Na rozlíšenie transudátu od exsudátu sa stanoví obsah proteínu a aktivita LDH v pleurálnej tekutine a porovnajú sa s podobnými hodnotami v sére. Pri exsudáte je vždy aspoň jeden z nasledujúcich príznakov (kritériá svetla):
- pomer obsahu bielkovín v pleurálnej tekutine k jej obsahu v sére presahuje 0,5;
- pomer aktivity LDH v pleurálnej tekutine k aktivite LDH v sére presahuje 0,6;
- Aktivita LDH v pleurálnej tekutine presahuje dve tretiny maximálnej normálnej aktivity v sére.
Transudát nie je charakterizovaný žiadnym z uvedených znakov. Boli navrhnuté aj iné kritériá, ale nenašli sa pre ne žiadne výhody oproti kritériám svetla. Podľa metaanalýzy majú všetky tri kritériá svetla podobnú diagnostickú hodnotu; identifikácia dvoch alebo troch znakov naraz robí diagnózu presnejšou, ale žiadna ich kombinácia nie je výhodná.
Transudát
Najčastejšou príčinou pleurálneho výpotku je zlyhanie srdca. Typicky je výpotok bilaterálny, serózny a podľa biochemických parametrov zodpovedá transudátu. Nedávno sa ukázalo, že izolované srdcové zlyhanie pravej komory nespôsobuje pleurálny výpotok: objavuje sa iba vtedy, keď zlyhajú obe komory. Liečba srdcového zlyhania diuretikami nemôže spôsobiť premenu transudátu na exsudát. U pacientov s typickým klinickým obrazom srdcového zlyhania ľavej komory, kardiomegálie a bilaterálnych výpotkov na röntgenových snímkach sa torakocentéza nemusí vykonať. Malo by sa pamätať na to, že PE sa môže vyskytnúť u pacientov so srdcovým zlyhaním. Preto, ak sa objaví jednostranný výpotok, horúčka alebo pleurálna bolesť, musí sa vylúčiť pľúcna embólia a pneumónia.
Ďalšou častou príčinou transudátu je cirhóza pečene. Ascitická tekutina uniká cez bránicu z brušnej dutiny do pleurálnej dutiny. Biochemické parametre pleurálnej a ascitickej tekutiny sú zvyčajne podobné. Röntgen hrudníka odhalí pleurálny výpotok (v 70 % prípadov pravostranný) s normálnou veľkosťou srdca. Pacienti majú zvyčajne ascites a iné prejavy zlyhania pečene, hoci niekedy, keď do pleurálnej dutiny prejde dosť veľký objem tekutiny, klinické príznaky ascitu zmiznú.
Jednostranný pleurálny výpotok s pľúcnou embóliou je často hemoragický exsudát, ale transudát sa nachádza u 20 % pacientov. Preto nie je možné vylúčiť pľúcnu embóliu na základe povahy výpotku, čo si vyžaduje ďalšie vyšetrenie.
Menej často sú príčinami transudátu nefrotický syndróm (v dôsledku poklesu plazmatického onkotického tlaku), urotorax (s akumuláciou moču v retroperitoneálnom priestore v dôsledku poškodenia alebo obštrukcie močových ciest), peritoneálna dialýza (v dôsledku prechodu dialyzát z brušnej dutiny do pleurálnej dutiny). Pri lobárnej a totálnej atelektáze (v dôsledku bronchiálnej obštrukcie nádorom alebo cudzím telesom) môže vzniknúť transudát v dôsledku zvýšenia podtlaku v pleurálnej dutine. Príčina transudátu sa spravidla objasní pri zbere anamnézy.
Exsudát
Najčastejšou príčinou exsudátu v pleurálnej dutine je parapneumonická pleuristika. Ide o bežnú komplikáciu bakteriálnej pneumónie (vyskytuje sa približne v 40 % prípadov). Na postihnutej strane sa hromadí výpotok. V pleurálnej tekutine sa nachádza veľké množstvo neutrofilov (viac ako 10 000 na μl). Existujú nekomplikované a komplikované parapneumonické zápaly pohrudnice. Prvý je úplne liečiteľný antibakteriálnymi liekmi a druhý vyžaduje drenáž pleurálnej dutiny, pretože inak vedie k chronickej pleuríze a tvorbe bronchopleurálnych fistúl a pleurálnych zrastov. Preto je dôležité ich odlíšiť.
Komplikovaná parapneumonická pleuréza sa odlišuje od nekomplikovanej podľa vzhľadu pleurálnej tekutiny, výsledkov jej Gramovho farbenia, kultivácie a biochemického vyšetrenia. Kritériá pre komplikovanú parapneumonickú zápal pohrudnice sú pleurálny empyém (hnisavý exsudát, identifikácia baktérií v náteroch exsudátu zafarbeného podľa Grama alebo počas kultivácie), ako aj pH exsudátu pod 7 alebo obsah glukózy v exsudáte menej ako 40 mg %.
Posledné dve kritériá sa často kombinujú so zvýšením aktivity LDH v exsudáte nad 1000 IU/l, ale samotná aktivita LDH neslúži ako kritérium pre komplikovanú parapneumonickú pleurézu. Schopnosť spôsobiť komplikovanú parapneumonickú pleurézu sa líši medzi rôznymi typmi baktérií. Streptococcus pneumoniae často spôsobuje zápal pľúc, ale komplikovaná parapneumonická pleuristika je zriedkavá. Naopak, ak sú pôvodcom zápalu pľúc gramnegatívne baktérie, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes alebo anaeróbne baktérie, potom pomerne často vzniká komplikovaná parapneumonická pleuristika. Ak sa zistí encystovaný výpotok, vykoná sa diagnóza komplikovanej parapneumonickej pleurisy.
Nádorový výpotok je druhou najčastejšou príčinou exsudátu v pleurálnej dutine. Zvyčajne sa vyskytuje s metastázami do pohrudnice. Nádorový výpotok je najčastejšie spôsobený rakovinou pľúc, rakovinou prsníka a lymfómami (asi 75 % prípadov). Niekedy je to prvý prejav malígneho novotvaru: prognóza pre takýchto pacientov je mimoriadne nepriaznivá, pretože pleurálny výpotok sa objavuje v neskorších štádiách ochorenia. Menej často sú príčinou pleurálneho výpotku u pacientov s rakovinou metastázy do mediastinálnych lymfatických uzlín, atelektáza a pneumónia.
Cytologické vyšetrenie pleurálnej tekutiny odhaľuje nádorové bunky v 60-80% prípadov. Cytologické potvrdenie nádorovej povahy výpotku je veľmi dôležité. Napríklad, ak sa vo výpotku pacienta s rakovinou pľúc nenájdu žiadne nádorové bunky, operácia môže priniesť dobré výsledky, ale inak je zbytočná.
Za tretiu najčastejšiu príčinu pleurálneho výpotku sa považuje pľúcna embólia. Pleurálny výpotok sa objavuje takmer u každého druhého pacienta s pľúcnou embóliou v približne 80 % prípadov ide o exsudát. Výpotok je zvyčajne jednostranný, niekedy hemoragickej povahy. V pľúcach možno zistiť infiltrát, ale neexistuje žiadna anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, röntgen hrudníka alebo vyšetrenie pleurálnej tekutiny špecifické pre pľúcnu embóliu. Preto, aby ste PE nevynechali, mali by ste na to vždy pamätať a pacientom s rizikovými faktormi alebo typickým klinickým obrazom predpísať ďalšie vyšetrenie.
Príčinou jednostrannej pleurisy a exsudátu môže byť tuberkulózna pleuristika. Malo by to byť podozrenie u pacientov s prevahou lymfocytov v pleurálnej tekutine (kapitola 74). Obsah glukózy v pleurálnej tekutine je často normálny.
Pleurálny výpotok v kombinácii s horúčkou a bolesťou v hornej časti brucha alebo dolnej časti hrudníka môže byť prejavom subdiafragmatického abscesu, perforácie brucha, vírusovej hepatitídy, abscesu pečene alebo sleziny a iných brušných ochorení. Amébový pečeňový absces môže sprevádzať pravostranný výpotok – v dôsledku aseptického zápalu (reaktívna pleuristika) alebo častejšie prasknutie abscesu cez bránicu. Tieto ochorenia nie sú vždy včas rozpoznané, pretože lekári často hľadajú príčinu výpotku v pľúcach a pohrudnici. Exsudát v pleurálnej dutine (zvyčajne ľavostranný) môže byť dôsledkom akútnej aj chronickej pankreatitídy. V takýchto prípadoch sa v pleurálnej tekutine zistí vysoká aktivita amylázy. Ak sa po zvracaní objaví pleurálny výpotok (s pneumomediastínom alebo pneumotoraxom alebo bez nich) a je sprevádzaný bolesťou na hrudníku a dýchavičnosťou, treba mať podozrenie na ruptúru pažeráka. U takýchto pacientov pleurálna tekutina zvyčajne obsahuje veľa slinnej amylázy a má pH okolo 6. Okrem toho je riziko infekcie vysoké v dôsledku vstupu orofaryngeálnych anaeróbov do pleurálnej dutiny. Preto nemôžete odložiť vyšetrenie a liečbu.
Pleurálny výpotok sa vyskytuje pri reumatických ochoreniach, častejšie pri SLE a reumatoidnej artritíde. Väčšinou sa výpotok pri týchto ochoreniach objavuje neskoro, keď je už známa diagnóza, ale môže ísť aj o prvý prejav ochorenia. Pri reumatoidnej artritíde je obsah glukózy v pleurálnej tekutine spravidla výrazne znížený; Fyzikálne vyšetrenie takmer vždy odhalí poškodenie kĺbov. Po infarkte myokardu a kardiochirurgickom zákroku je potrebné mať podozrenie na Dresslerov syndróm. Syndróm sa vyvíja týždne alebo mesiace po poškodení myokardu: objavuje sa perikarditída, zápal pohrudnice, pľúcne infiltráty, horúčka a bolesť na hrudníku. Má sa vylúčiť u každého pacienta s jednostranným alebo obojstranným pleurálnym výpotkom, ktorý sa vyskytuje po infarkte myokardu alebo operácii srdca.
Exsudát sa môže objaviť po užití liekov v dôsledku zápalu pohrudnice vyvolaného liekmi a lupusového syndrómu vyvolaného liekmi. Pleurálny výpotok u pacientov s centrálnym venóznym katétrom môže byť spôsobený poškodením žily. Táto komplikácia je častejšia pri inštalácii venózneho katétra do ľavej podkľúčovej alebo ľavej jugulárnej žily, treba na ňu myslieť v prípade hemotoraxu alebo prítomnosti zložiek infúznych roztokov v pleurálnej tekutine.
Na túto tému sa vyjadril prof. D. Nobel
"Typy a príčiny pleurálneho výpotku"- článok zo sekcie
V súlade s existujúcou klasifikáciou sú efúzne tekutiny rozdelené na exsudáty a transudáty. Tekutina z cystických útvarov je izolovaná oddelene.
