru.
Fotografia zobrazuje chronický proces, ktorého liečba si bude vyžadovať integrovaný prístup.
Ulcerózna gingivitída
V tomto prípade zápalové procesy ovplyvňujú sliznice ďasien, čo vyvoláva rozvoj nekrózy tkaniva v blízkosti okraja ďasien a zápal regionálnych lymfatických uzlín.
Najpravdepodobnejšou príčinou tohto procesu spolu s hypotermiou, infekčnými ochoreniami a zníženou imunitou je zlá ústna hygiena.
Príznaky charakteristické pre katarálnu gingivitídu zahŕňajú:
- prítomnosť špinavého šedého plaku v hornej časti gingiválnych papíl, ktorých odstránenie vedie k krvácaniu ďasien;
- Nárast teploty so zvýšenou srdcovou frekvenciou, bledou pokožkou a stratou chuti do jedla.
Keď sa táto forma ochorenia vyvinie, je mimoriadne dôležité začať liečbu včas.
Na fotografii je ťažká forma ochorenia s hnisavým zápalom, ktorá si vyžaduje antibakteriálnu a chirurgickú liečbu.
Hypertrofická gingivitída
Charakteristickým znakom tejto formy je reaktívna proliferácia spojivového vláknitého tkaniva a epiteliálnych bazálnych buniek, spôsobená chronickým zápalom slizníc ďasien. Najčastejšie sú takéto poruchy spôsobené zmenami vo fungovaní endokrinného systému, nedostatkom vitamínov a metabolickými poruchami.
Objavujú sa nasledujúce príznaky choroby:
- zhrubnutie epitelu (ak sa nelieči, je možná keratinizácia);
- výrazné zvýšenie veľkosti ďasien, zmena jeho farby na tmavočervenú (granulujúci priebeh hypertrofickej gingivitídy);
- silné zhutnenie tkaniva ďasien, výskyt bolestivých pocitov pri palpácii (vývoj vlákna).
Zápalové procesy v ústnej oblasti
Okrem generalizovaného zápalu celého gingiválneho povrchu sú v určitých oblastiach možné lokálne procesy v dôsledku rozvoja parodontitídy, poranenia ďasien korunkou a erupcie zubov múdrosti.
Tiež zápalové procesy v ďasnách tehotných žien stoja oddelene. Budeme hovoriť o týchto situáciách.
Paradentóza
Fistula s parodontitídou
Charakteristickým znakom parodontitídy je tvorba cysty na vrchole koreňa postihnutého zuba vo forme vačku naplneného hnisom, ktorý spôsobuje opuch, opuch a bolestivosť ďasien.
V tomto prípade je opuch vrtkavý, objavuje sa a mizne.
Príčinou rozvoja poruchy je pokročilý kaz, ktorý prerástol do pulpitídy, alebo nekvalitná výplň koreňových kanálikov pri liečbe pulpitídy alebo v štádiu prípravy na protetiku.
Röntgenová snímka, ktorú lekár porovná s výsledkami vizuálneho vyšetrenia, umožňuje stanoviť konečnú diagnózu a stanoviť paradentózu. V tejto situácii obrázok jasne ukazuje zmenu kostného tkaniva v oblasti koreňa zuba a zlú kvalitu výplne.
Zápalový proces počas tehotenstva
Počas tehotenstva sa veľmi často pozorujú zmeny v stave ďasien s rozvojom krvácania a opuchu.
Provokujúcim faktorom, nazývaným zubári, je zmena hormonálnych hladín ženy, ktorá so zhoršením ústnej hygieny vedie k rozvoju zápalu ďasien.
Musíte byť obzvlášť pozorní na stav ústnej dutiny v druhom a treťom trimestri (hypertrofický proces zobrazený na fotografii je typický pre tieto obdobia).
Pri absencii včasnej liečby môže zápal rýchlo postupovať, nielen zhoršiť celkový stav nastávajúcej matky, ale aj vyvolať predčasný pôrod a narodenie detí s podváhou.
Protetika a montáž koruniek
Nesprávna protetika s inštaláciou koruniek alebo zubných protéz s previsnutými okrajmi spôsobuje trvalé poranenie ďasien, čo nakoniec rozvinie rozsiahly zápalový proces.
V takejto situácii môže v medzizubnom priestore vzniknúť dostatočne hlboká parodontálna kapsa, v ktorej vzniká zápal.
Negatívne účinky zubov múdrosti
Rezanie osmičiek je jednou z pravdepodobných príčin zápalu ďasien, ktoré v oblasti zubov opúchajú a sú bolestivé.
Prítomnosť mierneho opuchu sa považuje za normálnu, ale ak sa zápal rozšíri, mali by ste okamžite konzultovať s lekárom kvôli riziku infekcie rany.
Najčastejším typom zápalu ďasien pri erupcii zubov múdrosti je perikoronitída, ktorá je spojená so vstupom čiastočiek potravy pod ďasná pokrývajúce molár a rozvojom tam patogénnych mikroorganizmov.
V tomto prípade sa môžu zapáliť nielen ďasná okolo zuba, ale aj susedné tkanivá, čo môže viesť k hnisavému abscesu.
S touto chorobou sa môžete vyrovnať len za účasti odborníka, ktorý predpíše vhodnú terapiu s použitím antiseptických roztokov na umývanie, oplachovanie alebo v prípade potreby vyrezanie kapucne, ktorá spôsobuje problémy, alebo úplne odstráni zub múdrosti.