Transudáty objavujú sa z rôznych dôvodov: zmeny priepustnosti cievnych stien; zvýšený intrakapilárny tlak; poruchy miestneho a celkového obehu (s kardiovaskulárnym zlyhaním, cirhózou pečene; znížený onkotický tlak v cievach; nefrotický syndróm atď.). Zvyčajne ide o priehľadnú, svetložltú kvapalinu s mierne alkalickou reakciou. Pri hemoragických a chylóznych transudátoch možno pozorovať zmeny farby a priehľadnosti. Relatívna hustota kvapaliny sa pohybuje od 1,002 do 1,015, proteín má koncentráciu 5-25 g/l.
Exsudáty sú tvorené v dôsledku zápalových procesov spôsobených rôznymi dôvodmi. Ide o alkalickú reakčnú kvapalinu, ktorej relatívna hustota je vyššia ako 1,018 a koncentrácia proteínu je vyššia ako 30 g/l.
Exsudáty môžu byť serózne a serózno-fibrinózne (s reumatickou pleurézou, zápalom pohrudnice a peritonitídy tuberkulóznej etiológie), serózno-hnisavé a purulentné (s bakteriálnou pleurézou a peritonitídou), hemoragické (najčastejšie s malígnymi novotvarmi, menej často s pľúcnym infarktom, hemoragickým infarktom). , tuberkulóza), chylós (s ťažkosťami s lymfatickou drenážou cez hrudný kanál v dôsledku kompresie nádorom, zväčšené lymfatické uzliny, ako aj prasknutie lymfatických ciev spôsobené poranením alebo nádorom), cholesterol (staré, encystované výpotky obsahujúce kryštály cholesterolu) , hnilobný (s prídavkom hnilobnej flóry).
Exsudátové tekutiny sa získavajú punkciou zodpovedajúcej dutiny. Výsledný materiál sa zhromažďuje v čistej suchej nádobe. Aby sa zabránilo zrážaniu, pridajte citrát sodný v množstve 1 g na 1 liter kvapaliny alebo roztok citrátu sodného (38 g/l) v pomere 1: 9. STANOVENIE FYZIKÁLNYCH A CHEMICKÝCH VLASTNOSTÍ
Farba tekutiny sa mení v závislosti od povahy výpotku. Transudáty a serózne exsudáty sú svetložltej farby. Hnisavé exsudáty sú zvyčajne žltozelené s hnedým odtieňom z prítomnosti krvi. Veľká prímes krvi dáva kvapaline červeno-hnedý odtieň (hemoragický exsudát). Mliečna biela farba je charakteristická pre chylózne exsudáty. Cholesterolový exsudát je žltkastohnedý, niekedy s hnedým odtieňom.
Transparentnosť tekutiny závisí aj od charakteru výpotku. Transudáty a serózne exsudáty sú transparentné. Hemoragické, hnisavé, chylózne - zakalené.
Definícia relatívna hustota vykonaná pomocou urometra metódami opísanými v časti „Vyšetrenie moču“. Kvantitatívne stanovenie bielkovín sa uskutočňuje rovnakým spôsobom ako v moči s kyselinou sulfosalicylovou (30 g/l). Keďže výpotková tekutina vždy obsahuje bielkoviny v oveľa väčšom množstve ako moč, pripraví sa základné riedenie výpotkovej tekutiny 100-krát, na čo sa do 0,1 ml výpotku pridá 9,9 ml roztoku chloridu sodného (9 g/l). tekutina. Ak je obsah bielkovín v exsudáte veľmi vysoký, môže sa v riedení pokračovať s použitím hlavného riedenia. Výpočet sa robí pomocou kalibračnej tabuľky s prihliadnutím na stupeň zriedenia kvapaliny.
Vzorka Rivalta navrhnuté na rozlíšenie transudátov a exsudátov. Exsudát obsahuje seromucín (látka globulínovej povahy), ktorý dáva pozitívny Rivalta test
Pokrok v odhodlaní. Pridajte 1-2 kvapky testovanej kvapaliny do 100 ml valca s destilovanou vodou, okysleného 2-3 kvapkami koncentrovanej kyseliny octovej. Ak padajúce kvapky vytvoria belavý oblak (pripomínajúci cigaretový dym), ktorý klesá na dno valca, test je pozitívny. V transudáte sa zákal pozdĺž kvapky neobjaví alebo sa objaví veľmi slabo a rýchlo zmizne. Rivalta test nie vždy umožňuje rozlíšiť transudát od exsudátu so zmiešanými tekutinami. Pre ich rozlíšenie má veľký význam mikroskopické vyšetrenie.
Tabuľka 11
Charakteristické znaky transudátov a exsudátov
|
Vlastnosti |
Exsudátová tekutina |
|
|
transudát |
exsudát |
|
|
Citrónovo žltá |
Citrónovo žltá, zelenožltá, hnedá, žltá, hnedočervená, krvavá, mliečne biela |
|
|
Charakter |
Serous |
Serózny, serózno-hnisavý, hnisavý, hnilobný, hemoragický |
|
Zákal |
Priehľadné alebo mierne zakalené |
Rôzne stupne zákalu |
|
Relatívna hustota |
< 1, 015 | |
|
Zrážanie |
Nezrúti sa |
Zrúti sa |
|
< 30 g/l | ||
|
Vzorka Rivalta |
Negatívne |
Pozitívny |
|
Bunkové zloženie |
Hlavne lymfocyty, mezoteliálne bunky |
Rôzne leukocyty, makrofágy, mezotel, čiastočne v stave proliferácie (rôzne množstvá), červené krvinky, kryštály cholesterolu, lipofágy, tukové kvapôčky, prvky malígnych novotvarov |
|
Bakteriálne zloženie |
Zvyčajne sterilné |
Mycobacterium tuberculosis, streptokoky, stafylokoky |
MIKROSKOPICKÉ VYŠETROVANIE
Mikroskopické vyšetrenie efúznych tekutín sa uskutočňuje po 5-10 minútach centrifugácie pri 1500-3000 ot./min. a príprave preparátov zo sedimentu. Mikroskopické vyšetrenie by sa malo vykonávať v natívnych a zafarbených preparátoch.
Natívne drogy. Kvapka sedimentu sa nanesie na podložné sklíčko a prekryje sa krycím sklíčkom, mikroskopuje sa pomocou okuláru 7, objektív 40. Štúdium natívnych preparátov umožňuje približne posúdiť povahu patologického procesu, počet bunkových elementov, prevaha rôznych formovaných prvkov, prítomnosť komplexov buniek nádorového charakteru, kryštálov a iných prvkov.
Leukocyty v malých množstvách (do 10-15 na zorné pole) sa nachádzajú v transudátoch a vo veľkých množstvách v tekutinách zápalového pôvodu. červené krvinky sú prítomné v rôznych množstvách v akejkoľvek kvapaline. V transudátoch a seróznych exsudátoch sú detekované v malých množstvách v dôsledku traumatickej prímesi krvi (v čase punkcie). Hemoragické exsudáty zvyčajne obsahujú veľa červených krviniek.
Mezoteliálne bunky - veľké bunky do veľkosti 25 mikrónov alebo viac. Nachádzajú sa vo veľkom počte v transudátoch, ktoré sa nachádzajú jednotlivo, niekedy vo forme zhlukov. Niekedy sa detegujú výrazné degeneratívne zmeny vo forme vakuolizácie cytoplazmy (bunky pečatného prstenca).
Nádorové bunky zvyčajne sa nachádzajú vo forme komplexov bez jasných hraníc s výraznými znakmi polymorfizmu vo veľkosti a tvare. Kvapky tuku vo forme ostro sa lámajúcich okrúhlych kvapiek, sfarbených do oranžova Sudanom III, sa nachádzajú v hnisavých exsudátoch s výrazným bunkovým rozpadom a v chylóznych exsudátoch.
Kryštály cholesterolu - bezfarebné priehľadné platne s lomenými rohmi vo forme schodov. Nachádza sa v starých encystovaných cholesterolových exsudátoch, často tuberkulóznej etiológie.
Farebné prípravky. Malá kvapka sedimentu sa umiestni na podložné sklo. Droga sa pripravuje rovnakým spôsobom ako krvný náter a suší sa na vzduchu. Farbenie sa robí po fixácii náterov konvenčnými hematologickými farbivami. Bunkové elementy exsudátov sa farbia rýchlejšie ako krvné elementy, takže čas farbenia sa skracuje na 8-10 minút. V náteroch sa vypočíta percento jednotlivých typov leukocytov a skúma sa morfológia ostatných bunkových elementov.
Vo farbených prípravkoch sa nachádzajú nasledujúce bunkové elementy.
Neutrofily prevládajúce bunky hnisavého exsudátu. Na posúdenie závažnosti zápalového procesu možno použiť morfológiu neutrofilov. V najťažších prípadoch hnisavého zápalu sa pozorujú degeneratívne zmeny neutrofilov (toxogénna granulácia a vakuolizácia cytoplazmy, hypersegmentácia a pyknóza jadier, karyorexia a karyolýza až bunkový rozpad). Neutrofily s fenoménom fagocytózy sa nachádzajú v benígnejších procesoch.
Lymfocyty sú prevládajúcimi bunkami serózneho exsudátu (až 80-90 % všetkých leukocytov). V malých množstvách sa nachádzajú aj v transudátoch. Ich morfológia sa nelíši od morfológie periférnej krvi.
Plazmatické bunky sa môže vyskytnúť pri dlhotrvajúcom zápale seróznych membrán.
Histiocyty - tkanivové monocyty, bunky rôznych veľkostí s jemnou štruktúrou jadra v tvare monocytoidu a sivomodrej cytoplazmy. Často sa nachádza v purulentných exsudátoch počas sanitácie dutín.
Makrofágy - polymorfné bunky s nepravidelne tvarovaným jadrom fazuľového tvaru s inklúziami v cytoplazme. Nachádzajú sa s krvácaním v pleurálnej dutine, nádormi, purulentnou pleurézou.
Mezoteliálne bunky lemované seróznymi membránami. Veľké veľkosti do 30 mikrónov, okrúhleho tvaru, okrúhle jadro je často centrálne a má širokú sivú až tmavomodrú cytoplazmu. Niekedy môže byť dvojjadrové alebo viacjadrové. Nachádzajú sa v exsudátoch a transudátoch v počiatočnom štádiu zápalového precesu, ako aj v nádoroch. V tekutinách z dávnych čias sú zaznamenané degeneratívne zmeny v týchto bunkách (vakuolizácia cytoplazmy, excentricky umiestnené jadro).
Zhubné nádorové bunky - veľké bunky 40-50 µm s výrazným polymorfizmom (rôzna veľkosť, štruktúra a farba jadier, porušenie jadrovo-cytoplazmatického pomeru v prospech jadra, jadrová hyperchrómia, veľké mnohopočetné jadierka). Nájdené pri karcinomatóze pohrudnice a pobrušnice v dôsledku primárnych (mezotelióm) alebo sekundárnych lézií (metastázy z iných orgánov).
10. Moderné predstavy o hemostáze. Cievne doštičkové a plazmatické zložky hemostázy. Biologické pôsobenie a aktivačné mechanizmy.Laboratórne metódy na štúdium hemostázy krvných doštičiek a koagulácie.
Systém hemostázy je kombináciou mnohých biologických faktorov a biochemických procesov, ktoré udržujú štrukturálnu integritu krvných ciev, tekutý stav krvi a jej tekutosť.
Funkcie:
Zabezpečuje cirkuláciu tekutej krvi v cievnom riečisku;
Pomáha zastaviť krvácanie pri poškodení cievy.
Funkčné a morfologické zložky:
1) cievny endotel,
2) krvinky (leukocyty, erytrocyty, krvné doštičky),
3) systém zrážania krvi, ktorý zahŕňa plazmové a trombocytové faktory, antikoagulačnú zložku a fibrinolytický krvný systém.
Hemostáza zahŕňa 3 hlavné fázy:
Primárna hemostáza, na ktorej sa podieľajú najmä krvné cievy a krvné doštičky, končí tvorbou trombocytovej zrazeniny,
Sekundárna hemostáza – na ktorej sa podieľajú prevažne plazmatické faktory, sa pumpuje do tvorby finálneho fibrínového trombu.
Fibrinolýza, ktorá vedie k rozpusteniu krvnej zrazeniny.
V závislosti od mechanizmu zastavenia krvácania existujú primárna a sekundárna hemostáza.
Primárny hemostáza (mikrocirkulačná alebo vaskulárne krvné doštičky) sa uskutočňuje v malých cievach s priemerom do 200 µm. Vytvorí sa primárny (doštičkový) trombus, ktorý zastavuje krvácanie z mikrociev, v ktorých je nízky krvný tlak. Zdravý, nepoškodený endotel má tromborezistentné vlastnosti a preto krv voľne cirkuluje cez cievy, krvinky sa nelepia na cievnu stenu. Pri poškodení cievnej steny endotel získava trombogénne vlastnosti. V mieste poranenia sa reflexne vyvinie cievny kŕč. Hlavnými stimulátormi adhézie krvných doštičiek sú kolagén, obnažený po poranení vaskulárneho endotelu, a von Willebrandov faktor, syntetizovaný endotelovými bunkami a vstupujúci do krvného obehu po ich poranení. Krvné doštičky sa začnú lepiť na okraje poškodenej cievy, navzájom sa prekrývajú, fixujú sa a zlepujú (adhézia a agregácia). ADP, serotonín a adrenalín sa uvoľňujú z krvných doštičiek, čo ďalej zvyšuje vaskulárny spazmus a agregáciu krvných doštičiek. Z poškodených tkanív a cievneho endotelu sa uvoľňuje tkanivový tromboplastín, ktorý interaguje s plazmatickými proteínovými faktormi (7,4,10,5,2) a tvorí určité množstvo trombínu. V dôsledku toho sa agregácia stáva nezvratnou a vytvára sa primárny alebo trombocytový trombus. Tým sa zastaví krvácanie z malých ciev.
Laboratórne hodnotenie vaskulárno-doštičkovej hemostázy.
Súčasne sa skúma stav kapilár a krvných doštičiek: ich množstvo a funkcia (adhézia a agregácia).
Trvanie kapilárneho krvácania stanovená po prísne dávkovanej punkcii kože. Podľa Duqueho metódy sa prepichne koža nechtovej falangy prstenníka, podľa Iveyho - na kožu hornej tretiny predlaktia sa aplikujú 3 vpichy (zárezy) pri vytváraní tlaku pomocou manžety 40-50 mm Hg. čl.
Normálne je trvanie krvácania podľa Dukea 2-4 minúty, podľa Iveyho - 1-7 minút.
Doba kapilárneho krvácania závisí od stavu kapilár, počtu a funkčnej aktivity krvných doštičiek, ich schopnosti adhézie a agregácie.
Predĺženie času krvácania má praktický význam: pri ťažkých formách nedostatku krvných doštičiek a ťažkej trombocytopénii sa výrazne predlžuje najmä pri von Willebrandtovej chorobe. Čas krvácania sa zvyšuje aj pri ochoreniach pečene, syndróme diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, zhubných nádoroch, C-hypovitaminóze, hypofunkcii kôry nadobličiek, otravách hepatotoxickými látkami atď.
Pri poruchách krvácania zvyčajne zostáva v norme, keďže zastavenie krvácania v zóne mikrocirkulácie zabezpečujú najmä krvné doštičky a nie hemokoagulácia. Pri niektorých poruchách zrážanlivosti (ťažké trombo-hemoragické syndrómy, výrazná hyperheparinémia) sa môže doba krvácania predĺžiť.
Skrátenie len naznačuje zvýšenú spastickú schopnosť kapilár
Kapilárny odpor vyšetrené pomocou rôznych testov - štipka, turniket atď.
Test zovretia – za normálnych okolností by po zovretí kožného záhybu pod kľúčnou kosťou nemali byť ihneď ani po 24 hodinách žiadne petechie ani modriny.
Turniketový test - u zdravých ľudí sa po stlačení ramena tonometrovou manžetou (80 mm Hg) na 5 minút nevytvoria petechie alebo ich nie je viac ako 10 s priemerom do 1 mm (v kruhu s priemerom 2,5 cm) - negatívny test.
Pokles odporu (pozitívne testy) poukazuje na menejcennosť stien mikrociev. Môže to byť dôsledok infekčných toxických účinkov, C-hypovitaminózy, endokrinných porúch (menštruácia, patologická menopauza) atď. Najčastejšie sa pozitívny turniketový test pozoruje u pacientov s trombocytopéniou a trombocytopatiami všetkých typov, so syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, s aktiváciou fibrinolýzy, predávkovaním nepriamymi antikoagulanciami a s nedostatkom faktorov protrombínového komplexu.
Počet krvných doštičiek (PL, PLT) sa stanovujú pomocou mikroskopie s fázovým kontrastom alebo na automatickom analyzátore (norma – 150-450 * 10 9 / l).
Zníženie počtu krvných doštičiek môže nastať pri hemoragickej diatéze, syndróme diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, idiopatickej nickej purpure (Werlhofova choroba), trombotickej trombocytopenickej purpure (Moschkowitzova choroba), imunitnej trombocytopénii, akútnej leukémii, chorobách z akumulácie (Gaucher, Niemann-Pick atď. .), aplastická anémia, anémia z nedostatku B12 a kyseliny listovej, choroby pečene, kolagenóza. Rad antibakteriálnych, antikonvulzívnych, diuretických, antireumatických, antimalarických liekov, analgetík a hypoglykemických látok môže spôsobiť trombocytopéniu vyvolanú liekmi.
Primárna trombocytóza môže byť nevyhnutná a vyskytuje sa aj pri myeloproliferatívnych ochoreniach, sekundárna - pri malígnych novotvaroch, akútnej strate krvi, zápalových procesoch, anémii z nedostatku železa, po operáciách, po intenzívnej fyzickej aktivite.
Priľnavosť krvných doštičiek
Sú známe priame a nepriame metódy hodnotenia adhézie krvných doštičiek. Priame pozostávajú z počítania krvných doštičiek fixovaných v stĺpci so sklenenými guľôčkami pri prechode určitého objemu krvi štandardnou rýchlosťou. Nepriame sú založené na stanovení rozdielu medzi počtom krvných doštičiek vo venóznej krvi a krvi vytekajúcej z rany na koži. prsta (adhézia in nivo). Zníženie adhézie sa pozoruje pri mnohých trombocytopatiách a pri von Willebrandovej chorobe. Normálne hodnoty sú 20-55%.
Pokles adhézie až na 0 % sa pozoruje pri mnohých vrodených trombocytopatiách (Glatsmannova trombasténia, syndróm podobný aspirínu, Bernard-Soulierov syndróm) a pri von Willebrandovej chorobe.
Agregácia krvných doštičiek
Štúdium schopnosti agregácie krvných doštičiek sa používa na:
– diagnostika dedičných abnormalít krvných doštičiek (reakcia zachovaného uvoľňovania – Glanzmannova trombasténia; reakcia narušeného uvoľňovania – „syndróm podobný aspirínu“; choroby z nedostatočnej akumulácie – syndróm „šedých doštičiek“; choroby s prevažujúcou poruchou adhézie – von Willebrandova choroba, Bernard- Soulierov syndróm);
– diagnostika získaných patológií krvných doštičiek (cirhóza pečene, urémia, ateroskleróza, ischemická choroba srdca, diabetes mellitus, hyperlipidémia, paraproteinémia atď.);
– výber dávky a hodnotenie účinnosti protidoštičkovej liečby;
– hodnotenie funkčnej aktivity krvných doštičiek pri transfúzii krvných doštičiek.
Môže byť spontánny alebo indukovaný. Ten druhý sa používa častejšie. Ako induktory sa používajú ADP, adrenalín, kolagén, hovädzí fibrinogén a ristomycín.
Výber agregátu závisí od účelu štúdie.
Na vyhodnotenie trombo-nebezpečných stavov sa najčastejšie používa ADP v malých dávkach na vyhodnotenie antiagregačnej terapie, ADP vo vyšších dávkach a niekedy aj kolagén. Pri štúdiu hemoragických prejavov sa používa komplex agregátov: ADP, adrenalín (na posúdenie stavu membránových receptorov); ristomycín (na posúdenie potrebných kofaktorov); ADP, adrenalín, kolagén (hodnotenie schopnosti krvných doštičiek uvoľniť reakciu).
Princíp agregácie Počet krvných doštičiek je založený na meraní rýchlosti a stupňa poklesu optickej hustoty plazmy krvných doštičiek pri zmiešaní s induktormi agregácie. To je možné posúdiť vizuálne pomocou mikroskopu a tiež pomocou agregometra.
Sekundárne hemostáza (makrocirkulačná, koagulačná).
Vykonáva sa na krvácanie z ciev stredného a veľkého kalibru. Zabezpečuje ho koagulačný systém, ktorý pozostáva z dvoch častí – prokoagulačnej a antikoagulačnej.