Integrovaný prístup k liečbe
Je potrebné začať liečbu zápalového procesu od okamihu zistenia prvých príznakov. Terapia zameraná na odstránenie zápalu je pomerne mnohostranná, takže si môžete vybrať najvhodnejší spôsob liečby.
Konzultácia a vstupné vyšetrenie u špecialistu
V prvom rade zubár vizuálne posúdi stav ústnej dutiny a stupeň zápalového procesu.
Jedným z prvých opatrení pri takýchto ťažkostiach je kompletná sanitácia ústnej dutiny, po ktorej spravidla nasleduje odstránenie usadenín na zuboch pomocou špeciálneho ultrazvukového prístroja.
Sanitácia ústnej dutiny prostredníctvom ošetrenia zubov postihnutých kazom môže eliminovať akútny zápalový proces (najmä zmierniť stav nekrotizujúcej ulceróznej gingivitídy). Toto opatrenie je tiež potrebné na zníženie rizika opätovného rozvoja zápalu.
Odstránenie plaku zo zubov umožňuje odstrániť jednu z hlavných príčin zápalu - vystavenie patogénnym mikroorganizmom.
Po čistení ultrazvukom sa zuby vyleštia, čím sa vytvorí hladký povrch, na ktorom sa nebude hromadiť plak. Ak sú ďasná veľmi zapálené a krvácajú, leštenie sa vykoná, keď sa proces stane menej akútnym.
Protizápalová terapia
Protizápalová liečba zápalu ďasien sa uskutočňuje pomocou rôznych liekov: antiseptické roztoky na oplachovanie zo striekačky, terapeutické parodontálne obväzy a aplikácie.
V závislosti od príčiny zápalového procesu sa používajú nasledujúce metódy liečby:
Ak je potrebná antibakteriálna liečba, potom sa lieky vyberú zo skupiny makrolidov (Sumamed, Azitromycín), cefalosporínov (Ephodox, Cefazolin) a penicilínov (Augmentin, Amoxiclav).
Ak sa vyvinie hypertrofická gingivitída, môže byť podľa uváženia zubného lekára potrebná chirurgická intervencia.
Antibiotiká (vo forme tabliet) sa predpisujú všetkým pacientom s nekrotizujúcou ulceróznou gingivitídou a pri pretrvávajúcom akútnom zápale ďasien. Najčastejšie používané lieky sú: Clindamycin, Ofloxacin, Augmentin, Azitromycin, Linkomycin.
Priebeh antibiotickej terapie volí lekár individuálne.
Liečebný režim pre zápal ďasien doma
Okrem antibiotík na zmiernenie zápalu možno predpísať výplach ústnej dutiny aerosólom Proposol a premazávanie postihnutých miest zubnými masťami, ako je Metrogyl alebo Solcoseryl. Uprednostňuje sa použitie liekov vo forme gélu, pretože jeho základ podporuje vstrebávanie účinnej látky do ďasien.
Na zvýšenie imunity môže lekár predpísať vitamíny - kyselinu askorbovú alebo askorutín. Ak je to žiaduce, môžu byť nahradené šípkovou infúziou.
Taktika akcie doma pri zápale a bolestivosti ďasien je uvedená v schéme.
Liečba zápalu spôsobeného poranením
Ak je príčinou zápalového procesu poranenie ďasien presahujúcim okrajom výplne, najskôr sa odreže postihnuté miesto alebo sa úplne vymení výplňový materiál.
Pri zlyhaní protetiky možno najskôr predpísať medikamentóznu terapiu podobnú liečbe zápalu ďasien, po ktorej sa podľa výsledku uvažuje o potrebe výmeny koruniek na úplné vyliečenie.
Funkcie výberu zubnej pasty a kefky
Zápal ďasien si vyžaduje integrovaný prístup k liečbe, preto spolu so správne zvolenou liekovou terapiou je potrebné starostlivo zvážiť výber zubnej kefky a zubnej pasty.
Pasta by mala obsahovať:
- protizápalové zložky(výťažky zo ženšenu, šalvie, harmančeka, nechtíka, ľubovníka bodkovaného, klinčekov);
- antibakteriálne látky(pôsobiaci na gramnegatívne a grampozitívne baktérie - triclosan, používaný v spojení s kopolymérom, ktorý predlžuje pôsobenie zložky);
- regenerujúci produkty z tkaniva ďasien (olejové roztoky vitamínov A a E, karolín, niektoré enzýmy).
Je potrebné si uvedomiť, že zubné pasty s antibakteriálnymi zložkami nie sú určené na každodenné používanie z dôvodu negatívneho vplyvu na ústnu mikroflóru pri dlhodobom používaní. Takéto pasty sa môžu používať nie dlhšie ako 3 týždne, potom je potrebné urobiť 5-6 týždňovú prestávku.
Jedinou možnosťou, ktorá je vhodná na každodenné použitie a má nielen terapeutický, ale aj preventívny účinok, sú zubné pasty s prírodnou zložkou ako je čajovníkový olej.
Kefka vhodná na čistenie zapálenej ústnej dutiny by mala byť dostatočne mäkká, aby na sliznicu a ďasná nepôsobil nadmerný tlak. Kefku môžete používať nie dlhšie ako jeden mesiac.
Preventívne opatrenia
Zápal ďasien, najmä v akútnom štádiu, si vyžaduje dlhodobú a komplexnú liečbu, preto by ste mali pamätať na preventívne opatrenia, ktoré výrazne znížia riziko vzniku takéhoto ochorenia a neodkladajte návštevu lekára, ak sa objavia alarmujúce príznaky .