Proces zrážania krvi v plazme je kaskáda enzymatických reakcií, v ktorých sa každý predchádzajúci faktor premieňa na aktívny enzým, ktorý postupne aktivuje ďalší proenzým. Konečným produktom procesu zrážania krvi je fibrínový polymér – nerozpustný proteín, ktorý tvorí sieť, v ktorej sa zadržiavajú krvné doštičky a iné krvinky, vzniká finálny fibrín – trombocytová zrazenina (hemostatický trombus). Celý proces je rozdelený do 4 fáz:
Prvá fáza-tvorba protrombinázy, prebieha 2 spôsobmi – vonkajším a vnútorným mechanizmom. Vnútorný mechanizmus sa spúšťa aktiváciou faktora 12 pri kontakte s poškodenou cievnou stenou. Zúčastňujú sa aj plazmatické faktory 11,10,9,8,5,4, Fletcherov faktor, von Willebrandov faktor, proteíny C a S a doštičkový faktor 3. Tvorba krvnej protrombinázy trvá hlavný čas zrážania 4 minúty 55 sekúnd – 9 minút 55 sekúnd. Vonkajší mechanizmus sa spúšťa objavením sa 3. faktora (tkanivového tromboplastínu) v krvnom riečisku z poškodenej cievnej steny (v plazme normálne chýba), ktorý pri interakcii s plazmatickými faktormi 7,10,5,4 vytvára tkanivová protrombináza. Postupuje 2-3 krát rýchlejšie.
Druhá fáza- tvorba trombínu. Protrombináza premieňa protrombín na trombín (2-2a). Na tejto reakcii sa podieľajú doštičkové faktory 5, 7, 10 a 3. Trvanie 2-5 sekúnd. Krv si naďalej zachováva tekutú konzistenciu.
Tretia fáza-tvorba fibrínu, trvá 2-5 sekúnd. Trombín štiepi peptidy z fibrinogénu a premieňa ho na fibrínový monomér. Ten polymerizuje a vypadáva vo forme prepletených fibrínových vlákien. Táto sieť nesie vytvorené prvky krvi. Vytvorí sa uvoľnená červená krvná zrazenina. Je veľmi labilný a môže byť rozpustený fibrinolyzínom a močovinou. Trombín v prítomnosti 4. faktora môže aktivovať fibrinázu (13. faktor), ktorá pôsobením na labilný červený trombus ho môže zhutniť a urobiť ho obmedzene rozpustným.
Po štvrté- postkoagulačná fáza – retrakcia a fibrinolýza. Vykonáva sa systémom fibrinolýzy, ktorý zahŕňa plazminogén, jeho aktivátory a inhibítory. Plazminogén sa po aktivácii premení na plazmín. Plazmín rozkladá fibrín na samostatné fragmenty (produkty degradácie fibrínu), ktoré sú odstraňované fagocytárnym systémom. K aktivácii plazminogénu normálne dochádza na fibrínovej zrazenine, keď sa na ňu fixuje aktivovaný faktor 12 a prekalikreín. Aktivácia plazminogénu môže byť vyvolaná tkanivovými proteinázami, bakteriálnymi. Po splnení svojej funkcie je plazmín inaktivovaný systémom inhibítorov.
Časť X. Štúdium exsudátov a transudátov Exsudát
Exsudát ( exsis1a(it; lat exzibage- vychádzať, vylučovať) - kvapalina bohatá na bielkoviny a obsahujúca vytvorené prvky krvi; vytvorené počas zápalu. Proces presunu exsudátu do okolitých tkanív a dutín tela sa nazýva exsudácia alebo potenie. Posledne uvedené nastáva po poškodení buniek a tkanív v reakcii na uvoľnenie mediátorov.
V závislosti od kvantitatívneho obsahu bielkovín a typu emigrovaných buniek sa rozlišuje serózny, hnisavý, hemoragický a fibrinózny exsudát. Existujú aj zmiešané formy exsudátu: serózno-fibrinózne, serózno-hemoragické. Serózny exsudát pozostáva prevažne z plazmy a malého počtu krviniek. Hnisavý exsudát obsahuje dezintegrované polymorfonukleárne leukocyty, bunky postihnutého tkaniva a mikroorganizmy. Hemoragický exsudát je charakterizovaný prítomnosťou
výrazná prímes erytrocytov a pre fibrínové - vysoký obsah fibrínu. Exsudát sa môže vyriešiť alebo podrobiť organizácii.
Transudát
Transudát (lat. (medzery- cez, cez + zibage- mok, presakovanie) - nezápalový výpotok, edematózna tekutina hromadiaca sa v telových dutinách a tkanivových štrbinách. Transudát je zvyčajne bezfarebný alebo svetložltý, priehľadný, menej často zakalený prímesou jednotlivých buniek deflovaného epitelu, lymfocytov a tuku. Obsah bielkovín v transudáte zvyčajne nepresahuje 3 %; sú to sérové albumíny a globulíny. Na rozdiel od exsudátu transudát neobsahuje enzýmy charakteristické pre plazmu. Relatívna hustota transudátu je 1,006-1,012 a hustota exsudátu je 1,018-1,020 Niekedy kvalitatívne rozdiely medzi transudátom a exsudátom zmiznú: transudát sa zakalí, množstvo bielkovín v ňom sa zvýši na 4-5%). V takýchto prípadoch je pre diferenciáciu tekutín dôležité študovať celý komplex klinických, anatomických a bakteriologických zmien (prítomnosť bolesti u pacienta, zvýšená telesná teplota, zápalová hyperémia, krvácanie, detekcia mikroorganizmov v tekutine). Na rozlíšenie transudátu od exsudátu sa používa Rivalta test na základe ich rozdielneho obsahu bielkovín.
Vznik transudátu je najčastejšie spôsobený srdcovým zlyhaním, portálnou hypertenziou, stagnáciou lymfy, venóznou trombózou a zlyhaním obličiek. Mechanizmus vzniku transudátu je zložitý a je determinovaný množstvom faktorov: zvýšeným hydrostatickým tlakom krvi a zníženým koloidno-osmotickým tlakom jej plazmy, zvýšenou permeabilitou steny kapilár, retenciou elektrolytov, najmä sodíka a vody, v tkanív. Hromadenie transudátu v perikardiálnej dutine sa nazýva hydroperikard, v brušnej dutine - ascites, v pleurálnej dutine - hydrotorax, v dutine membrán semenníkov - hydrokéla, v podkoží - anasarka. Transudát sa ľahko infikuje a mení sa na exsudát. Infekcia ascitu teda vedie k zápalu pobrušnice (ascites-peritonitída). Pri dlhšej akumulácii edematóznej tekutiny v tkanivách sa vyvíja degenerácia a atrofia parenchýmových buniek a skleróza. Ak proces prebieha priaznivo, transudát sa môže vyriešiť.
Z knihy Choroby štítnej žľazy. Výber správnej liečby, alebo Ako sa vyvarovať chýb a nepoškodiť si zdravie autorka Julia PopovaUltrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) Tento jednoduchý postup má oproti predchádzajúcemu veľké výhody, pretože nevyžaduje použitie izotopov. Ultrazvuk je možné vykonať u malých detí a tehotných žien. Pomocou takéhoto výskumu je to možné
Z knihy Krvné choroby od M. V. DrozdovaČasť I. Hematológia. spoločná časť
Z knihy Muzikoterapia pre deti s autizmom autora Júlia AlvinováHudba komparatívnych štúdií je priestorom ľudskej skúsenosti, ktorý ovplyvňuje myseľ, telo a emócie. Môže zmeniť správanie poslucháča alebo interpreta. Hudba preniká do podvedomia a dokáže oživiť veľa z toho, čo sa tam skrýva. Ona
Z knihy Mula Bandha. Kľúč k majstrovstvu autora Swami Satyananda SaraswatiPraktická časť Kapitola 9. Mula Bandha ako neoddeliteľná súčasť jogovej praxe Je veľmi dôležité, aby človek praktizujúci jogu vnímal Mula Bandhu v spojení s inými jogovými praktikami. Podľa tradície spolu s mula bandhou študent ovláda nasledujúce aspekty
Z knihy Homeopatická liečba chronických a akútnych stavov od Leona VanieraKlinická štúdia Choroby tráviaceho traktu Pozrime sa najskôr na pacienta s poruchou trávenia. Nezabúdajme, že hlavnými provokujúcimi dôvodmi sú chlad a strach. U zažívacieho pacienta typu Aconite sa opäť stretávame
Z knihy Učíme sa rozumieť svojim analýzam autora Elena V. PoghosjanKlinická štúdia Antimonium crudum je vo všeobecnosti vhodné rovnako pre osoby v akomkoľvek veku - dieťa aj dospelého alebo starého muža Tráviace orgány dieťaťa Zrazu dieťa po prisatí prsníka zvracia zrazené mlieko a odmieta prsník znova prijať. .
Z knihy autoraČasť I. Krvný test
Z knihy autoraČasť II. Vyšetrenie moču Nie všetok odpad je odstránený z tela obličkami, ale obličky sú jediným orgánom v tele, ktorý sa primárne zaoberá odstraňovaním odpadových látok. Všetky ostatné orgány, ktoré tiež fungujú ako „zberači odpadu“, sú umiestnené v iných
Z knihy autoraČasť III. Štúdium obsahu žalúdka Gastrointestinálny trakt (GIT) je jedným z telesných systémov, ktorý zabezpečuje mechanické a chemické spracovanie potravy. Skladá sa zo samotnej tráviacej trubice a pomocných žliaz. Žalúdok, tenké črevo, časť
Z knihy autora Z knihy autoraV. časť Vyšetrenie stolice Hrubé črevo (nazývané aj hrubé črevo) zhromažďuje a odstraňuje odpad, ktorý telo nie je schopné stráviť (spracovať). Kým sa zvyšky jedla dostanú do hrubého čreva, telo z neho absorbuje takmer všetko.
Z knihy autoraČasť VI. Skúmanie hormonálneho stavu Naše telo má dva spôsoby kontroly tkanív. Prvý je pomocou nervového systému s jeho nekonečnými kilometrami nervových dráh. Nepochybnou výhodou tohto spôsobu ovládania je rýchlosť pôsobenia. Táto rýchlosť môže
Z knihy autoraČasť VII Štúdium pohlavných sekrétov Štúdium pohlavných sekrétov je séria klinických testov, ktoré musia absolvovať ženy navštevujúce gynekologickú ambulanciu a muži navštevujúci urológov. Tieto testy nám umožňujú určiť
Z knihy autoraČasť VIII. Vyšetrenie spúta Pri kašli sa z dýchacích ciest uvoľňuje spúta. Keď pacient odoberá materiál na analýzu, musí si to pamätať a nezbierať sliny alebo hlien z nosohltanu namiesto spúta. Zloženie, množstvo, farba, vôňa a konzistencia spúta
Z knihy autoraČasť IX. Štúdium mozgovomiechového moku Cerebrospinálny mok je tekuté biologické médium tela, ktoré cirkuluje v komorách mozgu, subarachnoidálnom priestore mozgu a mieche. Účinkuje v centrálnom nervovom systéme
Z knihy autoraČasť XI Štúdium kostnej drene Červená kostná dreň u dospelého človeka sa nachádza v epifýzach (koncové oblasti) dlhých kostí a hubovitej substancii plochých kostí. Napriek svojej odpojenej polohe je kostná dreň funkčne spojená do jedného orgánu vďaka
Autori): O.Yu KAMYSHNIKOV veterinárny patológ, Veterinárne centrum pre patomorfológiu a laboratórnu diagnostiku Dr Mitrokhina N.V.
časopis:
№6-2017
Kľúčové slová: transudát, exsudát, výpotok, ascites, zápal pohrudnice
Kľúčové slová: transudát, exsudát, výpotok, ascites, zápal pohrudnice
anotácia
Štúdium efúznych tekutín má v súčasnosti veľký význam v diagnostike patologických stavov. Údaje získané z tejto štúdie umožňujú lekárovi získať informácie o patogenéze tvorby výpotku a správne organizovať liečebné opatrenia. Na ceste diagnostiky sa však vždy objavia určité ťažkosti, ktoré môžu viesť k diagnostickej pasci. Potreba tejto práce vznikla v súvislosti s rastúcou potrebou vývoja a aplikácie metódy štúdia efúznych tekutín v ambulancii u lekárov klinickej laboratórnej diagnostiky a cytológov. Pozornosť sa preto bude venovať ako hlavným úlohám laboratórnych lekárov – rozlíšiť výpotok na transudát a exsudát, tak najdôležitejšej úlohe cytológov – overiť bunkovú zložku tekutiny a sformulovať cytologický záver.
Vyšetrenie efúznych tekutín má v súčasnosti vysoký význam v diagnostike patologických stavov. Zistenia tejto štúdie umožňujú lekárovi získať informácie o patogenéze tvorby výpotku a správne organizovať lekárske zákroky. Na ceste diagnostiky však vždy existujú určité ťažkosti, ktoré môžu viesť k diagnostickej pasci. Potreba tejto práce vyvstala v súvislosti s rastúcou potrebou osvojiť si a aplikovať metódu vyšetrenia exsudátových tekutín v ambulancii lekármi klinickej laboratórnej diagnostiky a cytológmi. Pozornosť sa preto bude venovať, ako aj hlavným úlohám laborantov – odlíšiť výpotok na transudát a exsudát a najdôležitejšou úlohou cytológov je overiť bunkovú zložku tekutiny a sformulovať cytologický záver.
Skratky: ES – exsudát, TS – transudát, C – cytológia, MK – mezoteliálne bunky.
Pozadie
Chcel by som vyzdvihnúť niektoré historické údaje, ktoré formovali moderný obraz laboratórnej diagnostiky efúznych tekutín. Štúdium tekutín zo seróznych dutín sa využívalo už v 19. storočí. V roku 1875 H.J. Quincke a v roku 1878 E. Bocgehold poukázali na také charakteristické znaky nádorových buniek, ako je tuková degenerácia a veľká veľkosť v porovnaní s mezoteliálnymi bunkami (MC). Úspech takýchto štúdií bol relatívne malý, pretože metóda na štúdium fixovaných a farbených prípravkov ešte neexistovala. Paul Ehrlich v roku 1882 a M.N. Nikiforov v roku 1888 opísal špecifické metódy fixácie a farbenia biologických tekutín, ako sú krvné nátery, výpotky, výtoky atď. J.C. Dock (1897) uviedol, že príznakmi rakovinových buniek je výrazný nárast veľkosti jadier, zmeny ich tvaru a umiestnenia. Tiež zaznamenal atypiu mezotelu v dôsledku zápalu. Základ modernej cytologickej metódy s použitím azúrových farbív vytvoril rumunský patológ a mikrobiológ A. Babes. Ďalší rozvoj metódy nastal spolu so vstupom do praktickej medicíny laboratórnej diagnostiky, ktorá u nás zaradila medzi svojich špecialistov aj cytológov. Klinickú cytológiu v ZSSR ako metódu klinického vyšetrenia pacientov začal používať v roku 1938 N.N. Schiller-Volková. Rozvoj klinickej laboratórnej diagnostiky vo veterinárnej medicíne nastal s výrazným oneskorením, preto prvé zásadné práce domácich lekárov a vedcov v tejto oblasti poznania vyšli až v rokoch 1953–1954. Išlo o trojzväzkový zväzok „Metódy výskumu veterinárstva vo veterinárnej medicíne“, ktorý pripravil prof. S.I. Afonsky, doktor V.S. MM. Ivanová, prof. Ya.R. Kovalenka, kde boli po prvý raz jasne prezentované laboratórne diagnostické metódy, nepochybne extrapolované z oblasti humánnej medicíny. Od dávnych čias až po súčasnosť sa metóda štúdia efúznych tekutín neustále zdokonaľovala na základe predtým získaných poznatkov a dnes je neoddeliteľnou súčasťou každej klinickej diagnostickej laboratórnej štúdie.
V tejto práci sa pokúšame poukázať na základy a podstatu laboratórneho štúdia efúznych tekutín.
všeobecné charakteristiky
Exsudátové tekutiny sú zložky krvnej plazmy, lymfy a tkanivového moku, ktoré sa hromadia v seróznych dutinách. Podľa všeobecne uznávaného názoru je výpotok tekutina v telesných dutinách a edematózna tekutina sa hromadí v tkanivách podľa rovnakého princípu. Serózne telesné dutiny sú úzka medzera medzi dvoma vrstvami seróznej membrány. Serózne membrány sú filmy pochádzajúce z mezodermu, ktoré predstavujú dve vrstvy: parietálna (parietálna) a viscerálna (orgán). Mikroštruktúru parietálnej a viscerálnej vrstvy predstavuje šesť vrstiev:
1. mezotel;
2. obmedzujúca membrána;
3. povrchová vláknitá kolagénová vrstva;
4. povrchová neorientovaná sieť elastických vlákien;
5. hlboká pozdĺžna elastická sieť;
6. hlboká mriežková vrstva kolagénových vlákien.
Mezotel je jednovrstvový skvamózny epitel pozostávajúci z polygonálnych buniek tesne priľahlých k sebe. Napriek svojmu epitelovému tvaru je mezotel mezodermálneho pôvodu. Bunky sú veľmi rôznorodé vo svojich morfologických vlastnostiach. Možno pozorovať dvojjadrové a trojjadrové bunky. Mezotel neustále vylučuje tekutinu, ktorá plní funkciu kĺzania a tlmenia nárazov, je schopná extrémne intenzívnej proliferácie a vykazuje vlastnosti spojivového tkaniva. Na povrchu močového traktu je veľa mikroklkov, ktoré zväčšujú povrch celej membrány seróznej dutiny približne 40-krát. Vláknitá vrstva spojivového tkaniva seróznych membrán určuje ich pohyblivosť. Prívod krvi do seróznej membrány viscerálnej vrstvy sa uskutočňuje prostredníctvom ciev orgánu, ktorý pokrýva. A pre parietálny list je základom obehového systému sieť arterio-arteriolárnych anastomóz so širokou slučkou. Kapiláry sú umiestnené bezprostredne pod mezotelom. Lymfatická drenáž zo seróznych membrán je dobre vyvinutá. Lymfatické cievy komunikujú so seróznymi priestormi vďaka špeciálnym otvorom - prieduchom. Z tohto dôvodu môže aj malé zablokovanie drenážneho systému viesť k akumulácii tekutiny v seróznej dutine. A anatomické vlastnosti krvného zásobenia vedú k rýchlemu výskytu krvácania, keď je mezotel podráždený a poškodený.
Klinická laboratórna diagnostika efúznych tekutín
Počas laboratórnej štúdie sa rieši otázka, či je výpotok transsudát alebo exsudát, a posudzujú sa všeobecné vlastnosti (makroskopický vzhľad kvapaliny): farba, priehľadnosť, konzistencia.
Tekutina, ktorá sa hromadí v seróznych dutinách bez zápalovej reakcie, sa nazýva transudát. Ak sa tekutina hromadí v tkanivách, potom máme čo do činenia s edémom ( edém). Transudát sa môže hromadiť v osrdcovníku ( hydroperikard), brušná dutina ( ascites), pleurálna dutina ( hydrotorax), medzi membránami semenníka ( hydrokéla).
Tvorba transudátu môže byť spôsobená nasledujúcimi faktormi.
- Zvýšenie venózneho tlaku, ku ktorému dochádza pri zlyhaní krvného obehu, ochorení obličiek a cirhóze pečene. Transudácia je výsledkom zvýšenia priepustnosti kapilárnych ciev v dôsledku toxického poškodenia, hypertermie a porúch výživy.
- Znížením množstva bielkovín v krvi sa znižuje osmotický tlak koloidov pri poklese plazmatického albumínu pod 25 g/l (nefrotický syndróm rôznej etiológie, ťažké poškodenie pečene, kachexia).
- Blokovanie lymfatických ciev. V tomto prípade sa tvorí chylózny edém a transudáty.
- Porušenie metabolizmu elektrolytov, najmä zvýšená koncentrácia sodíka (hemodynamické srdcové zlyhanie, nefrotický syndróm, cirhóza pečene).
- Zvýšená produkcia aldosterónu.
V jednej fráze možno tvorbu transudátu charakterizovať nasledovne: k transudátu dochádza, keď sa hydrostatický alebo koloidno-osmotický tlak zmení do takej miery, že tekutina filtrovaná do seróznej dutiny prekročí objem reabsorpcie.
Makroskopické charakteristiky exsudátov umožňujú ich klasifikáciu ako nasledujúce typy.
1. Serózny exsudát môže byť priehľadný alebo zakalený, žltkastý alebo bezfarebný (podľa prítomnosti bilirubínu), s rôznym stupňom zákalu (obr. 1).
2. Serózno-hnisavý a hnisavý exsudát - zakalená, žltozelená kvapalina s bohatým voľným sedimentom. Hnisavý exsudát vzniká pri pleurálnom empyéme, peritonitíde atď. (obr. 2).
3. Hnilobný exsudát – zakalená tekutina šedozelenej farby s prenikavým hnilobným zápachom. Hnilobný exsudát je charakteristický pre pľúcnu gangrénu a iné procesy sprevádzané rozpadom tkaniva.
4. Hemoragický exsudát - číra alebo zakalená kvapalina, červenkastej alebo hnedohnedej farby. Počet červených krviniek môže byť rôzny: od malej prímesi, keď má tekutina slabo ružovú farbu, až po hojný, keď vyzerá ako plná krv. Najčastejšou príčinou hemoragického výpotku je novotvar, ale hemoragická povaha tekutiny nemá veľký diagnostický význam, pretože sa pozoruje aj pri mnohých nenádorových ochoreniach (trauma, pľúcny infarkt, pleuristika, hemoragická diatéza). Súčasne pri malígnych procesoch s rozsiahlym šírením nádoru pozdĺž seróznej membrány môže dôjsť k seróznemu, transparentnému výpotku (obr. 3).
5. Chylózny exsudát je mliečna, zakalená tekutina obsahujúca drobné tukové kvapôčky v suspenzii. Po pridaní éteru sa kvapalina vyčíri. Takýto výpotok je spôsobený vstupom lymfy do seróznej dutiny z deštruovaných veľkých lymfatických ciev, abscesom, vaskulárnou infiltráciou nádorom, filariózou, lymfómom atď. (obr. 4).
6. Chylovitý exsudát je mliečne zakalená tekutina, ktorá sa objavuje v dôsledku hojného rozpadu buniek s tukovou degeneráciou. Keďže tento exsudát obsahuje okrem tuku aj veľké množstvo tukom zdegenerovaných buniek, pridaním éteru zostáva tekutina zakalená alebo mierne prečistená. Exsudát podobný chyle je charakteristický pre výpotkové tekutiny, ktorých vzhľad je spojený s atrofickou cirhózou pečene, malígnymi novotvarmi atď.
7. Cholesterolový exsudát je hustá žltkastá alebo hnedastá kvapalina s perleťovým odtieňom s lesklými vločkami, ktoré pozostávajú zo zhlukov kryštálov cholesterolu. Prímes zničených červených krviniek môže dodať výpotku čokoládový odtieň. Na stenách skúmavky, navlhčenej výpotokom, sú viditeľné odliatky kryštálikov cholesterolu vo forme drobných trblietok. Toto je charakter encystovaného výpotku, ktorý existuje dlhý čas (niekedy niekoľko rokov) v seróznej dutine. Za určitých podmienok - reabsorpcia vody a niektorých minerálnych zložiek exsudátu zo seróznej dutiny, ako aj pri absencii prítoku tekutiny do uzavretej dutiny - môže exsudát akejkoľvek etiológie získať charakter cholesterolu.
8. Hlienový exsudát – obsahuje značné množstvo mucínu a pseudomucínu, môže sa vyskytnúť pri mezotelióme, hlienotvorných nádoroch, pseudomyxómoch.
9. Fibrinózny exsudát – obsahuje značné množstvo fibrínu.
Existujú aj zmiešané formy exsudátu (séro-hemoragické, muko-hemoragické, serózno-fibrinózne).
V natívnej efúznej tekutine je potrebné vykonať štúdiu cytózy. Za týmto účelom sa kvapalina ihneď po prepichnutí odoberie do skúmavky s EDTA, aby sa zabránilo jej zrážaniu. Cytóza alebo celularita (pri tejto metóde sa stanovuje iba počet buniek s jadrami) sa uskutočňuje podľa štandardných metód v Goryaevovej komore alebo na hematologickom analyzátore v režime počítania plnej krvi. Počet jadrových buniek sa považuje za hodnotu WBC (bielych krviniek alebo leukocytov) v tisícoch buniek na mililiter tekutiny.
Po stanovení cytózy je možné kvapalinu odstrediť, aby sa získal sediment na mikroskopické vyšetrenie. Supernatant alebo supernatant môže byť tiež testovaný na obsah proteínu, glukózy atď. Nie všetky biochemické parametre sa však dajú určiť z kvapaliny s EDTA, preto sa tiež odporúča popri odbere výpotku do skúmavky s antikoagulantom súčasne odobrať kvapalinu do čistej suchej skúmavky (napr. centrifugačná skúmavka alebo biochemický výskum). Z toho vyplýva, že na štúdium efúznej tekutiny v laboratóriu je potrebné získať materiál aspoň v dvoch nádobách: skúmavke s EDTA a čistej suchej skúmavke, do ktorej je potrebné tekutinu umiestniť ihneď po jej evakuácii z tela. dutina.
Sediment v laboratóriu vyšetruje laborant alebo cytológ. Na sedimentáciu efúznej tekutiny je potrebné ju odstreďovať pri 1500 ot./min. počas 15–25 minút. V závislosti od typu výpotku sa vytvára zrazenina rôzneho množstva a kvality (môže byť sivastá, žltkastá, krvavá, jednovrstvová alebo dvojvrstvová, ojedinele aj trojvrstvová). V seróznom priehľadnom výpotku môže byť veľmi málo sedimentu, jeho charakter je jemnozrnný a farba je sivobiela. V zakalenom purulentnom alebo chylóznom výpotku s veľkým počtom buniek vzniká výdatný hrubozrnný sediment. Pri hemoragickom výpotku s veľkou prímesou červených krviniek vzniká dvojvrstvový sediment: horná vrstva vo forme belavého filmu a spodná vo forme hustého nahromadenia červených krviniek. A keď je sediment rozdelený na 3 vrstvy, horná je často reprezentovaná zložkou zničených buniek a detritu. Pri príprave náterov na podložné sklíčka sa z každej vrstvy odoberie materiál zo sedimentu a pripravia sa aspoň 2 nátery. Pre jednovrstvový sediment sa odporúča vyrobiť aspoň 4 poháre. Ak je množstvo sedimentu malé, pripraví sa 1 náter s maximálnym množstvom materiálu.
Nátery vysušené na vzduchu pri izbovej teplote sa fixujú a farbia azúrovým eozínom podľa štandardnej metódy (Romanovsky-Giemsa, Pappenheim-Kryukov, Leishman, Nocht, Wright atď.).
Diferenciálna diagnostika transudátov a exsudátov
Na odlíšenie transudátu od exsudátu môžete použiť niekoľko metód, ktoré sú založené na stanovení fyzikálnych a biochemických parametrov kvapaliny. Rozlišovanie je založené na obsahu bielkovín, type buniek, farbe kvapaliny a jej špecifickej hmotnosti.
Transudát je na rozdiel od exsudátu výpotok nezápalového pôvodu a je to tekutina, ktorá sa hromadí v telesných dutinách v dôsledku vplyvu systémových faktorov regulujúcich homeostázu na tvorbu a resorpciu tekutiny. Špecifická hmotnosť transudátu je nižšia ako u exsudátov a je menšia ako 1,015 g/ml oproti 1,015 alebo viac pre exsudáty. Celkový obsah bielkovín v transudátoch je nižší ako 30 g/l oproti hodnote presahujúcej 30 g/l pre exsudáty. Existuje vysokokvalitný test, ktorý umožňuje overiť transudát z exsudátu. Ide o známy test Rivalta. Do laboratórnej praxe vstúpil pred viac ako 60 rokmi a zaujímal významné miesto v diagnostike efúznych tekutín až do vývoja biochemických metód a ich zjednodušenia a dostupnosti, čo umožnilo prejsť od kvalitatívnej Rivaltovej testovacej metódy ku kvantitatívnym charakteristikám obsahu bielkovín. . Teraz však mnohí výskumníci navrhujú použiť test Rivalta na rýchle a pomerne presné získanie údajov o výpotku. Preto je potrebné túto vzorku trochu popísať.
Vzorka Rivalta
Skúšobná efúzna kvapalina sa po kvapkách pridáva do úzkeho valca so slabým roztokom kyseliny octovej (100 ml destilovanej vody + 1 kvapka ľadovej kyseliny octovej). Ak táto kvapka padajúca nadol spôsobí, že sa za ňou vlečie pruh zákalu, potom je kvapalina exsudátom. Transudáty nedávajú pozitívny test alebo poskytujú slabo pozitívnu krátkodobú zákalovú reakciu.
„Cytologický atlas psov a mačiek“ (2001) R. Raskin a D. Meyer navrhujú rozlišovať nasledujúce typy seróznych tekutín: transudáty, modifikované transudáty a exsudáty.
Modifikovaný transudát je prechodná forma od transudátu k exsudátu, ktorá obsahuje „stredné hodnoty“ koncentrácie bielkovín (medzi 25 g/l a 30 g/l) a špecifickej hmotnosti (1,015–1,018). V modernej ruskej literatúre sa termín „modifikovaný transudát“ nepoužíva. Formulácie „viac údajov pre transudát“ alebo „viac údajov pre exsudát“ sú však povolené na základe výsledkov parametrov diferenciálnych charakteristík.
V tabuľke Tabuľka 1 ukazuje parametre, ktorých stanovenie umožňuje overiť transudát z exsudátu.
Tabuľka 1. Diferenciálna charakteristika transudátov a exsudátov
|
Transudáty |
Exsudáty |
|
|
Špecifická hmotnosť, g/ml |
viac ako 1018 |
|
|
Proteín, g/l |
menej ako 30 g/l |
viac ako 30 g/l |
|
Zrážanie |
zvyčajne chýba |
sa zvyčajne stáva |
|
Bakteriológia |
Sterilné alebo obsahujú „cestovnú“ mikroflóru |
Mikrobiologické vyšetrenie odhaľuje mikroflóru (streptokoky, stafylokoky, pneumokoky, E. coli atď.) |
|
Sedimentová cytológia |
Mezotel, lymfocyty, niekedy erytrocyty („cestovanie“) |
Neutrofily, lymfocyty, plazmatické bunky, makrofágy a červené krvinky v hojnom množstve, eozinofily, reaktívny mezotel, nádorové bunky |
|
Pomer celkový proteínový výpotok/sérum |
||
|
LDH, pomer LDH výpotok/LDH sérum |
||
|
Koncentrácia glukózy, mmol/l |
viac ako 5,3 mmol/l |
menej ako 5,3 mmol/l |
|
Koncentrácia cholesterolu, mmol/l |
menej ako 1,6 mmol/l |
viac ako 1,6 mmol/l |
|
Cytóza (jadrové bunky) |
menej ako 1×109 /l |
viac ako 1×109 /l |
Mikroskopické vyšetrenie exsudátov
Popis cytogramov efúznych tekutín
Na obr. Obrázok 5 ukazuje mikrosnímku reaktívneho efúzneho sedimentu. V sedimente sú pozorované mezoteliálne bunky, často dvojjadrové, s bohatou intenzívne bazofilnou cytoplazmou a zaoblenými hyperchromatickými jadrami. Okraj cytoplazmy je nerovný, vilózny, často s ostrým prechodom od bazofilného k svetlému oxyfilnému sfarbeniu pozdĺž okraja bunky. Jadrá obsahujú hustý kompaktný heterochromatín, nie sú viditeľné. V mikroprostredí sú prítomné makrofágy a segmentované neutrofily. Pozadie lieku nie je určené.
Na obr. Obrázok 6 ukazuje mikrosnímku reaktívneho efúzneho sedimentu. V sedimente sú pozorované makrofágy (obrázok ukazuje 2 bunky v tesnej blízkosti). Bunky sú nepravidelného tvaru a majú bohatú nehomogénnu „krajkovú“ cytoplazmu s mnohými vakuolami, fagozómami a inklúziami. Bunkové jadrá majú nepravidelný tvar a obsahujú jemne sieťovaný a slučkový chromatín. V jadrách sú viditeľné zvyšky jadierok. V mikroprostredí sú 2 lymfocyty. Pozadie prípravku obsahuje červené krvinky.
Na obr. Obrázok 7 ukazuje mikrofotografiu reaktívneho efúzneho sedimentu. V sedimente sú pozorované mezoteliálne bunky s výraznými príznakmi reaktívnych zmien: hyperchrómia cytoplazmy aj jadier, opuch cytoplazmy, mitotické útvary. Makrofágy v mikroprostredí majú príznaky erytrofagocytózy, ktorá sa často pozoruje pri akútnych krvácaniach v seróznych dutinách.
Na obr. Obrázok 8 ukazuje mikrosnímku sedimentu reaktívneho zápalového výpotku. V sedimente sú pozorované makrofágy, lymfocyty a segmentované neutrofily so známkami degeneratívnych zmien. Degeneratívne zmeny v neutrofiloch sa považujú za indikátor trvania zápalu a aktivity zápalovej reakcie. Čím „starší“ zápal, tým výraznejšie sú degeneratívne príznaky. Čím aktívnejší je proces, tým častejšie sa typické bunky nachádzajú na pozadí zmenených neutrofilov.
Veľký problém pri interpretácii cytogramov vytvárajú mezoteliálne bunky, ktoré sú schopné pod vplyvom nepriaznivých faktorov a podráždenia získať znaky atypie, ktoré možno mylne považovať za znaky malignity.
Kritériá pre malignitu (atypiu) buniek vo výpotku sú uvedené v porovnaní v tabuľke. 2.
Tabuľka 2. Charakteristické znaky reaktívnych mezoteliálnych buniek a buniek malígneho novotvaru.
Malígne nádory seróznych membrán môžu byť primárne (mezotelióm) a sekundárne, t.j. metastatický.
Časté metastázy malígnych nádorov v seróznych membránach:
1. pre pleurálnu a brušnú dutinu – rakovina prsníka, rakovina pľúc, rakovina gastrointestinálneho traktu, rakovina vaječníkov, rakovina semenníkov, lymfóm;
2. pre perikardiálnu dutinu – najčastejšie rakovina pľúc a prsníka.
Je možné, že metastázy spinocelulárneho karcinómu, melanómu atď. môžu byť tiež detekované v seróznych dutinách tela.
Na obr. Obrázok 9 ukazuje mikrosnímku sedimentu efúznej tekutiny, keď je brušná dutina postihnutá metastázami rakoviny žliaz. V strede mikrofoto je viditeľný viacvrstvový komplex atypických epitelových buniek - metastáza glandulárneho karcinómu prsníka. Hranice medzi bunkami sú nerozoznateľné, hyperchrómna cytoplazma ukrýva jadrá. Pozadie prípravku obsahuje červené krvinky a zápalové bunky.
Na obr. Obrázok 10 ukazuje mikrosnímku sedimentu efúznej tekutiny, keď je brušná dutina postihnutá metastázami rakoviny žliaz. V strede mikrofotografie je vizualizovaná sférická štruktúra atypických epiteliálnych buniek. Komplex buniek má žľazovú štruktúru. Hranice susedných buniek sú nerozoznateľné. Bunkové jadrá sa vyznačujú miernym polymorfizmom. Cytoplazma buniek je stredná, intenzívne bazofilná.
Na obr. Obrázky 11 a 12 ukazujú mikrofotografie sedimentu efúznej tekutiny, keď je pleurálna dutina postihnutá metastázami rakoviny žliaz. Na obrázkoch sú znázornené komplexy atypických polymorfných buniek epitelového pôvodu. Bunky obsahujú veľké polymorfné jadrá s jemnozrnným dispergovaným chromatínom a 1 veľké jadierko. Cytoplazma buniek je stredná, bazofilná, obsahuje jemné oxyfilné granuly – známky sekrécie.
Na obr. Obrázok 13 ukazuje mikrosnímku sedimentu efúznej tekutiny, keď je brušná dutina postihnutá metastázami rakoviny žliaz. Mikroskop je zobrazený pri malom zväčšení - bunkový komplex je veľmi veľký. A na obr. Obrázok 14 ukazuje podrobnejšiu štruktúru rakovinových buniek. Bunky tvoria žľazový komplex - prečistenie nebunkovej zložky v strede komplexu je obklopené radmi atypických nádorových epiteliálnych buniek.
Urobiť záver o príslušnosti nájdených nádorových buniek k primárnemu ohnisku je možné na základe anamnestických údajov a špecifickej štruktúry buniek a ich komplexov. Pri nezistenom primárnom nádorovom zameraní, chýbajúcej anamnéze, nízkej bunkovej diferenciácii a závažných atypiách je ťažké určiť tkanivovú príslušnosť nádorových buniek.
Ryža. 15 ukazuje obrovskú atypickú rakovinovú bunku v efúznej tekutine. Primárne zameranie v tomto prípade nebolo identifikované. Bunka obsahuje veľké, „bizarne tvarované“ jadro, strednú bazofilnú cytoplazmu s inklúziami a fenoménom empiriopolózy.
Keď sa lymfóm šíri pozdĺž seróznych membrán, mnoho atypických lymfoidných buniek vstúpi do výpotku (obr. 16). Tieto bunky sú často typu blastových buniek a vyznačujú sa polymorfizmom a atypiou: obsahujú polymorfné jadierka, majú nerovnomernú karyolemu s priehlbinami a nerovnomerný chromatín (obr. 17).
Mezotelióm spôsobuje značné ťažkosti v štádiu diagnostiky poškodenia seróznych membrán malígnymi nádormi.
Mezotelióm je primárny malígny novotvar seróznych membrán. Podľa štatistík sa vyskytuje častejšie v pleurálnej dutine ako v peritoneálnej dutine. Mezotelióm je mimoriadne náročný na histologickú a ešte viac cytologickú diagnostiku, pretože je potrebné odlíšiť ho od reaktívneho mezotelu a takmer všetkých možných typov rakoviny nachádzajúcich sa v seróznych dutinách.
Na obr. Obrázky 18–19 ukazujú mikrofotografie mezoteliómových buniek vo výpotku. Bunky sa vyznačujú silnou atypiou, polymorfizmom a gigantickou veľkosťou. Morfologické charakteristiky mezoteliálnych buniek sú však také rozmanité, že bez rozsiahlych praktických skúseností je pre cytológa takmer nemožné mezotelióm „rozpoznať“.
Záver
Na základe vyššie uvedeného môžeme konštatovať, že cytologické vyšetrenie exsudátov zo seróznych dutín je jedinou metódou diagnostiky charakteru výpotku. A rutinné vyšetrenie výpotkových tekutín pri zisťovaní, či patria do exsudátu, treba doplniť o cytologické vyšetrenie sedimentu.
Literatúra
1. Abramov M.G. Klinická cytológia. M.: Medicína, 1974.
2. Balakova N.I., Zhukhina G.E., Bolshakova G.D., Mochalova I.N. Testovanie tekutín
zo seróznych dutín. L., 1989.
3. Volčenko N.N., Borisova O.V. Diagnostika malígnych nádorov seróznymi exsudátmi. M.: GEOTAR-Media, 2017.
4. Dolgov V.V., Shabalova I.P. atď. Exsudátové tekutiny. Laboratórny výskum. Tver: Triáda, 2006.
5. Klimanová Z.F. Cytologické vyšetrenie exsudátov pri metastatických léziách pobrušnice a pleury pri rakovine: Metodické odporúčania. M., 1968.
6. Kost E.A. Príručka klinických laboratórnych metód. M.: Medicína, 1975.
7. Sprievodca cytologickou diagnostikou ľudských nádorov. Ed. A.S. Petrová, M.P. Ptokhova. M.: Medicína, 1976.
8. Strelniková T.V. Exsudátové tekutiny (analytický prehľad literatúry). Univerzitný bulletin RUDN, séria: Agronómia a chov hospodárskych zvierat. 2008; 2.
9. Raskin R.E., Meyer D.J. Atlas cytológie psov a mačiek. W.B. Sanders, 2001.
V zdravom tele obsahujú serózne dutiny malé množstvo tekutiny, ktorej zvýšenie sa pozoruje počas patologických procesov. Exsudátové tekutiny sa delia na transsudáty a exsudáty, pričom hlavný (zásadný) rozdiel medzi nimi spočíva v tom, že prvé sa tvoria bez zapojenia seróznych membrán do patologického procesu a druhé - so zapojením.
Transudát je tekutina, ktorá sa hromadí v seróznych dutinách tela v dôsledku vplyvu systémových faktorov na tvorbu a resorpciu tekutiny, alebo presnejšie v dôsledku narušenia hydrostatického tlaku (na pozadí zvýšenej vaskulárnej permeability v dôsledku zhoršenej celkovej a lokálnej cirkulácie) a koloidno-osmotického tlaku (v dôsledku hypoproteinémie a/alebo porúch metabolizmu elektrolytov) v krvi, lymfe a seróznych dutinách. Najčastejšie sa transudát tvorí počas nasledujúcich patologických procesov:
Zvýšený venózny tlak pri kardiovaskulárnom zlyhaní, ochorení obličiek, cirhóze pečene (portálna hypertenzia);
zvýšená priepustnosť kapilárnych ciev spôsobená rôznymi toxínmi, horúčkou a poruchami výživy;
zníženie koncentrácie bielkovín v krvnom sére (čo vedie k zníženiu koloidného osmotického tlaku, čo vedie k tvorbe edému a transudátov);
upchatie lymfatických ciev (vedie k tvorbe chylóznych transudátov).
Exsudát je kvapalina vytvorená v dôsledku poškodenia seróznych membrán, najčastejšie v dôsledku zvýšenia priepustnosti tých, ktorí sa v nich nachádzajú (zvyčajne na pozadí zápalového procesu), ako aj pri lymfatickom odtoku zo seróznej dutiny. je narušený.
Odoberanie efúznych tekutín (pre správnu klinickú diagnózu a posúdenie klinickej situácie) sa vykonáva počas punkcie seróznych dutín v nemocničnom prostredí špeciálne vyškoleným zdravotníckym personálom. Výpotok sa zbiera do čistej a v prípade potreby sterilnej nádoby. Ak je prijaté veľké množstvo výpotku, časť výpotku sa dodáva do laboratória, ale vždy posledná časť, pretože je najbohatšia na bunkové prvky. Aby sa zabránilo koagulácii výpotku, ktorá vedie k vyčerpaniu bunkových elementov, môžu sa použiť antikoagulanciá (citrát sodný, EDTA). Je potrebné sa vyhnúť použitiu heparínu ako antikoagulancia, pretože vedie k zmenám v morfológii a deštrukcii bunkových elementov. Pri vykonávaní laboratórnej štúdie výpotkovej tekutiny sa rieši otázka, či je výpotok transsudát alebo exsudát. V tomto prípade sa hodnotia fyzikálne, chemické a mikroskopické vlastnosti výpotku.
Exsudáty a transudáty majú často rôzne relatívne hustoty, ktoré sa merajú pomocou hustomeru (urometra). Zistilo sa, že transudát má hustotu od 1,005 do 1,015 g/ml a exsudát - nad 1,018 g/ml. Transudát a exsudát majú rozdielne koncentrácie celkového proteínu, ktorý sa stanovuje metódou s použitím 3 % roztoku kyseliny sulfosalicylovej. Keďže koncentrácia bielkovín je zvyčajne dosť vysoká, odporúča sa najskôr stokrát zriediť výpotkovú tekutinu. Transudát obsahuje proteín v koncentrácii 5 až 25 g/l. V exsudáte je koncentrácia bielkovín zvyčajne viac ako 30 g/l.
Tiež exsudát a transudát majú rôzne obsahy proteínových frakcií. Výpočtom pomeru albumín-globulín je teda možné odlíšiť aj výpotkové tekutiny. Pre transudát je typický pomer albumín-globulín v rozsahu od 2,5 do 4,0. Pre exsudát je typický pomer albumín-globulín v rozsahu od 0,5 do 2,0.
Na rozlíšenie transudátu od exsudátu sa používa aj Rivalta test. 100 ml destilovanej vody sa naleje do valca s objemom 100 - 150 ml, okyslí sa 2 - 3 kvapkami koncentrovanej kyseliny octovej. Potom pridajte 1 - 2 kvapky testovacej tekutiny. Ak belavý oblak, ktorý sa vytvorí pri pridávaní tekutiny exsudátu (pripomína dym z cigarety, ktorý sa vlečie za padajúcou kvapkou), klesne na dno valca, vzorka je pozitívna. Ak sa nevytvorí zákal alebo sa objaví slabá čiara, ktorá rýchlo zmizne (2 - 3 minúty), vzorka sa považuje za negatívnu. Rivalta test je založený na skutočnosti, že efúzne tekutiny obsahujú globulínovú zlúčeninu nazývanú seromucín, ktorá dáva pozitívny test (to znamená, že dochádza k denaturácii tohto proteínu) so slabým roztokom kyseliny octovej. V jednej zo štúdií sa tiež zistilo, že pH reakčného média určuje, či vzorka bude pozitívna alebo nie, ukázalo sa, že ak je pH vyššie ako 4,6, potom sa Rivalta test, aj keď bol pozitívny, stáva negatívnym; . Boli identifikované proteíny, ktoré sa zúčastňujú testu Rivalta. Táto skupina proteínov patrí do proteínového systému akútnej fázy: C-reaktívny proteín, 1-antitrypsín, 1-kyslý glykoproteín, haptoglobín, transferín, ceruloplazmín, fibrinogén, hemopexín.
Pri štúdiu fyzikálnych vlastností efúznej tekutiny sa určuje farba, priehľadnosť a konzistencia. Farba a priehľadnosť efúznej tekutiny závisí od obsahu bielkovín a bunkových prvkov v nej. Konzistencia závisí od prítomnosti a množstva mucínu a pseudomucínu. Na základe makroskopických vlastností a mikroskopického obrazu sa rozlišujú serózne, serózno-hnisavé, hnisavé, hnilobné, hemoragické, chylózne, chyle podobné a cholesterolové výpotky.
Serózne výpotky môžu byť buď transsudáty alebo exsudáty. Sú priehľadné, niekedy zakalené prímesou fibrínu a bunkových elementov (v tomto prípade hovoria o serózno-fibrinóznych exsudátoch) a majú žltkastú farbu rôznej intenzity. Mikroskopicky sa v serózno-fibrinóznych exsudátoch deteguje veľké množstvo lymfocytov. Takéto výpotky sa pozorujú pri rôznych patológiách, napríklad pri tuberkulóze, reumatizme, syfilise atď. Serózne-hnisavé, purulentné exsudáty sú zakalené, žltkastozelené s bohatým, voľným sedimentom. Hnisavé výpotky sa pozorujú pri pleurálnom empyéme, peritonitíde atď. Hnilobné exsudáty sú zakalené, šedozelené s prenikavým hnilobným zápachom, sú charakteristické pre gangrénu pľúc a iné procesy sprevádzané rozpadom tkaniva.
Hemoragické exsudáty sú zakalené, majú červenkastú alebo hnedo-hnedú farbu. Pri vykonávaní mikroskopie v hemoragických exsudátoch je zaznamenaný vysoký obsah zmenených alebo nezmenených červených krviniek, ktorý závisí od obdobia ochorenia. Hemoragické exsudáty sa často pozorujú ako pri novotvaroch, tak aj pri ochoreniach nenádorovej povahy, napríklad pri poraneniach, pľúcnych infarktoch a hemoragickej diatéze. Chylózne exsudáty sú zakalené a mliečnej farby a po pridaní éteru sú jasnejšie. Obsahujú malé tukové kvapky a sú pozorované, keď sú veľké lymfatické cievy zničené v dôsledku zranení, abscesov, nádorov a iných patologických stavov. V tomto prípade lymfa z poškodených lymfatických ciev vstupuje do seróznej dutiny a určuje fyzikálne, chemické a mikroskopické vlastnosti efúznej tekutiny.
Chylovité exsudáty sú zakalené, mliečnej farby a vznikajú v dôsledku nadmerného rozpadu buniek so známkami tukovej degenerácie. Prídavok éteru neodstráni alebo čiastočne neodstráni exsudáty podobné chyle. Takýto výpotok sa pozoruje pri sarkoidóze, tuberkulóze, novotvaroch a atrofickej cirhóze pečene. Cholesterolové exsudáty sú husté, zakalené so žltkastohnedou farbou a majú perleťový lesk. Mikroskopicky je vysoký obsah leukocytov, kryštálov cholesterolu, mastných kyselín a hematidínu. Podobné exsudáty sa tvoria, keď sa tekutiny tvoria v seróznych dutinách počas chronického priebehu zápalového procesu a sú pozorované pri tuberkulóze a malígnych novotvaroch.
Pri vykonávaní biochemickej štúdie efúznej tekutiny je potrebné súčasne odoberať venóznu krv na stanovenie gradientu tekutiny séra/exsudátu pre množstvo biochemických parametrov. Chemické vlastnosti seróznych tekutín závisia od biochemických parametrov krvného séra. Nízkomolekulárne zlúčeniny v seróznych tekutinách sa nachádzajú v koncentráciách blízkych sérovým, zatiaľ čo koncentrácia vysokomolekulárnych zlúčenín je nižšia v efúznych tekutinách ako v sére.
V efúznych tekutinách je možné určiť akýkoľvek biochemický indikátor, ktorý je stanovený v krvnom sére. Biochemické parametre sa stanovujú po odstredení výpotkovej tekutiny. Na rozlíšenie transudátov a exsudátov je dôležitý pomer biochemických parametrov výpotkovej tekutiny k parametrom v krvnom sére (viď. tabuľky). Súčasná metóda separácie efúznych tekutín na transudát alebo exsudát zahŕňa testovanie celkovej koncentrácie proteínov a aktivity laktátdehydrogenázy (LDH) vo výpotkovej tekutine a sére pacienta ( ).
Koncentrácie cholesterolu sa tiež líšia medzi transudátmi a exsudátmi. Transudáty obsahujú nižšiu koncentráciu cholesterolu ako exsudáty. V exsudátoch z malígnych novotvarov koncentrácia cholesterolu presahuje 1,6 mmol/l. Koncentrácia glukózy v seróznej tekutine sa zhoduje s jej koncentráciou v krvnom sére. Hladina glukózy v exsudáte je určená glykolytickými vlastnosťami mikróbov a leukocytov. Hladiny glukózy v efúznych tekutinách počas novotvarov klesajú a môžu odrážať aktivitu nádorového procesu. Veľmi nízka koncentrácia glukózy v exsudáte je zlým prognostickým znakom. Nízka hladina laktátu v efúznej tekutine naznačuje neinfekčnú etiológiu procesu (normálne je koncentrácia laktátu v seróznej tekutine 0,67 - 5,2 mmol/l). V prípade malígnych novotvarov sa vo výpotkovej tekutine pozoruje vysoká koncentrácia laktátu.
Mikroskopické vyšetrenie efúznych tekutín zahŕňa vyšetrenie natívnych preparátov, počítanie cytóz v komore (ak je to potrebné) a vyšetrenie zafarbených preparátov na diferenciáciu bunkových elementov. Mikroskopické vyšetrenie efúznej tekutiny odhaľuje bunkové a nebunkové elementy. Medzi bunkovými prvkami sa nachádzajú krvinky (erytrocyty, leukocyty, histocytové prvky), mezoteliocyty a bunky malígneho novotvaru. Medzi nebunkovými prvkami sa nachádza bunkový detritus (fragmenty jadier, cytoplazma atď.), kvapky tuku, kryštály (cholesterol, hematoidín, Charcot-Leyden). V transudátoch sa na rozdiel od exsudátov mikroskopicky detegujú prevažne lymfocyty a mezoteliocyty.
Štúdium natívnych liekov je orientačné. Môžu byť detekované a identifikované červené krvinky, biele krvinky, nádorové bunky, mezoteliálne bunky a kryštálové útvary. Jasná diferenciácia leukocytov, histiocytárnych elementov, ako aj mezoteliálnych a nádorových buniek je možná len pri farbených preparátoch (štúdium efúznych tekutín vo farbených preparátoch je hlavnou metódou mikroskopického vyšetrenia). Kvantitatívne stanovenie obsahu bunkových prvkov v efúznej tekutine sa uskutočňuje v Goryaevovej komore. Ak je to potrebné, na zriedenie výpotku použite izotonický roztok chloridu sodného. Ak je potrebné lyzovať červené krvinky, použite hypotonický roztok chloridu sodného. Stanovenie cytózy sa môže použiť na monitorovanie liečby a kontrolu jej účinnosti.
Mezoteliocyty sú bunky mezotelu lemujúce serózu. Sú veľmi reaktívne. Mezoteliocyty môžu byť v prípravku prítomné jednotlivo alebo vo forme zhlukov. V patologických procesoch možno zistiť degeneratívne, dystrofické a proliferatívne zmeny v mezoteliálnych bunkách. Mezoteliocyt má priemer 12 - 30 mikrónov, okrúhly alebo oválny tvar, jadro je umiestnené centrálne alebo mierne excentricky, chromatín v jadre je rovnomerne rozložený, má jemnozrnnú štruktúru, cytoplazma je široká, má farbu od jemnej modrej po tmavomodrú. Bunky malígnych novotvarov vo výpotkovej tekutine sa detegujú s primárnym (mezotelióm) alebo sekundárnym (klíčením alebo metastázami z iných orgánov a tkanív) poškodením seróznej membrány. Vo väčšine prípadov je ťažké vyriešiť otázku primárneho alebo sekundárneho poškodenia seróznych membrán nádorovým procesom. Spoľahlivá pre diagnostiku malígneho novotvaru je detekcia komplexov buniek s výraznými príznakmi malignity. Na potvrdenie povahy neoplastického procesu je potrebné stanovisko cytológa.
